Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы

На правах рукописи

Бехер Ольга Алексеевна

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031 Скэсэ го

Томск-2007

003176876

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Куприянова Ирина Евгеньевна. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Слонимская Елена Михайловна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сумароков Андрей Алексеевич, ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор Кокорина Наталья Петровна,

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 25 декабря 2007 года в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан ноября 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук

" ~ О. Э.Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости от злокачественных новообразований среди женщин, как в Российской Федерации, так и в странах Западной Европы и Америки Ежегодно в мире выявляется около 1 млн. новых случаев, а к 2010 году ожидается около 1 млн 450 тыс вновь выявленных больных (Возный Э К., 1999, Чиссов В И, 2000). Поскольку число таких больных увеличивается, а результаты лечения и социально-психологическая реабилитация не могут быть признаны достаточно удовлетворительными (Герасименко В.Н , Артюшенко Ю В , Амирасланов А.Т, 1988; Чиссов В.И , 2000; Стаханов М Л., 2001, Скляренко Р Т , 2003; Семиглазов В Ф , 2004; Пузин С Н , Гришина Л.П., Кардаков Н Д., 2006; Давыдов М.И , Летягин В П., 2007), данная проблема является одной из самых актуальных в клинической медицине и заслуживает серьезного внимания.

Приведенные выше данные согласуются с мнением авторов, считающих, что в возникновении, течении, скорости прогрессирования и возможности метастазирования злокачественных опухолей решающая роль принадлежит стрессовым факторам, в том числе и психотравмирующим влияниям (Семке BJL, 2003), которые формируют нервно-психические расстройства и утяжеляют течение основного заболевания

Исследования в этой области показывают, что природа данных нервно-психических нарушений сложна, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-психическую сферу больных мощных соматогенно-астенизи-рующих, экзогенно-органических факторов (Попова М.С, 1975, Дунаевский В В , 1985, Fernandec F etaL, 1986) и психо-травмирующих влияний (Шмалько ЮЛ, 1988, Семке В .Я, 2003; Гузев А Н,2003, Antom М Н et al, 1987, Grassy L , 2005)

Особую значимость данные исследования приобретают в Сибирском регионе, где мощный прессинг окружающей сре-

ды, техногенных и социальных факторов (Гут В.Г., 1988, Гу-зев А Н , 1990; Ахматнуров С С.,1992; Семке В.Я , 2000; Зотов П Б , 2005, Комкова Е.П , 2006)

Пеихотравмирующими моментами являются как само обнаружение злокачественного процесса, так и имеющиеся в обществе представления о его малой излечиваемости, высокий процент летальных исходов, калечащие последствия, рискованные оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия, сопряженные с соматическим дискомфортом. На всех стадиях онкологического процесса у больных присутствует эмоциональное напряжение, которое формирует психогенные реакции, качественно отражающие преморбидные особенности личности (Гнездилов А В , 2002)

Литературные данные свидетельствуют о недостаточном анализе клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы Не определены социально-биологические и психологические факторы формирования пограничных нервно-психических расстройств у этих пациенток, учитывая которые были бы разработаны принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы реабилитации и психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств

Цель исследования - изучить структуру и взаимосвязь пограничных нервно-психических расстройств с распространенностью онкологического процесса у женщин, страдающих раком молочной железы, разработать принципы терапии и психопрофилактики Задачи исследования

1. Провести анализ клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

2. Определить основные факторы, определяющие риск формирования пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы

3 Изучить взаимосвязь нервно-психических проявлений с распространением опухолевого поражения

4 Разработать принципы и методы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы

5. Разработать комплексные программы психофармакотерапии и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин с диагнозом рак молочной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение уровня психического здоровья женщин, страдающих раком молочной железы, на разных стадиях развития онкологического процесса позволило выявить структуру пограничных нервно-психических расстройств, которые утяжеляют соматическое состояние и затрудняют проведение адекватных лечебных мероприятий

2. В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин страдающих раком молочной железы важное значение имеют конституционально-биологические, социальные и психогенные воздействия

3 Распространенность онкологического процесса влияет на клиническую картину нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

4. Выделение уровней психического здоровья способствует ранней диагностике, профилактике и реабилитации Индивидуализация предлагаемых мероприятий может быть достигнута за счет дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, основанных на принципах комплексности, преемственности и дифференцированное™

Научная новизна исследования В результате проведенного исследования определена клиническая структура с выделением ранних донозологических форм нервно-психических расстройств Определена роль основных конституционально-биологических, социальных и психогенных факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин,

страдающих раком молочной железы. Оценена взаимосвязь распространенности онкологического процесса и клинической картины заболевания, выявлены уровни психического здоровья. С учётом полученных данных разработаны дифференцированные программы реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы Определена эффективность предложенных реабилитационных мероприятий

Практическая значимость исследования. Клинические и социально-психологические характеристики женщин, страдающих раком молочной железы, полученные в процессе исследования, позволяют оценить величину проблемы, определить объем, направленность и специфику организации специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи Данные проведенного исследования могут использоваться для ранней диагностики начальных этапов развития и дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при раке молочной железы; оптимизации лечебно-реабилитационной помощи Внедрение дифференцированных превентивных программ на базе клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН позволит организовать новый вид специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи женщинам, страдающим раком молочной железы, а также повысить эффективность лечения онкологического заболевания. Результаты диссертационного исследования также могут быть использованы в деятельности врачей онкологов, работающих в общесоматической сети с пациентками, страдающими раком молочной железы

Внедрение в практику Результаты проведенного исследования были внедрены в лечебный процесс Межведомственного научно-практического центра психического здоровья ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, отделения общей онкологии

клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и областного онкологического диспансера города Томска

Апробация работы По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Основные результаты исследования были представлены на XIII World Congress of Psychiatry of the World Psychiatry Association - "Five thousands years of science and care" «Mental condition of women with oncological diseases а mammary gland» (Египет, Каир 10-15 сентября 2005), XIV съезде психиатров России «Психологические аспекты женщин с онкопатологией молочной железы» (Москва, 15-18 ноября 2005), научно-практическом симпозиуме «Ранняя диагностика рака молочной железы» (Томск, 22 декабря 2005), во втором зимнем семинаре по онкопсихиатрии (Томск, 25 января 2006), региональной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 20 апреля 2006), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего востока» (Томск, 11-12 сентября 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 7-9 декабря 2006), третьем весеннем семинаре по онкопсихиатрии (Томск, 16 марта 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психологии Читинской государственной медицинской академии «Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири» (Чита, 20-21 сентября 2007), XIII отчетной научной сессии, посвященной 100-летию О.В Кербикова (с международным участием) (Томск, 4 октября 2007), региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 5 октября 2007)

Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено на 211 страницах машинописного текста, из них 201 страница основного текста, 10 страниц приложения Работа представлена в следующем порядке введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, приложение. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком, библиографический указатель включает 280 литературных источников, из них 184 отечественных и 96 зарубежных

Материал исследования Объектом исследования явились женщины, обратившиеся в клиники ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с диагнозом рак молочной железы в период 20052007гг Количество обследованных составило 102 человека Возраст обследованных - от 20 до 79 лет. Средний возраст составил 51,5± 1,11 Критерием включения в группу являлось диагностирование рака молочной железы (I, II, III стадии) Диагноз онкологического заболевания верифицирован с врачом онкологом В обследование не включались женщины старше 80 лет и с IV стадией рака молочной железы. Среди обследованных с I стадией рака молочной железы - 22 человека (21,57%), со II стадией - 58 человек (56,86%) и с III стадией - 22 человека (21,57%) Достоверно преобладали женщины с диагнозом рак молочной железы II стадии

Нами была реализована программа исследования, состоящая из двух этапов На первом этапе проанализирована роль ряда конституционально-биологических, социальных и психогенных факторов в формировании пограничных нервно-психических расстройств. При постановке диагноза использовались следующие диагностические категории для невротических расстройств (Р41-48) и для расстройств личности (Б60) Классификация психиатрического диагноза проводилась в соответствии с МКБ -10.

На втором этапе исследования в зависимости от распространенности онкологического процесса (I, II и III стадия) проведен сравнительный анализ клинической структуры погра-

ничных нервно-психических расстройств, выделены группы по уровню психического здоровья, разработаны основные принципы превенции и реабилитации

Методы исследования В качестве методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический (критерий достоверности Стьюдента, корреляционный и кластерный анализ) Полученные результаты вносились в специально разработанную базисную карту Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик был использован специально составленный пакет тестов, включающий шкалу качества жизни, шкалу тревоги Гамильтона, шкалу «индекс жизненного стиля», шкалу дисфункциональное™

Результаты исследования В результате обследования женщин, страдающих раком молочной железы, определена структура нервно-психических расстройств Расстройства невротического уровня (64,7% - 66 чел) достоверно преобладали над донозологическими расстройствами (35,3% - 36 чел) и расстройствами личности (19,6% - 20 чел) (р<0,05) Из невротических расстройств чаще диагностировалась смешанная тревожная и депрессивная реакция Е43 22 (44,12%), реже встречались неврастения Б48 0 (7,84%), кратковременная депрессивная реакция Б43 20 (5,88%), смешанное диссоциативное расстройство Г44.7 (4,9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство ¥412 (1,96%) Пациентки с пограничными невротическими расстройствами на момент обследования предъявляли жалобы на чувство неуверенности, постоянную тревогу, страх умереть, недовольство своим здоровьем Отмечались астенические проявления, вспышки агрессии, раздражительность, нарушения семейных и сексуальных отношений

Донозологические расстройсгва встречались в виде астенического варианта с преобладанием психической утомляемости (20,59%) и дистимического варианта (14,71%). У этих пациен-

ток встречались все симптомы невротического круга, но они не достигали степени выраженности, достаточной для постановки диагноза Часто отмечались реакции по типу моносимптома Пациентки предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости, разбитость, вспышки тоскливо-злобного настроения, трудности сосредоточения внимания

Расстройства личности характеризовались истерическими Б60 4 (13,72%), тревожными ¥60.6 (3,92%) и эпилептоидными Б60 5 (1,96%) проявлениями, отличающиеся тотальностью, стойкостью, выраженностью психопатических черт личности и недостаточной адаптивностью в социальных ситуациях

Ведущий психопатологический синдром у женщин, страдающих раком молочной железы, в 45,1% был тревожно-депрессивный, в 22,54% - тревожно-ипохондрический, в 16,7% дисфорический, в 7,85% - деперсонализационно-дереализационный, в 6,86% - астеноипохондрический и в 0,98% - апатический

В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы важное значение имели конституционально-биологические (наследственная отягощенность по онкологическому заболеванию (63,03%) и алкогольной зависимости (13,72%)), социальные (раннее начало самостоятельной жизни (65,69%), относительно низкое материальное положение при высоком социальном статусе (30,38%)) и психогенные воздействия (психические травмы в детском возрасте (27,45%), проблемы внутри семьи (41,18%), конфликты на работе (14,7%))

Родительская семья женщин, страдающих раком молочной железы в 84,32% была полной, но с формальными отношениями, в 4,9% - это расщепленный брак Оценивая отношение родителей в детстве к женщине, четко определялся высокий уровень «гипоопеки» (25,49%) и авторитарно-ограничивающий тип воспитания (5,88%), при 51,96% адекватного отношения Психологические травмы в детском возрасте развод родите-

лей - 6,86%, смерть отцов - 4,9%, болезнь родителей - 3,93% Прослеживалась высокая роль «матери» с завышенными требованиями к девочке и, как правило, мать при воспитании пыталась компенсировать свои личные жизненные неудачи Пациентки, больные раком молочной железы, ещё до 18 лет начинали жить самостоятельно, покинув семью родителей (65,69%)

Социальный статус женщин, страдающих раком молочной железы, характеризовался следующим образом большинство 30,38% - это бюджетные служащие, 29,42% - пенсионеры, 13,73% - промышленные работники, 10,78% - инвалиды по онкологическому заболеванию, 8,83% - предприниматели, 4,9% -безработные и 1,96% - студентки

Семейное положение данных пациенток было разное в 63,73% случаев они находились замужем; в 21,57%) - вдовы; в 8,82% - разведены, в 2,94% - разведены, но проживают вместе, в 2,94% - никогда не были замужем. Формальная структура родительской семьи этих женщин сохраняется в собственной семье, без внешних конфликтов, с фасадом психического и социального благополучия В 36,27% случаев пациентки отмечают неудовлетворенные отношения с супругом Помимо этого, выявлен внутренний сексуальный конфликт, о котором открыто, заявляли лишь 38,24% женщин

Причиной развития онкологического заболевания, большинство женщин считали «обстановку в семье» (41,18%) и «конфликты на работе» (14,7%) Женщины в 19,6% случаев полагали, что данное заболевание могли спровоцировать травмы груди. В 9,8%) случаев причиной считали фоновую патологию в молочной железе, в 8,83% - гормональные нарушения, в 4,9% - возраст, в 3,92% - «слабость» иммунной системы В 22,55% случаев они не могли ответить на этот вопрос В 75,5% женщины утверждали, что за 1,5-2 года до обнаружения опухолевого образования в молочной железе в их жизни были психотравмирующие ситуации.

Анализ оценки качества жизни пациенток показал, что средний балл уровня качества жизни равен 39±0,08 (99 чел) Минимальную оценку получили такие критерии, как «здоровье» (1,7±0,07), «душевный покой» (2,15±0,07), «секс» (2,22±0,10), «материальное положение» (2,3±0,08) достоверно отличающиеся от максимально оцененных показателей «питание» (3,15±0,07), «дети» (2,98±0,09), «жилищные условия» (2,9±0,09) (р<0,05) Уровень тревоги по «шкале тревоги Гамильтона», выявил, что только у 15 человек (14,71%) тревога не достигла клинического уровня (т е суммарный балл по опроснику составил менее 8), у 37 человек (36,27%) был легкий уровень тревоги (8-16 баллов), у 34 человек (33,33%) - умеренный (17-24 балла) и у 16 человек (15,69%) - высокий уровень тревоги (более 24 баллов), причём тревога, преимущественно, имеет психический и нейровегетативный характер Результаты, полученные с помощью методики «индекс жизненного стиля», достоверно показали отклонение от нормативных данных по шкалам «отрицание» и «реактивное образование» Шкала дисфункциональности выявила высокие требования женщин к себе, зависимость самооценки от мнения окружающих

Согласно программе исследования была проанализирована взаимосвязь распространенности онкологического процесса (стадии) и уровня психического здоровья

Клиническая структура нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях распространенности онкологического процесса была следующей Во всех трех группах достоверно преобладали женщины с невротическими расстройствами, а именно - смешанная тревожная и депрессивная реакция (Б43 22). На I и II стадии чаще выявлялись донозологические расстройства (астенический вариант с преобладанием психической утомляемости) (22,73% и 24,14% соответственно), а на III стадии -донозологические расстройства имели дистимические харак-

теристики (18,18%). На II стадии рака молочной железы было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41 2) (3,45%), женщины предъявляли жалобы на беспричинную тревогу еще до обнаружения опухолевого образования в молочной железе, чувство беспокойства, напряженность в теле, дрожание век, головные боли На I и II стадиях чаще выявлялась неврастения (F48 0) (4,55%, 12,07% соответственно) В трех группах были выделены женщины со смешанным диссоциативным расстройством, отличающиеся внезапным чувством нереальности происходящего, нарушением восприятия собственного тела и отрицанием существующей ситуации (I стадия - 4,55%, II - 3,45%, III - 9,1%) У женщин II и III стадии заболевания, помимо вышеперечисленных нарушений было диагностировано расстройство личности, причем преобладало истерическое расстройство (17,24%, 18,18% - соответственно) над тревожным (1,72%) на II стадии и эпилепто-идным расстройством личности (9,1%) на III стадии (р<0,05)

При оценке ведущего психопатологического синдрома на разных стадиях заболевания, были выявлены следующие данные На всех стадиях заболевания достоверно превалировал тревожно-депрессивный синдром (I стадия - 50%,II стадия -43,1%, III стадия - 45,45%), но I стадию отличало наличие тревожно-ипохондрического (45,4%) и деперсонализационно-дереализационного синдрома (4,5%) На II и III стадиях часто диагностировались дисфорический (20,69% и 22,73% соответственно) и тревожно-ипохондрический (15,52% и 18,18% соответственно) синдромы Только на II стадии были женщины с астеноипохондрическим (12,07%) и апатическим (1,72%) синдромом Деперсонализационно-дереализационный синдром нарастал со стадией онкологического процесса I стадия -4,5%, II стадия - 6,9% и III стадия - 13,64%

Анализ экспериментально-психологических данных показал неоднородность оценки качества жизни на разных стадиях онкологического процесса Минимальные оценки уровня каче-

ства жизни на всех стадиях получили такие критерии как «здоровье» и «душевный покой», а пациентки на I и II стадии неудовлетворительно характеризовали позицию «сексуальная жизнь». Это можно объяснить тем, что у женщин на III стадии опухолевого процесса меньше мыслей о косметическом дефекте после лечения, и больше о том, чтобы просто «выжить» Женщины данной группы в большей степени, чем остальные ценят семью, общение с друзьями, физический комфорт (питание, жилищные условия), они больше озабочены положением в обществе, так как многие из них после комплексного лечения получили инвалидность и, тем самым, новый социальный статус

Кластерный анализ параметров качества жизни выявил значимость для женщины социального аспекта (положение в обществе) На I стадии это тесно сопряжено с работой, сексом, духовными потребностями, материальным положением и отдыхом, на II стадии - с условием в районе проживания, отдыхом, развлечением, материальным положением и общением с друзьями, а на III стадии - с работой, детьми, жилищными условиями и питанием, что объясняется необходимостью данному контингенту женщин минимальных, но наиболее значимых и ценных для нее категорий

Уровень тревоги показал, что на I стадии более выражена бессонница и нейровегетативные симптомы тревоги, на II стадии - собственно тревога, напряжение, страх, сниженное настроение, соматические симптомы, на III стадии - снижение когнитивных функций

Исследование психологических защит у женщин, страдающих раком молочной железы, выявило напряженность всех механизмов в группе больных с III стадией рака (р<0,05) В группе пациентов с I стадией заболевания отмечалось достоверное снижение «компенсации» по сравнению с двумя другими группами В группе со II стадией достоверно выше напряженность «реактивного образования» Для больных с III

стадией рака характерно достоверно более высокое напряжение «отрицания» и «компенсации»

По шкале дисфункциональное™ определялись следующие личностные позиции Женщины, страдающие раком молочной железы I стадии - это женщины с чувством собственного достоинства, нормальной реакцией на критику и неодобрение, тогда как женщин II и III стадии отличает зависимость от окружающих. Женщины I и II стадии относятся к любви, как к желаемому, но, помимо этого, у них есть много других интересов, для женщины III стадии любовь является необходимым условием выживания, вследствие этого сильная боязнь отчуждения и низкая самооценка

Анализ корреляционных взаимосвязей между клиническими и психологическими характеристиками пациенток, выявил следующие результаты чем выше стадия заболевания пациентки, тем активнее используется «отрицание» (1=0,3703, р=0,01), как механизм психологической защиты, чем старше пациентка, тем выше напряжение (1=0,3707, р=0,01), соматические симптомы (1=0,3668, р=0,01) При большем удовлетворении семьей, женщина меньше испытывает тревогу (1=-0,2462, р=0,013), напряжение, больше удовлетворена детьми (1=0,4166, р=0,01) и собственной сексуальной жизнью (1=0,3246, р=0,01) Если женщины довольны своими детьми, то у них ниже уровень тревоги 0?=-0,2390, р=0,016), помимо этого, они довольны своей работой и семьей При максимальной оценке своей сексуальной жизни, женщины отмечают ниже уровень напряжения (1=-0,2399, р=0,015), страха (^-0,2020, р=0,042), соматических и вегетативных симптомов Уровень тревоги прямо коррелировал с уровнем напряжения, страха, бессонницей, соматическими симптомами и обратно коррелировал с такими критериями качества жизни как «здоровье», «семья» (1=-0,2462, р=0,013), «дети» (1=-0,2421, р=0,014)

Все обследованные женщины были разделены на три группы, в зависимости от уровня качества жизни и уровня тревоги

Группа женщин с устойчивым психическим здоровьем (29,41% - 30 чел) характеризовалась высоким уровнем качества жизни и низким уровнем тревоги, группа с нестабильным психическим здоровьем (26,47% - 27 чел) - низким уровнем качества жизни и высоким уровнем тревоги и группа риска (44,12% - 45 чел) включала остальные комбинации вариантов уровней тревоги и качества жизни. На каждой стадии онкологического процесса женщины сформировалось в три группы, которые и служили ориентиром для выбора тактики проведения психореабилитационной программы, включающей три основных блока медико-биологический, психофармакотерапев-тический и социальный

Медико-биологический блок включал раннюю диагностику выявленных психопатологических расстройств на догоспитальном этапе, определение профиля личности и уровня психического здоровья во время пребывания в стационаре, выявление динамики психопатологических проявлений в постгоспитальном периоде в течение полугода. Важное значение придавалось образовательной программе, основной целью которой являлось корректное, доступное пониманию пациентки разъяснение сути и основных концепций развития онкологического заболевания. Женщин обучали аутотренингу и визуализации

Психофармакотерапевтический блок состоял из индивидуальных терапевтических программ для групп женщин с различным уровнем психического здоровья Психотерапевтическая программа для каждой женщины планировалась с учетом ее индивидуальных особенностей, характера и степени выраженности осложнений и функциональных расстройств В группе с устойчивым психическим здоровьем использовалась образовательная программа и психокоррекция, в группе риска образовательная программа, психокоррекция и психотерапия. В группе с неустойчивым психическим здоровьем - помимо вышеперечисленных методов, использовалась патогенетическая психофармакотерапия Психокоррекция женщин, страдающих

раком молочной железы, складывалась из нескольких компонентов После создания комплайенса между врачом и пациенткой, осуществлялась работа по повышению стрессоустойчиво-сти и самооценки пациенток Собственно психотерапия помимо образовательной программы и психокоррекции включала в себя работу с личностью пациентки, ее психотравмами, стереотипами неадаптивного реагирования, изменением её отношения в микросоциуме. Использовалась рациональная, суггестивная и когнитивно-поведенческая психотерапия, особая значимость предавалась семейной психотерапии. Патогенетическая психофармакотерапия - это комплекс медикаментозных мероприятий, направленный, прежде всего, на купирование ведущего синдрома в структуре заболевания

Социальный блок базировался на организации системы реабилитации, включающей работу с пациентками в стационаре, совместное наблюдение с онкологом в течение полугода, участие пациенток в открытой психотерапевтической группе на базе Межведомственного центра психического здоровья и сотрудничество с межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака»

Для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я, 1980), отражавшая степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам- клинической динамике психопатологических проявлений, уровню социальной адаптации и данных экспериментально-психологических исследований Полное выздоровление (ремиссия «А») достигнуто у 29 женщин, страдающих раком молочной железы (28,43%), клиническое улучшение (ремиссия «В») у 48 пациенток (47,06%), неполное выздоровление (ремиссия «С») - у 22 женщин (21,56%) и у 3 человек (2,95%) после лечения определялось незначительное улучшение (ремиссия «Д»).

выводы

1 Исследование психического здоровья 102 пациенток, страдающих раком молочной железы, выявило статистически достоверное преобладание (р<0,05) расстройств невротического уровня (смешанное тревожное и депрессивное расстройство Р41.2, кратковременная депрессивная реакция Б43 20, смешанная тревожная и депрессивная реакция Р43.22, смешанное диссоциативное расстройство Р44 7, неврастения Р48.0) (64,7% - 66 чел) над донозологическими расстройствами (астенический вариант с преобладанием психической утомляемости и дистимический вариант) (35,3% - 36 чел) и расстройствами личности (истерическое Р60 4, тревожное Б60.6 и эпилептоидное Р60 5) (19,6% - 20 чел)

2. В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, важное значение имеют конституционально-биологические (наследственная отягощённость по онкологическому заболеванию (63,03%) и алкогольной зависимости (13,72%)), социальные (раннее начало самостоятельной жизни (65,69%), относительно низкое материальное положение при высоком социальном статусе (30,38%)) и психогенные воздействия (психические травмы в детском возрасте (27,45%), проблемы внутри семьи (41,18%), конфликты на работе (14,7%))

3. Пограничные нервно-психические расстройства значительно снижали уровень качества жизни с минимальной оценкой критериев «здоровья» (1,70±0,76), «душевного покоя» (2,14±0,76) и «сексуальной жизни» (2,22±1,04) У пациенток, страдающих раком молочной железы, обнаруживается высокий уровень тревоги (16,06±0,79), с выраженным психическим и нейровегетативным компонентом. Достоверно наиболее напряженными по сравнению с нормой являются механизмы психологической защиты по типу реактивного образования и отрицания (р<0,05).

4 Тяжесть нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, связана с распространением онкологического процесса. На всех стадиях достоверно преобладали женщины с невротическими расстройствами (I стадия - 77,27%, II стадия - 56,9%, III стадия - 72,72%) На I и II стадиях помимо этого диагностировались донозологиче-ские расстройства (22,73% и 43,1% соответственно) На III стадии возрастал удельный вес расстройств личности (40,91%) Выявлены достоверные зависимости между стадией заболевания, используемыми пациенткой механизмами психологической защиты, социальными аспектами жизни женщины и уровнем тревоги.

5 Уровень психического здоровья женщин позволил выделить три группы- группа с устойчивым психическим здоровьем (с высоким уровнем качества жизни и низким уровнем тревоги) - 29,41% (30 чел), группа с неустойчивым психическим здоровьем (низким уровнем качества жизни и высоким уровнем тревоги) - 26,47% (27 чел) и группа риска -44,12% (45 чел)

6. Для терапии и профилактики пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, важное значение приобретает динамическое наблюдение совместно с врачом-онкологом. Разработанная программа включает три основных блока' медико-биологический, психофармакотерапевтический и социальный

6 1 Медико-биологический блок включает раннюю диагностику выявленных психопатологических расстройств на догоспитальном этапе; определение профиля личности и уровня психического здоровья во время пребывания в стационаре, выявление динамики психопатологических проявлений в постгоспитальном периоде в течение полугода Обязательное внедрение образовательных программ.

6 2 Психофармакотерапевтический блок состоит из индивидуальных терапевтических программ для групп женщин с различным уровнем психического здоровья. В группе с устойчивым психическим здоровьем целесообразно использование образовательной программы и психокоррекции, в группе риска образовательной программы, психокоррекции и психотерапии. В группе с неустойчивым психическим здоровьем - помимо вышеперечисленных методов - использование патогенетической психофармакотерапии.

6 3. Социальный блок базируется на организации системы реабилитации, включающей работу с пациентками в стационаре, совместное наблюдение с онкологом в течение полугода, участие пациенток в открытой психотерапевтической группе на базе Межведомственного центра психического здоровья и сотрудничество с межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака»

7. Эффективность проведенных дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ показывает, что полное выздоровление (ремиссия «А») достигнуто у 29 женщин, страдающих раком молочной железы (28,43%), клиническое улучшение (ремиссия «В») - у 48 пациенток (47,06%), неполное выздоровление (ремиссия «С») -у 22 женщин (21,56%) и у 3-х человек (2,95%) после лечения определялось незначительное улучшение (ремиссия «Д») Проведение психопрофилактических и реабилитационных мероприятий способствуют лучшей психологической и социальной адаптации, что способствует повышению качества жизни женщин, страдающих раком молочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Психологические аспекты женщин с онкологическими заболеваниями молочной железы // Сб • Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии - Томск, 2004. -С 21-25.

2 Психотерапевтическая реабилитация онкобольных // Сб • Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 3 -С67-68 (соавт Куприянова И.Е Слонимская ЕМ., Балацкая ЛН идр).

3 Изучение качества жизни у женщин с предраковыми заболеваниями молочной железы // Сб . Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН - Томск, 2005. - Вып 12, - С. 2022

4 Психологические аспекты женщин с предраковыми заболеваниями молочной железы // Сб Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи. - Томск, Кемерово, 2005 — С. 12-14 (соавг. Семке В Я., Куприянова ИЕ, Слонимская Е М.)

5 Психические особенности женщин с раком молочной железы // Сб Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Омск, 2005 - С51-53 (соавт Куприянова И Е ).

6 Характеристика психического состояния женщин, больных раком молочной железы // Сб.. Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск, 2006 - № 3 (Прил 41) — С 48-49 (соавт Куприянова И Е , Слонимская Е М.).

7 Межведомственный центр психического здоровья - превентивный стиль деятельности // В сб. Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск, 2006 - № 3 (Прил 41) - С.91-94 (соавт Семке В А , Куприянова И Е , Шинкевич Н В. и др )

8 Межведомственный центр психического здоровья - новая форма специализированной помощи // В сб. Сибирский

вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2006 - № 3. - С.91-94 (соавт. Семке В Л., Куприянова И Е., Семке В А и др )

9. Уровень тревоги у женщин с раком молочной железы // Сб Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, Томск, 2006 - С.93-95 (соавт. Куприянова И Е.).

10 Оценка психологического состояния женщин с раком молочной железы. // Сб. Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под научной редакцией академика РАМН В Я. Семке - Томск, 2006 - Том 3. - С 27-28

11 Агрессия в структуре психопатологических расстройств у женщин с раком молочной железы // В сб Агрессия и психическое здоровье населения Сибири Материалы межрегиональной научно-практической. — Томск, Новосибирск, 2006 - С.30-31

12 Применение Атаракса для коррекции тревоги у женщин с раком молочной железы // Сб. Психическое здоровье населения Дальнего Востока (Третьи Яцковские чтения)- Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - Томск, Владивосток - 2007. - С 28-30.

13 Социально-психологические аспекты женщин с раком молочной железы // Сб. Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири- Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психологии Читинской гсударственной медицинской академии — Томск, Чита. - 2007 - С 24-26

14 Особенности психотерапевтической коррекции женщин с раком молочной железы // В сб. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В. Кербикова - Томск, 2007 - С 21-22

15 Социально-психологические аспекты женщин с раком молочной железы // Сб : Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства Материалы региональной научно- практической конференции - Томск, 2007 - С 23-25

16 Терапия тревоги Атараксом // В сб Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства Материалы региональной научно- практической конференции - Томск, 2007. С 86-87 (соавт. Куприянова ИЕ.)

17 Level of anxiety in breast cancer women // 7th Congress of the European association for Neurooncology (EANO). - Vienna, Austria, 2006 - P. 193 (Slommskaya E M , Kupnyanova I E.).

Подписано к печати 22 11 2007 Формат 60x84/16 Бумага «Классика»

Печать RISO Уел печ л 1,34 Уч -изд л 1,21 _Заказ 1019 Тираж ЮОэкз_

Томский политехнический университет Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001 2ООО

юитаьетаЭ'т 634050, г Томск, пр Ленина, 30

Актуальность исследования. Проблема заболеваемости и лечения рака молочной железы является серьёзной медико-социальной проблемой и заслуживает серьезного внимания, поскольку число таких больных неуклонно увеличивается, а результаты лечения и социально-психологическая реабилитации не могут быть признаны в полной мере достаточно удовлетворительными (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т., 1988; Чиссов В.И., 2000; Стаханов М.Л., 2001; Скляренко Р.Т., 2003; Семиглазов» В.Ф., 2004; Пузин G.H., Гришина Л.П., Кардаков Н.Л., 2006; Давыдов М:И., Летя-гин В.П., 2007).

По статистическим материалам РФ от 2001 г. есть указания на то, что за период 1980-2000гг. заболеваемость раком молочной железы в России увеличилась с уровня 187,7 до 458,4 случая на 100 тысяч женского* населения. Заболеваемость с впервые установленным диагнозом «злокачественные новообразования молочной железы».у женщин возросла в 2000 году до-58,2 по сравнению с 30,7 (на 100 тысяч женского населения) в 1980 году. Приведённые выше цифры согласуются с мнением исследователей, считающих, что в возникновении, течении, скорости прогрессирования и возможности метастазирования злокачественных опухолей решающая роль принадлежит стрессовым факторам, в том числе и психотравмирующим влияниям (Семке В.Я., 2003; Гузев А.Н., 2003) которые формируют нервно-психические расстройства и утяжеляют течение основного заболевания.

Исследования в этой1 области показывают, что природа данных нервно-психических нарушений сложна, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-псхическую сферу больных мощных соматогенно-асте-низирующих, экзогенно-органических факторов (Попова М.С., 1975; Дунаевский В.В., 1985; Fernandec F. et al., 1986), и психотравмирующих влияний (Шмалько Ю.Л., 1988; Семке В .Я., 2003; Гузев А.Н., 2003; Antoni М.Н. et al., 1987; Grassy L., 2005).

Особую значимость данные исследования приобретают в Сибирском регионе, где мощный прессинг окружающей среды, техногенных и социальных факторов (Гут В.Г., 1988; Гузев А.Н., 1990; Ахматнуров С.С.,1992; Семке В.Я., 2000; Зотов П.Б., 2005; Комкова Е.П., 2006).

Психотравмирующими моментами являются как само обнаружение злокачественного процесса, так и имеющиеся в обществе представления о его малой излечиваемости, высокий процент летальных исходов, калечащие последствия, рискованные оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия, сопряжённые с соматическим дискомфортом. Изучение психологических реакций больных раком выявило, что они могут соответствовать психотическому уровню. На всех стадиях онкологического процесса у больных присутствует эмоциональное напряжение, которое формирует психогенные реакции, качественно отражающие преморбидные особенности личности (Гнездилов А.В., 2002). Высокий процент в их структуре принадлежит депрессии и тревоги. Депрессия обнаруживается у 1/3 онкобольных (Lovejoy N.C, Mattis М., 1997). Некоторые зарубежные авторы приводят данные о том, что 24% больных, госпитализированных на лечение по поводу злокачественного новообразования находились в состоянии тяжёлой депрессии, у 18% наблюдалась умеренная депрессия и у 14% пациентов имелись симптомы, депрессии и «досады» (Holland J., Lesco L., 1997). Тревога у онкобольных нередко связана с проявляющимися симптомами заболевания и проводимым лечением. Она может быть острой, хронической или являться следствием предшествующей патологии, усиливающейся под воздействием нового заболевания (Holland J., 1999). Нельзя не принимать во внимание тревогу перед каждым амбулаторным посещением врача. Сама по себе боль может вызвать симптомы острого беспокойства. Предшествующие состояния хронической тревоги, которые могут обостриться, включают в себя тревожные и панические расстройства, фобии. Есть сообщения о том, что часто тревога и депрессия не распознаются, что негативно влияет на качество-жизни и обратное развитие онкологического процесса (Berard R., Jones А., 2001).

Ряд исследователей заявляет об ассоциированности депрессии при онкологических заболеваниях и ранней смерти (Loberiza F., Rizzo J., Bredson С., 2001). Кроме того, крайне негативной может быть реакция на сообщение диагноза. Возможны тяжёлые депрессии вплоть до суицида (Конечный Р., Бо-ухал М., 1983; Зотов П.Б. с соавт., 2000).

Психогении, сопровождающие онкобольного на протяжении всего заболевания, способствуют формированию в его сознании «искажённой внутренней картины болезни», изучение которой необходимо для определения ресурсов организма, оценки эмоционального состояния пациента, эффективности проводимого психотерапевтического вмешательства (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.,1966; Гнездилов А.В., 1995; Саймонтон С., Саймонтон К., 2001; Комкова Е.П., 2006).

Имеются указания.на то, что качества, заложенные в изначальной женской личности, играют решающую роль. Специалисты в области психосоматики говорят о так называемой «раковой личности». Многочисленные исследования позволяют составить приблизительный портрет женщины, страдающей этим заболеванием. Она часто отдаёт всю себя окружающим, но не может или не позволяет себе брать ничего взамен, покупает любимые лакомства для всей семьи, но если спросить, что любит она сама, скорее всего, затруднится с ответом (Ли Д.Р., Хэили Д., Хопкинс В., 2000). Чрезмерно затянувшаяся самоотдача, когда потомство уже не нуждается в таком количестве заботы и опеки, полный отказ женщины от себя нарушает естественное биологическое равновесие. Мишенью, «слабым местом» оказывается в этом случае грудь как орган, отвечающий за вскармливание. Другие авторы считают, что опухолевые заболевания молочной железы трактуются как результат неосознанного отказа от женственности, сексуальности (Александер Ф., 1995).

С улучшением результатов лечения рака молочной железы, достигнутым за последние годы, актуальной проблемой становится качество жизни больных (Семиглазов В.Ф., Иванов В.Г., Берштейн JI.M., 2001; Блохин С.Н., 2002). В онкологии важным является оценка качества жизни больного. Определено, что качество жизни - второй по значимости критерий оценки результатов лечения после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ. В онкологической практике используется ряд опросников: EORTC QLQ-30 (version 3,0) - Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organization for Research and Treatment Cancer Европейская организация исследования и изучения рака (Бельгия); FAST-G - Functional Assessment of cancer Therapy функциональная оценка противоопухолевой терапии; RSOL - Роттердамская шкала оценки качества жизни; CARES-SF -система оценки после проведения реабилитационных мероприятий.

Но, тем не менее, недостаточно проанализирована клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Не определены социально-биологические и психологические факторы формирования пограничных нервно-психических расстройств у этих пациенток, учитывая которые были бы разработаны принципы и. методы ранней диагностики, комплексные программы психопрофилактики, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств.

Цель исследования. Изучить структуру и взаимосвязь пограничных нервно-психических расстройств с распространённостью онкологического процесса у женщин, страдающих раком молочной железы, разработать принципы терапии и психопрофилактики.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

2. Определить основные факторы, определяющие риск формирования пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

3. Изучить взаимосвязь нервно-психических проявлений с распространением опухолевого поражения.

4. Разработать принципы и методы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

5. Разработать комплексные программы психофармакотерапии и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин с диагнозом рак молочной железы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изучение уровня психического здоровья женщин, страдающих раком молочной железы, на разных стадиях развития онкологического процесса позволило выявить структуру пограничных нервно-психических расстройств, которые утяжеляют соматическое состояние и затрудняют проведение адекватных лечебных мероприятий.

2. В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, важное значение имеют конституционально-биологические, социальные и психогенные воздействия.

3. Распространенность онкологического процесса влияет на клиническую картину нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.

4. Выделение уровней психического здоровья способствует ранней диагностике, профилактике и реабилитации. Индивидуализация предлагаемых мероприятий может быть достигнута за счет дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, основанных на принципах комплексности, преемственности и дифференцированности.

Научная новизна. В результате проведённого исследования определена клиническая структура с выделением ранних донозологических форм нервно-психических расстройств. Определена роль основных конституционально-биологических, социальных и психогенных факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Оценена взаимосвязь распространённости онкологического процесса и клинической картины заболевания, выявлены уровни психического здоровья. С учётом полученных данных разработаны дифференцированные программы реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Определена эффективность предложенных реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы. Клинические и социально-психологические характеристики женщин, страдающих раком молочной железы, полученные в процессе исследования, позволяют оценить величину проблемы, определить объём, направленность и специфику организации специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи. Данные проведённого исследования могут использоваться для ранней диагностики начальных этапов развития и дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при раке молочной железы; оптимизации лечебно-реабилитационной помощи. Внедрение дифференцированных превентивных программ на базе клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН позволит организовать новый вид специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи женщинам, страдающим раком молочной железы, а также повысить эффективность лечения онкологического заболевания. Результаты диссертационного исследования также могут быть использованы в деятельности врачей онкологов, работающих в общесоматической сети с пациентками, страдающими раком молочной железы.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Основные результаты исследования были представлены на

XIII World Congress of Psychiatry of the World Psychiatry Association - "Five thousands years of science and care" «Mental condition of women with oncological diseases a mammary gland» (Египет, Каир 10-15 сентября 2005);

XIV съезде психиатров России «Психологические аспекты женщин с онкопа-тологией молочной железы» (Москва, 15-18 ноября 2005), научно-практическом симпозиуме «Ранняя диагностика рака молочной железы» (Томск, 22 декабря 2005); во втором зимнем семинаре*по онкопсихиатрии (Томск, 25 января 2006); региональной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 20 апреля 2006); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего востока» (Томск, 11-12 сентября 2006); межрегиональной научно-практической конференции-«Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 7-9 декабря 2006); третьем весеннем семинаре по онкопсихиатрии (Томск, 16 марта 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психологии Читинской государственной медицинской академии «Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири» (Чита, 20-21 сентября 2007); XIII отчётной научной сессии, посвящённой 100-летию О.В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 4 октября 2007); региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны-психического здоровья материнства и детства» (Томск, 5 октября 2007).

168 ВЫВОДЫ

1. Исследование психического здоровья 102 пациенток, страдающих раком молочной железы, выявило статистически достоверное преобладание (р<0,05) расстройств невротического уровня (смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2, кратковременная- депрессивная реакция F43.20, смешанная? тревожная и депрессивная реакция F43.22, смешанное диссоциативное расстройство F44.7, неврастения F48.0) (64,7% - 66 чел) над донозологическими расстройствами; (астенический вариант с преобладанием психической утомляемости и дистимический вариант):(35,3%.- 36'чел) и расстройствами личности (истерическое F60.4, тревожное F60.6 и эпилептоид-ное F60.5) (19,6% - 20 чел).

2. В формировании и развитии пограничных нервно-психических:, расстройств у женщин, страдающих раком молочной^ железы, важное значение имеют конституционально-биологические (наследственная отягощён-ность по онкологическому заболеванию (63,03%) и алкогольной зависимости? (13,72%)), социальные (раннее начало самостоятельной жизни*;(65,69%), от-: носительно низкое материальное положение при высоком социальном статусе (30,38%)) и психогенные воздействия (психические травмы в детском возрасте (27,45%), проблемы внутри семьи, (41,18%), конфликты на работе (14,7%)).

3. Пограничные нервно-психические расстройства значительно снижали уровень качества жизни: с минимальной оценкой критериев «здоровья» (1,70±0,76), «душевного- покоя» (2,14±0,76) и «сексуальной жизни» (2,22±1,04). У пациенток, страдающих раком молочной железы, обнаруживается высокий уровень тревоги (16,06±0,79),. с выраженным психическим и нейровегетативным компонентом. Достоверно наиболее напряжёнными по сравнению с нормой являются механизмы психологической^ защиты; по типу реактивного образования и отрицания (р<0,05).

4. Тяжесть нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, связана с распространением онкологического процесса. На всех стадиях достоверно преобладали женщины с невротическими расстройствами (I стадия - 77,27%, II стадия - 56,9%, III стадия - 12,12%). На I и II стадиях помимо этого диагностировались донозологические расстройства (22,73%) и 43,1%) соответственно). На III стадии возрастал удельный вес расстройств личности (40,91%). Выявлены достоверные зависимости между стадией заболевания, используемыми пациенткой - механизмами психологической защиты, социальными аспектами жизни женщины и уровнем тревоги.

5. Уровень психического здоровья женщин позволил выделить три группы: группа с устойчивым психическим здоровьем (с высоким уровнем качества жизни и низким уровнем тревоги) - 29,41%) (30 чел), группа с неустойчивым психическим здоровьем (низким уровнем качества жизни и высоким уровнем тревоги) - 26,47%) (27 чел) и группа риска - 44,12%) (45 чел).

6. Для терапии и профилактики- пограничных нервно-психических,, расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, важное значение приобретает динамическое наблюдение совместно с врачом-онкологом. Разработанная программа включает три основных блока: медико-биологический, психофармакотерапевтический и социальный.

6.1. Медико-биологический блок включает раннюю диагностику выявленных психопатологических расстройств на догоспитальном этапе; определение профиля личности и уровня психического здоровья во время пребывания в стационаре; выявление динамики психопатологических проявлений в постгоспитальном периоде в течение полугода. Обязательное внедрение образовательных программ.

6.2. Психофармакотерапевтический блок состоит из индивидуальных терапевтических программ для групп женщин с различным уровнем психического здоровья. В группе с устойчивым психическим здоровьем целесообразно использование образовательной программы и психокоррекции, в группе риска образовательной программы, психокоррекции и психотерапии. В группе с неустойчивым психическим здоровьем — помимо вышеперечисленных методов — использование патогенетической психофармакотерапии.

6.3. Социальный блок базируется на организации системы реабилитации, включающей работу с пациентками в стационаре, совместное наблюдение с онкологом в течение полугода, участие пациенток в открытой психотерапевтической группе на базе Межведомственного центра психического здоровья и сотрудничество с межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака».

7. Эффективность проведенных дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ показывает, что полное выздоровление (ремиссия «А») достигнуто у 29 женщин, страдающих раком молочной железы (28,43%), клиническое улучшение (ремиссия «В») — у 481 пациенток (47,06%), неполное выздоровление (ремиссия «С») — у 22 женщин (21,56%) и у 3-х человек (2,95%) после лечения определялось незначительное, улучшение (ремиссия «Д»). Проведение психопрофилактических и реабилитационных мероприятий способствуют лучшей психологической и социальной адаптации, что способствует повышению качества жизни женщин, страдающих раком молочной железы.

171

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы занимает особое положение в клинической онкологии, что объясняется его высокими показателями заболеваемости и смертности. За период с 1995 по 2002 г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком молочной железы составил 16,1%, а прирост показателей смертности - 6,2% (Аксель Е.М., 2004). Заболеваемость раком молочной железы возрастает в среднем на 2% в год. (Заридзе Д.Г., 2002).

Несмотря на большое количество исследований,-посвященных совершенствованию методов диагностики и лечения рака молочной железы, результаты далеко не всегда остаются удовлетворительными. На сегодняшний день при оценке особенностей клинического течения, возможного исхода заболевания и выборе наиболее адекватной тактики лечения во внимание'принимаются не только клинико-морфологические параметры: возраст, размеры первичного опухолевого очага, гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности, наличие метастазов в аксиллярных лимфатических узлах (Тюляндин С. А., 2003; Божок А. А., Семиглазов В.Ф., 2005), но и нервно-психологическое состояние женщин с данной нозологией, определяющее-уровень качества жизни данного контингента лиц.

Объектом настоящего исследования явились женщины с диагнозом рак молочной железы, обратившиеся в клиники ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Количество обследованных составило 102 человека. Критерием включения в группу являлось диагностирование рака молочной железы (I, II, III стадии). В обследование не включались женщины старше 80 лет и с IV стадией рака молочной железы.

Нами была реализована программа исследования, состоящая из двух этапов. На первом этапе проанализирована роль ряда социально-биологических, психогенных, социально-психологических и микросоциальных факторов в формировании и последующей клинической динамике пограничных нервно-психических расстройств. Выявлены определенные особенности клинической картины и динамики пограничных нервно-психических расстройств.

На втором этапе исследования с учетом стадии основного заболевания (рака молочной железы) были выделены три группы больных, проведен сравнительный клинико-динамический анализ пограничных нервно-психических расстройств, в выделенных группах; разработаны основные принципы превенции и реабилитации.

Диагноз онкологического заболевания ставился на основании «TNM классификации злокачественных опухолей» - шестого издания Международного Противоракового Союза под редакцией проф. Н.Н. Блинова (2002).

Квалификация психиатрического диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра. При постановке диагноза использовались следующие диагностические критерии: для невротических расстройств (F40-F43), для расстройств личности (F60).

В качестве методов исследования использовались: клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический. Полученные результаты вносились в специально разработанную базисную карту.

Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик нами был использован специально составленный пакет тестов, включающий шкалу качества жизни, шкалу тревоги Гамильтона, индекс жизненного стиля, шкалу дисфункциональное™.

Для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1980), отражавшая степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам: клинической динамике психопатологических проявлений; уровню социальной адаптации; данных экспериментально-психологических исследований. Критерием эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий была динамика клинических и психологических данных.

В результате обследования женщин, страдающих раком молочной железы, определена структура нервно-психических расстройств. Расстройства невротического уровня (64,7% - 66 чел) достоверно преобладали над донозо-логическими расстройствами (35,3% - 36 чел) и расстройствами личности (19,6% - 20 чел) (р<0,05). Из невротических расстройств чаще диагностировалась смешанная тревожная и депрессивная реакция F43.22 (44,12%), реже встречались неврастения F48.0 (7,84%), кратковременная депрессивная реакция F43.20 (5,88%), смешанное диссоциативное расстройство F44.7 (4,9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2 (1,96%). Пациентки с пограничными невротическими расстройствами на момент обследования предъявляли жалобы на чувство неуверенности, постоянную тревогу, страх умереть, недовольство своим здоровьем. Отмечались астенические проявления, вспышки агрессии, раздражительность, нарушения семейных и сексуальных отношений.

Донозологические расстройства встречались в виде астенического варианта с преобладанием психической утомляемости (20,59%) и дистимического варианта (14,71%). У этих пациенток встречались все симптомы невротического круга, но они не достигали степени выраженности, достаточной для постановки диагноза. Часто отмечались реакции по типу моносимптома. Пациентки предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости, разбитость, вспышки тоскливо-злобного настроения, трудности сосредоточения внимания.

Расстройства личности характеризовались истерическими F60.4 (13,72%о), тревожными F60.6 (3,92%>) и эпилептоидными F60.5 (1,96%) проявлениями, отличающиеся тотальностью, стойкостью, выраженностью психопатических черт личности и недостаточной адаптивностью в социальных ситуациях.

Ведущий психопатологический синдром у женщин, страдающих раком молочной железы, в 45,1% был тревожно-депрессивный, в 22,54% - тревожно-ипохондрический, в 16,7% - дисфорический, в 7,85%) - деперсонализаци-онно-дереализационный, в 6,86% - астеноипохондрический и в 0,98% - апатический.

В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы важное значение имели конституционально-биологические (наследственная отягощённость по онкологическому заболеванию (63,03%) и алкогольной зависимости (13,72%)), социальные (раннее начало самостоятельной жизни (65,69%), относительно низкое материальное положение при высоком социальном статусе (30,38%))) и психогенные воздействия (психические травмы в детском возрасте (27,45%)), проблемы внутри семьи (41,18%), конфликты на работе; (14,7%)).

Родительская семья женщин, страдающих раком молочной-железы, в г 84,32% была-полной, но с формальными отношениями, в 4,9% - это расщеплённый брак. Оценивая отношение родителей в детстве к женщине, чётко определялся высокий уровень «гипоопеки» (25,49%) и авторитарно-ограничивающий тип воспитания (5,88%), при 51,96% адекватного отношения. Психологические травмы в детском возрасте: развод родителей - 6,86%, смерть отцов - 4,9%, болезнь родителей - 3,93%. Прослеживалась высокая роль «матери» с завышенными требованиями к девочке и, как правило, мать при воспитании пыталась компенсировать свои личные жизненные неудачи. Пациентки, больные раком молочной железы, ещё до 18 лет начинали жить самостоятельно, покинув семью родителей (65,69%).

Социальный статус женщин, страдающих раком молочной железы, характеризовался следующим образом: большинство 30,38% - это бюджетные служащие, 29,42% - пенсионеры, 13,73% - работники промышленных предприятий, 10,78% - инвалиды по онкологическому заболеванию, 8,83%) - предприниматели, 4,9% - безработные и 1,96% - студентки.

Семейное положение данных пациенток было разное: в 63,73% случаев они находились замужем; в 21,57% - вдовы; в 8,82% — разведены, в 2,94% — разведены, но проживают вместе, в 2,94% - никогда не были замужем. Формальная структура родительской семьи этих женщин сохраняется в собственной семье, без внешних конфликтов, с фасадом психического и социального благополучия. В 36,27% случаев пациентки отмечают неудовлетворённые отношения с супругом. Помимо этого, выявлен внутренний сексуальный конфликт, о котором открыто, заявляли лишь 38,24% женщин.

Причиной развития онкологического заболевания, большинство женщин считали «обстановку в семье» (41,18%) и «конфликты на работе» (14,7%). Женщины в 19,6% случаев полагали, что данное заболевание могли спровоцировать травмы груди. В 9,8% случаев причиной считали фоновую патологию в молочной железе, в 8,83% - гормональные нарушения, в 4,9% — возраст, в 3,92% - «слабость» иммунной системы. В 22,55% случаев они не могли ответить на этот вопрос. В 75,5% женщины утверждали, что за 1,5 — 2 года до обнаружения- опухолевого образования в молочной железе в их жизни были психотравмирующие ситуации.

Анализ оценки качества жизни пациенток показал, что средний балл уровня качества жизни равен 39±0,08 (99 чел). Минимальную оценку получили такие критерии, как «здоровье» (1,7±0,07), «душевный покой» (2,15±0,07), «секс» (2,22±0,10), «материальное положение» (2,3±0,08) достоверно отличающиеся от максимально оцененных показателей «питание» (3,15±0,07), «дети» (2,98±0,09), «жилищные условия» (2,9±0,09) (р<0,05). Уровень тревоги по «шкале тревоги Гамильтона», выявил, что только у 15 человек (14,71%) тревога не достигла клинического уровня (т.е. суммарный балл по опроснику составил менее 8), у 37 человек (36,27%) был лёгкий уровень тревоги (8 - 16 баллов), у 34 человек (33,33%) — умеренный (17 - 24 балла) и у 16 человек (15,69%) — высокий уровень тревоги (более 24 баллов), причём тревога, преимущественно, имеет психический и нейровегетативный характер. Результаты, полученные с помощью методики «индекс жизненного стиля», достоверно показали отклонение от нормативных данных по шкалам «отрицание» и «реактивное образование». Шкала дисфункциональности выявила высокие требования женщин к себе, зависимость самооценки от мнения окружающих.

Согласно программе исследования была проанализирована взаимосвязь распространённости онкологического процесса (стадии) и уровня психического здоровья.

Клиническая структура нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях распространённости онкологического процесса была следующей. Во всех трёх группах достоверно преобладали женщины с невротическими расстройствами, а именно — смешанная тревожная.и депрессивная реакция (F43.22). На I и II стадии чаще выявлялись донозологические расстройства (астенический вариант с преобладанием психической утомляемости) (22,73% и 24,14% соответственно), а на III стадии —донозологические расстройства имели дистимические характеристики (18,18%). На II стадии рака молочной железы было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) (3,45%), женщины предъявляли жалобы на беспричинную тревогу ещё до обнаружения опухолевого образования в молочной железе, чувство беспокойства, напряжённость в теле, дрожание век, головные боли. На I и II стадиях чаще выявлялась неврастения (F48.0) (4,55%, 12,07%) соответственно). В трёх группах были выделены женщины со • смешанным диссоциативным расстройством, отличающиеся внезапным чувством нереальности происходящего, нарушением восприятия собственного тела и отрицанием существующей ситуации (I стадия - 4,55%), II - 3,45%, III - 9,1%>). У женщин II и III стадии заболевания, помимо вышеперечисленных нарушений было диагностировано расстройство личности, причём преобладало истерическое расстройство (17,24%),

18,18% - соответственно) над тревожным (1,72%) на II стадии и эпилептоид-ным расстройством личности (9,1%) на III стадии (р<0,05).

При оценке ведущего психопатологического синдрома на разных стадиях заболевания, были выявлены следующие данные. На всех стадиях заболевания достоверно превалировал тревожно-депрессивный синдром (I стадия — 50%,II стадия - 43,1%), III стадия — 45,45%), но I стадию отличало наличие тревожно-ипохондрического (45,4%) и деперсонализационно-дереализационного синдрома (4,5%). На II и III стадиях часто диагностировались дисфорический (20,69% и 22,73%) соответственно) и тревожно-ипохондрический (15,52% и 18,18% соответственно) синдромы. Только на II стадии были женщины с астеноипохондрическим (12,07%) и апатическим (1,72%) синдромом. Деперсонализационно-дереализационный синдром нарастал со стадией онкологического процесса: I стадия — 4,5%, II стадия — 6,9% и III стадия - 13,64%.

Анализ экспериментально-психологических данных показал неодно-,, родность оценки качества жизни на разных стадиях онкологического процесса. Минимальные оценки уровня качества жизни на всех стадиях получили такие критерии как «здоровье» и «душевный покой», а пациентки на I и II стадии неудовлетворительно характеризовали позицию «сексуальная жизнь». Это можно объяснить тем, что у женщин на III стадии опухолевого процесса меньше мыслей о косметическом дефекте после лечения, и больше о том, чтобы просто «выжить». Женщины данной группы в большей' степени, чем остальные ценят семью, общение с друзьями, физический комфорт (питание, жилищные условия), они больше озабочены положением в обществе, так как многие из них после комплексного лечения получили инвалидность и, тем самым, новый социальный статус.

Кластерный анализ параметров качества жизни выявил значимость для женщины социального аспекта (положение в обществе). На I стадии это тесно сопряжено с работой, сексом, духовными потребностями, материальным положением и отдыхом, на II стадии - с условием в районе проживания, отдыхом, развлечением, материальным положением и общением с друзьями, а на III стадии — с работой, детьми, жилищными условиями и питанием, что объясняется необходимостью данному контингенту женщин минимальных, но наиболее значимых и ценных для неё категорий.

Уровень тревоги показал, что на I стадии более выражена бессонница и нейровегетативные симптомы тревоги, на II стадии — собственно тревога, напряжение, страх, сниженное настроение, соматические симптомы;, на III стадии — снижениекогнитивных функций:

Исследование психологических, защит у женщин, страдающих раком молочной железы, выявило» напряженность всех механизмов в группе больных с III стадией рака (р<0,05). В группе пациентов с I стадией заболевания отмечалось достоверное: снижение «компенсации» по сравнению с двумя s; другими группами. В группе со II стадией достоверно выше напряженность «реактивного;образования». Для больных с III стадией:рака характерноf дос-? товерно более высокое напряжение «отрицания» и «компенсации».

Ио шкале дисфункциональности определялись следующие личностные;. позиции. Женщины, страдающие раком молочной железы I стадии — это женщины с чувством собственного достоинства, нормальной реакцией на критику и неодобрение, тогда как женщин II и III стадии отличает зависимость от окружающих. Женщины Г и II стадии относятся к любви, как к желаемому, но, помимо этого, у них есть много других интересов; для женщины III стадии любовь является необходимым условием выживания, вследствие этого сильная боязнь отчуждения и низкая самооценка.

Анализ корреляционных взаимосвязей между клиническими и психологическими характеристиками пациенток, выявил следующие результаты: чем выше стадия заболевания пациентки, тем активнее используется «отрицание» (t=0,3703, р=0,01), как механизм психологической защиты; чем старше пациентка, тем выше напряжение (t=0,3707, р=0,01), соматические симптомы (t=0,3668, р=0,01). При большем удовлетворении семьёй, женщина меньше испытывает тревогу (t—0,2462, р=0,013), напряжение, больше удовлетворена детьми (t=0,4166, р=0,01) и собственной сексуальной жизнью (t=0,3246, р=0,01). Если женщины довольны своими детьми, то у них ниже уровень тревоги (t=-0,2390, р=0,016), помимо этого, они довольны своей работой и семьёй. При максимальной оценке своей сексуальной жизни, женщины отмечают ниже уровень напряжения. (t=-0,2399, р=0,015), страха (t=-0,2020, р=0,042), соматических и вегетативных симптомов. Уровень тревоги прямо коррелировал с уровнем напряжения, страха, бессонницей, соматическими симптомами и обратно коррелировал с такими критериями качества жизни как «здоровье», «семья» (t=-0,2462, р=0,013), «дети» (t=-0,2421, р=0,014).

Все обследованные женщины были разделены^ на три группы, в зави-, симости от уровня качества жизни и уровня.тревоги. Группа женщин с устойчивым психическим здоровьем (29,41% - 30 чел) характеризовалась высот-ким уровнем качества жизни и низким уровнем тревоги, группа с нестабильным психическим здоровьем (26,47% - 27 чел) - низким уровнем качества жизни и высоким уровнем-тревоги и группа риска (44,12% - 45 чел) включала остальные комбинации вариантов уровней тревоги и качества жизни. На каждой стадии онкологического процесса женщины сформировалось в три группы, которые и служили ориентиром для выбора тактики проведения психореабилитационной программы, включающей три основных блока: медико-биологический, психофармакотерапевтический и социальный.

Медико-биологический блок включал раннюю диагностику выявленных психопатологических расстройств на догоспитальном-этапе; определение профиля личности и уровня психического здоровья во время пребывания в стационаре; выявление динамики психопатологических проявлений в постгоспитальном периоде в течение полугода. Важное значение придавалось образовательной программе, основной целью которой являлось корректное, доступное пониманию пациентки разъяснение сути и основных концепций развития онкологического заболевания. Женщин обучали аутотренингу и визуализации.

Психофармакотерапевтический блок состоял из индивидуальных терапевтических программ для групп женщин с различным уровнем психического здоровья. Психотерапевтическая программа для каждой женщины планировалась с учетом её индивидуальных особенностей, характера и степени выраженности осложнений и функциональных расстройств. В группе с устойчивым психическим здоровьем использовалась образовательная программа и психокоррекция, в группе риска образовательная программа, психокоррекция и психотерапия. В группе с неустойчивым психическим здоровьем — помимо вышеперечисленных методов, использовалась патогенетическая психофармакотерапия. Психокоррекция женщин, страдающих раком* молочной железы, складывалась из нескольких компонентов. После создания ком-плайенса между врачом и пациенткой, осуществлялась работа по повышению стрессоустойчивости и самооценки пациенток. Собственно психотерапия помимо6 образовательной программы и психокоррекции включала в себя работу с личностью пациентки, её психотравмами, стереотипами неадаптивного реагирования, изменением её отношения в микросоциуме. Использовалась рациональная, суггестивная и когнитивно-поведенческая психотерапия, особая значимость предавалась семейной психотерапии. Патогенетическая психофармакотерапия — это комплекс медикаментозных мероприятий, направленный, прежде всего, на купирование ведущего синдрома в структуре заболевания.

Социальный блок базировался на организации системы реабилитации, включающей работу с пациентками в стационаре, совместное наблюдение с онкологом в течение полугода, участие пациенток в открытой психотерапевтической группе на базе Межведомственного центра психического здоровья и сотрудничество с межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака».

Для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1980), отражавшая степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам: клинической динамике психопатологических проявлений; уровню социальной адаптации и данных экспериментально-психологических исследований. Полное выздоровление (ремиссия «А») достигнуто у 29 женщин, страдающих раком молочной железы (28,43%), клиническое улучшение (ремиссия «В») у 48 пациенток (47,06%о), неполное выздоровление (ремиссия «С») - у 22 женщин (21,56%) и у 3 человек (2,95%) после лечения определялось незначительное улучшение (ремиссия «Д»). Обобщая результаты, нужно отметить, что при анализе эффективности проводимых психореабилитационных мероприятий для пациенток с I стадией онкологического процесса более характерна ремиссия «А»,. для II стадии - ремиссия «В», для III стадии - в равной степени ремиссии «В» и «С».

Рассматривая уровень ремиссии с позиции психиатрической нозологии, наиболее эффективно поддаются коррекции донозологические расстройства, где в большинстве случаев регистрируется ремиссия «А», далее следует патология невротического уровня, с ремиссией «В» и при диагностированных расстройствах личности, чаще пациентки достигали только ремиссии «С».

Таким образом, дифференцированное применение комплексных психореабилитационных программ, основанных на изучении нервно-психических расстройств у женщин с раком молочной железы, позволило судить по их эффективности, подтверждённой клинико-динамическими и экспериментально-психологическими исследованиями.