Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологический анализ панических атак при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения

На правах рукописи

ТРИБО Татыта Олеговна

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ПАНИЧЕСКИХ АТАК ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» и на базе лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ неврологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ЛУЗИН МЛ.

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГНЕЗДИЦКИЙ В.В.

КАДЫКОВ А.С. КУХТЕВИЧ И.И.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медиико-стоматологический университет» Росздрава (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Защита диссертации состоится «¿^'»^^905 г. в ^^лчасов на заседании диссертационного совета Д.208.120.Ш при ГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан (Г ^ 2005 г.

Ученый секретарь у

диссертационного совета, /1

доктор медицинских наук, профессор / Е.С.Кипарисова

# ^^ ^

ЗИ&-У 3.

J SSI I Актуальность исследования. На протяжении последних десятилетий цереброваскулярная патология (ЦВБ) остается одной из наиболее значимых проблем неврологии, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности [Виленский Б.С., 1999; Кипарисова Е.С., 2000; Пряников И.В., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Evans D.L., 1999; Petitto J.M., et al., 2001].

Изучению различных аспектов этиологии и патогенеза ЦВБ, совершенствованию диагностических и лечебных подходов при данной патологии посвящены многочисленные исследования, однако сосудистые заболевания по частоте встречаемости и тяжести проявлений, бесспорно, продолжают лидировать среди других заболеваний нервной системы, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки новых методов ранней диагностики, профилактики и терапии [Суслина З.А., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; American Heart Association, 1999].

Известно, что у пациентов на начальных стадиях ЦВБ достаточно часто наблюдаются признаки различных вегето-сосудистых нарушений. При этом у лиц с подобными проявлениями, в частности, с вегетативными пароксизмами - паническими атаками (ПА), риск развития церебрального инсульта считается выше. Это позволяет высказать предположение о значительной роли вегетативного дисбаланса в генезе недостаточности мозгового кровообращения [Бурцев Е.М., 1997 - 1999; Вейн А.М. с соавт., 1997 - 2000; Гнеэдицкий В.В., 1999; Barsby M.J., 1997]. Вместе с тем, вопрос являются ли панические атаки предикторами или следствием недостаточности мозгового кровообращения, по-прежнему остается нерешенным [Федин А.И., 2003; Masand P.S., 2002]. В связи с этим, объективная оценка изменений центрального звена ВНС и сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у пациентов с ранними проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, представляется важным для возможности дальнейшего прогнозирования

Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования.

Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ особенностей изменения состояния центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения, сопровождающимися вегетативными кризами (паническими атаками) на основе применения современной компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методики вегетативных вызванных потенциалов (КСВГТ) для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи:

1. Выявить клинико-неврологические особенности у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

2. Выявить особенности вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

3. Выявить методом компьютерной ЭЭГ особенности биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ у пациентов обследуемых групп.

5. Оценить характер изменения показателей КСВП и ЭЭГ при сопоставлении данных клинических, неврологических и

нейровизуализационных методов исследования и уточнить особенности

лечения этих групп пациентов

Научная новизна.

Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических аггак).

Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, подходы к прогнозированию течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системе; предложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ в норме и у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в совершенствовании диагностики характера нарушений в центральной и вегетативной системе у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Включение в комплекс диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП позволяет расширить диагностические возможности обследования, уточнить клинический прогноз у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

Применение компьютерной ЭЭГ и КСВП способствует оптимизации лечебных мероприятий для этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет возможности диагностики изменений центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

2. Изучение функционального состояния центральной нервной системы методом компьютерной ЭЭГ и объективизация состояния вегетативной регуляции позволяет осуществлять оценку обоснованности и эффектности проводимых лечебных мероприятий у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

3. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, особенностями клинических неврологических проявлений и состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения заболевания у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

4. Представленные по показателям ЭЭГ возможные области нарушения и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны центрального звена у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Внедрение в практику.

Разработанная модификация нейрофизиологических методов обследования у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) внедрена в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и

отделений нейрореабилитации ЦКБ BJI, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, материалы доложены на 3 научно-практических конференциях.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России (30 марта 2005).

Объем я структура диссертации.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (96 отечественных авторов и 101 иностранных авторов). Выполненная работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено клинико-нейрофизиологическое обследование 83 пациентов (34 мужчины и 49 женщин) с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, при наличии - I группа (47 чел., 56,6%) и отсутствии - П группа (36 чел., 43,4%) в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 41,6±3,2 лет.

Группа контроля была представлена 33 практически здоровыми лицами, сопоставимыми по полу и возрасту. Контрольная группа была взята

для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях ФМБА России (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ BJI), и на базе лаборатории клинической нейрофизиологии Института неврологии РАМН.

Комплексное обследование предусматривало стандартное клинико-неврологическое обследование, изучение функционального состояния центральной нервной системы и объективизацию состояния вегетативной регуляции, что осуществлялась с применением метода КСВП и компьютерной ЭЭГ.

Для оценки вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) регистрировалась КГР в ответ на стимуляцию импульсным током на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма «Нейрософт», Россия). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации регистрации КСВП определялся субъективный и объективный пороги, для дальнейшего исследования использовали силу двойного и тройного порогового тока для вызова вегетативного потенциала. Регистрация КГР в ответ на импульсный стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони и референта на фаланге безымянного пальца, суперпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответов. Наряду со стандартными показателями, нами использовались ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить особенности регулирования ВНС (Рис. 1): время восстановления исходного состояния или время регулирования (Г), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (А^, соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и некоторые другие (Гнездицкий В.В. с соавт, 2004).

Рис.1. КСВП здорового испытуемого с иллюстрацией используемых

показателей.

Обозначения: КСВП - кожно-симпатический вызванный потенциал, ЛП -латентный период, А/ - амплитуда первой фазы ответа, А2 -амплитуда второй фазы ответа, Атах - максимальная амплитуда ответа, <5/ - длительность первой фазы, - длительность восходящей части второй фазы, -длительность нисходящей части второй фазы, Т- время ответа или время возвращения в исходное состояние.

Некоторые параметры КСВП, их физиологическая и клиническая интерпретации, использованные в данной работе, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели КСВП и их интерпретация

(с учетом анализа, ранее проведенного Гнездицким В.В. и соает.,2004).

Показатель Наименование показателя Физиологическая интерпретация Клиническая интерпретация

Фон (в баллах) Фоновая активность Фоновая активность КГР (спонтанная) Тонус ВНС, псохоэмоциональное напряжение

1р (мА) Порог реакция Начало срабатывания КГР Величина срабатывания в центральном звене вне

ЛП (сек) Латентный период Латептность, задержка ответа Скорость проведения по судомоторным волокнам

А,(мВ) Амшштуда 1 компонента ответа Амшштуда I волны (позитивной) Тонус парасимпатической системы

А2 (МВ) Амплитуда 2 компонента ответа Амплитуда П волны (негативной) Тонус симпатической системы

Т (сек) Длительность, время ответа Время возвращения в исходное состояние, время регулирования. Качество регулирования, участие центрального звена

Ашв (мВ) Максимальная амплитуда ответа от пика до пика. Отклонение от равновесного состояния. Интенсивность вегетативной реакции

А-/А+ Соотношение амплитуд(или площадей) отрицательных и положительных компонент ответа. Соотношение симп/парасим. системы Преобладание тонуса в вегетативной регуляции.

Непосредственно после регистрации КСВП проводилась регистрация компьютерной ЭЭГ в стандартных условиях - фоновой и при функциональных пробах: открывании и закрывании глаз, фотостимуляции в разных диапазонах частот (тета - 6 гц, альфа - 10 гц, бета1 - 16 гц и бета2 -20-24 гц) и 3-х минутной гипервентиляции. Запись ЭЭГ проводилась на 20 канальном цифровом элекгроэнцефалографе нейрокартографе (фирма «МБН», Россия). Электроды располагались по «международной» схеме «1020», использовались референциальные (монополярные с ипсилатеральными ушными электродами и вертексное отведение) и биполярные отведения. Полоса записываемых частот составляла от 0,5 до 30 гц. ЭЭГ. Участие центрального звена оценивалась по корреляции ряда параметров ЭЭГ с показателями КСВП и их изменений.

Визуальный анализ ЭЭГ включал общую оценку активности и определение межполушарной асимметрии, наличие патологической медленной или пароксизмальной активности, наличие очаговых и диффузных изменений в фоне и при функциональных нагрузках.

Некоторые показатели ЭЭГ, их физиологическая и клиническая интерпретации, использованные в данной работе, приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Некоторые показатели ЭЭГ и их интерпретация

(с учетом анализа, ранее проведенного Гнездицким В.В. и соает., 2004).

Параметр ЭЭГ Краткое обозначение Физиологическа интерпретация Клиническая интерпретация

Амплитуда и индекс альфа-ритма Аа 1а Процессы синхронизации и десинхронизации. Баланс активности таламуса и РФ ствола

Частота альфа-ритма fa Скорость обращения факультатива Пейсмекера Состояние нейронов коры и влияние таламуса и гипоталамуса

Билатерально -синхронные вспышки БС (разного частотного диапазона) Генерализация Активности Активация лимбико-ретикул. комплекса

Полиритмия (дизритмия) ПР с бета ПР с mema Состояние Пейсмекеров Гипоталамус-задние/ передние его отделы

Реакция на ритмическую фотостимуляцию РФС Характер Навязываемых ритмов и наличие фотопароксизмов РФ ствола, снижение порога пароксизмальной готовности

Реакция на пшервентиляцию HV Тест на транзиторную гипоксию, скрытую пароксиэмальную активность Кора, гипоталамус, структуры лимбической системы, лобная кора

Для количественной оценки ЭЭГ использовалась программа спектрального анализа «Нейрокартограф», позволяющая методом быстрого преобразования Фурье (БПФ) проводить количественную оценку спектральных мощностей основных диапазонов частот ЭЭГ: дельта (0.5 - 4 гц), тета (4-8 гц), альфа (8 - 13 гц) и бета (13-30 гц). Математической обработке подвергались файлы, содержащие безартефактные отрезки записи ЭЭГ (по 5 сек).

Результаты собственных исследований.

а) Клинико-неврологическгш анализ НПНМК при наличии и при отсутствии в клинической картине панических атак.

Основные жалобы обследованных пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения представлены в таблице 3.

Характер основных жалоб у пациентов с НПНМК.

Характер жалоб I группа (в-47) II группа (и = 36) Контрольная группа (п = 33)

абс. число %% абс. число •/.% абс. число %%

Головная боль 44 93,6 28 77,8 3 9,01

Несистемное головокружение 40 85,1 13 36,1 - -

Системное головокружение 21 44,7 12 33,4 - -

Приступы с потерей сознания 12 25,5 2 5,6

Зрительные расстройства 23 48,9 14 14,0 - -

Кохлеарные нарушения 21 44,7 7 38,9 - -

Общая слабость, повышенная утомляемость 45 95,7 32 88,9 2 6,06

Пониженный фон настроения, эмоциональная неустойчивость 41 87,2 26 72,2 1 3,03

Нарушения сна 36 76,6 16 44,4 - -

Как видно из таблицы, наиболее частой для всех пациентов являлась жалоба на головную боль. Вместе с тем, головная боль пациентами I и II групп характеризовалась по-разному. Так у пациентов I группы головная боль носила четкий приступообразный характер, была, как правило, интенсивной, чаще распирающей, почти всегда пульсирующей, обычно сопровождалась заложенностью носа или ринореей и слезотечением, потливостью. Некоторые пациенты испытывали в период приступа чувство беспокойства и страха, сопровождавшееся локомоторным возбуждением, у 34,0% пациентов приступу сопутствовало чувство тошноты и реже -возникала рвота. Пациентов II группы обычно беспокоила тупая, ноющая, распирающая головная боль, которая не носила пароксизмальный характер.

Более часто пациенты I группы отмечали периодические приступы головокружения, чаще несистемного характера, что нередко сопровождалось

тошнотой, редко рвотой. Зрительные расстройства также возникали в виде эпизодов и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами. Кохлеарные симптомы выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах.

Многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности, пониженный фон настроения и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость.

Характерной особенностью являлась скудность объективной неврологической симптоматики у обследованных пациентов I и П групп. В изолированном виде встречались следующие симптомы: асимметрия носогубных складок (44 чел., 53,1%), анизорефлексиия сухожильных рефлексов с конечностей (36 чел., 43,4%), кистевые пирамидные знаки (16 чел., 19,3%), неуверенность при выполнении координационных проб (29 чел., 34,9%), симптомы орального автоматизма (13 чел., 15,7%).

Наряду с этим проведенное изучение состояния вегетативной нервной системы показало наличие у 42 (89,4%) обследованных пациентов I группы и 17 (47,2%) у П группы признаков надсегментарных расстройств, отличающихся полисистемностью и выраженностью проявлений вегетативной дистонии.

Также обращает внимание высокая частота встречаемости сопутствующей соматической патологии у обследованных пациентов. В большинстве случаев имело место сочетание двух и более заболеваний, при этом частота встречаемости выявленных расстройств достоверно отличалась от показателей у обследованных I, П групп и обследованных контрольной группы (Табл. 4).

Частота встречаемости выявленной сопутствующей соматической патологии у обследованных пациентов и лиц контрольной группы.

Характер патологии I группа (п-47) II группа (п-36) Контрольная группа (п=33)

абс. число %% абс. число %•/. абс. число

Аллергические проявления 22 46,8 10 27,8 - -

Бронхиальная астма 11 23,4 2 5,6 - -

Нейродермит, экзема 13 27,7 3 8,3 1 3,03

Хронический бронхит 9 19,1 4 11,1 - -

Сахарный диабет 14 29,9 2 5,6 - -

Хронические заболевания ЖКТ 16 34,0 6 16,7 2 6,06

Таким образом, при проведении клинико-неврологического анализа были выявлены отчетливые различия в обследуемых группах пациентов с НПНМК, как по характеру жалоб и клинических проявлений, так и по характеру и особенностям течения заболевания.

а) Анализ характеристик вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с НПНМК при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов.

Нами было проведено сравнение характеристик КСВП у пациентов с НПНМК с наличием в клинической картине панических атак, у пациентов с НПНМК с отсутствием в клинической картине панических атак, и у здоровых лиц контрольной группы.

Полученные данные представлены в таблице 5.

Средние значения показателей КСВП у обследованных пациентов с НПНМК и у лиц контрольной группы.

Группы обследованных ЛП (сек) А, (мВ) А* (мВ) Ашах (мВ) Т (сек)

Контрольнаяя группа 1.4±0.2 0.56±0.1 2.04±1.3 2.6±2.1 8.8±1.6

I группа 1.5±0.18 1.34±.0.4* 3.5±1.4» 4.27±1.5** 12.2±2.4**

II группа 1.6±0.18 0.82±.0.4 2.5±1.4 3.27±1.5* 10.3±2.2»

(значимые отклонения между нормой и группами показаны звездочкой: **-р < 0.005, *-р < 0.05)

Как видно из данных, представленных в таблице, полученные

статистические характеристики позволяют получить общую тенденцию изменения параметров КСВП у пациентов I, П групп и лиц контрольной группы.

Так, латентный период и величины порогового стимула для вызывания вегетативной реакции значимо не отличались в группах. Небольшое значимое увеличение отмечено как симпатической (А2), так и парасимпатической реакции (А]). Более значимые изменения получены для глобальных параметров качества регулирования ВНС. Наиболее значимые количественные показатели КСВП, отличающие пациентов I группы от остальных обследованных, являются показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Ащю) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т) - время регулирования, который был значительно выше по сравнению с показателями полученными у пациентов П группы и лиц контрольной группы.

Вместе с тем, при анализе КСВП была выделена большая межиндивидуальная вариабельность, при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного пациента. Это, по нашему мнению, имело большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций. В связи с этим было важно выделение типа динамических реакций,

отражающих диапазон оптимального регулирования и вклада центрального звена в общий блок вегетативного регулирования.

Так, нами установлено, что в нормальном варианте преобладали трехфазный быстро затухающий процесс; случаи нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям) значительно чаще преобладали в группе пациентов с НМНМК с наличием в клинической картине вегетативных пароксизмов (Таблица 6).

Таблица б.

Средний диапазон реакций КСВП у обследованных пациентов с НПНМК и лнц контрольной группы.

Показатели Частота встречаемости выявленных параметров в обследованных группах (%%)

Группа контроля (п=33) I группа (в = 47) Пгруппа (п = 36)

Наличие фоновой активности 23,0 49,0 15,0

Нестабильность ответов 13,0 24,0 8,0

Выраженный колебательный характер реакции - 10,0 -

Снижение вегетативных реакций 3,0 8,0 23,0

Усиленный парасимпатический характер ответов 3,0 67,0 38,0

Оптимальное регулирование 87,0 14,0 77,0

Усиленный симпатический характер ответов 12,0 35,0 7,0

Нарушение восстановления ответной реакции 13,0 38,0 4,0

Наклонность к пароксизмальным ВР - 14,0 1,0

Снижение габитуации (повышенный уровень тревожности) - 10,0 5,0

Как видно из данных, приведенных в таблице, для пациентов 1 группы, в отличие от пациентов П группы и лиц контрольной группы, была характерна повышенная вариабельность фона и нестабильность ответов. Наряду с этим у пациентов I труппы часто выявлялся повышенный парасимпатический характер ответов с амплитудой пика А] > 0.8 мВ, усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности.

Иллюстрацией является характер КСВП пациентов I группы и П группы, представленный на рисунке 2. а)

6)

Рис. 2. Результаты КСВП обследования у пациента I группы (рис. а) пациента П группы (рис. б).

Как видно на рисунке 2 (а) у пациента I группы при КСВП обследовании выявляется вариабельность фона и вегетативных реакций, повышенная амплитуда компоненты А] до 0.977 мВ, усиление парасимпатической составляющей ответа, имеется низкая габитуация ответа, что указывает на повышенный уровень тревожности. На рисунке 2 (б) - пациент II группы, ответы нормальной амплитуды, с преобладанием парасимпатической, но она не увеличенной составляющей, с быстрой габитуацией.

в) Клинико-нейрофизиологические сопоставления особенности изменений КСВП и характеристик ЭЭГ у пациентов с НПНМК.

В литературе представлены данные, указывающие на возможную взаимосвязь изменений ряда показателей ЭЭГ и параметров КСВП у пациентов с различными проявлениями ЦВБ. Поэтому нами были проанализированы данные, полученные при обследовании пациентов с НПНМК для уточнения возможных соответствий выявленных у них изменений корковых ритмов и нарушений КСВП (таблица 7).

Таблица 7.

Частота встречаемость некоторых признаков ЭЭГ при соответствующих динамических характеристиках КСВП

Тип* КСВП Контрольная группа (п-ЗЭ) Пациенты I группы (п™47)

Па| раметрыЭЭГ Параметры ЭЭГ

Норм. Упл» Орг. Р в ЬУ2 Пг. Норм. Упл. Орг. Р в ЬУ2 Пг.

Арсакг 2 1 1 - - - - 3 - 1 - 2 3 1

ПСеЛНДО 6 3 1 - 2 2 - 5 1 1 - 1 - 2

Усял-ПСс А1>0Л 1 18 - - 1 16 12 14

Смешанный 7 1 4 - 2 1 • 2 1 - - 1 1 -

Сии. (А,<3,5) 12 2 7 3 - - - 4 2 - 2 3 - 1

Уош. С (АР-ЗД 5 1 3 1 - - - 15 5 1 12 1 15 12

Колебательные реакции 1 - 1 - 1 - - 2 1 - 1 2 1

*Примечание: Ареакт. - тип КСВП с апериодическим вырождением кривой, ПС - КСВП по парасимпатическому типу, Уст. ПС - КСВП с усилением вегетативной реакции по парасимпатическому типу, С - КСВП по симпатическому типу, Уст. С - КСВП с усилением вегетативной реакции по симпатическому типу, упл — уплощенный характер ЭЭГ с А < 30 мкВ, орг - организованный характер ЭЭГ с преобладанием альфа ритма, 0

- ЭЭГ с преобладанием бета активности, в - ЭЭГ с преобладанием mema активности, hV2 - при гипервентиляции наблюдается дизритмия и усиление медленной активности, Порог - порог пароксизмалъной готовности по данным гипервентиляции и фона.

Из данных, приведенных в таблице видно, что основное увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением 0-активности, при этом повышенные реакции по симпатотоническому типу (с А2 выше 3.5 мВ) было связано с повышенной активацией и с усиленной фоновой р-активностью. Обращает внимание, что при повышенном как парасимпатическом, так и симпатотоническом типе ответов КСВП была усилена реакция на гипервентиляцию в виде вспышек медленных волн и i полифазных пароксизмов и снижения порога пароксизмалъной готовности

(Рис. 3). а)

Рис.3. Результаты КСВП и фрагмент ЭЭГ у пациентки с НПНМК с наличием в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

Таким образом, проведенное исследование показало высокую чувствительность сочетанного применения методов ЭЭГ и КСВП для оценки функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с НПНМК. Выявленный нами характер нарушений может свидетельствовать о сложном патофизиологическом механизме формирования данной формы заболевания и вовлечение в процесс центральных и периферических звеньев регуляторных систем организма, при возможной недостаточности стволовых ингибиторных механизмов, являющейся следствием снижения надсегментарного контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса.

выводы.

1. Вегетативные пароксизмы (панические атаки) могут являться клиническим вариантом НПНМК и чаще встречаются у пациентов с признаками различных вегето-сосудистых нарушений.

2. Наиболее значимые количественные показатели у пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) являются показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (А,^) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т - время регулирования), которые существенно

' выше показателей, полученных у яиц контрольной группы и у

пациентов с НПНМК при отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов.

3. Для пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) характерна повышенная вариабельность фона и нестабильность ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика А1 > 0.8 мВ), усиленном симпатическом характере ответа, нарушение восстановления исходного фона.

4. При сопоставлении изменений КСВП с паттернами ЭЭГ были получены следующие данные: основное увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением в ЭЭГ ©-активности,

г

при этом повышенные реакции по симпатотоническому типу (с амплитудой Аг >3.5 мВ) связано с повышенной активацией и с усиленной фоновой Р-активностью в ЭЭГ.

5. Как при парасимпатическом, так и симпатическом типе КСВП у пациентов с НПНМК в картине ЭЭГ отмечалось усиление реакции на гипервенгтиляцию в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что

указывает на участие центральных (надсегментарных) структур в вегетативной дисрегуляции.

6. Сочетанное применение методов ЭЭГ и КСВП позволяет с высокой степенью достоверности оценить функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с НПНМК.

Практические рекомендации.

1. При обследовании пациентов с НПНМК показано проведение компьютерной электроэнцефалографии с картированием и КСВП.

2. При определении прогноза восстановления нарушенных функций и для уточнения прогноза заболевания у пациентов с НПНМК целесообразно повторное динамическое компьютерное электроэнцефалографическое исследование и КСВП.

3. Для контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий у пациентов с НПНМК рекомендуется использование сочетанное применение КСВП и ЭЭГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности ЭЭГ и КСВП у больных с вегетативными пароксизмами при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения // Материалы XIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии и фармакологии». - Ялта-Гурзуф, 2005г., с. 339-341 (соавт.: Пузин М.Н., Кривонос О.В., ГнездицкийВ.В.).

2. Особенности дневных и ночных панических атак у больных при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения (клинико-нейрофизиологический анализ) // Материалы Ш международной конференции «Нейрокибернетика». - Ростов на Дону, 2005г., с. 22 - 24 (соавт.: Корепина О.С., Гнездицкий В.В.)

3. Клинико-нейрофизиологическиб анализ дневных и ночных панических атак у больных при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения

// Тезисы 4 Школы-семинара «Окно - в мир бодрствования». - Ростов-на-Дону, 2005 г., (соавт.: Пузин М.Н., Гнездицкий В.В, Корепина О.С.). 4. Значение компьютерной электроэнцефалографии и вегетативных ВП в исследованиях функционального состояния мозга и ВНС у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения с паническими атаками // Материалы Городской научно-практической конференции « Медицинская реабилитация». - М., 2005 г. (печать).

Список сокращений.

А-амплитуда

БПФ - быстрое преобразование Фурье

ВНС - вегетативная нервная система

ВП - вызванные потенциалы

ВПК - вегетативный пароксизм

КСВП - кожные симпатические вызванные потенциалы

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения ПА - панические атаки

t

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 Tmw.pottator.nl

ч

s

»

t

us 1 5 2 5®

РНБ Русский фонд

2006-4 13311

Актуальность исследования. На протяжении последних десятилетий цереброваскулярная патология (ЦВБ) остается одной из наиболее значимых проблем неврологии, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности [ 44, 67, 101]

Изучению различных аспектов этиологии и патогенеза ЦВБ, совершенствованию диагностических и лечебных подходов при данной патологии посвящены многочисленные исследования, однако сосудистые заболевания по частоте встречаемости и тяжести проявлений, бесспорно, продолжают лидировать среди других заболеваний нервной системы, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки новых методов ранней диагностики, профилактики и терапии [ 58,60, 122, 198]

Известно, что у пациентов на начальных стадиях ЦВБ достаточно часто наблюдаются признаки различных вегето-сосудистых нарушений. При этом у лиц с подобными проявлениями, в частности, с вегетативными пароксизмами - паническими атаками (ПА), риск развития церебрального инсульта считается выше. Это позволяет высказать предположение о значительной роли вегетативного дисбаланса в генезе недостаточного мозгового кровообращения [16, 24, 31, 113, 117]. Вместе с тем, вопрос являются ли панические атаки предикторами или следствием недостаточности мозгового кровообращения, по-прежнему остается нерешенным [22, 27, 46, 154, 168]. В связи с этим, объективная оценка изменений центрального звена ВНС и сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у пациентов с ранними проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, представляется важным для возможности дальнейшего прогнозирования развития заболевания и оптимизации лечения.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования.

Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ особенностей изменения состояния центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения, сопровождающимися вегетативными кризами (паническими атаками) на основе применения современной компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методики вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи:

1. Выявить клинико-неврологические особенности у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

2. Выявить особенности вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

3. Выявить методом компьютерной ЭЭГ особенности биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ у пациентов обследуемых групп.

5. Оценить характер изменения показателей КСВП и ЭЭГ при сопоставлении данных клинических, неврологических и нейровизуализационных методов исследования и уточнить особенности лечения этих групп пациентов

Научная новизна.

Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, подходы к прогнозированию течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системе; предложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ в норме и у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в совершенствовании диагностики характера нарушений в центральной и вегетативной системе у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Включение в комплекс диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП позволяет расширить диагностические возможности обследования, уточнить клинический прогноз у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

Применение компьютерной ЭЭГ и КСВП способствует оптимизации лечебных мероприятий для этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение метода КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет возможности диагностики изменений центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

2. Изучение функционального состояния центральной нервной системы методом компьютерной ЭЭГ и объективизация состояния вегетативной регуляции позволяет осуществлять оценку обоснованности и эффектности проводимых лечебных мероприятий у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак).

3. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, особенностями клинических неврологических проявлений и состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения заболевания у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

4. Представленные по показателям ЭЭГ возможные области нарушения и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны центрального звена у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Внедрение в практику.

Разработанная модификация нейрофизиологических методов обследования у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) внедрена в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ЦКБ BJI, КБ № 86, КБ № 6 ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, материалы доложены на 3 научно-практических конференциях.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА РФ (30 марта 2005).

10

выводы.

1. Вегетативные пароксизмы (панические атаки) могут являться клиническим вариантом НПНМК и чаще встречаются у пациентов с признаками различных вегето-сосудистых нарушений.

2. Наиболее значимые количественные показатели у пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) являются показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т - время регулирования), которые существенно выше показателей, полученных у лиц контрольной группы и у пациентов с НПНМК при отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов.

3. Для пациентов с НПНМК при наличии в клинической картине вегетативных пароксизмов (панических атак) характерна повышенная вариабельность фона и нестабильность ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика А\ > 0.8 мВ), усиленном симпатическом характере ответа, нарушение восстановления исходного фона.

4. При сопоставлении изменений КСВП с паттернами ЭЭГ были получены следующие данные: основное увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением в ЭЭГ 0-активности, при этом повышенные реакции по симпатотоническому типу (с амплитудой А2 >3.5 мВ) связано с повышенной активацией и с усиленной фоновой Р-активностью в ЭЭГ.

5. Как при парасимпатическом, так и симпатическом типе КСВП у пациентов с НПНМК в картине ЭЭГ отмечалось усиление реакции на гипервентиляцию в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что указывает на участие центральных (надсегментарных) структур в вегетативной дисрегуляции.

6. Сочетанное применение методов ЭЭГ и КСВП позволяет с высокой степенью достоверности оценить функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы у пациентов с НПНМК.

Практические рекомендации.

1. При обследовании пациентов с НПНМК показано проведение компьютерной электроэнцефалографии с картированием и КСВП.

2. При определении прогноза восстановления нарушенных функций и для уточнения прогноза заболевания у пациентов с НПНМК целесообразно повторное динамическое компьютерное электроэнцефалографическое исследование и КСВП.

3. Для контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий у пациентов с НПНМК рекомендуется использовать сочетанное применение КСВП и ЭЭГ.