Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройства половой идентификации у мужчин с психической патологией шизофренического спектра

На правах рукописи

□ОЭ4828ВЭ

Кулиш Светлана Борисовна

Расстройства половой идентификации у мужчин с психической патологией шизофренического спектра

14.00.18 - психиатрия

1 2 '-'гьт

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003482869

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Георгий Евгеньевич Введенский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Софья Натановна Осколкова Ирина Анатольевна Панюкова

Ведущая организация: ФГУ «Московский Научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

Защита состоится 24 ноября 2009 г. в_час. на заседании диссертационного

совета Д 208.024.01 Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «__» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема изучения клинико-психопатологических особенностей расстройств половой идентификации (РПИ) становится более актуальной в связи с ростом обращаемости в ведущие специализированные учреждения пациентов с целью перемены пола.

Учитывая трудности в процессе дифференциальной диагностики транссексуализма, лица, стремящиеся к оперативной смене пола, были выделены в особую группу, а такие состояния стали обозначать как Gender Disphoria Syndrome, синдром отвергания пола (Laub D., FiskN., 1974). Впоследствии синдром был назван «половой дисфорией». К лицам, у которых наблюдаются подобные состояния, авторы относили, наряду с «классическими» транссексуалами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, психически больных с нарушениями половой идентификации, часть «невротиков» с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, «крайние варианты социопатов и психопатов». Синдром половой дисфории - неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от «сомнений в своей половой принадлежности» до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому и/или гормональному изменению.

Взгляды на РПИ при шизофрении на сегодняшний день представлены достаточно разнородно, остается не решенным вопрос об их взаимовлиянии. Исследование лиц с половой дисфорией (Levine S. & Lothstein L., 1981) показало, что примерно 78% мужчин с данным синдромом обладают патологической структурой личности, в особенности «шизоидными характеристиками». G.Fisher (1986) описывает концепцию «границ образа тела»; согласно автору, попытки усилить изменившиеся границы, лежат в основе радикального изменения внешности психически больными. N.Feldman и M.Paynter (1988) показали соотношение между изменениями внешности и психотическими состояниями, объясняя это возникающей у больных потерей ощущения идентичности в ходе психоза. Некоторые исследователи (Caldwell С., Keshavan М., 1991) говорят о «вторичном транссексуализме» при шизофрении. P.Moller и R.Husby (2000), а так же, J.a Campo, H.Nijman, C.Evers, H.Merckelbach & I.Decker (2001) в своих исследованиях продромальных симптомов шизофрении, включают сомнения в тендерной идентичности в список возможных предвестников

эндогенного процесса. Описания клинических случаев, приводимые в литературе (Commander М. & Dean С., 1990; FaulkN., 1990; Caldwell С. & Keshavan М„ 1991; De Cuypere G., 1993; & Singh К., 1996; a Campo J., Nijman H., Evers C., Merckelbach H. & Decker I., 2001), указывают на то, что в доманифестном периоде шизофрении идеи принадлежности к другому полу могут быть также постоянны и убедительны, как и истинные расстройства тендерной идентификации. G.De Cuypere (1993) было отмечено, что среди лиц обращающихся с целью решения вопроса о смене пола, процентный состав больных шизофренией колеблется от 1,8% до 16%. В отечественных работах показано, что среди лиц с половой дисфорией, больные шизофренией составляют около 24% (Матевосян С.Н., 2007).

Н.В.Дворянчиковым (1998) были описаны психологические особенности полового самосознания при парафилиях. Изучение лиц с парафилиями (Введенский Г.Е., 2000) позволило выделить особенности РПИ в данной группе; автором было показано, что имеющееся недовольство половой принадлежностью присутствует на уровне внутриличностного полоролевого конфликта, не достигая уровня половой дисфории. М.Ю.Ипатов (2000) выявил, что снижение общего уровня адаптации у больных шизофренией является следствием смещения самосознания в сторону фемининного полюса. Б.Е.Алексеевым (2001) выделены «акцентуации М-Ф измерения» (маскулинность - фемининность); у больных с диагнозами шизофренического спектра они выявлялись у 66,7% мужчин и 56,8% женщин. Н.А.Радченко (2003) были описаны РПИ при педофилии, коморбидной с шизофренией. Е.В.Мединский (2007) описал нарушения физического «Я» у женщин с шизофренией.

Недостаточно разработаны клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной, гормональной, хирургической).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: клиническая оценка нарушений психосексуального развития у мужчин с синдромом половой дисфории, имеющих расстройства шизофренического спектра и разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий для данной категории лиц.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Выявление клинико-психопатологических особенностей больных с расстройствами половой идентификации, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра.

2) Выявление и сексологическая характеристика нарушений сексуального развития у мужчин больных шизофренией.

3) Описание психологических особенностей нарушения сексуального развития у мужчин, больных шизофренией.

4) Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении с синдромом половой дисфории.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Синдром половой дисфории при шизофрении имеет свои феноменологические особенности в зависимости от его нозологической принадлежности. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах клинико-психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.

2. Факторами, способствующими возникновению расстройств половой идентификации, являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, патология течения беременности и родов у матери, особенности преморбида, воспитания и социального окружения.

3. Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройства половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы, позволяют более эффективно и успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.

4. Основными нарушениями сексуального развития при синдроме половой дисфории и шизофрении являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым признакам и дистинкции; искажение физического и психического «Я».

5. Клинические проявления синдрома половой дисфории в структуре психических расстройств шизофренического спектра характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями с полиморфной сопутствующей

психопатологической симптоматикой. Механизмы формирования синдрома различны в каждой из групп.

6. Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия,

психофармакотерапия, смена пола) при синдроме половой дисфории, зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: впервые описана феноменология расстройств половой идентификации при патологии шизофренического спектра у мужчин, дано целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи шизофрении, нарушений полового развития и половой идентификации у мужчин. Выявлены патогенетические механизмы половой дисфории и описаны ее клинические варианты у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психической патологии шизофренического спектра, протекающей с синдромом половой дисфории отдельно для каждой из выделенных групп на основании механизмов их формирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: комплексный сексолого-психолого-психиатрический подход позволил описать и систематизировать варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, выявить психологические особенности полового самосознания у мужчин с шизофренией и с их учетом сформулировать рекомендации по оказанию консультативно-диагностической и экспертной помощи психиатрами и сексологами, а также усовершенствовать подходы к дифференцированной терапии и реабилитации мужчин с половой дисфорией и другими расстройствами половой идентичности в сочетании с заболеваниями шизофренического спектра.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе ПНД № 16 г. Москвы, Московского Городского Психоэндокринологического Центра при ПНД №2 г. Москвы, а также при обучении студентов на кафедре психологии Московского Государственного технического Университета им. Н.Э. Баумана, на кафедре психологического консультирования Московского Государственного областного Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения диссертации доложены на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008); на VI Российском Научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», (февраль, 2008); на VII Российском Научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», (февраль, 2009); на эндокринологической конференции в ЭНЦ РАМН (май, 2009) и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 25 июня 2008 г. По теме диссертации опубликовано 12 работ, 3 из них - в рецензируемых научных журналах, список приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 171 наименование (81 отечественное, 90 зарубежных). Диссертация содержит 41 таблицу, 8 диаграмм и 5 клинических наблюдений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: настоящая работа основана на исследовании мужчин с расстройствами шизофренического спектра (Р20, ¥ 21, ¥ 22 по МКБ-10) и расстройствами сексуального развития (Р64, 1-65 по МКБ-10), обратившихся амбулаторно или поступивших на сексолого-психиатрическую экспертизу. Первую группу составили 58 человек с синдромом половой дисфории, во вторую группу вошли 55 мужчин с сексуальными расстройствами без половой дисфории.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический;

2. Сексологический (с использованием шкал оценки сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, разработанные в Лаборатории судебной сексологии ГНЦ ССП им.В.П.Сербского (Введенский Г.Е., 2000).

3. Экспериментально-психологический4, с использованием методик «МиФ» («Маскулинность и Феминность»), ЦТО («цветовой тест отношений», Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2000), «Кодирование» (модифицированный вариант проективного перечня 3. Старовича, 1991);

4. Статистический метод: анализ частотности изучаемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), критерии Фишера и Фишера по Тумблеру, корреляционный анализ, иерархический кластерный анализ, непараметрический критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-социальная характеристика обследованных.

Средний возраст в основной группе - 30,2 года, в группе сопоставления - 29,5 лет. Среди мужчин с половой дисфорией преобладали лица с высшим образованием -20,69% и 3,64% (здесь и далее в первой и второй группах соответственно). В группе сопоставления преобладало среднее специальное образование - 27,59% и 45,46%. В основной группе чаще отмечалась большая эмоциональная близость с матерью или другими родственницами - 96,9% и 68,4%, отсутствие близких отношений с кем-либо из родственников чаще встречалось в группе сопоставления - 10,34% и 27,27%. Гиперопека преобладала у лиц с половой дисфорией - 70,69% и 49,1%, гипоопека (в т.ч. безнадзорность) более выражена в группе сопоставления - 12,1% и 24,5%, физические наказания и сексуальные притязания в детстве - 24,03% и 57,15%.

Общая психопатологическая характеристика.

Нозологическая характеристика. В первой группе преобладал диагноз шизотипическое расстройство (F 21) - 39,65%, на втором месте - шизофрения паранойяльная (F22.82) - 25,86%. Рубрика «Другие расстройства половой идентификации» (F64.8) составили 100%, множественные расстройства сексуального предпочтения (F65.6) - 15,52%.

В группе сопоставления: шизофрения параноидная (F20.0) - 45,45%; шизотипическое расстройство (F21) - (27,27%). Среди расстройств сексуального развития в группе сопоставления преобладало не встречающееся в первой группе расстройство половой идентификации неуточненное (F64.9) - 74,55%; множественные расстройства сексуального предпочтения (F65.6) - 80%.

Необходимо уточнить, что в рубрику: «другое расстройство половой идентификации» (F64.8), в соответствии с рекомендациями Национального руководства по психиатрии (под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, A.C. Тиганова 2009) могут быть отнесены состояния «с клиническими характеристиками транссексуализма продолжительностью менее 2 лет; лица, одержимые идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола. В эту же рубрику следует относить расстройства половой идентификации, коморбидные другим психическим расстройствам».

Факторы психического дизонтогепеза. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была выше в группе сравнения; в частности, наиболее распространенной, была отягощенность эндогенной патологией - 5,17% и 25,45%, расстройствами личности (возбудимый радикал) - 3,45% и 21,82%, суицидами у родственников - 5,17% и 16,36%.

Вредности пренатального периода в виде токсикоза беременности, других (инфекционных и интоксикационных) воздействий, а также эндокринной патологии у матери и/или гормонального вмешательства во время беременности чаще отмечались в основной группе - 36,21% и 27,27%. Период родов протекал с осложнениями в обеих группах практически с одинаковой частотой. В постнатальном периоде наличие какой-либо патологии (гипертензионный синдром, гипотрофия, повышенная возбудимость и пр.), несколько чаще отмечалось в группе сопоставления - 18,97% и 29,1%.

Травмы головы зарегистрированы в обеих группах (20,69% и 67,27%). В основной группе они чаще протекали в легкой форме без осложнений; в группе сравнения регистрировались множественные и повторные травмы.

В ходе анализа преморбидных особенностей личности группы- оказались гетерогенными: лиц с половой дисфорией достоверно отличала высокая частота «образцовых детей» - 48,28% и 9,1%; выражены были признаки психического инфантилизма - 31,03% и 20%. В группе сопоставления преобладали возбудимые -3,4% и 43,65%, паранойяльные черты - 12,1% и 27,27%. Только в группе сопоставления встречался гипертимный тип преморбида (12,24 %).

Расстройства влечений несексуального круга в детском возрасте преобладали в группе сравнения - 3,45% и 25,45%. Нарушения пубертатного периода были более отчетливыми у мужчин без половой дисфории и представлены дисморфофобическими/дисморфоманическими расстройствами - 25,86% и 47,27%, психопатоподобной симптоматикой - 3,45% и 40%.

Ведущий синдром на момент обследования. В группе с половой дисфорией, кроме идей «смены пола» (100%), отсутствующих в группе сопоставления, в качестве ведущего выступал депрессивный синдром с адинамией, нарушениями сна и суицидальными мыслями - 17,24% и 16,36%. В группе сопоставления преобладал параноидный синдром - 3,45% и 36,36%, психопатоподобный синдром (с

эгоцентричностью, эксплозивностью, склонностью к агрессии и доминированию) -3,45% и 21,82%; более выраженной была дефицитарная симптоматика - 13,79% и 41,82%. Идеи смены пола в основной группе были представлены паранойяльным синдромом (55,17%) и сверхценными идеями (36,21%).

Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой идентификации.

Расстройства половой идентификации оказались более характерны для первой группы (100% и 74,55%). На этапе полового самосознания (68,96% и 63,64%) у мужчин основной подгруппы были отмечены сочетанные искажения формирования психического и физического «Я»; во второй группе чаще отмечались изолированные искажения одной из составляющих. На полоролевом этапе (44,83%% и 49,1%) в первой группе преобладали искажения физического «Я», в группе сопоставления -искажения психического «Я».

На этапе полового самосознания пациенты с половой дисфорией предпочитали игры в группе девочек - 57,89% и 14,63%, в ролевых играх исполняли несвойственные своему полу роли (матери, дочери и пр.) - 47,83% и 5% или отождествляли себя с героями противоположного пола - 22,41% и 12,73%. В группе сопоставления признаки искажения психического «Я» исчерпывались смешанным характером игровой деятельности (48,28% и 38,18%) или отсутствием предпочтения в выборе партнера по играм (15,79% и 48,78%). Нарушение физического «Я» в первой группе заключалось в предпочтении внешних атрибутов другого пола - 46,55% и 14,55%; негативное восприятие собственного телесного облика преобладало в группе сравнения - 17,24% и 29,1%.

Нарушения психического «Я» на этапе полоролевого поведения в виде переживания психологического дискомфорта в обществе ровесников и трудностей взаимопонимания с ними (43,1% и 40%); предпочтения интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных противоположному полу (25,86% и 27,27%) характерны для обеих групп. Гиперрмаскулинное поведение преобладало в группе сопоставления - 39,66% и 64,2%. Нарушения физического "Я" в виде негативного восприятия естественных для своего пола физиологических проявлений (оволосение, эрекции, семяизвержение и пр.) - 70,69% и 27,27%, а также стремления физически походить на противоположный пол - 22,41% и 16,36% чаще отмечались в первой группе.

Наиболее ярко различия между группами представлены на этапе формирования психосексуальных ориентации: предпочтение общения с противоположным полом более характерно для лиц с половой дисфорией - 34,48% и 21,82%. Генерализованное негативное/амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных эмоциональных установок (17,24% и 49,1%), интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах) - 22,42% и 47,27%; психологическая неудовлетворенность в них (8,62% и 40%) преобладали в группе сравнения.

При статистическом анализе нарушений половой идентификации в группе с половой дисфорией удалось выявить достоверную взаимосвязь между искажениями физического «Я» этапа полового самосознания (предпочтение внешних атрибутов другого пола и негативное восприятие собственного телесного облика), связанных с искажениями физического «Я» полоролевого этапа (негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего пола и стремление походить на противоположный пол). Нарушения психического «Я» этапа - полового самосознания являются «изолированными» от искажений психического «Я» остальных этапов, однако имеют связь с нарушениями физического «Я». Предпочтение общения с противоположным полом определялось искажением психического «Я» на этапе полоролевого поведения. Выбор противоположных социальной и сексуальной ролей, а также интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства, психологическая неудовлетворенность в гетеросексуальных контактах, амбивалентное отношение к противоположному полу обусловлены искажением физического «Я» на этапах самосознания и полоролевого поведения.

В группе без половой дисфории выявлена связь между гиперролевым (гипермаскулинным) поведением и нарушениями этапа психосексуальных ориентации в виде интермитирующих сексуальных расстройств, психологической неудовлетворенности в нормативных гетеросексуальных контактах и амбивалентного отношения к противоположному полу. Обнаружена связь искажений физического «Я» в виде негативного восприятия собственного облика, стремления походить на противоположный пол и предпочтения атрибутов другого пола с искажениями психического «Я» в виде отождествления себя с персонажами другого пола и

предпочтения интересов или увлечений противоположного пола. Указанные нарушения имеют дальнейшее отражение в выборе противоположной социальной и сексуальной ролей.

При анализе дизонтогенетических состояний группу мужчин с половой дисфорией отличало значительное превалирование тотальной задержки пубертата -48,28% и 25,45%; в группе сопоставления преобладала сложная дисгармония пубертата - 22,41% и 41,82%. Остальные типы дизонтогенеза выявлялись в обеих группах примерно в равном соотношении.

Феноменологический анализ проявлений сексуального дизонтогенеза в исследуемых группах показал, что у мужчин с половой дисфорией проявления опережения соматосексуального развития исчерпывались ранней (до 11 лет) эякуляцией при ненормативных гомосексуальных контактах - 3,45%, не встречавшейся в группе сопоставления; во второй группе были выявлены: оволосение лобка до 12 лет и подбородка до 15 лет -1,82%.

Проявления опережения психосексуального развития на каждом из этапов чаще отмечались в группе сопоставления - 20,69% и 43,63%. Ранняя допубертатная мастурбация с психическим оргазмом и/или ранняя сексуализация поведения -16,7% и 58,4%; раннее начало нормативных сексуальных контактов - 8,33% и 45,83%. Ранние гомосексуальные/ненормативные контакты (25%) выявлялись только в группе сравнения. Нарушения периода психосексуальных ориентации также были более выраженными в группе сопоставления - 75% и 91,67%. Однако, если изолированное опережение сексуальной фазой либидо остальных фаз выявлялось в обоих случаях -33,4% и 41,66%, то изолированная редукция платонической и эротической фаз обнаруживалась исключительно у лиц с половой дисфорией (25%), а сочетание обоих феноменов было более характерным для группы сравнения - 16,7% и 50%.

Проявления задержки психосексуального развития выявлялись в обеих группах примерно с одинаковой частотой - 72,4% и 83,64%. Для обеих групп характерны феномены отсутствия любопытства, направленного на половые признаки (52,38% и 73,9%), и отсутствия периода дистинкции (76,2% и 93,5%). Явления задержки в периоде психосексуальной ориентации преобладали у лиц с половой дисфорией -83,3% и 47,8%. Изолированная гипертрофия платонической фазы либидо отмечена в обеих группах практически с одинаковой частотой - 9,5% и 13,04%. Редукция или

отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо являлись характеристикой основной группы - 54,8% и 17,4%; сочетание обеих составляющих этапа несколько преобладало в группе сравнения - 11,9% и 17,4%.

Явления задержки соматосексуального развития были более характерны для основной группы - 62,1% и 49,1%. Пороки развития урогенитального аппарата (крипторхизм, варикоцеле, фимоз и пр.) - 27,8% и 37%. Первая эякуляция при ночной поллюции позже 16 лет или при сексуальных контактах позже 18 лет - 55,5% и 25,9%. Диспластические варианты конституции отмечены в обеих группах примерно с одинаковой частотой - 44,5% и 48,1%.

При статистическом анализе сексуального дизонтогенеза удалось выявить, что в обеих группах такие проявления ретардации соматосексуального развития, как диспластические типы морфоконституции имеют связь с пороками развития урогенитального аппарата и гинекоморфией, а феномен отсутствия любопытства к половым признакам на этапе становления половой идентичности связан с отсутствием межполовой агрессии в периоде половой роли. Кроме того, в группе с половой дисфорией оба феномена связаны с редукцией платонической и эротической фаз либидо на этапе становления психосексуальных ориентации. Проявления опережения соматосексуального развития связаны с явлениями опережения психосексуального развития в виде ранней сексуализации поведения, начала сексуальных контактов до 12 лет, опережения сексуальной фазой либидо остальных фаз при их отсутствии или редукции.

В группе без половой дисфории выявлено, что редукция психосексуального развития в виде гипертрофии платонической фазы либидо, редукции или отсутствия эротической и сексуальной фаз либидо связаны с явлениями опережения соматосексуального развития. Ранняя допубертатная мастурбация и/или ранняя сексуализация поведения, а также раннее начало гомо-, гетеро- сексуальных контактов приводят к опережению сексуальной фазой либидо остальных фаз при их редукции или отсутствии.

Анализ сексуального поведения показал, что половую жизнь начали большинство пациентов - 72,41% и 92,73%. Как правило, первый сексуальный опыт в группе с половой дисфорией осуществлялся по обоюдному согласию с партнером/партнершей - 59,52% и 35,29%; в группе сопоставления контакт чаще

осуществлялся по инициативе партнера/партнерши - 23,81% и 43,13%. Реже первый сексуальный опыт осуществлялся по собственной инициативе, с целью «подтверждения мужской» роли - 16,67% и 21,56%. На момент обследования вели регулярную половую жизнь - 32,76% и 76,36% обследуемых. Мужчины группы сопоставления чаще вступали в интимные отношения с женщинами 13,79% и 49,1%. В основной группе преобладали гомосексуальные контакты 17,24% и 10,91%. Отсутствие каких-либо сексуальных контактов достоверно преобладало у лиц основной группы - 67,24% и 33,64%.

Явления кроссдрессинга - переодевания или постоянного ношения одежды, присущей противоположному полу преобладали в основной группе - 93,1% и 21,82%. Только в группе с половой дисфорией в 72,41% случаев выявлялось поведение, сопровождавшееся переодеванием в одежду противоположного пола, но не относившееся ни к одному из описанных вариантов трансвестизма, поскольку, при нем отсутствовало, как сексуальное возбуждение (характерное для фетишистского трансвестизма), так и чувство «душевного комфорта» или успокоения, характерное для трансвестизма двойной роли. Подобное поведение возникало в возрасте до 10 лет и являлось отражением имеющегося расстройства половой идентификации.

Девиантная сексуальная активность была более характерна для второй группы - 15,52% и 80%. В первой группе такие клинические критерии парафилий, как поступки в соответствии с влечением или переживание дистресса из-за них, как правило, не выполнялись; проявления аномального сексуального влечения ограничивались либо идеаторной активностью, либо отдельными поведенческими актами. Не выполнялся также такой критерий проявления аномального сексуального влечения, как «длительность не менее 6 месяцев»; проявления носили эпизодический характер, а по мере развития половой дисфории дезактуализировались. Поэтому в случае основной группы, речь идет не о классических формах парафилий, а о вариантах парафильного поведения, которые были отмечены всего в 4-х случаях. В то время как для группы сопоставления более характерны были полиморфные парафильные синдромы.

Таким образом, у мужчин с половой дисфорией патологическое воздействие различных патобиологических факторов в целом приходилось на более ранние этапы онтогенеза, в период базисного самосознания, и приводило, в ряде случаев, к

формированию «транссексуального типа идентичности». Нарушения сексуального онтогенеза отмечены на всех трех этапах, однако преобладающими являлись нарушения этапа психосексуальных ориентации, что связано с замедленным развитием эндогенного процесса, способствовавшего сохранению последовательности этапов, несколько сдвигая их прохождение на поздние сроки.

В группе сопоставления отмечались более выраженные нарушения сексуального онтогенеза всех этапов, однако, имеющееся в этой группе менее благоприятное течение эндогенного процесса, приводило не только к нарушению структуры каждого из этапов, но и к искажению их последовательности (вплоть до выпадения стадий); что, в сочетании с исходно менее сформированным типом идентичности, утяжеляло клиническую картину, приводя к более выраженной социальной и сексуальной дезадаптации этой группы.

Клинико-психопатологические особенности и патогенетические механизмы синдрома половой дисфории.

Проявления синдрома половой дисфории условно можно представить в виде нарушений психического и физического «Я». Нарушения физического «Я» можно разделить на восприятие собственного тела (как мужское; как женское, но «с дефектами»; или как уродливое); и отношение к нему, которое тоже будет различным: от равнодушно - отстраненного до негативного. К нарушениям психического «Я» можно отнести как ощущение своей половой принадлежности, так и отсутствие ощущения принадлежности к какому-то из полов. Ощущение собственной половой принадлежности, в свою очередь, можно разделить на следующие варианты (типы половой дисфории)'.

1. ощущение принадлежности к противоположному полу («Я - женщина»);

2. сомнения в собственной половой принадлежности:

А - («Я - не мужчина и не женщина»);

В - («Я - и мужчина и женщина»);

3. желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при

«правильном» осознании своего пола («хочу быть как женщины»).

Учитывая коморбидность эндогенного процесса и РПИ, можно выделить различные варианты патогенеза синдрома половой дисфории при шизофрении.

При первом варианте шизофрению и РПИ можно рассматривать как нозологически отдельные состояния. В данном случае можно говорить о

формировании половой дисфории на базе устойчивой транссексуальной идентичности. Синдром половой дисфории во второй подгруппе (А и Б варианты) можно рассматривать как проявление преморбида или самого эндогенного заболевания, возникшего в детском возрасте. В третьей подгруппе синдром половой дисфории не является целостным образованием, поскольку в данном случае отсутствует одна из его составляющих - идентификация с противоположным полом, а выявляется лишь желание пациента соответствовать противоположному полу или быть на него похожим.

Психологические особенности обследованных лиц.

Результаты психологического исследования показали, что для мужчин первой группы характерен фемининный тип идентичности, соответствующий их полоролевым предпочтениям. Представления о половых ролях не соответствуют культурным нормам вследствие их крайней степени выраженности. На эмоциональном уровне образ «Я» оценивается положительно; особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются фемининностью, в ситуации взаимодействия с женщинами - гиперфемининностью. В качестве сексуального партнера лица с половой дисфорией предпочитают образ мужчины.

Для лиц без половой дисфории характерна амбивалентная эмоциональная окраска образа Я; отсутствие идентификации, как с мужскими, так и с женскими образами. Полоролевая идентичность фемининного типа; полоролевые предпочтения андрогинного типа. Особенности поведения в ситуации с женщинами - андрогинного типа; в ситуации взаимодействия с мужчинами - недифференцированного типа. Характерна недифференцированность представлений о мужской половой роли. Сексуальные предпочтения в равной степени соотносятся и с мужскими, и с женскими образами.

Основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий.

В результате исследования в группе с половой дисфорией и шизофренией удалось выделить часть пациентов со стойкой половой идентичностью транссексуального типа (первая подгруппа больных - «Я-женщина»). Фактически в этой ситуации можно говорить о транссексуализме, коморбидном шизофрении. Однако наличие психического расстройства служит противопоказанием не только к хирургической коррекции пола, но и к смене паспортного пола, которая в таких

случаях могла бы оказаться вполне достаточным реабилитационным мероприятием для ряда пациентов, имеющих опыт реальной жизни в женской роли. Отсутствие юридического приобретения нового имени и документации данного положения существенно усложняет их социальную и семейную адаптацию. Возникающий в этой ситуации внутрипсихический конфликт не может быть разрешен медикаментозно или с помощью психотерапии. Большей части таких пациентов рекомендованы лечебно-реабилитационные мероприятия, аналогичные таковым при транссексуализме. Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции пола являются острые и хронические бредовые состояния. Психофармакотерапия: рекомендовано назначение комбинированной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики) с преимущественным использованием препаратов узкого спектра действия, направленного на купирование текущей психопатологической (бредовой) симптоматики. При этом необходимо учитывать значимость тендерной специфичности действия (Т.Б. Дмитриева, А.З. Дроздов, 2006). Психотерапия: целью психокоррекционных воздействий является устранение последствий нарушений сексуального развития, произошедших на этапах полоролевого поведения и формирования психосексуальных ориентации. Методики должны включать элементы телесноориентированной психотерапии и быть направлены на уменьшение рассогласованности «Я-реального» и «Я-идеального», большую интегрированность образа собственного тела в структуру половой идентичности. При этом, необходимо учитывать, невозможность проведения групповых психотерапевтических занятий по причине отрицательного взаимовлияния членов группы, а также отказ пациентов от работы, направленной на примирение с биологическим полом.

ВЫВОДЫ

1. Для группы с половой дисфорией (основной) характерна меньшая выраженность эмоционально-волевых нарушений, на первый план выступают идеи "смены пола", носящие сверхценный или паранойяльный характер; реактивные субдепрессивные состояния и психопатоподобное поведение патогенетически связаны с имеющимся полоролевым конфликтом. Для пациентов без половой дисфории (группы сопоставления) характерно более быстрое нарастание негативной симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта.

2. Наряду с общими для обеих групп предиспозиционными факторами (нарушение объекта референции, неполные семьи и отклонения в типе воспитания) у мужчин с половой дисфорией патологическое воздействие приходилось на более ранние этапы сексуального онтогенеза, а нарушение усвоения половой роли было связано с микросоциальными факторами.

3. Выраженность нарушений половой идентификации достоверно преобладает в группе мужчин с половой дисфорией, причем ее патогенез у мужчин с психическими расстройствами шизофренического спектра связан с имеющимся «изолированным» искажением психического «Я» этапа полового самосознания и с взаимосвязанными между собой искажениями физического «Я» на этапах полового самосознания и полоролевого поведения.

4. Сексуальный дизонтогенез в обеих группах характеризуется обязательным нарушением психосексуального развития, причем признаки ретардации психо-и соматосексуального развития оказались более характерны для мужчин с половой дисфорией, а преждевременное половое созревание и сложная дисгармония - для группы сопоставления.

5. Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах характеризовались как сходством, так и различиями: отсутствие периодов любопытства к половым органам другого пола и межполового негативизма (дистинкции) в обеих группах было связано с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз либидо, а в группе сопоставления они связаны, также, и с гипертрофией платонической фазы.

6. У больных шизофренией следует выделять следующие варианты (типы) половой дисфории):

• ощущение принадлежности к противоположному полу;

• сомнения в собственной половой принадлежности;

• желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при «правильном» осознании своего пола.

7. Самосознание мужчин с половой дисфорией характеризуется фемининным типом идентичности, соответствующим их полоролевым предпочтениям с положительной окраской образа «Я» и гомосексуальным партнером. У мужчин без половой дисфории фемининный тип полоролевой идентичности сочетается

с амбивалентной эмоциональной окраской образа «Я» и андрогинным типом полоролевых предпочтений с недифференцированным типом партнера.

8. Пациентам с шизофренией и половой дисфорией в случаях подтвержденной устойчивой транссексуальной идентичности показано оказание помощи аналогично таковой при транссексуализме. Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются хронические или острые бредовые расстройства.

9. В комплексное лечение мужчин с полоролевым конфликтом без стойкой транссексуальной идентичности при шизофрении необходимо включать психотерапию, а психофармакологические методы должны быть направлены на дезактуализацию бредовых и сверценных идей

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулиш С.Б. О феноменологии кроссдрессннга при расстройствах половой идентификации в структуре шизофрении // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2009 - № 2 (53). - С. 27-31 (в соавт. с Матевосяном С.Н.., Введенским Г.Е., Горобец Л.Н.).

2. Кулиш С.Б. Клиннко-феноменологические особенности мужского и женского транссексуализма// Психическое здоровье. - 2009. - №5 (36) - С. 35-38 (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.).

3. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. - 2009. - №4. - С.52-58

4. Кулиш С.Б. Особенности игровой деятельности при различных вариантах расстройств половой идентификации // - Социальная и клиническая психиатрия. - 2009 - Том 19 (2) - С. 10-16. (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.)

5. Кулиш С.Б. Особенности игровой деятельности при расстройствах половой идентификации в рамках транссексуализма и шизофрении. // Сборник научных материалов конференции «Психиатрия глазами молодых ученых».- Москва -2008 - С.91-97 (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.).

6. Кулиш С,Б. Особенности игровой деятельности при расстройствах половой идентификации //Материалы общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», - Москва, 2008 - С. 268-269. (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.).

7. Кулиш С.Б. Кроссдрессинг и идеи смены пола при шизофрении с синдромом половой дисфории // Материалы 4 Всероссийского конгресса «Мужское здоровье» (12-14 ноября) - Москва 2008. С. 119. (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.).

8. Кулиш С.Б. Особенности сексуального дизонтогенеза при половой дисфории// Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук» -2008 - №6 - С. 229-230 (в соавт. с Матевосяном С.Н., Введенским Г.Е.).

9. Кулиш С.Б. Лечебно-реабилитационные аспекты оказания помощи мужчинам с шизофренией и синдромом половой дисфории // Материалы форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва 2008. - С. 144. (в соавт. с Введенским Г.Е., Матевосяном С.Н.).

10. Кулиш С.Б. Органическое расстройство личности с сексуальными перверзиями как «иное болезненное состоянии психики», приводящее к экскульпации // Практика Судебно-психиатрической экспертизы - Москва 2009 - № 47 - С. 182 -196. (в соавт. с Фастовцовым Г.А., Васюковым С.А., Введенским Г.Е., Альтманом Ю.С.).

11.Kulish S. В., Matevossian S.N. Shizophrenia-spektrum disorders with syndrome of sexual dysphoria // European psychiatry. - Volume 23 / Supplement 2 (2008) - P. 126

12.Kulish S. В., Matevossian S.N., Vvedensky G.E. Psychopathological qualification of non-acceptance of one's primary and secondary sex characteristics in gender identity disorder// European psychiatry. - Volume 23 / Supplement 2 (2008) - P. 387

Заказ № 101-а/10/09 Подписано в печать 19.10.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность исследования

Несмотря на достаточную распространенность, сексуальные нарушения у больных с расстройствами шизофренического спектра изучены недостаточно полно, а работы по изучению синдрома, половой дисфории у мужчин единичны. Во многих исследованиях отмечено, что установка на смену пола может наблюдаться при различных состояниях, в том числе и при парафилиях, в то же время в зарубежных исследованиях прослеживается тенденция не ограничивать показания к хирургической смене пола только установленным диагнозом транссексуализма, что отражается в использовании понятия «половая дисфория».

Синдром половой дисфории — неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от сомнений в своей половой принадлежности до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому и/или гормональному изменению.

У пациентов с этой патологией закономерно возникают внутренние и внешние конфликты, которые с течением времени ведут к выраженной психосоциальной дезадаптации. Одним из негативных следствий указанных конфликтов является высокий риск суицидального поведение (Gooren L.J.C., 1984; Бухановский А.О., 1993; Василенко JI.M., 1995).

Клиника, диагностика, закономерности формирования и динамики, патогенетические особенности синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными. Относительно разработаны эти вопросы лишь в отношении транссексуализма. Однако в МКБ-10 подчеркивается, что для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. Синдром половой дисфории может иметь место как в рамках патологии шизофренического спектра, так и на ее фоне или в сочетании с ней.

Остается- открытым вопрос о возможной коморбидности расстройств ч половой идентификации «транссексуального» и «нетранссексуального» типа с другими психическими и поведенческими расстройствами, в частности, с шизофренией, что существенно-затрудняет дифференциальную диагностику и выработку лечебной тактики. Недостаточно - разработаны и клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой'дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной; гормональной, хирургической).

Американскими психиатрами- и сексологами» была предпринята попытка сформулировать общие подходы к диагностике и терапии пациентов с расстройствами половой идентичности в Standards of Care - SOC, где которых подчеркивается необходимость комплексного подхода к подобным пациентам — с обязательным участием не только-психиатров и психологов, но И' специалистов других медицинских дисциплин — эндокринологов, хирургов. В России оказание помощи таким пациентам регламентируется в «Клиническом руководстве: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», утвержденном приказом МЗ РФ' №311 от 6.08.99 г., однако многие конкретные вопросы организации лечения не нашли там своего отражения.

Таким образом, в доступной литературе отсутствуют четкие описания особенностей половой дисфории и аномального сексуального поведения, нарушений половой идентичности, закономерностей их формирования и динамики развития^ мужчин с расстройствами шизофренического спектра. Недостаточно ясна зависимость клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором произошла манифестация эндогенного процесса. Требуют уточнения взаимоотношения и взаимовлияния' формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома. Все это подтверждает актуальность новых исследований в этой области.

В связи с этим основной ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилась клиническая оценка нарушений психосексуального развития у мужчин с синдромом половой дисфории, имеющих расстройства шизофренического спектра и разработка для; них основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1) Выявление клинико-психопатологических особенностей больных с расстройствами половой идентификации, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра.

2) Сексологическая характеристика нарушений сексуального развития у мужчин больных шизофренией.

3) Описание психологических особенностей нарушения сексуального развития у мужчин, больных шизофренией.

4) Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении с синдромом половой дисфории.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования: впервые на основании комплексного подхода с применением клинико-психопатологического, сексологического и психологического методов позволило описать феноменологию расстройств половой идентичности и дать целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза у мужчин с психической патологией шизофренического спектра.

Впервые описаны основные варианты синдрома половой дисфории при шизофрении в соответствии с их механизмами развития. Проведено катамнестическое наблюдение пациентов с синдромом половой дисфории. Изучены и проанализированы сексологические особенности пациентов с психической патологией шизофренического спектра, как с синдромом половой дисфории, так и без него. Выявлены патогенетические звенья в формировании половой дисфории.

Описаны психологические особенности полового самосознания лиц с расстройствами половой идентификации при шизофрении; выявлены особенности полового самосознания и полоролевого поведения при половой дисфории. Впервые представлены различия нарушений полового самосознания в зависимости от представленных вариантов половой дисфории.

На основании сравнительного анализа полученных данных, разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психической патологии шизофренического спектра, протекающей с синдромом половой дисфории отдельно для каждой из выделенных групп на основании механизмов их формирования.

Практическая значимость исследования: результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств шизофренического спектра, протекающих с синдромом половой дисфории, будут способствовать улучшению диагностики подобных нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.

Разработанная схема ведения таких больных позволит врачам смежных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории лиц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром половой- дисфории при шизофрении имеет свои феноменологические особенности в зависимости от его нозологической принадлежности. Дифференциальная диагностика должна основываться на, результатах клинико-психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.

2. Факторами, способствующими возникновению расстройств половой идентификации, являются наследственная. отягощенность психическими заболеваниями, патология течения беременности и родов у матери, особенности воспитания и социального окружения, черты преморбида.

3. Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его, этапах при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального, дизонтогенеза и расстройства половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания' при психологическом- исследовании психосексуальной сферы, позволяют более эффективно ' и успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.

4. Основными нарушениями сексуального развития при синдроме половой дисфории и шизофрении являются нарушения.в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым признакам и дистинкции; искажение физического и психического «Я».

5. Клинические проявления, синдрома половой дисфории в структуре психических расстройств шизофренического спектра характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. Механизмы формирования синдрома различны в каждой из групп.

6. Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме половой дисфории, зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности.

ВЫВОДЫ

1. Для группы с половой дисфорией (основной) характерна меньшая выраженность эмоционально-волевых нарушений, на первый план выступают идеи "смены пола", носящие сверхценный или паранойяльный характер; реактивные субдепрессивные состояния и психопатоподобное поведение патогенетически связаны с имеющимся полоролевым конфликтом. Для пациентов без половой дисфории (группы сопоставления) характерно более быстрое нарастание негативной симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта.

2. Наряду с общими для обеих групп предиспозиционными факторами (нарушение объекта референции, неполные семьи и отклонения в типе воспитания) у мужчин с половой дисфорией патологическое воздействие приходилось на более ранние этапы сексуального онтогенеза, а нарушение усвоения половой роли было связано с микросоциальными факторами.

3. Выраженность нарушений половой идентификации достоверно преобладает в группе мужчин с половой дисфорией, причем ее патогенез у мужчин с психическими расстройствами шизофренического спектра связан с имеющимся «изолированным» искажением психического «Я» этапа полового самосознания и с взаимосвязанными между собой искажениями физического «Я» на этапах полового самосознания и полоролевого поведения.

4. Сексуальный дизонтогенез в обеих группах характеризуется обязательным нарушением психосексуального развития, причем признаки ретардации психо- и соматосексуального развития оказались более характерны для мужчин с половой дисфорией, а преждевременное половое созревание и сложная дисгармония - для группы сопоставления.

5. Патогенетические механизмы феноменов сексуального дизонтогенеза в исследованных группах характеризовались как сходством, так и различиями: отсутствие периодов любопытства к половым органам другого пола и межполового негативизма (дистинкции) в обеих группах было связано с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз либидо, а в группе сопоставления они связаны, также, и с гипертрофией платонической фазы.

6. У больных шизофренией следует выделять следующие варианты (типы) половой дисфории):

• ощущение принадлежности к противоположному полу;

• сомнения в собственной половой принадлежности;

• желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при «правильном» осознании своего пола.

7. Самосознание мужчин с половой дисфорией характеризуется фемининным типом идентичности, соответствующим их полоролевым предпочтениям с положительной окраской образа «Я» и гомосексуальным партнером. У мужчин без половой дисфории фемининный тип полоролевой идентичности сочетается с амбивалентной эмоциональной окраской образа «Я» и андрогинным типом полоролевых предпочтений с недифференцированным типом партнера.

8. Пациентам с шизофренией и половой дисфорией в случаях •подтвержденной устойчивой транссексуальной идентичности показано оказание помощи аналогично таковой при транссексуализме. Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются хронические или острые бредовые расстройства.

9. В комплексное лечение мужчин с полоролевым конфликтом без стойкой транссексуальной идентичности при шизофрении необходимо включать психотерапию, а психофармакологические методы должны быть направлены на дезактуализацию бредовых и сверценных идей.

Заключение:

Проведенное исследование позволяет уточнить клинико-психопатологические особенности и патогенетические механизмы синдрома половой дисфории, проявления которого условно можно представить в виде нарушений психического и физического «Я», включающих как отношение к собственному телу, так и отнесение себя к определенному полу.

Нарушения физического «Я» можно разделить на восприятие собственного тела (как мужское; как женское, но «с дефектами»; или как уродливое); и отношение к телу, которое тоже будет различным: от равнодушно - отстраненного до негативного.

К нарушениям психического «Я» можно отнести как ощущение своей половой принадлежности, так и отсутствие ощущения принадлежности к какому-то из полов.

Ощущение собственной половой принадлежности, в свою очередь, можно разделить на следующие варианты (типы половой дисфории):

1. ощущение принадлежности к противоположному полу («Я — женщина»);

2. сомнения в собственной половой принадлежности: А - («Я — не мужчина и не женщина»);

В - («Я — и мужчина и женщина»);

3. желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при «правильном» осознании своего пола («хочу быть женщиной», «быть как женщины»).

В динамике проявления половой дисфории можно разделить на возраст появления сомнений в собственной половой принадлежности (или появление ощущения несоответствия с биологическим полом) и возраст становления намерений изменить пол.

Учитывая взаимное влияние эндогенного процесса и РПИ, обуславливающего формирование половой дисфории, первый вариант половой дисфории при шизофрении можно рассматривать как нозологически отдельные состояния. То есть в данном случае можно говорить о формировании половой дисфории на базе устойчивой транссексуальной идентичности.

Синдром половой дисфории во второй подгруппе (А и Б варианты) можно рассматривать как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания, возникшего в детском возрасте. Однако по механизму развития синдрома, второй вариант (Б) приближается к первой подгруппе (с устойчивой транссексуальной идентичностью). То есть в данном случае половая дисфория формируется на базе развившейся (под влиянием эндогенного процесса) фемининной идентичности. Первый вариант (А) является «зеркальным отображением» второго, поскольку при нем, возникшая под влиянием эндогенного процесса половая дисфория, приводит к формированию фемининной идентичности.

Синдром половой дисфории в третьей подгруппе не является целостным образованием, поскольку в данном случае отсутствует одна из составляющих феномена - идентификация с противоположным полом, а выявляется лишь желание пациента соответствовать противоположному полу или быть на него похожим.

Полученные результаты исследования выявили, что основное проявление половой дисфории в виде ощущения принадлежности или стремления соответствовать противоположному полу у мужчин с шизофренией связано с двумя составляющими этапа становления полового самосознания: с искажением психического «Я» в виде отождествления с персонажами противоположного пола и с искажением физического «Я» в виде негативного восприятия собственного облика.

Нарушения формирования психического "Я" этапа полового самосознания являются более * грубыми и ранними, а также как - бы «изолированы» от нарушений полоролевого этапа; которые, в свою очередь имеют связь с нарушениями этапа психосексуальных ориентаций. Это позволяет говорить о «расщеплении» самосознания у лиц с половой дисфорией: изолированные нарушения психического «Я» первого этапа определяют (у части больных) развитие стойкой транссексуальной идентичности, однако не имеющие дальнейшего развития на последующих этапах, приводят к формированию «инкапсулированного» инфантильного образа «Я».

Выраженное неприятие половых признаков и желание избавиться от них, обусловлены взаимосвязанными между собой нарушениями физического «Я» на этапах базовой половой идентичности и половой роли.

То есть, анализируя варианты половой дисфории у мужчин с шизофренией, можно говорить о том, что только при наличии стойкой транссексуальной идентичности в сочетании с выраженными нарушениями физического «Я» возможно говорить об «истинном» варианте половой дисфории в рамках шизофрении.