Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психогенные расстройства у лиц, признанных вменяемыми (клинико-психопатологические и психосоматические аспекты)

Актуальность проблемы. В судебно-психиатрнческой практике в настоящее время психогенные реакции представлены преимущественно пограничным, непсихотическнм регистром расстройств, тогда как фокус внимания судебных психиатров ранее был нацелен на изучение реактивных психозов. В отечественной психиатрической литературе психотические формы психогенных реакций - реактивные психозы - рассматривались как самостоятельная диагностическая категория - болезнь а клнннко-нозологнческом смысле (Фелннская Н,И,, 1968; Иммерман К Л. 1969; Морозов Г.В,, 1968; Кудрявцев И.А„ 1984; Харитонова Н.К„ 1991 н др.). За период исследований реактивных психозов изучались различные их аепекты: клинические особенности (Введенский ИЛ., 1905; Бунссв А.Н., 1950; Боброва И-Н,, 1971), формы течения и исходов (Фелннская Н.И,, 5965; Иммерман К Л,, 1969; Метелица ЮЛ., 1976), судебно-пенхнатрическая оценка (Морозов Г.В., 1971, Фелннская Н И., 1978; Русакова З.С., 1988). вопросы "патологической почвы" (Фелннская Н.И., 1982; Кудрявцев И.А., 1982; Ковалев ВВ., 1982; Дмитриева Т.Е., Пелипас 1986). Рассматривая взаимодействие личности и пенхогенни в структурно-динамическом аспекте. Шостакович Б.В. и Пелипас В.Е, (1989) сформулировали зтнопатогенетнческую концепцию развития психогенных расстройств. Патоморфоз психогенных расстройств в течение последних десятилетий проявился в практически полном исчезновении синдрома Гамзера, значительно реже стали встречаться очерченные картины психогенного ступора, псевдодеменцни, пуэрилизма, т.е. произошли смягчение клинических картнн психогенных состояний с редуцированием грубых истероформных клинических проявлений н переход на более поверхностные регистры а шкале психопатологических расстройств (Фелннская Н,И. 1980; Морозов Г.В>, Кудрявцев И.А. 1979; Шостакович Б.В., Свнрнновскнй Я.Б., 1985; Ромасенко Л.В. 1993).

Нспсихотнческне психогенные расстройства долгое время оставались в тенн клинически ярких реактивных психозов, В настоящее время актуальность изучения пограничных психогенных реакций в судебной психиатрии определяется как произошедшим видоизменением клинической картины расстройств, так н введением в современные классификации новых диагностических единиц (посттравматические стрессовые расстройства, соматоформные расстройства).

Само правонарушение, а также ситуации ареста, судебно-еледственных действий являются мощными социально-стрессовыми факторами, последствия которых могут выражаться, в том числе, и а формировании клинической картины посттравматнческого стрессового расстройства (ПТСР), Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенио обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких повторных навязчивых переживаний психотравмнруюшсй ситуации.

В современных исследованиях формирование симптомокомплскса ПТСР изучается в контексте широкого круга ситуаций, выходящих за рамки обыденного человеческого опыта. Необходимо отметить, что если ранее возникновение ПТСР связывали преимущественно с чрезвычайными событиями, непосредственно угрожающими жизни человека {боевыми действиями, техногенными и природными катастрофами, заключением в концентрационные лагеря), то в последние голы исследователей стали привлекать и иные жизненные события (утрата близкого человека, члена семьи, вынужденная миграция, ноюгенные реакции на тяжелое соматическое заболевание) в аспекте их роли в формировании ПТСР (Hetzer J 1987; Shore J H. 1989; Kessler R.C., 1995; Davidson J.RX, 2000; Смулевнч А.Б., 2003, 2005), По мнению Александровского А, Ю, (2005), ПТСР по существу является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, ранее описанных в рамках психогенных реакций, состояний, личностных развитей. Выделение

ПТСР в качестве особого вида психогенных нарушений в рамках пограничных психических расстройств имеет значение для разработки специальных профилактических и реабилитационных программ {Дмитриева Т.Б., 2005),

Проблема психосоматических отношений и психосоматических расстройств о судебно-психнатрнчсской практике также давно привлекала иннмание исследователей» особенно в рамках изучения психогенных реакций (Введенский И,Н„ 1938; Бунсев А.Н., 1946, 1947; Пастушенко Л А,, 1946; Мякина Е.Б., 1946; Молочек А.И.» 1946» 1947). Патофизиологические и патобнологичесхне корреляты психогенных реакций и других форм психической патологии в практике судебной психиатрии продолжали Привлекать внимание исследователей и в дальнейшем (Маслова Ю,Н., 1961; Имыерман Ю.Л., 1969; Иванов НА* 1967; Дмитриева Т.Б., 1998; Беретанцев А.Ю., 2001, 2005). Вместе с тек целостный подход определяет необходимость комплексной оценки психосоматического статуса пациентов, поскольку проводившиеся ранее исследования (Берсзанцев А.Ю., 2001) показали четкие корреляции между глубиной психогенного расстройства и выраженностью нейровегетативных нарушений (в виде нх истощения и декомпенсации), что позволяет верифицировать клинический диагноз н строить прогноз развития расстройства. Ранее состояние вегетативной регуляции в подобных исследованиях оценивалось традиционным клиническим способом, тогда ках в последние десятилетня появились методы, позволяющие давать интегральную оценку состояния вегетативной регуляции На сегодняшний день одной из наиболее информативных методик» позволяющих оценить состояние вегетативного гомеоетаза, является анализ вариабельности сердечного ритма (кардиоинтервалонетрия), позволяющий исследовать и оценивать состояние регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (Басвский Р-М. и соавт,» 1984),

Целью исследовании является установление клкни конец хо паю логических н психосоматических особенностей у лни с психогенным» расстройствами, признанных вменяемыми, а так же определение их еудебно-нсихнатрнческого значения.

Задачи исследования:

1. Изучить клнннко-психолатодогнчеекне и психосоматические особенности больных с психогенными психическимн расстройствами, признанных вменяемыми,

2. Описать клиническую типологию психогенных психических расстройств и психосоматических нарушений у лип, признанных вменяемым».

3. Определить клинические н социально-психологические факторы, оказывающие влияние на формирование психогенных психических и психосоматических расстройств.

4. Установить взаимосвязи основных клинических вариантов психогенных психических расстройств и психосоматических нарушений.

5. Определить судебн о- п с ихиатр и чес кое значение психогенных и психосоматических расстройств у лиц, признанных вменяемыми.

Научная новизна. Впервые изучены психогенные и психосоматические нарушения у лиц, признанных вменяемыми, с позиции целостного подхода, самостоятельности и междисциплинарное™ этой проблемы с применением оригинальных психофизиологических методик. Описана клиническая типология психогенных психических расстройств н психосоматических нарушений у дни, признанных вменяемыми, а также определены клинические и социально-психологические факторы, оказывающие влияние на формирование психогенных психических и психосоматических расстройств. Определено судебно-пснхиатрическое значение психогенных и психосоматических нарушений у подэкспертных, в отношении которых было дано заключение об нх неспособности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий н руководить ими в период совершения правонарушения.

Практическое значение результатов работы состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности экспертных комиссий, а также а деятельности врачей-психиатров, осуществляющих принудительное лечение пациентов, соединенное с исполнением наказания. Проявленное на репрезентативном судебио-пенхиотрическом материале комплексное изучение психического психосоматического стату са подэкспертных с использованием оригинальных психофизиологических методик, позволяющих объективизировать их соматическое состояние иа этапе доиозологичсских расстройств, позволяет, во-первых, более целенаправленно проводить раннее выявление н профилактику психогенных расстройств, а во-вторых, более дифференцированно давать судебно-психиатрнческую оценку применительно к ст. ст. 97-104 УК РФ {назначение принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания).

выводы

1, Проведенное клннико-психопатологнческое исследование установило наличие психогенных расстройств у 84% испытуемых, признанных вменяемыми, сопровождающихся также и психосоматическими вегетативными нарушениями.

1.1, Психогенные нарушения варьировали от нерезко выраженных невротических состояний до психотических расстройств, при этом на формирование клинической картины значительное влияние оказывали специфика пенхогенни и психопатологические факторы (характер и выраженность патологической «почвы»).

1.2. Анализ психосоматических (вегетативных) нарушений у испытуемых выявил их крайнюю клиническую разнородность.

2. Клиническая типология психогенных расстройств определялась нарушениями тревожно-депрессивного спектра и психопатологическими снмптомокомплсксамн постгравматнчсскнх стрессовых расстройств (ПТСР),

2.!. Психогенные тревожно-депресснвные нарушения были представлены тревожными, депрессивными н тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности, в ряде случае дополненные очерченной ипохондрической, соматоформной и истсро-конверсионнон симптоматикой.

2.2, Клиническая картина посттравыатического стрессового расстройства была представлена тревожным, днсфорнчсскнм, апатическим и соматоформным вариантами. Клинические проявления ПТСР в большинстве случаев (77%) определялись преимущественно апатическим и соматоформным вариантами, при этом наиболее яркая клиническая картина идеаторного симптомокомплекса ПТСР отмечалась у лиц, впервые привлекавшихся к уголовной ответственности и совершивших преимущественно тяжкие правонарушения.

3. Факторам», влиявшими на формирование психогенных расстройств и определяющими их клиническую картину, являлись субъективная значимость пснхотравмирующен ситуации, тяжесть совершенного правонарушения, а также наличие личностных н органических расстройств, которые патопластическн видоизменяли клиническую картину. Факторами, влиявшими на формирование психосоматических расстройств, являлись глубина психогенных нарушений и характер патологической «почвы». Уровень подавляемой личностной агрессии обнаружил достоверные положительные корреляции с глубиной психосоматических нарушений во всей выборке испытуемых.

ЗЛ. Для больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра был характерен низкий уровень социальной адаптации, повторные привлечения к уголовной ответственности, нетяжкие правонарушения корыстного характера.

3.2, Для больных с ГТГСР был характерен высокий уровень социальной адаптации, отсутствие судимостей ранее, тяжкие агрессивные правонарушения, высокая личностная значимость психогенной ситуации.

3.3. Психогенные и психосоматические расстройства являлись минимальными или отсутствовали у психически здоровых лиц со зрелыми, устойчивыми личностными характеристиками, а также у лиц с психической патологией и заметно выраженными изменениями пснхнкн в виде эмоционального огрубления по органическому типу.

4. Психосоматические нарушения в виде истощения звеньев вегетативной регуляции, вегетативного дисбаланса различной степени выраженности отмечались у всех шшнентов с психогенными расстройствами,

4.1. У больных с тревожно-депрессивной симптоматикой отмечались умеренно выраженные психосоматические нарушения, проявлявшиеся в заметном истощении всех звеньев вегетативной регуляции при наличии определенных компенсаторных возможностей.

4.2. У пациентов с ПТСР отмечались резко выраженные психосоматические нарушения, проявлявшиеся в полном нетошенин (декомпенсации) всех звеньев вегетативной регуляции, её дисбалансе с повышенным уровнем парасимпатической активности при полном отсутствии компенсаторных возможностей.

5. Проведенное исследование позволило установить судебное психиатрическое значение психогенных и психосоматических расстройств у лиц, признанных вменяемыми. Диагностика психогенных расстройств, сочетающихся с нарушениями вегетативной регуляции у лиц. в отношении которых применена ст. 22 УК РФ, позволяет с высокой степенью вероятностью прогнозировать возможность дальнейшей декомпенсации их психического состояния при воздействии дополнительных психогенных факторов и является показанием в пользу рекомендации принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания (ст. 97 ч, 1 п. «в»; ст, 99 ч, 2 УК РФ)

134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лица, проходящие судебво- психиатри ческую экспертизу, находятся о условиях длительной психотравмирующей ситуации. Детальное изучение клинических психопатологических и психосоматических характеристик выявило наличие психогенных расстройств у большинства подзкспертных (&4%). Клиническая картина и глубина психопатологических психогенных расстройств отличалась значительным разнообразием и варьировала от незначительных астено-невротичееких расстройств до острых пснхотнческнх состояний. Нозологические диагнозы, рассматриваемые нами в качестве «патологической почвы», вносили определенное своеобразие в клиническую картину. Так лица с расстройствами личности отличались активностью, разнообразием, выразительностью предъявляемых ими жалоб, выраженным снижением настроения н заторможенной моторикой, ипохондричностью н демонстративностью поведения. Лица с органическим поражением головного мозга чаще предъявляли жалобы астенического и церебрастснического характера. Сравнительный математический анализ психосоматических показателей в группах с основными нозология ми (органическое поражение головного мозга, психопатия и лица без психиатрических диагнозов) выявил отсутствие достоверных, статистически значимых различий почти между всеми клиническими показателями. По такому параметру как общее давление соматических жалоб средние показатели во всех нозологических группах показали достоверные отличия от психически здоровых прн отсутствии таковых между двумя нозологическими группами, А по уровню ситуационной тревоги, показателям депрессии, тяжести диагностированной соматической патологии не обнаружилось значимых различий не только между нозологическими группами, но н между ними и психически здоровыми подэкспертнымн. Однако по уровню скрытой агрессин (тест руки) обнаружился повышенный уровень агрессии у лнц с расстройствами личности в сравнения с лицами с органической патологией. Также при проведении корреляционного анализа всех лодзкспертных выявилась отрицательная корреляционная связь между уровнем агрессин и пластичностью вегетативных функций (т. е. чем выше был уровень подавляемой агрессин, тем глубже вегетативные нарушения). Это в целом соответствует данным литературы о том, что враждебность и подавляемый гнев являются одним из независимых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний. В исследованиях, в которых затрагивалась данная проблема {Зорин A.B., Носва Е.А., 1999; Gorman J.M., Sloan R.P., 2000; Siein Р.К., Carney R.M., Freedland ICE. el al,, 2000), отрицательное влияние подавляемой агрессин на сердечно-сосудистую систему также объясняется раэбалалсировхой В НС, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышению адгсзивностн тромбоцитов, и, в конечном итоге, повышает риск развитая ссрдечно-сосуднстой патологии и внезапной смертности, Сравнительный анализ средних соматовсгегатнвкых показателей (АД, ЧСС) также не выявил каких-либо статистически достоверных различий между группами с различными нозологнями н психически здоровыми под экспертным и В тоже время, по показателям вагусной регуляции и состоянию межсистемных взаимодействий (HF, LF) выявились достоверные отличия в преобладании вазомоторной активности а фоновой кардиограмме (показатели LF) у лиц с расстройствами личности и всеми остальными подзкепертиымн, Также отмечалось лучшее состояние вагусной регуляции (HF-волны) во всех трех записях кардиоинтервалов у лиц с органическим поражением головного мозга по сравнению с лицами без психических расстройств, Таким образом, анализ данных проведенного исследования выявил крайнюю клиническую неоднородность психического и психосоматического статуса подэкслсртных с различными нозологическими формами и отсутствие в большинстве случаев достоверных различий по всем основным показателям, касающихся их психической и психосоматической сферы Детальное изучение клинических психопатологических и психосоматических характеристик выявило наличие психогенных расстройств у большинства лодткспсртных (84%), сопровождающихся также н психосоматическими вегетативными нарушениями, при этом иа формирование клинической картины значительное влияние окатывали специфика пенхогенин и психопатологические факторы (характер и выраженность патологической «почвы»)

Е,К, Крвснушкнн (1960) указывал, что депрессивные реакции является наиболее естественными н понятными в ответ на лишение свободы и уголовное преследование. Исследование испытуемых с психогенными расстройствами, возникающими в условиях судебно-следствснной ситуации, свидетельствует о том, что после привлечения к уголовное ответственности наиболее характерными были нарушения в аффективной сфере, Психогенная депрессия является наиболее характерной и распространенной формой психогенных расстройств в условиях судебно-следствеиной ситуации, В данном исследовании в труппу с тревожно-депрессивной симптоматикой вошло 56 подэкспертных, средний возраст которых составил 30,6 лет (±8,2). Подзкспертные данной группы имели низкий уровень социальной адаптации (до возникновения судебно-следствснной ситуации большинство из них выполняли малоквалифицированную работу, преобладали состоящие в разводе, липа, не проходившие службу в рядах вооруженных сил). Преобладали лица, повторно привлекавшиеся к уголовной ответственности. Чаще встречались лица, совершившие имущественные правонарушения. У подэкспертных данной группы чаше обнаруживалось преобладание наследственной отягощенностн хроническим алкоголизмом. Почти все подзкспертные в течение жизни перенесли различные экзогенные вредности (черепно-мозговые травмы, нейроинфекцнн и пр.). При снидромальной оценке имеющихся у испытуемых психических расстройств, относящихся к патологической «почве», ведущими были поведенческие нарушения — психопатические и пенхопатоподобные синдромы, а также церебрастеническне и легкие дефицитарные проявления. Клнннко-пснхологнческий портрет подэкспертных данной группы имел определенные обшие черты. Психическое состояние характеризовалось депрессивным настроен нем г ухудшением ннтеллектуально-мнестических способностей, имели место тревожные опасения за свое будущее и доминирующие нден, периодически появлялась аффективная взрывчатость и раздражительность, По содержанию психопатологических расстройств психогенные депрессии были представлены астсно-дспрссси иным, депресснвно-ипохонлричсекнм, тревожно-депрессивными и депрессивно-истерическим вариантами. Под экспертные с психогенной депрессией имели наибольшие показатели личностной н ситуативной тревоги. Все иодэкспертиые в данной ipynne также предъявляли соматические жалобы как астенического и иеребрастенического характера {на головные боли, ощущение слабости, вялости, утомляемости), так и с локализацией в других органах и системах организма (боли н перебон в области сердца, ощущение кома в горле, днспептнчсскне явления, другие жалобы со стороны гастроннтестнцннальной области, одышку, болевые ощущения со стороны опорно-двигательной системы и др.). Вместе с тем, в ряде случаев жалобы отличались неопределенностью, изменчивостью, вычурностью. Особенностью испытуемых этой группы была выраженная ипохондрическая фиксация на состоянии своего здоровья. Однако в подавляющем большинстве наблюдений (70%) соматические жалобы превышали объективную выраженность соматической патологии и/или не подтверждались данными объективного исследования Показатели вегетативной регуляции у подэкспертных с тревожно-депрессивной симптоматикой выявили заметное истощение всех звеньев вегетативной регуляции при наличии определенных компенсаторных возможностей, что позволяет расценивать их как умеренные. Ведущим механизмом соматнзацни у тревожно-депрессивных подэкспертных прн субпснхотическнх аффе«сгнвных нарушениях являются конверсионные механизмы, имеющие коммуникативное значение, а также служащие способом бессознательной манипуляции окружающими.

Посттравматическое стрессовое расстройство занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально-выделяемых в последние десятилетия. Возникновение ГГГСР у каждого человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относят неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания (Александровский Ю.А., 2005), Сравнительное изучение социальных характеристик подзкепертных выявило, что лица с ГГГСР в большинстве случаев имели до возникновения судебно-следственной ситуации хорошую социальную адаптацию, впервые привлекаются к уголовной ответственности, а правонарушения носят тяжкий характер. Клинико-психологнчсскнй портрет испытуемых данной группы отличался признаками, характерными для посттравматического стрессового расстройства, и включал в себя эпизоды повторного переживания пенхотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангелокнн, Однако описанный снмптомокомплекс отличался определенным своеобразием в сравнении с описанными в литературе боевым ПТСР н ПТСР при чрезвычайных ситуациях (Снсдков Е.В., 1997; Кекелндзе ЗЛ, 2001; Александровский Ю.А., 2003; Волошин В-М, 2004; Бакалейник М.М., 2005 и др.): ощущения гюдэкспертных не носили яркой («витальной») окраски, в большинстве случаев отсутствовали выраженное чувство тревоги или подавленности; раздражительность, вспышки гнева отмечались достаточно редко; пациенты не пытались уклониться от обсуждения судебно-следственной ситуации, а при описании своих переживаний делали акцент на ощущении «нереальности» происходящего, несовместимости произошедшего с их (подэкспертных) жизненными установками и опытом, внутреннем неприятии случившегося, страхе за судьбу своей семьи, переживание жизненного краха. В структуре навязчивых воспоминаний, снов преобладали обстоятельства правонарушения и последовавшей за этим судебно-следственнон ситуации (задержание, предъявление обвинения, «неправомерные», по мнению испытуемых, действия сотрудников судебно-следственных органов н др.) Имевшие место реминисценции (флзш-бэк) были кратковременными, без перехода в сценоподобные представления, не сопровождались изменением восприятия окружающей обстановки. Наличие органической «почвы» также нашло определенное отражение в клинической картине ГГТСР: пациенты предъявляли церебрастенические жалобы, отмечали трудности концентрации внимания, при выполнении теста на прямой и обратный счет отражались дефицит в концентрации внимания, характерные для органических расстройств, и нарушение непосредственной памяти, более выраженные чем в группе ТДР, Клинические варианты ПТСРбылн представлены несколькими типами (по Волошину В.М., 2004): 1. дисфорический (6,5%) имел в своей структуре преобладание показателей «вторжения»; ежедневно повторяющиеся навязчивые воспоминания событий, связанных с инкриминируемым деянием, с нарастанием тревоги, подавленности, невозможностью переключиться на другие мысли; чрезмерная бдительность, осторожность; 2. тревожный (16,1%) характеризовался навязчивыми повторяющимися воспоминаниями событий правонарушения, ощущением выраженного дискомфорта, тревоги, подавленности; 3. апатический (4в,4%) -в клинической картине доминировала астения, вялость, слабость на фоне пониженного настроения, трудности концентрации внимание; 4, соматоформный (29%) - с формированием избегающего поведения и соматоформными расстройствами с фиксацией на своих ощущениях. Таким образом, клиническая картина 1ТГСР в изученной группе определялась преимущественно менее глубокими регистрами психопатологических нарушений по сравнению с ПТСР, описанным у комбатантов.

Под экспертные предъявляли соматические жалобы как астенического н церебрастеннческого характера (на головные боли, ощущение слабости, вялости утомляемости), так и с локализацией в других органах и системах организма, однако менее выраженные, чем в первой группе; отмечалась в целом и меньшая ипохондричностъ, фиксирован н ость на своем здоровье по сравнению с первой группой. Анализ сомато-вегетатнвных показателен выявил, что пациенты с ПТСР имеют повышенный уровень парасимпатической активности. Согласно психофизиологической модели А. de la Репа в основе ГГТСР лежит моделированный мозгом, компенсаторный, увеличивающий уровень информации ответ у личностей, характеризующихся низкими уровнями информационного потока ЦНС. Параснмпатотоннки обычно испытывают низкий уровень информационного потока в ЦНС по сравнению с симнатотаникамн. Очевидно, параснмпатотоннки привыкают быстрее к сенсорной информации. Результат - попытка мозга увеличить свой собственный информационный поток для усиления перцептивного и поведенческого функционирования. Если компенсаторное увеличение информационного потока в ЦНС закрепляется, то это н приводит ко многим из симптомов постгравматического стрессового расстройства: кошмарам, бессоннице, гнпербднтсльностн, импульсивному поведению (по Снсдкову Е,В,, 1997). В целом состояние вегетативных функций у лиц с ПТСР можно оценить как декомпенсацию при полном отсутствии компенсаторных резервов. Рассматривая механизмы формирования соматоформной симптоматики в данной группе пациентов можно выделить четыре механизма, тесно переплетающиеся между собой. Это спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления, тесно связанные с аффективной памятью, наряду с механизмом проекции бессознательных телесных фантазий (конверсионным), механизмом проекции тревожно-депрессивных расстройств в сферу "соматопснхнмГ, а также механизмом ипохондрической фиксации (Березанцсв АЛО., 2002).

В данной группе наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась, когда навязчивые реминисценции и тревожные руминаиин. тематически связанные с правонарушением и актуальной судебно-следственной ситуацией н феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами, В то же время у некоторых пациентов с выраженными сомагоформнымн симптомами обнаруживались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных н ипохондрических механизмов, и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно-идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний.

Вместе с тем, даже такой мощный стресс как судсбно-следствеиная ситуация влечет за собой развитие психогенных нарушений далеко не у всех испытуемых. В нашем исследовании у 17 подэкспертиых отсутствовали клинические проявления психогенных расстройств. Социально-психологический портрет подэкспсртньтх без психогенных расстройств был достаточно разнороден. Большинство подэкспертиых привлекались к уголовной ответственности повторно, а некоторые в третий и более раз. Почти поровну распределись лица, совершившие имущественные правонарушения и убийства. Многие подэкснертные в течение жнзнн перенесли различные экзогенные вредности, а основном черепно-мозговые травмы. V трети подэкспертиых в анамнезе отмечалась патология раннего развития. Треть подэкспертиых ранее попадали в поле зрения психиатров и неоднократно находились на лечении в психиатрических стационарах, в основном с диагнозом умственная отсталость- Почти половина подэкспертиых данной группы состояла на диспансерном учете в ГШД или НД- Подэкспертные данной группы показали достоверно лучшие характеристики (в сравнении с подэкспертиымн других групп) по всем клиническим опросникам- Клиннко-психологический портрет испытуемых данной группы (у подэкспертных с установленным психиатрическим диагнозом) заключался, прежде всего, в изменении аффективной н когнитивной сферах. У лип с изменением личности по органическому типу отмечалось выраженное снижение интеллсктуально-мнестическнх функций с аморфностью и малолродуктивностыо мыслительных процессов, примитивностью, облегченностью н конкретностью суждений; пассивность безынициативность, огрубление и недиффереицированность эмоциональных проявлений; часто эйфорнческий фон настроения, снижение критических и прогностических способностей, Почти у всех отмечалась иеребрастеинческая симптоматика, У подэкспертных с расстройствами личности отмечалась лишь некоторая эмоциональная неустойчивость в форме раздражительности, выказыванием недовольства поведением персонала, режимом отделения, не сопровождающимися, однако, его нарушением; отсутствие четкой жизненной позиции, принципов и убеждений. Подэкснертные этой группы с отсутствием диагностированных психопатологических расстройств отличались низкой личностной тревожностью, эмоциональной устойчивостью, уверенностью в себе, независимостью внутренней позиции, настойчивостью в достижении желаемого, ориентацией на собственные мнения и оценки. Оин спокойно и рационально относились к создавшейся судсбно-слсдствеяной ситуации. В отношении 8 (47,1%) подэкспертных без психогенных расстройств было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ. В данной группе у пациентов отсутствовали какие-либо механизмы образования соматоформной симптоматики. У здоровых подэкспертных - вследствие отсутствия у них каких-либо (в том числе донозологнческнх) аффективных расстройств., их личностной зрелости (и вследствие этого отсутствия психологического механизма соматнзации). У пациентов данной группы с психическими расстройствами психогенные расстройства отсутствуют вследствие заметно выраженных изменений психики в виде эмоционального огрубления по органическому типу, «по снижало для ннх субъективную значимость психогенной стрессовой ситуации.

Очевидна необходимость индивидуальной оценки психического н психосоматического состояния подэкспертных., признанных вменяемыми и имеющих те или иные психические аномалии, которые препятствуют в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и в отношении которых применяется ст. 22 УК РФ, Необходимо пояснить, что речь идет не о применении собственно статьи 22 УК РФ, а о рекомендации или не рекомендации принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, лицам, в отношении которых применяется ст, 22 УК РФ, т, е. о ст. 22. ч, 2, ст. 97 ч. I п. «в»; ст. 99 ч, 2 УК РФ, Изучение психического и психосоматического статуса испытуемых, в отношении которых была применена ст. 22 УК РФ, выявило нх клиническую разнородность, В каждой из рассмотренных выше групп психогенных расстройств встречались лица, подпадающие под действие ст. 22 УК РФ. Так в отношении 13 подзкепертиых с тревожно-депрессивной симптоматикой было принято решение об «ограниченной вменяемости» (ст, 22 УК РФ), из них принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, было рекомендовано 10 под экспертным. В группу с ПТСР вошло 4 подзкепертиых, подпадающих под действие ст. 22 УК РФ, всем им было рекомендовано принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, В группу лиц без психогенных расстройств вошло & «ограниченно вменяемых» подзкепертиых, из них 2 подэкспертный принудительное лечение рекомендовано не было. Рассматривая последнюю группу, нужно отметить, что большинству подэкспертных принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, было рекомендовано исходя из выраженности основной (облнгатной) психопатологической симптоматики, присущей диагностированной патологической «почве». В тоже время, оценивая весь комплекс клинических данных, в некоторых случаях можно констатировать, что подэкспертные не нуждались в назначение принудительного лечения. Психогенные расстройства у лиц с тревожной-депрессивной симптоматикой, взаимодействуя с «почвой», усиливали основную патологию- Таким образом, наличие психогенных расстройств у лиц, в отношении которых применена ст. 22 УК РФ должно свидетельствовать в пользу обязательной рекомендации к принудительному лечению, соединенного с исполнением наказания (ст. 97 ч. 1 п. «в»; ст. 99 ч. 2 УК РФ), поскольку диагностика нарушений вегетативной регуляции, сочетающихся с пограничной психической патологией, позволяет с высокой степенью вероятностью прогнозировать возможность дальнейшей декомпенсации психического состояния при воздействии дополнительных психогенных факторов.

131