Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье мигрантов (клинический, социально-психологический и реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

лщ.

ИВАНОВА Марина Владимировна

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ МИГРАНТОВ (клинический, социально-психологический и реабилитационный аспекты}

Специальность 14 00 18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОО^ио1-'^'-"

Томск - 2007

003060422

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, МУЗ Психиатрической больнице г Краснодара.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор Корнилов Анатолий Алексеевич

кандидат медицинских наук Михайлова Марина Николаевна

Ведущая организация

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится 19 июня 2007 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 030 01 в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН rio адресу 634014, г Томск, пос Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001 030 01 кандидат медицинских наук / О Э Перчаткина

Актуальность исследования. Глобальные политические изменения, происшедшие в России в конце XX века, стали новыми факторами, стимулирующими миграционные процессы и определившими динамику общественного здоровья Распад СССР на независимые государства, обострившееся соперничество между народами стали причиной масштабной миграции, в том числе вынужденной (Бакунова И В , Макадей Л И , 2005), которая актуализировала проблемы адаптации мигрантов в новых условиях Значительный приток переселенцев кардинальным образом повлиял на жизнь «принимающего» населения конкуренция в сфере труда, нерациональное расселение, рост межэтнической напряженности стали основой для возникновения мигран-тофобии (Витковская Г С, 2005) В то же время социально-политическая, экономическая нестабильность в стране, рост безработицы, социальной напряженности, ломка устоявшихся жизненных стереотипов, «духовный кризис» привели к ухудшению психологической составляющей общественного здоровья (Гундаров И А, 2001) Климатогеографические, социо-демографи-ческие и административно-экономические особенности различных территорий России, определяя специфичность формирования и динамики здоровья населения (Вялков А И , 1999, Щепин О П , Филатов В Б , 1999), обуславливают актуальность мер по сохранению и укреплению психического здоровья нации (Дмитриева Т Б , Шостокович Б В , 2002)

Миграция как социальный процесс определяется своими внутренними законами (Зайончковская Ж А, 1997, Рыбаковский Л Л , 1998, Юдина Т И , 2002) Внешними стимулами миграции являются возможные перспективы изменения некоторых условий жизни, а миграционное поведение зависит от особенностей личности мигранта (интересов, потребностей, стремлений, ценностных ориентации), а также пола, возраста, семейного положения и состояния здоровья Наличие стимула, соответствующего внутренним потребностям индивида, и объективная возможность определяют решение о миграции Участие в миграционных процессах связано с социально-экономической ситуацией, которая оказывает влияние на готовность человека покинуть территорию постоянного проживания добровольно или вынужденно (Гамбитов Ш М , 2004) В тех случаях, когда мигранты имеют высокий интеллектуальный потенциал и возможность быстрой адаптации в инфраструктуре выбранного для постоянного места жительства региона, переселение влечет за собой экономические выгоды Однако чаще социальная ситуация реального взаимодействия с новым окружением далека от ожидаемой, что становится причиной фрустрации и дезадаптации мигрантов Переселение связано с необходимостью вступать в контакты с представителями других культур, проживать в местности, отличающейся по климату, что требует от мигрантов усилий, напряжения их адаптивных и ресурсных возможностей (Солдатова Г У, 2001)

Миграция часто рассматривается как фактор, провоцирующий манифестацию или экзацербацию эндогенных заболеваний, неблагоприятно

отражающийся на структуре психической патологии в населении принимающей стороны (Selten J Р et al, 1997, Garvin В E et al, 2001, Lauder С et al, 2006) Наиболее активно изучается бремя психотических форм психических расстройств в России (Гурович И Я , Любимов Е Б и др , 2002) Исследуются вопросы взаимодействия с обществом, проблемы девиантного поведения среди мигрантов и их реадаптации в условиях специализированных центров (Нартова-Бочавер С К , 1997, Михайлова Н Б , 2000, Zolkowska К et al, 2001, Honey J D , 2002) Большинство исследователей (Голенков А В , 1998, Рахма-зова Л Д , 2002, 2006, Артемьев И А , 1995, 2006), изучая проблемы мигрантов, делают акцент на эпидемиологических, психиатрических, социально-психологических аспектах, но практически не касаются экономических потерь государства от психического неблагополучия, связанного с дезадаптацией данной когорты граждан

Краснодарский край благодаря климатогеографическому положению является одной из наиболее привлекательных территорий Российской Федерации для переселенцев из северных, сибирских регионов и республик бывшего Советского Союза За период с 1989 по 2002 год численность населения края увеличилась па 503,6 тысяч человек, несмотря на то что с 1990 года началась естественная убыль населения и миграция стала единственным источником ее восполнения В край ежегодно прибывает около 50 тысяч человек, в основном лица, меняющие место жительства добровольно, а также беженцы и вынужденные переселенцы Процесс адаптации мигрантов в условиях южного региона страны с высокой плотностью населения и полиэтнической структурой нередко сопровождается длительным перенапряжением личностных ресурсов, срывом защитно-приспособительных механизмов и формированием пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) у мигрантов

Нарушения психического здоровья на фоне накапливающихся психологических и социальных проблем приводят к трансформации личностного реагирования и дезадаптации Степень принятия переселенцев новым социальным окружением взаимосвязана с их идентификацией и ролевым функционированием в изменившихся условиях В случаях переселения семьями психологические проблемы членов семьи в сложных условиях дезадаптации в обществе усиливаются и сопровождаются нарушением внутрисемейного взаимодействия

Указания на связь миграции и структуры психических расстройств в южном регионе Российской Федерации в специальной литературе единичны (Со-чивко Н С, 2006), миграция рассматривается как один из факторов, влияющих на психическое здоровье населения Краснодарского края Исследований, учитывающих реабилитационный и экономический аспекты, не проводилось

Таким образом, недостаточная изученность проблемы и ее медико-социальная значимость обуславливают необходимость анализа факторов, оказывающих влияние на формирование ПНПР у мигрантов, структуры, феноме-

нологии психопатологических нарушений и разработки методов оптимизации медицинской и социальной реабилитации мигрантов

Цель исследования - изучение факторов формирования психической дезадаптации, особенностей клинических проявлений, динамики пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, разработка дифференцированных программ их реадаптации и ресоциализации с определением экономической эффективности комплекса реабилитационных воздействий

Задачи исследования:

1 Изучить структуру пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае

2 Оценить влияние демографических и социально-психологических факторов на причины миграции и формирование психопатологических расстройств у мигрантов

3 Исследовать коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний у мигрантов

4 Исследовать клиническую динамику психических расстройств у мигрантов в зависимости от длительности проживания в Краснодарском крае

5 Разработать и определить экономическую эффективность дифференцированных программ медико-социальной реабилитации для мигрантов с различной давностью проживания в Краснодарском крае

Научная новизна Впервые на основании данных комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического исследования дана клиническая характеристика пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае Изучены факторы, влияющие на формирование психической дезадаптации, структуру невротических, связанных со стрессом расстройств, представлены особенности клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от возраста, мотивов и давности факта миграции Исследована коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний, затрудняющая своевременную диагностику и лечение психопатологических расстройств Обнаружена взаимосвязь уровня субъективного ощущения одиночества с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания в Краснодарском крае Показано, что, несмотря на ожидаемое к 8-10 годам проживания на новом месте поселения благополучное завершение процесса социокультурной адаптации мигрантов, у них наблюдаются более высокий уровень субъективного ощущения одиночества, накопление семей «экстремального типа», увеличение частоты ассоциированной с невротическими расстройствами соматической патологии, определяемой не только возрастом пациентов, но и переживаемым хроническим стрессом в ходе адаптации Впервые рассчитан экономический эффект в виде дохода государства от проведенного лечения обследо-

ванных мигрантов Полученные данные позволят определить объем специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи для данной категории пациентов

Практическая значимость Полученные данные существенно расширяют накопленные сведения об особенностях процесса адаптации мигрантов на новом месте жительства, позволяют проанализировать связь социально-психологических и демографических факторов с риском развития пограничных нервно-психических расстройств Результаты работы могут послужить основанием для планирования мероприятий по выявлению мигрантов, нуждающихся в своевременной специализированной помощи с целью коррекции начальных проявлений психических расстройств, динамическом наблюдении Дифференцированные программы медицинской и социальной реабилитации мигрантов, разработанные с учетом особенностей клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств и давности факта миграции, показали высокую эффективность по вкладу в процесс ресоциализации миг-рангов и повышение качества жизни переселенцев

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, внедрения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ на базе поликлинических и стационарных подразделений психиатрического и соматического профилей Полученные данные могут быть включены в тематический материал на курсах повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, терапевтов, психиатров-наркологов, социальных работников

Положения, выносимые на защиту:

1 Риск развития пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов определяют социально-демографические и социалыю-психологичес-кие факторы, которые выступают предикторами прогноза

2 Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов взаимосвязаны с местом проживания до миграции, мотивацией к ней и давностью факта миграции

3 Возможности адаптации переселенцев в Краснодарский край зависят от структуры семьи, особенностей внутрисемейных отношений, субъективного ощущения одиночества

4 Применение дифференцированных реабилитационных программ, разработанных с учетом клинико-динамических характеристик заболевания, позволяет оптимально повысить эффективность специализированной клинико-диагностической, терапевтической и профилактической помощи, способствуя ускорению ресоциализации мигрантов в новых условиях

Внедрение результатов. Полученные в ходе настоящего исследования данные о клинических особенностях, динамике, реабилитации пограничных

нервно-психических расстройств у мигрантов используются при проведении образовательных программ для практикующих врачей и внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров МУЗ Психиатрическая больница г Краснодара, терапевтов, неврологов МУЗ Городская больница № 1 г Краснодара, врачей-психиатров ГУЗ Наркологический диспансер Департамента здравоохранения Краснодарского края

Апробация работы Основные материалы диссертационного исследования были изложены на первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006), Российской конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации Диссертационное исследование изложено на_страницах машинописного текста и содержит введение, шесть

глав, заключение, выводы, приложение Библиографический указатель включает _литературных источников, из них_отечественных и_иностранных авторов Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена с 2002 по 2006 год на базе ГУ Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, психиатрического отделения ЦРБ г Темрюка, МУЗ Психиатрической больницы г Краснодара

Материал. Объектом исследования являлись пациенты, обратившиеся к психиатру, имевшие в анамнезе факт переселения в Краснодарский край из других регионов Российской Федерации и Республик бывшего Советского Союза и предъявлявшие его как значимый в актуальном на момент обследования состоянии В исследование не включались лица, страдающие шизофренией, биполярным аффективным расстройством, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией, имевшие на момент обращения острые или хронические истощающие соматические заболевания, черепно-мозговые травмы в остром и подостром периодах, в возрасте младше 20 и старше 70 лет Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие во всех этапах исследования

Основную группу составили 125 пациентов (60 мужчин, средний возраст 49,08+1,64 года, 65 женщин, средний возраст 45,89± 1,5 года) с давностью миграции в Краснодарский край от полугода до 15 лет, в текущем состоянии которых на момент обследования были выявлены психопатологические расстройства непсихотического уровня Пациенты являлись этническими русскими, до переезда в Краснодарский край к психиатру не обращались В 55,2 % случаев переселение осуществлялось в возрасте от 30 до 49 лет Средний возраст на момент миграции в группе мужчин составил 44,4±1,47 года, женщин - 41,3 8 ±1,4 года

Удельный вес лиц с высшим образованием был выше как в группе мужчин, так и в группе женщин Более половины (65,6 %) мигрантов проживали в полных семьях, с которыми они и осуществляли переезд При увеличении давности миграции отмечалось накопление неполных семей

Исследование трудовой занятости мигрантов на момент первичного обследования показало, что были трудоустроены и имели постоянное место работы 48 чел (38,4 %), безработными являлись 42 чел (33,6 %), пенсионеров по возрасту было 35 (28 %)

Среди обратившихся за психиатрической помощью пациенты с давностью миграции «до 5 лет» составили 77,6 %, «свыше 5 лет» - 22,4 % случаев Различий между группами мужчин и женщин выявлено не было Согласно литературным данным, пятилетний период считается переломным сроком по «приживаемости» («новоселов» Захюнчковская Ж А, 1972, Рыбаковский Л Л , 1987)

По результатам интервьюирования были выявлены следующие мотивы миграции в Краснодарский край у 101 чел (47 мужчин, 54 женщины) стремление улучшить условия проживания (в том числе смена климата) - «добровольная миграция», переезд с Севера и других регионов Российской Федерации (80,8 %), у 24 чел (13 мужчин, 11 женщин) стремление избежать стрессовой социальной ситуации - «вынужденная миграция», переезд из Республик Средней Азии и Северного Кавказа (19,2 %) Переселенцы из Якутии составили 19,8 % от всей группы добровольных мигрантов, из Красноярского края - 11,9 %, из Магадана -10,9 %, отъезд из остальных регионов осуществлялся в меньшем числе случаев

Для всех пациентов сохраняли актуальность ситуация переезда, фрустрация, сопряженная с неустроенностью, недостижимостью предвосхищаемого при переезде уровня и стиля жизни, трудностями сложившихся межличностных отношений на месте поселения Наличие социально-экономических и психологических проблем и отсу гствие конструктивных способов их преодоления у обследованных свидет ельствует о дезадаптации данной группы переселенцев Анализ факторов, обусловивших трудности адаптации мигрантов, является одной из задач настоящего исследования

Методы клинико-ггсихопатологический, клинико-динамический, ка-тамнестический, экспериментально-психологический (с применением оце-

ночных шкал Шкалы Цунга для самооценки уровня депрессии, Шкалы Цунга для самооценки уровня тревоги, Методики «Критерии качества жизни» (Гундаров И А , 1995) в модификации И Е Куприяновой (2002), Методики диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д Рассела и М Фергюсона (1989), Опросника FACES-III [Olson D Н , Portner J, Lavee Y, 1985]), экономический (расчет экономического эффекта от проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий), статистический методы

Для объективной оценки психического и соматического состояния анализировались карты амбулаторного больного, медицинская документация, выданная больным при выписке из стационарных отделений общесоматических лечебно-профилактических учреждений Диагностическая квалификация психических расстройств и патологии внутренних органов осуществлялась в соответствии с МКБ-10 Субсиндромальный уровень психопатологических расстройств оценивался в рамках предболезненных, психодеза-даптационных расстройств согласно клинико-динамической систематике ПНПР (Семке В Я , 1999)

Критерием эффективности реабилитационных мероприятий явилась динамика клинических и психологических показателей во временном интервале катамнестическое наблюдение проводилось в течение полутора-трех лет Была использована «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я , 1990), предусматривающая пять уровней выздоровления «А» - полное выздоровление, «В» - практическое выздоровление, «С» - неполное, «Д» - незначительное, «О» - отсутствие выздоровления

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ STATISTICA 6 0 Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей, значение долей и количество наблюдений - для качественных переменных (Гланц С, 1998) Статобра-ботка результатов включала метод сравнения средних показателей (t-кри-терий Стыодента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя, критерий ANOVA для множественного сравнения показателей, метод сравнения Манна-Уитни (Mann-Whitney) и Краскела-Уоллиса (Kruskal-Walhs) для ненормально распределенных показателей, метод сравнения долей х2-крите-рия К Пирсона для анализа взаимосвязи качественных признаков Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принимались во внимание три уровня значимости 5 % (вероятность ошибочной оценки р=0,05), 1 % (р=0,01) и 0,1 % (р=0,001)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критерии отбора тематических пациентов в рамках данного исследования предусматривали наличие психопатологических расстройств пограничного уровня у мигрантов с различной мотивацией переселения и различной продолжительностью проживания в Краснодарском крае

В результате исследования социально-демографических характеристик двух групп пациентов с ПНПР с различной давностью миграции (до 5 и более 5 лет) были выявлены статистически значимые различия по среднему возрасту мигрантов на момент обследования (данные, логически вытекающие из роста возрастного ценза переселенцев по мере увеличения времени проживания на новом месте), по частоте супружеских семей среди лиц с давностью миграции до 5 лет и большей частоте неполных семей в группе переселенцев с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет

Сравнение показателей семейного положения (структуры семьи) и длительности проживания показало преобладание в общей группе мигрантов, имеющих полные семьи (65,6 %, р<0,001), с равным распределением среди пациентов с давностью миграции до 5 лет и более 5 лет

Взаимосвязь причин миграционного поведения и социально-демографических характеристик переселенцев

В группе обследованных мигрантов с ПНПР не было выявлено достоверных взаимосвязей между причиной формирования миграционного поведения и такими характеристиками, как пол, образование, профессиональная занятость Проведенный анализ показал, что из всех социально-демографических факторов только возраст связан с причиной миграции Данный факт, безусловно, объясняется временной локализацией таких причин, как этнические, межнациональные конфликты и существующей вне зависимости от политики неудовлетворенностью мигрантов климатическими условиями прежних мест пребывания Впервые обратились к психиатру по поводу психопатологических расстройств в течение первых пяти лет адаптации на новом месте поселения вынужденные мигранты с Кавказа, на более поздних сроках (свыше пяти лет) - переселенцы из Средней Азии (табл 1) В группе добровольных мигрантов подобной закономерности не наблюдалось

Психологические составляющие дезадаптации переселенцев в пред- и постмиграционный периоды

Мигранты, переселившиеся по причине смены климата из северных регионов РФ, в предмиграционном периоде отмечали неудовлетворенность окружающим, климатическими условиями, невозможностью самореализации

Таблица 1

Распределение переселенцев в Краснодарский край в зависимости от причин и давности миграции

Причины миграции Длительность проживания в Краснодарском крае Всего X2 Р

До 5 лет Более 5 лет

абс % абс % абс % Х!=14,30037 р=0,00079

Смена климата 53 89,8 48 72,7 101 80,8

Нестабильность на Северном Кавказе 6 10,2 4 6,1 10 8,0

Нестабильность в Средней Азии 0 0 14 21,2 14 11,2

Всего 59 100 66 100 125 100

В течение года после переезда испытывали энтузиазм, надежды на будущее, которые связывали с возможностями достичь то, что не смогли на предыдущем месте жительства По прошествии этого срока постепенно накапливалось разочарование, ностальгия по «дружеским» отношениям на прежнем месте жительства, поскольку не удавалось установить подобные отношения в новом окружении Желанная смена климата была сопряжена с необходимостью адаптироваться к его особенностям жаркому лету, относительно теплой влажной зимой, что многим переселенцам из северных широт оказалось затруднительно Процесс акклиматизации на юге сопровождался частыми обострениями соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, болезни опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы

В случаях «вынужденной» миграции из Средней Азии и Северного Кавказа в предмиграционном периоде сложная политическая и межэтническая обстановка с отдаленными локальными военными конфликтами обуславливала принятие решения о переезде

В постмиграционном периоде первоначально преобладали позитивные моменты миграции устранение возможной угрозы для жизни и здоровья, чувство комфорта в привычных климатических условиях, которые практически не отличались от климата прежнего места проживания Все это стимулировало социальную активность мигрантов, укрепляло сплоченность во внутрисемейных отношениях В течение первых двух лет, в среднем, мигранты отмечали чувство удовлетворенности, надежду на будущее По прошествии этого срока актуализировались хронические финансовые проблемы, жилищная неустроенность, появлялись семейные разногласия, чаще гипертрофировались переживания возможной угрозы жизни, ностальгия по «прошлому» с доминированием «приукрашенных» воспоминаний о советском периоде Ощущение резких различий между жизненным опытом мигранта и представителей коренного населения усиливало чувство неуверенности в себе, одиночества, некомпетентности Появление психопатологических расстройств часто совпадало с обострением соматического заболевания

Ретроспективный анализ субъективного восприятия мигрантами своего состояния в постмиграционный период (проведенный по данным биографического метода исследования и в результате интервьюирования пациентов) показал значимые на различных временных промежутках после переезда состояния и субъективные ощущения, влияющие на адаптацию и психическое здоровье переселенцев В их числе имели место неудовлетворенность социальным статусом, чувство отверженности, одиночества, отсутствия понимания культуры коренного населения, фиксация на уничижительных высказываниях в их адрес, ностальгические переживания о прошлом, отсутствие мотивации идти на контакт Данные психологические установки усиливали сопротивление социальной адаптации и являлись основой для развития психических расстройств

Взаимосвязь социально-демографических факторов миграции и пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов

В результате клинико-психопатологического обследования 125 мигрантов (60 мужчин, 65 женщин) были диагностированы (табл 2) психодезадаптаци-онные состояния, объединившие субсиндромальные проявления астении, тревоги, депрессии, - у 19 пациентов, неврастения - у 25, пролонгированная депрессивная реакция - у 57, посттравматическое стрессовое расстройство -у 19, умеренный депрессивный эпизод - у 5 При этом у 64 пациентов наблюдались коморбидные психические и соматические заболевания, в актуальной симптоматике которых обнаруживались «общие симптомы», затрудняющие своевременную диагностику психической патологии Таковыми расстройствами (в числе вышеуказанных) были неврастения (15), пролонгированная депрессивная реакция (36) и посттравматическое стрессовое расстройство (13) Далее эта группа называется «невротические расстройства, коморбидные с соматическими заболеваниями» (НРКСЗ)

Таблица 2

Распределение пациентов в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-iO

Психические расстройства Шифр по МКБ-10 Число больных Из них коморбидные с соматическими заболеваниями (абс)

ас %

Психодезадаптационные состояния - 19 15,2 -

Неврастения F480 25 20,0 15

Посттравматическое стрессовое расстройство F431 19 15,2 13

Пролонгированная депрессивная реакция F43 21 57 45,6 36

Умеренный депрессивным эпизод F321 5 4,0 -

Всего 125 100 64

Были выявлены статистически значимые различия среднего возраста мигрантов с психодезадаптационными состояниями (ПДАС), умеренным депрессивным эпизодом (УДЭ), а также невротическими расстройствами, коморбид-ными с соматическими заболеваниями (НРКСЗ), который составил 29 лет, 43 года и 51 год соответственно Статистических! анализ с использованием критерия Манна-Уитни, попарного сравнения выявил при р<0,01 статистически значимые различия в возрасте между респондентами с ПДАС и с объединенной группой остальных состояний, а также при р<0,05 - между респондентами с УДЭ и с объединенной группой остальных состояний, кроме ПДАС Статистические различия между УДЭ и ПДАС были приняты при р-уровне менее 0,01

Анализ показателей среднего возраста на момент миграции пациентов с различными психическими расстройствами выявил статистически значимые различия между группой больных с ПДАС и остальными группами пациентов При этом пациенты с УДЭ осуществляли миграцию до 40-летнего возраста, а пациенты из других групп - после 40 лет

Сравнение в группах пациентов с психическими расстройствами частоты различных причин миграции позволило выявить достоверную сопряженность этих признаков (р=0,0000) На общем фоне преобладания невротических расстрюйств, коморбидных с соматическими заболеваниями, для всех групп мигрантов существовали отличия в распределении психических расстройств среди мигрантов с Кавказа и из Средней Азии Так, для мигрантов с Кавказа были актуальны ПДАС, а для мигрантов из Средней Азии ~ ПТСР

Психические расстройства, возникшие у мигрантов, были связаны с длительностью проживания в Краснодарском крае Так, у пациентов с давностью миграции менее 5 ле г преобладали ПДАС и невротические расстройства, ко-морбидные с соматическими заболеваниями, но при этом равномерно присутствовали и другие расстройства, в то время как у пациентов с давностью миграции более 5 лет наибольший удельный вес имели невротические расстройства, коморбидные с соматическими заболеваниями (р=0,00000)

Расстройства субсиндромального уровня (тревожные, депрессивные), определяемые в рамках психодезадаптационного синдрома, наблюдались у мигрантов более молодого возраста как на момент миграции, так и на момент обследования, состоящих в супружеских семьях (6 чел ) У пациентов с иным составом семьи (полные, неполные, одинокие) чаще наблюдались ПДР и неврастения В то же время у одиноких пациентов чаще диагностировались аффективные расстройства в виде умеренного депрессивного эпизода (20,0 %), в отличие от пациентов, имеющих семью

Таким образом, ведущее значение в формировании психических расстройств у мигрантов имели длительность проживания на новом месте и причина миграции Кроме того, факторами, обуславливавшими уровень адаптации и влиявшими на психическое здоровье, являются возраст и структура семьи

В связи с выявленными особенностями изучаемых групп больных с различными нервно-психическими расстройствами, в частности, касающимися их семейного окружения, в ходе исследования был проведен анализ внутрисемейного взаимодействия и адаптационных возможностей семейной системы

Особенности пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов

Психодезадаптационные состояния у мигрантов

Донозологические психические расстройства были представлены состояниями психической дезадаптации (19 чел ), которые проявлялись симптомами физической, психической слабости, эмоциональной, вегетативной неустойчивости, в виде трех вариантов астенического (10), дистимического (4), тревожно-фобического (5) Особенностями психодезадаптационных состояний у мигрантов являлись непостоянный, но высокий уровень тревоги (более 40 баллов по шкале Цунга), переживания собственной некомпетентности, неуверенности в себе, социальной отверженности Являясь наиболее благоприятной формой психического реагирования в условиях «стресса аккультурации», психодезадаптационные состояния были неразвернутыми, нестойкими, социальная дезадаптация носила преходящий характер

Невротические реакции у мигрантов

Невротические реакции у 11 мигрантов были представлены симптомо-комплексом, соответствовавшим диагностическим критериям «неврастении» Особенности невротического реагирования мигрантов были обусловлены переживаниями изменившейся окружающей действительности и неэффективностью ранее освоенных индивидуальных способов адаптации, высоким уровнем тревоги (более 45 баллов по шкале Цунга)

Невротические состояния у мигрантов

Продолжительные по времени психопатологические расстройства, соответствовавшие диагностическим критериям (по МКБ-10) пролонгированной депрессивной реакции (21 чел ), посттравматического стрессового расстройства (5 чел), умеренного депрессивного эпизода (5 чел ), были условно объединены в группу невротических состояний, характеризовавшихся рядом особенностей у мигрантов Был выявлен высокий уровень тревоги (до 50 баллов по шкале Цунга), уровень депрессии до 30 баллов по шкале депрессии Цунга Течение психических расстройств усугубляли имевшиеся в структуре личности у пациентов, особенно пожилого возраста, тревожность и ригидность, а также психастенические черты, независимо от возраста мигранта, отмечалась склонность к соматизации

Характеристика невротических расстройств, коморбидных с соматическими заболеваниями, у мигрантов

Выделенная группа непсихотических психических расстройств, комор-бидных с соматическими заболеваниями (64 пациента), включала в себя расстройства, соответствующие диагностическим критериям по МКБ-10 неврастении (Г48 0) - 15 чел, пролонгированной депрессивной реакции (Р43 23) - 36 чел, посттравматического стрессового расстройства (Р43 1) -13 чел Соматическая патология была представлена следующими заболеваниями ишемической болезнью сердца (10 чел ), гипертонической болезнью (19), бронхиальной астмой (7), остеохондрозом шейного и пояснично-крестцово-го отделов позвоночника (14), сахарным диабетом 2 типа (7), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (7) Проведенный анализ взаимосвязи соматических заболеваний у мигрантов и иных факторов (социально-демографических, психологических, клинических) показал, что частота тех или иных заболеваний, равно как и их возникновение, не зависели от причин миграции и состава семьи, но обнаруживали статистически значимые взаимосвязи с длительностью проживания в Краснодарском крае, а также с типом психического расстройства При этом следует принимать во внимание возникновение типичных для соответствующих возрастных групп заболевании, например, таких как ишемическая болезнь сердца (в возрасте 60-69 лет) У самых молодых пациентов была диагностирована бронхиальная астма

Анализ особенностей соматической патологии, ассоциированной с невротическими расстройствами у мигрантов, и причин миграции показал, что у 'Д мигрантов, переселившихся из районов вооруженных конфликтов и межнациональной напряженности (п=24), была диагностирована гипертоническая болезнь II стадии, несколько реже - ишемическая болезнь сердца Удельный вес состояний «без явных признаков соматической патологии» в группе пациентов с причиной миграции «нестабильность в СА и на СК» был достоверно ниже, чем в 1руппе переселенцев с причиной миграции «смена климата» При этом у последних была отмечена наибольшая частота среди других соматических заболеваний гипертонической болезни и обострения остеохондроза шейного или пояспично-крестцового отдела позвоночника

При сравнительном анализе соматических заболевании, ассоциированных с невротическими расстройствами, в группах больных с давностью миграции менее 5 и более 5 лет было выявлено накопление случаев соматической патологии в группе с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет, что, скорее всего, было обусловлено более старшим возрастом пациентов этой группы на момент обследования Следует отметить, что обе группы не имели статистически значимых различий по возрасту на момент миграции (р=0,135767)

Обострение вышеуказанных заболеваний совпадало с актуальным психическим расстройством Во внутренней картине болезни преобладала убежденность в том, что именно физический дискомфорт, связанный с соматическим заболеванием, являлся причиной снижения работоспособности, неуве-

ренности в завтрашнем дне, неудовлетворенности сложившейся ситуацией после переезда У большинства пациентов отдельные симптомы соматических заболеваний появились еще до миграции, их обострение отмечалось через 6-12 месяцев после переезда Переживание «стресса аккультурации» происходило по пути соматизации и личностной перестройки Поскольку в течение длительного времени проводимая терапия не давала эффекта, пациенты направлялись на консультацию к психиатру

Особенности социально-психологической адаптации мигрантов с различной длительностью проживания в Краснодарском крае

Анализ восприятия мигрантами внутрисемейных отношений по данным опросника FACES-III

Задачей данного фрагмента исследования являлось изучение семейной сплоченности и семейной адаптации по оценке мигрантов с ПНПР Для качественной оценки семейных отношений был использован опросник FACES-III (Olson D Н , Portner J, Lavee Y, 1985) Методика позволяет определить два основных параметра, с которыми связывается способность семейной системы противостоять стрессу семейной сплоченности и семейной адаптации Было проанализировано восприятие внутрисемейных взаимоотношений 88 пациентами, имевшими полные и супружеские семьи 12 типов внутрисемейного взаимодействия (из 16 возможных) по самооценке мигрантов собственных семей обнаружили корреляционную связь с психическими расстройствами В соответствии с авторской инструкцией к методике показатели были объединены в три группы «сбалансированный», «средний» и «экстремальный» типы семейной системы При проведении анализа была обнаружена связь типа семейной системы с возрастом на момент миграции, возрастом на момент обследования, с типом психических расстройств (р=0,00000) и видом соматической патологии (р=0,034)

Пациенты, оценившие тип внутрисемейного взаимодействия как «экстремальный», на момент миграции были старше, чем лица, определившие «сбалансированный» тип взаимодействия в собственных семьях Аналогичная закономерность наблюдалась и на момент обследования «Сбалансированный» и «средний» типы семейной системы чаще определялись у пациентов с деза-даптационными состояниями, «средний» - также при неврастении, в то время как неблагоприятный с точки зрения адаптационных возможностей семейной структуры «экстремальный» тип выявлялся у пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями и частично при неврастении Вероятно, продолжительность текущего расстройства, в частности ПДР, была сопряжена со срывом адаптационных механизмов членов семьи, либо можно было предположить изначально присущий данным семьям неконструктивный тип межличностного взаимодействия

Наибольшая частота «экстремального» типа семейного взаимодействия отмечалась в семьях мигрантов, страдавших сочетанными невротическими и соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа Полученные результаты согласуются с известным представлением об указанных заболеваниях как «психосоматических», в возникновении которых существенную роль играют психогенные факторы У пациентов с отсутствием явных признаков соматической патологии были представлены в равном количестве все три типа оценки семейной системы, что может свидетельствовать о том, что с течением времени этот фактор неблагоприятного функционирования можег привести к трудностям адаптации и приживаемости мигрантов на новом месте

Таким образом, анализ типов семейного функционирования, определявшийся с помощью опросника FACES-III, позволил на примере мигрантов из полных и супружеских семей показать зависимость адаптационных возможностей переселенцев от особенностей внутрисемейного взаимодействия (сохранения привязанности, взаимозаменяемости, гибкости в ролевом перераспределении и т д ) Выявленные взаимосвязи указывают па накопление с возрастом мигрантов проблем внутрисемейной дезадаптации, которая при наслоении на период приживаемости на новом месте поселения негативно отражается па готовности к взаимодействию в изменившемся социуме Описанные выше закономерности подтверждают предположение о признании «экстремального» типа семейной системы (объединяющего ригидно-сцепленные, ригидно-разобщенные, хаотически-сцепленные, хаотически-разобщенные уровни семейной адаптации и сплоченности) как фактора риска формирования невротических, связанных со стрессом расстройств у мигрантов

Оценка субъективного ощущения одиночества как интегрального показателя дезадаптации мигрантов

Наиболее распространенной проблемой, стоящей перед человеком, сменившим место жительства, территориально переместившимся от привычного круга общения, по данным литературы, является проблема одиночества (Стефаненко Т Г, 2006, Oberg К, 1960, Achotegui J et al, 2005) В соответствии с задачей исследования - изучить влияние социально-психологических факторов на условия формирования ПНПР - было проведено экспериментально-психологическое обследование в группе пациентов, осуществивших добровольную миграцию в Краснодарский край с целью «смены климата» (п= 101 47 мужчин, 54 женщины) Длительность проживания на новом месте поселения «до 5 лет» была у 53 чел из числа испытуемых, «более 5 лет» - у 48 По составу семьи пациенты распределялись следующим образом 65 чел из полных семей, 12 - из неполных, 6 - из супружеских семей, 18 мигрантов были одинокими Пациентам была предложена

методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д Рассела и М Фергюсона (1989)

В результате проведенного анализа была выявлена взаимосвязь уровня субъективного ощущения одиночества с типом психического и соматического заболеваний (р=0,017104), с длительностью проживания на новом месте поселения (р=0,0022) Высокий уровень субъективного ощущения одиночества был отмечен у пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с гипертонической болезнью (46,85±3,22 балла), ишемической болезнью сердца (40,33±4,29) и сахарным диабетом (49,0±3,74) Низкий уровень данного показателя наблюдался у пациентов с невротическими расстройствами, коморбидными с бронхиальной астмой (19,75±8,13) В случаях соче-танной психической патологии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдался средний уровень субъективного ощущения одиночества, близкий по значению к показателю у лиц «без явных признаков соматической патологии» (33,83±7,5 и 33,32±2,54) Высокий уровень субъективного ощущения одиночества также был обнаружен у пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией и умеренным депрессивным эпизодом, в то время как при неврастении наблюдался средний, а при психодезадаптационных состояниях - нижняя граница среднего уровня

Было обнаружено, что пациенты с длительностью проживания в Краснодарском крае свыше 5 лет имели более высокие показатели субъективного ощущения одиночества по сравнению с пациентами с давностью миграции до 5 лет (40,23±2,28 и 29,85±2,37 балла) Пациенты из полных и неполных семей, равно как совсем одинокие мигранты, обнаруживали средний уровень субъективного ощущения одиночества (34,14±2,22, 35,25±4,52 и 39,33±4,1), несколько ниже (но тоже в пределах среднего уровня) данный показатель был у мигрантов из супружеских семей (27,17±4,7) Проведенный анализ показал, что ощущение одиночества не зависело от уровня образования мигрантов, а отражало переживания, связанные с внутренней неудовлетворенностью достигнутым уровнем социальных связей, недостаточностью общения и сниженной самооценкой, не подкреплявшейся привычным признанием компетентности и значимости

Сравнительный анализ уровня субъективного ощущения одиночества при различных типах восприятия семейного взаимодействия у мигрантов не выявил статистически значимых различий показателя одиночества при «сбалансированном», «среднем» и «экстремальном» типах семейных систем, во всех случаях наблюдался средний уровень (27,4±4,02, 30,42±3,64 и 37,63±2,99 балла) Однако при изучении взаимосвязи"! с различными типами семейных систем было обнаружено, что ощущение одиночества у мигрантов в большей степени определялось оценкой по шкале «семейной сплоченности» при «связанном» типе наблюдалось минимальное по выраженности чувство одиночества (низкий уровень), независимо от оценок по шкале «семейной адапта-

ции», при «сцепленном» типе - средние показатели, а при «разделенном» и «разобщенном» типах семейной сплоченности пациенты обнаруживали высокую степень одиночества (от 40 до 60 баллов), причем даже при сбалансированном («структурном») уровне семейной адаптации

Таким образом, проведенный анализ показал, что субъективное ощущение одиночества у мигрантов было связано с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания в Краснодарском крае, а также с уровнем семейной сплоченности (по данным опросника FACES-III) Данный показатель не зависел от уровня образования и состава семей мигрантов

Полученные данные позволяют оценивать субъективное ощущение одиночества как интегральный показатель дезадаптации мигрантов При проведении консультативно-диагностической работы с переселенцами целесообразно использовать Мет одику диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д Рассела и М Ферпосона в комплексе с другими методами обследования, учитывая результаты при структурировании алгоритма псих-окоррекционной работы с самим мигрантом и его семейным окружением

Особенности клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов

В клинической динамике психодезадаптационных состояний на протяжении периода от 3-6 месяцев до 1 года отмечались малодифференцированные моно- и микросимптомы, которые на этапе острой реакции подкреплялись аффективной неустойчивостью, чувством растерянности, одиночества, сопровождаясь ограничением круга общения и умеренно выраженной социально-трудовой дезадаптацией Определялся низкий уровень качества жизни по показателю неудовлетворенности духовных потребностей

Динамика формирования неврастении проходила через кратковременные этапы предболезни, дезадаптационного состояния с кристаллизацией астенического синдрома под влиянием пролонгированного внутриличностного конфликта, эмоционального напряжения, беспомощности, «раздражительной слабости», что оказывало значительное влияние на нарушение социальной адаптации Также был характерен низкий уровень качества жизни (критерии качества жизни 1 балл) по показателям духовных потребностей, жилищных условий и социального статуса

Обследованная группа пациентов с диагнозами «пролонгированная депрессивная реакция на стресс» и «посттравматическое стрессовое расстройство» отличались, главным образом, длительными периодами сниженного настроения, сменяющимися периодами относите/1ьного благополучия, чувством хронической усталости, тревоги за свое здоровье и здоровье близких Выраженность астенических симптомов затрудняла выполнение обычной работы, на-

личие ангедонии сочеталось с субъективным ощущением бесперспективности будущего В клинической динамике нередко наблюдались формирование ипохондрической фиксации на соматовегетативных проявлениях и структурирование фобических переживаний на фоне усиления выраженности депрессивного аффекта, аномальною личностного реагирования на повседневные трудности адаптации в социуме Отмечался низкий уровень качества жизни по показателям материального, духовного благополучия и здоровья

Снижение настроения, вплоть до подавленного с «отсутствием сил», быстрой утомляемостью, необъяснимой тревогой, нарушением сна и снижением аппетита, составляло клиническую картину умеренного депрессивного эпизода Актуальность психогенного фактора явилась причиной рассмотрения данной аффективной патологии в рамках реагирования на стресс, переживаемый мигрантами в случае безуспешной адаптации на новом месте поселения Низкая самооценка, неуверенность в себе, чувство виновности, собственной малоценности, раздражительность, чувство невостребованности, обидчивость определяли избегание общения с окружающим миром Особенностями клинической динамики умеренного депрессивного эпизода у мигрантов являлись медленная регрессия симптоматики, выраженность фоновой тревоги, периодические колебания настроения, выраженная социальная дезадаптированность, низкая мотивация к установлению новых контактов Был выявлен низкий уровень качества жизни по многочисленным показателям, в том числе работа, душевный покой, здоровье, материальный достаток, духовные потребности, общение с друзьями

В группе пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с соматической патологией, особенности клинической динамики определялись выраженной фиксацией на соматических ощущениях и осознании себя соматически больными, отрицанием явных психопатологических симптомов во взаимосвязи с актуальной для пациентов ситуацией дезадаптации Ипохондрические тенденции приобретали большое значение как механизмы непродуктивной адаптации, нейровегетативные, сенсомоторные и идеатор-ные расстройства были умеренно выражены, аффективные нарушения отличались интенсивностью и стойкостью, часто с оттенком дисфории Низкий уровень качества жизни отмечался по показателям социальных отношений, душевной и материальной удовлетворенности

Терапия и реабилитация при пограничных нервно-психических расстройствах у мигрантов

Особенностью психосоциальной реабилитации мигрантов являлся инициативный характер ее реализации (активное вовлечение пациентов в процесс реабилитации через информирование об оказываемой помощи в поликлиниках и стационарах) с целью формирования у них положительной мотивации на принятие помощи специалиста и достижения необходимого комплайнса

Были разработаны и апробированы три основные дифференцированные программы реабилитации, направленные на лечение ПНПР у мигрантов с различными типами динамики невротических расстройств (30 пациентов прошли лечение по 1-й, 31 - по 2-й, 64 - по 3-й программам) Терапевтические программы предусматривали психотерапевтический (ПТК), психофармаколошческии (ПФК) и психопрофилактический комплексы (ППК) и психосоциальную реабилитацию, которые осуществлялись в амбулаторных или стационарных ус/говиях Психотерапевтическое воздействие использовалось для «кризисного» разрешения внутриличностпого конфликта, восстановления личностной и социальной идентичности, нормализации семейных отношений Групповая форма психотерапии предоставляла возможность безопасного отреагирования актуальных проблем, освоения навыков неконфликтного взаимодействия Изучение культуры, истории, обычаев, традиций местного населения способствовало снижению эмоциональной напряженности, связанной с гипертрофированным восприятием различий, расширению рамок собственного опыта, изменению отношения и поведения мигрантов

Выбор психофармакологических препаратов зависел от выраженности симптоматики, ос гроты протекания процесса и включал антидепрессанты, транквилизаторы, адаито] еиы Психосоциальная реабилитация была направлена на закрепление коммуникативных навыков, выработку адаптивной стратегии поведения в социуме и семье

Анализ эффективности лечебно-реабилигационных мероприятий показал, что в общей группе мигрантов состояние полного выздоровления («А») было достигнуто в 43,2 % случаев, практическое выздоровление («В») - в 41,6 %, неполное выздоровление («С») - в 15,2 % Катамнестическое обследование подтвердило стабильность психического состояния пациентов после проведенных комплексных лечебно-профилактических мероприятий Полное и практически полное выздоровление («А+В») было выявлено в 72,8 % случаев, в том числе у мигрантов с психодезадалтационными состояниями и неврастенией (30 чел ), у пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями, посттравматическим стрессовым расстройством, умеренным депрессивным эпизодом (22), у пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с соматическими заболеваниями (39) У остальных мигрантов отмечалось неполное выздоровление («С»), взаимосвязанное с возрастом и выраженной соматизацией Благодаря проведенному лечению в исследуемой 1руппе мигрантов был получен социальный эффект в виде увеличения числа работающих мигрантов (на 30 человек), повышения качества их работы, согласно произведенному экономическому расчету, основанному на вычислении недополученных налоговых выплат государству в случае трудоустройства мигрантов, также получен экономический эффект в виде дохода ю-сударства в сумме 533 828 рублей

Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПНПР у мигрантов с применением дифференцированных реабилитационных программ позволяют оптимизировать процесс ресоциализации мигрантов

ВЫВОДЫ

1 Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у 125 мигрантов, переселившихся в Краснодарский край, представлена следующим образом психодезадаптационные состояния - 15,2 %, посттравматическое стрессовое расстройство - 15,2 %, неврастения - 20,0 %, пролонгированная депрессивная реакция - 45,6 %, умеренный депрессивный эпизод - 4,0 %

2 В результате исследования социально-демографических характеристик двух групп пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами и различной давностью миграции (до 5 лет и более 5 лет) были выявлены значимые различия по среднему возрасту мигрантов на момент обследования, по частоте супружеских семей среди лиц с давностью миграции до 5 лет и большей частоте неполных семей в группе переселенцев с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет

3 Факторами, влияющими на процесс адаптации мигрантов на новом месте поселения и взаимосвязанными с формированием психических расстройств у мигрантов, являются возраст, структура семьи, причина миграции и длительность проживания в Краснодарском крае

4 Структура соматической патологии, ассоциированной с невротическими расстройствами у мигрантов, взаимосвязана с возрастом на момент обследования, причиной и давностью миграции

Больший удельный вес соматических заболеваний, коморбидных с невротическими расстройствами, выявлен в группе мигрантов с длительностью проживания более 5 лет в связи с более старшим возрастом пациентов данной группы на момент обследования

У 42 % мигрантов, переселившихся из районов вооруженных конфликтов и межнациональной напряженности, наблюдается патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца)

5 Субъективное ощущение одиночества у мигрантов связано с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания на новом месте, уровнем семейной сплоченности Наиболее высокий уровень одиночества обнаруживают мигранты, прожившие более 5 лет в Краснодарском крае, страдающие гипертонической болезнью, ишемичес-кой болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, коморбидными с пролонгированной депрессивной реакцией или умеренным депрессивным эпизодом Субъективное ощущение одиночества можно считать интегральным показателем дезадаптации мигрантов

6 При длительности проживания на новом месте поселения более 5 лет в семьях мигрантов наблюдается трансформация до «экстремального» уровня показателей «семейной сплоченности» и «семейной адаптации», внутрисемейное взаимодействие становится «несбалансированным», что отражается на способности семейной системы обеспечивать поддержку в условиях ситуационного стресса

7 В результате клинико-динамического анализа выявлены закономерные стадии формирования пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов для острого этапа свойственны нестойкость, кратковременность психопатологической симптоматики, полная обратимость после устранения патогенного фактора, для подострого - типично структурирование психопатологических расстройств с выделением основною синдрома, для третьего -характерны затяжное течение с переходом в развитие

8 Разработанные лечебно-реабилигационные программы основаны на сочетании комплексных психотерапевтических, психофармакологических, психопрофилактических воздействий (включая психосоциальную реабилитацию) с соблюдением принципов этапности, дифференцированности, преемственности и индивидуализации

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий подтверждается достигнутым в общей группе мигрантов состоянием полною выздоровления («А») в 43,2 % случаев, пракшческого выздоровления («В») -в 41,6 %, неполного выздоровления («С») - в 15,2 % Катамнестическое обследование показало стабильность психического состояния пациентов после проведенных комплексных лечебно-профилакгических мероприятии Полное и практически полное выздоровление («А+В») было выявлено в 72,8 % случаев В течение года после проведенного курса лечения и реабилитации число работающих мигрантов увеличилось на 24 %

9. Благодаря проведенному лечению в исследуемой группе мигрантов был получен социальный эффект в виде увеличения числа работающих мигрантов и повышения качества их работы, согласно произведенному экономическому расчету, основанному на вычислении недополученных налоговых выплат государству в случае трудоустройства мигрантов, также получен экономический эффект в виде дохода государства в сумме 533 828 рублей

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Психическое здоровье мигрантов в Краснодарском крае // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2004 - № 1 - С 52-53

2 Психосоматические расстройства у мигрантов Краснодарского края // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005 - № 3 - С 75-77

3 Личность и миграция // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 - № 1 - С 91-93 (Соавт В Я Семке)

4 Экономический эффект от комплексного лечения нервно-психических расстройств у мигрантов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 - № 3 - С 118-122 (Соавт В Я Семке)

5 Личность и процесс миграции // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения сб статей юбилейной межрегион научно-практ конф психиатров и наркологов, посвящ 30-летиго Краснодарской городской психиатрической больницы. - Краснодар, 2006 - С 215-217

6 Социально-психологические и психиатрические аспекты миграции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 -№4 - С 81-86

Подписано в печать Тираж 100 экз Формат 60x84/16

17 05 2007 г Бумага офсетная

Печать трафаретная Уел печ л 1,39 Заказ 252/Н

Издательство

Томского государственного педагогического университета

г Томск, ул Герцена, 49 Тел (3822)52-12-93 e-mail pubhsh@tspu edu ru

Штжщш

и

Актуальность исследовании. Глобальные политические изменения, происшедшие в России в конце XX века, стали новыми факторами, стимулирующими миграционные процессы и определившими динамику общественного здоровья. Распад СССР на независимые государства, обострившееся соперничество между народами стали причиной масштабной миграции, в том числе вынужденной (Бакунова И.В., Макадей Л.И., 2005), которая актуализировала проблемы адаптации мигрантов в новых условиях. Значительный приток переселенцев кардинальным образом повлиял на жизнь «принимающего» населения: конкуренция в сфере труда, нерациональное расселение, рост межэтнической напряженности стали основой для возникновения мигрантофобии (Витковская Г.С., 2005). В то же время социально-политическая, экономическая нестабильность в стране, рост безработицы, социальной напряженности, ломка устоявшихся жизненных стереотипов, «духовный кризис» привели к ухудшению психологической составляющей общественного здоровья (Гундаров И.А., 2001). Климато-географические, социодемографические и административно-экономические особенности различных территорий России, определяя специфичность формирования и динамики здоровья населения (Вялков А.И., 1999; Щепин О.П., Филатов В.Б., 1999), обуславливают актуальность мер по сохранению и укреплению психического здоровья нации (Дмитриева Т.Б., Шостокович Б.В., 2002). Миграция как социальный процесс определяется своими внутренними законами (Зайонч-ковская Ж.А., 1997; Рыбаковский Л.Л., 1998; Юдина Т.И., 2002). Внешними стимулами миграции являются возможные перспективы изменения некоторых условий жизни, а миграционное поведение зависит от особенностей личности мигранта (интересов, потребностей, стремлений, ценностных ориентации), а также пола, возраста, семейного положения и состояния здоровья. Наличие стимула, соответствующего внутренним потребностям индивида, и объективная возможность определяют в конечном счете решение о миграции. Участие в миграционных процессах неразрывно связано с социально-экономической ситуацией, которая оказывает влияние на решение человека покинуть территорию постоянного проживания добровольно или вынужденно (Гамбитов Ш.М., 2004). В тех случаях, когда мигранты имеют высокий интеллектуальный потенциал и возможность быстрой адаптации в инфраструктуре выбранного для постоянного места жительства региона, переселение влечет за собой экономические выгоды. Однако чаще социальная ситуация реального взаимодействия с новым окружением далека от ожидаемой, что становится причиной фрустрации и дезадаптации мигрантов. Переселение связано с необходимостью вступать в контакты с представителями других культур, проживать в местности, резко отличающейся по климату, что требует от мигрантов усилий, напряжения их адаптивных и ресурсных возможностей (Солдатова Г.У., 2001).

Миграция часто рассматривается как фактор, провоцирующий манифестацию или экзацербацию эндогенных заболеваний, неблагоприятно отражающийся на структуре психической патологии в населении принимающей стороны (Selten J.P. et al., 1997; Garvin B.E. et al., 2001; Lauder C. et al., 2006). Наиболее активно изучается бремя психотических форм психических расстройств в России (Гурович И .Я., Любимов Е.Б. и др., 2002). Исследуются вопросы взаимодействия с обществом, проблемы девиантно-го поведения среди мигрантов и их реадаптации в условиях специализированных центров (Нартова-Бочавер С.К., 1997; Михайлова Н.Б., 2000; Zolkowska К. et al., 2001; Honey J.D., 2002). Большинство исследователей (Голенков А.В., 1998; Рахмазова Л.Д., 2002, 2006; Артемьев И.А., 1995, 2006), изучая проблемы мигрантов, делают акцент на эпидемиологических, психиатрических, социально-психологических аспектах, но практически не касаются экономических потерь государства от психического неблагополучия, связанного с дезадаптацией данной когорты граждан.

Краснодарский край благодаря климатогеографическому положению является одной из наиболее привлекательных территорий Российской Федерации для переселенцев из северных, сибирских регионов и республик бывшего Советского Союза. За период с 1989 года по 2002 год численность населения края увеличилась на 503,6 тысячи человек, несмотря на то, что с 1990 года началась естественная убыль населения, и миграция стала единственным источником ее восполнения. В край ежегодно прибывает около 50 тысяч человек, в основном лица, меняющие место жительства добровольно, а также беженцы и вынужденные переселенцы. Процесс адаптации мигрантов в условиях южного региона страны с высокой плотностью населения и полиэтнической структурой нередко сопровождается длительным перенапряжением личностных ресурсов, срывом защитно-приспособительных механизмов и формированием пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) у мигрантов.

Нарушения психического здоровья на фоне накапливающихся психологических и социальных проблем приводят к трансформации личностного реагирования и дезадаптации. Степень принятия переселенцев новым социальным окружением взаимосвязана с их идентификацией и ролевым функционированием в изменившихся условиях. В случаях переселения семьями психологические проблемы членов семьи в сложных условиях дезадаптации в обществе усиливаются и сопровождаются нарушением внутрисемейного взаимодействия.

Указания на связь миграции и структуры психических расстройств в южном регионе Российской Федерации в специальной литературе единичны (Сочивко Н.С., 2006); миграция рассматривается как один из факторов, влияющих на психическое здоровье населения Краснодарского края. Исследований, учитывающих реабилитационный и экономический аспекты, не проводилось.

Таким образом, недостаточная изученность проблемы и ее медико-социальная значимость обуславливают необходимость изучения факторов, оказывающих влияние на формирование пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, структуры, феноменологии психопатологических нарушений и разработки методов оптимизации медицинской и социальной реабилитации мигрантов.

Цель исследования. Изучение факторов формирования психической дезадаптации, особенностей клинических проявлений, динамики пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, разработка дифференцированных программ их реадаптации и ресоциализации с, определением экономической эффективности комплекса реабилитационных воздействий.

Задачи исследования

1. Изучить структуру пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае.

2. Оценить влияние демографических и социально-психологических факторов на причины миграции и формирование психопатологических расстройств у мигрантов.

3. Исследовать коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний у мигрантов.

4. Исследовать клиническую динамику психических расстройств у мигрантов в зависимости от длительности проживания в Краснодарском крае.

5. Разработать и определить экономическую эффективность дифференцированных программ медико-социальной реабилитации для мигрантов с различной давностью проживания в Краснодарском крае.

Научная новизна. Впервые на основании данных комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического исследования дана клиническая характеристика пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов в Краснодарском крае. Изучены факторы, влияющие на формирование психической дезадаптации, структуру невротических, связанных со стрессом расстройств, представлены особенности клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от возраста, мотивов и давности факта миграции. Исследована коморбидность невротических расстройств и соматических заболеваний, затрудняющая своевременную диагностику и лечение психопатологических расстройств. Обнаружена взаимосвязь уровня субъективного ощущения одиночества с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания в Краснодарском крае. Показано, что, несмотря на ожидаемое к 8-10 годам проживания на новом месте поселения благополучное завершение процесса социокультурной адаптации мигрантов, у них наблюдаются более высокий уровень субъективного ощущения одиночества, накопление семей «несбалансированного типа», увеличение частоты ассоциированной с невротическими расстройствами соматической патологии, определяемой не только возрастом пациентов, но и переживаемым хроническим стрессом в ходе адаптации. Впервые рассчитан экономический эффект в виде дохода государства от проведенного лечения обследованных мигрантов. Полученные данные позволят определить объем специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи для данной категории пациентов.

Практическая значимость. Полученные данные существенно расширяют накопленные сведения об особенностях процесса адаптации мигрантов на новом месте жительства, позволяют проанализировать связь социально-психологических и демографических факторов с риском развития пограничных нервно-психических расстройств. Результаты работы могут послужить основанием для планирования мероприятий по выявлению мигрантов, нуждающихся в своевременной специализированной помощи с целью коррекции начальных проявлений психических расстройств, динамическом наблюдении. Дифференцированные программы медицинской и социальной реабилитации мигрантов, разработанные с учетом особенностей клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств и давности факта миграции, показали высокую эффективность по вкладу в процесс ресоциализации мигрантов и повышение качества жизни переселенцев.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов, внедрения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ на базе поликлинических и стационарных подразделений психиатрического и соматического профилей. Полученные данные могут быть включены в тематический материал на курсах повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, терапевтов, психиатров-наркологов, социальных работников.

Положении, выноснмыс па защиту

1. Риск развития пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов определяют социально-демографические и социально-психологические факторы, которые выступают предикторами прогноза.

2. Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов взаимосвязаны с местом проживания до миграции, мотивацией к ней и давностью факта миграции.

3. Возможности адаптации переселенцев в Краснодарский край зависят от структуры семьи, особенностей внутрисемейных отношений, субъективного ощущения одиночества.

4. Применение дифференцированных реабилитационных программ, разработанных с учетом клинико-динамических характеристик заболевания, позволяет оптимально повысить эффективность специализированной клинико-диагностической, терапевтической и профилактической помощи, способствуя ускорению ресоциализации мигрантов в новых условиях.

Практическое внедрение полученных результатов. Полученные в ходе настоящего исследования данные о клинических особенностях, динамике, реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов используются при проведении образовательных программ для практикующих врачей и внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров МУЗ «Психиатрическая больница г. Краснодара»; терапевтов, неврологов МУЗ «Городская больница № 1 г. Краснодара»; врачейпсихиатров ГУЗ «Наркологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края.

Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования были изложены на первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006), Российской конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 205 страницах машинописного текста и содержит: введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает 314 литературных источников, из них 165 отечественных и 149 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 24 рисунками.

- 164 -ВЫВОДЫ

1. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у 125 мигрантов, переселившихся в Краснодарский край, представлена следующим образом: психодезадаптационные состояния - 15,2 %, посттравматическое стрессовое расстройство - 15,2 %, неврастения -20,0 %, пролонгированная депрессивная реакция - 45,6 %, умеренный депрессивный эпизод - 4,0 %.

2. В результате исследования социально-демографических характеристик двух групп пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами и различной давностью миграции (до 5 лет и более 5 лет) были выявлены значимые различия по среднему возрасту мигрантов на момент обследования; по частоте супружеских семей среди лиц с давностью миграции до 5 лет и большей частоте неполных семей в группе переселенцев с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет.

3. Факторами, влияющими на процесс адаптации мигрантов на новом месте поселения и взаимосвязанными с формированием психических расстройств у мигрантов, являются возраст, структура семьи, причина миграции и длительность проживания в Краснодарском крае.

4. Структура соматической патологии, ассоциированной с невротическими расстройствами у мигрантов, взаимосвязана с возрастом па момент обследования, причиной и давностью миграции.

Больший удельный вес соматических заболевании, коморбидных с невротическими расстройствами, выявлен в группе мигрантов с длительностью проживания более 5 лет в связи с более старшим возрастом пациентов данной группы на момент обследования.

У 42 % мигрантов, переселившихся из районов вооруженных конфликтов и межнациональной напряженности, наблюдается патология сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).

5. Субъективное ощущение одиночества у мигрантов связано с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания на новом месте, уровнем семейной сплоченности. Наиболее высокий уровень одиночества обнаруживают мигранты, прожившие более 5 лет в Краснодарском крае, страдающие гипертонической болезнью, ише-мической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, коморбидными с пролонгированной депрессивной реакцией или умеренным депрессивным эпизодом. Субъективное ощущение одиночества можно считать интегральным показателем дезадаптации мигрантов.

6. При длительности проживания на новом месте поселения более 5 лет в семьях мигрантов наблюдается трансформация до «экстремального» уровня показателей «семейной сплоченности» и «семейной адаптации», внутрисемейное взаимодействие становится «несбалансированным», что отражается на способности семейной системы обеспечивать поддержку в условиях ситуационного стресса.

7. В результате клинико-динамического анализа выявлены закономерные стадии формирования пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов: для острого этапа свойственны нестойкость, кратковременность психопатологической симптоматики, полная обратимость после устранения патогенного фактора; для подострого - типично структурирование психопатологических расстройств с выделением основного синдрома; для третьего - характерны затяжное течение с переходом в развитие.

8. Разработанные лечебно-реабилитационные программы основаны на сочетании комплексных психотерапевтических, психофармакологических, психопрофилактических воздействий (включая психосоциальную реабилитацию) с соблюдением принципов этапности, дифференцированности, преемственности и индивидуализации.

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий подтверждается достигнутым в общей группе мигрантов состоянием полного выздоровления («А») в 43,2 % случаев, практического выздоровления («В») -в 41,6 %, неполного выздоровления («С») - в 15,2 %. Катамнестическое обследование показало стабильность психического состояния пациентов после проведенных комплексных лечебно-профилактических мероприятий. Полное и практически полное выздоровление («А+В») было выявлено в 72,8 % случаев. В течение года после проведенного курса лечения и реабилитации число работающих мигрантов увеличилось на 24 %.

9. Благодаря проведенному лечению в исследуемой группе мигрантов был получен социальный эффект в виде увеличения числа работающих мигрантов и повышения качества их работы; согласно произведенному экономическому расчету, основанному на вычислении недополученных налоговых выплат государству в случае трудоустройства мигрантов, также получен экономический эффект в виде дохода государства в сумме 533 828 рублей.

- 167

- 146-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время миграционные процессы оказывают значительное влияние на развитие общества в целом. В основе миграционной активности населения лежат социально-политические, экономические и демографические факторы. Внутренняя миграция представляет собой, как правило, следствие экономического развития, урбанизации, однако часто сопряжена с потерями и страданиями для самих переселяющихся.

Южный федеральный округ является самым уязвимым регионом России с точки зрения воздействия внешних и внутренних мигрантов на местное русское население. Происходящие здесь массовые перемещения населения меняют этническую структуру региона, вызывают социальную напряженность, обостряют национальные предрассудки (Дмитриев А.В., 2006). В связи с этим формируется негативное отношение местного населения к приезжим, которое опосредуется через трудности с жильем, устройством на работу, получением образования, адаптацией к местным сообществам, с чем сталкиваются и русские переселенцы.

Проблема психического здоровья мигрантов имеет междисциплинарное значение. Большинство исследователей (Голенков А.В., 1998; Рахмазова Л.Д., 2002, 2006; Артемьев И.А., 1995, 2006), изучая проблемы мигрантов, делают акцент на эпидемиологических, психиатрических, социально-психологических аспектах, но практически не касаются экономических потерь государства от психического неблагополучия, связанного с дезадаптацией данной когорты граждан.

В Краснодарский край, характеризующийся высокой плотностью населения и полиэтнической структурой, ежегодно прибывает около 50 тысяч человек, в основном лица, меняющие место жительства добровольно, а также беженцы и вынужденные переселенцы. Адаптация в таких условиях нередко сопровождается длительным перенапряжением личностных ресурсов, срывом защитно-приспособительных механизмов и формированием пограничных нервно-психических расстройств у мигрантов.

Указания на связь миграции и структуры психических расстройств в южном регионе Российской Федерации в специальной литературе единичны (Сочивко Н. С., 2006); миграция рассматривается как один из факторов, влияющих на психическое здоровье населения Краснодарского края. Исследований, учитывающих реабилитационный и экономический аспекты, не проводилось.

Медико-социальная значимость и недостаточная изученность проблемы обуславливают необходимость анализа факторов, оказывающих влияние на формирование психических расстройств у мифантов, структуры, феноменологии психопатологических нарушений и разработки методов оптимизации медицинской и социальной реабилитации мифантов.

Изучению факторов формирования психической дезадаптации, особенностей клинических проявлений, динамики пофаничных нервно-психических расстройств у мифантов, разработке дифференцированных профамм их реадаптации и ресоциализации с определением экономической эффективности комплекса реабилитационных воздействий было посвящено данное исследование. Для решения поставленных задач были использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический, катамнестический, экспериментально-психологический, экономический и статистический методы. Работа была выполнена с 2002 по 2006 год на базе ГУ «Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра СО РАМН»; психиатрического отделения ЦРБ г. Темрюка; МУЗ «Психиатрической больницы г. Краснодара». Критерии отбора тематических пациентов в рамках данного исследования предусматривали наличие психопатологических расстройств пофаничного уровня у мифантов с различной мотивацией переселения и различной продолжительностью проживания в Краснодарском крае.

Изложенные в работе данные основаны на результатах, полученных при обследовании 125 пациентов (60 мужчин, средний возраст 49,08±1,64 года; 65 женщин, средний возраст 45,89±1,5 года) с давностью мифации

-148в Краснодарский край от полугода до 15 лет, в текущем состоянии которых были выявлены психопатологические расстройства непсихотического уровня. Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие во всех этапах исследования. Пациенты являлись этническими русскими, до переезда в Краснодарский край к психиатру не обращались. В 55,2 % случаев переселение осуществлялось в возрасте от 30 до 49 лет. Средний возраст на момент миграции в группе мужчин составил 44,4± 1,47 года, женщин - 41,38±1,4 года. Более половины (65,6 %) мигрантов проживали в полных семьях, с которыми они и осуществляли переезд. При увеличении давности миграции отмечалось накопление неполных семей. Были трудоустроены и имели постоянное место работы на момент обследования 48 человек (38,4 %), безработными являлись 42 человек (33,6 %), пенсионеров по возрасту было 35 (28 %). Пациенты с давностью миграции «до 5 лет» составили 47,2 %, «свыше 5 лет» - 52,8 % случаев. Различий между группами мужчин и женщин выявлено не было.

Мотивы переселения в Краснодарский край были следующие: у 101 человека (47 мужчин, 54 женщины) - стремление улучшить условия проживания (в том числе смена климата) - «добровольная миграция», переезд с Севера и других регионов Российской Федерации (80,8 %); у 24 человек (13 мужчин, 11 женщин) стремление избежать стрессовой социальной ситуации - «вынужденная миграция», переезд из Республик Средней Азии и Северного Кавказа (19,2%). Переселенцы из Якутии составили 19,8% от всей группы добровольных мигрантов, из Красноярского края - 11,9 %, из Магадана - 10,9 %; отъезд из остальных регионов осуществлялся в меньшем числе случаев. Для всех пациентов сохраняли актуальность ситуация переезда, фрустрация, сопряженная с неустроенностью, недостижимостью предвосхищаемого при переезде уровня и стиля жизни, трудностями сложившихся межличностных отношений на месте поселения. Анализ факторов, обусловивших трудности адаптации мигрантов, явился одной из задач настоящего исследования.

-149В результате исследования социально-демографических характеристик двух групп пациентов с различной давностью миграции (до 5 и более 5 лет) были выявлены статистически значимые различия по среднему возрасту мигрантов на момент обследования (данные, логически вытекающие из роста возрастного ценза переселенцев по мере увеличения времени проживания на новом месте); по частоте супружеских семей среди лиц с давностью миграции до 5 лет и большей частоте неполных семей в группе переселенцев с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет. Сравнение показателей семейного положения (структуры семьи) и длительности проживания показало преобладание в общей группе мигрантов, имеющих полные семьи (65,6%; р<0,001), с равным распределением среди пациентов с давностью миграции до 5 лет и более 5 лет.

В группе обследованных мигрантов с пограничными нервно-психическими расстройствами не было выявлено достоверных взаимосвязей между причиной формирования миграционного поведения и такими характеристиками, как пол, образование, профессиональная занятость, причиной миграции. Данный факт, безусловно, объясняется временной локализацией таких причин, как этнические, межнациональные конфликты и существующей вне зависимости от политики неудовлетворенностью мигрантов климатическими условиями прежних мест пребывания. Впервые обратились к психиатру по поводу психопатологических расстройств в течение первых пяти лет адаптации на новом месте поселения вынужденные мигранты с Кавказа, на более поздних сроках (свыше пяти лет) - переселенцы из Средней Азии.

Мигранты, переселившиеся по причине смены климата из северных регионов РФ, в предмиграционном периоде отмечали неудовлетворенность окружающим, климатическими условиями, невозможностью самореализации. В течение года после переезда испытывали энтузиазм, надежды на будущее, которые связывали с возможностями достичь то, что не смогли на предыдущем месте жительства. По прошествии этого срока постепенно накапливалось разочарование, ностальгия по «дружеским» отношениям на прежнем месте жительства, поскольку не удавалось установить подобные отношения в новом окружении. Желанная смена климата была сопряжена с необходимостью адаптироваться к его особенностям: жаркому лету, относительно теплой влажной зимой, что многим переселенцам из северных широт оказалось затруднительно. Процесс акклиматизации на юге сопровождался частыми обострениями соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, болезни опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой системы.

В случаях «вынужденной» миграции из Средней Азии и Северного Кавказа в предмиграционном периоде сложная политическая и межэтническая обстановка с отдаленными локальными военными конфликтами обуславливала принятие решения о переезде.

В постмиграционном периоде первоначально преобладали позитивные моменты миграции: устранение возможной угрозы для жизни и здоровья, чувство комфорта в привычных климатических условиях, которые практически не отличались от климата прежнего места проживания. Все это стимулировало социальную активность мигрантов, укрепляло сплоченность во внутрисемейных отношениях. В течение первых двух лет, в среднем, мигранты отмечали чувство удовлетворенности, надежду на будущее. По прошествии этого срока актуализировались хронические финансовые проблемы, жилищная неустроенность, появлялись семейные разногласия, чаще гипертрофировались переживания возможной угрозы жизни, ностальгия по «прошлому» с доминированием «приукрашенных» воспоминаний о советском периоде. Ощущение резких различий между жизненным опытом мигранта и представителей коренного населения усиливало чувство неуверенности в себе, одиночества, некомпетентности. Появление психопатологических расстройств часто совпадало с обострением соматического заболевания.

Ретроспективный анализ субъективного восприятия мигрантами своего состояния в постмиграционный период (проведенный по данным биографического метода исследования и в результате интервьюирования пациентов) показал значимые на различных временных промежутках после переезда состояния и субъективные ощущения, влияющие на адаптацию и психическое здоровье переселенцев. В их числе имели место неудовлетворенность социальным статусом, чувство отверженности, одиночества, отсутствия понимания культуры коренного населения, фиксация на уничижительных высказываниях в их адрес, ностальгические переживания о прошлом, отсутствие мотивации идти на контакт. Данные психологические установки усиливали сопротивление социальной адаптации и являлись основой для развития психических расстройств.

В результате клинико-психопатологического обследования были диагностированы психодезадаптационные состояния, объединившие субсиндро-мальные проявления астении, тревоги, депрессии, - у 19 пациентов; неврастения - у 25, пролонгированная депрессивная реакция - у 57; постгравмати-ческое стрессовое расстройство — у 19; умеренный депрессивный эпизод -у 5. При этом у 64 пациентов наблюдались коморбидные психические и соматические заболевания, в актуальной симптоматике которых обнаруживались «общие симптомы», затрудняющие своевременную диагностику психической патологии. Таковыми расстройствами (в числе вышеуказанных) были неврастения (15), пролонгированная депрессивная реакция (36) и постграв-матическое стрессовое расстройство (13). Далее эта группа называется «невротические расстройства, коморбидные с соматическими заболеваниями».

Были выявлены статистически значимые различия среднего возраста мигрантов с психодезадаптационными состояниями (ПДАС), умеренным депрессивным эпизодом (УДЭ), а также невротическими расстройствами, коморбидными с соматическими заболеваниями (НРКСЗ), который составил 29 лет, 43 года и 51 год соответственно. Статистический анализ с использованием критерия Манна-Уитни, попарного сравнения выявил при р<0,01 статистически значимые различия в возрасте между респондентами с ПДАС и с объединенной группой остальных состояний, а также при р<0,05 - между респондентами с УДЭ и с объединенной группой остальных состояний, кроме ПДАС. Статистические различия между УДЭ и ПДАС были приняты при р-уровне менее 0,01.

Анализ показателей среднего возраста на момент миграции пациентов с различными психическими расстройствами выявил статистически значимые различия между группой больных с ПДАС и остальными группами пациентов. При этом пациенты с УДЭ осуществляли миграцию до 40-летнего возраста, а пациенты из других групп — после 40 лет.

Сравнение в группах пациентов с психическими расстройствами частоты различных причин миграции позволило выявить достоверную сопряженность этих признаков (р=0,0000). На общем фоне преобладания невротических расстройств, коморбидных с соматическими заболеваниями, для всех групп мигрантов существовали отличия в распределении психических расстройств среди мигрантов с Кавказа и из Средней Азии. Так, для мигрантов с Кавказа были актуальны ПДАС, а для мигрантов из Средней Азии — ПТСР.

Психические расстройства, возникшие у мигрантов, были связаны с длительностью проживания в Краснодарском крае. Так, у пациентов с давностью миграции менее 5 лет преобладали ПДАС и невротические расстройства, коморбидные с соматическими заболеваниями, но при этом равномерно присутствовали и другие расстройства, в то время как у пациентов с давностью миграции более 5 лет наибольший удельный вес имели невротические расстройства, коморбидные с соматическими заболеваниями (р=0,00000).

Расстройства субсиндромапыюго уровня (тревожные, депрессивные), определяемые в рамках психодезадаптационного синдрома, наблюдались у ми фантов более молодого возраста как па момент мифации, так и на момент обследования, состоящих в супружеских семьях (6 чел.). У пациентов с иным составом семьи (полные, неполные, одинокие) чаще наблюдались ПДР и неврастения. В то же время у одиноких пациентов чаще диагностировались аффективные расстройства в виде умеренного депрессивного эпизода (20,0 %), в отличие от пациентов, имеющих семью.

Таким образом, ведущее значение в формировании психических расстройств у мигрантов имели длительность проживания на новом месте и причина миграции. Кроме того, факторами, обуславливавшими уровень адаптации и влиявшими на психическое здоровье, являются возраст и структура семьи.

Донозологические психические расстройства были представлены состояниями психической дезадаптации (19 человек), которые проявлялись симптомами физической, психической слабости, эмоциональной, вегетативной неустойчивости, в виде трех вариантов: астенического (10), дистимиче-ского (4), тревожно-фобического (5). Особенностями психодезадаптацион-ных состояний у мигрантов были непостоянный, по высокий уровень тревоги (более 40 баллов по шкале Цунга), переживания собственной некомпетентности, неуверенности в себе, социальной отверженности. В клинической динамике психодезадаптационных состояний на протяжении периода от 3-6 месяцев до 1 года отмечались малодифференцированные моно-и микросимптомы, которые на этапе острой реакции подкреплялись аффективной неустойчивостью, чувством растерянности, одиночества, сопровождаясь ограничением круга общения и умеренно выраженной социально-трудовой дезадаптацией. Определялся низкий уровень качества жизни по показателю неудовлетворенности духовных потребностей. Невротические реакции у 11 мигрантов были представлены симптомо-комплексом, соответствовавшим диагностическим критериям «неврастении». Особенности невротического реагирования мифантов были обусловлены переживаниями изменившейся окружающей действительности и неэффективностью ранее освоенных индивидуальных способов адаптации, высоким уровнем тревоги (более 45 баллов по шкале Цунга). Динамика формирования неврастении проходила через кратковременные этапы пред-болезни, дезадаптационного состояния с кристаллизацией астенического синдрома под влиянием пролонгированного внутриличностного конфликта, эмоционального напряжения, беспомощности, «раздражительной слабости», что оказывало значительное влияние на нарушение социальной адаптации. Также был характерен низкий уровень качества жизни (критерии качества жизни 1 балл) по показателям духовных потребностей, жилищных условий и социального статуса.

Продолжительные по времени психопатологические расстройства, соответствовавшие диагностическим критериям (по МКБ-10) пролонгированной депрессивной реакции (21 человек), посттравматического стрессового расстройства (5 человек), умеренного депрессивного эпизода (5 человек), были условно объединены в группу невротических состояний, характеризовавшихся рядом особенностей у мигрантов. Был выявлен высокий уровень тревоги (до 50 баллов по шкале Цунга), уровень депрессии до 30 баллов по шкале депрессии Цунга. Течение психических расстройств усугубляли имевшиеся в структуре личности у пациентов, особенно пожилого возраста, тревожность и ригидность, а также психастенические черты, независимо от возраста мигранта, отмечалась склонность к соматизации. Отмечался низкий уровень качества жизни по показателям материального, духовного благополучия и здоровья.

Снижение настроения, вплоть до подавленного с «отсутствием сил», быстрой утомляемостью, необъяснимой тревогой, нарушением сна и снижением аппетита, составляло клиническую картину умеренного депрессивного эпизода. Актуальность психогенного фактора явилась причиной рассмотрения данной аффективной патологии в рамках реагирования на стресс, переживаемый мигрантами в случае безуспешной адаптации на новом месте поселения. Низкая самооценка, неуверенность в себе, чувство виновности, собственной малоценности, раздражительность, чувство невостребованности, обидчивость определяли избегание общения с окружающим миром. Особенностями клинической динамики умеренного депрессивного эпизода у мигрантов являлись медленная регрессия симптоматики, выраженность фоновой тревоги, периодические колебания настроения, выраженная социальная дезадаптированность, низкая мотивация к установлению новых контактов. Был выявлен низкий уровень качества жизни по многочисленным

WW U показателям, в том числе: работа, душевный покои, здоровье, материальный достаток, духовные потребности, общение с друзьями.

Выделенная группа непсихотических психических расстройств, комор-бидных с соматическими заболеваниями (64 пациента), включала в себя расстройства, соответствующие диагностическим критериям по МКБ-10: неврастении (F48.0) - 15 человек, пролонгированной депрессивной реакции (F43.23) - 36 человек, посттравматического стрессового расстройства (F43.1) - 13 человек. Соматическая патология была представлена следующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца (10 человек), гипертонической болезнью (19), бронхиальной астмой (7), остеохондрозом шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (14), сахарным диабетом 2 типа (7), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (7). Проведенный анализ взаимосвязи соматических заболеваний у мигрантов и иных факторов (социально-демографических, психологических, клинических) показал, что частота тех или иных заболеваний, равно как и их возникновение, не зависели от причин миграции и состава семьи, но обнаруживали статистически значимые взаимосвязи с длительностью проживания в Краснодарском крае, а также с типом психического расстройства. При этом следует принимать во внимание возникновение типичных для соответствующих возрастных групп заболеваний, например, таких как ишемическая болезнь сердца (в возрасте 60-69 лет). У самых молодых пациентов была диагностирована бронхиальная астма.

Анализ особенностей соматической патологии, ассоциированной с невротическими расстройствами у мигрантов, и причин миграции показал, что у 1/4 мигрантов, переселившихся из районов вооруженных конфликтов и межнациональной напряженности (п=24), была диагностирована гипертоническая болезнь II стадии, несколько реже - ишемическая болезнь сердца.

Удельный вес состояний «без явных признаков соматической патологии» в группе пациентов с причиной миграции «нестабильность в СА и на СК» был достоверно ниже, чем в группе переселенцев с причиной миграции «смена климата». При этом у последних была отмечена наибольшая частота среди других соматических заболеваний гипертонической болезни и обострения остеохондроза шейного или пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При сравнительном анализе соматических заболеваний, ассоциированных с невротическими расстройствами, в группах больных с давностью миграции менее 5 и более 5 лет было выявлено накопление случаев соматической патологии в группе с длительностью проживания в Краснодарском крае более 5 лет, что, скорее всего, было обусловлено более старшим возрастом пациентов этой группы на момент обследования. Следует отметить, что обе группы не имели статистически значимых различий по возрасту на момент миграции (р=0,135767).

Обострение вышеуказанных заболеваний совпадало с актуальным психическим расстройством. Во внутренней картине болезни преобладала убежденность в том, что именно физический дискомфорт, связанный с соматическим заболеванием, являлся причиной снижения работоспособности, неуверенности в завтрашнем дне, неудовлетворенности сложившейся ситуацией после переезда. У большинства пациентов отдельные симптомы соматических заболеваний появились еще до миграции, их обострение отмечалось через 6-12 месяцев после переезда. Переживание «стресса аккультурации» происходило по пути соматизации и личностной перестройки. Поскольку в течение длительного времени проводимая терапия не давала эффекта, пациенты направлялись на консультацию к психиатру.

Особенности клинической динамики в данной группе пациентов определялись выраженной фиксацией на соматических ощущениях и осознании себя соматически больными, отрицанием явных психопатологических симптомов во взаимосвязи с актуальной для пациентов ситуацией дезадаптации.

Ипохондрические тенденции приобретали большое значение как механизмы непродуктивной адаптации, нейровегетативные, сенсомоторные и идеатор-ные расстройства были умеренно выражены, аффективные нарушения отличались интенсивностью и стойкостью, часто с оттенком дисфории. Низкий уровень качества жизни отмечался по показателям социальных отношений, душевной и материальной удовлетворенности.

В связи с выявленными особенностями изучаемых групп больных с различными нервно-психическими расстройствами, в частности, касающимися их семейного окружения, в ходе исследования был проведен анализ внутрисемейного взаимодействия и адаптационных возможностей семейной системы.

Было проанализировано восприятие внутрисемейных взаимоотношений 88 пациентами, имевшими полные и супружеские семьи. Для качественной оценки семейных отношений был использован опросник FACES-III (Olson D. Н., Portner J., Lavee Y., 1985). Методика позволяла определить два основных параметра, с которыми связывается способность семейной системы противостоять стрессу: семейной сплоченности и семейной адаптации. 12 типов внутрисемейного взаимодействия (из 16 возможных) по самооценке мигрантов собственных семей обнаружили корреляционную связь с психическими расстройствами. В соответствии с авторской инструкцией к методике показатели были объединены в три группы: «сбалансированный», «средний» и «экстремальный» типы семейной системы. При проведении анализа была обнаружена связь типа семейной системы с возрастом на момент миграции, возрастом на момент обследования, с типом психических расстройств (р=0,00000) и видом соматической патологии (р=0,034).

Пациенты, оценившие тип внутрисемейного взаимодействия как «экстремальный», на момент миграции были старше, чем лица, определившие «сбалансированный» тип взаимодействия в собственных семьях. Аналогичная закономерность наблюдалась и на момент обследования. «Сбалансированный» и «средний» типы семейной системы чаще определялись у пациентов с дезадаптационными состояниями, «средний» - также при неврастении, в то время как неблагоприятный с точки зрения адаптационных возможностей семейной структуры «экстремальный» тип выявлялся у пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями и частично при неврастении. Вероятно, продолжительность текущего расстройства, в частности ПДР, была сопряжена со срывом адаптационных механизмов членов семьи, либо можно было предположить изначально присущий данным семьям неконструктивный тип межличностного взаимодействия.

Наибольшая частота «экстремального» типа семейного взаимодействия отмечалась в семьях мигрантов, страдавших сочетанными невротическими и соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа. Полученные результаты согласуются с известным представлением об указанных заболеваниях как «психосоматических», в возникновении которых существенную роль играют психогенные факторы. У пациентов с отсутствием явных признаков соматической патологии были представлены в равном количестве все три типа оценки семейной системы, что может свидетельствовать о том, что с течением времени этот фактор неблагоприятного функционирования может привести к трудностям адаптации и приживаемости мигрантов на новом месте.

Анализ типов семейного функционирования, определявшийся с помощью опросника FACES-III, позволил на примере мигрантов из полных и супружеских семей показать зависимость адаптационных возможностей переселенцев от особенностей внутрисемейного взаимодействия (сохранения привязанности, взаимозаменяемости, гибкости в ролевом перераспределении и т. д.). Выявленные взаимосвязи указывают на накопление с возрастом мигрантов проблем внутрисемейной дезадаптации, которая при наслоении на период приживаемости на новом месте поселения негативно отражается на готовности к взаимодействию в изменившемся социуме. Описанные выше закономерности подтверждают предположение о признании «экстре> мального» типа семейной системы (объединяющего ригидно-сцепленные, ригидно-разобщенные, хаотично-сцепленные, хаотично-разобщенные уровни семейной адаптации и сплоченности) как фактора риска формирования невротических, связанных со стрессом расстройств у мигрантов.

Наиболее распространенной проблемой, стоящей перед человеком, сменившим место жительства, территориально переместившимся от привычного круга общения, по данным литературы, является проблема одиночества (Стефаненко Т. Г., 2006; Oberg К., 1960; Achotegui J. et al., 2005). В соответствии с задачей исследования - изучить влияние социально-психологических факторов на условия формирования ПНПР - было проведено экспериментально-психологическое обследование в группе пациентов, осуществивших добровольную миграцию в Краснодарский край с целью «смены климата» (п=101: 47 мужчин, 54 женщины). Длительность проживания на новом месте поселения «до 5 лет» была у 53 человек из числа испытуемых, «более 5 лет» - у 48. По составу семьи пациенты распределялись следующим образом: 65 человек из полных семей, 12 - из неполных, 6 - из супружеских семей, 18 мигрантов были одинокими. Пациентам была предложена методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д. Рассела и М. Ферпосона (1989).

В результате проведенного анализа была выявлена взаимосвязь уровня субъективного ощущения одиночества с типом психического и соматического заболеваний (р=0,017104), с длительностью проживания на новом месте поселения (р=0,0022). Высокий уровень субъективного ощущения одиночества был отмечен у пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с гипертонической болезнью (46,85±3,22 балла), ише-мической болезнью сердца (40,33±4,29) и сахарным диабетом (49,0±3,74). Низкий уровень данного показателя наблюдался у пациентов с невротическими расстройствами, коморбидными с бронхиальной астмой (19,75±8,13). В случаях сочетанной психической патологии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдался средний уровень субъективного ощущения одиночества, близкий по значению к показателю у лиц «без явных признаков соматической патологии» (33,83±7,5 и 33,32±2,54). Высокий уровень субъективного ощущения одиночества также был обнаружен у пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией и умеренным депрессивным эпизодом, в то время как при неврастении наблюдался средний, а при психодезадаптационных состояниях - нижняя граница среднего уровня.

Было обнаружено, что пациенты с длительностью проживания в Краснодарском крае свыше 5 лет имели более высокие показатели субъективного ощущения одиночества по сравнению с пациентами с давностью миграции до 5 лет (40,23±2,28 и 29,85±2,37 балла). Пациенты из полных и неполных семей, равно как совсем одинокие мигранты, обнаруживали средний уровень субъективного ощущения одиночества (34,14±2,22, 35,25±4,52 и 39,33±4,1), несколько ниже (но тоже в пределах среднего уровня) данный показатель был у мигрантов из супружеских семей (27,17±4,7). Проведенный анализ показал, что ощущение одиночества не зависело от уровня образования мигрантов, а отражало переживания, связанные с внутренней неудовлетворенностью достигнутым уровнем социальных связей, недостаточностью общения и сниженной самооценкой, не подкреплявшейся привычным признанием компетентности и значимости.

Сравнительный анализ уровня субъективного ощущения одиночества при различных типах восприятия семейного взаимодействия у мигрантов не выявил статистически значимых различий показателя одиночества при «сбалансированном», «среднем» и «экстремальном» типах семейных систем, во всех случаях наблюдался средний уровень (27,4±4,02, 30,42±3,64 и 37,63±2,99 балла). Однако при изучении взаимосвязей с различными типами семейных систем было обнаружено, что ощущение одиночества у мигрантов в большей степени определялось оценкой по шкале «семейной сплоченности»: при «связанном» типе наблюдалось минимальное по выраженности чувство одиночества (низкий уровень), независимо от оценок по шкале «семейной адаптации»; при «сцепленном» типе - средние показатели; а при «разделенном» и «разобщенном» типах семейной сплоченности пациенты обнаруживали высокую степень одиночества (от 40 до 60 баллов), причем даже при сбалансированном («структурном») уровне семейной адаптации.

Проведенный анализ показал, что субъективное ощущение одиночества у мигрантов было связано с типом психического расстройства, соматическими заболеваниями, длительностью проживания в Краснодарском крае, а также с уровнем семейной сплоченности (по данным опросника FACES-III). Данный показатель не зависел от уровня образования и состава семей мигрантов.

Полученные данные позволяют оценивать субъективное ощущение одиночества как интегральный показатель дезадаптации мигрантов. При проведении консультативно-диагностической работы с переселенцами целесообразно использовать Методику диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д. Рассела и М. Ферпосона в комплексе с другими методами обследования, учитывая результаты при структурировании алгоритма психокоррекционной работы с самим мигрантом и его семейным окружением.

Особенностью психосоциальной реабилитации мигрантов являлся инициативный характер ее реализации (активное вовлечение пациентов в процесс реабилитации через информирование об оказываемой помощи в поликлиниках и стационарах) с целью формирования у них положительной мотивации на принятие помощи специалиста и достижения необходимого комплайнса.

Были разработаны и апробированы три основные дифференцированные программы реабилитации, направленные на лечение ПНПР у мигрантов с различными типами динамики невротических расстройств (30 пациентов прошли лечение по 1-й, 31 - по 2-й, 64 - по 3-й программам). Терапевтические программы предусматривали психотерапевтический (ПТК), психофармакологический (ПФК) и психопрофилактический комплексы (ППК) и психосоциальную реабилитацию, которые осуществлялись в амбулаторных или стационарных условиях. Психотерапевтическое воздействие использовалось для «кризисного» разрешения внутриличностного конфликта, восстановления личностной и социальной идентичности, нормализации семейных отношений. Групповая форма психотерапии предоставляла возможность безопасного отреагирования актуальных проблем, освоения навыков неконфликтного взаимодействия. Изучение культуры, истории, обычаев, традиций местного населения способствовало снижению эмоциональной напряженности, связанной с гипертрофированным восприятием различий, расширению рамок собственного опыта, изменению отношения и поведения мигрантов.

Выбор психофармакологических препаратов зависел от выраженности симптоматики, остроты протекания процесса и включал антидепрессанты, транквилизаторы, адаптогены. Психосоциальная реабилитация была направлена на закрепление коммуникативных навыков, выработку адаптивной стратегии поведения в социуме и семье.

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий показал, что в общей группе мигрантов состояние полного выздоровления («А») было достигнуто в 43,2 % случаев, практическое выздоровление («В») -в 41,6 %, неполное выздоровление («С») - в 15,2 %. Катамнестическое обследование подтвердило стабильность психического состояния пациентов после проведенных комплексных лечебно-профилактических мероприятий. Полное и практически полное выздоровление («А+В») было выявлено в 72,8 % случаев, в том числе у мигрантов с психодезадаптационными состояниями и неврастенией (30 человек), у пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями, посттравматическим стрессовым расстройством, умеренным депрессивным эпизодом (22), у пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с соматическими заболеваниями (39). У остальных мигрантов отмечалось неполное выздоровление («С»), взаимосвязанное с возрастом и выраженной соматизацией. Благодаря проведенному лечению в исследуемой группе мигрантов был получен социальный эффект в виде увеличения числа работающих мигрантов (на 30 человек), повышения качества их работы; согласно произведенному экономическому расчету, основанному на вычислении недополученных налоговых выплат государству в случае трудоустройства мигрантов, также получен экономический эффект в виде дохода государства в сумме 533 828 рублей.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПНПР у мигрантов с применением дифференцированных реабилитационных программ позволяют оптимизировать процесс ресоциализации мигрантов.