Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психопатологические особенности деформации личности больных алкоголизмом женщин

004612419 На правах рукописи

БОГДАНОВА Наталья Евгеньевна

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ЖЕНЩИН

14.01.06 - психиатрия 14.01.27 — наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004612419

Работа выполнена в ГОУВПО Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Соловьев Андрей Горгоньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Точилов Владимир Антонович доктор медицинских наук профессор Егоров Алексей Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2010 г. в «_» час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ в начале XXI столетия более 400 млн чел. в мире страдают от проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ. В России насчитывается около 6 млн больных с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА); почти половину ежегодной заболеваемости алкоголизмом составляют женщины (Кошкина Е.А., 2009). Злоупотребление алкоголем может рассматриваться в качестве своеобразной попытки справиться со стрессовой ситуацией, копинг-стратегии, характерной для мужского полоролевого поведения, реализация которой приводит к формированию СЗА. «Поведенческий мутагенез» при СЗА определяет симптомы психической дезадаптации: быстро формирующуюся агрессию, асоциальные поступки, импульсивные действия, насилие (Семке В.Я., 2005). Активно исследуется взаимосвязь агрессивных феноменов и депрессии в клиническом, диагностическом, прогностическом аспектах у больных с СЗА (Можгин-ский Ю.Б., 2009).

Психопатологическая структура расстройств адаптации у больных СЗА, формирование которой предшествует и впоследствии определяет нарушения на социальном уровне, остается недостаточно исследованной (Андреева И,В., Слуцкий Э.В., 2005); остаются не ясны факторы, делающие адаптацию человека успешной или неуспешной (Клецина И.С., 2002). Исследование адаптивности личности невозможно без учета гендерного фактора, являющегося ключевой детерминантой здоровья и болезни и определяющего различный доступ к социальным, личностным, материальным ресурсам (Меллер-Леймкюллер A.M., 2004). Учитывая непостоянство полоролевого поведения в культурно-историческом пространстве (Берн III., 2002), можно предполагать некоторую изменчивость структуры личностных особенностей, выбора копинг-стратегий женщин и мужчин с СЗА в разные социально-исторические периоды.

Тенденцией последних лет является сближение показателей болезненности, связанной с тендерным фактором (Егоров А.Ю. и соавт., 2004): если в 80-е годы XX века соотношение больных мужчин и женщин было 1:12, то в настоящее время - 1:5. Стремительный рост заболеваемости, недостаточная специфичность медицинских услуг для нужд больных СЗА женщин (Angove R., Fothergill А., 2003), отсутствие конкретных разработок по лечению и социальной реабилитации данной категории больных (Schneider U., 2004; Ефимова Ю.В., 2006) диктуют необходимость углубления знаний о психопатологических особенностях больных СЗА в тендерном аспекте, разработки адекватных диагностических инструментов для своевременной и оптимальной коррекции выявленных нарушений, примером которых являются все более часто используемые проективные методы.

Цель исследования - выявление особенностей психопатологического профиля женщин с синдромом зависимости от алкоголя с использованием проективных методов для разработки дифференциально-диагностических критериев психических расстройств в тендерном аспекте. Задачи исследования:

1. Выявить особенности психопатологического профиля и установок наркологических больных с учетом тендерных различий в отношении заболевания, потребности в медицинской помощи и тенденций саморазвития.

2. Осуществить анализ аффективной патологии женщин и мужчин с синдромом зависимости от алкоголя, впервые и повторно обратившихся на лечение.

3. Установить степень выраженности и психопатологическую структуру расстройств адаптации, особенностей формирования «Я-концепции» больных с синдромом зависимости от алкоголя на примере «первичных» и «повторных» женщин и мужчин.

4. Определить особенности патологического влечения к алкоголю женщин и мужчин с синдромом зависимости от алкоголя с помощью проективных методов диагностики.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии психопатологических параметров у лиц с зависимостью от алкоголя в тендерном аспекте. Научная новизна. Новым в настоящем исследовании является комплексный подход к выявлению тендерных различий в социально-психологических установках и внутренней картине болезни лиц с СЗА. Впервые показана психопатологическая структура трудностей в адаптации, взаимосвязь параметров агрессивности больных с длительностью ремиссии; рассмотрены социально-психологические особенности и характер взаимоотношений медицинского персонала с впервые и повторно обратившимся на лечение наркологическим контингентом. Впервые обосновано применение и предложена объективизация психопатологических характеристик женщин и мужчин с СЗА с помощью проективной методики «Несуществующее животное» (НЖ). Выявлены признаки НЖ, специфичные для лиц с алкогольной зависимостью, отражающие психопатологические расстройства и патологическое влечение к алкоголю; предложен способ оценки психопатологической нагруженное™ с помощью суммарной психопатологической шкалы (СПШ) и ресурсного потенциала - с использованием ресурсной шкалы (РШ); а также способ определения степени нарушения социально-психологической адаптации и скрининга лиц с низкой, средней и высокой степенью риска развития алкогольной зависимости. Впервые разработана скрининговая методика вычисления Индекса алкогольной зависимости, определяемого путем вычисления среднего значения суммы показателей шкал агрессивности, тревожности, низкой самооценки, трудностей адаптации, импульсивности,

интраверсии, подчеркнутого сексуального интереса, демонстративности, депрессии с помощью проективного теста.

Практическая значимость и внедрение результатов. Полученные данные дополняют и уточняют имеющиеся сведения о тендерных различиях психопатологии и социально-психологических особенностях личности при алкоголизме. Расширены возможности применения в диагностической работе и разработан способ количественного анализа результатов проективной методики НЖ, позволяющий оценивать уровень имеющихся психопатологических расстройств и ресурсного потенциала. Предложенная модель может быть использована для диагностики психопатологической структуры расстройств адаптации наркологических больных, а также для скрининга лиц с СЗА. Полученные в ходе исследования данные о психо-эмоциональном состоянии больных СЗА и особенностях построения взаимоотношений в системе «медицинский персонал-пациент» раскрывают дополнительные возможности оценки психической адаптации лиц с алкогольной зависимостью в процессе лечения, облегчают решение дифференциально-диагностических задач при оказании наркологической психотерапевтической помощи. По результатам исследования внесено рационализаторское предложение: «Способ выявления психологических изменений у наркологических больных» (уд. № 7/05 от 15.06.05), предложен «Способ выявления лиц с алкогольной зависимостью с помощью проективного теста» (заявка на изобретение). Результаты работы внедрены в практическую деятельность Калужского наркологического диспансера (акт внедрения от 12.10.06), образовательный процесс на кафедре наркологии и токсикологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ, акт внедрения от 4.11.06). Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование внутренней картины болезни при СЗА имеет тендерные различия и зависит от кратности обращения за наркологической помощью.

2. В процессе развития наркологического заболевания тендерные различия психоэмоциональной сферы больных имеют тенденции к нивелированию.

3. Проявления трудностей в адаптации зависят от уровня измененности самооценки, степени искажения восприятия болезни и структуры психопатологических расстройств больных СЗА.

4. Алгоритм оценки данных проективного рисунка НЖ позволяет установить степень выраженности психопатологических особенностей больных СЗА, определить динамику личности, оценить уровень расстройств адаптации в тендерном аспекте.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, личном участии в его осуществлении. Результаты, представленные в диссертации по комплексно-

му обследованию больных женщин и мужчин с алкогольной зависимостью получены автором при обследовании их в период стационарного лечения в наркологическом отделении г. Калуги. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором. Доля исследователя в сборе материала - 100 %, в обработке и анализе результатов исследования - 90%.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут. 2002), «Медицинская сестра - вчера, сегодня, завтра» (Архангельск, 2002), «Перспективы развития и актуальные проблемы социальной работы в условиях модернизации российского общества» (Киров, 2007), научных сессиях СГМУ (2004,2008), XXXIV и XXXVI Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2005, 2007), IV Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Архангельск, 2010), расширенном заседании проблемной комиссии по психическому здоровью департамента здравоохранения администрации Архангельской области и СГМУ (2010)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из пяти глав, заключения и выводов, списка литературы и приложений; изложена на 138 страницах машинописного текста. Работа содержит 12 рисунков и 11 таблиц. Список литературы включает 174 наименования, из них 116 работ отечественных и 59 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследовании приняло участие 155 чел. Основная группа включала 110 чел. в возрасте 25-60 лет, русских, постоянно проживающих на территории Калужской области, обратившихся на лечение в стационар наркологического диспансера в связи со злоупотреблением спиртными напитками. У всех обследуемых был диагностирован СЗА 11 стадии в соответствии с критериями МКБ-10 (раздел F10). Выборка состояла из 53 женщин (48,2%, ср.возраст 37,8±2,4 лет) и 57 мужчин (51,8%, 36,2±2,7 лет). Возраст начала злоупотребления спиртными напитками у женщин составил 31,9±2,1 лет, у мужчин - 25,5±2,6 лет; к моменту обращения в стационар женщины злоупотребляли спиртным 5,85±1,3 лет, мужчины -

10,7±2,4 лет. Из обследования были исключены лица с выраженным когнитивным дефицитом, не позволившим им понять инструкции предлагаемых тестов и/или выполнить полностью предложенные психодиагностические процедуры, а также лица за пределами указанного возрастного диапазона для исключения влияния патопластических факторов.

Было выделено две группы больных в зависимости от первичности или повторности обращения за стационарной наркологической помощью: «первичных» - 69 (49,3% женщин), «повторных» - 41 (46,3% женщин). Средняя кратность госпитализаций у «повторных» женщин составляла 2,6, у мужчин - 6 раз. Продолжительность пребывания в стационаре составляла 21-30 сут. Обследование проводилось после купирования основных симптомов абстинентного синдрома, начиная с 5-7 сут. пребывания в стационаре на протяжении курса лечения. Контрольная группа включала 45 здоровых лиц, из них 28 женщин (62,2%, ср.возраст 35,4±4,02 лет) и 17 мужчин (37,8%, ср.возраст 34,2±3,75 лет), без выраженной соматической патологии, без признаков зависимости от алкоголя и других психических заболеваний.

Методы исследования. Использовался клинико-психопатологический метод, включавший клинико-диагностическое интервьюирование пациентов, изучение медицинской документации, результатов клинического наблюдения в условиях стационара, сбор катамнестических сведений у родственников больных. Анкетирование стационарных больных проводилось для получения представлений о внутренней картине болезни.

Расстройства личностно-психопатологического круга изучались с применением совокупности стандартизованных и проективных методов психодиагностики. Адаптированный вариант многофакторного опросника Р.Б.Кеттелла (форма С) (Капустина А.Н. и соавт., 2001) использован для оценки социально-обусловленных и конституциональных черт обследуемых. Для оценки степени адаптированное™, удовлетворенности жизнью и отдельными чертами характера респондентов, вектором их желательных и нежелательных изменений в будущем изучались варианты ответов с позиций «Я-актуальный», «Я-идеальный», «Я-пугающий»; оценивалась степень расхождения между данными «Я-концепциями».

Методика Мини-мульт (М-м) (Зайцев В.П., 1981) использована для выявления патохарактерологических, психопатологических феноменов больных; шкала самооценки тревожности Е.Д.Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным (Райгородский Д.Я., 1998) - для оценки уровня личностной (ЛТ) и ситуативной тревоги (РТ).

Изучение динамики самооценки в процессе лечения проводилось с помощью методики Дембо-Рубинштейн (Д-Р), основанной на прямом самоотчете испытуемого и отражающей способы формирования «Я-концепции» (Яны-

шин П.В., 2004). Исследование проводилось пациентам в начале и в конце курса лечения. Исследуемые параметры были распределены по группам: общего благополучия - «здоровье«, «счастье», «карьера», «семейная жизнь»; стабильные - «ум», «характер», «общительность», «рассудительность»; динамические - «настроение», «самочувствие», «отношение к алкоголю». Анализировалась высота, устойчивость самооценки, актуальные проблемы испытуемого, области компенсации проблем.

Проективный рисуночный тест НЖ применен для изучения эмоционального отношения к самому себе, динамики личности (Остер Д., Гоулд П., 2001; Венгер A.JI. 2003; Янышин П.В., 2004), оценки выраженности психологических свойств личности и психопатологических феноменов (агрессивность, тревожность, подчеркнутый сексуальный интерес, демонстративность, импульсивность, интраверсия, низкая самооценка, депрессия, трудности в адаптации) по разработанной нами методике.

Полученные значения исследованных параметров были занесены в электронную базу данных в среде Microsoft Excel ХР. Статистическая обработка результатов включала в себя расчет среднего (М), стандартной ошибки среднего (m), расчет критерия достоверности (р) Стьюдента и Фишера. Данные проективного метода были подвергнуты факторному анализу с помощью пакета стандартных международных программ StatSoftStatistica 6.0 (Гланц С., 1998; Сергиенко И.Б., 2001). Взаимосвязь параметров устанавливалась вычислением линейной корреляции Пирсона и с помощью множественного регрессионного анализа. Стандартизация результатов проводилась по пятибалльной шкале (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование субъективных установок больных СЗА выявило следующие особенности: все респонденты обнаружили понимание негативного влияния злоупотребления алкоголем; основной причиной пьянства назывался стресс; желание дальнейшей работы над собой по приобретению копинг-умений высказали чуть более трети пациентов. Намерение «бросить пить» было связано с желанием улучшения семейных отношений, реализации планов. Основным сдерживающим фактором больные СЗА считали твердую волю; роль медицинской помощи оценивалась низко. У больных СЗА мужчин отмечалось более раннее начало злоупотребления спиртными напитками, в 1,8 раз большая продолжительность периода злоупотребления до первого обращения к наркологу. Женщины имели меньшие в 1,6 раз, чем у мужчин, периоды трезвости в анамнезе, меньшую в 2,3 раза кратность госпитализаций, в 2,8 раза чаще встречаемую безработицу, более частое признание наркологической болезни

и связанных с ней проблем. Наиболее пострадавшим аспектом жизни женщины выделили самоуважение; они более лояльно относились к лечению и психологической помощи.

Исследование взаимоотношений медицинского персонала и пациентов показало, что больные мужского пола оценивали отношение к себе, как доброжелательное в 58,7 % случаев, тогда как женщины - только в 34,0 %. Около 66,0% женщин замечали осуждающее, поучающее, раздражительное, пренебрежительное отношение, наиболее чувствительна в этом плане оказалась группа «первичных» женщин (в 73,3 % случаев). 2/3 медицинских сестер не верило в возможность выздоровления наркологических больных, хотя все соглашались, что могут помочь пациентам настроиться на лечение. Приоритетным стилем общения с пациентами стационара они считали убеждающий и разъясняющий, при этом 40.8 % признались, что им часто приходится сдерживать раздражение.

Исследование психических свойств по Р.Кеттеллу выявило, что «первичные» пациенты обоих полов в коммуникативной сфере отличались большей экспрессивностью общения, стремлением занимать лидирующие, доминирующие позиции в межличностных взаимодействиях (Е-5,81 стен у женщин, 011-5,69 стен у мужчин, р<0,05 в сравнении с «повторными»). Психоэмоциональная сфера была наиболее изменена у «повторных» пациентов: женщины обнаружили наибольшую импульсивность, низкую толерантность к стрессам (С-3,3 стен, р<0,001 - со здоровыми, р<0,05 - с «первичными»). «Повторные» мужчины оказались эмоционально уплощенными, жесткими в общении, не склонными к рефлексии (1-2,9 стен, р<0,05 - со здоровыми и «первичными»). Интеллектуальная сфера «повторных» мужчин характеризовалась наибольшей мечтательностью, «витанием в облаках» (М-6,88 стен, р<0,05 - с «первичными»).

Структура аффективных нарушений у «первичных» женщин выглядела следующим образом: наблюдались максимальные показатели шкалы депрессии по М-м (р<0,01); самооценка уровней счастья и настроения но методу Д-Р оказалась низкой (р<0,01) за счет неблагополучия в семейной сфере (р<0,05 - со здоровыми). ЛТ соответствовала высоким значениям и составила 52,3 балла (р<0,05 - с контрольной группой), что свидетельствовало о психологическом неблагополучии, низкой стрессовой устойчивости.

Особенностью коммуникативных свойств было нарушение социальных контактов, внутренняя напряженность и неудовлетворенность ситуацией, что нашло отражение в пиковых значениях шизоидности по М-м (61,3 балла, р<0,05 - с «повторными» женщинами и р<0,001 - со здоровыми), низкой самооценки К (42,8 балла, р<0,001 - со здоровыми). Соседство пика пара-нойяльности подчеркивало дистанцирование в общении, отчужденность, ригидность, недостаточный эмоциональный отклик и стремление возложить на

окружающих вину за неудачи (Рожнова Т.М., Ениколопов С.Н., 2006). Не критичность оценки параметра общительности проявилась в ее высокой самооценке по Д-Р. Уровень психопатии по методу М-м существенно превосходил контрольную группу (р<0,001), что могло свидетельствовать о внутренней напряженности, сниженном самоконтроле, эгоцентричное™ (Немчин Т.А., 1989). Рассматривая особенности психического статуса «первичных» женщин, можно отнести их к личностям с параноидной акцентуацией (МКБ-10).

Среди всех респондентов «повторные» женщины обнаружили максимально низкий уровень настроения, который опустился ниже середины шкалы (р<0,05), и уровень счастья (р<0,05 - со здоровыми женщинами), что нашло объяснение в неудовлетворенности карьерой, семейными отношениями и состоянием здоровья, оценка которых также находилась ниже уровня середины шкалы. ЛТ имела высокий уровень (р<0,05 - со здоровыми), что отражало высокую чувствительность к стрессу. Свидетельством имеющейся тревоги явилось повышение значений по шкале депрессии метода М-м (58,7 баллов).

Особенности коммуникативной сферы «повторных» женщин определяли пики шкал паранойяльности (61,4 балла, р<0,001) и психопатии по М-м (58,7 балла - со здоровыми р<0,001), что могло означать стеничную жизненную позицию, императивные способы воздействия на окружающих, пренебрежение морально-этическими нормами. Такие лица могли проявлять недоброжелательность по отношению к окружающим, отличаться угрюмостью, склонностью к упорным возражениям, вспышкам агрессивности, импульсивными действиями (Альтшулер В.Б., Штырков А.Г., 2003). Снижение профиля по шкале психастении в сочетании с высокой паранойяльностью свидетельствовало о межличностной агрессии, эгоистических побуждениях. Психологическими защитными механизмами явились рационализация и отреагирование вовне по внешне обвиняемому механизму (Оленко Е.С. и соавт., 2005). Недовольство межличностными взаимодействиями нашло отражение в низких значениях показателя самооценки К по М-м (44,0 балла, р<0,001) и приближением образа «Я актуального» по Кеттеллу к «Я пугающему». Вместе с тем, общительность по Д-Р «повторные» женщины оценивали наиболее высоко, как и свой характер. В целом, психическая сфера «повторных» женщин характеризовалась нестабильностью, что позволяет диагностировать черты пограничного расстройства личности (Джекобсон Д.Л., Джекобсон М.Д., 2005).

«Первичные» мужчины имели самые низкие значения самооценки по Кеттеллу (MD 4,8 стен, р<0,05 - со здоровыми), уровень счастья по Д-Р был также самый низкий среди мужчин за счет выраженного недовольства семейными отношениями (р<0,05 - с «повторными»). Профиль самооценки «первичных» мужчин был наименее устойчивым, имел наибольшую амплитуду различий (р>0,05). Депрессия по тесту М-м существенно превосходила показатели контрольной груп-

пы (р<0,05). Тревожность, по Спилбергеру была максимальной среди всех групп мужчин (46,4 балла) и достоверно отличалась от таковой у здоровых (р<0,01).

Коммуникативную сферу «первичных» мужчин характеризовали образованные шкалами психопатия (55,8 баллов) и гипомания по М-м (54,8 баалов) пики, что свидетельствовало о низкой восприимчивости ими социальных норм и проявлении скептического отношения к жизни (низкий К 44,1 баллов, р<0,01 - со здоровыми). Эти лица испытывали постоянное влечение к переживаниям, к внешней возбуждающей ситуации для преодоления чувства скуки. Сопутствующие пикам психопатии и гипомании высокие значения шкалы паранойяльности (53,5 баллов, р<0,05) увеличивали вероятность правонарушений. Описанные особенности (с учетом высоких значений шкал агрессивности и импульсивности по НЖ) позволяют отнести группу «первичных» мужчин к эмоционально неустойчивым (МКБ-10).

У группы «повторных» мужчин показатели настроения, счастья по Д-Р имели существенно более низкие значения в сравнении со здоровыми (р<0,05) за счет резко сниженной оценки своего здоровья. Данная группа больных обнаружила наиболее выраженные показатели РТ (33,6 балла, р<0,01 - со здоровыми и р<0,05 - с «первичными»). Шизоидность «повторных» мужчин по М-м обладала максимальными значениями среди всех респондентов (52,7 баллов, р<0,01 - со здоровыми). Пики по шкалам паранойяльность (р<0,01) и гипомания при высокой шизоидности свидетельствовали о затруднениях в коммуникативной сфере. Холодность в личностных контактах в сочетании с повышенной отвлекаемостыо могли приводить к недостатку способности к последовательным действиям. Подобное сочетание качеств является прогностически неблагоприятным для осуществления реабилитационных и психотерапевтических мероприятий (Немчин Т.А., Цыцарев С.В.,1989).

Вместе с тем, «повторные» мужчины оценивали свою общительность по Д-Р максимально высоко среди всех групп респондентов. Таким образом, «повторные» мужчины имели наименьшую активность в социальном плане, отличались эмоциональной невыразительностью, отчужденностью, низкой потребностью в общении при неадекватной оценке собственной некомпетентности в вопросах общения, что позволяет предположить превалирование шизоидной акцентуации (МКБ-10).

Данные проективных методик позволили расширить толкование результатов психометрических методов психопатологического исследования, уточнить и объяснить дисгармонию эмоциональной и коммуникативной сфер больных СЗА. Исследование личностной динамики с помощью теста НЖ позволило обнаружить совокупность признаков, выявляющих актуальное патологическое влечение к спиртному, а также ряд психологических и психопатологических особенностей, способствующих нарушению адаптации боль-

ных СЗА. Среди пациентов интерес к рисованию проявили в 1,6 раза меньше испытуемых, чем в контрольной группе. Техника рисунков больных была значительно ниже здоровых респондентов: в 2 раза чаще они были сделаны небрежно; 1/3 - выполнена с помощью зубчатых, неровных линий, 43,3 % -линиями неодинаковой яркости с изменением нажима. Низкая техника рисования является отражением слабости побуждений к деятельности, снижения эмоциональности, падения волевой активности (Степанов С.С., 1996).

У 85,4 % наркологических больных были выявлены признаки, ни разу не встретившиеся в группе здоровых испытуемых, мы их назвали «специфическими признаками». Эти 28 признаков присутствовали, как в самих рисунках, так и в рассказе о животном (табл. 1). Более половины рисунков больных содержало сразу несколько специфических элементов, причем у мужчин их было несколько больше, чем у женщин (в среднем, 2,9 и 2,1 признака в одном рисунке, соответственно). Кроме того, ряд признаков имел существенные различия в частоте встречаемости среди больных СЗА и здоровых испытуемых. Признаками, чаще встречающимися в группе больных СЗА, были: изменчивый нажим (р<0,001), зубчатые линии (р<0,05), жирная штриховка (р<0,05), большая голова у фигуры противоположного пола (р<0,05), тщательно прорисованные глаза (р<0,001), нарисованный одной чертой рот (р<0,05), когги (р<0,05), небрежно соединенные с туловищем конечности (р<0,01), хищник (р<0,05), продолжительность жизни, как у животного (р<0,001).

Рис. 1. «Несуществующее животное» женщины К., больной СЗА, 25 лет.

Примечаение. описание НЖ больной: «Похож на снежного человека. Хищник, охотится, воюет, живет в ледниковых горах, в пещерах, молодой, мужского пола, нравится, жизнью не очень доволен, хочет быть более до-

брым, цивилизованным, с людьми контакт найти». Агрессивность: зубчатые линии, ноздри, элементы защиты, хищник, занято охотой, войной, врагов много- 7 признаков * К7,7. Тревожность: рисунок выходит за край листа, жирная штриховка, очень яркий контур, много повторяющихся деталей в рисунке, большие зачерненные глаза, открытый рот, нарисован язык - 7 признаков * К10. Трудности в адаптации: рисунок выходит за пределы листа, чрезмерно яркий контур, изменчивый нажим, острые выступы, много несущественных деталей, язык, элементы защиты, занимается охотой, войной, не довольно своей жизнью - 10 признаков х К2,9.

Поскольку содержание рисунка тесно связано с психоэмоциональной и личностно-смысловой сферами (Венгер А.Л., 2003), то его особенности отражают возникновение деформаций именно в этих сферах, то есть, по сути, являются отражением изменений личности, формирование которых происходит под действием патологического влечения к алкоголю (Дереча Г.И., 2005).

Следующий этап анализа позволяет уточнить природу указанных личностных изменений. Для выявления выраженности психопатологических феноменов все признаки рисунка были распределены по группам в соответствии с их принадлежностью к тому или иному психологическому или клиническому понятию. Их выбор был осуществлен, исходя из наиболее значимых в клинической практике психологических и психопатологических феноменов. В выборе групп учтены результаты факторного анализа 237 признаков рисунка. Для составления групп использованы признаки, которые можно легко узнать в рисунке, однозначно трактовать и привязать к названной группе.

При построении личностных профилей испытуемых в виде диаграмм и рейтингов сырые баллы каждой группы были умножены на коэффициент (К), приводивший общее значение баллов каждой группы к 100. У женщин с СЗА в сравнении с контрольной группой все оцениваемые показатели рисунка НЖ имели большую выраженность, за исключением демонстративности, которая у больных, наоборот, была меньше в 1,45 раз (рис.2А). Более высокие значения депрессии (в 4,48 раз), агрессивности (2,96), низкой самооценки (2,69), трудностей в адаптации (2,07), интраверсии (2,03), импульсивности (1,96), тревожности (в 1,16 раза) у больных СЗА женщин могут расцениваться, как проявления психопатологических изменений их личностей (рис. 1).

Отличия в личностном профиле больных мужчин по сравнению со здоровыми были менее явными (в среднем, в 2,0 раза), чем у женщин (2,3). Так, уровень депрессии у больных мужчин был выше в 4,15, самооценка - ниже в 2,3, трудности в адаптации они испытывали в 2,21 раза чаще, показатели тревожности были выше в 1,92, импульсивность - в 1,53, агрессивность превышала таковую у здоровых лиц в 1,21, степень интраверсии - в 1,18 раз, выраженность демонстративности не имела различий (рис. 2Б).

Таблица 1

Частота встречаемости «специфических признаков» теста Несуществующее животное у больных СЗА, в %

Женщины Мужчины

Элементы животного Первич/ Повтори Первич/ Повтори Р

п-34 п-19 п-35 п-22

Размещение рисунка выходит за правый край листа 5,5 5,7 0 9,5 0,15

вверху справа 2,8 0 0 9,5 0,27

выходит за левый край 0 0 2,9 4,8 0,36

тело, голова, взгляд направлены вниз 0 5,7 17,1 17,6 0,0046

очень мелкий рисунок 8,3 11,4 11,4 4,8 0,05

Части тела животного две и более головы, расщепленная голова 5,5 5,7 0 0 0,27

разворот затылком 2,8 0 2,9 0 0,36

отсутствие глаз 8,3 0 5,7 4,8 0,12

толстая крупная шея 8,3 5,7 11,4 14,3 0,03

нос в виде пятачка 5,5 11,4 14,3 4,8 0,04

язык 11,1 0 5,7 4,8 0,09

большие дистальные отделы конечностей 44,4 11,4 11,4 28,6 0,001

копыта 11,1 5,7 14,3 4,8 0,03

Характер питается людьми 5,5 5,7 5,7 4,8 0,12

питания рыбой 0 0 5,7 14,3 0,15

ничем 0 0 2,9 9,5 0,27

алкоголем 0 0 0 9,5 0,36

Среда болото 5,5 0 2,9 0 0,27

обитания у воды 0 11,4 0 0 0,36

у меня 5,5 0 0 0 0,36

везде 2,8 0 0 0 0,52

Возраст старый 2,8 0 2,9 14,3 0,15

Содержание охота 16,7 5,7 11,4 33,3 0.0081

жизни война 2,8 5,7 8,6 4,8 0,12

сон 5,5 11,4 11,4 4,8 0,05

является воплощением зла, тяги к спиртному 5,5 0 5,7 19,0 0,07

не знаю 13,9 11,4 14,3 0 0,02

Продолжение таблицы 1

Уникальность один такой 2,8 0 5,7 9,5 0,15

Враги люди 11,1 11,4 8,6 14,3 0,02

Отношение к не знаю 5,5 0 5,7 9,5 0,12

животному жалко животное 0 0 0 11,1 0,36

Довольно не знаю 2,8 0 14,3 28,6 0,02

жизнью? не хочу отвечать 0 0 0 14,3 0,27

Что оно спрятаться 0 5,7 5,7 0 0,27

хочет? вкусненького 0 5,7 8,6 0 0,20

смирился, с чем есть 0 5,7 0 4,8 0,36

Отношения враждебные,

с людьми люди жалеют, 5,6 39,9 17,1 28,6 0,004

люди сторонятся, люди их

едят

Детали свиньи, змеи, волка, 30,55 5,7 20,0 14,3 0,003

мутанта и т.п.

При сравнении личностных профилей больных СЗА женщин и мужчин по изучаемым параметрам наблюдалась схожесть психологических портретов. Присущие здоровым лицам тендерные отличия нивелировались: женщины с СЗА «догоняли» мужчин по шкалам агрессивности, интраверсии, теряли баллы демонстративности; мужчины приближались к женщинам по показателям тревожности. В целом, больных женщин изменения коснулись по большему числу показателей и в большей степени, чем мужчин.

Рисунки «первичных» женщин имели тенденцию к более высоким показателям по сравнению с «повторными» по шкалам импульсивности (46,88 и 34,77 баллов), интраверсии (36,80 и 27,1), депрессии (16,56 и 8,58), меньшей выраженности трудностей в адаптации (44,66 и 52,0) и менее подчеркнутому сексуальному интересу (30,90 и 37,2 баллов, соответственно). «Первичные» мужчины имели большие, чем «повторные», показатели шкал импульсивности (29,1 и 24,8 баллов) и демонстративности (33,9 и 22,2), более низкие значения агрессивности (53,2 и 67,0), интраверсии (25,4 и 32,0), депрессии (6,2 и 10,42), меньшие значения низкой самооценки (18,9 и 23,5 баллов, соответственно). Суммирование показателей исследуемых шкал (агрессивность, тревожность, низкая самооценка, трудности адаптации, импульсивность, ин-траверсия, подчеркнутый сексуальный интерес, демонстративность, депрессия) с использованием коэффициента выравнивания позволило определить индивидуальный Индекс алкогольной зависимости, при значениях которого 16,1 баллов и выше можно определять наличие алкогольной зависимости.

Стандартизация данных теста НЖ позволила установить градации низких, средних и высоких значений психопатологических шкал: агрессивность, тревожность, низкая самооценка, трудности в адаптации, импульсивность, интраверсия, депрессия. У 49,8 % больных СЗА (и только у 21,1 % здоровых) психопатологические показатели находились в рамках высоких значений.

Агрессивность

Депрессия

Демонстративное

Подчеркнутый сексуальный интерес

Интраверсия

Тревожность

Низкая самооценка

Трудности в адаптации

Импульсивность

женщины больные

Агрессивность

Депрессия Де монет рат и вн ость

Подчеркнутый сексуальный

интерес Интраверсия"

" ~ мужчины больные

"женщины здоровые

ревожность

Низкая самооценка

Трудности в адаптации Импульсивность

"мужчины здоровые

Рис. 2. Личностный профиль больных алкоголизмом по шкалам теста НЖ, в баллах:

А - женщин; Б - мужчин

Значения шкал демонстративности и подчеркнутого сексуального интереса были объединены в ресурсную шкалу (Табл. 2), их показатели не имели достоверных различий в группах. Поиск взаимосвязи показателей шкал НЖ с наличием алкоголизма проводился с помощью регрессионного анализа, в ходе выполнения которого было построено регрессионное уравнение, позволяющее выявлять наличие алкогольной зависимости по измеряемым психопатологическим показателям НЖ:

СЗА = - 0,1 + 0,006-СПШ

Ограничение модели: лица в возрастном диапазоне 25-60 лет; лица, имеющие при тестировании по методу НЖ значения, находящиеся в интервале СПШ 19,5-255,3 баллов. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне р-<0,000, коэффициент множественной корреляции 11=0,724. Уравнение объясняет 52,1 % (Ш=0,521) вариаций зависимости, то есть большую часть выборки, что является достаточным для достоверности модели.

Таблица 2

Выраженность психопатологических и ресурсных шкал теста НЖ у больных СЗА, в баллах с учетом К

Сумма баллов показателей шкал НЖ Женщины Мужчины

Здоровые Больные Здоровые Больные

Психопатологических 94,14±6,77 148,13±7,11** 101,8±6,26 142,1± ,09*

Ресурсных 67,01±6,91 58,38±4,77 41,67±7,07 39,16±4,35

Примечание: достоверность различий между группами здоровых лиц и больных СЗА женщин и мужчин при *- р < 0,05; ** - р < 0,01

Нами была проведена стандартизация методики на 38 здоровых лицах и 38 больных СЗА. Для удобства два крайних варианта показателей «ниже среднего» и «низкие» были объединены (31,0 % выборки), также как и «высокие» и «выше среднего» (31,0 %). Значения 0,01-0,46 у.ед. оцениваются, как низкий риск наличия алкогольной зависимости; 0,47-0,90 - средний; 0,91-1,46 - высокий. Таким образом, количественная оценка результатов теста НЖ может иметь диагностическую ценность для скрининга лиц с различной степенью риска наличия алкогольной зависимости.

Для лучшего понимания психических расстройств, лежащих в основе затруднений больных СЗА в сфере адаптации, проанализирована степень принятия созданной в образе НЖ проекции своего «Я». Идентификация с образом тем сильней, чем выше его оценка; выяснение степени принятия или отвержения образа дает возможность определить характер отвергаемых черт лич-

ности (Янышин П.В., 2004). Больным лицам достоверно чаще не нравилось нарисованное животное (р<0,001). Учитывая, что наибольшими значениями среди оцениваемых шкал обладала агрессивность, наиболее изменчивым психопатологическим симптомом была депрессия, а «специфические признаки» рисунка отражали такие психологические характеристики, как агрессивность, депрессию, тревожность и собирательный признак - трудности в адаптации, можно предположить, что социально-психологические особенности, вытесне-няемые из сферы осознания больных СЗА, принадлежали именно к одной из этих характеристик или их сочетанию. Идентификация с образом НЖ (животное нравилось испытуемому) имела 17 обратных отрицательных значимых связей на уровне р< 0,05 и выше с признаками НЖ, среди которых 5 были характеристиками агрессивности, остальные - низкой самооценки и дезадаптации (две головы, опущенный хвост, хочет пищи, изображена змея, бесполое животное, уродливый рисунок). Трудности в адаптации имели прямую корреляционную связь с агрессивностью, низкой самооценкой, интраверсией.

Известно, что аффективная патология достоверно чаще встречается в женской популяции, в целом, а среди больных СЗА - в 4-5 раз больше (King A.C., 2003; Бойко О.В., 2005). В этой связи А.М.Меллер-Леймкюллер (2004) описывает так называемый «мужской депрессивный синдром», характеризующийся высоким уровнем агрессивности, враждебности, слабым контролем импульсивного поведения и злоупотреблением алкоголем. Л.К.Шайдукова и соавт. (2004) отмечают низкую выявляемость депрессий среди больных СЗА женщин, указывая на феномен «депрессивной анозогнозии», размытость контуров депрессивного синдрома, их сокрытие за более четко очерченными симптомами зависимости. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что депрессивные симптомы у женщин с СЗА приобретают схожесть с типичными мужскими формами депрессии, женщины с СЗА используют дезадаптивные «мужские» копинг-стратегии, тогда как у больных мужчин возрастают показатели тревожности и депрессии, что сближает их психопатологические проявления с типичными «женскими». Принимая во внимание значительный рост показателей агрессивности у женщин при отсутствии агрессивных проявлений в поведении, можно предположить, что она носит интрапунитивный характер и сообщает скорее о негативном отношении к себе. Неприятие созданного образа НЖ свидетельствует об агрессивном отвержении себя, порой с желанием собственного уничтожения, как не имеющего права жить «мутанта, зверя» и т.п. Подобное толкование депрессии, с включением в репертуар агрессивности, импульсивности, трудностей в адаптации, тревожности, позволяет лучше выявлять ее разнообразные, не типичные проявления и предпринимать своевременные меры по профилактике асоциального и, в том числе, суицидального поведения, т.к. сочетание высокой агрессивности и депрессии часто приводит к нарушению социальных норм поведения (Оленко Е.С. и соавт., 2005).

Нами систематизированы признаки, имеющие значение в прогнозировании заболевания. В результате корреляционного анализа было получено 22 значимых на уровне р<0,05 и выше корреляции отдельных признаков НЖ и показателей длительности ремиссии. Среди 15 положительных корреляционных связей было 5 признаков НЖ, относившихся к группе агрессивности (волк, несколько элементов защит, охота, враждебные отношения с людьми, питается людьми). Длительность ремиссии имела обратные отрицательные связи с аккуратностью рисунка, противоположным испытуемому полом животного, отсутствием шеи, нарисованными ноздрями, желанием животного поесть, испытываемой жалостью к животному.

Таким образом, результаты исследования позволяют выделить психопатологические особенности, присущие группам больных женщин и мужчин, с одной стороны, и отличающие «первичных» и «повторных» пациентов, с другой. Проективный рисунок НЖ способствует выявлению и определению степени выраженности и психопатологического содержания дезадаптации больных СЗА. Исследование агрессивности по НЖ позволяет выявлять признаки наличия клинически малопроявленных симптомов аффективной патологии у 35,8 % больных женщин. Отнесение выявляемых высоких показателей агрессивности у женщин с СЗА к расстройствам депрессивного круга, а не к психопатическим девиациям, обеспечивает иной подход к терапии больных женщин.

ВЫВОДЫ

1. Психопатологические особенности у женщин с зависимостью от алкоголя развиваются быстрее и имеют аналогичную с мужчинами степень выраженности при давности заболевания почти в 2 раза короче (5,8 и 10,7 лет, соответственно). При общем низком уровне осознанности заболевания когнитивный компонент внутренней картины болезни у женщин выражен более отчетливо, чем у мужчин, они чаще признают у себя проблемы, связанные со злоупотреблением спиртным (100% и 76,5%, соответственно), соглашаются с диагнозом алкоголизма (82,8 и 73,0%), декларируют более позитивные установки на лечение. Мужчины, особенно «повторные», чувствуют себя более уязвимыми к стрессу, связанному с близкими, внутрисемейными отношениями.

2. Аффективная сфера наркологических больных характеризуется тревожно-депрессивными расстройствами в сочетании с выраженной агрессивностью и импульсивностью. На фоне феномена субъективного отвержения агрессивных свойств у больных женщин высокие значения агрессивности свидетельствуют о расстройствах депрессивного круга. Первичные пациенты обоих полов обнаруживают более высокий уровень тревожности, проявляющейся в чрезмерной и малоэффективной социальной, коммуникативной ак-

тивности. Повторные пациенты более противоречивы в оценке своего психического состояния и личностных особенностей; имеющиеся расстройства настроения данной группой менее осознаваемы.

3. В развитии дезадаптации больных синдромом зависимости от алкоголя принимают участие: негативная Я-концепция в части базовых ценностей (счастье, семейное благополучие - у «первичных»; здоровье - у «повторных») и динамических характеристик (настроение), дисгармоничные межличностные отношения, обусловленные акцентуациями характера (у «первичных» женщин - параноидного круга, у «повторных» - пограничного; у «первичных» мужчин - эмоционально-неустойчивого круга, у «повторных» - шизоидного).

4. У 85,4 % больных с синдромом зависимости от алкоголя обнаруживаются «специфические» признаки в тесте Несуществующее животное, имеющие негативную смысловую окраску, не встречающиеся у здоровых лиц и имеющие прямое указание на актуальность патологического влечения к алкоголю. При учете женщин с высокими показателями депрессии, тревожности, агрессивности, проективный метод психодиагностики позволяет выявлять аффективную патологию у 77,3 % больных, с высокими показателями импульсивности и интраверсии - у 90,5 %.

5. Совокупность психопатологических параметров проективного теста Несуществующее животное (депрессия, тревожность, импульсивность) свидетельствует о низком (0,01-0,46), среднем (0,47-0,90) и высоком (0,91-1,46 у.е.) риске наличия зависимости; индекс алкогольной зависимости 16,1 баллов и выше позволяет выявить наличие синдрома зависимости от алкоголя. Значения шкал агрессивности, тревожности, низкой самооценки, трудностей в адаптации, импульсивности, интраверсии, депрессии у 48,9% наркологических больных находятся в высоком регистре; половые различия в личностных профилях наркологических больных нивелируются: женщины приближаются к мужчинам по шкалам агрессивности, интраверсии, а мужчины - по шкалам тревожности и депрессии. Психопатологические показатели больных женщин имеют более выраженные отличия от здоровых, чем мужчин - агрессивность превосходит здоровых женщин в 2,9, у мужчин - 1,2, импульсивность - в 1,9 и 1,5 раза, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проективные методы исследования рекомендуется включать в набор психодиагностических инструментов для выявления особенностей алкогольной деформации личности, трудностей адаптации больных СЗА и степени выраженности психопатологических расстройств.

2. Определение суммарной психопатологической шкалы с помощью психодиагностического метода НЖ рекомендуется использовать для выявления лиц с низким, средним, высоким риском алкогольной зависимости.

3. Вычисление Индекса алкогольной зависимости проективного теста рекомендуется использовать для выявления алкогольной зависимости при организации мониторинговых исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданова Н.Е. Изменения личности у лиц с алкогольной зависимостью / Н.Е.Богданова // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2002. - №1. - С.13-14

2. Богданова Н.Е. Особенности работы медицинской сестры в наркологическом стационаре / Н.Е.Богданова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев // Матер, науч.-практ. конф. «Медицинская сестра - вчера, сегодня, завтра». - Архангельск, 2002.-С.11-12

3. Богданова Н.Е. Факторы, влияющие на становление ремиссии у женщин с алкогольной зависимостью / Н.Е.Богданова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев // Матер, междунар. науч. конф. «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». - Сургут, 2002. - 4.1. — С. 144-147

4. Богданова Н.Е. Современные направления исследования психической составляющей алкогольной зависимости / Н.Е.Богданова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев // Сб. науч. трудов, поев. 85-лет. Воронежской гос. мед. акад. -Воронеж, 2003. - С.239-243

5. Богданова Н.Е. Режим наркологического стационара как терапевтический фактор / Н.Е.Богданова // Бюллетень СГМУ,- Архангельск, 2004.- №1.-С.32-35

6. Богданова Н.Е. Отношения больных с алкогольной зависимостью к лечению / Н.Е. Богданова // Бюллетень СГМУ- Архангельск, 2004. - №2 - С.25-27

7. Богданова Н.Е. Применение методики «Несуществующее животное» в наркологической практике / Н.Е.Богданова // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2005. - №1. - С.30-33

8. Богданова Н.Е. Осознание проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, наркологическими больными / Н.Е.Богданова // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2005. - №2. - С.26-28

9. Богданова Н.Е. Социально-психологический портрет медицинской сестры наркологического стационара / Н.Е.Богданова, О.А.Гузенко, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев И Наркология. - 2005. - №4. - С. 33-36

10. Богданова Н.Е. Особенности формирования «Я - концепций» у больных с алкогольной зависимостью / Н.Е.Богданова // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2006. - № 1.- С. 31-34

11. Богданова Н.Е. Психодиагностические возможности проективного теста «Несуществующее животное» в наркологической практике /Н.Е.Богданова, А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров // Наркология. - 2007. - №7. -С. 58-62

12. Богданова Н.Е. Особенности социально-психологической реабилитации лиц с алкогольной зависимостью в гендерном аспекте / Н.Е.Богданова, П.И.Сидоров//Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Перспективы развития и актуальные проблемы социальной работы в условиях модернизации российского общества». - Киров, 2007. - С. 274-277

13. Богданова Н.Е. Тендерные особенности личности больных с алкогольной зависимостью по данным проективного теста /Н.Е.Богданова, А.Г.Соловьев, И.А.Новикова //Психическое здоровье. - 2010.- № 8. -С.29-34

Подписано в печать 12.10.10. Формат 6084/|6. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 719

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Тел. (8182) 20-61-90, e-mail: izdatel@nsmu.ru