Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиника, динамика, превенция)

На правах рукописи

Байкова Елена Сергеевна

Пограничные нервно-психические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиника, динамика, превенция)

Специальность 14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель.

академик Российской академии медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Семке Валентин Яковлевич

Научный консультант: доктор медицинских наук Куприянова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Корнилов Анатолий Алексеевич кандидат медицинских наук Елисеев Александр Викторович

Ведущее учреждение'

ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится «25» января 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001 030. 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Адрес: 634014, г. Томск - 14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан « ¿СЭ> декабря 2004г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Охрана и укрепление психического здоровья является важнейшей государственной и медицинской задачей, так как в период кризиса и глубоких социальных преобразований возникает множество проблем, дестабилизирующих состояние здоровья (Дмитриева Т Б, 1999; Положий БС, 2003; Семке ВЯ, 1999-2004; Волошин В.М с соавт., 2002, Смулевич А Б , 2004) Психическое здоровье как экономическая категория обсуждается многими исследователями (Сарториус Н., 1983, Дмитриева Т Б, 2000; Чазов Е И., 2003; Александровский Ю.А, 2000; Chung R Н ,2001; Kverno S , 2003 и др ). Научно-технический прогресс оказал и продолжает оказывать влияние на все стороны жизнедеятельности человека (Баранников А.С , 1993; Острецов О.В , 1995, Бронский В И., Толканец С.В., 1997; Букреева Н.Д., 1997; Положий Б.С., 2003).

В наше время продолжается рост распространенности психосоматических расстройств во всех экономически развитых странах иира (Собчик Л Н., 1994; Вассерман Л.И., Карвасарский БД., 1995; Положим Б.С , Беляева Г.Г., 2003; Грановская Р М , 2000; Дробижев М.Ю ,2001, Гиндикин В.Я.. 2004)

Проблема бронхиальной астмы, как психосоматического заболевания, сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношении (Смулевич А Б, Бевз H.A., 2001). Изучению распространенности и структуры пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) посвящен ряд работ (Губачев Ю.М , Стабровский Е М , 1999; Тополянский В Д., Струковская М.В , 1999; Карвасарский Б Д, 1990, Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф , 1996, Березин Ф.Б. с соавт , 1997, Смулевич А Б , 2001, Семке В Я , 2004) Невротическими расстройствами пр -заболеваниях страдают более

70% людей в возрасте наибольшей трудоспособности (Творогова НА., 1994; Букреева Н.Д, 1997, Татаринов В И., 1998) Показатель заболеваемости бронхиальной астмой достигает 5% среди взрослого населения и более 7% среди детей, т е в стране насчитывается около семи миллионов больных В Томске уровень заболеваемости бронхиальной астмой на 1000 населения за последние 20 лет увеличился с 0,6 до 2,5 (Волков В Т., Стрелис А.К.,1996).

Известно, что определённые личностные характеристики могут служить способствующим фактором в развитии соматического заболевания, и, в свою очередь, соматическая патология может приводить к изменению личности Использование психиатром, работающим с пациентами соматических стационаров, только клинико-динамического, психопатологического подходов и результатов экспериментально-психологического исследования личности, обедняет не только «синтетическое» знание о пациенте, развитии его страдания, но и ограничивает реабилитационные подходы и практически лишает возможности проведения глубокой и эффективной работы, направленной на превенцию как психической, так и следующей за ней соматической патологии (Дорохова ТА., 1999) Разграничение личностных, невротических и патохарактерологических реакций и развития с крайними вариантами личностной нормы, является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (Семке В.Я.,2001). Исследование сопряженности психосоматических заболеваний и пограничных нервно-психических расстройств может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения В современных условиях возрастающее значение приобретают психодиагностика, психогигиена и психопрофилактика, так как недостаточное внимание к этой проблеме

уже проявилось в возрастании уровня распространенности ПНПР и психосоматических заболеваний среди населения

Таким образом, сохраняющаяся до настоящего времени напряженность психосоматических взаимоотношении при бронхиальной астме (БА), обусловливает актуальность дальнейшего изучения патогенеза, диагностики, клинической динамики и систематики данных нарушений, представляющих собой сложную медико-социальную проблему Отсутствие высокоэффективных подходов к терапии и профилактике этих расстройств в психиатрической практике определяет необходимость создания дифференцированных реабилитационных и превентивных программ и решения задач, связанных с организацией специализированных служб для их реализации

Целью настоящего исследования является сравнительная клинико-динамическая оценка пограничных нервно-психических расстройств у больных БА, изучение условий и факторов их формирования, взаимосвязь клинической динамики с различными формами БА, критериев ранней диагностики, прогноза развития и дальнейшего течения с последующей разработкой превентивных, терапевтических и реабилитационных программ

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить соотношения конституционально-биологических, психогенных (в том числе микросоциальных) и социально-психологических факторов в становлении и развитии пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой

2 Описать клиническую динамику формирования пограничных нервно-психических расстройств у трех форм бронхиальной астмы

3 Выделить критерии ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой.

РОС. И ИНИЦИАЛЬНАЯ СЛ1етг?.5ург

т рк

4 Обосновать патогенетическую терапию пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме.

5 Разработать дифференцированные психопрофилактические и реабилитационные программы на базе пульмонологических отделений общесоматических стационаров и Межведомственного центра психического здоровья (МЦПЗ)

Положения выносимые на защиту.

1 Клиническая динамика и прогноз пограничных нервно-психических расстройств зависят от соматотипической формы БА

2.Психотравмирующие ситуации имеют значимость при формировании клинической картины БД- при экзогенной форме играют роль острые трудноразрешимые психотравмы, при смешанной форме -длительные, трудноразрешимые психогении; при эндогенной форме -психогении не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее индифферентных влиянии

3 Соматотипические формы БА имеют корреляцию с преморбидной структурой личности

4. Психологические критерии БА являются прогностическими стигмами для соматического прогноза и определяют соотношения психотерапевтического комплекса, психофармакологического и психопрофилактического комплексов.

Научная новизна исследования:

В результате проведенного исследования впервые решена проблема целостного клинического изучения ПНПР у больных БА Представлена типология ПНПР, определена их психопатологическая структура Установлен психосоматический характер основных форм БА экзогенная, эндогенная и смешанная Выявлены клинические (соматическая патология) и конституциональные (особенности личности) факторы, влияющие на процесс формирования и течения ПНПР Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной

психофармакотерапии и психотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным ПНПР. Научная новизна исследования заключается во впервые проведенном клинико-динамическом и социально-психологическом анализе больных с разными формами бронхиальной астмы, в выявлении клинико-психологических и социальных детерминант в формировании разных форм бронхиальной астмы и оценке их вклада в этиологию, патогенез и клинико-динамическую дифференциацию данного вида расстройств.

Практическая значимость исследования:

Данные проведенного исследования могут использоваться для-ранней диагностики начальных этапов развития пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; оптимизации превентивной и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхолегочной патологией. Внедрение дифференцированных превентивных программ на базе психотерапевтических служб поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений и центров психического здоровья, содействует организации нового вида специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи больным с бронхолегочными психосоматическими расстройствами - в виде психосоматической котерапевтической рабочей бригады (психиатр, психотерапевт, пульмонолог) на базе пульмонологических отделений общесоматического стационара.

Апробация работы:

Основные положения работы были доложены и обсуждены на' международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» (2002г), всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической

психиатрии» (2002г), всероссийской конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (2002г), региональной конференции «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (2003г), X и XI отчетных научных сессий ГУ НИИ Психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (2002, 2004гг), региональной конференции «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (2004г), всероссийской конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (2004г.). По теме исследования опубликовано 10 работ.

Структура и обьем работы Диссертация изложена на . листах, состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела результатов исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения Библиографический список включает 217 наименований (150 отечественных, 67 зарубежных авторов) В работе приводятся . таблиц, 3 рисунка, 3 клинических иллюстрации.

Материал исследования

В соответствии с задачами исследования было обследовано 159 человек (женщин - 85, мужчин - 74) с диагнозом бронхиальная астма средней степени тяжести Исследуемая группа состояла из пациентов с экзогенной (1 группа - 95 человек), смешанной (2 группа - 49 человек) и эндогенной (3 группа - 15 человек) формами заболевания Диагноз соматического заболевания верифицирован врачом пульмонологом Пациенты трех групп были сопоставимы по полу, возрасту манифеста заболевания и возрасту на момент обследования В исследование включались пациенты, находившиеся в период 2001-2003гг на

стационарном и амбулаторном лечении в пульмонологическом отделении и Астма-центре Областной клинической больнице г. Томска, отделении пограничных состояний НИИ ПЗ и МЦПЗ. Критерием отбора больных являлось:

1 Возраст пациентов от 20 до 74 лет.

2 Длительность заболевания не менее 1 года, частота приступов в фазе ремиссии от 1-2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц, без выраженной соматической патологии.

В исследование не включались пациенты, принимающие перорально гормональные средства, из-за трудностей в учёте побочных эффектов глюкокортикоидов.

Методы исследования

Основными методами исследования являлись клинико-динамический и клинико-психопатологический. Клинико-динамический подход позволил оценить ряд важных закономерностей формирования расстройств личности и поведения при бронхиальной астме в целом. С его помощью был проведён анализ этиологических, патогенетических (конституционально-биологических, микросоциальных, социально-психологических, психогенных, соматогенных) факторов, влияющих на возникновение и течение бронхиальной астмы, способствующих нарушению поведения, возникновению и формированию расстройств личности в целом.

Для уточнения вышеописанных данных учитывались сведения объективного анамнеза, изучение результатов предшествующих стационарных и амбулаторных обследований как соматического, так и психиатрического профиля, анализировались результаты проводившейся ранее терапии. Полученные данные вносились в специально разработанную базисную карту «Изучение пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме», позволяющую оценить клинические и социально-динамические

показатели диагностику по критериям МКБ-10 пограничных нервно-психических расстройств

В качестве психодезаптационных состояний доклинического уровня нами рассматривались отдельные проявления, которые трудно было отнести к какой-либо определенной патологии вследствие их полиморфности, синдромальной незавершенности и крайне вариабельности Критерии диагностики донозологических форм ПНПР определялись согласно Семичеву С Б (1987), Семке В Я (1997)

Критериями отбора пациентов страдающих бронхиальной астмой в фуппу с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств являлось наличие психического расстройства удовлетворяющего следующим рубрикам МКБ-10 невротические, связанные со стрессом и соматофорные расстройства (F4), в том числе неврастения(Р48.0), психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или болезнями, классифицированными в других разделах МКБ (F54), расстройства личности и поведения у взрослых(Рб), аффективные расстройства в частности депрессивный эпизод(Р32).

В целях психометрической оценки личностных характеристик использован специально составленный пакет тестов, включающий стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМОЛ) (Березин Ф.Б с соавт, 1976), торонтская шкала алекситимии (G.J Taylor и соавт, 1985), опросник Спилбергера-Ханина.

Статистическая обработка результатов включала метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента) и осуществлялась с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistics for Windows (V 6.0).

Результаты исследования

Изучение условий формирования пограничных нервно-психических расстройств при различных формах бронхиальной астмы (БА)

позволило определить дифференцированный вклад ряда конституционально-биологических, , микросоциальных, социально-психологических, психологических факторов в возникновение и течение этих расстройств

В первой группе, с экзогенной формой бронхиальной астмы в целом достоверно преобладали женщины (63,1%). Среди мужчин преобладали пациенты молодого возраста (16,8%), а среди женщин средний и пожилой возраст (24,2%) В группе со смешанной формой бронхиальной астмы количество женщин и мужчин было примерно одинаково (соответственно 48,9% и 51,1%). Среди мужчин преобладал возраст 21-30 лет (20,4%), среди женщин пожилой и старческий возраст (22,4%) В группе с эндогенной формой бронхиальной астмы достоверно преобладали мужчины (40%) старческого возраста.

Изучение возраста начала заболевания выявило, что максимальная заболеваемость экзогенной формой БА наблюдается в возрасте до 20 лет (38,9%) с дальнейшей тенденцией к уменьшению. Такая картина характерна для лиц обоего пола При смешанной форме БА наибольшее количество заболевших пришлось на возраст до 20 лет

- 32,6% и возраст 21-30 лет - 34,7% В группе с экзогенной формой БА, была максимальной в пожилом возрасте и составила 46,7%

Изучение особенностей преморбида личности выявило, что гармоничный сбалансированный склад личности отмечался лишь в группах со смешанной и эндогенной формой БА (14 чел. - 24,5% и 9 чел

- 60% соответственно). При экзогенной и смешанной формах БА достоверно больше пациентов с акцентуированным складом личности (соответственно 61% и 57,1%)

Сравнение трёх клинических групп по типологии преморбида личности показало, что в первой группе преобладают личности с истероидным радикалом (67,3%), во второй группе - личности с эпилептоидным (46,9%), в третьей - гармоничные личности (60%)

Анализ распределения пациентов в зависимости от уровня образования выявил преобладание в первой группе лиц с высшим образованием (29,4%), тогда как в третьей таких не оказалось Во второй группе преобладали пациенты со средним специальным образованием(46,9%) В третьей группе - со средним образованием (53,3%), что отличало эту группу от остальных

Во всей выборке превалировали лица находящиеся в браке (53,7% - *

экзогенная форма; 57,1% - смешанная форма; 60% - эндогенная форма) Количество разведённых было максимальным в первой группе (15,8%), холостых - во второй (18,3%), овдовевших - в третьей (26,7%) В семейных взаимоотношениях среди лиц первой и второй групп, преобладали лидирующие или подчинённые позиции, тогда как в третьей - партнерские отношения.

Изучение психогенных факторов, способствовавших развитию, обострению и хронизации основного заболевания, позволило выявить степень вклада психогений в формирование формы и тяжести БА

Исследование психотравмирующих воздействий при экзогенной форме БА выявило наличие острых и трудноразрешимых ситуаций, имевших личную значимость для больного в 100% случаев Психогении внутрисемейного содержания отмечались в 49,5% случаев.

Среди больных со смешанной формой БА наличие психогений выявлялось в 77,5% случаев Большинство которых имело длительный личностно-значимый и неразрешимый характер На первый план выступали микросоциальные стрессовые воздействия смешанного характера - 30,6% (внутрисемейные и производственные, внутрисемейные и сексуальные и тд.).

Для эндогенной формы БА наличие психотравмирующих ситуаций выявлялось в 46,8% случаев Анализ психогенных воздействий показал, что психогении у больных данной группы не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее

индифферентных микросоциальных влияний. По сравнению с остальными группами преобладало количество пациентов, у которых отсутствовали психотравмы( их количество составило 53,3%).

Исследование психологического статуса пациентов с экзогенной к формой БА с помощью опросника СМИЛ, указало на смешанный тип

реагирования с преобладанием истероидного радикала в общей структуре личности Средний балл по шкале алекситимии составил 81,9 баллов у 78,9% обследованных. Исследование с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило средний уровень реактивной (44,5 баллов) и высокий уровень личностной тревожности (50,1 баллов).

Для больных со смешанной формой БА, так же характерен смешанный тип реагирования В отличие от первой группы пациенты более устойчивы к стрессу, вследствие большей гомономности и тугоподвижности мышления Средний балл по шкале алекситимии составил 79,6 балла у 75% обследуемых Выявлен высокий уровень реактивной (47,8 баллов) и личностной тревожности (50 баллов).

Пациенты с эндогенной формой БА характеризовались постоянной потребностью в глубоких и прочных контактах с окружающими (т.е. выраженной симбиотической тенденцией) и реагированию по внешнеобвиняющему типу. Средний балл по шкале алекситимии составил 75 баллов (у 64,4%). Исследование с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило средний уровень реактивной (42,3 балла) и высокий уровень личностной тревожности (45 баллов).

Кпинико-динамическое исследование больных с различными формами БА позволило выделить три этапа формирования психопатологических структур начальный, этап структурирования ПНПР и этап собственно сформировавшегося пограничного нервно-психического расстройства.

Для экзогенной формы БА наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астено-вазо-вегетативные,

обсессивно-фобические, истерические расстройства, отражающие тяжесть психогении и типологию личностной акцентуации больного Первая стадия была устойчива, но при воздействии выраженного по силе и острого личностно-значимого психологического стресса, происходило резкое ухудшение, как соматического заболевания, так и психического состояния в течение 3-5 лет На втором этапе постепенно формировались психодезадаптационные состояния (ПДАС) очерченные в виде четырёх вариантов- астенический с физической слабостью(3,1%), астенический с психической слабостью(7,3%), дистимический (22,1%), психовегетативный (67,3%) На третьем этапе выделены следующие варианты невротического развития личности-дистимический(22,1%), тревожно-фобический(10,5%) и выраженное преобладание истерического (67,3%)

Психические расстройства в некоторых случаях были коморбидны бронхиальной астме, в других - основное соматическое расстройство являлось этологическим фактором Пограничные нервно-психические расстройства клинического уровня представлены в соответствии с МКБ-10. Ведущее место занимают невротические, связанные со стрессом и соматофорные расстройства (Р4) - 27,7%, в том числе неврастения(Г48.0) - 8,4%; далее на втором месте - психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или болезнями, классифицированными в других разделах МКБ (Р54) - 18,9% Третье ранговое место занимали расстройства личности и поведения у взрослых(Рб) - 9,4%; на четвертом - аффективные расстройства в частности депрессивный эпизод(Р32) - 5,2%. Количество пациентов без психической патологии составило 38,9%, эта группа пациентов не удовлетворяла каким-либо критериям МКБ

В ходе анализа клинической динамики ПНПР при смешанной форме БА на первом этапе заболевания, под влиянием соматического патологического процесса, через 3-5 лет после первых острых его

проявлений, и смешанных длительных трудноразрешимых психогенных воздействий, постепенно начинали определяться психопатологические нарушения, которые характеризовались нарастающими астеническими, вазо-вегетативными и висцерально-вегетативными нарушениями На втором этапе невротические расстройства теряли характер реакции и трансформировались в ПДАС Преобладание дистимического варианта -40,8%, затем астенический с психической слабостью -26,5%; астенический с физической слабостью -24,4% и на последнем месте -психовегетативный 8,1%. На третьем этапе в зависимости от синдромальной характеристики выделены астенический(24,4%), дистимический(40,8%), истерический(26,5%) и тревожно-фобический(8,1%) синдромы. Структура психической патологии определялась высокими показателями в отношении невротических, связанных со стрессом и соматоформными расстройствами {¥Л) -42,8%; далее психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или болезнями, классифицированными в других разделах (^54) - 20,4%; на третьем месте аффективные расстройства (Р32) - 8,1% и затем расстройства личности и поведения у взрослых(Рб) - 4,08% Количество пациентов без психической патологии составило 24,4%.

В ходе клинического наблюдения отмечено, наличие в анамнезе травм и инфекций головного мозга у большинства пациентов с эндогенной формой БА Первая стадия проявлялась астено-цефалгическими и астено-агрипническими расстройствами спустя 3-5 лет после начала соматического заболевания. На втором этапе структурирования аномального склада личности формировались ПДАС в виде астенического варианта с физической слабостью 46,7%, дистимического варианта 33,3%, астенического с психической слабостью 20%, психовегетативный вариант отсутствовал

На третьем этапе активная жизненная позиция, высокая

работоспособность, требовательность к себе и коллегам по работе, упорство, стеничность в достижении поставленной цели у ранее гармоничных личностей трансформировались в ригидные поиски "специалистов" и новых лекарственных средств В зависимости от клинической структуры патохарактерологических расстройств можно выделить два варианта развития личности- астенического(46,7%) и дистимического(53,3%).

Структура психических расстройств при эндогенной форме БА представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами {¥Л - 26,7%), психологическими и поведенческими факторами, связанными с расстройствами или болезнями, классифицированными в других разделах (Р54 - 20,4%), аффективными расстройствами (Р32- 13,3%) и впервые представлено органическое расстройство личности (Р07.0)- 13,3%; без психической патологии -13,3%.

В реабилитации больных значение имел динамический подход к выбору методов лечения с учётом этиологических патогенетических факторов, клинической структуры ПНПР, формы бронхиальной астмы, а также этапа заболевания При разработке патогенетического лечения нами было выделено четыре этапа терапевтического воздействия независимо от нозологической принадлежности ПНПР. На всех этапах было актуально сотрудничество пациента, пульмонолога, психиатра и психотерапевта.

Основной цепью первого этапа являлось купирование приступов БА, подбор рациональной медикаментозной терапии соматического заболевания, коррекция психопатологических синдромов, выступающих на первый план при возникновении заболевания и в момент его обострения На втором этапе осуществлялось "прицельное" воздействие на невротическую симптоматику Третий этап заключался в проведении длительной психотерапии с учётом формы соматического

заболевания, клинической динамики психопатологический нарушений, а также личностных особенностей пациента. Четвёртый этап был представлен "поддерживающей" терапией в виде психотерапевтического консультирования в кризисных ситуациях и симптоматического психофармакологического лечения.

Реализация патогенетической направленности терапии осуществлялась через психофармакологический (ПФК), психотерапевтический (ПТК) и психопрофилактический (ППК) комплексы

Первая программа реабилитации использовалась при лечении больных с экзогенной формой БА. Ведущим был психотерапевтический комплекс (ПТК) на всех трех этапах терапевтического воздействия, независимо от стадии и клинического варианта невротического развития личности Особенностью терапевтических мероприятий была необходимость одновременного купирования выраженных патохарактерологических расстройств, что определяло одновременное назначение нейролептиков (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс) и внутривенное введение седуксена (реланиума) и эуфиллина на физиологическом растворе. На втором этапе из психотерапевтических методов широко использовались семейная психотерапия, гештальт-терапия, телесно-ориентированная психотерапия. Ведущим в ПТК становилось стремление к восстановлению самопознания, на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас», изменение взаимоотношений пациента с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов и объединение телесного и эмоционального опыта за счет усиления способности пациента к вербализации чувств и телесных ощущений.

Третий этап терапии начинался уже непосредственно во время пребывания больного в стационаре. Контролировалось

самостоятельное использование приемов аутогенной тренировки, решались вопросы социального воздействия Четвёртый этап терапии пациенты проходили амбулаторно. При необходимости назначались поддерживающие дозы транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов

Вторая программа реабилитации использовалась для лечения больных со смешанной формой БА На первом этапе терапии проводилось воздействие на проявления соматической патологии и на астеническую и вазо-вегетативную симптоматику

Психотерапевтическое воздействие на этом этапе включало в себя использование техник нейролингвистического программирования (НЛП), гештальт-терапии, в некоторых случаях (наличие истерических, фобических расстройств) оказалось возможным проведение гипносуггестивной терапии, в виде терапевтических трансов, семейная психотерапия Психофармакологическое лечение заключалось в назначении транквилизаторов, нейролептиков антидепрессантов. В связи с более высоким уровнем тревоги в этой группе пациентов по сравнению с остальными препаратами выбора в рамках второй программы являлись транквилизаторы седативного действия На третьем этапе подбирались "поддерживающие" дозы психотропных препаратов Ведущим являлся психотерапевтический комплекс с использованием семейной, телесно-ориентированной, гештальт-психотерапии. На четвёртом этапе проводилось поддерживающее психотерапевтическое лечение

В группе больных с эндогенной формой БА применялась третья лечебная программа На первом этапе терапии ведущим становилось назначение препаратов, оказывающих влияние на этиологию экзогенно-органических расстройств (дегидратационных, рассасывающих, ноотропных, витаминов группы В, препаратов кальция, ангиопротекторов) На фоне массивной рациональной психотерапии

активно использовались техники НЛП и терапевтические трансовые методики. На втором этапе, акцент переносился на коррекцию патохарактерологических расстройств как с помощью ПТК, так и психофармакологических средств (неулептил, сонапакс, хлорпротексен) На третьем этапе особую роль приобретали методы психотерапевтического и социального воздействия. Четвёртый этап проводился амбулаторно Одним из важнейших требований к "поддерживающей" терапии этой группы больных являлась необходимость проведения осенне-весенних курсов дегидратационно-рассасывающей и ноотропной терапии, а также психотерапия в кризисных ситуациях.

Эффективность проведенных лечебных, реадаптационных, превентивных мероприятий в отношении ПНПР при различных формах БА была следующей. Полное выздоровление (состояние «А») достигнуто в 29% у больных с экзогенной формой БА, 21% - смешанной, 9% при эндогенной формой БА. Состояние «В» (практическое выздоровление) отмечено в 52% случаев, 34% случаев и 20% соответственно Состояние «С» (неполное выздоровление) выявлено у 13% первой группы, 26% случаев и 43% соответственно вторая и третья группы Состояние «О»

Выделенные нами принципы лечения, особенности проведения каждой из программ реабилитации дают возможность адаптировать и рекомендовать их для внедрения в практику работы психоневрологических и общесоматических учреждений Для превенции и дальнейшей реабилитации важное значение приобретают динамическое наблюдение и планомерная реализация разработанных реабилитационных программ, усиленных работой с микросоциальным окружением Нами разработана Межведомственная программа внедиспансерной помощи пациентам, страдающим БА, без отрыва от производства, предполагающая совместное взаимодействие врача

пульмонолога, психиатра и психотерапевта Она включает в себя три основных блока' медико-биологический, психотерапевтический, социальный К медико-биологическому блоку относится ранняя диагностика и терапия выявленных психопатологических расстройств, профилактика обострений БА Психотерапевтический блок включает психокоррекцию выявленных нарушений, изменение отношения пациента к собственной болезни, тн. «вторичная выгода», формирование собственной системы ценностей, его зрелости и способности нести ответственность за течение и обострение основного заболевания. К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для врачей общесоматической сети, в частности терапевтов и педиатров. Существенная роль отводится котерапевтической работе врачей пульмонологов и психотерапевтов не только на терапевтических базах, но и на базе отделения пограничных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и Межведомственного центра психического здоровья

Использование разработанных нами психопрофилактических и реабилитационных программ на базе МЦПЗ в едином комплексе с пульмонологическими отделениями позволяет добиться высокой клинической эффективности и восстановления социально-трудовой адаптации у больных пограничными нервно-психическими расстройствами при бронхиальной астме.

ВЫВОДЫ

1. У больных бронхиальной астмой (БА) отмечается высокий уровень распространенности пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР): при экзогенной форме - 62,1%, смешанной форме - 75,5% и эндогенной - 86,7% случаев соответственно.

2 Бронхиальная астма развивается у лиц с определенным преморбидом личности Среди больных экзогенной формой БА преобладают лица с психопатическим складом (р<0,05), акцентуированные черты личности (р<0,001) встречались при экзогенной и смешанной формах, гармоничный склад - при смешанной и эндогенной формах - 24,49% и 60,0% случаев соответственно

Анализ структуры преморбида личности выявил, преобладание в группе с экзогенной формой БА истероидного радикала, при смешанной форме - эпилептоидного склада, при эндогенной - гармоничной личности

3 Психогении в первой группе носили характер острых, объективно значимых ситуаций для пациентов Лидирующими явились психогенные воздействия внутрисемейного содержания (49,5%), при смешанной форме БА - протрагированные личностно значимые неразрешимые психотравмы смешанного характера (30,6%), при эндогенной форме -психогении не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее индифферентных микросоциальных влияний (46,7%)

4 Выявлена специфическая закономерность формирования клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в каждой из изучаемых форм БА.

4.1.При экзогенной форме БА наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись истерические расстройства На втором этапе постепенно формировались психодезадаптационные состояния (ПДАС), среди которых преобладал психовегетативный вариант - 67,3% с быстрым развитием соматической и психической патологии Третий этап соответствовал формированию различных вариантов невротического развития личности, истерический - 67,4%, дистимический - 22,1% и тревожно-фобический -10,5%

4 2 При смешанной форме БА на первом этапе отмечалось медленное развитие пограничных нервно-психических расстройств с

преобладанием астенических и висцерально-вегетативных нарушений На втором этапе формировался дистимический вариант ПДАС - 40,8% На третьем этапе пограничные нервно-психические расстройства приобретали свою структурную завершенность в виде' астенического, дистимического, истерического и тревожно-фобического вариантов расстройств

4.3 При эндогенной форме БА превалировали астено-цефалгические и астено-агрипнические расстройства с тревожными и дисфорическими симптомами На этапе структурирования аномального склада личности формировались астенические варианты ПДАС - 66,8% На третьем этапе выделены астенический и дистимический варианты развития личности Особенностью психических расстройств при данной форме БА явились органические поражения головного мозга (13,1%).

5 В патогенетической терапии решающее значение приобретало соблюдение принципов дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия, с обязательным учётом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания Основу реабилитационных мероприятий составили: ПТК, ПФК физиотерапевтический и общеоздоровительный комплексы. В зависимости от нозологической принадлежности пограничных нервно-психических расстройств у больных БА разработаны три дифференцированных реабилитационных программ для каждой из 3-х групп.

5 1 При лечении больных с экзогенной формой бронхиальной астмы ведущим был ПТК. В ПФК преобладание транквилизаторов и нейролептиков с целью коррекции поведения.

5 2 Вторая программа реабилитации использовалась для лечения больных со смешанной формой БА Связь ПФК и ПТК у данной группы пациентов имела неразрывный характер Обе программы шли параллельно друг другу В психофармакологическом комплексе

преобладало применение анксиолитических средств

5 3В группе больных с эндогенной формой БА применялась третья лечебная программа На первый план выходил ПФК с назначением препаратов, оказывающих влияние на этиологию экзогенно-органических расстройств.

6 Для профилактики и превенции ПНПР у больных БА важное значение приобретает динамическое наблюдение совместно с врачом-пульмонологом. Разработанная программа включает в себя три основных блока' медико-биологический, психотерапевтический, социальный

6 1 Медико-биологический блок включает раннюю диагностику и терапию выявленных психопатологических расстройств, профилактику обострений БА.

6 2 Психотерапевтический блок основан на психокоррекции выявленных нарушений, изменения отношения пациента к собственной болезни, формирования собственной системы ценностей, зрелости и способности больного нести ответственность за течение и обострение основного заболевания

6 3 К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для врачей общесоматической сети, в частности терапевтов и педиатров Существенная роль отводится котерапевтической работе врачей пульмонологов, психиатров и психотерапевтов.

7 Эффективность проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий оказалась наиболее высокой в группе лиц с экзогенной формой БА - 81% случаев полного и практического выздоровления, при смешанной форме БА - 55% случаев соответственно и 29% - у лиц с эндогенной формой БА

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Психологические характеристики больных бронхиальной астмой /Е С Байкова II III Всероссийский съезд психологов, С-Петербург, Т. 1.С. 270-272.

2 Использование карабамазепина в комплексной терапии бронхиальной астмы / Е С Байкова // Сборник «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях», Томск, 2002, с.96-98

3 Психотерапевтические аспекты лечения бронхиальной астмы как психосоматического заболевания / Е С Байкова // Сборник «Психическое здоровье населения Сибири», Томск,2003, с 260262

4 Аффективные расстройства при бронхиальной астме / Е С Байкова II Сборник «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Томск, ТГУ,2003. С 69-72.

5. Опыт терапии психосоматических расстройств в межведомственном центре психического здоровья / Семке В Я , Куприянова ИЕ, Якутенок Л.Я, Семке В А., Ситдиков ЗА., Шинкевич Н В., Байкова Е С., Марков А.А // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии - Томск, 2003,- Вып 3,- С 26-28

6. Терапевтические и реабилитационные аспекты психосоматических расстройств (анализ клинического наблюдения) / Семке В.Я., Куприянова И.Е., Семке В А, Байкова Е С , Марков А А // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск. - 2003 - №4 -С.87-91

7 Пограничные нервно-психические расстройства при бронхиальной астме / Семке В Я., Куприянова И Е., Байкова Е.С. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск - 2004 - №2,- С 70-74.

8 Влияние психических факторов на различные формы бронхиальной астмы I Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, Красноярск. - 2004. - С.95-96.

9 The interdepartmental mental health center as a new model of specialized extramural preventive service / Semke V Ya., Kupriyanova I.E, Semke VA., Baikova E.S, Markov A A // World Psychiatric association international congress- " Treatments in psychiatry: an update" Abstacts. - Italy, 2004.

10. Carbamazepin and bronchial asthma / Potapkin I.A., Semke V.Ya, Baukova ES// XII World Congress of Psychiatry Yokogama Japan August 24-28,2002. PQ 53-2

I

í

'I

!

i

l 5

i

í ¡

i 1

I

¡

I

i

i

)

\ \

i

РНБ Русский фонд

2005-4 41996

Тираж 100. Заказ 1627. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

г-У! ч

гг!, -|1|/ 1163

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Охрана и укрепление психического здоровья является важнейшей государственной и медицинской задачей, так как в период кризиса и глубоких социальных преобразований возникает множество проблем, дестабилизирующих состояние здоровья (Грофф С., 1993; Положий Б.С., 1994; Гиндикин В.Я., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Семке В.Я., 1999-2004; Дмитриева Т.Б., 2004; Россман Д., 2004). Психическое здоровье как экономическая категория обсуждается многими исследователями (Mayo Р.Н., Richman J., Harris H.W., 1990; Сарториус Н., 1998; Александровский Ю.А., 2002; Honkalampi К., Hintikka J., Saarinen P., 2003; Дмитриева Т.Б., 2004; Карпяк Е., Лифшиц М. и др., 2004). Научно-технический прогресс оказал и продолжает оказывать влияние на все стороны жизнедеятельности человека (Александров А.А., 2000; Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., 2000; Александровский Ю.А., 2002; Вейн A.M., 2003;).

Под психосоматическими расстройствами сегодня принято понимать группу патологических состояний, которые проявляются экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов, соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое страдание (Смулевич А.Б., 2000), а также ряд соматических заболеваний, имеющих так называемый психогенез.

Продолжается рост распространенности психосоматических расстройств среди различных групп населения во всех экономически развитых странах мира (Карвасарский Б.Д., 1998; Гарбузов В.И., 1999;

Дороженок И.Ю., 2001; Иванов С.В., 2001; Березанцев А.Ю., 2003; Мосолов С.Н., 2003; Собчик Л.Н., 2003; Аксенов М.М., 2004; Куприянова И.Е., 2004; Семке В .Я., 2004;).

Для теоретической и практической психиатрии важно исследование сопряженности психосоматических заболеваний и пограничных нервно-психических расстройств среди населения крупного города, что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики. За последние 20 лет число больных пограничными нервно-психическими расстройствами, учтенных психиатрической службой нашей страны, возросло в 4 раза, а ежегодный прирост больных пограничными нервно-психическими расстройствами составляет около 5% (Чучалин А.Г., 1997). На эту тенденцию указывают и зарубежные авторы (Probst М., Vandereycken W., Van Coppenolle Н., et al., 1999; Kanayama G., Pope H.G., Hudson Jl., 2001).

Изучению распространенности и структуры, пограничных нервно-психических расстройств при психосоматических заболеваниях посвящено ряд работ (Карвасарский Б.Д., 1990; Фалилеев В.В., 1993; Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., 1999; Радченко А., 2001; Семке В.Я., 2001; Luban-Plozza В., Poldinger W., Kroger F., 2002). На особую актуальность изучения невротических расстройств в структуре пограничных нервно-психических расстройств при психосоматических заболеваниях указывает тот факт, что ими страдают люди в возрасте наибольшей трудоспособности (от 30 до 40 лет - 32%, от 41 до 50 лет - 38,6%), т.е. более 70% (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999).

Чрезвычайно актуальными представляются исследования, посвященные комплексному анализу биологических и социальнопсихологических факторов риска и патогенеза заболеваний, протекающих с преимущественным поражением гладкой мускулатуры (в том числе болезней органов дыхания). Это указывает на важность изначальной готовности личности к изменениям своих основных социально-психологических значимых слагаемых, что уменьшает вероятность выхода из фрустрации через механизм аутоагрессии (Семке В.Я., Гирич Я.П., Красильников Г.Т., Коробицина Т.В., 1998). Проблема бронхиальной астмы как психосоматического заболевания и по настоящее время полностью сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношении (Смулевич А.Б., 2000). Несмотря на большое число отечественных и зарубежных публикаций по данной теме, многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения остаются спорными и не вполне ясными (Hilton S., Sibbald В., Anderson J.R., et al., 1986; Williams R.B., 1994; Вейн A.M., Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Honkalampi К., Hintikka J., Saarinen P., et al., 2000; Приленский Б.Ю., 2001). По данным статистики, это наиболее распространенный вид патологии, составляет до 50% общей заболеваемости населения. Ограниченность симптоматики с отсутствием явных признаков воспаления, свидетельствуют чаще о психогенном происхождении респираторных расстройств. Наряду с эпизодическими невыраженными функциональными нарушениями, провоцируемыми острыми и хроническими психотравмами в 5% случаев отмечается бронхиальная астма (Бреслав И.С., 1994), которая по определению многих исследователей (Dunbar F., 1938; Alexander F., 1950; Костюнина З.Г., 1971; Филлипов В.П., 1976; Николаева В.В., 1995; Федосеев Г.Б., 1996), относится к психосоматическим заболеваниям и часто обостряется на фоне эмоционального дискомфорта, что связано с нарушением серотониновых систем (Чучалин А.Г., 1997; Огородова

JIM., 1999), лежащих в основе функционирования дыхательной системы. Дыхание является двигательным актом, выступает как средство выражения в сфере межличностных отношений и внутреннего состояния человека. Оно является фундаментальным свойством состояния собственного «Я», это способ обмена и установления равновесия между индивидуумом и средой (Арутюнов Т.Г., Овчаренко С.И., Стопкин И.Ф., 1991; Грофф С., 1993, 1994; Ассаджоли Р., 1994; Гарбузов В.И., 1999).

Показатель заболеваемости населения бронхиальной астмой достигает: 5% среди взрослого населения, более 7% детей, т.е. в стране насчитывается около семи миллионов больных бронхиальной астмой. От 0,3 до 3% больных бронхиальной астмой умирает во время астматического приступа. По данным В.Т.Волкова, А.К.Стрелиса (1996) уровень заболеваемости в Томске на 1000 населения за последние 20 лет увеличился с 0,6 до 2,5. Важным в изучении этиологии, патогенеза и терапевтических подходов являются исследования семьи, как основного фактора биологического, психологического и социального «наследования» бронхиальной астмы. Исследуются типы семейных отношений, воспитания, предиспозиции реагирования на соматическом уровне на психологические стрессы и т. д. (Волков В.Т. и др., 1992; Абрамова Г.С., 1997; Абрамова Г.С., Юдиц Ю.А., 1998; Исаев Д.Н., 2000; Келли Дж., 2000; Белокрылова М.Ф. и др., 2001; Иванов С.В., 2001).

Среди проблем, связанных с соматоформными расстройствами, существует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональных нарушений отдельных органов («функциональные синдромы» — по Uexkull Т., 1990). Речь идет о так называемых органных неврозах, описания которых приводятся еще в исследованиях С.П.Боткина (1950), А.А.Остроумова и Г.А.Захарьина

1951) (цит. по Мясникову А.Л., 1951). На Западе концепция органных неврозов связывается главным образом с именами G.Bergmann, L.A.Bowman, J.M.Lopez-Pinero (цит. по Карвасарский Б.Д., 1998). С учетом этого рассматриваются соматоформные проявления, распространяющиеся на отдельные органы и системы организма. Соответственно выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр. (Braude S.E., 1991; Brody S., Siegel M., 1992; Akhtar S., 1992; Смулевич А.Б. и др., 1994; Николаева В.В., 1995; Белокрылова М.Ф., 2000; Мак-Вильямс Н., 2001). Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представлены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с фобиями ипохондрического содержания (Смулевич А. Б. и др., 1992; Wientjes C.J.E., 1993; Williams R.B., 1994).

Тенденция роста пограничных нервно-психических расстройств, обуславливает необходимость разработки эффективных методов коррекции психологического статуса больных соматическими заболеваниями (Смулевич А.Б., 2001). Актуальной задачей в области персонологии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного множества личностных особенностей. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности выделения шкалы личностной характеристики, предусматривающей постепенный переход от нормальных вариантов к состоянию субнормы (акцентуация.характера), далее препсихопатической (Кербиков О.В., 1971) и, наконец, психопатической структуре (Семке В.Я., 2001). Разграничение личностных невротических и патохарактерологических реакции и развитии с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических («аклинических») и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В.Я., 2001). В современных условиях, возрастающее значение приобретают психодиагностика, психогигиена и психопрофилактика, так как недостаточное внимание к этой проблеме уже проявилось в возрастании уровня распространенности пограничных нервно-психических расстройств и психосоматических заболеваний среди населения (Biermann R., 1990; Han J.N., Stregen К., De Valck С., et al., 1996; Александровский Ю.А., 1999; Wilson G.T., 1999; Амон Г., 2000; Белокрылова М.Ф., 2001).

Таким образом, сохраняющиеся до настоящего времени противоречивость и спорность в вопросах, касающихся психосоматических взаимоотношении при бронхиальной астме, обусловливают актуальность дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, диагностики, клинической динамики и систематики данных нарушений, представляющих собой сложную медико-социальную проблему в связи с их высокой распространенностью среди населения и экономической значимостью для общества. Отсутствие высокоэффективных подходов терапии и профилактики этих расстройств в психиатрической практике, определяет необходимость создания дифференцированных реабилитационных и превентивных программ и решения задач, связанных с организацией специализированных служб для их реализации.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основная цель работы - сравнительная клинико-динамическая оценка пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой, изучение условий и факторов их формирования, взаимосвязь клинической динамики с различными формами бронхиальной астмы, критериев ранней диагностики, прогноза развития и дальнейшего течения с последующей разработкой психопрофилактических, превентивных и реабилитационных программ.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить соотношения конституционально-биологических, психогенных (в том числе микросоциальных) и социально-психологических факторов в становлении и развитии пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой.

2. Описать клиническую динамику формирования пограничных нервно-психических расстройств у трех форм бронхиальной астмы.

3. Выделить критерии ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой.

4. Обосновать патогенетическую терапию пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме.

5. Разработать дифференцированные психопрофилактические и реабилитационные программы на базе пульмонологических отделений общесоматических стационаров.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Клиническая динамика и прогноз пограничных нервно-психических расстройств зависят от соматотипической формы бронхиальной астмы.

Психотравмирующие ситуации имеют значимость при формировании клинической картины бронхиальной астмы: а. При экзогенной форме играют роль острые трудноразрешимые психотравмы; б. При смешанной форме играют роль длительные трудноразрешимые психогении; в. При эндогенной форме - психогении не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее индифферентных влиянии; соматотипические формы БА имеют корреляцию с преморбидной этиологией; психологические критерии БА являются прогностическими стигмами для соматического прогноза и определяют соотношения ПТК, ПФК, ППК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Научная новизна исследования заключается во впервые проведенном клинико-динамическом и социально-психологическом анализе больных с разными формами бронхиальной астмы. В выявлении клинико-психологических и социальных детерминант в формировании разных форм бронхиальной астмы и оценен их вклад в этиологию, патогенез и клинико-динамическую дифференциацию данного вида расстройства. Полученные данные позволят осуществить прогнозирование возникновения психосоматических бронхолегочных расстройств, выявить клинико-психологические и социальные предикторы возникновения функциональных и органических заболеваний бронхолегочной системы, что позволит определить объем специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Данные проведенного исследования могут использоваться для: ранней диагностики начальных этапов развития пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; оптимизации превентивной и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхолегочной патологией. внедрение дифференцированных превентивных программ на базе психотерапевтических служб поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений и центров психического здоровья. организации нового вида специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи больным с бронхолегочными психосоматическими расстройствами в виде психосоматической котерапевтической рабочей бригады (психиатр, психотерапевт, пульмонолог) на базе пульмонологических отделений общесоматического стационара.

Разработанные нами принципы этиопатогенетического и клинико-динамического подхода, а также дифференцированные программы реабилитации больных бронхиальной астмой с пограничными нервно-психическими расстройствами апробированы на базе Межведомственного центра психического здоровья, отделения пограничных состояний ГУ НИИ Психического здоровья ТНЦ СО

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Данные проведенного исследования могут использоваться для: ранней диагностики начальных этапов развития пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме; оптимизации превентивной и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с бронхолегочной патологией. внедрение дифференцированных превентивных программ на базе психотерапевтических служб поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений и центров психического здоровья. организации нового вида специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи больным с бронхолегочными психосоматическими расстройствами в виде психосоматической котерапевтической рабочей бригады (психиатр, психотерапевт, пульмонолог) на базе пульмонологических отделений общесоматического стационара.

Разработанные нами принципы этиопатогенетического и клинико-динамического подхода, а также дифференцированные программы реабилитации больных бронхиальной астмой с пограничными нервно-психическими расстройствами апробированы на базе Межведомственного центра психического здоровья, отделения пограничных состояний ГУ НИИ Психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Областной клинической больницы (отделение пульмонологии, астма-центр поликлинического отделения).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» (Томск, 2003), всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии» (Томск, 2003), всероссийской конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Томск, 2003), региональной конференции «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2003), X и XI отчетных научных сессий ГУ НИИ Психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2003; 2004), научно-практической конференции «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004).

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертационное исследование изложено на 231 странице, 221 страница основного текста, 10 страниц приложения. Работа представлена в следующем порядке: введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, приложение. В диссертации насчитывается 25 таблиц, 3 рисунка. Использовано 244 литературных источников, из них 170 отечественных источников, 74 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных бронхиальной астмой отмечается высокий уровень распространенности пограничных нервно-психических расстройств: при экзогенной форме - 62,1%, смешанной форме - 75,5% и эндогенной - 86,7% случаев соответственно.

2. Бронхиальная астма развивается у лиц с определенным преморбидом личности. Среди больных экзогенной формой бронхиальной астмы преобладают лица с психопатическим складом (р<0,05), акцентуированные черты личности (р<0,001) встречались при экзогенной и смешанной формах, гармоничный склад - при смешанной и эндогенной формах - 24,49% и 60,0% случаев соответственно.

Анализ структуры преморбида личности выявил, преобладание в группе с экзогенной формой бронхиальной астмы истероидного радикала, при смешанной форме - эпилептоидного склада, при эндогенной - гармоничной личности.

3. Психогении в первой группе носили характер острых, объективно значимых ситуаций для пациентов. Лидирующими явились психогенные воздействия внутрисемейного содержания (49,5%); при смешанной форме бронхиальной астмы - протрагированные личностно значимые неразрешимые психотравмы смешанного характера (30,6%); при эндогенной форме - психогении не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее индифферентных микросоциальных влияний (46,7%).

4. Выявлена специфическая закономерность формирования клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в каждой из изучаемых форм бронхиальной астмы.

4.1. При экзогенной форме бронхиальной астмы наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись истерические расстройства. На втором этапе постепенно формировались психодезадаптационные состояния, среди которых преобладал психовегетативный вариант - 67,3% с быстрым развитием соматической и психической патологии. Третий этап соответствовал формированию различных вариантов невротического развития личности: истерический - 67,4%, дистимический - 22,1% и тревожно-фобический -10,5%.

4.2. При смешанной форме бронхиальной астмы на первом этапе отмечалось медленное развитие пограничных нервно-психических расстройств с преобладанием астенических и висцерально-вегетативных нарушений. На втором этапе формировался дистимический вариант психодезадаптационного синдрома - 40,8%. На третьем этапе пограничные нервно-психические расстройства приобретали свою структурную завершенность в виде: астенического, дистимического, истерического и тревожно-фобического вариантов расстройств.

4.3. При эндогенной форме бронхиальной астмы превалировали астено-цефалгические и астено-агрипнические расстройства с тревожными и дисфорическими симптомами. На этапе структурирования аномального склада личности формировались астенические варианты психодезадаптационного синдрома - 66,8%. На третьем этапе выделены астенический и дистимический варианты развития личности. Особенностью психических расстройств при данной форме бронхиальной астмы явились органические поражения головного мозга (13,1%).

5. В патогенетической терапии решающее значение приобретало соблюдение принципов дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия, с обязательным учётом этиопатогенетических фаеторов, клинической структуры и стадии заболевания. Основу реабилитационных мероприятий составили: психотерапевтический (ПТК), психофармакологический (ПФК), физиотерапевтический и общеоздоровительный комплексы. В зависимости от нозологической принадлежности пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой разработаны три дифференцированных реабилитационных программ для каждой из 3-х групп.

5.1. При лечении больных с экзогенной формой бронхиальной астмы ведущим был психотерапевтический комплекс. В психофармакологическом комплексе преобладание транквилизаторов и нейролептиков с целью коррекции поведения.

5.2. Вторая программа реабилитации использовалась для лечения больных со смешанной формой бронхиальной астмы. Связь фармакотерапии и психотерапевтических мероприятий, у данной группы пациентов имела неразрывный характер. Обе программы шли параллельно друг другу. В психофармакологическом комплексе преобладало применение анксиолитических средств.

5.3. В группе больных с эндогенной формой бронхиальной астмы применялась третья лечебная программа. На первый план выходил психофармакологический комплекс с назначением препаратов, оказывающих влияние на этиологию экзогенно-органических расстройств.

6. Для профилактики и превенции, пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой значение приобретает динамическое наблюдение совместно с врачом-пульмонологом. Разработанная программа включает в себя три основных блока: медико-биологический, психотерапевтический, социальный.

6.1. Медико-биологический блок включает раннюю диагностику и терапию выявленных психопатологических расстройств, профилактику обострений бронхиальной астмы.

6.2. Психотерапевтический блок основан на психокоррекции выявленных нарушений, изменения отношения пациента к собственной болезни, формирования собственной системы ценностей, зрелости и способности больного нести ответственность за течение и обострение основного заболевания.

6.3. К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для врачей общесоматической сети, в частности терапевтов и педиатров. Существенная роль отводится котерапевтической работе врачей пульмонологов, психиатров и психотерапевтов.

7. Эффективность проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий оказалась наиболее высокой в группе лиц с экзогенной формой бронхиальной астмы - 81% случаев полного и практического выздоровления; при смешанной форме бронхиальной астмы - 55% случаев соответственно и 29% - у лиц с эндогенной формой бронхиальной астмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ многочисленной литературы по проблеме выявления пограничных нервно-психических расстройств при соматических заболеваниях, в частности при бронхиальной астме, позволяет говорить о наблюдающейся тенденции роста данной патологии (Грофф С., 1993; Положий Б.С., 1994; Гиндикин В.Я., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Семке В.Я., 1999-2004; Дмитриева Т.Б., 2004; Россман Д., 2004). Нами поддерживается концепция, что бронхиальная астма относится к классическим психосоматическим заболеваниям и в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношении (Чучалин А.Г., 1997; Карвасарский Б.Д., 1998; Сарториус Н., 1998; Александров А.А., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2002; Березанцев А.Ю., 2003; Вейн A.M., 2003; Мосолов С.Н., 2003; Аксенов М.М., 2004; Дмитриева Т.Б., 2004; Куприянова И.Е., 2004; Семке В.Я., 2004 Honkalampi К., Hintikka J., Saarinen P., 2003).

Проблема бронхиальной астмы объединяет вокруг себя исследователей, работающих в суверенных по отношению друг к другу предметных областях независимыми методами и использующих взаимонередуцирующие теоретические представления. Перевод психосоматических взаимоотношений при астме на анатомо-физиологический язык даёт, несомненно, объективность анализа и возможность опереться на лабораторные данные. Однако при этом сплошь и рядом выпадает собственно «психологическая реальность» пациента.

Таким образом, сохраняющаяся до настоящего времени противоречивость и спорность в вопросах, касающихся психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме, обуславливает актуальность дальнейшего изучения пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме, их клинической динамики, критериев ранней диагностики, прогноза, а также создания дифференцированных программ лечения, профилактики и превенции.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлась сравнительная клинико-динамическая оценка пограничных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой, изучение условий и факторов их формирования, взаимосвязь клинической динамики с различными формами бронхиальной астмы, критериев ранней диагностики, прогноза развития и дальнейшего течения с последующей разработкой психопрофилактических, превентивных и реабилитационных программ.

В соответствии с задачами исследования изучено 159 человек с диагнозом бронхиальная астма средней степени тяжести. Критерием отбора больных являлось: наличие диагноза бронхиальной астмы верифицированного врачом-пульмонологом, длительность заболевания не менее 1 года, без выраженной сопутствующей соматической патологии. В исследование не включались пациенты, принимающие перорально гормональные средства, из-за трудностей в учёте побочных эффектов глюкокортикоидов. Исследуемая группа состояла из пациентов с экзогенной (1 группа - 95 человек), эндогенной (2 группа - 49 человек) и смешанной (3 группа - 15 человек) формами заболевания. В исследуемую выборку были включены больные, находившиеся на лечении и наблюдении в пульмонологическом отделении и Астма-центре на базе областной клинической больницы, отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ и МЦПЗ.

Основным методом являлся клинико-динамический. В рамках клинико-динамического подхода использовались дополнительные методы исследования, ведущим из которых являлся кпиникопсихопатологический. Который позволял оценить ряд важных закономерностей формирования расстройств личности и поведения при бронхиальной астме в целом. С его помощью был проведён анализ этиопатогенетических (конституционально-биологических, микросоциальных, социально-психологических, психогенных, соматогенных) факторов, влияющих на возникновение и течение бронхиальной астмы, способствовавших нарушению поведения, возникновению и формированию расстройств личности в целом.

Изучение условий формирования пограничных нервно-психических расстройств при различных формах бронхиальной астмы позволило определить дифференцированный вклад ряда конституционально-биологических, микросоциальных, социально-психологических, психологических факторов в возникновение и течение этих расстройств.

В первой группе, с экзогенной формой бронхиальной астмы в целом достоверно преобладали женщины (63,16%). Среди мужчин преобладали пациенты молодого возраста до 20 лет - 16,84%, 21-30 лет - 5,26% (р<0,001), а среди женщин средний (41-50 лет - 22,11%) и пожилой возраст (51-60 лет -24,2%) (р<0,001). В группе со смешанной формой бронхиальной астмы количество женщин и мужчин было примерно одинаково (51,02% и 48,98% соответственно). Среди мужчин преобладал возраст 21-30 лет - 20,41% (р<0,001), среди женщин пожилой (20,41%) и старческий возраст (22,45%) (р<0,001). В группе с эндогенной формой бронхиальной астмы достоверно преобладали мужчины (р<0,05), старческого возраста (старше 60 лет -46,67%).

Изучая возраст начала заболевания в трёх клинических группах, можно отметить, что максимальная заболеваемость экзогенной формой бронхиальной астмы наблюдается в возрасте до 20 лет (38,95%) и далее убывает. Такая картина наблюдается как среди женщин, так и среди мужчин. Во второй группе наибольшее количество заболевших находилось в возрасте 21-30 лет - 34,69%, до 20 лет - 32,65%, 41-50 лет - 24,49%. В третьей группе заболеваемость бронхиальной астмой, была максимальной в пожилом возрасте и составила 46,67%.

Изучение степени дисгармоничности преморбидной личности выявило отсутствие в первой группе пациентов с гармоничным складом преморбидной личности. Гармоничный склад доболезненной личности отмечался лишь в группах со смешанной и эндогенной формой бронхиальной астмы (14 человек - 24,49% и 9 человек -60,0% соответственно). При этом количество гармоничных личностей в группе с эндогенной формой бронхиальной астмы достоверно преобладало (60,0%; р<0,05). В первой и во второй группах достоверно больше пациентов с акцентуированным складом доболезненной личности (61,05% и 57,14% соответственно; р<0,001). Важно отметить, что при экзогенной форме бронхиальной астмы было больше пациентов с психопатическим складом (22,11%; р<0,05). Экзогенная и смешанная формы бронхиальной астмы наиболее часто развивались у лиц с акцентуированными чертами преморбидной личности, тогда как развитие эндогенной формы бронхиальной астмы не удалось связать с определённым складом доболезненной личности. Таким образом, установлено, что наиболее часто бронхиальная астма и нарушения функции внешнего дыхания развиваются у лиц с патологическим складом доболезненной личности.

Сравнение трёх клинических групп по типологии преморбидной личности показало, что в первой группе значительно преобладали личности с истероидным радикалом (67,37%; р<0,001), во второй группе - личности с эпилептоидным складом (46,94%; р<0,001), в третьей - гармоничные личности (60,0%; р<0,05).

Анализ социального статуса в каждой клинической группе выявил, что наибольший процент работающих был среди пациентов с экзогенной формой бронхиальной астмы (73,68%; р<0,001). Во второй клинической группе как внутри группы (61,22%; р<0,05), так и по сравнению с первой группой, было больше пенсионеров (р<0,001). В третьей наблюдалась тенденция к увеличению доли пенсионеров по сравнению с остальными клиническими группами (60,0%).

Первая изучаемая клиническая группа отличалась более высоким уровнем образования. Количество обследованных лиц с высшим образованием в первой группе составило 33,68%, тогда как в третьей таких не оказалось. Пациентов со средним специальным образованием было максимальным по сравнению с остальными группами, во второй группе и составило 40,81%. В третьей группе преобладало количество лиц со средним образованием - 33,33% (р<0,05), что отличало третью группу от остальных, в этой же группе было больше обследованных с неполным средним образованием -40% (р<0.05).

Во всей выборке преобладало количество обследованных, находящихся в браке (53,68%, 57,14%, 60,00%) соответственно, р<0,001. Важно, что при этом количество разведённых, было максимальным, по сравнению с остальными группами в первой группе (15,79%). Количество холостых лиц было больше во второй клинической группе (18,37%). В третьей группе на втором месте находились овдовевшие, и их количество составило 26,67%, по этому показателю третья группа также отличалась от остальных. Интересно отметить, что первая и вторая клинические группы достоверно отличались от третьей группы различными «перекосами» в семейных отношениях, когда обследуемый занимал лидирующую или подчинённую позицию (р<0,001).

При анализе психогенных воздействий следует особо выделить пациентов с экзогенной формой бронхиальной астмы, где психотравмирующие ситуации отмечались в 100% случаев. Исследование характера психотравмирующих воздействий показало важность острых и трудноразрешимых ситуаций, имеющих личную значимость для больного. Острые психотравмы способствовали как внезапному возникновению бронхиальной астмы, так и резким ухудшениям в течение заболевания, тогда как затяжные трудноразрешимые психогении отмечались реже и способствовали хронизации процесса. На первом месте стояли психогенные воздействия внутрисемейного содержания и отмечались у 47 пациентов (49,47%, р<0,001), среди них: ситуации угрожающие жизни пациента или близких родственников, тяжёлые заболевания, нескладывающиеся семейные отношения вследствие характерологических особенностей обследуемого и (или) супруга (и), супружеская неверность, алкоголизация или наркомания кого-либо из членов семьи обследуемого и т.д.

Среди больных со смешанной формой бронхиальной астмы наличие психогений выявлялось в 77,55% случаев. В развитии данной формы заболевания выявилось наличие длительных личностно значимых неразрешимых психотравмирующих ситуаций (конфликты с родителями и симбиотические отношения, длительные конфликтные отношения с детьми, хроническая алкоголизация или наркомания кого-либо из близких родственников, хронические материальные затруднения, неудовлетворённость своим социальным положением). На первый план по частоте выступали микросоциальные стрессовые воздействия смешанного характера - 30,61% (внутрисемейные и производственные, внутрисемейные и сексуальные и т.д.).

В третьей клинической группе наличие психотравмирующих ситуаций выявлялось в 46,77% случаев. Анализ психогенных воздействий показал, что психогении у больных данной группы не имели свойства «ключевого» переживания и возникали по поводу ранее индифферентных микросоциальных влияний. По сравнению с остальными группами преобладало количество пациентов, у которых отсутствовали психотравмы, их количество составило 53,33% (р<0,05).

В нашей работе уделялось внимание психологическим личностным особенностям пациентов с различными формами бронхиальной астмы. Показано, что средний балл по шкале алекситимии при экзогенной форме бронхиальной астмы составил 81,95±0,98 баллов. Причём 78,95% обследованных имели более 74 баллов. Результаты исследования с помощью опросника СМИЛ выявили некоторую напряжённость пациентов, подавление спонтанности с целью сдерживать агрессивность и соответствовать норме. Инертность в принятии решений, смешанный тип реагирования, накопление аффекта и взрывной разрядке. Склонность к трансформации эмоциональной напряжённости в болезненные реакции всего организма. В общей структуре личности преобладал истероидный, радикал. Исследование с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило средний уровень реактивной (44,55 баллов) и высокий уровень личностной тревожности (50,11 баллов).

При исследовании личностных особенностей больных со смешанной формой бронхиальной астмы средний балл по шкале алекситимии составил 79,62±1,02 балла. И 75,00% обследуемых второй клинической группы имели оценку 74 и более баллов. В 12,50% случаев, обследованные получили оценку 62 и менее баллов. Результаты исследования с помощью опросника СМИЛ показали, что в данной группе имелась некоторая эмоциональная напряжённость, желание соответствовать норме как в сфере функциональной деятельности своего организма так и в сфере социального окружения. Подавление спонтанности, непосредственности реакций, сдерживание активной самореализации, контроль над агрессивностью, ориентация на правила и инструкции. Инертность в принятии решений, сверхответственность, сочетающаяся с тенденцией избегания серьёзной ответственности из-за страха не справиться. В межличностных отношениях - высокая требовательность, как к себе, так и к другим в плане соответствия общепринятым критериям. Приверженность каким-либо социальным установкам выглядит как фасад, за которым скрываются брюзгливость, раздражённость, назидательность, т.к. индивид не даёт сам себе воли в осуществлении желаний, относя их к человеческим слабостям, и осуждает тех, кто реализует свои желания вопреки дозволенным нормативным правилам. Так же как и пациентам первой группы характерен смешанный тип реагирования. Эти пациенты были более устойчивы к стрессу вследствие большей гомономности и тугоподвижности, но также накапливали аффект с последующим взрывом и агрессивной разрядкой. Обследуемые второй клинической группы занимали пассивную личностную позицию, испытывали неуверенность в себе, медлили при принятии решений, занимали конформную позицию. Пациенты демонстрировали снижение уровня оптимизма, активности и жизнелюбия, повышение утомляемости, астенические проявления. Исследование с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило высокий уровень реактивной (47,87 баллов) и высокий уровень личностной тревожности (50,0 баллов).

Исследование психологических особенностей больных с эндогенной формой бронхиальной астмы обнаружило, что средний балл по шкале алекситимии составил 75,0±0,92. Среди пациентов третьей группы 64,45% имели оценку 74 бала и выше. Результаты исследования с помощью опросника СМИЛ выявил в большей мере выраженность тревоги. Пациенты демонстрировали появление неприятного эмоционального оттенка ранее индифферентных раздражителей, раздражительности. Для данной группы была характерна пессимистичность, преобладание пассивной личностной позиции, замкнутость, молчаливость, застенчивость или чрезмерная серьезность. Они могли выглядеть как ушедшие в себя и избегающие контактов. Однако в действительности эти больные характеризовались постоянной потребностью в глубоких и прочных контактах с окружающими (т.е. выраженной симбиотической тенденцией). У пациентов выявлялась склонность к длительному переживанию неудач, к повышенному чувству вины, с самокритичным отношением к себе и неуверенностью. Отмечалась некоторая ригидность со склонностью к накоплению аффекта, аффективная застреваемость и реагированию по внешнеобвиняющему типу. Пациенты демонстрировали снижение уровня оптимизма, активности и жизнелюбия, повышение утомляемости, астенические проявления. Имелся менее гибкий стиль межличностного взаимодействия. Исследование с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило средний уровень реактивной (42,33 балла) и высокий уровень личностной тревожности (45,0 баллов).

Клинико-динамическое исследование больных с различными формами бронхиальной астмы позволило выделить три этапа (стадии): начальный, этап структурирования пограничных нервно-психических расстройств и этап собственно сформировавшегося пограничного нервно-психического расстройства.

Для экзогенной формы бронхиальной астмы наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астено-вазо-вегетативные, обсессивно-фобические, истерические расстройства, отражающие не только особенности и тяжесть психогении, но и типологию личностной акцентуации больного. Помимо астенических и вазо-вегетативных расстройств на передний план в психическом состоянии выступали театральность, демонстративность, красочное описание испытуемых ощущений, внушаемость, либо наличие страхов по поводу возможности умереть во время приступа, сойти с ума, остаться одному во время приступа и т.д. Характерным для этих расстройств являлось повышенное внимание больных к различного рода ощущениям. Изменения психоэмоциональной сферы пациента не достигали клинического уровня, но и не соответствовали типам реакции психически здоровых личностей. Эти клинические проявления можно было рассматривать в рамках аномальных (дезадаптационных) личностных реакций (Семке В.Я., 1988, 1999). Неврозоподобные и невротические реакции были кратковременными, не влияли на жизненную адаптацию, такие реакции могут быть и у здоровых лиц. Неврозоподобная реакция могла быть близкой к моносимптоматической реакции, например цефалгическая и агрипническая реакции (В.Я.Семке, 1999). Во-вторых, в клинической картине заболевания всегда отражался характер психотравмирующей ситуации. В-третьих, если экзогенно-органические воздействия (аллерген) оказывали провоцирующее влияние, то конституционально-биологические факторы, в частности, преморбидные личностные особенности, играли патопластическую роль в дальнейшем структурировании клинической картины пограничного личностного расстройства. Изучение причин дальнейшей динамики невротических реакций выявило, что чаще всего неблагоприятное влияние оказывало наличие различных дополнительных факторов (конституционально-биологические характеристики, неблагоприятные микросоциальные условия, особенности преморбидной личности). Важную роль играло отсутствие своевременной диагностики пограничных нервно-психических расстройств и адекватного психотерапевтического и медикаментозного лечения. Первая стадия была достаточно устойчива и могла продолжаться в некоторых случаях до нескольких лет, в дальнейшем, при воздействии выраженного по силе и острого личностно значимого психологического стресса происходило резкое ухудшение как соматического заболевания, так и психического статуса. В данных случаях речь, по существу, шла о фиксации аффективных изменений, и присоединении в дальнейшем эмоциональных нарушений в виде слезливости, снижения настроения, подавленности и формировании психодезадаптационных состояний, что говорило о переходе в следующую клиническую стадию. На этапе структурирования пограничного нервно-психического расстройства ухудшение самочувствия происходило под влиянием значительных (преимущественно психогенных) воздействий. В то же время больные продолжали связывать ухудшение своего самочувствия с психотравмирующей ситуацией. На втором этапе постепенно формировались психодезадаптационные состояния, которые длились до нескольких месяцев. Психодезадаптационные состояния представляли собой относительно стабильный симптомокомплекс соответствующих регистру пограничных доболезненных расстройств, формирующихся в течение длительного периода (около полугода и более) в виде четырёх вариантов: астенический с физической слабостью, астенический с психической слабостью, дистимический, психовегетативный. На данном этапе клинической динамики у больных выступали такие характерологические черты как ранимость, обидчивость, склонность к эксплозивным реакциям, эгоцентризм, демонстративность. Эти расстройства проявлялись у каждого больного, но в целом в одних случаях неврозоподобная симптоматика сопровождалась формированием стойких очерченных фобических синдромов (фобический синдром); в других, наряду с фиксацией на своих ощущениях, отчетливо начинали проявляться раздражительность, напряженность, вспыльчивость, в сочетании с частыми состояниями сниженного настроения (дистимический синдром); в-третьих, обращали на себя внимание демонстративность, полиморфизм ощущений, стремление к созданию ситуации по типу «ухода в болезнь» (истерический синдром). Стойкие астенические и невротические нарушения с изменением преморбидной структуры личности и формированием особых механизмов личностного реагирования, сохранявшиеся в течение многих лет, а также приводившие к изменению механизмов социально-трудовой адаптации, позволяли думать о формировании этапа «собственно невротического развития личности». Изучение патохарактерологических нарушений и механизмов изменения социально-трудовой адаптации дало возможность выделить следующие варианты невротического развития личности: дистимический, тревожно-фобический и истерический.

В ходе анализа клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств при смешанной форме бронхиальной астмы - на первом этапе заболевания, под влиянием соматического патологического процесса, через 3-5 лет после первых острых его проявлений, и смешанных длительных трудноразрешимых психогенных воздействий, у больных постепенно начинали определяться психопатологические нарушения. Которые характеризовались нарастающими астеническими, вазо-вегетативными и висцерально-вегетативными нарушениями. В результате перенесенного первого приступа бронхиальной астмы у больных некоторое время сохранялось ощущение слабости, утомляемости. Для этих состояний было типично чувство снижения трудоспособности из-за вялости, сонливости, ощущения собственного бессилия. Отмечались потливость, легкое головокружение, чувство «потемнения» в глазах при наклонах и резких поворотах туловища, ощущение внутренней дрожи. Периодически на фоне физической нагрузки возникали ощущения сердцебиения, появлялся тремор конечностей, затруднения дыхания, кашель. На фоне астенических и вазо-вегетативных нарушений довольно быстро формировался второй комплекс психопатологических расстройств: невротические реакции. Больные фиксировали свое внимание на ощущениях, анализировали их. Появлялась тревога за здоровье. Невротические реакции усиливались соответственно нарастанию астенических и вазо-вегетативных расстройств, обострению психотравмирующих ситуаций, которые в ряде случаев служили провоцирующим фактором, и усугубляли проявления описанных выше симптомокомплексов. На первом этапе начинались различные личностные расстройства, в виде заострения и утрирования акцентуированных или препсихопатических черт характера. Так, у лиц с истероидным складом личности наблюдались капризность, эгоцентризм полиморфные вазо-вегетативные реакции. При наличии психотравмирующей ситуации для них были характерны реакции по типу «ухода в болезнь». Лица с эксплозивно-эпилептоидными чертами в преморбиде, становились вспыльчивыми, раздражительными, агрессивными. Для тревожно-мнительных пациентов типичными были выраженные тревожно-фобические расстройства. Для второго этапа заболевания было характерно дальнейшее изменение структуры и выраженности пихопатологического синдрома. Его клинические особенности определялись типом личностного склада характера; ипохондрические расстройства становились более продолжительными, стойкими; невротические расстройства теряли характер реакции и трансформировались в психодезадаптационный синдром. На этом этапе в клинической картине заболевания на первый план выступали астенический, дистимический, истерический и тревожно-фобический синдромы. Третий этап характеризовался перераспределением удельного веса астенического в том числе вазо-вегетативного, ипохондрического, патохарактерологического симптомокомплексов. Обращало на себя внимание уменьшение выраженности астенических нарушений. Больные в меньшее мере жаловались на вялость, утомляемость, слабость. Видоизменялась и картина патохарактерологических нарушений. На смену клинической симптоматике, обусловленной усилением или утрированием преморбидных личностных черт, приходила своеобразная «мозаичность» патохарактерологической структуры больного. Наряду с выраженностью и стабильностью, например, истероидных расстройств, у больного появлялась возбудимость, раздражительность, появление в определенных ситуациях несвойственной ранее неуверенности, ранимости, обидчивости, тревожности. У больных с эксплозивно-эпилептоидными чертами появлялась грубая демонстративность, требование к себе особого отношения. Эта же симптоматика начинала проявляться у лиц с преморбидно тревожно-мнительными и психастеническими свойствами характера, кроме того, для них становилась довольно типичной вспыльчивость, угрюмость, недовольство. В зависимости от синдромальной характеристики выделены астенический, дистимический, истерический и тревожно-фобический синдромы.

В ходе клинического наблюдения нами было отмечено, что у большинства пациентов с эндогенной формой бронхиальной астмы в анамнезе имеются различные травмы и инфекции головного мозга. Изучение клинической динамики позволило установить ряд закономерностей в формировании пограничных нервно-психических расстройств, важнейшей из которых является наличие определенной последовательности развития симптоматики. Выделено три этапа: начальный (астенический); структурирования аномального склада личности; патохарактерологического сдвига. Заболевание манифестирует (начальный этап) астено-цефалгическими и астено-агрипническими расстройствами спустя 3-5 лет после начала соматического заболевания. Основной причиной декомпенсации скрытой церебрально-органической недостаточности являются острые (развод, смерть близких и другие) или хронические (сексуальная дисгармония, болезнь ребенка, алкоголизация супруга и др.) психотравмирующие воздействия». Дальнейшее прогрессирование заболевания (этап структурирования аномального склада личности) наступает в результате как психотравмирующих, так и соматогенных воздействий, которые начинают играть хронизирующую и патопластическую роль в формировании пограничных нервно-психических расстройств. У больных, наряду со снижением настроения, чувством бесперспективность, тревогою, усилением вазо-вегетативных, чувством неполноценности начинали формироваться дистимические и дисфорические расстройства. На этапе структурирования аномального склада личности формировались психодезадаптационные синдромы (таблица), которые в дальнейшем имели ключевое значение в развитии пограничных нервно-психических расстройств при бронхиальной астме. На третьем этапе активная жизненная позиция, высокая работоспособность, требовательность к себе и коллегам по работе, упорство, стеничность в достижении поставленной цели у ранее гармоничных личностей трансформировались в ригидные поиски "специалистов" и новых лекарственных средств. В зависимости от клинической структуры патохарактерологических расстройств можно выделить астенический и дистимический варианты развития личности.

Реабилитация больных включала в себя принципы дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия. (Семке В.Я., 1988). Большое значение имел динамический подход к выбору методов лечения с учётом этиопатогенетического фактора, клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств, формы бронхиальной астмы, а также этапа заболевания. При разработке патогенетического лечения нами было выделено четыре этапа терапевтического воздействия независимо от нозологической принадлежности пограничных нервно-психических расстройств. На всех этапах было актуально сотрудничество пациента, пульмонолога, психиатра и психотерапевта.

Основной целью первого этапа являлось купирование приступов бронхиальной астмы и подбор рациональной медикаментозной терапии соматического заболевания, а также подбор оптимальной медикаментозной терапии с целью коррекции астенических, дистимических, тревожных и других синдромов, выступающих на первый план при возникновении заболевания и в момент его обострения. На втором этапе осуществлялось «прицельное» воздействие на невротическую симптоматику, а также на имеющиеся патохарактерологические нарушения. Третий этап заключался в проведении длительной психотерапии с учётом формы соматического заболевания, клинической динамики психопатологический нарушений, а также личностных особенностей пациента. Четвёртый этап был представлен «поддерживающей» терапией, начинающейся после завершения активных реабилитационных мероприятий и включающий в себя работу по предупреждению обострения заболевания, оптимальной адаптации больных, а также дальнейшая поддерживающая психотерапия в кризисных ситуациях.

Изучение закономерностей формирования пограничных нервно-психических расстройств, выявление особенностей их клинической динамики в каждой из анализируемых групп позволило разработать три основных дифференцированных программы реабилитации. В их основу был положен психотерапевтический комплекс, включавший в себя клинически дифференцированное применение различных методов психотерапии. Составной частью каждой из программ являлся блок медикаментозной терапии. Из медикаментозных средств использовались ноотропные, дегидратационно-рассасывающие, биостимулирующие и психофармакологические средства. Немедикаментозный блок включал в себя ЛФК и физиотерапевтические методы.

Первая программа реабилитации использовалась при лечении больных с экзогенной формой бронхиальной астмы. Ведущим в этой программе было применение психотерапевтического комплекса на всех трех этапах терапевтического воздействия, независимо от стадии и клинического варианта невротического развития личности. На первом этапе основная роль в лечении пациентов принадлежала пульмонологам, которые назначали противовоспалительные ингаляционные и другие препараты для лечения соматического заболевания. Наряду с применением рациональной и гипносуггестивной терапией, назначались препараты общеукрепляющего действия, витамины, адаптогены, биостимуляторы; широко использовались транквилизаторы преимущественно седативного спектра действия, малые дозы антидепрессантов (амиксид, флуокситин амитриптилин и др.). Особенностью терапевтических мероприятий на этом этапе была необходимость одновременного купирования выраженных патохаракгерологических расстройств, что определяло одновременное назначение нейролептиков (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс). В этих случаях также было эффективно внутривенное введение седуксена (реланиума) и эуфиллина на физиологическом растворе. На втором этапе терапевтического воздействия проводилась коррекция личностных расстройств и воздействие психиатрическую симптоматику. Из психотерапевтических методов широко использовались семейная психотерапия, гештальттерапия, телесно-ориентированная психотерапия. Ведущим в психотерапевтическом комплексе становилось стремление к восстановлению самопознания, на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас», изменение взаимоотношений пациента с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, свойственных семьям больных бронхиальной астмой проблем и конфликтов и объединение телесного и эмоционального опыта за счет усиления способности пациента к вербализации чувств и телесных ощущений.

Третий этап терапии начинался уже непосредственно во время прерывания больного в стационаре. Контролировалось самостоятельное использование приемов аутогенной тренировки, решались вопросы социального воздействия. Четвёртый этап терапии пациенты проходили амбулаторно. Наряду с посещением врача-пульмонолога пациенты посещали психотерапевта. При необходимости назначались поддерживающие дозы транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов. Проводилась дальнейшая работа с симптомами, вторичной выгодой, семейная, суггестивная психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия, а также поддержка в кризисных ситуациях.

Вторая программа реабилитации использовалась для лечения больных со смешанной формой бронхиальной астмы. На первом этапе терапии проводилось воздействие на проявления соматической патологии совместно с врачом-пульмонологом, а также на астеническую и вазо-вегетативную симптоматику (комплекс общеукрепляющих, вегетотропных препаратов).

Психотерапевтическое воздействие на этом этапе включало в себя использование техник нейролингвистического программирования, гештальттерапии, в некоторых случаях (наличие истерических, фобических расстройств) оказалось возможным проведение гипносуггестивной терапии, в виде терапевтических трансов, семейная психотерапия. Психофармакологическое лечение заключалось в назначении транквилизаторов, нейролептиков антидепрессантов. Второй этап лечения заключался в преимущественном воздействии на психопатологическую симптоматику и сохраняющиеся патохарактерологические нарушения путем более интенсивного использования различных элементов психотерапевтического комплекса и возможности психофармакотерапии. В связи с более высоким уровнем тревоги в этой группе пациентов по сравнению с остальными препаратами выбора в рамках второй программы являлись транквилизаторы седативного действия. Третий этап начинался непосредственно в стационаре и продолжался далее после выписки. Подбирались «поддерживающие» дозы психотропных препаратов. Ведущим являлся психотерапевтический комплекс с использованием семейной, телесно-ориентированной, гештальтпсихотералии. На четвёртом этапе проводилось поддерживающее психотерапевтическое лечение.

В группе больных с эндогенной формой бронхиальной астмы применялась третья лечебная программа. На первом этапе терапии ведущим становилось назначение препаратов, оказывающих влияние на этиологию экзогенно-органических расстройств (дегидратационных, рассасывающих, ноотропных, витаминов группы В, препаратов кальция, ангиопротекторов). Вторым аспектом терапевтического воздействия становилось назначение препаратов, обладающих вегетостабилизирующим и общеукрепляющим эффектом. На этом этапе, на фоне массивной рациональной психотерапии активно использовались техники нейролингвистического программирования и терапевтические трансовые методики. Применение психотропных препаратов проводилось в соответствии с основным симптомом-мишенью (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981). На втором этапе, при уменьшении астенических расстройств основной акцент переносился на коррекцию патохарактерологических расстройств, как с помощью психотерапевтического комплекса, так и психофармакологических средств. При наличии выраженных патохарактерологических нарушений использовались «корректоры поведения». На третьем этапе особую роль приобретали методы психотерапевтического и социального воздействия. Четвёртый этап проводился амбулаторно. Одним из важнейших требований к «поддерживающей» терапии этой группы больных являлась необходимость проведения осенне-весенних курсов дегидратационно-рассасывающей и ноотропной терапии, а также психотерапия в кризисных ситуациях.

Для объективной оценки результатов, предпринимаемых реабилитационных, ресоциализационных и превентивных мероприятий использовалась, разработанная В.Я.Семке (1988, 1999) «Шкала оценки эффективности терапии пограничных пациентов», учитывающая три комплексных параметра: клинический, нейрофизиологический, социально-трудовой.

Эффективность проведенных лечебных, реадаптационных, превентивных мероприятий в отношений пограничных нервно-психических расстройств при различных формах бронхиальной астмы была следующей. Отмечался высокий показатель полного и практического выздоровления в группе при экзогенной форме бронхиальной астмы, в сравнении со смешанной и эндогенной формами бронхиальной астмы.

Выделенные нами принципы лечения, особенности проведения каждой из программ реабилитации дают возможность адаптировать и рекомендовать их для внедрения в практику работы психоневрологических и общесоматических учреждений.

Для превенции и дальнейшей реабилитации важное значение приобретают динамическое наблюдение и планомерная реализация разработанных реабилитационных программ, усиленных работой с микросоциальным окружением. Нами разработана Межведомственная программа внедиспансерной помощи пациентам, страдающим бронхиальной астмой, без отрыва от производства, предполагающая совместное взаимодействие врача пульмонолога, психиатра и психотерапевта. Она включает в себя три основных блока: медико-биологический, психотерапевтический, социальный.

К медико-биологическому блоку отнесены ранняя диагностика и терапия выявленных психопатологических расстройств, профилактика обострений бронхиальной астмы.

Психотерапевтический блок включает психокоррекцию выявленных нарушений, изменение отношения пациента к собственной болезни, т.н. «вторичная выгода», формирование собственной системы ценностей, его зрелости и способности нести ответственность за течение и обострение основного заболевания. К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для врачей общесоматической сети, в частности терапевтов и педиатров.

Существенная роль отводится на котерапевтическую работу врачей пульмонологов и психотерапевтов не только на терапевтических базах, но и на базе отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и Межведомственного центра психического здоровья.

Использование разработанных нами психопрофилактических и реабилитационных программ на базе МЦПЗ в едином комплексе с пульмонологическими отделениями позволяет добиться высокой клинической эффективности и восстановления социально-трудовой адаптации у больных пограничными нервно-психическими расстройствами при бронхиальной астме.