Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование оптимизации послеоперационной системной аналгезии

На правах рукописи

Э й в а з о в

Вусал Пирмамед оглы

Обоснование оптимизации послеоперационной системной аналгезии

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Ваперианович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович Доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П.Павлова» МЗ РФ.

Защита состоится «_» _2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_» _2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

вУ5Т£

Введение

Актуальность проблемы. Борьба с болью является одной из важнейших проблем не только анестезиологии и реаниматологии, но и общебиологической и социальной проблемой человечества в целом.

Невзирая на прогресс в изучении проблемы боли, в большинстве медицинских учреждений всего мира неэффективная и неадекватная послеоперационная аналгезия отмечена в 40-70% наблюдений, а 50% оперированных больных переводят из отделений интенсивной терапии в общие палаты с выраженным болевым синдромом (ВейнА.М., Авруцкий М.Я., 1997; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Осипова H.A. с соавт.,1999; Волчков В.А., Страшнов В.И., 2001, Ветшев П.С., Ветшева М.С, 2002; Кириенко П.А. с соавт., 2003; Sriwatanakul K.et al.,1983; Weis O.F.et al.,1983; Donovan B.D. et al., 1987; Sala-Blanch X. et al., 1997; Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R., 1998).

Последствия неконтролируемой послеоперационной боли - это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеоперационном периоде, позднее восстановление функции легких, кишечника, ограничение подвижности. У больных чаще наблюдаются тошнота, рвота, повышение артериального давления, возрастает сердечная нагрузка и потребление кислорода миокардом. У таких больных повышался риск развития аритмии, ги-пертензии и ишемии миокарда сопряженные с усиленным выбросом катехол-аминов. Боль влияет на эндокринную систему, меняет уровень метаболизма и теплообмен, изменяет физико-химические свойства и состав крови, действует на иммунитет (Дионесов С.М., 1963; Lim, 1967; Yeager М.Р., 1984; Brown J.G., 1989; Rawal N., 1992). Этот комплекс, реакций для анестезиолога-реаниматолога наиболее интересен, т.к. в организме нет физиологических систем, которые не отреагировали бы на боль. Задача анестезиолога-реаниматолога не допустить, чтобы последствия боли приняли катастрофический характер критического или терминального состояния.

Особенно остро стоит проблема борьбы с болью в онкологической практике

(Осипова Н.А., 1998; Ruiz-Lopez R., 2000).

Исследования механизмов боли, упреждающая аналгезия, служба острой боли, клиники боли, боль контролируемая пациентом, рекомендации ВОЗ, создание нормативных юридических документов по противоболевому лечению не решило проблемы боли в целом. Традиционная практика внутримышечного введения фиксированных доз опиоидов, назначаемых по графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты и часто приводит к развитию стойкой лекарственной зависимости - токсиманиям и наркоманиям, принося больше вреда, чем пользы (Радж П.П.,1998; Цыбуляк В.Н.,1998).

Тем не менее, боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента за счёт индивидуализации лечения с учётом многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарного подхода к проблеме. Так, психогенные и вегетативные реакции, являющиеся постоянными причинно-следственными составляющими болевого синдрома, не получили должной оценки в деле профилактики и коррекции синдрома, хотя единичные сообщения на эту тему свидетельствуют о перспективности данного направления в борьбе с болью (Донской А.Г., 2001; Алексеев В.Н., 2002; Солонович Е.И., 2003). Поэтому любые результаты, расширяющие наши представления о патогенезе болевого синдрома, являются актуальными, т.к. они позволят внести коррективы в терапию боли.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения острого послеоперационного болевого синдрома на основании разработки и обоснования оптимальных вариантов системной аналгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли. Задачи исследования:

1. Выявить психологические факторы формирования болевого синдрома в предоперационном периоде и изучить их влияния на послеоперационный болевой синдром.

2 Выявить влияние анестезиологического обеспечения на течение острого послеоперационного болевого синдрома.

3. Определить роль психического статуса больных и тонуса вегетативной нервной системы в формировании острой послеоперационной боли

4. Индивидуализировать послеоперационное обезболивание в зависимости от операционного риска, психогенного и вегетативного компонентов боли, коррекции нарушенных жизненных функций.

5 Создать алгоритм лечения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде с учётом многофакторности его составляющих.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности острого послеоперационного болевого синдрома может быть прогнозирована в предоперационном периоде на основании данных психологического статуса больных.

2. Между психологическим статусом больных и состоянием вегетативной нервной системы существует корреляционная связь.

3. Степень выраженности вегетативных и психологических реакций определяют количественный и качественный состав противоболевого лечения.

4. Адекватность лечения острой послеоперационной системной аналгезии невозможна без учёта индивидуальной многофакторности возникновения послеоперационной боли.

Научная новизна исследования:

- выявлена существенная корреляционная связь между психологическим статусом и состоянием вегетативной нервной системы у больных с пред - и послеоперационной болью;

разработан дифференцированный подход к назначениям аналгетиков с учётом психического статуса и вегетативного тонуса больных как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах;

- установлено, что предоперационная коррекция психического статуса больных улучшает проведение послеоперационной аналгезии;

- патогенетически обосновано методика послеоперационной аналгезии. Доказано, что послеоперационная системная аналгезия должна проводиться индивидуально с учетом анестезиологического ведения пациента до операции, во время и после неё;

Практическая значимость работы: Поученные результаты обеспечивают:

- повышение эффективности послеоперационной аналгезии;

- уменьшение побочных эффектов аналгетиков;

- создании алгоритма лечения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде с учетом патофизиологических составляющих синдрома.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором работы выполнены все отобранные для исследования тесты, характеризующие психологический, вегетативный, физический статус у всех пациентов как в предоперационном периоде, так и после оперативных вмешательств Автор проводил наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде с ведением необходимой документации и осуществлял статистическую обработку полученных результатов, готовил тезисы и статьи.

Апробация работы: основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО (2003, 2004г.), проблемной комиссии хирургического факультета, на научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - СПб, 2004». По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в работе отделений анестезиологии и реанимации Городской многопрофильной больницы № 2, городской больницы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга № 26, в преподавательской деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Объём и структура диссертации: диссертация изложена на 128 страницах

ских рекомендаций, списка литературы, содержит 35 таблиц, 3 рисунка. Список использованной литературы включает 186 источников, из них 102 отечественных и 84 зарубежных.

Содержание работы

Работа носит клинический характер и основана на анализе течения пред- и послеоперационного состояния 340 пациентов с синдромом острой послеоперационной боли, которые были разделены на две группы. Первая группа - группа сравнения из 150 пациентов, у которых анестезиологическое обеспечение соответствовало «стандартам» принятым в лечебных учреждениях и не имело принципиальных отличий.

Вторая группа - основная группа из 190 пациентов, у которых лечение послеоперационного болевого синдрома проводилось с учётом степени операционного риска (по ASA), коррекции выявленных изменений психологического и вегетативного статуса, с применением методики «упреждающей аналгезии», и рекомендаций ВОЗ по лечению острой боли.

Пациенты не имели существенных различий по основным антропометрическим показателям (табл.1).

Общий план исследований с указанием задач и методик исследования представлен в таблице 2. Характер оперативных вмешательств, их травматичность были идентичными в обеих группах (табл.3).

Таблица 1. Распределение пациентов по демографическим признакам

(М±«п)

Группа № Кол-во больных Пол Возраст г Вес кг Рост см

м. ж.

1 150 60 90 56,9 ± 4,4 76,2 ± 2,2 171,8 ±1,7

2 190 76 114 53,3 ±5,9 74,1 ± 1,9 172,8 ± 2,8

Всего: 340 136 204 55,3 ±7,9 74,5 ± 2,3 170,9 ±2,2

* - Р < 0,05 (по показателям возраста, веса, пола по группам). По антропометрическим критериям группы были репрезентативны.

Таблица 2. План исследования

№ Задачи исследования Методики исследований

п/п Первая группа пациентов

1 Выявить психологические тесты, коррелирующие с острым послеоперационным болевым синдромом. 1 .Уровень социальной фрустрирован-ности по шкале УСФ 2. Корректурная проба. 3. Тест «Шифровка». 4. Тревога и тревожность-шкала Спил-бергера - Ханина (STAT). 5. Выраженность депрессивного состояния - шкала Зунга (SDS). 6. ТестЛюшера. 7. Оценка боли - шкала ВАШ/ШВО.

2. Выявить изменения в вегетативном статусе организма, коррелирующие с развитием БС и психологического статуса. 1. Вегетативный индекс Кердо (ВИ). 2. Ритмокардиоинтервалометрия. 3. Рефлекторный дермографизм. 4. Операционный риск по ASA. 5. Оценка боли - шкала ВАШ/ШВО. 6. Выявленные психологические тесты.

3. Оценить влияние адекватности анестезиологического обеспечения на послеоперационный болевой синдром. 1. Клинический и апаратный мониторинг безопасности. 2. Ритмокардиоинтервалометрия. 3. Шкала комы Глазго. 4. Шкала седатации (Ramsay M.et al.) 5. Волюметрия, ЧД, КОС, газы крови. 6. Расчетные показатели. 7. Оценка боли - шкала ВАШ/ШВО. 8. Время возникновения боли после операции. 9. Кратность введения анальгетиков.

4. Вторая группа пациентов

Разработать алгоритм лечения послеоперационного болевого синдрома. 1. Операционный риск по ASA. 2. Методики определения психологического и вегетативного статуса. 3. Оценка боли - шкала ВАШ/ШВО. 4. Мониторинг безопасности. 5. Биохимические критерии боли.

У

Таблица 3. Характер оперативных вмешательст и их частота

№ п/п Характер оперативных вмешательств Количество %

1 Торакоабдоминальные операции 26 7,6

Резекции лёгких + резекции печени, удаление метастазов из органов брюшной полости и др. 26

2 Торакальные 54 15,9

Пульмонэктомии, в том числе расширенные 15 4,4

Резекции лёгких 39

3 Брюшнополостные 190 55,9

Лапароскопические 45 13,2

Холецистэктомии (плановые) 45

Лапаротомические 145 42,6

Резекции печени 15 4,4

Холецистэктомии 35

Резекции поджелудочной железы 5

Резекции желудка 15 4,4

Гемиколонэктомия 5

Операции на матке и придатках 70 20,6

4 Неполостные 70 20,6

Стоматологические 40 11,7

Множественные экстракции и лечение острого пульпита (от 7 до 22 усл.ед.) 40 11,7

Прочие 30 8,8

Нефрэктомии 12

Мастэктомии 3

Флебэктомии, грыжесечения 15

Итого: 340 100

Показатели операционного риска (риска анестезии и операции) складывались из оценки тяжести соматического состояния, объёма и характера оперативного вмешательства в баллах (табл.4).

Данные таблицы 4 свидетельствуют о преобладании пациентов с 2, 3 и 4 степенями риска и о репрезентативности распределения больных по степени операционного риска в обеих группах.

Таблица 4. Распределение пациентов по степени операционного риска

между группами.

Степень Первая группа -150 Вторая группа - Всего

операцион- наблюдений 190 наблюдений

ного риска Абсол. % Абсол. % Абсол. %

Первая 18 12,0 27 14,2 45 13,2

Вторая 52 34,6 63 33,2 115 33,8

Третья 44 29,4 58 30,5 102 30,0

Четвёртая 36 24,0 42 22,1 78 23,0

Итого: 150 100,0 190 100,0 340 100,0

Премедикация «стандартная» с использованием ограниченного количества препаратов - вечером накануне операции феназепам 0,005-2т. per. os, внутримышечное введением атропина - 0,5 мг, димедрола -10 мг за 30 минут до анестезии. Вариабельность премедикации заключалась в назначении наркотических аналгетиков - промедола 10-20 мг, нубаина -10 мг или стадола - 2 мг внутримышечно. Не «стандартный» подход к премедикации применялся: 1,-при использовании методики предупреждающей (pre-amptive) аналгезии, когда за 30 - 40 мин до анестезии внутримышечно инъецировалось 1000 мг анальгина (метимизола) либо, что было предпочтительнее, 100 мг кетонала (кетопрофена); 2. - для коррекции психологического и вегетативного статуса, дополнительно в премедикацию вводился дормикум

Анестезиологическое обеспечение. У всех больных применялась комбинированная многокомпонентная анестезия с индукцией наркоза барбитуратами, ди-приваном или кетамином в обычных дозировках. Миорелаксация для интубации трахеи и ИВЛ достигалась деполяризующими и антидеполяризующими миорелаксантами, поддержание анестезии - смесью закиси азота с кислородом в обычных соотношениях иногда с добавлением паров фторотана (0,5 об.%). Усиление аналгезии осуществлялось внутривенным введением наркотических аналгетиков, в основном фентанилом, в обычных дозировках.

В качестве методик дополнительной защиты применялась продлённая епи-дуральная блокада 2% раствором лидокаина. Все торакальные и торако-абдоми-нальные операции выполнялись с её использованием.

Методы обследования Для оценки состояния витальных функций во время операций и в послеоперационном периоде определялись:

ЧСС, АД, ЧД измерялась кардиомонитором CARDIO-CAP ТМ СТ-104 ( Da-tex, Финляндия), либо обычным способом.

МОВ, ДО определялись спирометрически с использованием наркозной маски и серийного волюметра.

Сатурация гемоглобина кислородом SCh определялась при помощи кардио-монитора CARDIOCAP ТМ СТ-104 (Datex, Финляндия).

Вегетативный индекс Кердо (ВИ) расчитывался по формуле:

BH = (1-D :Р)х 100 где D - диастолическое АД; Р - частота сердечных сокращений в 1 минуту.

Значения ВИ с положительным знаком означают преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы (ВНС), при отрицательном значении - парасимпатотонии. В норме и покое ВИ = +5 +7.

Для оценки функционального состояния ВНС и уровня адаптации использовался ритмокардиомонитор ЭЛОН-001 с выведением индекса напряжения, индексов активности СИМ (симпатический) и ПАР (парасимпатический) на дисплей. Индексы СИМ и ПАР имеют одинаковую размерность: менее 15 ед. -слабая активность; 16-30 ед. - умеренная активность; более 30 ед - высокая активность (Баевский Р.М. с соавт., 1984; Жемайтите Д. с соавт., 1985).

Психологическое тестирование пациентов проводилось (табл.2) по принятым в клинической психологии методикам.(Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Распо-пина Н.А., 1988; Ольхов О.Г. с соавт., 2001).

Для субъективной оценки выраженности боли применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ): 0-1 - боли нет, 1-2 - слабая боль в покое, умеренная при движениях, 2-3 - умеренная боль в покое и сильная при движениях, 3-4 - силь-

ная боль в покое и очень сильная при движениях, 4-5 - очень сильная боль в покое и невыносимая при движениях. Отметка «О» на шкале соответствует полному отсутствию боли, отметка «5» - самой сильной боли, которую пациент может себе представить. Сопряжённой с ВАШ является «шкала вербальных оценок» (ШВО), содержащяя 5 оценочных положений от отсутствия боли (О баллов) до очень сильной боли (4 балла).

Болевой порог (БП) и тактильный порог (ТП) и определяли методом элек-троодонтометрии (Рубин А.Р., 1976; Большаков Г.В., 1983).

Исследование кортизола сыворотки крови проводили радиоиммунологиче-ски с использованием тест-наборов. Гликемию определяли по цветной реакции с ортотолуидином. Исследования проводили на высоте боли и во время аналге-тического эффекта в соответствии с показателями ВАШ.

Все полученные данные статистически обработаны на вычислительном комплексе 1ВМ-Репйит 1У с использованием соответствующих программ.

Полученные результаты

Анализ результатов шкалы Спилбергера - Ханина показал наличие слабой положительной корреляционной связи между показателями личностной тревожности и послеоперационным болевым синдромом.

Исходный уровень депрессии по показателям шкалы Зунга соответствовал (табл.5), в основном, лёгкой и умеренной депрессии, но распределялся в зави-Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от уровня депрессии

Показатель шкалы Зунга в баллах Характеристика состояния Количество больных %%

<50 Норма, без психопатологии 48 14

50-59 Минимальная, лёгкая депрессия 181 53,4

60-69 Умеренная депрессия 80 23,6

70 и > Тяжёлая выраженная депрессия 30 9

Всего: 339 100

симости от степени операционного риска (табл. 6).

Таблица 6. Частота депрессии у пациентов в зависимости от величины операционного риска (п - 339)

Уровень депрессии Степень операционного риска Всего пациентов

I II III IV

Тяжёлый 2 5 10 13 30

% 3 5 10 17 9

Умеренный 11 14 27 28 80

% 15 16 27 36 23,6

Низкий 43 54 52 32 181

% 62 60 51 41 53,4

Норма 14 17 12 5 48

% 20 19 _, 12 6 14

Итого 70 90 101 78 339

% 100 100 100 100 100

По мере увеличения степени операционного риска увеличивается количество случаев тяжёлого и умеренного уровня депрессии при одновременном уменьшении количества больных с низким и нормальным уровнем депрессии.

Взаимоотношения уровня депрессии и послеоперационного болевого синдрома представлены в табл.7.

Таблица7. Корреляционные (г) взаимоотношения между показателями шкалы Зунга и послеоперационным болевым синдромом

Показатели Этапы исследования болевого синдрома (г)

Первые сутки послеоперационного периода 0,6750

Вторые сутки послеоперационного периода 0,3126

Третьи сутки послеоперационного периода 0,2955

Четвёртые послеоперационные сутки 0,1576

Корреляционный анализ выявил наличие прямой связи исходного уровня депрессии и послеоперационного болевого синдрома.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня удовлетворённости (Руд), индексом общего уровня удовлетворённости (Р), индексом уровня социальной фрустированности (Иусф), индексом общего уровня социальной фрустирован-ности (Иф) в зависимости от уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде не выявил достоверной корреляционной связи.

С целью выявления влияния тонуса вегетативной нервной системы на пороги тактильной (111) и болевой чувствительности (БП) чувствительности у 46 пациентов с операционным риском II степени за 30 - 40 минут до проведения пре-медикации оценивали состояние тревоги, уровня депрессии, ТП и БП. Повторное определение показателей производилось через 30-40 минут после премеди-кации, включавшей атропин и дормикум (табл.8).

Таблица 8. Динамика вегетативного индекса (ВИ) у пациентов с различным уровнем депрессии (М+т)

Показатели Группа с лёгкой депрес- Группа с умеренной

сией п=24 депрессией п=22

Количество наблю - 15 9 10 12

дений

Вегетативная нап - Парасимпа - Симпато - Парасимпа - ато

равленность тотония тония тотония ия

ВИ до премедика- -12 ±6,9 15±5,8 -23,8±13,6 15,9±7,7

ции

ВИ поел е премеди- 20,3±1,2** 23,2±1,б 12,8+9,0* 30,6±9,2*

кации

**, * р < 0,001, р < 0,05 соответственно на этапах исследования внутри группы, у пациентов со сходной эргонаправленностью.

В группе с исходно-лёгкой депрессией у 15 пациентов отмечалось преобладание парасимпатотонии (ВИ= - 12±6,9), а у остальных 9 - преобладала симпа-тотония (ВИ = 15+5, 8). После премедикации у 23 человек из этой группы наблюдалась симпатотоническая направленность (95,97%). У 1-го больного с исходным ВИ= - 95 сохранялось преобладание парасимпатотонии, однако ВИ повысился с - 95 до -15. Положительное изменение направленности ВИ у 14-ти

человек с исходной парасимпатотонией представляется практически важной, так как стрессовая обстановка требует увеличения эрготропной направленности. В этих условиях преобладание парасимпатотонии является признаком нарушения адаптационных возможностей организма и чревато возникновением различных функциональных нарушений.

Из 22-х человек в группе с исходно умеренной депрессией у 10 преобладала парасимпатотония (ВИ=- 23,8±13,6), а у 12 - преобладала симпатотония (ВИ = 15,9±7,7). После премедикации у 10 пациентов из этой группы отмечено досто-' верное изменение ВИ (Р < 0,05), а в 9-х случаях произошла смена эргонаправ-

ленности в сторону симпатотонии, что клинически важно, так как обеспечивает более полноценный способ адаптации. В 13 других случаях отмечен дальнейший рост ВИ в сторону симпатотонии (Р>0,05). У 1 пациента из этой группы эрготропная направленность не изменилась, но ВИ повысилось с - 60 до - 20.

Симпатотония в стрессовой обстановке способствует более полной адаптации возможностей организма перед предполагаемым вмешательством.

Высокое психо-эмоциональное напряжение и тревога являются неблагоприятными факторами перед предстоящей анестезией и операцией и сочетаются с повышением болевой чувствительности.

Премедикация дормикумом и атропином у пациентов обеих групп обеспечила положительную эрготропную направленность, снизила болевую чувствительность, создав благоприятный фон для дальнейшей анестезии и лечения Повышение БП при использовании дормикума (неспецифическая аналгезия) свя-^ зано с его способностью устранять предоперационный стресс и страх (табл 9)

Таблица 9. Влияние дормикума (5мг) на порог тактильной и болевой чувствительности в ед. (М+т)

Показатели Тактильный порог Болевой порог

До премедикации I После премедикации II До премедикации После премедикации

1-я группа 16,2 ±4,4 24,3 ±5,9 22,2 ±4,8 37,3 ±9,4

2-я группа 9,2 ±2,5* 33,8 ±14*** 14,8 ±3* . 37,0+12,3**

1 -я группа - пациенты с исходно лёгкой депрессией и низкой тревогой 2-я группа - пациенты с умеренной депрессией и умеренной тревогой * - р < 0.05 между группами; ** - р < 0.05 в одной группе *** - р < 0.001 в одной группе

Эффект дормикума проявился: 1- достоверным увеличением роста ВИ в сторону симпатотонии у всех пациентов; 2- достоверной сменой эргонаправленно-сти из парасимпатотонии к симпатотонии; 3- повышением порога тактильной и болевой чувствительности (неспецифическая аналгезия) вне зависимости от уровня тревоги и депрессии, что способствовало уменьшению потребности в аналгетиках во время операциии и не задерживало выход из анестезии. Последнее позволяло контролировать психическое состояние, тонус ВНС и боль в послеоперационном периоде.

Определение уровня кортизола и глюкозы проводилось: 1- для выявления возможности использовать эти показатели для характеристики эффективности аналгезии; 2 - для характеристики применяемых методик послеоперационного обезболивания (табл.10, 11).

Первая цель реализовывалась путём определения уровня кортизола и глюкозы в соответствии с показателями выраженности боли в баллах по ВАШ вне зависимости от средств и методик их применения (табл.10).

Таблица 10. Изменение концентрации кортизола и глюкозы у больных в зависимости от степени выраженности боли в баллах по ВАШ (М ± га)

Кортизол нмоль/л

Нор- Исход- ВАШ в баллах

ма ный 3,4 3,18 2,8 2,5 1,85 1,6 0,7 0,6

375,0 564,4 100,0 891,1 813,4 795,3 705,0 680,2 420,3 410,6

±20,5 ±25,1 ±47,9 ±45,5 ±41,5 +40,5 +38,5 +37,5 +27,6 ±27,6

Глюкоза ммоль/л

4,7 9,9 13,8 12,8 10,2 7,9 7,5 7,25 6,9 6,4

±0,25 ±0,3 ±0,5 ±0,5 ±0,45 ±0,47 ±0,46 ±0,46 ±0,43 ±0,42

Корреляция проводилась между- 1- уровнем кортизола и показателями эффек тивности аналгезии в баллах ВАШ; 2 - уровнем глюкозы и показателями эф фективности аналгезии в баллах ВАШ; 3 - уровнем кортизола и уровнем глюко зы в соответствии с показателями эффективности аналгезии в баллах

Корреляция между изучаемыми показателями оказалась прямой и тесной: между уровнем кортизола и показателями эффективности аналгезии в баллах г = 0,97; между уровнем глюкозы и показателями аналгезии в баллах г = 0,88; между уровнем кортизола и уровнем глюкозы в рамках бальности ВАШ г = 0,85. Таким образом, изучаемые показатели и раздельно и в совокупности объективно и достоверно характеризуют уровень аналгезии и могут быть использованы для характеристики изучаемых и средств и методик системной послеоперационной аналгезии (табл.10). Таблица 10. Сравнительная оценка эффектов изучаемых средств и мето-

дик системной послеоперационной аналгезии

Максимум БС в баллах по ВАШ Методика послеоперационной аналгезии Максимум эС в баллах по ВАШ Минимум БС в баллах по ВАШ Длительность аналгезии час

Первая группа - «стандартная аналгезия»

II ст Кетонал по времени или по требованию 4,5±0,5 2,6±0,3 6±0,5

Вторая группа - «упреждающая аналгезия»

11 ст. Кетонал в/м 2,6±0,3 1,7±0,2 8±1,0

II ст. Нубаин или Стадол в/м 2,5±0,4 0,4 0,7 4,3 ±0,3

III ст. Нубаин или Стадол в/м 3,4 3,1 1,6 1,5 4,0 ±0,5

IV ст. нпвп + Нубаин или Стадол в/м 3,7 зд 0,6 0,7 5±0,5

Таблица даёт представление об эффектах системной послеоперационной аналгезии в зависимости от степени операционного риска, степени выраженности БС и применяемых средств и методик. Упреждающее введение НСПВС (до и сразу после оперативного вмешательства) или наркотических аналгетиков в системе упреждающей аналгезии (НПВС до, а наркотические аналгетики после операции на операционном столе) значительно уменьшает выраженность болевого синдрома и стресс-реакции организма в послеоперационном периоде.

К таким же эффектам приводила «упреждающая аналгезия», т. к. предотвращение ноцицептивной стимуляции и развития болевого синдрома требует меньших медикаментозных затрат чем борьба с развившейся сильной болью.У больных 2-ой группы использована методика упреждающего введения кетонала (100 мг в/м за 40-60 мин перед анестезией в составе премедикации - табл 11).

Таблица 11. Параметры аналгезии у послеоперационных больных с II ст. операционного риска при использовании кетонала

Показатели I группа II группа - упреждающая аналгезия

1 Время появления боли (мин) 16,61,8 67,0±1,9*

2 Оценка боли (ВАШ баллы) 4,8±0,8 2,6±0,3*

3 Через 1 час после 100 мг кетонала 3,1±0,4 2,0±0,1*

4 Максимум аналгезии (ВАШ баллы) 2,6±0,3 1,7±0,2

5 Средняя доза Кетонала мг 280±45 155±35*

6 Частота введения 3 2 *

7 Продолжительность аналгетиче-ского эффеекта час 7,5±0,4 9,6±1,0 *

* - р<0,05 по сравнению с первой группой.

Применение «периферических» аналгетиков в системе упреждающей аналгезии, но не на операционном столе а по требованию, выявило более позднее, по сравнению с первой группой больных, появление боли, интенсивность которой была достоверно ниже, а эффект аналгезии выше - до уровня слабой боли, в то

время как в первой группе боль не снижалась ниже умеренной. Во 2-ой группе

реже чем в 1-ой применялись наркотические аналгетики.

Эффекты наркотических аналгетиков per se представлены в табл.12.

Таблица 12. Параметры аналгезии у послеоперационных больных с III ст. операционного риска с сильной болью при использовании наркотических аналгетиков.

Показатели

Препараты ВАШ Начало Масим. ВАШ Длитель %

исходно аналге болеуто миним ность болеуто-

максим зии ления в аналге- ления

(мин) мин зии, час

Нубаин 10 3,4 15 30 1,6 4,0 100%

мг ±0,2 уме- ±0,5

п=25 сильная ренная

Стадол 2 3,1 13 35 1,5 4,0 100%

мг ±0,3 уме- ±0,2

п=25 силь- ренная

ная

Из таблицы следует, что монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться.

В то же время применение нубаина выявило его преимущества перед другими опиоидами и опиатами в связи с минимальными отрицательными эффектами препарата.

При послеоперационном болевом синдроме, обусловленным 3 - 4 ст операционного риска, соответственно рекомендациям ВОЗ (1966), следует применять комбинацию опиоида средней силы (или более эффективного опиата при 4 ст ) с ненаркотическим аналгетиком. Эффекты этой рекомендации с учётом выявленных закономерностей представлены в табл.13.

Данные таблицы свидетельствуют о полном отсутствие боли в течение длительного времени, сохранение резерва мощных опиатов для эксквизитнь^ случаев борьбы с болью свидетельствует об эффективности разработки оптимизации послеоперационной системной аналгезии

Таблица 13. Параметры аналгезии у послеоперационных больных с ГУ ст. операционного риска и сильной болью при комбинированном применении аналгетиков._

Показатели

Препараты ВАШ Начало Масим. ВАШ Длитель %

исходно аналге болеуто миним ность болеуто-

максим зии ления в аналге- ления

(мин) мин зии, час

Нубаин 10 3,7 10 25 0,6 5,0 100%

мг п=25 ±0,2 боли ±0,5

Кетонал силь нет

100 мг ная

Стадол 2 3,1 13 30 0,7 5,0 100%

мг п=25 ±0,3 боли ±0,2

Аналгин силь- нет

1000 мг ная

На основании проведенного исследования разработан алгоритм проведения послеоперационной системной аналгезии.

I этап - предоперационный:

1 - определение наличия и уровня депрессии и тревожности;

2 - определение статуса вегетативной нервной системы и её активности;

3 - при депрессии и тревожности, при наличии парасимпатотонии - назначе-

ние в премедикацию дормикума (midazolam).

II этап - предоперационный - субоперационный:

Проведение методики упреждающей аналгезии при любой степени операционного риска - кетонал (кетопрофен) 100 мг или анальгин (metamizol) 1000 мг внутримышечно за 40-60 минут до операции с повторным введением дозы аналгетиков перед окончанием оперативного вмешательства.

III. этап - послеоперационный:

При эффекте слабой боли (1балл) или её отсутствии продолжительностью не

менее 6 часов, в качестве основного послеоперационного аналгетика могут быть использованы нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в дозах не превышающих суточные. Нарушение этих условий является показанием для дополнительного применения наркотических аналгетиков сред-

ней потенции.

IV этап - послеоперационный:

При высокой степени операционного риска (Ш-1У) и оценки боли в 3-4 балла

по ВАШ / ШВО показано совместное применение нестероидных противовос-воспалительных аналгетиков и наротических аналгетиков средней потенции, что на фоне выполнения предыдущих этапов даёт более качесвенную и длительную послеоперационную системную аналгезию с минимумом нежелатель ных эффектов и сохранением резерва мощных опиоидов. На всех этапах реализации системной аналгезии - проведение адъювантной

терапии по показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности острого послеоперационного болевого синдрома может быть прогнозирована в предоперационном периоде на основании данных психологического статуса больных.

Между выраженностью депрессии и, в меньшей степени, состоянием тревоги и тревожности и острым послеоперационным болевым синдромом существует прямая достоверная корреляция.

2. Психологические эффекты, ответственные за развитие болевого синдрома, зависят от состояния вегетативной нервной системы, изменение активности которой меняет энерготропность и достоверно влияет на порог болевой и тактильной чувствительности.

3. Степень выраженности вегетативных и психологических реакций определяют количественный и качественный состав противоболевого лечения -наркотические, противовоспалительные (периферические) аналгетики и их комбинации.

4 Адекватность послеоперационной системной аналгезии невозможна без учёта индивидуальной многофакторности возникновения послеоперационной боли. Борьба с острой послеоперационной болью должна начинаться с предоперационного периода. Эффективность послеоперационной системной аналгезии зависит от адекватности анестезиологического обеспечения,

степени операционного риска, состояния вегетативной нервной системы и исходного психологического статуса пациентов.

Практические рекомендации

1. Необходимо вести постоянный мониторинг контроля боли с использованием ВАШ и ШВО в палатах интенсивной терапии и реанимации.

2. У больных с исходной депрессией и тревожностью следует применять современный препарат дормикум (midazolam), который способствует повышению тактильного и болевого порогов, нормализует нарушенное состояние вегетативного равновесия, способствует полноценной адаптации, обеспечивает психоэмоциональный комфорт перед предстоящим лечением.

3 Методику превентивной аналгезии следует применять у всех пациентов как вариант облегчения послеоперационной аналгезии.

4. Следует шире использовать комбинации совместного применения нестероидных противовоспалительных аналгетиков с наркотическими средствами в послеоперационном периоде.

Список трудов по теме диссертации

1. Эйвазов В.П. Влияние анестезиологического обеспечения на послеоперационную системную аналгезию / В.П.Эйвазов //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2004, СПб.- 2004, -С. 207-208.

2. Эйвазов В.П. Послеоперационнвя системная аналгезия должна начинаться в предоперационном периоде/ В.П Эйвазов, В.И.Солонович, С.В.Оболенский //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2004, СПб.- 2004, - С. 208-209.

3. Эйвазов В.П. Оптимизация системной послеоперационной аналгезии /

B.П.Эйвазов // Тюменский медицинский журнал, 2004, №4,-с.27-28.

4. Оболенский С.В. Предоперационная оптимизация системной аналгезии /

C.В.Оболенский, В.П.Эйвазов, В.И.Солонович // Здравоохранение Северо-Запада.- 2004,- №3, -С.77-79.

\

Тип."Издательский дом СП6МАП0". 3ак.320. Тйраж 100 экз. Подписано в печать 24.02.05 г.

«-4076

РНБ Русский фонд

2006-4 9456

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Борьба с болыо является одной из важнейших проблем не только анестезиологии и реаниматологии, но и общебиологической и социальной проблемой человечества в целом.

Невзирая на прогресс в изучении проблемы боли - исследования механизмов боли, упреждающая аналгсзия, служба острой боли, клиники боли, боль контролируемая пациентом, рекомендации ВОЗ и др., в большинстве медицинских учреждений всего мира неэффективная и неадекватная послеоперационная аналгезия отмечена в 40-70% наблюдений, а 50% оперированных больных переводят из отделений интенсивной терапии в общие палаты с выраженным болевым синдромом (ВейнА.М., Авруцкий МЛ., 1997; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Осипова H.A. с соавт.,1999; Волчков В.А., Страш-нов В.И., 2001; Ветшев П.С., Ветшева М.С, 2002; Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р., 2003; Sriwatanakul K.et al., 1983; Weis O.F.et al., 1983; Donovan B.D., 1987; Donovan B.D. et al., 1987Sala-Blanch X., Lazaro Y.R., Fabre-gas N. et al., 1997; Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R., 1998). Последствия неконтролируемой послеоперационной боли составляют серьёзную социально-экономическую проблему (Ferrante M., VadeBoncouer T., 1998) - это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеоперационном периоде, позднее восстановление функции легких и кишечника, ограничение подвижности, что нередко приводит к тромбоэмболи-ям. У больных чаще наблюдаются тошнота, рвота, повышение артериального давления, возрастает сердечная нагрузка и потребление кислорода миокардом. У таких больных повышался риск развития аритмии, гипертензии и ишемии миокарда сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов. Боль влияет на эндокринную систему, меняет уровень метаболизма и теплообмен, изменяет физико-химические свойства и состав крови, действует на иммунитет (Дионесов С.М., 1963; Lim, 1967; Yeager М.Р., 1984; Brown J.G., 1989; Ravval N., 1992).

Этот комплекс, реакций для анестезиолога-реаниматолога наиболее важен, т.к. в организме нет физиологических систем, которые не отреагировали бы на боль. Задача анестезиолога-реаниматолога не допустить, чтобы последствия боли приняли катастрофический характер критического или терминального состояния.

Особенно остро стоит проблема борьбы с болью в онкологической практике. По данным ВОЗ в мире ежегодно умирают свыше 4 млн. онкологических больных, которые не получают адекватного обезболивания в последние недели жизни (Ruiz-Lopez R., 2000). При этом боли средней интенсивности испытывают 40-50%, а очень сильные и невыносимые 25-30% пациентов (Оси-пова Н.А., 1998).

Значительное количество методик борьбы с болевым синдромом, создание Клиник, Отделений и Центров боли, создание нормативных юридических документов по противоболевому лечению в настоящее время не решило проблемы боли в целом. Традиционная практика внутримышечного введения фиксированных доз опиоидов, назначаемых по определенному графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты (Радж П. П., 1998) и часто приводит к развитию лекарственной зависимости - токсимани-ям и наркоманиям, принося больше вреда, чем пользы (Цыбуляк В.Н.,1998).

Тем не менее, боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента. Проблема заключается в индивидуализации лечения, заключающегося в учёте многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме. Так, психогенные и вегетативные реакции, являющиеся постоянными причинно-следственными составляющими болевого синдрома, не получили должной оценки в деле профилактики и коррекции синдрома, хотя единичные сообщения на эту тему свидетельствуют о перспективности данного направления в борьбе с болыо (Донской А.Г., 2001; Алексеев В.Н., 2002; Солонович Е.И., 2003).

И вообще, любые результаты, расширяющие наши представления о патогенезе болевого синдрома, должны быть признаны актуальными, т.к. позволят объективизировать болевой синдром, и, следовательно, внести коррективы в терапию боли, со всеми вытекающими последствиями. Цель исследования: Повысить эффективность лечения острого послеоперационного болевого синдрома на основании разработки и обоснования оптимальных вариантов системной аналгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли. Задачи исследования:

1. Выявить факторы формирования болевого синдрома в предоперационном периоде и изучить их влияния на послеоперационный болевой синдром.

2. Выявить влияние анестезиологического обеспечения на течение острого послеоперационного болевого синдрома.

3. Определить роль психического статуса больных и тонуса вегетативной нервной системы в формировании острой послеоперационной боли.

4. Индивидуализировать послеоперационное обезболивание в зависимости от операционного риска, психогенного и вегетативного компонентов боли, коррекции нарушенных жизненных функций.

5. Создать алгоритм лечения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде с учётом многофакторности его составляющих.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности острого послеоперационного болевого синдрома может быть прогнозирована в предоперационном периоде на основании данных психологического статуса больных.

2. Между психологическим статусом больных и состоянием вегетативной нервной системы существует корреляционная связь.

3. Степень выраженности вегетативных и психологических реакций определяют количественный и качественный состав противоболевого лечения.

4. Адекватность лечения острой послеоперационной системной аналгезии невозможна без учёта индивидуальной многофакторности возникновения послеоперационной боли. Научная новизна исследования:

- выявлена существенная корреляционная связь между психологическим статусом и состоянием вегетативной нервной системы у больных с пред - и послеоперационной болью;

- разработан дифференцированный подход к назначениям аналгетиков с учётом психического статуса и вегетативного тонуса больных, как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах;

- установлено, что предоперационная коррекция психического статуса больных улучшает проведение послеоперационной аналгезии;

- патогенетически обосновано методика послеоперационной аналгезии. Доказано, что послеоперационная системная аналгезия должна проводиться индивидуально с учетом анестезиологического ведения пациента до операции, во время и после неё;

Практическая значимость работы: Полученные результаты обеспечивают:

- повышение эффективности послеоперационной аналгезии;

- уменьшение побочных эффектов аналгетиков;

- создание алгоритма лечения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде с учетом патофизиологических составляющих синдрома

- снижение стоимости обезболивания при применении метода «упреждаю щей аналгезии».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором работы выполнены все отобранные для исследования тесты, характеризующие психологический, вегетативный, физический статус у всех пациентов, как в предоперационном периоде, так и после оперативных вмешательств. Автор проводил наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде с ведением необходимой документации и осуществлял статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы: основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО (2003, 2004г.), проблемной комиссии хирургического факультета, на научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - СПб, 2004». По теме диссертации опубликовано 4 печатных научных работы.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в работе отделений анестезиологии и реанимации Городской многопрофильной больницы № 2, городской больницы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга № 26, в преподавательской деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО. Объём и структура диссертации: диссертация изложена на 125 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 35 таблиц, 3 рисунка. Список использованной литературы включает 178 источников, из них 104 отечественной и 74 зарубежной.

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности острого послеоперационного болевого синдрома может быть прогнозирована в предоперационном периоде на основании данных психологического статуса больных.

Между выраженностью депрессии и, в меньшей степени, состоянием тревоги и тревожности и острым послеоперационным болевым синдромом существует прямая достоверная корреляция.

2. Психологические эффекты, ответственные за развитие болевого синдрома, зависят от состояния вегетативной нервной системы, изменение активности которой меняет энерготропность и достоверно влияет на порог болевой и тактильной чувствительности.

3. Степень выраженности вегетативных и психологических реакций определяют количественный и качественный состав противоболевого лечения — наркотические, противовоспалительные (периферические) анальгетики и их комбинации.

4. Адекватность послеоперационной системной аналгезии невозможна без учёта индивидуальной многофакторности возникновения послеоперационной боли. Борьба с острой послеоперационной болью должна начинаться с предоперационного периода. Эффективность послеоперационной системной аналгезии зависит от адекватности анестезиологического обеспечения, степени операционного риска, состояния вегетативной нервной системы и исходного психологического статуса пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо вести постоянный мониторинг контроля боли с использованием ВАШ и IIIBO в палатах интенсивной терапии и реанимации.

2. У больных с исходной депрессией и тревожностью следует применять современный препарат дормикум (midazolam), который способствует повышению тактильного и болевого порогов, нормализует нарушенное состояние вегетативного равновесия, способствует полноценной адаптации, обеспечивает психоэмоциональный комфорт перед предстоящим лечением.

3. Методику превентивной аналгезии следует применять у всех пациентов как вариант облегчения послеоперационной аналгезии.

4. Следует шире использовать комбинации совместного применения нестероидных противовоспалительных аналгетиков с наркотическими средст вами в послеоперационном периоде.