Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика клинико-биохимических параметров при лечении вегетативных кризов трициклическими антидепрессантами

ЙЧ Ч 1 9 0'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616. 839:08. 039. 73

ШЕПЕЛЕВА ИЛОНА ПЕТРОВНА

ДИНАМИКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕГЕТАТИВНЫХ КРИЗОВ ТРИЦИКЛИЧЕСКИМИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1990 г.

*, л

Работа выполнена в Московской медицинской академий имени И.М.Сеченова. "

Всесоюзный центр патологии вегетативной нервной системы,

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук,профессор А.М.Вейн

Научный консультант:

доктор медицинских наур А.П*Хохяов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Н.А.Ильина доктор медицинских наук,профессор Г.С.Буря

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.€емалшо

Защита диссертации состоится _"_ 1990 г.

в _____ час. на заседании специализированного совета Д.074.ОЬ.04 щи Московской медицинской академии им.И.М.Се-ченова/119881,Мо сква, ул.Б.Пироговская,д.2/6/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Г"»

Автореферат разослан"С//' Ученый секретарь

специализированного совета Д.074.05.04

доктор медицинских наук,профессор А.Д.Соловьёва

ААГСПвЯЙ

1ТШ

«u

. тдял хжут-тяЛ y&ftbiiocri

теыи.Вегетативные кризы /Ш/, обозначаемые в англо-языч-

дитературе как "панические атаки" является частым и наиболее дра-ическим проявлением психовегетативного синдрома.В настоящее время ховегетативньй синдром рассматривается как часть более широкого дроыа вегетативной днстонии /СВД//Вейн А.М.,1989/.ГЬ данным миро-статистика Ш встречаются в популяции в 2>%- случаев/ Von Korff u.E. -al.,I985/.B связи с их наибольшей распространённостью среди лиц до способно го возрасга/20-40 лет// Goisman H.U. ,1983; Ыугпа И. ¿986; Lmborg G. J987; Roth М. et Ar gyle H.I9S8/,a таете нередко возникаггци-терапевтическими трудностями у данной категории больных,проблема ения зтах состояний сохраняет своп актуальность.

Первыми препаратами,показавЕими своп высокую эффективность в тролируеных исследованиях при лечении Ш были тркциклическне антп-рессанты /TA//Klein D.F. st Fink M.I962; Klein В.Р.Д964/.С чех пор

традиционно считаются препарат eich выбора.Из большого арсенала име— ::ся ТА наименее изученные при лечении Ш оказался аштрпптилин .ebowits M.B. et alJS88; Liebowitz М.В.,1989/.

Ряд недостатков при терапии ТА:выраженные побочные эффекта,обу-.зливаюг^е обострение симптоматики в виде учащения кризов в начале . ения/Sheehan D.V. et al.I984; tiodigti К.,1987} Casssno G.B. et alJ988/ тельный латентный период/минимум. 2-3 недели/,необходимый для разня клинического эффекта/Grunhaus L. et al.1981; Sheehan D.V.,1986; ъдиан A.B..Александровский U.A.,1987; Garattini S., Saisanin E., 8/; а таша больпой диапазон мнений по поводу доз и сроков лечения illenger I.C. ,1986; iiodigh К. ,1987; Liebowitz U.R. et al .1988; ihillip 988/ставят вопрос о предикторах эффективности ТА и шработке более 'ких показаний по их применению.Это усугубляется тем,что с появлени-атипнчиых бэнзодиазешпюв/Ц23/-альпрозолама и кдоназепама, также по-iBEzzzt свою высокую эффективность пра лечении ЕК/Sheehan D.V. et So-Щ987;Pollack M.H. et а1.1957/законоиерю возникает необходимость | скованно го выбора, ыезду препаратами этих классов.

Несыотря на явную прагматическую направленность вопроса о предикции лечения ЗХ и интенсивше исследования, ведущиеся в этой области/Кегг Т.А. et al2974; Faravelll С. et Álbanesi GI987; Lelllc P.et al ¿987; Coryell «Г. et Noyes R., 1983; Яоуез R.,1988; Hoyes R. et а1.,19Б9/в настоящее время не имеется систематических сведений, позв( ляющих дать рациональные рекомендации по назначению ТА; комплексных исследований с учётом клинической гетерогенности ЕК не проводилось.

Изучение влияния лекарственных препаратов на больных ЕК преследует не только практические цели,но имеет и определённое теоретическое значение,так как является попыткой тестировать,исходя из известного механизма их действия нейромедиаторные системы,роль кото рых широко обсуждается в патогенезе EK/Kq et аД983; Chamey i

et Hetlinger G.r;, I98&; Charney D.S. et Heninger G.RI986; Charnej D.S. et Héninger G.RJ987; Eriksson E.,1987} Schneider P. et alJ987/ В последнее время интерес от исследования норадренэргических и серо нинэргических систем при Ш сместился в направлении системы глутама ГАМК.Сто обусловлено с одной стороны выявленной ролью глутамата-возбуждающего медиатора ЦНС при пароксизмальных состояниях различно ГО генеза/Perry T.L. et Hansen S.I98I} Sherwin a.et al.,I984» Engelsi В.et al., 1986/и эмоциональном стрессе/Gray I.A.,1985/,с другой-успешным применением ГАМК-эргических препаратов при лечении ЕК /Breslow U.Í., 1989/.

Было показало,что для больных Ж специфичным по сравнению сс здоровыми испытуемыми оказалась более высокая активность мозгового изофермента глутаматдегидрогеназы /ГДГУ-одного из основных ферментов метаболизма глутамата /Алиева Х.К.,1988/.Представляется важный изучить каким образом меняется активность фермента у больных ЕК прг-лечении ТА,тем более,что механизм их антикризового действия не достаточно выяснен.

Дель и задачи исследования^ связи с этим целью настоящего исследования является анализ терапевтического воздействия ТА/аыитриптилин, у больных с различными типами пароксизмов при СВД.

В соответствии с целью были сформулированы следующие зада-

равиение кликико-психологических,нейрофизиологических и био-ческкх характеристик в фоне и при нагрузках в группах больных .висиыости от вида пароксизма-ЕК и демонстративные припадки

ценка эффективности лечения ТА по методу двойного слепого кон-:я с плацебо у больных ВК и Д1.

проведение дифференцированного анализа динамики клинических, офизиологических и биохимических.параметров при лечении ТА и ,ебо.

^явление предикторов эффективности лечения ТА и плацебо и раз-тка. рекомендация по выбору лекарственной терапии при ВК.

•нал новизна' работы.

'азработан индекс типичности/ИТ/пароксизма.отраяаюи^й соотно-е в нём типичных и атипичных симптомов,который предложен в стве инструмента дифференциальной диагностики ВК и ДП. ¡первые проведён комплексный анализ клинико-психологических, ¡офизиологических и биохимических показателей у больных СВД рсксизмальными состояниями в зависимости от типа пароксизма, [оказано,что эффективность ТА/амитриптилина/при лечении ВК по ду двойного слепого контроля составляет 77% и достоверно пре-:одит еффективность плацебо;при лечении больных ЛИ эффектив-ъ препарата и плацебо оказалась равноценной /50#/. ¡ыявлены существенные различия в динамике психофизиологичес-и биохимических показателей у больных в зависимости от эффек-юсти лечения /аыитриптилин и плацебо/.

[оказано,что эффективность терапии независимо от её вида /ами-[тнлин или плацебо/коррелирует с лабильностью изоферыента ГДГ [ебаниями его активности в 2-х измерениях/.Группы больных с |Ильной" и "стабильной" активностью ГДГ имеют различные клини- _ :ие характеристики и психофизиологический паттерн и отличаются

по реактивности на предложенную терапии.

б. Обнаружена зависимость эффективности терапии от величины-ИТ -пароксизма:максимально эффективность выражена при средних значениях ИТУО,5/,минимально -при ИТ< 0 и >0,7.

Практическая значимость работы.

Предложена методика-определение ИТ пароксизма,позволяющая дифференцировать ВК и ДП.Определены предикторы еффективности для . амитриптнлина и плацебо,выявлен уровень их значимости и количественные границы возможных колебаний.Предложена схема .рекомендаций по выбору терапии при Ж. Реализация результатов исследования.

В Государственный комитет СССР по делам изобретений и открытий поданы заявки:

1. "Способ дифференциальной диагностики панических атак и психогенных припадков" за Р 4854985/14;

2. "Способ прогнозирования еффективности терапии у больных паническими атаками" за В 4829651/14.

Апробация работы.Апробация диссертации состоялась 13 июня -1990г. на совместном заседании научной конференции Отдела патологии веге татнвной нервной системы ЦНИО НИЧ и кафедры нервных болезней I ле

чебного факультета ША им.И.Ы.Сеченова. - ..........

Публикация результатов исследования.По теме диссертации опубликовано печатных работ, принято в печать. .........

Обьём и структура работы.Диссертация изложена на • машинописных

страницах, иллюстрирована рисунками,содержит таблиц.Работа состоит из введения,? глав, заключения и выводов.Список литература

включает отечественных и иностранных источников.

. Материал и методы исследования. - -•

Обследовано 53 больных СВД с пароксиамальнши состояниями

в. возрасте от 16-47 лет/средний возраст 30+2/с длительностью заб<

звания от полугода до 19 лет/в средней 5+3/.Контрольную группу зставили 10 здоровых испытуемых,сопоставимых с больными по возрас-

1 и полу.

Для решения поставленных задач были применены следующие ыето-i исследования:

. Клинический,включавший сбор анамнеза с выявлением детских и ак-гальных психогений,а также связи последних с дебютом заболевания, зучение зависимости развития заболевания от динамики психотраши-дэщей ситуации;неврологический статус;общесоматическое обследова-ie и параклинические методы исследования/рентгенография черепа, со энцефалография • ссГ. РЭГ/.

. Психометрическое исследование заключалось в оценке уровня психо->циального стресса по шкале "Жизненных событий"/ЬЕ//Но1теБ Т.Н. et ibe H., 1967/за год до дебита и за последний год,изучении харак-зра взаимоотношений с родителями в детстве по опроснику "PBI" 'arker G., 1979/.Актуальное психическое состояние и особенности гчности оценивались по тесту МИЛ/в модификации Березина Ф.Б.и др., 576/,качество и выраженность эмоциональных расстройств определясь по шкалам реактивной и личностной тревоги Спилбергера/spiel-irger C.D.,I972/b модификации Ханина Ю.Л.,1976;опросникам "Депрес- -и" и "Трегоги",составленных с использованием соответствующих :ал Гамильтона/ Hamilton M.,1967; Hamilton !Л.,1959/.Для выявления : рук туры и тяжести пароксизма использовался опросник,включающий 1 симптома,из которых 14 были составлены на основе диагностичес-IX критериев RS М-III/ Diagnostic and Statistical Manual of Mental i.sorders,ed 3, Washington, LC,American Psychiatr. Associât. ,1980/ m панических атак-они были обзначены нами кал "типичные".Осталь-ie 10 симптомов включали функционально-неврологические расстройст-j i/"kom" в горле,потеря речи или голоса,судорожные феномены,слабо-?ь в руке или ноге и т.д./и симптомы со стороны желудочно-кишеч->го тракта-они были обозначены как "атипичные".ИТ пароксизма пока-шал соотношение в развёрнутом приступе у больного типичных и ати-| гчных симптомов и рассчитывался по формуле:

-о-

ИТ« г тип.- хатип.

г тип. •

Тяжесть каждого из 24 симптомов была оценена 10 эксперта-ми-вегетологами в баллах от 1-5.Больной оценивал тяжесть имеющихся у него симптомов в пароксизме от отсутствия /0/ до очень сильной /4/.Тяжесть пароксизма в баллах вычислялась умножением оценки субъективной тяжести симптома на величину его экспертной оценки.К результату прибавлялась или вычиталась поправка/в качестве поправки использовались оценочные шкалы теста МИЛ-Р и К/.

Тяжесть ыежприступного периода оценивалась по степени выраженности "ограничительного поведения":3 балла-больные не могли самостоятельно передшгаться по улице без сопровождающих и находиться одни дома;2 балла-больные избегали оставаться одни дома при самостоятельном передвижении по улице;I балл-больные избегали толь ко определённых ситуаций/транспорт,кинотеатр,лифты,туннели и т.д./

3. Исследование.церебральной ритмики и вегетативных показателей включало дневную полиграфическую запись,которая проводилась последовательно в 2 экспериментальных дня/1-ьй день-адаптационный/.Запись, проводимая в I день обозначалась как фон 1,ис второй-как

фон II.Одновременно регистрировалась элентроэнцефалограмма/ЕсГ/, электрокардиограмыа/сКГ/,кокно-гальваничеекая реакция/КГР/ и пнеЕ-мограмыа/ЧД/.После записи 11-го фона предъявлялась стандартная физическая нагрузка-работа на велоэргометре в течение 3-х минут /60 ватт,45 об/ыин/с последующей полиграфической записью в течение 3-х минут.Анализировались I минута фоновых исследований/фон I и II/ и I и 3-я минута после физической нагрузки.В о-сГ учитывалась величина -индекса в затылочном отведении,подсчет ЧСС определялся путем вычисления интервалов Н-н ЭКГ за I минуту,по пневмограмме подсчитывалось число дыханий в мин.,КГР измерялась с помощью курвиметра по длине кривой.

4. Кяинико-экспериментальное исследование вегетативной сферы про-

дилось в соответствии с функционально-динамическим принципом ейн А.М. ,.'ixHO H.H. ,1977/и включало изучение вегетативного тонуса сследовалось 38 симптомов/по таблице,разработанной в Отделе веге-тивной патологии/Соловьёва А.Д.,19§0/;вегетативной реактивности в эбах Даньини-Ашнера и Черыака;для исследования обеспечения дея-льности использовалась вышеописанная физическая нагрузка. Биохимическое исследование включало забор 5 мл крови из локтевой ны,натощак,в 2 .экспериментальных дня перед полиграфической записью после физической нагрузки с последующим определением активности згового изоферыента ГДГ прямым методом/Хохлов А.П..Сидорова Н.В., иева Х.К.,1988/.

Биохимическая часть работы выполнена на базе лаборатории пато-ьши обмена веществ Шк им.И.М.Сеченова/зав.-д.м.н. Хохлов А.П./.

Все вышеперечисленные метода исследования проводились до и пос-лечения препаратом из группы ТА-амитриптилином по методу двойного епого контроля с плацебо в течение 4-х недель.Препарат вводился рорально,в дозе 75 мг/день с распределением всей дозы в вечернее емя.

Математическая обработка материала проводилась на сШ "СМ-4" и C-IOIO" с использованием стандартных программ дискриминантного, рреляционного анализа и непараметрической статистики.Достоверность зличий оценивалась по непараметрическоыу критерии Y,четырёхпольно-методу *ишера,а также параметрическому критерию Т-Стьюдента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Кликико-психологическая характеристика больных.

В структуре пароксизма у больных СВД можно выделить 3 компо-нта:смоцнональнкй,представленный витальным страхом,тревогой,либо кими феноменами как агрессия,гнев,раздражительность,тоска и т.д.; гетатзвшгй /учащённое сердцебиение,ощущение нехватки воздуха, ноб,дрожь,потливость,волны жара или холода,полиурия и т. д.. /'и

и фунщионахьно-нещюлогнческна/пкоып в горле, слабость в руке или ноге,судорожные феномены и т.д./.Проведённый детальный клинико-фе-номенологический анализ структуры пароксизма у больных СВД показал их гетерогенность.Из 41 ооследованных нами больных Ш у 28 чел. в структуру пароксизма входили вегетативные симптомы в сочетании с витальным страхом или тревогой,они были обозначены как "ешнчныо" кризы.У 13 чел.в структуре пароксизма наряду с вегетативными симптомами отмечались отдельные функционально-неврологические феномены, эмоциональный компонент был представлен в меньшей степени страхом или тревогой,а чаще встречались подавленность либо тоска,раздражительность, агрессия и т.д.,они были обозначены как "атнпвчзне1 кризы.Ьти 2 типа Ш сопоставлялись с группой больных ,Щ-12 чел. В. структуре ДП ведущими были яркие функционально-неврологические расстройства,сопровождающиеся вегетативными симптомами.В результа те дальнейшего анализа было показано,что выделенные типы Ш и ДП не различаются ыезду собой по представленности вегетативных симптомов и достоверно отличаются по специфике эмоционального компоне та и выраженности-функционально-неврологических симптомов в парок сизме/ рис. № I /.

•Краткая клиническая характеристика выделенанх типов ЕК и ДП резюмирована в таблице № I.

Таблица № I.Основные клинические параметры в группах:типичная и атипичных ЕК и ДП.

ПАРАМЕТРЫ ! Г Р У П П Ы

! Типичн. ! Ш Атипич. Ж ! да

I. ОНЖЕ ДАННЫЕ ;

Количество исследованных больных ! 28 13 ! 12

Соотношение жен/муж. ! 3:1 12:1 ! 13

Возраст ! £0 35 ! 31

АРАМЕТРЫ! Г Р У П П Ь1

Типичн. ! Ш ! Атипич. Ш да

стельность заболевания ! 3 ! 6 5

зраст дебюта ! 27 ! '29 26

ПАРОКСИЗМ ! пароксизма ! ! 0,6 ! 0,3 0,05°

кесть пароксизма в баллах ! 87 ! 108 101

регулярность возникновения парок-! змов ! 24$ ! ! 3856 5856

стельность пароксизма ' ! мин,- ! час ! ! часы часы-до суток

ЗЕНые пароксизмы ! 5796 ! 53 % 8996

*ерние пароксизмы ! 5056 ! 896х 2296

МЕЖПИГСТУПИЙ ПЕНТОД ! нунций сивдроы ! ! Тревожн.! Смешан. Демон.

оаничительное поведение ! 1,3 ! 0.4 0°

опальная дезадаптация . ! 1560Х ! 5056 5056

ПСИХОГЕННЫЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ! КТОРЫ ! гские психогении ! ! ; 32% ! 5456 5856

отношение психогенных/биологи- ! ских Факторов в дебюте ! ! 86^/31% ! 7796/3196 9256/1796

гуальные психогении ! 4856 ! 5056 5096

Яроэндокринный синдром ! 2196 ! 3156 5856

коголизм у родственников больных ! ст.родства ! 2896 ! 3156 -2556

роксизыальные состояния/неэпилеп-! ческой природы/ ! 3256 ! 1556 1756

где о -достоверность различий р<0,05 меж-

• -10. ду типичными ЕК а ДП; - • х-достоверность различий р<0,05 между типичными и атипичными ЕК.

Видно,что ИТ пароксизиа был максимален в группе типичных НС и достоверно различал её от группы ДП.Тяжесть пароксизма в баллах была выше в группах атипичных ЕК и ДП.В этих же группах отмеча лась наибольшая длительность пароксизма,нерегулярность их возникло вения и преимущественное возникновение пароксизма в дневные часы.

Шд еленные группы имели отличия не только по характеристи ке пароксизиа,но и другим клинические параметрам.Больные атипичные Ш и ДП были старше,имели большую длительность заболевания на момент обращения по сравнению с больными типичными ЕК.В клинической картине ведущим у больных типичными ВК был. тревоено-фобический cid. дроы,у атипичных БК-сенестопатичесхи-. ипохондрический с астеническими и депрессивными включениями,а у больных ДП преобладали демонстративные проявления.Тяжесть мекпраступного периода,оцениваемая i степени выраженности ограничительного поведения бьша наибольшей в группе типичных Ш -и достоверно отличала её от группы ДП/в этой • группе ограничительное поведение не встречалось/.Социальная дезад! тация/наличие группы инвалидности,невозкокность из-за болезни про' должать профессиональную деятельность/напротив была наиболее вара жена в группах атипичных Ш и ДП. Соотношение психогенных и биолог: ческих факторов в дебюте и последующем.течении заболевания имело следующие особенности:у больных ДП по сравнению с другими грушам была наибольшая представленность детских психогений.При превалиро вашш у больных во всех группах в дебюте психогенных факторов/ стресс,конфликт/сочетание их с биологическими/беременность,аборт, лактация и т.д./чаще имело место у больных типичными и атипичными ВК.Нейро эвдокринный синдром/ожирание,стрки,гипертрихоз,нарушения месячного цикла и лактации,мотивационные расстройства/чаще наблюдался у больных ДП и атипичными ЕК.По семейному анелшезу:алкогол5 у родственников I степени родства чаще встречался у больных атше

аа Ш,а отягощённая наследственность по СВД с пароксизмальными 5 стояниями у больных типичными Ш.

У больных ДП наряду с выявляемой клинически наибольшей лред-гавленностыэ детских психогений отмечались наиболее выраженные набегая взаимоотношений с родителями в детстве.Структура этих нару-гний определялась отсутствием эмоционального контакта с родителями, зи высокой родительской опеке.Такой патологический тип воспитания . 5означен в литературе как "бесчувственный контроль"/ Рахкег О., ?79/и можно предположить,что дефицит привязанности в детстве фор-1рует в последующем в поведении больных избыточную потребность в ¿оциональных контактах и поведенческим коррелятом этой потребности вляются демонстративные проявления.Противоположный тип воспитания ал отмечен в группе атипичных Ш,где основным в структуре отноше-¡й является избыточная привязанность,которая затем у больных промнется в инфантильности,недостаточной автономности и повышенной ависимости от окружающих лиц. В группе яе больных типичными Ж ха-актер взаимоотношений с родителями приближался к контрольной груп-е ^оптимальное воспитание7.

Оценка уровня психосоциального стресса за год до дебита по кале "Жизненных событий"/1Е /во всех группах больных более чем в раза превышала таковую в контрольной группе и практически не раздалась в группах с различными типами пароксизмов,что позволяет эзорить о неспецифичности этого фактора.При оценке уровня стресса, а момент исследования/за последний год/оказалось,что она стаковит-я несколько нике чем до дебюта,что позволяет предположить большее; начение фактора стресса как пускового механизма для развития завоевания и меньшее его .влияние на последующее течение болезни.

Исследование особенностей личности по тесту ШЛ показало,что_ среднённый профиль всей группы больных ЕК по большинству клиничес4 их шкал/за исключением 4-ой,9-ой и О-ой/высокодостоверно отличал-я от профиля контрольной группы,существенно превышая границы пси> ической ношы.По конфигурации профиль у больных был представлен

на левых/невротических шкалах/ "конверсионной пятёркой";на правых шкалах имелся пик на 7-ой шкале.Такая конфигурация профиля свидетельствует о недостаточном вытеснении тревоги путём соматизации.Хотя у больных типичными Ш по сравнению с другими группами отмечалась наименьшая высота профиля/за исключением 1-ой шкалы он не выходил за границы психической нормы/актуальное психическое состояние определялось в большей степени выраженностью тревоги/её уровни по шкале реактивной тревоги Спилбергера и опроснику "Тревоги" достоверно отличались от других групп/,что соответствовало клиническим проявлениям кризов и межприступного периода в этой группе.Наиболее грубые личностные изменения были обнаружены в группе ДП:по тесту МИЛ в ней преобладали ипохондрические и демонстративные проявления/по высоте I и 3-ей шкал профиль достоверно отличался от профиля типичных Ш/, .Профиль теста МНЯ в группе атипичных Ш не отличаясь от предццущих групп по конфигурации,по высоте занимал промежуточное положение между ними.Хотя оценка актуальной тревоги была существенно выше в группе типичных Ш,тем нб менее у всех групп больных тревожные и депрессивные проявления "существенно превышали таковые у здоровых испытуемых.

Таким образом,выделенным в результате феноменологического анализа типам.пароксизмов соответствуют определённые клинико-психологи-ческие паттерны.

5. Результаты анализа вегетативных,ялекгровкцефалогра^ических к биохимических показателей-у Сольных до лечения.'

Проведённое исследование вегетативной сферы выявило у больных Ж на фоне исходной симпатической направленности вегетативного тонус; недостаточную реактивность в вегетативных пробах по сравнению с контролем,что можно рассматривать нак напряжение симпатических аппарате или проявление недостаточности вагзльных влияний.Эти данные согласуются с имеющимися сведениями в литературе/Вейн A.M.,Соловьёва А.Д., 197Э; Preedman R.etal.,1084; Taylor C.B.etal.,I986/o значении сим-патикотонии в патогенезе Ж.Нами была выявлена извращённая реактивно

ть в. пробах у больных ДП,что учитывая имеющуюся у них исходно fiara-ьную направленность тонуса можно расценивать как неспособность под-ерживать вагальное доминирование при возмущающих воздействиях.

Анализ полиграфических показателей до лечения показал,что у ольных имеется выраженная вегетативная активация по сравнению с кон-ролем при отсутствии очевидной церебральной активации/показатели сС -ндекса в группах Ш и ДП достоверно не отличались от контроля/.Свое-бразие паттерна вегетативной активации в группе Ш проявлялось' в бо-ее высоких значениях ЧСС/отличающихся не только от контроля,™ и от руппы ДП/ и КГР,что можно рассматривать как физиологический корре-ят тревоги.У больных ДП отмечались более высокие значения ЧД при акже высокой ЧСС.По-видимому,особенности регуляции системы дыхания, ак наиболее подверженной .произвольному контролю,позволяет больным конверсионными расстройствами максимально включать её в реализацию шттомов в пароксизме.Своеобразие паттерна вегетативной активации | этих группах больных подчёркивалось и в предыдущих исследованиях Дюкова Г.Ы.,1977;Колосова О.А.,1983;Дюкова Г.М..Алиева Х.К. »Хаспеко-ia Н.Б. ,1509/.

Динамика электроэнцефалографических и вегетативных показателей т фана к фону в группе большх по сравнению с контролем носила ригид-ий характер, причём наимешысив изменения показателей отмечались в 'руппе Ж.Наряду с этим в этой группе' имелись наибольшие колебания качений ИГР,что учитывая физиологический смысл этого показателя мож-ю рассматривать как отсутствие адаптации больных к условиям эксперн-¡ентальной ситуац!Ш.

Предъявленная физическая нагрузка выявила у больных отсутствие ;остоверных сдвигов по et-индексу по сравнению с контролем при недо-¡таточном приросте ЧСС и избыточном приросте ЧД.В группе больных Ш габлюд алея существенный прирост КГР по сравнению с контролем,что воз-гозно свидетельствует о выраженности эмоционального компонента при >той пробе у больных.Для группы больных в целом'по сравнению с контро-гем характерны! явился замедленный/отставленный/ответ на нагрузку:они

начинали реагировать на неё на 3-еЯ минуте,когда показатели у здоровых уже приближались к исходному уровню.

Существенное увеличение активности мозгового изоферыента ГДГ у больных в фоновых исследованиях по сравнению с контролем позволяет предположить участие глутаматэргической системы в патогенезе:во-первых,как компенсации против возможного увеличения глутаыата при Ш; во-вторых,за счёт конкурирующих взаимоотношений при высоких значениях ГДГ с лактатдегидрогеназой.что в свою очередь препятствует накоплению лактата-считашцегося наиболее реальным фактором,провоцирующем возникновение пароксизма/ Pitts F.N.etMcClure,I967; Liebowitz M.ft.etal 1984; Deltita I.A. et Cassano G.B.,1985; Rainey J.U.et at985;Sliear м.к.,198б/.Косвенным подтверждением этих механизмов являются полученные нами данные о повышенной реактивности ГДГ на физическую нагрузку у больных по сравнению с контролем.Учитывая накопленные в литературе сведения,что у больных ВК в ответ на физическую нагрузку происходит избыточное образование л акт ат а/с oben м.Е. etwhite P.,I950ffiolmgren А. еtstroa, 1959; Дюкова Г.Ы..Хохлов А.П.«Ненашева Т.Н.,1987/вполне логич ным представляется повышение реактивности ГДГ как возможной компенса торной реакции против накопления лактата.

Наряду с высокой активностью ГДГ отличительной особенностью больных по сравнению с контролем явилась его выраженная лабильность /значительные колебания активности фермента ГДГ от фона к фону/.Нзу-■ чение колебаний активности фермента позволило- выделить группу больных,у которых они не превышали 2-х единиц,эти больные были обозначены как "стабильные" и тех,у которых они выходили за эти пределы-бшз обозначены как "лабильные".В группе ВК только 10 чел./23Й/,а в группе ДП-2-e больных /17*>/ относились к "стабильным",контрольная групп, почти вся-7 чел./77Я/ бяяа со стабильной активностью фермента/ рис. «5 2/.

Проведённый сравнительный кдинико-психофлзиологический аналк груш больных с "лабильной" и со "стабильной" активностью фермента показал,что группа "стабильных" имеет более тяжёлое течение заболев ння по клинической картине,более грубо изменённый психофизиологичес

1й паттерн я отличается менее выраженной реактивностью на предложению терапию.

. Оценка результатов лечения. Предактош аКвективности/амитриптилин плацебо/.Связь гДЬектквности лечения с клинико-бкохшкческими пара-зтрами.

Из 53 больных СВД с пароксизмальными состояниями 44 чел.полно-гью завершили 4-х недельный курс лечения.Число больных,исключённых з исследования из-за выраженных побочных эффектов амитриптилина/хо-жолитический и аллергические реакции/в группе Ш составило 9 чел. 22%/,в группе ДП все больные завершили лечение.

Оценка результатов лечения проводилась на 4-ой/контрольной/не-эле лечения.Применялись следующие критерии для оценки эффективности эчения:

. Отсутствие пароксизмов на 4-ой контрольной неделе лечения; . Отсутствие перманентных проявлений;

. Снижение показателей по опросникам "Депрессии" и "Тревоги" от

-5094.

Ьффективда пролеченными больными считались только те,у которых , «ело место соблюдение всех 3-х критериев в комплексе.В результате рименения этих критериев эффективность лечения распределилась сле-ующиц образом:/таблица № 2/.

аблица Р 2.Эффективность применения амитриптилина и плацебо при 4-х . едельном курсе лечения у больных СВД с пароксизыальными состояниями.

Группы ПРЕПАРАТ

АМИТРИПГЙЛИН ' ! ПЛАЦЕБО

Кол-во больн. &ффеет. .'Неэффект. ! Кол-во !5фрект. Шеэффект. ! ! больн.! !

вк 13 779«° ¡239« ! 19 ! 429« ! 58%

ДП 8 50% ! 50?« ! 4 ! 50* ! '50*

где о-достоверность различий рх0,05 между эффективностью амитриптилина и плацебо.

Проведённый анализ в группах больных,отреагировавших на лечение с положительный эффектоы/амитриптилин или плацебо/показал,• что они исходно имеют различные характеристики по клиническим,пси-, хофизиологическим и биохимическим показателям по сравнении с груп-! паыи больных,отреагировавших на лечение с отрицательным эффектом. Показатели, по которым были получены достоверные различия между группами,были названы предикторами эффективности.Были определены доверительные интервалы/возможные границы колебаний/для каздого . предиктора,по которым с вероятность» р=0,05 можно прогнозировать ' наступление эффекта при применении амитриптилина и плацебо/рис. № З/.С помощью дискраминантного анализа в группах аффективных и неэффективных для каждого вида лечения был определён удельный вес /значимость/выявленных предикторов,в результате чего получились следующие ранжированные ряды-для амитриптйлинашкала К теста МШ1, активность ГДГ во II фоне,ИТ пароксизма,шкала Ъ теста МШ1,длительность заболевания,шкала демонстративности/3-я/ теста МИЛ;соответственно для плацебо:лабильность ГДГ,возраст,ИТ пароксизма,шкала К теста МИЛ,длительность заболевания,шкала Р теста МИД,оценка по опроснику "Тревоги",шкала депрессии/2-я/ теста МИЛ.Несмотря на имеющуюся специфику предикторов для амитриптилина и плацебо у них имелись- и общие.С помощью аналогичной процедуры были определены -предикторы эффективности,которые выделяли курабельных больных БК /без учёта применяемого вида лечения/,они составили ранжированный ряд:лабильность ГДГ,ИТ пароксизма,шкала К теста МИЛ,длительность заболевания,шкала У теста ММ.Так как длительность заболевания и • оценочные шкалы теста МИЛ- Р и К,отражающие настроенность пациента на лечение являются не специфичными для больных любой патологией представляло интерес проанализировать значение выявленных глазных вдияшш-биохиыичесхих параметров для эффективности лечения. Данные,отражающие этот анализ приведены на рис.. № 4.

Видно,что минимальная эффективность наблюдалась у болыш в полярных грушах-с значениями ИТ<^0 и>0,7;т.е. больные в этих группах имели максимальную выраженность психопатологического синд-

эма/в I случае-деыонстративного,во 2-м-тревожно-фобического/.С на-астанием ИТ происходило нарастание эффективности лечения,пик кото-эй приходился на 0,5.Эта связь ИТ с эффективностью лечения опреде-знным образом сочеталась с изменениями лабильности ГДГ,т.е. с ростом Г происходило нарастание лабильности ГДГ и на пик эффективности при-эдились максимальные значения лабильности.В выделенных полярных руппах по ИТ происходило уменьшение лабильности/в ДП/,в группе ти-ичных ЕК с фобиями/ИТЮ,7/отмечалась стабильность ГДГ.

Проведённый анализ зависимости эффективности лечения от кли-ико-биохимических параметров отдельно для амитриптилина и плацебо эказал.что сохраняются те же закономерности с той разницей,что пин |фективности для плацебо смещён в сторону более низкого ИТ и имеет злее узкие границы по сравнению с амитриптилином,что сопровождается акими' же сдвигами в лабильности ГДГ.

. Динамика клинических,психофизиологических и биохимических пара-етров у больных Ж при лечении амитриптилином и плацебо.

Анализ динамики клинических параметров/частоты и тяжести ароксизма/у больных ВК при лечении амитриптилином и плацебо выявил цнотипные закономерности:/рис. I!? 5/.

Как уже было отмечено в литературе,посвящённой изучению к при лечении Ш/бЬееЬап ъ.ч., .1984; МосИбЬ К., 1987; Саэзапо С.В. ■.ь а1., 1988/мы также наблюдали у больных,получавших амитриптилин ак с положительным,так и отрицательным эффектом обострение сиыптома-ики'на 2-ой неделе лечения,однако разница в выраженности этой реак-еш у больных с,различным эффектом не достигала степени статистичес-ой достоверности,что не позволяет считать её предиктором эффектив-эсти последующего лечения. ,

3-ая неделя терапии являлась предиктором прогноза последу-щего эффекта на 4 неделе:в группе с положительным эффектом происхо-ило снижение частоты и тяжести пароксизма,которое достоверно отли-ало её от больных с отрицательным эффектом,где частота и тяжесть ароксизмов не менялись.На 4 неделе в группе с положительным эффек-

-18- .... том отмечался полный регресс симптоматики,а в группе с отрицательные еффектом-частота пароксизмов возвращалась к исходной на базовой /0-ой/неделе,а тяжесть пароксизмов несколько возрастала.

Подобна! же характер динамита клинических параметров был отме чен и для больных,получавших плацебо.Исключение составило лишь отсутствие обострения симптоматики у пациентов на 2 неделе,которое было вероятно обусловлено непосредственным отрицательным влиянием аыитрип-тилина.Здесь в группе с положительным эффектом происходило постепенное понедельное улучшение в состоянии больных с полным регрессом симптоматики к 4-ой неделе.3-ая неделя также явилась предиктором послед? ющей эффективности терапии на 4 неделе.Следует обметить,что у больны: с положительным эффектом аыитриптилин на 3 неделе оказывал достоверно более выраженное влияние на клинические параметры по сравнению с •плацебо.

Динамика клинических параметров при лечении больных Ш выи-триптилином и плацебо была сопоставлена с динамикой психофизиологаче ■ ких и биохимических показателей.Были обнаружены некоторые закономерности в психофизиологических и биохимических сдвигах как при положительном, так и отрицательной эффекте препарата и плацебо Лак при поло жительном 'эффекте имелось сниаение эмоциональной напряжённости в здг снижения показателей по основный шкалам теста МИЛ,уменьшения реактш •ной тревоги/Спилбергер/.уменьшение оценок по опросникам "Депрессии" и "Тревоги",что сочеталось с нормализацией вегетативного паттерна,ж торыи по фоновый данным и реактивности на физическую нагрузку после лечения приближался к контрольной группе.Особо следует подчеркнуть снижение активности ГДГ и его реактивности на физическую нагрузку п< еле лечения,что можно рассматривать как коррелят клинического улучшения/уменьшение потребности в компенсаторных влияниях высоких знач ний актишости ГДГ/.

У больных с отрицательным эффектом были получаны неодназнач-ные сдвиги при применении амитриптилина и плацебо,Если у больных с отрицательным эффектом на амитриптилине отмечалось повышение уровнг

ревоги и депрессии по психометрическим шкалам,а физиологические указатели ухудшились по сравнению с исходными данными до лечения и цё выше стала активность ГДГ,то у больных с отрицательным эффектом а плацебо практически не было существенного ухудшения по большинст-у психометрических шкал,за исключением повышения оценки по опросни-7 "Депрессии",а по вегетативным параметрам больные несмотря на от-ицательшй эффект становились более близкими к контрольной группе, ктивность ГДГ в этой группе не менялась и происходило менее выра-енное снижение реактивности фермента на нагрузку по сравнению с ольными с положительным эффектом.

Таким образом,если общий положительный результат как при рименении амитрштилина,так и плацебо имел однонаправленный харак-ер:нормализация психофизиологических и биохимических параметров, олее выраженная при применении амитриптилина,то у больных с отри-ателькым эффектом негативные сдвига били получены лишь при приёме митриптилина,что говорит в данном случае о наличии непосредствен-ого отрщательного влияния препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно паронсизмальные состояния при психовегетатив-

:ом синдроме разделяют на вегетативные кризы/Ж/ и демонстративные

грипадки/ДП/с вегетативным сопровождением.В то же время дкфференци-

йьная диагностика между Ш и ДП на практике представляет значитель-

ые трудности из-за ярких вегетативных проявлений,скрывающих демон-

;тративный фасад ДО,что нередко приводят к диагностическим ошибкам.

.'ем оолее,что клиницистам хорошо известен выраженный полиморфизм и

'етерогенность ВК.

проведённый нами анализ феноменологии т и Ди позволил с

>днои стороны показать идентичность вегетативной симптоматики при шх,а с другой стороны среди группы яК условно выделить "типичные" I "атипичные".В дальнейшем было показано,что эти 3 группы пароксизмов имеют как общие черты в клиническом и психофизиологическом пат-

терне.так и различные.Обнаружено,что у всех групп больных в дебюте большое значение имел психогенный фактор/высокий уровень психосоциального стресса/;высоте уровни тревоги и депрессии .сочетались с выраженной вегетативной активацией в фоне,при этом был отмечен ригидный характер динамики показателей от фона к фону,замедленный ответ в реагировании на физическую нагрузку;высокая активность ГДГ при выраженной его реактивности на физическую нагрузку.

Однако имелись- и специфические особенности,характерные для каждого типа пароксизмов.В груше типичных ВК оказался наиболее высокий уровень актуальной тревоги,при том,что личностные особенности/по' профилю теста НИЛ/были менее грубо изменены.сто сочеталось с характерны! для тревожных расстройств паттерном вегетативной активации/высокие ЧСС и КГР/.Причём удалось показать диссоциацию в поведении этих показателей :при ригидном характере динамики ЧСС имелись значительные колебания КГР от фона к фону,а недостаточный прирост ЧСС на физическую нагрузку сопровождался выраженным приростом КГР.Такая диссоциация возможно является отражением нарушенных межсистемных отношений у больных Ш. ■ '

В груше больных ДП по сравнению с типичными ЕК оказались наиболее выражены эмоционально-личностные расстройства/максимальная вы. сота профиля МИЛ/,анамнестически выявлялись наибольшая представленность детских психогений,патологический тип воспитания в детстве.Б этой группе также обнаружена выраженная вегетативная активация,но структура её отличалась от предыдущей группы большим участием дыхательной системы/высокая ЧД/,

Группа больных атипичными ЕК занимала в определённой мере промежуточное положение между вышеописанными грушами как по клинино-психологическим,так и по физиологическим параметрам.

Учитывая болыцую длительность заболевания в грушах атипичных Ж и ДП,а также клинические наблюдения о трансформации различных 'типов пароксизмов можно предположить,что атипичные ЕК у части больных могут являться более поздним этапом в развитии типичных ЕК,в меньше!

:ти случаев возможна их трансфор*ьция в ДП.сто предположение под-¡рждается предыдущими исследованиями,показавшими,что у больных с па-югической тревогой по мере её персистенции происходит формирование [нически очерченных психопатологических синдромов:депрессивного,тре-шо-фобичесного,истероподобного, ипоховдрического/Березин Ф.Б., 71/.Это же совпадает с полученными нами данными об уменьшении уровня гвоги от типичных Ш к атипичным ЕК и ДП и нарастании выраженности »ционально-личностных изменений в той же последовательности.

В то же время у другой части Сольных клинически оформленные ати-гаые ЕК и ДП возникают уже в дебюте и не претерпевают дальнейшей шсфорыации,возможно это происходит у больных с исходно более гру-Я1 преморбиднкми личностными изменениями.

Проведённое биохимическое исследование не показало специфичности деленных групп ни по уровню активности ГДГ,ни по его лабильности. .{ не менее была выявлена определённая зависимость между лабильно-ью фермента, выраженностью психопатологического синдрома и степенью зиологической активации.Больные с лабильной активностью ГДГ имели гашую клиническую тяжесть заболевания и менее изменённый психофизио-гический паттерн.Эта шшнико-психофизиологическая характеристика геталась у них с более высоким уровнем активности ГДГ в фоновых ис-эдованиях,что позволяет предположить более выраженные компенсатор-з возможности в этой группе,что и было подтверждено результатами зения.

Исследование ТА/аыитриптилин/по методу двойного слепого контро-с плацебо показало существенно более высокую эффективность пре-рата для группы больных Ш.ВзерЕые проведённое изучение этого пре-рата у больных ДП обнаружило,что эффективность препарата оказалась енткчной плацебо-эффекту.Таким образом,ещё раз была подтверждена гность дифференциальной диагностики Ш и ДП для назначения адекват-й терапии.

Анализ терапевтического воздействия/амитриптилкн и плацебо/позлил выявить определённые закономерности как общие,так и специфич-

ные для каждого вида лечения.Еыл подтвервдён факт,описанный раннее о обострении-симптоматики у больных Ж при лечении ТА на 2-ой неделе лечения и показана разница в выраженности этой реакции у больных с различной эффективностью терапии,а также отсутствие этого феномена при применении плацебо.В то же время выраженныл положительный клинический эффект на 3-ей неделе-терапии как при применении ТА,так и плацебо позволяет предсказать дальнейшую эффективность этих видов лечения.

Выявлен однонаправленный характер сдвигов в психофизиологических и биохимических показателях при положительном эффекте независимо от вида лечения ./причём нормализация всех показателей у больных была более выражена при применении ТА /и показан разнонаправленный ха рактер этих сдвигов при отрицательном эффекте /ухудшение по всем показателям у больных было'выявлено также при применении ТА /.Сто позволяет говорить о выраженном антикризовом эффекте препарата,превышающем по своему воздействию плацебо-эффект и его непосредственном негативном влиянии при отсутствии клинического улучшения.

Для выработки рациональных рекомендаций по зыбору терапии при Ш с помощью математического анализа были получены определённые клинические, психофизиологические и биохимические характеристики,позволяющие прогнозировать эффективность лечения амитриптилином и плацебо. На основе выявленных предикторов эффективности с учётом возможных границ их количественных колебаний может быть предложена следующая схема терапевтических рекомендаций /рис. № 6 /.

ВЫВОДЫ

I. Анализ структуры пароксизма у больных психовегетативным сивдромоы показал их клиническую гетерогенность:имеются типичные и атипичные вегетативные кризы/ЕК/.Сопоставление их с демонстративными припадка-ыи/ДП/с вегетативным сопровождением выявило,что' выделенные типы.кризов не отличаются от ДП по представленности вегетативных симптомов, •однако достоверно различаются по специфике эмоционального кошгонек-

а и представленности функционально-неврологических феноменов в паров-изые.

. Разработанный. нами индекс типичности/ИТ/пароксизма,являющийся фор-ализованным выражением соотношения типичных и атипичных симптомов в ёы,может служить надёжным инструментом дифференциальной диагностики К и ДП.

. Больные с различными типами пароксизмов имеют особенности психо-изиологических и биохимических характеристик не только отличающие х от группы здоровых,но и между собой.

. Амитриптилда при 4-х недельном курсе лечения в средней дозе 75 г/день по методу двойного слепого контроля показал своё достоверное ревосходство над плацебо при лечении Ш.Его эффективность равнялась 7&,что за вычетом плацебо-эффекта со с? авило.При лечении больных 1 эффективность' амитриптилина и плацебо оказалась равнозначной/50%/, го говорит о нецелесобразности применения этого препарата в качестве знотерагош у данной категории больных.

. У больных с положительным эффектом независимо от вида лечения аыитрипишш или плацебо/отмечено снижение психо вегетативной актива-1И,в большей мере выраженное при лечении амитриптилином. . Обнаружена неоднозначная динамика психофизиологических показателей ж отрицательном эффекте терапиигдля амитриптилина-отмечены негативке сдвиги,для плацебо по ряду показателей-положительные сдвиги. , При выборе терапии ЕК необходимо учитывать выявленные специфичес-ш предикторы эффективности для амитриптилина и плацебо с установ-шными количественными границами их возможных колебаний. , 3-я неделя тералии/амитриптилин и плацебо/ в зависимости от выра-¡нности клинического эффекта является предиктором последующей такти-[ лечения:его продолжения или перехода на другие лекарственные пре-1раты.

Эффективность леченая коррелггрует с колебаниями в активности мозго-1ГО изофер&ента глутаматдегидрогеназы/ГДГ//лабильностью/:чем .выше й'ильность.теы выше эффективность.У больных со "стабильной" актив-

ностью ГДГ отмечено более тяжёлое течение заболевания и более грубо изменённый психофизиологический паттерн по* сравнению с группой "лабильных".

10. Максимальная эффективность лечения выявлена при средних значениях ИТ пароксизма-0,5;минимальная-при крайних его значениях ¿0 и>0,7.0тсутвие сффективности связано с выраженностью психопатологического синдрома/в первом случае-демонстративного,во втором-тревожно-фобического/.

■ СПИСОК РАБОТ,ОПУБШШОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность мозговой формы глутаматдегидрогеназы при вегетативных пароксизмах/"панических атаках" '.-Сдана в печать в Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1990.-т.90.-№ 12

/в соавторстве с Дюковой Г.Ы. Дохловым А.П. .Воробьёвой 0.В..Алиевой Х.К.»Сидоровой Н.В..Жигалиным В.Г./.

2. Современные подходы к терапии вегетативных кризов.-Сборник "Диагностика,патогенез и лечение заболеваний нервной системы".-

1990.-с.65-70 /в соавторстве с Вейном A.M.,Дюковой Г Л'. .Воробьёвой О.В./.

3. Лечение вегетативных.кризов /"панических атак"/.-Сдана в печать в Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-

1991.-t.9I.-® 5 /в соавторстве с Дюковой Г.М.,Воробьёвой О.В./.

!11С • 1И1..

\ О М БИОЛОГИ ЧI

СТРАХ, ТРЕВОГА

АР ЭМОЦ,. КОМПОНЕНТ

АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ

ч^н.с.

вегетативные

СИМПТОМЫ

ш

ТИПИЧНЫЕ ВК

АТИПИЧНЫЕ ВК

АП

Рлс. К? 2

ПРИНЦИП ВЫДЕЛЕНИЯ ГРУПП ,гСТАБИЛЬНЫЕ* И ¿-ЛАБИЛЬНЫЕ

АФ1-Ф1

ГДГ

22 т

18 ■ 16 14 ' 12 '

10

8

6 4

-2

1Гт©ИЛ[ЬН6эШ

8 о

8 □

о о

о до

оо □

©ТА

□ ©ИШИЫК11Ы1Е

А. ^

1

-4 -6

-8 1 -10 -16 -20 -36 -4Ц

ООО

о +

а о

°+о+ о а о

•шшмлвьв-аьо!

ОБОЗНАЧЕНИЯ:

ВК

о - "лгбгаьнне" • - "сгабглыше"

о- - ЦП

+ - контрольная группа

рис.яа. ПРЁ&ВЛИ'ЮИВ! jYTa^ifipnvvici.

M 45-X-51

11 И?Т-Ы

И /

*f ШКАЛА Иу

р 69 T-N

И

П ШКАЛА Pt

Т so-^-ьг И

Д шкала Si

ГДГвФИ

О -41

6 ЕЛ

И

и

12%

чьт-

ИИЛЕ^СТИПИЧНОСТИ

Ш

, ШКАЛА

ЛЛИТЕЛЬН■j ' ЭА&ОЛЕВ.

(2- 0 - 9>

щкала г

60 Я 68

^-ЬАт-fí

шкала„Тревоги ?2-\-S0

?Ь БАЛ

\

ШКАЛА А

sí- Ф-е>г

5ЬТ-Ы

/

"а —о-20*

ПРИРОСТ ча НА"РИЗ. МАГР.

ОБЩЕЕ

HEcnél

ECnéllUíPUMEC -

кое воздействие

ШКАЛА МО Щ-й-ВЪ

Ml'H

г,2

ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ

Компонент

Рио. № 4 ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОТ КЛИНИКОЙ БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

—А

и

П

п<

имикс типичности

-0,1 -о* -0,1'

г

' ✓ • 4

г 8

и

О 10

ъ

г«

!й

< м

1ь

общим полошительныи эчхрект

ПОАОШИТЕЛЬНЫИ ЭТТЕКТ АМИТРИПТИАИНА i положительный эттект плацебо

/ *

/ -Л

/ \\

/ «v икаскс

0,1 V «Л «,» 0,5 ЦЬ

X

типичности

, ч % ч

\\

; /

и ¡1

тс.ка диндмикд каадмичискотд I (икн^ю иоии

(частоты и тяжести пароксизма)

v больных В К на лечении

А-ч

А+Т

Обозначения:

1 О | © - частота пароксизмов Т й ', О - тяжесть пароксизмов

300 ■

«о •' г» со 100 50

о ^

п

П4Ч

300 гъа гоо

100 50

АОСТООЕРИОСТЪ «ланчим: р<0,05 * ВНУТРИ ГРУППЫ А МЕЖДУ ГРУППАМИ

а

V»

г » Тк

. 2 & * ншм

А - амитриптшшн

- больные с отриц. эффектом "+" - больные о пслох. эффектом И . - плацебо

- больные с отриц. эффектом "+" - больные о полож. эафоктом

ч

Рис. Р б

СХЕМА * РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВК.*

Поиск других лекарственных препаратов

П Л

А Ц

и

Б О

ь

Ьз с

ш

я с

10!

4<Лабпльность ГДГ<16 ),53<Индекс тппичн<0,65 46<Шкала К < 54 2<Дяительн. забол.<9 60 < Скала Г < 68

31 < Возраст < 37

72 < Икала "Тревоги" < 80

Тест 1Ш: 51 < Шкала депрессии < 62

/2-я/

44 < Ека^а гукжанни < 53

2 < Активность Ш < ц во II 5оне Тест ЖЛ: 43 < Екела ^ . < 51

61 < Екала демонстративности /3-я/ < 76

50 < Шкапа тревоги < 63 /7-я/

42 < Шкала эстргЕэрскг.-интраверсии /0-я/<5О

Наличие вечерних кризов

2 < Прирост ЧЛ после <20 фкз. нагр. /3-я 11Ш./

Наличие клинического эффекта

3-я неделя . терапид

Продолжение терапии

А-'.ОПВИТИШИ

А М И

т р

¡1 П' т и л и н

Отсутствие клинического эффект«

Переход на БДЗ, ТА к т.д.