Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожно-фобическое расстройство со стойкой агорафобией (клинико-катамнестическое исследование)

на правах рукописи

АНДРЕЕВ г г

Алексей Мусеевич -С) ОД

; -1 коя из

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СО СТОЙКОЙ АГОРАФОБИЕЙ (КЖШИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.18 - "Психиатрия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН Научный руководитель -член-корреспондент РЛМН, профессор А.Б. Смулевич

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор МЛ. Цыркин

— доктор медицинских наук В.В. Калинин

Ведущая оргаиизация-

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится " "_1999 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.30.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских

наук И.Ю.Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследование

Трезожно-фобическне расстройства (ТФР) с явлениями агорафобии (по МКБ-10) - одна из наиболее часто встречающтася (распространенность в популяции 0,4%-0,6% и 4,8%-6,7% з течение жизни) в клинике пограничной психиатрии форм психической патологии [Э.А. Карандашева, В.А. Мурзеико 1972. И.И. Сергеев, Л.Г. Дмитриева 1997, А.Б. Смулевлч, В.Г. РотштеГш, В.Н. Козырев я соапт. 1998, С.Н. Мосолов, В.В. Калинин 1998, S. Agras 1972, Ж.М. Шиньон 1991, М. Von Korff, W. Eaton, P. Keyl 1985, V. Starcevic, E. Uhlenhurh, R. Kellner, D. Pathak 1992, W. Magee, W. Eaton, H. Wittchen et al. 1996].

В ходе многочисленных эпидемиологических и клинических исследова-гаш установлено, что агорафобия формируется в рамках многолетнего хронического течения ТФР и характеризуется сравнительно высокой резистентностью к терапевтическому воздействию (частота выздоровления не превышает 44% и составляет в среднем 24.3%).

Вместе с тем, проблема агорафобии в целом ряде ее аспектов (структура коморбидных соотношений, закономерности динамики и исхода, клинический и социальный прогноз) разработана недостаточно.

Анализ показателей исхода агорафобии, представленный в ряде публикаций содержат противоречивые данные. Одни авторы указывают на благоприятное течение агорафобии, которое в значительной части случаен (80%) на протяжении многих лет характеризуется легкой степенью избегания и не препятствует удовлетворительной социальной адаптации [К. Schapira, М. Roth, Т. Kerr, et al. 1972, R. Noyes 1992, M. Warshaw 19961. Другие исследователя выявляют в исходе 60% больных агорафобией признаки значительного снижения социальной адаптации со стойкой утратой трудоспособности [Л.Г. Дмитриева 1994, Е.В. Колюцкая, И.Э. Гушанский 1998, A. Robots 1964, J. Krieg et al. 1987, L. Nagy, H. Krystal, D. Charney 1993, D. O'Rourke, T. Fahy, J. Brophy, P. Prescott 1996].

Ha сегодняшний день спорными остаются вопросы типологической дифференциации хронических ТФР, протекающих с преобладанием явлений

агорафобии. Рад исследователей останавливается ка дихотомии благоприятного и неблагоприятного вариантов рассматриваемых состояний. При этом основное снимание уделяется преимущественно оценке отдельных клинических (частота панических атак, тжесть избегающего поведения и др.) или демографических (пол, социальный статус и т.п.) характеристик агорафобии [Х.К. Алиева, Г.М. Дюкова 1988, A.M. Вейн, О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова 1998, P. Lelliott, I. Marks, W. Monteiro, F. Tsakiris et al. 1987, I. Hand J. Anger,end;, M. Fichsr, C. Wilke 19SS, V/. Maier, R. Buller 1988, C. Faravelli, S. Patciniti, A. Scarpato 1995, M. Waishaw 1996]. В основу других систематик, напротив, закладывается структура коморбидностп агорафобии с различными психическими расстройствами (паническим, генерализованным тревожным расстройством, личностными и аффективньши расстройствами [Л.Г. Дмитриева 1994; А.Е. Бобров, С.А. Головин 1997, М.А. Цивнлько, М.Е. Голубева 1998, И.И. Сергеев 1998, R. Noyes 1992, D. O'Rourke, Т. Fahy, J. Brophy, P. Prescott 1996, В. Milrod 1997] или пропорция психогенных, экзогенных и эндогенных влияний (Н.Д. Лакосина, 1998). Вместе с тем клинический и социальный прогноз, выбор методов терапии и социальной реабилитации прп хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии зависят от интегративной оценки целого ряда факторов, учитывающих как комосбидные агорафобии личностные и психопатологические расстройства, так и нозологическую принадлежность заболевания (патологическое развитие личности, циклотимия, вялотекущая шизофрения). Обоснованность такого подхода к дифференциации ТФР с явлениями стойкой агорафобии подтверждается данными целого ряда исследований [ILM. Асатиани, В.Ф. Жуков 1980, А.Б. Смулевич 1987, Е. В. Колюцкая, И. Э. Гушанский 1998, J. Angst 1985, R. Halam 1985, S. Forgersen 19S6, R. Books 1991, L. Grunhaus 1994, A. Dahl 1996].

Цели и задачи исследования

Цель исследования - клшшко-катамнестнческое изучение стойкой агорафобии, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии, течения, нозологической принадлежности, терапии и реабилитации.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- клинический анализ и типологическая - учитывающая динамику и исход заболевания дифференциация ТФР с явлениями стойкой агорафобии;

- выделение клинических показателен, достоверно связанных с неходом ТФР с явлениями стопкой агорафобии (особенности психопатологической структуры, типов течения агорафобии, личностных девиаций и нозологической принадлежности);

- определение факторов, обуславливающих стойкость ТФР и ретенцию агорафобии;

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий при ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Научная новизна

Проведенное на репрезентативном юпгаическом материале исследование ТФР с явлениями стойкой агорафобии позволило получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности изученных расстройств. В соответствии с разработанной систематикой выделено два, различающихся по целому ряду параметров, типа ТФР с явлениями агорафобии: агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии (I тип) и невротической ипохондрии (II тип).

Изучение стереотипа развития ТФР позволило впервые дифференцировать факторы, способствующие хронифнкации агорафобии. При нервом типе ТФР стойкость избегающего поведения определяется явлениями сверхценной ипохондрии, выступающей в рамках патохарактерологического (ипохондрического) развития личности, при втором - невротической ипохондрии с перси-стнрующимн симптомами тревоги. Приведены клинические факты, подтверждающие неоднородность показателей исхода хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Разработанная типологическая систематика ТФР оказалась валидной в плане выбора научно обоснованных терапевтических стратегий п соцпально-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют определению клинического и социального прошоза, а также решению сложных диагностических и лечебных задач при оказании специализированной помощи больным хроническими ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Результаты исследования расширяют возможности психопатологической дифференциации ТФР, позволяют оптимизировать терапевтические воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в пяти научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на международной конференции "Тре-вокно-фобические расстройства" (Москва, 22 ноября 1997 г.), на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 17 мая 1999 г.).

Объем и структуря работы

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста (основной текст —_, указатель литературы —_) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; прогностическая оценка изученных показателей агорафобш1 и коморбид-ных психических расстройств; клиническая типология хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии; терапия хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит _наименования (из них отечественных , иностранных -_). Приведено _таблиц и_рисунка.

Материалы ;г методы исследования

При проведении исследования использовались клинико-катамнсстическин и клшшко-статистический методы.

В диссертации представлены результаты изучения выборки больных, сформированной на основании архивных материалов из числа пациентов, прошедших лечение в Кабинете неврозов поликлиники № 171 г. Москвы и клинике НЦПЗ РАМН. Все пациенты лично обследовались и наблюдались ка-тамнестически в течение минимум 3-х лет.

Критерий отбора: соответствие психического статуса пациента на момент щелочения в исследование диагностическим критериям МКБ-10 для агорафобии с\шш без панического расстройства (740.0), при условии стойкости избегающего поведения (минимум 3 года до настоящего обследования); зрелый возраст пациентов (от 18 до 65 лет).

В исследование не включались больные, з состоянии которых выявлялись расстройства галлюцннаторно-бредового и кататонического регистров, признаки органического заболевания ЦНС, хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании, сопутствующие тяжелые соматические заболевания.

В изученную выборку вошли 60 пациентов - 32 женщины и 28 мужчин. Средний возраст выборки составил 38,7+2,1 лет.

Все пациенты страдали ТФР с явлением агорафобии в течение длительного времеш! — от 6 до 28 лет (в среднем 10,0+0,7 лет).

Минимальная длительность периода катамнесгической оценки (сумма периодов ретроспективной оценю! и 3-летнего проспективного катамнестиче-ского наблюдения) составила 6 лет, в том числе у 32 больных -10 и более лет.

На момент окончательной катамисстичексой оценки явления агорафо-бш! сохранялись у 76,7%. В остальных 23,3% случзев имела место полная редукция агорафобии в результате выздоровления (13,3%) или в рамках неполных ремиссий (10%) с резидуалышй ипохондрической симптоматикой (нозо-фобии, тревожная рефлексия в отношении симптомов телесного дискомфорта). В 60% наблюдений пациенты сохранили стабильный социальный статус, в то время как 40% больных стойко утратило работоспособность: у 11,6% - за-

меткое снижение профессионального статуса, 28,4% - нетрудоспособны (из них 10% - инвалиды по психическому заболеванию).

Изученные психопатологические состояния регистрируются как в контексте пограничны;-: состояний (тревожного невроза — 8 набл. и патологического ипохондрического развития личности — 28 набл.), так и в рамках эндогенно-процессуальных (вялотекущей шизофрении: неврозоподобной — 16 набл.; психопатоподобной — 2 набл.) и аффективных (дистимии — 4 набл.; циклотимии — 2 набл.) заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-статистический анализ 34 переменных, отражающих основные особенности условий формирования и клинической динамики изученного вида ТФР, обнаружил, что исход агорафобии связан, в первую очередь, с особенностями коморбидных психических расстройств. При этом прогностическая ценность последах варьирует в зависимости от уровня реализации коморбидных соотношений. Установлена двухуровневая структура коморбид-ности агорафобии: на симптоматическом уровне в качестве коморбидных расстройств выступают явления небредовой (сверхценной или невротической) ипохондрии, выявляющиеся у всех пациентов исследованной выборки, на межеиндромальном — патология личностного, эндогенно-процессуального и аффективного регистров (соответственно 81,6%, 26.6% и 10% наблюдений). В качестве основного фактора, определяющего клиническую структуру, динамику и исход ТФР с явлениями стойкой агорафобии, выступают особенности небредовой ипохондрии. Сверхценная ипохондрия достоверно чаще встречается в случаях благоприятного исхода: 63,8% против 8,3% при неблагоприятном исходе соответственно (р<0,05). Неблагоприятный исход достоверно соотносится со случаями невротической ипохондрии: 91,6% против 36,1% при благоприятном исходе (р<0,05).

Статистически значимых связей исхода агорафобии с социально-демографическими показателям не обнаружено.

Учитывая представленные данные в основу типологии хронических ТФР с явлениями агорафобии были заложены особенности ипохондрических

проявлений, оцененных в качестве облигатных факторов формирования, хро-нификации и клинического прогноза агорафобии. Выделены два типа агорафобии: ксморбидная с явлениями: сверхнеяной - (1-й тип) и невротической ипохондрии - (2-й тип).

Агорафобия, коморбидная с явлениями сверхпенной ипохондрии (1-й тип, 25 наблюдений). Доманнфестный период свободен от каких-либо психопатологических симптомокомплексов. В преморбиде большинства пациентов этой группы (76%) выявлены признаки гипергимии в сочетании с эгоцентризмом, выраженными признаками манхшулятнвного поведения и склонностью к авантюризму, злоупотреблеягао алкоголем, эпизодическому приёму наркотических веществ, частой смене половых партнеров. Указанные гппертимные черты у половины больных (48%) выступали п рамках акцептуации по истерическому типу (гистрпопная истерия [Фильц А.О., 1988]), у оставшейся части пациентов - расстройств личности шизоидного (экспансивные шизоиды [КгйсЬхиег Е., 1934]) (40%) и диссоцизльного (12%) типов.

В большинстве случаев (86%) заболевание манифестирует спонтанным развернутым паническим приступок! с выраженным витальным страхом (ощущение внезапной телесной катастрофы со страхом смерти), сопряженным в 40% наблюдений с явлениями ауто- и соматопсихлческон деперсонализации (ощущение утраты собственной личности, бесчувственности и невесомости собственного тела, нереальности происходящего). Панические атаки регистрируются в среднем 4 раза в месяц и характеризуются малой продолжительностью (1-10 минут).

Перекрывание симптомов агорафобии п ипохондрических расстройств обнаруживается уже на этапе манифестных психопатологических проявлений (в среднем 3,3 месяца). Уже после первой (в ряде случаев после серии) развернутой панической атаки происходит сдвиг самосознания со сменой жизненных позиций - основным приоритетом становится состояние собственного здоровья. В результате расстройством, определяющим клиническую картину и дальнейшую динамику заболевшим, становится сверхценная ипохондрия, в рамках которой доминирующей идеей является ликвидация условий возникновения болезненных проявлений.

Соответственно агорафобия, формирующаяся у всех пациентов данной группы относительно быстро (в 84% случаев после первой панической атаки), выступает в качестве основного элемента ипохондрического снмптомоком-плекса и приобретает черты психопатического избегающего поведения. Последнее ограничивается избеганием одной-даух строго определенных ситуаций (circumscripta агорафобия [А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, Е.В. Колюцкая 1998]), при которых затруднено или невозможно оказание неотложной медицинской помощи: пребывание в общественном транспорте с автоматически закрывающимися дверями (метро, электропоезда и т.н.), подземные переходы, театры, концертные залы. Полное избегание фооической ситуации сопровождается машшулятивным поведением, направленным на преодоление связанных с заболеванием ограничении. Наряду с приемом лекарств разрабатывается целая система охранительных и приспособительных мероприятий, включающих смену работы, места жительства, привлечение большого числа попутчиков. При этом явления агорафобии — страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах, поддерживаемый ипохондрическими установками, не только не редуцируются, а становятся перси-стируюпщми.

По миновании манифестных проявлений ТФР — на этапе хронического течения, спонтанные развернутые панические приступы полностью сменяются ситуационно обусловленными субсиндромальными паническими атаками, возникающими с большими интервалами (не чаще 1-2 в месяц). Вне ситуаций избегания больные, как правило, не отмечают признаков тревоги.

В дальнейшем в рамках этана хронического течения (на момент завершения личного 3-х летнего катамнестического наблюдения средняя длительность болезни составила до 10 лет) ситуационные панические атаки также редуцируются, а структура ТФР определяется исключительно явлениями стойкой агорафобии. Декомпенсации состояния отмечаются сравнительно редко (20% наблюдений) и связаны, в первую очередь, с необходимостью изменения сложившегося стереотипа — отступления от привычной системы охранительного избегания.

Социальный прогноз при агорафобии, коморбидной с явлениями сверхценной ипохондрии, относительно благоприятен. Абсолютное большинство

больных, несмотря на ограничения в передвижении, сохраняет работоспособность и социальную активность. Заметное профессиональное снижение наступило лишь у 2 больных (8%), тогда как случаев полкой утраты работоспособности пли шшалидизации в датгои группе по зарегистрировано. Потребность в специализированной психиатрической помощи на протяжении всего периода болезни остается сравнительно низкой: до включения в исследование только 10 из 25 пациентов однократно госпитализировались в психиатрический стационар на короткие сроки (в среднем на 1,2 месяца); за период 3-летнего проспективного наблюдения ни один из пациентов, отнесенных к данной группе, не обращался за психиатрической помощью, а визиты к врачам общего профиля косили эпизодический характер.

Следует отметить, что в отечественной психиатрии подобная динамика невротического симптомокомплекса традиционно рассматривалась в рамках невротического развития [О.В. Кербиков 1962, В.В. Королев 1965, ILM. Асатиани 1966, Н.К. Менгарт 1987, В.Я. Семке 1988]. Однако в рассматриваемых случаях более адекватной представляется квалификация состояния в пределах расстройств личности, поскольку именно психопатические проявления определяют клиническую картину начиная с манифестных этапов заболевания. Сходной точки зрения придерживается и ряд других исследователей РО.И. Елисеев 1966, Б.П. Колачев 1968, Н.Д. Лакосина 1994], по мнению которых редукция невротического синдрома и его "движение" от невротических про-явлешш к психопатическим (применительно к нашим наблюдениям при агорафобии I типа - обратное развитие панических атак и формирование сверхценной ипохондрии) свидетельствует в пользу патохарактерологического развития. Речь вдет о формировании патохарактерологического развития по механизму т.н. амальгамирования (А. Б. Смулевцч 1999): несмотря на спонтанную манифестацию, клиническая динамика панических атак и сопряженного с ними избегающего поведения утрачивает сходство со стереотипом течения неврозов. Напротив, нх проявления интегрируются в структуру свойственных пациентам преморбидно конституциональных аномалий и выступают уже в качестве ведущих признаков патологического развития личности.

В соответствии со сказанным, на момент окончательной катамнестиче-ской оценки в большинстве наблюдений (92%) состояние больных агорафоби-

ей I типа оценивалось в рамках патохарактерологического (ипохондрического) развития. Лишь у двух пациентов (8%) был установлен диагноз вялотекущей психопатонодобной шизофрении, сопровождающейся формированием негативных изменений по типу "фершробен".

Агорафобия, коморбидная с явлениями невротической ипохондрии (11 тин, 35 наблюдений), обнаруживает значительные различия от агорафобии, коморбидной с явлениями сверхценной ипохондрии практически по всем изученным клиническим параметрам. В большинстве наблюдений агорафобии II типа (86%) в доманифестном периоде заболевания выявляются эпизодические, иеразвернутые, психогенно провоцированные соматизированные реакции с соматоформными и конверсионными расстройствами, а также изолированными ипохондрическими фобиями. Указанная чувствительность к воздействию психотравмирующих факторов сочетается с выраженными признаками симптоматической лабильности (черты "соматопатической конституции" [К. 8с1те1с1ег 1928]), выступающими в рахисах истерического (блазированная истерия по А. РеЬ-По^'ксЬ 1960) - 49%, шизоидного (шизоидные невротики по А.Н. Бунсеву 1923) - 37% и тревожного (14%) расстройств личности.

Началу заболевания во всех наблюдениях предшествует пенхотравми-ругощие событие (конфликтные ситуации в семье, болезни детей и пр.) с последующей тревожно-депрессивной реакцией длительностью до 3-4 недель (тревожные руминацни, плаксивость, нарушения внимания и сна в сочетании с соматоформными расстройствами (церебро- и кардиалгиями, головокружением, диспноэ).

Манифестный этап заболевания (в среднем 6,4 месяца) почти в два раза превосходит по продолжительности таковой при агорафобии I типа (3,3 месяца). Развернутые панические приступы также регистрируются намного чаще — до 10-20 в месяц (против 4 при I типе). В большинстве случаев (63%) заболевание манифестирует паническими атаками, протекающими без витального • страха ("алекситимическая паника" по М. КшЬпег, В. ВсИтап 1990), в промежутках между которыми персистируют явления генерализованного тревожного расстройства с преобладанием соматопсихических нарушений ("соматическая тревога" по С. С1ошп£ег 1988). В отличие от агорафобии 1 типа клиииче-

екая картина панических приступов сопровождается быстрым, уже па начальных этапах заболезання, расширением круга соматоформных расстройств (симптомы вегетативной дисфункции, алгии, конверсии, парестезии) и ипохондрических фобий (кардио-, ннсульто-, танато-, лиссофобит).

Формирование агорафобии обнаруживает сопряжетюсть с выраженностью симптомов телесного дискомфорта, выступая, таким образом, в ряду ведущих проявлений ипохондрического симптомокомплекса — невротической ипохондрии. В отличие от агорафобии I типа, стойкой фиксации на конкретных ситуациях не происходит. Избегающее поведение определяется субъективной тяжестью соматоформных симптомов, а также ипохондрическими опасениями, доминирующими в данный момент. Репшше об отказе от поездки на работу, в командировку и т.п. принимается непосредственно перед выходом из дома, после "углубленного" анализа телесных ощущений.

Сопряженность избегающего поведения с явлениями невротической ипохондрии определяет всю дальнейшую динамику агорафобии. По миновании манифестного этапа ТФР отмечается лишь частичное обратное развитие симптомов тревоги. Развернутые панические приступы сменяются субскн-дромалышми, которые у большинства пациентов (77%) отмечаются не реже 1-2 раз в неделю. Выявляется стойкая ипохондрическая тревожная фиксация, сопряженная с полиморфными аномальными телесными ощущениями.

В отличие от агорафобии I типа со сравнительно однородными показателями течения и исхода (относительно благоприятный - 92%, неблагоприятный - 8%), у пациентов с агорафобией II типа выявляется значительный разброс показателей исхода заболевания. Так, у 37,2% пациентов отмечаются стойкие и длительные ремиссии с полной редукцией психопатологических нарушений и восстановлением работоспособности, тогда как в 62,8% нпб:по-дений во время катамнсстической оценки были обнаружены высокая интенсивность симптомов тревоги, тяжелые степени избегающего поведения и признаки значительной социальной дезадаптации. Соответственно были выделены 2 подтипа агорафобии, коморбпдной с явлениями невротической ипохондрия: с относительно благоприятным (подтип 2.1, 13 наблюдений) и с относительно неблагоприятным исходом (подтип 2.2, 22 наблюдения).

В результате клинического анализа указанных подтипов было установлено, что благоприятный исход при втором типе агорафобии наблюдается в тех случаях, когда избегающее поведение формируется в рамках пограничной психической патологии (тревожного невроза или невротического развития). На момент 3-х летней окончательной катамнестической оценки у 8 из 13 (62%) больных агорафобией данного подтипа отмечалась полная редукция тревожно-фобической симптоматики и соматоформных расстройств. Психическое состояние указанных 8 пациентов оценено в рамках тревожного невроза (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10). В остальных 5 наблюдениях (38%) квалифицировано невротическое развитие: несмотря на обратное развитие агорафобии, сохранялись изолированные конверсионные симптомы, субсикдромальные вегетативные расстройства сопряженные тревожной фиксацией на телесных ощущениях и тенденция к ограничению нагрузок.

Во всех случаях неблагоприятного исхода агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, установлена сопряженность избегающего поведения с эндогенно-процессуальными и аффективными заболеваниями. Психическое состояние 16 пациентов (76%) расценено в рамках вялотекущей невро-зоподобной шизофрении протекающей с частыми (до 2-х раз в год) аутохтон-иыми обострениями и отчетливым нарастанием негативных, преимущественно астенических, изменений. Из оставшихся 6 наблюдений 4 (24%) оценены по критериям МКБ-10 в рамках диспаши (соматизированная дистимия по Е.В. Колюцкой, 1994), 2— циклотимии.

Соответственно различной нозологической принадлежности наблюдения, отнесенные в группу агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, дифференцируются по клиническим характеристикам преморбида, закономерностям формирования и динамики избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной явлениям невротической ипохондрии, с относительно благоприятным исходом явления симптоматической лабильности в преморбиде выступают в сочетании со склонностью к психогено провоцированным соматизированным реакциям в рамках истерического (блазиро-ванная истерия, 84%) или тревожного (16%) личностного расстройства. Клиническая картина соматизированных реакций складывается из мономорфных алгий (кардиалгии) и сопряжненных с ними ипохондрических фобий (кардио-

н/нли танатофобии). В манифестном периоде заболевания панические приступы, несмотря на большое число — в среднем 2-3 в неделю, представлены преимущественно субсиндромальными паническими атаками. Формирование агорафобии происходит довольно медленно (спустя 2-3 месяца после первой панической атаки). Степень агорафобнческого избегания, в отличие от наблюдений с относительно неблагоприятным исходом, колеблется между легкой и умеренной и исчерпывается различными охранительными ритуалами (отказ от выхода из дома без карднотропных или гипотензивных препаратов, выбор маршрута вблизи медицинских учреждений). Последние, как правило, не стойки и не приводят к значительным изменениям жизненного стереотипа пациентов.

Заострение свойственной преморбидно симптоматической лабильности, формирование ипохондрической фиксации на признаках "соматического неблагополучия", сопряженной с избегающим поведением, не сопровождается расширением психопатологической симптоматики: наблюдаются лишь единичные и кратковременные (несколько дней/неделя) пеихогенно провоцированные экзацербацин тревожных расстройств, сопровождающиеся актуализацией ипохондрических фобий и некоторым утяжелением агорафобнческого набегания. В отличпе от II типа в целом, у больных с относительно благоприятном течением агорафобии, обострения трепожно-фобической симптоматики реже (71% против 100%) сопровождаются присоединением аффективных расстройств, причем последние не достигают синдромалыю завершенного уровня и не занимают определяющего положения в клинической картине.

Отражением благоприятного течения заболевания в рассматриваемых случаях является низкая потребность в специализированной помощи: даже при отмеченных выше обострениях психопатологическая симптоматика купировалась назначением небольших доз анксиолитиков, преимущественно (84,6%) амбулаторно, в условиях общесоматпчсекой сети; редукция симптоматики сопровождалась возвращением пациентов к привычному образу жизни. Явления невротической ипохондрии редуцируются полностью или в течение многих лет отличаются стабильностью, не обнаруживая тенденции к расширению.

Агорафобия, коморбидная явлениям невротической ипохондрии с относительно неблагоприятным исходом - подтип 2.2 (22 наблюдения).

В преморбиде преобладают сопряженные с проявлениями сомаюпати-ческой конституции, признаки шизоидного (шизоидные невротики) расстройства личности (59%). Склонность к вегетативным нарушениям и повышенная физическая истощаемость в рамках психогенно провоцированных соматши-рованых реакций выявляются в 90% случаев. В отличие от подтипа 2.1 кли-ничсекая картина соматизированных реащии включает полиморфные аномальные телесные сенсации (наряду с кардиалгиями регистрируются функциональные расстройства в области мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта - спазмы, икота, ш'шечные колики), сопряженные с ипохондрическими и социальными фобиями. Причем явления кардиофобии (кардиалгии, нарушения сердечного ритма и т.д.) регистрируются в 2 раза реже, чем в среднем у пациентов с данным типом агорафобии.

Средняя частота развернутых панических атах с массивными полиморфными соматопсихическими нарушениями (алгин, конверсии, парестезии), превышает таковую для наблюдений данного типа в целом: 13 приступов в неделю.

Избегающее поведение формируется уже после первых панических приступов и постепенно распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи, вплоть до формирования страха оставаться одному в квартире — панагорафобия.

Еще одной отличительной особенностью манифестного периода у больных с данным подтипом агорафобии является большая продолжительность острых проявлений тревога (в среднем 10,3 месяца против 6,4 месяца для II типа в целом) и высокая частота коморбидных аффективных расстройств, которые выявляются у всех пациентов. При этом признаки шпотимии, отчетливо выступающие в период обострения тревожно-фобической и соматоформ-ной симптоматики, формируются преимущественно (76%) в рамках эндогенной депрессии. В остальных 24% случаев явления гипотимии не достигали синдромалыю завершенного уровня - так называемые вторичные депрессии, выделяемые рядом авторов в динамике тревожно-фобических расстройств [А. 8сЬа1гЬещ и соавт. 1990].

Дальнейшая прогредиеитизя динамика ипохондрических расстройств сопряжена с формирование?! затяжного трепожно-фобнческого состояния (ге-нералнзопси-шсй соматической тревога). Выягляется непрерывнее волнообразное течение с периодическими (1-2 раза в год) аутохтошшмн (76%) или психогенпо обусловленными (24%) обострениями длительностью до 3-6 месяцев.

На момент катамнестическон сценки (средняя длительность катамне-стичесхого наблюдения 12 лет) сохраняются явления панагорафобии, отмечается заострение и утяжеление свойственных пациентам преморбидно явлении симптоматической лабильности и стойкая склонность к утрированной рефлексии в отношении симптомов телесного дискомфорта. Значительно изменяется строи жизни пациентов: сужается круг деятельности, учащаются отказы от поездок, больные переходят па надомную работу, уклоняются от выполнения привычных обязанностей дома. Довольно часты обращения за специализированной помощью, как правило (83%) - стационарной. Утратили трудоспособность 8 пациентов (37%), из них шестеро (28%) оформили инвалидность по психическому заболеванию.

В рамках программы оптимизации психофармакотерашш агорафобии проведено рандомизированное исследование эффективности различных терапевтических методик (фармакотерапии, психотерапии и комбинированного применения фармако- и психотерапии) с последующей оценкой устойчивости эффекта лечения. Фармакотерапия включала применение широкого спектра психотропных средств: антпдепрессантов (ПДА, СИОЗС), транквилизаторов и нейролептиков (используемых как в виде мопо-, так и сочетанной терапии курсами но 6 недель).

Суммарная эффективность терапии (процент пациентов с полной или выраженной редукцией агорафобии) в изученной выборке на момент окончания 6-неделыюго курса лечения составила 46,6%: при использовании фармакотерапии этот показатель равен 25%, комбинированной терапия - 16,6%, психотерапии - 5%. За 3 года катамнестического наблюдения общая эффективность лечения снизилась до 25% (при использовании фармакотерапии -16,6%, комбинированной тератш - 5,1%, психотерапии - 3,3%).

Исходя из представленных данных ведущим методом лечения больных ТФР со стойкой агорафобией должна быть признана нсихофармакотераиия. Предпочтительность выбора психотропных средств дифференцируются в зависимости от типа агорафобии.

Наиболее резистентна к терапевтическому воздействию агорафобия, комороидная с явлениями сверхценной ипохондрии: суммарная эффективность лечения составила 28% (у 2 пациентов полная ремиссия, у 5 значительное улучшение, проявившееся заметным сужением круга избегаемых ситуаций). При данном типз агорафобии показаны нейролептики (галоперндол, трифлюопсразин) в средних и низких дозах. Учитывая сопряженность агорафобии I типа с явлениями сверхценной ипохондрик стойкости терапевтического эффекта способствует комбинированное применение в рамках поддерживающей терапии нейролептиков и методов рациональной и поведенческой психотерапии, направленных на коррекцию ипохондрических установок и преодоление сложившегося стереотипа избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной с явлениями невротической ипохондрии, суммарный эффект лечения составил 60%. Наиболее эффективна фармакотерапия с комбинированным использованием ингибиторов обратного захвата серотонина (кломипрамин, флувоксамин) и высокопотенциальных транквилизаторов (альпразолам, 'клоназепам) (51,4%). Применение нейролептиков и трициклических антидепрессантов показано при формировании агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, в рамках эндогенных (шизофрения) и хронических аффективных (дистимня) заболеваний.

Реабилитационные мероприятия при ТФР протекающих с явлениями агорафобии, также дифференцируются в зависимости от типологической принадлежности изученных расстройств.

Учитывая, что при I типе ТФР речь идет о стойких состояниях с доминированием гатохарахтерологичеекмх изменений, социальная реабилитация ориентирована, прежде всего, на преодоление избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной явлениям невротической ипохондрии, с относительно благоприятным исходом система реабилитационных мероприятий исчерпывалась на этане терапевтической помощи. Последняя была направлена на максимально быстрое купирование психопатологической сим-

птоматики с целыо сокращения сроков стационарного лечения и предотвращения явлений госпнталнзма.

При агорафобии И типа с относительно неблагоприятны?! исходом требуется комплекс реабилитационных мероприятий, включающий помимо медицинской, социальпо-трудозую реабилитацию. Медицинская реабилитация ориентирована на купирование аффективной и тревожно-фобической симптоматики, преодоление избегающего поведения. Тактика социальной реабилитации строится на последовательной адаптации пациентов к имеющимся расстройствам, преодоление зависимости от окружающих (восстановление навыков самостоятельной активности).

Выподы

Исследование репрезентативной выборки больных хроническими трс-вожно-фобическнми расстройствами с явлениями стойкой агорафобии, выполненное клиннко-катамнестическим и клинико-статистнческпм методами, позволило установить следующие зависимости:

1. Тревожно-фобическне расстройства со стойкой агорафобией (избегающее поведение, формирующееся вслед за манифестацией пашпеских атак, с явлениями небредсзон ипохондрии и другими психическими расстройствами) клинически гетерогешш и подразделяются на два типа.

1.1. Агорафобия с явлениями сверхценной ипохондрии (доминирующая идея устранения условий возникновения папическ!:х атак, система охранительных и приспособительных мероприятий) (1-й тип) характеризуется:

— избеганием ограниченного круга (1-2) строго определенных ситуаций (circumscripta агорафобия), при которых затруднено или невозможно оказание неотложной медицинской помощи

— редкими (1-2 в месяц) ситуационными (атрибутивными) паническими атаками с субсиндромальными вегетативными проявлениями

— тенденцией к хронификации с многолетней ретенцией избегающего поведения

— сопряженностью с патохарактерологическими проявлениями гапер-тимического полюса, формирующимися в рамках истерического (ги-стрионного), шизоидного (экспансивные шизовды) или диссоциаль-ного расстройств личности

1.2. Агорафобия с явлениями невротической ипохондрии (соматоформ-ные и конверсионные расстройства с ипохондрическими фобиями и сомати-зированной тревогой) (2-й тип) характеризуется:

— избеганием широкого круга ситуаций, затрудняющих оказание неотложной медицинской помощи

— частыми (1-2 в неделю) спонтанными, как развернутыми, так и суб-синдромальными паническими атаками с полиморфной соматоформ-ной и конверсионной симптоматикой

— обратным развитием с полной редукцией (при неврозах) или хрони-фикацией (в случаях манифестации тревожно-фобических расстройств в рамках эндогенного заболевания) избегающего поведения

— сопряженностью с патохарактерологическими проявлениями астенического пошоса (соматопатическая конституция), формирующимися в рамках истерического (блазированная истерия), шизоидного (шизоидные невротики) или тревожного расстройств личности

2. Основной метод лечения хронических тревожно-фобических расстройств с явлениями стойкой агорафобии - психофармакотерапия. Выбор психотропных средств и дополнительных видов лечения (психотерапия и др.) зависит от типа агорафобии.

2.1. При агорафобии с явлениями сверхценной ипохондрии показаны нейролептики в сочетании с рациональной и поведенческой психотерапией, направленной на коррекцию сложившегося стереотипа избегающего поведения.

2.2. При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотепцн-

аяъкыми транквилизаторами и поведенческая психотерапия, направленная на формирование адекватных способов совладанп.т с приступами паники и коррекцию ипохондрических фобий.

3. Социальный прогноз и методы реабилитации дифференцируются в зависимости от клинической динамики тревожно-фобическнх расстройств со стойкой агорафобией.

3.1. При агорафобии, протекающей з рамках невроза, невротического или паюхарактерологичехсого развития (агорафобия 2 типа, подтип 2.1 и агорафобия 1 типа):

— социальный прогноз благоприятный (сохранение профессионального уровня и социальной активности)

— реабилитационные мероприятия ориентируются на преодолепне избегающего поведения

3.2. При хронификации избегающего поведения с явлениями панагора-фобии в рамках вялотекущей шизофрении или дистпмпческого расстройства (агорафобия 2 тин?., подтип 2.2):

— социальный прогноз неблагоприятный (снижение профессионального уровня I: социальной активности, инвалидизация)

— реабилитационные мероприятия ориентируются на купирование тре-вожно-фобичгской и сопутствующей психопатологической симптоматики, последовательную адаптацию пациентов к ограниченной активности, преодоление зависимости от окружающих.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных но теме диссертации

1. Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами. //В кн.: Тревога и обссссии. М., 1998. -с. 54-65. (в соавт. с А.Б. Смулевичем, В.Г. Ротштейном, В.Н. Козыревым и др.).

2. Лечение тревожно-фобических расстройств. //В кн.: Тревога и обеес-С1Ш. М., 1998. - с. 158-190. (в соавт. с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхосто-вым, C.B. Ивановым).

3. Опыт использования феварипа (флувокеамина) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии. //В кн.: Тревога и обссссии. М, 1998. - с. 247-255. (в соавт. с Е.В. Колюцкой, C.B. Ивановым, И.Э. Гушаиским).

4. Хронические тревожио-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии: клинико-катамнесгнческое нсследовшше. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1999. № 9.

5. Типологгческая дифференциация хронической агорафобии. //Журнал иевропатолопш и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1999. Сдана в печать. (в соавт. с C.B. Ивановым).