Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты динамики недееспособности

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201362877

СИТЧИХИН ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е.О.Бойко

Москва-2013

11

61 93

СОДЕРЖАНИЕ

Наименование раздела Стр

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Обзор современного законодательства по вопросам недееспособности лиц с психическими расстройствами в РФ

1.2. Характеристика контингента недееспособных лиц в РФ 26

1.3. Состояние проблемы недееспособности за рубежом 42 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Комплексная характеристика материала и методов исследования 49

2.2. Методы статистической обработки материала 58 Глава 3. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

КОНТИНГЕНТОВ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ

3.1. Характеристики недееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением

3.2. Характеристики недееспособных лиц, опекаемых психиатрической больницей

3.3. Характеристика общественной опасности недееспособных лиц 106

3.4. Сравнительная характеристика недееспособных лиц с диагнозами сосудистая деменция, параноидная шизофрения и умственная 126 отсталость умеренной и тяжёлой степеней

Глава 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ КОНТИНГЕНТА НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ

4.1. Динамика распределения недееспособных лиц по нозологиям 139

4.2. Сравнительный анализ динамики находящихся в стационаре недееспособных лиц и показателей деятельности психиатрического 143 стационара

4.3. Сравнительный анализ динамики находящихся под диспансерным наблюдением недееспособных лиц и показателей 148 психического здоровья

Глава 5. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ДИНАМИКУ КОЛИЧЕСТВА НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ

5.1. Результаты анкетирования граждан, инициирующих лишение лиц с психическими расстройствами дееспособности

5.2. Сравнительный анализ социальных, правовых, экономических, медицинских и психологических факторов

5.3. Рекомендации по оптимизации оказания психиатрической помощи недееспособным лицам и профилактике недееспособности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 197

ВЫВОДЫ 209

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 212

ПРИЛОЖЕНИЯ 239

155 160 186

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДН — активное диспансерное наблюдение

АПНЛ — амбулаторное принудительное наблюдение и лечение

взр. - взрослый (взрослые)

ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации

ГПД - городской психиатрический диспансер г. Краснодара

ГПК РФ - Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации

Д-наблюдение - диспансерное наблюдение врача-психиатра

д.и. — доверительный интервал

ЛИР - лицо (лица) с психическим расстройством

МКБ-Х - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НЛ - недееспособное лицо (лица)

НЛОБ - недееспособное лицо (лица), опекаемое психиатрической

больницей в связи с отсутствием физического лица-опекуна

ООД - общественно опасное действие (действия)

ПМП - прожиточный минимум пенсионера

ПНД - психоневрологический диспансер (диспансеры)

ПНИ - психоневрологический интернат (интернаты)

ПовтООД - повторное общественно опасное действие (действия)

РФ - Российская Федерация

СПБ№7 - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Специализированная психиатрическая больница №7» департамента здравоохранения Краснодарского края

СПЭ - судебно-психиатрическая экспертиза

тыс. - тысяча (тысяч)

УО - умственная отсталость

утв. - утверждено (ые)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одним из наиболее негативных социальных последствий неблагоприятного течения психического заболевания является лишение гражданина дееспособности. Актуальность недееспособности в Российской Федерации (РФ) в XXI веке возрастает, являясь одновременно нормативно-правовой (Нечаева A.M., 2000; Аргунова Ю.Н., 2010, 2011; Бартенев Д.Г., 2011), организационной (обеспечение населения реабилитационной инфраструктурой, специализированным медицинским обслуживанием, местами в социальных учреждениях (Аргунова Ю.Н., 2009; Мохонько А.Р., Муганцева JI.A., 2011)), социальной (Михеева Л.Ю., 2004; Сиденкова А.П., 2007), экономической (Ястребов B.C. и соавт., 2009; Любов Е.Б., 2012), и, безусловно, медицинской проблемами (Тиганов A.C., 1999; Лиманкин О.В., 2007; Дмитриева Т.Б., Ткаченко A.A., Харитонова Н.К., Шишков С.Н., 2008). Признание лица с психическим расстройством (ЛПР) недееспособным лишает его возможности совершать гражданские акты, которые способствуют поддержанию социальной адаптации (поступление на работу, вступление в брак и т.п.), а также снижает качество его жизни. Количество больных, которым в результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий была восстановлена дееспособность, невелико (Климов В.А., 2007; Эльтекова Э.В. и соавт., 2011; Гажа А.К. и соавт., 2013). В связи с вышеизложенным значимость мер по предупреждению ограничения или лишения гражданских прав психически больных возрастает.

В рамках изучаемой проблемы нозологический состав контингента недееспособных лиц (НЛ) изучался в условиях социальных учреждений (Акопов Л.М., 2001) и психоневрологических диспансеров (Бережная Н.И., 1985; Климов В.А., 2007) на отдельный момент времени. Исследования диагностического распределения больных и распространённости недееспособности в РФ в динамике не опубликованы. Ранее не освещались и вопросы снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения психиатра (Д-наблюдение). Вместе с тем, времен-

ной период опеки является важным фактором для объективного планирования реабилитационных и иных видов психиатрической помощи НЛ.

Наделение стационаров психиатрических больниц с 01.01.1995г. опекунскими функциями (согласно п.4. ст.35 Гражданского кодекса РФ) расширило их права в отношении решения социальных проблем НЛ без опекунов, но не предоставило возможностей по возвращению больных в сообщество (Лиманкин О.В., 2006; Аргунова Ю.Н., 2007). Отдельных комплексных исследований, посвященных указанному контингенту НЛ в психиатрических стационарах, в РФ не опубликовано. Вместе с тем решение проблем данных лиц актуально при оказании психиатрической помощи ЛИР с длительными госпитализациями (Поташева А.П. и соавт., 2005; Меркель В.А., 2007; Лиманкин О.В., 2007; Мишарин В.Ю. и соавт., 2012).

В настоящее время факторы, влияющие на динамику количества НЛ на территории обслуживания психоневрологических диспансеров (ПНД), изучены недостаточно, результаты самостоятельных комплексных исследований в РФ не опубликованы. Некоторые исследователи отмечают существенную значимость вопросов наследования, управления движимым или недвижимым имуществом (Михеева Л.Ю., 2004; Аргунова Ю.Н., 2009), важность изменения взаимоотношений в семье (Эльтекова Э.В. и соавт., 2010), проблем расторжения брака и воспитания детей (Горинов В.В., 1977). Вместе с тем, ранжированная классификация указанных факторов в настоящее время отсутствует.

Остаётся открытым вопрос о формировании основных тенденций изменения численности НЛ и особенностях нозологической структуры данного контингента в динамике. Полученные данные позволят улучшить качество оказания психиатрической помощи НЛ, а также оптимизировать её направления. Выявление психиатрами указанных тенденций необходимо по причине того факта, что органы государственной власти субъектов РФ (в т.ч. органы опеки и попечительства) и учреждения социальной защиты населения, осуществляя помощь при социальных последствиях психических расстройств, не имеют возможности исследовать их клинико-эпидемиологические тенденции.

Таким образом, актуальность диссертационного исследования является обоснованной и определяется недостаточной изученностью данной проблемы, а также её высокой социальной значимостью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

выявление комплекса медицинских и социальных факторов, влияющих на динамику количества НЛ, с анализом клинической структуры психических расстройств и эпидемиологических особенностей для обоснования практических рекомендаций по оптимизации оказания психиатрической помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать клинико-социальные характеристики различных контингентов НЛ г. Краснодара за период 2000-2010 гг.

2. Исследовать эпидемиологические аспекты динамики недееспособности за период 2000-2010гг.

3. Оценить вероятность изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.

4. Выявить основные медицинские и немедицинские (социальные, правовые, экономические, психологические) факторы, влияющие на динамику количества НЛ.

5. Разработать рекомендации в виде комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения психически больных дееспособности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые в РФ на большом клиническом материале (1502 чел.) осуществлён сравнительный анализ клинических, социальных и эпидемиологических характеристик контингента НЛ в крупном региональном центре (г.Краснодар) с выявлением статистически значимых различий между группами НЛ с разными

нозологическими формами. Уточнена структура причин психических расстройств, приводящих к необходимости лишения гражданина дееспособности.

Впервые проанализированы причины снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения психиатра. Выявлены статистически значимые различия как между отдельными причинами снятия с опеки, так и между группами НЛ с разными нозологическими формами.

Изучены общественно опасные действия (ООД) всего контингента НЛ, в т.ч. их виды и механизмы совершения. Оценена эффективность лечебно-профилактических мер по предупреждению ООД НЛ.

Впервые рассмотрены клинико-социальные характеристики НЛ, опекаемых психиатрической больницей, а также предложены направления совместной деятельности различных служб по уменьшению их численности.

Впервые в динамике исследована распространённость недееспособности на уровнях крупного городского центра, отдельного субъекта РФ и России в целом. Впервые оценена вероятность изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.

Предложена ранжированная классификация медицинских и немедицинских (социальных, правовых, экономических, психологических) факторов, влияющих на динамику количества НЛ, и оценена величина их влияния. Показатели экономических и медицинских факторов могут быть использованы для составления математических моделей динамики количества данных лиц.

Разработан комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения лиц с психическими расстройствами дееспособности или ограничения в гражданских правах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенного исследования изучены особенности динамики количества и нозологической структуры НЛ в г. Краснодаре за период 20002010 гг., получены сведения о распространённости данных лиц в обществе, а также выявлены факторы, влияющие на динамику количества НЛ. После обра-

ботки результатов исследования разработан и внедрён комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения ЛПР дееспособности.

Результаты исследования могут быть использованы как психиатрами, так и иными специалистами (организаторами здравоохранения, психологами, социальными работниками, специалистами по социальной работе и т.д.), с целью прогноза количества НЛ и планирования медицинских, реабилитационных, организационных и иных мероприятий, способствующих повышению эффективности работы с НЛ, а также позволяющих разрабатывать научно обоснованные программы превентивных мер.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Материалы научного исследования были использованы при подготовке письменных обращений в департаменты социальной защиты населения и здравоохранения Краснодарского края с предложениями об улучшении качества оказания психиатрической и социальной помощи НЛ.

В результате исследовательской работы разработаны и утверждены методические рекомендации, внедрение которых в практическую работу стационарной психиатрической службы Краснодарского края позволило сократить сроки оформления документов для недееспособных лиц, не имеющих физического лица-опекуна и опекаемых психиатрической больницей (НЛОБ), сроки их пребывания в психиатрическом стационаре и общее число на конец года.

С учётом факторов, влияющих на динамику количества НЛ, разработан и внедрён комплекс мероприятий по оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждению лишения ЛПР дееспособности, что позволило существенно снизить количество психически больных, впервые признаваемых недееспособными (на 59,6%), и общее количество НЛ (на 14,9% или на 17,4 на 100 тыс. взр. населения).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 работ, в том числе 8 статей в журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций, 1 методические рекомендации, 12 статей и тезисов в материалах международных конференций и конференций с международным участием. Полный список научных публикаций приводится в автореферате.

АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы опеки в учреждениях психиатрического профиля» (Краснодар, 2009), Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011), Краевой научно-практической конференции «Итоги работы психиатрической службы края за 2011г. и пути её совершенствования в 2012г.» (Краснодар, 2012), а также на V, VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 2011, 2012, 2013).

Диссертация апробирована «07» июня 2013г. на заседании Проблемной комиссии при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Структура клинико-социальных характеристик различных контин-гентов НЛ отличается внутренней неоднородностью, которую необходимо учитывать при оказании психиатрической помощи.

2. Распространённость недееспособности в 2000-2010гг. возрастала на всех территориальных уровнях (городском, субъекта РФ и России в целом).

3. Изменение численности НЛ существенно зависит от показателей психического здоровья.

4. Значительное влияние на динамику количества НЛ в течение 20002010гг. оказывали экономические и медицинские факторы.

5. Внедрение комплекса мероприятий по оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и профилактике лишения психически больных дееспособности способно уменьшить распространённость недееспособности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Научная работа изложена на 256 машинописных страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 255 источников (214 отечественных и 41 зарубежных).

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме исследования.

Глава 2 содержит общую характеристику материалов и методов исследования, а также описание методов статистической обработки материала.

Глава 3 описывает клинико-социальные характеристики НЛ, состоявших под Д-наблюдением, опекаемых психиатрической больницей, а также представлявших социальную опасность.

Глава 4 раскрывает клинико-эпидемиологические особенности динамики контингента НЛ.

Глава 5 представляет анализ факторов, влияющих на динамику количества НЛ, и рекомендации в виде комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения психически больных дееспособности.

Глава 1 ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Обзор современного законодательства по вопросам недееспособности лиц с психическими расстройствами в России.

Законодательство, регулирующее вопросы недееспособности лиц с психическими расстройствами (ЛПР) и опеки над ними состоит из Гражданского и Семейного кодексов РФ, федеральных законов (в т.ч. «О психиатрич