Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическое значение паранойяльных состояний при расстройствах личности (клинико-психологический аспект)

На правах рукописи

Данилова Светлана Валерьевна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАНОЙЯЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙАСПЕКТ)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шостакович

Научный консультант:

доктор психологических наук,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Кудрявцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова доктор медицинских наук, профессор Э.Б. Дубницкая

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится апреля 2005 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение паранойяльных состояний, возникающих на психопатической почве, представляет теоретический и практический интерес как для общей, так и для судебной психиатрии. Влияние фабулы паранойяльных идей на поведение, социальный облик больного не подлежит сомнению. Особенно убедительно такая связь прослеживается на примерах общественно опасных действий, обусловленных доминирующими, сверхценными, паранойяльными бредовыми идеями. Подобные случаи, требуют особенно точного клинического анализа, дифференциально-диагностического отграничения с учетом решения вопросов экспертной оценки.

Истинная распространенность расстройств личности с паранойяльными идеями в настоящее время остается неизвестной. По данным американских исследователей (DSM-IV)1 частота встречаемости параноидного расстройства личности (наиболее предрасположенного к образованию сверхценных, паранойяльных бредовых идей) составляет 0,5-2,5% в общем населении, 10-30% среди стационарных больных и 2-10%, лечащихся амбулаторно. Общее число испытуемых с расстройствами личности и склонностью к формированию паранойяльных идей по отношению ко всем испытуемым, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, составляет 1-1,5% (Степанова Л.Н., 1972).

Большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльных состояний, принадлежит как судебным психиатрам (Иммерман КЛ., 1955; Печерникова Т.П., 1969; Шостакович Б.В., 1971; Котов В.П., 1977; Гусинская Л.В., 1979; Лу-комская М.И., 1980; Васюков С.А., 1989), так и общим психиатрам (Чиж В.Ф., 1911; Kraepelin E., 1912; Kretschmer E., 1927; Снежневский А.В., 1958; Смулевич А.Б., 1972; Калинина Н.П., 1973; Лакосина Н.Д., 1974; Tolle R., ,1993; Выборных Д.Э., 2000; Бухановский АО., 2003).

Проводились специальные исследования отдельных клинических вариантов паранойяльного развития, изучалось формирование у психопатических личностей в психотравмирующих ситуациях доминирующих, сверхценных и паранойяльных идей в за-

1 Diagnostic Criteria from DSM-IV, 1994.

висимости от выраженности личностных изменений. Было рассмотрено соотношение формы психопатии и клинического варианта паранойяльного развития личности, описана этапность паранойяльного развития.

В современной психиатрии особое внимание уделяется экспериментально-психологическому исследованию больных с изучением роли индивидуально-личностных особенностей при различных психопатологических синдромах, в криминогенной ситуации (Гульдан В.В., 1985; Пчельников Ю.М., Лазебник А.И., 1992; Собчик Л.Н., 1998; Кудрявцев И.А., 2002). Проведенными психологическими исследованиями были разработаны виды мотивации противоправных действий у психопатических личностей, описаны индивидуально-личностные особенности при различных клинических вариантах паранойяльных состояний.

В настоящее время судебно-психиатрическая оценка расстройств личности усложнилась и стала более дифференцированной. Введение в уголовное законодательство категории ограниченной вменяемости дает возможность более полного и дифференцированного подхода к объективной оценке тех случаев, где решение о вменяемости-невменяемости при этих состояниях с учетом значимости индивидуально-личностных и ситуационных факторов вызывает значительные трудности.

По данным А. Р. Мохонько (2002) лица с расстройствами личности, подпадающие под действие статьи 22 УК РФ, составляют 2,2% от общего числа всех нозологических форм.

Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльного развития личности, в последние годы мало уделялось внимания клинико-психопатологическим особенностям расстройства личности у больных с паранойяльными состояниями. Актуальность данной проблемы определяется социальной значимостью, судебно-психиатрическим значением этих состояний, т.к. среди лиц с паранойяльными состояниями высока частота совершения общественно опасных деяний при наличии у них эмоционально-неустойчивого расстройства личности, параноидного расстройства личности, истерического расстройства личности; изучением психологических коррелят формирования паранойяльных состояний при расстройствах личности; насущными задачами диагностики и экспертной оценки в судебно-психиатри-ческой практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки клинико-дина-мических вариантов паранойяльных состояний при различных формах расстройств личности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать типологию паранойяльных состояний, встречающихся в судебно-психиатрической практике.

2. Изучить клинические варианты паранойяльных состояний при различных формах расстройств личности с учетом требований МКБ-10.

3. Проанализировать психогенные факторы, лежащие в основе паранойяльного реагирования.

4. Определить роль личностных особенностей в формировании паранойяльных состояний при расстройствах личности.

5. Обосновать судебно-психиатрические критерии вменяемости-невменяемости и ограниченной вменяемости при расстройствах личности с паранойяльными состояниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в судебно-психиатрической практике осуществлен совместный психопатологический и психологический анализ паранойяльных состояний при расстройствах личности, описано психогенное бредообразование при расстройствах личности. Выделены критерии применения норм ограниченной вменяемости при расстройствах личности с паранойяльным реагированием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в уточнении типологии паранойяльных состояний, встречающихся в су-дебно-психиатрической практике с учетом требований МКБ-10, определении личностных особенностей в формировании паранойяльных состояний при расстройствах личности, формулировании и обосновании клинических экспертных критериев судебно-пси-хиатрической оценки паранойяльных состояний при расстройствах личности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты исследования используются в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Клинической психиатрической больницы №1 им. НААлексеева, Центральной Московской областной клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемном совете по судебной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 24 ноября 2004 года.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ. По материалам исследования опубликовано 9 статей. Список публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 194 страницы машинописного текста, содержит'/?.'/ страниц - основного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка используемой литературы, в котором приведено 232 источника, из них 180 отечественных и 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проведено на базе ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. Для решения поставленных задач было обследовано 115 подэкспертных, проходивших ССПЭ в период с 1991 по 2004 г. Архивный материал составил 80 человек, собственные наблюдения - 35 человек (за период 1998-2004 гг.). Основными методами исследования были клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический. Была создана Карта обследования подэкспертных, куда включались следующие блоки: персонографический, биографический, психопатологический, патопсихологический, криминологический, судебно-психиатрический. Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета Statistika 5.5 / Microsoft XP. Были определены: угловой коэффициент Фишера, частотность признака, высчитывалась значимость различий, стандартное отклонение.

Все подэкспертные были разделены на две группы. Первую группу (50 человек), в соответствии с поставленными задачами, составили подэкспертные с расстройствами личности (формы по МКБ-10), у которых отмечались сверхценные (35) и доминирующие (15) идеи. Судебно-психиатрическая экспертиза рекомендовала признавать их вменяемыми или ограниченно вменяемыми. У второй группы подэкспертных (65 человек) наблюдалась систематизация патологических сверхценных идей при расстройствах личности (30 наблюдений) или уровень паранойяльного симпто-мокомплекса достигал паранойяльного бреда при паранойяльном развитии личности (35 наблюдений). Всем подэкспертным реком-ндовалось признание невменяемыми.

Данный выбор групп был обусловлен предположением, что сравнительный анализ показателей обследуемых 1-ой и 2-ой групп позволит выявить тенденции динамики паранойяльных состояний, выделить особенности в формировании сверхценных, доминирующих, паранойяльных идей с учетом патоморфоза и определить подходы к обоснованию экспертной оценки.

Согласно МКБ-10 обследуемые с паранойяльными состояниями обнаруживали параноидное расстройство личности F60.0 (18 человек в 1-ой группе, 34 — во 2-ой группе), эмоционально-неустойчивое расстройство личности F60.3 (12 человек в 1-ой груп-

пе, 12 человек во 2-ой группе), истерическое расстройство Р60.4 (7 человек в 1-ой группе), расстройства личности тормозимого типа: зависимое Б60.7, тревожное Б60.6, ананкастное Б60.5, шизоидное Б60.1 (4 человека в 1-ой группе, 13 человек во второй), смешанное расстройство Б61 (9 человек в первой группе, 6 человек во второй). Расстройства личности тормозимого типа включали в себя ананкастное, зависимое, тревожное, шизоидное расстройства. В исследовании Н.К.Шубиной (1965) обосновывается общность клинических проявлений и возможность рассмотрения этих вариантов личностной патологии' в единой группе тормозимых. Смешанное расстройство личности характеризовалось сочетанием черт тормозимых с паранойяльными либо сочетанием возбудимых, истерических черт с паранойяльными.

Анализируя фабулу паранойяльных идей, мы использовали классификацию сверхценных идей, предложенную А.О. Буханов-ским и соавт. (2003): сверхценные идей, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (физической ущербности, ипохондрические, сексуальной неполноценности), психологических свойств своей личности (изобретательства, реформаторства, особого значения), социальных факторов (сутяжничества, ревности, предвзятого отношения, ущемления, мести).

Подэкспертные с паранойяльными состояниями были обследованы в Лаборатории психологии с использованием набора тестов. Данные дополняли характеристику личности, служили дополнительным критерием в разграничении паранойяльного развития личности и шизофрении. Экспериментально-психологическое исследование было проведено обследуемым с использованием методики ММР1 и метода факторного анализа индивидуально-психологических особенностей Кетелла. В личных наблюдениях использовался также метод портретных выборов Сонди.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст обследуемых колебался от 20 до 68 лет. Возрастной пик приходится на период 31-50 лет (41,48± 11,28). Вместе с тем, особенно заметно преобладание лиц старшего возраста во второй группе (р<0,05). В целом в обеих группах подэкспертные старше 40 лет встречаются чаще, чем среди всех лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу. Среди обследуемых было 105 мужчин и 10 женщин.

Наследственная патология была отмечена у 29% обследуемых. Чаще всего у родственников отмечался алкоголизм (19%). Другие заболевания (расстройства личности, эндогенные психозы, эпилепсия, умственная отсталость) встречались значительно реже. Патологическое течение беременности наблюдалось у 6 обследуемых (5%), патология в родах имелась в 6 случаев (5%). Ранняя постнатальная патология встречалась у 18%. Задержка нервно-психического развития наблюдалась у 6 человек, пароксизмальные проявления в раннем возрасте имели 4 человека, черепно-мозговые травмы были у 4 человек. Ночной энурез, приблизительно, до 10-12 лет отмечался у 7 обследуемых. Невротические проявления в детском возрасте (в виде ночных страхов, заикания) имели место у 11% обследуемых.

В формировании расстройств личности немаловажное значение имеют микроокружение человека в детстве, особенности воспитания, отношения между родителями в семье, наличие психогенных травм в детском, юношеском возрасте (Попов Е.А., 1961; Фелинская Н.И., Шубина Н.К., 1970; Кербиков О.В., 1971; Гурьева ВА, Гиндикин В.Я., 1999; Raine A., 2002). Однако из полученных нами данных видно (у 23% обследуемых отсутствовали сведения), что большинство обследуемых воспитывалось в полных семьях: в 1-ой группе - 58%, что достоверно чаще, чем во второй - 42%; р<0,05). Без отца воспитывалось 22%, воспитание подэкспертных родственниками, в детском доме, приемными родителями встречалось реже. Воспитание было (у 45% обследуемых сведения отсутствовали) по типу гипоопеки (45%), гиперопеки достоверно чаще в первой группе (р<0,01), в семье между родителями и детьми существовала атмосфера равнодушия (46%). В 13% случаев ребенок боялся своих родителей, был полностью им подчинен, в 9% случаев родители для детей не являлись авторитетами. Привязанность к родителям, любовь, гармоничные отношения в семье наблюдалась в первой группе достоверно чаще, чем во второй (р<0,01). Некоторая часть обследуемых (12%) испыты-

вали в детском возрасте насилие в виде физических наказаний (9%), морального унижения (2%), сексуального насилия (1%). Микросоциальные условия, в которых жесткие нормативные установки сочетаются с развитыми конкурентными взаимоотношениями, способствуют развитию аффективной ригидности и последующему формированию синдромов, характеризующимися сверхценными или паранойяльными образованиями (Березин Ф.Б., Соколова Е.Д., 1980).

В подростковом возрасте большинство обследуемых в общении со сверстниками выступали как лидеры (в первой группе достоверно чаще р<0,05), партнерские взаимоотношения складывались у 32% испытуемых, статус отверженного имели 18% обследуемых (в основном с паранойяльным и шизоидным расстройством личности в 1-ой группе), статус подчиненного - 6%.

Из общего числа обследуемых 27 человек (24%) состояли на учете в ПНД. В первой группе подэкспертные амбулаторно наблюдались достоверно чаще, чем во второй (р<0,01), в основном с диагнозом: "Психопатия", реже был установлен диагноз: "Неврастения" (у подэкспертных с зависимым, эмоционально-неустойчивым, истерическим расстройством личности), "Алкоголизм" (у подэкспертных с параноидным расстройством личности). В 5-ти случаях испытуемые наблюдались по поводу шизофрении (данный диагноз впоследствии не подтвердился). 15% обследуемых лечились в психиатрических больницах. Однако большинство обследуемых двух групп (61%) до настоящей судебно-психиатрической экспертизы в поле зрения психиатров не попадали (во второй группе достоверно больше (р<0,05).

При анализе трудового анамнеза обращает внимание в целом высокий образовательный уровень исследуемых. Большая часть испытуемых имела высшее (25%), незаконченное высшее (в первой группе достоверно чаще: р<0,05) и среднее специальное (38%) образование. Эти данные отличаются от средних показателей су-дебно-психиатрического контингента. В то же время уровень квалификации не зависел от уровня образования. Значительная часть подэкспертных работала со снижением квалификации, 46% занимались неквалифицированным физическим трудом. Только у 15% исследуемых работа была связана с умственным трудом. Причем в первой группе уровень трудовой адаптации был выше (р<0,05), чем во второй группе.

Большая часть обследуемых с паранойяльными состояниями (56%) не состояли в браке на момент проведения экспертизы. Однако в прошлом были женаты (замужем) 1 раз — 31% испытуемых, 2 раза - 9%, 3 раза - 4% испытуемых. Взаимоотношения в семье складывались негармонично, подэкспертные стреми-

лись занять доминирующую позицию в семье, часто возникали конфликты, ссоры, вследствие чего испытуемые по своей инициативе оформляли развод.

Служба в армии у обследуемых в большинстве случаев проходила без особенностей, в первой группе у 45%, во второй группе у 48%.

На основании литературных данных (Birnbaum К., 1908; Печерникова Т.П., 1969; Степанова Л.Н., 1972; Котов В.П., 1977) мы использовали следующие дефиниции изучаемых психопатологических феноменов паранойяльных состояний.

Доминирующие идеи — аффективно окрашенные мысли, носящие конкретный характер, проистекающие из реальной ситуации, занимающие в сознании периодическое ведущее положение в зависимости от значимости ситуации, на пике аффективной насыщаемости возникает превалирование чувства над идеей, чрезмерного эмоционального заряда, что ведет к совершению преступления.

Сверхценные идеи — суждения, возникшие в результате реальных ситуаций, но занявшие основное положение в сознании, не соответствующее их значению, выступающие побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием с развитием эмоционального напряжения.

Патологические сверхценные идеи ("сверхценный бред") — суждения, возникшие в результате реальных ситуаций, занявшие главенствующее положение в сознании, отличающиеся затяжным характером течения, тенденцией к систематизации и нарушением критики. Характерно "понятность" патологических представлений, содержание идей не носит явно абсурдного характера.

Паранойяльный бред — непоколебимые ошибочные стойкие суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции, отмечаются тенденции к расширению бредовых идей, возникновению новых идей и выход за пределы психогенного фактора.

Возраст начала появления всех идей составил в большинстве случаев 20-40 лет (68%).

Превалировали идеи переоценки социальных факторов (74%). К ним были отнесены: 1. Сутяжная деятельность наблюдалась в 24% всех случаев. В 15% этих случаев во второй группе сутяжный бред характеризовался систематизированностью, разработанностью патологических построений, из основного содержания сутяжного бреда вытекали идеи предвзятого отношения, преследования. 2. Идеи ревности отмечались в 22% всех наблюдений. Из

них в 6% к убеждениям в неверности по мере углубления болезненного состояния присоединялись идеи отношения, преследования (во второй группе). 3. Идеи предвзятого отношения, преследования (24%). В 7% этих случаев, после привлечения к уголовной ответственности, к ним присоединялись сутяжные тенденции в виде отдельных домогательств, направленные на разрешение конфликтной ситуации (в первой группе). В 2% наблюдений по мере систематизации и разрастания сверхценных переживаний, к идеям предвзятого отношения и преследования присоединялись идеи реформаторства (во второй группе). 4. Идеи ущемления (3%). 5. Идеи мести (1%).

Реже возникали идеи переоценки психологических свойств своей личности или творчества (13%). К ним были отнесены идеи реформаторства (7%), изобретательства (2%), особого значения (4%).

В некоторых наблюдениях встречались идеи переоценки биологических свойств своей личности (8%): физической неполноценности, ущербности (4%), ипохондрические (3%), сексуальной неполноценности (1%).

При параноидном расстройстве личности прослеживается явное преобладание сутяжной деятельности над остальными клиническими вариантами паранойяльных идей (р<0.01) по сравнению с другими формами психопатий. Реже встречаются идеи ревности, идеи предвзятого отношения, идеи переоценки психологических свойств своей личности при этом виде личностного расстройства. При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности наблюдается преобладание идей предвзятого отношения (р<0,01) по сравнению с другими формами психопатий. Реже возникают идеи ревности. Сутяжная деятельность при этом виде личностного расстройства отмечается в судебно-следственной ситуации после привлечения к уголовной ответственности. При истерическом расстройстве личности примерно поровну встречаются идеи переоценки социальных факторов, идеи переоценки психологических свойств личности и биологических свойств личности. При расстройствах личности тормозимого круга значительно преобладают идеи переоценки социальных факторов (р<0,01) над идеями переоценки психологических свойств личности и биологических свойств личности. При смешанном расстройстве личности в основном возникают идеи переоценки социальных факторов (ревности, предвзятого отношения), в отдельных случаях наблюдаются идеи переоценки биологических свойств личности.

Формирование паранойяльного состояния у всех обследуемых происходило в условиях длительной психотравмирующей ситуации. Нами выделены следующие варианты психотравмирующих

обстоятельств: семейно-бытовые причины (25%), сексуальные переживания (18%), производственный конфликт (17%), судебно-следственная ситуация (17%), соматическое неблагополучие (15%), индукция (4%). Психогенные причины не были выявлены в 4%. Межличностные конфликты заняли основное место среди психо-травмирующих ситуаций (58%).

У обследуемых отмечается особая чувствительность к определенным психотравмирующим ситуациям. Паранойяльные состояния в условиях производственного конфликта или длительного отсутствия работы чаще возникают при параноидном расстройстве личности. В этих ситуациях блокировано стремление личностей к достижениям, подтверждающих их значимость, удовлетворяющим их доминирующую позицию. К конфликтам в сексуальной сфере чувствительны лица с эмоционально-неустойчивым, смешанным, тормозимого типа расстройствами личности. В условиях судебно-следственной ситуации, когда возникает резкое нарушение привычного жизненного стереотипа и необходимость адаптации к экстремальным условиям, паранойяльные состояния формируются при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности. В силу своего эмоционального заряда для этих личностей особенно трудными оказываются ситуации, требующие беспристрастности, хладнокровия, соблюдения общепринятых норм. Психо-травмирующие ситуации, связанные с семейно-бытовыми причинами, патогенны для всех типов расстройств личности. При истерическом расстройстве личности эти ситуации нарушают "эмоциональный контакт" в семейных отношениях, вызывая у них психическую напряженность. При расстройствах личности тормозимого типа стрессом в этих ситуациях являются реально произошедшие непредвиденные изменения жизненного стереотипа, необходимость расширения контактов с окружающими и ожиданием неблагоприятных перемен. При длительном соматическом неблагополучии паранойяльные идеи возникали при параноидном, эмоционально-неустойчивом, смешанном расстройствах личности. Стрессовые причины формирования паранойяльных состояний не были установлены при шизоидном расстройстве личности.

Необходимо отметить условность отнесения нами индукции к психотравмирующим ситуациям. Мы исходили из данных Н.И. Погибко (1965), Н.К. Светлановой (1974), В.В. Ковалева (1983), которые относили индуцированные состояния к затяжным психогенным реакциям. В наших исследованиях рассматривались случаи индуцированных расстройств при паранойяльных состояниях, где в 1-ом наблюдении испытуемый выступал как индуктор (с идеями реформаторства), в 3-х остальных — были реципиентами (сутяжная деятельность, идеи реформаторства).

Содержание паранойяльных идей обусловлено особенностями психотравмирующих переживаний, затрагивающих особо ранимые стороны личности. В ситуациях производственного конфликта, связанного с увольнением с работы или обусловленного неприязненными отношениями с начальством, коллегами по работе, возникают паранойяльные идеи предвзятого отношения или сутяжная деятельность, направленная на "восстановление справедливости".

Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имеют широкий спектр фабулы паранойяльных состояний: при конфликтных отношениях с родителями, соседями формируются идеи предвзятого отношения. В ситуациях, обусловленных неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивается сутяжная деятельность. Негармоничные, конфликтные отношения между супругами, сожителями влекут за собой возникновение идей ревности.

При судебно-следственной ситуации, связанной с привлечением к уголовной ответственности, судебным разбирательством либо в условиях длительного пребывания в местах лишения свободы, в равной степени появлялись идеи предвзятого отношения со стороны исполнителей судебно-следственных органов, представителей власти, или возникали сутяжные тенденции, где в многочисленных жалобах испытуемые "доказывали" их незаконное обвинение, арест, приводя множество доводов, аргументов в пользу своей правоты.

Психотравмирующая ситуация, обусловленная сексуальными переживаниями: измена партнера, развод, неразделенная любовь, способствовала формированию идей ревности. При соматическом неблагополучии обследуемых или их родственников возникала в основном сутяжная деятельность, направленная на "разоблачение врачебных ошибок", выявление "ущерба", причиненного действиями медицинского персонала (эквитная установка по Д.Э. Выборных, 2000). Реже появлялись ипохондрические идеи, физической неполноценности. Психотравмирующая ситуация, обусловленная смертью близких из-за неизлечимой болезни ("чрезмерная реакция горя" по Н. Kaplan, В. Sadock, 1996; или "затяжная реакция тяжелой утраты" по W. Middleton, 1997) способствовала возникновению ипохондрических идей. Наблюдался "перенос" симптомов смертельной болезни на себя в результате "сим-биотической зависимости от объекта привязанности" (Никишова М.В., 2001) и "страха сепарации" (Bowlby J., 1973).

Характерно преобладание смешанного типа психогенного реагирования — аффективно-параноидного. Мы сопоставили клинические проявления расстройств личности с типом психогенного

реагирования с формированием паранойяльных идей. В первой группе, где наблюдалась четкая типологическая определенность личностного расстройства, психопатические черты личности не выходили за пределы облигатной симптоматики. "Паранойяльные особенности" носили факультативный характер в структуре личности, отмечалось незначительное усугубление их в стрессовых пси-хотравмирующих ситуациях.

При параноидном расстройстве личности наиболее предпочтительным оказался параноидный тип психогенного реагирования (р<0,05) с возникновением идей переоценки социальных факторов (сутяжные тенденции, идеи предвзятого отношения, ущемления). При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности наблюдался аффективно-параноидный тип психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов. Ис-теро-параноидный тип (с формированием идей переоценки психологических и биологических свойств своей личности) и аффек-тивно-истеропараноидный тип (с формированием идей переоценки социальных факторов) были характерны для истерического расстройства личности. При расстройствах личности тормозимого типа встречался аффективно-параноидный тип психогенного реагирования. При смешанном расстройстве личности наблюдался параноидный и аффективно-параноидный типы психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов.

Во второй группе типологическая определенность личностного расстройства была менее четкой. Наряду с облигатным ядром факультативные черты становились ярко выраженными, что вело к возникновению нового типа психогенного реагирования (параноидного типа).

Взаимоотношения психогенной патологии с психопатическим преморбидом носит многоуровневый характер (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Пелипас В.Е., 1987). Доминирующие и сверхценные идеи возникают там, где роль почвы ограничивается па-топластическим влиянием. Патологическая почва облегчает возникновение этих идей, являясь одним из формообразующих факторов. Реже фактор почвы играет патогенетическую роль, в этих случаях под влиянием психотравмирующих переживаний возникает декомпенсация личностного расстройства с углублением сверхценных идей. Патологические сверхценные идеи и паранойяльные бредовые идеи возникают на самом глубоком уровне взаимодействия факторов почвы и психогении. Патология почвы накладывает отпечаток на психогению, которая, в свою очередь, изменяет и трансформирует почву с возникновением паранойяльных раз-витий личности.

Анализ профилей MMPI показал, что для подэкспертных с паранойяльными состояниями (пик профиля на 6 шкале - шкале паранойяльности) была присущи склонность к подозрительности (19%; 31% по группам соответственно), аффективная ригидность (24%; 41% - р<0,05), труднокорригируемость установок (15%; 33% -р<0,01) застревание на отрицательно окрашенных событиях (23%; 28%), настороженность в межличностных отношениях (10%; 11%), ожидание недоброжелательного, враждебного отношения к себе (10%; 25% - р<0,01), высокий уровень тревожности (15%; 22%), обидчивость (15%; 17%), тенденция к обдумыванию действий окружающих, недоверчивость(13%; 22%), ориентация на собственные устоявшиеся мнения и оценки (11%; 15%), настойчивость (10%; 11%), высокий уровень доминантности (12%; 6% - р<0,01), обостренное чувство справедливости (7%; 10%), прямолинейность (7%; 10%). Наряду с этим наблюдалась эмоциональная лабильность (27%; 27%), эгоцентризм (24%; 20% - р<0,01), демонстративность (22%; 14% - р<0,01), раздражительность (12%; 16%), конфликтность (8%; 10%), внешнеобвиняющие формы поведения (15%; 4% — р<0,01) — повышение уровня профиля на 4-ой шкале (шкала асоциальной психопатии).

В первой группе подэкспертных при выявлении у них сверхценных идей или доминирующих переживаний по данным MMPI наблюдалось стремление представить себя в благоприятном свете ^ 70 баллов), выявлялась склонность к преувеличению имеющихся трудностей ^ 70 баллов). Отмечалось повышение уровня профилей на 6 (паранойяльности) и 9 (гипомании) шкалах (более 70 баллов), что характерно для стремления к утверждению своего превосходства, возникновению сверхценных образований на фоне гипоманиакального состояния. Отмечается последовательность и целенаправленность поведения, которое организуется вокруг определенной аффективно насыщенной идеи. По данным теста Кетелла отмечались высокие оценки (7-8) по фактору L (доверчивость-подозрительность), что свидетельствовало об их подозрительности, внутреннем напряжении, раздражительно -сти, высокомерии, честолюбии. Наблюдалось высокое значение (7) по фактору О (уверенность в себе — тревожность), что обуславливало их озабоченность своими переживаниями, обеспокоенность, подавленность. Низкое значение (3-4) фактора F (сдержанность-экспрессивность) говорило об их осторожности, ригидности, озабоченности последствиями своих поступков. Выявлялись низкие оценки (3-4) по фактору М (практичность-идеалистичность), что характеризовало их здравомыслящими, трезво оценивающими ситуацию и людей, хорошо разбирающимися в житейских вопросах, но излишне внимательными к мелочам.

Во второй группе обследуемых по данным MMPI шкала 6 (паранойяльности) самая высокая (более 80 баллов). Наряду с этим достаточно высокие шкалы 4-ая (асоциальной психопатии) и 8-ая (шизоидности). 'Структура профилей MMPI подэкспертных данной группы показывает аффективную насыщаемость переживаний, выраженный субъективизм и напряженность в сфере межличностных отношений со склонностью к построению некорри-гируемых суждений, концепций, нарушение социальной адаптации, стойкой недоброжелательностью по отношению к окружающим. По данным теста Кетелла оценки по фактору L (доверчивость-подозрительность) и по фактору О (уверенность в себе -тревожность) были выше, чем в первой группе (8-10), что характеризовало их крайне подозрительными, настороженными в общении с другими людьми, ждущими от всех подвоха, никому не доверяющими, чрезмерно обеспокоенными своими переживаниями, мыслями. Наряду с этим у подэкспертных этой группы наблюдались высокие оценки (7—8) по фактору М (практичность - идеалистичность), что говорило об их поглощенности своими идеями, легкости отступления от здравого смысла, реальности, погруженности в себя, своеобразии и эксцентричности поведения и мировоззрения. Отмечались низкие оценки (3-4) по фактору А (замкнутость — общительность), что обуславливало их обособленность, отгороженность, недоверчивость, подозрительность, отстаивание своих идей, непреклонность.

Исследование по методу портретных выборов Сонди (модифицированный вариант по Л.Н. Собчик, 1998) применялось в 35 случаях (личные наблюдения). Ценность теста Сонди заключается в возможности для изучения глубинных, неосознаваемых тенденций личности, оценке некоторых особенностей восприятия, выявлении трудностей межличностных отношений. Выбор данной методики для обследования подэкспертных был определен следующими позициями: 1) выявление личностных черт на невербальном уровне и сопоставление показателей с данными других тестов; 2) редкость применения в судебно-психиатрической практике; 3) попытка проанализировать сложные механизмы развития паранойяльных состояний, истоки которых лежат в глубинах бессознательного.

В первой группе у испытуемых с параноидным расстройством личности, эмоционально-неустойчивом и смешанным расстройством личности (при наличии у них сверхценных или доминирующих идей ревности, предвзятого отношения) фактор р, s давали позитивную реакцию. Фактор р+ означал стремление к лидированию, высокую самооценку, склонность к риску, предприимчивости, импульсивности, одержимость чем-либо, чувство со-

перничества, в стрессе — сверхактивность); фактор 8+ характеризовал этих личностей жестокими, эгоистичными, с отсутствием озабоченностью переживаниями других людей, агрессивностью, бурностью в проявлении эмоций, выявлял напряженность деструктивных тенденций, также этот фактор свидетельствовал, что агрессивные действия подэкспертных были связаны с болезненным наслаждением. Отмечена негативная реакция фактора Ьу-1, что показывало скрытую повышенную страсть к самодемонстрации, поиск к признанию, стремление спрятать свои переживания, склонность к драматизации имеющихся проблем, высокую тревожность, однако, эти личностные особенности сопровождались повышенным самоконтролем. Наряду с этим у них отмечался спад аффилиативной потребности, потребности в сочувствии, понимании, глубокой привязанности, в связи с чем отмечался эмоциональный дискомфорт, сублимация этой потребности в социальную активность. Фактор е давал негативную реакцию (е-), характеризовало этих личностей как упорных в преследовании целей, конфликтных в межличностных отношениях с агрессивным типом реакции на стресс и защитным механизмом в виде враждебных поведенческих реакции, рациональной переработкой ситуации. Также этот фактор означал, что агрессивное криминальное поведение подэкспертных в некоторой степени было связано с ослаблением их этической установкой (в меньшей степени по сравнению с болезненным наслаждением). Фактор 8+ теста Сонди с позиций индивидуально-личностного подхода (Собчик Л.Н., 1998) позитивно коррелирует с 4, 9 шкалами СМИЛ (ММР1), фактор р+ обнаруживает позитивную связь с 6, 8 шкалами СМИЛ (ММР1), фактор е- с 6, 4 шкалами СМИЛ (ММР1), что находит свое отражение в нашем исследовании.

Подэкспертные, которые совершили убийства своих жен или предпринимали попытки к убийству, нанесению тяжких телес -ных повреждений вследствие существующих у них патологических сверхценных или паранойяльных бредовых идей ревности (при параноидном расстройстве личности, паранойяльном развитии во второй группе) имели избыточно позитивные реакции фактора И+! (эрос-гипертоническая реакция), отражающая невозможность разряжения эротической потребности в связи с нарушением структуры "Я". Наблюдалась напряженность аффилиативной потребности, потребности в понимании, сочувствии, сопереживании и глубокой привязанности. Вектор Р (пу+е-) (пароксизмальное влечение) выявлял упорство в преследовании целей, конфликтность в межличностных отношениях, неустойчивость и изменчивость эмоций, агрессивность, мстительность, злопамятность, ревность, представления об окружающем мире как враждебно настроенном, ри-

гидность, которые, постепенно накапливаясь, выливаются в реакции вспыльчивости и гнева, фактор е- свидетельствовал о том, что агрессивные, действия подэкспертных были связаны с ослаблением собственной этической установки - проявлением "каиновых тенденций" (влечение, заставляющее следовать этическим установкам, связано с фактором е). При этом вектор Sen (k0p-!) (Я-влечение) показал болезненно-искаженную реакцию в виде паранойи ("незаторможенная паранойя отношений"). Это характеризовало личность как скрытную, ранимую в отношении критики, подозрительную со стремлением к правдоискательству, тенденцией приписывать окружающим собственную враждебность. Фактор кО означал отсутствие контроля реальности. Вектор С (контактное влечение) тоже давал нулевую реакцию, означающий отсутствие тенденции к переменам в настоящее время. Интерпретация факторов метода портретных выборов с позиции индивидуально-личностного, подхода (Собчик Л.Н., 1998) выявляет корреляцию фактора е-.с 6, 4 шкалами СМИЛ (MMPI), фактора р-с 6, 8 шкалами СМИЛ (MMPI).

При рассмотрении общественно опасных действий обращает на себя внимание тот факт, что половина испытуемых в обеих группах ранее к уголовной ответственности не привлекались (55%, 51% по группам соответственно). Наиболее частыми правонарушениями в прошлом были хулиганства, кражи, грабежи. Отмечается утяжеление преступлений в настоящее время (18%). Если в прошлом правонарушения были направлены против собственности и общественной безопасности, то в настоящее время обследуемые совершили преступления против жизни и здоровья населения.

Большинство преступлений было совершено против жизни и здоровья - 73% (ст.ст. 105, 111, 119 УК РФ), против общественной безопасности - 41% (ст.ст. 213, 222 УК РФ), против собственности - 26% (ст.ст. 158, 161, 162 УК РФ). Многие подэкс-пертные (34% в первой группе, 26% во второй группе) обвинялись в совершении нескольких преступлений. В большинстве случаев было сочетание правонарушений против жизни и здоровья населения и против собственности или против общественной безопасности.

. Мотивация правонарушений была проанализирована в соответствии с классификацией В.В. Гульдана (1985). В наших наблюдениях в большинстве случаев правонарушения совершались по аффектогенному мотиву (43%, 43% по группам соответственно) и мотивам психопатической самоактуализации (во второй группе 49% достоверно чаще, чем в первой 29%, р<0,01).

Анализируя экспертное решение, мы оценивали связь и зависимость между паранойяльными идеями, психотравмирующей

причиной и криминогенной ситуацией, в которой было совершено противоправное деяние. Отмечалась согласованность показателей, полученных при экспериментально-психологическом исследовании и клиническими данными. Выраженность личностных особенностей, сохранность критических способностей и прогностических функций влияли на экспертное решение.

В 25 наблюдениях (22%) подэкспертных рекомендовали считать вменяемыми, когда сверхценные идеи были конкретны, не переходили за пределы психотравмирующего фактора, формировались в определенных, субъективно значимых для обследуемых ситуациях. Отмечалась легкость обратного развития идей при частичном разрешении конфликтной ситуации, возможность коррекции сверхценных идей, правильное понимание индифферентных событий окружающей действительности, озабоченность последствиями своих поступков. При совершении преступления либо содержание идей не отражалось на характере криминала, либо отмечалась склонность к образованию сверхценных переживаний в судебно-следственной ситуации после привлечения к уголовной ответственности (идеи предвзятого отношения, сутяжная деятельность), критические способности и прогностические функции были не нарушены.

Ограничено вменяемыми признавались подэкспсртные со сверхценными и доминирующими идеями (17 человек - 15%). У подэкспертных наблюдалась декомпенсация состояния, выражающаяся в заострении присущих личностных черт, временном снижении социальной приспособляемости, снижении критической оценки своих суждений. Сверхценные идеи (предвзятого отношения, физической неполноценности и ущербности, сутяжные тенденции, реформаторства, изобретательства) отличались большей стойкостью. Незадолго до правонарушения у подэкспертных отмечалось состояние неустойчивой компенсации, которое к моменту совершения преступления сменялось декомпенсацией. В некоторых случаях наблюдалось выраженное эмоциональное напряжение в момент совершения правонарушения, возникшее в ходе острой психотравмирующей ситуации. Содержание идей непосредственно отражалось на характере криминала. Противоправные действия совершались спонтанно, без предварительного планирования. При совершении преступления отмечалась неадекватность действий испытуемого, недоучет последствий своих поступков, снижение волевого контроля, кататимность мышления с углублением сверхценных идей. В силу личностных особенностей испытуемые сами "подогревали" в себе негативные чувства по отношению к потерпевшим. К моменту обследования их состояние частично компенсировалось. В 5 случаях подэкспертным было рекомендовано

амбулаторное принудительное лечение из-за наличия склонности к частым декомпенсациям в анахнезе.

Испытуемые с доминирующими идеями чаще всего совершали преступления без предварительного планирования, с недоучетом последствий своих поступков. Особенности психики испытуемых, тугоподвижность аффективной сферы, ригидность, торпидность, парциальная некритичность не давали возможности им быстро и точно оценить ситуацию. Правонарушение совершалось "на пике аффективной насыщаемости" психотравмирующих переживаний, когда полностью терялся контроль над своими поступками. В 5-ти случаях выраженное эмоциональное напряжение, возникшее в объективной психотравмирующей ситуации оказывало влияние на сознание и деятельность подэкспертных. Преступное поведение реализовалось "в условиях значительно превышающих по своим требованиям к личности индивидуально-адаптационные возможности" подэкспертных. Испытывая сильное стрессовое воздействие, ища выход из сложившихся обстоятельств, они совершали противоправное действие, как бы желая разрешить субъективно сложную сложившуюся ситуацию. 7 обследуемых с доминирующими идеями были признаны ограничено вменяемыми, 8 - вменяемыми (эти подэкспертные проходили судебно-пси-хиатрическую экспертизу с 1991-1997 гг. до введения в уголовное законодательство ст.22 УК РФ). Четверым испытуемым рекомендовалось принудительное амбулаторное наблюдение у психиатра из-за склонности к частым декомпенсациям состояний в анамнезе.

При наличии патологических сверхценных идей ("сверхценный бред") в 28 случаях (24%) испытуемые признавались невменяемыми. При обследовании у них выявлялась декомпенсация состояния, отмечалось выраженное нарушение социальной адаптации, критика к своему состоянию была снижена или нарушена. Сверхценные идеи имели затяжной, прогредиентный характер, наблюдалась тенденция к систематизации и генерализации. Отмечалась аффективная ригидность, злопамятность, легкость возникновения враждебных реакций, некорригируемых суждений, открытое проявление подозрительности. В 12% наблюдений устанавливался диагноз: "Глубокая психопатия". Клиническая картина в этих случаях была обусловлена стойкой утратой адаптации в социальной среде с утрированием облигатных свойств и усилением факультативных признаков, формированием патологических сверхценных идей, непродуманностью поступков, нарушением критичности, прогностических функций.

Принудительное лечение рекомендовалось в стационарах общего и специализированного типа. Критериями направления по-

дэкспертных на принудительное лечение в стационар специализированного типа являлись аффективно заряженные сверхценные идеи, направление на конкретных лиц, нарушение критических способностей за счет чрезмерной охваченности сверхценными идеями, бредовая трактовка окружающего, наличие индуцированных аффективно заряженных сверхценных идей у реципиентов. В одном случае было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

В 2-х случаях у испытуемых после привлечения к уголовной ответственности развивалась декомпенсация состояния в виде сутяжно-паранойяльной реакции с формированием патологических сверхценных идей, они были направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного болезненного состояния.

Все подэкспертные с паранойяльным развитием личности (35 человек — 30%) были признаны невменяемыми. Отмечалось нарушение социальной адаптации в результате затруднения межличностных связей, формирование некорригируемых аффективно заряженных идей, тесно спаянных с личностью, утрата контакта с реальностью, построение межличностных отношений на базе своих некорригируемых суждений.

В большинстве случаев рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (23 наблюдения), учитывая наличие стойкого паранойяльного сим-птомокомплекса со склонностью к агрессивным действиям, выраженную социальную опасность, тяжкое общественно опасное деяние, выраженные нарушения критических способностей и прогностических функций. Испытуемым рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (7 человек), если правонарушение не являлось особо тяжким, не было направлено на конкретных лиц, совершалось с целью привлечь внимание к своим проблемам, паранойяльные бредовые идеи имели тенденцию к снижению аффективной напряженности. Подэксперт-ным с выраженными стойкими бредовыми идеями против конкретных существующих лиц, тенденцией к повторению общественно опасных действий рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (4 случая). Одному испытуемому было рекомендовано амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра.

выводы

1. В судебно-психиатрической практике у подэкспертных встречаются различные варианты паранойяльных состояний: доминирующие, сверхценные идеи, патологические сверхценные идеи ("сверхценный бред") при различных формах расстройств личности, паранойяльные бредовые идеи при паранойяльном развитии личности. Эти состояния различаются по своей характеристике, интенсивности, частоте возникновения, судебно-психиат-рической оценке.

1.1. Доминирующие идеи возникают в молодом возрасте (20—30 лет) при различных формах расстройств личности в результате длительного накопления психотравмирующих переживаний (ревность, предвзятое отношение, реальное или мнимое ущемление прав). Доминирующие идеи носят конкретный характер, имеют мощный аффективный заряд, периодически занимают главенствующее положение в сознании в зависимости от значимости ситуации. Длительность их существования относительно 'невелика (до года). По мере частичного или полного разрешения ситуации идеи со временем нивелируются. В момент существования доминирующих идей сила эмоционального напряжения, насыщенности, аффективной заряженности велика, прогностические функции снижены, чем объясняется их повышенная криминогенность.

1.2. Сверхценные идеи возникают в более зрелом возрасте (25-45 лет) на фоне субъективно сложной психотравмирующей ситуации, выступают побудителем узконаправленной деятельно -сти в соответствие с содержанием. Для них характерна большая стойкость и длительность по сравнению с доминирующими идеями, снижение критики в отношении идей наряду с правильным пониманием индифферентных событий. По фабуле преобладают идеи предвзятого отношения, преследования, сутяжные тенденции, переоценки психологических и биологических свойств своей личности.

1.3. Патологические сверхценные идеи ("сверхценный бред") носят затяжной характер с тенденцией к систематизации и генерализации, нарушением критических способностей и прогностических функций. Их возникновение также связано с реальной или субъективно переоцениваемой психической травмой. Содержание идей не выходит за рамки психотравмирующей ситуации. Иные психогенные воздействия, не связанные с основным источником переживаний, расширяют фабулу идеи.

1.4. Паранойяльные бредовые идеи психогенно обусловлены, но их содержание не соответствует объективной реальности. Характерна тенденция к расширению и возникновению новых бредовых идей, выход фабулы болезненных переживаний за пределы психогенного фактора.

2. Доминирующие, сверхценные идеи и патологические сверхценные идеи ("сверхценный бред") при расстройствах личности следует рассматривать в качестве проявлений психопатической динамики, — как состояния декомпенсации или относительно длительных психопатических реакций. В адаптированном варианте МКБ-10 диагностика таких состояний у психопатических личностей должна кодироваться пятым или шестым знаком кластера Б60. Паранойяльное развитие личности следует рассматривать как хронические бредовые расстройства, возникшее на психопатической почве (коморбидное психопатии), которое относится к рубрике

F22.n1.

3. При различных формах расстройств личности основным клиническим вариантом являются идеи переоценки социальных факторов (предвзятого отношения, ревности, сутяжная деятельность). При этом прослеживаются предпочтения в содержании паранойяльных состояний. При параноидном расстройстве личности преобладают сутяжные идеи; при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности - идеи предвзятого отношения. При истерическом расстройстве личности с одинаковой частотой встречаются идеи переоценки социальных факторов, психологических и биологических свойств своей личности.

4. Для развития паранойяльных состояний обязательна связь с психогенными факторами, где основное место занимают межличностные конфликты (семейно-бытовые, сексуальные, производственные). Выявляется тропность к определенным психотрав-мирующим ситуациям при различных формах расстройств личности, также, как содержание паранойяльных идей обуславливается особенностями субъективно-значимой ситуацией. Семейно-быто-вые, сексуальные конфликты и длительное соматическое неблагополучие обуславливали развитие паранойяльных состояний различного содержания и глубины при всех формах расстройств личности. Производственные конфликты и безработица - в основном при параноидном расстройстве личности. Непредвиденные изменения жизненного стереотипа являлись психологическим стрессом для тормозимых личностей. Судебно-следственная ситуация приводила к развитию паранойяльных состояний чаще у эмоционально-неустойчивых личностей.

5. Личностные особенности при психопатиях, выявленные при экспериментально-психологическом исследовании, определяют различную степень глубины паранойяльных идей, психоген-нотравмирующую ситуацию, фабулу идей. У пациентов с доминирующими или сверхценными идеями обнаруживается стремление представить себя в благоприятном свете, склонность к преувеличению имеющихся трудностей. Сверхценные или доминирующие образования возникают либо в результате переоценки своих возможностей (изобретательства, сутяжно-кверулянтская деятельность), либо в результате повышенной готовности к возникновению подозрительности, повышенной чувствительности по отношению к мнимой несправедливости, выраженного честолюбия порождаются идеи предвзятого отношения, преследования. При патологических сверхценных идеях отмечается выраженная подозрительность, настороженность в межличностных отношениях, нетерпимость к чужому мнению, формирование некорригируемых сверхценных идей, нарушение критики в отношении идей. При паранойяльном бреде наблюдается значительная аффективная насыщаемость некорригируемых идей, напряженность в межличностных отношениях, стойкая недоброжелательность по отношению к окружающим, нарушение социальной адаптации, критических способностей и прогностических функций.

6. Судебно-психиатрическая оценка идей неоднозначна, требует индивидуального клинического и психологического анализа особенностей личности, выраженности и глубины паранойяльных идей, взаимосвязанности с психотравмирующей и криминогенной ситуацией.

6.1. При сверхценных идеях рекомендация о вменяемости подэкспертных имеет место, когда содержание сверхценных идей не отражается на характере криминала. Такие идеи отличаются конкретностью, отсутствием тенденции к дальнейшему развитию, непосредственной связью с психотравмирующей ситуацией, легкостью обратного развития при разрешении конфликтной ситуации.

6.2. Ограниченная вменяемость (применение ст.22 УК РФ) рекомендуется подэкспертным со сверхценными идеями тогда, когда при совершении правонарушения отмечается декомпенсация состояния, выражающаяся в заострении характерологических особенностей наряду со снижением критики в отношении болезненных переживаний. Содержание идей непосредственно отражается на характере криминала, наблюдается снижение волевого контроля, недоучет поступков своих действий, снижение прогностических функций. При экспериментально-психологическом исследовании в таких случаях отмечается выраженное эмоциональное

напряжение, возникшее в объективной психотравмирующей ситуации, которое оказывало влияние на сознание и деятельность подэкспертных при совершении преступления. В последующем наблюдается постепенная компенсация состояния.

6.3. Ограниченная вменяемость (применение ст.22 УК РФ) при домирующих идеях возможна в случаях, когда преступное действие происходит по аффектогенным мотивам, внезапно, как реакция на неожиданное оскорбление и обиду, связанную с взаимоотношениями с объектом эмоционально-значимых переживаний, с фабулой идей. При этом в момент совершения преступления отмечается парциальная некритичность к ведущим переживаниям, снижение волевого контроля, недостаточный прогноз последствий своих действий. Психологические исследования констатируют существенное влияние личностных особенностей на поведение во время деликта.

6.4. При патологических сверхценных идеях, которые принимают затяжной, прогредиентный характер, имеется склонность к систематизации и генерализации идей, отмечается выраженная социальная дезадаптация, нарушение критических и прогностических способностей и при паранойяльном развитии личности с формированием паранойяльного бреда утрачивается способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководства ими.

6.5. Выбор мер медицинского характера в отношении невменяемых с паранойяльными состояниями зависит от выраженности аффективно заряженных идей и их направленности против конкретных лиц, тяжести совершенного правонарушения. Наличие психопатической декомпенсации позволяет рекомендовать амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра лицам, которым рекомендовано применение ст.22 УК РФ с связи со сверхценными или доминирующими идеями.

СПИСОКОПУБЛИКОВАННЫХРАБОТПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Данилова С В. Паранойяльное развитое личности у эмоционально-неустойчивой личности. Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сборник № 39 / Под ред. Академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. -М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2001. - СЛ06-И6.

2 Данилова С.В. Ограниченная вменяемость при сверхценных идеях физической ущербности. Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сборник № 42 / Под ред. Акдемика РАМН Т.Б. Дмитриевой. -М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. - С.253-262 (соавт. с НА Рад-ченко).

3. Данилова СВ. Роль психогении в формировании паранойяльных состояний // Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов южного федерального округа. С международным и всероссийским участием. 17—18 июня 2004 года. - Ростов-на-Дону. Издательство лечебно-реабилитационного научного центра "Феникс". -С.164-166.

4. Данилова СВ. Расстройства личности и агрессивное криминальное поведение. // Первый национальный конгресс по социальной психиатрии. Психическое здоровье и безопасность в обществе. — М., 2-3 декабря 2004 г. - С.38 (соавт. с В.В. Гориновым, Б.В. Шостаковичем, СА Васюковым, И.М. Ушаковой, БА Нохуровым).

5.Данилова СВ. Судебно-психиатрическая оценка паранойяльных состояний при расстройствах личности с учетом положений ст.22 УК РФ. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. / Сборник материалов конференции. — Москва-Киров, 2004 г. - С.27-29.

6. Данилова СВ. Роль психоэмоционального стресса в формировании паранойяльных идей. // Российский психиатрический журнал, 2005. №1. - С.19-23 (соавт. с Б.В. Шостаковичем).

7. Данилова СВ. Место метода портретных выборов Сонди в диагностики личностных особенностей при паранойяльных состояниях. // Труды института гуманитарного образования. - М., 2005. - №4. — С.12-17. (соавт. с Б.В. Шостаковичем).

8. Данилова СВ. Судебно-психиатрическое значение паранойяльного развития личности. // Судебная психиатрия. - Сборник № 2,2005. / Принята в печать.

9. Danilova S.V. Forensic-psychiatric meaning of paranoid conditions. // 5th Annual IAFMHS Conférence. - Melbourne, Australia, 18-21 April 2005.-Is (соавт.с B.V.Shostacovich).

Сдано в набор 02.03.05 г. Подписано в печать 09.03.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 6.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

V •

11 л;др m 1162

Изучение расстройств личности, несмотря на значительное количество работ, посвященных этой теме, остается актуальным и социально востребованным. Это объясняется тем, что в основном эти лица попадают в поле зрения психиатров либо в состоянии декомпенсации психического расстройства, либо после совершения противоправных действий в судебно-следственной ситуации.

Распространенность расстройств личности в настоящее время составляет значительную часть нервно-психических заболеваний. По данным диспансерного наблюдения заболеваемость личностными расстройствами колеблется от 0,2 до 31,1 случаев на 1000 городского населения (Шумаков В.М., 1983; Смулевич А.Б., 1999). По данным^ Б.Д.Петракова, Б.Д.Цыганкова (1996), Г.Каплан, Б.Сэдок (1998) они встречаются с частотой от 3 до 135 случаев на 1000 населения. По сведениям американских авторов (Widiger Т.A., Weissman М.М., 1991; Pilkonis P., Mezzich J., 1999) расстройства личности составляют от 0,2 до 12,9 % взрослого населения. Среди лиц, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам, доля подэкспертных с расстройствами личности - 7,4 % (Чуркин А.А., 2002). Общее число испытуемых с расстройствами личности и склонностью к формированию паранойяльных идей по отношению ко всем испытуемым, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, составляет 1-1,5% (Степанова Л.Н., 1972).

Изучение паранойяльных состояний, возникающих на психопатической почве, представляет теоретический и практический интерес как для общей, так и для судебной психиатрии. Влияние фабулы паранойяльных идей на поведение, социальный облик больного не подлежит сомнению. Особенно убедительно такая связь прослеживается на примерах общественно опасных действий, обусловленных доминирующими, сверхценными, паранойяльными бредовыми идеями. Подобные случаи требуют особенно точного клинического анализа, дифференциально-диагностического отграничения с учетом решения вопросов экспертной оценки.

Истинная распространенность расстройств личности с паранойяльными состояниями в настоящее время остается неизвестной. По данным американских исследователей (DSM-IV, 1994) частота встречаемости параноидного расстройства личности (наиболее предрасположенного к образованию сверхценных, паранойяльных бредовых идей) составляет 0.5-2.5 % в общем населении, 10-30 % среди стационарных больных и 2-10 %, лечащихся амбулаторно. Другие авторы (De Girolano et J.H.Reich, 1997) отмечают, что распрастраненность расстройства личности параноидного типа колеблется от 0,4 до 7,5%, чаще встречается у мужчин. Среди здорового населения симптомы параноидного расстройства личности в основном наблюдаются у женщин в возрасте от 20 до 39 лет, задействованных в сфере торговли, работающих в бизнесе или промышленности (Фролова А.А., Касимова JI.H., 2000). Американские авторы (Ellett L., Lopes В., Chadwick P., 2003) отмечают, что «параноидная настроенность» существует у здоровых людей, у которых слабо развито чувство собственного достоинства.

Большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльных состояний, принадлежит как судебным психиатрам (Иммерман K.JL, 1955; Печерникова Т.П., 1969; Шостакович Б.В., 1971; Степанова JI.H., 1972; Котов В.П., 1977; Гусинская JI.B., 1979; Лукомская М.И., 1980; Козлова A.M., 1984; Васюков С.А., 1989), так и общим психиатрам (Birnbaum К. 1908; Чиж В.Ф., 1911; Kraepelin Е. 1912; Kretschmer Е. 1927; Снежневский А.В., 1958; Смулевич А.Б., 1972; Калинина Н.П., 1973; Лакосина Н.Д., 1974; Tolle R. 1993; Выборных Д.Э., 2000; Бухановский А.О., 2003).

Выделялись направления в изучении паранойяльного развития личности: конституционально-генетический и психодинамический. Проводились специальные исследования отдельных клинических вариантов паранойяльного развития, изучалось формирование у психопатических личностей в психотравмирующих ситуациях доминирующих, сверхценных и паранойяльных идей в зависимости от выраженности личностных изменений. Многими авторами было рассмотрено соотношение формы психопатии и клинического варианта паранойяльного развития личности, описана этапность паранойяльного развития.

Подчеркивалось основополагающее значение психотравмирующих ситуаций в развитии паранойяльных состояний у психопатических личностей (Кербиков О.В., 1964; Фелинская Н.И., 1956; Какабадзе А.В., 1974; и др.).

Вместе с тем возможность паранойяльного бредообразования при расстройствах личности рассматривалась неоднозначно различными исследователями. Большинство авторов подчеркивали конституциональное предрасположение и значение ситуационных влияний в генезе возникновения паранойяльного бреда у психопатических личностей (Молохов А.Н., 1930; Фрейеров О.Е., 1934; Bash К. W., 1955; Binder G., 1971;). Другие исследователи оспаривали возможность возникновения паранойяльных бредовых идей при психопатиях, высказывая предрасположение о шизофренической природе такого рода психозов ( Смулевич А.Б., 1972; Mayer-Gross W., 1972; Мюллер-Хагеман, 1972).

В современной психиатрии особое внимание уделяется экспериментально-психологическому исследованию больных с изучением роли индивидуально-личностных особенностей при различных психопатологических синдромах, в криминогенной ситуации (Гульдан В.В., 1985; Пчельников Ю.М., Лазебник А.И., 1992; СобчикЛЛ., 1998; Кудрявцев И.А., 2002). Проведенными психологическими исследованиями были разработаны виды мотивации противоправных действий у психопатических личностей, описаны индивидуально-личностные особенности при различных клинических вариантах паранойяльных состояний.

В настоящее время судебно-психиатрическая оценка расстройств личности усложнилась и стала более дифференцированной. Введение в уголовное законодательство категории ограниченной вменяемости дает возможность более полного и дифференцированного подхода к объективной оценке тех случаев, где решение о вменяемости-невменяемости при этих состояниях, с учетом значимости индивидуально-личностных и ситуационных факторов, вызывает значительные трудности.

Расстройства личности занимают незначительную долю по частоте вынесения экспертных решений о применении норм ст. 22 УК РФ. По данным А.Р. Мохонько (2002) лица с расстройствами личности, подпадающие под действие статьи 22 УК РФ, составляют 2,2% от общего числа всех нозологических форм. В некоторых случаях степень психических нарушений столь велика, что обуславливает невменяемость. Число подобных больных по данным разных авторов колеблется в пределах 3-5% от всех лиц, у которых диагностируются расстройства личности. В противоположном случае степень выраженности психических расстройств столь незначительна, что вменяемость этой категории подэкспертных не вызывает сомнений.

Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльного развития личности, в последние годы мало уделялось внимания клинико-психопатологическим особенностям расстройства личности у больных с паранойяльными состояниями. Актуальность данной проблемы определяется социальной значимостью, судебно-психиатрическим значением этих состояний, т.к. среди лиц с паранойяльными состояниями высока частота совершения общественно опасных деяний при наличии у них эмоционально-неустойчивого расстройства личности, параноидного расстройства личности, истерического расстройства личности; изучением психологических коррелят формирования паранойяльных состояний при расстройствах личности; насущными задачами диагностики и экспертной оценки в судебно-психиатрической практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки клинико-динамичесикх вариантов паранойяльных состояний при различных формах расстройств личности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать типологию паранойяльных состояний, встречающихся в судебно-психиатрической практике.

2. Изучить клинические варианты паранойяльных состояний при различных формах расстройств личности с учетом требований МКБ-10.

3. Проанализировать психогенные факторы, лежащие в основе паранойяльного реагирования.

4. Определить роль личностных особенностей в формировании паранойяльных состояний при расстройствах личности. .

5. Обосновать судебно-психиатрические критерии вменяемости-невменяемости и ограниченной вменяемости при расстройствах личности с паранойяльными состояниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА и ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования заключается в том, что впервые в судебно-психиатрической практике осуществлен совместный психопатологический и психологический анализ паранойяльных состояний при расстройствах личности, описано психогенное бредообразование при расстройствах личности. Выделены критерии применения норм ограниченной вменяемости при расстройствах личности с паранойяльным реагированием.

Результаты работы могут быть использованы для уточнения принципов судебно-психиатрической оценки паранойяльных состояний при расстройствах личности, итоги проведенного исследования, методы могут служить отправным пунктом для дальнейших научных разработок.

167 ВЫВОДЫ

1. В судебно-психиатрической практике у подэкспертных встречаются различные варианты паранойяльных состояний: доминирующие, сверхценные идеи, патологические сверхценные идеи («сверхценный бред») при различных формах расстройств личности, паранойяльные бредовые идеи при паранойяльном развитии личности. Эти состояния различаются по своей характеристике, интенсивности, частоте возникновения, судебно-психиатрической оценке. .

1.1.Доминирующие идеи возникают в молодом возрасте (20-30 лет) при различных формах расстройств личности в результате длительного накопления психотравмирующих переживаний (ревность, предвзятое отношение, реальное или мнимое ущемление прав). Доминирующие идеи носят конкретный характер, имеют мощный аффективный, заряд, периодически занимают главенствующее положение в сознании; в зависимости от значимости ситуации. Длительность их существования относительно невелика (до года). По мере частичного или полного разрешения ситуации идеи со временем нивелируются. В момент существования доминирующих идей сила эмоционального напряжения, насыщенности, аффективной заряженности велика, прогностические функции снижены, чем объясняется их повышенная криминогенность.

1.2.Сверхценные идеи возникают в.более зрелом возрасте (25-45 лет) на фоне субъетивно сложной психотравмирующей ситуации, выступают побудителем узконаправленной деятельности в соответствие с содержанием. Для них характерна большая стойкость и длительность по сравнению с доминирующими идеями, снижение критики в отношении идей наряду с правильным пониманием индифферентных событий. По фабуле преобладают идеи предвзятого отношения, преследования, сутяжные тенденции, переоценки психологических и биологических свойств своей личности.

1.3. Патологические сверхценные идеи («сверхценный бред») носят затяжной характер с тенденцией к систематизации и генерализации, нарушением критических способностей и прогностических функций. Их возникновение также связано с реальной или субъективно переоцениваемой психической травмой. Содержание идей не выходит за рамки психотравмирующей ситуации. Иные психогенные воздействия, не связанные с основным источником переживаний, расширяют фабулу идеи.

1.4. Паранойяльные бредовые идеи психогенно обусловлены, но их содержание не соответствует объективной реальности. Характерна тенденция^ к расширению и возникновению новых бредовых идей, выход фабулы болезненных переживаний за пределы психогенного фактора.

2. Доминирующие, сверхценные идеи и патологические сверхценные идеи («сверхценный бред») при расстройствах личности следует рассматривать в качестве проявлений психопатической динамики, - как состояния декомпенсации или относительно длительных психопатических реакций. В адаптированном варианте МКБ-10 диагностика таких состояний у психопатических личностей должна кодироваться пятым или шестым знаком кластера F60. Паранойяльное развитие личности следует рассматривать как хронические бредовые расстройства, возникшее на психопатической почве (коморбидное психопатии), которое относится к рубрике F22.01.

3.При различных формах расстройств личности основным клиническим вариантом являются идеи переоценки социальных факторов (предвзятого отношения, ревности, сутяжная деятельность). При этом прослеживаются предпочтения в содержании паранойяльных состояний. При параноидном расстройстве личности преобладают сутяжные идеи; при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности - идеи предвзятого отношения. При истерическом расстройстве личности с одинаковой частотой встречаются идеи , переоценки социальных факторов, психологических и биологических свойств своей личности.

4. Для развития паранойяльных состояний обязательна связь с психогенными факторами, где основное место занимают межличностные конфликты (семейно-бытовые, сексуальные, производственные). Выявляется тропность к определенным психотравмирующим' ситуациям при различных формах расстройств личности, также, как содержание паранойяльных идей обуславливается особенностями субъективно-значимой ситуацией. Семейно-бытовые, сексуальные конфликты и длительное соматическое неблагополучие обуславливали развитие паранойяльных состояний различного содержания- и глубины при всех формах расстройств личности. Производственные конфликты и безработица - в основном при параноидном расстройстве личности. Непредвиденные изменения жизненного стереотипа являлись психологическим стрессом для. тормозимых личностей. Судебно-следственная ситуация приводила к развитию паранойяльных состояний чаще у эмоционально-неустойчивых личностей*.

5. Личностные особенности при психопатиях, выявленные при экспериментально-психологическом исследовании, определяют различную степень глубины паранойяльных идей, психогеннотравмирующую ситуацию, фабулу идей. У пациентов с доминирующими или сверхценными идеями обнаруживается стремление представить себя4 в благоприятном свете, склонность к преувеличению имеющихся трудностей. Сверхценные или доминирующие образования возникают либо в результате переоценки своих возможностей (изобретательства, сутяжно-кверулянтская деятельность), либо в результате повышенной готовности к возникновению подозрительности, повышенной чувствительности' по отношению к мнимой несправедливости, выраженного честолюбия порождаются идеи предвзятого отношения, преследования. При патологических сверхценных идеях отмечается выраженная подозрительность, настороженность в межличностных отношениях, нетерпимость к чужому мнению, формирование некоррегируемых сверхценных идей, нарушение критики в отношении идей. При паранойяльном бреде наблюдается значительная аффективная насыщаемость некорригируемых идей, напряженность в межличностных отношениях, стойкая недоброжелательность по отношению к окружающим, нарушение социальной адаптации, критических способностей и прогностических функций.

6. Судебно-психиатрическая оценка идей неоднозначна, требует индивидуального клинического и психологического анализа особенностей личности, выраженности и глубины паранойяльных идей, взаимосвязанности с психотравмирующей и криминогенной ситуацией.

6.1. При сверхценных идеях рекомендация о вменяемости подэкспертных имеет место, когда содержание сверхценных идей не отражается на характере криминала. Такие идеи отличаются конкретностью, отсутствием тенденции к дальнейшему развитию, непосредственной связью с психотравмирующей ситуацией, легкостью обратного развития при разрешении конфликтной ситуации.

6.2. Ограниченная вменяемость (применение ст. 22 УК РФ) рекомендуется подэкспертным со сверхценными идеями тогда, когда при совершении правонарушения отмечается декомпенсация состояния, выражающаяся в заострении характерологических особенностей наряду со снижением критики в отношении болезненных переживаний. Содержание идей непосредственно отражается на характере криминала, наблюдается снижение волевого контроля, недоучет поступков своих действий, снижение прогностических функций. При экспериментально-психологическом исследовании в таких случаях отмечается выраженное эмоциональное напряжение, возникшее в объективной психотравмирующей ситуации, которое оказывало влияние на сознание и деятельность подэкспертных при совершении преступления. В последующем наблюдается постепенная компенсация состояния.

6:3. Ограниченная вменяемость (применение ст. 22 УК РФ) при домирующих идеях возможна в случаях, когда преступное действие происходит по аффектогенным мотивам, внезапно, как реакция на неожиданное оскорбление и обиду; связанную с взаимоотношениями с объектом эмоционально-значимых переживаний, с фабулой идей. При этом в1 момент совершения: преступления отмечается парциальная некритичность к ведущим переживаниям, снижение волевого контроля, недостаточный прогноз последствий своих действий. Психологические исследования: констатируют существенное . влияние; личностных особенностей на поведение во время деликта.

6.4. При патологических сверхценных' идеях,, которые принимают затяжной, проградиентныи характер, имеется склонность ^систематизации и генерализации идей, отмечается, выраженная социальная дезадаптация, нарушение критических и прогностических способностей; ш при паранойяльном развитии личности с формированием паранойяльного бреда утрачивается: способность осознавать фактический: характер и общественную:опасность своих действий и руководства ими.

6:5; Выбор мер медицинского характера в отношении, невменяемых с паранойяльными состояниями зависит от выраженности аффективно заряженных идей и их направленности против конкретных лиц, тяжести совершенного правонарушения: Наличие психопатической декомпенсации позволяет рекомендовать амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра лицам, которым: рекомендовано применение ст. 22 УК РФ с связи со сверхценными или доминирующими: идеями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение паранойяльных состояний, возникающих на психопатической почве, представляет теоретический и практический интерес как для общей, так и для судебной психиатрии. Влияние фабулы паранойяльных идей на поведение, социальный облик больного не подлежит сомнению. Особенно убедительно такая связь прослеживается на примерах общественно опасных действий, обусловленных доминирующими, сверхценными, паранойяльными бредовыми идеями. Подобные случаи требуют особенно точного клинического анализа, дифференциально-диагностического отграничения с учетом решения вопросов экспертной оценки. Общее число испытуемых с расстройствами личности и склонностью к формированию паранойяльных идей по отношению ко всем испытуемым, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, составляет 1-1,5% (Степанова Л.Н., 1972).

Большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльных состояний, принадлежит как судебным психиатрам (Печерникова Т.П., 1969; Шостакович Б.В., 1971; Степанова Л.Н., 1972; Котов В.П., 1977; Гусинская Л.В., 1979; Лукомская М.И., 1980; Козлова A.M., 1984; ВасюковС.А., 1989), так и общим психиатрам (Birnbaum К. 1908; Чиж В.Ф., 1911; Kraepelin Е. 1912; KretschmerE. 1927; Снежневский А.В., 1958; Соцевич Г.Н., 1971; Смулевич А.Б., 1972; Калинина Н.П., 1973; Савенко Ю.С., 1991; Tolle R. 1993; Выборных Д.Э., 2000; Бухановский А.О., 2003).

Подчеркивалось основополагающее значение психотравмирующих ситуаций в развитии паранойяльных состояний у психопатических личностей (Кербиков О.В., 1964; Фелинская Н.И., 1956; Какабадзе А.В., 1974 и др.).

В современной психиатрии особое внимание уделяется экспериментально-психологическому исследованию больных с изучением роли индивидуально-личностных особенностей при различных психопатологических синдромах, в криминогенной ситуации (Гульдан В.В., 1985; Пчельников Ю.М., Лазебник А.И., 1992;

Собчик Л.Н., 1998; Кудрявцев И.А., 2002). Проведенными психологическими исследованиями были разработаны виды мотивации противоправных действий у психопатических личностей, описаны индивидуально-личностные особенности при различных клинических вариантах паранойяльных состояний.

В настоящее время судебно-психиатрическая оценка расстройств личности усложнилась и стала более дифференцированной. Введение в уголовное законодательство категории ограниченной вменяемости дает возможность более полного и дифференцированного подхода к объективной оценке тех случаев, где решение о вменяемости-невменяемости при этих состояниях с учетом значимости индивидуально-личностных и ситуационных факторов вызывает значительные трудности.

Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам паранойяльного развития личности, в последние годы мало уделялось внимания клинико-психопатологическим особенностям расстройствам личности у больных с паранойяльными состояниями. Актуальность данной проблемы определяется социальной значимостью, судебно-психиатрическим значением этих состояний, т.к. среди лиц с паранойяльными состояниями высока частота совершения общественно опасных деяний при наличии у них эмоционально-неустойчивого расстройства личности, параноидного расстройства личности, истерического расстройства личности; изучением психологических коррелят формирования паранойяльных состояний при расстройствах личности; насущными задачами диагностики и экспертной оценки в судебно-психиатрической практике.

Было изучено 115 подэкспертных с паранойяльными состояниями при различных формах расстройств личности, проходивших стационарную экспертизу в Центре им. В.П.Сербского с 1991-2004 годы. Архивный материал составил 80 человек, собственные наблюдения - 35 человек (за период 1998-2004 гг). Основными методами исследования были клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический.

Все подэкспертные были разделены на две группы. Первую группу (50 человек), в соответствии с поставленными задачами, составили подэкспертные с расстройствами личности (формы по МКБ-10), у которых отмечались сверхценные (35) и доминирующие (15) идеи. Судебно-психиатрическая экспертиза признавала их вменяемыми или ограниченно вменяемыми. У второй группы подэкспертных (65 человек) наблюдалась систематизация и генерализация патологических сверхценных идей при' расстройствах личности (30 наблюдений) или уровень паранойяльного симптомокомплекса достигал паранойяльного бреда при паранойяльном развитии личности (35 наблюдений). Все подэкспертные были признаны невменяемыми. Данный выбор групп был обусловлен предположением, что сравнительный анализ показателей обследуемых 1-ой и 2-ой групп позволит выявить тенденции динамики паранойяльных состояний, выделить особенности в формировании сверхценных, доминирующих, паранойяльных идей с учетом патоморфоза и определить подходы к обоснованию экспертной оценки.

Возраст обследуемых колебался от 20 до 68 лет. Возрастной пик приходится на период 31-50 лет (41,48+-11,28).

На основании литературных данных мы использовали следующие дефиниции изучаемых психопатологических феноменов паранойяльных состояний.

Доминирующие идеи - аффективно окрашенные мысли, носящие конкретный характер, проистекающие из реальной ситуации, занимающие в сознании периодическое доминирующее положение в зависимости от значимости ситуации, на пике аффективной насыщаемости возникает превалирование чувства над идеей, чрезмерного эмоционального заряда, что ведет к совершению преступления. По прошествии времени возможна коррекция идей, они менее продолжительны и устойчивы по сравнению со сверхценными идеями. Обследуемые с доминирующими идеями составили 15 наблюдений. Большинство из них (5случаев) имели параноидное расстройство личности, эмоционально-неустойчивое расстройство личности (5 наблюдения), у троих испытуемых наблюдалось истерическое расстройство личности, по одному случаю встречались зависимое и смешанное расстройства личности. Средний возраст, по имеющимся данным, при котором возникали доминирующие идеи - 20-30 лет. Из клинических форм превалировали ревнивые подозрения (7 наблюдений), в четырех наблюдениях встречались идеи предвзятого отношения, в трех случаях имели место сутяжные тенденции, по одному случаю встречались ситуационно обусловленные идеи реформаторства. Переживания были оправданы определенной ситуацией. Субъективная охваченность идеями достигала такой степени, что мешала выполнению повседневных обязанностей, возникало состояние напряженности, беспокойства. Доминирующие идеи были непостоянны по своей интенсивности: по мере накопления отрицательных переживаний, «невозможности» разрешения психотравмирующей ситуации они обострялись, становились труднокоррегируемыми. Характерно было сильное эмоциональное напряжение. На пике аффективной насыщаемости испытуемые теряли контроль над своими поступками, действиями, полностью находясь во власти своих переживаний, совершая противоправные действия. Впоследствии по прошествию определенного времени либо при частичном разрешении ситуации идея теряла свою актуальность. Практически во всех случаях алкогольное опьянение усиливало доминирующие идеи. Общая длительность доминирующих идей не превышала 1 года.

Сверхценные идеи — суждения, возникшие в результате реальных ситуаций, но занявшие доминирующее положение в сознании, не соответствующее их значению, выступающие побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием с развитием эмоционального напряжения. По нашему материалу сверхценные переживания (35 наблюдений) возникали в возрасте 25-40 лет (68%). Наиболее характерным клиническим вариантом являлись сверхценные идеи предвзятого отношения, преследования (16 наблюдений - 32%), сверхценные идеи переоценки психологических свойств своей личности (18%), сверхценные идеи переоценки биологических свойств своей личности (14%). Появлению сверхценных образований предшествовала психотравмирующая ситуация. Длительность существования сверхценных образований от момента возникновения до временного затухания, в среднем до>3 лет. Сверхценные идеи отличались большей стойкостью по сравнению с доминирующими идеями. В большинстве случаев при параноидном расстройстве личности сверхценные идеи (19 наблюдений) возникали время от времени на фоне субъективно сложной ситуации (сверхценные идеи предвзятого отношения, переоценки психологических или биологических свойств своей личности). Возможна была временная коррекция идей. С течением времени при частичном разрешении ситуации идеи теряли свою актуальность. У подэкспертных часто наблюдались декомпенсации личностных расстройств с заострением психопатических черт характера, снижением волевого контроля и критической оценкой ситуации, с дезорганизацией сверхценных идей. Значительная охваченность переживаниями у испытуемых приводила к сужению круга интересов, к избирательному подбору впечатлений и фактов. Однако не происходило изменение ядра г личности. Сверхценные- идеи не переходили за пределы реальных фактов, непосредственно связанных с неблагоприятной ситуацией. При обследовании у подэкспертных отмечалось снижение критики в отношении своей деятельности, идей с правильным пониманием индифферентных событий. При совершении противоправных действий содержание идей отражалось на характере криминала. Однако в 16-ти случаях сверхценные переживания возникли впервые на фоне данной психотравмирующей ситуации. В основном ситуация была обусловлена судебно-следственными факторами (привлечением к уголовной ответственности), возникали «сутяжные тенденции» (ПечерниковаТ.П., 1969), идеи предвзятого отношения. Сутяжные проявления выступали в виде конкретных домогательств, направленные на разрешение конфликтной ситуации, новые факты и эпизоды не вовлекались в ситуацию. Круг лиц, затрагиваемых в жалобах, был ограничен. Критические способности и прогностические функции были сохранены. Наличие учета ситуации и коррекции своего поведения, давали основание думать о поверхностном характере переживаний больного.

Патологические сверхценные идеи («сверхценный бред») - суждения, возникшие в результате реальных ситуаций, занявшие доминирующее положение в сознании, отличающиеся затяжным характером^ течения, тенденцией к систематизации и генерализации, нарушением критики (30 наблюдений). Характерно «понятность» патологических представлений, содержание идей не носит явно абсурдного характера. Они были труднопереключаемы, наблюдалась полная социальная дезадаптация, нарушение критических и прогностических способностей. Однако патологические сверхценнные идеи не выходят за рамки продолжающей существовать психотравмирующей ситуации. Любые другие психогенные травмы, не связанные с основным конфликтом, «расширяли» сверхценные идеи, демонстрирующее формирование патологических сверхценных идей.

Паранойяльный бред - непоколебимые ошибочные стойкие суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции, отмечаются тенденции к расширению бредовых идей, возникновению новых идей и выход за пределы психогенного фактора. Паранойяльный бред наблюдался у 35 исследуемых. Всем им был установлен диагноз: «Паранойяльное развитие личности». Практически во. всех случаях течение заболевания было психогенно обусловлено. Заболевание начиналось с появлением сверхценных идей в среднем в 3040 лет (51%), реже в 20-30 лет (23%), в 40-50 лет (11%), старше 50 лет (9%), до 20 лет (6%). Постепенно сверхценные идеи приобретали большую стойкость, захватывая больного целиком, подчиняя себе весь строй жизни, наблюдались экспансивные тенденции. Доказательства своих суждений становились менее четкими и логичными, чем при патологических сверхценных идеях. Существовало непоколебимое убеждение в достоверности идеи. Наблюдалось изменение эмоционального фона больных в сторону «гипоманиакального», они становились самоуверенными, вели себя высокомерно. Содержание бредовых построений находилось в резком противоречии с объективной* реальностью. Терялась связь переживаний с психотравмирующей ситуацией. Малосистематизированные идеи трансформировались в сложную паранойяльную систему, поведение определялось бредовыми концепциями, что приводило к совершению противоправных действии. Больший удельный вес приобретал сутяжный бред, паранойяльный бред ревности.

По длительности существования идеи неоднородны. Доминирующие идеи длились от 6 месяцев до 1 года, в редких случаях до 2 лет. Можно проследить угасание идей, впоследствии при усложнении ситуации идеи актуализировались, становились эмоционально насыщенными. Для сверхценной идеи характерно более длительное существование, до 2-4 лет, за счет длительной внутренней переработкой ситуации, ведущей к усилению остроты и охваченности переживаний. При длительном неразрешении психотравмирующей ситуации, наблюдается фиксация переживаний с трансформацией сверхценных идей в патологические сверхценные идеи или в паранойяльный бред. В таких случаях патологические сверхценные и паранойяльные бредовые идеи могут существовать более 5 лет.

Анализируя фабулу паранойяльных идей, мы использовали классификацию сверхценных идей А.О.Бухановского (2003). Из полученных данных видно, что превалировали идеи переоценки социальных факторов (76%). 1. Сутяжная деятельность наблюдалась в 24% всех случаев. При этом в 15% этих случаев во второй группе сутяжный бред характеризовался систематизированностью, разработанностью патологических построений, из основного содержания сутяжного бреда вытекали идеи предвзятого отношения, преследования. 2. Идеи ревности отмечались в 22% всех наблюдений. Из них в 6% к убеждениям в неверности по мере углубления болезненного состояния присоединялись идеи отношения, преследования (во второй группе). 3. Идеи предвзятого' отношения, преследования (24%), при этом в 7% этих случаев, после1 привлечения к уголовной ответственности к изначально существующим идеям предвзятого отношения, присоединялись сутяжные тенденции в виде отдельных домогательств, направленные на разрешение конфликтной ситуации (в первой группе). В 2% наблюдений по мере систематизации и 1 разрастания сверхценных переживаний, к идеям предвзятого отношения и преследования присоединялись идеи реформаторства, направленные на I усовершенствования^ социальных реформ (во второй группе). 4. Идеи ущемления (3%). 5. Идеи мести (1%). В меньшей степени встречались идеи ! переоценки- психологических свойств своей личности или ее творчества

13%): реформаторства (7%), изобретательства (2%), особого значения (4%). В некоторых наблюдениях встречались идеи переоценки биологических свойств своей личности (8%): физической неполноценности, ущербности (4%), ипохондрические (3%), сексуальной неполноценности (1%). В 5% случаев наблюдался усложненный синдром, сочетающий не менее 5 симптомов. Распределение идей по группам показано на таблице 7. В первой группе фабула идей обусловлена переоценкой социальных факторов, психологических свойств своей личности, биологических свойств своей личности. Во второй группе преобладали идеи переоценки социальных факторов.

Многие исследователи отмечали тропность к различным формам психопатии определенной фабулы паранойяльных идей (Печерникова Т.П., 1969; Пащенков С.З., 1969; Шостакович Б.В., 1971; Асинкритов В.Ф., 1971; Степанова JI.H., 1972; Котов В.П., 1977; Лукомская М.И., 1980).

В наших наблюдениях данные согласуются с предыдущими исследователями. Прослеживается явное преобладание сутяжной деятельности над остальными клиническими вариантами паранойяльных идей при параноидном расстройстве личности (р<0.01) по сравнению с другими формами психопатий. В меньшей степени при этом виде личностного расстройства встречаются идеи ревности, идеи предвзятого отношения, идеи переоценки психологических свойств своей личности. При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности наблюдается преобладание идей предвзятого отношения (р<0,01) по сравнению с другими формами» психопатий. Реже возникают идеи ревности. Сутяжную деятельность при этом виде личностного расстройства мы в основном встречали в судебно-следственной ситуации после привлечения к уголовной ответственности, что согласуется с данными Б.В.Шостаковича (1971); При истерическом расстройстве личности равномерно встречались идеи переоценки социальных факторов, идеи переоценки психологических свойств личности и биологических свойств личности. При расстройствах личности тормозимого круга значительно преобладали идеи переоценки социальных факторов (р<0,01) над идеями переоценки психологических свойств личности и биологических свойств личности. При смешанном расстройстве личности в основном возникали идеи переоценки социальных факторов (ревности, предвзятого отношения), в отдельных случаях наблюдались идеи переоценки биологических свойств личности (физической неполноценности).

Таким образом, в настоящее время при различных формах личностных расстройств возникают в основном идеи переоценки социальных факторов (сутяжная деятельность, идеи предвзятого отношения, идеи ревности) (р<0,01 по сравнению с другими клиническими вариантами паранойяльных идей).

Ведущая роль психотравмирующих факторов в возникновении паранойяльных реакций подчеркивалась многими исследователями (Бунеев А.Н., 1937; Гиляровский В.А., 1954; Печерникова Т.П., 1961-1981; Кербико О.В., Фелинская Н.И., 1965; Смулевич А.Б., 1970). Механизм бредообразования при паранойе рассматривали в плане соотношения своеобразного паранойяльного характера и неблагоприятной ситуации, считая, что исходным пунктом для образования бредовых концепций являлся какой-либо жизненный конфликт. Глубина и динамика паранойяльных состояний> зависит от взаимодействия личностных и психогенных факторов.

Формирование паранойяльного состояния у всех обследуемых, как правило, происходило в условиях длительной психотравмирующей ситуации.

Мы выделили следующие варианты психотравмирующих обстоятельств: судебно-следственная ситуация, семейно-бытовая причина, производственный конфликт, сексуальные переживания, соматическое неблагополучие, причины не были выявлены, индукция.

Межличностные конфликты (семейно-бытовые причины, сексуальные переживания, производственные конфликты) заняли основное место среди психотравмирующих ситуаций (58%).

При этом у обследуемых можно отметить некоторую чувствительность к определенным психотравмирующим ситуациям в зависимости от расстройства личности. Паранойяльные состояния в условиях производственного конфликта или длительного отсутствия работы чаще возникают при параноидном расстройстве личности, к конфликтам в сексуальной сфере чувствительны обследуемые с эмоционально-неустойчивым, смешанным, тормозимого типа расстройствами личности, в условиях судебно-следственной ситуации -при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности. К психотравмирующим ситуациям, связанным с семейно-бытовыми причинами, наиболее предрасположены параноидное, истерическое, смешанное, тормозимого круга расстройства личности. При длительном соматическом неблагополучии паранойяльные идеи возникали при параноидном, эмоционально-неустойчивом, смешанном расстройствах личности. Причины не были установлены при шизоидном расстройстве личности. На относительность связи паранойяльных идей с психогенией, отсутствие изначально сложной ситуации у шизоидных психопатов указывал Л.Б.Дубницкий (1976). Автор отмечал, что имело место не психогенное возникновение паранойяльных идей, а включение реальных фактов в конкретное оформление болезненного состояния. В наших наблюдениях также реальные факты (оскорбления, увлечение философией) играли роль в формировании сверхценных идей.

Содержание паранойяльных идей обусловлено особенностями психотравмирующих переживаний. В ситуациях производственного конфликта, связанного с увольнением с работы или обусловленного неприязненными отношениями с начальством, коллегами по работе, возникают паранойяльные идеи предвзятого отношения1 или сутяжная деятельность, направленная на «восстановление справедливости». Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имеют широкий спектр возникновения паранойяльных состояний: при конфликтных отношениях с родителями, соседями формируются идеи предвзятого отношения; в ситуациях, обусловленных неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивается сутяжная деятельность; негармоничные, конфликтные отношения между супругами, сожителями влекут за собой возникновение идей ревности. При судебноследственной ситуации, связанной с привлечением к уголовной ответственности, либо в условиях длительного пребывания в тюрьме, судебного разбирательства, в равной степени появлялись либо идеи предвзятого отношения со стороны исполнителей судебно-следственных органов, представителей власти, или возникали сутяжные тенденции, где в многочисленных жалобах испытуемые «доказывали» их незаконное обвинение, пребывание в тюрьме, приводя множество доводов, аргументов в пользу своей правоты. Психотравмирующая ситуация, обусловленная сексуальными переживаниями: измена партнера, развод, неразделенная любовь, способствовала формированию идей ревности. При соматическом неблагополучии обследуемых или их родственников возникала в основном сутяжная деятельность, направленная на «разоблачение врачебных ошибок», выявление «ущерба», причиненного действиями медицинского персонала (эквитная установка по Д.Э.Выборных, 2000), реже появлялись ипохондрические идеи, физической неполноценности.

Характерно было преобладание смешанного типа психогенного реагирования1 - аффективно-параноидного. В первой группе при параноидном, расстройстве личности наиболее предпочтительным оказался параноидный тип психогенного реагирования (р<0,05) с возникновением идей переоценки социальных факторов (сутяжные тенденции, идеи предвзятого отношения, ущемления). В меньшей степени встречались истеропараноидный тип с формированием идей переоценки психологических и биологических свойств своей личности, аффективно-параноидный тип с идеями ревности. При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности наблюдался аффективно-параноидный тип психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов. Истеро-параноидный тип (с формированием идей переоценки психологических и биологических свойств своей личности) в равной степени с аффективно-истеропараноидным типом (с формированием идей переоценки социальных факторов) были характерны для истерического расстройства личности. При расстройствах личности тормозимого типа встречался аффектовно-параноидный тип психогенного реагирования. При смешанном расстройстве личности наблюдался параноидный и аффективно-параноидный типы психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов.

Во второй группе при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности с возникновением факультативных черт прямолинейности, настороженности, подозрительности, появлялся параноидный тип психогенного реагирования с патологическими или бредовыми идеями отношения, сутяжной деятельностью. Реже наблюдался истеропараноидный тип с идеями переоценки биологических свойств своей личности. При расстройствах личности тормозимого типа к изначально присущим им интровертированности, мнительности, неуверенности в себе, добавлялись подозрительность, недоверчивость, оппозиционность, настороженность, возникал параноидный тип психогенного реагирования с формированием патологических сутяжных идей, идей предвзятого отношения, преследования.

Анализируя формирование паранойяльных идей у психопатических личностей под влиянием психогеннотравмирующей ситуации, мы установили некоторую взаимосвязь. Доминирующие и сверхценные идеи возникают там, где роль почвы ограничивается патопластическим влиянием, патологическая почва облегчает возникновение этих идей, являясь одним из формообразующих факторов. Либо фактор почвы играет патогенетическую роль вместе с психогенией, под влиянием психотравмирующих переживаний возникает декомпенсация личностного расстройства с дезорганизацией сверхценных идей. Патологические сверхценные идеи и паранойяльные бредовые идеи возникают на самом глубоком уровне взаимодействия факторов почвы и психогении. Патология почвы накладывает отпечаток на психогению, которая, в свою очередь, изменяет и трансформирует почву с возникновением паранойяльных развитий личности.

Вопрос психической индукции представляет несомненный интерес, мы отмечаем условность отнесения нами индукции к психотравмирующим ситуациям. Исходя из того, что индуцированные состояния вплотную примыкают к почве, где они формируются и отражают наиболее значимые переживания для больного.

В наших исследованиях рассматривались случаи индуцированных расстройств при паранойяльных состояниях, где в 1-ом наблюдении испытуемый выступал как индуктор (с идеями реформаторства), в 3-х остальных - были реципиентами (сутяжная деятельность, идеи реформаторства).

Подэкспертные с паранойяльными состояниями были обследованы в лаборатории психологии с использованием набора тестов. Данные дополняли характеристику личности, служили дополнительным критерием в разграничении паранойяльного развития личности и шизофрении. Экспериментально-психологическое исследование было проведено обследуемым с использованием методики MMPI и метода факторного анализа индивидуально-психологических особенностей Кетелла. Получался многосторонний портрет обследуемых, включающий богатый спектр таких структурных компонентов личности, как черты характера, мотивационная направленность, самооценка, стиль межличностного поведения, тип реагирования на стресс, ведущие потребности, фон настроения, выраженность лидерских черт, степень адаптированности испытуемых. При анализе результатов учитывались те данные MMPI, которые при оценочных шкалах (L, F, К) были признаны достоверными (не более 80 баллов).

Анализ профилей MMPI показал, что для подэкспертных с паранойяльными состояниями (пик профиля на 6 шкале - шкале паранойяльности) была присущи склонность к подозрительности (19%;

31% по группам соответственно), аффективная ригидность(24%; 4.1% -р<0,05), труднокоррегируемость установок (15%; 33% - р<0,01) застревание на отрицательно окрашенных событиях (23%; 28%>), настороженность в межличностных отношениях (10%; 11%), ожидание недоброжелательного, враждебного отношения к себе (10%>; 25% - р<0,01), высокий уровень тревожности (15%; 22%), обидчивость (15%; 17%), тенденция к обдумыванию действий окружающих, недоверчивость(13%; 22%>), ориентация на собственные устоявшиеся мнения и оценки (11%; 15%), настойчивость (10%>; 11%);: высокий уровень доминантности (12%; 6% -р<0,01), обостренное чувство справедливости.(7%; 10%), прямолинейность (7%; 10%). Наряду с этим наблюдалась эмоциональная лабильность (27%; 27%), эгоцентризм (24%; 20% - р<0,01), демонстративность (22%; 14; -р<0,01);- раздражительность, (12%; 16%), конфликтность (8%; 10%), внешнеобвиняющие формы поведения (15%; 4% - р<0,01) - повышение уровня профиля на 4-ой шкале (шкала асоциальной1 психопатии). Вместе с тем, выявились, и некоторые: различия, личностных особенностей подэкспертных в зависимости от клинической формы паранойяльных состояний и в некоторой степени от клинического варианта паранойяльного состояния. В первой группе подэкспертных при выявлении у них сверхценных идей или доминирующих переживаний по данным MMPI наблюдалось стремление представить себя в благоприятном свете (L 70 баллов), выявлялась склонность к преувеличению имеющихся трудностей (F 70 баллов). Отмечалось повышение уровня, профилей на 6 (паранойяльности) и 9 (гипомании) шкалах (более 70; баллов), что характерно для стремления к утверждению своего превосходства, возникновению сверхценных образований на фоне гипоманиакального состояния. Отмечается последовательность и целенаправленность поведения, которое организуется вокруг определенной аффективно насыщенной идеи. Наблюдалось повышение уровня профилей на 6 шкале (более 70 баллов) с некоторым снижением на 0 (социальной интраверсии) шкале (менее 50 или 40 баллов), что связано с тенденцией к самоутверждению, повышению своей значимости в глазах окружающих, честолюбию, намерению быть лучше и умнее других. По данным теста Кетелла отмечались высокие оценки (7-8) по фактору L (доверчивость-подозрительность), что свидетельствовало об их подозрительности, внутреннем напряжении, настойчивости, раздражительности, высокомерии, честолюбии. Наблюдалось высокое значение (7) по фактору О (уверенность в себе - тревожность), что обуславливало их озабоченность своими переживаниями, обеспокоенность, подавленность. Низкое значение (3-4) фактора F (сдержанность-экспрессивность) говорило об их осторожности, ригидности, озабоченности последствиями своих поступков. Выявлялись низкие оценки (3-4) по фактору М (практичность-идеалистичность), что характеризовало их здравомяслящими, трезво оценивающими ситуацию и людей, хорошо разбирающимися в житейских вопросах, но излишне внимательными к мелочам.

Во второй группе обследуемых по данным MMPI 6 (паранойяльности) шкала самая высокая (более 80 баллов). Наряду с этим достаточно высокие шкалы 4-ая (асоциальной психопатии), 8-ая (шизоидности). Структура профилей MMPI подэкспертных данной группы показывает аффективную насыщаемость переживаний, выраженный субъективизм и напряженность в сфере межличностных отношений со склонностью к построению некоррегируемых суждений, концепций, нарушение социальной адаптации, стойкой недоброжелательностью по отношению к окружающим. При наличии у подэкспертных патологических сверхценных идей по данным MMPI высокой была 6 (паранойяльности) шкала (более 70 иногда 80 баллов) в сочетании с некоторым снижением 5 (мужских и женских черт) шкалы (менее 50). Характерное открытое проявление нетерпимости, враждебности, подозрительности тем было более выражено, чем выраженней мужские черты характера (снижение профиля на 5 шкале). Отмечалась аффективная ригидность, злопамятность, легкость возникновения враждебных реакций. По данным теста Кетелла оценки по фактору L (доверчивость-подозрительность) и по фактору О (уверенность в себе - тревожность) были выше, чем в первой группе (8-10), что характеризовало их как крайне подозрительными, настороженными в общении с другими людьми, ждущими от всех подвоха, никому не доверяющими, чрезмерно обеспокоенными своими переживаниями, мыслями. Также как и в первой группе наблюдались низкие оценки (2-3) по фактору F (сдержанность - экспрессивность), что свидетельствовало об их ригидности, склонности к постоянной переработке своих мыслей, переживаний, осторожности. Наряду с этим у подэкспертных этой группы наблюдались высокие оценки (7-8) по фактору М (практичность -идеалистичность), что говорило об их поглощенности своими идеями, легкости отступления от здравого смысла, реальности, погруженности в себя, своеобразии и эксцентричности поведения и мировоззрения. Отмечались низкие- оценки (3-4) по фактору А (замкнутость — общительность), что обуславливало их обособленность, недоверчивость, подозрительность, отстаивание своих идей, непреклонность.

В личных наблюдениях мы использовали модифицированный тест Сонди (по Собчик JI.H.). Ценность теста восьми влечений Сонди заключается в широких возможностях для изучения глубинных, неосознаваемых тенденций личности, в оценке некоторых особенностей восприятия, выявлении трудностей межличностных отношений. Выбор данной методики для обследования подэкспертных был определен следующими позициями: 1) выявление личностных черт на невербальном уровне и сопоставление показателей с данными других тестов; 2) редкость применения в судебно-психиатрической практике; 3) попытка проанализировать сложные механизмы развития правонарушений у подэкспертных с паранойяльными состояниями, истоки которых лежат в глубинах бессознательного.

При проведении теста восьми влечений Сонди в личных наблюдениях выявлялось следующее. Результаты, полученные в ходе проведения теста Сонди, коррелировали с данными методики MMPI. Использование теста Сонди в судебно-психиатрической практике дает возможность проанализировать механизмы преступного поведения подэкспертных. Преступное поведение подэкспертных с доминирующими или сверхценными идеями ревности, предвзятого отношения связано со смешанной формой проявления агрессии: болезненным наслаждением и ослаблением этической установки. У этих личностей отмечался спад аффилиативной потребности, потребности в понимании, сочувствии, сопереживании, что вело к эмоциональному дискомфорту и сублимации этой потребности в социальную активность, и возникновением одержимости. Агрессивное поведение обследуемых в отношении своих партнеров (жен, сожительниц) при наличии у них патологических сверхценных или паранойяльных бредовых идей связано с ослаблением собственной этической установки - проявлением «каиновых тенденций», что превращает человека с его яростью и ревностью в убийцу с «грубыми аффектами». Отмечалась напряженность аффилиативной потребности, потребности в понимании, сочувствии, сопереживании.

Анализируя экспертное решение, мы оценивали связь и зависимость между паранойяльными идеями, психотравмирующей причиной и криминогенной ситуацией, в которой было совершено противоправное деяние. Отмечалась согласованность показателей, полученных при экспериментально-психологическом исследовании и клиническими данными. В первой^ группе подэкспертные с доминирующими и сверхценными идеями признавались вменяемыми или ограниченно вменяемыми. Обследуемые стремились представить себя в выгодном свете, имелись тенденции к самоутверждению, повышению своей значимости в глазах окружающих, сверхценные или доминирующие идеи формировались на фоне гипоманиакального состояния (по данным MMPI наблюдалось повышение уровня профилей на 6-ой, 9-ой шкалах, снижение - на 0-ой шкале). Однако они трезво оценивали ситуацию и людей, хорошо разбирались в житейских вопросах, но были излишне внимательными к мелочам, осторожны (по данным теста Кетелла низкие оценки по фактору М).

В нашем исследовании подэкспертные признавались вменяемыми (25 наблюдений) в тех случаях, когда сверхценные идеи были конкретны, не переходили за пределы психотравмирующего фактора, формировались в определенных, субъективно значимых для обследуемых ситуациях. Отмечалась легкость обратного развития идей при частичном разрешении конфликтной ситуации, возможность коррекции сверхценных идей, правильное понимание индифферентных событий окружающей действительности. При совершении преступления либо содержание идей не отражалось на характере криминала, либо отмечалась склонность к образованию сверхценных переживаний в судебно-следственной ситуации после привлечения к уголовной ответственности (идеи предвзятого отношения, сутяжная деятельность), критические способности и прогностические функции были не нарушены. В 10 случаях подэкспертные были признаны ограниченно вменяемыми (ст. 22 УК РФ). Психотравмирующие ситуации были обусловлены сексуальными переживаниями, длительным соматическим неблагополучием, судебно-следственной ситуацией, длительным отсутствием' постоянной работы. У подэкспертных наблюдалась декомпенсация состояния, выражающаяся в заострении присущих личностных черт, временном снижении социальной приспособляемости, снижении критической оценки своих суждений. Сверхценные переживания (предзятого отношения, физической неполноценности и ущербности, сутяжные тенденции, реформаторства, изобретательства) отличались большей стойкостью. Незадого до правонарушения у подэкспертных отмечалось состояние неустойчивой компенсации, которое к моменту совершения преступления сменялось декомпенсацией. В некоторых случаях наблюдалось выраженное эмоциональное напряжение в момент совершения правонарушения, возникшее в ходе острой психотравмирующей ситуации. Содержание идей непосредственно отражалось на характере криминала. Противоправные действия совершались спонтанно, без предварительного планирования. При совершении преступления отмечалась неадекватность действий испытуемого, недоучет последствий своих поступков, снижение волевого контроля, кататимность мышления с углублением сверхценных идей. В силу личностных особенностей испытуемые сами подогревали в себе негативные чувства по отношению к потерпевшим. К моменту обследования их состояние частично компенсировалось. В 5 случаях подэкспертным было рекомендовано амбулаторное принудительное лечение из-за наличия склонности к частым декомпенсациям в анамнезе.

Испытуемые с доминирующими идеями чаще всего совершали преступления без предварительного планирования, с недоучетом последствий своих поступков. Особенности психики испытуемых, тугоподвижность аффективной сферы, ригидность, торпидность, парциальная некритичность не давали возможности им быстро и точно оценить ситуацию. Правонарушение совершалось «на пике аффективной насыщаемости» психотравмирующих переживаний, когда полностью терялся контроль над своими поступками. В 5-ти случаях выраженное эмоциональное напряжение, возникшее в объективной психотравмирующей ситуации оказывало влияние на сознание и деятельность подэкспертных. Преступное поведение реализовалось «в условиях значительно превышающих по своим требованиям к личности индивидуально-адаптационных возможностей» подэкспертных. Испытывая сильное стрессовое воздействие, ища выход из сложившихся обстоятельств, они совершали противоправное действие, как бы желая разрешить субъективно сложную сложившуюся ситуацию. 7 обследуемых с доминирующими идеями были признаны ограничено вменяемыми, 8 — вменяемыми (эти подэкспертные проходили судебно-психиатрическую экспертизу с 1991-1997гг. до введения в уголовное законодательство ст. 22 УК РФ). Четверым испытуемым рекомендовалось принудительное амбулаторное наблюдение у психиатра из-за склонности к частым декомпесациям состояний в анамнезе.

При наличии патологических сверхценных идей в 28 случаях испытуемые признавались невменяемыми. При обследовании у них выявлялась декомпенсация состояния, отмечалось выраженное нарушение социальной адаптации, критика к своему состоянию была снижена или нарушена. Сверхценные идеи имели затяжной, проградиентный характер, наблюдалась тенденция к систематизациии и генерализации. Отмечалась аффективная ригидность, злопамятность, легкость возникновения враждебных реакций, некоррегируемых суждений, открытое проявление подозрительности (по данным MMPI 6-ая шкала паранойяльности более 80 баллов; по данным теста Кетелла высокие оценки - 8-10 по фактору L, О, низкие оценки - 3 по фактору F). В 12% наблюдений устанавливался диагноз: «Глубокая психопатия». Клиническая картина в этих случаях была 5 обусловлена стойкой утратой адаптации в социальной среде с утрированием облигатных свойств и усилением факультативных признаков, формированием патологических сверхценных идей, непродуманностью поступков, нарушением критичности, прогностических функций. Принудительное лечение рекомендовалось в стационарах общего и специализированного типа. Критериями направления подэкспертных на принудительное лечение в стационар специализированного типа являлись аффективно заряженные сверхценные идеи, направленые на конкретных лиц, нарушение критических способностей за счет чрезмерной охваченности сверхценными идеями, бредовая трактовка окружающего, наличие индуцированных аффективно заряженных сверхценных идей у реципиентов. В одном случае было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. В 2-х случаях у испытуемых после привлечения к уголовной ответственности развивалась декомпенсация состояния в виде сутяжно-паранойяльной реакции с формированием патологических сверхценных идей, они были направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного болезненного состояния.

Все подэкспертные с паранойяльным развитием личности были признаны невменяемыми. Отмечалось нарушение социальной адаптации в результате затруднения межличностных связей, формирование некорригируемых аффективно заряженных идей, тесно спаенных с личностью, утрата контакта с реальностью, построение межличностных отношений на базе своих некорригируемых суждений (по данным MMPI 4, 6, 8 шкалы высокие; по данным теста Кетелла высокие оценки по фактору М, низкие оценки по фактору А). В большинстве случаев рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (23 наблюдения), учитывая наличие стойкого паранойяльного симптомокомплекса со склонностью к агрессивным действиям, выраженную социальную опасность, тяжкое общественно опасное деяние, выраженные нарушения критических способностей и прогностических функций. Испытуемым рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (7 человек), если правонарушение не являлось особо тяжким; не было направлено на конкретных лиц, совершалось с целью привлечь внимание к своим проблемам, паранойяльные бредовые идеи имели тенденцию к снижению аффективной напряженности. Подэкспертным с выраженными стойкими бредовыми* идеями против конкретных существующих лиц, тенденцией к повторению общественно опасных действий рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (4 случая).

Одному испытуемому было рекомендовано амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра.

Анализ правонарушений выявил, что на первом месте у подэкспертных стоят преступления против жизни и здоровья населения -73% (убийства - ст. 105 УК РФ; угроза убийством - ст. 119 УК РФ; умышленное причинение тяжкого вреда здоровью - ст. 111 УК РФ), далее следуют преступления против общественной безопасности - 41% (хулиганство - ст. 213 УК РФ; незаконное приобретение, хранение, ношение оружия или боеприпасов - ст. 222 УК РФ), против собственности - 26% (кража - ст. 158 УК РФ; грабеж - ст. 161 УК РФ; разбой - ст. 162 УК РФ). Многие подэкспертные (26% в первой группе, 32% во второй группе) были обвинены в совершении нескольких преступлений. В большинстве случаев было сочетание правонарушений против жизни и здоровья населения и против собственности или против общественной безопасности, собственности, жизни и здоровья населения.

Обращает на себя внимание тот факт, что половина испытуемых в обеих группах ранее к уголовной ответственности не привлекались (55%, 51% по группам соответственно).

Наиболее частыми правонарушениями в прошлом были преступления против общественной безопасности, против собственности.

Жертвами» преступлений в большинстве случаев становились близкие родственники (жена, муж, мать, теща, шурин) или сожители (34%). Не менее интересен факт, что достаточно часто испытуемые совершали правонарушения против ранее незнакомых или случайных знакомых им людей (30%). Это можно объяснить готовностью к быстрому развитию ситуационно обусловленных паранойяльных идей, особенностями личностного реагирования на внезапно возникшую ситуацию.

Мотивация правонарушений была проанализирована в соответствии с классификацией В.В.Гульдана (1985). В' наших наблюдениях в большинстве случаев правонарушения совершались по аффектогенному мотиву (43%, 43% по группам соответственно) и мотивам психопатической самоактуализации (29%, 49%, р<0,01).

При этом наиболее часто преступления совершались по нескольким мотивам одновременно (аффектогенному и психопатической самоактуализации (10%, 15% по группам соответственно; ситуационно-импульсивному и психопатической самоактуализации (4%), 0%); анэтическому и психопатической самоактуализации (0%, 2%), ситуационно-импульсивному и анэтическому (6%), 3%), анэтическому и суггестивному (2%, 2%).

Таким образом, впервые проведено комплексное клинико-психологическое исследование паранойяльных состояний, возникающих при расстройствах личности. Выделены клинические варианты паранойяльных состояний при различных формах расстройств личности с учетом требований МКБ-10. Разработана типология паранойяльных состояний, встречающаяся в судебно-психиатрической практике. Проанализированы психогенные факторы, играющие роль в паранойяльном реагировании. Обоснованы критерии судебно-психиатрической оценки при расстройствах личности с паранойяльными состояниями.