Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатология, динамика и прогноз агорафобии

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научно-исследовательский институт психиатрии Государственного научного центра психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

г и V Л

2 9 ДПР №

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.1-036.1-07

Дмитриева Любовь Георгиевна

1сихопатолопш, динамика и прогноз агорафобии

14.00.18 - Психиатрия

Л

" Д

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.И.Сергеев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.П.Вертоградова доктор медицинских наук В.Я.Гнндикин

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_"_199 г.

на заседании диссертационного совета

в Государственном научном центре психиатрии и наркологии МЗМП РФ (107258, Москва, ул.Потешная, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра.

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

ищщ лАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Происшедшие за последние десятилетия изменения з трактовке понятия "агорафобия" привели к разногласиям з подходах к нему между раэлжными психиатрическими школами. В то время как а отечественной психиатрии этот термин до последнего зремеки понимался традиционно угкс, а именно - как страх открытых пространств, - за рубеном произошло расширение его границ. Центральнам з содержании расстройства стал страх перед ситуациями, е которых может возникнуть приступ паники (D.F.Klein, 1964; R.Snaith, 1S63). При зтсм перечень таких ситуаций стал довольно обширным, а их основной сбщей чертой считается отсутствие немедленного доступа к выходу для получения необходимой помощи. Подобная трактовка агорафобии прочно укоренилась эа рубежом к настоящему времени (I.Marks, 1970, 1978; D.F.Klein, 1982; D.L.Chsmbless, A.J.Goldtein, 1932; А.Breier et al, 1986) и использована в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ICD-10, 1994). Согласно приводимому з МКБ-10 определению, агорафобия "включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах".

Определенное несоответствие между принятой в МКБ-10 трактовкой агорафобии и традиционными взглядами отечественной психиатрия обусловило необходимость более пристального изучения вопросов психопатологии, динамики и терапии расстройства з его современном понимании. В отечественной литературе проблеме агорафобии до сих пор уделялось недостаточное внимание. Отдельные вопросы, касаюшдеся вторичных страхов транспорта, толпы, общественных ¡¿ее?, упоминаются в исследованиях по неврозу навязчивых состояний (Н.М.Асатиани, 1974, 1975, 1980; А.М.Сзя-

1С -

дощ, 1982; Б.Д. Кзрвасарский, 1990), ипохондрическим фоб! (В.И.Плешаков, 1S85; U.K. Кажаров, 1985; Н.Д. Лаксоинг соазт., 1986), пароксизмалькым вегетативным расстройся (0.3. Пзнкова, 1383; Х.К. Алиезз, 1988; О.П. Вертоградозг соаЕТ., 1989; A.M. Бейн, 1981, 1991).

Данные эпидемиологических исследований, отличаясь навес ной противоречивостью, в целом свидетельствуют о широкой рас роотраненнссти агорафобии (M.R. Von Korff, et al, 1985; H. Wittchen, 1988) и большом удельном весе страдающих эг расстройством среди всех больных фобиями: от 34% по дат Э.А. Карандашевой (1975) до 50-80% по результатам D. Chambless, A.J. Goldstein, 19S2). Столь высокие показате7 наряду с отмечаемой исследователями тенденцией расстройства длительному персисткрованиа (P. Errera, J.V. Coleman, 19с А.H.Roberts, 1964) и глубиной развивающейся социальной дег даптации больных ( А. Breier et al, 1985; D.F. Klein, 198? ставят вопросы изучения психопатологии, динамики, прогнозе коррекции агорафобии в ряд наиболее актуальных проблем norj ничной психиатрии.

ЦЕЛЬ» НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ являлось исследование условий рг вития, психопатологии и динамики агорафобии о совершенствоЕ нием на этой основе прогноза и терапии расстройства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. выявление условий формировав синдрома агорафобии; 2. изучение психопатологии и закономе ностей динамики агорафобии; 3. установление клинических ос беннсстей синдрома агорафобии в зависимости от его нозолог ческой принадлежности; 4. совершенствование прогноза и терап изучаемого расстройства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе выявлены типичные условия развития агорафобии а ее современном понимании Обсено-вана ведущая роль вегетативных кризов в становлении агорафобии. Впервыа выделены варианты синдрома - первичная и вторичная агорафобия, - хзрактеризу»щ;еся своими закономерностями формирования, особенностями симптоматологии и динамики. Определены клинические особенности синдрома агорафобии невротической и процессуальной природы. Использованный з работе многоуровневый подход позволил выявить различные компоненты психопатологической структуры расстройства и установить варианты сочетаний этих компонентов в зависимости с? нозологической принадлежности синдрома и на различных этапах динамики. Разработаны количественные шкалы для оценки происходящих в динамике изменений. Выявлена группа факторов, злиянздх на течение агорафобии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Я РЕАЛИЗАЦИЯ ДАНКУХ ИССЛЕДОВАНИЯ . Определены ранние клинические проявления агорафобии, что должно способствовать своевременному выявлению агорафобк-ческих расстройств, совершенствованию их дифференциальной диагностики с соматическими расстройствами и своевременному началу лечения. Установлены закономерности динамики, указывающее на необходимость долгосрочной терапии с обязательной преемственностью стационарного и амбулаторного зтзпов лечения. Определен ряд факторов, влияющие на прогноз расстройства. На основе сравнительного анализа эффективности различных методов лечения усовершенствована схема комплексной терапии расстройства.

Основные результаты проведенного исследования внедрены в

практическую деятельность Московской клинической психиаа ческой больница N1 им. H.A. Алексеева.

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам дисс нация 4 работы опубликованы и 1 находятся в печати. Список бот приводятся в конце автореферата. Материалы дпсеепта докладывались на XII съезде психиатров России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 200 стра цах машинописи, состоит из введения, 5 глаз ("Обзор литера ры", "Характеристика материала и методов исследования", "Ус. вия формирования, психопатология и нозологические особенно; агорафобии", "Динамика и прогноз агорафобии", "Лечение arc; фобии"), аашшчения и выводов. Работа содержит 20 таблиц,

схеш. Указатель литературы включает _ источников на русс?

и _ - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследованы 82 больнь поступивших в отделение пограничных состояний Московской кг ническсй психиатрической больницы N1 имени H.A. Алексеева период с 1991 по 1994 годы. При отборе больных использсвг диагностические критерии агорафобии Международной классифии ции болезней 10-го пересмотра. Методами исследования был клиника- психопатологический, клинике- ката1/, нестический (63, больных, длительность катамнеза - от 1 до 3 лет), зкепериме тально-психологический (шкала самооценки уровня тревоги Ч., Спидбергера, Ю.Л. Ханкна (А.Ф. Кудряшов, 1992) и скрининг-о рссник по ипохондрии, или "индекс Уайтли" (I.Pilowsky, 1957, При изучении психопатологии агорафобии использован многоурс: невый подход, позволивший выделить различные • составляют: синдрома агорафобии, основные из которых оценивались количео-:

векно по З-х-Салльным шкалам. Из параклинических методоз испсльзоэаны электроэнцефалсграфлческое, электрокардиографическое исследования, ультраззуковая допплерография кровотока сосудов головного мозга и рентгенологическое исследование черепа. Особое внимание уделялось исследованию состояния вегетативной нервной системы у обследуемых больных с помогая шкал вегетативной патологии (А.М. Вейн и др., 1391). Полученные результаты обработаны статистически с использованием Х2-крите-рия я точного критерия Сйшера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных больных хенщины незначительно преобладали над мужчинами (58,17* и 43,9% соотв.).

Агсрафобические расстройства возникали в рамках фсби-ческого невроза (53,4%), истерического невроза (4,9%) и шизофрении (31,751) с малопрогредиентным (24,4%) к гпубссбразным (7,3%) течением. В подавляющем большинстве случаев ( 30,5%) агорафобия манифестировала в возрастном интерзале между 20 и 40 годами, т.е. в период наиЕысшей социальной активности пациентов. У женщин расстройство чаще начиналось в белее молодом возрасте: у половины больных - между 20 и 29 годами, в то время как у 52,8% мужчин агорафобия дебютировала в интервале 20 -З'З лет. На момент обследования возраст пациентов колебался в диапазоне от 20 до 61 года. Выявлен высокий процент, случаез длительного течения агорафобии ко времени первичного обследования: у 41,5% больных - в течение 5 и более лет, а у некоторых пациентов ( 6,1%) - более 15 лет.

- б -

1. Условия формирования агорафобии.

В качестве условий формирования агорафобии были расс» рены преморбидныэ личностные особенности больных и кеблагог ятные биологические и социально-психологические воздейстЕ предшествовавшие началу расстройства, а такие ряд других £ торов.

В о5а,ей группе больных агорафобией не обнаружено свяг определенны)/! преморбидным типом личности. Наиболее высоким процент больных с преморбидными чертами тормозимости (43, психастенического (18,31) или шизоидного (20,7%) типов акц туацип, а также в ряде случаев выступавшими в сочетали истерическими чертами характера (9,8%). Выявлена значитесь доля истерических личностей среди обследованных боль (29,3%) и лиц с чертами психической ригидности (29,3%), Дсо верные корреляции о нозологиями обнаружили: черты психичес; ригидности - с фобическкм неврозом и шизоидные черты харэхт. - о шизофренией. Кроме того, обращал на себя внимание дос точно высокий процент лиц с истерическими чертами характ>, среди больных фобическим неврозом (32,7%).

В подавляющем большинстве случаев (31,57.) началу эгорас бил предшествовало воздействие неблагоприятных биологически) социально-психологических факторов, имевших либо пролонги; ванный (81,77.), либо - кратковременный (29,37,) характер, группе биологических факторов прологкрованного зоздейстг (65,91) были отнесены: злоупотребление алкоголем (25,5%)» с матические заболевания (15,9л), различные аотениэируюш;-:е во действия в виде вынужденного недосыпания, нарушения рул сна-бодрствования, профессиональных перегрузок (12,2%), эчдс

ринные сдвиги и расстройства (?,Э%), последствия перенесенных черепно-мозговых травм (6,1%). Неблагоприятные биологические факторы не обнаружили связи а нозологическими фермами.

В качестве неблагоприятных ссциалько-психологическ^ч ¿.актеров (34,IX) выступали хронические психотравмируккцие ситуации, наиболее типичней из которых была ситуация непривычного одиночества, выявленная у 15,9% больных. Хронические психот-равмирующте ситуации встречались у всех больных истерическим неврозом и в значительно меньшей доле случаев - у больных фо-бическим неврозом (35,5%) и шизофренией (19,2%).

Общим следствием пролонгированных биологических и психогенных вредностей было формирование измененной "почвы", облегчавшей начало и развитие агорафобии. Со стороны сомато-вегета-тивной сферы такой "почвой" служили проявления синдрома веге-то-сооудистой дистонии, прослеживавшиеся в анамнезе более чем у половины больных (58,5%), а со стороны сферы психической -общий астенический фон с повышенной готовностью к тревожным реакциям, в том числе и на изменения физического самочувствия.

Группу кратковременных биологических и психогенных воздействий, непосредственно предшествовавших началу фобической симптоматики з качестве провоцирующих факторов, составили: острые психические травмы - 7,3%, "малые психогении"- 12,21, внезапные физические или другие нагрузки, способные вызвать вегетативную реакцию (подъем тякести, прием алкоголя или ксфе, бессонная ночь, езда в переполненном транспорте в течение нескольких часов) - 9,8/1.

Спонтанное, без предшествовавших неблагоприятных воздействий, развитие агорафобии имело место лишь у 3,5% больных.

2. Симптоматология агорафобии.

Симптоматология агорафобия исследовалась с применен многоуровневого подхода, позволившего выделить в струит синдрома составляющие его компоненты, обрэзухлдие определен; иерархии: вегетативный, сенсорный, аффективный, когнитивны: поведенческий.

Вегетативный компонент был представлен повторявшимися определенных ситуациях вегетативными кризами. Зегетагив! кризы возникали у подавляющего большинства больных (30,2%). 7,37* случаев их эквивалентами были остро развившиеся сома? ческие заболевания или их осложнения (гипертонические криг инфаркт миокарда, внутренние кровотечения).

Сенсорный компонент агорафобии составляли сопровождали вегетативные кризы разнообразные и крайне тягостные патолог ческие ощущения: сердцебиение, головокружение, чувство нехзг ки воздуха, дрожь, потоотделение, тошнота, парестезии). Лиса 2,4% больных патологические ощущения были сложными и причудл выми, имея характер сенестопатий.

Аффективный компонент расстройства включал приуроченные определенны;.! ситуациям ипохондрические страхи, составляют клиническое ядро агорафобии. Разработанность ипохондричесю фабулы была различной: от витального страха смерти без осозн, ния ее возможной причины (29,32) до конкретных страхов оерде* ной катастрофы (30,5%.), потери сознания (Й5.67.)сумзошеотв! (19,5%), смерти от удузъя (11%), инсульта (3,72). Ипохскдр: ческие страхи являлись обязательной составной часть» ягорафс бии, выявляясь во всех без исключения случаях.

Помимо ипохондрических страхов, у 22% больных в структуре агорафобии, присутствовали социсфсбич&скне переживания: страх быть дискредитированным в глазах скрухсаю:днх в случае всзкикно-веяпя вегетативного пароксизма (страх упасть в присутствии посторонних, страх потерять над собой контроль и начать неправильно себя вести, страх рвоты в обществе, страх быть принятыми за "алкоголиков" при возникновении дрожи в руках или вскатывания). У 4,9% Сольных имели место и элементы контрастных назязчивсстей, связанные по фабуле с диспсихофсбическими и со-цисфобическими переживаниями и вырачахщиеся в страхе соэер^е-ния каких-либо неправильных действий во время вегетативного пароксизма.

Приуроченность ипохондрических и, в ряде случаев, ссцио-фсбических переживаний к определенным ситуациям выражалась а наличии у бальных страхов перед попаданием в эти ситуации. Страхи агорафобического круга характеризовались разнообразием фабулы. Ведущее полсх&ние по частоте занимали транспортные фобии: страх пользования метро (92,7%) и наземными видами транспорта (75,6%). Страхи других ситуаций встречались существенно реме: страх магазинов и очередей (24,451), открытых пространств (11,0%), толпы (9,8%), театров, кинотеатров, концертных залов (4,9%), пребывания на рабочем месте (4,9%). Прочие страхи ( столовых, врачебных кабинетов, парикмахерских, бассейнов, подземных переходов) встречались в единичных случаях. У значительного числа больных (42,7%) агсрафсбкческая симптоматика включала в себя целую совокупность взаимосвязанных страхов различных ситуаций, формирующуюся в .итоге в страх выходить из дома (панагсрафсбим) - наиболее дезадаптируют» из

веек перечисленных фобий.

В большинстве случаев (54,6%)о обратило на себя вннмэнк отсутствие критики к страха/,. Это касалось как ипохендри ческой, так и собственно а.горафобической их фабулы. Д®лй зн приступов страха и вегетативных пароксизмов больные были убеждены з наличии реальней угрозы здоровья и жизни в случае возникновения "приступа" и считали болезненными лишь сами пароксизмы и факт их повторения. У ряда больных (22,0";) на боле* поздних этапах расстройства формировалась своеобразная "набитая критика": они на собственном многолетнем опыте убеидалнс! в отсутствии фатальных последствий "приступов". Выявленное • большом проценте случаев отсутствие критики и борьбы со страхами свидетельствовало скорее о сверхценном, чем о навязчиво, характере переживаний у значительной части больных агорафобией.

Когнитивный компонент расстройства включая ипохондрические суждения к сценки своего состояния, его причин и возможных последствии. Подавляющее большинство больных (32,3%) расценивали перенесенные вегетативные пароксизмы как проявления реальна угрожающей жизни патологии: "сердечные приступы", "обмороки", "гипертонические кризы". Кроме того, такие условия большинства общественных ситуаций, как невозможность быстрого выхода из них, духота, необходимость длительное время находиться на ногах, оценивались больными как причины, вызвавшие пугающий "приступ", и способствовали формирования.установки на "непереносимость" и "опасность" тех или иных ситуаций. Подобные когнитивные оценки способствовали возникновению тревоги при повторных столкновениях с этими ситуациями, что, в свою

очередь, провоцировало появление вегетативных расстройств по механизму тревожного ожидания. Таким образом, соотношение между вегетативным и тревожным компонентами становилось обратным первоначальному, замыкая "порочный круг" в патогенезе агорафобии и обусловливая ключевой признак расстройства - ситуационную избирательность возникновения страхов. Несмотря на тс, что пароксизма®ные расстройства могли повторяться не пси кзхдсм столкновения с фсбической ситуацией, тревожное ожидание их появления присутствовало всегда, являясь сбдигатным симптомом агорафобия.

Обилие и массивность вегетативных и сенсорных нарушений, а тачче наличие стойких ипохондрических сценок больными своего состояния, приводило к тему, что фобичеокая сущность расстройства зачастую сказывалась скрытой за маской малсб соматического характера. Подобная маркированность агорафобии нередко приводила к несвоевременному обращению к психиатрам и позднему началу адекватного лечения.

Поведенческий компонент агорафобии включал в себя стойкие изменения активности и образа жизни больных. Выделены две основные группы поведенческих реакций: защитные действия и борьба со страхами.

Заадтные действия формировались у подавляющего боль-иинства больных (9?,б&). Наиболее характерным защитным феноменом было уклонение от фобических ситуаций (97,570, выраженное в различной степени: от избегания лииь некоторых,. "необязательных" столкновений о этими ситуациями (25,3?;) до полного уклонения (12,2%), з ряде случаев приводившего к глубокой дезадаптации в виде "прикованности к дому". Другими типичными

способами защиты оыли: использование сопровождающего ли: (?у,2%), косенке с собой лекарств (76.8Х), прибегание к "о; легченным" вариантам столкновения с фсбической ситуаций:

Практически всегда, независимо от нозологической пряна; лехкссти агорзфсбкчеоксго синдрома, использовэзаиеся больны: мэры, эащ'.ты были просты к психологически понятны. Ни в сдн<. из наблюдений ке было отмечено формирования ритуалов. Лизь единичных случаях, на фоне длительного существовал! расстройства, прзгаериенкость к определенным маршрутам, мест-или времени переездов теряла первоначальную связь о вызвазш> ее причиной и ст&чозилаоь ригидным стереотипом поведения. Бл; годаря своей массивкости и стойкости, связанные с защитны? действиями изменения поведения больных часто значительно кар5 кали социальную адаптацию. Косвенным отражением этого являлс довольно высокий процент больных, имевших группу инвалидное« по психическому заболеванию: 15,5I, из них 13,4% больных аи зсфренией'и 6,IX страдающих неврозами. Кроме того, значителг ная часть больных (25,5%) вынужденно изменили прсфессиональнь статус.

Активная борьба со страхами выявлена на момент первичнс го обследования у значительно меньшего числа больных (30,5/0 Сна заключалась в попытках волевого преодоления страхов, час! с использованием методов "аутопсихстерапии" - самопереубежде ния, самсотвлечения. Уровень социальной адаптации у этих Соль ных был наиболее высоким.

Вегетативные, сенсорные, аффективные и когнитивны расстройства формировали в своей совокупности пароксизмальну составляющую синдрома агорафобии. Представленность этих компо

нентоз была различной, но а подавляющем большинстве случаев (73,3%) первичными были массивные вегетативные и сенсорные расстройства, а чувство страха с тем или иным содепу,=кие.ч возникало на высоте их развития. Нзблждавииеоя у сбследсзгянух Сольных парсксизмальные карупэния во всех случаях удовлетворяли критериям панических атак МКЗ-Ю (1334). Пароксязмальныэ расстройства полностью отсутствовали лкзь у 2 больных (3,5%).

Когнитивный и поведенческий компоненты составляли ме^па-роксизмальную составлявшую синдрома.

Характерной чертой большинства наблюдений было и частое присутствие в клинической картине выраченяых в большей или меньшей степени расстройств истерического круга: демонстративности агорафобических проявлений, реакций типа "ухода в болезнь", эгоцентрической установки на максимальное самощамение,-псчеркнутой беспомощности и манипулятивного отнесения к сопровождающим лицам, отсутствии стремления к преодолен!® страхов и явной незаинтересованности з выздоровлении. У одних больных это были линь отдельные истерические включения, соответствующим образом "оформляющие" клиническую картину; у других они играли ведущую роль в возникновении и поддержании основных симптомов расстройства, обусловливая их конверсионный характер. Многообразие и различная представленность истерических проявлений от случал к случаю не позволяли провести четкого дихотомического разделения истинно навязчивых к чисто истерических вариантов агорафобии и обусловливали необходимость рассмотрения всей совокупности клинических форм э виде единого континуума, в котором большое количество "промежуточных" случаев характеризовалось сосуществованием навязчивого и потери-

ческого радикалов в различных соотношениях друг с другом.

Приуроченные к определенным ситуациям ипохондрические £ бии, включавшие в себя перечисленные компоненты, являлись о лигатными проявлениями агорафобии. К факультативным симптом расстройства относились: осцисфсбические переливания (22,0?, котрасткые навязчивости (4,91), сенеотопаткк (2,4%), деперс нализацинные расстройства (2,4%), аотено-дистп'мические (?9,2: и истеро-неврогические (43,27,) нарушения.

Клиническая картина заболевания исчерпывалась синдром« агорафобии лишь в ¿1,0% случаев. У остальных больных агсрефс бическая симптоматика сочеталась о другими расстройства«!, нг иболее частыми из которых били депрессивные нарушения (89,0%) Однако, генез и глубина депрессивных проявлений была раэлкч ной. 3 79,2% случаев это были неглубокие аотено-дистимичесга расстройства, выраженность которых обнаруживала зависимость с интенсивности ведущей фобической симптоматики. Появление асте но-дистимических нарушений на фоне длительного течения агора фсбия позволяло рассматривать их как вторичные по отношения ней. У 9,8% больных депрессивные расстройства имели отчетливу эндогенную окраску с меланхолическим оттенком переживаний ассоциативной и двигательной заторможенностью, идеями самообвинения. Прослеживалась отчетливая периодичность их течения с чередованием очерченных аффективных фаз и "светлых промежутков". Депрессивные проявления такого характера обнаруживал! определенную независимость от агорафобической симптоматики пс срокам возникновения, интенсивности проявлений и характеру течения .

Помимо депрессивных, агорафобии сопутствовали: иные по

содержанию сбсессизнс-фобичеокпе расстройства (канцерофобия, (ЛШДофобия, страх острых предметов, овладевающее представления, навязчивые сомнения, навязчивее мудрствование, навязчивый счет, контрастные навязчивости в виде гомицидс- и суишщосс-бии) - у 9,8% больных; явления деперсонализации-дереализации -в 8,5% случаев; ке заанеяэде от вегетативных пароксизмов ое-нестопатнческие и сенесталгическне расстройства - з 4,9%, Кроме того, в единичных случаи (4,9%) агорафобия сссу^естзсззла с зыраченнымк в той или иной степени параноидными переливаниями, от рудиментарных бредовых страхов до развернутой гамвци-наторно-бредовой симптоматики.

3. Клинические варианты синдрома агорафобии.

Выделено два клитгческих варианта синдрома агорафобии -первичная и вторичная агорафобия.

При первичной агорафобии (43,9%) расстройство манифестировало возникновением первого вегетативного криза в определенной ситуации, следствием чего являлось формирование изолированного страха этой ситуации в виде монофобии. 3 дальнейшем (в среднем - через 2,5 года) происходила постепенная генерализация страхов за счет повторения вегетативных кризов в новых ситуациях. Вегетативные пароксизмы и связанные с ними ипохондрические страхи были строго привязанными к определенны;.; ситуациям и не возникали вне их. Довольно высоким был процент случаев с социсфобическими включениями в фабуле страхов (33,3%). Больным этой группы была свойственна активная борьба со страхами и минимальная выраженность уклонения от патогенных.ситуаций хотя бы на начальных этапах расстройства , что говорило в пользу

истинно навязчивого характера агорафобии. С вовлечением з фабулу агорафобии новых ситуаций происходило нарастание социальной дезадаптации. У трети больных этой группы (33,3%) расстройство достигало степени панагорафсбии - страха выходить на улицу с полной прикованностью к дому. В целом, первичная агорафобия характеризовалась большой стойкостью симптоматики, устойчивым индивидуальным "набором" патогенных ситуаций у каждого больного, стабильностью проявлений. Яз ппеморбидных особенностей этих больных обрацэда на себя внимание значительная доля тормозимых (психастенических и шизоидных) личностей (52,5%) к высокий процент лиц с чертами психической ригидности (50%).

У больных с вторичной агорафобией (56,1%) ее началу предшествовал этап уже существовавших ипохондрических расстройств с повторявшимися вегетативными пароксизмами, страхами навязчивого или сзерхценяого характера, не обнаруживавшими связи с определенными ситуациями. Агорафобия присоединялась к данной ипохондрической симптоматике на фоне усиления последней. При этом у ряда больных уклонение от тех или иных ситуаций формировалось еце до опыта неудачных столкновений с ними, тем самым сперекзя пароксизмалькуга составляющую расстройства, и отражало имевшуюся оценку больными таких ситуаций как "потенциально опасных" з случае возникновения в них вегетативного пароксизма. "Набор" фобических ситуаций соответствовал установкам больных на максимальное самсцаление и возможность доступа к медицинской помощи (з 8"?,ОХ случаев - страх пользования всеми видами транспорта и страх выходить из дома). Стсахи чаще носили сверхценный характер. У большинства больных этой группы

нентоз была различной, но в подавлявщем большинстве случаев (73,S^) первичными были массивные вегетативный и сенсорные расстройства, а чувство о-трача с тем или иным содержанием возникало на высоте их развития. Набясд&эакеся у сболедезаякух больных пароксизмальные нарушения во всех случаях удовлетворяли критериям панических атак MKS-10 (1994). Парокоизмальные расстройства полностью отсутствовали лишь у 2 больных (2,5%).

Когнитивный и поведенческий компоненты составляли. роксизмальнув составляющую синдрома.

Характерной чертой солыпинства наблюдений было и частое присутствие в клинической картине выраженных в большей или меньшей степени расстройств истерического круга: демонстративности агорафсбических проявлений, реакций типа "ухода в болезнь", эгоцентрической установки на максимальное самсизиениэ, почерпнутой беспомощности и манипулятиэного отношения к сопро-воэдащим лицам, отсутствии стремления к преодолению страхов к явной незаинтересованности в выздоровлении. У одних больных это были лишь отдельные истерические включения, соответствующим образом "оформляющие" клиническую картину; у других они играли ведущую роль в возникновении и поддержании основных симптомов расстройства, обусловливая их конверсионный характер. Многообразие и различная представленность истерических проявлений от случая к случаю не позволяли провести четкого дихотомического разделения истинно навязчивых и чисто истерических вариантов агорафобии и обусловливали необходимость рассмотрения всей совокупности клинических форм з виде единого континуума, в котором большое количество "промежуточных" случаев характеризовалось сосуществованием навязчивого и потери-

ческогс радикалов в различных соотношениях друг с другом.

Приуроченные к определенным ситуациям ипохондрические фобии, включавшие а себя перечисленные компоненты, являлись об-лигатными проявлениями агорафобии. К факультативным симптомам расстройства относились: ссцксфобкческие переливания 122,0%), кстраотные навязчивости (4,9%), сенестопатии (2,4%). депероо-нализацинные рзсстройстза (2,4%), астено-дистимкческие (73,2Х) и истеро-невротические (45,3%) нарушения.

Клиническая картина заболевания исчерпывалась синдромом агорафобии лишь в 11,0% случаев. У остальных больных агорафс-бическая симптоматика сочеталась о другими расстройствами, наиболее частыми из которых были депрессивные нарушения (85,0%). Однако, генез к глубина депрессивных проявлений была различной. 3 79,2% случаев это были неглубокие аотено-диотимичес-кме расстройства, выраженность которых обнаруживала зависимость от интенсивности ведущей фобической симптоматики. Появление асте-но-дкстимических нарушений на фоне длительного течения агорафобии позволяло рассматривать их как вторичные по отношению к ней. У 9,87. больных депрессивные расстройства имели отчетливую эндогенную окраску о меланхолическим оттенком переживаний, ассоциативной и двигательной заторможенностью, идеями самообвинения. Прослеживалась отчетливая периодичность их течения о чередованием очерченных эффективных фаз и "светлы:-: промежутков". Депрессивные проявления такого характера обнаруживали определенную независимость от агорафобнческой симптоматики по срокам возникновения, интенсивности проявлений и характеру течения .

Помимо депрессивных, агорафобии сопутствовали: иные по

содержанию сбсесспзнс-фобическле расстройства (канцерофобия, СПИДофобия, страх острых предметов, овладевающие представления, навязчивые сомнения, навязчивое мудрстзовзнпе, навязчивый счет, контрастные навязчивости в виде гомицидс- и суицидосс-Оии) - у 9,3': больных; явления деперсонализации-дереализации -в 3,5?» случай; не зависящие от вегетативных пароксизмов -е-кестопатические и секеоталгические расстройства - в 4,52. Кроме того, в единичных случаях (4,9Х) агорафобия сосуществовала с выраженными в той или иной степени параноидными переливаниями, от рудиментарных бредовых страхов до развернутой гэлиоци-наторно-бредовой симптоматики.

3. Клинические варианты синдрома агорафобии.

Выделено два клинических варианта синдрома агорафобии -первичная и вторичная агорафобия.

При первичной агорафобии (43,9%) расстройство манифестировало возникновением первого вегетативного криза в определенной ситуации, следствием чего являлось формирование изолированного страха этой ситуации в виде монофобии. 3 дальнейшем (в среднем - через 2,5 года) происходила постепенная генерализация страхов за счет повторения вегетативных кризов в новых ситуациях. Вегетативные пароксизмы и связанные о ними ипохондрические страхи были строго привязанными к определенны;.} ситуациям и не возникали вне их. Довольно высоким был процент случаев с социсфобическими включениями в фабуле страхов (33,31), Вольным этой группы была свойственна активная борьба со страхами и минимальная выраженность уклонения от патогенных.ситуаций хотя бы на начальных этапах расстройства , что говорило в пользу

истинно нзвя&чивога характера агорафобии. С вовлечением в фа-оулу агорафобии новых ситуаций происходило нзрзстзние социальной дезадаптации. У трети больных этой группы (33,3%) расстройство достигало степени панагорафсбии - страха выходить на улицу с полной прикованностью к дому. Б целом, первичная агорафобия характеризовалась больуси стойкостью симптоматики, устойчнзьм индивидуальным "набором" патогенных ситуаций у каждого больного, стабильностью проявлений. Из преморбидных особенностей этих больных обращала ка себя внимание значительная доля тормозимых (психастенических и шизоидных) личностей (52,5%) и высокий процент лиц о чертами психической ригидности (50%).

У больных с вторичной агорафобией (55,1%) ее началу предшествовал этап уме существовавших ипохондрических расстройств с повторявшимися вегетативными пароксизмами, страхами навязчивого или сверхценного характера, не обнаруливааанми связи с определенна.«! ситуациями. Агорафобия присоединялась к данной ипохондрической симптоматике на фоне усиления последней. При этом у ряда больных уклонение от тех или иных ситуаций формировалось еще до опыта неудачных столкновений с. ними, тем самым олерехая пароксиэмальную составляющую рах:тг>ойотва, и отражало имевшуюся оценку больными таких ситуаций как "потенциально опасных" з случае возникновения а ник вегетативного пароксизма. "Набор" фобических ситуаций соответствовал установкам больных на максимальное оамсщеление и возможность доступа к медицинской помощи (з 67,0% случаев - страх пользования всеми видами транспорта и страх выходить из дома). Страхи чэк.е носили сверхценный характер. У большинства больных этой группы

(73,9%) борьба со страхами отсутствовала, а уклонение от патогенных ситуации было полным, с крайней зависимостью от сспрс-зсхдакщгх лиц. Почти у половины больных (47,8%) з клинике аго-рафсбических расстрсйстз присутствовали отчетливы? истерические включения. Агора-фобия отличалась бсльвеи лабильностью проявлений и зависимостью от зыраменнсоти основной ипохондрической симптоматики. 3 премсрбиде у этих больных определялась наибольная представленность истерического типа характера (25,1%), значительная доля гармоничных личностей (21,7%), а такие достоверно меньший, чем в группе первичной агорафобии, процент тормозимых личностей (37,0% и 62,5%, р < 0,05) и лиц с чертами психической ригидности (3,7% и 50,0%, р < 0,05).

4. Динамика синдрома агорабобии.

Динамика агорафобии исследована на группе больных, у которых агорафобия развилась не менее, чем за 2 года (48 человек, 58,5%), на основании анамнестических и катамнестических данных.

По признаку непрерывности течения было выделено два основных варианта динамики: затяжная (непрерывная) и ремитти-руюцая. У обследованных больных явно преобладало эатядное течение агорафобии: оно наблюдалось в 87,5% случаев. Агорафоби-ческал симптоматика при этом сохранялась на протяжении 1 года и белее. Ремиттирущее течение, при котором згорафебичеекпэ расстройстза подвергались полному.обратному развитию з пределах 1-го года, встречаюсь значительно ре«е (13,5% больных).

Примерно в одинаковой степени были представлены различные варианты затяиной динамики: стационарная (20,3%), еелнолбряз-

- la -

над без 'тенденции и о тенденцией к прогрессирозани» (по гд,"К), непрерывно-поступательная (18,3%) и регредиентная

(14, 6%).

3 группе первичной агорафобии достоверно чаще, чем а группе вторичной, наолюдалось прогрессирующее течение расстройства, с постепенным утяхелением фсбнческсй симптоматики (расширении круга фобических ситуаций, нарастании степени уклонения): оно прослеживалось в 58,3% случаев, по сравнении с у больных с вторичной агорафобией (р < 0,D5).

Происходившие при ватялнон динамике изменения в структуре синдрома агорафобии исследованы на группе больных о длительностью существования расстройства не менее 5 лет (33 человека). Рассматривались три параметра: '1. степень генерализации агорафобии, т.е. число фобических ситуация; ?.. степень уклонения от фобических ситуаций и 3. частота вегетативных пароксизмов в фобических ситуациях. Качдый на трех параметров оценивался количественно по З-х-баяльной шкале.

На основе использования количественных скал выявлены общие закономерности динамики синдрома агорафобии: постепенная генерализация страхов агорафсбического круга, нарастание степени уклонения от фобических ситуаций и снижение частоты вегетативных пароксизмов з фооических ситуациях. При этом нарастание степени генерализации и уклонения сказалось характерным для больных первичной агорафобией, а для сольных с вторичной агорафобией более типичными были стабильные высокие показателя пс этим двум параметрам.

Клиника агорафобии в подавляющем большинстве случаев (с.s,ñ%) характеризовалась стереотипностью проявлений и онндро-

мологической устойчивостью на всем протяжении изученных отрезков динамики (не менее 2-х лет). Доля случаев присоединения к агорафобическим расстройствам другой психопатологической симптоматики была незначительной (25,0%). Невротическое развитие личности с синдромом агорафобии было диагностировано у 57,1% больных неврозами; его клиника также отличалась отсутствием в большинстве случаев (81,3%) значительного усложнения невротической симптоматики. Признаками невротического развития у этих больных служили нарастающие патохарактерологические расстройства: появление или усугубление тревожно-мнительных (75,0%) и истерических (25,0%) черт личности.

5. Прогноз агорафобии.

В целях оценки прогноза агорафобии и выявления прогностических критериев было выделено две группы больных по 22 человека в каждой: 1-я группа - больные с наиболее неблагоприятным течением расстройства (прогрессирующее или стационарное с максимальными показателями генерализации и уклонения и значительной социальной дезадаптацией на протяжении длительного времени) и 2-я группа - больные с наиболее благоприятным течением (регредиентное или стационарное с низкими показателями генерализации и уклонения).

Рассмотрены 16 параметров, отражавших особенности условий формирования и клиники агорафобии, проанализирована их связь с двумя указанными крайними вариантами динамики. Установленными критериями более благоприятного прогноза оказались: стеничннй преморбид, развитие агорафобии в связи с воздействием неблагоприятных биологических факторов, истинно навязчивый характер

страхов. Критериями относительно неблагоприятного прогноза являлись: значительный удельный вес истерических включений в структуре синдрома, высокие показатели уклонения от фобических ситуаций с начала расстройства. В целом, прогноз агорафобии был расценен как неблагоприятный в связи с весьма немногочисленной группой случаев полного выздоровления (3,7%) или регредиентного течения (18,321). В большинстве случаев агорафобия обнаруживала склонность к длительному персистированию, с нарастанием социальной дезадаптации больных.

6.Нозологические особенности агорафобии.

В обследованной группе больных синдром агорафобии формировался в рамках фобического невроза (63.4%). истерического невроза (4,9%) и шизофрении (31,7%). АгорафоОическая симптоматика при фобичееком неврозе в наибольшей мере соответствовала приведенному выше описанию психопатологии расстройства.

В рамках шизофрении агорафобия развивалась при двух типах течения процесса: маиопрогредиентном (76,9%) и шубообразном (23,Ш. В большинстве случаев эндогенного заболевания (73,IX) обращало на себя внимание значительное сходство проявлений агорафобии с клиникой синдрома при фоОическом неврозе (отчетливая связь с психогенией, выраженность вегетативных расстройств, психологическая понятность страхов). Диагноз эндогенного заболевания в таких случаях основывался на обнаружении характерных для шизофрении симптомов эмоционально-волевого дефекта и нарушений мышления. Кроме того, у 68,4% больных этой группы о шизофренической природе нарушений свидетельствовало появление иной, гетерономной по отношених» к агорафобии, про-

дуктивной симптоматики с типичной эндогенной окраской: очерченных депрессий с меланхолическим или тревожным аффектом, чередования противоположных аффективных фа?, вычурных сеиестола-тий, в единичных случаях - расстройств параноидного регистра. Прогредиентность шизофренического процесса выражалась прежде всего в постепенном усложнении и трансформации перечисленных гетерономных продуктивных симптомов и нарастании шизофренических изменений личности, в то время как собственно агорзфо-бическая симптоматика сохраняла свойственную ей стереотипность клинических проявлений.

У части этих больных (19,27,) агорафобия занимала второстепенное положение в клинике шизофрении, обнаруживая отчетливую связь с неблагоприятными психогенными воздействиями и определенную независимость от ведущих (элективных, се-несто-ипохондрических, параноидных) расстройств. Это позволяло рассматривать агорафобические нарушения в таких случаях в качестве своеобразных "невротических наслоений" на фоне текущего эндогенного процесса. У остальных больных (53.8Х) агорафобия, несмотря на свое сходство с невротическими расстройствами, выступала в роли основной шизофренической продукции, являясь составной частью ведущего психопатологического синдрома: нек-розоподобного ипохондрического при малопрогредиентном течении или аффективно-ипохондрического при шубооОра&мом. При этом динамика агорафобии соответствовала общим закономерностям течения заболевания: непрерывные варианты течения в.рамках мапоп-рогредиентной шизофрении и ремиттирующий - в рамках шубообраа-ной.

Клинические особенности синдрома агорафобии, свидетель«'-

вующие о его процессуальной природе, выявлены у меньшего числа больных шизофренией (26,9%). Немногочисленность этой группы не позволяла рассматривать их в качестве основы для дифференциальной диагностики. У этих больных уже в первых эпизодах па-роксизмальных нарушений вегетативный компонент был не выракен. а отдельные вегетативные симптомы были вторичными по отношению к остро возникавшему аффекту страха. В клинике пароксизмоь присутствовали деперсонализационно-дереализационные переживания. Сенсорный компонент синдрома был представлен вычурными сенестопатиями. Фабула страхов включала, помимо ипохондрических, и переживания угрозы извне (нелепы» страхи транспортной аварии или какого-либо вредоносного воздействия). У ншю-вины больных этой группы неврозоподобные агорафобические расстройства постепенно трансформировались в нарушения параноидного регистра.

Динамика собственно агорафобических расстройств при шизофрении существенно не отличалась от таковой при фобическом неврозе и соответствовала описанным выше вариантам течения, с преобладанием его затяжных форм (90,0%). Количественный анализ динамических изменений в структуре синдрома показал, что у больных шизофренией определялись достоверно более высокие показатели уклонения от фобических ситуаций на всех ятапах динамики, по сравнению с больными фобическим неврозом. Данная особенность свидетельствовала о большей социальной дезадаптации эндогенных больных агорафобией. Напротив, показатели частоты вегетативных пароксизмов у больных шизофренией была нисколько ниле таковой при фобическом неврозе.

Случаи агорафобии в рамках истерического невроза состави-

ли малочисленную группу ( 4 больных, или 4,9% от общего числа), в связи с чем полученные количественные соотношения внутри этой группы и результаты их сопоставления с другими клинико-нозологическими группами не могут считаться показательными и достоверными. Тем не менее, выявленный некоторый отличия условий формирования и клиники агорафобии у больных истерическим неврозом были следующими: истерический тип характера в преморбиде, возникновение страхов по механизму условной желательности, невыраженность пароксизмам ной состанлннмцнй (что соответствовало рубрике Р40.00 МКБ-10 - агорафобии Пнм панического расстройства), отсутствие тревожного ожидания, полиморфизм сенсорных нарушений, максимальная степень уклонения от фобических ситуаций, демонстративность и изменчивость жалоб.

7. Лечение агорафобии.

Лечение агорафобических расстройств у всех больных состояло в комплексном применении психофармакотерапии и психотерапевтических методов.

Медикаментозное лечение проводилось в два этапа. На 1-ом этапе монотерапии всем больным назначался один из трицикли-ческих антидепрессантов: мелилрамин (42 больным), амитриптилин (36 больным), в единичных случаях - анафранил (4 больным). Суточные дозы указанных препаратов составляли 100-150 мг при ие-роральном, 50-100 мг при внутримышечном и 25-50 мг при внутривенном капельном введении. Переход на парентерачьное введении осуществлялся при отсутствии эффекта от перорапьной терапии ч течении 10-14 дней. Длительность этапа монотерапии состаиляла

20 дней. К окончанию этого срока производилась оценка достигнутого эффекта по трем параметрам: генерализации агорафобии, степени уклонения от патогенных ситуаций и частоты вегетативных пароксизмов. Уменьшение количественных показателей хотя бы по одному из параметров расценивалось как улучшение состояния; сохранение стабильных показателей - как отсутствие иДОекта от терапии; увеличение показателей - как ухудшение.

На этапе монотерапии антидепрессантом у большинства больных (65,4%) наступило улучшение состояния. При этом у 19,2% улучшение было значительным, что выражалось в прекращении острых приступов страха и вегетативных пароксизмов, редукции уклонения при сохранении лишь незначительной тревоги а фоби-чееких ситуациях и астенической симптоматики. У 46,2% больных произошла частичная редукция фобических расстройств, с некоторым снижением показателей оценивавшихся параметров. В 12,8% случаев монотералия оказалась неэффективной. Наконец, у 21,У% больных на- фоне терапии одним антидепрессантом отмечаюсь обострение треводно-фобической симптоматики.

Существенных различий в эффективности мелипрамина и амит-риптилина выявлено не было.

На 2-м этапе медикаментозного лечения осуществлялся переход на комплексную терапию с присоединением к антидепресс-анту транквилизаторов или малых нейролептиков. Отчетливое улучшение на этапе комплексной терапии чаще наступало при присоединении феназепама (81,0% от числа больных, получавших этот препарат), алзолама (75,0%) и реланиума (66,7%). Сонапнке, терилен и неу-лептил оказались менее эффективными (53,3%, 44,4% и 33,3% улучшения соответственно), а эглонил более чем в половине слу-

чаев оказывал обратный анксиогенмый эффект (57,IX).

Психотерапевтические мероприятия включали рациональную психотерапию, функциональные тренировки и гипносугтеотиг-.ну!'! терапию. На начальном этане лечения проводилась рационильнач психотерапия, заключавшаяся в рад-ьиснчнии больному сухости пугающих симптомов, убеждении в отсутствии реальной у.^к'-чы здоровью и жизни во время вегетативных пароксизмов. В д-чпкидишем осуществлялся переход к более форсированной методики: ежедневным функциональным тренировкам (Н.М.Асатиани, 1975, 1986) с элементами парадоксальной интенции (V. Ртпк], г.чгю). Косвенным подтверждением эффективности метода Функциональных тренировок у изучаемого контингента больных были результаты сравнения достигнутых успехов в лечении у двух групп пациентов: наиболее активно включившихся п психотерапевтический процесс (24 человека) и отказавшихся от совершения функциональных тренировок или совершавших их с недостаточной регулярность« (28 человек). В 1-й группе улучшение состояния возникало достоверно чаще: У1.7Х по сравнению с 25,0% во 2-ой группе, -несмотря на идентичную в обеих группах медикаментозную терапию.

Гипнотерапия проводилась 56 больным и оказалась э#ектии-ной только у 16,1% из них. Установлена целесообразность г;п> применения лишь у больных со значительным удельным («н;ом к клинике агорафобии расстройств истерического круга.

Для решения вопросов терапевтического прогноза было рассмотрено влияние на показатели эффективности лечения ряда факторов: нозологическая принадлежность синдрома; разновидность синдрома (первичная и вторичная агорафобия); длиткль-

ность расстройства к началу настоящего курса лечения; позиция больных в процессе психотерапии (активная или пассивная). Достоверные корреляции с показателями эффективности лечении обнаружили два фактора: позиция больных (25,ОХ случае« мннчи-телыюго улучшения у больных с активной позицией и отсутствии таковых среди больных, проявлявших незаинтересованность в психотерапевтическом процессе, р < 0,05) и длительность существования агорафобии (69,22 полной редукции расстройства у больных с длительностью заболевания до 1 года по сравнению о 2,22 в группе больных, у которых агорафобия порепетировала на протяжении 3 и более лет, р < 0,05). Влияния остальных факторов на результаты лечения обнаружить не удалось.

Результаты катамнестического обследования о2 сольных подтвердили необходимость поддерживающей терапии для сохранения достигнутого эффекта. У большинства больных, принимавших поддерживающую терапию под врачебным контролем (53,8%). агора-фобическая симптоматика оставалась на уровне, достигнутом в процессе стационарного лечения, у 26,9% из них произошло дальнейшее улучшение состояния, и у 19,2% фобические расстройства усилились. В группе больных, не принимавших поддерживающую терапию или принимавших ее недостаточно регулярно и бесконтрольно, у подавляющего большинства (84,6Х, по сравнению с \Q.2Z, о < 0,01) произошло ухудшение состояния.

ВЫВОДЫ: - .

1. В подавляющем большинстве случаев агорафобия развивается на измененной "почве", в роли которой выступают вегетативные расстройства, обусловленные неблагоприятными биологи-

ческими и социально-психологическими воздействиями. Непосредственным пусковым фактором в развитии агорафобии яр.пя-ется возникший в определенной ситуации вегетативный пароксизм, сопровождающийся страхом ипохондрического содержания. В дальнейшем вегетативные пароксизмы повторяются в этой ситуации ¡'о механизму тревожного ожидании. В итоге формируются ипохондрические страхи навязчивого или снерхценного характера, приуроченные к тем или иным ситуациям, что является ключоьым проявлением агорафобии.

2. Выделены два варианта синдрома агорафобии - перьичн.чч и вторичная агорафобия, - которые отличается закономерностями формирования, особенностями психопатологии и динамики. При первичной агорафобии страхи с самого начала возникает ли«^ в определенных ситуациях, набор которых постепенно расширится. Для этого варианта расстройства типичны истинно наиянчиимй характер страхов, их стойкость, наличие компонента активной борьбы. Вторичная агорафобия развивается на фоне уже имеющихся ипохондрических страхов через их постепенное "вытеснение" в определенные ситуации. Для нее типичны сверхценный характер страхов, отсутствие борьбы и стремления к их преодолению, значительный удельный вес в клинике истерических расстройств.

3. Ка основе многоуровневого подхода в клинической структуре агорафобии выделены вегетативный, сенсорный, аффектинный, когнитивный и поведенческий компоненты. Вегетативный компонент представлен повторяющимися в определенных ситуациях ьыегнтик-ными пароксизмами, сенсорный - сопровождающими их патологическими ощущениями, аффективный - ипохондрическими страхами навязчивого или сверхценного характера. Когнитивный компонент

- ан -

расстройства включает в себя ипохондрические оценки своего 1 состояния, его причин и возможных последствий, поведенческий -формирующиеся способы защиты и борьбы со страхами. Среди страхов агорафобического круга доминирующие иололение аанима'от транспортные фооии. Факультативными проявлениями агора|*>бкя являются социофобические переживания, контрастный нанянчи-вости, деперсонализационные расстройства, сенеетоннтии, истерические нарушения и гипотимия.

4. Агорафобия обнаруживает выраженную склонность к затяжному течению. Варианты течения агора^ооии: стационарное, волнообразное (с тенденцией к прогрессированию и без тенденции к прогрессировали«)), непрерывно-поступательное, регредиентное и ремиттирующее. Для первичной агорафобии более характерно прогрессирующее течение, для вторичной - стационарное. Общие закономерности динамики агорафобии при ее затяжном течении с тенденцией к прогрессированию - постепенная генерализация страхов. нарастание степени уклонения и снижение частоты вегетативных пароксизмов в фобических ситуациях. В итоге у значительной части больных развивается панагорафобия а полной прикованностью к дому и глубокой социальной дезадаптацией.

Ь. Прогноз агорафобии относительно неблагоприятный в связи с: преимущественно затяжным течением, тенденцией к прогрессированию у значительной части больных и нарушениями социальной адаптации. К выявленным факторам болен благоприятного прогноза агорафобии относятся: стеничный преморбид, отсутствие измененной социально-психологической "почвы", истинно нымнчц-вый характер страхов. Показателями неблагоприятного прог.чо.ча являются: большой удельный вес истерических нарушений и модное

- Р.и -

уклонение от фобических ситуаций с начала расстройства.

6. Агорафобия развивается в рамках фобического невроза, истерического невроза и шизофрении с мапопрогредиентным и шу-бообразным течением. Синдром агора(юбии характеризуется стереотипностью проявлений и значительным сходством клиники при различных нозологических формах. Клинические особенное.'!"/, аго-рафобических расстройств при шизофрении выявляются в меньшей части случаев этого заболевания и заключаются в невырахен-ности вегетативного компонента, сложности и вычурности сенсорных нарушений, присутствии деперсонализационных «мрехиваняй, постепенной трансформации фобий в расстройства параноидного регистра. Для истерической агорафобии характерны возникновение страхов по механизму условной желательности, невнраленность пароксизмальной составляющей и тревожного ожидания, полиморфизм сенсорных нарушений, максимальная степень уклонения от фобических ситуаций, демонстративность и изменчивость жалоб.

7. Анапиз результатов лечения показан эффективность три-циклических антидепрессантов и целесообразность их сочетания с транквилизаторами или "малыми" нейролептиками, а также необходимость активизирующей психотерапии в виде (функциональных тренировок с элементами парадоксальной интенции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТгЖ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Психопатология транспортных фобий // В сб.:. Актуальные вопросы психиатрической практики. - Полтава, 1993. - вып. 7. -с. 120-1^1. (соавт. И.И.Сергеев, Л.Г.Кессельман).

2. Биологические и социально-психологические условия развития агорафобии // В сб.: Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболки.чний. Тнз. докл. V съезда психиатров и наркологов Пермской области. Лермь, 1994. - с. 44-46. (соавт. И.И.Сергеев).

3. Условия манифестации, психопатология и лечение агорафобии // В сб.: Съезд психиатров России,..XI1. Тез. докл. - М., 1995. - с. 222-223. (соавт. И.И. Сергеев).

4. Закономерности формирования агорафобии // В кн.: Клинические и организационные вопроси пограничной психиатрии / Мат-лы республиканской научно-практ. конф. - Кисловодск, 1994. - с. 59-62. (соавт. И.И. Сергеев).