Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Психофизиологические механизмы адаптации человека в пред- и послеоперационном периодах

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

МАНЬКОВ Юрий Ульянович

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ ЧЕЛОВЕКА В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

14.00.17 — нормальная физиология 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1992

/ ^ .

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Вишневского и Военно-медицинском факультете при ЦИУВ.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАН и РАМН доктор медицинских наук профессор Медведев В. И.

Доктор медицинских наук профессор Нечаев Э. А.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских паук ИВАНУСА Я. М.

— доктор медицинских наук профессор БОДРОВ В. А.

— доктор медицинских наук ОВЧИННИКОВ Б. В.

Ведущая организация — Институт мозга человека Россий-кон АМН

Защита диссертации состоится «22» июня 1992 г.

в А часов на заседании специализированного совета Д 106.03.01 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им. С. М. Кирова.

Л

Автореферат разослан __ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Р. Н. Коробов

г. '.""'si

;тдел гртаций

ОШАЯ 1АРШШЮТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема адаптации человека к воздействию различных факторов природной и социальной среды - одна из важнейших в физиологии человека, поскольку именно этот-процесс определяет возможности выживания и дальнейшей жизнедеятельности индивида в изменяющихся условиях внешней среды. Имеющиеся в распоряжении физиологов данные по адаптации обширны. Б последние' годы появились обобщающие работы, посвященные построению общей теории адаптации (Слоцим А.Д., 1979; Казначеев В.П., 1980; Меерсон Ф.З., 1981; Медведев В.II., 1984, 1988; Hughea J. , 1984; Skinner J. , 1985; Березин Ф.Б., 1988 а др.).

Тем не менее часть принципиально вакннх закономерностей адаптационных реакций остается пока за пределами внимания исследователей. Это связано с тем, что подавляющее большинство'работ посвящено-изучению сущности процессов адаптации, возникающих под влиянием адаптогенных факторов природного или технологического характера, внешних по отношению к человеку. Актуальность проблемы определяется тем, что можно предполагать иаличиз механизмов адаптации и к ряду внутренних факторов, ведущими из которых являются те-или иные присутствующие патологические нарушения, требующие хирургического лечения.

Изучение данной проблемы преобретает особенно большое значение и в связи с тем,, что несмотря на известные представления ■ по проблеме соотношения личности и болезни' установление конкретных проявлений, влияющих на г оме ос татиче ски е системы организма, исследованных современными методическими средствами'и осмысленных в' система современных теоретических представлений, является нерешенной актуальной .проблемой.

На основании ряда наблюдений и контактов с больными мы пришли к убеждению, что у больного человека формируется "образ болезни", который связан как с чисто объективными причинами, вызванными патологическим процессом, так и с рядом субъективных характеристик, базирующихся на психологических качествах и свойствах человека.

"Образ болезни", вероятно, достаточно сложен и включает не только субъективную картину' патологического состояния, но г субье! тивный прогноз течения заболевания, оценку тяжести и оценку лечебного вмешательства в его связи с исходным состоянием до лечения и прогнозируемыми последствиях,ш.

В связи с этим возникло следующее предположение: во-первых, "образ болезни" может рассматриваться как результат процесса субъективной адаптации; во-вторых, динамика- объективных признаков и тяжесть болезни во многом определяются выраженностью и направленностью данного процесса.

Таким образом, перед наш встала задача - проверить сформулированное выше .предположение и определить в случае его истинности, какие психологические качества определяют формирование и динамику "образа болезни".

Б ходе конкретизации главной идеи работы была сформулирована гипотеза о том, что ожидание оперативного вмешательства приводит к включению механизмов адаптации к необычным условиям жизнедеятельности. Специфика зтих механизмов, по-видимому, заключаете* в том, что они запускаются и регулируются в результате конфликтного взаимодействия актуализирующихся личностно обусловленных мотивов - необходимости операции (мотивы восстановления здоровья)■ •и субъективной оценки "штаты" за достижение главного результата (Амосов Н.М., 1979). Отсюда следует, что борьба мотивов должна

сказываться на индивидуальных.стратегиях адаптации (Медведев В.И., 1982, 1988) как специфических взаимосвязях психофизиологически! механизмов, обеспечивающих адекватность ответа организма на экстремальные воздействия среды. Разработка данной гипотезы связана с возможностью построения индивидуальных программ, многообразие которых обеспечивается существованием, "жестких" и "гибких" звеньев з мозговых системах обеспечения психической деятельности (Анохин П.К., 1968; Бехтерева Н.П., 1974, 1988), а также способностью головного мозга регулировать поведение в целях защиты организма от патогенного елияния (Хананашвили М.М., 1987).

Исследованию психофизиологических механизмов, обеспечивающих те или иные стратегии реагирования при адаптации человека в прэд-и послеоперационном периодах, а также физиологическому обоснованию путей профилактики дезадаптационных реакций у больных-хирургического профиля и посвящена настоящая работа. Она выполнена на базе Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и ВМед£ при ЦИУВ по утвержденной начальником ЦВМУ " , теме НИР за номером Х11-90-3 и соответствует профилирующей тематике по проблеме & 12 - "Состояние здоровья личного состава и разработка лечебно-профилактических мероприятий".

Цель работы - обоснование представлений о психофизиологических механизмах адаптации человека к факторам внутреннего порядка, определявшимся заболеванием, требующим хирургического лечения. -

Для достижения указанной цели в работе необходило было решить следующие задачи:

1. Оценить влияние факторов пред- и -послеоперационного периодов на психофизиологические характеристики человека и. их динамику. /

2. По характеру изменений личностных свойств, психических

и физиологических функций выявить ободе закономерности ипдивиду-альных стратегий адаптации у бальных с плановым оперативным вмешательством.

3. Вс1фыть основные защитные механизмы, используемые организмом и личностью в пред- и послеоперационном периодах.

4. На примере особенностей адаптации больных с различными стратегиями и особенностями клинической картины сформулировать принципы и методы оптимизация адаптивных реакций у больных хирургического профиля.

•Положения. выносимые на защиту

1. Комплексное воздействие факторов предоперационного и после! терационного периодов обуславливает развитие у человека процесса многофакторной адаптации, определяющейся соотношением свойств личности, объективных характеристик патологического процесса и субъективной картины ситуации.

2. Главными характеристиками, оказывающими влияние на формирование типичных психофизиологических сдвигов, являются степень тревоги, степень'фрустрации, система адаптационной защиты'личности, индивидуальные особенности'оценки отражаемой действительности.

3. Выраженность тревоги играет ведущую роль в механизмах эмоциональной напряженности и предопределяет индивидуальный уровень мобилизации психофизиологических резервов адаптации, устойчивости личности в пред- и послеоперационном периодах.

4. Восстановление нарушенного баланса в системе "человек-среда" и соответственно снижение фрустрации и уровня тревоги у больных хирургического профиля достигается как при помощи поведенческих защит, так и при посредстве адаптационного механизма по типу построения концептуальной модели пред- и послеоперационного поведения. . '

- 5 - '

5. Выделенные уровни, на.которых реализуются процессы адаптации у хирургического больного, могут иметь прогностическое значение при обосновании показаний к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования -заключается в том, что впервые проведено клинико-физиологическое исследование адаптационных процессов у больных хирургического профиля в пред- и послеоперационном периодах. В результате получены новые данные, свидетельствующие о важной роли, которую играют тревога, фрустрационная толерантность, а также особенности'отражательной деятельности и система адаптационной 33150™ в психофизиологических механизмах индивидуальных стратегий адаптации человека-в экстремальных условиях, каковыми являются пред- и послеоперационный периоды.- " "

Впервые установлены различия показателей степени тревоги, и уровня тревожности в пред- и послеоперационном периодах.у больных с различной хирургической патологией, что позволило, сформулировать представления о формах ответа организма в этих условиях и описать некоторые структурные особенности личности в.процессе психической адаптации. ■ ' "

Получены новые данные, свидетельствующие о высокой индивидуальной вариативности адаптивных реакций как в сфере понятий, относящихся к хирургическому заболеванию,' так и в сфере социального характера. , '

Разработаны количественные критерии функциональной активности и физиологических резервов адаптации у различных категорий хи-' рургических больных,, которые могут.служить дая.прогноза течения послеоперационного периода.

Впервые проведено исследование реакции фрустрации у лиц с различным уровнем тревоги в.пред- и послеоперационном периодах.

Дано теоретическое и экспериментальное обоснование роли спмпатико-адреналовой и кинин-калликреиноБой систем.в механизмах быстрого и медленного реагирования при адаптивных перестройках. Показана также адаптивная роль тревоги в формировании типичных психофизиологических соотношений и в частности выявлена взаимосвязь между степенью тревоги и свободнорадикального окисления липидов.

Впервые экспериментально показана роль индивидуальных особенностей вторичных психических образов в адаптивном поведении больных хирургического профиля. Проведено исследование содержания и структуры психического образа, а такке его роли как регулятора адаптивных возможностей в зависимости от механизма оценки отражаемой действительности.

Дано теоретическое и экспериментальное обоснование представлений о системе функциональной защиты личности и ее возможностях в пред- и послеоперационном периодах. Описана структура поведенческой активности личности накануне операции, а также структура, концептуальных моделей личности и ее ведущие компоненты, обеспечивающие практическую реализации защитной функции, что находит отражение в путях построения поведенческих программ.

Теоретическая значимость. Разностороннее теоретическое и экспериментальное обоснование представлений о компонентах адаптационного процесса у больных хирургического профиля является, по нашему мнению, дальнейшим развитием общей теории функциональных систем П.К.Анохина применительно к приспособительной деятельности человека в пред- и послеоперационной периодах. Наиболее значимы представления об индивидуальных стратегиях адаптации, которые рассматриваются как интегральные характеристики взаимосвязей поведенческих и физиологических механизмов, направленных на обеспе^ чение адекватного ответа'в условиях подготовки к операции и в

послеоперационном периоде. Они позволяют, не нарушая основных положений этой теории, более точно объяснить процесс личностной адаптации, описать психофизиологические механизмы, обеспечивающие одновременно процесс адаптации человека с одной стороны как биологической единицы, а с другой - как представителя социальной структуры.

Представления о психическом образе, индивидуальных стратегиях адаптации у больных хирургического профиля существенно дополняют общую теорию адаптации и положения о механизмах адаптационного процесса. Значимы в теоретическом отношении и новые данные о системе адаптационной защиты личности и ее возможностях, а также механизмах, лежащих в основе формирования адаптивных форм'поведения в пред- и послеоперационном периодах я .обеспечивающих эффективность адаптации человека.

Практическое значение работы заключается- в том, что на ее основе разработана принципиально новая методологическая основа медицинской деонтологии у бальных хирургического профиля, позволяющая эффективно проводить целенаправленную индивидуальную профилактику дезадаптационннх нарушений, расширить адаптационные воз- . ложности личности путем применения нейропептидов.■

Полученные в процессе исследований фактические материалы и разработанный комплекс методов исследований дают возможность научно обосновать организацию эффективной системы подготовки к операции и лечения в хирургических стационарах.

Полученные результаты целесообразно учитывать при планирова-' нии научно-исследовательских работ по изучению.основ, построения индивидуальных программ поведения с использованием категории образа, а также в процессе углубления существующих представлений о функциональных резервах человека'и использования новых ев еде-

ней для прогноза изменения состояния здоровья. Результаты работы такие могут быть использованы при дальнейшей разработке путей оптимизации подготовки человека к деятельности в особо сложных условиях окружающей среды.

Реализация работы. Материалы диссертации внедрены в практи- ■ ку работы хирургических отделений ЦВКГ им. А.А.Зишневского, ЦВКГ , им. П.В.Мандрыка, ■ окружного военного госпиталя ПВО M3Q,

29-й Клинической больницы им. Н.Баумана г.Ыосквы.

Основные выводы и обобщения данной работы используются при чтении лекций на кафедре хирургии, кафодре зоекно-полавой хирургии, кафедре реабилитации и физических методов лечения Военно-не-лщинскаго факультета при ВДУВ, а также на кафедре нормальной физиологии ВМедА им. С.М.Кирова.

По итогам работы внедрены в практику 4 рационализаторских предложения.

Разработанный кашлекс методик исследования и отдельные его составляющие внедрены в работу отделений полостной хирургии, анестезиологии-и реанимации ЦЗКГ им. А.А.Вишневского, Центральной клинико-диагностической поликлиники & 45.

Материалы диссертации изложены в сборниках работ, посвященных медицинским и медико-биологическим проблемам совершенствования диагностики и лечения больных, в нурналах "Физиология человека", "Военно-мадицинском журнале", в качестве глав в книге "Векторы здоровья", изданной Воениздатом, а также в ряде других изданий.

Аппобапия работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: УШ научной конференции молодых ученых академии (Ленинград 1984); на научных конференциях ЦВКГ им. A.A. Вишневского:

"Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания" (Москва, 1986); "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" (Москва, 1988); "Современные вопросы диагностики и лечения в. условиях многопрофильного госпиталя" (Москва, 1990); на научно-практической конференции медицинской службы Московского военного округа "Неотложные состояния в медицине. Диагностика и лечение" (Цосква, 1988); на научной конференции ШедА им. С.П.Кирова "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения (деонто-догические аспекты деятельности военного врача)" (Ленинград,1989); на научно-практической конференции ЕВКГ им. Н.Н.Бурденко "Рекон-структивно-восстаноЕИтельные а новые методы лечения в клинике (Опыт; проблемы, поиск)" (Москва, 1989); на Ш1 юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию ЦВКГ им. П.В.Мандрыка'"Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста" (Москва, 1989); на научно-методической конференции ЕМедЗ при ЦЙУВ "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей (методология и клиника)" (Москва* 1990); на заседании научно-методического'бюро ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Москва, 1990).

Публикации: По теме работы опубликовано 23 печатных труда, отражающих основные результаты диссертации. Две работы по теме диссертации поданы в печать. Подготовлены методические рекомендации на тему: "Оценка эмоциональных состояний и выбор индивидуальной тактики лечения у больных хирургического профиля".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 231 странице машинописного тейста (из них 193 странипы основного текста) и состоит из введения, 8 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 225 наименований работ (из них 76 • иностранных авторов). В тексте

. - 10 -

диссертации имеется 21 таблица и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Краткая клиническая характеристика больных и методов исследования

Специфика задач работы обусловила использование в качестве объекта исследования больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского. Распределение по группам в зависимости от нозологических форм представлено в таблице I.

Таблица I

Группы хирургических больных

Группы больных п %

С узловым эутиреоидным зобом (I) 51 27,G

С хроническим часто рецидивирующим

калькулезным холециститом (П) 59 31,9

С язвенной болезнью желудка и двенад-

цатиперстной кишки. (Ш) 42 22,7

С грыжами передней брюшной

стенки (1У) 33 17,8

Всего: 185 100,0

Средний возраст обследованных составил: 57,4±1,8 лет.- Обол дозано мужчин 74 чел. (40,05?), ленщин - III чел. (60,$).

Для сопоставлений с этими грушами была изучена группа здо розых людей в количестве 42 человек, средний возраст - 54,4±2,7 лет. Среди .них мужчин - 20-чел. (47,65?), женщин - 22 чел. (52,4

йз 51 больного эутиреоидным зобом женщин было - 41 (80,3$), мужчин - 10 (19,7$); средний возраст - 54,7+2,4 лет. Двусторонних полинодозных зобов было 21,6$, односторонние полинодознне зобы встречались в 13,7$. В остальных 64,7$ случаев проводилась операция по позоду одиночных узлов щитовидной железы. По видам операций больные распределились следующим образом: резекция доли - 2 чел., удаление доли - 4 чел., удаление боковой доли и перешейка -20 чел., субтотальная резекция щитовидной железы - 25 чел. В 35$ случаев применялась нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией, в 65$ случаев - эндотрахеальный наркоз. Осложнений во время операции не наблюдалось.

Средний возраст 59 человек с хроническим калькулезным холециститом составлял - 53,6+1,6 лет; мужчин - 7 чел.' (11,9$), женщин - 52 чел. (88,1$). У всех выполнена операция - холецистэкто-мия. У 93,2$ (55 чел.) оперировавшихся больных послеоперационный период протекал без особенностей. У 6,8$ (4 чел.) больных в послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: нагноение. операционной раны, послеоперационная пневмония, гипертонический криз, острый тромбофлебит нижних конечностей.

Группу бальных с язвенной болезнью составили 42 чел., из них 32 чел. (76,2$) мужчины и 10 чел. (23,8$) - женщины. Средний возраст - 49,6+8,2 лет. У 65,5$ больных'язва локализовалась в 12-перстной кишке, в том числе у 26 человек (62,0$) в луковице; у 9 человек (21,4$) - в желудке, из них у 2 человек (4,8$) - в пи-лорическом канала; у 5 человек-в 12-перстной кишке и в желудке. У 35,С$ больных имелось по две и более язв в разных фазах развития.. Все больные оперировались под эццотрахеальным наркозом. Осложнений во время операции не наблюдалось. Послеоперационный период лишь у.троих человек (7,1$) протекал с осложнениями: после-

операционная пневмония, нагноение послеоперационной раны, кишечная непроходимость.

3 группу больных с грыжами вошло 33 чел. Из них с паховыми грыааш - 29 чел. (87,8$), с эпигастральными - 4 чел. {12,2%). Паховые грыжи у мужчин были в 84,8$ (28 чел.), у женщин - в 15,2$ (5 чел.). Эпигастральные грыжи соответственно в 75,05? и-25,02 случаев. Б качестве метода обезболивания у 87(29 чел;) больных применялась анестезия по Вишневскому. В остальных 12,12 (44 чел.) случаев использовался интубацвонный наркоз с применением релаксантов. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В работе использованы следующие группы методов:

Клинический осмотр - состоявший из сбора анамнеза, субъективных ощущений (жалоб), непосредственного осмотра, изучения состояния внутренних органов методом пальпации, перкуссии, аускуль-тации, оценки клинических проявлений основного симлтсмокомдлакса заболевания, в том числе в эмоционально-волевой сфере, вегетативных функциях. По показаниям проводилось рентгенологическое, ультразвуковое исследование, фиброгастроскопия, пациенты исследовались на компьютерном томографе, применялись радиоизогопкые исследования. На основании экспертных оценок в послеоперационном периоде больные были разделены на три группы: первая - с типичным течением (58 чел.); вторая - с отклонением от типичного течения (20 чел.); третья - с сильным отклонением от типичного течения (17 чел.).

Функциональные исследования - электрокардиография, измерение частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания, определение жизненной емкости легких, проведение пневмотахометрии, проб Штанге, Генча. Вычислялся индекс Кердо (1962). Физическую нагрузку проводами на тредбане фирмы " Jaeger", ФРГ. Применяли

ступенчато возраставшие нагрузки.

Ей or кг ?пче ски е и с еле и овзния - определение симпатико-адрекало-вой активности по Эйлер л Лишало в модификации Э.ШЛЛатлиной (1969). Активность каляикреина и содертание прекалликреина в крови определяли по Т.С.Пасхиной к А.Б.Кринской (1977). Рассчитывались следующие показатели: коэффициент калликреинообразования (Крашутский В.В., I9S5), каллнкреин-адреналовый индекс, калликреин-норадрена-ловый индекс. Малсновь'й диальдегид з сыворотке крози определяли методом U.Uchiysaa , ll.iliehara (1978). Перекисный гемолиз эрит-роцитарных мембран определяли по методу 3.П.Куликова (1976). Активность супвроксиддпсмутазы - по методу H.Bergaeyer (1978), ка-талазы по методу А.Хараллка (1988), натрий и калий плазмы - методом фотометрии пламени.

Психофизиологические исследования - метод "Незаконченные предложения", вариант J.и.Sacks (1949), модифицированный наш для целей настоящего исследования; методика Ch.D.Spielberger (1966) использовалась для оценки степени тревоги и уровня личностной тревожности; рисуночный тест S.Hosenzweig (1945), модифицированный в отделе медицинской психологии Института им. В.М.Бехтерева (Тарабрнна Н.В., 1973) использовался для изучения места и значения фрустрации в системе отношений личности испытуемых; "16-факТОрный ЛИЧНОСТНЫЙ вопросник" (Cattail R.B. , Eher н.я.•, Tatsuoka M.II., 1970); личностный опросник.H.J.Sysenck (1975); MMPI - стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ), адаптированный Л.Н.Собчак, Н.Ф.Лукьяновой.(1971); методика'"ответные ассоциации" (помимо индифферентных, было введено 7 слов, являющихся эмоционально значимыми). Использовались письменные отчеты больных с изложением своих представлений о болезни, своей роли в ней,, предстоящей операции, а также результаты-заполнения

анкет, включавших насколько блоков вопросов, касающихся эмоциональной устойчивости, саморегуляции, знаний о болезнп (операции) субъективной оценки отдельных психических функций.

Результаты исследований обрабатывались на ЭВМ "CÙI-I420" с использованием статистик Фишера, Стыодента, Уэлша. Процедура проверки гипотез проводилась в соответствии с известны:® руководствами (Больтиев Л.Н., Смирнов Н.В., IS83).

результаты исслвдованиГ;

I. Эндокриино-метаболичвские коглпоненты реакции организма в пред- и послеоперационном периодах I.I. Состояние симпатпко-'адроналозой п кинич-кзляц-креиновой систем в пшя- и послеоперационном периодах

Проведенные исследования показали, что у всех больных в пре операционном периоде отмечалось повышение экскреции адреналина (Л) и норадреналина (НА), а также содержания в крови калликреинг (К) и прекалликреина (ПК) в сравнении с контрольной группой. Этг изменения в предоперационном периоде достигла следующих уровней значимости: А (73,3+11,7 нмоль/сут; Р <0,001); НА (179,7±23,9 нмоль/сут; Р <0,001); К (26,3+3,3 мкмоль/мин-л; Р <0,001); ПК (454,3±25,1 мкмоль/иин-Л; р (.0,05). Индивидуальный анализ этих изменений выявил большие вцутригрупповые различия в показателях симпатико-адреналовой системы (САС) и канин-калликреиновой сист мы (ККС). Так, дисперсия показателей ПК была наибольшей, а к -наименьшей (DnK > в^ >Da >DK) •

Результаты исследования динамики изменений показателей САС и ККС в послеоперационном периоде свидетельствовали с достовер-

- 15 -

яом снижении экскреция А по сравнению с предоперационным (40,8± +4,57 нмоль/сут; Р <0,01). Изменения НА и Ж были выражены меньше и но достигали порога статистической значимости (Р >0,05). Средшегрупповой показатель К изменялся в сторону его увеличения после операции, хотя также не достиг уровня значимости с*. =0,05. Дисперсия показателей в исследуемых системах также изменялась. Сравнение дисперсий показателей пред- и послеоперационного периодов показало, что в количественном-отношении сдвиг в сторону однородности оказался наиболее выражен в показателе А. Дисперсия остальных показателей в послеоперационном периоде изменилась в сторону ее увеличения ( Вдд >£>на >ик >оа).

При сравнении отношения выделения А и НА в пред- и послеоперационном периодах обнаружилось, что выделение А в предоперационном периоде нарастает быстрее, чем НА (1,79 ед. и 1,14 ед. соответственно) . Исследование отношения экскреции НА к А свидетельствует, что в контрольной группе оно равно 3,87 ед., в предоперационном периоде - 2,45 ед., а после операции - 3,83 ед.

Анализ отношений К и А (в предоперационном периоде - 0,775± ±0,14 ед. и после операции - 0,868+0,18 ед.), а также К*и НА (в предоперационном периоде - 0,325±0,08 ед., после операции -0,429±0,17 ед.) обнаружил, что в послеоперационном периоде увеличиваются показатели отношения К и А, а; также К и НА. Анэтиз коэффициентов корреляции засвидетельствовал отсутствие.значе ¿х линейных и нелинейных корреляционных зависимостей между ис здуемы-ми параметрами.

- 16 -

1.2. Состояние теакпяк патекпсного окисления лптгедов

и антиокоцдантной системк з поен- а послеоперационном парцода^

В предоперационном периоде отмечено статистически достоверное повышение (Р <0,05) в сыворотке крови концентрации -ыалоново-го диальдегида (ИДА) у всех групп больных по сравнению с контролем» Повышен перекисный гемолиз зрптроцитарных мембран (ПГЭ), однако достоверная разница (Р <0,05) была обнаружена только у лиц, которым предстояла операция по поводу язвенной болезни желудка. Наибольшая концентрация ЩД и ПГЭ в предоперационном периоде отмечалась у больных язвенной болезнью и калъкулезнып холециститом. Супзроксидцисмутаза (СОД) и каталаза имели тенденцию к повышению (Р <0,1) по сравнению с контролем. Наибольшие показатели СОД отмечены у больных язвенной болезнью (6,4+0,6 ед.) и узловым зобом (6,2±0,6 ед.). Наибольшее повышение каталазы отмечалось у больных с калькулезным холециститом (63,0+11,0 ед.) и язвенной болезнью (62,0+12,0 ед.).

На этапе хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью содержание МДА. увеличилось на 10,2$ и составило IS,I±2,2 мшать/л. ПГЭ не отличался от показателей в предоперационном периоде. Достоверно снизилась активность СОД ( t =3,90; Р <0,05) и каталазы ( t =1,99; Р <0,05). У больных, оперировавшихся по поводу калькулезного холецистита и зутиреоидного зоба, также отмечалась активация ЩД и ПГЭ (соответственно на 7,0$ и 4,0&) с одновременным угнетением активности АОС (СОД достоверно уменьшалась - t =3,03; Р <0,05; каталаза уменьшилась - -t-2,2; Р<0,05) Через сутки после операции-отмечалось снижение,активности ПОЛ и повышение активности системы антиоксидантной защиты. Так, досто-

верное снижение концентрации МДА отмечалось у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита и зоба. Динамит изменения ПГЭ у всех груш больных не имела достоверного снижения по отношению к предоперационному периоду. Активность СОД и каталазы возросла у всех категорий больных, хотя и не достигла показателей контроля. Расчет коэффициентов корреляции показал отсутствие значимых линейных и нелинейных зависимостей меаду показателями САС, ЖС и ПОЛ.

Обобщая результаты этих исследований, правомерно предположить, что эмоциональная напряженность имеет первичный локальный "адрес" - кору больших полушарий головного мозга, где вследствие осознания факта угрозы происходит вовлечение механизмов так называемой "физиологической защиты". Реакции со стороны САС и ККС, а также ПОЛ являются специфическим компонентом первой стадии адаптационного синдрома - реакции тревоги и имеют индивидуальную выраженность. При этом САС определяет картину начального этапа адаптационного процесса, ККС включается одновременно, но как более инертная определяет структуру реакции на более поздних этапах. Формирование психофизиологических (психовereтативныхГ; психогуморальных, психомоторных) соотношений приводит к усилению свободно-радикального окисления липидов, как общего звена стрессорных реакций (Меерсон Ф.З., 1981; Меерсон Ф.З;, Пшенникова М.Г., 1988). Из этих же данных можно заключить,.что различия показателей разных груш бальных отражают неоднозначное вовлечение.и характер механизмов "физиологической защиты", а с другой стороны осознание стресса приводит к проявлению вовлечения механизмов "психологической защиты", связанной преимущественно с высшими отделами головного мозга.

-г 18 -

2. Проявление адаптационных возможностей организма в зависимости от физического состояния человека в пред- и послеоперационном периодах

2.1. Количественная оценка Физического состояния больное хирургического профиля в пред- и послеоперационном периодах

Исследование адаптивных реакций на физическую нагрузку показало, что проба Е7Сх70 (^ияа закончена при субмаксямальном уровне у 83$ обследованных бальных, при пороговом - у 14$. Из 51 человека у двоих причиной прекращения исследования было смещение сегмента зт ни.-ке изолинии на I мм и более, протяженностью 0,08 с и более; у троих - отказ продолжать исследование из-за слабости, одышки, ооязни; у двоих причиной был приступ стенокардии. ЧСС в покое была достоверно выше в возрастной группе 61-70 лет (Р <0,001). Систолическое АД (САД).в покое в этой же группе бало достоверно выше. Разница величин диастолического АД (ДАД) в покое в рассматриваемых группах отсутствовала..Под влиянием физической нагрузки прирост ЧСС у всех испытуемых достигал уровня ^ =0,001, однако в большей степени прирост ЧСС был выражен в возрастных группах до 50 и 51-60 лет. Прирост САД в группах до 50 лет. и 51-60 лет был достоверно выше (Р <0,001) и в группе 61-70 лет (Р <0,05) также выше по сравнению с САД в покое. Прирост ДАД не достиг порога значимости ( оС = 0,05). Двойное произведение при максимальной нагрузке в сравниваемых возрастных группах существенно не различалось (Р >0,05). При сравнении среднегрупповых показателей ца этапах физической нагрузки ЧСС и САД достоверно (Р <0,001) различались в покое и при максимальной физической нагрузке. Отмечена достоверная разница физической-работоспособности у больных до 50 лет и

- 19 -

51-60 лет (Р <0,001; Р <0,05) и группы больных в возрасте 61-70 лет. Низкие показатели физической работоспособности в возрастной груше 61-70 лет были связаны в основном с отказом от выполнения пробы К'с^д, общей слабостью, низкой мотивацией.

При повторном исследовании в послеоперационном периоде тест удалось довести до субмансимального уровня у -45 (88,2$) больных. У остальных 11,8$ обследуемых он был закончен при пороговом уровне нагрузки. Выявлена положительная динамика физического состояния.

Физическая работоспособность возросла в среднем на 6,0$. При сравнении среднегрупповых показателей на этапах физической нагрузки отмечено уменьшение ЧСС и снижение АД в покое и при максимальной нагрузке у больных до 50 лет, 51-60 лет по сравнению с возрастной группой 61-70 лет, что свидетельствовало о более экономичной реакции на физическую нагрузку.

2.2. Оценка индивидуальных уровней общей Физической работоспособности человека и прогнозирование раннего послеоперационного периода

С учетом положения об эталонных моделях адаптации (Медведев В.И., 1984) было проведено сопоставление показателей больных с типичным и сильным отклонением от типичного течения, т.е. первой (58 чел.) и третьей групп (17 чел.). Исходная ЧСС в первой группе (71,8±2,6) достоверно не отличалась от таковой в третьей группе (77,2+6,8). При проверке однородности дисперсий .оказалось, что И^- =в2' Ф°новые показатели САД оказались достоверно выше (-ь =2,26; Р <0,05) в груше с сильным отклонением от типичного течения (128,5±2,6 и 117,5^4,1. мм рт.ст. соответственно). Выше в этой

группе было и ДАД, хотя разница достигала лишь порога значимости ¿=0,1.

При предъявлении тестовой нагрузки у испытуемых обеих групп увеличивались ЧСС (Р <0,001) и АД (Р <0,05). На высоте нагрузки ЧСС в первой группе (123,6^5,3 уд/мин) была достоверно (Р <0,05) выше, чем в третьей группе (Ю9,С^5,0 уд/мин). Проверка однородности дисперсий с использованием Р-статистйки Фишера в группах свидетельствовала о реальных различиях дисперсии ЧСС в третьей группа: Х>2 > и]. (401 >234) и Рэ = 1,71 > Р0>05 (16; 57) = 1,51.

Посйе нагрузки при сравнении средних арифметических величин ЧСС достоверной разницы между первой и третьей группами не было выявлено. В то йе время отмечался рост дисперсии этого показателя в группе больных с сильным отклонением от типичного течения, т.е.

> »д- (283 > 124) и Рэ = 2,20 7 г-д да = 1.51. При проверке однородности дисперсий показателей САД во время нагрузки отмечено:

> 7 255Э и Рэ = 1,64 > Р0,05 = 1'51, что свидетельствует о различиях дисперсий показаталей САД. Такая же картина наблюдалась и на этапе восстановления, где >1>1 (250 >148) и

= 1,68 >г0 да. Сравнение дисперсий ДАД показало, что в2 > (68 > 37) и*э = 1,83 >?0 05. В период восстановления не удалое] выявить достоверных различий дисперсии ДАН, дисперсионное отношение достигало лишь порога значимости ©С = 0,1.

В целях определения уровня гипоксической устойчивости как неспецифической основы любого адаптационного процесса (Медведев В.И., 1982) изучали показатели 2ЕП, форсированной 2ЕД, функциональных проб Штанге и Гекча, скорость вдоха и выдоха. При этом установлено отсутствие достоверных различий средних арифметических изучаемых параметров'в исследуемых группах. Оценка дисперсий показала значительный.разброс значений физиологических параметро:

у лиц третьей группы, что в определенной степени свидетельствует о меньшей функциональной способности системы дыхания у больных с сильным отклонением ст типичного течения, их больо;ей индивидуальной чувствительности к гипоксии.

Факты, полученные в данном разделе работы, свидетельствуют, что физиологические компоненты адаптивных'реакций у больных хирургического профиля характеризуются сужением функционального диапазона. Повышенная физическая нагрузка сама может выступать в качестве экстремального фактора. Снижение функционального диапазона происходило в основном за счет появления поведенческих компонентов, не позволявших достаточно долго перекосить необходимую нагрузку^ В целом, полученные количественные показатели физического состояния могут служить критериями дая оценки и прогнозирования течения пред- и послеоперационного периодов. Однако', имеющиеся данные исследований по адаптации человека, а также наши наблюдения свидетельствуют, что изменениям нейроэвдокринной природы всегда предшествуют изменения психических состояний. В связи с чем в вопросах, диагностики состояния человека "акцент в значительной степени сдвигается с чисто психофизиологических позиций на психологическую основу" (Дикая Л.Г., ГриглакЛ.П., 1983). К этому следует добавить, что психодинамические признаки (по сравнению с нейродинамическими и морфологическими), в силу их социальной обусловленности, обладают более широким диапазоном индивидуальной изменчивости и ситуационной динамики. Изложенные представления во многом и определили направление наших дальнейших исследований механизмов адаптации человека в пред- и послеоперационном периодах с позиций изучения "психического гомеостаза" (Медведев В.И., 1982), имеющего, наряду с внешним, огромное множество "внутренних" (индивидуальных) детерминат..

- 22 -

3..Оценка состояния тревоги, уровня тревожности личности и ее адаптивных возможностей в пред- к послеоперационном

периодах

3.1. Показатели состояния тревоги и уровня трево:зности в предоперационном и послеоперационном периода^ у больных с различной хирургической патологией

Реакции тревоги в предоперационном периоде имели различную индивидуальную выраженность как в однородных группах больных, так и у бальных с различной патологией. Однако, как видно из таблицы 2, среднегрупповые показатели указывают, что в наибольшей степени реакции тревоги выражены в груша больных зобом, а в наименьшей - в группе больных грыжами.

Среднегрупповые показатели ситуационной тревоги у больных с зобом (56,8±5,0 балла) достоверно (ъ = 2,54; Р <0,05) отличались от показателей уровня тревоги больных с грыжами (42,8±2,3 балла). Достоверные различия = 2,08; Р <0,05) обнаружены с группой больных холециститом (49,3±2,1 балла) и с группой больных язвенной болезнью = 2,00; Р <0,05) - 43,9+2,0 балла. Сравнение дисперсий показателей тревоги свидетельствовало о большей неоднородности показателей в группе бальных с зобом (<5 - 33,9). В группах с холециститом, язвенной болезнью, грыжами дисперсия показателей составляла соответственно: 15,4; 12,1; 12,1.

Показатели уровня личностной тревожности в группах больных 'такие были различны. Наивысший уровень тревожности отмечался в группе с зобом, наименьший в группе с грыжами С* =1,74; Р <0,1). Достоверные различия ^ =2,49; Р '<0,05) обнаружены с группой больных калькулезным холециститом и язвенной болезнью ^=2,21; ' Р <0,05). Большая неоднородность дисперсии показателей отмечена

к ,

у больных зобом."( о =20,1). В остальных группах эта величина со-

Таблица- 2

Степень тревоги и уровень тревожности у больных с различной хирургической патологией в предоперационном-периоде (в баллах) (I ±п)

Группа бальных п Степень ситуационной тревоги Уровень личностной тревожности

С узловым эутиреоидкым зобом (I) 51 56,8+5,0 * 47,0+3,0

С хроническим калькулезным холециститом' (П) 59 ■ * 49,3+2,1 46,7+1,4*

С язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки (И) 42 4: 48,9+2,0 45,3±1,6*

С грыжами передней брюшной стенки (1У) 33 42,8+2,3 40,8+1,9

Контрольная группа 32 35,9+1,3 38,2±1,2

*

Примечание: - отмечены различия по отношению к больным

с грыжами (Р < 0,05).

ставляла соответственно: 10,2; 9,6; 10,0.

СреднегруппоЕые показатели ситуационной.тревоги в различных возрастных группах оказались следующими: 30-50 лет - 49,7+1,21.балла; 51-60 лет - 47,3±1,77 балла; 61 и старше - 46,2+1,50 балла.

Среднегрупповые показатели личностной тревожности соответственно: 30-50 лет - 44,7+1,83 балла; 51-60 лет - 43,8±3,62 балла; 61 и старше - 46,9+1,32 балла.'Анализ этих данных'свидетельствует , о более высокой = 1,84; Р <0,1) степени .тревоги в возрастной

груше от 30 до 50 лет, а личностной тревожности в возрастной груше старше 61 года = 1,71; Р <0,1), хотя различия и не достигают уровня значимости ^ = 0,05.

Анализ показателей тревоги и тревожности в зависимости от пс ла больных показал, что реакции тревоги в группе женщин в предош рационном периоде отличались большей выраженностью по сравнению с мужчинами (57,2±2,6 и 49,7±2,2 балла соответственно; Р- <0,05), В то же время не отмечено достоверных различий в уровне личностной тревожности в сравниваемых группах пациентов (50,2±3,5 и 47,3±3,2-балла соответственно; Р >0,05). Полученные данные позвс ляют говорить, что женщины субъективно переносили хирургическое заболевание и предстояющую операцию более тяжело, чем мужчины.

Исследование тревоги и ее динамики непосредственно связано с представлением о континиууме эмоциональных состояний ила" сущест вовании тревожного ряда. Проведенное исследование феноменологии тревоги и ее динамики показало, что тревожный ряд (Березин Ф.Б., 1988) включал' в себя все явления, начиная с ощущения внутренней напряженности до тревожно-боязливого возбуждения. У больных эути-реоидным зобом.как у лиц с наиболее выраженной степенью тревоги в феноменологии преобладал страх и тревожно-боязливое возбуждение (78,2$). У больных с калькулезным холециститом также прослеживались все элементы тревожного ряда, но в основном (67,4$) это была собственно'тревога, страх, тревожно-боязливое возбуждение. У больных с грыжами в 92,3$ случаев тревожный ряд был представлен ощущением внутренней напряженности.

Исследование, проведенное в послеоперационном периоде, свидетельствует, что на 3-й день посла операции у больных с высокой степенью тревоги страх и боязливоэ возбуждение снижалось (50,0+ ¿2,4 балла), с-низкой степенью тревоги - показатели оставались

в тех же пределах (35,7+2,3 балла). К 5-му даю после операции б обеих группах отмечалось небольшое повышение тревоги. К 9-му дню у всех бальных регистрировалось сниженае тревоги.

Снижение трезоги у различных груш больных происходило неодинаково. Так, на 3-й и 5-е сутки после операции наивысшая степень тревоги регистрировалась у больных с зобом, холециститом,"язвенной болезнью. На 9-е сутки лишь в груше больных, прооперированных на желудке, тревога бала ваше, чем у больных остальных групп. Наибольшие индивидуальные различия отмечались на 5-е сутки у больных с зобом. 7 части пациентов с холециститом, язвенной болезнью отмечался повторный рост трезоги. На 9-е сутки тревога только у отдельных больных язвенной болезнью имела тенденцию к снижению (46,7+3,7 балла). Эмоциональные реакции у испытуемых с -грыжами были наиболее однородными и свидетельствовали- о снижении ситуационной тревоги уже на 5-е сутки после операции (35,9+1,2 баяла)! Динамика показателей личностной тревожности свидетельствовала о их различии у больных с зобом по сравнению с больными'грыжами только на 5-е и 9-е сутки после операции. В остальных случаях различия отмечены лишь на уровне тенденций.

С изменением степени трезоги происходили изменения и в представленности элементов тревожного ряда. В послеоперационном периоде проявления тревоги в большей степени (86,6^) ограничивались ощущением собственно тревоги а внутренней напряженности. .Много-реже (9,7^) и в основном у больных, прооперированных на желудке, наблюдались реакции страха..

3.2. Анализ вербальных ассоциативных реакций ? больных хирургического профиля ■

Полученные данные свидетельствуют, что в предоперационном пе-

.-.26 -

риоде структура ассоциативного процесса у больных хирургического профиля не нарушена. Адекватные ответы составили 97,2$ всех ассоциативных реакций при 99,3$ у здоровах людей. Причем, адекватные ответы у обследованных с зобом, холециститом, язвенной болезнью составили 95,6$ всех ассоциативных реакций и 98,7$ у больных с грыжами. Наибольшее количество нарушенных ответов давали больные с язвенной болезнью. Особо значимыми раздражителями явились слова, относящиеся к сфере оперативного вмешательства (41,2$ нарушенных реакций у больных и 2,4$ у здоровых лиц). На эмоционально значимые слова социального характера наибольшее число нарушенных ассоциативных ответов (3,7$) давали больные с яззенной болезнью. Самыми аффективными словесными раздражителями оказались словосочетания "повторная операция" и "опухоль". Из социального характера слова "семья" и "работа". Наиболее частой реакцией на слово "повторная операция" или "опухать" являлись эгоцентрические ответы по типу: "Только не у меня".

У больных с высокой степенью тревоги число нарушенных ассоциативных реакций на эмоционально значимые раздражители было большим, чем с низкой, что составляло соответственно: 86 из 152 и

о

102 из 335; 1С = 3,75 (Р <0,05). Еще выраженнее были различия з частоте нарушенных ассоциативных ответов на эмоционально значимые словесные'раздражители, касающиеся операции: соответственно 81 из 135 и 76 из 286; 'Х.2 = 18,6 (Р- <0,01). Больные с высоким уровнем тревоги на'слова "семья", "боль" давали нарушенные ассоциативные ответы чаще, чем с низким: соответственно 51 из 96 и 66 из 303; Тс2 = 16,9 (Р <0,01).-

В послеоперационном периоде отмечалось уменьшение вариабельности ассоциативных ответов на все критические словесные раздражи-' тели. Однако на.слова, .относящиеся к сфере болезни, особенно на

такие как "опухоль", "повторная операция", у больных с вывокой степенью тревоги отмечено значимое различие (Р <0,05) между группами по частоте л интенсивности эмоциональной окраски нарушенных ответов.

3.3. Состояние некоторых Функциональных показателей у_лиц с различной степенью тревоги -

Состояние тревоги было тесно связано с развитием ряда зеге-тативно-гуморальных сдвигов. У лиц с высокой степенью тревоги (71 чел.) выше уровень АД, гак систолического -138,5+1,7 мм рт.ст. (с низкой тревогой - 123,9+2,1 мм рт.ст.; Р <0,05), так а диас-толического - 39,7+1,2 гял рт.ст. (с низкой тревогой - 76,8+1,4 мм рт.ст.; Р <0,05). Четко выраженная тенденция (Р <0,1) к учащению пульса я индекса Кердо свидетельствовали о преобладании тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической (1,83+3,2 и -19,75+3,5 соответственно; Р <0,05).

ЕЕЛ, форсированная ¿Ж, показатели пневмотахометрии з группах существенно не различались (Р >0,05). Установлены различия (Р <0,05) в показателях проб Штанге я Генча. Так, время задержки дыхания на вдохе в группе с высокой тревогой составляло - 40,1+ +2,2 с, в группе с низкой тревогой -'46,6+2,0 с; соответственно на выдохе 33,1±2,5 с и 42,0+2,4 с. Отмечена достоверная разница и в показателях максимально переносимой нагрузки. У пациентов с низкой тревогой она составляла 99,6+4,3 Вт, а с высокой --44,5+ ±3,9 Вт.

3.4. Состояние,некоторых биохимических показателей

у лиц с различной степенью тревоги

,- 28 -

Биохимические исследования также выявили существенные различия. У больных с высокой тревогой выше экскреция с мочой адреналина - 76,3^8,6 нмсдь/сут (с низкой тревогой 47,7±7,8 нмоль/сут; Р <0,05); в контрольной груше 17,07+1,6 нмсль/сут. И соответственно норадреналина - 183,6+12,1 нмоль/сут (с низкой тревогой -152,3±9,6 нмоль/сут';-Р <0,05); в контрольной груше 66,1+5,5 нмоль/сут.

Достоверно (Р <.0,05) выше был уровень калликреина - 29,% ±1,7 мкмаль/мин.л (с низкой тревогой - 24,2+1,4 мкмоль/мин.л). Активность прекалликреина была несколько выше в предоперационном периоде, хотя и не достигала уровня =0,05. Статистически значимого различия в уровне ПК в группах с высокой и низкой степенью тревоги не обнаружено. Расчет индекса калликреинообразования свидетельствовал о повышении активации ККС у лиц с реакцией тревоги (6,33 ус.ед.), по сравнению с испытуемыми с реакциями тревоги малой степени (4,83 ус.ед.).

В условиях ожидания операции у лиц с высокой тревогой содержание натрия и калия в плазме крови было достоверно (Р <0,05) ниже, чем у лиц с низкой степенью тревоги. Так, содержание натрия в плазме больных с высокой тревогой составляло -137,7+0,7 мэкв/л, с низкой - 142,5^0,5 мэкв/л; содержание калия соответственно: 4,Х±0,1 и 4,6+0,1 мэкв/л. Расчет соотношения калий/натрий свидетельствовал о' его увеличении на 10,3$ У испытуемых с реакциями тревоги малой степени. •

Установлено, что при состояниях тревоги высокой степени выше уровень ГШ и ПГЭ как в пред-, так и в послеоперационном периодах. Выявлены различия в динамике снижения уровня 1ЩА и ПГЭ при высок.о£ тревоге в послеоперационном периоде. ВДА снизался на 23,9%, при низкой тревоге на 42,4?..И соответственно ПГЭ при высокой тревоге на 7,0$, при низкой на5.0$. Антиоксидантная система характеризо-

валась неодинаковым уровнем активности СОД и каталазы у больных с различной степенью тревоги. Так, при высокой степени тревоги в предоперационном периоде отмечалась более низкая (на II,(Ж) активность СОД. В послеоперационном периоде эти различия оказались значимыми (4,3+0,6 и 5,9+0,4 ед. соответственно; Р <0,05). При высокой степени тревоги ниже была и активность каталазы как в предоперационном (на 15,0$), так и в послеоперационном (на 29,5$) периодах. Выявлено, что коэффициент корреляции тревоги и МДА равен г =0,64; между тревогой и ПГЭ г = 0,46 (Р <0,05).

3.5. Исследование реакций йрустрапяи ? лиц с различным уровнем тревоги

Проведенное исследование свидетельствует, что средние показатели направленности и типов реакций отличались от нормативных (контрольной группы) в первую очередь большей дисперсией, что говорит о нео,инородности фрустрационных реакций у больных. В группе с низким уровнем тревоги более выражены экстрапунитивные реакции (Е) - 49,4+3,7% (в контроле 46,7+1,1$), тогда как у больных с высоким уровнем тревоги преобладали интралунитивные реакции (I) - 28,1+3,0$ (в контроле 26,8+2,1$). ■

Обнаружены различия и в типах фрустрационных реакций. Так, если реакции больных с низкой тревогой направлены на преодоление препятствий, достижение цели (0 - в ) -28,1+3,2$ (в контроле 32,7±0,8$), то при состояниях высокой тревоги ответы-направлены на защиту своей личности (Е -б ) - 47,3+3,0$.(в контроле 37,2+1,0$), что служит указанием на недостаточные возможности для преодоления состояний фрустрации. В послеоперационном периоде у больных с высокой тревогой отмечалась тенденция (Р <0,1)

7- 30 -

к возрастанию экстрапунитивного типа реагирования. Аналогичные результаты были получены и при исследовании фактора Q^ теста Кеттела, высокие значения которого были характерны дая больных с высокой степенью тревоги, а низкие для низкотревожных пациентов (? <0,05). Обследуемые, у которых развивались реакции тревоги высокой степени, имела достоверное снижение показателя "групповой конформности" или "социальной адаптации" ( GCK ) в сравнении с "лицами с низкой тревогой.

Обобщение материалов, изложенных в этом разделе, дает основа-: ние полагать, что в многообразных формах ответа организма в пред-и послеоперационном периодах можно выделить оба общих типа реакций: адекватные формы ответа и реакции тревоги. При этом реакция тревоги направлена прежде всего на сохранение функционирования организма и появляется в качестве начальной фазы ответа или в сверхэкстремальных (субъективно ила объективно) ситуациях. Это приводит к тоцу, что в процессе приспособления могут возникнуть два типа обеспечивающих реакций и программ. При первом типе реакций повышение тревоги может быть связано с реализацией программы гипермобилизации i Б этом случае в ответ на действие адаптационных де-терминаторов (в нашем случае это "образ предстоящей операции", "образ последующей судьбы" как результат субъективной адаптации) реализуются все возможные механизмы ответа и формируется функциональное состояние, заведомо превышающее требования к адекватному ответу. Затем, по мере действия факторов, происходит постепенное ограничение выраженности реакции и числа вовлеченных функций с выходом на адекватный уровень (как в пред-, так и.в послеоперационном периодах). Подобный феномен находит аналогию в ситуациях, адаптации к природным и технологическим факторам, для которых отсутствует специфическое достояние готовности (Bang н.о. ,1981;

Т 31 -

Марьянович А.Т., 1982; Медведев Б.И., 1984; Куликов B.C.,■Ким Л.Б., 1987). Второй тип реакций возможен при недостаточной вегетативной устойчивости, что, в свою очередь, может приводить к повышению тревоги. На возможность такого типа реакции указывают результаты, полученные в ряде работ (Панин Jf.E., Соколов В.П., I98I;Baier-Rogowskl V. , 1988; Губачев D.M., Дорничев В.ГЛ., 1989).

4. Рать индивидуальных особенностей вторичных образов в адаптивном поведении человека в пред- и послеоперационном периодах

4.1. Исследование содержания и структуры психического образа у больных хирургического профиля

Полученные данные свидетельствуют о том, что в содержании ассоциативных ответов обследуемых преобладает тема "физического здоровья". И если в прошлом испытуемые считата себя здоровыми (даже несмотря на длительный предоперационный анамнез), то к моменту исследования они оценивают'себя по этому параметру крайне низко. Основной жизненной целью становится здоровье ("выздоровление", "избавление от болезни"), однако возможно и появление т.н. "образа неудачи", перспектива которого также оценивается и связывается с предстоящим оперативным вмешательством. Особую значимость в связи с предстоящей операцией приобретает психический образ раннего и отдаленного послеоперационного периодов, которые принимают форму "образа следующего дня" и "образа последующей судьбы". Данные ■ психические образования формируются как результат процесса субъективной адаптации. В прямой связи с оценкой физического здоровья находится оценка "счастья", а также возможность работать (служить) и приносить'пользу.

- 32 -

Исследование структуры субъективного отражения действительности в предоперационном периоде показало, что она охватывает разнообразные аспекты субъективной стороны заболевания и предстоящей операции. Обследование всего массива больных в предоперационном периоде позволило выделить четыре основных уровня индивидуальных особенностей отражения действительности:•

- эмоциональной устойчивости (эмоциональный), связанный с различными формами чувственного реагирования на болезнь, операцию и их последствия. Основными параметрами этого уровня можно считать адекватность эмоциональной оценки ситуации в предоперационном периоде;

- самоконтроля поведения (о'амсрагуляпия). который проявлялся в способности произвольно регулировать эмоциональные и поведенческие реакции;

- интеллектуальный. связанный со знанием о болезни, ее проявлениях, с интересом к результатам клинико-инструментального обследования, представлениями об операции, с информацией о ней и ее необходимости;

- мотивашонный. связанный с отношением испытуемых к своему состоянию, необходимости и сроках проведения операции.

В зависимости от индивидуального отражения реальностей предоперационного периода, наличной информации, мотивационных особенностей вторичных образов преобладал тот или иной уровень в общей структуре психического отражения.

4.2. Проявление индивидуальных адаптивных возможностей человека в зависимости от механизма оценки отражаемой действительности

Анализ проведенных-исследований свидетельствовал о том, что

. - 33 - .

увеличение' средней длительности лечения отмечалось преимущественно при двух типах индивидуальных адаптивных особенностей, определяющих поведение. Характерными особенностями первого типа (преобладание эмоционального урозня отражения действительности) было наличие выраженной тревоги и склонности к тревожным реакциям, что находило отражение в показателях опросника Г/1МР1 по шкалам 2 и 7. Второй тип индивидуальных особенностей представляли лица со склонностью к чрезмерной обеспокоенности своим состоянием, интеллектуальной переработкой имеющейся информации (преобладание интеллектуального уровня отражения). Для них была характерна выраженная соматязация тревоги, что отражалось в повышении профиля по шкале I методики ММР1.

Представители третьего типа отличались обычной (среднестатистической для данного лечебного учреждения) дли меньшей длительностью лечения, что обусловливалось и хорошей способностью к'саморегуляции (преобладание уровня саморегуляции) или высокой моти-вационной способностью.

Физиологические характеристики, разделявшие первые два группы с третьей, отражали более высокий уровень эмоциональной напряженности. Несмотря на то, что фоновые значения АД не разделяли эти группы, обнаружены достоверные различия (Р < О,СБ) при эрго-метрической нагрузке на тредбане и на этапе восстановления в конце исследования. Сдвиг вегетативнот-гуморального регулирования сопровождался преимущественно увеличением уровня А и отношения А/НА, т.е. обеспечивался главным образом за счет эндокринного, а не нервного компонента активации САС.-

Обсуждая проблему адаптации человека к факторам внутреннего порядка, следует отметить, что на сегодня практически отсутствуют исследования, направленные на анализ роли индивидуальных.осо-

банностей вторичных образов (Гостэв А.А.,1986). Наряду с этим, решение проблемы "психологической надежности" хирургического больного возможно преаде всего при разработке ее психофизиологических аспектов. По нашему мнению,- ключевым здесь должно стать понятие психологического образа, что позволит г.чубжз проникнуть в суть адаптивного поведения, нежели с помощью применяемых в настоящее время методов, регистрирующих отдельные параметры в состоянии физиологических систем. Сама идея сложной структуры субъективного отражения болезни содержит в себе указание на чрезвычайную динамичность этого психологического феномена. Взаимодействуя между собой, указанные уровни (эмоциональный, саморегуляции, интеллектуальный, мотивационный) создают картину индивидуального отражения действительности. Можно предполагать, что независимо от нозологической формы хирургического заболевания, психический образ имеет одни и те же закономерности формирования, истоки которых находятся в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности необходимости оперативного лечения. При этом возможно предполагать наличие у больного конкурентности двух образов - "болезнь" (только страх и депрессия) и "операция" (страх, но и надежда)» Подтверждение этому можно найти в динамике структуры субъективного переживания в пред- и послеоперационном периодах. Отсвда немедленно вытекает важная задача практического порядка - укреплять в больном надежду на удачный исход оперативного вмешательства. '

5. Характеристика функциональной системы адаптационной защиты личности и еа возможности в пред- и послеоперационном периодах

- ЗБ -

5.1. Исследование структуры поведенческой активности личности накануне оперативного вмешательства

Исследование механизмов изменения поведенческой активности как одного из путей реализации адаптационного процесса позволило выделить следующие ее целесообразные направления (индивидуальные стратегии адаптации), при которых повышаются возможности удовлетворения актуальных потребностей хирургического больного и снижается эмоциональное напряжение:

- поведенческие защиты, где чувства тревоги, значение которо го для процесса адаптации уже подробно рассмотрено выше, редуцируется за счет получения дополнительной информации, уточнения имеющейся, полученной при первых контактах с врачами; •

- поведенческие защиты, где повышение возможностей удовлетворения актуальных потребностей достигается за счет частичного, неполного изменения ситуации;

- поведенческие защиты, где эффективность адаптации зависит от реализации поставленных-целей.

Следует сказать, что роль тех или иных механизмов в процессе адаптивного поведения при нарастании интенсивности тревоги, их эффективность и стабильность различны.

5.2. Исследование структуры концептуальных моделей личности в предоперационном периоде

Хотя разобранные выше направления поведенческой активности способны функционировать достаточно длительное время, их может оказаться недостаточно там, где в силу ситуационных причин высокий уровень.тревоги не. устраняется. При этом наблюдается включе-

ние механизмов концептуализации - формирование (или выбор) концептуальной модели поведения.

Исследование роли концептуальных моделей в реализации адаптационного процесса позволяют утверждать, что общий смысл существующей на текущий момент концептуальной модели заключается в снижении уровня тревоги или модификации ее на основе, построения определенных концепций. Объективное состояние в это время предопределяет основные действЕя, которые ограничивают возможности поведенческой деятельности и ее дальнейшее развитие, включая момент операции и послеоперационного течения. Б зависимости от преобладания того или иного механизма наш вьщелеш две формы концептуализации.

При первой происходит снижение интенсивности тревоги за счет перенесения угрозы на процессы, связанные с предстоящей операцией, подготовкой к ней. Такой механизм адаптационной защиты определяет переориентацию поведения и. изменение системы ценностей. Исследование концептуальных моделей этого типа поззолило выделить несколько их разновидностей:

1. Уменьшение тревоги за счет построения концепции о сроке проведения операции и уточнении ее целесообразности.

2. Формирование объясняющей концепции в отношении точности диагноза, его достоверности.

3. Создание объясняющей концепции, отражающей боязнь операции. с

4. Перенесение ощущения угрозы на послеоперационный период, его длительность.

При умеренной выраженности подобных тенденций они обеспечивают возможность снижения тревоги,и обусловливают определенную, адекватную линию поведения. Однако, при большей выраженности данного механизак интенсивность поглощения проблемами предстоящей

ощрт?ш призодит ь: й-лксирозаннс:,!у вниманию, излишне тщательному г релизу своего состояния, что затрудняет процесс общения врача с болыплл и предоперационную подготовку, а в ряде случаев может цривести к конфликтам, вторичному повышению тревоги и как результат - к снижению ¡эффективности адаптации.

Вторая форма снижения степени тревоги осуществляется путем отбора значимой информация и разработки устойчивой концепции. Ощущение тревоги, отрицательные эмоции объясняются межличностными отношениями, комглуникгтязкнмя связями больного. Исследование концептуальных моделей этого типа позволило выделить основные разновидности данной формы концептуализации:

1. Уменьшение тревоги связано с сеглейнш окружением, родственниками.

2. Разработка устойчивей концепции, опирающейся на установление доверительных отношений между больными и лечащим врачом, проекция этих отношений на операцию и послеоперационный период.

3. Снижение степени тревоги и создание системы ее интерпре- . тации связано с увеличением структурированности ситуации за счет интерполяции, фильтрации, прогнозирования.

4. Формирование концептуальной модели в отношении к служебной деятельности, работе.

5. Построение объясняющей концепции в отношении к будущему, жизненным целям, боязнь приближающейся старости.

При умеренной выраженности концепций такого рода облегчается выбор поведенческих стратегий, постоянство установок и'критериев, стабильность жизненной позиции. Однако подобные концепции могут лежать в основе более или менее выраженных межличностных конфликтов, поскольку поведение больных в значительной.мере .является ответом на действия окружающих. Следовательно, чрезмерная

- го -

интенсивность указанного механизма концептуализации может повлечь за собой нарушение коммуникативных связей, .обусловливая излишне критическое, а иногда и недружелюбное отношение к окружению (соседям по палате, медицинскому персоналу, родственникам).

Описанные механизмы, лежащие в основе формирования адаптивных форм поведения человека в пред- и послеоперационном периодах, могут быть представлены схемой (рис. I).

6. Индивидуальные стратегии адаптации и их значение дая клиники

6.1. Индивидуальные стратегии адаптации - методологическая основа медицинской деонтологии у хирургических больных

Учет раскрытых выше особенностей индивидуальных адаптационных характеристик определяет дифференцированную личностно ориентированную деонтологическую программу у различных категорий хирургических больных с целью оптимизации процесса адаптации. Это в свою очередь ставит вопрос об организации системы медико-деонтологических мероприятий в лечебном учреждении, которые включают в с бя, во-первых, систематическую деонтологическую подготовку врачей и медицинских сестер, во-вторых, широкое использование методов терапия и коррекции состояния больных как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.

Деонтсихогическая подготовка медицинского персонала организуется по следующим направлениям: -

- общая деонтологическая подготовка, под которой мы понима- ■ ем постоянное нравственное-воспитание врачей и сестер, развитие милосердного отношения к-.больному человеку;

Т Р Е В О Г А

И И 3 * п я С Р е Д И Я Я > И С О К А Я очень &ЫСОК.ЯЯ

4 * 4 1

Ф^ИКЦИОНЙЛЬНИЯ С ИСТ ЕМН црптв\\иониои а ч \ци т ы

ОТЛИ1НЦ» * о Р о ш п я ПОСРЕДС-ТЬЕННЙЯ плохвя

ПОСЕЛЕНЧЕСКИЕ ЪИ-и!,итм — моди^икнция поведенческой октиь-иости,ориентцция ил удовлетворение зни-МИМОЙ ПОТРЕБНОСТИ

формироьициЕ КОНЦЕПТУкльной МОДЕЛИ — ПОВЕДЕНИЕ ь РПИКПХ КОНЦЕПЦИИ (.ИЗМЕНЕНИЕ СЕМ ПН* тики МЧФо'рМПЦИИг ИНТЕРПОЛЯЦИЯ,

ФИЛЬТРИЦИЯ, ПРОГНОЬИРОЬПМИЕ. ")

Пр.аоргпнигяция по-ьъаЕнид, паиикп, ХПОТИМЕСКИй поиск, ПСИХОТИНсЬ-КИЕ РЕПКЦИМ

Поиск и зточнениб

и МЕЮЩСЙСЯ ИНфОРМВ-цми, поведение,ийпгав-Лбниоь ид частичное иэме нЕние ситавции, поиск» КОМПЕТЕНТНОГО ччгежцв-ми» И-ЛИ 6РАЧЙ-ХИР4ГГП

i

ТРЕВОГИ в пгЕЦопегяци-ОННОЙ по^гоюьки VI •рнннего послеоперационного периода

Ри^рйготсв К.ОНЧ&П-

ЦИЙ, СИЗППИИХ С

КОИК^НИКПТКЬИЫМИ СЬЯЭЯМИ.И ПРОГНОЗИРУЕМЫМ

Ы

<хз

инрви да ЯЛЬНИЕ

стрвтЕГии

ПДПП'ШПЦИИ

Э Ф Ф Ектиьиость ядиптнции

» и с о ко я х о р о ш п я ПОСРЕЦСП1ВЕИНПЙ итквя

рпс. 1 схема организации поведения человека а

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАМ

- частная деонтологическая подготовка, организация которой достигается с позиции освоения персоналом отделений основ медицинской психологии.

Предаагаешй методологический подход имеет Ослиное значение для правильного сочетания научных знаний, организационных мероприятий и технических приемов с заботливым, участливым-отношением к больному, способствующим успеху лечения. Изменение таких показателей, как общая длительность пребывания больного на хирургический койке, длительность пред- и послеоперационного периодов в сторону их снижения за последние пять лет свидетельствуют о правильно выбранной ориентации в лечебном процессе на интеграцию традиционного учения о врачебном'долге с современными представлениями о механизмах адаптационного процесса у больных хирургического профиля.

6.2. Клиническая опенка применения нейропептила вазопрессина при коррекции адаптивных реакций бальных хирургического провидя

Группу из 32 больных с неоптимальной формой адаптационной защиты разделили на две группы. Для коррекции адаптивных реакций 13 больным (40,6$) вводили вазопрессин. Контрольную группу, получавшую плацебо, составили 13 человек (59,4$). Обе подгруппы были идентичны по всем релевантным переменным, получали общепринятое патогенетическое и симптоматическое лечение. На клиническое испытание нейропедтида получено разрешение аармкомитета ЫЗ СССР в 1979 году. Коррекцию вазопрессином проводили по следующей схеме: назначение препарата в дозе 30...40 мкг - (5...7 ЕД) - ежедневно утром и в обед.в два трехдневных цикла с перерывом в три

.лдя. Применяемые суточные дозы препарата ниже используема за рубежом (01ive.ro:; J.G. , ^<1а11 Ц.К. , 1978).

Непосредственно ~геред употреблением вазопреосин растворяли в стерильном 0,9$ растворе хлористого натрия и вводили напельно янтраназально, причем стремились к достижению удержания и всасывания препарата в полости носа, что диктовалось фарг.та:содинамикой пептидного препарата. Б качестве плацебо применяли 0,9$ раствор хлористого натрия, который таете вводился интраназально два раза в день. Испытание проводилось "двойным слепым методом". В результате выявлено многообразие эффектов нейропептида. Вазопрессин стимулировал память, способствовал улучшению двигательной активности испытуемых, обладал антидепрессивным действием. Изменение эмоционального статуса находило отражение в анкетах самооценки состояния, а также письменных отчетах. По многим показателям, таким как "бодрость", "сон", "уверенность в себе" отмечалось увеличение в сравнении с контролем на два и более баллов. Больные отмечали увеличение внимательности, подъем общего самочувствия (Р < 0,05), уменьшение тревоги (с 49,8+2,7 балла до 45,6+2,2 балла), а также тревожности (с 46,7±2,4 балла до 44,7+2,3 балла). Эти изменения свидетельствовали о способности пептида повышать самооценку состояния. 7 всех испытуемых, получавших пептид, отмечалась нормализация ночного сна, появлялось "чувство сна" - ощущение бодрости утром после сна. Н8йропептид достоверно (Р < 0,05) стимулировал перевод информации из долговременной памяти в оперативную (3,7+0,5 и 5,9+0,4 слов).

В контрольной группе имели место такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны у двоих больных после холецистэк-томий и у двоих - серомы послеоперационного рубца после резекции щитовидной железы. В этой же группе послеоперационный парез-ки-

. - 42 -

Ьючника соафанялся на 2,2 дня дольше в сравнении с группой, получавших вазопрессин (больные после холецистэктомий и операций на желудочно-кишечном тракте).

Все получавшие вазопрессин на 2-й день после операции были переведены в коечные отделения (в контроле 6 человек были задержаны в отделении анестезиологии и реанимации по. причине-нестабиль ной ЭКГ и легочных.осложнений). Срок пребывания в стационаре у лиц, получавших пептид, сократился на 3,7 дня.

Из изложенного следует, что роль нейропепткда заключается в актуализации наиболее адекватного ответа, более быстрого выхода на адаптационный уровень. Учитывая ряд данных (Медведев В.И., 1988), неоптимальную форму адаптации можно рассматривать как результат ошибочной оценки ситуации, основанной на нарушениях сенсорных, мнестических или эмоциональных (оценочных) механизмов. В то же время известно, что нейропептиды обусловливают успешное протекание процессов памяти, внимания, обучения, формируют адекватность отражения.-Это приводит к правильной оценке ситуации и снятию таким образом причин возникновения депрессивного состояния формирования адекватной поведенческой программы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Какчюказали проведенные исследования, на человека с хирургическим заболеванием действует множество факторов, среди который особенно выделяются те, что приводят к нарушению равновесия в организме, т.н. "внутренние факторы". Э^о прежде всего сам патологический процесс, приводящий к необходимости оперативного вмешательства' и появлению постоянной цели организма и личности - защиты от патогенных'факторов. Для достижения этой цели формируются

специальные функциональные системы - системный ответ, определяющийся соотношением свойств личности человека, объективных характеристик патологическто процесса и субъективной картины, в которую входят положительные и отрицательные элементы. Нами показано, что психофизиологические механизмы, используемые человеком, могут функционировать на двух уровнях. Первый уровень - йизиологической адаптации - представлен эвдокринно-метаболическшли компонентами и физическим состоянием организма и связан с изменениями системы регуляпии. Наряду с этим, эмоциональные воздействия приводят к формированию следующего уровня функционирования - птюпесса субъективной адаптации, обозначенного нами как "образ болезни", включающий не только субъективную картину патологического процесса, но и субъективный прогноз заболевания, оценку тяжести и оценку лечебного воздействия и его связь с учетом прошлого, настоящего и прогнозируемого будущего.

Показано, что в структуре психического образа возможно выделить отдельные его составляющие, которые создают картину индивидуального отражения. Являясь ключевым понятием, "о'браз" в предоперационном периоде принимал форму образа-цели: "полное выздоровление", "избавление от болезни" и в ряде случаев - "неудачи". Динамика субъективной адаптации свидетельствовала, что в послеоперационном периоде на первое место выходят факторы социального порядка, связывавшиеся больными, с трудностями этого периода и "образом последующей судьбы". Креме этого, динамика психофизиологических особенностей была связана со свойствами личности и'объективными характеристиками течения патологического процесса', причем главными характеристиками являлись степень фрустрации, тревоги, система адаптационной защиты. Выраженность-тревоги предопределяла индивидуальный уровень психофизиологических резервов адапта-

дня я.устойчивость личности. Действие защитных механизмов достигалось как путан активного воздействия на ситуацию, так и путем переориентации личности по типу построения концептуальной модели. Функционирование этого механизма наблюдалось в двух формах, отличающихся по характеру концептуальной модели. Выявленные и описанные представления о механизмах развития адаптации явились основанием для разработки ряда способов оптимизации адаптивных реакций. Таким образом, рассмотренные в работе механизмы при их практическом учете позволяют успешно решать вопросы подготовки к Операции, индивидуальной терапии и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Адаптация человека в пред-'и послеоперационном периодах представляет собой реакцию, детерминированную особенностями патологического процесса,! требующего хирургического вмешательства, свойствами личности и "образом болезни".

2. Напряжение механизмов психофизиологической адаптации человека в пред- и послеоперационном периодах связано со степенью тревоги, фрустрации и формированием типичных для этих состояний физиологических сдвигов, а также форм психической активности, представляющих собой сознательно избранные индивидуальные стратегии, направленные на преодоление эмоциогвнных воздействий.

3. Целостная оценка возникшей ситуации (болезнь, необходимость операции, прогноз на будущэе), определяемая взаимодействием конкурентных психических образов а возможностями реализации защитной деятельности, ведет к оиознанию угрозы. При этом Фруст-рирующее воздействие или опасение индивида, что он окажется неспособным обеспечить необходимую степень защиты в будущем (пред-

видение возможной фрустрации), вызывают возникновение пли -усиление тревоги.

4. Спецификеским проявлением влияния пред- и после.операционного периодов наряду с адекватными формами ответа служит реакция тревоги, которая активирует адаптационные механизмы и вместе с тем при ее значительной интенсивности лежит в основе развития нарушений адаптации. Показатели уровня тревоги отражают процесс адаптации к новым, необычный условиям жизнедеятельности хирургического больного.

5. В предоперационном периоде в наибольшей степени реакции тревоги были выражены в группе бальных эутиреоидным зобом, кальку-лезным холециститом и язвенной болезнью, в наименьшей - в группе больных грыжами. В послеоперационном периоде динамика тревоги отражала индивидуальные особенности адаптационного процесса у различных больных.

6. Повышение тревоги обусловливает включение психофизиологических защитных механизмов и обеспечение приспособительного эффэк-. та за счет построения программ, уменьшающих интенсивность тревоги. В одних случаях улучшение сбалансированности достигается в основном за счет изменения поведенческой активности, в результате изменения ситуации и снятия (или уменьшения) эмоционального напряжения. В других - более мощный эффект достигается за счет построе-ния(или выбора) концептуальной модели и организации поведения в рамках концепции.

7. В зависимости от преобладания того или иного механизма концептуализации может происходить снижение интенсивности тревоги за счет перенесения ее на процессы, связанные с предстоящей операцией и подготовкой к ней. При другой форме снижение тревоги осуществляется .путем перенесения ее в область межличностных отноше-

- 46 -

ний, коммуникативных связей.

8. Имеющиеся различия в эндокрянно-метаболических показателях отражают различия в механизмах как "физиологической", так и "психологической" защиты организма и личности в ответ на воздействие факторов адаптационного процесса. Предъявление дополнительного возмущающего фактора (физической нагрузки) свидетельствует

о том, что физиологические компоненты адаптивных реакций в предопе рационном периоде характеризуются сужением функционального диапазона. Повышенная физическая нагрузка сама может выступать в качестве экстремального фактора. Сужение функционального диапазона происходит в основном за счет появления поведенческих компонентов, не позволяющих достаточно долго осуществлять необходимую нагрузку.

9. Формирующийся у больного человека "образ болезни" есть результат процесса субъективной адаптации. Объективные признаки в динамике и тяжесть течения во многом определяются выраженностью

и направленностью данного процесса.

10. Исследование образной сферы в предоперационном периоде свидетельствует -о том, что результат отражения существует в виде образа-цели (выздоровление, избавление от болезни, неудача), где в качестве базового компонента выделен "образ следующего дня". Индивидуальные особенности психического образа могут приводить

к изменению целостного отражения (с точки зрения его полноты и объективности) конкретных условий предоперационного периода, что проявляется в виде смены субъективного отношения к отражаемой ситуации и повышению риска предстоящего оперативного.вмешательства.

11. Выделенные уровни реализации адаптационного процесса (физиологический и субъективный) непосредственно определяют клиническую картину .Пред- и послеоперационного периодов и имеют

прогностическое значение:как дая оценки"степени'риска хирургического лечения, так и адекватности проводимой терапии в послеоперационном периоде. '

12. Наряду с неэффективной индивидуальной стратегией адаптации показаниями для применения коррекции могут служить следующие" показатели котнико-психологических тестов, свидетельствующие о риске развития дезадаптации: повышение ситуационной тревоги (выше. 41,5 балла); личностной тревожности (выше 40,0.баллов); повышение (до 2,8$) количества нарушенных ассоциативных ответов; преобладание интрацунитивных реакций (вше 26,8$); снижение степени самооценки (по шкалам: уверенность в себе; бодрость; спокойствие, уравновешенность, соч).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать в клинической практике, особенно у больных хирургического профиля,4 наряду с анализом клинической-картины заболевания определение динамики уровня ситуационной тревоги и личностной тревожности для оценки напряжения адаптационных механизмов.

2. Больных с высоким уровнем тревоги в совокупности с особенностями клинической картины и психофизиологическими характеристиками (психовегетативными, психогуморальнкмз) рекомендуется относить к одной из групп: - требующих индивидуальных деонтологических мероприятий; требующих коррекции с помощью медикаментозных средств. .

3. Короткие два трехдневных курса с перерывом в три дня вазо-преесина в дозе 30...40 мкг/сут - (5...7 ЕД) можно использовать в качестве средства оптимизации психофизиологических состояний у больных хирургического профиля с высокой тревогой;

■ - -48 -

4. В качества одного из критериев оценки и прогнозирования течения послеоперационного периода, особенно у лиц пошлого возраста, рекомендуется использовать методы определения индивидуальных уровней физической работоспособности.

5. Определение активности СОД, катаяазы и скорости процессов ПОП может быть использовано в качестве дополнительного диагностического теста напргдания механизмов адаптации и степени "риска" развития послеоперационных осложнений.

, 6. Целесообразно расширение и углубление программ последипломной подготовки врачей в вопросах психофизиологии (наряду с медицинской деонтологией), направленных на оценку и коррекцию психического состояния и личностных установок-большие.

' СПИСОК РАБОТ, 0ПУШИК0ВАННЫ1 ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Маньков Ю.У., Меркулов O.A. Роль некоторых личностных особенностей в течении послеоперационного периода у больных кальку-лезным холециститом //УШ.Научная. конференция молодых учеша академии, посвященная 60-летию присвоения комсомолу имени В.И.Ленина: Тез. докл.-Л.:Из-во ВМедА им. С.М.Кирова.-1984.-С.169-170.

2. Маньков Ю.У. Динамика некоторых особенностей личности у бальных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита //Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания: . Cd.науч.тр. -М.:Б 09низдат.-1936.-С.237-239.

3. Глухов 1.Д., Маньков Ю.У. Некоторые характеристики личное ти больных и вопросы медицинской деонтологии в практике военного врача //Военно-медицинский журнал.-1986.-й 5.-С.22-26.

4. Маньков С.У., Карандаш В.И. Психологические аспекты поведения больныхvb предоперационном периоде //Военно-медицинский

- 49 -

уриал.-1988.-й 5.-С.33-35. .

5. Маньков Ю.У., Бахарев В.Д.'Перспективы применения нейропеп-идов //Воснно-медицииский дурная.-1988.-Л I.-С.75-77. .

6. Маньков Ю.У., Карандин В.И. К характеристике системы отно-ений личности в предоперационном периоде //Актуальные вопросы пециализированной медицинской помощи:Сб.науч.тр.-М.:Военпздат.-988.-С.168-170.

7. Маньков Ю.У., Карандин В.И., Николаева Т.Ф. Количественная ценка физического состояния больных хроническим, часто рецидиви-|ующим, калькулезным холециститом (лица пожилого возраста) по дан-ш тредмилометрии //Актуальные вопросы специализированной меди- . донской помощи:Сб.науч.тр.-М.:Воениздат.-1988.-С.171-173.

8. Маньков В.У., Карандин В.И., Яковлев Л.М. К оценке тревож-юсти как состояния и свойства личности в предоперационном периоде //Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи:Сб. иуч.тр .-М.:Воениздат.-1988.-С. 173-176. .

9. Маньков Ю.У., Карандин В.И. Состояние некоторых функцио--шльных и биохимических показателей накануне операции у лиц с раз-щчным уровнем тревоги //Неотложные состояния в медицине. Диагностика и лечение:СО.науч.тр.-М.:Воениздат.-1988.-С.102-104.

10. Глухов Ю.Д., Маньков Ю.У. Современный подход к проблемам медицинской деонтологии в хирургии //Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения (деонтологические аспекты децтель-юсти военного врача):Тез.докл.-Л:Из-во ШедА им. С.М.Кирова.-1989.-С.9.

П.Маньков Ю.У._Изучение индивидуально-личностных_характеристик человека применительно к задачам диагностики в пред- и послеоперационном периоде //Военно-медицинский журнал.-1989.-4» 4.-С.60. "

- 50 - ..

12. Маньков Е.У„ Экспериментальная оценка адаптивных реакций человека в предоперационном периоде //йизиология человека.-1989.-Т.Х5,Й 3.-С.151-157.

13. Маньков Ю.У., Каравдан В.й. Оценка функциональных резервов организма и прогнозирование раннего послеоперационного периода //Военно-медицинский журнал.-1989.-й 7.-С.32-34.

14. Маньков Ю.7.. Крашутский В.В. Состояние симпатико-адрена-ловой и кинин-калликреиновой систем-в пред- и послеоперационном периодах //Физиология человека.-1989.-Т.6.-С.89-92.

15. Ёахарев'В.Д., Маньков Ю.У., Ермоленко Ф.М., Алексеенко Г.М., Рскков А.Г., Караядин В.И. Коррекция кейропептидом вазопрес-сином эмоциональных состояний у больных хирургического профиля // Раконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике (опыт» проблемы, поиск): Тез. докл.Кауч.-практ.конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.-М. :Во0низдатг-1989.-С.163-164.

16. Маньков Ю.У. Анализ вербальных ассоциативных реакций у больных хирургического профиля //Актуальные вопросы клиники, диагностики , профилактики и лечения заболеваний у лиц среднегр и пошлого возраста:Матер. 2УШ юбЕлейн.науч.конф, .посвящен. 70-летию ЦВКГ им. П.В.Малдрыка.-М.:Воениздат.-1989.-С.118-120.

17. Маньков Е.У., Карандан В.И. Оценка содержания натрия и калия в плазме крови .лиц псшлсго возраста с различным уровнем тревожности //Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста:Матер ХУШ габялейн.науч.конф. .посвящен. 70-летиш ЦВКГ им. П.В.Мавдрыка.-М.:Воениздат.-1989.-С.120-121» ■ -

18. Глухов Ю.Д., Маньков Ю.У..Методологические аспекты, медицинской двонтологии и хирургии //Военно-медицинский журнал.-1990.• B2.-C.8-I0: 4 .*