Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психологические характеристики больных с затяжными депрессиями невротического уровня и методы их коррекции

\2YJ-1-"

На правах рукописи УДК: 616.89-008.454-085.214.32

Преснякова Анна Владимировна

Клинико-психологические характеристики больных с затяжными депрессиями невротического уровня и методы их коррекции.

14.01.06 - «Психиатрия»

19.00.04 - «Медицинская психология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Москва 2010

004601169

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов»

Защита состоится и^1 Й. Л 2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « ¿7 К уО 2010 год.

7

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

В большинстве стран мира за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых. Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J. L. Murray, A. D. Lopez, 1996).

Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catchments Area - статистические данные центров медицинского обслуживания населения), показало, что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM - III) составляет 4,4 -18%. Подобные цифры (4,8 - 7,4%) были получены и в результате Мультицентрового международного эпидемиологического исследования (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995).

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25-44 года. Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций

(Desjarlais R., Eisenberg L., Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (Б.Д. Петраков, Б. Д. Цыганков, 1996).

Период социально-экономических преобразований в современном обществе в последние годы отличался не только ростом психической патологии, но и изменениями в клинической структуре расстройств у больных, впервые обратившихся за психиатрической помощью (Чуркин A.A., 1998). Характерным явилось увеличение числа лиц с астенической и депрессивной симптоматикой, а также больных с соматизированными расстройствами (Аведисова A.C., 1996). Выявлено увеличение первичной заболеваемости непсихотическими и пограничного уровня расстройствами в 1996 году по сравнению с 1991 годом на 34,9% (Казаковцев Б.А., 1998).

Распространенность депрессивных состояний составляет (по данным разных авторов) от 3,1%-10,4% до 20% взрослого населения и их значительный рост, отмечаемый в последнее время, во многом обусловлен увеличением удельного веса неглубоких депрессий, в частности психогенных, невротических форм (Angst J., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Семке В.Я., 1992; Лакосина Н.Д., 1993; Александровский Ю.А., 1996; Шостакович Б.В., 1997). Среди пациентов амбулаторной психиатрической сети лица с депрессивными расстройствами составляют 24,8%, причем в большинстве случаев (от 52,8 % до 80,2%) психопатологическая структура выявляемых депрессивных расстройств соответствует невротическому уровню (Смулевич А.Б. 2006). Среди пациентов общемедицинской сети депрессивные расстройства невротического уровня составляют 68% (Степанов И.Л., 1991, Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. 2001). Увеличение показателей распространенности депрессий сопровождается ростом числа больных с затяжными, атипичными и резистентными к терапии депрессиями. Согласно данным Цыганкова Б.Д. (1979) от 15 до 30% депрессивных расстройств характеризуются выраженным затяжным течением.

К предикторам затяжного течения депрессий относят преморбидные особенности личности в виде реактивной лабильности, тревожной мнительности и склонности к формированию навязчивостей (Дмитриев А.С, 1989). При затяжном течении отмечено формирование ипохондрии (ЛакосинаМЛ., 1990).

Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема личностного смысла болезни, значения для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности, включение болезни в мотивационную систему (Джангильдин Ю.Т., 1997, 2004). Личностный смысл болезни связан с психологическими защитными механизмами, возникающими в ответ на болезнь. Психологические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики защитносовладающего поведения (Карвасарский Б.Д., 1990).

Несмотря на большое количество проводившихся в разное время исследований затяжных невротических депрессий, вопросы, касающиеся формирования их затяжного течения, значение психологических и клинико-психологических факторов для прогноза течения и эффективности терапии остаются малоизученными.

Цель исследования: Изучение клинико-психологических особенностей больных с затяжными депрессиями невротического уровня и разработка на этой основе принципов дифференцированного подхода к психофармакотерапии и психотерапии больных с данными состояниями.

Задачи исследования:

1. Исследование клинико-психопатологических и психологических характеристик больных с затяжными депрессиями невротического уровня.

2. Анализ клинико-динамических проявлений затяжных невротических депрессий.

3. Исследование условий и факторов, способствующих формированию затяжного течения депрессий.

4. Разработка клинически обоснованных принципов дифференцированного применения различных методов лечения (фармакотерапевтических, психотерапевтических) в терапии затяжных невротических депрессий.

Научная новизна: Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ затяжных невротических депрессий с использованием динамического принципа их исследования и изучение соотношения индивидуально-личностных особенностей, клинико-психологических факторов и стратегий копинг-поведения в качестве предикторов затяжного течения депрессий невротического уровня для последующей разработки и оптимизации лечебно-диагностического процесса.

Практическая значимость работы.

Выявленные закономерности взаимосвязи преморбидных и психологических факторов личности и клинической картины затяжных невротических депрессий открывают дополнительные возможности для ранней диагностики и прогноза длительности течения и выбора необходимых методов лечения. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-психологическое изучение затяжных депрессий невротического уровня свидетельствует об их значительном клиническом полиморфизме, складывающемся как из аффективных, так и сложного комплекса других психопатологических расстройств. В структуре затяжных депрессий невротического уровня можно выделить четыре основных варианта в зависимости от характера доминирующего клинического компонента: астенический, тоскливый, тревожный и

б

астено - тревожный. Преобладают астенический и тоскливый варианты депрессий.

2. На затяжное течение депрессий невротического уровня влияет ряд преморбидных факторов: церебрально-органическая недостаточность, наследственная отягощенность, личностные особенности больных и особенности психогенных ситуаций.

3. Больные с затяжными депрессиями невротического уровня значительно чаще выбирают неадаптивные стратегии преодоления стрессовых ситуаций.

4. Наибольшая эффективность лечения затяжных депрессий невротического уровня достигается при проведении комплексной психофармако- и психотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, специализированной психоневрологической больницы №8 им. З.П. Соловьева (Клиники Неврозов). Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых МГМСУ, 2007 г., Конференции «Психиатрия молодых ученых» Тула, 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедр: психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ. Личный вклад автора

Автор лично участвовала в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Было проведено патопсихологическое обследование 104 больных с депрессиями невротического уровня, находящихся на лечении в специализированной психоневрологической больнице №8 (клинике

«Неврозов»). Для обработки собранной информации составлена Карта пациента, включающая в себя паспортные, анамнестические, клинические данные, данные психологического исследования на всех обследованных больных. Были обследованы и вылечены 74 пациента с затяжными депрессиями невротического уровня; в соответствии с разработанными схемами сочетания психотерапии и фармакотерапии; была достигнута полная ремиссия. Публикации.

По теме диссертации было опубликовано пять печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих описание материалов и методов, полученных результатов, их обсуждения, выводов, библиографии. Работа изложена на 119 страницах компьютерного текста. Список литературы включает 209 источников (из них 149 отечественных и 60 иностранных).

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе Клиники «Неврозов», кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Для участия в исследовании были отобраны 104 больных, проходивших лечение в связи с депрессивной симптоматикой. Критериями включения являлись:

1. Депрессивные расстройства в рамках депрессивного эпизода легкой степени [F32.0] (31 человек, 32%), депрессивного эпизода средней степени [F32.1] (28 человек, 27%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство [F41.2] (27 ч. 28%), расстройство адаптации (F43.2) установленные в соответствии с критериями МКБ-10 (18 ч. 18,7%);

2. Суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (ШЖ8) на начало исследования составлял не менее 10, но не более 26, что соответствовало депрессии легкой и умеренной степени тяжести.

Из исследования исключались пациенты с биполярным аффективным расстройством (имеющие в анамнезе 1 или более эпизодов мании или гипомании), депрессиями тяжелой степени; высоким суицидальным риском, тяжелым органическим поражением ЦНС; с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными препаратами; с острыми и хроническими психотическими состояниями, в том числе с шизофренией; пароксизмальными тревожными расстройствами; соматоформными расстройствами; соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения.

Возраст больных, вошедших в исследование, был ограничен 18-60 годами. Больные старше 60 лет в исследование не включались для уменьшения патопластического влияния возрастных факторов.

Из числа больных сформированы 2 группы: с длительностью депрессивного эпизода от 0,5 до 1,5 лет(74) - основная группа (затяжное течение), и от 3 недель до 4 месяцев, со сходной симптоматикой (30) -группа сравнения. К затяжному течению относились депрессии, длительностью более 0,5 лет, исключалась дистимия (длительность депрессивного расстройства более 2 лет). Согласно критериям МКБ-10.

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-психологический и статистический методы.

Для определения акцентуированного поведения (личности) пациентов использовался опросник Леонгарда-Шмишека. Индикатор стратегий преодоления стресса Амерхана использовался для определения ведущих копинг-стратегий обследованных больных. Эффективность терапии и тяжесть депрессии оценивалась по шкале депрессии Гамильтона (ШЖБ -21).

ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), затем проверялась гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена (Leven). Для проверки статистических гипотез был использован непараметрический критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам, в случае качественных признаков использовались кси-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и двусторонний точный критерий Фишера. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты исследования.

При исследовании влияния возраста начала заболевания на формирование затяжного течения депрессивных эпизодов, рассматривались показатели основной и контрольной групп (таблица 1).

Таблица: 1 Возраст начала заболевания.

Возраст (годы) Число больных

Основная группа (п = 74) группа сравнения (п = 30)

До 20 лет 21 - 30 лет 31 -40 лет 6 (8,1%) 15 (20,3%) 11 (14,9%) 2 (6,7%) 7 (23,3%) 12 (40%)

41 -50 лет 51-60 лет 28 (37,8%) 14 (18,9%) 6 (20%) 3 (10%)

Всего (человек) 74 (100%) 30 (100%)

В основной группе больший процент начала заболевания отмечен в возрасте свыше 40 лет (32 пациента - 43,3%); в контрольной группе - до 40 лет (21 пациент - 70%), при этом у меньшего числа больных контрольной группы - в более позднем возрасте (30%) - различия статистически значимы (р=0,0173 для двустороннего точного критерия Фишера). Таким образом, начало заболевания в позднем возрасте является значимым для формирования затяжного течения депрессивных расстройств. Средний возраст в основной группе составил - 42,5 ±11,4 лет, в контрольной группе -40,7±12,5 лет.

Таблица 2: Социально-демографические характеристики пациентов основной и контрольной группы.

Показатели социального Огнпйняя гпуппя Гпуппа Г

и семейного статуса п % п %

Пол

мужской 6 8,1 5 16,7

женский 68 91.9 25 83.3

Семейное положение

Состоящие в браке 28 37,8 15 50

Одинокие 24 32,4 11 36,7

Повторный боак 22 29.7 4 13.3

Количество всех

пациентов, имеющих 57 77 24 80

детей

Количество состоящих в

браке; не имеющих 11 14,9 2 6,7 *

детей

Количество одиноких

пациентов, имеющих 8 10,8 7 23,3 *

детей

Образование

Высшее 47 63,5 22 73,3

Среднее - специальное 26 35,1 8 26,7

Не законченное среднее 1 1,4 0 0

Трудоспособность 46 62,2 21 70

Нетрудоспособность 13 17,6 5 16,7

Не работает 15 20,3 4 13,3

(пенсионер)

Примечание: * - р < 0,05 для критерия кси-квадрат Пирсона с поправкой Йетса.

Таким образом, в основной группе (с затяжными депрессиями), отмечалось незначительное преобладание лиц, не состоящих в браке, разведенных либо родителей - одиночек.

Таблица 3. Стрессовые факторы, спровоцировавшие развитие депрессивной симптоматики.

Стрессовые факторы Основная гпуппа Сп=741 Контпольная гпуппа Гп=301

п % п %

Проблемы со здоровьем 8 10,81 3 10

Конфликт с супругом, развод, ревность, супружеская измена 31 41,89 11 36,7

Конфликт в семье с детьми и другими родственниками 25 33,78 9 30

Конфликт на работе, напряженная паботаАчеба 10 13,51 6 20

Смерть 5 6,76 1 3,3

родственника

Потеря социального 6 8,11 4 13,3

статуса, престижа,

материальное

неблагополучие

2 и более 7 9,46 5 16,7

психотравмирующих

Жпктппп

Без видимых причин 3 4,05 1 3,3

Примечание - р для двустороннего точного критерия Фишера <0.002.

Таким образом, в качестве стрессоров, предшествующих заболеванию, в основной группе преобладали затяжные интерперсональные конфликты, а так же острые массивные психогении.

Сравнительное изучение 2-х групп показало, что в целом наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями в группе с затяжными депрессиями выше, чем в группе сравнения.

В 1-й группе у родителей и ближайших родственников значительно чаще выявлялась наследственная отягощенность личностными аномалиями, близкими к преморбидным личностным чертам у исследуемых больных, а так же аффективного спектра.

Сравнительный анализ протекания беременности в двух группах показал, что у матерей больных с затяжными депрессиями чаще отмечались патологическая беременность и роды.

В качестве церебрально-органической отягощенности (выявленной неврологически и электрофизиологически) при оценке ее значимости в формировании затяжного течения депрессивных фаз, наряду с врожденной церебральной патологией (родовая травма), рассматривались перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (менингит),

сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов). Данные о влиянии церебрально-органического фактора на формирование затяжного течения депрессивных эпизодов представлены в таблице.

Таблица 4: Церебрально-органическая отягощенность

обследованных больных.

Церебрально-органическая отягощенность Число больных р для двустороннего точного критерия

Основная группа (п = 74) Контрольная группа (л = 30)

Всего (чел.) % 40 (54,1%) 6 (20%) 0,002

Представленные данные свидетельствуют, что наличие в анамнезе церебрально-органической отягощенности (выявленной неврологически и электрофизиологически) достоверно преобладает при затяжном течении депрессивных эпизодов (р=0,002).

В развитии депрессий невротического уровня оказалось возможным выделить стадию дебюта и последующей трансформации (стадию развернутых клинических проявлений).

Динамика клиники невротических депрессий находилась в зависимости от ряда факторов: преморбида, наследственной отягощенности, характера психотравмирующих событий. В зависимости от типа преобладающего компонента на стадии трансформации (развернутых клинических проявлений), было выделено четыре клинических варианта невротической депрессии: с доминирующим астеническим компонентом 38(36,5%), с доминирующим тревожным компонентом 21(20,2%), с доминирующим тоскливым компонентом 19(18,3%), с преобладанием смешанного астено-тревожного компонента 26(25,2%). Чаще всего больные

обращались за лечением именно на этапе развернутых клинических проявлений.

Таблица. 5 Представленность клинико-типологнческих групп невротических депрессий по возрасту пациентов и длительности заболевания.

Клинико-типологические Асте- Тре- Астено- Тоск- Всего

группы невротических ничес- вож- тревож- ливый

депрессий по кий ный ный

доминирующему

компоненту

Число больных Контрольная группа 10 (33,3%) 7 (23,3%) 9 (30,0%) 4 (13,3%) 30 (100%)

абс. (%) Основная группа 28 (37,8%) 14 (18,9%) 15 (20,3%) 17 (23,0%) 74 (100%)

Итого 38 (36,5%) 21 (20,2%) 24 (23,1%) 21 (20,2%) 104 (100%)

Возраст Контрольная 40,3±6,7 36,5± 6,2 32,3± 6,7 45,7 ±5,1 39,6±12,2

на группа

момент Основная 44,3±5,9 38,9 ±7,8 37,6 ±5,8 47,2 ±4,3 42,5± 11,4

исследова группа

ния Итого 43,7±5,3 36,5 ±6,9 35,3±6,2 46,9±5,0 40,7±12,5

Возраст к Контрольная 40,1±6,4 36,2±5,9 32,0±7,1 45,3±5,8 39,2±6,6

началу группа

заболева- Основная 43,2±6,0 38,0±7,3 36,9±6,5 45,9±5,3 Ю,9±6,5

ния группа

Итого 42,5±6,3 37,4±6,3 35,6 ±6,3 45,6±6,3 40,1±6,7

Длитель- Контрольная 2,8 ±0,6 2,6±0,9 2,9±1,9 3,2 ±0,9 2,8 ±1,9

ность группа

невротиче с-ких депрессий (месяцы) Основная группа 15,8±4,6 10,8±5,б 10,1±4,9 14,9 ±3,5 11,9 ±6,5

Итого 8,9±4,6 6,3±5,8 б,4±5,9 8,6±3,4 7,6±5,6

*указаны средние значения ± стандартное отклонение (БВ); в скобках - стандартная ошибка (БЕ).

Наиболее представленным типом невротической депрессии было депрессивное расстройство с преобладающим астеническим компонентом. Депрессивные расстройства с преобладающей тревожной, астено-тревожной и тоскливой симптоматикой встречались несколько реже. Представленность типов доминирующего компонента в структуре невротических депрессий в основной и контрольной группах была различной, что, возможно, обусловлено динамикой и стойкостью клинических проявлений в той или иной группе. Наиболее представленными в основной группе больных были тоскливый и астенический типы невротических депрессий.

Соотношение преобладающего компонента в структуре невротической депрессии и уровня депрессии представлены в таблице.

Таблица 6. Распределение больных в зависимости от преобладающего клинического аффекта в структуре депрессии и уровня депрессии.

Клинико- Домини- Домини- Домини- Доми- Всего

типологические рующий рующий рухций нирую-

группы астеничес- тревож- астено- щий

невротических кий ный тревож- тоскли-

депрессий компонент компонент ный вый

компонент компо-

нент

Глубина Контро- 1б,3±4,3 19,3±5,2 20,3±4,5 27,2±5,3 23,4±

депрес- льная 5,9

сии группа

(на18- Основ- 17,2±3,6 20,1±4,5 21,5±5,2 30,2±4,9 25,2±

21) ная группа 7,1

Итого 16,9±4,0 19,9±5,0 21,3±6,0 28,7±5,3 24,6± 6,8

В зависимости от преобладающего компонента в структуре невротической депрессии варьировалась выраженность тяжести депрессивного расстройства. Наименьшие баллы по шкале Гамильтона были при доминировании астенического компонента, а максимальная тяжесть депрессии при доминировании тоскливого компонента.

Таблица 7. Сочетание клинических типов невротических

депрессий и биопсихосоциальных факторов.

Клинико-

типологи-

ческие Доминирую- Доминирую- Доминирую- Доминирую-

группы щий щий щий астено- щий

невротичес- астеничес- тревожный тревожный тоскливый

ких кий компонент компонент компонент

депрессий компонент

Биопсихосо-

циальные

факторы

Возраст 43,7± 5,3 36,5 ±6,9 35,3±6,2 46,9±5,0

больных

Церебрально- 22 (21,5%) 7 (6,73%) 9 (8,65%) 8 (7,69%)

органич.

Отягощен-

ность

Таким образом, более поздний возраст отмечался у больных с доминирующим тоскливым компонентом. Резидуальная церебрально-органическая отягощенность была более представлена в группе с доминирующим астеническим компонентом. Возможно, наличие этих факторов способствовало формированию затяжного течения невротических депрессий.

В основной группе больных депрессия чаще возникала в условиях хронического трудноразрешимого для пациента конфликта, либо острой массивной психогении и чаще выступала в структуре тоскливых, астенических феноменов в сочетании с невротическими, психопатологическими и психосоматическими проявлениями, которые при этом варианте развития выступали на передний план и начинали определять основную структуру психопатологического синдрома.

Таблица 8. Характеристика больных основной и контрольной групп в зависимости от преморбидных особенностей по Леонгарду и Шмишеку

Тип акцентуации Основная группа Контрольная группа

характера Абс (%) Абс (%)

Демонстративный 12(16,22%) 5(16,67%)

Интравертированный

(шизоидный) 5(6,76%) 2 (6,67%)

Возбудимый 3 (4,05%) 1 (3,33%)

Эмотивно-лабильный 10(13,51%) 3(10%)

Дистимический 19(25,68%) 3 (10%)

Тревожный 13(17,57%) 3 (10%)

Педантичный 3(4,05%) 3(10%)

Смешанный тип

акцентуации 4(5,41%) 4(13.33%)

Экспансивно-шизоидный 1(1,35%) 1(3,33%)

Отсутствие акцентуации 4(5,41%) 5(16,6%)

Всего 74 (100%) 30 (100%)

Из таблицы № 8 видно, что в основной группе выявляется достоверное преобладание лиц с дистимическими чертами, а так же тревожной мнительности, что, возможно, свидетельствует о наличии конституциональной предраспроложенности к расстройствам депрессивного спектра. В контрольной группе выявлено незначительное преобладание больных с демонстративной и смешанной акцентуациями характера. Отсутствие акцентуации характера чаще всего отмечалось в контрольной группе.

Таблица 9. Средние значения по Индикатору Стратегии Преодоления.

Копинг-стратегия Основная группа Группа сравнения Р - (критерий Манна-Уитни)

Конфронтационный копинг 2,5±0,81 1,9±0,65 0,073

Дистанцирование 2,1±0,76 1,6±0,52 0,041

Самоконтроль 2,05±0,92 2±0,78 0,832

Поиск социальной поддержки 2,6±0,78 2,5±1,08 0,648

Принятие 2,25± 0,67 2,1±0,83 0,065

ответственности

Бегство - избегание 2,2±0,93 1,25±0,64 0,029

Планирование решения проблемы 1,8±0,77 2,1±0,73 0,051

Положительная переоценка 1,9±0,61 2,3±0,65 0,047

Результат проведенного анализа предпочитаемых больными с затяжными депрессиями стратегий преодоления показал, что достоверно большее предпочтение стратегии «избегания» (Р<0,003) свойственно пациентам с затяжными невротическими депрессиями по сравнению с контрольной группой. Значительно реже больные с затяжными депрессиями выбирали стратегию «решения проблемы». Так же выявлено низкое предпочтение стратегии «поиска социальной под держки» в основной группе.

В модели многофакторного регрессионного анализа ставились задачи выяснить, какие базовые личностнотипологические свойства влияют на тот или иной выбор стратегии преодоления. Больные с повышенной сензитивностью, заниженной самооценкой, зависимостью от мнения значимых авторитетных людей и в то же время коммуникабельные (тревожно-мнительные по Леонгарду) чаще других предпочитали стратегию поиска социальной поддержки. Очевидно, это связано с тем, что часто эффект поддержки социальной среды сказывается опосредованно, через повышение самооценки. В то же время наличие выраженных тревожных проявлений, так же как и при выборе стратегии решения проблемы, побуждало больных избегать контактов, не провоцировать новые тревожащие события, выбор стратегии поиска социальной поддержки у таких лиц достоверно снижался (Р<0,005). Достаточно часто стратегию поиска социальной поддержки предпочитали так же личности истероидного и эмотивно-лабильного типа. Личности дистимического круга чаще выбирали стратегии

«дистанцирования» и «бегства-избегания». Личности с шизоидными акцентуациями несколько чаще предпочитали стратегии «бегства -избегания», дистанцирования и конфронтационного копинга. Женщины чаще (Р<0,005) использовали для достижения своих целей стратегию, направленную на решение проблемы, а мужчины (Р<0,05) предпочитали стратегию избегания. Как стратегия преодоления, избегание и уход от проблем, чаще наблюдалось у одиноких, не имеющих семьи людей (Р<0,005). Это может быть связано с отсутствием мотивации к использованию более активных копинг-стратегий и по механизмам «порочного круга» приводит к усилению переживаний собственной изоляции и углублению депрессии. Выявлены корреляции между предпочитаемыми копинг-стратегиями у больных с затяжными депрессиями и личностными акцентуациями по тревожному, дистимическому и истероидному типу.

Стратегии терапии затяжных депрессий невротического уровня.

Выбор оптимальной терапевтической стратегии при ведении пациентов с невротическими депрессиями зависел от психопатологической структуры собственно аффективных расстройств, преобладающего аффекта, типа клинической динамики депрессивного состояния и преморбидных психических факторов. Оправданными оказались методики сочетанного использования психофармакотерапевтических средств. Учитывая сложную синдромальную структуру, выраженность сопутствующих сенесто-ипохондрических расстройств, особенно при затяжных депрессиях, необходимым было подключение к антидепрессантам нейролептиков (эглонил, этаперазин, пропазин). При выраженности тревожной симптоматики наиболее часто использовались диазепам, феназапам, алпразолам, элениум. В основной группе больных более эффективным оказывалось применение ТЦА, использовались более высокие дозировки препаратов, чаще требовалось присоединение нейролептиков.

Как правило, достаточно быстро удавалось достигнуть заметного терапевтического эффекта, заключающегося в значительной редукции аффективных переживаний, нормализации сна, улучшении аппетита, исчезновении наиболее тягостных сенестопатических расстройств. Однако, в условиях продолжающегося стрессогенного воздействия и (или) в случае появления новых стрессогенных факторов, использовании «неадаптивных» копинг-стратегий, преморбидной отягощенности при затяжном течении, особую актуальность приобретала системная психотерапия, которая во всех случаях начинала осуществляться уже на первых этапах лечения. В этих случаях необходимым было использование более интенсивных психотерапевтических методик, таких как групповая терапия, личностно-реконструктивная, когнитивная и поведенческая; в контрольной же группе зачастую достаточно было стандартных методик, применяемых в Клинике Неврозов.

Выводы.

Клиническая картина затяжных депрессий невротического уровня характеризуется значительным полиморфизмом и складывается как из собственно аффективных, так и сложного комплекса других психопатологических расстройств, выступающих в едином синдроме.

2. Анализ синдромальной струщуры затяжных депрессий невротическою уровня позволяет выделить четыре основных варианта , отличающихся между собой характером доминирующего аффекта, а так же глубиной депрессии и основными клинико-психологаческими особенностями больных. Наиболее представленными в этой группе депрессий являются клинические случаи с доминированием астенического и тоскливого аффектов, несколько реже тревожного и астено-тревожного.

3. В формировании затяжного течения депрессий невротического уровня и их клинико-типолошческих особенностей участвует сложный комплекс клинических, социально-психологических и биологических факторов, среди которых достоверно чаще встречаются психопатологически отягощенная наследственность, церебрально-органическая недостаточность, определенные индивидуально-личностные особенности, одиночество, позднее начало депрессии, а также длительные психогенные ситуации в сфере ингерперсональных семейных отношений, либо массивныеострыепсихогении.

4. В группе больных с затяжными депрессиями невротического уровня выявляется значимое преобладание лиц с дистимической и тревожной акцентуациями, что может свидетельствовать о наличии конституциональной предрасположенности к расстройствам депрессивного спектра. Личности с демонстративной акцентуацией регистрируются примерно с одинаковой частотой в основной и контрольной группах.

5. Среди больных с затяжными невротическими депрессиями отмечается наибольшее предпочтение в использовании неадаптивных стратегий

преодоления стресса в виде «избегания» и в меньшей степени «поиска социальной поддержки».

6. Многофакторная обусловленность и клиническое многообразие невротических депрессивных состояний с затяжным течением, развивающихся в стресогенных условиях требует комбинированного использования психофармакотерапии в сочетании с психотерапией. В качестве антидепрессивной терапии наиболее показанным является применение трициклических антидепрессантов, а так же нейролептиков в небольших дозах. Психотерапевтическое воздействие следует ориентировать на предпочтение интенсивных, личностно-ориентированных методик в групповых и индивидуальных формах.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с затяжными депрессиями невротического уровня целесообразно комплексное клиническое, клинико-психологическое и неврологическое обследование для выявления факторов, влияющих на длительность течения заболевания.

2. Учитывая сложный ряд факторов, способствующий затяжному течению депрессий невротического уровня, необходимо применение дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Преснякова А.В. «Клинико - динамическая характеристика затяжных непсихотических депрессий». Материалы российской конференции: «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва,

2007 г., С. 78-79

2. Преснякова А.В. «Оптимизация терапии больных затяжными невротическими депрессиями с учетом их копинг-стратегий». Труды конференции. XXX Юбилейная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2008 г., С. 261-263

3. Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Преснякова А.В. «Клинико-психологические характеристики затяжных депрессий невротического уровня».// Журнал «Психическое здоровье», №11,

2008 г. С. 27-29

4. Преснякова А.В. «Стратегии преодоления у больных затяжными невротическими депрессиями». Сборник . научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых» Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Тула, 2008 г, С. 138-142

5. Tsygankov B.D., Djangildin U.T., Presnyakova A.V. 'Clinical and dynamic characteristics of lingering non psychotic depression.' "Клинические и динамические характеристики затяжных непсихотических депрессий" Moscow State University of Medicine and Dentistry, Department of Psychiatry. European psychiatry, Nice, 2008., S266

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования.

В большинстве стран мира за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных- проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых.

Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J. L. Murray, A. D. Lopez, 1996).

Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catcliments Area - статистические данные центров медицинского обслуживания населения), показало, что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM - III) составляет 4,4 -18%. Подобные цифры (4,8 - 7,4%) были получены и в результате Мультицентрового международного эпидемиологического исследования (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995).

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25-44 года. Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций

Desjarlais R., Eisenberg L., Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков, 1996).

Период социально-экономических преобразований в современном обществе в последние годы отличался не только ростом психической патологии, но и изменениями в клинической структуре расстройств у больных, впервые обратившихся за психиатрической помощью (Чуркин А.А., 1998). Характерным явилось увеличение числа лиц с астенической и депрессивной симптоматикой, а также больных с соматизированными расстройствами (Аведисова А.С., 1996). Возрасла диагностика первичной заболеваемости непсихотическими и пограничного уровня расстройствами в 1996 году по сравнению с 1991 годом на 34,9% (Казаковцев Б.А., 1998).

Распространенность депрессивных состояний составляет (по данным разных авторов) от 3,1% -10,4% до 20% взрослого населения и их значительный рост, отмечаемый в последнее время, во многом обусловлен увеличением удельного веса неглубоких депрессий, в частности психогенных, невротических форм (Angst J., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Семке В .Я., 1992; Лакосина Н.Д., 1993; Александровский Ю.А., 1996; Шостакович Б.В., 1997). Среди пациентов амбулаторной психиатрической сети лица с депрессивными расстройствами .составляют 24,8%, причем в большинстве случаев (от 52,8 % до 80,2%) психопатологическая структура выявляемых депрессивных расстройств соответствует невротическому уровню (Смулевич А.Б. 2006 г.). Среди пациентов общемедицинской сети депрессивные расстройства невротического уровня составляют 68% (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. 2001).

Увеличение показателей распространенности депрессий сопровождается ростом числа больных с затяжными, атипичными и резистентными к терапии депрессиями. Согласно данным Цыганкова Б.Д

1979), Р.Я. Бовина, Н.О.Аксеновой (1982) от 15 до 30% депрессивных расстройств характеризуются выраженным затяжным течением.

К предикторам затяжного течения депрессий относят преморбидные особенности личности в виде реактивной лабильности, тревожной мнительности и' склонности к формированию навязчивостей (Дмитриев А.С, 1989). При затяжном течении отмечено формирование ипохондрии (Лакосина М.А., 1990).

Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема личностного смысла болезни, значения для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности, включение болезни в мотивационную систему (Джангильдин Ю.Т., 1997, 2004). Личностный смысл болезни связан с психологическими защитными механизмами, возникающими в ответ на болезнь. Психологические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики защитносовладающего поведения (Карвасарский Б.Д., 1990).

Несмотря на большое количество проводившихся в разное время исследований затяжных невротических депрессий, вопросы, касающиеся формирования их затяжного течения, значение психологических и клинико-психологических факторов для прогноза течения и эффективности терапии остаются малоизученными.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: Изучение клинико-психологических особенностей затяжных депрессий невротического уровня и разработка на этой основе принципов дифференцированного подхода к психофармакотерапии и психотерапии больных с данными состояниями.

Задачи исследования:

1. Исследование клинико-психопатологических и психологических характеристик затяжных депрессий невротического уровня.

2. Анализ клинико-динамических проявлений затяжных невротических депрессий.

3. Исследование условий и факторов, способствующих формированию затяжного течения депрессий.

4. Разработка клинически обоснованных принципов дифференцированного применения различных методов лечения (фармакотерапевтических, психотерапевтических) в терапии затяжных невротических депрессий.

Научная новизна: Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ затяжных невротических депрессий с использованием динамического принципа их исследования и изучение соотношения индивидуально-личностных особенностей, клинико-психологических факторов и стратегий копинг-поведения в качестве предикторов затяжного течения депрессий невротического уровня для последующей разработки и оптимизации лечебно-диагностического процесса.

Практическая значимость работы.

Выявленные закономерности взаимосвязи преморбидных и психологических факторов личности и клинической картины "затяжных невротических депрессий открывают дополнительные возможности для ранней диагностики и прогноза длительности течения и выбора необходимых методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-психологическое изучение затяжных депрессий невротического уровня свидетельствует об их значительном клиническом полиморфизме, складывающемся как из аффективных, так и сложного комплекса других психопатологических расстройств. В структуре затяжных депрессий невротического уровня можно выделить четыре основных варианта в зависимости от характера доминирующего клинического компонента: астенический, тоскливый, тревожный и астено - тревожный. Преобладают астенический и тоскливый варианты депрессий.

2. На затяжное' течение депрессий невротического уровня влияет ряд преморбидных факторов: церебрально-органическая недостаточность, наследственная отягощенность, личностные особенности больных и особенности психогенных ситуаций.

3. Больные с затяжными депрессиями невротического уровня значительно чаще выбирают неадаптивные стратегии преодоления стрессовых ситуаций.

4. Наибольшая эффективность лечения затяжных депрессий невротического уровня достигается при проведении комплексной психофармакб- и психотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, специализированной психоневрологической больницы №8 им. З.П.

Соловьева (Клиники Неврозов).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых МГМСУ, 2007 г., конференции «Психиатрия молодых ученых» Тула, 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедр: психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Личный вклад автора.

Автор лично участвовала в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Было проведено патопсихологическое обследование 104 больных с депрессиями невротического уровня, находящихся на лечении в специализированной психоневрологической больнице №8 (клинике «Неврозов»). Для обработки собранной информации составлена Карта пациента, включающая в себя паспортные, анамнестические, клинические данные, данные психологического исследования на всех обследованных больных. Были обследованы и вылечены 74 пациента с затяжными депрессиями невротического уровня; в соответствии с разработанными схемами сочетания психотерапии и фармакотерапии; была достигнута полная ремиссия. Публикации.

По теме диссертации было опубликовано пять печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих описание материалов и методов, полученных результатов, их обсуждения, выводов, библиографии. Работа изложена на 119 страницах компьютерного текста. Список литературы включает 209 источников (из них 149 отечественных и 60 иностранных).

Выводы.

Клиническая картина депрессий невротического уровня характеризуется значительным полиморфизмом и складывается как из собственно аффективных, так и сложного комплекса психопатологических расстройств, выступающих в едином синдроме.

Анализ синдромальной структуры депрессий невротического уровня позволяет выделить четыре основных варианта, отличающихся между собой характером доминирующего аффекта, а так же глубиной депрессии и основными клинико-психологическими особенностями. Наиболее представленными в группе затяжных депрессий являются клинические случаи с доминированием астенического и тоскливого аффектов, несколько реже тревожного и астено-тревожного.

В формировании затяжного течения депрессий невротического уровня и их клинико-типологических особенностей участвует сложный комплекс клинических, социально-психологических и биологических факторов, среди которых достоверно чаще встречаются психопатологически отягощенная наследственность, церебрально-органическая недостаточность, определенные индивидуально-личностные особенности, одиночество, позднее начало депрессии, а также длительные психогенные ситуации в сфере интерперсональных семейных отношений либо массивные острые психогении.

В группе больных с затяжными депрессиями невротического уровня выявляется значительное преобладание лиц с дистимической и тревожной акцентуациями, что может свидетельствовать о наличии конституциональной предрасположенности к расстройствам депрессивного спектра. Личности с демонстративной акцентуацией регистрируются примерно с одинаковой частотой в основной и контрольной группах.

Среди больных с затяжными невротическими депрессиями отмечается наибольшее предпочтение в использовании неадаптивных стратегий преодоления стресса в виде «избегания» и в меньшей степени «поиска социальной поддержки».

Многофакторная обусловленность и клиническое многообразие невротических депрессивных состояний с затяжным течением, развивающихся в стресогенных условиях требует комбинированного использования психофармакотерапии в сочетании с психотерапией. В качестве антидепрессивной терапии наиболее показанным является применение трициклических антидепрессантов, а так же нейролептиков. Психотерапевтическое воздействие следует ориентировать на предпочтение интенсивных, личностно-ориентированных методик в групповых и индивидуальных формах.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с затяжными депрессиями невротического уровня целесообразно комплексное клиническое, клинико-психологическое и неврологическое обследование для выявления факторов, влияющих на длительность течения заболевания.

2. Учитывая сложный ряд факторов, способствующий затяжному течению депрессий невротического уровня, необходимо применение дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической терапии.