Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психоаналитически-ориентированная терапия в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств

(),;. На правах рукописи

- 1.1.1!

ЕГОРОВ Борис Ефимович

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 - " Психиатрия "

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Валентин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Урсова

доктор медицинских наук, профессор В.А.Дереча

доктор медицинских наук, профессор Ю.Я.Тупицын

Ведущая организация - Московский НИИ психиатрии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится " "_ 1997 г. в "_"

часов на заседании диссертационного совета Д. 074.05.04 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова ( Москва, ул. Большая Пироговская д. 2-6 ). С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова ( Москва, Зубовская площадь д. 1 ) Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

А. Д.Соловьева

Актуальность проблемы. Проблема лечения пациентов с пограничными 1ервно-психическими расстройствами является наиболее актуальной в современной психиатрии (Н.М.Жариков,1977; В.П.Белов,1979: А.М.Вейн.

Д.Соловьева,0.А.Колосова.1981; Н.М.Кабанов,1983.1995; Г.М.Румянцева я др.,1988; В.Н.Краснов,1995; В.Я.Гиндикин,1997 и др.).

Изменения в социальной жизни нашей страны, нестабильность положения и неуверенность в завтрашнем дне. увеличивают количество пограничных психических расстройств среди населения ( А.И.Захаров,1982,1988; Б.Д.Карвэсарский,1990: В.В.Макаров,1993: А.Е.Бобров,1995; Т.Б.Дмитриева. 1995: П.В.Морозов. 1995; Б.С.Положий,1995: В.Я.Семке.1995; В.А.Тихонечко. 1995; М. А.Цивилько. М.В.Коркина и др.. 1995: А. А.Чуркин. 1995 и др.). Дефицит психотерапевтических и, прежде всего, психоаналитических подходов в российской психиатрии привел к преобладанию в практике психофармакологического лечения пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами ( Г.Я Авруцкий, 1983; Т.А.Немчин. 1983:

A.В.Снежневскнй, 1983; В.Д.Тополянский, Н.В.Струковская.1986: А.Б.Сму-левич.1987; ю.А.Александровский,1993 и др.).

Многими авторами в России ( Б.С.Братусь,1974; Д. В. Панков,1982:

B. А.Ташлыков, 1984; А. И.Белкин, 1989.1991,1995; В.Д. Вид. 1993; Е.А.Михайлова. 1994; Е.А.Спиркина,1994 и др.) признается значение анализа бессознательного в патогенезе пограничных нервно-психических расстройств, однако общепризнаная, объединяющая результаты исследований, концепция на сегодняшний день отсутствует. Отсутствие основательных теоретических исследований и практических разработок в области психоаналитически-ориентированного подхода привел к тому, что в Российской Федерации произошло искусственной обеднение психотерапевтической теории и практики, а традиционные психотерапевтические методики нередко ограничивались воздействием на поверхностную клиническую симптоматику ( А. И. Зз-

харов.1988; Д. Е. Мелехов. 1991; Ю.Л.Нуллер, 1993; Ф.И. Случевс;сий.1993; N.E.Бурно. 1995 и др.).

Психоанализ прошел испытание временем и уже около 100 лет занима ет видное место в психотерапевтической практике. Современный психоана литический подход и различные версии клинического психоанализа сосредоточили в себе уникальную практику работы с бессознательным ( К.Abra hara.1968; L.Eidelberg.1968; В.Франкл.1990; Э.Фромм.1990; Р.Castelnuo-vo-Tedesco. 1991; Harold H.Blum.1991; R.Ganzarain,1991; M.M.Gill.1991; Л.Верток.Р.де.Соссюр. 1991; Р.Урсано и др. ,1992; O.Renik.1992; М.Оливье.1993; Д.Сандлер и др., 1993; С.Фанти, 1993;'J. L. Ahumada. 1994; 1.1. Hof finan. 1994: К. Б.Пачеко, 1994; Т. Ogden. 1994; Н.Треурнет. 1994; Е.А.Schwaber.1995; R.Steiner.1995; D.Tuckett,19Э5 и др.).

Влияние феноменов бессознательной жизни пациентов на формировали пограничных нервно-психических расстройств в России практически не изучалось. Этим проблемам посвящено ограниченное количество работ в медицинской литературе { А.И. Белкин. 1989,1991,1992.1996; Г.Б.Ойзерс-кая.1992; М.В.Ромашкевкч, 1992; В.Д.Вид.1993; А.Михалевич,1993; Е.А.Михайлова.1994; Е.Т.Соколова.1994; Е.А.Спиркина. 1994; Г.В.Старшей баум.1994 и др.).

Хотя многие постулаты учения о бессознательном являются на сегод няшний день достаточно устоявшимися, все же каждая социо-культуральна среда видоизменяет многие теоретические положения психоанализа при их использовании в практике { М.Клейн.1925; В.Франкл.1990; Э.Фромм, 1990; Л.Шерток, 1991; К.Ассуаи. 1993; М.Паначчьо,1993; С.Фанти, 1993; К.Б.Паче ко,1994; Н.Треурнет,1994 и др.). Отсюда и вполне понятные модификации психотерапии и классического психоанализа при соприкосновении со средой обитания конкретных пациентов различных стран и, в частности. Рос ски (Н.М.£арккоз.Е.Д.Соколова. 1982; М.Е.Бурно. 1989.1994: Е.С.Романова

З.Ф.Потемкина. 1992; В.В.Макаров, 1993; Э.Цветков. 1993; Д.И.Дубровский. 1994; Ф.В.Кондратьев, 1994;Е.А.Спиркима, 1994; Ю.В.Валентик.1996 и др.).

Распространение в нашей стране психоанализа и учения о бессознательном ограничено практической неразработанностью его медицинских аспектов. Недостаточное количество медицинских, исторических, теоретических и клинических исследований в этой области затрудняет понимание значения анализа бессознательной сферы пациента для психотерапевтического процесса среди врачей-практиков.

Вышесказанное свидетельствует о том. что избранная тема является актуальной, как в теоретическом, так и практическом плане и имеет существенное социальное значение. Дальнейшее развитие клинического психоанализа или психоаналитически-ориентированной терапии не тольхо решает проблемы лечения, но и создает необходимый базис для развития учения о бессознательном и в других областях изучения деятельности человека. Работа является практической реализацией Указа президента Российской Федерации N 1044 от 19.07.96 " 0 возрождении и развитии философского. клинического и прикладного психоанализа".

Эти обстоятельства и обусловили выбор темы.

Целью настоящей работы является научное обоснование применения современной психоаналитически-ориентированной терапии в комплексном лечении, реабилитации и профилактике пограничных нервно-психических расстройств на основе анализа собственного многолетнего опыта работы, а также изучения исторических, теоретических и практических аспектов развития клинического психоанализа в России.

Основные задачи исследования: 1) дать определение современной "российской" психоаналитически-ориентированной терапии; 2) провести историко-психотерапевтическое исследование оригинального опыта применения клинического психоанализа и выявить своеобразие системы психоа-

налитичегкой психотерапии в отечественной психиатрии: 3) разработать критерии системной оценки статуса больных с пограничными нервно-псих! ческини расстройствами, объединяющей 3 главных компонента: традиционный клинич^гкиЯ подход, психоаналитические представления и данные кл* нико-психопопп^ского тестирования - для построения индивидуального профиля патологии пациента; 4) разработать стратегию и тактику применения психоаналитически-ориентированной терапии в комплексном леченш больных с пограничными нервно-психическими расстройствами на основе выявленного индивидуального профиля 'Патологии; 5) разработать новые i усовершенствовать существующие методы психоаналитически-ориентированных воздействий в современных условиях; 6) определить оптимальные ко» бинацнн и последовательность применения психоаналитически-ориентиров; иных воздействий и иных психотерапевтических методов в лечебных программах; 7) изучить эффективность использования методов психоаналитик ски-ориеитированной терапии у пациентов с пограничными нервно-психич! сними расстройствами.

Научная„новизна. Впервые на современном этапе разработано hobi перспекгипное направление клинической психотерапии - система психоан; литическн-ориентированной терапии пограничных нервно-психических pací тройгтв. Новизна данного исследования состоит в том, что пациент pací натривяртся с системных позиций: 1) традиционная позиция - клиническ] анализ: ?> клинико-психологический анализ; 3) анализ бессознательных переживаний пациента. На основе анализа взаимных корреляций 3 компон нтов впервые осуществлена системная оценка состояния пациента и пост роение индивидуального профиля патологии с целью дифференцированной психотерапии, что позволяет повысить эффективность лечения пациентов пограничными нервно-психическими расстройствами.

Новизной данного исследования является также синтез психоаналит

шских приемов психотерапевтического воздействия, суггестивных и иных 7сих0терапевтическнх приемов, необходимость использования которых определяется динамикой клинического статуса пациента, что отвечает современной тенденции к слиянию нескольких техник различной ориентации в рамках конкретной терапевтической программы.

Впервые даны исторические основы не просто психоанализа, а российского клинического психоанализа и показана преемственность традиционных и современных взглядов российских психиатров на пограничные нервно-психические расстройства. Выявлена периодизация развития клинического психоанализа в России, охватывающая почти 100 лет. Вековое развитие российского психоанализа разделено на 4 периода, каждый из которых характеризуется своими особенностями, задачами и их выполнением.

Полученные данные позволили по-новому: 1) сформулировать теоретическое обоснование психоаналитически-ориентированной терапия в российской психотерапии и психиатрии: 2) модифицировать представления об истерических механизмах реагирования в их взаимоотношении с гипнабельно-стью, внушаемостью и критичностью пациента с использованием бессознательных феноменов: 3) показать роль гипноидных состояний как отражение во вне истерических механизмов реагирования и бессознательных переживаний; 4) выявить новые закономерности при работе с основным психоаналитическим принципом "выздоровление через осознание".

Предложен метод активной проработки бессознательных переживаний пациента - метод "управления ущемленными ассоциациями", состояний из 5 условно выделенных этапов. Разработаны условия реализации эмпатичес-кой составляющей в рамках психоаналитически-ориентированного подхода. В качестве метода активного воздействия на бессознательную сферу пациента предложены следующие психотерапевтические приемы: "Опережение", "Аналитическое настаивание", использование психологического тестирова-

ния.

Предложены основы психотерапевтической программы лечения пациен-топ с погрэчччнычи психическими расстройствами, в рамках которой объе дннены: а» пси холил ли шчески-ориентированные воздействия; б) суггести вике воздействия: в) иные психотерапевтические воздействия. Выявлен инднвилуальннч профиль патологии пациентов, на основе которого дифференцированно применялась разработанная базисная модель психоаналитиче ски-ориенгчр"Е>линой терапии. Разработана стратегия и тактика воздейст вия на бессознательную сферу пациента. Проведено изучение роли прогнс стичссклх рисуночных тестов в клинике и осуществлена в связи с этим разработка теоретических и практических критериев для понимания патологических процессов бессознательной сферы пациентов в современной ро сснйской психотерапии.

Практическая значимость работы. Разработан новый комплексный по; ход - пгчу^здгитически-ориентнрованная терапия для исследования и ле чения паччппов с пограничным;« нервно-психическими расстройствами с учетом иипигнлуппьного профиля патологии. Ка основе индивидуального профнлч патопогчи, состоящего из 3 компонентов анализа (клинический, личностио-психологический и анализ бессознательных переживаний), выст раиваласк базисная модель психоаналитически-ориентированной терапии. Базисная мпгрць применялась дифференцированно, исходя из системной оценки состояния пациента.

Разработаны положения концепции бессознательной сферы пациента ^ их роль в формировании и течении пограничных расстройств, которые ад; птированы к российской культуральной среде. Установлены новые диагнос тические признаки, клинико-психологические закономерности течения П01 раничных нервно-психических расстройств, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение.

Предложен ряд оригинальных методов и приемов психотерапии, основанных на изучении эмоциональных связей в бессознательном пациентов. Предложена и апробирована в практическом здравоохранении система мероприятий. позволяющая расширить возможности своевременной диагностики, терапии и профилактики пограничных нервно-психических расстройств. Все это позволило повысить эффективность лечения пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами.

Публикации и внедрение в практику. По материалам проведенных исследований опубликованы 25 печатных работ, в том числе 2 монографии -"Гипноз, психотерапия, бессознательное" (М.:Прагма.1993) и "Российское коллективное бессознательное"(Н.:Прагма,1993). методические рекомендации "Прогностические рисуночные методики в изучении бессознательного и особенности психотерапии пограничных нервно-психических расстройств" (Н.:РМЛ.1995), пособие для врачей "Психоаналитически ориентированная терапия в комппексном лечении пограничных психических расстройств" (М.:РМЛ.1996).

Материалы диссертации включены в курс лекций, читаемых на кафедре психотерапии с курсом сексопатологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ на циклах усовершенствования врачей: история российского клинического психоанализа, современные представления об аналитической психотерапии (клинический психоанализ), теория и практика аналитической психотерапии и др.

Основные положения диссертации обсуждались на 1) "научно-прахти-ческой конференции по эмоционально-стрессовой психотерапии и лечению заболеваний нервной системы"(Одесса,1989); 2) 2-м Мездународном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Сочи-Дагомыс,1990): 3) 1-й Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психотерапии и народной мздицины" (Одесса. 1990); 4) Каучно-прахтичзской хсн-

ференции "Медицина и средства массовой информации" (Москва.1991): 5) Научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечебно-профилактической. дна»hociической и учебно-воспитательной работы" (Одесса.

1991); в) Няучно-практической конференции "Здоровый образ жизни"(Одесса. 194]); 7) Конференции, посвященной 25-летию кафедры психотерапии Центрального института усовершенствования врачей (Москва, 1992): 8) Межрегиональной конференции Российского и Удмуртского обществ психиатров "Нрапствепчо-чтнческне и клинические проблемы психиатрии" (Ижевск.

1992); 9) симпозиуме "Актуальные вопросы психотерапии пограничных расстройств" Российской медицинской академии последипломного образования ( Москва,1995): 10) заседании Русского психоаналитического общества (Москва,19^5): Л) межкафедральной конференции Российской медицинской академии последипломного образования (Москва,1996) ; 12) Первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии "Современные направления психотерапии и их клиническое применение" ( Москва, 1996): 13) Второй Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии "Психотерапия: от теории к практике" (Москва,1997).

Пплуч?"мме результаты используются для повышения качества лечеб-но-профчпзкгчческой работы в 12-й психиатрической больнице и 223-й психотерапевтической поликлинике г.Москвы, научно-практической психотерапевтической Фирме "Диагностика и лечение", на амбулаторном приеме 'гя^прм тчг.отррипш с курсом сексопатологии РМА, Научно-исследовательском центре недицинского обеспечения МВД России, Центральном клиническом госпитале ФСБ России, 25-ом Центральном военном клиническом го спитале Гакетных войск стратегического назначения. Главном военном клиническом госпитале им.Н.Н.Бурденко и др.

Объем и структура работы. Основное содержание работы изложено на 282 страницах машинописного текста, иллюстрированного 23 таблицами и

12 рисунками. Работа состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (844 источника, из них - 633 отечественных авторов), приложения и 3 клинических наблюдений с подробным разбором комплексной системы психоаналитически-ориентированной терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования: Исследованы 362 пациента. 155 мужчин и 207 женщин, в возрасте от 18 до 50 лет с пограничными нервно-психическими расстройствами невротического уровня. Методы исследования: клинический, клинико-анамнестический, клинико-психологический. анализ бессознательных переживаний, прогностические рисуночные теста.

В связи с большим объемом аналитической работы из общего числа 362 больных была выделена группа из 120 патентов, которым проводилась в полном объеме базисная модель комплексной психоаналитически ориентированно» терапии, подобранной на основе выявленного индивидуального профиля патологии. Осуществлено изучение эффективности лечения по сравнению с контрольной группой, включающей 60 пациентов с невротическими расстройствами с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Степень достоверности отражена: критерием "р" ("вероятность ошибки 1-го рода") и разницей показателей между группами (t). Статистическая обработка материала проведена с привлечением компьютерных программ Statistica for Windows ( StatSoft. Inc.1984 - 1995. Paradox for Windows'95, Excel for Windows'95 ) и методов математической статистики с использованием t - критерия Стьюдента.

Психоаналитически-ориентированная терапия определяется нами как новое современное направление психотерапевтического лечения, которое объединяет в себе решение исследовательских и терапевтических задач, основанное на специальных интерпретациях анализа бессознательной сферы пациента, а также комплексного применения в программе лечения психоа-

налитических и »»психоаналитических психотерапевтических методик. Пси хоаналитнч^ки-прченпфованная терапия (клинический психоанализ) рассматривается нами как самостоятельное направление в психотерапии.

Особое внимание в работе уделено объяснению процесса анализа бес сознательных проживаний пациента. Проявления бессознательной жизни создают базу для формирования клинической картины, а анализ сопротивления. защитных механизмов, трансфера, контртрансфера, психопатологии обыденной жизни, анализ сновидений и т.д. являются основой для проработки и интерпретации болезненного состояния пациента в психоаналити-чески-орипнтированной терапии.

Важную роль в понимании современной психоаналитически-ориентированной терапии играет историческое развитие клинического психоанализа в России. Анализ литературных отечественных источников выявил 100-лет тою истории развития клинического психоанализа в российской психиатри и психотерапии. Это позволило выделить 4 периода развития клиническог психоанализа в России.

Первый период (1890 - 1917) характеризовался проникновением учения о бессознательном па российскую почву, становлением и творческим развитием клинического психоанализа в российской психиатрии: утвержде ние психоанализа как третьего направления психотерапии в психиатрии, после внуиения и убеждения: теоретические разработки анализа бессозна тельной сфрры; объединение психоанализа с другими методами психотерапии; превращение клинического психоанализа в психологическое направле ние психиатрии.

Второй период (1918 - 1940) включал в себя постепенное забвение психоанализа в связи с немедицинскими причинами. При работе с пациентами преобладала гипнотерапия и использовались фрагменты психоаналити ческих интерпретаций. Была также предпринята неудачная попытка объеди

нения марксизма и психоанализа - фрейдомаркснзм.

Третий период (1941 - 1986) отличался постепенным переходом от жесткой критики психоанализа в начале 50-х годов до практического проникновения идей психоанализа в психиатрию, психотерапию и психологии.

Четвертый период (1987 г. - по настоящее время) характеризуется реабилитацией достижений психоаналитической науки, вначале в психологии, а затем в психотерапии с перспективой творческого развития. В четвертом периоде продолжают оставаться противоречия между стереотипами мышления прежней эпохи и новыми тенденциями, созревшими в российской психиатрии и психотерапии. Каждый из периодов характеризовался своими особенностями, но единым в них было наличие психоаналитически-ориентированной терапии, которая приспосабливалась к конкретным условия« существования н запросам общества, а также попытки объединения психопатологии, личности и бессознательных переживаний пациента. В связи с особенностями исторического развития в советской психиатрии бессознательные переживания пациентов оказались в забвении и практически не разрабатывались.

Теоретическое обоснование психоаналитически-ориентированной терапии.. В решении психотерапевтических задач психоаналитически-ориентированной терапии важную роль играют теоретические взгляды на проблему взаимоотношения сознания и бессознательного. Эти взгляды содержат концепции как устоявшиеся в мировой психоаналитической науке, так и предложенные в российской психоаналитической школе. Так, по представлениям российских психоаналитиков, психическая сфера человека условно делится на две основные части: бессознательное - первая психическая инстанция и сознание - вторая психическая инстанция. На циркуляцию информации между ними влияет цензура (психологические зациты). ограждаю ;цая внутреннюю сферу от внешних раздражителей и внешнюю сферу от внутренних

бессочнчтрпыгнх переживаний человека (H.A.Вырубов. 1910; Н.Е.Осипов, 1910).

В российской психоаналитической школе сформировались следующи прелстзрпгния: к жизненно важным механизмам психического функционирования. относятся- истерические механизмы реагирования и гипноидные сос тояння. которые облегчают приспособление и выживание конкретного чело векя в окружающей среде; установлено, что истерические механизмы реагирования содержат 3 основных компонента: абсолютная внушаемость ребе нк? ло 7 лет, пбраз)юе мышление и повышенную эмоциональность в процес се переживания объекта. 1'ипноидные состояния являются биопсихологиЧес кист механизмами образования фокусов повышенной внушаемости по типу "туннеля" - переходными от бессознательного б сознание и наоборот.

Сильные неотреагированные эмоциональные переживания человека опу ср.яктся п бессознательное и образуют "ядра ущемленных аффектов" < Б. С.Гренпенберг. 1011; Н.А.Вырубов. 1912; Н.Е.Осипов, 1913), которые находятся в латентном состоянии до соответствующей активации. Постепе ннг» к и"ги"П1мгя эмоциональным переживаниям прибавляются новые, неотре агированные и формируются различные виды патологических, эмоциональна.. псиун^ских комплексов, прежде всего комплекс неполноценности.

Многие западные психоаналитики ориентируются при интерпретации материя па-бессознательного на классические концепции (З.Фрейд, А.Адлер. К.Юнг и лр.). Нам представляется, что концепция российских психс аналитикой первого периода ( М.М.Асатиани, Н.А.Вырубов, Е.Н.Довбня. Н.Г.Осипов и др.) как нельзя лучше приспособлена для клинической ирак тики. Это прежде всего концепция "ядра ущемленного аффекта"- любой мг тсрнал может быть вытеснен в бессознательное и образовать "ущемлении} аффект". Среди "ущемленных аффектов" могут присутствовать и сексуальные перекивания, и стремление к власти, и агрессия и т.д. В результат

действий внешних событий и их внутренней переработкой пациентом активируемые "ядра ущемленных аффектов" образуют патологический эмоциональный комплекс. Он выходит из-под контроля личности и начинает влиять на поведение пациента, производя искажение эмоциональных реакций.

Длительное наблюдение за реализацией психоаналитического принципа "выздоровление через осознание" в процессе лечения показало, что если больной осознает причины заболевания, то выздоровление наступает не всегда. Причиной этого, как показывает наше исследование, является инерция образовавшихся эмоциональных связей клинической картины. Она после формирования и проявления начинает играть самостоятельную роль в функционировании организма и отрывается в своем развитии от бессознательных переживаний пациента. Игнорирование клинической картины, как самостоятельного образования, приводит к тому, что она имеет тенденцию восстанавливать свою целостность и влиять на патологические эмоциональные комплексы и "ядра ущемленных аффектов" по принципу обратной связи.

Наблюдение за пациентами в процессе аналитической терапии показало. что во многих случаях реализация принципа "выздоровление через осознание" имеет более сложную структуру по сравнению с традиционными • взглядами. Нами выделено несколько обязательных условий для реализации этого принципа при лечении пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами. Среди этих условий обязательным является способность пациента к интеллектуальной проработке бессознательных проблем, наличие желания работать под руководством врача-психоаналитика и наличие понимания, что многие клинические расстройства отражают эмоциональные бессознательные проблемы пациента.

Наша точка зрения базируется на том, что принцип "выздоровление через осознание" является центральным в аналитической терапии, и к не-

ну необходимо лобчвить принципиальное требование: нейтрализация актуальных клинических проявлений. При этих условиях происходит более эффективная реализация данного принципа "выздоровление через осознание".

В современной аналитической терапии нами рассматриваются 3 этапа реализации принципа "выздоровление через осознание":

1. Зияние о своих проблемах. Пациент в результате терапии начинает знать о своих проблемах и видеть полную цепочку ошибочных событий, объединяющих его поведение, логическую связь между прошлыми событиями и сегодняшним состоянием.

?.. Осознание своих глубинных проблем - подключение к знанию логики событий - "эмоций их понимания". Образуется единый комплекс, заметающий по сгори значимости прошлый негативный эмоционально-логический опыт.

3. "Озарение" - присоединение к осознанию - поведенческих механизмов пациента и начало работы личности в изменившихся условиях. Это необходимый ^тап реконструкции личности, когда к осознанию логики прошлых собнтий и "эмоций понимания" прибавляются "эмоции поведения". Эти эмоции в корне меняют оценку прошлых событий и обеспечивают основу для нового направления деятельности. Озарение позволяет окончательно разрушить нл'толню воздействия логики прошлых эмоций на реальность.

Результаты исследования и их обсуждение. Исследовано 362 пациента (155 мужчин. 20/ женщин) с пограничными нервно-психическими расстройствами невротический уровня. 298 человек проходили амбулаторное лечение. 64 человека - стационарное лечение с последующим амбулаторным наблюдением. В результате исследовательского этапа строился индивидуальный профиль патологии пациента, на основании которого применялась базисная модель психоаналитически-ориентированной терапии.

У подавляющего числа пациентов период болезни приходится на 20 -

45 лот (323 пациента, или 89.2 %). По социально-профессиональному составу преобладали больные с высшим и неоконченным высшим образованием, занимающиеся умственным трудом ( 83.).

Все пациенты были обследованы с помощью ММР1 и 16-ОЛО Кеттел. Для работы с бессознательными переживаниями использовались: анализ психопатологии обыденной жизни, прогностические рисуночные тесты, метод "управления ущемленными ассоциациям", у 72 человек или 19.8 % (25 мух-чин, 47 женщин) проводилось толкование сновидений, у 146 пациентов иди 40.3 % проводился модифицированный нами "ассоциативный эксперимент" в исследовательских и терапевтических целях (метод "аналитического настаивания"). Ведущим принципом исследования явилось изучение заболевания по его течению. Анализировалась не только последовательность формирование психопатологических феноменов и обратное их развитие под воздействием комплексной психоаналитически-ориентированной терапии, но и связь клинических феноменов с бессознательными переживаниями пациента. Изучение бессознательных переживаний требует подробного ознакомления с характером воспитания, личностью родителей, выявлению комплексов и особенностей бессознательной жизни родителей, поскольку форма реагирования у детей является повторением дефектов и комплексов родителей и их взаимоотношений (Д.Адлер.1912). В связи с введением понятия анализа бессознательной сферы катамнестическое наблюдение приобретало несколько иной характер - не только поддержка пациента в жизни, но и следование стратегическим целям психоаналитически-ориентированной терапии. Срок катамнестического наблюдения от года до 15 лет. Результаты лечения оценивались по общепринятым клиническим критериям ( практическое выздоровление, значительное улучшение и незначительное улучшение).

Анализ формирования личности показал, что у значительного числа пациентов присутствовали неблагоприятные условия воспитания. В "непол-

ной сен>.е" выросли 75 человек (20,755), в положении "золушки" - 60 человек (16,вт), в условиях "безнадзорности" - 12 человека (3,3%), "ги-леронеки" - 84 человек (23.25!), конфликта с родителем противоположного пола - 151 человек (41,7%), конфликта с родителем одного пола - 163 человека (45*). .у 18 человек (4.93Е) не удалось выявить выраженных дефектов воспитания. Таким образом, неблагоприятные условия воспитания выявлены у 344 человек (эта цифра меньше суммарной, т.к. у многих больных отмечалось сочетание различных отклонений в воспитании). В условиях пьянства и алкоголизма в родительской семье воспитывалось 102 человека {?8.?%).

Недоучет бессознательных факторов в клинике пограничных состояний существенно затрудняет диагностический процесс и, что особенно важно, отражается на применяемых методах лечения. Клинический подход условно делитсп ня 3 части анализа состояния человека: 1) клинический анализ состояния пациента: ?) личностный анализ пациента: 3) анализ бессознательных перетираний.

Поскольку у пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами клиническое состояние является достаточно изменчивым, задача заключалась. прр*де всего, в выявлении часто встречаемых клинических синдромов. Прпанапнзирпванно распределение пациентов по актуальному клиническому состоянию, исходя из 9-го пересмотра Международной классификации болезней (Рукогодство по психиатрии /Под ред. А.В.Снежневс-кого.- Н.:Медицина.1903.- Т.1, С.473). На этой основе проводился клинический анализ, устанавливалась нозологическая квалификация, которая дополнялась клинико-психологическими данными и материалом бессознательных переживаний. Выявленные невротические состояния располагались в следующей последовательности: 1) невроз страха - 96 пациентов или 26,6* (59 женщин. 37 мужчин): 2) депрессивный невроз - 78 пациентов

или 21,5% (47 женщин. 31 мужчина): 3) астенический невроз - 71 пациент или 19.7% (27 женщин. 44 мужчины): 4) истерический невроз - 59 пациентов или 16,2% (35 женщин. 24 мужчины) 5) ипохондрический невроз - 41 пациент или 11,3% (14 женщин. 27 мужчин): 6) фобии невротические - 7 пациентов или 1,9% (5 женщин, 2 мужчин): 7) невроз навязчивости - 4 пациента или 1,4% (1 женщина. 4 мужчины); 8) другие неврозы - 5 пациентов или 1.4% (3 женщины. 1 мужчина): 9) синдром деперсонализации невротический - 1 пациент или 0.3% (1 мужчина).

В качестве контрольной группы были взяты пациенты с сопоставимыми клинико-демографическими параметрами, которые не проходили основной курс психоаналитически-ориентированной терапии, а лечились традиционно - лекарственная терапия, гипносуггестивная терапия. АТ, рациональная терапия. Группа состояла из 60 человек, из них 26 мужчин и 34 женщины. В контрольной группе среди пациентов присутствовали следующие актуальные неврозы: тревожный - 25 пациентов или 41.7% (15 женщин, 10 мужчин); депрессивный - 14 пациентов или 23,4% (11 женщин. 3 мужчин); астенический - 10 пациентов или 16.7% (2 женщины, 8 мужчин): ипохондрический - 4 пациента или 6,6% (3 мужчин. 1 женщина); истерический -5 пациентов или 8.4% (4 женщины, 1 мужчина); фобический - 1 или 1,6% (1 женщина): невроз навязчивости - 1 или 1,6% (1 мужчина).

В нашем исследовании наблюдалась устойчивая тенденция более быстрой реакции женщин на эмоциональные проблемы. Их ранняя обращаемость к врачу происходила за счет более скорого возникновения клинических проявлений (155 пациенток или 75,6 %). У мужчин прослеживалась устойчивая тенденция самостоятельно пытаться справиться со своими эмоциональными проблемами. Таким образом мояно констатировать, что мужчинам не свойственно признавать у себя наличие эмоциональных бессознательных проблем и обращение к психотерапевту происходит более поздно, чем у

женщин, п среднем через 2-4 года от начала клинических проявлений. У женщин в течении 1 года. В результате у мужчин наблюдались более выраженные глч»ичрскче проявления, а также синдромы резистентные к обычной терапии (р < 0.01).

Отсутствие нормального эмоционального общения, постоянные "лишения". деривационные отношения в воспитании приводили к образованию в бессознатрп'-чом "ядер ущемленных аффектов", которые накапливались и создавали в своей совокупности патологический эмоциональный комплекс.

Патологический эмоциональный комплекс - система эмоциональных связей прошлых событий в бессознательном человека, обладающая жестким, ::скажаотции реальность влиянием на поведение пациента, заставляющая его совершать леПотвчя, направленные на отражение во вне эмоций комплекса, а не реальных потребностей сегодняшней ситуации. Наиболее близко к сформировавшемуся в России пониманию комплекса приближается трактовка комплекса неполноценности в концепции А.Адлера (1912,1913). Нами выявлено 4 патологических эмоциональных комплекса, которые определяли неэффективное поведение наших пациентов. Выявленные комплексы отличались от общепринятых в классификации последователей З.Фрейда и приспособлены к проведению нашей лечебной комплексной терапии.

Гямыми распространенными среди наших пациентов являлись два комплекса: комплекс "брошснпостн" - 203 или 56 % случаев и комплекс "страх перед противоположным полом" - 195 или 53,8 % случаев. Цифра, полученная нами, является большей, чем количество пациентов, поскольку у одного человека может фиксироваться 2 комплекса одновременно. Обращает на себя внимание два других комплекса: "гадкий утенок" - 130 или 35,93 случаев и "агрессии" - 54 или 14,9 % случаев.

В оценке состояния пациента и выборе стратегии и тактики психотерапии наиболее важным моментом является выбор базисных точек отсчета.

В качестве таковых мы выбрали две шкалы в психодиагностическом тесте 16-ФЛО Кеттел: шкала В - общий интеллект и шкала Ь - подозрительность-доверие. Подавляющее большинство пациентов (266 или 73.5%) имели высокий интеллектуальный показатель (7.8,9 баллов), что н обусловливает, начиная с детства, высокую интеллектуальную активность и чувствительность на воздействие социальной окружающей среды. Эта чувствительность и высокая интеллектуальная активность создают базис для Формирования патологического эмоционального комплекса.

Нами сделана попытка оценить проблемы, беспокоящие пациента, с позиции осознаваемости и неосознаваекости. Полностью неосознаваемые причины заболевания были выявлены у 136 человек или 51.4 % ( 119 женщин. 67 мужчин), частично осознаваемые - у 93 пациентов, или 25,7 % (38 женщин. 55 мужчин), причины понимаемы, но неосознаваемы как основные - у 66 пациентов, или 18,3 % ( 44 женщины. 22 мужчин), причины понимаемы, но скрываемы от окружающих - у 17 пациентов, или 4,6 % (6 женщин, 11 мужчин). Таким образом, истинные причины заболевания пациентами либо полностью не осознаются, либо частично не осознаются, а в качестве поверхностного отражения этих причин могут выступать социально приемлемые объяснения и обстоятельства. Поскольку реализация жизненных планов постоянно наталкивается в бессознательном на существование патологических эмоциональных комплексов, растет уровень недоверия к себе и окружающим. В качестве точки отсчета данного фактора нами избраиа шкала Ь (доверие-недоверие) 16-ФЛО Кеттел. Подавляющее большинство пациентов в связи с неэффективностью реализации своих жизненных планов становятся недоверчивыми и подозрительными и прежде всего к себе (260 человек, или 71,8 %) - 7.8.9.10 баллов.

Наиболее часто встречаемое невротическое состояние - тревожное (96 случаез. или 26,5 %). По данным теста 16-ФЛО у болыагаства пациен-

тов в юкяпе 0 (тревожность-спокойствие) - высокие показатели, от 10 до 6 баллов. Зги данные подтверждаются и на MMPI, и на рисуночных тестах, ■I клинически.

В бессознательной сфере пациента активируется "ядро ущемленного аффекта", которое в свою очередь активирует патологический эмоциональный комплекс. Эти эмоциональные образования начинают искажать упорядоченное логическое поведение пациента в окружающей среде. Набранный таким образом отрицательный опыт реагирования приводит к тому, что пациент начинает недоверять себе и окружающим, возрастает уровень тревоги (96 случярв) и депрессии (78 случаев).

Дня оценки бессознательного уровня пациента были использованы рисуночные прогностические тесты, которые одновременно применялись и в качестве психотерапевтического метода. Базисная версия терапевтической интерпретации прогностических рисуночных тестов представлена в приложении к нашей работе и основана на закономерностях, которые уже были отработаны в практике (Ю.С.Савенко, 1970; А. И.Захаров,1982; Г.Т.Хоме-таускас. 1985; Е.С.Романова, С.Ф.Потемкина. 1992; С.С.Степанов. 1996; G.Goodeno'jßh. D.В.Harris, 1950; J.Buck, 1953; К.Machover, 1953; H.B.Ro-back.1968: RS.Barns. S.H.Kaufman,1972: ß.Stora, 1978; А.Анастази, 1982 и лр.).

По нашим исследованиям совпадение клинических проявлений и внутреннего бессознательного эмоционального состояния происходило лишь у 11 пациентов, или 14% случаев (3 мужчин, 8 женщин) из 78 пациентов, которым был диагностирован депрессивный невроз. У 86% или 67 пациентов бессознательное эмоциональное состояние не совпало с клиническими данными и оценке бессознательных переживаний ( статистическая достоверность t» 5.84, р < 0,01 ). что делало необходимым дополнить клиническое исследование пациента анализом его личности и главное - анализом

бессознательных переживаний.

Многие психоаналитические понятия являются специфическими для психоаналитической теории и практики, однако, по нашему мнению, основные механизмы, разбираемые в психоанализе, соответствуют во многом и любому психотерапевтическому процессу в той или иной степени.

Так сопротивление рассматривалось нами, как любое противодействие попыткам врача углубиться во внутреннюю сферу пациента с терапевтическими целями. Оно может носить форму неосознаваемого, частично осознаваемого и скрываемого. Само сопротивление пациента подразделялось на 3 подвида: 1) сопротивление комплекса и "ядра ущемленного аффекта": 2) сопротивление эмоциональных связей клинической картины; 3) сопротивление личности пациента.

Каждый из 362 пациентов в той или иной степени бессознательно осуществлял сопротивление лечению. Для оценки сопротивления в качестве точек отсчета нами взяты 3 показателя в состоянии пациента: шкала интеллекта - В; шкала недоверия, подозрительности - Ь по тесту 16-ФЛ0 Кеттела; осознаваемость причин заболевания. Эти показатели являются ключевыми для оценки прогноза сопротивления. Высокое сопротивление оказали пациенты, имеющие низкий и средний интеллект, высшие баллы по шкале недоверия, неосознаваемые или частично неосознаваемые причины болезненного состояния. Наличие высокого интеллекта по шкале В и доверия по шкале Ь у пациентов способствует нейтрализации сопротивления. При высших показателях шкалы В и низких показателях шкалы I, сопротивление блокируется доверием пациента к врачу и интеллектуальной проработкой болезненного состояния и бессознательных проблем личности. При таких показателях наличие или отсутствие любой формы осознаваемости причин заболевания почти не влияет на лечебный процесс.

Интерпретация понималась нами как доведение до осознания концеп-

цни состояния бессознательной жизни пациента врачом, превращение бессознательных переживаний пациента в сознательно контролируемые представления о себе и окружающей среде. При работе с пациентом постоянно исследовались и проверялись эмоциональные связи "ядра ущемленного аффекта". патологического эмоционального комплекса, трансфера, контртрансфера. психологических защит пациента, проводился анализ психопатологии обыдрнмой жизни и анализ сновидений, определялся характер идентификации и психологический смысл симптомов и т.д. Близко к интерпретации подходила и проработка - постоянный вектор эмоционального направления личности врача, исследующего эмоциональные связи пациента, его прошлого негативного опыта и сегодняшнего состояния. В рамках интерпретации к проработки применялся метод "упр.зшления ущемленными ассоциациями" кл" исследовательская, так и терапевтическая методика.

Наше исследование трансфера показало, что основные рамки и предпосылки трансфера формируются во время первой встречи пациента с врачом. Из зчя пациентов позитивный трансфер образовали 328 человек, негативный •• 34 человека. Из 34 человек с негативным трансфером с 8 пациентами удалось переработать эти отрицательные бессознательные перекивания. а у 26 Человек лечение ограничилось только терапевтическим улучиеннем симптоматики. Среди 328 пациентов, сформировавших позитивный трансфер, нами условно выделено несколько подвидов: а) родительский трансфер - врач воспринимается как эмоциональная фигура одного из родителей пациента - 204 пациента, из них 131 женщина, 103 мужчины: б) братский или родственный (родственники, друзья, воспитатели и т.д.) трансфер - 72 пациента, из них 46 женщин и 26 мужчин; в) духовный ( учитель, кудрый человек ) трансфер - 48 пациентов, из них 21 женщина и 27 мужчин; г) эротический трансфер - 4 пациента. 4 женщины. Во многих видах терапии врач через свою личность восстанавливает эмоцкональ-

нне спят пациента с окружающими людьми. Этот феномен, возникающий в момент торчит назван нами "отраженный -.рансфер" (но Лине Фрейд - "реагирование п переносе").

Приведенной нами изучение контртрансфера на 362 пациентах показа-до несколько его видов: 1) дополнительный контртрансфер -• эмоционально пациент воспринимается врачом как значимая фигура ил детства врача, довольно редко встречаемый контртрансфер в открытом виде, обычно совпадения достаточно пунктирны: 2) согласующий контртрансфер - совпадение эмоциональные векторов направления врача в сторону пациента н пациента п сторону врача: 3) нейтральный коптртрансфер - профессиональная эмоциональная реакция врача на конкретного пациента. Некоторые авторы СМ'пГпфофт, 1995 и др.) рассматривают его как "клинический катализатор", свидетельствующий, что эмоциональная реакция аналитика основана на npnntniuioft интерпретации истинных намерений и смысла поведения пациента.

Идентифт'ання определяется пали как бессознательный образ одного чз родителей усппипаемпй человеком на первых годах его существования, является основанием для формирования бессознательной сферы человека. Нами выделим» несколько видов идентификации: 1) по своему полу: 2) по противоположному полу: 3) мозаичная идентификация.

Из ЗВ? пациентов идентификация по полу, т.е. пациент присвоил максимум бегсочнптельнмх реакций в поведении по собственному полу, была выявлена у 121 человек, или 33.4 % (54 мужчины, 67 женщин): идентификация по противоположному полу. т.е. пациент присвоил максимум бессознательных реакций в поведении по противоположному полу - у 102 пациентов, или 28,1 % (74 мужчины. 28 женщин); мозаичная идентификация - у 139 человек, или 33,5 % (37 мужчин. 102 женщины). При идентификации по противоположному полу наблюдается воспитание в "неполной се-

нье". когда мальчика воспитывает мать, или девочку воспитывает отец. Для мозаичной идентификации характерно воспитание типа "гиперопеки" матери или огца в полной семье и присутствие при этом определенных конфликтных отношений между родителями. Необходимость определения иден-тифшсации как важного элемента анализа бессознательного сферы состоит в том. что она создает базис для дальнейшего развития эмоциональной бессознательной жизни пациента. Направление искажения многих эмоциональных реакций пациента понимается, исходя из характера идентификации.

В результате исследовательского этапа накапливаются данные, позволяйте строить индивидуальный профиль патологии, лежащий в основе дифференцированного применения базисной модели психоаналитически-ориентированной терапии. Необходимость создания индивидуального профиля патологии диктуется прежде всего терапией бессознательной сферы пациента. Если клинические расстройства пациента велики, то прежде чем приступать к реализации программы воздействия на бессознательную сферу, следует снять актуальность клинических проявлений. То же самое касается и личностных особенностей пациента. В связи с вышеизложенным и с тем, что индивидуальный профиль патологии в литературе не описан, а многие клиницисты ограничиваются преимущественно клиническими состояниями, психологи ограничиваются преимущественно личностными особенностями и психодиагностическими процедурами, психоаналитики - бессознательными переживаниями пациента, нами предложены критерии системной оценки состояния пациента. В основе системной оценки состояния пациента положены 3 составляющие: клинические проявления, личностные особенности. бессознательные переживания.

Первой составляющей анализа является клиническая картина. За основу оценки клинических проявлений нами взят принятый в психиатрии и психотерапии взгляд о динамическом развитии пограничных нервно-пснхи-

ческих расстройств невротического уровня - от преневротических реакций до невротического состояния. Развитие клинического состояния у пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами нами сведено в единую шкалу, где каждая часть является точкой отсчета для построения индивидуального профиля патологии и реализации психотерапевтических задач.

Для преневротических реакций в клинике характерно существование отдельных симптомов, которые возникают в различных стрессовых ситуациях и тут же исчезают, не оставляя после себя никаких последствий. Отдельные симптомы связаны с различными клиническими формами, но без конкретизации нозологической принадлежности.

При невротических реакциях наблюдается кратковременное и изолированное эмоционально-волевое напряжение, на фоне которого возникают мало структурированные вегетососудистые нарушения, сопровождаемые в клинике отдельными симптомами. Эти симптомы на небольшое время сохраняются после окончания действия раздражающего фактора ч приносят беспокойство пациенту. Однако они разрознены и не формируют в своей основе си-ндромологических комплексов, они достаточно пластичны, недифференциро-ванны и изменчивы в своем проявлении.

Для актуальных неврозов характерна клиническая специфичность в состоянии пациента, когда можно выделить ведущий синдром и классифицировать клинические проявления с привлечением Международной классификации болезней - 9-й пересмотр ( Г.И.Дереча, В.А.Дереча,1996; В.Я.Гинди-кин,1997). В основе состояния находится затянувшаяся психотравмирующая ситуация и бессознательная переработка личностью пациента. Нами зарегистрированы следующие актуальные неврозы: невроз страха, депрессивный невроз, астенический невроз, ипохондрический невроз, истерический невроз. фобии невротические, невроз навязчивости, синдром деперсонализа-

НИИ ИРПроПГ|"С1'ИЙ.

Второй поставляющей системной оценки состояния пациента являются личиоотлке проявления. Трудности анализа связаны с тем. что традиционно личное чти нарушения рассматриваются в рамках клинических проявлений. Личностные проявления нами разделены на 3 части в зависимости от д"?г.ом'1енсг>цни личности в среде и заострении личностного реагирования в различны: значимых ситуациях. Эти проявления были сведены в единую шкалу. В применимой шкале оценивалось, как личность относится к себе н в осоОр'шо-тн - к болезненному состоянию, а также соответствие этих рзакмиог>1пи"Ч!!|Г| с дачными проективных психологических тестов - ММР1 (Ф Б.Верччии. н п.Мирсшников, Р.В.Рожанец,1976) и 16-ФЛО Кеттел (М М Кдбтю?, л К.Яичко. В.И.Смирнов,1383). Оценке подвергались отно-пет'я г|Г1но"1и в двух основных сферах деятельности - семейной и профе-сг.1','»кл"-,,иг.й Кроме этих показателей, оценивались отношения с противо-гч'лолнчн р 1пом. Точками отсчета личностных проявлений являлись следуйте р'^а.-'ятрли п. Кеттел и МНР1. 16-ФЛО Кеттел: Б - моралыю-этичоско» чулсши; Н - сфера социальных контактов; I - женственность-ну^р'цреиинсть; 1. - допорие-подозрительность; 03 - волевой контроль повсл^яич. МГГ агкапа 5 - женственность-мужественность; шкала 6 - ригидность аНектя и™ длительность переживания отрицательных эмоций; икала 0 - социалмпя ннтроверсия. Учитывались семейная и профессиональная леэапзпгдцля и декомпенсация.

Третьей составляющей системной оценки состояния пациента является уровень бессознательных проявлений. Это - наиболее трудная часть формализации состояния пациента. Весь спектр проявлений нами разделен на 3 части, которые сведены в единую шкалу. Бессознательные проявления являются точками отсчета для реализации психотерапевтических задач. Исследовательская работа включает анализ сновидений, анализ психопата-

логин обыденной жизни, прогностические рисуночные тесты, что позволяет определить символы, отражающие бессознательные процессы и влияющие на декомпенсации! состояния пациента. Оценка происходит по следующим позициям: анализ психопатологии обыденной жизни показывает события типа обмолвки, "спотыкания", описки, двусмысленные выражения, неожиданные падения и т.д : анализ сновидений - различные сны. отражающие бессознательные процессы: в рисунках присутствуют символы, показывающие среднюю и низкую самооценку, отмечаются двух-трехкратные повторения символов на различных рисунках, свидетельствующие об усилении декомпенсации бессознательной сферы и т.д.

В результате системной оценки состояния пациента нами выделено 3 основных варианта индивидуального профиля патологии пациента ("А","Б", "В"), на основе которых дифференцированно применялась базисная модель психоаналитически-ориентированной терапии. Индивидуальный профиль патологии варнант"А" с преобладанием выраженной патологии в сфере бессознательных переживаний - 117 пациентов, или 32.3 % < 78 мужчин. 39 женщин): вариант"Б" с преобладанием актуальных клинических проявлений -192 пациента, или 53 % ( 51 мужчина,141 женщина): вариант'В" с преобладанием стойкой личностной декомпенсации - 53 пациента, или 14.7 % ( 26 мужчин. 27 женщин). У женщин доминирующим оказался вариант'Б" с преобладанием клинических проявлений - 141 пациентов, у мужчин - вари-ант"А" с прробладанием бессознательных переживаний - 78 пациентов. Вариант "В" с преобладанием личностной декомпенсации встречался как у мужчин, так и у женщин примерно с равной частотой (27 женщин, 26 мужчин).

Системная оценка состояния пациента по вариантам индивидуального профиля патологии нами была предпринята в связи с дифференцированным применением базисной модели психоаналитически-ориентированной терапии.

поскольку в различных комбинациях психотерапевтических методов необходимо учитывать преобладание тех или иных сторон состояния пациента. С помощью индивидуального профиля патологии осуществлялся подбор пациентов. нуждающихся в различных вариантах психоаналитически-ориентированной терапии. Индивидуальный профиль патологии пациента является показанием и противопоказанием к применению психоаналитически-ориентированной терапии.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ - СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА.

Психотерапевтическая программа лечения состоит из 3 этапоз, выделенных условно для лучшего их понимания: I. исследовательско-психоте-рапевтический: II. клинико-терапевтический; III. глубинно-терапевтический с вероятностным психотерапевтически*-, моделированием выхода из болезненного состояния.

I. Исследовательско-психотерапевтический этап включает в себя подробное ознакомление с анамкезсм пациента, клинической картиной, анализ бессознательных переживаний, анализ психопатологии обыденной жизни. применением прогностических рисуночных тестов, экспериментально-психологических тестов - MMPI. 16-ФЛО Кеттел, изучение трансфера и контртрансфера. сопротивления, патологических эмоциональных комплексов, "ядер ущемленных аффектов", психологических защит пациента, идентификации и создание терапевтического альянса. В работе с бессознательным пациента установление эмоционального контакта между врачом и пациентом является наиболее существенным моментом. От внутренней способности врача к эмпатии зависит главное - образуется ли у врача с пациентом "эмоциональный резонанс".

Эилатическая составляющая психоаналитически-ориентированной терапии базируется на 2 принципах. 1) Принцип "зеркального отражения эмоций пациента" - это отражение эмоций носит одинаковую знаковую харак-

теристику о настроением пациента, элементами сочувствия, но без какой бы то ни было интерпретации со стороны терапевта. 2) Принцип устойчивой психотерапевтической работы в одном эмоциональном регистре с пациентом - "эмоциональный резонанс".

Одновременно исследовательский этап является и терапевтическим с применением эмпатической составляющей, элементов гипнотерапии, рациональной и разъяснительной психотерапии, различного вида внушения, при необходимости - лекарственной терапии.

II. Клинико-терапевтический этап состоит из методов, направленных на нейтрализацию актуальной клинической картины, мешающей доступу к бессознательным переживаниям, которые являются основой для возникновения декомпенсации. Необходимость снятия актуальной клинической симптоматики определяется тем. что симптомы являются вторичными и третичными наслоениями первичных бессознательных проблем. В результате этого клинические проявления получают самостоятельное развитие и требуют специфического психотерапевтического подхода. Применялись следующие методы: гипноз-отдых, лекарственная терапия в нашей модификации, эмпатическая составляющая терапия, направленная на коррекцию эмоционального состояния пациента, гетеротренинг, внушение в бодрствующем состоянии, внушение косвенное и опосредованное, аутогенная тренировка в нашей модификации. общеукрепляющая терапия, витаминотерапия. Все методы этого этапа объединены одной задачей - максимально быстро убрать препятствия в виде клинических симптомов, перед началом активной проработки бессознательных переживаний пациента.

III. Глубинно-терапевтический этап (терапия бессознательных переживаний) включает два психотерапевтических направления: направление, развивающее личность (различные модификации психоанализа, анализ бессознательного переживаний) и манипулятивноа направление (гипноз, вну-

иенне. убеждение).

В рамках направления, развивающего личность, мы применяли метод "управления ущемленными ассоциациями", состоящий из 5 компонентов работы с бессознательным пациента: 1) прикосновение: 2) проникновение: 3) работа в режиме освобождения; 4) нейтрализация эффекта"эха"; 5) восстановление целостности. Использовали следующие приемы: работа в режиме "опережения", толкование сновидений, метод аналитической незавершенности. проработка эмоциональных бессознательных переживаний, метод аналитического настаивания.

В ра.'жах суггестивного направления психоаналитически-ориентированной терапия применяли: гипнотерапию с мотивированным внушением, содержащим материал анализа бессознательных переживаний; гипнотерапию с элементами "активного дыхания" и мотивированны;.! внушением; аналитическое убеждение с использованием материала бессознательных переживаний пациента, внушение в бодрствующем состоянии, внушение косвенное и опосредованное с выходе.'! ка гипноидные состояния для ак тип пол проработки бессознательного материала, метод "аналитического настаивания" и аутогенную тренировку в нашей модификации.

Заключительной частью работы в рамках психоаналитически-ориентированной терапии является вероятностное психотерапевтическое моделирование выхода из болезненного состояния - стабилизация пациента в его новом состоянии и окончательное приспособление к прежней среде.

В связи с большим количеством психоаналитической работы из общего числа 362 пациентов, нами выделена группа 120 человек, которые в полном объеме проводилась базисная модель психоаналитически-ориентированной терапии. Тактика применения базисной модели основывалась на выявленных вариантах и отличалась следующими особенностями психотерапевтической работы.

Особенности применения базисной модели психоаналитически-ориентированной терапии варианта "А" проводились с учетом преобладания бессознательных проявлений. В этом варианте терапия осуществлялась 39 пациентам, или 32,3% (13 женщин, 26 мужчин).

Первый исследовательский этап практически превращается одновременно в терапевтический. Без снятия клинической симптоматики можно подходить к бессознательному с терапевтическими целями, поскольку клиническая симптоматика маловыражена. В данном варианте с преобладанием бессознательных переживаний, эмпатическая составляющая терапии использовалась по стандартной методике с образованием "эмоционального зеркала". "эмоционального резонанса" и непосредственно была направлена на формирование трансфера и контртрансфера, которые играли определяющую роль в терапии бессознательных переживаний пациента. Одной из центральных задач змпатической составляющей терапии являлось создание эффективного эмоционального резонанса, который укреплялся методиками психологического тестирования и работой с эмоциональной сферой пациента. Применение - ММР1. 16-ФЛО Кеттел, прогностических рисуночных тестов настраивали пациента на серьезность поставленных задач. Подключение метода "управления ущемленными ассоциациями" осуществлялось в конце исследовательского, в начале терапевтического этапа. Лекарственную терапию п варианте А практически не применяли, т.к. отсутствовала выраженная клиническая симптоматика. Также мы не использовали метода V психотерапевтической транквилизации. Они подключались в середине курса лечения, когда в результате работы с бессознательными переживаниями добивались активной проработки патологического комплекса, что приводило к повышению базисной тревоги. Одновременно выявляли "ядра положительных аффектов" и эмоционально-положительные стимулы пациента, способные составить "мощнуа конкурирующую систему" доминирующим отрицатель-

ньм аффектам.

Второй этап - глубинно-терапевтический. На этом этапе психотерапевтическая работа проводилась непосредственно в бессознательной сфере пациента (проработка патологических эмоциональных комплексов и "ядер ущемленных аффектов"). Применялся метод "управления ущемленными ассоциациями", как современная трактовка метода свободных ассоциаций 3.Фрейда. Этапы этого метода "прикосновение", "проникновение", "режим освобождения" протекали почти одновременно и основная нагрузка падала иа приемы, занимающиеся бессознательными переживания™. Среди этих приемов можно выделить анализ психопатологии обыденной жизни, анализ сновидений ( с использованием механизмов работы сна: процесс сгущения, воплощение »мелей в зрительные образы или драматизирование, смещение психической интенсивности, вторичная переработка), проработка сопротивления. трансфера и контртрансфера, форм психологических защит и форм реакций. В результате активной проработки бессознательных переживаний ка этапе терапевтического альянса может усиливаться базисная тревога, поэтому применение различных ф-орм транквилизацик здесь показано. Применялись 3 модификации гипнотерапии: гипноз-отдых, гипноз с мотивированным внушением и гипноз с "активным дыханием". Каждая из модификаций была направлена на различные форт нарушений. Гипноз-отдых способствовал снятию тревоги и напряжения. Гипноз с мотивированным внушением позволял глубоко проникать в специфику бессознательных переживаний пациента и проводить направленное воздействие непосредственно в патологическом эмоциональном комплексе и "ядре ущемленных аффектов". Гипноз с "активным дыханием" помогал снимать различные формы сопротивления пациента. Ближе к окончанию глубинно-терапевтического этапа все 3 модификации гипнотерапии объединялись в единый комплекс, проводимый одновременно. На этом этапе проводилась и рациональная психотерапия с про-

работкой бессознательных переживаний.

В заключительной части собственно терапевтического этапа применилось Психотерапевтическое вероятностное моделирование. Эта часть терапии посвящена закреплению в сознании и бессознательном значимости "ядер положительного аффекта", нового поведенческого стереотипа, отработке и закреплению альтернативных ценностей. Наиболее эффективно, если воздействие было направлено к высшим этическим, интеллектуальным и социальным ценностям.

Особенности применения базисной модели психоаналитически ориентированной терапии варианта "Б" проводились с учетом преобладания клинических проявлений. В этом варианте терапия осуществлялась 64 пациентам, или 53 55 (47 женщин, 17 мужчин).

Первый и второй этапы - исследовательский и клинико-терапевтичес-кий занимают несколько сеансов. Основная задача этих этапов - снятие клинической симптоматики для того, чтобы получить доступ к бессознательным переживаниям прикрытые клиническими проявлениями. В варианте "Б" с преобладанием клинических проявлений эмпатическая составляющая терапии играла определенную роль и проводилась по стандартной методике. Она непосредственно была направлена на формирование трансфера и контртрансфера. Применение клинико-психологических методик (ММР1, 16-ФЛО; Кеттел и прогностических рисуночных тестов) - обязательная форма выявления бессознательных комплексов, "ядер ущемленных аффектов" и личностных особенностей пациента. На этих этапах применялась гипнотерапия в виде тпноза-отдыха и иные методы психотерапевтической транквилизацди. Эти методы подключались с начала курса лечения, в связи с активностью клинической симптоматики. Применение лекарственной терапии в варианте "Б" показано из-за выраженности клинической симптоматики и подчинялась выполнению основной задачи - максимально уменьшить меващнй фактор пе-

ред работой с бессознательными переживаниями. Сочетание и дозировка препаратов были индивидуальными в зависимости от клинических проявлений актуального невроза, но с тем условием, чтобы это не мешало пров< дению основной программ психоаналитически-ориентированной терапии.

Третий этап - глубинно-терапевтический. На этом этапе подключен! метода "управления ущемленными ассоциациями" осуществлялось пос: уменьшения интенсивности клинических проявлений. В конце второго эта1 происходило формирование терапевтического альянса, который создавал особую атмосферу доверия между врачом и пациентом. На этом этапе проводилась непосредственная работа на уровне патологического эмоционал; ного комплекса и "ядра>м ущемленных аффектов". Этапы метода "управления ущемленными ассоциациями" - "прикосновение", "проникновение" и "режим освобождения" подключались постепенно последовательно по мере выполнения психотерапевтических задач. Естественно, что основная нагрузка ложилась на методы терапии, направленные на бессознательную еде ру пациента. Среди этих методой - анализ психопатологии обыденной хи: ни, анализ сновидений, проработка сопротивления, трансфера и контртрг нсфера. Форм психологической защиты и форм реакций пациента в связи с этими показателями.

В заключительной части третьего этапа проводилось психотерапевт! ческое вероятностное моделирование и продолжалась начатая программа по стабилизации бессознательных переживаний пациента. Применение различных методов психотерапии приобретало свою специфику, т.е. постоянно проводилась проработка бессознательных переживаний, гипнотерапия осуществлялась в виде активной работы с бессознательным (мотивированное внуаение, "активное дыхание"). Осуществлялось прогнозирование на* более трудных ситуаций и реакций пациента на них.

Особенность этого варианта психоаналитически-ориентированной те-

рапии связана с нейтрализацией клинической симптоматики. На поверхности предъявляются довольно выраженные симптомы клинической картины, отсюда и терапия, направленная вначале на снятие клиники, затем работа с бессознательными переживаниями.

Применение базисной модели психоаналитически-ориентированной терапии варианта "В" осуществлялась с учетом преобладания личностной декомпенсации пациентов. В этом варианте терапия проводилась 17 пациентам, или 14.7% (9 женщин. 8 мужчин).

Особенность этого варианта психоаналитически-ориентированной терапии была связана с внешне невидимой спаяностью проявлений клиники, личностных составляющих и бессознательных переживаний. Жалобы пациента ограничивались отдельным симптомом и проявлениями ошибочного личностного реагирования. На первом этапе проводились исследования, посвященные личностным и бессознательным переживаниям, определялся психологический смысл симптома для его привязки к бессознательным переживаниям. В реальной терапевтической обстановке подход к личностным проявлениям затруднен тем. что определить специфические психотерапевтические методы для воздействия на личность довольно трудно и поэтому подбор методов осуществлялся по мере возникновения психотерапевтических задач для конкретного пациента. В варианте "В" значение эмпатичесхой составляют щей в рамках базисной модели становится определяющим и проводится на протяжении всего лечения. Она направлена на формирование трансфера и контртрансфера, которые играют основную роль в терапии личностных переживаний пациента. В эмпатическом ключе проводится проработка сопротивления с первых сеансов психотерапевтической программы. Значимость эмпатической составляющей терапии для варианта "В" повышается в связи с тем. что личностные проявления являются цементирующей основой для клиники н бессознательных переживаний. Основная задача первого этапа

связана с попыткой "развести" в разные стороны клинику и бессознательные перекивания, т.е. нарушить их патологическую эмоциональную связь. Здесь особую роль играют данные психологического тестирования и косвенное внушение с использованием полученных данных (ММР1, 16-ФЛО Кеттел, прогностические рисуночные тесты). Подключение метода "управления ущемленными ассоциациями" осуществлялось в начале клинико-терапевтическо-го этапа с предварительной подготовкой значимости для личности этого мероприятия. Проводилось формирование терапевтического альянса.

В зависимости от выраженности личностных проявлений и сопутствующей клинической симптоматикой применялась гипнотерапия в виде гипноза-отдыха и иные методы психотерапевтической транквилизации. Зти методы сохраняли свое значение и в середине курса лечения в режиме "освобождения". когда переходили на активную проработку патологического эмоционального комплекса и "ядра ущемленного аффекта" и при повышении базисной тревога.

На втором и третьем этапах - клинико-терапевтнческом и глубинно-терапевтическом, при необходимости снимались появляющиеся клинические проявления, а в дальнейшем проводилась непосредственная работа в бессознательной сфере пациента. Применялся метод "управления ущемленными ассоциациями". Поскольку этапы "прикосновения", "проникновения", "режим освобождения" протекали почти одновременно, основная нагрузка ложилась на психотерапевтические приемы, воздействующие на бессознательные переживания пациента. Среди этих методов - анализ психопатологии обыденной жизни, анализ сновидений, проработка сопротивления, трансфера и контртрансфера, различные формы психологической защиты и формы реакций. В результате активной проработки бессознательных переживаний пациента на этапе терапевтического альянса иногда усиливалась базисная тревога, поэтому применение различных форм транквилизации было показа-

но для поддержи! относительного равновесия в состоянии пациента. Применялась тпнотерапия в 3 модификациях. Ближе к окончанию глубинно-те-рапентичрско! о ^тапа все 3 модификации гипнотерапии объединялись в единиц комплекс, проводимый одновременно. Использовалась рациональная психотерапия для убеждения пациента с применением материала бессознательных переживаний и законов формальной лотки.

1? заключительной части третьего этапа - психотерапевтическое ве-роягнос7ное моделирование - продолжалась начатая программа по стабилизации бессознательных переживаний пациента. Поскольку к этому времени формы тревоги и напряжения почти полностью контролировались пациентом, постоянно нроподилась проработка его бессознательных переживаний. Гипнотерапия применялась в виде активной работы с бессознательной сферой с использованием мотивированного внушения и "активного дыхания". Окончание третьего этапа посвящено закреплению в сознании и бессознательном пациента значимых "ядер положительного аффекта" и нового поведенческого стереотипа.

Результаты лечения распределились следующим образом, у 45%, или 54 изцисиюп ( 35 женщин, 19 мужчин) удалось добиться значительного улучшения с изменившимся социальным статусом. У 37.5%, или 45 пациентов ( 19 женипн, 26 мужчин) имело место значительное улучшение состояния. В двух группах пациентов изменились социальные связи или наметились значительные изменения в этом направлении. Есле.дствни проведенного лечения пациенты выбирали другие направления профессиональной деятельности, что для многих из них являлось основой для обретения смысла существования. В результате "санации" бессознательной сферы пациенты начинали адекватно реагировать на окружающую и внутреннюю среду обитания. У 1055, или 12 пациентов ( 5 женщин, 7 мужчин) отмечалось улучшение. У 1.5% или 9 пациентов ( 6 женщин. 3 мужчин) - незначительное

улучшение, когда наблюдалась затрудненность в социальных контактах, положительный эффект был нестоек и сохранялись тенденции к обострению состояния. По нашему мнению, незначительное улучшение было связано с длительностью течения, огромным сопротивлением пациентов, закрытостью их бессознательных переживаний, условной выгодностью симптоматики, а также наличием "мощных" психологических систем защиты бессознательной сферы.

При сроках, сходных с нашими, Т.ВпиизсЬ е1 а1. (1985) приводят данные при применении психоаналитической психотерапии у пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами. Незначительное улучшение наблюдалось у 40 % пациентов. Сравнивая полученные результаты £ данными других авторов, можно утверждать, что нам удалось достигнут! более высокой эффективности терапии пограничных нервно-психических расстройств. что статистически является достоверным и =» 4.6; р < 0,01).

Обследование контрольной группы (60 пациентов), которой проводилось традиционное психотерапевтическое лечение ( преимущественно гипнотерапия. АТ, рациональная психотерапия), показало, что психотерапевтическое лечение было направлено на успокоение пациентов и внушение и* уверенности в себе, без понимания и обоснования, почему это должно происходить. В традиционном психотерапевтическом лечении не предусмотрены методы, занимающиеся бессознательными переживаниями пациента. Данный подход на современном этапе оказывается недостаточным для работы со всем спектром системной оценки состояния пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами. Нормализация состояния и обратное развитие симптоматики без дифференцированного психоаналитически-ориентированного подхода недостаточно действенно, стойкой стабилизации в социальной среде не наблюдалось, что в последствии приводило к повторному возникновении невротического состояния из-за сохранившихся бессо-

знатепкннх конфликтов и переживаний. Незначительное улучшение в контрольной ipyiwe наблюдалось в 27% случаев, а в сравнении с предложенной нами комплексной программой лечения, различие достигнутых результатов является статистически достоверным (t = 3.7: р < 0.01).

Срапнение результативности психоаналитической психотерапии, и непсихоаналитического направления психотерапии (гипноз, AT. рациональная психотерапия) показало преимущество нашей комплексной программы психоаналитически-ориентированной терапии. Эффективность связана с объединением в одной лечебной программе методов разных психотерапевтических прцританий и более глубокого изучения болезненного состояния с выходом на бессознательную сферу. Опыт нашего исследования свидетельствует, что при анализе состояния пациента с пограничными нервно-психическими расстройствами невротического уровня необходимо исходить из 3 компонентов: оценки клинического состояния, оценки личностно-психоло-гического состояния и оценки бессознательных переживаний пациента. Предложенная стратегия и тактика психоаналитически-ориентированной терапии являются весьма эффективными при работе со всем спектром болезненного состояния, что с учетом полученных данных позволяет рекомендовать ее как действенный метод психотерапевтического подхода для пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами. Полученные нами результаты по применению комплексной программы психоаналитически-ориентированнпй терапии у данного контингента позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Психоаналитически-ориентированная терапия определяется нами как новое современное психотерапевтическое направление, объединяющее решение исследовательских и терапевтических задач, основанное на специальных интерпретациях анализа бессознательной сферы пациента, а так-

же комплексное применение в рамках лечебной программы психоаналитических и неисихоаналитических психотерапевтических методов. Система психоаналитически-ориентированной терапии (клинический психоанализ) может использоваться как самостоятельно при пограничных нервно-психических расстройствах, так и в дополнение к иным видам психотерапевтического воздействия.

2. Результаты исследования развития клинического психоанализа в России выявили 4 периода. Первый период (1890 - 1917) характеризуется проникновением, становлением и творческим развитием клинического психоанализа в российской психиатрии. Второй период (1918 - 1940) отличается постепенным забвением теории и практики клинического психоанализа; в работе с пациентами преобладает гипнотерапия с использованием фрагментов психоанализа. Третий период (1941 - 1986) включает в себя постепенный переход от жесткой критики психоанализа в 50-х годах до практического проникновения идей психоанализа в психиатрию, психотерапию й психологию. Б четвертом периоде (1987 г.- по настоящее время) происходит реабилитация достижений психоаналитической науки с перспективой творческого развития в российской психиатрии и психотерапии.

3. Теоретической основой психоаналитически-ориентированной терапии служат взгляды отечественных психиатров и их современная модификация: концепция "ядра ущемленного аффекта" и вторичного круга симптома-

.• гики, рассматривающая в качестве основных мишеней образующиеся "ядра ущемленных аффектов" и патологические эмоциональные комплексы, а также связанные с ними изменения личности и клинической картины. Учитываете! роль и значение истерических механизмов реагирования и гипноидных состояний. которые являются механизмами реализации бессознательных переживаний во вне. По новому рассматриваются взаимоотношения гипнабиль-ности. внушаемости и критичности в рамках анализа бессознательного.

4. Применялась специально разработанная базисная модель психоаналитически- ориентированной терапии, состоящая из 3 главных этапов. I этап (исслсдовательско-психотерапевтический) - системная оценка состояния пациента: II этап (клинико-терапевтический) - направлен на снятие актуальной клинической симптоматики для получения доступа к бессознательной сфере; III этап (глубинно-терапевтический) - применение методов, направленных на бессознательные переживания пациента, в заключении этапа - вероятностное психотерапевтическое моделирование, формулирование основных бессознательных переживаний в виде ключевых интерпретаций для самостоятельной проработки.

5. На первом этапе психоаналитически-ориентированной терапии применяются следующие методы исследования: клинико-анамнестический. экспериментально-психологический и анализ бессознательных переживаний.

В анализе состояния пациента используются 3 компонента: анализ клинической картины, анализ личности пациента и анализ бессознательных переживаний. В результате системной оценки состояния пациента выстраивался индивидуальный профиль патологии, определяющий основные мииени для терапии. Выделено 3 варианта: "Л" - с преобладанием бессознательных переживаний: "F>" - с преобладанием клинических проявлений: "В" - с преобладанием личностных переживаний.

6. На втором этапе выполняется задача нейтрализации актуальных клинических проявлений для получения доступа к бессознательной сфере пациента. Используется эмпатическая составляющая психоаналитически-ориентированной терапии. Проводится анализ и укрепление позитивного трансфера и сопротивления пациента, изучение контртрансфера врача. Одновременно используется разъяснительная психотерапия и гипноз-отдых. Выявляются психологический смысл симптомов, переживания страха и тревоги в детском и юношеском возрасте, патологические эмоциональные ком-

апексы, "ядра ущемленных" и положительных аффектов без их осознания.

7. Третий этап психоаналитически-ориентированной терапии - активная аналитическая работа с бессознательными переживаниями. Применяется специально разработанный метод "управления ущемленными ассоциациями", включающий 5 стадий: 1) прикосновение; 2) проникновение; 3) работа в режиме освобождения; 4) нейтрализация эффекта "эха" в бессознательном: 5) восстановление целостности. Используются приемы: работа в режиме "опережения", терапевтическая модификация "ассоциативного эксперимента". толкование сновидений, логическое убеждение и "аналитическое настаивание" при работе с бессознательными переживаниями, использование психологического тестирования для психотерапевтического воздействия, заключительная часть этапа - вероятностное психотерапевтическое моделирование.

8. Дифференцированное применение базисной модели психоаналитически-ориентированной терапии проводится с учетом варианта индивидуального профиля патологии: Профиль "А"( с преобладанием бессознательных переживаний): I этап - исследовательско-психотерапевтичесхий; II этап-глубинно-терапевтический. применение методов психоаналитической ориентации. вспомогательными являются манипулятивные методы (суггестия, убеждение. AT, лекарственная терапия). Профиль "Б" (с преобладанием клинических проявлений): I этап - исследовательско-психотерапевтический; II этап - клинико-терапевтический, применение методов суггестивной направленности для снятия клинических препятствий перед работой с бессознательными переживаниями; III этап - глубинно-терапевтический, применение методов активной разработки бессознательных переживаний. Про-филь"В"(с преобладанием личностных переживаний) смешанный тип применения: I этап - исследовательско-психотерапевтический; II и III этапы протехают одновременно, на которых применяются попеременно методы раз-

личной ориентации.

9. В холе применения психоаналитически-ориентированной терапии установлено, что основной психоаналитический принцип "выздоровление через осознание" имеет более сложную структуру в сравнении с ранними представлениями. Выявлено 3 последовательных стадии реализации этого феномена при терапии: 1) "знание" - пациент знает о бессознательных проблемах: 2) "опознание" - пациент соединяет знание с "эмоциями понимания"; 3) "озарение" - пациент присоединяет к осознанию новые поведенческие механизмы для приспособления к прежней среде.

10. Прогностические рисуночные теста являются высокотехнологичным и информативным средством анализа бессознательного и одновременно психотерапевтическим методом для активной разработки бессознательной сферы пациента. Визуализация бессознательных переживаний пациента делает процесс психоаналитической работы более эффективным. Установлены корреляции между данными рисуночных тестов, клинической картиной и личностной переработкой пациентом психической травмы.

11. В рамках гипнотерапии предлагается система мотивированного внушения, содержащая материал, основанный на исследовании бессознательного пациента и изложенный в виде коротких ключевых предложений. В сеансе гипнотерапии используется феномен "активного дыхания", для создания измененных состояний сознания, в которых происходит нейтрализация сопротивления и быстрейшая реализация принципа "выздоровление через осознание". На фоне "активного дыхания" проводится мотивированное внушение, основанное на материале анализа бессознательного.

12. Предложенные стратегия и тактика проведения психоаналитически-ориентированной терапии эффективны в случаях с пограничными нервно-психическими расстройствами невротического уровня у больных с высокими интеллектуальными показателями и средними показателями недоверия и по-

дозрителыюсти. Не менее действенна терапия оказалась у больных с на-вязчивостями и ипохондрическими состояниями, однако при данном виде невротических расстройств увеличивается время проведения лечения. Сравнительный анализ эффективности применения психоаналитически-ориентированной терапии показал статистически достоверно преимущества применения комплексной лечебной программы психоаналитически-ориентированной терапии в сравнение с традиционным психотерапевтическим воздействием.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Эмоционально-стрессовый аспект эмпатической психотерапии депрессивны;; расстройств в структуре невроза // Актуальные вопросы дальнейшего совершенствования диагностики и лечения больных на курорте: Тез.докл.- Харьков,1987.- С.296 - 297.

2. Соотношение эмоционально-стрессовой и аналитической психотерапии //Тез.науч.-практ.конф. по эмоцион,- стрессовой психотерапии и лечению заболеваний нервной системы.- Одесса, 1989.- С. 10

3. Психотерапия и иммунная система // Реабилитация иммунной системы: Тез.докл.2-го Междунар.симпоз. - Цхалтубо, 1990.- С.266.

4. Гипноз как индикатор доверия пациента к врачу // Актуальные вопросы психотерапии и народной медицины: 1-я Регион, науч.-прак.конф. - Одесса. 1990.- С. 1$5.

5. Взаимодействие психотерапии и средств массовой информации (разочарование, надежды и перспективы) //Медицина и средства массовой информации - М.:Медицина. 1991.- С.208-213 (Совместно с М.А.Некрасовым).

6. Роль средств массовой информации (СМИ) в формирвоании ответственности за свое психическое здоровье //Здоровый образ жизни -Тез.науч.-практ.конф. - Одесса, 1991.- С.46.

7. Рисуночные методики и аналитическая психотерапия //Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической и учебно-воспитательной работы,- Одесса,1991,- С.55.

8. Эмпатическая психотерапия //Клин. мед. - 1991,- Н 9,- С.95-98.

9. Забытые стрпницы истории гипнотизма в России //Рос. мед. журн. - 1992,- НИ 5-12.- С.60-63 (Совместно с С.М.Бронниковым).

10. Значение психотерапевтической триады В.М.Бехтерева для лечения пограничных нервно-психических расстройств //Нравственно-этические и клинические проблемы психиатрии - Тр. Межрегион, конф.Росснйск. и Удмурт, обществ психиатров. - Ижевск, 1992,-С. 107-110.

11. Предисловие к повторному возрождению //В кн.: Альфред Адлер. Практика н теория индивидуальной психологии.- М., 1993.

- С.3-4 (Совместно с Ю.П.Бойко).

12. Русский вариант психоанализа // Психотерапевт России.- 1993.

- N 2,- С.30 - 38.

13. Гипноз. Психотерапия. Бессознательное.Приложение (6 статей).

- М. :ИрагмяД993.- 182 с.

14. Российское коллективное бессознательное,- М.:Прагма, 1993.

- 130 с.

15. Современная трактовка метода свободных ассоциаций - метод управления "ущемленными ассоциациями" //Медики в Великой Отечественной войне и чрезвычайных ситуациях мирного времени: Ст.

/ Под ред. проф.Л.К.Мошетовой - М. :РМА. 1995,- С. 67 - 68.

16. Использование принципа "выздоровление через осознание" в современной аналитической психотерапии при пограничных психических расстройствах /Успехи теоретической и клинической медицины: Матер. 1-й науч. сессии РМА.- И. :РМА, 1995.- С. 154-155.

17. Современная аналитическая психотерапии при лечении алкоголизма //Успехи теоретической и клинической медицины: Матер.1-й науч.сессии РМЛ,- М.:РМА.1995.- С.147-148.

18. Прогностические рисуночные методики в изучении бессознательного и особенности психотерапии пограничных нервно-психических расстройств: Метод, рекоменд. - М.:РМА,1995,- 50 с.

19. Анализ "сопротивления" в психоаналитически ориентированной терапии //Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Матер. Первой Всерос. учеб.-практ. конф. по психотерапии. - М..1996.- С. 135.

20. Гипнотизм и психоанализ в России //Соц. и клин, психиатр.-1996,- N г.- С. 128-138 (Совместно с Ю.В.Валентином).

21. Феномен "трансфера" в психоаналитически ориентированной терапии //Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Матер. Первой Всерос. учеб.- практ. конф. по психотерапии,- Н. .1996.- С.135-136.

22. Психоаналитически ориентированная терапия в комплексном лечении пограничных психических расстройств: Пособие для врачей.

- М. :РМА.1996.- 50 с.

23. Феномен "контртрансфера" в психоаналитически ориентированной терапии //Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Матер. Первой Всерос. учеб.- практ. конф. по психотерапии,- М..1996,- С.136.

24. Кризис Российской психиатрии и психоанализ // Психоаналитич. Вестник - 1996.- N 5.- С.15 - 21.

25. Анализ бессознательного и гипноз в лечебной программе психоаналитически ориентированной терапии // Психоаналитич. Вестник

- 1996. - К 5.- С. 31 - 36.