Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Пароксизмальные состояния у подростков: патогенез, клиническое течение, диагностика и лечение

На правах рукописи

ГАНЕЕВ КАМИЛЬ ГАЗИЗОВИЧ

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ПОДРОСТКОВ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИВАНОВО-2002

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии

Научный консультант Засл. Деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор В.Д. Трошин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Авакян Г.Н. доктор медицинских наук, профессор Лобанова Л.В. доктор медицинских наук, профессор Андреев Г.А.

Ведущее учреждение

Московский государственный стоматологический университет Министерство Здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 15 мая 2002г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153462, г. Иваново, проспект Ф.Энгельса, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

»

2002

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.А. Жданова

• /°-?33 6 2 '3.0

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В подростковом возрасте часто встречаются пароксизмальные состояния (ПС) проявляющиеся судорогами, синкопами, алгиями, вегето-сосудистыми кризами (паническими атаками) и др. По данным ВОЗ и ряда исследователей клинически значимые нарушения нейровегетатив-ной и эмоциональной сфер у лиц молодого возраста наблюдаются в 20 -40% случаев. Наиболее легко уязвимым, в плане воздействия различных патологических факторов, является подростковый возраст (Абрамович Г.В., 1990; Болдырев А.И., 1990, Hauser W.A., Anderson v;E.,1992), который включает в себя детей в возрасте от 10 до 20 лет. После периодов новорожденное™ и грудного возраста, подростковый является третьим периодом детства, когда организм совершает физиологический скачок и перестройку большинства органов и систем (Бадалян JI.O., 1984; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). В этот критический период особое место среди различных нозологических форм занимают заболевания, в клинической картине которых ведущим синдромом являются пароксизмальные состояния.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении паро-ксизмальных состояний, до настоящего времени отсутствует единое понимание причин их развития, а значит, существуют и различные подходы в реабилитации больных. В основе пароксизмальных состояний лежит дизрегуляция нейроиммунных и эндокринных взаимоотношений. Приводимые, в литературе сведения о нарушениях иммунной, нейроме-диаторной систем разрозненны и носят неоднозначный характер. Недостаточно изучены проблемы патогенеза, диагностики пароксизмальных состояний в подростковом возрасте и не разработаны методы реабилитации данной категории больных.

Цель научного исследования: На основании выявления особенностей клинического течения, нейропсихофизиологических и иммунологических характеристик пароксизмальных состояний у детей подросткового возраста выделить их клинико-патогенетические варианты и разработать комплексные программы реабилитации данной категории больных.

Задачи научного исследования:

1. Представить клинико-нейропсихофизиологическую характеристику пароксизмальных состояний у подростков.

2. Выявить особенности морфологических изменений головного мозга по данным компьютерной томографии, характер нарушений эндокринного статуса, иммунной и вегетативной реактивности у подростков с пароксизмальными состояниями.

3. Выделить основные клинико-патогенетические варианты паро-ксизмальных состояний у детей подросткового возраста, обосновать их систематизацию.

4. Определить общие закономерности механизмов формирования различных вариантов пароксизмальных состояний у подростков.

5. Разработать программу комплексной реабилитации этой категории больных.

Научная новизна исследования

Получены следующие новые теоретические положения:

1 Раскрыты ведущие патогенетические механизмы формирования пароксизмальных состояний у подростков, в основе которых лежит первичное повреждение вещества головного мозга с развитием аутоиммунных процессов и последующими нейрогуморальными нарушениями.

2 Предложена новая научная концепция развития различных клинических вариантов пароксизмальных состояний у подростков, основанная на общности нарушений биоэлектрической активности головного мозга и формировании детерминантного патологически усиленного очага возбуждения, что явилось обоснованием для определения принципиально нового подхода к ведению этой категории больных.

3. Представлен системный портрет клинико-патогенетических вариантов пароксизмальных состояний подросткового возраста, представлена их систематизация, уточнены дифференциально-диагностические критерии.

4. Дано патогенетическое обоснование лечения подростков с пароксизмальными состояниями, включающего противосудорожные и им-муномодулирующие препараты, доказана его высокая эффективность.

5. Определена связь эпилептических пароксизмов (судорожных и бессудорожных), а также состояния исходного вегетативного тонуса (симпатикотонического и ваготонического) с системами меридианов человека (Янь и Инь), что определяет целесообразность включения рефлексотерапии в комплекс лечения

6. Показана высокая лечебная эффективность СКЭНАР - терапии при неэпилептических и субклинических вариантах пароксизмальных состояний у подростков.

Практическая ценность работы

1. Разработана и предложена в клиническую практику программа обследования подростков с пароксизмальными состояниями, позволяющая диагносцировать клинико-патогенетические варианты заболевания.

2. Предложены критерии дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических вариантов пароксизмальных состояний у подростков.

3. Предложены и внедрены схемы комплексной терапии пароксизмальных состояний с учетом их клинико-патогенетических вариантов, что дает возможность индивидуализировать реабилитационно-профилактические мероприятия.

4. Рекомендованная тактика ведения подростков с субклиническими проявлениями пароксизмальных состояний позволяет предупреждать развитие клинически очерченных вариантов заболеваний.

Положения выносимые на защиту:

1. Пароксизмальные состояния формируются на фоне первичного структурно-церебрального повреждения, чаще всего в результате перинатального повреждения и постнатальных травм головного мозга, ней-роинфекций и, возникающего вследствие этого аутоиммунного процесса, с последующими нарушениями биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной и нейроэндокринной регуляции, мозговой гемодинамики и психологического статуса.

2. Выраженность структурно-морфологических изменений головного мозга, биоэлектрической активности, состояния регуляторных механизмов и мозговой гемодинамики определяет различные клинико-патогенетические варианты пароксизмальных состояний подростков: эпилептические, неэпилептические, субклинические.

3.Использование патогенетически обоснованных средств медикаментозного лечения (противосудорожного и иммуномодулирующего) в комплексе с рефлексотерапией позволяет подавить очаги патологической активности в центральной нервной системе, повысить иммунную защиту и нормализовать вегетативную и нейроэндокринную регуляцию у подростков с пароксизмальными состояниями, что определяет высокую эффективность их лечения.

Апробация и внедрение работы.

Основные положения диссертационной работы отражены в докладах на научных конференциях г. Владивостока 1986, 1987 г.г., межрегио-

нальных конференциях «Нейронаука и здоровье», 1998, 2000, 2001 г.г., на VII и VIII Всероссийских съездах невропатологов (Н.Новгород, 1995, Казань, 2001). По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ. В том числе монография: Эпилепсия детей и подростков, 2002 г., в соавторстве; 9 учебных пособий. Используемые методы обследования и лечения подростков, внедрены в работу неврологического и травматологического стационаров областной клинической больницы им. H.A. Семашко г. Нижнего Новгорода

Структура и объем работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 368 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 272 наименований работ отечественных и 104 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 53 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Обследование и лечение больных с ПС проводилось в условиях клиники нервных болезней на базе областной клинической больницы им. H.A. Семашко, гарнизонного военного госпиталя г. Н. Новгорода, поликлиники №30 Советского района г. Н. Новгорода, средней школы №103 Нижегородского района. Под наблюдением находилось 645 больных с ПС в возрасте 10-20 лет. Из них 278 больных раннего подросткового возраста от 10 до 14 лет и 367 чел. позднего подросткового возраста от 15 до 20 лет. По клиническим проявлениям все больные были распределены на три основные группы: 1-я группа больные с эпилептическими пароксизмами (ЭП) - 189 чел., 2-я группа больные с неэпилептическими пароксизмами (НЭП) - 377 чел., 3-я группа лица с субклиническими пароксизмальными состояниями -79 чел. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет.

Проводилось комплексное обследование больных. Оно включало: сбор анамнестических данных, опрос жалоб, клинико-неврологическое обследование больных. Больным проводилось исследование периферической крови, исследование мочи на содержание катехоламинов и кор-тикостероидов, ЭКГ, РЭГ, УЗДГ, ЭЭГ, KT головного мозга. Изучалось энергетическое состояние «каналов» (меридианов) тела с использованием компьютера МВЦ «Партнер 01 - 01» путем измерения электрического сопротивления кожи (ЭСК) в репрезентативных точках по Накатани в модификации В.Г. Вогралика, М.В. Вогралика. Также исследовалось

функциональное состояние вегетативной нервной (ВНС) системы по трем показателям: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности человека. Изучение психологических и характерологических особенностей больных проводилось с помощью опросников Г. Айзенка(1968), Ч. Спилбергера (1977), А.Е. Личко (1970).

В качестве контрольной группы обследовано 112 практически здоровых лиц подросткового возраста.

Лечение проводилось методами медикаментозной терапии, пунк-турной рефлексотерапии (ГТРТ) и СКЭНАР - терапии. В целях сравнительного анализа эффективности различных методов лечения были выделены три группы: 1-я группа больных, получавшие только медикаментозное лечение (185 чел.), 2-я группа, получавшая лечение методами рефлексотерапии (170 чел.) и 3-я группа, получавшая сочетанную медикаментозную и рефлексотерапию (290 чел.).

Статистический анализ, полученных данных проводился общепринятыми методами. Для сравнения качественных признаков, выраженных в абсолютных числах, использовался критерий Стьюдента (Р). При оценке количественных показателей в каждой группе вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (а) и ошибка средней величины (m). Все иссле-дования проводились дважды до и после курса лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение анамнестических данных у больных подросткового возраста позволило выявить ряд факторов риска, явившихся общими для всех нозологических форм заболеваний с пароксизмальными состояниями (ПС). Среди таких факторов отмечены: патология перинатального периода развития (63,3%), инфекции (43%), наследственная предрасположенность (34,6%), травмы головного мозга (24,7%).

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию паро-ксизмапьных состояний, отмечены такие как: острая стрессовая или хроническая психотравмирующая ситуация (56,2%), тяжелые физические нагрузки (37,5%), нарушения режима сна и питания (29,7%), резкая смена климатических условий в связи с переездами (18,3%), неблагоприятные гелео - и метеофакторы (46,8%), сильный шум (41,3%), яркий свет (36,4%), переохлаждения (27,3%), обострение хронических заболеваний (31,5%).

Проведенное комплексное исследование позволило выявить ряд общих признаков характерных для всех больных ПС эпилептического и неэпилептического генеза. При клинико-неврологическом обследовании отмечено наличие микросимптоматики у больных ЭП в 85,7% случаев, среди больных НЭП в 69% и у лиц с субклиническими пароксизмаль-ными состояниями в 68,4% наблюдений. Наиболее часто наблюдались: асимметрия глазных щелей (49,3%), ослабление конвергенции (47,4%), сглаженность носогубной складки (38,2%), девиация языка (37,4%), оживление сухожильных и периостальных рефлексов (84,6%), ослабление брюшных рефлексов (32,7%), патологические рефлексы: Россолимо верхний (36,2%), Маринеско-Радовичи (31,6%), рефлексы орального автоматизма (24,3%), Бабинского (18,5%), Бехтерева (26,7%), Труссо (14,8%). Изучение структурной патологии головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) в группе больных ЭП из 140 обследованных зарегистрировано наличие изменений различного характера у 111 больного (79,3%), в группе больных НЭП из 242 чел. - в 138 случаях (66,6%) и среди лиц с субклиническими пароксизмами из 35 чел. - в 12 случаях (34,3%).

Полученные данные указывают на то, что у большинства больных подросткового возраста, страдающих ПС, имеются структурно-морфологические изменения в головном мозге, которые влияют на характер нервных процессов в ЦНС.

Исследование состояния вегетативной нервной системы выявили преобладание симпатикотонической направленности в исходном вегетативном тонусе у больных ЭП. Среди больных неэпилептическими и субклиническими ПС отмечено преобладание вагоинсулярных вегетативных реакций. Наиболее выраженная ваготоническая реакция была отмечена среди больных синкопальными пароксизмами (71,4%), у больных мигренозными пароксизмами (67,3%), среди больных атипичными прозопалгиями (73,8%), а также у больных абдоминалгиями (83,6%). Исследование вегетативной реактивности зарегистрировало значительные изменения ЧСС при проведении глазосердечной, синокаротидной, солярной проб и при гипервентиляции в сторону повышения. Повышение ЧСС или парадоксальные реакции обычно наблюдались у больных с преобладанием симпатикотонических реакций в исходном вегетативном тонусе. В эту группу вошли больные с генерализованными и парциальными судорожными ЭП, с системными симпатоадреналовыми кризами, типичными прозопалгиями, частично с цефалгическими, кардиальными, мигренозными и атипическими пароксизмами. Группу больных с пре-

обладанием ваготонических вегетативных реакций составили больные с генерализованными и парциальными бессудорожными пароксизмами, с системными вегетативным, синкопальными, абдоминальными пароксизмами, большая часть с мигренозными приступами и атипичными прозопалгиями. Наибольшее урежение ЧСС при исследовании показателей вегетативной реактивности регистрировалось в группах больных неэпилептическими и субклиническими пароксизмами. Это связано с тем, что в этих группах отмечается преобладание ваготонических реакций в исходном вегетативном тонусе. Наибольшее урежение ЧСС зарегистрировано в группе больных НЭП. Наименьшее урежение ЧСС отмечено в группе больных ЭП, где отмечается преобладание симпатико-тонических вегетативных реакций. Полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных ПС подросткового возраста имеются выраженные изменения состояния вегетативной реактивности в сторону ее повышения.

Изучение состояния церебральной гемодинамики у больных ПС выявили отклонения от нормы качественных и количественных показателей значительно чаще, чем в группе здоровых. У больных ПС по сравнению со здоровыми лицами соответствующего возраста значительно чаще имело место изменение сосудистого тонуса, как в сторону повышения, так и снижения. Последнее в большей степени отмечено у больных раннего подросткового периода. Сравнительный анализ состояния тонуса церебральных сосудов выявил наибольшие отклонения в группе больных НЭП. Так состояние гипертонуса в БВСА у больных НЭП отмечено в 38,9% наблюдений, у больных ЭП - в 34,3%, в группе субклиническими пароксизмами - в32,9%. Также у больных ПС зарегистрированы более выраженные признаки сосудистой дистонии по сравнению со здоровыми. По показателям сосудистой дистонии: лабильность, асимметрия, поликротия наиболее значимые отклонения обнаружены у больных ЭП. Так, лабильность кривой в группе больных ЭП выше, чем среди больных НЭП на 5,2% в БВСА и в БПА на 3,2%. По сравнению с больными субклиническими пароксизмами соответственно, в БВСА на 7,5% и в БПА на 30,2%. По количественным показателям зарегистрированы выраженные отклонения от нормы среди больных ПС. Так амплитуда основной пульсовой волны в группе больных НЭП ниже, чем в контрольной группе на 0,019±0,004 Ом (Р < 0,01), ниже, чем в группе больных ЭП на 0,00310,001 Ом и ниже, чем в группе больных субклиническими пароксизмами, соответственно на 0,007+0,001 Ом. Дикротический индекс (ДКИ) в группе больных ЭП выше, чем в кон-

трольной группе в среднем на 11,10±0,07 (Р < 0,05). У больных ПС регистрируется повышение периферического сопротивления в сосудах среднего и мелкого калибров. Количественный показатель А'/А, свидетельствующий об изменениях периферического сопротивления в группах больных эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами значительно выше, чем в контрольной группе, соответственно на 7,05±0,006 и на 4,76±0,004 (Р < 0,001). У больных ПС зарегистрировано возрастание показателей, свидетельствующих о затруднении венозного оттока крови. Так а в группе больных ЭП на 7,05±0,007 выше, чем в контрольной группе. А"/А, соответственно выше в группе больных НЭП по сравнению с контрольной группой на 8,14±0,014 (Р <0,01). Таким образом, у больных ПС подросткового возраста обнаружены выраженные нарушения церебральной гемодинамики.

В результате исследования функционального состояния головного мозга у больных ПС эпилептического и неэпилептического генеза методом ЭЭГ получены достоверные данные, указывающие на выраженные изменения по сравнению с контрольной группой. Прежде всего, это отражается в представленности типов ЭЭГ у больных эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами по сравнению с контрольной группой. У больных ПС ЭЭГ I, II и III типов составляет 45%, в контрольной группе - 73,2%. Среди больных ЭЭГ IV и V типов зарегистрировано 57,6%, в контрольной группе - 26,8%. При сравнении частоты представленности типов ЭЭГ между больными эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами выявляется, что встречаемость больных с ЭЭГ I и II типами в первой и второй группах примерно равная, соответственно 22,2% и 22,5%. Отмечена большая представленность ЭЭГ III типа у больных НЭП по сравнению с больными эпилептического генеза, соответственно 22,5% и 17,5%. Частота представленности ЭЭГ IV и V типа у больных эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами примерно равная. Представленность ЭЭГ IV типа у больных ЭП составила 38,1%, у больных НЭП - 35,5%. Представленность ЭЭГ V типа в группе больных ЭП составила 22,2%, в группе больных НЭП - 19,4%.

Сравнительный анализ ЭЭГ феноменов у больных подросткового возраста эпилептическими и неэпилептическими ПС позволяет выявить как различия в их характере, так и общие черты. Для больных ЭП характерным явилось наличие судорожных потенциалов: острые волны, пики, спайки, волновые комплексы: «пик - медленная волна», «острая волна - медленная волна», «спайк — медленная волна». Кроме этого при

ЭП регистрировались билатеральные пароксизмальные разряды медленных волн, высокочастотных колебаний.

При исследовании больных НЭП, как правило, в фоне выявлялись диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, характеризовавшиеся различной степенью дезорганизации основного ритма. Амплитуда а-ритма колебалась в 43,8% наблюдений от 30 до 70 мкВ, частотой от 6 до 10 Гц. В 28,5% случаях регистрировалась ЭЭГ «уплощенного» типа. В 27,7% наблюдений наблюдалась высокоамплитудная полиморфная а-, 5-, 9 - активность. У больных ПС сосудистого генеза в 36,2% случаев имели место явления десинхронизации и уплощения ЭЭГ, отсутствие основного а-ритма, усиление быстрой активности, доминирование нерегулярных низковольтных медленных волн. На этом фоне в 16,2% наблюдений регистрировалась пароксизмальная активность. В 42,7% наблюдений на ЭЭГ больных синкопальными пароксизмами отмечалась высокоамплитудная гиперсинхронная медленно-волновая активность в а -, А -, 0 - диапазонах амплитудой до 140 - 200 мкВ. У больных атипичными прозопалгиями в 24,2% наблюдений регистрировалась «плоская» ЭЭГ с преобладанием высокочастотной р - активности амплитудой от 26 до 32 мкВ. В 35,8% наблюдений выявлялись общемозговые диффузные изменения ЭЭГ с умеренно дезорганизованным а - ритмом средней амплитуды с тенденцией к убыстрению и синхронизации, с наличием экзальтированных модуляций заостренного а -ритма. При гипервентиляции регистрировались вспышки среднеампли-тудных волн В - диапазона билатерально-синхронные без четкой локализации. В 20% случаев на ЭЭГ наблюдались значительные диффузные общемозговые изменения с дезорганизацией а - ритма по частоте и амплитуде, с включением большого количества низкочастотной реактивности, острых волн, острых двухфазных волн, комплексов «острая -медленная волна» с билатеральной синхронизацией. Локальные изменения на ЭЭГ выявлялись в 28,3% наблюдений, в остальных случаях очаговых изменений не обнаружено. Регистрировались признаки меж-полушарной асимметрии у всех больных атипичными прозопалгиями с преобладанием высоко-амплитудных биопотенциалов на стороне боли. В группе больных типичными прозопалгиями наиболее часто в 68,5% случаев наблюдались ЭЭГ IV и V типа, а-ритм неправильной формы частотой 9-10 Гц, диффузно регистрировались острые волны с преобладанием на гомолатеральной стороне боли. Отмечалась высокая представленность медленноволно-вой 9-, А-, ст-активности, а также спайк-волны на стороне боли. После гипервентиляции выявлялась выраженная

пароксизмапьная активность на фоне дисфункции мезодиэнцефальных структур. В группе больных вестибулярными пароксизмами в 34,7% наблюдений ЭЭГ характеризовалась наличием умеренно дезорганизованного а - ритма низкой амплитуды с тенденцией к депрессии. При гипервентиляции возникали экзальтированные модуляции заостренных а-волн. В 26,9% наблюдений регистрировалась ЭЭГ с приближением к «плоскому» типу. Отмечалось диффузное распространение низкоамплитудной замедленной а - активности с отсутствием зональных различий. В 38,4% наблюдений наблюдалась ЭЭГ со значительной дезорганизацией а-ритма с наклонностью к гиперсинхронизации и убыстрению. Зональные различия ослаблены. При гипервентиляции возникали высокоамплитудные, редуцированные вспышки полиморфной острой и медленной активности, билатерально-синхронной без четкой латерализа-ции. В группе больных кардиальными пароксизмами преобладали ЭЭГ IV и V типов в в 27 наблюдениях из 42 больных . В группе больных с IV типом ЭЭГ преобладала гиперсинхронная а-активность. В группе больных с V типом ЭЭГ регистрировалась патологическая активность в форме высокоамплитудных гиперсинхронных медленных волн 9- и А-диапазонов. В 4 случаях наблюдалась Р-активность амплитудой более 40 мкВ. В группе больных АП пароксизмальный тип ЭЭГ отмечен у 19 чел. из 35 наблюдаемых (54,3%). Преобладала медленноволновая активность 0- и Д- диапазонов. В 34,3% наблюдений регистрировалась ЭЭГ приближенная к «плоскому» типу, где имело место диффузное распространение низкоамплитудной, слабо организованной билатеральной активности с отсутствием зональных различий.

При обследовании 97 больных ПС эпилептического и неэпилептического генеза амплитудно-частотный спектр фоновой ЭЭГ не соответствовал возрасту.

В качестве оценки состояния реактивности головного мозга изучалась динамика а-индекса в процессе проведения функциональных проб. Результаты исследования показали, что у больных ПС а - индекс в фоновой записи достоверно ниже по сравнению с здоровыми. При предъявлении 1 звукового стимула а - индекс возрастает у больных ЭП, в то время как в группах больных неэпилептическими и субклиническими пароксизмами отмечается незначительное его снижение. В контрольной группе отмечается значительная депрессия а-индекса. При предъявлении 5 сигнала у больных ПС выявляется возрастание а-индекса, в большей степени он выражен в группе больных ЭП. В контрольной группе отмечается снижение уровня депрессии а-индекса. К 10 стимулу 12

в контрольной группе величина а-индекса практически полностью восстанавливается, в то время как в группах больных величина а-индекса возрастает. Наибольшее возрастание отмечается в группе больных ЭП. Сравнительный анализ представленности а-ритма среди больных ПС раннего подросткового и позднего подросткового возрастов выявляет большую выраженность у больных в возрасте от 15 до 20 лет. Характер динамики а-индекса сохраняет ту же тенденцию. В тоже время отмечается более значительный темп возрастания а-индекса при предъявлении звуковых стимулов у больных раннего подросткового возраста от 10 до 14 лет. При световой стимуляции наименьшее снижение уровня депрессии а - ритма наблюдается у больных ЭП. В группе больных НЭП величина а-индекса под воздействием световой стимуляции уменьшается в среднем на 44,4% от фона. Сравнение с контрольной группой показывает, что у больных ЭП уровень депрессии а-индекса ниже в среднем на 22,33 ± 0,36% (Р < 0,01). У больных НЭП уровень депрессии а - индекса ниже, чем у здоровых в среднем на 19,37 ± 0,23% (Р < 0,05). В группе больных субклиническими пароксизмами уровень депрессии а - индекса по сравнению с контрольной группой ниже на 18,5 ± 0,72% (Р < 0,01). При гипервентиляции наибольшее возрастание а-индекса зарегистрировано п группе больных ЭП. Его увеличение по сравнению с контрольной группой составило в среднем 83,28 ± 1,9% (Р < 0,001). Возрастание а-индекса в группах больных неэпилептическими и субклиническими пароксизмами примерно равное, статистически достоверных различий не выявляется. По сравнению с контрольной группой величина а-индекса возросла в среднем на 12,5 ± 0,34%. Сравнительный анализ динамики а-индекса между больными позднего подросткового возраста и больными раннего подросткового возраста выявляет большую депрессию при световой стимуляции и гипервентиляции у больных от 15 до 20 лет. Характер ЭЭГ изменений у больных ПС указывает на наличие структурно-морфологических изменений головного мозга, на нарушения церебральной нейродинамики.

Одной 113 важнейших особенностей в клинической картине ПС является формирование специфических личностных и психических нарушений. На характер этих нарушений оказывают влияние, как форма заболевания, так и длительность течение болезни. Одной из задач данного исследования являлось выделение характерологических особенностей и психопатологических нарушений среди больных ПС подросткового возраста.

Результаты проведенных исследований указывают на нестабильность психических процессов у больных ПС. Отмечены высокие уровни интроверсии и нейротизма, статистически достоверно выше, чем в группе здоровых (Р < 0,05). В тоже время имеются различия в группах больных эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами. Так, среди подростков, страдающих ЭП, зарегистрирован более высокий уровень нейротизма и меньший уровень экстраверсии по сравнению с больными НЭП (Р < 0,01). Отмечена прямая зависимость (г = 0,92) уровня нейротизма от длительности заболевания. Так. у больных ПС с длительностью заболевания до 5 лет уровень нейротизма в среднем составил 15,4б±0,57 баллов, а у больных с длительностью 5 лет и более -17,88±0,47 баллов. Изучение уровня тревожности среди подростков по методике «Шкалы социально-ситуационной тревожности» позволило обнаружить ситуации, которые могут вызвать тревогу. Данная методика включает ситуации трех типов: а) ситуации связанные со школой, общением с учителями; б) ситуации, актуализирующие представления о себе; в) ситуации общения. Полученные данные сравнивались со стандартными данными. В шкале различают 5 степеней тревожности: а) нормальный, б) несколько повышенный, в) высокий, г) очень высокий, д) «чрезмерное спокойствие». Больные были распределены по возрасту: 1-я группа - 10 - 11 лет (16 чел.), 2-я группа - 12 - 13 лет (17 чел.), 3-я группа 14-15 лет - (23 чел.), 4-я группа 16-17 лет (18 чел.). Уровень тревожности для каждой возрастной группы определялся исходя из среднеарифметического значения каждой группы. В результате исследования обнаружено, что значительное число больных подростков (74,37%) обладают высоким и очень высоким уровнем тревожности. Среди подростков 15-16 лет отмечены наиболее высокие уровни тревожности в межличностных отношениях и в ситуациях связанных со школой, общением с учителями. У 17 лет наиболее высокий уровень тревожности определяется по самооценочной шкале. Высокая и очень высокая степень тревожности подростков формировалась на базе реального неблагополучия в наиболее значимых областях деятельности и общения. В 39% случаях отмечалось неблагополучие в семье (взаимоотношения между родителями), в 57% случаев выявлялась конфликтная ситуация между родителями и детьми, в 46% случаев на уровень тревожности влияли неудовлетворительные социально-бытовые условия в семье. Большое значение для подростков с ПС имеют взаимоотношения со сверстниками. Проведенный анализ указывает на очень высокую степень тревожности по данной шкале, особенно у больных подростков

в возрасте 14 - 16 лет (48,78±1,46 баллов). Большое значение также имела оценка интеллектуальных и физических способностей подростков окружающими и самооценка своих возможностей. У больных подростков степень очень высокой тревожности по данной шкале составила: среди 14 - летних - 26,7%, 15 - летних - 34,42%, 16 - летних -41,66%, 17 - летних - 74,2% (Р < 0,01). Также, как и в группе больных ЭП, высокий уровень тревожности определялся среди больных неэпилептическими и субклиническими пароксизмами при внешнем благополучии выявлялся высокий уровень тревожности, связанный с высоким напряжением сил, чтобы получить хорошие результаты в учебе, общественной деятельности. В других случаях высокий уровень тревожности формировался на фоне неуверенности в себе, в своих силах и способностях, а также на фоне часто возникающих пароксизмов (особенно это касается больных системными вегетативными пароксизмами, типичными прозопалгиями, кардиальными и абдоминальными пароксизмами),что заставляло прилагать чрезмерные усилия для того, чтобы решать повседневные задачи.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о наличии высокого уровня тревожности у больных ПС. Причем наибольшие значения отмечаются у больных ЭП. Несколько меньшие значения уровня тревожности зарегистрированы в группе больных НЭП и еще меньший уровень тревожности в группе больных субклиническими пароксизмами. Зарегистрирована прямая зависимость между длительностью заболевания и уровнем тревожности (г = 0,96). Так у больных атипичными абсансами с длительностью заболевания менее 5 лет уровень личностной тревожности составил в среднем 42,53±1,49 баллов, реактивной тревожности -47,73±0,86 баллов. У больных с длительностью заболевания от 5 до 10 лет уровень личностной и реактивной тревожности составил в среднем, соответственно 49,26±1,47 и 54,38±1,53 баллов. Полученные данные свидетельствуют о том, что большая длительность заболевания вызывает и более глубокие изменения в психоэмоциональной сфере. В этом отношении важное значение имеет распознание типа акцентуации личности больного. Он указывает на возможно слабые черты характера, позволяет предвидеть факторы, способные вызвать явления декомпенсации или психогенные реакции, ведущие к дезадаптации функционирующих систем. Изучение типов акцентуации среди больных подросткового возраста с ПС выявило преобладание следующих типов: лабильный - 18,8%, 'эпилептоидный - 18,3%, шизоидный - 16,6%, астено-невротический - 16,2%, сенситивный - 13,8%, не-

устойчивый - 7,2%. Отмечено также, что индекс «В» (показатель черт характера, присущих органическим психопатиям) в 37% случаев был больше 5 баллов, что косвенно указывает на наличие органической церебральной недостаточности. Также зарегистриро-вана прямая зависимость между уровнем тревожности и типом акцентуации личности (г = 0,92). Наибольший уровень тревожности отмечен у больных с эпилеп-тоидным, астено-невротическим, лабильным, сенситивным типами акцентуации. Также выявлена прямая зависимость уровня тревожности от конституционального типа высшей нервной деятельности (г = 0,98). Так наиболее высокие уровни личностной и реактивной тревожности зарегистрированы у больных «холериков», соответственно 56,72 ±1,64 и 58,43+1,38 баллов и «меланхоликов» - 57,37+1,75 и 59,42±1,83 баллов. Исследование состояния уровня тревожности до развития приступа пароксизма и после него выявило изменения как в группе больных эпилептическими, так и неэпилептическими пароксизмами. Так, у больных ЭП до приступа отмечен более высокий уровень тревожности, чем после него. Например, среди больных ГСП уровень реактивной тревожности до приступа в среднем составил 51,22±0,86 баллов, а после приступа - 49,26±1,37 баллов (Р < 0,01). У больных НЭП, наоборот, после приступа зарегистрировано повышение уровня тревожности. . Так у больных системными ВП уровень реактивной тревожности до приступа в среднем составил 47,58±1,32 баллов, после приступа - 52,64±1,42 баллов (Р < 0,001).

Таким образом, изучение свойств личности больных ПС выявляет значительную их вариабельность. В то же время прослеживается вполне определенная тенденция характерологических черт, свойст-венных определенному виду патологии. Это, прежде всего, преобладание интро-версии, высокий уровень тревожности, преобладание лабильного, эпи-лептоидного, шизоидного или астено-невротического типов акцентуации личности с низким уровнем конформности. Отмечена нестабильность психических процессов, высокий уровень интроверсии, нейро-тизма. Выявлено также, что у больных ПС часто развиваются психопатологические нарушения, такие как: неврастения, невротическое развитие личности. Часто ПС сопровождаются девиантными формами поведения, которые отягощают течение заболевания и требуют специальных методов их коррекции: медицинских, педагогических, психологических, социальных.

На основании полученных результатов исследования можно сделать два основных вывода: 1) на формирование характерологических

особенностей личности несомненное влияние оказывает наличие органического заболевания головного мозга; 2) психопатологические расстройства у больных ПС формируются на базе развившихся характерологических черт, свойственных больным данной патологией.

Исследование энергетического состояния «каналов» тела методом измерения электрического сопротивления кожи (ЭСК) в репрезентативных точках по Накатани в модификации В.Г.Вогралика, М.В.Вогралика (61) позволили выявить некоторые особенности у больных ПС подросткового возраста. У больных ПС имели место значительные отклонения энергетического уровня от границ «физиологического коридора» как в сторону повышения, так и снижения. Такие отклонения отмечались в 6 - 8 «каналах», что указывало на значительную дизрегуляцшо разлтных органов и функциональных систем. Изучение энергетического уровня у больных с судорожными формами эпилепсии выявило наибольшие отклонения в «каналах» трех обогревателей, мочевого и желчного пузыря (Р < 0,01). Среди больных с бессудорожными формами эпилепсии статистически достоверно выявлены наибольшие отклонения показателей энергетического уровня в «каналах» сердца, печени, почек, селезенки-поджелудочной железы (Р < 0,05). Полученные данные указывают на значительно более выраженную заинтересованность вегетативных над-сегментарных структур в формировании бессудорожных эпилептических пароксизмов и в то же время на преимущественное участие корковых структур в формировании судорожных пароксизмов. По-видимому, яньские каналы отражают представленность эпилептической активности коркового происхождения, а иньские каналы отражают состояние энергетической активности мезенцефальных структур головного мозга. На взаимосвязь яньских меридианов с судорожными ЭП и иньских меридианов с бессудорожными пароксизмами указывает практический опыт ПРТ. Так, при судорожных ЭП наиболее часто используются точки задне-срединного меридиана, мочевого и желчного пузыря, применяя метод возбуждающего действия. При бессудорожных эпилептических припадках чаще воздействие осуществляется Fia точки меридианов селе-зенки-поджелудочной железы, легких, печени. При этом лечение проводится по тормозной методике I или II вариантов. При исследовании больных НЭП также выявлена связь яньских и иньских меридианов с преимущественными поражениями корковых или подкорковых структур головного мозга. Так ,у больных с цефалгическими пароксизмами, явившимися результатом черепно-мозговых травм или церебрального арахноидита, а также при других формах патологий, где имела место

заинтересованность корковых структур головного мозга, наибольшие изменения наблюдались в «каналах» Янь-системы. В то же время у больных вегетососудистыми, абдоминальными и другими пароксизмами, где ведущая роль принадлежит надсегментарным структурам головного мозга, наибольшие изменения наблюдались в «каналах» системы Инь. Кроме того выявлена зависимость между типом вегетативных реакций в исходном тонусе и характером изменений энергетического уровня в «каналах» Янь - и Инь-систем. Повышение энергетического уровня в «каналах» Янь-системы свидетельствует о преобладании сим-патикотонических вегетативных реакций. Повышение энергети-ческого уровня в «каналах Инь-системы отмечается, как правило, у больных с преобладанием парасиматикотонических реакций.

Содержание катехоламинов и кортикостероидов в моче у больных пароксизмальными состояниями Полученные данные в результате проведенных исследований указывают на наличие изменений в содержании катехоламинов и кортикостероидов в моче у больных ПС подросткового возраста. Результаты исследования содержания катехоламинов в моче у больных ПС указывают на повышение их концентрации. Среди больных ЭП наибольшая концентрация катехоламинов зарегистрирована в группах больных судорожными формами эпилепсии. Так, концентрация адреналина у больных генерализованными судорожными пароксизмами в среднем составила 20,26+2,61 мкг/сут., что оказалось на 3,93±0,18 мкг/сут. выше, чем в группе больных генерализованными бессудорожными формами. Так же концентрация норадреналина у больных генерализованными судорожными пароксизмами была на 18,75±1,23 мкг/сут. больше,чем в группе больных генерализованными бессудорожными пароксизмами. Величина отношения адреналин/норадреналин (А/НА), а так же дофамин/катехоламины (Д/КА) достоверно выше в группах больных бессудорожными формами эпилепсии. В результате исследований выявлено, что наибольшее повышение дофамина в моче наблюдается у больных эпилепсией, где ведущими факторами риска являются черепно-мозговая травма и нейроинфекции. Высокая концентрация катехоламинов в моче зарегистрирована в группах больных НЭП. Наибольшее содержание адреналина и норадреналина отмечено у больных системными вегетативными пароксизмами. Так, концентрация адреналина в среднем составила 28,53±1,26 мкг/сут., норадреналина -58,74±1,32 мкг/сут., что выше показателей контрольной группы, соответственно на 15,89±0,36 мкг/сут. и на 26,43±1,27 мкг/сут. Величина отношения А/НА у больных НЭП также имела большие значения по

сравнению с здоровыми лицами в среднем на 0,14±0,05, соотношение Д/КА - на0,98±0,07. Кроме этого отмечено, что у больных , с длительно протекающим заболеванием, на фоне повышения уровня адреналина имеет место снижение концентрации норадреналина в моче. У этих больных,как правило, наблюдались психопатологические нарушения в форме астено-невротического синдрома, неврастении, депрессивного синдрома. При исследовании лиц субклиническими пароксизмами выявлено повышение содержания катехоламинов по сравнению с контрольной группой (Р < 0,05). В то же время эти показатели значительно ниже, чем в группах больных эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами. Кроме этого зарегистрирована высокая лабильность концентрации адреналина и норадреналина в данной группе от высоких показателей до величин, оказывающихся ниже значений контрольной группы, при сравнительном постоянстве величины дофамина.

Исследование кортикостероидов в моче у больных ПС зарегистрировало в целом тенденцию к снижению концентрации 17-КС и 17-ОКС по сравнению с контрольной группой. Наиболее низкие показатели зарегистрированы у больных эпилептическими пароксизмами: 17-КС - 6,08±0,65 мг/сут., 17-ОКС. 10,10±0,45 мкмоль/сут.). У больных субклиническими пароксизмами также отмечено умеренное снижение концентрации 17-КС и 17-ОКС. Сравнительный анализ между группами больных ЭП выявляет более выраженное снижение концентрации 17-КС и 17-ОКС в группах больных с судорожными формами пароксизмов по сравнению с бессудорожными (Р < 0,01). В группе больных НЭП наибольшее снижение концентрации 17-КС и 17-ОКС наблюдалось у больных с вегетативными пароксизмами (типичные и атипичные прозо-палгии, мигрень) с кардиальными пароксизмами. Полученные данные указывают на повышение активности гипоталамуса, что влечет за собой увеличение выработки катехоламинов надпочечниками и угнетение продукции кортикостероидов (17-КС, 17-ОКС). При длительном (хроническом) течении заболевания происходит с одной стороны истощение симпатоадреналовой системы, а с другой стороны усиленное потребление тканями катехоламинов и, прежде всего, норадреналина, при сохраняющемся низком уровне кортикостероидов.

При изучении иммунного статуса у больных ПС обследовано 152 чел. с ЭП, 156 чел. с НЭП, 45 чел. с субклиническими пароксизмами. В качестве контрольной группы обследовано 30 практически здоровых лиц подросткового возраста. В процессе исследования выявлены отклонения от нормы показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Анализ полученных результатов показал, что у больных ПС имеет место снижение содержания в крови Т-лимфоцитов (CD3) и повышение по сравнению с контрольной группой содержания В-лимфоцитов (CD 19) Также зарегистрировано снижение уровня Т-лимфоцитов(супрессоров) (CD8) и Т-лимфоцитов(хелперов) (CD4). В то же время отмечено возрастание величины иммунорегуляторного индекса (ИРИ) - соотношения CD4/CD8. Наибольшие значения ИРИ отмечались у больных с длительным течением заболевания. Среди больных ЭП наиболее высокие значения данного показателя зарегистрированы у больных генерализованными судорожными формами эпилепсии, а также у больных с вторичной генерализацией судорог. Так, величина ИРИ у больных генерализованными судорожными пароксизмами в среднем составила 7,95±0,86, в то время, как у больных с парциальными судорожными пароксизмами -5,28±0,63. Наибольшее снижение уровня Т-лимфоцитов отмечено у больных с генерализованными судорожными и бессудорожными формами эпилепсии. Их величина составила, соответственно, 61,2614,48% и 60,3312,75%. Снижение Т-лимфоцитов(супрессоров) в большей степени отмечено в группе больных генерализованными судорожными пароксизмами - 6,6211,43% (контрольная группа - 16,2512,32%). Наибольшее снижение Т-лимфоцитов(хелперов) зарегистрировано у больных генерализованными бес-судорожными пароксизмами - 50,7413,55% (контрольная группа - 57,4213,63%). Наибольшее возрастание В-лимфоцитов выявлено в группе больных парциальными судорожными пароксизмами - 21,8313,52% (контрольная группа - 16,0711,36%). При исследовании больных НЭП наиболее значительное увеличение В-лимфоцитов зарегистрировано среди больных с цефалгическими пароксизмами на фоне последствий черепно-мозговых травм, нейроинфек-ции, ишемических заболеваний головного мозга, с типичными прозо-палгиями при хронизации процесса. У этих больных также отмечен высокий уровень ИРИ. Так в группе больных с последствиями черепно-мозговых травм количество В-лимфоцитов в среднем составило 23,5712,46%, величина ИРК-7,6410,38 в то время как в контрольной группе эти показатели составили соответственно, 16,0711,36% и 3,53Ю,45. Также в группе больных НЭП зарегистрировано снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций по сравнению с контрольной группой. Набольшее снижение этих показателей зарегистрировано у больных с системными вегетативными, с цефалгическими пароксизмами и типичными прозопалгиями. Так, у больных с системными вегетативными пароксизмами количество Т-лимфоцитов составило 20

64,38±2,76%, Т-лимфоцитов (хелперов) - 53,62±1,72%, Т-лимфоцитов(супрессоров) - 10,59± 0,43%. В группе больных субклиническими пароксизмами также зарегистрировано снижение уровня Т-лимфоцитов и их субпопуляций при умеренном возрастании количества В-лимфоцитов. Полученные данные достоверно ниже показателей контрольной группы (Р < 0,05). При этом выявлено повышение величины ИРИ во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. Изучение состояния гуморального иммунитета у больных ПС также выявило изменение его уровня по сравнению с нормой. Результаты исследования демонстрируют, что во всех группах больных ПС имеет место повышение уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Наиболее высокие показатели зарегистрированы у больных ЭП. Это связано, по-видимому, с тем, что в данной группе имелось значительное число больных, у которых ведущую патогенетическую роль играли факторы, непосредственно повреждающие вещество головного мозга. Наиболее высокие отклонения от нормативных зарегистрированы в концентрации ^М и 1§0. В процессе исследования больных было отмечено значительное возрастание иммуноглобулинов в период предшествующий пароксизму и затем значительное снижение их после приступа. Так концентрация 1§М и среди больных с генерализованными судорожными пароксизмами возрастала почти в два раза по сравнению с исходным уровнем. Если в межприступном периоде концентрация в среднем составляла 24,65±0,38 г/л, то в период предшествующий припадку его уровень находился в пределах 4б,28±1,42 г/л. После приступа содержание 1§0 снизилось до 18,2510,61 г/л. Концентрация ЦИК среди больных ЭП имела наибольшие значения в группах больных с судорожными формами эпилепсии. Так у больных с генерализованными судорожными пароксизмами концентрация ЦИК в среднем составила 128,53+3,74 ед./мл, в то время как в группах с бессудорожными формами - 89,5612,63 ед./мл. В группе больных НЭП также зарегистрировано повышение содержания иммуноглобулинов и ЦИК в крови, однако их уровень был ниже, чем в группе больных ЭП. Наибольший уровень иммуноглобулинов и ЦИК в крови зарегистрирован среди больных с системными вегетативными и с цефалгическими пароксизмами. У больных выявлена отрицательная динамика состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета при длительном течении заболевания. Выявлена прямая зависимость (г = 0,86) между снижением уровня Т-лимфоцитов и длительностью заболевания. Так уровень Т-лимфоцитов у больных с генерализованными тонико-клоническими

пароксизмами с длительностью заболевания до1 года составил в среднем 63,57±2,15%, в то же время у больных данной формой эпилепсии с продолжительностью 5 лет и более количество Т-лимфоцитов в среднем составило 52,66±3,41%. Отмечена также прямая зависимость (г = 0,72) между длительностью заболевания и уровнем ЦИК. Уровень ЦИК у больных системными вегетативными пароксизмами с длительностью заболевания до 1 года составил в среднем 58,65+2,47 ед./мл, с длительностью заболевания 5 лет и более - 78,39±2,33 ед./мл. У лиц с субклиническими пароксизмами также отмечено умеренное повышение содержания иммуноглобулинов и ЦИК в крови по сравнению с контрольной группой (Р < 0,05). В большей степени это отмечено у тех лиц, в анамнезе которых имели место гипоксические состояния при родах, натальная травма головы и шейного отдела позвоночника, черепно-мозговые травмы и нейроинфекции в постнатальном периоде. Так, у больных с гипердинамическим синдромом на фоне органической церебральной недостаточности отмечено повышение уровня ^М в среднем на 0,37±0,06 г/л, ^А - на 0,23±0,04 г/л, ^С - на 6,42±0,58 г/л, ЦИК - на 24,37+0,64 ед./мл по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, у больных ПС отмечены выраженные изменения иммунного статуса. Они характеризовались угнетением синтеза Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-лимфоцитов (супрессоров), и возрастанием уровня В-лимфоцитов. Зарегистрировано также увеличение ИРИ, что может косвенно свидетельствовать о развитии аутоиммунных процессов в организме больных. Отмечено достоверное увеличение содержания иммуноглобулинов и ЦИК в периферической крови.

В результате комплексного изучения больных ПС были установлены изменения в функциональном состоянии различных систем, явившихся общими для всех нозологических форм заболеваний, в кото-рых ведущим клиническим синдромом является ПС. Общими отмечены такие факторы риска развития ПС как: перинатальная патология, травмы, инфекции, наследственная предрасположенность. Среди патогенетических факторов общими для всех клинических вариантов ПС отмечены: повышенная судорожная готовность, высокий уровень вегетативной и иммунной реактивности, наличие вторичного иммунодефицита, а также изменения со стороны нейромедиаторной системы, проявлявшиеся повышением содержания катехоламинов и снижением уровня кортикосте-роидов в моче.

Лечение пароксизмальных состояний

Основными задачами лечения ПС явились: снижение уровня судорожной готовности ЦНС, восстановление регулирующей роли ЦНС на функциональную активность вегетативной, иммунной и эндокринной систем, повышение адаптивных механизмов, восстановление гомеоста-за. Для решения этих задач проводилось комплексное лечение с использованием методов медикаментозной терапии и рефлексотерапии (пунк-турная рефлексотерапия, СКЭНАР-терапия).

Медикаментозная терапия ПС осуществлялась в соответствии с общепринятыми схемами. Особенностью медикаментозного лечения ЭП явилось назначение иммуномодулирующих препаратов - тималина, спленина. Больным НЭП также назначались иммуномодулирующие средства и антиконвуль-санты. Последние применялись курсами по 3 -4 месяца до наступления стойкой ремиссии. В группе больных ЭП проведен сравнительный анализ среди больных, получавших иммуномоду-лирующую терапию с больными, лечившимися по обычной схеме. Такой же анализ проведен в группе больных НЭП, получавшими обычное лечение с больными, которым были назначены антиконвульсанты и иммуномодулирующие средства. В результате сочетанного использования иммуномодуляторов и антиконвульсантов у больных ПС подросткового возраста отмечена более высокая терапевтическая эффективность по сравнению с больными, которым не назначались иммуномодулирующие препараты или антиконвульсанты. Так, в группе больных ЭП, где не применялась иммуномодулирующая терапия, положительный терапевтический эффект составил 73,6%. В группе больных ЭП, которым назначалась иммуномодулирующая терапия положительный терапевтический эффект составил 84,4%. У больных НЭП, которым назначались иммуномодулирующие и антиконвульсантные препараты, отмечен более выраженный положительный терапевтический эффект, чем у больных, которые получали лечение без использования данных средств. Так, например, у больных системными вегетативными пароксизмами, получавших иммуномодулирующую и антиконвульсантную терапию, положительный эффект составил 69,2%. В группе больных, не получавших данные препараты, терапевтическая эффективность составила 58,3%. У лиц с субклиническими ПС антиконвульсантная терапия осуществлялась при наличии определенных условий: а) отягощенный перинатальный анамнез, б) очаговая симптоматика, в) неонатальные, фебрильные, аффект-респираторные судороги в детстве, г) задержка психомоторного

развития, д) пароксизмальная активность на ЭЭГ. С этой целью использовались препараты: фенибут по 0,01 г 2 раза в день, пантогам по 0,25г 3 раза в день, глицин по 0,1 г 2 раза в день, клозапин по 0,025 мг 2 раза в день. При наличии на ЭЭГ эпилептических паттернов назначались: кло-назепам (антелепсин) по 0,001 г 2-3 раза в день, нитразепам по 0,005г на ночь (1/2 таблетки). Иммуномодулирующая терапия проводилась всем, у кого выявлялся иммунодефицит по результатам иммунологических исследований. В результате такого подхода терапевтическая эффективность медикаментозного лечения у лиц с субклиническими ПС составила 93,1%.

Пунктурная рефлексотерапия ЭП была направлена на снижение уровня судорожной готовности, вегетативной и иммунной реактивности и оптимизацию нейрорегуляторных влияний ЦНС. Предварительно исследовалось состояние энергетического уровня в «каналах» тела методом Накатани в модификации В.Г. Вогралика, М.В. Вогралика. Затем, на основании полученных данных, составлялась рецептура лечебного сеанса. При подборе точек воздействия учитывались следующие факторы: время проведения сеанса, психоэмоциональное состояние больного, его конституциональный тип. Курс лечения больных ЭП составлял 7 дней, больных НЭП 10-15 дней. Всего проводилось 3-4 курса с последующей поддерживающей терапией до достижения устойчивой ремиссии. Особенностью ПРТ ЭП являлось использование точек, снижающих биоэлектрическую активность головного мозга. В период ауры использовались точки: 16.ХШ, 20.ХШ, 14.ХШ, 21.XI. Это позволяло предупреждать развитие ЭП в 87% случаев. При развившемся ЭП использовались точки: 1.VIII, 61.VII, 20.ХШ, 24.ХШ, 6.1Х, 8.1Х, 41.111. Во время ЭП использовался I вариант возбуждающего метода. В межпри-ступном периоде воздействие осуществлялось на специфические точки: 19.ХШ, 12.ХШ, 21.XIII, 15.XIV, 9.Х1, 13.XI, ВМ-1, ВМ-79, 2.1У, 41.XI. Из аурикулярных точек наиболее часто применялись: АТ25, АТ29, АТЗЗ, АТ35, АТ28, АТ22, АТ45, АТ55, АТ98 и др. Для снижения вегетативной реактивности воздействовали на точки: 13.VIII в сочетании с 6.1У, 4.11 в сочетании с 52.VII, 11ЛШ, 2.ХН, 7.1Х, 17.Х1, 8.Ш, 8.VI, 11 .XI, 19.VIII, 22.ХШ, 16.ХШ и др. Из аурикулярных точек чаще применялись: АТ55, АТ51, АТ 58, АТ 72, АТ 95, АТ96, АТ60 и др. В целях регуляции иммунного статуса воздействие осуществлялось на точки: 5.Х, 4.11, 36.Ш, 24ЛГН, 32Л/Н, 21.III, 20.Х, 4.Г/, 6.IV и др. и аурикулярные точки: АТ22, АТ23, АТ45, АТ95, АТ82, АТ87, АТ 101. При ПРТ ЭП учитывался также и характер припадка. При судорожных пароксизмах использова-

лись точки, влияющие преимущественно на кору головного мозга: 18.XIII, 19.XIII, 20.XI1I, 24.XIII, 9.XI, 15.XI, 19.Х, 20.Х, 9.VIII, 63.VII АТЗЗ, АТ34, АТ35, АТ36 и др. При бессудорожных формах эпиприпад-ков воздействовали преимущественно на точки, влияющие на подкорковые структуры: 21.XIII - 23.XIII, 9.1, 4.II, 36.111,39.111, 41.111, 45.111, 2.IV, 3.VI, ATI7, ATI 8, АТ25, АТ37, АТ55, АТ82, ATI 12 и др.

ПРТ неэпилептических пароксизмов также зависела от характера приступов. В то же время основным направлением в лечении являлось, как и при лечении ЭП, восстановление нейрорегуляторного влияния ЦНС на иммунную, вегетативную и эндокринную системы. В связи с наличием общих патогенетических механизмов эпилептических и не-эпилептическнх ПС подбор акупунктурных точек осуществлялся по единому принципу с учетом особенностей характера пароксизмов. ПРТ субклинических ПС была направлена на восстановление нарушенного гомеостаза. При этом предполагалось, что ведущим фактором является изменение функциональной активности головного мозга в связи с патологией перинатального периода развития.

СКЭНАР - это аббревиатура способа воздействия на организм человека и название прибора, которым проводится лечебная процедура -самоконтролируемая энергонейроадаптивная регуляция. С 1989 года прибор производится ОКБ «Ритм» г. Таганрога под торговой маркой СКЭНАР. Прибор воздействует на больного электрическим током. Его отличие от других методов электролечения состоит, во-первых,в том, что электрический сигнал является физиологичным и во-вторых, имеет место наличие биологической обратной связи (изменения электрокожного импеданса управляет работой прибора). СКЭНАР можно отнести к методам, сочетающим принципы традиционной медицины с техническими достижениями современности. Механизмы терапевтического действия этого прибора еще недостаточно изучены, однако предполагается, что, как и при ПРТ, лечебный эффект реализуется через сложную, многоуровневую, многокомпонентную систему нейрофизиологических, нейрохимических, биохимических и иммунологических механизмов и обусловлен активацией выработки в структурах различных органов метаболитов центральных и локальных стресс-лимитирующих систем и нормализацией функций гипофизарно-надпочечниковой системы.

Скэнар-терапия проводилась с учетом энергетического состояния в каналах тела, данных СКЭНАР- диагностики и жалоб больного. Лечение проводилось по меридианам, в которых отмечались наибольшие отклонения от границ "физиологического коридора"по задне-средин-

ному и мочевого пузыря меридианам, а также в области печени, надпочечников, тимуса, в шейно-воротниковой области. Задачами СКЭНАР-терапии, как и при ПРТ, являлись снижение уровня судорожной готовности головного мозга, уменьшение вегетативной и иммунной реактивности. Курс лечения составлял 10-15 сеансов в зависимости от изменений в состоянии больного.

В результате проводимого лечения методами рефлексотерапии получен положительный терапевтический результат с достижением стойкой ремиссии в группе больных ЭП отмечен в 65,6% наблюдений. Среди больных НЭП - в 76,3% наблюдений. В группе больных с субклиническими ПС - 94,3%. Лечение оказалось неэффективным в 7,65% случаев. Наиболее высокие результаты были получены при сочетании медикаментозной терапии, включающей антиконвульсантные и иммуномо-дулирующие препараты, с методами рефлексотерапии. В результате сочетанного лечения положительный терапевтический эффект у больных ЭП был получен в 88,5%, в группе больных НЭП - в 94,7%, в группе больных субклиническими пароксизмами - в 100% случаях.

Положительные результаты лечения больных ПС подтверждают правильность оценки их функционального состояния и выбора используемых методов.

Таким образом, на основании проведенных исследований больных ПС подросткового возраста и их лечения можно сделать вывод о наличии общих этиопатогенетических механизмов развития ПС при различных нозологических формах заболеваний, в основе которых лежит нарушений интегрирующей и регулирующей роли ЦНС. Ключевым звеном патогенеза ПС, по нашему мнению, служит измененная иммунная и вегетативная реактивность. Нормализация нейроиммунно-эндокринных взаимоотношений является общим терапевтическим подходом к лечению ПС в различных клинических проявлениях.

ВЫВОДЫ

1. У подростков, страдающих пароксизмальными состояниями, выявлены основные клинико-патогенетические варианты - эпилептические, неэпилептические и субклинические. Выделение эпилептических пароксизмов основано на наличии в клинической картине типичных стереотипных припадков, эпилептиформной активности на ЭЭГ, психопатологических нарушений, главным образом в форме торпидности

психических процессов; неэпилептические пароксизмы характеризуются развитием полиморфных клинических феноменов, относящихся к различным органам и системам, регистрацией признаков пароксизмаль-ной активности на ЭЭГ, изменением церебральной гемодинамики в виде повышения тонуса церебральных сосудов, повышенной эмоциональной лабильностью; при субклинических пароксизмальных состояниях клинические проявления наименее очерчены, диффузны, отличаются наличием повышенного уровня судорожной готовности на ЭЭГ и ускорением церебрального кровотока за счет вазодилятации.

2. Биоэлектрическая активность головного мозга у подростков с па-роксизмальными состояниями в 92% случаев характеризуется наличием патологических изменений, в основном: в форме депрессии а-ритма и превалировании IV и V типов ЭЭГ, при эпилептических пароксизмах наиболее часто регистрируются судорожные потенциалы: острые волны, пики, спайки, волновые комплексы, при неэпилептических пароксизмах — диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга с различной степенью дезорганизации основного ритма, при субклинических пароксизмах выявляется преобладание медленноволно-вой активности в диапазонах Д, 9, ст-волн.

3. Психологические особенности у подростков с пароксизмальными состояниями, независимо от клинических вариантов, проявляются преобладанием интроверсии, высокого уровня тревожности, наличием лабильного, эпилептоидного, шизоидного или астено-невротического типов акцентуации личности с низким уровнем конформности.

4. Пароксизмальные состояния формируются на фоне первичного структурного церебрального повреждения, что подтверждается результатами компьютерной томографии головного мозга: при эпилептических пароксизмах в 79,3%, при неэпилептических пароксизмах в 66,6% и при субклинических в 34,2% случаев. Это сопровождается изменением нейродинамических процессов, проявляющимся повышением вегетативной реактивности с соответствующим возрастанием уровня кате-холаминов и снижением содержания кортикостероидов.

5. Облигатным признаком пароксизмальных состояний в подростковом возрасте являются изменения иммунного статуса, выражающиеся угнетением синтеза Т-лимфоцитов, повышением уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов в наибольшей степени при эпилептических пароксизмах.

6. Среди факторов риска развития пароксизмальных состояний у подростков ведущее место занимают перинатальная патология, встре-

чающаяся у 63,3% больных, в первую очередь интранатальная асфиксия, а также травмы и инфекционные заболевания головного мозга - у 32,5% и у 23,8% больных соответственно. Возникновение пароксизмов чаще всего провоцируется стрессовой ситуацией в 28,8% случаев, укачиванием - в 24,5% и нарушением режима питания в 23,1% случаев.

7. В основе формирования пароксизмальных состояний, представленных эпилептическими, неэпилептическими и субклиническими вариантами, лежит общий механизм, заключающийся в развитии аутоиммунного процесса, как следствие первичного структурного повреждения вещества головного мозга с последующим нарушением биоэлектрической активности и формированием детерминантного патологически усиленного очага возбуждения.

8. Патогенетически обоснованное использование противосудорож-ных и иммуномодулирующих средств в комплексе медикаментозной терапии приводит к подавлению очага патологической активности в центральной нервной системе и повышает иммунную защиту организма, тем самым усиливает терапевтическую эффективность проводимого лечения.

9. Применение методов рефлексотерапии в силу их механизма действия способствует восстановлению регулирующей роли центральной нервной системы и ведет к оптимизации функционирования вегетативной, иммунной и эндокринной систем. Наиболее эффективным является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе клинического обследования больных ПС необходимым является оценка структурно-морфологическое исследование головного мозга методами компьютерной томографии или магнито-резонансной томографии, состояния биоэлектрической активности головного мозга, церебрального кровотока, психо-вегетативного, иммунного статуса, нейромедиаторного обмена, а также состояние энергетического уровня в каналах тела.

2. При выявлении в анамнезе у детей наличие таких факторов риска как патология перинатального периода развития, черепно-мозговая травма, нейроинфекция, наследственная предрасположенность к паро-ксизмальным состояниям и при наличии клинических признаков церебральной недостаточности рекомендуется наблюдение их детскими нев-

ропатологами и педиатрами, и проведение профилактических мероприятий.

3. Подросткам с пароксизмальными состояниями обязательно проводить компьютерную томографию головного мозга 1 раз в 5 лет, ЭЭГ, РЭГ (УЗДГ), исследование иммунного статуса и нейромедиаторного обмена -1-2 раза в год по показаниям.

4. Больным с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами в комплекс медикаментозного лечения необходимо включать антикон-вульсантные и иммуномодулирующие препараты, при субклинических пароксизмальных состояниях рекомендуется назначение ноотропных препаратов (фенибут, пантогам, пиридитол и др), обладающих также мягким иммуномодулирующим действием и по показаниям нейролептиков (клозапин, эглонил и др.).

5. При использовании немедикаментозных методов лечения (пунк-турная рефлексотерапия, СКЭНАР-терапия) необходимо использовать схемы лечения, направленные на снижение уровня биоэлектрической активности головного мозга, иммунной и вегетативной реактивности, что позволяет снижать дозировку антиконвульсантных средств, что уменьшает риск развития побочных явлений.

6. Сочетанное применение методов медикаментозной, с включением антиконвульсантных и иммуномодулирующих препаратов, и немедикаментозной рефлексотерапии позволяет получить оптимальный эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иглорефлексотерапия в практике амбулаторного лечения войскового звена. / Методические указания по организации медицинской помощи в отдаленном гарнизоне. Владивосток, 1984,- С.50-51.

2. Аурикуло-корпоральная рефлексотерапия в практике амбулаторного лечения пояснично-крестцового радикулита. /Методические указания по организации медицинской помощи в отдаленном гарнизоне. Владивосток, 1985.- С.40-42.

3. Иглорефлексотерапия энуреза. / Методические указания по организации медицинской помощи в отдаленном гарнизоне. Владивосток, 1985.- С.44-46.

4. Пунктурная рефлексотерапия синдрома вегетативной дистонии у лиц молодого возраста. Нижегородский медицинский журнал, 1992, №4.- С.72-75.

5. Пунктурная рефлексотерапия вегетативной дистонии у лиц молодого возраста. / Методическое пособие. Нижний Новгород, 1992,-18 с.

6. Динамика клинико-физиологических показателей больных с синдромом вегетативной дистонии юношеского возраста в процессе пунк-турной рефлексотерапии. Тезисы докл.VII Всероссийского съезда неврологов. Нижний Новгород, 10-12 октября 1995.- С.6

7. Рефлексотерапия пароксизмальных состояний больных пубертатно-юношеского возраста./ Тезисы докладов юбилейной конференции,посвященная 40-летию изучения и применения в России и странах СНГ диагностического и лечебного метода традиционной восточной медицины - чжэнь-цзю, 1996.- С.126-128.

8. Пунктурная рефлексотерапия эпилептических пароксизмов в подростковом и юношеском возрасте.// Нижегородский медицинский журнал, 1997.-№4,- С.49-53.

9. Патогенез вегетативных пароксизмов и их лечение методом игло-рефлексотерапии //Нижегородский медицинский журнал, 1997, №2.-С.59-63.

10. СКЭНАР-терапия эпилептических пароксизмов // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сб. статей, 1997, вып.4.- С. 35-37.

11. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении эпилепсии у больных пубертатно-юношеского возраста /Методическое пособие. Нижний Новгород, 2000.-36 с.

12. Интегральная система оздоровления больных подростково-юношеского возраста с пароксизмальными состояниями // Неврологический Вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. Том XXXIII, Вып. 1-2, 2001.-С.66-69.

13. Типичные прозопалгии. Этиопатогенез, клиника, лечение /Методическое пособие. Нижний Новгород, 2001.-36 с.

14. Лицевые симпаталгии. Этиопатогенез, клиника, лечение. /Методическое пособие. Нижний Новгород, 2001.-35 с.

15. Периодическая болезнь. Этиология, клиника, лечение. /Методическое пособие. Нижний Новгород, 2002.-32 с.

16. Лечение системных вегетативных пароксизмов./ Методическое пособие, Нижний Новгород, 2002.- 18 с.

17. Сосудистая эпилепсия детского возраста. Этиопатогенез, клиника, лечение / Методическое пособие. Нижний Новгород. 2002.- 22 с.

18. Синкопальные состояния у лиц подросткового возраста, игло-рефлексотерапия, СКЭНАР-терапия. /Методическое пособие. Нижний Новгород ,2002,-18 с.

19. Иглорефлексотерапия мигрени у больных подросткового возраста /Методическое пособие. Нижний Новгород, 2002.- 16 с.

20. Пароксизмальные кардиалгии у подростков (клиника, лечение). / Методическое пособие. Нижний Новгород, 2002,- 26 с.

21. СКЭНАР-терапия вегеталгий у подростков./ Методическое пособие. Нижний Новгород 2002,- 20 с.

22. Пароксизмальные состояния пубертатно-юношеского возраста. Безбумажный общий медицинский журнал. 20002.

23. Коррекция нервно-психического здоровья у больных пароксиз-мальными состояниями подростково-юношеского возраста./Материалы V нижегородской межрегиональной конференции единения духовно-просветительских сил России. Нижний Новгород, 23 -24 марта 2002,-С.56-58.

24. Эпилепсия детей и подростков. Нижний Новгород. 2002.- С.123-168. Соавторы Трошин В.Д., Густов A.B., .Кравцов Ю.И.