Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аддиктивные расстройства в клинике шизофрении (феноменология, типология, реабилитация)

=НА ПРАВАХ РУКОПИСИ=

- % ДРЕСВЯННИКОВ Владимир Леонидович

АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ШИЗОФРЕНИИ (ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ТИПОЛОГИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.18 - «ПСИХИАТРИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТОМСК - 1998

Работа выполнена в научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук и Новосибирской областной психиатрической больнице N 6.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

СЕМКЕ В.Я.

Доктор медицинских наук, профессор КРАСИЛЬНИКОВ Г.Т.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Корнетов H.A. Доктор медицинских наук, профессор Тимофеева A.C. Доктор медицинских наук Букреева Н.Д.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита сосгоится «_»декабря 1998 г.

на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01. при НИИ ПЗ

ТНЦСОСАМН.

Адрес: 634014, г.Томск, п.Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО

РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л.Д.РАХМАЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Шизофрения является одной из самых сложных и актуальных проблем клинической психиатрии по ее широкой распространенности, многообразию клинических проявлений, тяжести социально - медицинских последствий, недостаточной разработанности этиопатогенетических аспектов, что неизменно привлекает внимание исследователей (РЛ.Бовин, 1991, Г.И.Каплан. Б.Д.Сэдок, 1994, А.Кемпинскии, 1998, Г.Т.Красильников, В.Я.Семке, В.Л.Дресвянников, 1998, Г.В.Логвинович, А.В.Семке, 1995, И.А.Полищук, 1976, Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1996, А.В.Снежневский, 1972, Fuller Тоггеу, 1995, Е.Наге, 1988, R.Warnere et al, 1995). Заболевание шизофренией, согласно данным исследований последнего времени, создает у больных определенную предрасположенность к развитию у них состояний зависимости, которые стало принято относить к аддиктявным расстройствам (А.Кемпинскии, 1998,N.Boutros, 1996,1.deLeon, 1996, N.Guebaly, D.Hodgins, 1992, M.Soyka, 1994, I.E.Staehelin, 1967, N.Takei et al., 1997). Данная предрасположенность приводит к тому, что распространенность аддикций среди больных шизофренией оказывается выше, чем в общей популяции населения.

Концепция аддиктивного поведения превращается в быстро развивающуюся область клинической психиатрии, в русле которой описываются различные варианты как фармакологических (алкогольной, никотиновой, лекарственной), так и нефармакологических форм аддикций (А.В.Елисеев, 1989, Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990, Ц.П.Короленко, 1991, 1993, М.А.Лисняк, 1997, А.Е.Личко, В.С.Бритенский, 1991, Г.В.Логвинович, 1996, В.Я.Семке, 1996, G.Edwards et al., 1997, I.Gerevich, 1994,1.R.Neill, 1991, R.Meyer, 1996,1.G.Trumble, 1996).

Что же касается аддикций у больных шизофренией, то большинство исследователей уделяют внимание изучению влияния злоупотребления алкоголем (традиционно рассматриваемое с позиций симптоматического алкоголизма), а также наркотическими веществами на клинические проявления и исходы шизофрении. Другим же формам аддиктивных расстройств при шизофрении посвящаются единичные работы. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о недостаточной изученности, а для отечественной психиатрии, представляющей относительно новую

область клинической психиатрии, проблемы аддикций у больных шизофренией. Поэтому исследование условий формирования аддикций у больных шизофренией, особенностей различных вариантов адциктивного поведения и адциктивных мотиваций при разных клинических формах шизофрении и типах ее течения, взаимовлияния шизофренического процесса и аддиктивных расстройств представляет большое теоретическое и практическое значение. Все вышеизложенные положения позволяют сформировать цель и основные задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основной целью работы было изучение клинических особенностей различных видов аддиктивных расстройств и адциктивных мотиваций у больных шизофренией для повышения эффективности терапии, социальной реабилитации и превенции данной микстовой формы патологии.

Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи:

1. Исследовать особенности субстанционной (фармакологической) адцикции у больных шизофренией на модели алкоголизма и никотинизма.

2. Изучить клинические особенности нефармакологической (поведенческой) аддикции - сексуальной и художественно -графоманической у больных шизофренией.

3. Вявить закономерности аддиктивных мотиваций при различных вариантах адциктивного поведения у больных шизофренией.

4. Выяснить патопластическое влияние процессуального аутизма на аддиктивные мотивации и аддиктивное поведение больных.

5. Разработать принципы комплексной лечебно -реабилитационной и психокоррекционной программы помощи больным шизофренией с аддиктивными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые выявлено и дано феноменологическое описание у больных шизофренией следующих форм адциктивного поведения:

алкогольное, нередко сочетающееся с никотинизмом; художественно-графоманическое и сексуальное. Впервые рассмотрены особенности сочетания у больных шизофренией алкогольной аддикции с никотинизмом.

Подвергнуты углубленному изучению виды и особенности аддиктивных мотиваций при названных аддикцикх. В частности, заслуживает внимания «психотическая» мотивация при адцикции художественно - графического типа, причем можно говорить о некоторых признаках сходства последней с «психотической» мотивацией, впервые описанной нами (Дресвянников В.Л., 1994) при алкогольной ад дикции у больных шизофренией. Впервые проведено исследование влияние аутизма, как ведущего расстройства при шизофрении, на проявления адциктивного поведения к аддиктшшые мотивации. Кроме того, установлен сложный характер влияния различных видов аддиктивного поведения на клинику и психопатологию шизофрении, а также взаимовлияние аддикций и психоза по типу сложных форм патоморфоза: повышение (алкогольная аддикция) либо снижение (никотинизм, в какой-то степени художественно - графическая аддикция) темпа прогредиентности. Данные параметры,в зависимости от их «регистра», оказывают влияние на социальную адаптацию больных, ускоряя или замедляя ее формирование и в подобном же плане влияя на степень выраженности социально-трудовой дезадаптации. Новизна исследования определяется и тем, что впервые в научной литературе предлагаются разработанные адекватные лечебно-реабилитационные и превентивно-коррекционные программы к этому контингенту больных. Проведенное исследование концепции аддиктивного поведения у больных шизофренией создает методологические основы для развития нового направления клинической психиатрии — «психиатрии аддикций».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практическое значение работы заключается в том, что на конкретном материале представлена типология и динамика аддиктивного поведения и аддиктивных мотиваций у больных шизофренией. Установленные особенности и закономерности адциктивного поведения и аддиктивных мотиваций предлагаются для использования в качестве дифференциально-диагностических

критериев различных нарушений поведения больных, что имеет большое значение для клинической практики. Важным является тот факт, что выявленные закономерности формирования, проявлений и динамики исследованных вариантов аддикций у больных шизофренией позволяют сопоставлять и дифференцировать аддиктивное поведение, развившееся на другой личностной основе, что представляется значимым для пограничной психиатрии и особенно наркологии.

Данные настоящего исследования позволили разработать дифференцированные комплексные программы лечебных, реабилитационных и превентивно - коррекционных воздействий, применяемых к больным шизофренией с аддиктивными расстройствами.

Полученные результаты могут быть использованы в качестве методических предпосылок и исходного уровня для более широких эпидемиологических исследований с целью установления факторов, способствующих или препятствующих становлению аддикций у больных шизофренией, что может иметь существенное профилактическое значение. Систематизация сведений об аддиктивных расстройствах при шизофрении составит основу практических рекомендаций по диагностике и терапии этой сложной патологии, а также может быть использована в учебном процессе на студенческих кафедрах и факультетах усовершенствования врачей.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Адциктивное поведение и аддиктивные мотивации у больных шизофренией является актуальной, но слабо разработанной проблемой, и ее изучение создает предпосылки для развития нового направления в клиничской психиатрии и «психиатрии аддикций», особенно с учетом предрасположенности больных шизофренией к развитию аддиктивных расстройств.

2. Наиболее часто у больных шизофренией встречаются такие виды аддикций, как алкогольная и никотинизм, а также художественно - графоманическое и сексуальное аддиктивное поведение.

3. Аддиктивное расстройство, включая в случаях сочетания с шизофренией, оказывается в ситуации сложного взаимовлияния и

взаимодействия с эндогеннопроцессуальными нарушениями. Патолластическое влияние аддиктивкых расстройств на клинические проявления и динамику шизофренических нарушений находит свое выражение как в количественном (утяжеление или компенсирующее воздействие), так и в качественном (явления патоморфоза) отношении.

4. С другой стороны, изучение влияния шизофрении на адциктивные проявления, прежде всего, выявляет значение аутизма, что выражается в диссоциации мотивационной сферы и искажении аддиктивных мотиваций, а также аутистической патопластике аддиктивного поведения.

5. Выявленные закономерности неоднозначных патопластических взаимных влияний шизофрении и аддикций определяют принципы дифференцированных терапевтических и коррекционно-реабилитационных подходов к больным этих сочетанных форм патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр психиатрии педагогичесхого факультета и ФУВ Новосибирского мединститута (май 1992 год), на заседании кафедры психиатрии ФУВ Новосибирского мединститута (ноябрь, 1994 год), на конференциях ассоциации врачей-психиатров Новосибирской области (1994,1995, 1996г.г.), на конференции Новосибирского филиала НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН ( май 1996г., октябрь 1997г.), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию здравоохранения Новосибирской области (сентябрь 1997г.), на секционном заседании Всероссийской конференции психиатров, посвященной памяти профессора Г.Я. Авруцкого (апрель 1994г.), на научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (сентябрь 1996г.), на У1 научно-практической конференции врачей г.Новосибирска (май 1997г.), на секционном заседании международной конференции психиатров в г.Москве 15 -19 февраля 1998 года, на проблемной комиссии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (сентябрь 1998г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, список которых

приводится в конце автореферата, изданы методические рекомендации для врачей-специалистов и медицинских психологов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает введение, шесть глав, заключение, выводы, список литературы (русских источников и иностранных ).

Работа содержит клинические истории болезни, 23 таблицы, 31 рисунок и 3 приложения.

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе дается анализ современной отечественной и зарубежной литературы по аддиктивным расстройствам при шизофрении, на основании которого делается вывод о недостаточной разработанности проблемы и значимости ее исследования. Во второй главе дается подробная характеристика материалов и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика основной группы обследованных пациентов. В третьей главе рассматривается феноменология и типология различных вариантов аддиктивного поведения: алкогольного, никотинового, сексуального и художественно-графоманического у больных различных клинических форм и типов течения шизофрении. В четвертой главе описываются аддиктивные мотивации и их особенности в связи с нарушением мотивационной сферы с шизофреническим процессом. В пятой главе « Влияние аутизма на аддиктивные расстройства при шизофрении» описаны особенности клинических проявлений различных форм аддиктивного поведения и адциктивных мотиваций, возникающих под модифицирующим влиянием одного из основных психопатологических синдромов при шизофрении - аутизма. Отмечено определенное сходство тенденций психических нарушений при аддикции и шизофреническом процессе. Шестая глава посвящена описанию комплексной программы лечебно-реабилитационных и психокоррекционных мероприятий по отношению к больным данной микстовой патологии. В заключении обобщены результаты исследования и сформулированы основные выводы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Новосибирской областной психиатрической больнице N 6. Материалом для исследования послужила выборочная совокупность, состоящая из 346 больных шизофренией, находившихся на лечении и наблюдении в стационарном и диспансерном подразделениях больницы в период времени с 1984 по 1997 г.г. Сроки катамнестического обследования были от 5 до 10 лет.

Совокупность больных формировалась методом случайной выборки на основании соответствия следующим критериям:

1. Выявление типичных симптомов шизофрении по E.Kraepelin (1913), E.Bleuler (1911), K.Schneider (1971), которые сформулированы как обязательные диагностические критерии шизофрении по DSM - III - R и ICD -10 (МКБ -10).

2. Возраст больных на момент исследования от 18 до 60 лет.

3. Длительность течения шизофренического процесса свыше 3-х лет.

4. Отсутствие выраженных соматических и неврологических нарушений.

5. Выявление признаков аддиктивного поведения (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990, Goodman A., 1990,GerevichI., 1994).

Среди обследованных пациентов были 291 мужчина и 55 женщин с преобладающим возрастным интервалом ст 26 до 35 лет (53,8%). Хотя у больных шизофренией встречаются практически все разновидности аддиктивного поведения, свойственные лицам без психических заболеваний, наиболее часто на нашем клиническом материале выявлялась алкогольная аддикция - 157 наблюдений (45,4%), никотинизм - 33 наблюдения (9,5%), художественно-графоманическая аддикция - 125 наблюдений (36,1%), из них у 34 пациентов отмечалась чисто художественная, у 48 -графоманическая, а у 43 пациентов - смешанная художественно-графоманическая аддикция.

Группировка клинического материала по клиническим формам шизофрении произведена по систематике МКБ - 10. Соотношение разновидностей адциктивного поведения по формам шизофрении представлено на таблице № 6. Как следует из визуализированных данных таблицы, преобладающее число больных (33,5%) было в группе «параноидная шизофрения». В группу «другие формы» отнесены больные с недифференцированной шизофренией и встречавшиеся единичные случаи кататонической и гебефренической шизофренией, которые из-за малочисленности не могли составить самостоятельную группу. К недифференцированной шизофрении, в соответствии с МКБ - 10, были отнесены те случаи, когда психопатология соответствовала общим критериям шизофрении, но не могла быть идентифицирована в качестве специфической для определенной формы.

Для выполнения поставленных задач использованы клинико-психопатологический, клинико - статистический и экспериментально-психологический методы исследования. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась путем определения достоверности различий по критерию Стьюдента и корреляционного анализа. Первым исследовательским приемом был скрининг - анкетирование с применением карты выявления у больных шизофренией аддиктивных расстройств. Всего проведено скрининг -анкетирование 2500 больных, из которых произведена выборка 346 пациентов с адцикциями, что составило 13,84% от всей совокупности первично обследованных больных шизофренией.

Клиническая верификация диагноза шизофрении проводилась с использованием данных стационарного обследования и амбулаторного наблюдения, архивной медицинской документации, а так же необходимой информации, полученной из других источников. В 62 клинически сложных случаях больные проконсультированы профессорами Е.И.Терентьевым, Ц.П.Короленко, Г.Т.Красильниковым. При психопатологическом обследовании больных специальному анализу подвергались проявления адциктивного поведения и аддиктивных мотиваций, сочетающиеся с процессуальными шизофреническими расстройствами.

В процессе клинического исследования было выявлено, что имеются совпадающие тенденции патологических изменений

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПО ВИДАМ АДДИКЦИИ

таблица № 6

Виды аддикции клинические формы шизофрении

Параноидная Простая Другие формы Резидуальная Всего

Абс. % Абе. % Абс. % Абс. % Абс. %

Алкогольная с никотишгзмом 76 21,9 34 9,8 52 15,0 28 8,2 190 54,9

Художественного "творчества" с графоманией 32 9,2 26 7,5 31 8,9 36 10,4 125 36,2

Сексуальная 8 2,3 12 3,5 6 1,7 5 1,4 31 8,9

Всего 116 33,5 72 20,8 89 25,7 69 20,0 346 100,0

поведения и мотивов при шизофрении и аддикциях, что затрудняло | достаточно полное и достоверное установление личностных особенностей и мотиваций у больных.

Поэтому кроме клинико - психопатологического применялось экспериментально-психологическое исследование, составленное по специальной программе. Составление программы основывалось на методологических принципах, разработанных в трудах Л.С.Выготского (1960), Б.В.Зейгарник (1986), А.Р.Лурия (1973), С.Л.Рубинштейна (1973). Конкретные методики применялись по рекомендациям А.Анастази (1982), В.М.Блейхера (1976), М.М.Кабанова (1983), С.Я.Рубинштейн (1970), Е.Т.Соколовой (1980). Методики экспериментально-психологического исследования подбирались с целью обнаружения нарушения тех психических процессов, которые обусловливают возникновение аддиктивного поведения у больных шизофренией и не могут быть выявлены с помощью традиционных клинических методов. Поэтому экспериментальная программа включала отвечающие этим требованиям методики: пиктограммы, цветовой тест Люшера, сравнение понятий и предметное исключение, тест Роршаха. Обследование проводилось с участием патопсихолога больницы Л.Л.Галиной, что составило группу в количестве 85 больных. Полученные в результате этого экспериментального исследования данные способствовали выявлению тенденций, мотивационных установок, эмоционального состояния и других личностных особенностей, что служило существенной, дополняющей клинические данные, информацией к формированию концепции адциктивных расстройств при шизофрении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании адциктивных расстройств у больных шизофренией было установлено, что им свойственны все виды аддиктивного поведения, которые встречаются у лиц без психической патологии. Поэтому у больных шизофренией можно встретить как субстанционные (прием психоактивных веществ), так и нефармакологические (сосредоточенность на предметах и активностях) виды аддикций. На нашем материале наибольшая представленность была у алкогольной с никотинизмом, художественно-графоманической и сексуальной формах аддиктивного поведения.

Однако сходство с аддикциями психически здоровых лиц у

наших больных было довольно относительным и касалось внешних форм проявления. Соотношение и взаимодействие шизофренических и аддиктивных расстройств носило сложный, многоаспектный и неоднозначно противоречивый характер. Обычно процессуальная шизофреническая психопатология, проявляющаяся позитивными и негативными симптомами, а так же личностными нарушениями, настолько видоизменяла возникающие на этой патологической почве аддикции, что их проявления нередко остаются нераспознанными и ускользают от внимания клиницистов. В других случах аддиктивное поведение оказывалось, напротив, фасадным расстройством, за которым скрывался собственно эндогенный процессуальный психоз, вследствие чего аддикция выступает в качестве клинической маски шизофрении. Как показал клинический анализ наблюдений, каждая форма аддикции обладает определенными особенностями своих проявлений и взаимоотношений с шизофренической почвой, на которой она возникает, чему и посвящается следующее изложение.

Алкогольная аддикция наблюдалась у 157 пациентов. Патологическое употребление алкоголя больными шизофренией традиционно, начиная с С.К.Огае1ег, расценивается в качестве «симптоматического алкоголизма». Подход к пониманию алкоголизации больных с позиций аддиктивного поведения позволяет увидеть новые закономерности и взаимовляния алкогольных аддиктивных и эндогенно-процессуальных расстройств. Оказалось, что з зависимости от клинической формы и типа течения шизофрении, возникшая на этой патологической почве алкогольная аддикция имеет различающиеся особенности клинических проявлений, течения и прогноза.

При параноидной шизофрении алкогольная аддикция (76 больных) развивалась в тех случаях, при которых не было выраженного параноидного синдрома с дезорганизацией психической деятельности и нарушением приспособительного поведения. Типичным проявлением алкогольной аддикции было начало алкоголизации в инициальном периоде, когда больные прибегали к приему алкоголя для смягчения субъективно тягостного состояния, обусловленного процессуальной психопатологией. Алкоголизация продолжалась на паранойяльном этапе непрерывного течения шизофрении с различными вариантами аддиктивной мотивации. При развитии выраженной тяжести психотических расстройств на параноидном этапе шизофрении

способность к переживаниям, вызывающим мотивы алкоголизации как бы утрачивались, алкогольная аддикция прекращалась. У больных параноидной шизофренией с приступообразно-прогредиентным течением и сложной депрессивно-параноидной структурой приступов наблюдалось развитие интенсивной алкоголизации с атарактической преобладающей аддиктивной мотивацией. По окончании приступа аддикция прекращалась и вновь возникала при начале нового приступа или при обострении текущего, который не был купирован вследствие недостаточного по времени или неадекватного лечения. В межприступном периоде алкогольная аддикция у подобных больных не наблюдается, потому что психическое состояние в ремиссии существенно отличается от периода приступа и в нем не находится места для алкогольной аддиктивной мотивации.

При простой форме шизофрении алкогольная аддикция развивалась у больных с умеренной выраженностью simplex -синдрома и относительной сохранностью социально-ролевого поведения. Изменения личности больных легко могут вызвать явления «дрейфа» с патологической зависимостью от окружающей социальной среды и утратой целенаправленности интеллектуальной активности и поведения, и возникновение субмиссивной аддиктивной мотивации. В зависимости от особенностей клинических проявлений процессуальной психопатологии простой шизофрении ведущей аддиктивной алкогольной мотивацией может стать атарактическая или активация поведения. Прогноз течения аддикции у данных больных неоднозначный. При сохранении прогредиентности течения и нарастании выраженного апато-абулического шизофренического дефекта алкогольная аддикция затухает, наблюдается как бы «балансировка» (Барюк) шизофренического и аддиктивного процессов. В других случаях отмечается как бы «параллелизм» двух форм микстовой патологии, с утяжелением алкогольной аддикции до «вторичного истинного» (по Г.М.Энтину, 1984) алкоголизма.

Алкогольная аддикция при недифференцированной шизофрении находилась в сложных взаимоотношениях с шизофреническими расстройствами и находилась в зависимости от полиморфной структуры приступов, их тяжести, остроты и длительности, типа течения, качества ремиссии, изменений личности.

Обобщая наблюдения о влиянии алкогольной аддикции на

клинику и течение шизофрении, можно отметить, что алкоголизация привносит лишь преимущественно фасадную симптоматику, которая может затушевать и маскировать шизофренические проявления, не оказывая существенным образом воздействия на тенденции течения и прогноз шизофрении. Более очевидным является влияние алкоголизации на социальный статус и усугубление социальной дезадаптации у больных шизофренией. С другой стороны, алкогольная аддикция у больных шизофренией в своем возникновении, течении и прогнозе находится в значительной зависимости от клиники и течения шизофренического процесса. Это сказывается в атипичносги проявлений алкогольного аддиктивного поведения, малой зависимости алкоголизации и аддиктивной мотивации от социально-средовых влияний, а так же атипкчности течения и исхода алкогольной аддикцки по сравнению с алкогольной аддикцией у лиц без психической патологии.

Больные шизофренией курят чаще и интенсивнее, чем психически здоровые люди. Курение как адциктивное поведение у больных шизофренией существенно отличалось от курения здоровых лиц. Прежде всего это отличие заключалось в том, что интенсивность курения находилась в зависимости от клинических проявлений шизофрении. При обострениях или ухудшении психического состояния с нарастанием таких симптомов, как тревога, беспокойство, ажитация, больные значительно увеличивали частоту курения, получая в ряде случаев отчетливый «терапевтический» эффект. Когда же проявления обострения редуцировались, то интенсивность курения резко снижалась. Доза курения также заметно повышалась в случаях развития нейролептического синдрома. В других случах курение облегчало для больных установление межличностных контактов, служило темой разговоров, предлагало стереотипные паттерны общения курильщиков, что особенно важно при обеднении, затруднении и извращении коммуникаций у этих больных. Курение как аддиктивное средство выступало в качестве активирующего и облегчающего социальное поведение. Для большинства больных шизофренией курильщиков не была характерна гедонистическая мотивация. Больные прибегали к курению табака с целью получить другие эффекты.

Никотиновая аддикция у больных шизофренией редко бывала самостоятельной, а чаще сочеталась с алкогольным аддиктивным

поведением - из 190 больных с субстанционной аддикцией (алкоголизм и никотинизм) только у 33-х пациентов отмечалось преимущественно никотиновое аддиктивное поведение. Отмеченные положения указывают на многообразное значение никотиновой адцикции в клинике шизофрении.

Сексуальная аддикция у больных шизофренией почти не представлена в научной литературе как предмет исследования по сравнению с фармакологическими разновидностями аддикций. В отечественной литературе сексуальные отклонения у больных шизофренией исследовались преимущественно в плане судебно-психиатрической экспертизы и рассматривались как извращения влечений. Следует отметить, что к сексуальной аддикции необходимо относить только те варианты сексуального отклоняющегося поведения, которые развиваются по аддиктивным закономерностям, что позволяет отграничивать их от других видов сексуальных аномалий. Сексуальная жизнь у многих больных шизофренией значительно осложнена в связи с нарушением эмоционально-волевой сферы и интерперсональных коммуникаций (Г.Т.Красильников, 1998), что затрудняет половое поведение с гетеросексуальной ориентацией и создает предпосылки для возникновения сексуальных отклонений в форме адцикции.

Среди обследованных 31 больных шизофренией с сексуальной аддикцией встречались следующие формы сексуального адциктивного поведения: донжуанизм, эксгибиционизм и онанизм. Аддиктивное сексуальное поведение в форме онанизма преобладало у больных шизофренией - мужчин, а у женщин — «донжуанизм» в гротескной промискуитетной форме. В наших наблюдениях отклонения сексуального поведения в виде гомосексуализма и эксгибиционизма встречались в единичных случаях.

Анализ прослеженных случаев позволяет сделать вывод о двойственном значении сексуальной аддикции у больных шизофренией. Обычно она возникает как попытка компенсации затрудненной в естественном развитии сексуальности, что приносит определенное облегчение личностному гомеостазу. С другой стороны, стабилизация аддиктивных механизмов и формирование устойчивого адциктивного поведения нарушает психосексуальное развитие больных и блокирует возможность становления у них сексуально нормативных форм полового поведения. Влияние

шизофренического процесса сказывается в облегчении возникновения сексуальной аддикции и утяжелении ее течения, причем проявления аддикции нередко принимают гротескный и причудливый характер. А влияние аддикции на шизофрению проявляется в том, что в аддиктивном процессе возникают поведенческие и эмоционально-личностные изменения, сходные феноменологически с шизофреническими, что может утяжелить нарушения социальной адаптации, свойственные большинству больных шизофренией.

Следовательно, аддиктивное сексуальное поведение, встречающееся у больных шизофренией, в связи с мощным патопластическим воздействием эндогенного процесса имеет принципиальные отличия от аддикций у здоровых лиц. Это проявляется, главным образом, в парадоксальности, сложности и малой осознаваемости сексуальных аддиктивных мотиваций, необычности «аутистической окраски» адциктивного поведения и тесной зависимости его от клинических особенностей и течения шизофрении.

Из литературных описаний и клинической практики известно частое обращение больных шизофренией к творческой экспрессии, в том числе к изобразительному и литературному творчеству. Анализ творчества больных является важным разделом психопатологии, причем исследования с психоаналитических и клинико-психопатологических позиций стремятся с диагностической целью выявить отражение психической патологии в изобразительном и вербальном творчестве. Подобный подход в сочетании с искусствоведческим исключительно преобладает в изучении творчества больных.

В литературе нам не удалось встретить рассмотрение творческой активности больных с позиций адциктивного подхода. Близко к этому находится выделенная в последние годы форма адциктивного поведения - работоголизм (трудоголизм), при которой чрезмерная вовлеченность в производственную деятельность нарушает другие сферы человеческой жизни и приводит к тому, что работа начинает заменять привязанность, любовь, развлечения, другие активности и становится более значимой, чем люди и общение сними (Ц.П.Короленко, 1993, T.E.Bobor, G.Edwards, R.West, 1996, B.E.Robinson, 1995).

Мы определяем художественную или графоманическую

аддикдию у больных шизофренией в тех случаях, когда художественное и вербальное творчество становилось неадекватно интенсивным и приобретало характер выраженной зависимости в ущерб другим проявлениям жизненной активности, интересам и потребностям больных. Наши наблюдения охватывают 125 больных с отчетливой графоманической или изобразительной активностью, характеризующейся признаками поведенческой аддикции. Графоманическая аддикция заключалась в том, что больные постоянно что - нибудь писали: тексты с претензией на художественную литературу или стихи, дневники, подробные проявления и воззрения о своей болезни; описания своих изобретений и открытий, новых глобальных концепций в области науки, техники, математики, философии. К аддикции с художественной активностью относились больные, стремившиеся рисовать карандашами или красками картины и рисунки, причем независимо от наличия специального образования и владения изобразительной техникой.

Необходимо отметить, что наблюдаемые случаи нередко было трудно однозначно отнести к графоманической или художественной аддикции, ибо больные сопровождали свои рисунки пространными текстами комментариев и названий, а письменную продукцию иллюстрировали большим количеством схем и рисунков. Поэтому пришлось выделить «смешанную» форму художественно-графоманической аддикции. В соответствии с этим 125 больных были распределены следующим образом: чисто графоманическая аддикция - у 38,4%, художественная - у 27,2%, а смешанная - у 34,4% пациентов. ПРичем для больных мужчин была характерной графомания, а у женщин отмечалось относительное преобладание художественной аддикции. Влияние возраста установлено в том, что для художественного варианта аддикции было характерно более раннее начало, чем для графоманического и смешанного.

При параноидной шизофрении чаще встречалась графомания, что может найти объяснение в том, что процессуальные изменения мышления и личности побуждали вербальную аддиктивную активность больных. Художественная аддикция была более характерной для больных «другими формами» шизофрении, так как для изобразительной экспрессии необходима большая сохранность эмоциональной сферы. Смешанный вариант аддикции встречался у больных резидуальной шизофренией.

' ■ ■ и .. I 19 *......».......................................

Аддиктивное вовлечение в художественно-графоманическую активность побуждается различными адциктивными мотивациями. Преобладающими в подобном аддиктивном поведении являлись атарактическая, гедонистическая и активирующая поведение аддиктивные мотивации. При атарактической мотивации больные с помощью письменного или изобразительного творчества осуществляли отреагирование феноменов тягостных процессуальных психопатологических расстройств (тревоги, страха, подавленности, неуверенности, беспомощности, депрессии, растерянности, безнадежности), что приводило к субьективному облегчению тяжести переживаний. Во многих других случаях больные испытывали позитивные эмоции от процесса и продуктов своего творчества, что расценивалось нами как гедонистическая мотивация. Больные с потерей социальных интересов и инициативности, уплощением и изменением эмоциональных реакций, бездеятельным существованием могли стремиться заполнить свою жизнь письменной или изобразительной активностью, чем стимулировали и активизировали свое поведение.

Многообразие клинических проявлений шизофрении отражается как в возникновении данной аддикции, содержании и форме процесса и продуктов творчества больных, а так же и на динамике аддиктивного поведения. При непрерывном течении шизофрении прогноз аддикции определяется темпом прогредиентности эндогенного процесса и тяжестью формирующегося шизофренического дефекта. В случаях приступообразного течения шизофрении проявления аддикции находятся в зависимости от клинической структуры приступов и состояния периода ремиссии. При этом нередко наблюдается появление или резкое усиление аддикции во время приступов с аффективной насыщенностью психотической симптоматики, с редукцией или значительным обеднением аддиктивного поведения в межприступный период. Подобные «ремиссии» художественно-графической аддикции у больных шизофренией напоминают известные спонтанные ремиссии «симптоматического алкоголизма» у больных шизофренией. Выявляется неоднозначное влияние аддиктивной активности на проявления шизофренического процесса. Аддикция выполняет роль, прежде всего, определенной компенсации нарушений интрапсихической и социально-средовой адаптации у больных шизофренией. Однако, в случаях выраженного аддиктивного поведения при чрезмерном сосредоточении внимания

и активности на предмете аддикции, происходит усиление дистанцирования больных от требований реальной жизни, что приводит к углублению их социальной дезадаптации.

Значимым разделом клиники аддиктивных расстройств у больных шизофренией являются аддиктивные мотивации. Мотивационные характеристики были получены при комплексном изучении катамнестических сведений, результатов клинико-психопатологического и патопсихологического исследования, в том числе с помощью тестов Люшера и Роршаха. Прежде всего, полученные результаты подтвердили известные данные о глубоком изменении мотивационной сферы больных шизофренией в виде искажения и снижения уровня побуждений (В.М.Блейхер, С.Н.Боков, 1992, М.М.Коченов, В.В.Николаева, 1978, Е.Д.Красик, Э.И.Мещерякова, 1987, О.Maller, 1987). При выявлении доминирующих аддиктивных мотиваций у обследованных больных шизофренией было установлено, что они существенно отличаются от таковых у адциктов без психических заболеваний. Это отличие заключалось в том, что «чистых» типов мотивации почти не встречалось, поэтому определение мотивации устанавливалось несколько условно, на основании относительного доминирования той или иной мотивации. Кроме того, доминирующие аддиктивные мотивации могли заменяться по мере течения заболевания.

Были выделены следующие типы аддиктивных

мотиваций:

АТАРАКТИЧЕСКАЯ МОТИВАЦИЯ, заключающаяся в стремлении с помощью приема алкоголя смягчить или устранить явления эмоционального дискомфорта, тревоги, состояния фрустрации, мыслей о самоубийстве, конфликтов с окружающими, «отвлечься от забот», «снять нервное напряжение» и т.п.

СУБМИССИВНАЯ МОТИВАЦИЯ включала в свою структуру такие «конкретные мотивы алкоголизации»: неумение отказать друзьям; «нет силы воли», выпивки с целью «быть как все» и т.п. При наличии этой мотивации у больных имеется выраженная тенденция к подчинению, зависимости от окружающих. Проблема субмиссивной мотивации смыкается с проблемой люмпенизации определенных слоев общества, в которые легко могут вовлекаться адцикты, больные шизофренией.

ПСЕВДОКУЛЬТУРАЛЬНАЯ МОТИВАЦИЯ — при ней

основное значение аддиктами придается атрибутивным свойствам

алкоголя, характерны демонстративность и стремление произвести впечатление на окружающих. Аддикты свое пьянство объясняют необходимостью « поразмышлять о высоких материях», «о смысле жизни», «пофилософствовать», «если не пить, то зачем жить». Часто сочетается с другими аддиктивными мотивациями.

ГЕДОНИСТИЧЕСКАЯ МОТИВАЦИЯ — употребление алкоголя для повышения настроения и получения удовольствия. Больные вербализуют, что от выпивки становится веселее, «приятное оживление мыслей», «получаем кайф» и т.п.

МОТИВАЦИЯ АКТИВИЗАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ —

стремление с помощью выпивки вызвать состояние возбуждения, активизировать себя, выйти из состояния скуки, душевной лени и бездействия, повысить самооценку и тонус, «почувствовать себя настоящим мужчиной» и т.п.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ МОТИВАЦИЯ — имела своим истоком психотические феномены - галлюцинации, бредовые переживания, психотическую тревогу. Больные прибегали к приему алкоголя, чтобы «заглушить голоса», особенно устрашающие или императивные. Некоторые больные говорили, что не собираются прекращать выпивки, так как в состоянии опьянения им легче переносить бредовые переживания воздействия, преследования, мучительные сенестопатии.

Подобную мотивацию имеют выделенные нами (В.Л.Дресвянников, 1994, 1996) «дебютные алкоголизации», когда больные стремятся интенсивной алкоголизацией самокупировать приближающийся шизофренический приступ, причем пьянство становится первыми манифестными клиническими признаками начинающегося психоза. Мотивация при подобной «дебютной алкоголизации» отличается парадоксальностью, кажущейся безмотивностью, психологической непонятностью. Чаще психотическая мотивация приближается по своей эффективности к атарактической. Субмиссивная мотивация алкоголизации у больных с выраженным шизофреническим рефреном, патологической подчикяемостью и зависимостью от давления окружающих тоже может быть определена как «психотическая». Наряду с этим, в некоторых случаях мотивация с. активацией поведения тоже приближается по своей сути к психотической, когда

больные стремятся алкоголизацией усилить выраженность галлюццинаторно-бредовых (в том числе, острых парафренных и онейроидно - парафренных состояний, кататонического возбуждения), облегчить и усилить реализацию бредового поведения при бреде ревности.

При алкогольном и никотиновом аддиктивном поведении доминирующими адд иктивными мотивациями были атарактическая - 38,9%, гедонистическая -18,4%, «психотическая» -15,8% случаев. Сексуальное адциктивное поведение побуждалось гедонистической мотивацией в 35,5%, субмиссивной- 29,0%, «психотической» - в 16,1% случаев. У больных шизофренией с художественно-графической аддикцией гедонистическая мотивация преобладала в 39,2%, атарактическая - в 33,6%, «психотическая» - в 16,8% случаях.

Обобщая исследование особенностей аддиктивных мотиваций у больных шизофренией, можно выделить некоторые общие закономерности. Типичные для шизофрении диссоциативные расстройства проявлялись в сфере мотивов в том, что при общем снижении уровня мотивов сохранялась мотивационная напряженность в аддиктивной мотивации, достаточная для побуждения порой интенсивной деятельности в форме адциктивного поведения. Другая особенность заключалась в нарушении критерия психологической понятности, отсутствии связи с внешними социальными факторами, в структурной сложности выделенных нами «психотических» вариантов аддиктивных мотиваций. Нередко адциктивные мотивации возникали у заболевших шизофренией вне связи с преморбидными интересами и жизненным опытом больных. Обычно аддиктивные мотивации (как и формы их реализации в аддиктивном поведении) оказываются непонятными для окружающих, парадоксальными, недостаточно осознаваемыми и вербализуемыми самыми больными, что прослеживается в их возникновении, течении, обратном развитии и редукции.

Одним из основных синдромов психической патологии при шизофрении является аутизм (Г.Т.Красильников, В.Я.Семке, ВЛ.Дресвянников, 1998, Е.В1еи1ег, 1911), который оказывает мощное патопластическое влияние на коморбидную аддиктивную патологию. Были выявлены некоторые сходные психопатологические феномены и механизмы в аддиктивных и аутистических расстройствах. Так, при аддикциях мышление

канализируется в русле апперцепции удовлетворения эмоциональных потребностей — мышление по желанию, а при аутизме в мышлении доминирует «принцип удовольствия» (Е.В1еи1ег,1911). Адцикция для адцикта является универсальным способом бегства от реальной жизни, так же и аутизм больного шизофренией может быть расценен как психологическая компенсация, заключающаяся в подмене конфликтных отношений с внешним миром на формирование субъективно непротиворечивого иллюзорного аутистического мира. Определенное совпадение тенденций изменений психической деятельности создают условия для разнообразных взаимодействий.

Аутистические расстройства оказывают сложное и неоднозначное патопластическое влияние на аддикции, развивающиеся у больных шизофренией. Прежде всего создается предрасположенность к возникновению аддикции у больных шизофренией. Влияние аутизма на темп развития аддикции оказывается различным. Так, можно отметить ускорение темпа развития и утяжеление художественной и графоманической аддикции у больных шизофренией при проявлении нарастающих аутистических расстройств. А в случаях субстанционной (алкогольной) аддикции такой прямолинейной закономерности не прослеживается. Существенно модифицируется феноменология аддиктивного поведения под влиянием аутизма, что отмечается в причудливости, необычности, фантастичности, непонятности и парадоксальности конкретных форм аддиктивного поведения. Характерен заметный контраст между эмоциональной вовлеченностью в аддиктивную активность, относительной сохранностью и достаточным богатством дифференцированных эмоций в процессе взаимодействия с аддиктивными объектами при резком обеднении эмоционального реагирования до апатичности во взаимодействии с окружающими людьми и неадцикгивными сферами реальной внешней жизни.

Устанавливается сложное влияние аутизма и на аддиктивные мотивации. Это проявляется в атипичности и искаженности мотиваций, их структурной сложности по сравнению с лицами без психического заболевания, что крайне затрудняет их осознавание и вербализацию больными. В связи с аутистической инверсией эмоциональных отношений нарушался критерий психологической понятности, отсутствовала связь мотиваций с внешними

социальными факторами. Общее же влияние процессуального аутизма на аддиктивные расстройства выражалось в парадоксальности аддиктивных мотиваций, их малой связи с социальной средой, внезапного, порой, возникновения и исчезновения аддиктивного поведения. Все это создает впечатление непонятности проявлений аддикции у больных шизофренией и затрудняет их клиническую оценку.

Выявленные определенные закономерности аддиктивных мотиваций и аддиктивного поведения у больных шизофренией определяют принципы лечебно-реабилитационной и превентивно-коррекционной работы. Разработана трехэтапная программа лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных как на аддиктивные, так и на эндогенно-процессуальные расстройства. Программа включала медикаментозную, в том числе использование психотропных средств, терапию, психотерапию, социально-реабилитационные и психокоррекционные воздействия, которые применяются как в условиях психиатрического стационара, так и на амбулаторном этапе ведения больных.

При субстанционных (алкоголизм, никотинизм) формах адцикций преимущественная направленность терапии на первом этапе была на проявления острой и хронической интоксикации и на купирование психотических шизофренических расстройств с последующим смещением акцента на психотерапевтические, психокоррекционные и социально-реабилитационные аспекты. В психотерапии целесообразна ориентация на выработку приемов саморегуляции, на активацию и коррекцию коммуникативных навыков и социально-ролевого поведения с использованием различных форм индивидуальной терапии, групповой, тренинговой и семейной психотерапии. Социальные воздействия имели целью коррекцию внутрисемейных, производственных и бытовых взаимоотношений, максимальную поддержку трудовой способности больных, активацию и коррекцию их спонтанной активности в различных сферах жизни.

При нефармакологических формах аддиктивного поведения медикаментозная терапия была ориентирована исключительно на купирование симптомов шизофрении, нарушающих адаптацию больных, а основная роль в воздействии на аддиктивные расстройства принадлежала психотерапии, психокоррекции и социальной реабилитации. Апробация данной программы в течение

1991 - 1997 годов показала и подтвердила ее достаточную эффективность. У тех больных шизофренией, аддикция у которых носила явно компенсаторно-адаптивный характер, целесообразнее было не устранять аддикцию, а придать ей профессиональную направленность (например, при художественно-графической аддикции) или социальную адекватность.

ВЫВОДЫ

1. Заболевание шизофренией вызывает выраженные нарушения, затрудняющие интрапсихическую и личностно-средовую адаптацию больных, что создает в качестве компенсаторных тенденций предрасположенность к развитию аддиктивного поведения, вследствие чего распространенность аддикций среди больных шизофренией оказывается выше, чем в общей популяции населения.

2. У больных шизофренией встречаются все виды аддикций, свойственные лицам без психической патологии, включая субстанционные (фармакологические) и нефармакологические формы аддиктивного поведения. Наиболее частыми видами аддикции среди обследованных 346 больных различными клиническими формами и типами течения шизофрении были следующие:

алкогольная аддикция - у 157 пациентов (45,4%) никотинизм - 33 (9,5%)

сексуальное аддиктивное поведение - 31 (9,0%) художественно-графоманическая аддикция у 125 пациентов (36,1%).

Аддиктивные расстройства в своем возникновении, течении и исходе обнаруживали сложные взаимосвязи и взаимоотношения с клиническими особенностями эндогенного шизофренического процесса.

3. Алкогольное аддиктивное поведение у больных шизофренией характеризовалось атипичностью клинических проявлений, малой зависимостью алкоголизации и аддиктивных мотиваций от социально-средовых влияний. Течение, прогноз и исход алкогольной аддикции определялся в случаях с непрерывным течением шизофрении темпом прогредиентности процесса и выраженностью шизофренического дефекта, а при

приступообразном течении - психопатологической структурой приступов, их остроты, длительности и качества состояния ремиссии.

Влияние алкогольной аддикции на клинику к течение шизофрении заключается в привнесении преимущественно фасадной симптоматики, которая может маскировать и затушевать шизофренические проявления, не оказывая существенного воздействия на тенденции течения и прогноза шизофрении. Более значимо влияние алкоголизации на социальный статус и усугубление нарушений социальной адаптации у больных шизофренией.

4. Никотиновая аддикция часто сочеталась с алкогольной и только в 9,5 % случаев являлась автономной формой аддиктивного поведения. Преобладающей аддиктивной мотивацией являлась атарактическая, что выражалось в резком возрастании интенсивности и частоты курения при обострении психического состояния с нарастанием симптомов тревоги, беспокойства, ажитации, напряженности, а при редуцировании проявлений обострения интенсивность курения заметно снижалась. Частота курения возрастала также при развитии нейролептического синдрома.

В других случаях курение облегчало для больных установление межличностных контактов, выступая как аддиктивное средство в качестве активирующего социальное поведение. Гедонистическая аддиктивная мотивация для курящих больных шизофренией была менее характерной, в отличие от психически здоровых курильщиков -аддиктов.

5. Сексуальная аддикция у больных шизофренией возникала как попытка компенсации затрудненной в естественном развитии сексуальности и проявлялась в таких вариантах: «донжуанизм», гомосексуализм, эксгибиционизм и онанизм. При возникновении устойчивого аддиктивного поведения происходит нарушение психосексуального развития больных и блокирование социально нормативных форм полового поведения.

Под влиянием шизофренического процесса облегчается возникновение сексуальной аддикции и утяжеляется ее течение, причем проявления аддикции нередко принимают аутистически причудливый и гротескный характер. А влияние аддикции на шизофрению проявляется в том, что адциктивные поведенческие и эмоционально-личностные изменения усугубляют нарушения

социальной адаптации.

6. Художественная и графоманическая деятельность больных шизофренией впервые представлена как разновидность аддиктивного поведения, приближающегося к описаниям «работоголизма» (трудоголизма). Данная адцикция определялась в тех случаях, когда вовлеченность в художественное или вербальное творчество вытесняло у больных другие сферы человеческой жизни, заменяло им привязанности, развлечения, другие виды активности и становилось более значимым, чем люди и общение с ними. Доминирующими аддиктивными мотивациями являлись атарактическая, гедонистическая и активации поведения. Течение и прогноз аддикции определялись клиническими особенностями шизофренического процесса и личности больных.

7. Исследование аддиктивных мотиваций, побуждающих адциктивное поведение больных шизофренией, позволило выделить такие их разновидности: атарактическая, субмиссивная, псевдокультуральная, гедонистическая, активации поведения и «психотическая». Истоком «психотической» аддиктивной мотивации являлись психотические феномены - галлюцинации, бредовые переживания, психотическая тревога. Их общие особенности заключались в диссоциации мотивационной сферы больных, малой зависимости от влияния социального окружения, преморбидных интересов и жизненного опыта больных, недостаточной осознаваемости мотиваций и их вербализуемости самими больными, что нередко воспринимается окружающими как непонятное и парадоксальное.

8. Одним из основных синдромов психической патологии при шизофрении является аутизм, который оказывает мощное патопластическое влияние на коморбидную аддиктивную патологию. Аутистическая модификация феноменологии аддиктивного поведения проявляется в необычности, фантастичности и парадоксальности конкретных форм аддиктивного поведения. Характерным был заметный контраст между эмоциональной вовлеченностью в аддиктивную активность, относительной сохранностью к достаточным богатством эмоций при взаимодействии с аддиктивными объектами при резком обеднении эмоционального реагирования во взамодействии с окружающими людьми и неаддиктивными сферами реального внешнего мира. Подобная аутистическая инверсия нарушает связь мотиваций с социально-средовыми факторами, что создает впечатление

непонятности проявлений аддикции у больных шизофренией и затрудняет их клиническую оценку.

9. Выявленные закономерности адциктивного поведения и аддиктивных мотиваций у больных шизофренией определяют принципы лечебно - реабилитационной и превентивно -коррекционной работы. Разработана трехэтапная программа лечебно - реабилитационных мероприятий, направленных как на адциктивные, так и на эндогенно-процессуальные расстройства.

9.1. При субстанционных (алкогольной, никотинизме) формах аддикций направленность терапии на первом этапе была на проявления острой и хронической интоксикации и купирование психотических шизофренических расстройств с последующим акцентом на психотерапевтические, психокоррекционные и социально-реабилитационные мероприятия.

9.2. При нефармакологических формах аддиктивного поведения медикаментозная терапия была ориентирована на купирование симптомов шизофрении, а в воздействии на адциктивные расстройства основная роль уделялась психотерапии (индивидуальной, групповой, тренинговой, семейной), психокоррекции и социальной реабилитации.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аддиктвное поведение и культуральные факторы. //«Проблемы реабилитации больных в психиатрии и наркологии». Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1991, 4 е., (в соавт.Е.И.Терентьев, Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, А. С.Тимофеева, В.А.Пахмурный).

2. Исследование клинических и реабилитационных аспектов дефекта личности у больных шизофренией, сочетанной с туберкулезом легких. //Проблемы реабилитации больных в психиатрии и наркологии». Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1991г., 4 с. (в соавт.Л.Т.Киселева, О.Г.Арсеньева).

3. Проблемы критичности в психиатрической клинике. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии». Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1993г., 3 с. (в соавт.Ц.П.Короленко, Е.И.Терентьев).

4. О проблеме так называемого «симптоматического алкоголизма» при психических заболеваниях. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1993г., 3 с. (в соавт. Ц.П.Короленко, Е.И.Терентьев).

5. Опыт сочетанного применения музыкотерапии и гипносуггестивной терапии при лечении пограничных состояний. / /Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1994г., 26 - 29 с. (в соавт. О.И.Петров).

6. Особенности когнитивной и графической самооценки у больных шизофренией. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1991г., 42 - 45 с. (в соавт.Г.Т.Красильников, О.Г.Арсеньева, Т.И.Золотова).

7. Дифференциальный диагноз аутического бреда. // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1990, 48 - 51 с. (соавт.Г.Т.Красильников).

8. К вопросу о лечебно - реабилитационной и превентивно -коррекционной работе с психически больными, проявляющими аддиктивное поведение. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1996, 6 с. (соавт.В.А.Пахмурный).

9. Об особенностях аддиктивных мотиваций у психически больных с алкогольной аддикцией. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1996,5 с. (в соавт.Ц.П.Короленко, Т.А.Донских).

10. Об особенностях аддиктивного поведения у психически больных на модели алкогольной адцикции. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1996, 6 с. (в соавт.В.Я.Семке, Е.И.Терентьев).

11. Пути оптимизации преподавания психиатрии. // Методические рекомендации для преподавателей., Международный институт ментальной медицины, Красноярская государственная

■ ■ ■ - ■ ■ 30 Ммал^иш^^-п-*^

медицинская академия, Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1997,23 с. (в соавт. Г.Т.Красильников, В.В.Макаров, Л.Т.Киселева, Г.Г.Носков).

12. Аддиктивные явления в психиатрической клинике. // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1997,4 с.

13. Вопросы корреляции процессуальных и аддиктивных нарушений при шизофрении. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1997, 3 с.

14. Синдром хронической усталости и астенический синдром - опыт сопоставления. //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии., Новосибирский мединститут., г.Новосибирск, 1997,2 с. (соавт.В.Г.Куст).

15. Коммуникативный аспект аутистических нарушений при шизофрении//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -1988, N 1-2, с.77-79 (соавт. Г.Т.Красильников).

16. Аутизм при шизофрении (феноменология, типология, прогностика) - Новосибирск - Томск, 1998, 209 с. (соавт. Г.Т.Красильников, В.Я.Семке).

17. Аутическая патопластика аддиктивного поведения у больных шизофренией //Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты). - Томск, 1998, с.94-96 (соавт. Г.Т.Красильников).

18. Адциктивное поведение и компульсивное расстройство // Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты). -Томск, 1998, с.96-97 (соавт. Г.Т.Красильников, Е.В.Нортьянова).

19. Особенности мотиваций аддиктивного поведения у больных шизофренией - Смоленск (соавт. Г.Т.Красильников) в печати.

20. Сексуальная*аддикция у больных шизофренией. - Барнаул, в печати.