Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Личностно ориентированная психотерапия наркологических больных (клиническое и психодинамическое исследование)

выводы

1. Комплексное клиническое и психодинамическое исследование позволило выделить в психопатологии зависимости от ПАВ самостоятельную личностную составляющую, при этом:

1.1. расстройства личности выступают не только в качестве патологической «почвы», преформирующей симптоматику и динамику алкоголизма и наркоманий, но и как непосредственно участвующий в развитии основных синдромов болезни клинико-патогенетический фактор;

1.2. личностная составляющая состоит из двух частей: объективной, включающей психопатологические и патопсихологические феномены, имеющие клиническое сродство с основной симптоматикой зависимости от ПАВ, а также субъективной, отражающей содержательную, смысловую часть психических процессов индивида, связанных с болезнью.

2. Задачам личностно ориентированной психотерапии наркологических больных наиболее адекватна «двухосевая» система диагностической квалификации расстройств личности - по патохарактерологической шкале (клиническая типология), а также по показателям «уровня личностной дезорганизации» (психодинамическое подразделение).

3. Изучение структуры расстройств личности у наркологических больных выявило существенное преобладание (88,9%) трех типов данной патологии: эмоционально неустойчивого, нарциссического и зависимого; личностные аномалии, определяемые в соответствии с критериями традиционной систематики, сохраняют клиническое значение и учитываются отдельно при расширенной квалификации патохарактерологического профиля пациента.

4. Основными дифференциально-диагностическими признаками выделенных расстройств личности оказались соответствующие изменения в сфере аффектов, самооценки и межличностного взаимодействия;

4.1. эмоционально неустойчивый тип характеризуется клиническим полиморфизмом и преимущественно фазной динамикой аффективных нарушений, полярными колебаниями самооценки, нестабильностью межличностных взаимодействий и жизненного пути в целом;

4.2. нарциссический тип отличается преимущественно психогенной динамикой с мономорфными дисфорическими «реакциям ярости» в сочетании с ангедоническими проявлениями, завышенной самооценкой и склонностью к обесцениванию наиболее значимых фигур межличностных отношений;

4.3. зависимый тип определяется склонностью к формированию мономорфных тревожно-апатических реакций (психогенная динамика), заниженной самооценкой с тенденцией к установлению симбиотической зависимости в наиболее актуальных интеракциях;

5. Установлены общие параметры преморбидной личностной патологии у больных с зависимостью от ПАВ, свойственные различным формам заболевания (алкоголизм — опийная наркомания) и не связанные с тем или иным типом преморбидного патохарактерологического профиля:

5.1. преобладание симптомов эмоционального отчуждения (аффект опустошения, ангедония, апатия, алекситимия) над «типичными» (гиперестетическими) аффективными нарушениями в структуре реакций и фаз;

5.2. наличие расстройств самосознания витальности, идентичности и границ Я, выступающих как в рамках ассоциированных с аффективными нарушениями психопатологических образований, так и в виде самостоятельных клинических феноменов преморбида;

5.3. формирование межличностных отношений в соответствии с пропорцией между нарциссическим либо зависимым (анаклитическим) стилями взаимодействия - по амбитендентному типу;

5.4. диссоциация между высокой реактивной лабильностью и сглаженностью психогенных образований с выявлением феномена «искания сюжета» психотравмы («травматофилия»).

6. Получены данные, свидетельствующие о важной роли психодинамических параметров индивида в развитии зависимости от ПАВ;

6.1. общей личностной характеристикой аддиктивных пациентов является расщепление в структуре ранних объектных отношений, связанное с материнской депривацией; при этом психогенные комплексы детства реактивируются в подростковом либо в зрелом возрасте в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни;

6.2. различия в структуре объектных отношений у больных коррелируют с клиническими формами зависимости от ПАВ: в преморбиде алкоголизма они носят диадический, в случаях развития наркомании - монадический характер; последний вариант соотносится с более выраженной личностной дезорганизацией больных с наркотической зависимостью.

7. Специфика личностной патологии у наркологических больных определяет необходимость введения ряда модификаций в организацию и технологию психодинамической психотерапии - она значительно более тесно, нежели в рамках «классической» формы проведения, интегрируется с системой «психиатрической» наркологической помощи, различными «неаналитическими» методами психологической коррекции зависимости от ПАВ;

7.1. наиболее важным организационным требованием является постоянство времени начала, продолжительности и частоты сеансов; также необходимо придерживаться раздельного проведения групп с больными алкоголизмом и наркоманией;

7.2. важнейшим технологическим параметром является более активная, в сравнении с «классическим» психоанализом, позиция в отношении поведенческих и социальных аспектов зависимости от ПАВ при менее активной (щадящей) проработке базисных интрапсихических и межличностных конфликтов.

8. Краткосрочная групповая психоаналитическая психотерапия оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс в наркологическом стационаре; ее эффективность подтверждается на основании данных сравнения с контрольной группой (больные, не получавшие такую форму лечения) увеличением продолжительности ремиссий алкоголизма (на 15,4% применительно к ремиссиям свыше 1 года) и опийной наркомании (на 10,3% относительно ремиссий от 3-х до 6-и месяцев), а также повышением уровня личностной зрелости и психологического качества жизни пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В научной литературе накопилось множество свидетельств по поводу значимости личностного предрасположения в патогенезе зависимости от психоактивных веществ. Вместе с тем, по ряду конкретных вопросов, касающихся масштабов и характера влияния преморбидного развития личности на процессы формирования химической аддикции между представителями различных научно-практических школ и направлений в наркологии по сей день наблюдаются значительные, подчас полярные расхождения во мнениях.

В отечественной наркологии вопрос о патогенетической роли личностного фактора в развитии зависимости от психоактивных веществ обсуждался преимущественно в плане констатации и анализа преформирующего (патопластического) влияния преморбидных особенностей характера на клинику и течение заболевания. Однако, исходя из ряда косвенных сведений, полученных по материалам клинических исследований, следовало, что вклад личностных факторов в процесс развития наркологических заболеваний более весом. Так, хотя у аддиктивных больных наблюдаются типологически разнообразные личностные особенности, в плане предрасположения к зависимости, влияния на ее симптоматику клиническое значение имеет ограниченное число вариантов или групп преморбидных аномалий характера. Многие из рассмотренных работ содержали данные об атипии и взаимном перекрывании патохарактерологических нарушений, регистрирующихся в преморбиде алкоголизма и наркоманий. Однако эти данные использовались лишь в плане установления прогностически значимых корреляций между преморбидом и клиникой, а также для придания большей дифференцированности фармакотерапевтическим мероприятиям в наркологической клинике. При очевидной важности результатов, получаемых в психопатологических исследованиях, вне фокуса внимания находился анализ факторов непосредственного предрасположения к алкоголизму и наркоманиям, определяющих постановку проблемы «преаддиктивной» личности. Оставался открытым вопрос о связующих клинико-динамических элементах преморбидной личности и болезни.

Обширная информация, по данной проблеме, исходящая их патопсихологических разработок, также оставалась без должного внимания со стороны клиницистов. В этих публикациях, рассматривающих патогенетическое значение отдельных патохарактерологических деформаций применительно к зависимости от ПАВ (т.е. на метатипологическом уровне) сообщалось, что к злоупотреблению алкоголем и наркотиками предрасположены недостаточно организованные, не зрелые, инфантильные личности, обнаруживающие частые динамические декомпенсации присущего им склада характера. Большое патогенетическое значение в последнее время придавалось искажениям самооценки, реактивной лабильности, патологическим стилям совладания (coping) с трудностями. При этом большинство авторов1 патопсихологических исследований со своей стороны отказывались от клинической систематизации получаемых ' данных, от сопоставления обнаруживаемых личностных деформаций с опорной для психиатрической и психотерапевтической диагностики типологической дискриминацией патохарактерологических расстройств. Аналогичные недостатки отличали работы по патопсихологическому изучению мотивов алкоголизации (наркотизации); в результате, возможность преемственного использования этих данных в «массовой» реабилитационной работе с больными представлялась весьма ограниченной.

Многие общие и частные психодинамические аспекты патогенеза (психогенеза) зависимости от ПАВ также оставались изученными не полностью. Однако представители психоанализа настойчиво постулировали возможность установления специфических патологических личностных свойств, находящихся в тесных структурно-динамических соотношениях с клиническими проявлениями алкоголизма и наркоманий. Во главу угла психодинамической концепции аддикции была помещена идея о фиксации личностного развития этих индивидов на онтогенетически ранних проблемах сепарациииндивидуации; также активно развивалась концепция преморбидного «патологического нарциссизма», препятствующего формированию у аддиктов нормальной эмоциональности, самооценки, необходимых способностей к саморегуляции и интерперсональному взаимодействию. Роль основного этиологического фактора развития синдромов болезни психоаналитики усматривали в особого рода семейных констелляциях, при которых будущие аддикты в раннем возрасте подвергаются интенсивному психотравмирующему воздействию, обеспечивающему им впоследствии особый регрессивный, характер психической деятельности, сопряженный с внешней - химической модуляцией (Н. КгуБ1а1, 1979, 1995; 1 КИагшап, 1990). Однако в отношении целого ряда более детальных преставлений о психодинамических параметрах наркологических болезней между исследователями-психоаналитиками прослеживались и сохраняются по сей день серьезные расхождения. Кроме того, результаты опубликованных исследований, как правило, базируются на крайне малочисленной казуистике, и поэтому не могут претендовать на репрезентативность.

Существенные концептуальные и методологические несовпадения препятствовали непредвзятому сопоставлению данных психодинамических и других патопсихологических исследований с психопатологическими, а также их совокупному использованию в клинической науке и практике. В то же время уже давно существует настойчивая потребность объединения возможностей различных подходов для установления более детальной и полной картины личностного предрасположения к зависимости от ПАВ, для дальнейшего развития представлений о клинических закономерностях ее формирования, динамики и, в конечном счете, для оптимизации терапии этого заболевания.

Идея такого объединения стала более реалистичной в свете новых квалификационных критериев расстройств личности, положенных в основу современных систематик данной патологии - МКБ-10 и 08М-1У. До сих пор указанные руководства и стоящие за ними научные представления не были в достаточной степени востребованы и апробированы отечественными авторами, изучавшими личностную патологию у наркологических больных.

Таким образом, несмотря на неуклонный рост числа публикаций, освещающих различные стороны личностного предрасположения к зависимости от ПАВ, многие важные аспекты этой проблемы оставались неясными и требовали дальнейшего изучения. При этом они представлялись весьма важными для решения практических задач, включающих выработку диагностических и прогностических критериев, принципов организации лечебно-реабилитационного процесса, а также конкретных эффективных психотерапевтических мероприятий в отношении наркологических больных. Выбор стратегии психотерапии напрямую соотносится с определением непосредственного вклада личности в развитии психического заболевания.

Целью настоящей работы было изучение феноменологии, типологии и динамики расстройств личности, наблюдаемых у наркологических больных; выделение комплекса общих клинических и структурно-динамических параметров расстройств личности, выступающих в качестве факторов предиспозиции к зависимости от ПАВ, участвующих в становлении ее синдромологической картины и динамики; разработка наиболее адекватных мероприятий в рамках личностно-ориентированной психотерапии алкоголизма и героиновой наркомании.

Диагностика зависимости от ПАВ осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. При квалификации алкоголизма и опийной наркомании учитывались также методические диагностические рекомендации наиболее авторитетных отечественных ученых-наркологов.

Использовались следующие критерии включения: 1) наличие в психопатологическом статусе пациента признаков «Синдрома зависимости» -алкогольной либо опийной (Flx.2, МКБ-10); 2) доступность клинического случая катамнестическому наблюдению не менее чем в течение 1 года.

Критерия исключения были следующие: 1) наличие признаков снижения уровня личности алкогольного, наркотического либо сочетанного — с симптомами травматического, сосудистого, эпилептического характера и т.д. -органического генеза; 2) наличие сопутствующих психических заболеваний (кроме невротической, соматоформной патологии, расстройств адаптации и других нарушений пограничного спектра) - шизофрении, бредовых, аффективных, шизоаффективных расстройства, а также циклоидной психопатии и шизотипического расстройства; 3) наличие хронических соматических расстройств в стадии обострения; 4) выявление сочетанной - алкогольной и опийной зависимости; 5) возраст моложе 18 и старше 50 лет;

В результате отбора материал исследования составил 378 больных - 339 мужчин и 39 женщин, среди которых 213 человек - больные алкоголизмом (202 мужчины, 11 женщин, средний возраст 37,5±3,3 лет), 165 (137 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 25,6±4,2 лет) - опийной наркоманией. Репрезентативность изученного материала подтверждается его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками по большинству социально-демографических и клинических показателей, включая распределение больных по типам патохарактерологического профиля преморбида, соответствующим критериям традиционной систематики. Обладая репрезентативной и при этом значительно превосходящей по числу многие известные на сегодняшний день исследования выборкой, можно было рассчитывать на надежность сделанных по итогам настоящей работы выводов.

Новая постановка проблемы «личность - зависимость от ПАВ» потребовала детального обсуждения вопросов методологии исследования и систематики личностных расстройств. Последняя в наркологических исследованиях сохраняет столь же эклектичный и противоречивый характер, как и учение о патогенезе заболевания, и в этой ситуации также просматривается оппозиция клинического и патопсихологического подходов. В большинстве отечественных наркологических работ в качестве основополагающего подхода к типологическому дифференцированию личностных аномалий у наркологических пациентов используется психиатрическая систематика психопатий/акцентуаций характера, основанная на классических работах «старых» авторов (Крепелин, Кречмер, Шнайдер, Ганнушкин), формату которой в значительной степени соответствует МКБ-9. В исследованиях патопсихологического плана, особенно - зарубежных активно фигурируют психодинамические квалификационные категории.

Соответственно, в рамках первого из указанных подходов отправным пунктом типологического обособления расстройств личности является их положение относительно психических болезней (концепция «прототипов»). Другой принцип систематики - психодинамический (психоаналитический) основан на «онтогенетическом» подходе; в противовес установлению соотношений «личность - болезнь», он базируется на анализе континуума «норма - личностная патология».

В современных классификациях расстройств личности, особенно в 08М-IV, каждая диагностическая рубрика, независимо от методологии ее изначального определения, обеспечена двойными - клинико-описательными характеристиками и специфическими психодинамическими параметрами. Как в ББМИУ, так и в МКБ-10 все варианты расстройств личности являются «равноправными» клиническими единицами, т.е. сведены вместе по линейному принципу. При этом многие представители основных оппонирующих направлений считают, что рядоположенное размещение в систематике пограничного расстройства не соответствует объективной реальности; существует необходимость выделения для него особого квалификационного места. Необходимость обсуждения вопроса о месте пограничного расстройства в классификации личностной патологии была обусловлена данными литературы о том, что оно имеет значительный удельный вес среди прочих вариантов преморбидного патохарактерологического профиля аддиктов.

С клинических позиций пограничное расстройство личности (наряду с циклоидным и шизотипическим) относится к особым патохарактерологическими состояниями, обнаруживающим подверженность к эндогенным заболеваниям либо повышенную готовность к временным, обратимым эндоформным расстройствам («расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза» по А.Б. Смулевичу, 2003).

В современном психодинамическом определении пограничной личности в большей степени отражается не присущий индивиду склад характера, но достаточно серьезная общая тяжесть нарушений, высокая степень дисфункциональности и дисгармоничности эгопсихической структуры; больше принято говорить о «пограничном уровне личностного функционирования», не отождествляя это понятие с клинической категорией «расстройства личности пограничного типа». Фактически методология психоаналитической диагностики предполагает двумерную оценку расстройств личности: по одной оси регистрируется тип аномалии характера, а по другой - глубина личностных дисфункций.

В рамках клинического раздела настоящего исследования было решено придерживаться «официального» формата современных систематик расстройств личности и рассматривать пограничный тип как «равноправный» по отношению к другим вариантам патохарактерологических нарушений. Однако для отграничения его от соответствующего психодинамического понятия было решено применять к нему терминологическое определение МКБ-10: «эмоционально неустойчивый тип», а понятие «пограничный» относить к психодинамическому определению «уровня личностной д нефункциональное™».

В соответствии с проведенным методологическим анализом, для выполнения задач исследования основными методами при его планировании и проведении избраны: клинико-психопатологический, психодинамический и катамнестический. Использование последнего позволило не только регистрировать динамику психического состояния пациентов после проведения им фармакологических и психотерапевтических мероприятий (эффективность лечения), но и верифицировать первоначальные диагностические заключения в отношении преморбидной личностной патологии.

При проведении ревизии типологического ранжирования наблюдающихся у больных с зависимостью от ПАВ расстройств личности в настоящем исследовании международная (МКБ-10), так и американская (Б8М-1У) классификации использовались на «равных правах»; это условие расширило круг диагностических единиц рассматриваемой личностной патологии. Учитывались также рекомендации по применению квалификационных критериев данных систематик в клинической диагностике, составленные наиболее авторитетными в области персонологии экспертами (Т. Миллон, О. Кернберг, А.Б. Смулевич, Б.В. Шостакович).

Для увеличения числа дифференцирующих признаков, а также с целью объективизации данных, полученных в процессе клинической и психоаналитической диагностики, все пациенты подвергались патопсихологическому обследованию с помощью стандартизированных опросников и ряда проективных тестов.

Наиболее общие структурно-динамические свойства личностного статуса больных определялись на основании психоаналитического диагностического интервью («структурное интервью» по О. Кернбергу, 1996); более детальное обследование осуществлялось непосредственно в процессе проведения групповых и - выборочно - индивидуальных сессий психодинамической психотерапии.

Описанные в методологической части работы современные системы диагностических координат расстройств личности легли в основу проведения типологического исследования свойственных наркологическим больным преморбидных девиаций характера. В результате анализа казуистического материала с использованием современных систематик параметры расстройств личности у аддиктивных пациентов в большинстве случаев обнаружили более точное соответствие с «новыми», диагностируемыми в соответствии с «онтогенетическим» подходом к систематике, но не с традиционными квалификационными рубриками. При этом устанавливается достаточно узкий круг диагностических единиц личностной патологии, доминирующих у больных с зависимостью от ПАВ. Среди общего многообразия патохарактерологических проявлений существенно превалируют три типа расстройства личности (88,9%): эмоционально неустойчивый, нарциссический и зависимый. Меньшая часть (11,1%) представлена «прототипическими» вариантами личностной патологии: шизоидным, параноическим, истерическим и ананкастным.

Патохарактерологические проявления внутри каждой из трех наиболее обширных типологических групп, в свою очередь, также обнаруживают некоторую неоднородность, варьируя по оси темперамента: более стеничные, энергезированные, экспансивные - менее стеничные и энергезированные, флегматичные.

При сопоставлении с данными обработки материала настоящей работы, полученными в согласовании с традиционной систематикой патохарактерологических расстройств, наблюдалась следующая картина. Только в 14,5 % случаев, относящихся к «прототипическим» расстройствам личности, диагностические заключения с переходом на новую систематику не менялись. Это касается практически всех больных с преморбидными девиациями шизоидного и паранойяльного типов, а также небольшой доли обследованных, обнаруживающих признаки истерического и ананкастного (обсессивно-компульсивного) расстройств личности. Последние два диагностические определения совпадают с вновь установленными лишь в 1/5 случаев, в то время как наибольшая часть этих наблюдений претерпели диагностическую конверсию и «растворились» среди указанных трех типов личностной патологии. Помимо истерических и ананкастных, подобная «судьба» постигла астенические и эпилептоидные акцентуации/психопатии, а также такие традиционные для наркологического диагностического подхода патохарактерологические типы, как неустойчивые и синтонные. При этом определяющие прежнюю квалификацию преморбидных личностных аномалий патологические свойства сохраняют свое клиническое значение, обеспечивая своеобразие индивидуального личностного статуса пациентов; они требуют отдельной регистрации при комплексной диагностической оценке.

Сравнительный анализ картины распределения доминирующих типов преморбидных личностных аномалий среди двух основных нозологических групп показывает, что эмоционально неустойчивое расстройство личности встречается чаще у больных алкоголизмом, нежели среди опийных наркоманов, а в случаях с нарциссической патологией наблюдается обратное соотношение; зависимое расстройство личности представлено примерно в равных долях.

Клинико-феноменологический анализ материала показал, что в ряду клинических признаков каждого из трех наиболее распространенных среди аддиктов патохарактерологических образований как облигатные фигурируют аберрации в сфере аффектов, самооценки и межличностного взаимодействия. Эти патологические свойства в первую очередь определяют особенности мотивационно-побудительной сферы, а в конечном итоге - поведенческого стиля у больных с зависимостью от ПАВ; другие квалификационные признакит имеют дополнительное диагностическое значение.

Кроме того, выявленные три группы клинических параметров позволяют установить не только диагностические границы, но и области взаимного перекрывания этих диагностически самостоятельных патохарактерологических образований. Так, эмоционально неустойчивый тип частично объединяется как с зависимым, так и с нарциссическим расстройством. С зависимым типом он перекрывается по наличию радикала «зависимости» (хотя определяемые данным понятием личностные свойства дифференцируются между этими типами на «амбивалентный» и «симбиотический» варианты), а также по периодическому выявлению аффективных нарушений тревожно-апатического типа. С нарциссическим типом эмоционально неустойчивый частично перекрывается по качеству патологической личностной амбициозности и стремлению к превосходству, что сопровождается формированием однотипных эксплозивно-дисфорических и ангедонических аффективных реакций и фаз. Это обстоятельство позволило заключить, что эмоционально неустойчивое расстройство личности, регистрирующееся у наркологических больных, фактически заключает в себе альтернирующую пропорцию между нарциссическим и зависимым «радикалами». В свою очередь, нарциссический и зависимый типы, обнаруживая диаметральную противоположность по характеристикам преобладающей самооценки, доминирующих аффектов и паттернов интерактивного поведения, объединяются на основе относительной стабильности личностного статуса с выявлением мономорфных реакций в пределах ресурсов личности (психогенная динамика); кроме того, эти два типа также объединяются« радикалом пассивности. Тем самым они вместе противопоставляются динамически нестабильному (фазная- динамика), полиморфному по спектру аффективных нарушений, но при этом в целом относительно более активному (витальному, деятельному) эмоционально неустойчивому типу.

Обнаруженные при типологическом исследовании перекрывающиеся патохарактерологические параметры наиболее распространенных типов личностной патологии у аддиктов послужили основой для решения задачи выявления общих характеристик психического предрасположения к зависимости от ПАВ.

За основу изучения аффективных нарушений, выступающих в картине преморбидного личностного профиля1 наркологических больных, была взята «бинарная типологическая модель депрессий», разработанная А.Б. Смулевичем с соавторами (2000), согласно которой расстройства настроения ранжируются не только в соответствии с конфигурацией аффективной «триады», но и в зависимости от преобладания признаков либо эмоциональной гиперестезии, либо отчуждения («позитивная» либо «негативная» аффективность).

Искажения в самооценке относятся к широкому спектру расстройств самосознания; в качестве основы для диагностики этих нарушений у наркологических больных использовались данные работ К Jaspers'а (1965) и А.В.Снежневского (1983).

Преморбидные личностные девиации, проявляющиеся в сфере межличностных отношений наркологических больных, достигают психопатологического уровня реализации в рамках синдрома сверхценных идей.

Из анализа клинического материала вытекает, что наиболее постоянной характеристикой эмоциональной сферы личности наркологических больных является преобладание явлений «негативной эффективности» (эмоциональное отчуждение). Признаки гиперестетического (позитивного) аффекта выявляются только в рамках периодов декомпенсации - реакций и фаз, в то время как разнообразные проявления эмоционального отчуждения носят базисный характер и наблюдаются как постоянное, «осевое» свойство, в том числе, в пределах состояний компенсации.

Феноменология негативной аффективности у больных с зависимостью от ПАВ тесно связана с преморбидными расстройствами самосознания, определяющими механизмы и формы отчуждения эмоций. Клиническое и патопсихологическое изучение материала показывает, что расстройства самосознания у наркологических пациентов, в свою очередь, затрагивают три основные сферы личностного функционирования, задействованные в формировании аффектов: витальную, когнитивную и телесную. При этом расстройства самосознания также имеют самостоятельное (не связанное с аффектом) клиническое значение для установления особенностей преморбидной личностной организации «аддиктов» и в целом ряде конкретных случаев требуют отдельного диагностического учета.

Наиболее характерными, причем в равной степени свойственными обеим клиническим группам пациентам оказались признаки преморбидного расстройства самосознания витальности — они выявляются склонностью к диффузным, беспредметным нарушениям общего чувства со снижением физического тонуса, дефицитом побуждений и положительных эмоций. При генерализации симптомов отчуждения формируется фрагментарная картина витальной деперсонализации с ощущениями автоматичности совершаемых действий, трудно вербализируемым снижением восприятия собственной жизненности и активности. У больных с преобладанием преморбидных свойств описанного типа в рамках самых разнообразных по оттенкам измененного настроения аффективных фаз и/или реакций периодически отмечаются идеи о бесперспективности, бессмысленности жизни, мысли о самоубийстве.

В сфере когнитивного (эгопсихического) самосознания пациентов задолго до выявления клинических признаков зависимости от ПАВ обнаруживаются два вида нарушений - идентичности Я с искажением восприятия непрерывности континуума личной биографии, а также - границ Я с отсутствием дифференцированной оценки собственных возможностей. Данные нарушения наиболее ярко иллюстрируют особенности картины самооценки пациентов с зависимостью от ПАВ - она имеет противоречивый характер, слабо аргументирована реальными фактами прошлого, сильно зависит от сиюминутного положения «здесь и сейчас»; наконец, наблюдается выраженное несоответствие ретроспективной самооценки проспективной. Независимо от нозологического диагноза зависимости актуальная внутренняя картина Я определяется набором множественных, неопределенных, зачастую полярных и взаимоисключающих характеристик. Если в структуре нарушений когнитивного самосознания больных алкоголизмом превалируют расстройства границ Я, то в личностном статусе наркоманов - более грубые расстройства идентичности. В состояниях декомпенсации описанные девиации трансформируются во фрагментарные явления аутопсихической деперсонализации. Описанным явлениям соответствует дисфорический и/или ангедонический «фон» настроения со стойким чувством скуки.

Явления негативной аффективности, протекающие с признаками витального и эгопсихического отчуждения, также свойственны преморбидному личностному статусу лиц, обладающих гипертимическими свойствами.

Феномены отчуждения в самосознании телесности «аддиктов» не столь выражены и глубоки, как описанные выше когнитивные и витальные нарушения, особенно, применительно к больным алкоголизмом. Они возникают на фоне изначально обостренного самонаблюдения за соматическим функционированием - с завышенными требованиями к телесному комфорту и крайне высокой чувствительностью к физической боли; на психопатологическом уровне эти явления в рамках личностных декомпенсаций складываются в незавершенный синдром соматопсихической деперсонализации.

Резюмируя полученные в исследовании данные, можно отметить тот факт, что типичные депрессии (позитивного регистра) у зависимых от ПАВ (особенно у наркоманов) в преморбиде развивается редко. Чаще расстройства аффективного спектра складываются в весьма характерное для аффективного статуса наркологических больных чувство опустошения. Этот феномен включает в себя все три описанные выше класса симптомов, объединяемые понятием негативной аффективности, каждый из которых также может проявляться у больных в изолированном виде. Кроме того, процессы отчуждения в эмоциональной сфере «аддиктивной» личности лежат в основе явления алекситимии, которая по данным настоящего исследования встречается более чем у 80% обследованных, переплетаясь и/или чередуясь с аффектом опустошения.

Динамика межличностных отношений в преморбиде аддиктивных пациентов формируются по закономерностям двух основных стилей, определяемых в психоаналитической литературе терминами «нарциссического» и «анаклитического» выбора объекта (3. Фрейд, 1922). На патохарактерологическом уровне первый тип выбора соответствует утрировано независимой, отчужденной позиции по отношению к близким и другим значимым лицам, второй - предельно зависимому, ведомому поведению. Важно подчеркнуть, что противоположные по преобладающим паттернам поведения и типам реактивных образований нарциссический и зависимый стили межличностных отношений наркологических больных в той или иной пропорции смешиваются либо чередуются друг с другом у всех аддиктивных пациентов, независимо от типологической квалификации их патохарактерологического статуса. Оба стиля соответствуют одной и той же онтогенетически ранней, инфантильной личностной организации и реализуют общую модель интерактивного поведения.

На клиническом уровне регрессивное состояние объектных отношений аддиктов реализуется в специфических кататимно заряженных сверхценных комплексах созависимости, которые определяют коллизии реальных отношений этих лиц с окружением - близкими людьми и социумом в целом.

Отмеченные особенности личностного статуса «аддиктивной личности» сказываются еще на одном параметре ее динамики, определяемом в психоаналитических публикациях как сниженная «аффективная толерантность». В целом достаточно высокая психогенная лабильность и выраженная восприимчивость этих лиц к фрустрациям сочетается со сглаженностью и/или атипией формирующихся в рамках их реакций аффективных проявлений. Процессы расщепления самосознания и объектных (межличностных) отношений наркологических больных проявляются признаками диссоциации психогенных аффективных проявлений - сочетанием либо чередованием эмоциональных проявлений противоположного «знака». Причем, в качестве триггерного фактора развития аффективных нарушений выступают ситуации более или менее длительной жизненной стабильности, отсутствия каких-либо потрясений и драматических коллизий. При этом пациент своими действиями (по большей части неосознанными) провоцирует, подталкивает возникновение ключевой для него психотравмирующей ситуации, которая, в свою очередь, «запускает» развитие аффективной фазы или реакции. В клинической и психоаналитической литературе подобного рода казуистика описана в рамках понятий «искание сюжета», «стремление к разрушению успеха», «травматофилия». Однако, если в «общей» психиатрии она представлена редкими случаями, то в изученной выборке наркологических больных явления «непереносимости стабильности» отмечаются более чем в 60% наблюдений. В качестве стрессовых ситуаций, периодически воссоздающихся при активном «попустительстве» аддиктов, чаще выступают проблемы отмеченных выше стилей межличностного взаимодействия, неизбежно приводящие к конфликтам в семье, на работе, а также другие патогенные моменты. С началом наркологической болезни именно при таких обстоятельствах в большинстве случаев происходит рецидивирование патологического влечения к алкоголю/наркотику, приводящего больных к очередному срыву ремиссии. Низкая устойчивость «аддиктов» к стрессам (аффективная толерантность) в сочетании с непереносимостью стабильного и размеренного существования (феномен «травматофилии») представляет собой особый вариант патологии эмоциональной сферы большинства аддиктов.

Установленные общие преморбидные личностные девиации имеют прямой клинический аффинитет с основной симптоматикой зависимости от ПАВ: они либо непосредственно трансформируются в основные синдромы болезни, либо оказывают выраженное преформирующее влияние на ее клиническую структуру. Так, выступающие в динамике преморбидных расстройств личности у аддиктов явления субсиндромальной негативной аффективности приобретают клиническое (синдромальное) оформление при развитии синдрома патологического влечения. При развитии абстинентного синдрома наблюдается инверсия структуры аффективности больного: негативная симптоматика, преобладающая как в преморбидной личностной динамике, так и в картине обострения патологического влечения, сменяется «симметричной» по своей психопатологической структуре позитивной (гиперестетической). Преморбидные расстройства самосознания (витальности, идентичности и границ Я) как самостоятельные психопатологические образования находят отражение в типичной для наркологических больных волнообразной динамике самооценки и отношения к болезни. Речь идет о периодической смене анозогнозии (эго-синтонное отношение к болезни с отсутствием критики к объективному присутствию признаков патологического влечения) на гипернозогнозию (эго-дистонное отношение к зависимости как «чужеродному», болезненному, субъективно тягостному состоянию). Наконец, незрелая, расщепленная структура преморбидных межличностных отношений перерастает в картину сверхценных отношений созависимости.

Клиническое сродство выделенных элементов расстройств личности с симптоматикой зависимости от ПАВ позволяет обособить в психопатологии этого заболевания самостоятельную личностную составляющую. Эта составляющая, в свою очередь, делится на две части: объективную, включающую клинические и патопсихологические параметры, а также субъективную, отражающую содержательную, смысловую часть психических процессов индивида, связанных с болезнью. Согласно предлагаемой модели личность рассматривается не просто в качестве сферы клинического опосредования психопатологических проявлений зависимости от ПАВ, но как непосредственно участвующий в развитии основных синдромов болезни клинико-патогенетический субстрат. Такая модель призвана служить единым теоретическим пособием для клиницистов и психотерапевтов, совместно осуществляющих реабилитационные мероприятия в наркологической клинике.

Интрасубъективная (содержательная) часть психического предрасположения в процессе настоящего исследования получил рабочее название «личностного смысла» употребления ПАВ — это комплекс переживаний человека, формирующих стимулы к систематическому употреблению ПАВ, мотивации, выступающие при развитии патологического влечения и, в конечном счете, участвующие в становлении зависимости. В личностном смысле алкоголизации (наркотизации), в свою очередь, также прослеживаются два основные уровня. Первый - сознательный (точнее частично осознаваемый), образующийся за счет мотивов, доступных психологическому и психопатологическому анализу; второй - бессознательный, определяющийся «глубинными» мотивами, исследование которых является прерогативой психоаналитической метапсихологии.

Личностный смысл «первого уровня» наиболее очевиден в отношении непосредственного токсического эффекта алкоголя/наркотика. Психоактивные вещества купируют на короткое время явления витального отчуждения, ангедонию, апатию, устраняют фазность и диссоциированность аффекта, ликвидируют сопряженные с этими явлениями расстройства самосознания (самооценки), а также проблемы межличностных коммуникаций. Происходит либо их инверсия в противоположные по знаку аффекта маниоформные состояния (эйфория легкой и средней степени интоксикации), либо наблюдается их полная редукция благодаря глубокому седативному эффекту токсического оглушения. Дальнейшее становление картины болезни с континуальным или периодическим чередованием опьянения - абстиненции у обследованных сопряжено для больных с переживаниями «оживления» чувств, влечений и общей активности, «осмысленности» существования, «прояснения» картины мира, с иллюзией обретения целостности собственной личности и, хотя и ложного, упорядочивания субъект-объектных отношений.

Однако «смысл» употребления ПАВ не исчерпывается эйфорией опьянения и распространяется на переживания, связанные с отменой употребления ПАВ - многие пациенты в своих «похмельных» страданиях также усматривают позитивные моменты. В целом болезнь «упрощает и конкретизирует» прежде размытый, сложный и противоречивый смысл жизни. Теперь этим смыслом становится добыча очередной дозы ПАВ; алкоголь/наркотик играет роль единственного всегда доступного больному объекта, обладающего четко понятными хорошими и плохими свойствами, жизнь с ним становится значительно проще, хотя и приносит всем известные страдания.

Другой аспект личностной составляющей зависимости от ПАВ образуется за счет кататимических образований — это реакции на собственную наркологическую болезнь, определяющиеся характером личностного опосредования факта реализации патологического влечения, а также вытекающих из него негативных соматических и социальных последствий пьянства/наркотизации («нозогении»).

Выделенные два элемента личностной составляющей зависимости от ПАВ преимущественно находятся друг с другом в соотношении обратной связи: первый (личностный смысл) определяет готовность к экзацербации и реализации патологического влечения, второй (кататимический) — мотивы к его сдерживанию (репрессии), к прекращению употребления ПАВ; однако в каждом из этих элементов заложены и противоположные эффекты. Пропорция выделенных двух элементов в значительной степени влияет на следующий — третий параметр личностной составляющей: внутреннюю картину болезни, характер критической оценки своей зависимости от ПАВ.

В подавляющей части случаев больные алкоголизмом обнаруживают черты амбивалентной критики к болезни. Даже в состояниях охваченности влечением отрицание болезни с «позитивной» или «легковесно-беспечной» аргументацией употребления ПАВ конкурирует с осознанием болезненности, аномальности своего состояния и сопровождается «борьбой мотивов». За фасадом превалирующей в абстинентных состояниях гипернозогнозии часто скрывается «ложная», легковесная критика, которая вновь сменяется при развитии ремиссии на гипо- и анозогнозию с отрицанием факта зависимости, игнорированием прошлого болезненного опыта.

Сопоставимый с «алкогольной критикой» характер отношения к болезни регистрируется у лиц, страдающих героиновой наркоманией. Однако обращает внимание более глубоко расщепленный, поляризованный характер амбивалентности: при доминировании патологического влечения в картине абстинентного синдрома даже при субъективно тяжелом его протекании стойко превалируют признаки гипонозогнозии. Кроме того, даже при длительных ремиссиях нередко сохраняется чувство неопределенной, с трудом поддающейся, описанию субъективной измененности. Пациенты говорят, что наркотический опыт не проходит бесследно, подчеркивают постоянно присутствующее у них ощущение своей непохожести на других людей - не наркоманов.

Более детальные моменты взаимосвязи личности и болезни, имеющие психотерапевтическое значение, раскрываются благодаря изучению «глубинной» психологии зависимости от ПАВ. Основной психотерапевтический интерес представляют бессознательные аспекты основного феномена зависимости - патологического влечения к ПАВ, его глубинный личностный смысл. Если вновь обратиться к предложенной модели личностной составляющей зависимости от ПАВ, определяющие этот «смысл» бессознательные процессы эквивалентны процессуальной составляющей влечения, определяемой с позиций биологической концепции патогенеза. В то же время, он вступает в оппозицию с определением этого синдрома как «первичного» (т.е. психологически не понятного, не объяснимого), поскольку декларирует закономерный — в контексте субъективной истории индивида — характер наступления болезни, наличие у нее «первичной выгоды».

Понимание сущности патологического влечения к ПАВ в психодинамическом контексте становится возможным только посредством сопоставления множества данных, полученных с использованием трех основных теоретических подходов современного психоанализа: эго-психологии, теории объектных отношений и Я (БеИ^-психологии. В то же время реальные условия курации наркологических больных диктуют потребность поиска максимально сжатого по времени и насыщенности конкретными лечебными мерами психотерапевтического комплекса. Резюмируя имеющиеся в публикациях данные и собственный психотерапевтический опыт, можно отметить следующие наиболее актуальные положения психоаналитической теории химической аддикции.

С позиций эго-психологии у наркологического больного, в противоположность влечениям здорового человека, при злоупотреблении ПАВ на первый план выдвигается не столько получение удовольствия, сколько устранение «невыносимого напряжения». Зависимость от ПАВ имеет функцию облегчения и представляет собой патологический способ «самолечения»; она является гротескной, искаженной формой нормального защитного механизма, направленного на преодоление тревоги. Однако психодинамическая психотерапия наркологических больных, проводившаяся в отделении психотерапии ННЦН Росздрава, дает основания утверждать, что подобные воззрения односторонне отражают клиническую реальность химической аддикции. Эта концепция фактически упускает из виду особый самодовлеющий импульсивно-перверзный (но не обсессивно-компульсивный) характер патологического влечения.

Важным патогенетическим фактором аддиктивного поведения является дефицит адекватной интернализации' родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. С этой точки зрения зависимость от ПАВ рассматривают в контексте динамики нарциссического расстройства личности. Из-за нарушений нарциссической самости (self) наркоман и алкоголик колеблются между депрессивным ощущением внутренней пустоты и ненужности, а по мере развития клинических форм аддикции - между фармакологически создаваемым' регрессивным состоянием инфантильно-нарциссического всемогущества и потребностью в слиянии с идеальными объектами.

С позиций теории объектов патологическое влечение к ПАВ. соответствует регрессу к объектным отношениям орально-садистического типа, в норме формирующихся на рубеже 1-2 года жизни. Зависимость от ПАВ развивается на почве нарушенных отношений между матерью и ребенком, и практически- все больные - это серьезным образом травмированные (фрустрированные) в младенческом возрасте лица. При этом объективных данных о семейной ситуации наркологических больных как в клинических, так и в психотерапевтических работах пока не достаточно. Поэтому в рамках настоящего исследования проведено целенаправленное ретроспективное изучение детских семейных ситуаций аддиктов.

Выделено четыре варианта наиболее характерного психологического портрета их матерей: «тревожно-уклоняющийся», «пассивно-аутистический», «доминирующий» и «неустойчивый». Особо следует отметить полученное по совокупности множества данных общее заключение: все эти женщины в эмоционально-чувственном, эмпатическом взаимодействии со своими детьми в том или ином виде проявляли выраженную дефицитарность (87,3% случаев). Соответственно, подавляющее большинство наркологических пациентов обнаруживают признаки эмоциональной депривации. Речь идет о неспособности ближайшего окружения, прежде всего - матери, обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса; даже за ситуацией гиперопеки и гиперпротекции в историях аддиктов скрываются факты недостачи в отношениях между родителями и детьми необходимых чувственных компонентов. При этом объективно тяжелые, безусловно патогенные условия развития имеют место лишь в небольшой части случаев (около 6% общей выборки). Таким образом, в большинстве наблюдений детская травматизация аддиктов носит неявный, скрытый, «условно патогенный» характер, если пользоваться терминологией психиатрии.

В психотерапевтическом контексте к более важным параметрам относится не столько те или иные объективные характеристики матери, сколько то, в какой степени и в каком виде мать «отпечатывается» в содержании актуальных субъективных переживаний больного, т.е. - ее бессознательный прообраз (imago). Однако применительно к наркологической патологии настоящее исследование показало, что психодинамические параметры пациентов согласуются с объективными фактами их ранней истории. Обнаружено, что практически все больные без исключения являются носителями крайне расщепленного, противоречивого образа матери. С одной стороны, она - «могущественная богиня», дающая саму жизнь, все самое в ней необходимое и ценное, а с другой, - является источником самой жестокой жизненной фрустрации.

Будучи компенсированными на некоторое время, благодаря примитивным механизмам, психологической защиты, психогенные комплексы детства оживляются, реактивируются либо в подростковом, либо в более зрелом возрасте (в зависимости от типа и степени тяжести расстройства личности) под воздействием индивидуально значимых, «ключевых» переживаний - в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни. Употребляя психоактивные вещества, субъект частично «переключает» психические процессы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе «отключает» их при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней степени («фармакотимия» по определению S.Rado, 1933). В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности алкоголь либо наркотик выступают эффективными и быстродействующими «корригирующими» средствами в отношении имеющихся у них субъективно тягостных когнитивных, аффективных и телесных феноменов. При этом соответствие характера преморбидных психопатологических расстройств фармакологическим свойствам психоактивного вещества (анксиолитическим, тимо- и нейролептическим) определяют известное явление «предпочтительности использования» химического вещества, играющее решающую роль в становлении определенной клинической формы зависимости.

До настоящего времени в психоаналитической литературе мало внимания уделялось вопросам несовпадения патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий. Опыт проведения психодинамической терапии в рамках настоящего исследования показал, что алкоголики и опийные наркоманы различаются по структуре определяющих их личностное функционирование объектных отношений. Особое значение имеют особенности расщепления и некоторых других взаимосвязанных метапсихологических характеристик этих отношений.

Больные алкоголизмом обнаруживают тенденцию идеализировать мать, связывать с ее влиянием все самое лучшее в жизни и не допускают ни малейших критических замечаний в ее адрес (при этом конкретных аргументов к подобным оценкам практически никто из пациентов привести не может). Агрессивно-садистический компонент в объектных отношениях материнского типа интенсивно вытесняется, а точнее, подвергается отрицанию. Мир мужчин, как и общество в целом, напротив, воспринимается более реалистично и целостно, хотя объектные отношения «отцовского» типа также отличаются явной незрелостью, несформированностью; при этом они в значительной степени уступают по значимости перед материнскими. Постоянно звучит призыв к некой мифически «грандиозной» фигуре, которая взяла бы ответственность за их поведение, выступала бы поводырем; больные настаивают на том, что человек в одиночку ничего не может сделать. Подобные ассоциации перекликаются с фантазиями о «совершенном» противоалкогольном средстве, с которыми перекликаются феномены присущего больным магического (архаического) мышления. Такое средство на бессознательном уровне фактически воссоздает объектные свойства матери - оно заботливое, успокаивающее, доброе, но в то же время бездушное, карающее, злое.

При этом сам алкоголь для «алкоголиков», как правило, лишен собственно объектных свойств, что, по крайней мере, свидетельствует о частичной интернализации родительских объектов у этих лиц. Процесс употребления психоактивного вещества носит аутентичный характер, доступен рефлексии и аргументируется психологически как способ эмоциональной и поведенческой модуляции. Только при злокачественно протекающем алкоголизме с генерализованным влечением, импульсивными формами употребления, подобными дипсомании, интрасубъективный образ алкоголя приобретает объектные черты самостоятельного, активно воздействующего на волю больного могущественного материнского представителя (репрезентанта) - «злобного» и «доброго» одновременно. Описанные психодинамические признаки свидетельствуют о «диадическом» характере объектных отношений у лиц, страдающих алкоголизмом.

Нарушения в сфере ранних объектных отношений у больных опийной наркоманией носят более грубый, онтогенетически регрессивный характер по сравнению с предыдущей группой. Им не доступен защитный механизм расщепления того типа, который эксплуатируют большинство «алкоголиков». Фиксация личностного развития на орально-садистической фазе онтогенеза сказывается на неспособности «будущего» и уже состоявшегося наркомана отделять добрые и злые аспекты материнского объекта от собственных репрезентаций. Глубина и драматизм такого рода нарушений подтверждается в групповой динамике постоянно актуализирующимися перверзными переживаниями некрофилического и садомазохистского характера (фантазии, в которых погибают близкие родственники, мир «тонет в реках крови», воображаемые сцены насилия, разрушения и др.). Вместо амбивалентности, свойственной больным алкоголизмом, наркоманы в отношении объектов обнаруживают эмоциональную недифференцированность, при которой чувственные, телесные и когнитивные аспекты межличностных отношений практически не различаются.

Кроме того, в отличие от лиц, страдающих алкогольной зависимостью, наркоманы фактически воспринимают наркотик как суррогатный материнский объект, «комплиментарно» дополняющий собственную личностную структуру. Наркотик обладает самостоятельными объектными свойствами; налицо признаки «очеловечивания» героина, наделения его качествами одушевленного лица. Следует заключить, что при наркомании происходит регресс к «монадическим» объектным отношениям, при которых субъект-объектная топография имеет размытый, практически не разделенный границами характер. Это сближает обнаруживаемые у данного контингента зависимых от ПАВ расстройства личности с патологией шизофренического спектра, а в более широком психодинамическом смысле - психотического круга.

Переходя к вопросам организации и технологии психотерапевтического комплекса, необходимо отметить, что традиционно в отечественной наркологии ему были свойственны черты интегративности и мультимодальности. В настоящем исследовании апробирована иная психотерапевтическая парадигма: в основу комплекса лечебного воздействия в силу соответствующего специального образования и практического опыта автора настоящего' исследования положен один метод - психодинамический (психоаналитический). Данное условие дало возможность изучить результативность самостоятельного лечебного подхода.

В литературе подчеркивается, с одной стороны, что метод имеет серьезные практические ограничения в виду особенностей реагирования наркологических больных на проводимые в его рамках психотерапевтические мероприятия. С другой, - в нем заложен значительный научно-методический потенциал, и наркологическая психотерапия в целом во многом обязана ему своим развитием.

На современном этапе данное противоречие стало во многом преодолимым благодаря исследованиям в области психотерапии пограничных и нарциссических нарушений (О.Кернберг, 1975; Дж.Мастерсон, 1998). Дополнительные перспективы в направлении внедрения личностно-ориентированной психотерапии в наркологическую реабилитацию открываются в связи с достижениями стремительно развивающегося в течение последних десятилетий группового психоанализа (З.Н.РоиНсеэ, 1974). В отличие от «классического» индивидуального метода, групп-анализ имеет больше возможностей для удержания в терапии достаточно грубо нарушенных пациентов и, в частности, наркологических, а, следовательно - для охвата психотерапевтическими мероприятиями патогенетической направленности более широкого контингента аддиктивных больных; также следует принять во внимание его неоспоримые преимущества в экономическом плане.

С учетом проведенного анализа данных литературы и собственного опыта в отделении психотерапии ННЦ наркологии Росздрава разработана и систематически проводится с наркологическими больными модифицированная процедура краткосрочной групповой психодинамической психотерапии (И.В. Белокрылов, 2001; И.Д. Даренский, И.В. Белокрылов, 2001). Этот метод показан для самого широкого контингента пациентов, страдающих химической зависимостью. При включении в группу учитывается, прежде всего, ориентация пациента на излечение, его желание идти по пути личностных изменений. Опираясь на рекомендации ученых, разрабатывавших технологию применения психоанализа при личностной патологии пограничного регистра, набор больных в лечебные группы происходит достаточно директивно. К абсолютным противопоказаниям относятся наличие признаков острого абстинентного синдрома и категорический отказ больного от участия в групповой психотерапии.

Установлено, что оптимальная терапевтическая групповая динамика складывается в группах пациентов с одной формы наркологической патологии -либо алкоголизмом, либо наркоманиями. Лечебное воздействие на наркологического пациента (и группу) опирается на использованную в исследовании двухосевую диагностику личностной патологии.

Описанные выше общие клинические характеристики личностного статуса наркологических больных (92% больных алкоголизмом и практически 100% -опийной наркоманией) соответствуют психодинамическим критериям расстройства личности пограничного уровня. Необходимо подчеркнуть, что «психиатрические» диагностические параметры личностной патологии одноименного типа, представленные в Б8М-1У и МКБ-10, определяют более узкие границы этого понятия. Констатация «пограничной организации» (уровня функционировании) относит большинство аддиктов к носителям тяжелой личностной патологии. Однако выраженность описанных выше патологических свойств в психодинамическом понимании измеряется не по социально-поведенческим параметрам, как в психиатрической систематике, но по специфическим критериям «психической зрелости».

Диагноз «личностной патологии пограничного уровня» регламентирует генеральные стратегии психодинамической психотерапии. Типологическая диагностика патохарактерологического профиля пациента (эмоционально неустойчивый, нарциссический, зависимый типы и т.д.) актуальна в плане придания психотерапевтическому воздействию дифференцированной направленности. Клинико-психопатологический диагноз имеет в психотерапии дополнительное значение (например, редукция абстинентной симптоматики и симптомов патологического влечения сигнализирует о возможности интенсификации психотерапевтического воздействия).

Психодинамический метод ориентирован на вскрытие бессознательных личностных структур и расширение диапазона доступных для осознания и анализа интрапсихических конфликтов, ответственных за формирование аддикции. В процессе терапии внимание больного смещается от «периферийных» проблем, концентрирующихся в циклах химической зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях.

Предпочтение отдается экспрессивной форме проведения психоаналитической психотерапии. Общие принципы и формат этой модификации соответствуют классическим принципам психоанализа (как при неврозах); однако, поскольку зависимость от ПАВ представляет собой патологию более тяжелого регистра, тактика ведения больного (группы) подвергается серьезной коррекции.

Главным среди методических аспектов процедуры выступает абсолютная надежность ведущего, ощущение которой у больных закрепляется благодаря точному соблюдению времени начала и завершения сеансов, исключению опозданий. Не допустимы постоянная пассивность, подчеркнутая нейтральность, строгие интерпретации, некоторые другие «обычные» для классического психоанализа параметры терапевта. Предусматривается необходимость тактического варьирование по осям: «авторитарность - партнерство», «директивность - недирективность», «конфронтация - поддержка».

Все техники и форматы психодинамической группы объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) поощрение самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с психотерапевтом.

Объективно оценивать не просто, поскольку этот метод является не симптоматически, но личностно ориентированным и воздействует на психопатологические проявления опосредовано. В ранее опубликованных исследованиях подчеркивается, что эффективность психотерапии наилучшим образом отражает информация не психопатологического, а психодинамического и психосоциального измерений.

Тем не менее, для оценки клинических последствий проводимой краткосрочной групповой психодинамической психотерапии общая выборка была разделена на 2 части по критерию участия/неучастия в этой лечебной процедуре; учитывался критерий минимальной продолжительности пребывания в программе - 20 дней. В итоге выборка пациентов, прошедших описанный выше психотерапевтический курс, составила 184 человека (104 больных алкоголизмом и 71 - наркоманией). Группа сравнения включала 142 больных алкоголизмом и опийной наркоманией (соответственно 88 и 54 человека), также проходивших стационарное лечение в ННЦН, но не участвовавших в групповых психоаналитических сессиях. По поло-возрастным, социально-демографическим и клиническим показателям основная и контрольная группы, участвовавшие в катамнестическом* исследовании, идентичны. Пациенты обеих групп получали психофармакологическую и соматотропную терапию, общие и дифференциальные принципы которой определялись в соответствии с едиными методическими* стандартами, принятыми- в клинике ННЦ наркологии Росздрава. Примерно в равном объеме больные обеих групп получали другую -«неаналитическую» психотерапевтическую помощь, а также суггестивное воздействие аверсивного характера. В качестве основного критерия эффективности в исследовании выступал показатель продолжительности терапевтических ремиссий.

В результате была установлена отчетливая тенденция к увеличению доли случаев с продолжительными терапевтическими ремиссиями применительно к обеим формам зависимости от ПАВ при введении, в лечебный комплекс наркологического стационара групповой психодинамической психотерапии. Статистически достоверные данные относятся к ремиссиям алкоголизма свыше 1 года, а также к ремиссиям наркомании длительностью; от 3-х до 6-и* месяцев. Соответственно, сокращается доля случаев с ремиссиями малой1 продолжительности. Кроме' того, по многим другим прямым и косвенным параметрам складывается общее положительное клиническое впечатление от применения* метода: происходит рост личностной зрелости пациентов, появляются признаки более сбалансированной критики к болезни, проблемам характера и межличностных отношений, повышаются мотивации на прохождение долгосрочной психотерапевтической' и медицинской- реабилитации, улучшается-психологическое качество жизни.

Необходимо также подчеркнуть, что результат введения в лечебную программу наркологического стационара психодинамического метода шире его сугубо утилитарного назначения - он существенно расширяет возможности применения других форм и методов психотерапии; кроме того, без применения ряда психоаналитических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное научное описание психотерапевтического процесса.