Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психогенные расстройства у подростков в судебно-следственной ситуации и ассоциированные с пенитенциарным стрессом

Современные международные согласительные документы, Конвенции, законодательные акты, в первую очередь, направлены на соблюдение прав человека. Базисными являются принципы, обеспечивающие охрану детско-подросткового населения, находящегося в сложных жизненных ситуациях. Так, организация Объединенных Наций во Всеобщей декларации прав человека провозглашает, что «дети и подростки имеют право на особую заботу и помощь, а во всех действиях в отношении детей и подростков, независимо от того, предпринимаются они государственными или частными учреждениями, судами, административными или законодательными органами, первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов ребенка» (Конвенция о правах ребенка, 1995).

Одной из основных целей, указанных ООН и касающихся отправления правосудия в отношении несовершеннолетних, является «осуществление эффективного, справедливого и гуманного обращения с подростком, находящимся в конфликте с законом» («Пекинские правила», 1985).

Как следует из ст. 40 4.1, ч.2 Конвенции о правах ребенка (1995), Государства-участники должны признавать право каждого ребенка, который, как считается, нарушил уголовное законодательство, обвиняется или признается виновным в его нарушении, на такое обращение, которое способствует развитию у ребенка чувства достоинства и значимости, укрепляет в нем уважение к правам человека и основным свободам других. В этих целях и, принимая во внимание соответствующие положения международных документов, Государства-участники обязаны обеспечить, чтобы: каждый ребенок, который, как считается, нарушил уголовное законодательство или обвиняется в его нарушении, среди прочих имел такие гарантии как: презумпция невиновности, пока его вина не будет доказана согласно закону; незамедлительное и непосредственное информирование его об обвинениях против него и, в случае необходимости, через его родителей или законных опекунов получение правовой и другой необходимой помощи при подготовке и осуществлении-своей защиты; свобода от принуждения к даче свидетельских показаний или признанию вины; изучение показаний свидетелей обвинения либо самостоятельно, либо при помощи других лиц и обеспечение равноправного участия свидетелей защиты и изучения их показаний; а также, полное уважение к его личной жизни на всех стадиях разбирательства.

В Минимальных стандартных правилах ООН, касающихся отправления правосудия в отношении несовершеннолетних подчеркивается, что система правосудия в отношении i несовершеннолетних должна быть направлена в первую очередь на обеспечение благополучия несовершеннолетнего и обеспечение того, чтобы любые меры воздействия на несовершеннолетних правонарушителей были всегда соизмеримы как с особенностями личности правонарушителя, так и с обстоятельствами правонарушения. Использование принципа «соразмерности» позволяет ограничивать использование карательных санкций, выражающихся в основном в использовании принципа воздаяния по заслугам, в соответствии с тяжестью правонарушения, с учетом индивидуальных особенностей правонарушителя («Пекинские правила», правило 5).

Безусловно, и Российские законодательные акты (УПК РФ, УИК РФ, УК РФ) базируются на тех же принципах, что и международные Конвенции. Однако, несмотря на существующие отечественные и международные нормативно-правовые акты, ситуация привлечения к уголовной ответственности подростка, взятие его под стражу, судебно-следственные действия, вынесение приговора, наказание в виде лишения свободы, сопровождающиеся потерей привычного окружения, нарушением личного пространства, необходимостью постоянно находиться под наблюдением администрации УИС, нахождением в среде, где существуют традиции, ориентированные на систему отношений с позиции силы, всегда остается стрессом или сильным травматическим переживанием исключительно угрожающего (или, катастрофического) характера. Сила воздействия стрессовых факторов пенитенциарной системы велика еще и потому, что у индивида мало возможностей самому определять свою судьбу или эти возможности; значительно ограничены. Подростки, с присущей им личностной незрелостью, неопределенностью в поступках и мировосприятии, попадая; в ситуацию привлечения к уголовной ответственности, следствия и суда, а затем, после вынесения обвинительного приговора и доказывания вины, и в систему исполнения наказания, являются одной из наиболее уязвимых групп в пенитенциарной системе, с высоким процентом вероятности^ возникновения разнообразных психогенных расстройств в: ответ на пенитенциарный стресс.

ВОЗ среди психических расстройств, связанных с любым стрессом (т.е. очевиден психогенный фактор в их генезе), в первую очередь, выделяет депрессии; непсихотического уровня, которые являются преобладающими среди всех нервно-психических расстройств и занимают второе место в возрастной группе подростков и молодежи старше 15 лет (2001, 2002). По данным Чуркина А.А., Твороговой Н.А, среди детско-подросткового контингента процентное отношение несовершеннолетних с психогенными расстройствами составляет 20% от общего показателя распространенности психической патологии у подростков (2001).

В судебной и пенитенциарной психиатрии исследование стрессовых факторов и изменение адаптационных ресурсов; обвиняемых и осужденных проводилось, преимущественно на взрослом контингенте испытуемых (Агаларзаде А.З., 1990,1998; Насруллаев Ф.С., 1996; Качнова Н.А., 1999; Сандомирский М.Е., 2002; Жардецкий А.Н., 2003; Зосименко А.В. 2004; Сбросов И.Ф. 2004). По данным названных авторов более чем у 80 % заключенных обнаруживаются психические нарушения пограничного генеза, в том числе и психогенные состояния. Рост числа заключенных, страдающих психогенными расстройствами.в местах лишения свободы отмечают и современные зарубежные исследователи (Kemph J/P., Braley R.O., Ciolola P.V., 1997). По результатам Н.С. Weinstein (1989) 20% заключенных имеют психогенные расстройства, у 5% выявляются психотические состояния. Автором отмечена тенденция? роста суицидов, причем 51,2% суицидов совершены в течение первых трех месяцев, из них 40%, как правило, это реакция на заключение, 15,3%.- на «давление» сокамерников, а 12,5%.-в- результате чувства вины. Причем, 22,4%. суицидов совершаются лицами с психическими расстройствами-.

Дмитриевой Т.Б. (1999) выявлены определенные закономерности нозологического этиопатогенеза: чем; младше: несовершеннолетний? правонарушитель, тем чаще у него отмечаются нарушения-развития, психические и поведенческие расстройства, социально значимые заболевания. Частота встречаемости психической патологии в отдельных: возрастных группах несовершеннолетних правонарушителей составляет: до 14 лет - 80,2%, 14-15 лет - 53,7%, 1617 лет - 38,6% . Wierson, R.L. Forehand, C.L. Frame (1992), проанализировав свыше 75 эпидемиологических исследований, пришли к выводу, что почти 40% заключенных подростков; имели диагностические критерии аффективных расстройств, 50% злоупотребления- психоактивными веществами; 68% - суицидальные идеи или попытки. Масагутов Р:М: (2002), проводя исследования несовершеннолетних в условиях социальной изоляции, выявил, что у

14% осужденных подростков в качестве механизма психологической защиты на тяжелые стрессовые условия отбывания наказания отмечались психический и поведенческий регресс, возникший на фоне затяжной психогенной депрессивной реакции и названный автором «синдромом посттравматического стрессового регресса». Проявление регресса расценивалось как способ патологической адаптации, направленный на устранение или снижение угрозы физическому и психическому благополучию, а провоцирующим ^ фактором являлась острая психическая травма, которая играла роль «последней капли», подрывая механизмы неустойчивой адаптации и устраняя «волевую и смысловую преграду» перед неадекватным поведением. Автором подчеркнута роль патологической' почвы, в качестве которой выступали инфантилизм,- интеллектуальная недостаточность, тормозимые черты характера.

Исследование адаптационных ресурсов и нарушений адаптации^ у несовершеннолетних с деструктивным поведением, проведенное в пенитенциарных условиях, продемонстрировало, что необходимо учитывать истощаемость психики и ресурс компенсаторных механизмов (Лацис И.В., 2003), соответственно этому должны проводиться как профилактика, так и реабилитация.

Анализ доступных литературных источников, показывает, что до последнего времени малоизученными остаются психогенные расстройства у подростков обусловленные судебно-следственной ситуацией и ассоциированные с пенитенциарным стрессом, т.е. психогенные заболевания различного уровня, развившиеся' после привлечения к уголовной ответственности, содержании под стражей, исполнении наказания. Такого рода расстройства и их последствия выделяются современными исследователями в самостоятельную проблему, имеющую чрезвычайно важное медицинское, судебнопсихиатрическое и социальное значение (Масагутов М.Р., 2002;

Лацис И.В., 2003; Wierson, R.L. Forehand, C.L. Frame, 1992 и др.).

К настоящему периоду не описаны клинические закономерности психогенного реагирования у подростков в зависимости от этапов отправления правосудия, судебно-следственного разбирательства и исполнения наказания у подозреваемых, обвиняемых и осужденных лиц; также остается не разработанной соответствующая систематика психических расстройств с учетом клинической почвы - возрастных особенностей, личностных и психопатологических расстройств. Поэтому клиническая типология психогенных расстройств, связанных с судебно-следственной ситуацией и исполнением наказания, их своевременное выявление у подростков, и медико-психологическая коррекция имеют большое практическое значение в плане превенции, охраны психического здоровья подозреваемых, обвиняемых и осужденных несовершеннолетних и выборе коррекционных подходов.

Актуальность данного исследования определяется не только тем, что психогенные заболевания являются наиболее частыми у подростков в ситуации, судебно-следственных разбирательств, но и тем, что они оставляют глубокий след в психике подростка, а при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими или быть выражением других, более тяжелых психических заболеваний. Исследование преморбидных особенностей, адаптационных ресурсов и типов реагирования на высоте пенитенциарного стресса позволит • предложить меры психотерапевтического и коррекционного характера в отношении данного контингента.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выделить клинические закономерности психогенного реагирования на пенитенциарный стресс у подозреваемых, обвиняемых и осужденных подростков в зависимости от этапов отправления правосудия, судебно-следственного разбирательства и исполнения наказания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. С учетом возрастных особенностей, личностных и психопатологических расстройств разработать систематику психических расстройств, возникающих у подростков в судебно-следственной ситуации и пенитенциарной системе.

2. Провести клиническое описание вариантов и динамики психогенных форм реагирования в период ареста, дознания, следствия и судебного разбирательства.

3. Провести клиническое описание вариантов и особенностей психогенных расстройств у подростков в условиях исполнения наказания.

4. Выделить клинико-социальную структуру преморбидных особенностей и личностных характеристик у подростков, влияющих на оформление клинической картины, психогенно спровоцированных психических расстройств в условиях пенитенциарного стресса, имеющих правовое и профилактическое значение.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение и формирование психогенных расстройств у несовершеннолетних в судебно-следственной ситуации и пенитенциарной системе зависит от комплекса факторов.

1.1. Возбуждение уголовного дела, содержание в ИВС (проведения дознания, допросы), помещение и нахождение в СИЗО (производство допросов, очных ставок, экспертиз и проч.), ожидание приговора, вынесение приговора, помещение и пребывание в ВК, являются выраженными «стрессогенными» факторами, способствующими нарушению адаптационных механизмов у несовершеннолетних и развитию психогенных расстройств.

1.2. У подростков из исследованных двух групп пациентов с психогенными формами реагирования на пенитенциарный стресс, до ареста отмечаются изменения показателя адаптационных ресурсов в виде преобладания «парциального» и «неустойчивого» вариантов нарушений адаптации (по Ю.В. Попову, Н.Я. Иванову). После ареста показатель «неустойчивой» адаптации трансформируется в дезадаптацию «тотальную».

1.3. Для формирования острых реакций на стресс («аффективно-шоковых» и «субшоковых» переживаний), бредовых психотических расстройств и нарушений адаптации социально-биологической и клинической предиспозицией являются преморбидно относительно гармоничные внутрисемейные отношения, психопатологически отягощенная наследственность у подростков, несоциализированные формы поведения и их первичное привлечение к уголовной ответственности.

1.4. Относительно более клинически «мягкие» формы психогенного реагирования отмечаются у подростков с невысоким интеллектуальным уровнем, безнадзорностью и криминальной активностью в анамнезе, социализированными формами поведения, представляющих социально неблагополучные (дисфункциональные) семьи, неоднократно привлекавшихся к уголовной ответственности.

2. Психогенные расстройства в условиях судебно-следственной ситуации и пенитенциарного стресса у подростков отличаются чрезвычайной сложностью диагностической верификации в связи с их синдромальным полиморфизмом, патодинамическими особенностями клинических проявлений, кратковременностью и пролонгированностью течения, личностного, поведенческого и эмоционального ответа с дезорганизацией психической деятельности, высокой долей органических поражений головного мозга и нарушений психического развития у несовершеннолетних обвиняемых/осужденных.

3. У несовершеннолетних правонарушителей, находящихся на разных этапах судебно-следственной ситуации и исполнения наказания, могут развиваться психогенные состояния с разнообразными структурно-динамическими особенностями.

3.1. В условиях судебно-следственной ситуации наблюдаются преимущественно психотические и субпсихотические формы психогенных расстройств (острые реакции на стресс, тяжелые депрессивные реакции с психотической и без психотической симптоматики).

3.2. В ситуации исполнения наказания преобладают непсихотические формы психогенных расстройств, представленные кратковременными и пролонгированными депрессивными реакциями, смешанными расстройствами эмоций и поведения, посттравматическими стрессовыми расстройствами.

4. В зависимости от этапа судебно-следственных мероприятий или исполнения наказания, интенсивности воздействия психотравмирующих факторов (нарушение прав человека, жестокое обращение, семейная депривация, физическое и сексуальное насилие, межличностные конфликты), личностных преморбидных особенностей, выделены типы психогенного реагирования у несовершеннолетних: острые - аффективно-шоковые и субшоковые реакции; подострые, рецидивирующие, континуальные, невротические, адаптивные.

5. Психогенные психические расстройства, ассоциированные с пенитенциарным стрессом, у подростков по своей динамике и структуре имеют тенденцию к усложнению, формированию затяжных психогенных состояний и психогенному развитию личности, что необходимо учитывать при медико-социальной коррекции, психиатрическом обследовании (периодические освидетельствования) в системе УИН, выборе мер медицинского характера, решении вопросов об освобождении от наказания в связи с болезнью (ст. 81 УК РФ) и определении исполнительно-трудовой дееспособности .

6. Психопрофилактическая работа по предупреждению психогенных расстройств у подростков в судебно-следственной ситуации и пенитенциарной системе должна проводится подготовленными специалистами (психологи, психиатры, социальные работники), ориентированными в вопросах возрастной психологии, психопатологии, посттравматических стрессовых расстройств и включать следующие методологические и организационные принципы.

6.1. Осуществление превенции психогенных расстройств на i наиболее ранних этапах судебно-следственной ситуации (арест, дознание, производство судебно-следственных мероприятий), включая клинико-динамический, коррекционный подходы оказания помощи в условиях амбулаторного приема при медицинской части СИЗО, либо после перевода к месту исполнения наказания, непосредственно в медицинской части ВК.

6.2. Динамическое наблюдение в ВК, оказание психиатрической, психотерапевтической помощи должны быть направлены на нивелировку психогенных расстройств, предупреждение возможного рецидива посттравматических стрессовых нарушений, формирование личностной стрессоустойчивости, путем психокоррекционного укрепления адаптационных ресурсов у осужденных подростков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на существующие отечественные и международные нормативно-правовые акты (УПК РФ, УИК РФ, УК РФ; Конвенция о правах ребенка, 1995; «Пекинские правила», 1985), которые направлены на «обеспечение охраны детско-подросткового населения, находящегося в сложных жизненных ситуациях» и «осуществление эффективного, справедливого и гуманного обращения с подростком, находящимся в конфликте с законом», ситуация привлечения к уголовной ответственности несовершеннолетнего, взятие его под стражу, судебно-следственные действия, вынесение приговора и наказание в виде лишения свободы, является сильным травматическим переживанием исключительно угрожающего характера.

Несовершеннолетний попадает в условия изоляции, сопровождающиеся потерей привычного окружения, нарушением личного пространства, необходимостью постоянно находиться под наблюдением администрации УИС, нахождением в среде, где существуют традиции, ориентированные на систему отношений с позиции силы. При этом подростки, с присущей им личностной незрелостью, неопределенностью в поступках и мировосприятии, являются одной из наиболее уязвимых групп населения в пенитенциарной системе, с высоким процентом вероятности возникновения разнообразных психогенных расстройств в ответ на пенитенциарный стресс.

До последнего времени малоизученными остаются психические расстройства у подростков ассоциированные с пенитенциарным стрессом, т.е. психогенные заболевания различного уровня, развившиеся после 4 привлечения к уголовной ответственности, содержании под стражей, исполнении наказания. Такого рода расстройства и их последствия имеют чрезвычайно важное медицинское, судебно-психиатрическое и социальное значение (Масагутов М.Р., 2002; Лацис И.В., 2003;

Wierson, R.L. Forehand, C.L. Frame, 1992 и др.).

Психогенные заболевания не только являются наиболее частыми у подростков в ситуации судебно-следственных разбирательств, но и оставляют глубокий след в психике несовершеннолетнего, а при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими или быть выражением других, более тяжелых психических заболеваний.

В связи с этим, специального внимания требует описание клинических закономерностей психогенного реагирования у подростков в зависимости от этапов отправления правосудия, судебно-следственного разбирательства и исполнения наказания у подозреваемых, обвиняемых и осужденных лиц, а также разработка соответствующей систематики и клинической типологизации психических расстройств, связанных с пенитенциарным стрессом, с учетом клинической почвы - возрастных особенностей, личностных и психопатологических расстройств. При этом особое значение приобретает исследование преморбидных особенностей, адаптационных ресурсов и типов реагирования на высоте пенитенциарного стресса, так как позволит своевременно выявить у подростков психические расстройства, ассоциированных с пенитенциарным стрессом и предложить меры психотерапевтического и коррекционного характера в отношении данного контингента.

Вышеуказанное определило актуальность настоящего исследования, целью которого явилось выделение клинических закономерностей психогенного реагирования на судебно-следственную ситуацию и пенитенциарный стресс у подозреваемых, обвиняемых и осужденных подростков, в зависимости от этапов отправления правосудия, судебно-следственного разбирательства и исполнения наказания.

Задачи исследования:

1. С учетом возрастных особенностей, личностных и психопатологических расстройств разработать систематику психических расстройств, возникающих у подростков в судебно-следственной ситуации и пенитенциарной системе.

2. Провести клиническое описание вариантов и динамики психогенных форм реагирования в период ареста, дознания, следствия и судебного разбирательства.

3. Провести клиническое описание вариантов и особенностей психогенных расстройств у подростков в условиях исполнения наказания.

4. Выделить клинико-социальную структуру преморбидных особенностей и личностных характеристик у подростков, влияющих на оформление клинической картины, психогенно спровоцированных психических расстройств в условиях пенитенциарного стресса, имеющих правовое и профилактическое значение.

Клинический материал составили 130 подростков мужского пола, совершивших правонарушения и находящихся на различных этапах судебно-следственной ситуации либо подвергнутых исполнению наказания (как подследственные - обвиняемые в уголовном процессе, так и осужденные к лишению свободы), из которых 96 обследовались в пенитенциарной системе (Воспитательные Колонии г. Орла), а 34 — в условиях судебно-следственной ситуации (СИЗО г. Орла и г. Москвы, а также при проведении стационарных комплексных судебно-психиатрических экспертиз в ГНЦ ССП им. В.И. Сербского в период с 2000 по 2005 год).

Критериями отбора 'являлись: 1) Наличие психогенных психических расстройств, разной степени выраженности в актуальный период. 2) Психо-соматические, неврологические изменения (статус, включающий психосоматические, неврозоподобные проявления). 3) Изменение адаптации в условиях ареста, содержания под стражей, отбытия наказания. 4) Нарушения поведения, отмеченные в условиях социальной изоляции, семейной депривации. 5) Склонность к психогенным формам реагирования в анамнезе. Критерии исключения составили: отсутствие актуальной реакции на пенитенциарный стресс, а также психогенно спровоцированные поведенческие расстройства, выявленные у несовершеннолетних в анамнезе, до развития судебно-следственной ситуации и исполнения наказания.

Подростки, для которых судебно-следственная ситуация и уголовно-исправительная система явились угрожающей, с последующим появлением различного уровня психогенных реакций составили две основные группы исследуемых. Несовершеннолетние правонарушители, перенесшие психогенные состояния на этапе судебно-следственной ситуации - 65 человек были отнесены к первой исследуемой группе. Подростки - 65 человек, возникновение психогенных состояний для которых было связано с исполнением наказания - составили вторую исследуемую группу.

При клиническом исследовании подростков изучались микросоциальная среда - условия воспитания, состав семьи, семейное окружение и социальные условия, в которых формировалась личность подростка, тип воспитания, наследственная предиспозиция, а также микросоциум, референтное и иное окружение, их роль в формировании психогенных расстройств в пенитенциарных условиях.

Анализ характеристик семьи и внутрисемейных отношений, неблагоприятной почвы и личностных особенностей несовершеннолетних 1 и 2 групп, показал, что сочетание таких факторов, как неблагоприятная почва (отягощенная психическими заболеваниями наследственность, пре- и постнатальная патология, перенесенные травмы головы), отрицательное социальное внутрисемейное влияние, определенные патохарактерологические особенности имеют предраспологающее значение для развития психогенных расстройств на этапах судебно-следственной ситуации и исполнения наказания у исследуемого контингента. Так, для подростков 1 группы, с клиническими проявлениями психогенных расстройств на начальных этапах пенитенциарного стресса, предиспозиционными факторами являлись неблагоприятная почва в виде наследственной отягощенности психическими заболеваниями, пре-и постнатальной патологии, отягощенность органическим поражением головного мозга, наряду с более благоприятным уровнем семейной социализации (воспитание в полной благополучной семье, с ровными, теплыми эмоциональными отношениями, без каких-либо психогенных травм в анамнезе), более высоким образовательным уровнем и патохарактерологическими особенностями неустойчивого, шизоидного и эксплозивного круга. Для несовершеннолетних из 2-й группы возникновение психогенных расстройств на отдаленных этапах судебно-следственной ситуации было потенциировано сочетанием таких факторов, как неблагоприятные внутрисемейные отношения и воспитание в неблагополучных, асоциальных семьях, с высоким процентом подростков, находящихся на иждивении государства, подвергнутых более массивным депривационным факторам и психогенным травмам в течение жизни, более низким образовательным уровнем, патохарактерологическими особенностями в виде незрелости, инфантильности, однако без преобладающего влияния наследственной отягощенности.

По результатам криминологических показателей, у подростков, перенесших на разных этапах судебно-следственной ситуации и отправления правосудия, психогенные расстройства, обусловленные пенитенциарным стрессом, можно отметить, что у пациентов из 1 группы в большинстве своем преобладали тяжкие и особо тяжкие ООД, направленные против личности, совершенные в одиночку, ранее несудимым субъектом. Подростки из 2 группы совершали менее тяжкие правонарушения в группе, при этом ранее они имели неоднократные судимости.

Таким образом, основой для формирования психогенных психических расстройств у несовершеннолетних 1 группы являются такие социальные факторы, как воспитание в полной семье с более гармоничными семейными отношениями, более высокий образовательный уровень, на фоне наследственной отягощенности психическими заболеваниями и неблагоприятной почвы, с первичным привлечением к уголовной ответственности и совершением более тяжкого криминала. У подростков же 2 группы возникновение психогенных расстройств потенциировано с воспитанием в неблагополучных и асоциальных семьях, с воспитанием по типу гипоопеки и безнадзорностью, неоднократно привлекавшимися к уголовной ответственности ранее и совершением менее тяжкого ООД. При этом очерченная клиника психогенных состояний превалирует в 1 группе, тогда как, во 2 группе наблюдаются депрессивные и субдепрессивные психогенные состояния.

В ходе работы нами были выделены периоды наибольшей активности стрессовых факторов, влияющих на личность и психическую деятельность несовершеннолетнего, приводящих при неблагоприятных условиях к истощению адаптационных возможностей с развитием «стадии дистресса»: возбуждение уголовного дела; содержание в ИБС (проведения дознания, допросы); помещение и нахождение в СИЗО (производство допросов, очных ставок, экспертиз и проч.); ожидание приговора; вынесение приговора; помещение и пребывание в ВК, а также 5 временных этапов в судебном разбирательстве и последующем отправлении правосудия в отношении несовершеннолетних, наиболее контрастно отражающие психическое состояние индивида и позволяющие судить о динамике психического расстройства. Согласно данным нашего исследования, при личностных особенностях, неблагоприятной клинической почве, по степени интенсивности, воздействию на психическую деятельность и личность несовершеннолетнего, период пребывания в СИЗО наиболее «дистрессовый» и вся его продолжительность, с учетом последующих этапов (ожидание и вынесение приговора) могут расцениваться как континуальный стресс для несовершеннолетнего обвиняемого.

Проводя! типологию реагирования подростков на пенитенциарный стресс в зависимости от интенсивности воздействия, многофакторности (жестокое обращение, психогенные вредности, депривация), психотравмирующих причин, а также • от личностных, преморбидных (болезненных и неболезненных) особенностей, были выделены: острый тип реагирования; подострый тип реагирования, рецидивирующий тип с периодами обострения и нивелировки расстройств, континуальный тип реагирования на континуальный (постоянный) стресс, реагирование по типу невротических реакций с появлением впервые или возобновлением: имевшихся ранее неврозоподобных проявлений; таких как энурез, тики, логоневроз и адаптивный тип реагирования, с быстрым приспособлением к условиям среды и требованиям, минимальными клиническими и субклиническими проявлениями невротического уровня, с быстрой нивелировкой симптоматики.

По данным нашего исследования, для формирования острых реакций на стресс («аффективно-шоковых» и «субшоковых» переживаний),, бредовых психотических расстройств и нарушений адаптации значимыми являются преморбидно относительно гармоничные внутрисемейные отношения, психопатологически отягощенная* наследственность у подростков, несоциализированные формы поведения и их первичное привлечение к уголовной ответственности. Относительно более «мягкие» формы психогенного реагирования (либо их отсутствие ) отмечаются у подростков с невысоким интеллектуальным уровнем, безнадзорностью и криминальной активностью в анамнезе, социализированными формами поведения, представляющих социально неблагополучные (дисфункциональные) семьи, неоднократно привлекавшихся к уголовной ответственности.

Останавливаясь на судебно-психиатрической оценке психических расстройств, обусловленных пенитенциарным стрессом, на различных этапах судебно-следственного разбирательства, необходимо учитывать, что психогенно спровоцированные психические расстройства по своей природе, динамике, оформлению, могут являться как дальнейшим развитием, патологизацией, клинического преморбида, так и в ряде случаев, отличаться нозологической неспецифичностью, самостоятельным структурированием синдромальных проявлений с тенденцией к рецидивированию и хронификации. Соответственно, экспертно-диагностическая тактика и решения могут быть различными (вменяемость, ограниченная вменяемость, квалификация хронического временного психического расстройства, связанного с арестом и исполнением наказания).

В работе были проанализированы психические расстройства, ассоциированные с пенитенциарным стрессом у осужденных, влияющие на их возможность отбывать наказание. К исключающим возможность отбывания наказания следует отнести глубокое, стойкое психогенное расстройство с длительным течением и неблагоприятным прогнозом, лишающее несовершеннолетнего способности правильно понимать и выполнять требования действующих норм исправительно-трудового закона. По данным нашего исследования у 17% осужденных несовершеннолетних развились глубокие, кратковременные и обратимые психические расстройства. Эта категория подростков на основании врачебного заключения направлялась на лечение в психиатрические больницы мест лишения свободы (временная исправительно-трудовая недееспособность) до выздоровления, после чего они могли продолжить отбывать наказание. Несовершеннолетние осужденные с психогенным расстройством, характеризующимся длительным, волнообразным течением, выраженностью депрессивных расстройств, глубиной клинических проявлений, а также сопровождающиеся суицидальными тенденциями, встречались в 8% случаях. Осужденный подросток, . обнаруживающий подобное психопатологическое состояние, подлежит освобождению судом от дальнейшего наказания на основании соответствующего врачебного заключения и направляется на принудительное лечение или передается по решению суда на попечение органов здравоохранения.

К ограничивающим возможность отбывать наказание в ВК следует отнести психогенные расстройства, не достигающие по своим психопатологическим проявлениям уровня психотического состояния и не исключающие возможности отбывать наказание, но затрудняющие способность исполнять обязанности, возложенные исправительно-трудовым законом. Анализ исследуемого материала, показал, что преобладающими являются осужденные несовершеннолетние с психогенными заболеваниями, которые не исключают возможности отбывать наказание, однако в то же время затрудняют процесс его отбывания или достижения его целей и составляют 89% от всех осужденных подростков с психическими расстройствами в условиях пенитенциарного стресса. Именно эта категория несовершеннолетних осужденных, в силу возникновения различных вариантов социально-психологической дезадаптации, чаще, чем остальной контингент осужденных подростков, не соблюдает требования режима, создает конфликтные ситуации, совершает суицидальные действия, нарушает работу учреждения в целом.

Система психопрофилактических мероприятий в пенитенциарной системе, по возможности, должна проводиться комплексно с привлечением подготовленных специалистов (психологов, психиатров, социальных работников), ориентированных в вопросах возрастной психологии, психопатологии, проблемах посттравматических стрессовых расстройств. При этом психопрофилактическая работа должна осуществляться как на ранних этапах (арест, дознание, производство судебно-следственных мероприятий), так и в условиях исполнения наказания. Коррекционная работа должна быть направлена на формирование адаптационных ресурсов (личностной стрессо-устойчивости), исправление социально-психологической деформации, что позволит достигнуть не только психопрофилактических задач, но и положительно ориентированных, просоциальных личностных установок, необходимых для ресоциализации.