Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психо-вегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение

од

На пргшах рукописи

УДК 616.8.5-072.7

ДЮКОВА ГАЛИНА МОИСЕЕВНА Г1СИХО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ: КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ

14.00ЛЗ - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москиа - 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, засл. деятель науки Российской Федерации, профессор, А.М.Вейн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Александровский доктор медицинских наук, профессор А.И.Федин доктор медицинских наук, профессор И.Д.Стулин

Ведущее учреждение - Кафедра неврологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского института (МОНИКИ).

Защита состоится "_"_1995г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.074,05.04.

при Московской медицинской академии ии.И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан "_"_ 1995г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.074.05.04. доктор медицинских наук, профессор

А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинической практике психогенные расстройства занимают существенное место, нередко вызывая диагностические и терапевтические трудности. Их спектр исчерпывается, практически, двумя клиническими формами: психо-вегетативными и функционально-неврологическими расстройствами. Наиболее яркими и драматичными являются их пароксизмальные проявления - психо-вегетативные пароксизмы (ПВП) т.е. панические атаки (ПА) и демонстративные припадки (ДП).

Последние десятилетия отмечается возрастающий интерес исследователей к проблеме психо-вегетативных пароксизмов (Вейн A.M. с соавт.1971, Куликовский В.В.1980, Нелюбова Т.А.1982, Колосова О.А.1983, Калинин В.В. с соавт. 1993, Данилов А.Б. 1994, Grunhaus et al. 1981, 1985, Klein D.F. 1981, 1987, Lesser et al. 1986, Shear M.K. 1983-1993, Gorman et al. 1983-1990, Sheehan D.V. et al. 1980- 1987, Margraf et al. 1985-1994, Rosenberg R. 1990 и др.). Однако, несмотря на определенные успехи в изучении этой проблемы, до сих пор остаются спорными и недостаточно разработанными ряд важнейших вопросов клиники, патогенеза и терапии.

В клиническом аспекте наименее изученными остаются пароксизмы, специфическими особенностями которых является отсутствие или атипичность эмоционального компонента (Edlund M.J. et al.1987, Beitman B.D. et al. 1987,1990, Kush-ner M.G.et al. 1989, 1990), либо включение "атипичных" неврологических симптомов (Coyle P.K. 1986). Такого рода больные встречается преимущественно в практике неврологов и терапевтов и нередко являются источниками диагностических ошибок и терапевтических затруднений. Однако работ, посвященных этой междисциплинарной проблеме крайне недостаточно. Доминирует тенденция обозначать все

неэпилептические пароксизмы с вегетативным радикалом общим термином "паническая атака", что в определенной степени дезориентирует врачей, особенно общемедицинской практики. Практически отсутствуют рубрификации приступов в зависимости от их феноменологии; неизученными остаются демонстративные припадки. Особенно актуальными в неврологической клинике являются вопросы дифференциальной диагностики разных типов пароксизмов. В патогенетическом аспекте обсуждаются как биологические концепции (Charney D. 1985, Carr D.B. and Sheehan D.V.1984, Reiman Е.М. et al. 1984, 1986, 1989, Yeragani V.K. 1987, 1990, 1994, Koeningsberg H.W. et al. 1994) так и психологические теории патогенеза ПВП (Clark D.M. 1986, 1988, Beck А.Т. 1988, Shear М.К.1993, Margraf J. et al. 1993), однако работы в этом направлении носят, как правило, фрагментарный характер, касаясь отдельных аспектов того или другого направления, причем, нередко на клинически разнородных моделях, что обуславливает неоднозначность, а иногда и очевидную противоречивость получаемых данных. Работ, в которых бы изучались психологические и биологические факторы на идентичных клинических моделях пароксизмов явно недостаточно. Между тем психо-вегетативные пароксизмы -являются наиболее удачной моделью для исследования роли биологических и психологических факторов, а так же их взаимоотношений в патогенезе и симптомообразовании этой формы патологии. В этом контексте недостаточно внимания уделяется личностному преморбиду, психо-социальным факторам патогенеза ПВП. Из биологических факторов наименее изученными. являются вопросы мозгового гомеостаза, вегетативной регуляции и характерных биохимических нарушений.

Изучение как психологических, так и биологических факторов патогенеза проводятся, как правило, на контингентах больных из психиатрической практики с обобщенным диагнозом "панические расстройства", без выделения специфики самого

4

пароксизма. Представляется, что рассмотрение вопросов патогенеза на полиморфных пароксизмах, в т. ч. на ДП с использованием принципов функциональной неврологии (Вейн A.M., Яхно H.H. 1982) позволит уточнить роль общих и специфических нарушений психо-физиологической регуляции в патогенезе разных типов психогенных пароксизмов.

С 60-х годов проводятся систематические исследования по лечению панических расстройств фармакологическими препаратами, главным образом, антидепрессантами и "атипичными" бензодиазепинами (KJein D.F. et al. 1964-1981, Sheehan D.V. et al. 1980 - 1986, Ballenger J.C et al. 1986, Tezar G et al. 1987, Liebowitz M.R. et al 1988, Liebowitz M.R. 1989, Pols H. et al. 1993, Pollack M.H. 1994, Beauclair L. et al. 1994 и др.). Постоянно расширяющийся спектр препаратов закономерно ставит вопросы их реальной эффективности, возможных побочных эффектов, феноменов привыкания, условий отмены и т.д.(Шацберг А.Ф. и Балленгер Дж.К. 1993). ПР актически не разработаны дифференцированные подходы к фармакотерапии клинически полиморфных ПВП.

Актуальным является вопрос о психологических методах лечения больных ПВП. До сих пор дискутируется вопрос: вспомогательную или ведущую роль играет психотерапия при лечении ПВП (Sheehan D.K. 1987, Sokol L. et al 1989). В связи с этим встает ряд вопросов в отношении сравнительной оценки эффективности медикаментозных и психологических методов лечения, стабильности лечебного эффекта, глубины психо-физиологической перестройки в том и другом случае. Актуальной является выработка и предикторов эффективности лечения при разных типах пароксизмов и различных терапевтических стратегиях.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Выявление клинического полиморфизма психовегетативных пароксизмов (ПВП).

2.Определение роли психогенных и биологических факторов в их патогенезе.

З.Дифференцированный анализ различных терапевтических воздействий у больных ПВП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинический анализ в зависимости от феноменологии приступа и разработать количественный способ дифференцирования различных типов пароксизмов.

2. Изучить роль психологических факторов в патогенезе различных клинических вариантов ПВП.

3. Проанализировать особенности вегетативной регуляции у больных ПВП с использованием функционально -динамического подхода.

4. Выявить особенности церебрального гомеостаза и характер его реагирования на 24-часовую депривацию сна.

5. Оценить фоновые и реактивные характеристики лактата и изофермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ) у больных ПВП.

6. Определить клиническую эффективность и психофизиологические сдвиги при фармако- и психотерапии больных

ПВП.

7. Выявить предикторы курабельности больных ПВП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Научная новизна состоит в принципиально ином подходе к психовегетативным пароксизмам, сутью которого в клиническом плане является ориентация на феноменологию приступа. Подобный подход позволяет с одной стороны охватить весь спектр психогенных пароксизмальных состояний, а с другой дифференцировать внутри группы ПВП различные клинические варианты.

С помощью сравнительного анализа феноменологии пароксизма впервые показана облигатность и равная представленность во всех типах приступов вегетативно-

когнитивнь1Х симптомов при дифференцирующей роли эмоционально-аффективных и функционально-неврологических. Предложен формализованный индекс, количественно оценивающий соотношение типичных и атипичных (конверсионных) симптомов в пароксизме, позволяющий надежно дифференцировать ПА и ДП и количественно оценить паттерн пароксизма (типичность-атипичность). Впервые в сравнительном сопоставлении выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет каждого из выделенных типов пароксизмов. Эти признаки включают: особенности приступа (характер эмоционального компонента, длительность пароксизма, время возникновения); факторы течения (наличие или отсутствие агорафобии, трансформации пароксизма, социальную дезадаптацию и инвалидизацию);

предиспозиционные факторы (дизрафический статус, характер нейроэндокринных расстройств, детские психофизиологические реакции).

Принципиально новой является комплексность подхода, позволяющая на идентичных моделях оценить роль психологических и биологических факторов в патогенезе пвп. Проведено многомерное количественное исследование психогенных факторов с оценкой психо-социальных и эмоционально-личностных особенностей на этапах детства, дебюта и течения болезни.

Показан неспецифический характер психогенных ситуаций детства, психо-социальных факторов дебюта и эмоционально-личностной дезадаптации для феноменологии пароксизма, при определяющей роли личностного преморбида и большей роли биологических факторов в провоцировании ПА.

На разных клинических моделях пароксизмов было проведено комплексное изучение биологических факторов с применением функционально-динамических подходов.

В изучение вегетативной регуляции были введены методы дифференцированной оценки симпатического и

парасимпатического звеньев регуляции и повторных фоновых и

7

постнагрузочных исследований. С помощью этих методик показан неадаптивный, ригидный характер вегетативной активации, с избыточной реактивностью и лабильностью вегетативных показателей в посгнагрузочном периоде. Впервые показана неспецифичность этих изменений для разных типов ПВП, при более грубых нарушениях в группе ДП, что позволило пересмотреть некоторые патогенетические концепции

ПА.

Впервые изучены у больных ПВП психофизиологические реакции на 24-часовую депривацию сна: у части больных обнаружены специфические изменения церебрального гомеостаза в сочетании с выраженной тревожной реакцией, что позволило обсуждать паттерны электрической активности мозга, предрасполагающие к реализации определенных типов ПА.

У больных' ПВП изучена роль глутаматэргических механизмов в патогенезе ПВП. Показано, что избыточная лабильность фермента глутаматдегвдрогеназы на фоне его высокой активности является компенсирующим фактором и позволяет предсказать положительный эффект терапии.

У больных с разными типами ПВП сопоставлены субъективные и объективные показатели эффективности фармакотерапии (с двойным слепым плацебо-контролем) и психотерапии, причем убедительно показано преимущество последней, в том числе и в катамнестическом исследовании. Проведено сравнительное исследование терапии ДП и ПА и показана разная эффективность для них фармакотерапии и равная психотерапии.

Выделены предикторы эффективности терапии у больных ПВП. Теоретическое значение работы состоит в выявлении неспецнфическнх н специфических факторов как в клинической картине пароксизмов, так в патогенетическом и терапевтическом аспектах, что позволяет на модели ПВП обсуждать общебиологические проблемы разных типов поведенческих реакций. 8

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Психо-вегетативные пароксизмы представляют собой гетерогенную группу, где общим является вегетативно-когнитивный радикал, а дифференцирующими - эмоционально -аффективные и функционально-неврологические расстройства, именно наличие и выраженность последних определяют типологию пароксизма - типичная или атипичная паническая атака либо демонстративный припадок. Предложенный в работе "индекс типичности" позволяет надежно и быстро дифференцировать различные типы пароксизмов.

2. В патогенезе психо-вегетативных пароксизмов существенную роль играют как психологические, так и биологические факторы. Основным патогенетическим звеном ПВП является дисфункция неспецифических систем мозга, проявляющаяся в психологических, вегетативных, нейрофизиологических и биохимических нарушениях. Показаны общие (неспецифические) и специфические паттерны регуляторных нарушений, характерные для каждого типа ПВП.

3. В лечении ПВП фармакотерапия (антидепрессанты и атипичные бензодиазепнны) и психотерапия существенно более эффективны по сравнению с плацебо. Психотерапия более эффективна, чем фармакотерапия в том числе и при разных типах пароксизмов и с более выраженной нормализацией психофизиологических паттернов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенный в работе "способ дифференциальной диагностики панических атак и демонстративных припадков" и "способ определения индивидуальной чувствительности к монотерапии при ПА" внедрены в клиническую практику Клиники нервных болезней ММ А им. И.М. Сеченова. Предложенный в работе "индекс типичности" используется в

научных исследованиях как количественный метод типизации пароксизмов.

Данные, полученные в работе использованы при написании глав в Руководстве по заболеваниям вегетативной нервной системы (М.Медицина 1991). Полученные новые данные о клинике, патогенезе и терапии психо-вегетативных пароксизмов включены в лекционно-Ьеминарский курс Кафедры нервных болезней ФУВ ММА им. И.М. Сеченова и используются в научной и практической работе "Московского городского Центра вегетологни".

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований отражены в 56 научных публикациях, из которых 22 журнальные статьи, 5 глав в монографиях; 5 работ опубликовано за рубежом.

Фрагменты ' работы доложены на Международном конгрессе, 5 Международных конференциях и симпозиумах, 5 Республиканских конференциях н. съездах, 3 заседаниях Московского Общества невропатологов и психиатров, на конференциях Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры нервных болезнен ФУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописи и

состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов. Работа включает рисунков и таблиц. Библиография содержит

источников ( отечественных и иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основную исследуемую группу составили 182 больных ПА на фоне синдрома вегетативной дистонии. Критерии отбора больных для исследования были следующие:

1. ПА оценивались больными как ведущее проявление болезни;

2. Структура пароксизма соответствовала критериям ПА по ДБМ-Ш-Н;

3. ПА возникали не менее 1-2 раз в неделю;

4. Отмена фармакологических препаратов не менее, чем за 2 недели до начала исследования. Группу сравнения составили 29 больных демонстративными припадками, структура которых определялась преобладанием и выраженностью функционально-неврологических феноменов (мутизм, судороги, псевдопарезы, "утрата сознания" и т.д.). Контрольная группа была представлена 55 здоровыми испытуемыми, которые по полу и возрасту соответствовали клиническим группам.

Всего было исследовано 266 человек. I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕЛОВАНИЕ включало традиционный неврологический осмотр в сочетании с параклиническими методами исследования (Р1-графия черепа, ЭЭГ, М- ЭХО, исследование глазного дна, при необходимости КТ и ЯМРТ). При анализе клинической картины болезни обращалось особое внимание на:

а) наследственную предрасположенность;

б)детские психогении;

в) психологические и биологические факторы, предшествующие дебюту болезни;

г) клинические особенности нейро - эндокринного статуса;

д) характер эмоциональных расстройств в пароксизме и в межприступном периоде;

е)личностный преморбид.

Представленность и выраженность перманентных вегетативных расстройств оценивалась

а) клинически на основании жалоб больных;

б) с помощью баллированных таблиц, разработанных в Отделе вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова.

II. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ проводилось с помощью батареи тестов, из которых:

I-ая группа была направлена на изучение личностных особенностей и актуального психического состояния. С этой целью применялись:

а) тест МИЛ в модификация Ф.Б. Березина с соавт.(1986):

б) шкала личностной и реактивной тревоги (Spilberger C.D. 1972) l модификации Ю.Л. Ханина (1976);

)|» ч и н

шкалы депрессии и тревоги , составленные с использованием соответствующих шкал Гамильтона (Hamilton

М., 1959, 1967);

г) Стенфо'рдская клиническая шкала гипнотической чувствительности SCHS (Hilgard 1975), позволяющая оценить уровень гнпнабельности больных.

II-ая группа применялась для оценки детско- родительских

О О О

отношении. L- этой целью использовались:

а) опросник PBI, оценивающий характер взаимоотношении с родителями в детстве (Parker et al. 1979);

б) тест детско - родительских отношений Бетхера (Böttcher 1967) в модификации Ф.Б. Березина с соавт., дающий представление об оценке пациентом каждого из родителей, его роли в воспитании пациента и брака родителей.

Ш-я группа тестов, позволяла оценить уровень психосоциального стресса за год до дебюта и за последний год перед исследованием по шкале "Жизненных событий" (Holmes Т. et Rahe Н. 1964).

III. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ исследовались с помощью полиграфической регистрации вегетативных параметров - частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД) кожно - гальванической реакции (КГР). По интервалам R - R в ЭКГ проводился 12

автоматизированным математике - статистическии анализ вариативности ритма сердца с вычислением показателей его вариативности:

а) среднеквадратичного отклонения (СКО г-г);

б) коэффициента вариации V г-г;

в) относительной (процентной) дисперсии колебательных составляющих в следующих диапазонах: медленных волн второго порядка (МВ 2); медленных волн первого порядка (МВ 1); дыхательных волн (ДВ). Данный метод анализа позволяет оценить количественный вклад эрго- и трофотропных регуляторных влияний в вегетативную регуляцию.(В.В. Парин с соавт. 1967, Р.М. Баевский с соавт. 1984, А.М. Зннгерман с соавт. 1988). Настоящий раздел работы выполнен совместно с Н.Б. Хаспековой и Э.М. Кутерманом.

IV - ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕЙРОДИНАМИКА изучалась с помощью топоселектиЕНОГО картирования ЭЭГ на 16 -ти канальном электроэнцефалографе " Нейрограф - 18 " и специализированном процессоре 5 АС - 161 (фирмы "О.Т.Е. Биомедика", Италия). Для анализа использовались 16 монополярных отведений от симметричных затылочных, теменных, центральных, передне-, заднелобных, передне-, средне-,задневисочных областей коры. Анализировались:

а) суммарная мощность спектра ЭЭГ и представленность в абсолютных единицах и процентах мощности следующих частотных диапазонов: (1-4 гц) - к-ритм; (4 - 8 гц) - ©ритм; (8 - 12 гц) - а-ритм; (12 - 24 гц) - Ь-ритм.

б) меж полу та риые соотношения, определяемые по коэффициенту функциональной асимметрии мозга (К -ФАМ), вычисляемому по формуле:

<а - ») х юо% ___

V ¿2 + 82

где d - среднее значение мощности спектра в правом полушарии, s - среднее значение мощности спектра в левом полушарии.

в) уровень межполушарных корреляционных коэффициентов (МКК), отражающих синхронность биоэлектрических процессов по отношению друг к другу -жесткость межполушарных связей.

V. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включало определение содержания молочной кислоты в сыворотке венозной крови по энзиматическому методу (Прохорова М.И. 19S2) и уровня активности мозгового изофермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ) (Хохлов А.П. с соавт. 1988). Эта часть работы выполнена на базе Лаборатории патохимии обмена веществ ММА им. И.М. Сеченова (Руководитель д.м.н. Хохлов А.П.)

VI. ЛЕЧЕНИЕ проводилось

I. фармакологическими препаратами:

1-ая серия - амитриптилин (75 мг. в сутки);

2-ая серия - клоназепам (2 мг. в сутки); в том и другом случае использовался двойной слепой плацебо - контроль.

II. комплексной психотерапией (гипнотические сеансы, дыхательные упражнения с тренировкой навыков релаксации, когнитивная и поведенческая терапия).

После психотерапии больные наблюдались и обследовались катамнестнчески в течении 2 лет.

VII. СТРУКТУРА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАН И Я. После клинико - психологического обследования больных следовали экспериментальные исследования, которые состояли из 2-х блоков:

Блок I - изучение биоэлектрической активности мозга до и после 24 - часовой депрнвацин сна;

Блок II - изучение вегетативно - биохимических показателей до и после физической и эмоциональной нагрузок. Вегетативно - биохимические показатели регистрировались в течении 3 последовательных дней: 14

1-й - день адаптационный (ФОН I),

во 2-ой и 3-ий дни после фоновой регистрации (ФОН II и ФОН III) следовали функциональные нагрузки, после которых вновь исследовались вегетативно - биохимические показатели. В качестве физической нагрузки использовалась работа на велоэргометре (3 мин.60 w.45 об/мин); эмоциональный стресс проводился по методике Курта-Левина-Хоппе (Б.Д. Зейгарник 1986) с намеренной дискриминацией в сфере притязаний.

После 4-х недельного курса лечения (фармакологические препараты, плацебо, психотерапия), больные повторно исследовались с помощью психологических тестов (МИЛ, анкеты Спилбергера и Гамильтона); полиграфической регистрации - до и после физической нагрузки. У части больных, прошедших курс психотерапии, в катамнезе повторно проводилось психометрическое исследование (МИЛ, тесты Спилбергера и Гамильтона) и фоновая регистрация вегетативных показателей.

Анализ вегетативных параметров проводился в течение 3 минут фоновой записи и в 1-ую и 3-ю минуты постнагрузочной регистрации.

VIII.МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА проводилась на ЭВМ (IBM PC, СМ-4, ЕСЛ010) с использованием стандартных программ дискриминантного, корреляционного анализа и непараметрическои статистики. Достоверность различий оценивалась по непараметрнческому критерию U, точному методу Фишера и параметрическому Т - критерию Стьюдента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ С ПВП

Детальный клинический анализ проводился у 95 больных, направленных в Центр патологии вегетативной нервной системы ММА им. И, М. Сеченова с диагнозом " Синдром

вегетативной днстонии с вегетативными кризами . У 17 больных

на основании доминирования в пароксизме функционально/ II и

неврологических симптомов (псевдопарезы, ком в горле , "нарушение речи и голоса", судорожные феномены и т.д.) были диагностированы демонстративные припадки (ДП). У 78 больных, соответственно критериям ОБМ-Ш-И были диагностированы панические атаки (ПА), среди которых выделены 3 группы:

1-ая группа - "типичные ПА' (ТПА) -(43 пациента), где структура приступа состояла исключительно из симптомов, обозначенных в критериях ОБМ-Ш-И;

2-ая группа - "атипичные ПА'(Ат.ПА) -(21 пациент), где помимо типичных симптомов в приступе наблюдаются и другие феномены (диффузные или локальные алгии, сенестопатнческие ощущения, мышечные напряжения или "сведения мышц"; комплексные навязчивые ритуалы и т.д.);

3-я группа - "кризы-припадки" (Кр.-Пр.) -(10 пациентов), где в качестве дополнительных симптомов были отдельные функционально-неврологические феномены. Следует подчеркнуть, что во всех подгруппах ПА доминировали вегетативные симптомы, что и позволило отнести их к категории ПА. Проведенный в работе анализ показал возможность сочетаний вышеописанных типов пароксизмов у одного больного в 16%; часть ТПА со временем трансформировалась в другие типы пароксизмов: 14% в АТ.ПА, 30% В Кр.-Пр. И 27% в ДП.

Суммарный клинический портрет каждой из выделенных групп можно представить следующим образом:

ТПА - группа, где женщин в 4 раза больше, чем мужчин, характеризуются минимальной длительностью болезни (средняя длительность - 4,5 года), самыми короткими приступами (в 68% длительность приступа исчислялась минутами), практически облигатно в приступе представлены панические феномены (84%), у 37% больных приступы возникали в период сна, почти в половине случаев (47%) 16

наблюдался агорафобическии синдром. В межпрнступном периоде - максимальная выраженность активных жалоб на кардиоваскулярные (47%) и гипервентиляционные расстройства

(33%).

Ат.ПА - эта группа характеризуется с одной стороны чертами сходства с ТПА: короткими приступами (48% в течение минут), дебютом с пароксизмальных состояний (48%), выраженностью ограничительного поведения (52%). У женщин обеих подгрупп (ТПА и Ат.ПА) почти в половине случаев выявлена избыточная лактация, как физиологическая (при кормлении), так и патологическая (галакторея).

В тоже время по сравнению с ТПА - в этой группе были больше представлены мужчины, более выражена социальная дезадаптация (24% больных ушли с работы и 24% имели группу инвалидности), более полиморфные эмоциональные компоненты пароксизма (паника-43%, фобии -38%, астено-депрессивные феномены -28%, у 19% эмоции в приступе отсутствовали). В межприступном периоде так же наблюдался полиморфизм эмоционально-психопатологических синдромов( сенесто - ипохондрические расстройства - 48%, депрессия -38%, астения -29%), что сочеталось с более частыми жалобами на вестибулярные, желудочно-кишечные и алгические (в т.ч. и цефалгические) расстройства. Максимальна выраженность детских психо - физиологических реакций и наследственной отягощенности по алкоголизму.

Кр. - Пр. - вся группа состояла из женщин, имела максимальную длительность болезни (6,6 лет), в 80% случаев болезнь дебютировала с пароксизмов, Приступы были большей длительности, чем в предыдущих группах, их возникновение сдвинуто к вечеру. В приступах был представлен весь спектр эмоциональных феноменов, включая агрессию (30%), астено-депрессивные феномены (20%), с примерно равной выраженностью паники (30%) и фобий (20%). Агорафобия была минимальна (20%). У трети больных наблюдалась социальная дезадаптация, но без инвалидности.

ДП - группа представлена, преимущественно женщинами, с такой же длительностью заболевания, как и в предыдущей группе. Дебют болезни преимущественно с перманентных расстройств (60%).Длительность приступов преимущественно часы (87%) или сутки (33%), чаще возникают днем и никогда в ночное время. Панические феномены в приступе и агорафобический синдром вне приступа встречаются как исключение (7%). Более, чем половины больных (53%) выявлены очерченные неиро - эндокринные синдромы (ожирение, дисменорея, гипертрихоз, мотивационные расстройства и т.д.), выраженная вегетативная дистония и максимальное количество дизрафических черт.

Формализованный анализ феноменологии пароксизма проводился с помощью сконструированной нами анкеты (таб. N 1), в которую вошли 14 симптомов, предложенных ОБМ-Ш-Я для ПА, обозначенные нами как "типичные", и 10 функционально-неврологических сиптомов, отражающих характерные неврологические проявления истерии и обозначенные как "атипичные".

Выраженность каждого симптома балировалась по их интенсивности от 0 - отсутствие симптома до 4-х баллов -максимальная выраженность симптома.

Анализ феноменологии приступа в выделенных группах позволил сделать следующие заключения:

1. Вегетативные симптомы в развернутом пароксизме количественно и качественно практически идентичны во всех группах, при этом акцент на "дискомфорт в области сердца" преобладает у ТПА, "абдоминальный дискомфорт" у Ат.ПА, а "тошнота и рвота" при ДП.

2. Эмоционально-аффективные синдромы тревожного ряда в большей степени маркируют ПА (типичные и атипичные):

и п

можно условно выделить следующие паттерны: страх смерти -"внутреннее напряжение" - у ТПА ; "страх сойти с ума" чаще чем в других группах встречается у Ат.ПА.

3. Когнитивные феномены, к которым мы условно относили "чувство дереализации, деперсонализации", "ощущение дурноты, предобморочного состояния" "ощущение неустойчивости, головокружения" с одинаковой частотой были представлены во всех группах.

4. ФНС встречаются во всех типах пароксизмов, однако их представленность и выраженность максимальны у ДП; обнаружены ФНС с большим диагностическим значением:(ухудшение зрения, слуха, речи, голоса, утрата сознания) и менее значимые ("ком в горле", пссвдопарезы, элементы истерической ду»и).

5. Суммарно оценивая анкету, необходимо отметить, что больные ТПА большинство симптомов, за исключением "страха

■ I И II

смиерти и внутреннего напряжения , оценивают как менее тяжелые по сравнению с другими группами. Максимально тяжелыми свои симптомы оценивают больные Ат.ПА.

На основании полученных данных, учитывая практически равную представленность "типичных" симптомов и значительные межгрупповые колебания в представленности "атипичных", нами была предложена формула для расчета (клинически) типичности приступа; показатель типичности - атипичности пароксизма нами был назван "Индекс типичности " (ИТ), а формула выглядит следующим образом:

сумма типичных симгггомов - сумма атипичных симтомов.

ИТ = --

сумма типичных симптомов

Как видно из рисунка N 1 "типичные" симптомы достоверно не различаются в группах, в то время как атипичные симптомы достоверно преобладают в ДП по сравнению с другими группами. Индекс типичности позволяет надежно дифференцировать ТПА и Ат.ПА от ДП .

ПСИХОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ ПВП

Суммируя данные изучения психогенных факторов у больных пароксизмальными состояниями можно заключить следующее:

1. У подавляющего большинства больных клинически можно было выделить преморбидные личностные акцентуации, соответствующие клинической феноменологии пароксизма: у больных ТПА и Ат.ПА - тревожные черты; у больных Кр.-Пр. и ДП - истерические.

2. В ситуации болезни психометрические исследования у всех больных выявили высокие уровни личностной и актуальной тревоги и депрессии, при этом "конверсионная пятерка" в сочетании с подьемом на У - о - 6 шкалах профиля МИЛ характеризовали все группы и лишь более высокие 1 и 3 шкалы отличали больных ДП от других групп.

3. Почти у половины больных выявлены детские психогении, и для всех групп больных были характерны недостаточная привязанность с родительской гиперопекой, при атом более грубые личностные отклонения характеризовали матерен пациентов ДП. Все нарушения детско - родительских отношении грубее были выражены у больных ДП.

4. Обнаружена высокая психогенность дебюта пароксиз-мальных состояний, причем у больных ТПА и Ат. 1 ¡А это в равной степени были стрессы и конфликты при большей насыщенности биологическими факторами, в качестве последних были алкогольные эксцессы у мужчин и ситуации беременности, родов, кормления у женщин. У больных Кр.- Пр. и ДП конфликты существенно преобладали над стрессами при минимальной представленности биологических факторов дебюта.

5. С течением заболевания напряженность психо социального стресса несколько уменьшилась во всех группах, оставаясь однако значительно выше контроля у больных Кр. -Пр. и ДП .

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПВП

1. При регистрации в лабораторных условиях у здоровых испытуемых и у больных обнаруживается вегетативная активация, существенно, более выраженная у больных и наблюдаемая во всех исследуемых нами показателях (ЧСС, колебательная структура ритма сердца, КГР, ЧД).

2. Выявленная вегетативная активация у здоровых испытуемых имеет тенденцию в каждом последующем фоне уменьшаться по ЧСС с соответствующим изменением колебательной структуры ритма сердца (расстабилизация РС с нарастанием количественной представленности ДВ т.е. вагалыюго тонуса); у больных не обнаруживается подобных адаптивных изменений вегетативных параметров.

3. При моделировании на этом фоне стандартных физической и эмоциональной нагрузок было отмечено:

A. Больные по сравнению со здоровыми выявляют более интенсивный ответ (по абсолютной величине) по всем изучаемым показателям;

Б. Различия в величине ответа на нагрузки наиболее очевидны в 1-ую минуту постнагрузочной регистрации.

B. При предьявлении нагрузок колебания вегетативных параметров более интенсивны у больных по сравнению со здоровыми;

Г. Избыточность реакции на моделируемые нагрузки у больных носит пролонгированный характер, сохраняясь к 3-ен минуте на более высоком уровне, чем у здоровых;

Д. Нагрузки вызывают у больных и здоровых принципиально разные изменения РС; у здоровых реагирование осуществляется преимущественно за счет изменении колебательной структуры РС, а у больных обнаруживается ригидность систем, регулирующих колебательную структуру РС, при этом обнаруживается усугубление предсуществующей вагальной недостаточности.

После нагрузок у больных сохраняются либо еще более усугубляются характерные для фона нарушения колебательной структуры РС с преобладанием вагальной недостаточности. 4. Панические атаки и демонстративные припадки обнаруживают сходные фоновые и реактивные паттерны вегетативной регуляции, однако имеются тенденции к выявлению специфических паттернов: для ПА - ЧСС и КГР, а для ДП -ЧСС и ЧД. У больных ДП выявлены более грубые нарушения колебательной структуры РС как фоновые так и реактивные.

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПВП

Основные результаты, полученные при исследовании нейро-фнзиологических параметров у больных ПВП можно суммировать следующим образом:

1. У больных ПВП при визуальном анализе отмечна тенденция к десинхронизации ЭА мозга снижение а-индекса, причем как в группе больнывх ПА, так и ДП.

2. У больных ПВП, в отличие от здоровых, десинхронизацня носит ригидный характер, не меняясь при последующих фоновых регистрациях.

3. При ТСК ЭА мозга больных ПВП в состоянии расслабленного бодрствования отмечена диффузная редукция относительной мощности а- диапазона и нарастание мощности ©- диапазона при сохранении характерных для этих ритмов зональных распределений. (Рис. N 2).

4. Характерными для больных ПВП явились:

а)сглаженность межполушарной асимметрии по а-днапазону во всех отведениях;

б) снижение межполушарных корреляционных коэффициентов по всем ритмам и во всех отведениях.

5. У больных ПА обнаружена различная реактивность в ответ на 24- часовую депрнвацню сна: первая подгруппа реагировала диффузной гиперсинхронизацией мощности ритмов всего частотного спектра в обоих полушариях, с образованием" 22

функционального " ядра по ритму в правой височной

области, такой паттерн наблюдался у больных с атипичными ПА и избыточным приростом реактивной тревоги на ДС; вторая подгруппа по реактивности ЭА приближалась к здоровым испытуемым выявляя диффузное падение мощности по всем диапазонам, незначительное увеличение тревоги на ДС. В этой группе отмечен высокий ИТ, что позволяет говорить о преобладании в этой группе ТПА.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ПВП

Результаты проведенных исследований биохимических параметров у больных ПВП можно суммировать в следующих положениях:

1. У больных ПВП исходный уровень лактата близок к показателям здоровых;

2. На стандартную физическую нагрузку больные ПР реагируют появлением избыточного содержания лактата в крови по сравнению со здоровыми;

3. Степень реактивности лактата на физическую нагрузку

1) в максимальной мере отмечена при высокой степени психической дезадаптации (высота профиля МИЛ),

2) совпадает с выраженностью вегетативной реакции;

4. Больные с ПА и ДП практически не различаются ни по фоновому содержанию лактата, ни по его реактивности на физическую нагрузку;

5. У больных ПР обнаружена высокая активность мозгового изофермента ГДГ, обладающая значительной внутри - и межиндивидуальной вариабельностью (лабильностью) по сравнению со здоровыми; (Рис. N 3)

6. Группы больных, выделенные на основании степени лабильности: " стабильная " и " лабильная " имеют различные клинико - психо -физиологические характеристики. Группа Стабильные "- больные ПА с выраженным страхом в приступе и максимально выраженным ограничительным поведением во

внеприступном периоде, их профиль личности имеет код 2-7, и наблюдается выраженная и ригидная церебро - вегетативная активация. Группа " Лабильные " - состоит как из ПА так и ДП, меньше выраженность страха в приступах, хотя приступы чаще и более выражена " социальная дезадаптация", профиль МИЛ имеет конфигурацию коверсионной пятерки, а церебрально - вегетативные показатели приближаются к норме.

7. Корреляционный анализ показал многочисленные и жесткие связи между биохимическими и психо - вегетативными показателями в группе " Стабильных "; у " Лабильных " было обнаружено значительно меньше корреляционных связен и в основном между биохимическими показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПВП

Подводя итоги сравнительного . анализа эффективности психофармакологических препаратов и комплексной психотерапии(Рис.4) можно заключить следующее:

1. Эффективность фармакотерапии (амитриптилин и клоназепам) у больных ПВП существенно выше плацебо в двойном, слепом контролируемом исследовании;

2. У больных ДП эффективность лечения амитрип-тилнном равна эффективности плацебо;

3. Комплексная психотерапия оказалась наиболее эффективной по -сравнению с плацебо и фармакологическими препаратами, причем с равным эффектом для ПА и ДП.

4. Лечебный эффект препаратов, плацебо и психотерапии сопровождается не только клиническим улучшением, но и существенными объективными изменениями психофизиологических показателей, максимально выраженными при психотерапии и минимально при плацебо.

5. Активационные сдвиги в сердечно- сосудистой системе, обнаруженные как при положительном, так и при отрицательном эффектах амитриптилина, отражают преобладание при лечении этим препаратом холинолитических

побочных эффектов; что необходимо учитывать при определении терапевтических стратегий;

6. Выявлены предикторы положительного и отрицательного эффекта лечения, независимо от типа терапии, и специфические предикторы для отдельных видов лечения. Положительный эффект при любом виде лечения коррелирует с малой длительностью заболевания, средним показателям индекса типичности, высокой лабильностью мозгового изофермента ГДГ. Отрицательный эффект терапии коррелирует с максимальной выраженностью психопатологических феноменов (фобических или истерических), максимальным или минимальным ИТ и со "стабильным " уровнем активности фермента ГДГ.

7. Катамнестическое исследование в течение 2 лет, проведенное у больных, прошедших курс психотерапии, показало, что у 76% больных сохранялся положительный эффект от лечения или состояние продолжало улучшаться, а 25% больных в катамнезе отмечали ухудшение состояния, как правило в связи с тяжелыми психотравмирующими событиями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении представляется целесообразным обсудить полученные результаты в контексте целей, поставленных в исследовании: клинического полиморфизма, патогенеза и лечения психо-вегетативных пароксизмов.

1. Клинические особенности ПВП.

Обнаружен полиморфизм в клинических проявлениях психо-вегетативных пароксизмов. При тщательном анализе можно выделить несколько типов пароксизмов, имеющих определенные констелляции составляющих их симптомов.

При дальнейшем анализе показаны определенные закономерности формирования и течения заболевания в выделенных группах.

Основу клинической картины ПВП составляют психовегетативные нарушения, представленность которых не является

однозначной. Клинический анализ показал, что вегетативные и когнитивные симптомы практически облигатны, более однородны и стереотипны, в то же время больший полиморфизм был отмечен среди эмоционально-аффективных синдромов. Все это говорит, о том, что вегетативные симптомы являются неспецкфнческими и механизмы, по которым они реализуются более общие. По сути - это типичные реакции здоровых людей в чрезвычайных стрессовых ситуациях. Можно предположить, что это определенная биологически закрепленная форма психо-физиологического ответа. В то же время эмоционально-поведенческие реакции более разнообразны и именно они оказались значимыми для дифференцирования разных типов пароксизмов.

Особенное внимание приа\екает анализ ФПС, который отражает вариативность поведенческих проявлений пароксизма, специфически включаясь в количественном и качественном отношении в различные клинические типы пароксизмов. Важной представляется проблема взаимоотношений между выделенными нами типами ВПВ. Как правило, у одного и того же больного имеют место однотипные пароксизмы, что говорит об устойчивости имеющихся у них пато-психо-физиологических механизмов. Однако существуют возможности и взаимных переходов типичных приступов в другие варианты, а в ряде случаев и сочетания разных типов приступов у одного больного.

Существенными являются вопросы социальной дезадаптации, которая принципиально различается в выделенных группах и зависит таким образом не столько от вегетативного радикала болезни ( субъективно, наиболее значимого для больного) и не от длительности болезни, сколько от личностно-когнитивных паттернов.

2. Патогенез ПВП. Одной из целей исследования было выявление соотношений между биологическими и психологическими факторами патогенеза. Полученные результаты дают достаточно оснований для подтверждения обеих этих позиций. К числу первых относятся, прежде всего наличие 26

дизрафических черт, нейро-эндокринных особенностей, вегетативных и нейро-физиологических изменений. Общим радикалом всех этих изменений явилась их большщая представленность у больных с меньшим индексом типичности; полярными в этом смысле явились ТПА и ДП - именно у последних выявленные биологические нарушения были наиболее выражены.

Что касается психологических факторов, то анализ психогений детства, детско-родительских отношений, роли актуальных психогений дебюта, эмоционально-личностных расстройств и .наконец, забегая вперед - убедительный эффект психотерапии - все это свидетельствует в пользу несомненной значимости этой группы факторов.

Очевидно, что альтернативная постановка вопроса о биологическом и психогенном неправомерна. Однако существенным при этом рассмотрении является их взаимодействие. С известной условностью мы можем считать биологические факторы, предрасполагающими к развитию ПВП. Вполне вероятно, что такая предрасположенность существует и за пределами исследованной группы больных, однако реализующими факторами в развитии самих пароксизмальных проявлений болезни следует признать факторы психологические, запускающие определенным образом имеющую место у больных церебральную недостаточность.

Накопленные данные позволяют считать анатомо-функциональными системами мозга, ответственными за нарушение внутреннего, мозгового и психического гомеостаза неспецифические системы мозга т.е. структуры лимбико-ретикулярного комплекса. Полученные данные выявили церебрально-вегетативно-биохимичесую активацию, нарушение способности к адаптационной деятельности, нарушения межполушарных соотношений.

В общем виде речь идет о нарушении интегративной деятельности мозга, нарушении правильных взаимоотношений между отдельными его системами, что и является

27

патогенетической базой всех <^новных проявлений изученной нами патологии.

3. Лечение. Общим итогом являются убедительные данные о возможности удовлетворительной коррекции указанных нарушений как с помощью фармакотерапии, так и пснхотерапев-Гическими методами. Следует отметить Достаточно рысокий эффект при применении плацебо* Удалось в определенной степени определить показания для различных пвп, а внутри них выделить предикторы для выбора того или иного препарата. По-видимому одним из методов предпочтительного выбора станет психотерапевтический подход, который по нашим данный дает наибольший процент положительных результатов, достаточно устойчивых в катамнезе. Его преимуществом перед фармакотерапией является не только нивелирование клинических проявлений заболевания, но и перестройка значимых личностных отношений и формирование адаптивных поведенческих реакций, играющих существенную роль в возникновении заболевания и ставящих ее (психотерапию) над уровнем симптоматической и синдромальной терапии. Удалось показать, что полученные у больных положительные клинические сдвиги находили свое отражение в нормализации объективно регистрируемых психофизиологических параметров, причем максимальная нормализация была отмечена при психотерапии.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили предложить интегратнвную модель патогенеза ПВП, в которой можно вделить следующие уровни: пргдиспозииионныи, предрасполагающий, разрешающий, реализующий, факторы течения и компенсации. Первые 3 уровня включают в себя личностный преморбид, наследственную отягощенность по алкоголизму, особенности нейро-эндокринного статуса, дизрафическнй статус, психо-физиологнческне детские реакции, психогении детства и неадаптивные способы решения конфликтов. В качестве разрешающих факторов выступают нсихо-социальные стрессы и условно-биологические стрессы 28

(гормональные перестройки, оперативные вмешательства, алкогольные эксцессы). К реализующими факторам можно отнести выявленные в исследовании характерные психофизиологические и биохимические паттерны, сутью которых являются активационные сдвиги, на фоне которых обнаруживаются избыточные и пролонгированные реакции на функциональные нагрузки, выраженная лабильность психофизиологических показателей.

Специфическими факторами, определяющими реализацию пароксизма,являются изменения в сфере мозгового гомеостаза: с одной стороны это снижение межполушарных связей, а с другой асимметричное нарастание (^-активности в области проекции правого гиппокампа. Факторы течения и компенсации определяются особенностями личностного преморбида, длительностью болезни, степенью "лабильности-стабильности" фермента ГДГ и устойчиво высоким уровнем психо-социального стресса. Полученные в работе факты свидетельствуют, что ПВП могут возникать на всех уровнях личностной дезадаптации - от нормы или личностных акцентуаций до патохарактерологических развитии (Александровский Ю.А.

1993).

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры психовегетативных пароксизмов (ПВП) показал их клиническую гетерогенность: выделены типичные ПА (ТПА), атипичные ПА (Ат.ПА) и демонстративные припадки (ДП). Выделенные типы практически не различаются по представленности вегетативных и когнитивных симптомов, однако достоверно различаются по специфике эмоционального компонента и представленности функционально-неврологических феноменов в пароксизме.

2. Предложенный индекс типичности пароксизма (ИТ), являющийся формализованным выражением соотношения типичных и атипичных (ФНС) симптомов в приступе мо&ет

служить надежный инструментом /.ифференцнальной диагностики ПА и ДП.

3. Феноменологическому полиморфизму пароксизмов соответствуют особенности клинической картины болезни: характер дебюта, степень инвалвдизации, время возникновения и длительность приступов, эмоционально-аффективные проявления пароксизма, психо-вегетативные синдромы в межпрнступном периоде, характер и выраженность дизрафических, нейро-эндокрннных расстройств и психофизиологических реакций в детстве.

4. Выявленные нами психогенные факторы на этапах детства, дебюта и последующего развития болезни носят неспецифнческий характер, однако, большая выраженность психогенных расстройств (детских психогений, эмоционально-личностных нарушений и персистирующий характер психосоциального стресса) в большей степени характерны для

Ат.ПА и ДП,

Обнаружено, что специфика феноменологии пароксизма обусловлена личностным преморбндом.

5. Характерными особенностями вегетативной регуляции у больных ПВП являются : фоновая ригидная, неадаптивная полисистемная вегетативная активация в условиях экспериментального исследования с избыточной реактнвчэстью в ситуации обеспечения деятельности и длительным периодом восстановления. С помощью анализа вариативности ритма сердца показана структура вегетативной дизрегуляции. которая определяется недостаточностью вагальных и избыточностью симпатических влияний. Выявленные паттерны существенно не различаются при разных типах приступов, однако более грубые нарушения в вегетативной регуляции обнаружены у больных

ДП.

6. У больных ПВП выявлен определенный паттерн электрической активности мозга (ЭА), заключающийся в редукции относительной мощности а-диапазона и нарастании мощности ©-диапазона, сглаженности межполушарной

асимметрии и снижении меж полу шар ных связей. В ответ на 24-часовую деприваиию сна выявлены гетерогенные паттерны реагирования, коррелирующие с ИТ н степенью нарастания тревоги в ответ на ДС: при первом типе имеется диффузная гиперсинхронизация мощности ритмов всего частотного диапазона с асимметричым правополушарным преобладанием мощности ©-диапазона и нарастанием межполушарных связей по ©-диапазону, что коррелирует с атипичностью приступа и большей тревожной реакцией на ДС; второй тип реагирования на ДС приближается к здоровым испытуемым по реакции ЭА мозга и наблюдается у больных с типичными ПА и минимальной тревожной реакцией.

7. У больных ПВП обнаружен избыточный прирост лактата при физической нагрузке, коррелирующий со степенью эмоциональных расстройств. Выявлена высокая и лабильная активность мозгового изоферментаглутаматдегидрогеназы (ГДГ). Степень лабильности ГДГ соотносится с клиническими проявлениями болезни.

8. Сравнительный анализ фармакотерапии, плацебо и психотерапии показал достоверно превосходящий плацебо эффект фармакологических препаратов.

Комплексная психотерапия оказала более выраженный клинический эффект, в том числе при разных типах пароксизмов (ПА и ДП) при этом отмечена большая нормализация психо-физиологического паттерна по сравнению с фармакотерапией.

9. Выделены предикторы курабельности больных ПВП, в том числе и для разных вариантов терапии, наиболее значимыми оказались: длительность болезни, индекс типичности и степень лабильности ГДГ.

10. Выявленный клинический полиморфизм ПВП коррелирует с определенными психо-физиологическими особенностями их патогенеза, что открывает перспективы для выработки адекватной и дифференцированной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о распространенности и природе расстройств сна.// "Советская медицина" 1971, N 2, с. 114-118 (совм. с Вейном A.M., Родиггатом И.В., Данилиным В.П., Ротенбергом B.C., Яхно H.H., Нейдрикер В.Н., Шварковым С.Б., Петруниным Ю.П.)

2. О взаимосвязи эпилепсии и неврозов // В кн: "Материалы Третьего Всероссийского съезда невропатологов и пснхиатаров" М., 1974, т.2. с.236-239.

3. Некоторые аспекты проблемы эпиневрозов // В кн:"Психнатр1ш.Неврология. Нейрохирургия."Труды Рижского мед.института.1974,ч.2,с.55-59.(совм. с Вейном A.M., Родштатом И.В., Фишман М.Н.)

4. Некоторые вопросы вегетативной патологии при неврозах// В кн: "Актуальные вопросы социальной психиатрии н пограничных нервно-психических расстройств '.М.1975 С.137-140.

5. К соотношению невротических и эпилептических синдромов // В сб.'Материалы I Республиканской научной конференции невропатологов и психиатров Грузии". Тбилиси, 1975 с.18-22 (совм. с Вейном A.M., Родштатом И.В., Фишман М.Н.)

6. Особенности ночного сна у больных истерическим неврозом //"Клиническая медицина",1975,N.9 с.44-48 (совм.с Ротенбергом B.C., Выдриным М.Б.)

7. Неврологические аспекты эмоционального стресса //Депонированная рукопись, МРЖ, 1975, раздел IX, N.II, публикация 1607 (совм. с Венном A.M., Соловьевой А.Д, Родштатом И,В., Колосовой O.A., Коцкжом С.Н.)

8. Роль личности в невротическом симптомообразовании // В кн:"Проблемы медицинской психологии" Труды Ленинградского психо-неврологического института им.В.М.Бех-терева Л.1976, с.68-74. (совм. с Колосовой O.A.)

9. Сновидения и психологическая адаптированность-//"Проблемы медицинской психологии". Л. ,1976,с.124-126(совм.с Ротенбергом В. С., Колосовой O.A.)

10. Церебральные механизмы вегетатавных нарушений-//В кн: "Материалы IV Всесоюзной конференции по физиологии вегетативной нервной системы", Ереван, 1976, с.62. (совм. с Вейном A.M., Яхно H.H., Родштатом И.В., Куликовским В.В., Колосовой O.A., Мажукиным В,И.)

И. Клинический анализ неврологических проявлений истерии //"Советкая медицина",1976, N11, с.28-31. (совм. с Родштатом И.В., Яхно H.H., Суховым И.А.)

12. Клинико-экспериментальное исследование вегетативной патологии при неврозах // В сб:"Патология вегетативной нервной ситемы".(Тезисы республиканской научно-практической конференции).М., 1976, с.158-161.

13. Неврозы и вегетативные нарушения//"Журнал высшей нервной деятельности" 1977 т. XXUII, N2, с.385-387.(совм. с Вейном A.M., Родштатом И.В., Колосовой О.А, Власовым H.A., Фишман М.М.)

14. Анализ механизмов эмоционального стресса при неврозах // В сб:"Роль эмоционального стресса в генезе нервно-психических и соматических заболеваний ",М. 1977, с.133-13б.(сови. с Родштатом И.В.)

15. Neurozen und vegetative Storunzen //В сб: "Stress. Neurose. Herz-Kreislauf",Berlin, 1977 p.60-63 (совм.с Вейном A.M., Родштатом И.В., Фишман М.Н., Колосовой O.A., Власовым Н.А)

16. Клинико-нейрогуморальные взаимоотношения при неврозах / / "Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова",1978, т.78, N 2 с.227-231. (совм. с Большаковой Т.Д., Родштатом И.В., Дибобес Г.К., Тябенковой В.Ф., Шехтером И.М., Герасимовой Ц.И.)

17. Вегетативные нарушения при неврозах // "Советкая медицина",1978,N7,с.26-30. (совм. с Вейном A.M., Родштатом И.В.)

18. Системные механизмы регуллции при стрессе (на модели органических и функциональных заболевании человека). //Тез. Всесоюзного семинара "Системные механизмы эмоциональных реакций " М.,1978 с.89-91 (совм. с Вейном A.M., Родштатом И.В., Большаковой Т.Д., Голубевым В.Л., Колосовой O.A.)

19. Функциональные болезни сердца в неврологическом освещении// В кн:" Функциональные болезни сердца 'М., 1979 с.87-94. (совм. с Венном A.M.)

20. Пароксизмальные вегетативные состояния при неврозах //В сб: "Пароксизмальные вегетативные нарушения" Астрахань, 1979, сентябрь, с.89-91.

21. Состояние симпато-адреналовой системы у больных неврозами // В сб: "Клиника, диагностика, лечение нейрогенных соматических заболеваний",Пермь, 1981, с. 123125. (совм. с Большаковой Т.Д.)

22. Psycho-physiologische Aspecte der Neurosen // В кн: "Zentralnervensystem" Berlin, 1981, c.137 -140 (совм. с Венном А. М., Власовым H.A., Власовой П.И., Фншман

М.Н.)

23. Синдром ндиопатической гиперсомнии //"Советская медицина", N 6, 1982. с.37-41 (совм. с Яхно H.H., Муртазаевым М.С.)

24. Биохимические факторы в патогенезе психо-вегетатнвных' синдромов //В сб:"Материалы 5-й Всесоюзной конференции по физиологии вегетативной нервной системы", Ереван ,1982. с.65-67 (совм. с Большаковой Т.Д.)

25. Характеристика вегетативных нарушении при органическом и функциональном поражении лимбико-ретнкулярного комплекса в возрастном аспекте .//В сб: "Сравнительно-возрастные аспекты нервно-психических заболеваний ".Свердловск, 1982. с.32-36.

26. Вегетативные расстройства при неврозах.// Глава в кн: "Неврозы в эксперименте и клинике ",.М.,1982.с.173-190 (совм. с Вейном А.М.)

34

27. Нейро-гуморальная регуляция при неврозах // Глава в кн: "Неврозы в эксперименте и клинике",.М. 1982. с.190-216 (совм. с Вейном A.M., Биляловым М.Ш.)

28. Психотравмирующие ситуации детства в генезе невротических и нейросоматических заболеваний // В кн:"Перинатальная неврология", Казань, 1983. с.16-20 (совм. с Шакировой Э.Н.)

29. Психогенные факторы при органических неврологических заболеваниях.// Депонир.рукопись., 1983. МРЖ, разд.9, N 19, публ. N1622, (совм. с Шакировой Э.Н.)

30. Стресс и неспецифические системы мозга //"Стресс, адаптация, функциональные нарушения". Тез. докл.-Кишинев "Штинца", 1984,с.44 (совм. с Вейном A.M., Вознесенской Т.Г., Муртазаевым, М.С., Алексеевым В.В.)

31. Биохимические факторы в патогенезе вегетативных кризов//"Ж.Невропатологии и психиатрии им.С.С.Кор-сакова", 1987 вып.8, с.1136-1140, (совм. с Хохловым А.П., Ненашевой Т.Н.)

32. Психосоциальные факторы и болезнь (обзор литературы) //"Советская медицина",N3,1987, с.46-51 (совм. с Вейном A.M., Ступой М.В.)

33. Нейро-гормональные аспекты эмоционального стресса при неврозах// "Неврология и психиатрия" Киев , 1986, вып. 15, с. 96 -99. (совм. с Большаковой Т.Д.).

34." Ограничительное поведение" в структуре психовегетативного синдрома,//"Мат-лы Uli Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов". М., 1988 с.65-68. (совм. с Алиевой Х.К.)

35. Психо-физиологические исследования больных истерией в стрессе и гипнозе //"Неврология неспецнфических ситем мозга".Сб.науч.трудов М.,1988,с.34-40 (совм. с Каменецкой Б.И., МоллаЗаде А.Н., Хватовым Б.И., Богатыревой С.И.)

36. Оценка симпатических и парасимпатических механизмов регуляции при вегетативных пароксизмах. / /

"Советская медицина" ,1989,N9,c.25~28 (совм. с Хаспековой Н.Б., Алиевой Х.К.)

37. Вегетососудистые пароксизмы ("панические атаки")-(обзор литературы) //"Ж.Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова", 1989, N10,c.l30-137 (совм. с Алиевой Х.К.)

38. Пароксизмальные состояния при неврозах//"Ж. Неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова", 1989, N11, с.12-18 (совм. с Алиевой Х.К., Хаспековой Н.Б.)

39. Современные подходы к терапии вегетативных кризов //В сб:"Диагностика, патогенез и лечение заболеваний нервной системы "М.,1990, с.65-70 (совм. с Вейном А.М., Шепелевой И.Л., Ворбь<?вой О.В.)

40. Активность мозговой формы глутаматдегидрогеназы при вегетативных пароксизмах (панических атаках) //"Ж. Неврологии н психиатрии им.С.С. Корсакова", 1990, N12,с.7-10 (совм. с Хохловым А.П., Шепелевой И.А., Воробьевой О.В., Алиевой Х.К., Сидоровой Н.В., Жигалиным

В.Г.)

41. Лечение вегетативных кризов (паничесих атак) //"Ж.Невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова", 1991, N5, с.3-5 (совм. с Шепелевой И.П., Воробьевой О.В.)

42. Вегетативные пароксизмы. //Глава в кн: "Заболевания вегетативной нервной системы" М.,Медицина,

1991, с.101-138

43.Вегетативные расстройства при неврозах. //Глава в кн: "Заболевания вегетативной нервной системы ".М.,1991, с.391-400

44. Ночной сон у больных истерией с латералнзованными сенсомоторными дефектами. // В сб: "Нарушение высшей нервной деятельности".М.,Наука,1991 с.32-36. (совм. с Гигиснншвили Д.А., Посоховым С.И.)

45. Treatment of vegetative crises (panic attaks).// "Neurosceince and Behavioral Physiology", 1992,V.22, N4,p.343-345 (совм. с Shepeleva J.P., Vorob'eva O.B.)

46. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) //"Ж. Неврологии н психиатрии им.С.С. Корсакова", 1992, N 5-12,с.37-42 (совм. с Воробьевой О.В., Строжаковой Я.А.)

47. Психотерапия в лечении вегетативных кризов (панических атак) и психо-физиологическне корреляты ее эффективности //"Социальная и клиническая психиатрия

",1993, N4.C.98-108 (совм. с Вейном A.M., Поповой О.П.)

48. Лечение вегетативных кризов (панических атак) психотерапевтисескими методами // Сб.научно-практических работ лечебно-профилактического отделения МИД РФ, 1993, с 33-35 ( совм. с Вейном A.M., Поповой О.П.)

49. Антиконвульсанты (карбамазепин) и атипичные бензодиазепины (клоназепам и альпразолам) в клинике нервных болезней.// Главы в кн:

"Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике".Медицинское информационное агенство, 1994 с 266316 (совм. с Вейном A.M., Голубевым В.Л., Колосовой OA., Вознесенской Т.Г.)

50. Is panic attack a mask of psychogenic seizures ? A comparative analysis of phenomenology of psychogenic seizures and panic attacks.//"Functional neurology", 1994,vol.IX, N3, pp.153161 (совм. с Vein A.M., Vorob'eva O.V.)

51. Неврологические подходы к диагностике истерии //"Ж. Невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова", 1994, N 5 с.95-100 (совм. с Голубевым В.Л.)

52. Неврологические маски истерии //"Ж.Невропатологи и психиатрии", 1994, N 5., с. 91-95 (совм. с Голубевым В.Л.)

53. Psychophysiological patterns in panic patiens before and after amitriptyline treatment.// Материалы VII Европейского конгресса нейропсихофармакологии.'7. Neuropsychopharmacol-

ogy", 1994, V. 4, N 3, Sept. p. 351. Special Jssu.

54. "Паническая болезнь"// Журнал "Здоровье" 1994. N 6, с.14-16.

55. Панические атаки в цикле сон-бодрствование.//" Расстройства сна". (Сборник научных трудов). Санкт-Петербург, 1995, с. 23-31 (совм. с Голубевым В.Л., Башмаковым М.Ю.)

56. Эффект альпразолама в терапии панических расстройств //"Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова" 1995, N 4, с. 9-13. (совм. с Воробьевой .О.В., Петровой Е.П., Смирновым C.B., Тумалаевой З.Н.)

57. Панические расстройства - психо-биологическая проблема.// VII Всероссийский сьезд неврологов, 10-12 октября, 1995, Нижний Новгород, N. 382.

58. Фармакотерапия панических атак.'// VII Всероссийский съезд неврологов, 10-12 октября, 1995, Нижний Новгород, N. 383. (совм. с Воробьевой О.В., Вейном A.M.).

59. Психо-физиологические паттерны больных паническими расстройствами при лечении амнтриптилином и плацебо.// VII Всероссийский съезд неврологов, 10-12 октября, 1995, Нижний Новгород, N. 384. (совм. с Хаспековой Н.Б., Шепелевой И.П.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ дифференциальной диагностики панических атак и психогенных припадков. N 1757644 от 01.04.1992 Заявка N 4854985/14 (в соавт. с Воробьевой О.В., Шепелевой И.П.).

2. Способ прогнозирования эффективности монотерапии при панических атаках. N 1739294 от 08.02.1992 Заявка N 4829661/14 (в соавт. с Воробьевой О.В., Шепелевой И.П., Малаховским В.К.).

X САЧ_/Л-ГЛОЦСЛ X

Структурированный опросник описания ПВП.

Типичные симптомы

1. Нехватка воздуха, затруднение дыхания.

2. Пульсации, сердцебиения.

3. Дискомфорт в левой половине грудной клетки.

4. Головокружение, неустойчивость.

5. Слабость, предобморочное состояние.

В. Озноб.

7. Волны жара и холода.

8. Чувство дереализации, деперсонализации.

9. Потливость.

10. Парестезии в руках и ногах.

11. Страх смерти.

12. Чувство внутреннего напряжения.

13. Частое мочеиспускание.

14. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Атипичные < конверсионные)

1. Ощущение "кома в горле"

2. Ощущение слабости в руке или ноге.

3. Нарушение зрения или слуха.

4. Нарушение походки.

5. Нарушение речи или голоса.

6. Утрата сознания.

7. Ощущение, что тело выгибается.

8. Судороги в руках или ногах.

9. Тошнота, рвота.

10. Абдоминальный дискомфорт.

сумма типичных симптомов - сумма атипичных ИНДЕКС ТИПИЧНОСТИ (ИТ) =------су^-а~ ™ тГчн ь,У" Ей* п"т о*5в-----

'Индекс типичности" в разных группах больных

Рис.1

0.7

в.ь

0.5

0.4

0.3 _

0.2

0.1Х

ТПА Ат.ПА Кр.-Пр. ДП

* - достоверность различий ДП с ТПД и Ат.ПА (Р< 0,05)

Соотношение"типичных" и "атипичных" (конверсионных) симптомов в пароксизме

ТПА Ат.ПА Кр.-Пр.

достоверность различий конверсионных симптомов

в группе ДП в сравнении с другими группами ( р < о 05 )

Представленность тета—ритма Рис.2 у больных ПВП и в контрольной группе

мощность тета-рюм»

Представленность альфа—ритма у больных ПВП и в контрольной группе

мощность алыра-ритма

пл зл пв св эв ц г а пл зя пв св зв ц т а

[!• ■•! 'I больные ПВП Е^^ контроль

* - достоверность уаэличик с лонтро/1вм^Р<Э|0Б^

Активность ГДГ у больных ПВП и здоровых

Рис.3

42 36 30 24 18 12 -6 --

** **

* **

I

оо ао а

□ а ао

□ о о

пвп

здоровые

Лабильность ГДГ у больных ПВП и здоровых

л *-*■ *

* •* * *с ■*• *

ОО о

о а со а а а аз (

* *

+2 -2

*

а

42

ПВП

здоровые