Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье лиц, находящихся в условияхколонии строгого режима (клинико - социальные иреабилитационные аспекты)

На правах рукописи

РГБ ОД

Миневич Нина Александровна

1 5 НЮ/] 2002

Психическое здоровье лиц, находящихся в условиях колонии строгого режима (клииико - социальные и реабилитационные аспекты)

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена в Сибирском государственном медицине университете на кафедре психиатрии, наркологии, психотераш медицинской психологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Балашов П.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Аксенов МЛ Дресвянников В.Л

Ведущее учреждение: Новосибирская государствен медицинская академия

Защита состоится ? июня 2002 г. в-часов на заседа!

диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психичесю здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, Соснов Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ Т1 СО РАМН.

Автореферат разослан- мая 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: в современных условиях все большее значение приобретает исследование психического здоровья различных групп населения. Особую актуальность в последнее время приобретает изучение распространенности нервно-психической патологии среди лиц, находящихся в условиях пенитенциарных учреждений, т.к. наблюдается рост числа лиц совершивших преступление против личности, экономические, а так же должностные правонарушения, и отбывающие длительный срок заключения. Общероссийский рост криминогенного поведения обусловлен, в частности тем, что многие правонарушения совершены в рамках так называемых «скрытых» форм нервно-психических расстройств. В последние годы, не смотря на все более возрастающий интерес социологов,, медиков, общественности к причинам совершения преступлений, особенностям пребывания в местах лишения свободы, создания специализированных фондов помощи лицам, находящимся в условиях заключения, количество научных трудов явно недостаточно (Антонян Ю.М., Голубев В.П., Кудряков Ю.Н., 1989, 1996; Антонян Ю.М.,1997; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1998; Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., Горинов В.В., Шостакович Б.В., 1999).

Мы в своем исследовании будем опираться на целостное понимание личности осужденных. Тяжелые условия пребывания, частые эмоционально-психические перенапряжения, нередко возникающие конфликтные ситуации, особые интерперсональные взаимоотношения в больших и малых неформальных группах, отношения с администрацией и мед. персоналом не могут не отражаться на психическом состоянии осужденного в условиях колонии. Актуальным является изучение распространенности нарушений психического здоровья осужденных (с учетом совершенных правонарушений), выявление роли клинико-социальных факторов, а так же разработка мер, направленных

на адаптацию к новым условиям жизни и на психосоциальную коррекцию адциктивных форм поведения с учетом выявленной психопатологической симптоматики.

В период последующего пребывания в условиях заключения многие из осужденных обнаруживают тенденцию к формированию затяжных форм пограничных нервно-психических расстройств, а так же дебютов эндогенных психических заболеваний. Это обусловлено как условиями пребывания, так и социально-психологическими факторами. В свою очередь проявления психической патологии проявляются в противоправных деяниях и аддиктивном поведении этих людей в условиях пенитенциарных учреждений (Циркин С.Ю., 1995; Chiles J.A., Von Cleve Е., Jemelka R. Et al„ 1990; Hare R.D., Strachan C.E., Froth A.E., 1993).

Контингент отбывающих наказание имеет свои специфические особенности. Среда осужденных неоднородна по своему составу даже в пределах одной колонии. Она очень разнообразна по национальному составу, возрасту, образованию, интеллекту, степени общественной опасности, антисоциальной направленности и социально-нравственным характеристикам.

В условиях заключения так называемая личная жизнь зависит от принадлежности осужденных к тому или иному неформальному объединению. Эти процессы хотя и касаются жизненных интересов осужденных, но протекают относительно незаметно для администрации и базируются не на формальных предпосылках, а на морально-преступных традициях и социальных ценностях среды осужденных. При этом следует придавать большое значение социально-психологическим явлениям, свойственным неформальным группам и личностям, взаимодействующих в этих группах. Для социально-психологического комфорта осужденных очень важно знать, что, находясь в данной группе в случае необходимости он будет защищен от посягательств членов других групп, что ему будет оказана всяческая поддержка.

В этой социальной среде психология осужденных, а

так же особенности психического здоровья и психической патологии спец. контингента недостаточно изучены, что не позволяет оптимизировать оказание специализированной помощи этим больным. Изучение данной проблемы, разработка специализированных программ реабилитации поможет в адаптации их к сложным условиям жизни как в исправительной колонии, так и после освобождения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение распространенности психических расстройств у осужденных, особенностей их формирования и течения, а также разработка реабилитационных программ для осужденных с психическими и поведенческими расстройствами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить и систематизировать основной клинико-психопатологический спектр нарушений психического здоровья осужденных.

2. Изучить и систематизировать клинико-социальные особенности течения психических и поведенческих расстройств осужденных.

3. Квалифицировать основные факторы риска, неблагоприятно влияющие на формирование и течение психических расстройств у осужденных.

4. Разработать и предложить дифференцированные реабилитационные программы для осужденных, страдающих нервно-психическими расстройствами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявление психической патологии среди осужденных является предпосылкой к оказанию психиатрической помощи в условиях исправительной колонии.

2. Систематизация основных факторов риска, неблагоприятно влияющих на психической здоровье осужденных, служит основой для разработки реабилитационных программ.

3. Клинико-социальные характеристики осужденных с

патологией психического здоровья взаимосвязаны с условиями пребывания в ИК.

4. Дифференцированные реабилитационные программы для осужденных с психическими и поведенческими расстройствами должны быть клинически обоснованными и реальными для условий исправительной колонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: впервые на эпидемиологически репрезентативной выборке изучено состояние психического здоровья осужденных, выявлена взаимосвязь характера правонарушений и состояния психического здоровья. Определены типологии характера, специфичные для осужденных, находящихся в условиях ИК. Систематизация факторов риска позволила получить оригинальный материал для более дифференцированного реабилитационного подхода к оказанию специализированной помощи осужденным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: полученные результаты исследования позволили снизить вероятность нарушений режима осужденными с различным уровнем нарушений психического здоровья. Психиатрической службе УИН предложены научно-обоснованные рекомендации по оказанию психиатрической помощи осужденным. Результаты исследования способствуют профилактике декомпенсаций и обострений психических расстройств, которые необходимо учитывать сотрудникам колонии при работе с осужденными.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Второй Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001)

- Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - XXI Век» (Москва, 2001)

Третьей международной научной конференции

«Серийные убийства и социальная агрессия: что нас ожидает в XXI веке» (Ростов - на - Дону, 2001)

- Международный конгресс «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000)

- Научно-практическая конференция «Некоторые организационные и клинические аспекты психиатрии и наркологии» (Барнаул, 2001)

- Конференция, посвященная 25-летию наркологического диспансера (Томск, 2002)

Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 17 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 227 наименований (из них ¡70 отечественных и 57 - зарубежных авторов) и 4 приложений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В учреждении СР 114/4 г. Томска и Томской области, на базе медицинской части по согласованию с администрацией исправительной колонии и совместно с медицинской службой колонии проводилась работа по обследованию и разработке реабилитационных программ и их апробация.

На территории колонии расположена медицинская часть, где осужденные получают как амбулаторную, так и стационарную помощь, и областная больница, где получают лечение осужденные со всех исправительных учреждений области. На базе терапевтического отделения расположены койки для осужденных с психическими расстройствами.

Материалом нашего исследования послужили осужденные, как правило, неоднократно судимые и в настоящее время отбывающие наказание в исправительной колонии строгого режима (1014 человек).

Для решения поставленных задач использовались

следующие методы: клинический, клинико-эпидемиологический, экспериментально-психологический, статистический.

Сплошное скрининг-обследование проводилось всей когорте осужденных по методике «предварительной оценки состояния психического здоровья» (ПОСПЗ), (Балашов П.П., 1991).

Обследование проводилось в мед. сан. части или при посещении пациентов непосредственно в помещении отряда. Изучаемые признаки регистрировались в специально разработанных «бланках исследования». Изучались социально-демографические факторы, криминальный анамнез, условия труда, воспитания, степень адаптации к условиям колонии, социальный статус в условиях исправительной колонии.

Углубленное клиническое исследование было проведено в выявленной нами группе осужденных с психическими и поведенческими нарушениями. Эти лица обследовались при помощи специально разработанной "карты клинического обследования", содержащая 29 вопросов, отражающих социальные, криминальные, медицинские показатели. Результаты клинического обследования регистрировались в соответствии с МКБ-10.

Наряду с этим использовался экспериментально-психологический метод, в основе которого лежит классификация типологий характера по А.Е. Личко (1983), адаптированная для работы с лицами, находящимися в условиях исправительной колонии (1999).

Кроме того, использовались данные медицинского наблюдения за больным, которые имелись в медицинской карте, личном деле осужденного, тетради индивидуального поведения и в другой документации, а также результаты проф. осмотров (терапевт, психиатр, нарколог, стоматолог).

Клинико-эпидемиологическое обследование

проводилось в соответствии с основными положениями, разработанными в работах Красика Е.Д. (1965), Жарикова Н.М. (1977). Нами определялась распространенность нервно-

психических расстройств относительно общей популяции осужденных, находящихся в условиях исправительной колонии строгого режима. Для клинико-эпидемиологической обработки результатов . обследования была разработана стандартизированная компьютерная «база данных».

Статистические расчеты производились с помощью пакета программ статистической обработки Statistica for Windows 6,0 на персональном компьютере Pentium-100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом скрининг - обследования было исследовано 1014 человек. Для этой категории установлено, что 72,4% от общего числа обследованных осужденных находятся в возрастной группе «21 - 40 лет», т.е. наиболее работоспособном возрасте; среди обследованных преобладает достаточно высокий уровень образования - 71,2% имеют среднее и средне специальное образование. По профессиональной характеристике до попадания в исправительную колонию имеется следующее распределение: преобладают неработающие - 35,6%, однако достаточно высок удельный вес лиц, занятых квалифицированным трудом - 30,2%, 23,6% составляют рабочие низкой квалификации.

У обследованных обитателей пенитенциарного учреждения также проводился анализ предшествующего осуждению семейного положения. Только 22,4% женаты, в то время как преобладают лица, не имеющие собственной семьи - 61,7%, разведены 13,4%, а 2,5% утратили супругу. Таким образом, подавляющее большинство не имеет собственной семьи - 77,6%. Все вышеизложенное в основном подчеркивает выраженность социальной дезадаптации осужденных и, конечно оказывает влияние на течение психопатологических процессов.

На основании результатов скрининг-обследования было выявлено 3 группы: «группа здоровых» - 49% (497 человек) от общего количества обследованных, группа с «факторами риска» - 17% (172 человека) и группа

осужденных с психическими нарушениями - 34% (345 человек). Распространенность психической патологии на 1000 осужденных составила: здоровые - 490,1; с факторами риска - 169,7; с психическими расстройствами - 340,2, что совпадает с мнением таких авторов, как Семичов С.Б., 1987 о том, что удельный вес лиц с предболезненным состоянием в населении достаточно высок и колеблется в интервале от 220,1 до 897,3 на 1000 населения. Лица с различными нарушениями психического здоровья по данным авторов (Жариков Н.М., 1977; Снежневский A.B., 1983) составляют от 15,3 до 33 на 1000 населения, в нашем случае этот показатель значительно выше.

Анализируя данные таблицы 1, видим, что большинство обследованных находятся в возрасте 21-30 лет (458 человек). Для всех возрастных групп характерным является преобладание группы «психически здоровые», затем следуют лица с психическими и поведенческими расстройствами и далее - лица с факторами риска. В группе «психически здоровые» доминируют лица в возрасте «31-40 лет» - 56,4%. Далее следует возраст «старше 50 лет» - 49,2%; «41-50 лет» - 47,7%; «21-30 лет» - 45,4%; «до 20 лет» - 42,9%. Для «лиц с факторами риска» превалируют осужденные в возрастной группе «31-40 лет» - 18,1%; затем следует возрастная группа «21-30 лет» - 17,7%; «до 20 лет» - 17,1%; «41-50 лет» - 14,9%; «старше 50 лет» - 12,3%. Среди осужденных с выявленными психическими и поведенческими нарушениями максимальное количество лиц находятся в возрасте до 20 лет - 40,0%, затем следуют лица в возрастных группах «старше 50 лет», «41-50 лет», «21-30 лет» и «31-40 лет»- соответственно 38,5%; 37,4%; 36,9% и 25,5%.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

ОСУЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ИСПРАВИТЕЛЬНОЙ КОЛОНИИ

Возраст пснхическ н здоровые лица с факторами риска лица с психическими и поведенческими нарушениями ВСЕГО

абс % абс % абс % абс %

До 20 лет 15 42,9 6 17,1 14 40,0 35 100

21 -30 лет 208 45,4 81 17,7 169 36,9 458 100

31 - 40 лет 159 56,4 51 18,1 72 25,5 282 100

41 -50 лет 83 47,7 26 14,9 65 37,4 174 100

Старше 50 лет 32 49,2 8 12,3 25 38,5 65 100

ИТОГО 497 49,0 172 17,0 345 34,0 1014 100

Показатели на 1000 осужденных 490,1 169,7 340,2 1000

Анализ социально-демографических данных показал, что основное значение для осужденных с психическими и поведенческими расстройствами в сравнении с группой здоровых осужденных имеет «семейный фактор». В полной семье воспитывалось 31,4%, в неполной - 53,5%, в детском доме - 15,1%. Спокойные отношения в родительской семье отмечают 36,8% осужденных психическими нарушениями, конфликтные - 42,6%.

В дальнейшем, в соответствии с целями и задачами исследования, из 345 человек с нарушениями психического здоровья, выявленных скрининг -обследованием, была сформирована основная группа численностью 239 человек (в последующем - 100%) для более углубленного клинического и клинико-социального обследования (106 человек отказались от

участия в более подробном обследовании, освобождены условно-досрочно и по амнистии, переведены в другие исправительные учреждения по этапу).

Наиболее распространенными среди обследуемых осужденных с нервно-психическими расстройствами являются такие виды общественно опасных деяний, как кражи, убийства и причинение тяжкого вреда здоровью (в общей сложности 54,9%) и доминируют в возрасте до 40 лет (74,9%). В данной группе преобладают лица, имеющие срок наказания до 10 лет, что не противоречит характеру исправительного учреждения (колония строгого режима) -81,5% в общей сложности и имеют в анамнезе от 2-5 судимостей (57,7%).

В целом мы более детально рассмотрели клинико-социальные и личностные факторы, характеризующие не только взаимосвязь между правонарушением и типом характера, а также выявили роль социальных (состав родительской семьи, внутрисемейные взаимоотношения, сохранность социальных связей на свободе) и личностных факторов.

Для осужденных с нервно-психическими расстройствами характерно сохранение связей с родительской семьей (52,7%) или же отсутствие каких-либо связей вне пределов колонии (29,7%). Однако стремление сохранить связи у ряда осужденных может быть обусловлено и желанием сохранить возможность получения посылок, передач «с воли» для более комфортного обустройства в колонии, повышения своего статуса или же получить возможность занять более высокое положение на иерархической лестнице. Можно выделить общую для всех обследованных причину, неблагоприятно влияющую на психическое состояние осужденного, обусловленную формированием криминального поведения и обозначить ее как «семейную дезадаптацию».

Несмотря на субъективность самооценки характера, существует определенная взаимосвязь с совершенным

общественно опасным деянием, занимаемым положением в ИТУ, длительностью срока наказания и количеством судимостей. Полученные данные позволяют уже на предварительном этапе судить о роли влияния личностного

фактора на предполагаемые нарушения психического здоровья.

Наиболее часто осужденные с выявленными психическими расстройствами выбирали циклоидный, шизоидный, психастенический и гипертимный типы самооценки характера (соответственно 18,4%, 13,4%, 11,3%, 10%). Для группы «циклоидов» преобладают преступления против собственности и «разбой» (по 3,8%), затем следуют убийства, корыстные преступления и грабежи - по 2,5%. Для выбравших шизоидный и гипертимный типы самооценки превалируют корыстные преступления и убийства. Для психастеников ведущими являются преступления против собственности и корыстные.

На основании полученных данных можно говорить о социально-трудовом положении, занимаемом осужденным в ИК . Наиболее часто обследуемые относят себя к следующим группировкам: отрицательная группировка (19,3%), положительная группировка (20,5%), нейтральная группа (36,0%). Определенную характеристику осужденным с нервно-психическими расстройствами могут дать показатели внутриколониалыюй занятости. Наиболее часто встречаются отсутствие фронта работ (ОФР) и работа на местном производстве (в общей сложности 85,8%). Среди обследованных осужденных с психическими расстройствами, занятых административно-хозяйственной деятельностью внутри колонии, преобладают лица з возрасте «21-30 лет» (8,4%).

Клинико-социальная характеристика обследованных осужденных с выявленными психическими расстройствами может быть представлена следующими показателями. Большинство психических расстройств нами наблюдалось в возрасте до 40 лет (79,5%). При этом основная масса обследованных осужденных имели достаточно высокий

образовательный (50,1% осужденных имеют средне специальное образование) и профессиональный уровень (занятые до осуждения квалифицированным трудом - 34,5% от общей численности группы осужденных с выявленными психическими нарушениями). Большая часть осужденных не имеет собственной семьи (78,4%). Данные показатели вероятнее всего характерны для популяции осужденных, имеющих расстройства психического здоровья. На основании сделанного анализа можно сделать вывод, что в колонию не попадают лица с психическими расстройствами психотического уровня, т.к. большинство проходит судебно-психиатрическую экспертизу (54,9%).

При квалификации психических и поведенческих расстройств основные формы (по МКБ-10) распределились следующим образом (таблица 2): расстройства зрелой личности (Р60) - 31%; органические психические расстройства непсихотического уровня (Б07.хх) - 22,6%; синдром зависимости от алкоголя (РЮ.хх) - 10,9%; психические расстройства невротического уровня (Р43.хх) -6,3%; умственная отсталость (Р70.1хх) - 6,7%; синдром зависимости от психоактивных веществ (наркомании) -14,6%; аддиктивное поведение - 8,0%. По результатам обследования, были выявлены следующие психические и поведенческие расстройства. Органические непсихотические расстройства составляют 229,5 на 1000 осужденных. По данным Пивеня Б.Н. (1998) этот показатель для населения составил 4,4 - 18,8. Расстройства личности - 308,4 на 1000 осужденных, психические расстройства невротического уровня - 62,8, умственная отсталость - 66,9, синдром алкогольной зависимости - 107,6, синдром зависимости от психоактивнях веществ - 145,3, лица с аддиктивным поведением - 79,5 на 1000 осужденных. По данным ряда авторов (Шейдер Р., 1998; Хэзлем М.Т., 1998; Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е., 1998) эти показатели составили 9,6-80,3; 2,1 - 88,5; 2,3 -21,6; 0,5 - 21,3; 14,9 - 96,1 на 1000 населения соответственно. Как видно из приведенного материала, только показатели

распространенности невротических расстройств находятся в соответствии с популяционными показателями, в остальных клинических группах распространенность психических расстройств на 1000 осужденных значительно выше, чем среди населения.

Среди выявленных психических расстройств преобладают расстройства зрелой личности (31%). Эту группу мы распределили по основным выявленным формам расстройств личности. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип составляет 51,8%; истерическое — 9,1%; расстройства личности торпидного круга (зависимое, шизоидное, ананкастное) - 16,2%; паранойяльное - 12,9%; эмоционально-неустойчивое, пограничный тип - 6,0%; смешанное расстройство личности -4,0% от общего числа выявленных расстройств личности.

Для более глубокого изучения личности осужденных с выявленными

психическими расстройствами мы в процессе исследования опирались на самооценку характера осужденными с данными клинического обследования.

Обнаружена взаимосвязь между выявленной психопатологией и самооценкой характера. Наиболее часто обследуемые выбирали такие типы как шизоидный, циклоидный и психастенический (в общей сложности 43,1%). У наибольшего количества выбравших эти типы характера выявляется патология личности и органические непсихотические расстройства (в сумме 53,6%).

Нами рассмотрена взаимосвязь между характером психопатологии и видом и тяжестью общественно опасного деяния. Анализируя данные видим, что среди совершенных общественно опасных деяний преобладают кражи (23,9%), затем следуют убийства (17,2%), тяжкие телесные повреждения (13,8%), преступления против собственности (12,1%), разбой (10,0%), грабеж (9,2%). Среди выявленных у осужденных психических и поведенческих расстройства доминируют расстройства зрелой личности (31%), далее -органические психические расстройства непсихотического

уровня (22,6%), наркомании (14,6%), синдром алкогольной зависимости (10,9%). Наибольший удельный вес составляют такие ООД, как кражи и убийства (по 5,9%), далее следуют тяжкие телесные повреждения (5,0%), совершенные лицами с расстройствами личности. Затем - разбой, кражи и убийства, совершенные осужденными с органическими непсихотическими расстройствами (по 4,6%) и кражи, совершенные лицами с синдромом алкогольной зависимости (4,2%). Наиболее высокий уровень рецидивности выявляется у лиц с расстройствами личности и органическими расстройствами непсихотического уровня (53,6%). В меньшей мере повторные судимости имели осужденные с синдромом алкогольной зависимости и умственной отсталостью (17,3%).

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОСУЖДЕННЫХ

Выявленные психические расстройства Код по МКБ-10 абс % Показатели на 1000 осужденных

Органические психические расстройства непсихотического уровня Р07 54 22,6 220,5

Психические расстройства невротического уровня Р43 15 6,3 62,8

Расстройства зрелой личности Р60 74 31,0 308,4

Умственная отсталость Р70.1 16 6,7 66,9

Синдром алкогольной зависимости Р10. 26 10,9 107,6

Наркомании Р1х. 35 14,6 145,3

Аддиктивное поведение - 19 8,0 79,5

ИТОГО 239 100

Осужденные с нервно-психической патологией имеют отличительные особенности. В большинстве случаев их дезадаптация и декомпенсация основаны не только на тяжести и глубине нервно-психических расстройств, а также

зависят от дополнительных вредностей, факторов риска, в том числе и от алкоголизации. Во время пребывания в колонии декомпенсация каждого из выявленных психических расстройств имеет характерные особенности, обусловленные социальным окружением, порой требованиями тюремных традиций.

Чаще динамические сдвиги с усилением и усложнением патологических черт, нарушением неустойчивой адаптации в условиях длительной психотравмирующей ситуации наблюдаются у

психопатических личностей, лиц с органическими расстройствами, а также страдающих различными видами зависимостей.. Пребывание в условиях интернирования с жесткими ограничениями и напряженными

взаимоотношениями является причиной срыва компенсаторных механизмов, нарушения неустойчивых адаптивных возможностей. Этому способствует и лреморбидиая соматическая отягощенность различного генеза с астенизацией психики.

Среди осужденных с расстройствами зрелой личности (74 человека) декомпенсации возникают в случае неразрешимого конфликта, чреватого угрозой утраты прежних, относительно приемлемых для данной личности, условий психологического функционирования. Поведение определяется демонстративным нарушением режима содержания (нарушение формы ношения одежды, опоздания к построению, отказ от еды, самовольное перемещение из расположения отряда), резким усилением конфликтности. Из-за частых конфликтов с администрацией ИК, возбудимости, настороженного отношения к микросоциальному окружению, частых нарушений режима содержания эти больные многократно подвергаются дисциплинарному наказанию: объявление выговора, лишение права на приобретение дополнительных продуктов либо получения посылок, свидания с родственниками, вплоть до помещения в дисциплинарный изолятор (ДИЗО), штрафной изолятор (ШИЗО), в помещение камерного типа (ПКТ) и перевода в

ИТУ с более строгим режимом содержания.

Обострение симптоматики у осужденных с органическими непсихотическими расстройствами (54 человека) характеризуется нарастанием эмоциональной возбудимости, легким возникновением сверхценных образований, брутальными аффективными реакциями злобы и недовольства, яркими истероподобными реакциями со склонностью к самовзвинчиванию и застреванием на отрицательно окрашенных переживаниях, оппозиционностью в отношениях с администрацией ИК и осужденными, нарушением режима содержания, конфликтностью и агрессивностью.

Осужденные с синдромом алкогольной зависимости (26 человек) характеризуются прежде всего психопатическими реакциями под влиянием психотравмирующих ситуаций, изоляции, принуждения к специальному лечению. Причем характер и глубина реакции зачастую не соответствуют силе и характеру психотравмирующего момента. Они создают вокруг себя конфликтную ситуацию, что также способствует усугублению психологической дезадаптации и возникновению новых конфликтов, нарушениям режима. Кроме того, больные хроническим алкоголизмом в силу определенных расстройств личности легко попадают под влияние неформальных лидеров (Волков В.Н., 1989).

Осужденные, страдающие наркоманией (35 человек), проявляют тенденцию к солидарности в виде противопоставления себя администрации, они стремятся любой ценой приобрести наркотик или суррогат, в связи с чем легко попадают под негативное влияние неформальных лидеров. В клинической картине обострения доминируют нарушения поведения, которые проявляются в отказах от работы, конфликтности, недисциплинированности, истероподобных реакциях с демонстративно-шантажным поведением.

Отличительной особенностью является то, что осужденные с нервно-психическими расстройствами,

признанные вменяемыми, как известно, несут ответственность в виде лишения свободы на основании существующего законодательства. Это наказание соединяется с мерами исправительно-трудового воспитания. Такое карательно-воспитательное воздействие связано с обязательной изоляцией и постоянным надзором за ними, чтобы исключить возможность совершения новых преступлений или иных антиобщественных поступков. Вместе с тем они ограничены в общегражданских правах и свободах. Отсюда осуществление профессиональной и социальной реабилитации осужденных ограничено тем положением, в котором они находятся. Конечная же цель исправительно-трудовых учреждений - вернуть бывшего преступника полноценным в труде и быту в общество и семью.

При программировании реабилитационных мероприятий необходимо учитывать то, что в исправительной колонии строгого режима (ИК 114/4) сроки отбывания наказания достаточно длительные, от 1 - 2 до 15 - 20 лет и

более. Допустимы лишь те ограничения и те воздействия на осужденных, которые необходимы в целях лечения и социальной адаптации. В связи с этим контакты с внешним миром должны, хотя и опосредовано, быть увеличены, расширены. Учащение свиданий с родственниками, переписка, демонстрация кинофильмов, просмотр и прослушивание радио и телепередач несомненно будут способствовать воспитанию и социальной адаптации осужденных.

На основании полученных данных были разработаны реабилитационные программы для осужденных с нервно-психическими расстройствами. В тактике реабилитации осужденных с психическими нарушениями было выделено три основных этапа (схема 1). При разработке этапов мы использовали ' основные положения реабилитационных подходов в психиатрии, разработанные в трудах Красика Е.Д. (1970), Кабанова М.М. (1978). Каждый из этапов должен применяться дифференцированно, в зависимости от вида психических и поведенческих расстройств

Схема 1

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ОСУЖДЕННЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

1 этап Медицинский

1.биологическое лечение проводится для снятия /смятения/ проявлений психических расстройств

- нейролептики седативного спектра

антидепрессанты транквилизаторы

- дегвдратационно-рассасывающая терапия

2. предупреждение развития «госгштализма»

3. лечение занятостью в условиях стационара

4. при необходимости -госпитализация в психиатрический стационар специального типа

2 этап

Социально-трудовой

1. привлечение к трудовой деятельности

2. специальная педагогическая и воспитательная работа с больными

3. создание условий для индивидуального трудоустройства в условиях ИК

4. стимуляция социальной-трудовой активности

5 .психотерапевтическая коррекция «остаточных» психопатологических переживаний

3 этап

Социальный

1. организация правильного отноше -ния других осужден -пых к пациенту

2. рациональное быто - и трудоустройство больных в условиях ИК

3.различные виды организации досуга

4. возобновление и/или активизация социальных связей за пределами ИК

5.активное формиро -вание стремлений к получению /продолжению/ образования и приобретению профессии

6.участие в обществен ных организациях вИК

7. при отсутствии нарушений режима и наличии положитель -ных характеристик -перевод в расконвой-ную бригаду

основные положения реабилитационных подходов в психиатрии, разработанные^ в трудах-Красина Е.Д. (1970), Кабанова—М.М. ^ (3 978). Каждый из этапов должен применяться дифференцированно, в зависимости от вида психических и поведенческих расстройств

Первый этап, -медицинский. Показания: выраженные декомпенсации и обострения нервно-психических заболевший! с социально-трудовой дезадаптацией, купирование которых требует активной медикаментозной терапии и временного освобождения от работы или перевода на более легкие виды труда.

Задачей первого этапа являются предупреждения дальнейшей декомпенсации нервно-психических расстройств и социально-трудовой дезадаптации. При госпитализации активная медикаментозная терапия сочетается, по клиническим показателям, с терапией занятостью, самообслуживанием, другими видами облегченного труда. Во всех случаях следует вырабатывать у осужденных установку на быстрейшее возвращение к трудовой деятельности в отряде.

Клиническими показаниями для помещения осужденных в стационар медсанчасти, областной больницы или проведения лечения в амбулаторных условиях с временным освобождением от работы или перевода на лечебные виды труда при проведении реабилитационных программ являются: выраженная декомпенсация, рецидивы и обострение основного заболевания; состояние с временным снижением профессиональной адаптации больных, прошедших основной курс лечения по поводу тех или иных психических расстройств, но не давших еще стойкой компенсации и нуждающихся в постепенном включении в работу с полной нагрузкой; клинически выраженные психопатические и невротические декомпенсации (приказ №285, 1989).

Второй этап: - социально-трудовой.

Показания: нервно-психические расстройства без выраженных признаков декомпенсации и обострений, но с

проявлениями социально-трудовой дезадаптации. Место проведение амбулаторной помощи непосредственно в отряде с приемом медикаментов в медикосанитарной части.

Осужденных необходимо привлекать к активной осознанной трудовой деятельности и приобретению, в случае необходимости, новых профессий. Психотерапевтические воздействия, проводимые психиатром совместно с начальниками отрядов, воспитателями, активом, педагогами, направлены, главным образом, на воспитание активных гражданских установок после освобождения. Крайне необходимо, учитывая большую внушаемость многих осужденных, больных нервно-психическими расстройствами, ограждать их от влияний осужденных с негативными установками на труд и на гражданский образ жизни после освобождения. Рекомендован оправданный опыт прикрепления к больным опекунов из числа осужденных с положительными социально-трудовыми установками. Третий этап: социальный.

Показания: психические и поведенческие расстройства вне периода обострения и декомпенсаций. В задачу этого этапа, который проводится непосредственно в отряде, входит, главным образом, формирование положительного социального статуса осужденных с нервно-психическими расстройствами. Эта работа проводится совместно с начальником отряда, воспитателями, активом, педагогами. Роль психиатра: рекомендовать офицерам и педагогам соответствующие мероприятия, исходя из личностных особенностей осужденных с нервно-психическими расстройствами. Комплексный подход и совместные усилия позволяют наиболее эффективно выработать у осужденных с нервно-психическими расстройствами трудовой стереотип, положительные мировоззренческие установки. Врач-психиатр совместно с начальником отряда дает рекомендации о трудоустройстве больного.

Осужденные, состоящие на учете у психиатра, выполняют работы согласно приобретенной профессии и никак не должны выделяться администрацией из ряда других

осужденных, но администрация должна знать и выполнять по согласованию с врачом рекомендации и методы

— индивидуального воздействия на осужденных с нервно------------------

психическими расстройствами. Важное значение имеет фактор занятости в клубной деятельности, проживания в отрядах на равных с другими осужденными условиях труда и быта способствует компенсации психопатических и эксплозивных компонентов, о чем свидетельствуют положительные характеристики этих осужденных.

По данным оперативной части исправительной колонии количество нарушений дисциплины и правил внутреннего распорядка среди осужденных с нервно-психическими расстройствами достигает 70-80%. Системное применение основных принципов реабилитации способствует наиболее эффективному смягчению декомпенсаций, выработке трудового стереотипа и уменьшению влияния факторов социально-трудовой дезадаптации и снижает количество нарушений дисциплины до 15-30% среди осужденных с нервно-психическими расстройствами.

Таким образом, проведенное исследование позволило всесторонне рассмотреть проблему психического здоровья у осужденных в условиях исправительной колонии и предложить реальные программы, направленные на реабилитацию психических и поведенческих расстройств спецконтингента.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное скрининг-обследование показало высокий уровень распространенности нервно-психических расстройств среди осужденных: осужденные с нарушениями психического здоровья составили 340,2; группа с факторами риска - 169,7: группа здоровых - 490,1 (на 1000 осужденных); что указывает на высокую, (относительно общей популяции) распространенность нервно-психических расстройств.

2. Дифференцированный клинический анализ показал, что психические и поведенческие расстройства, наблюдаемые у

осужденных, распределились следующим образом: расстройства зрелой личности (Р60) - 31%; органические психические расстройства непсихотического уровня (Р07.хх) - 22,6%; синдром зависимости от алкоголя (РЮ.хх) - 10,9%; психические расстройства невротического уровня (Р43.хх) -6,3%; умственная отсталость (Р70.1хх) - 6,7%; синдром зависимости от психоактивных веществ (наркомании) -14,6%; аддиктивное поведение - 8,0%. При этом наиболее часто мы наблюдали расстройства зрелой личности в следующих клинических вариантах: эмоционально-неустойчивые, импульсивный тип - 51,8%; истерические -9,1%; расстройства личности торпидного круга (зависимое, шизоидное, ананкастное) - 16,2%; паранойяльные - 12,9%; эмоционально-неустойчивые, пограничный тип - 6,0%; смешанные расстройство личности - 4,0%.

2. Наблюдается взаимосвязь между самооценкой личности и выявленными психическими расстройствами. Наиболее часто осужденные с психическими расстройствами квалифицировали у себя циклоидный, шизоидный, психастенический и гипертимный типы характера (соответственно 18,4%, 13,4%, 11,3%, 10%). У наибольшего количества обследованных, выбравших эти типы характера, выявляется патология личности и органические непсихотические расстройства (в сумме 53,6%). Для осужденных, выбравших шизоидный тип - еще и синдром алкогольной зависимости.

3. Изучение социо-демографических факторов показало, что осужденные с психическими расстройствами утратили социально-професиональные связи, имевшие место до заключения (не имеют собственной семьи 78,4%; не работали 28,1%; в 29,7% случаев отсутствуют какие-либо связи за пределами колонии, в 50,2% - только формальная переписка).

4. Существует взаимосвязь между тяжестью совершенного преступления и характером психопатологии. Среди убийц и лиц, причинивших тяжкий вред здоровью, преобладают расстройства зрелой личности (в сумме 10,9%) и органически непсихотические расстройства (8% в сумме).

9,2% краж, грабежей и разбоев совершено лицами с диагнозом органическое непсихотическое расстройства и 12,6% - расстройства личности.

5. Условия заключения усугубляют тяжесть течения заболевания и затрудняют социально-трудовую адаптацию. В 85,8% случаев у них отсутствует постоянная работа в условиях исправительной колонии. 36% осужденных с психическими расстройствами практически вне сферы общения с другими осужденными.

6. Применительно к условиям исправительной колонии разработаны дифференцированные программы реабилитации, которые состоят из 3 этапов. Показаниями для первого этапа являются выраженные декомпенсации и обострения нервно-психических заболеваний с социально-трудовой дезадаптацией, купирование которых требует активной медикаментозной терапии и временного освобождения от работы или перевода на более легкие виды труда. Показания для второго этапа: нервно-психические расстройства без выраженных признаков декомпенсации и обострений, но с наклонностью к социально-трудовой дезадаптации. Третий этап - показан осужденными с психическими и поведенческими расстройствами вне обострений и в период компенсаций. Направлен на формирование положительного социального статуса осужденных с нервно-психическими расстройствами, расширение для таких осужденных социальных связей, связей с родными вне пределов колонии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психолого-психиатрические проблемы осужденных, находящихся в условиях ИТК// Сибирский Вестник психиатрии и наркологии, №2 (20), Томск-2001, с.26-29 (соавт.: Балашов П.П., Каминская В.И.).

2. Аддиктивное поведение осужденных// Сб. «Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса».- Томск-Барнаул-2001.- С. 114-115. (Соавт.: Балашов П.П.)

3. Самооценка психического состояния осужденными (по материалам скрининг-обследования)// Сб.«Науки о человеке» по материалам международного конгресса.-Томск-2000.-с. 120.

4. Особенности реабилитации осужденных с нервно-психическими расстройствами»// Материалы конференции.- Ростов- на- Дону, 2001. (Соавт.: Балашов П.П.)

5. Клинико-социальная характеристика психического здоровья осужденных// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы конференции с международным участием.- Москва, 2001.- Т. 2,- С.135. (Соавт.: Балашов П.П.).

6. Клинико-психиатрическая характеристика лиц, находящихся в исправительной колонии// Здоровье и образование - XXI век: материалы конференции с международным участием/ Москва, 2001.- С. 131. (Соавт.: Балашов П.П.).

7. Структура психической патологии осужденных исправительной колонии №4// Сб. «Актуальные вопросы психиатрии».- Томск, 2001.- С. 137.

Отпечатано, в лаборатории оперативкой полиграф;::: СГ] Захаз № !75 Тираже ^рс экг.