Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Психопатологические расстройства у жен и матерей наркологических больных

На правах рукописи

005050113

Эм Татьяна Владимировна

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕН И МАТЕРЕЙ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ФЕВ 2013

Москва-2013

005050113

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные онноненты:

Москаленко Валентина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения медико-социальной реабилитации в наркологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Егоров Борис Ефимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 марта 2012. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

4 Г

Автореферат разослан «' ^ » февраля 2013 г.

Доктор медицинских наук

Агибалова Татьяна Васильевна

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Актуальность исследования

Наличие наркологического заболевания у одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения и приводит семью к дисфункциональному состоянию. Согласно опубликованным результатам исследований (Москаленко В.Д., 1999, 2000, 2011; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2002; Овчинникова И.В., 2010), у родственников больных зависимостями отмечаются состояния хронического дисстресса, развиваются психогенные заболевания.

Описанию феномена созависимости у родственников наркологических больных был посвящен ряд отечественных и зарубежных научных исследований (Москаленко В.Д., 2002, 2004, 2007; Шорохова O.A., 2002; Чирко В.В., Демина М.В., 2005; Чернобровкина Т.В., 2005; Раклова Е.М., 2006; Karpman S., 1968, 2010; FeuerleinW., 1984; Covey S„ 1989; Beattie M., 1997; HurcomC., 2000; Miller А., 2001; Noriega G., 2004 и др.). Феномен созависимости изучался и с позиций расстройства личности: Cermak (1986) предлагал внести созависимость в DSM-III-R в рубрику личностных расстройств.

Большинство авторов подчеркивают, что проявления созависимости являются факторами риска рецидива зависимости от ПАВ у наркологических больных. Однако сами созависимые родственники в своем большинстве не попадают в поле зрения специалистов (психиатров, психотерапевтов, клинических психологов) и остаются вне программ терапии. Данное обстоятельство, в свою очередь, может способствовать усилению дисфункциональности семьи и как следствие - возникновению срывов и рецидивов у больных зависимостью. Кроме того, у родственников наркологических больных определяется высокий суицидальный риск (Шустов Д.И., Меринов A.B., 2001,2011; Бисалиев Р.В., 2008; Кальной B.C., 2010).

Вместе с тем, остается открытым вопрос о психопатологических нарушениях у родственников наркологических больных и методах лечения этих расстройств. Существующие психотерапевтические программы преодоления созависимости зачастую не учитывают нозологическую принадлежность психопатологических расстройств у родственников наркологических больных.

Всё вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучить психопатологические расстройства жен, матерей наркологических больных и разработать на основе полученных данных комплексные дифференцированные программы терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать наследственность, условия воспитания, личностные особенности у матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью.

2. Изучить структуру психических расстройств у матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью.

3. Изучить особенности проявлений аффективных нарушений у матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью.

4. Определить и обосновать мишени и методы психотерапии, в соответствии с выделенными психопатологическими расстройствами для матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью.

Научная новизна

Систематизированы данные о преморбидных факторах, способствующих формированию психопатологических расстройств у жен и матерей, мужья и сыновья которых страдают зависимостью от алкоголя, ведущими из которых оказались семейные факторы и психическая травма в детстве.

Впервые изучены психопатологические особенности психогений и расстройств личности у жен и матерей мужчин больных зависимостью от алкоголя. Выявлено, что среди психопатологических расстройств указанного контингента превалирует пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности, нарциссическое расстройство личности и истерическое расстройство личности. Из психопатологических расстройств невротического регистра преобладают смешанное тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство, неврастения. Среди жен и матерей с аффективными нарушениями эндогенного регистра непсихотического уровня преобладающими расстройствами были циклотимия и дистимия.

Основными мишенями для проведения психотерапии у жен и матерей больных, страдающих алкогольной зависимостью, являются психопатологические расстройства, суицидальные мысли и тенденции, внутриличностные конфликты.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют важное практическое значение для диагностики и лечения психопатологических расстройств жен и матерей наркологических больных. Выделенные мишени психотерапии позволяют осуществлять более адекватный подбор психотерапевтических методик и максимально индивидуализировать лечебный процесс. Комплексный дифференцированный подход к оказанию помощи родственникам пациентов с

зависимостью от алкоголя не только повысит эффективность лечения данной категории пациентов, а позволит влиять на качество, стойкость и продолжительность ремиссий больных с зависимостями.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 156 машинописных страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 153 наименований (107 работ отечественных, 46 - зарубежных авторов), содержит 12 таблиц, 5 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами с генограммами.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику обследованных жен и матерей, их мужей и сыновей, страдающих алкогольной зависимостью, а также методов исследования.

Глава 3 посвящена результатам собственных исследований, где изложены данные по анализу наследственных факторов и условий воспитания у исследуемого контингента; клинико-психопатологические особенности и терапия расстройств личности у пациенток первой группы; клинико-психопатологические особенности и терапия психогенных расстройств у пациенток второй группы; клинико-психопатологические особенности и терапия эндогенных аффективных расстройств непсихотического уровня у пациенток третьей группы. Последняя часть результатов исследования посвящена психотерапии суицидальных тенденций матерей и жен, сыновья и мужья которых страдают алкогольной зависимостью. В заключении обсуждаются полученные результаты.

Реализация и публикация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены жены и матери пациентов с зависимостью от алкоголя, проходивших стационарное лечение в клинике ННЦ наркологии. Общее количество обследованных жен и матерей, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью, составило 130 человек. В исследование было включено 112 жен и матерей, соответствующих критериям включения в исследование и подписавших информированное согласие. Средний возраст жен и матерей составил 39,2±6,2 года. Длительность совместного проживания в семье с больным алкогольной зависимостью от 5 до

20 лет. На проведение данного исследования было получено одобрение локального этического комитета.

Критерии включения в исследование'.

1. Информированное добровольное согласие.

2. Установленный диагноз в соответствии с критериями МКБ-10: расстройства настроения (Р32-34); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Р40-48); расстройства личности (Р60-69).

Критерии исключения из исследования:

1. Выраженное органическое поражение ЦНС.

2. Эпилепсия и другие пароксизмальные расстройства.

3. Зависимости от ПАВ.

4. Шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра.

5. Период беременности и лактации.

6. Возраст моложе 18 лет и старше 70.

Как сказано выше, в исследование было включено 112 жен и матерей из 130 обследованных. 18 человек не вошли в исследование по нескольким причинам (таблица 1). Чаще всего встречалось наличие сформированной алкогольной зависимости - 7 человек (2 матери и 5 жен). В 3-х случаях мы наблюдали сформированную зависимость от транквилизаторов, которые изначально родственники начали принимать по назначению неврологов, в одном случае по «совету подруги».

Таблица 1.

Причины, по которым жены и матери не вошли в исследование

Критерий исключения Количество (человек)

Зависимость от алкоголя 7

Зависимость от транквилизаторов 3

Эндогенное психическое расстройство, верифицированное (шизофрения) 2

Отказ от участия 2

Отсутствие психопатологических расстройств 4

ВСЕГО 18

Из 112 человек, вошедших в исследование, 47 человек были матери пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, 53 человека - жены больных, страдающих алкогольной зависимостью, 12 человек одновременно имели и супруга и сына, страдающих алкогольной зависимостью.

На экспериментальном этапе исследования была набрана контрольная группа - 50 человек (средний возраст 41,4±5,2 года), которую составили матери и жены, сыновья и мужья которых не страдали алкогольной зависимостью. Контрольная группа набиралась среди добровольцев, проходящих постдипломную подготовку в Школе психологического мастерства на кафедре

6

клинической психологии и психотерапии РУДН. Социально-демографические характеристики контрольной и основной групп значительно не различались.

Общая характеристика сыновей и мужей, страдающих алкогольной зависимостью

Возраст исследованных сыновей и мужей варьировал от 24 до 65 лет. В представленной выборке пациенты рано начали злоупотреблять алкоголем, возраст начала систематического злоупотребления спиртными напитками варьировал от 19 до 25 лет. Длительность заболевания от 5 до 20 лет. У всех пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, наблюдалась II - средняя стадия. У 79 больных была периодическая форма злоупотребления алкоголем, у 33 постоянная. У больных с периодической формой злоупотребления алкоголем длительность запоев была от 2-3-х дней до 14 дней. Светлые промежутки между запоями длились от 1 до 3 месяцев, в отдельных случаях до 6-7 месяцев. Большинство пациентов злоупотребляли крепкими спиртными напитками: самогонкой, водкой или сочетанием водки с пивом, водки со слабоалкогольными напитками. Только 6 человек злоупотребляли пивом, вином. Толерантность у исследованных больных в среднем составила от 0,5 до 2,0 литров водки в сутки. Характер алкогольного опьянения у большинства пациентов был с эйфорией, приподнятым настроением. У 12 пациентов наблюдалась измененная форма алкогольной опьянения с подавленностью, тоской, у 6-х больных преобладала дисфория в опьянении. У всех пациентов был сформирован разной степени тяжести алкогольный абстинентный синдром, у нескольких пациентов ранее он протекал с делирием. У большинства пациентов (55,3%) отмечалась низкая профессиональная занятость, большинство больных не работали, не учились, были на иждивении родственников, перебивались случайными заработками.

Большинство пациентов ранее проходили лечение по поводу алкогольной зависимости, из них 63 человека ранее лечились стационарно, один амбулаторно. Ранее пациенты лечились от 1 до 6 раз, причем большинство больных 2-3 раза имели опыт стационарного наркологического лечения, а трое пациентов лечились более 5 раз стационарно. Все, лечившиеся пациенты, ранее получали психофармакологическое лечение, а также дисульфирам, проходили психотерапевтическое «кодирование». Предыдущие ремиссии составляли от 5 месяцев до 1 года. У 10 больных ремиссий ранее не формировалось.

Профиль пациентов алкогольной зависимостью соответствовал по социально-демографическим и клиническим показателям наиболее часто встречающимся пациентам, обращающимся за наркологической помощью в

нашей стране. Это были пациенты, ранее уже лечившиеся с различными результатами, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками с высокой толерантностью, с длительными тяжелыми запоями, алкогольным абстинентным синдромом, осложненным в некоторых случаях делирием.

В исследовании использовались клинико-психопатологический, катамнестический, статистический методы. Исследование проводилось по специально разработанному Протоколу, соответствующему правилам Надлежащей клинической практики (GCP), ГОСТ Р 52379-2005.

На основании протокола была разработана индивидуальная карта исследования родственника. Карта включала в себя ряд параметров. Она отражала паспортные сведения о больной, её жалобы при осмотре, данные о полученном образовании, профессии, занятости, семейном положении, соматических, психических заболеваниях. В индивидуальной карте отражались данные о семейной отягощение ста, преморбидных личностных особенностях, видах психического, физического насилия в детстве, о чертах психического инфантилизма. В карте были представлены параметры: длительность настоящего брака, длительность совместного проживания с зависимым родственником, прошлые браки, длительные отношения, количество, наличие зависимости у прошлых партнеров, мужей. Отдельно описывалась связь психопатологических расстройств с проявлениями зависимости у родственника, принимаемые лекарства, посещение групп для созависимых, длительность, результаты. В карте отражались данные суицидологического анамнеза: суицидальные мысли, попытки. Подробно проводилось изучение и анализ семейной истории с применением геннограммы, которая также отражалась в карте исследования. Последняя часть карты содержала описание и результаты психотерапевтической стратегии и тактики, виды проводимой психофармакотерапии и психотерапии, длительность.

Инструменты исследования: для оценки уровня аффективных расстройств использовалась шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессии (MADRS), шкала самооценки депрессии Бека. Для исследования особенностей характера использовался опросник СМИЛ (Собчик JI.H., 2003).

Результаты исследования подвергались вариационно-статистической обработке- SPSS for Windows 17 (в зависимости от задач - тесты Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий хи-квадрат, критерий Стьюдента). Достоверными считались различия при р<0,05. Проводилось межгрупповое сравнение. Проверялась достоверность различий каждого параметра, в основной группе по сравнению с контрольной, при оценке социально-демографических

показателей, сравнении данных по семейной отягощенности, психической травматизации в детстве, динамики симптомов в основной группе на фоне психотерапевтического лечения. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ факторов семейной отягощенности и условий воспитания В основной группе, у матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью, была выявлена высокая плотность отягощения: у 55,3% (62 человека) двое и больше кровных родственников страдают алкогольной зависимостью. В контрольной группе такой высокой плотности семейной отягощенности алкогольной зависимостью не было ни у одной исследуемой. Семейная отягощенность алкоголизмом отца и других родственников в основной группе доминировала, была в 34% и 47% соответственно, что достоверно выше, чем в контрольной группе. Семейная отягощенность эндогенной психической патологией в основной группе фиксировалась в 8% (9 человек) по сравнению с 0,9% (1 человек) в контрольной группе. Все обследованные в основной группе воспитывались в дисфункциональных семьях. В таблице 2 представлены часто встречающиеся психические травмы в детстве (по классификациям Г.К. Ушакова, 1987; R. Hemfelt, F. Minirth, P. Meier, 1989). На первом месте было частое выражение ярости и злости в семье в словесной форме (вербальное насилие) — 25,0% (28 человек). Это достоверно выше по сравнению с контрольной группой, где вербальное насилие было в 14% (7 человек). Развод родителей в основной группе встречался достоверно чаще в 22,4%, (25 человек), по сравнению с контрольной группой - 16,0% (8 человек). Длительная разлука с родителями (более одного года в возрасте до 15 лет) также встречалась достоверно чаще - в 22,4% (25 человек). Депривация (эмоциональная или сенсорная) вследствие болезни (чаще это были алкоголизм, депрессии) родителей или отсутствия одного из родителей встречались в 14,3% случаев (16 человек), в контрольной группе данного вида психической травматизации выявлено не было. Изнасилование (сексуальные действия в отношении несовершеннолетней) в 0,9% (1 человек); смерть одного или обоих родителей в 5,4% (6 человек). В контрольной группе эти виды психических травм детства не встречались. Избиения родителем (физическое насилие в семье) в 12,5% (12 человек), в контрольной труппе в 8% (4 человек) в виде физических наказаний

Виды психических травм в детстве в основной и контрольной группах

основная группа (N=112) контрольная группа (N=50)

Абс. Число % Абс. число %

Частое выражение ярости и злости в семье в словесной форме (вербальное насилие) 28* 25,0 7 14,0

Развод родителей 25* 22,4 8 16,0

Длительная разлука с родителями (более одного года прерывистость связи в возрасте до 15 лет) 25* 22,4 7 14,0

Депривация (эмоциональная или сенсорная) вследствие болезни (алкоголизм, депрессии) родителей или его отсутствия 16 14,3 0 0

Избиения родителем (физическое насилие в семье) 12 12,5 4 8,0

Смена детско-родительских ролей 14* 12,5 2 4,0

Смерть одного или обоих родителей 6 5,4 0 0

Изнасилование (сексуальные действия в отношении несовершеннолетней) 1 0,9 0 0

Достоверность отличий от контрольной группы: * - р<0,05

В процессе сбора клинического материала все обследованные родственники больных были разделены на три группы в зависимости от выявленной и преобладающей у них психопатологии. Первую группу составили жены и матери, у которых были выявлены расстройства личности и акцентуации характера: 37 человек. Вторая группа объединила родственников с наличием психопатологии невротического регистра - 40 человек. Третью группу составили жены и матери, у которых были выявлены эндогенные аффективные расстройства — 35 человек.

Клинико-психопатологические особенности и терапия расстройств личности у пациенток первой группы Первую группу составили пациентки с расстройствами личности. При диагностике расстройств личности мы использовали критерии МКБ-10 и триаду основных признаков, предложенных П.Б. Ганнушкиным. Для диагностики нарциссического расстройства личности использовали критерии ОБМ-ГУ.

Типы расстройств личности Код по МКБ-10 Количество человек

Нарциссическое Р-60.8 9

Эмоционально-неустойчивое: Р-60.3

1. импульсивный тип Б-бО.ЗО 7

2. пограничный тип Р-60.31 9

Истерическое Р-60.4 5

Шизоидное Р-60.1 2

Зависимое Р-60.7 3

Ананкастное Р-60.5 2

Наиболее часто было диагностировано нарциссическое расстройство личности - у 9 человек. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности импульсивного типа было у 7 человек, пограничного типа у 9 человек. Истерическое расстройство личности было у 5 пациенток, у трех человек этой группы было выявлено зависимое расстройство личности, по два человека шизоидное и ананкастное расстройства личности (таблица 3).

Ниже представлены клинические примеры наиболее часто встречающихся в нашей выборке проявлений расстройств личности в соответствии с диагностическими критериями. Клинические примеры пограничного расстройства личности в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10:

1. Нарушение и неопределенность в представлении о себе, в целях и внутренних предпочтениях.

- «слияние» с мужем или с взрослым сыном («мы перенесли психоз», «мы несколько раз лежали в больнице», «у нас депрессия»);

- нарушение временных границ;

- незнание собственных потребностей и целей («я не научена думать о себе»);

- подбор места работы недалеко от дома или работы мужа.

2. Склонность быть вовлеченным в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, часто приводящие к эмоциональному кризису, характеризующиеся чередованием крайностей - идеализации и обесценивания.

- совместное длительное проживание в тяжелых конфликтных отношениях с мужем, сыном («живу, как на бомбе замедленного действия»);

- взаимоотношения при подобном проживании подчиняются не житейской логике, а полностью зависят от течения зависимости;

11

- терпимость к изменам, избиениям, скандалам, невыполнению семейных обязательств, оставаясь вовлеченными в эти отношения даже после разводов («не хочется жить без мужчины, некуда деваться»).

3. Чрезмерные усилия избегать уединения.

- не могли отказаться даже от очень тяжелых, патологических взаимоотношений, мотивируя страхом одиночества, покинутости («мы, как пазлы одной картины», «без него я не существую», «он является частью, половинкой, без которой нет ощущения целостности моей личности»).

4. Периодические угрозы и акты самоповреждения.

- частая практика - угрозы развода;

- прибегание к угрозам убийства и самоубийства;

- шантажное поведение с угрозами, угрозы повторной госпитализации, угрозы лишением контакта с детьми, угрозы «заболеть и слечь самой», тоже начать выпивать, сдать в «психушку», вызвать милицию;

- акты самоповреждения: отказ от еды, необращение за медицинской помощью при заболевании, рискованное поведение.

5. Хроническое чувство пустоты.

- периодически возникает чувство пустоты, внутренней опустошенности, бессмысленности существования. Иногда это чувство длилось до месяца переходя в депрессию.

Теперь рассмотрим клиническую картину нарциссического расстройства личности в соответствии с диагностическими критериями Б8М-4.

1. Грандиозное чувство собственной значимости, например, преувеличение собственных достижений и талантов, ожидания признания без соответствующих заслуг.

- характеризуется стремлением брать на себя всю ответственность за семью, здоровье близких, не соизмеряя со своими возможностями («без меня всё развалится», «я опора для всех», «без меня он погибнет», «чтобы спасти мужа я должна жить и не имею права умереть»).

2. Поглощенность фантазиями об огромных успехах, силе, блеске, красоте или идеальной любви.

- фантазии о том, что они смогут вылечить своего родственника и что их совместная жизнь будет идеальной.

3. Убежденность в собственной уникальности, или убежденность в том, что связаны с другими, особенными или имеющими высокий статус людьми.

- даже случайное или косвенное знакомство с людьми, имеющими высокий социальный статус, всегда трактуется в предполагаемую пользу;

- нередко убеждены в собственной непревзойденности, уникальности («я волшебница», «у предыдущей жены не получилось вылечить мужа, а со мной он перестанет пить»).

4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих.

- часто со стороны мужа или сына.

5.Чувство своей избранности, беспричинное ожидание очень хорошего отношения или беспрекословного подчинения требованиям.

- желание постоянного подчинения со стороны мужей и сыновей

- стремление к главенству в семье, единолично распоряжаясь семейным бюджетом, не советуясь с супругом

6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, использовать других людей для достижения собственных целей.

- активно декларируя стремление помочь супругу в избавлении от зависимости, являлись большой помехой для успешности терапии;

- рассматривали лечение своих родных как «блажь», как желание «увильнуть» от домашних обязанностей, зарабатывания денег.

7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место.

называли болезнь «слабохарактерностью, дурной привычкой, распущенностью»;

- не умея сочувствовать и сопереживать, не могли адекватно оценить тяжесть состояния мужа, сына.

8. Чувство зависти к окружающим или убежденность в том, что другие завидуют ему.

- неудовлетворенность собственной жизнью, невозможность получать удовольствие от жизни.

9. Поведение и взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

- считают себя более компетентными, чем врачи («я с ним живу, я лучше знаю...»);

- не признают возможности принять помощь, допустить того, что они сами нуждаются в помощи;

- стремятся укрывать последствия злоупотребления алкоголем мужа от соседей, родственников, коллег по работе, друзей.

Психотерапия жен и матерей первой группы

Пациентки этой группы неохотно посещали группы само и взаимопомощи для созависимых, многие из них всего раз пришли на группу. На личной психотерапии они рассказывали, что 12-шаговая программа для них не приемлема. Они были не в состоянии подчиняться чужому мнению и ставить под сомнения свою уникальность и грандиозность. Прохождение программы преодоления созависимости считали пустым времяпрепровождением. Наиболее оптимальной показала себя следующая последовательность психотерапевтического лечения:

1. Психотерапевтическая работа по формированию базового доверия, и как результат формирование терапевтического альянса.

2. Работа по установлению жизненных приоритетов.

3. Работа с психологическими границами, в том числе, через заключение психотерапевтических контрактов на соблюдение временных, личностных границ.

4. Психотерапевтическая работа по заключению антисуицидального контракта.

Длительность лечения не менее 1 года (примерно 50 сессий).

Клинико-психопатологические особенности и терапия психогенных расстройств у пациенток второй группы

Вторую группу составили жены и матери с психопатологическими расстройствами невротического регистра. Это самая большая группа, 40 человек.

Таблица 4.

Диагноз Код по МКБ-10 Количество человек

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Б 41.2 13

Паническое расстройство Р 41.0 9

Диссоциативные (конверсионные) расстройства Р44.4 5

Неврастения Б 48.0 5

Обсессивно-компульсивное расстройство, преимущественно навязчивые мысли или размышления Б 42.0 2

Устойчивое соматоформное болевое расстройство Р 45.4 3

Специфические (изолированные) фобии (топофобия, канцерофобия) Р 40.2 3

Наиболее часто встречались смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 13 пациенток, паническое расстройство - 9 пациенток, неврастения — 5 пациенток (таблица 4).

При депрессивном расстройстве невротического регистра (смешанное тревожное и депрессивное расстройство): основным конфликтом являлась «ломка динамического стереотипа». Изначально этот конфликт проявлял себя с началом злоупотребления мужа или сына. С течением времени депрессивные проявления хронифицировались и приводили к углублению конфликта, и невозможности уйти от мужа, сепарировать пьющего сына, кардинально поменяв свою жизнь. Они высказывали идеи «сохранить семью, отца для сына», «мужчина нужен в доме, куда деваться». Жены и матери были неспособны кардинально изменить условия социального функционирования. Нередко они испытывали идеи самообвинения, чувство вины «сама во всем виновата», суицидальные мысли. Характерно подавленное, сниженное настроение, часто чувство тревоги. Они плохо оценивали перспективу, на всё смотрели через призму пессимизма, в том числе и в отношении болезни мужа, сына. Происходило сужение интересов, круга общения. Уровень их депрессивного реагирования напрямую зависел от рецидивов алкогольной зависимости мужа, сына.

У 9 жен и матерей этой группы наблюдалось паническое расстройство. Оно проявлялось в виде внезапно возникающих и быстро нарастающих вегетативных расстройств: сердцебиения, ощущения удушья, нехватки воздуха, головокружения, потливости. При этом возникало ощущение приближающейся смерти со страхом потерять сознание. Иногда у пациенток возникал страх сойти с ума. У одной супруги панические атаки не исчезали даже в период длительных ремиссий мужа и возникали при одной только мысли о его срыве.

Неврастения в этой группе жен и матерей проявлялась во всех формах. Превалировала форма раздражительной слабости. Отмечалась гиперестезия, быстрая утомляемость, слабость, нарушения сна. Сон наутро не приносил чувства выспанности и бодрости, вставали утром усталыми. При этом были легко раздражительны в первую половину дня, к вечеру раздражительность уменьшалась. Иногда это сопровождалось факультативными симптомами физического недомогания: перепадами артериального давления, головной болью, тягостными неприятными дискомфортными ощущениями в теле. Жены и матери не обращались за помощью к врачам. Объясняли это тем, что связывали своё состояние с переживаниями за мужа, сына, не видели повода для обращения к врачу. Прослеживалась временная связь между началом

невроза и алкогольной зависимостью мужа, сына. Вместе с тем, всех этих женщин отличали высокие нравственные ценности, с ригидным к ним отношениям, стремление к перфекционизму, завышенные требования к себе: «я послушная, безотказная, беспроблемная с детства, отличница, помощница». Ведущий внутриличностный конфликт, лежащий в основе возникновения психопатологической симптоматики - «требования среды выше возможностей личности».

Психотерапия второй группы

Эта группа пациенток была наиболее благоприятна в плане коррекции созависимого поведения в группах само и взаимопомощи. Они трепетно относились к рекомендациям и советам, старались выполнить их с максимальным прилежанием. Но успех, по преодолению созависимости в группах напрямую, зависел от редукции их невротической симптоматики и успешности решения личностного конфликта, лежащего в ее основе. Сочетание с индивидуальной психотерапией давало более быстрый эффект, чем в других группах. Следует отметить, что эти пациентки показывают более высокий уровень комплаентности и, как правило, в большей степени доверяют врачам. Этот позитивный опыт помогает им быть более активными в группах само и взаимопомощи и демонстрировать лучшие результаты в преодолении созависимости.

Наиболее важными психотерапевтическими мишенями для работы с этой группой пациенток, нами были выделены следующие:

1. Психотерапевтическая работа с контролирующим поведением.

2. Психотерапевтическая работа с чрезмерными эмоциями.

3. Психотерапевтическая работа с патологическими симбиотическими отношениями.

Указанная последовательность не является этапами работы, и зависит от значимости и превалирования психопатологической симптоматики.

Длительность лечения составляет от 2 месяцев до 6 месяцев и укладывается в 6-20 психотерапевтических сессий.

Клинико-психопатологические особенности и терапия эндогенных аффективных расстройств непсихотического уровня у пациенток третьей группы

В этой группе наблюдались аффективные нарушения эндогенного регистра непсихотического уровня 35 человек.

У 20 человек мы наблюдали симптомы депрессии в рамках циклотимии.

Как правило, депрессивная симптоматика характеризовалась унынием, пессимизмом, тревогой в отношении мужа или сына, часто тревога ощущалась в теле, как тяжесть в груди, «тревожно на сердце, тревожно на душе», в мыслях - тревожные опасения будущего. Звучали идеи самообвинения: «это моя вина, что сын пьет, я сделала много ошибок, неправильно себя вела, это я во всем виновата, не уберегла, не имею права на хорошее самочувствие, когда сыну так плохо». У них наблюдались внутренняя неудовлетворенность, чувство неудовольствия: «лечите, но я не верю, что вы поможете». Об этом же они говорили своим родственникам, мужьям или сыновьям, страдающим алкогольной зависимостью. Нарушения сна у этого контингента проявлялись неглубоким сном с частыми пробуждениями, ранними пробуждениями, разбитостью с утра. При этом свой день они начинали словно «автоматически, по привычке», «по необходимости», пересиливая себя. При этом их социальное функционирование оставалось на прежнем уровне, но требовало больших физических и душевных затрат, они продолжали работать, выполнять повседневные обязанности, делая над собой большие усилия «надо приготовить завтрак сыну», «надо идти на работу», «надо работать, чтобы не остаться без средств к существованию». К вечеру самочувствие, как правило, становилось лучше. При значительной выраженности состояния, от некоторых больных можно было услышать ощущение бессмысленности происходящего, апатия, «я будто мертвая, деревянная». Внешне больные выглядели гипомимичными, со скудной пантомимикой, редко меняли позу в беседе. При этом отмечалась монотонная речь, печальное выражение лица. При активном расспросе признавали ухудшение памяти, трудности сосредоточиться. Периоды подавленного настроения отмечались от нескольких недель до нескольких месяцев. Проявления депрессии не всегда были связаны с запоями, рецидивами алкогольной зависимости у родственника. Между периодами депрессии отмечали состояния относительного благополучия, когда становились активными, деятельными, энергичными. Верили в успех лечения, строили планы на будущее. В некоторых случаях наблюдалась эпизоды невыраженной гипомании: приподнятое настроение, повышенная разговорчивость, повышенная активность во всех областях жизнедеятельности, повышенно оптимистическое отношение к течению заболевания у мужа, к его лечению даже при том, что врачи давали пессимистические прогнозы. В эти периоды, со слов одной обследуемой, то, что муж пьет, ее «не напрягало, супруг - хороший человек», она говорила, что она как бы не замечала пьянства мужа, не обращала внимание на то, что он находится в запое «я и не замечала, я не знала». У

данной пациентки настоящий брак был четвертый, три предыдущих мужа страдали алкогольной зависимостью.

У 12 человек исследованной группы была диагностирована дистимия. Обследуемые отмечали подавленное настроение в течение последних нескольких лет. Преобладали жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, головокружение, слезливость, раздражительность, нарушения сна, которые сопровождались внутренним напряжением, тревогой, низкой самооценкой. Свое состояние психологически связывали с запоями мужа, сына. К врачам за помощью не обращались, не лечились, пассивно соглашались, что им нужна помощь врача. Эти пациентки не высказывали стойких идей виновности. У них не отмечалось суицидальных мыслей и тенденций. Они не демонстрировали отчетливое психомоторное торможение или ажитацию. У этих больных не прослеживались гипертимические состояния. Характерно, что в клинической картине дистимической депрессии на начальных этапах преобладает соматовегетативная и астеническая симптоматика, а собственно аффективные проявления не носят характера витальности. Достаточно частым сопровождением является тревога и ощущение подавленности.

У трех пациенток было диагностировано реккурентное аффективное расстройство умеренной тяжести. Для них была характерно снижение энергетического потенциала, они отмечали отсутствие интереса, удовольствия от привычной деятельности, подавленное настроение. Кроме этого, больных сопровождало снижение самооценки, самоосуждение и чувство вины, суицидальные мысли, пессимистическая оценка будущего, снижение способности к сосредоточению и вниманию, нарушения сна и аппетита.

Психотерапия третьей группы

Из 35 человек третьей группы 12 жен и матерей посещали группы само и взаимопомощи для созависимых. Построение программ преодоления созависимости рассчитано, на наш взгляд, на психически здоровых родственников больных с психологически понятными проблемами, вызванными, с одной стороны, их личностными особенностями, с другой стороны, социальными факторами, и главное, болезнью родственника. Родственникам больного, которые сами нуждаются в психиатрической и психотерапевтической помощи, посещение групп для созависмых возможно только после проведенного лечения у психиатра и психотерапевта и под их контролем. Мы провели 10 пациентам этой группы комплексное лечение аффективных расстройств, которое включало психофармакотерапию, назначенную психиатром; личностно ориентированную психотерапию; и

последним этапом было посещение групп преодоления созависимости с обязательным одновременным проведением индивидуального психотерапевтического лечения. Психофармакотерапия состояла из короткого курса транквилизаторов (грандаксин, атаракс), продолжительного курса нормотимиков (карбамазепин, ламотриджин) и/или антидепрессантов (эсциталопрам, пароксетин, миртазапин).

Всё индивидуальное психотерапевтическое лечение строилось с учетом уровня повреждения психики и динамики аффективных психических нарушений. Индивидуальная психотерапевтическая работа продолжалась и во время пребывания больных в программе преодоления созависимости. Наиболее оптимальной показала себя следующая последовательность психотерапевтического лечения:

1. Формирование терапевтического альянса, что значительно повышало мотивацию пациенток на прохождение психотерапии, консультацию психиатра, прием психофармакотерапии.

Для формирования терапевтического альянса использовались техники: эмпатическое слушание, принятие, отражение, прояснение, поддержка и помощь пациентке, перефразирование, использование закрытых и открытых вопросов.

2. Создание условий, в которых пациенткам разрешалось выражать свои чувства, видеть себя в контакте с другими людьми, признавать различия между собой и другими.

3. Перевод внимание пациенток с проблем, связанных с мужем, сыном на внимание к себе, чтобы помочь найти свои обесцененные потребности.

4. Применение сочетания поддержки и конфронтации с целью изменить самоповреждающий внутренний диалог с идеями малоценности, несостоятельности.

5. Психотерапевтическая работа по заключению антисуицидального контракта.

6. Исследование семейной истории с целью разобрать психологические игры и изменить дезадаптивные модели поведения.

Психотерапия суицидальных тенденций матерей и жен, сыновья и мужья которых страдают алкогольной зависимостью

При исследовании нашей выборки пациентов, жен и матерей, мужья и сыновья которых страдают алкогольной зависимостью, было выявлено, что различные суицидальные идеи и действия возникали у 38-ми человек, что соответствует 33,9% от всей выборки. Большинство жен и матерей с

суицидальными тенденциями были из первой группы — с расстройствами личности (14 человек) и из третьей группы — с аффективными расстройствами (17 человек). Из второй группы также были матери и жены с суицидальными мыслями - 7 человек, с расстройствами невротического уровня.

Пациентки рассказывали, что мысли о самоубийстве чаще возникали в связи с алкоголизмом супруга, сына, неудачными, неуспешными попытками их лечения, во время очередного запоя родственника. Пациентки так описывали свое состояние: «я в тупике, есть только один выход — самоубийство», «если бы не дети - давно повесилась», «хочется убежать далеко, и там повеситься», «у меня один выход - умереть», «я готова умереть, лишь бы всё наладилось».

Суицидальные попытки совершали 5 пациенток всей выборки. Указанные действия носили, как правило, демонстративно-шантажный характер. Чаще совершали суицидальные попытки на глазах у мужей, сыновей, выдвигая свои требования и обвинения, например, «ты не любишь меня».

В контрольной группе мы обнаружили только суицидальные мысли у 3-х человек, суицидальные действия выявлены не были. Трое обследуемых контрольной группы рассказали, что в прошлом у них были мысли о нежелании жить, с осознанием того, что они никогда не покончат жизнь самоубийством. Такие мысли наблюдались у них во время кризисных жизненных ситуаций. Таким образом, у 33,9% жен и матерей, мужья и сыновья которых страдают алкогольной зависимостью, исследуемой группы отмечался суицидальный риск

В нашем исследовании, с 38-ми пациентками проводилось заключение антисуицидального контракта. Необходимость заключения такого контракта диктовалась либо суицидальными мыслями, выявленными в ходе беседы, либо наличием суицидальных идей, парасуицидов в анамнезе. С частью пациенток (14 человек) антисуицидальный контракт был заключен даже при отсутствии указанной выше симптоматики, поскольку после тщательного изучения анамнеза было сделано заключение о необходимости подобной процедуры, которая могла бы существенно уменьшить конфликтную напряженность во внутриличностной сфере. Как правило, большая часть пациенток, активно высказывавших суицидальные мысли, с пониманием относилась к заключению контракта, испытывая чувства облегчения и релаксации. Часть пациенток (6 человек) демонстрировали реакции протеста и негативизма, что могло приводить к ухудшению общей симптоматики, они настаивали на том, что имеют право уйти из жизни в случае «тяжелых обстоятельств». В этих случаях заключался контракт на несамоповреждение - более мягкий вариант атисуицидального контракта, необходимый, чтобы избежать акцентуации

реакций протеста и негативизма. Для купирования этих реакций проводились дополнительные психотерапевтические сессии, осуществлялись дистантные формы психотерапии для поддержки между сессиями (телефонная поддержка, работа по Бкуре).

В таблице 5 приводятся данные об эффективности психотерапевтического вмешательства у пациенток, с которыми был заключен антисуицидальный контракт. Катамнестическое наблюдение после заключения контракта - в течение одного года.

Таблица 5.

Эффективность психотерапии жен и матерей, мужья и сыновья которых страдают зависимостью от алкоголя, с которыми был заключен антисуицидальный контракт

Суицидальные мысли До заключения контракта Кятамнсстлчсскнн период после заключения контракта

АСс. число % Абс. число %

желание умереть 18 16,07 8* 7,4

активные неспецифические мысли о самоубийстве 21 18,75 2* 1,8

актуальные суицидальные идеи с размышлениями о способе самоубийства, отсутствие намерения действовать 8 7,14 0 0

актуальные суицидальные идеи, включая намерения действовать при отсутствии конкретного плана 1 0,9 0 0

актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением 0 0 0 0

выводы

1. Созависимость жен и матерей определяется не только дисфункциональными взаимоотношениями в семье больного алкогольной зависимостью, но и имеющимися у них психопатологическими расстройствами. В исследованной выборке жен и матерей клинические проявления созависимости были представлены тремя группами психопатологических расстройств: группа с расстройствами личности, 1руппа с психопатологическими расстройствами невротического регистра и группа с эндогенными аффективными расстройствами непсихотического уровня. Выявлена связь между динамикой некоторых психопатологических расстройств у жен и матерей, течением и прогредиентностью алкогольной зависимости у мужей и сыновей.

2. У матерей и жен наркологических больных выявлена высокая семейная отягощенность алкогольной зависимостью. У них с высокой частотой в анамнезе встречалась психическая травматизация в детстве: на первом месте частое выражение ярости и злости в их адрес со стороны родителей, на втором месте по частоте встречаемости - развод родителей и длительная разлука с ними, на третьем - эмоциональная или сенсорная депривация и применение физического насилия со стороны родителей.

3. В выделенной группе с расстройствами личности наиболее часто встречались: пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности, нарциссическое расстройство личности, истерическое расстройство личности. В группе с психопатологическими расстройствами невротического регистра преобладали смешанное тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство, неврастения. Среди жен и матерей с аффективными нарушениями эндогенного регистра непсихотического уровня преобладающими расстройствами были циклотимия и дистимия.

4. Прогрессирование алкогольной зависимости у мужей и сыновей способствует утяжелению психопатологических расстройств в первой и второй группах жен и матерей с расстройствами личности и с психопатологическими расстройствами невротического уровня. В третьей группе жен и матерей связь эндогенных аффективных расстройств непсихотического уровня с динамикой алкогольной зависимости мужей и сыновей отчетливо не прослеживается.

5. Результативность в преодолении созависимого поведения матерей и жен, сыновья и мужья которых больны алкогольной зависимостью, зависит от эффективности проводимой психофармакотерапии и психотерапии основного психического расстройства. Для профилактики обострений психического

заболевания они нуждаются в наблюдении и поддерживающем лечении у врача психиатра, психиатра-нарколога, психотерапевта.

6. Из обследованных жен и матерей, у трети всей выборки отмечались суицидальные мысли и тенденции. Суицидальное поведение преимущественно проявлялось в рамках расстройств личности и эндогенных эффективных расстройств. Выявленный суицидальный риск в изученной выборке пациентов диктует необходимость учета указанных расстройств при проведении лечения. Высокую эффективность показал психотерапевтический метод заключения антисуицидального контракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агибалова Т.В., Эм Т.В. Исследование психопатологических расстройств у жен и матерей наркологических больных «Практическая медицина», 2012, №2 (57) Неврология. Психиатрия. — с. 97-99.

2. Агибалова Т. В., Кузнецов А. Г., Тучин П. В., Гуревич Г. Л., Эм Т. В., Любченко Д. А., Борисенко Л. Н. Вивитрол в комплексной терапии опиоидной зависимости // Наркология. - 2012. - №9. - с. 63-68.

3.Агибалова Т.В., Эм Т.В. Виды психической патологии у созависимых жен и матерей наркологических больных // Наркология, 2012, №12, с. 58-62.

4. Сизоненко Е.В., Агибалова Т.В., Эм Т.В. Психопатологические расстройства у жен, мужья которых страдают алкогольной зависимостью // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - Москва, 2009. - С. 117.

5.Эм Т.В. Психопатологические расстройства у жен, мужья которых страдают алкогольной или наркотической зависимостью // XV съезд психиатров России, 9-12 ноября 2010 г. (материалы съезда). - Москва, 2010. - С. 275.

Подписано в печать. 29.01.2013 Формат А5

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п.л. 1 Тираж 100 Экз. Заказ № г0490 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39