Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у осужденных, связанные с субкультуральными особенностями мест лишения свободы (сексуальное насилие и его угроза)

На правах рукописи

Зосименко Андрей Владимирович

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОСУЖДЕННЫХ, СВЯЗАННЫЕ С СУБКУЛЬТУРАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ МЕСТ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ (сексуальное насилие и его угроза)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Ткаченко доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Цыганков

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится " 30 " ноября 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан _ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Вишшкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Более высокая частота психической заболеваемости осужденных, по сравнению с лицами, находящимися на свободе, неоднократно отмечалась как отечественными, так и зарубежными исследователями (Вырубов Н.А., 1911; Гаккебуш В.М., Залкинд Н.А., 1928; Бруханский Н.П., 1929; Осипов В.П., 1931; Антонян Ю.М., Бородин СВ.,1985; Агаларзаде А.З., 1990; Качнова НА, 1999; Обросов И.Ф., 2004; Kraepelin 1915; Roth, Ervin 1971; Petrich 1976; Kal 1977; Coid 1984 и др.). Это связано с вынужденной ломкой сложившегося перед осуждением жизненного стереотипа, резким ухудшением бытовых условий для большинства осужденных, утратой или снижением качества эмоционально значимых микросоциальных связей, наложением на помещенного в места изоляции от общества дополнительных, ранее не свойственных обязанностей.

Среди условий, воздействующих на осужденных, выявляются как общие, так и специфические психогенно травмирующие факторы, которые приводят к дезадаптации психического состояния отбывающих наказание лиц, развитию различных психогенных психических расстройств.

В настоящее время определены организационные механизмы раннего выявления в ИК осужденных с инициальными проявлениями психических расстройств, разработана оптимальная схема выбора вида психиатрической помощи с учетом уровня и структуры реактивных психопатологических состояний (Насруллаев Ф.С., 1996). Изучено влияние психогенно травмирующей ситуации в местах лишения свободы, роль различных её составляющих на возникновение и развитие психических расстройств у осужденных (Агаларзаде А.З, Иммерман К.Л., и др.). В специальных работах указывается на наличие кастовости в тюремном сообществе, отмечается жесткое иерархическое структурирование общей массы находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы лиц, обращается внимание на зависимость характера межличностных отношений среди осужденных от микросоциального статуса, который занимает каждый из них (Волков В.Н., 1989; Олейник А.Н., 2001).

Однако имеющиеся разработки не касаются изучения особенностей психотравмирующей ситуации, воздействующей на осуж-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

денных каждого конкретного уровня внутритюремной иерархии; в них не приводится подробного анализа ситуации в наименее адаптированных группах спецконтингента, не рассматривается значение специфических для таких микрогрупп осужденных психо-травмирующих факторов в возникновении и развитии психогенных психических расстройств. Также практически не освещенной в специальной научной литературе остается проблема сексуальной депривации в условиях длительного содержания в изолированном однополом криминальном коллективе, имеющая немаловажное значение.

В условиях невозможности удовлетворения сексуального напряжения нормативным путем, гетеросексуально ориентированные осужденные, составляющие в популяции мест лишения свободы подавляющее большинство, вынуждены проявлять интерес к противоестественным для себя формам сексуальной разрядки, важное место среди которых занимают гомосексуальные отношения. В субкультуре контингента пенитенциарных учреждений большое значение придается не только собственно сексуальному, но и социальному аспекту подобных межличностных связей, выражающемуся, в частности, в негативном отношении осужденных к субъектам, выступающим в гомосексуальных контактах в пассивной роли, независимо от добровольного или вынужденного характера таких отношений. Гомосексуальное насилие в такой ситуации является одним из важнейших средств установления господства одних осужденных, и унижения и подчинения - других (Ворохов А.Д. и др., 1990; Johnson, 1971; Buftum, 1972).

Практически все авторы, изучавшие проблему изнасилований в широком смысле отмечают, что насильственные действия сексуального характера не проходят для жертв — будь то женщины или мужчины, взрослые или несовершеннолетние — бесследно. (Шостакович Б.В., Парфеньева О.В., 1977; Бухановский А.О., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Асанова Н.К., 1997; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 1999; Морозова Н.Б., 1999; Нашпап С. et al., 1971, 1977; Burgess W.A. et al., 1974, 1976; Finkelhor D., 1984, 1993-1995 и др.). Учитывая то, что подавляющее большинство жертв гомосексуального насилия в местах лишения свободы является гетеросексуально ориентированными личностями, факты индивидуального или группового насилия обладают мощным патогенным психотравмирующим эффектом, приводя к вынужденной ломке сложившихся полоролевых стереотипов, ограничению жертв такого насилия в правах, что влечет за собой серьезную дезадаптацию осужденных в местах лишения свободы. Развивающиеся после совершения над осужденным насилия психические расстройства серьезным образом влияют на его са-

мооценку, изменяют свойственное ему ранее мироощущение, подвергают коррекции ближайшие и отдаленные жизненные планы, ухудшают, а нередко и препятствуют поддержанию удовлетворительных эмоционально окрашенных связей с прежним кругом общения в колонии и родственниками, оставшимися на свободе, что, действуя по механизму "порочного круга", приводит к еще большему нарушению адаптации человека к условиям жизни в неволе, прогредиентному развитию психических расстройств.

Вышеизложенное определяет высокую актуальность исследования социально-демографических и клинико-психопатологичес-ких характеристик осужденных мужчин — жертв сексуального насилия в местах лишения свободы и лиц, приравненных к ним тюремным сообществом по положению, как необходимой базы для разработки эффективных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении указанной категории осужденных с учетом субкультуральных особенностей их положения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования состоит в разработке эффективных комплексных методов проведения специфических профилактических, лечебных и социально-реабилитационных мероприятий в местах лишения свободы в отношении осужденных, испытывающих высокий риск совершения над собой сексуального насилия или подвергшихся ему, на основании изучения факторов, способствующих совершению такого насилия, а также социально-демографических и клинических характеристик осужденных указанных групп.

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структуры контингента осужденных — имеющих низкий микросоциальный статус, связанный с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах лишения свободы, в частности, жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним по положению, для выявления "параметров риска", наличие которых повышает вероятность осуществления в отношение этих осужденных сексуального насилия.

2. Изучение роли специфического психогенно травмирующего фактора — сексуального насилия и угрозы его совершения в местах лишения свободы в возникновении и развитии психических расстройств у осужденных.

3. Изучение клинической структуры психической патологии, наблюдаемой у осужденных — жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним в правах в местах лишения свободы.

4. Разработка комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение развития психической патологии осужденных — жертв сексуального насилия в исправительных колониях (ИК)'и лиц, приравненных к ним по положению, а также на профилактику совершения ими общественно опасных и ауто-агрессивных действий во время отбывания срока наказания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на клинико-психопатологическом и катамнестическом исследовании 193 осужденных мужчин с психическими расстройствами — пациентов МОПБ УИН Минюста РФ по Ярославской области, подвергшихся во время своего пребывания в местах лишения свободы (МЛС) сексуальному насилию, или занимавших низкие ступени неофициальной иерархической лестницы тюремного сообщества (все наблюдения собственные), а также на изучении 30 историй болезни осужденных с психическими расстройствами, находившихся на медицинском освидетельствовании, обследовании и лечении в МОПБ УИН Минюста РФ по ЯО в период с 1997 по 2000 год, факт совершения в отношение которых сексуально -го насилия, или низкий микросоциальный статус которых, связанный с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах лишения свободы, был документально подтвержден. Общее количество наблюдений — 223.

В изученной выборке представлены осужденные в возрасте от 20 до 73 лет на момент поступления в стационар (средний возраст — 30 лет) с возрастом воздействия специфического психо-травмирующего фактора от 14 до 53 лет (средний возраст — 22 года), поступившие в связи с особенностями своего психического состояния на стационарное обследование, лечение и психиатрическое освидетельствование в МОПБ УИН Минюста РФ по Ярославской области из учреждений УИС 17 регионов РФ всех видов режима содержания, в том числе, страдающие сопутствующим заболеванием "туберкулез легких, 1-2 ГДУ" — из исправительных колоний, лечебно-профилактических учреждений 52 республик, краев и областей РФ.

Включенная в исследование группа осужденных была разделена на несколько подгрупп:

1. По признаку наличия в анамнезе факта гомосексуального насилия в местах лишения свободы все обследуемые были разделены на: группу лиц — жертв гомосексуального насилия в МЛС — 54 наблюдения; осужденных, не испытавших на себе сексуального насилия, однако по определенным причинам причисленных сообществом осужденных к испытавшим его — 169 пациентов.

2. Выделенная по признаку наличия навязанного пассивного гомосексуального поведения в местах лишения свободы, сформированная из представителей обеих ранее перечисленных групп — 62 человека.

Полученная в ходе работы информация фиксировалась в специально разработанной формализованной карте комплексного обследования, предусматривающей возможность учета адаптированных к статистической обработке данных по таким основным разделам, как социальные, демографические и криминологические показатели, характер общих и специфичных психотравмирующих факторов в местах лишения свободы, способы адаптации и особенности дезадаптации жертв сексуального насилия, структура и динамика психопатологических проявлений и др. На основе разработанной карты исследования были составлены компьютерные базы данных по соответствующим карте разделам, для чего использовались пакеты Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000.

Наряду с названными методами, в проведении исследования применялся метод клинико-статистического анализа, позволяющий достоверно определить структуру психической патологии, наблюдаемой в местах лишения свободы у изученной категории осужденных мужчин. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (их абсолютное значение, удельный вес), для выполнения которого использовались программные средства Microsoft Excel в комплекте Microsoft Office 2000.

Обеспечение однородности изучаемого материала осуществлялось путем использования адаптированного отечественного варианта МКБ-10, а также методических рекомендаций, касающихся вопросов дифференциально-диагностических критериев различных клинических вариантов психопатологических состояний (Пелипас В.Е., 1983; Чудновский B.C., 1984; Александровский Ю.А., 1986; Горинов В.В, 1988).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые проведено клини-ко-психопатологическое обследование осужденных мужчин, подвергшихся в местах лишения свободы сексуальному насилию, или приравненных к таковым в связи с некоторыми субкультураль-ными особенностями ситуации в исправительных учреждениях с учетом особенного характера психогенно травмирующей ситуации, воздействующей на указанный контингент осужденных. Показана роль специфического психогенно травмирующего фактора — сексуального насилия и угрозы его совершения — в возникновении и развитии у осужденных психогенных психических расстройств, а также психогенно спровоцированного начала или обострения эн-

догенных заболеваний. Выявлены социально-демографические, криминологические, клинико-психопатологические характеристики, являющиеся "параметрами риска", существенно повышающими вероятность совершения над осужденными мужчинами сексуального насилия. Установлена структура психической патологии, возникающей у осужденных после воздействия специфического пси-хотравмируюшего фактора — сексуального насилия, разработаны наиболее оптимальные, дифференцированные методы лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, осуществление которых возможно в условиях УИС Минюста РФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявленное значение специфического психогенно травмирующего фактора — сексуального насилия и угрозы его осуществления — в возникновении и развитии нозологически различных психических расстройств у осужденных, изучение возникших или обострившихся в результате насилия соматических заболеваний как эквивалентов психогенных психических расстройств пограничного уровня может быть использовано для своевременного выявления психических расстройств у указанной категории осужденных, распознавания их истинной природы, а также в разработке комплекса мероприятий по их профилактике, мер по социальной адаптации освобождающихся из мест лишения свободы осужденных — жертв сексуального насилия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Полученные в ходе исследования данные применяются в практической работе МОПБ УИН Министерства юстиции РФ по Ярославской области (учреждение ЮН 83/14), врачами-психиатрами медицинских частей УИН Минюста РФ по Ярославской области, медицинского управления ГУИН Минюста РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на российско-британской научно-практической конференции "Социальные и клинико-психопатологичес-кие проблемы пенитенциарной (тюремной) психиатрии" в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в сентябре 2003 года, а также на международной конференции "The gender of psyche — aspects of norm and pathology" в Литовской Республике в сентябре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано 3 работы, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 223 страницы компьютерного текста (199 стр. — основной текст, 24 — указатель литературы) состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, указателя литературы (193 наименования, из них отечественных 149, иностранных 44). В приложении приведены 4 истории болезни, иллюстрирующие основные положения работы. В работе содержится 24 таблицы и 7 диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо основных психогенно травмирующих факторов, действующих на всех осужденных, в отношении некоторых микросоциальных групп в местах лишения свободы действуют дополнительные, специфические факторы, которые, оказывая патогенное влияние на ранее сенсибилизированного осужденного, вызывают по механизму "второго удара" резкое ухудшение психического состояния человека с развитием у него манифестных психических расстройств. Одними из основных таких специфических факторов являются совершение сексуального насилия, а также резкое снижение статуса в тюремном сообществе, связанное с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах заключения и постоянно существующий страх совершения таких действий.

Собственно сексуальное насилие имеет для его жертв ведущее психотравмирующее значение, которое включает в себя два аспекта — основной, в виде фактора, непосредственно приводящего к развитию состояний психической дезадаптации, и вторичный, сенсибилизирующий осужденного к воздействию дополнительных, связанных с основным, психогенно травмирующих факторов, среди которых необходимо отметить:

1. худшее по сравнению с основной массой осужденных социально-бытовое обеспечение (условия проживания, обеспечение работой, порядок отдыха и др.);

2. отношение основной массы осужденных с тенденцией к строгой социальной изоляции жертв насилия; моральное унижение и физическое насилие, злоба и негативизм между жертвами насилия в пределах своей группы;

3. отсутствие адекватной помощи и поддержки со стороны представителей администрации ИУ;

4. постоянно существующая угроза совершения сексуального насилия над лицами, лишь приравненными по поло-

жению к жертвам насилия, и повторные гомосексуальные акты в отношении ранее изнасилованных гетеросексуально ориентированных мужчин.

Формами реагирования на действие психогенно травмирующих факторов в местах лишения свободы являются варианты социально-психической дезадаптации с развитием манифестных психогенных психических расстройств.

Среди множества условий, предрасполагающих к совершению над осужденными сексуального насилия или принудительного снижения его микросоциального статуса, были выделены несколько ведущих: молодой возраст жертвы, отсутствие опыта нахождения в местах лишения свободы, а также преморбидные характерологические особенности и низкий уровень интеллектуального развития, затрудняющие выбор наиболее оптимальных путей выхода из сложившейся кризисной ситуации.

Проведенный анализ социально-демографических характеристик осужденных, включенных в исследование, показал, что большинство из них до совершения преступления и привлечения к уголовной ответственности росли и развивались в неудовлетворительных социально-бытовых условиях; формирование их личности проходило в психологически неблагоприятной обстановке; непосредственно перед осуждением у таких лиц отмечались признаки социально-бытовой, трудовой и психической дезадаптации.

В ходе исследования установлено большое значение для осуществления насилия над осужденным этапа, на котором к этому моменту находится жертва (следственный изолятор, колония, соматическая или психиатрическая больница), а также наличие у мужчины опыта содержания под стражей, пребывания в однополом коллективе. Большинство изнасилований происходят в период первого или первых в жизни их жертв случаев заключения под стражу, в период судебно-следственных действий и при ожидании этапирования к месту отбывания срока наказания, т.е. в СИЗО, в период, когда механизмы психологической защиты ещё не сформированы, а чувствительность к психогенно-травмирую-щим факторам чрезвычайно высока, в условиях полного отсутствия навыков общения в среде спецконтингента пенитенциарных учреждений.

При анализе непосредственных причин, приведших к совершению над осужденными сексуального насилия или к уравниванию в правах с испытавшими таковое, были выделены следующие основные причины:

1 п ~ 39

1. неправильное с точки зрения уголовной морали , носителями которой являются неформальные лидеры сообщества осу-

жденных, поведение самих жертв в местах лишения свободы (предосудительное сотрудничество с представителями администрации, открытое неповиновение неформальным лидерам криминального сообщества в ИК, выполнение неправильных действий в ходе прохождения инициации в случае первого в жизни помещения в места лишения свободы). В этот ряд включаются некоторые особенности сексуальной деятельности, ставшие известными окружающими, например, практика использования активным партнером поведенческих стереотипов, характерных для носителя пассивной гомосексуальной роли.

2. близкое межличностное, эмоциональное и бытовое общение, помощь и поддержка мужчины, уже имеющего низкий микросоциальный статус в сообществе осужденных;

3. особенности психического состояния, выраженные в степени, лишающей осужденных возможности ориентироваться в окружающем, оказывать какое-либо сопротивление насильникам в условиях оставления без специализированной психиатрической помощи, профессионального ухода и наблюдения;

4. ставшие известными окружающим особенности сексуальных отношений жертв насилия до осуждения (сознательные гомосексуальные контакты, перенесенное гомосексуальное насилие, в т.ч., в раннем детском возрасте, приемлемые в общей популяции, однако предосудительные, главным образом, в среде подросткового спецконтингента, некоторые формы гетеросексуальных контактов (куннилингус и др.);

5. характер совершенного противоправного деяния;

6. другие причины (привлекательный фенотип осужденного и его пассивность, слабоволие, лишавшие его способности противостоять сексуальным домогательствам в свой адрес, собственное желание выступать пассивным гомосексуальным партнером для улучшения своего материального положения и др.).

У осужденных, подвергшихся сексуальному насилию или объявленных приравненными к ним по положению, практически не существует возможности предотвратить этот акт в отношении себя. Это объясняется тем, что решение об осуществлении насилия принимается, как правило, лидерами спецконтингента, чьему мнению беспрекословно подчиняется подавляющее большинство осужденных и влияние на которых представителей официальной администрации пенитенциарных учреждений невелико и формально. Насилие часто предваряется жестоким групповым избиением, приводящим к потере способности к любому сопротивлению.

Факт совершенного в отношении гетеросексуально ориентированного мужчины гомосексуального насилия или резкое сни-

жение микросоциального статуса осужденного в тюремном сообществе обладает значительным патогенным эффектом. Подавляющее большинство жертв такого рода неблагоприятных воздействий сразу после их осуществления или через короткое время после этого реагирует на них нарушением психического состояния и отклонениями в поведении, которые различаются в зависимости от структуры личности и уровня адаптации до начала действия специфической психогении; нарушения поведения на начальном своем этапе не имеют патогномоничного характера для развившихся в последующем психических расстройств. Наиболее распространенной реакцией на снижение статуса в сообществе осужденных в обеих группах явилось развитие психического расстройства психогенной этиологии различной нозологической принадлежности.

В процессе установления причинно-следственной связи между фактом сексуального насилия и возникшим нарушением психической деятельности были установлены три типа указанной связи:

1. механизм "прямой связи", предусматривающий наличие четкой причинно-следственной связи между нарушением психического состояния и собственно фактом насилия, непосредственно вслед за ним или в ближайшее время после этого, с отражением актуальной психотравмы в болезненных переживаниях или направленностью обусловленных психическим расстройством неправильных действий или высказываний в адрес обидчиков;

2. механизм "косвенной связи", когда факт сексуального насилия подвергался психологической переработке, не приводил в сбою в нормальной психической деятельности, а иногда в силу разных причин и игнорировался (например, при следовавшем вскоре после него освобождении из-под стражи). Лишь воздействие в последующем, дополнительных, в т.ч., подпороговых, стрессоров, вытекающих из нового микросоциального статуса осужденного, приводило к развитию психических расстройств самой разной нозологической принадлежности;

3. механизм "обратного" взаимного влияния психического расстройства и сексуального насилия. В этом случае в силу особенностей своего психического состояния — наличия психотической симптоматики, слабоумия, выраженной эмоционально-волевой неустойчивости — осужденные не могли адекватно воспринимать окружающую действительность, .осознавать значение своих действий, предвидеть поступки окружающих, и, как следствие, не могли давать отпор более активным осужденным, которые пользовались беспомощным

состоянием своих жертв и совершали над ними акты сексуального насилия. В ряде случаев по психопатологическим мотивам больные с психотическими расстройствами совершали предосудительные с точки зрения уголовной морали действия, манипулировали половыми органами, самостоятельно переходили в палаты и камеры к ранее изнасилованным — т.е. "вынуждали" окружающих исключать себя из рядов общей массы осужденных, "позволяли" подвергать себя сексуальному насилию.

По механизму прямой связи наиболее часто развиваются острые психические расстройства — психогенные депрессивные и параноидные психозы, декомпенсации расстройств личности, преимущественно стеничного круга — эмоционально-неустойчивого, истерического, диссоциального, а также психогенно спровоцированные обострения эмоционально-волевой неустойчивости у умственно отсталых личностей. "Прямой" механизм связи был выявлен у 57,4% обследованных жертв сексуального насилия, и у 46,8% мужчин, практиковавших навязанную пассивную гомосексуальную деятельность, тогда как среди лиц, избежавших насилия и лишь приравненных к ним по положению, такой механизм был отмечен лишь в 21,2% наблюдений.

Отсутствие такого мощного психотравмирующего воздействия, как реальное сексуальное насилие, обуславливает преобладание среди психически больных осужденных, лишь приравненных к жертвам насилия, косвенного механизма связи над прямым и обратным. Так, если в группе жертв насилия такой механизм выявлен в 22,2% случае установленной связи, то в группе не испытавших насилия косвенная связь отмечена в 41,6% наблюдений; среди пассивных гомосексуальных партнеров такой механизм отмечен в 33,9%. По механизму "косвенной связи" развиваются преимущественно психические расстройства невротического уровня, связанные с нарушением адаптации — пролонгированные депрессивные реакции, смешанные депрессивные и тревожные реакции, смешанные нарушения эмоций и поведения. Вместе с тем, нередки случаи развития психогенных депрессивных психозов с отражением психотравмирующей ситуации в клинической картине расстройства, случаи психогенной провокации и психогенной экзацербации эндогенных психических расстройств, затяжные декомпенсации расстройств личности.

Особенно тревожным обстоятельством для психиатров, работающих в системе исполнения наказания, является наличие в 13% среди жертв сексуального насилия, в 37,2% наблюдений у осужденных, уравненных с ними в правах и у 16,1% вынужден-

ных пассивных гомосексуальных партнеров так называемого механизма "обратной" связи наличия психического расстройства и совершения сексуального насилия. Среди психопатологических состояний, прямо обусловивших возможность совершения насилия, первое место по распространенности занимают психические расстройства психотического уровня: шизофрения и психогенный параноидный психоз, а также депрессивное психотическое расстройство психогенной этиологии; нередки случаи совершения неправомерных действий в отношении осужденных, страдающих умеренной и выраженной умственной отсталостью.

При анализе нозологического спектра состояний, послуживших причиной госпитализации в психиатрический стационар осужденных мужчин, перенесших сексуальное насилие, установлено, что наибольшую распространенность (24,1%) занимают ситуационно обусловленные нарушения поведения, требующие ухода и лечения, у лиц, обнаруживавших умственную отсталость легкой ^70.1 — 3,7%) и умеренной степени выраженности (Р71.1 — 20,4%). Примерно такое же количество пациентов с указанным диагнозом (24,4%) было выявлено при госпитализации мужчин, которых более активные представители спецконтингента разными способами склонили к гомосексуальному поведению в качестве пассивного партнера. Их характеризует ограниченность интеллектуального ресурса, неспособность к выбору оптимального способа адаптации к постоянно меняющимся окружающим условиям, шаблонность и стереотипность психических и поведенческих реакций. При этом совершение нарушений режима отбывания наказания, обусловливающих применение методов дисциплинарного воздействия, еще более ухудшает психическое состояние больных, по механизму "порочного круга" приводит к дезорганизации их поведения. Распространенность осужденных, избежавших насилия, выявляющих умственную отсталость с нарушениями поведения, менее велика и составляет 16,6%, занимая в своей группе второе место.

Второй по распространенности группой пациентов среди осужденных — жертв сексуального насилия — являются больные с психогенными острыми ^23 — 16,7%) и хроническими параноидными психозами (Б22 — 1,9%), в совокупности составляющими 18,6% от всей группы данных пациентов. Вместе с тем, уровень встречаемости этого нозологического состояния среди осужденных, формально переведенных в низшую микросоциальную категорию низок и составляет 4,7%. Распространенность психогенных параноидных состояний среди мужчин — "вынужденных гомосексуа-лов" — оценивается цифрой 17,7%. Данные психотические состояния имеют отчетливую причинно-следственную связь с воздейст-

вием специфического психогенно травмирующего фактора, развиваются у личностей, не обнаруживавших до воздействия психотравмы какой-либо манифестной психической патологии, отражают в своей болезненной симптоматике особенности актуальных внутренних переживаний больного и сексуальный, а также социально депримирующий характер травмы.

У 20,4% пациентов-жертв насилия — развилось психогенное депрессивное состояние психотического уровня в виде единичного (Б32.2, Б32.3 - 11,1%) или повторного (Б33.2, Б33.3 -9,3%) депрессивного эпизода с психотическими симптомами, часто с параноидным компонентом, сопровождающееся резко сниженным настроением, замкнутостью и отстраненностью от происходящего вокруг, высказыванием бредовых идей самообвинения и самоуничижения, суицидальными намерениями и попытками, с отсутствием критики к своему состоянию и положению. Данный тип страдания отмечался в 4,1% наблюдений осужденных, лишь приравненных к жертвам насилия, и в 4,8% наблюдений "вынужденных гомосексуалов".

Наличие невротических психогенных расстройств в форме различных видов расстройства приспособительных реакций — кратковременной (Б43.20 — 5,6%), пролонгированной (Б43.21 — 5,6%) депрессивных реакций, обусловленных расстройством адаптации, а также смешанного расстройства эмоций и поведения, обусловленного расстройством адаптации (Б43.25 — 3,6%) отмечалось в сопоставимом во всех группах пациентов специализированного психиатрического стационара количестве случаев. Некоторое преобладание числа таких пациентов было выявлено в группе мужчин с навязанным гомосексуальным поведением (19,3%) и среди жертв насилия (14,8%), тогда как среди лишь приравненных к ним осужденным этот показатель составил цифру 12,4%. В клинической картине на первый план выступала нерезко выраженная, однако устойчивая к лечебным воздействиям, проводимым вне отрыва от психогенно травмирующей ситуации, депрессивная симптоматика в виде сниженного настроения, внутренней тревоги и беспокойства, снижения продуктивности умственной и физической деятельности, повышенной утомляемости. Уровень выраженности симптомов изменялся волнообразно, был обусловлен воздействием любых, в том числе, и незначительных ситуационных факторов, субъективно оцениваемых как неблагоприятные.

Представленность в изученных группах осужденных с расстройствами личности сравнительно невелика. Наибольшее количество пациентов с декомпенсацией расстройства личности, как правило, стеничного круга (эмоционально-неустойчивое, диссо-циальное, истерическое, смешанное) отмечается в группе осуж-

денных, лишь формально переведенных в низшую микросоциальную категорию (16,6%), тогда как среди жертв насилия и мужчин с навязанным гомосексуальным поведением их наличие послужило поводом для госпитализации лишь в 3,7% и в 4,8% наблюдений соответственно.

У части пациентов психиатрического стационара при проведении специальных инструментальных методов исследования обнаруживались признаки органической мозговой патологии. Это обстоятельство, а также выявленная причинно-следственная связь между причинением телесного вреда, как компонента комплексного психотравмирующего воздействия и развитием психического расстройства позволяло относить к психогенным реакциям и некоторые виды психических расстройств органической этиологии, расценивая их как полиэтиологичные состояния. Наибольшее распространение рассматриваемая группа психических расстройств имеет у осужденных, сумевших избежать совершения над собой сексуального насилия (11,2% наблюдений), тогда как среди его жертв такой диагноз устанавливался в значительно меньшем числе наблюдений — 3,7%. У жертв сексуального насилия реже, чем среди лиц, избежавших его, встречаются и иные психические расстройства смешанной, психогенной и органической этиологии: в 1,8% (все случаи — депрессивное психотическое расстройство органической этиологии) и в 4,8% случаев соответственно (2,4% — органическое бредовое шизофреноподобное расстройство, 1,9% — депрессивное психотическое расстройство органической этиологии, 0,5% случаев другие органические расстройства), с клиническими проявлениями, характерными для соответствующих психопатологических состояний, не имевших в своей этиологии органического фактора. У лиц, вынужденных исполнять роль пассивного гомосексуального партнера, органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство отмечалось в 1,6% наблюдений, одинаковое количество осужденных — по 3,2% — выявляло депрессивное психотическое расстройство органической этиологии и ситуационно обусловленную декомпенсацию органического расстройства личности.

Близкие по клинической картине, этиологии и патогенезу к шизофрении психические расстройства, представленные шизоф-реноформными психозами (1,8% среди избежавших насилия и 3,2% у мужчин с навязанным пассивным гомосексуальным поведением), острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (1,8% среди жертв насилия, 0,6% среди приравненных к ним в правах и у 1,6% "вынужденных гомосексуа-лов), шизоаффективными состояниями депрессивного типа (1,8% среди изнасилованных и 0,6% среди избежавших насилия), ши-

лотипическим расстройством личности (1,2% формально переведенных в категорию "обиженных") в силу своего влияния на поведение и уровень критики страдающих ими осужденных, имеют немаловажное значение.

Уровень распространенности больных шизофренией в рассматриваемых в исследовании группах осужденных различен в зависимости от характера психогенно травмирующей ситуации, в которой это расстройство развивается.

Так у осужденных мужчин, избежавших совершения над собой реального сексуального насилия, первое по численности место занимают больные, которым был установлен диагноз шизофрении (24,9%), тогда как среди жертв насилия больных шизофренией несколько меньше — 16,6%. Наличие такого психического расстройства было диагностировано у 21,0% мужчин, вынужденных выполнять обязанности по сексуальному удовлетворению более активных и адаптированных осужденных.

Среди форм этого заболевания, согласно МКБ-10, во всех группах осужденных наибольшее распространение имеет параноидная шизофрения (Б20.0) — 11,1% среди жертв насилия, 19,5% среди избежавших его, 14,5% у "вынужденных гомосексуалов"), остаточная (резидуальная — Б20.5) — 3,7% и 2,4% соответственно, в группе лиц с пассивным гомосексуальным поведением не выявлена. В клинической картине первых этапов развития шизофрении превалировала галлюцинаторно-параноидная симптоматика в виде актуальных бредовых идеи отношения, преследования, подкреплявшихся вербальными истинными обманами восприятия комментирующего и угрожающего характера. Ситуационно обусловленное содержание галлюцинаторно-цараноидной симптоматики, наличие реакций протеста, внешне связанных с конкретной психотравмирующей ситуацией давало повод для диагностики психогенного характера этих психопатологических феноменов.

Однако постепенно клиническая картина изменялась, приобретая все более характерный для эндогенных хронических психических расстройств характер. За фасадным обликом конфликтного поведения таких больных все более отчетливо выступала эмоционально-волевая неадекватность, недостаточное, а затем и полное отсутствие критического осмысления ситуации. В дальнейшем, отмечалось типичное для эндогенного процесса обеднение эмоциональной сферы, её выхолощенность и уплощенность. Бредовые идеи первоначально психологически понятного в условиях неблагоприятной внешней ситуации содержания с течением времени трансформировались в идеи воздействия, установления постороннего контроля и управления мыслительными и двигательными акта-

ми, ощущением открытости мыслей окружающим — то есть развитием типичной шизофренической симптоматики.

В зависимости от нозологической принадлежности и тяжести развившихся после воздействия психогенно травмирующего фактора психических расстройств их купированием занимаются различные звенья психиатрической службы Уголовно-исполнительной системы Минюста РФ.

Перед направлением на стационарное обследование и лечение в специализированный психиатрический стационар часть психически больных осужденных, испытавших на себе гомосексуальное насилие, лечились врачами медчасти ИК амбулаторно, около 1/3 осужденных проходили различные по продолжительности курсы стационарного лечения по месту отбывания наказания. При этом лишь менее половины осужденных, которым впоследствии потребовалось оказание специализированной стационарной психиатрической помощи, обратились к врачам ИК самостоятельно, большинство были принудительно доставлены на прием к психиатру колонии представителями администрации или окружающими осужденными в связи с грубыми нарушениями поведения, повышенной конфликтностью, или, напротив, замкнутостью и отстраненностью, несвойственными ранее, нелепыми высказываниями или совершением аутоагрессивных действий, которые свидетельствовали о развитии психического расстройства.

Комплекс специфических диагностических, лечебно-профилактических и социально-реабилитационных мероприятий зависит, прежде всего, от уровня поражения психики осужденного, от нозологической принадлежности развившегося в результате воздействия психотравмы психогенного психического расстройства.

У пациентов с умственной отсталостью различной степени тяжести с ситуационно обусловленными нарушениями поведения, на фоне лечения транквилизаторами, седативными препаратами группы нейролептиков удается добиться нормализации психического состояния, что позволяет выписывать осужденных в колонию для продолжения отбывания наказания. За время пребывания в отделении с пациентами этой группы должны проводиться психотерапевтические мероприятия методом рациональной психотерапии с учетом уровня их интеллектуальной недостаточности, по мере восстановления их психической и поведенческой адекватности целесообразно осуществлять поэтапный перевод в палаты с режимом большей трудовой и социальной активности. Учитывая высокий уровень рецидивирования декомпенсаций психического состояния у умственно отсталых осужденных, при выписке таких пациентов следует обеспечивать преемственность в коррекции их психического состояния, психологической помощи

и поддержке, социальной реабилитации между крупным специализированным лечебным учреждением и врачами медчастей исправительных колоний.

В ходе проводимой психофармакотерапии в отношение всех пациентов с психогенным параноидным психозом удается добиться полного купирования имеющейся продуктивной психопатологической симптоматики, что позволяет выписывать осужденных в колонию для продолжения отбывания срока наказания на общих основаниях. При этом, для нацеливания врачей исправительных учреждений на возможность рецидива психопатологической симптоматики в выписных эпикризах данной категории пациентов подробно указываются инициальные симптомы перенесенного ими психического расстройства, динамика его развития, связь заболевания с действием психотравмирующих факторов. Необходимо рекомендовать установление более активного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими психотическое расстройство, а в случае реактуализации галлюцинаторно-параноидной или аффективной симптоматики, утраты или резкого снижения критики к своему состоянию — повторное направление на лечение в специализированный психиатрический стационар.

Широкая встречаемость аффективных психогенных расстройств различной нозологической принадлежности, возможность и частота совершения такими больными аутоагрессивных действий по психопатологическим мотивам определяют важность своевременного выявления таких состояний у осужденных, а также правильного лечения и полной реабилитации больных, перенесших депрессивное расстройство. Купирование имеющихся психопатологических проявлений на фоне приема тимоаналептических, антипсихотических и анксиолитических средств в условиях нахождения в отделении с лечебно-охранительном режимом, не является достаточным основанием для немедленного и полного прекращения приема психотропных препаратов, окончания курса реабилитации и выписки осужденного в колонию. В отношении таких больных должна использоваться поэтапная длительная отмена приема лекарственных препаратов, с тщательным контролем психического состояния пациентов на каждом этапе лечения, проведение психологического консультирования в период их нахождения в стационаре для выявления "параметров риска" повторного совершения общественно опасных и аутоагрессивных действий. Наиболее оптимальным можно считать применение комплексной программы реабилитации, включающей применение психотерапевтических методик, трудотерапию, восстановление утраченных связей с родственниками, находящимися на свободе, помощь в налаживании приемлемых отношений с окружающими путем актив-

ного включения в контакты с более активными, адаптированными осужденными, в том числе, с испытавшими на себе воздействие аналогичных психотравмирующих воздействий.

В процессе лечения и при выписке пациентов с психогенными психическими расстройствами невротического уровня, им необходимо рекомендовать установление нейтральных или дружественных отношений с окружающими осужденными, в том числе, из числа собственной микросоциальной группы, а также указывать на целесообразность самостоятельного обращения к сотрудникам воспитательной, психологической служб учреждения, к врачам колонии для предотвращения развития повторного ухудшения психического состояния и своевременного купирования начальных его проявлений.

Особенности психического состояния и нарушения поведения лиц с психогенно спровоцированными декомпенсациями личностных расстройств предусматривают использование в терапии таких пациентов "больших" седативных нейролептиков в высоких суточных дозах, нередко вызывают необходимость установления за подобными осужденными усиленного надзора в отделении, перевода и содержания в отдельных палатах, ограничения их в двигательной активности при развитии у них состояний психомоторного возбуждения. Только после постепенного снижения дозы лекарственных препаратов с заменой нейролептиков на транквилизаторы, а затем и полной отмены средств биологической терапии акцент лечебно-реабилитационной тактики может смещаться на психотерапевтические методики. В рекомендациях, выносимых специалистами психиатрического стационара в отношении больных с расстройствами личности, должно обращаться внимание на необходимость постоянного наблюдения за их поведением и психическим состоянием со стороны врачей-психиатров исправительных учреждений, специалистов психологов и работников воспитательных отделов колоний.

При проведении курса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношение лиц с психогенно спровоцированными ухудшениями психического расстройства, имеющего, в том числе, и органическую этиологию, большое значение имеет лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию органических поражений ЦНС, а также лечение собственно органического поражения головного мозга — энцефалопатии того или иного генеза, являющейся "органическим субстратом" развивающихся после воздействия психотравмирующих влияний психогенных состояний. С этой целью в процесс лечения необходимо включение специалистов — неврологов, терапевтов, эндокринологов, рекомендации которых должны учитываться в схеме лечения и реабилитации боль-

ных, как в течение их пребывания в стационаре, так и после возвращения к месту отбывания срока наказания.

В связи с высокой частотой повторных ухудшений психического состояния у пациентов с острыми психотическими расстройствами, после достигнутого в ходе биологической терапии в условиях специализированного психиатрического стационара купирования болезненной симптоматики и поэтапной отмены приема комплекса психотропных препаратов необходим период наблюдения и оценки качества достигнутой ремиссии. С целью своевременной диагностики рецидива психического расстройства после возвращения осужденного в колонию внимание врачей медчастей должно быть обращено на начальные симптомы обострения заболевания. Для этого в выписном эпикризе по итогам госпитализации пациента с таким психическим расстройством необходимо указание на целесообразность проведения в максимально короткий срок консультации психиатра в случае возникновения нарушений поведения, совершения общественно опасных и аутоагрессивных действий. Психиатрам, при выявлении повторного ухудшения психического состояния, в свою очередь, рекомендуется скорейшее возвращение осужденных на лечение в специализированный психиатрический стационар.

Тактика лечения и реабилитации осужденных, страдающих хроническим психическим расстройством в форме шизофрении существенно различается в зависимости от типа течения эндогенного процесса и этапа его развития. При первых приступах заболевания, в случае отсутствия достоверных катамнестических данных о начале и течении психического расстройства, а также при наличии приступообразно протекающей шизофрении с хорошим качеством ремиссий внимание необходимо сосредоточить на купировании острой психотической симптоматики, аффективных расстройств, восстановлении доболезненного уровня адаптации осужденного к условиям пребывания в местах лишения свободы. Для этого наиболее оптимальным является использование группы нейролептических препаратов различного спектра действия (антипсихотических, седативных, комплексных). Выписка осужденного в колонию возможна лишь после достижения ремиссии и проведения периода наблюдения с контролем качества достигнутого улучшения. При выписке целесообразно вынесение рекомендаций по установлению в отношении такого осужденного активного диспансерного наблюдения и повторного направления на лечение в случае нового обострения болезненной симптоматики.

В отношении больных с повторными ухудшениями психического состояния, протекающими по типу "клише", сотрудникам низовых звеньев медицинской службы уголовно-исполнитель-

ной системы следует придерживаться лечебной тактики, выработанной специалистами психиатрического стационара, эффективной ранее.

В группе пациентов с диагнозом шизофрении, имеющей приступообразно прогредиентный или непрерывный тип течения с отсутствием ремиссий или их низким качеством, в случаях, когда добиться значительного улучшения психического состояния не удается, а продуктивная психопатологическая симптоматика либо сохраняет свою актуальность, либо сменяется негативными "дефи-цитарными" шизофреническими симптомами, необходимо проведение стационарного врачебно-психиатрического освидетельствования. Такая же тактика должна избираться в отношении осужденных, выявляющих иные хронические психические расстройства или слабоумие, исключающие способность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, резистентных к проводимой терапии. Осужденные указанной группы на основании ч.1 ст.81 УК РФ, в порядке, предусмотренном совместным Приказом Минздрава РФ и Минюста РФ № 311/242 от 09.08.2001 года "Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью", освидетельствуются врачебно-психиатрической комиссией специализированного психиатрического стационара, Специальной врачебной комиссией медицинского отдела регионального УИН Минюста РФ, и представляются администрацией больницы к досрочному освобождению от отбывания срока наказания с направлением соответствующих материалов в суд для рассмотрения их по существу. При этом судом по рекомендации врачебно-психиатрической комиссии в отношении данной категории психически больных в зависимости от степени их общественной опасности применяются различные принудительные меры медицинского характера, предусмотренные ст,99 УК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Осужденные — жертвы сексуального насилия и лица, приравненные к ним по положению, отличаются рядом социальных и клинических признаков, резко повышающих их виктимность. К ним относятся: формирование личности в психологически неблагоприятной обстановке в неудовлетворительных социально-бытовых условиях, социально-бытовая, трудовая и психическая дезадаптация перед привлечением к уголовной ответственности, отсутствие эмоционально значимых микросоциальных связей, а также

преморбидно отягощенный фон — психопатологически отягощенная наследственность, факты злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами, органическая неполноценность ЦНС, интеллектуальная недостаточность, расстройства личности.

2. Непосредственными причинами, приводящими к снижению статуса осужденного в местах лишения свободы, являются: неправильное с точки зрения "уголовной морали" поведение в местах заключения; близкое общение с осужденными, находящимися в низшей иерархической категории внутритюремного сообщества; психические расстройства, достигающие на момент совершения акта насилия, психотического уровня или слабоумия; характер совершенного преступления; ставшие известными окружающим особенности сексуальных отношений до осуждения; привлекательный фенотип, пассивность, слабоволие.

3. Сексуальное насилие или уравнивание в правах с испытавшим таковое имеет психотравмирующее значение, включающее два аспекта — основной, непосредственно приводящий к развитию реакций психической дезадаптации, и вторичный, сенсибилизирующий осужденного к воздействию дополнительных, связанных с основным, психогенно травмирующих факторов.

3.1. Среди вторичных психогенно травмирующих факторов особое значение имеют: неудовлетворительное, худшее по сравнению с основной массой осужденных социально-бытовое обеспечение; негативное отношение основной массы осужденных с применением строгой социальной изоляции; постоянно существующая угроза совершения насилия над лицами, не испытавшими таковое, и повторные гомосексуальные акты в отношении ранее изнасилованных гетеросексуально ориентированных мужчин.

3.2. Воздействие специфических психогенно травмирующих факторов имеет несколько видов связи с развитием у осужденных психогенных психических расстройств:

- механизм "прямой связи", с наличием четких причинно-следственных отношений между возникновением временного или обострением (декомпенсацией) хронического психического расстройства и фактом насилия, непосредственно вслед за ним или в ближайшее время после этого;

- механизм "косвенной связи", когда сам по себе факт сексуального насилия, не приводит в сбою в нормальной психической деятельности, лишь воздействие дополнительных стрессоров, вытекающих из нового микросоциального статуса осужденного, влечет развитие психических расстройств самой разной нозологической принадлежности;

- механизм "обратного" взаимного влияния психического расстройства и сексуального насилия, при котором наличие психотической симптоматики, слабоумия, выраженной эмоционально-волевой неустойчивости обусловливают неспособность противостоять насилию или предопределяет совершение предосудительных с точки зрения уголовной морали действий, что влечет за собой снижение микросоциального статуса.

4. В структуре психической патологии у обследованных мужчин преобладают психогенные и психогенно спровоцированные психические расстройства психотического уровня, невротические состояния, связанные с расстройством адаптации, а также психо-генно спровоцированные декомпенсации расстройств личности конституциональной и органической этиологии, нарушения поведения у умственно отсталых лиц.

4.1. Психогенные психотические состояния имеют четкую причинно-следственную связь с перенесенной специфической психотравмой, отражают в своей симптоматике особенности актуальных переживаний больного и сексуальный, а также социально депримирующий характер воздействия, разрешаются на фоне адекватного лечения, оставляя после себя астеническую симптоматику и переживания не болезненного, психологического характера.

4.2. В клинической картине психогенно обусловленной манифестации или обострения шизофрении на первых этапах преобладают галлюцинаторно-параноидные синдромы с последующим отрывом содержания переживаний от вызвавшего их повода, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики и динамикой, отражающей закономерности развития и течения эндогенных психических расстройств.

4.3. Среди осужденных с психогенными декомпенсациями различных патологических состояний после воздействия специфического психотравмирующего фактора на фоне заострения присущих им личностных особенностей преобладают нарушения поведения, эпизоды ауто- и гетероагрессии, расцениваемые как нарушения режима отбывания наказания, приводящие по механизму "порочного круга" к ухудшению их психического состояния.

5. Тактика медицинских сотрудников и представителей других служб исправительного учреждения должна строиться в соответствии с характером психического расстройства, возникающего у осужденного, а также с учетом особенностей психогенно травмирующей ситуации.

5.1. После купирования острой психопатологической симптоматики необходимо проведение курса рациональной психотерапии, помощь в установлении межличностных отношений с окружающими, в том числе, с осужденными, более адаптированными к своему низкому социальному статусу. Перед выпиской обязательно проведение наблюдения за состоянием здоровья осужденного вне приема лекарств в условиях стационара. При выписке осужденного в соответствии с принципами преемственности следует указывать рекомендации медицинским работникам колоний по организации диспансерного учета у психиатра ИК, проведению профилактических и лечебных мероприятий.

5.2. С учетом частоты появления в качестве инициальных признаков психической дезадаптации поведенческих нарушений, необходимо перед применением воспитательных и дисциплинарных мер воздействия проведение консультации психолога и психиатра для дифференциации сознательного характера допущенных неправильных действий от их психопатологической мотивации.

5.3. У осужденных с рецидивами психического расстройства, протекающими по типу "клише" следует придерживаться лечебной тактики, выработанной специалистами психиатрического стационара, эффективной ранее. В случае развертывания у осужденных психопатологической симптоматики психотического уровня необходима срочная повторная госпитализация для возможно более раннего адекватного лечения и ухода.

5.4. В случае диагностики хронического психического расстройства или слабоумия, лишающих осужденного способности осознавать фактический характер своих действий или руководить ими, обязательно проведение врачебно-психиатрического освидетельствования с целью решения вопроса о возможности досрочного освобождения психически больного от дальнейшего отбывания наказания в связи с наличием тяжелой болезни с применением мер медицинского характера (принудительных или непринудительных).

5.5. Перед освобождением осужденного, испытавшего насилие, проведение комплекса реабилитационных мероприятий психологического, воспитательного, социального характера с учетом личностных особенностей, изменившихся в условиях постоянного притеснения и унижения со стороны более адаптированных осужденных повышает возможности адаптации такого лица к условиям жизни на свободе и способствует профилактике совершения повторных противоправных действий.

2Ъ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Зосименко А.В. Психогенные расстройства у лиц, перенесших сексуальное насилие в местах лишения свободы // Сексология и сексопатология №3. - М, 2003 - С.28-32.

2. Зосименко А.В. Сексуальное насилие в местах лишения свободы — психиатрический и социальный аспект // Российский психиатрический журнал №6. — М, 2004 — С.

3. Zosimenko A. W. Imposed passive homosexual role and mental disorders in prisoners // материалы Международной конференции "The gender of psyche-aspects of norm and patology", Lithuania, 2003. Л , £7 -J£g

Сдано в набор 18.10.04 г. Подписано в печать 25.10.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная № 1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тираж/ОО. Заказ 40. Цена договорная.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

#22204

РНБ Русский фонд

2005-4 20344

Пребывание в местах лишения свободы не может не отразиться на психическом состоянии человека. Это связано с вынужденной ломкой сложившегося перед осуждением жизненного стереотипа, резким для большинства осужденных ухудшением бытовых условий, прерыванием или снижением качества эмоционально значимых социальных связей, наложением на помещенного в места изоляции от общества дополнительных, ранее не свойственных обязанностей.

Среди условий, имеющихся в местах заключения и воздействующих на осужденных, выявляются как общие, так и специфические психогенно травмирующие факторы, среди которых можно выделить объективные обстоятельства, прямо вытекающие из нормативных документов, определяющих особенности правового положения осужденных к лишению свободы, и факторы, связанные с неправомерными действиями или бездействием сотрудников уголовно-исполнительной системы, и, главным образом, - с унижающим человеческое достоинство и приносящим вред здоровью поведением других осужденных (Минязева Т.Ф., 2000).

В настоящее время определены организационные механизмы раннего выявления в ИК осужденных с инициальными проявлениями психических расстройств, разработана оптимальная схема выбора вида психиатрической помощи с учетом уровня и структуры реактивных психопатологических состояний (Насруллаев Ф.С., 1996). Изучено влияние психогенно травмирующей ситуации, роль различных её составляющих на возникновение и развитие психических расстройств у осужденных (Агаларзаде А.З, Иммерман К.Л., и др.). В специальных работах указывается на наличие кастовости в тюремном сообществе, отмечается жесткое иерархическое структурирование общей массы подследственных и осужденных, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, обращается внимание на зависимость характера межличностных отношений среди осужденных от микросоциального статуса, который занимает каждый из них (Волков В.Н., 1989; Олейник А.Н., 2001).

Однако имеющиеся разработки не касаются изучения особенностей психотравмирующей ситуации, воздействующей на осужденных каждого конкретного уровня внутритюремной иерархии, не приводят подробного анализа ситуации в наименее включенных в адаптационные структуры мест лишения свободы микрогруппах спецконтингента, не рассматривают значения воздействующих специфических для таких микрогрупп психотравмирующих факторов в возникновении и развитии психических расстройств и реакций психической дезадаптации у осужденных.

Также практически не освещенной в специальной научной литературе остается проблема сексуальной депривации в условиях длительного содержания в изолированном однополом коллективе, большинство из членов которого имеют ярко выраженную антисоциальную настроенность, имеющая, вместе с тем, важное значение для изучения психического состояния осужденных в период отбывания наказания в местах лишения свободы. В условиях невозможности удовлетворения постоянно имеющегося сексуального напряжения «нормативным», поощряемым большинством представителей цивилизованного сообщества путем, гетеросексуально ориентированные осужденные вынуждены проявлять интерес к противоестественным для себя формам сексуальной разрядки, важное место среди которых занимают гомосексуальные отношения.

При рассмотрении проблемы гомосексуальных связей в местах лишения свободы важно учитывать как личностно значимый собственно сексуальный аспект подобных отношений, в подавляющем большинстве случаев вступающий в противоречие со сформированной сексуальной ориентацией субъекта таких отношений, так и их социальное значение, в частности, крайне негативное отношение сообщества осужденных к субъектам, выступающим в гомосексуальных контактах в пассивной роли, независимо от добровольного или вынужденного характера таких отношений. Гомосексуальное насилие в такой ситуации является одним из важнейших, если не самым важным средством установления господства одних осужденных и унижения и подчинения - других (Ворохов А.Д. и др., 1990; Johnson, 1971; Buffum,1972).

Учитывая, что подавляющее большинство жертв гомосексуального насилия в местах лишения свободы являются гетеросексуально ориентированными личностями со сформированным сексуальным предпочтением, факты индивидуального или группового насилия являются мощным патогенным психотравмирующим фактором мест лишения свободы, приводя к вынужденной ломке сложившихся полоролевых стереотипов, ограничению жертв такого насилия в правах, что приводит к серьезной дезадаптации осужденных в местах лишения свободы.

В условиях отмечаемой еще А.З. Агаларзаде (1990) недостаточной разработанности целенаправленных дифференцированных лечебно-диагностических и психо-профилактических мероприятий в отношении осужденных, страдающих различными формами психической патологии, реакции психической дезадаптации жертв сексуального насилия, нередко проявляющиеся нарушениями поведения с совершением общественно опасных или аутоагрессивных действий, часто расцениваются представителями администрации учреждений как сознательные нарушения осужденными установленного порядка отбывания наказания. Такое положение влечет за собой применение в отношении них различных воспитательных мер и дисциплинарных взысканий, что ухудшает и без того критическое положение данной группы осужденных, приводит к неоправданному удлинению дистанции между появлением инициальных признаков психического расстройства и попаданием больного в поле зрения врача-психиатра.

Отсутствие действенных мер предупреждения совершения в среде осужденных сексуального насилия и разработанной программы социально-психологической реабилитации, низкая осведомленность в соответствующих вопросах медицинских сотрудников пенитенциарных учреждений и психологов, работающих в коллективах осужденных, приводит к тому, что патопсихологические реакции и пограничные психические расстройства, развившиеся в ответ на ухудшение микросоциального положения осужденного в колонии, в том числе, в связи с перенесенным сексуальным насилием, своевременно не выявляются и не купируются. Напротив, под воздействием дополнительных «подпороговых» психогенно травмирующих факторов эти реакции углубляются, и часто, даже после излечения в условиях специализированных психиатрических учреждении УИС и возвращения осужденных в ИК сменяются повторными ухудшениями психического состояния и новыми обострениями психопатологической симптоматики.

Развивающиеся после совершения над осужденными насилия психические расстройства серьезным образом влияют на их самооценку, изменяют свойственное им ранее мироощущение, подвергают коррекции ближайшие и отдаленные жизненные планы, ухудшают, а нередко и препятствуют поддержанию удовлетворительных эмоционально окрашенных связей с прежним кругом общения в колонии и родственниками, оставшимися на свободе, что, действуя по механизму «порочного круга», приводит к еще большему ухудшению адаптации человека к условиям жизни в неволе, прогредиентному развитию психических расстройств.

В условиях, как правило, однократного профилактического обследования лица на носительство вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), мерой пресечения которому судом избрано содержание под стражей, при поступлении в следственный изолятор, контроль за распространением ВИЧ-инфекции в последующем трудноосуществим с точки зрения методики проведения и дорогостоящ. Рассматривая вопрос о связи распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы и гомосексуальных отношений между осужденными, в том числе и гомосексуального насилия в среде спецконтингента, необходимо учитывать некоторые специфические особенности этой связи. Речь должна идти не только о возможности заражения пассивного партнера ВИЧ - инфицированным насильником, но и высокой вероятности «обратного» пути заражения. Не учитывать возможность сознательного стремления части ВИЧ - инфицированных осужденных - жертв сексуального насилия к заражению окружающих непосредственных виновников насилия или лиц, при чьем попустительстве оно было осуществлено, нельзя. Такой сценарий поведения является одной из немногих доступных форм мести жертв насилия в отношении его виновников, несмотря на существующую угрозу уголовного преследования за заражение ВИЧ-инфекцией, предусмотренную УК РФ, а также, невзирая на возможное усиление притеснений со стороны представителей спецконтингента.

Все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность проведенного исследования социально-демографических и клинико-психопатологических характеристик осужденных мужчин - жертв сексуального насилия, осуществленного в отношении них в местах лишения свободы и лиц, приравненных к ним тюремным сообществом по положению, как необходимой базы для разработки эффективных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношение указанной категории осужденных с учетом субкультуральных особенностей их положения.

Отмеченное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель настоящего исследования состоит в разработке эффективных комплексных методов проведения специфических профилактических, лечебных и социально-реабилитационных мероприятий в местах лишения свободы в отношение осужденных, испытывающих высокий риск совершения над собой сексуального насилия или подвергшихся ему, на основании изучения факторов, способствующих совершению такого насилия, а также социально-демографических и клинических характеристик осужденных указанных групп.

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структуры контингента осужденных - имеющих низкий микросоциальный статус, связанный с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах лишения свободы, в частности, жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним по положению, для выявления "параметров риска", наличие которых повышает вероятность осуществления в отношение этих осужденных сексуального насилия;

2. Изучение роли специфического психогенно травмирующего фактора - сексуального насилия и угрозы его совершения в местах лишения свободы в возникновении и развитии психических расстройств у осужденных;

3. Изучение клинической структуры психической патологии, наблюдаемой у осужденных - жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним в правах в местах лишения свободы;

4. Разработка комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение развития психической патологии осужденных - жертв сексуального насилия в PIK и лиц, приравненных к ним по положению, а также на профилактику совершения ими общественно опасных и аутоагрессивных действий во время отбывания срока наказания.

Научная новизна. В работе впервые проведено клинико-психопатологическое обследование осужденных мужчин, подвергшихся в местах лишения свободы сексуальному насилию, или приравненных к таковым в связи с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в учреждениях УИС Минюста РФ с учетом особенного характера психогенно травмирующей ситуации, воздействующей на указанный контингент осужденных. Показана роль специфического психогенно травмирующего фактора - сексуального насилия и угрозы его совершения, воздействующего на осужденных, в возникновении и развитии у них психогенных психических расстройств. Выявлены социально-демографические, криминологические, клинико-психопатологические характеристики, являющиеся «параметрами риска», существенно повышающие вероятность совершения над осужденными - мужчинами сексуального насилия в период нахождения их в местах заключения. Установлена структура психической патологии, возникающей у осужденных после воздействия специфического психотравмирующего фактора - сексуального насилия, в соответствии с которой разработаны наиболее оптимальные методы лечебнореабилитационных и профилактических мероприятий, осуществление которых возможно в условиях УИС Минюста РФ.

Практическая значимость. Выявленное значение специфического психогенно травмирующего фактора - сексуального насилия - в возникновении и развитии психических расстройств у осужденных, испытавших его в местах лишения свободы, изучение возникших или обострившихся в результате насилия соматических заболеваний как эквивалентов психогенных психопатологических состояний пограничного уровня может быть использовано для своевременного распознавания психических расстройств у указанной категории лиц, в разработке комплекса мероприятий по их профилактике, мер социальной адаптации освобождающихся осужденных - жертв сексуального насилия, предотвращения совершения им повторных ООД.

Практическую значимость изучения указанной проблемы невозможно оценить без учета изменений в российском законодательстве - введении в УК РФ новых норм, направленных на гуманизацию комплекса мер, применяемых по отношения к преступникам, призванных более дифференцированно оценивать психическое состояние обвиняемого в период совершения инкриминируемого деяния (ст. 22; ч.4 ст. 81 УК РФ).

В условиях отсутствия отработанных организационных механизмов практического воплощения, применение указанных норм приводит к существенному росту числа осужденных, страдающих психическими заболеваниями в местах лишения свободы, где частота возникновения и обострения психических расстройств и их отрицательных социально-психологических последствий, согласно литературным данным и так высока (Агаларзаде А.З., 1990,1996).

Вероятность декомпенсации психического состояния у осужденных, страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, в условиях мощного психотравмирующего влияния ситуации мест лишения свободы велика, что в случае несвоевременного оказания необходимой психиатрической помощи резко увеличивает возможность применения, как ими, так и в отношении них со стороны более социально адаптированных осужденных различных методов психологического и физического воздействия для достижения своих целей, что приводит к ухудшению психического состояния данной категории осужденных, их социальной дезадаптации в ИУ.

Знание медицинскими работниками и сотрудниками психологической службы клинико-психопатологических особенностей психических состояний, развивающихся у осужденных после совершения над ними сексуального насилия, нередко проявляющихся совершением общественно опасных и аутоагрессивных действий, своевременное распознавание и предупреждение их развития, могут серьезно повлиять на нормализацию оперативной обстановки в исправительных учреждениях, предотвратить рост совершения осужденными новых противоправных деяний в местах лишения свободы.

Совершение сексуального насилия неизбежно сопровождается физическим насилием над жертвой, приводящим нередко к серьезным травматическим повреждениям, а использование в качестве пассивных гомосексуальных партнеров социально дезадаптированных, психически больных осужденных неизбежно ведет к росту числа кожных и венерических болезней. Учитывая это, максимально возможный контроль за распространением сексуального насилия в среде спецконтингента исправительных учреждений, изоляция и социально-психологическая реабилитация осужденных с высокой степенью риска совершения над ними такого рода насилия может значительно повлиять на общий уровень заболеваемости в местах заключения, создать условия, препятствующие развитию и распространению различных групп заболеваний.

Факт вовлечения в гомосексуальные отношения во время отбывания наказания, часто достаточно продолжительного, связан также с проблемой адаптации освобожденного к условиям жизни на свободе. Первоначально вынужденное пассивное гомосексуальное поведение, несмотря на презрение и ограничение в правах, которым оно в уголовной среде окружено, способно вызвать положительные эмоции и обладает потенциями закрепления. Многие изначально гетеросексуально ориентированные осужденные - жертвы сексуального насилия, обнаруживают признаки функционального (нажитого, ситуационного) гомосексуального поведения, что определяет наличие у них внутреннего конфликта, актуальность которого резко возрастает к моменту освобождения из-под стражи. Содержание конфликта проявляется в сложности установления межличностных, в том числе, сексуальных отношений, на свободе, нередко - в разрыве прошлых связей, что в комплексе с другими психогенно травмирующими факторами может серьезно осложнять социально-психологическую адаптацию личности к новым условиям жизни.

В этом аспекте изучение социальных и клинико-психопатологических характеристик осужденных, подвергшихся сексуальному насилию в местах лишения свободы и заболевших после этого психическим расстройством -необходимой базы для разработки комплекса эффективных медицинских (диагностических, лечебно-реабилитационных, профилактических), психологических, административных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений психического состояния указанного контингента, их удовлетворительную социальную адаптацию к условиям ИУ и жизни на свободе, имеет не только теоретическое и клиническое значение, но и большую практическую актуальность.

выводы

1 .Осужденные - жертвы сексуального насилия и лица, приравненные к ним по положению, отличаются рядом социальных и клинических признаков, резко повышающих их виктимность. К ним относятся: развитие в неудовлетворительных социально-бытовых условиях с формированием личности в психологически неблагоприятной обстановке, социально-бытовая, трудовая и психическая дезадаптация перед привлечением к уголовной ответственности, отсутствие эмоционально значимых микросоциальных связей, а также преморбидно отягощенный фон -психопатологически отягощенная наследственность, факты злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами, органическая неполноценность ЦНС, интеллектуальная недостаточность, расстройства личности.

2.Непосредственными причинами, приводящими к снижению статуса осужденного в местах лишения свободы, являются: неправильное с точки зрения «уголовной морали» поведение в местах заключения; близкое общение с осужденными, находящимися в низшей иерархической категории внутритюремного сообщества; особенности психического состояния, достигающего на момент совершения акта насилия, психотического уровня или слабоумия; характер совершенного преступления; ставшие известными окружающим особенности сексуальных отношений до осуждения; привлекательный фенотип, пассивность, слабоволие.

3.Сексуальное насилие или уравнивание в правах с испытавшим таковое имеет психотравмирующее значение, включающее два аспекта - основной, непосредственно приводящий к развитию реакций психической дезадаптации, и вторичный, сенсибилизирующий осужденного к воздействию дополнительных, связанных с основным, психогенно травмирующих факторов.

3.1 Среди вторичных психогенно травмирующих факторов особое значение имеют: неудовлетворительное, худшее по сравнению с основной массой осужденных социально-бытовое обеспечение; негативное отношение основной массы осужденных со строгой социальной изоляцией; постоянно существующая угроза совершения насилия над лицами, не испытавшими таковое, и повторные гомосексуальные акты в отношении ранее изнасилованных гетеросексуально ориентированных мужчин. 3.2. Воздействие специфических психогенно травмирующих факторов имеет несколько видов связи с развитием у осужденных психогенных психических расстройств:

- механизм "прямой связи", с наличием четких причинно - следственных отношений между возникновением временного или обострением (декомпенсацией) хронического психического расстройства и фактом насилия, непосредственно вслед за ним или в ближайшее время после этого;

- механизм "косвенной связи", когда сам по себе факт сексуального насилия, не приводит в сбою в нормальной психической деятельности, лишь воздействие дополнительных стрессоров, вытекающих из нового микросоциального статуса осужденного, влечет развитие психических расстройств самой разной нозологической принадлежности.

- механизм "обратного" взаимного влияния психического расстройства и сексуального насилия, при котором наличие психотической симптоматики, слабоумия, выраженной эмоционально-волевой неустойчивости обуславливает неспособность противостоять насилию или предопределяет совершение предосудительных с точки зрения уголовной морали действий, что влечет за собой снижение микросоциального статуса.

4. В структуре психической патологии у обследованных мужчин преобладают психогенные и психогенно спровоцированные психические расстройства психотического уровня, невротические состояния, связанные с расстройством адаптации, а также психогенно спровоцированные декомпенсации расстройств личности конституциональной и органической этиологии, нарушения поведения у умственно отсталых лиц. 4.1 Психогенные психотические состояния имеют четкую причинно-следственную связь с перенесенной специфической психотравмой, отражают в своей симптоматике особенности актуальных переживаний больного и сексуальный, а также социально депримирующий характер воздействия, разрешаются на фоне адекватного лечения, оставляя после себя астеническую симптоматику и переживания не болезненного, психологического характера.

4.2 В клинической картине психогенно обусловленной манифестации или обострения шизофрении на первых этапах преобладают галлюцинаторно -параноидные синдромы с последующим отрывом содержания переживаний от вызвавшего их повода, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики и динамикой, отражающей закономерности развития и течения эндогенных психических расстройств.

4.3 Среди осужденных с психогенными декомпенсациями различных патологических состояний после воздействия специфического психотравмирующего фактора на фоне заострения присущих им личностных особенностей преобладают нарушения поведения, эпизоды ауто - и гетероагрессии, расцениваемые как нарушения режима отбывания наказания, приводящие по механизму «порочного круга» к ухудшению их психического состояния.

5. Тактика медицинских сотрудников и представителей других служб исправительного учреждения должна строиться в соответствии с характером психического расстройства, возникающего у осужденного, а также с учетом особенностей психогенно травмирующей ситуации.

5.1 После купирования острой психопатологической симптоматики целесообразно проведение курса рациональной психотерапии, помощь в установлении межличностных отношений с окружающими, в том числе, с осужденными, более адаптированными к своему низкому социальному статусу. Перед выпиской необходимо проведение наблюдения за состоянием здоровья осужденного вне приема лекарств в условиях стационара. При выписке осужденного в соответствии с принципами преемственности следует указывать рекомендации медицинским работникам колоний по организации диспансерного учета у психиатра ИК, проведению профилактических и лечебных мероприятий.

5.2 С учетом частоты появления в качестве инициальных признаков психической дезадаптации поведенческих нарушений, необходимо перед применением воспитательных и дисциплинарных мер воздействия проведение консультации психолога и психиатра для дифференциации сознательного характера допущенных неправильных действий от их психопатологической мотивации.

5.3 У осужденных с рецидивами психического расстройства, протекающими по типу «клише» следует придерживаться лечебной тактики, выработанной специалистами психиатрического стационара, эффективной ранее. В случае развертывания у осужденных психопатологической симптоматики психотического уровня целесообразна срочная повторная госпитализация для возможно более раннего адекватного лечения и ухода.

5.4 В случае диагностики хронического психического расстройства или слабоумия, лишающих осужденного способности осознавать фактический характер своих действий или руководить ими, необходимо проведение врачебно-психиатрического освидетельствования с целью решения вопроса о возможности досрочного освобождения психически больного от дальнейшего отбывания наказания в связи с наличием тяжелой болезни с применением принудительных мер медицинского характера.

5.5 Перед освобождением осужденного, испытавшего насилие проведение комплекса реабилитационных мероприятий психологического, воспитательного, социального характера способствует адаптации такого лица к условиям жизни на свободе с учетом личностных особенностей, изменившихся в условиях постоянного притеснения и унижения со стороны более адаптированных осужденных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Более высокая частота психической заболеваемости осужденных, по сравнению с лицами, находящимися на свободе, неоднократно отмечалась как отечественными, так и зарубежными исследователями (Вырубов H.A., 1911; Гаккебуш В.М., Залкинд H.A., 1928; Бруханский Н.П., 1929; Осипов В.П., 1931; Антонян Ю.М., Бородин С.В.,1985; Агаларзаде А.З., 1990; Качнова Н.А, 1999; Обросов И.Ф., 2004; Kraepelin 1915; Roth, Ervin 1971; Petrich 1976; Kai 1977; Coid 1984 и др.) Это связано с вынужденной ломкой сложившегося перед осуждением жизненного стереотипа, резким ухудшением бытовых условий для большинства осужденных, утратой или снижением качества эмоционально значимых микросоциальных связей, наложением на помещенного в места изоляции от общества дополнительных, ранее не свойственных обязанностей.

Среди условий, воздействующих на осужденных, выявляются как общие, так и специфические психогенно травмирующие факторы, которые приводят к дезадаптации психического состояния отбывающих наказание лиц, развитию различных психогенных психических расстройств.

В настоящее время определены организационные механизмы раннего выявления в ИК осужденных с инициальными проявлениями психических расстройств, разработана оптимальная схема выбора вида психиатрической помощи с учетом уровня и структуры реактивных психопатологических состояний (Насруллаев Ф.С., 1996). Изучено влияние психогенно травмирующей ситуации в местах лишения свободы, роль различных её составляющих на возникновение и развитие психических расстройств у осужденных (Агаларзаде А.З, Иммерман К.Л., и др.). В специальных работах указывается на наличие кастовости в тюремном сообществе, отмечается жесткое иерархическое структурирование общей массы находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы лиц, обращается внимание на зависимость характера межличностных отношений среди осужденных от микросоциального статуса, который занимает каждый из них (Волков В.Н., 1989; Олейник А.Н., 2001).

Однако имеющиеся разработки не касаются изучения особенностей психотравмирующей ситуации, воздействующей на осужденных каждого конкретного уровня внутритюремной иерархии; в них не приводится подробного анализа ситуации в наименее адаптированных группах спецконтингента, не рассматривается значение специфических для таких микрогрупп осужденных психотравмирующих факторов в возникновении и развитии психогенных психических расстройств. Также практически не освещенной в специальной научной литературе остается проблема сексуальной депривации в условиях длительного содержания в изолированном однополом криминальном коллективе, имеющая немаловажное значение.

В условиях невозможности удовлетворения сексуального напряжения нормативным путем, гетеросексуально ориентированные осужденные, составляющие в популяции мест лишения свободы подавляющее большинство, вынуждены проявлять интерес к противоестественным для себя формам сексуальной разрядки, важное место среди которых занимают гомосексуальные отношения. В субкультуре контингента пенитенциарных учреждений большое значение придается не только собственно сексуальному, но и социальному аспекту подобных межличностных связей, выражающемуся, в частности, в негативном отношении осужденных к субъектам, выступающим в гомосексуальных контактах в пассивной роли, независимо от добровольного или вынужденного характера таких отношений. Гомосексуальное насилие в такой ситуации является одним из важнейших средств установления господства одних осужденных, и унижения и подчинения - других (Ворохов А.Д.и др., 1990; Johnson, 1971; Buffum,1972).

Практически все авторы, изучавшие проблему изнасилований в широком смысле отмечают, что насильственные действия сексуального характера не проходят для жертв - будь то женщины или мужчины, взрослые или несовершеннолетние - бесследно. (Шостакович Б.В., Парфеньева О.В., 1977; Бухановский А.О., 1994; Барденштейн JIM., 1995; Асанова Н.К., 1997; Ткаченко A.A., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 1999; Морозова Н.Б.,

1999; Hauman С. et al., 1971, 1977; Burgess W.A. et al, 1974, 1976; Finkelhor D., 1984, 1993-1995 и др.). Учитывая то, что подавляющее большинство жертв гомосексуального насилия в местах лишения свободы является гетеросексуально ориентированными личностями, факты индивидуального или группового насилия обладают мощным патогенным психотравмирующим эффектом, приводя к вынужденной ломке сложившихся полоролевых стереотипов, ограничению жертв такого насилия в правах, что влечет за собой серьезную дезадаптацию осужденных в местах лишения свободы. Развивающиеся после совершения над осужденным насилия психические расстройства серьезным образом влияют на его самооценку, изменяют свойственное ему ранее мироощущение, подвергают коррекции ближайшие и отдаленные жизненные планы, ухудшают, а нередко и препятствуют поддержанию удовлетворительных эмоционально окрашенных связей с прежним кругом общения в колонии и родственниками, оставшимися на свободе, что, действуя по механизму «порочного круга», приводит к еще большему нарушению адаптации человека к условиям жизни в неволе, прогредиентному развитию психических расстройств.

Вышеизложенное определят высокую актуальность исследования социально-демографических и клинико-психопатологических характеристик осужденных мужчин - жертв сексуального насилия в местах лишения свободы и лиц, приравненных к ним тюремным сообществом по положению, как необходимой базы для разработки эффективных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношение указанной категории осужденных с учетом субкультуральных особенностей их положения.

Сказанное определило выбор цели настоящего исследования, состоящей в разработке эффективных комплексных методов проведения специфических профилактических, лечебных и социально-реабилитационных мероприятий в местах лишения свободы в отношении осужденных, испытывающих высокий риск совершения над собой сексуального насилия или подвергшихся ему, на основании изучения факторов, способствующих совершению такого насилия, а также социально-демографических и клинических характеристик осужденных указанных групп.

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структуры контингента осужденных - имеющих низкий микросоциальный статус, связанный с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах лишения свободы, в частности, жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним по положению, для выявления "параметров риска", наличие которых повышает вероятность осуществления в отношение этих осужденных сексуального насилия;

2. Изучение роли специфического психогенно травмирующего фактора -сексуального насилия и угрозы его совершения в местах лишения свободы в возникновении и развитии психических расстройств у осужденных;

3. Изучение клинической структуры психической патологии, наблюдаемой у осужденных - жертв сексуального насилия и лиц, приравненных к ним в правах в местах лишения свободы;

4. Разработка комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение развития психической патологии осужденных - жертв сексуального насилия в ИК и лиц, приравненных к ним по положению, а также на профилактику совершения ими общественно опасных и аутоагрессивных действий во время отбывания срока наказания.

В основу решения поставленных задач было положено изучение материалов, полученных путем использования клинико-психопатологического и катамнестического методов, о психическим состоянии 193 психически больных осужденных мужчин - пациентов МОПБ УИН Минюста РФ по Ярославской области, подвергшихся во время своего пребывания в местах лишения свободы сексуальному насилию, или занимавших низкие ступени неофициальной иерархической лестницы тюремного сообщества (все наблюдения собственные), а также на изучении

30 историй болезни психически больных осужденных, находившихся на медицинском освидетельствовании, обследовании и лечении в МОПБ УИН Минюста РФ по ЯО в период с 1997 по 2000 год, факт совершения в отношение которых сексуального насилия, или низкий микросоциальный статус которых, связанный с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах лишения свободы, был документально подтвержден (общее количество наблюдений - 223).

В изученной выборке представлены осужденные всех возрастов, поступившие в связи с особенностями своего психического состояния на стационарное обследование, лечение и психиатрическое освидетельствование в МОПБ УИН Минюста РФ по Ярославской области из учреждений УИС 17 регионов РФ всех видов режима содержания, в том числе, страдающие сопутствующим диагнозом «туберкулез легких, 1-2 ГДУ» - из исправительных колоний, лечебно-профилактических учреждений 52 республик, краев и областей РФ.

Включенная в исследование группа осужденных была разделена на несколько подгрупп:

1. По признаку наличия в анамнезе факта гомосексуального насилия в местах лишения свободы все обследуемые были разделены на: группу лиц - жертв гомосексуального насилия в МЛС - 54 наблюдения; осужденных, не испытавших на себе сексуального насилия, однако по определенным причинам причисленных сообществом осужденных к испытавшим его - 169 пациентов.

2. Выделенная по признаку наличия навязанного пассивного гомосексуального поведения в местах лишения свободы, сформированная из представителей обеих ранее перечисленных групп - 62 человека.

Полученная в ходе работы информация фиксировалась в специально разработанной формализованной карте комплексного обследования, предусматривающей возможность учета адаптированных к статистической обработке данных по таким основным разделам, как социальные, демографические и криминологические показатели, характер общих и специфичных психотравмирующих факторов в местах лишения свободы, способы адаптации и особенности дезадаптации жертв сексуального насилия, клинико-динамические характеристики и др. На основе разработанной карты исследования были составлены компьютерные базы данных, по соответствующим карте разделам, для чего использовались пакеты Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000.

Наряду с названными методами, в проведении исследования применялся метод клинико-статистического анализа, позволяющий достоверно определить структуру психической патологии наблюдаемой в местах лишения свободы у изученной категории осужденных мужчин. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (их абсолютное значение, удельный вес), для выполнения которых использовались программные средства Microsoft Excel в комплекте Microsoft Office 2000.

Обеспечение однородности изучаемого материала осуществлялось путем использования адаптированного отечественного варианта МКБ-10, а также методических рекомендаций, касающихся вопросов дифференциально-диагностических критериев различных клинических вариантов психопатологических состояний (Пелипас В.Е., 1983; Чудновский B.C., 1984; Александровский Ю.А., 1986; ГориновВ.В, 1988).

В работе впервые проведено клинико-психопатологическое обследование осужденных мужчин, подвергшихся в местах лишения свободы сексуальному насилию, или приравненных к таковым в связи с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в исправительных учреждениях с учетом особенного характера психогенно травмирующей ситуации, воздействующей на указанный контингент осужденных. Показана роль специфического психогенно травмирующего фактора - сексуального насилия и угрозы его совершения - в возникновении и развитии у осужденных психогенных психических расстройств, а также психогенно спровоцированного начала или обострения эндогенных заболеваний.

Выявлены социально-демографические, криминологические, клинико-психопатологические характеристики, являющиеся «параметрами риска», существенно повышающие вероятность совершения над осужденными мужчинами сексуального насилия. Установлена структура психической патологии, возникающей у осужденных после воздействия специфического психотравмирующего фактора - сексуального насилия, разработаны наиболее оптимальные, дифференцированные методы лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, осуществление которых возможно в условиях УИС Минюста РФ.

Выявленное значение специфического психогенно травмирующего фактора - сексуального насилия и угрозы его осуществления - в возникновении и развитии нозологически различных психических расстройств у осужденных, изучение возникших или обострившихся в результате насилия соматических заболеваний как эквивалентов психогенных психических расстройств пограничного уровня может быть использовано для своевременного выявления психических расстройств у указанной категории осужденных, распознавания их истинной природы, а также в разработке комплекса мероприятий по их профилактике, мер по социальной адаптации освобождающихся из мест лишения свободы осужденных - жертв сексуального насилия.

Помимо основных психогенно травмирующих факторов, действующих на всех осужденных, в отношение некоторых микросоциальных групп в местах лишения свободы действуют дополнительные, специфические факторы, которые, оказывая патогенное влияние на ранее сенсибилизированного осужденного, вызывают по механизму «второго удара» резкое ухудшение психического состояния человека с развитием у него манифестных психических расстройств. Одними из основных таких специфических факторов являются совершение сексуального насилия, а также резкое снижение статуса в тюремном сообществе, связанное с некоторыми субкультуральными особенностями ситуации в местах заключения и постоянно существующий страх совершения таких действий.

Собственно сексуальное насилие имеет для его жертв ведущее психотравмирующее значение, которое включает в себя два аспекта -основной, в виде фактора, непосредственно приводящего к развитию состояний психической дезадаптации, и вторичный, сенсибилизирующий осужденного к воздействию дополнительных, связанных с основным, психогенно травмирующих факторов, среди которых необходимо отметить:

1. худшее по сравнению с основной массой осужденных социально-бытовое обеспечение (условия проживания, обеспечение работой, порядок отдыха и др.);

2. отношение основной массы осужденных с тенденцией к строгой социальной изоляции жертв насилия; моральное унижение и физическое насилие, злоба и негативизм между жертвами насилия в пределах своей группы;

3. отсутствие адекватной помощи и поддержки со стороны представителей администрации ИУ;

4. постоянно существующая угроза совершения сексуального насилия над лицами, лишь приравненными по положению к жертвам насилия, и повторные гомосексуальные акты в отношении ранее изнасилованных гетеросексуально ориентированных мужчин. Формами реагирования на действие психогенно травмирующих факторов в местах лишения свободы являются варианты социально-психической дезадаптации с развитием манифестных психогенных психических расстройств.

Среди множества условий, предрасполагающих к совершению над осужденными сексуального насилия или принудительного снижения его микросоциального статуса, были выделены несколько ведущих: молодой возраст жертвы, отсутствие опыта нахождения в местах лишения свободы, а также преморбидные характерологические особенности и низкий уровень интеллектуального развития, затрудняющие выбор наиболее оптимальных путей выхода из сложившейся кризисной ситуации.

Проведенный анализ социально - демографических характеристик осужденных, включенных в исследование, показал, что большинство из них до совершения преступления и привлечения к уголовной ответственности росли и развивались в неудовлетворительных социально-бытовых условиях; формирование их личности проходило в психологически неблагоприятной обстановке; непосредственно перед осуждением у таких лиц отмечались признаки социально-бытовой, трудовой и психической дезадаптации.

В ходе исследования установлено большое значение для осуществления насилия над осужденным этапа, на котором к этому моменту находится жертва (следственный изолятор, колония, соматическая или психиатрическая больница), а также наличие у мужчины опыта содержания под стражей, пребывания в однополом коллективе. Большинство изнасилований происходят в период первого или первых в жизни их жертв случаев заключения под стражу, в период судебно-следственных действий и при ожидании этапирования к месту отбывания срока наказания, т.е. в СИЗО, в период, когда механизмы психологической защиты ещё не сформированы, а чувствительность к психогенно - травмирующим факторам чрезвычайно высока, в условиях полного отсутствия навыков общения в среде спецконтингента пенитенциарных учреждений.

При анализе непосредственных причин, приведших к совершению над осужденными сексуального насилия или к уравниванию в правах с испытавшими таковое, были выделены следующие основные причины:

1. неправильное с точки зрения «уголовной морали», носителями которой являются неформальные лидеры сообщества осужденных, поведение самих жертв в местах лишения свободы (предосудительное сотрудничество с представителями администрации, открытое неповиновение неформальным лидерам криминального сообщества в ИК, выполнение неправильных действий в ходе прохождения инициации в случае первого в жизни помещения в места лишения свободы). В этот ряд включаются некоторые особенности сексуальной деятельности, ставшие известными окружающими, например, практика использования активным партнером поведенческих стереотипов, характерных для носителя пассивной гомосексуальной роли.

2. близкое межличностное, эмоциональное и бытовое общение, помощь и поддержка мужчины, уже имеющего низкий микросоциальный статус в сообществе осужденных.

3. особенности психического состояния, выраженные в степени, лишающей осужденных возможности ориентироваться в окружающем, оказывать какое-либо сопротивление насильникам в условиях оставления без специализированной психиатрической помощи, профессионального ухода и наблюдения.

4. ставшие известными окружающим особенности сексуальных отношений жертв насилия до осуждения (сознательные гомосексуальные контакты, перенесенное гомосексуальное насилие, в т.ч., в раннем детском возрасте, приемлемые в общей популяции, однако предосудительные, главным образом, в среде подросткового спецконтингента, некоторые формы гетеросексуальных контактов (куннилингус и др.).

5. характер совершенного противоправного деяния.

6. другие причины (привлекательный фенотип осужденного и его пассивность, слабоволие, лишавшие его способности противостоять сексуальным домогательствам в свой адрес, собственное желание выступать пассивным гомосексуальным партнером для улучшения своего материального положения и др.)

У осужденных, подвергшихся сексуальному насилию или объявленных приравненными к ним по положению, практически не существует возможности предотвратить этот акт в отношении себя. Это объясняется тем, что решение об осуществлении насилия принимается, как правило, лидерами спецконтингента, чьему мнению беспрекословно подчиняется подавляющее большинство осужденных и влияние на которых представителей официальной администрации пенитенциарных учреждений невелико и формально. Насилие часто предваряется жестоким групповым избиением, приводящим к потере способности к любому сопротивлению.

Факт совершенного в отношении гетеросексуально ориентированного мужчины гомосексуального насилия или резкое снижение микросоциального статуса осужденного в тюремном сообществе обладает значительным патогенным эффектом. Подавляющее большинство жертв такого рода неблагоприятных воздействий сразу после их осуществления или через короткое время после этого реагирует на них нарушением психического состояния и отклонениями в поведении, которые различаются в зависимости от структуры личности и уровня адаптации до начала действия специфической психогении; нарушения поведения на начальном своем этапе не имеют патогномоничного характера для развившихся в последующем психических расстройств. Наиболее распространенной реакцией на снижение статуса в сообществе осужденных в обеих группах явилось развитие психического расстройства психогенной этиологии различной нозологической принадлежности.

В процессе установления причинно - следственной связи между фактом сексуального насилия и возникшим нарушением психической деятельности были установлены три типа указанной связи:

1. механизм "прямой связи", предусматривающий наличие четкой причинно - следственной связи между нарушением психического состояния и собственно фактом насилия, непосредственно вслед за ним или в ближайшее время после этого, с отражением актуальной психотравмы в болезненных переживаниях или направленностью обусловленных психическим расстройством неправильных действий или высказываний в адрес обидчиков.

2. механизм "косвенной связи", когда факт сексуального насилия подвергался психологической переработке, не приводил в сбою в нормальной психической деятельности, а иногда в силу разных причин и игнорировался (например, при следовавшем вскоре после него освобождении из-под стражи). Лишь воздействие в последующем, дополнительных, в т.ч., подпороговых, стрессоров, вытекающих из нового микросоциального статуса осужденного, приводило к развитию психических расстройств самой разной нозологической принадлежности.

3. механизм "обратного" взаимного влияния психического расстройства и сексуального насилия. В этом случае в силу особенностей своего психического состояния - наличия психотической симптоматики, слабоумия, выраженной эмоционально-волевой неустойчивости - осужденные не могли адекватно воспринимать окружающую действительность, осознавать значение своих действий, предвидеть поступки окружающих, и, как следствие, не могли давать отпор более активным осужденным, которые пользовались беспомощным состоянием своих жертв и совершали над ними акты сексуального насилия. В ряде случаев по психопатологическим мотивам больные с психотическими расстройствами совершали предосудительные с точки зрения уголовной морали действия, манипулировали половыми органами, самостоятельно переходили в палаты и камеры к ранее изнасилованным - т.е. "вынуждали" окружающих исключать себя из рядов общей массы осужденных, «позволяли» подвергать себя сексуальному насилию.

По механизму прямой связи наиболее часто развиваются острые психические расстройства - психогенные депрессивные и параноидные психозы, декомпенсации расстройств личности, преимущественно стеничного круга - эмоционально-неустойчивого, истерического, диссоциального, а также психогенно спровоцированные обострения эмоционально-волевой неустойчивости у умственно отсталых личностей. «Прямой» механизм связи был выявлен у 57,4% обследованных жертв сексуального насилия, и у 46,8% мужчин, практиковавших навязанную пассивную гомосексуальную деятельность, тогда как среди лиц, избежавших насилия и лишь приравненных к ним по положению, такой механизм был отмечен лишь в 21,2% наблюдений.

Отсутствие такого мощного психотравмирующего воздействия, как реальное сексуальное насилие, обуславливает преобладание среди психически больных осужденных, лишь приравненных к жертвам насилия, косвенного механизма связи над прямым и обратным. Так, если в группе жертв насилия такой механизм выявлен в 22,2% случае установленной связи, то в группе не испытавших насилия косвенная связь отмечена в 41,6% наблюдений; среди пассивных гомосексуальных партнеров такой механизм отмечен в 33,9%. По механизму «косвенной связи» развиваются преимущественно психические расстройства невротического уровня, связанные с нарушением адаптации - пролонгированные депрессивные реакции, смешанные депрессивные и тревожные реакции, смешанные нарушения эмоций и поведения. Вместе с тем, нередки случаи развития психогенных депрессивных психозов с отражением психотравмирующей ситуации в клинической картине расстройства, случаи психогенной провокации и психогенной экзацербации эндогенных психических расстройств, затяжные декомпенсации расстройств личности.

Особенно тревожным обстоятельством для психиатров, работающих в системе исполнения наказания, является наличие в 13% среди жертв сексуального насилия, в 37,2% наблюдений у осужденных, уравненных с ними в правах и у 16,1% вынужденных пассивных гомосексуальных партнеров так называемого механизма «обратной» связи наличия психического расстройства и совершения сексуального насилия. Среди психопатологических состояний, прямо обусловивших возможность совершения насилия, первое место по распространенности занимают психические расстройства психотического уровня: шизофрения и психогенный параноидный психоз, а также депрессивное психотическое расстройство психогенной этиологии; нередки случаи совершения неправомерных действий в отношении осужденных, страдающих умеренной и выраженной умственной отсталостью.

При анализе нозологического спектра состояний, послуживших причиной госпитализации в психиатрический стационар осужденных мужчин, перенесших сексуальное насилие, установлено, что наибольшую распространенность (24,1%) занимают ситуационно обусловленные нарушения поведения, требующие ухода и лечения, у лиц, обнаруживавших умственную отсталость легкой (Б 70.1 - 3,7%) и умеренной степени выраженности (Б 71.1 - 20,4%). Примерно такое же количество пациентов с указанным диагнозом (24,4%) было выявлено при госпитализации мужчин, которых более активные представители спецконтингента разными способами склонили к гомосексуальному поведению в качестве пассивного партнера. Их характеризует ограниченность интеллектуального ресурса, неспособность к выбору оптимального способа адаптации к постоянно меняющимся окружающим условиям, шаблонность и стереотипность психических и поведенческих реакций. При этом совершение нарушений режима отбывания наказания, обусловливающих применение методов дисциплинарного воздействия, еще более ухудшает психическое состояние больных, по механизму «порочного круга» приводит к дезорганизации их поведения. Распространенность осужденных, избежавших насилия, выявляющих умственную отсталость с нарушениями поведения, менее велика и составляет 16,6%, занимая в своей группе второе место.

Второй по распространенности группой пациентов среди осужденных -жертв сексуального насилия - являются больные с психогенными острыми (¥23 - 16,7%>) и хроническими параноидными психозами (Б 22 - 1,9%), в совокупности составляющими 18,6% от всей группы данных пациентов. Вместе с тем, уровень встречаемости этого нозологического состояния среди осужденных, формально переведенных в низшую микросоциальную категорию низок и составляет 4,7%. Распространенность психогенных параноидных состояний среди мужчин - «вынужденных гомосексуалов» -оценивается цифрой 17,7%. Данные психотические состояния имеют отчетливую причинно-следственную связь с воздействием специфического психогенно травмирующего фактора, развиваются у личностей, не обнаруживавших до воздействия психотравмы какой-либо манифестной психической патологии, отражают в своей болезненной симптоматике особенности актуальных внутренних переживаний больного и сексуальный, а также социально депримирующий характер травмы.

У 20,4% пациентов - жертв насилия - развилось психогенное депрессивное состояние психотического уровня в виде единичного (Б 32.2, Б 32.3 - 11,1%) или повторного (Б 33.2, БЗЗ.З - 9,3%) депрессивного эпизода с психотическими симптомами, часто с параноидным компонентом, сопровождающееся резко сниженным настроением, замкнутостью и отстраненностью от происходящего вокруг, высказыванием бредовых идей самообвинения и самоуничижения, суицидальными намерениями и попытками, с отсутствием критики к своему состоянию и положению. Данный тип страдания отмечался в 4,1% наблюдений осужденных, лишь приравненных к жертвам насилия, и в 4,8% наблюдений «вынужденных гомосексуалов».

Наличие невротических психогенных расстройств в форме различных видов расстройства приспособительных реакций - кратковременной (Б 43.20 -5,6%>), пролонгированной (Б 43.21 - 5,6%) депрессивных реакций, обусловленных расстройством адаптации, а также смешанного расстройства эмоций и поведения, обусловленного расстройством адаптации (Б43.25 -3.6%) отмечалось в сопоставимом во всех группах пациентов специализированного психиатрического стационара количестве случаев. Некоторое преобладание числа таких пациентов было выявлено в группе мужчин с навязанным гомосексуальным поведением (19,3%) и среди жертв насилия (14,8%)), тогда как среди лишь приравненных к ним осужденным этот показатель составил цифру 12,4%. В клинической картине на первый план выступала нерезко выраженная, однако устойчивая к лечебным воздействиям, проводимым вне отрыва от психогенно травмирующей ситуации, депрессивная симптоматика в виде сниженного настроения, внутренней тревоги и беспокойства, снижения продуктивности умственной и физической деятельности, повышенной утомляемости. Уровень выраженности симптомов изменялся волнообразно, был обусловлен воздействием любых, в том числе, и незначительных ситуационных факторов, субъективно оцениваемых как неблагоприятные.

Представленность в изученных группах осужденных с расстройствами личности сравнительно невелика. Наибольшее количество пациентов с декомпенсацией расстройства личности, как правило, стеничного круга (эмоционально-неустойчивое, диссоциальное, истерическое, смешанное) отмечается в группе осужденных, лишь формально переведенных в низшую микросоциальную категорию (16,6%), тогда как среди жертв насилия и мужчин с навязанным гомосексуальным поведением их наличие послужило поводом для госпитализации лишь в 3,7%) и в 4,8% наблюдений соответственно.

У части пациентов психиатрического стационара при проведении специальных инструментальных методов исследования обнаруживались признаки органической мозговой патологии. Это обстоятельство, а также выявленная причинно-следственная связь между причинением телесного вреда, как компонента комплексного психотравмирующего воздействия и развитием психического расстройства позволяло относить к психогенным реакциям и некоторые виды психических расстройств органической этиологии, расценивая их как полиэтиологичные состояния. Наибольшее распространение рассматриваемая группа психических расстройств имеет у осужденных, сумевших избежать совершения над собой сексуального насилия (11,2% наблюдений), тогда как среди его жертв такой диагноз устанавливался в значительно меньшем числе наблюдений - 3,7% . У жертв сексуального насилия реже, чем среди лиц, избежавших его, встречаются и иные психические расстройства смешанной, психогенной и органической этиологии: в 1,8% (все случаи - депрессивное психотическое расстройство органической этиологии) и в 4,8 % случаев соответственно (2,4% -органическое бредовое шизофреноподобное расстройство, 1,9% депрессивное психотическое расстройство органической этиологии, 0,5%) случаев другие органические расстройства), с клиническими проявлениями, характерными для соответствующих психопатологических состояний, не имевших в своей этиологии органического фактора. У лиц, вынужденных исполнять роль пассивного гомосексуального партнера, органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство отмечалось в 1,6% наблюдений, одинаковое количество осужденных - по 3,2% - выявляло депрессивное психотическое расстройство органической этиологии и ситуационно обусловленную декомпенсацию органического расстройства личности.

Близкие по клинической картине, этиологии и патогенезу к шизофрении психические расстройства, представленные шизофреноформными психозами (1,8% среди избежавших насилия и 3,2% у мужчин с навязанным пассивным гомосексуальным поведением), острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (1,8% среди жертв насилия, 0,6% среди приравненных к ним в правах и у 1,6% «вынужденных гомосексуалов), шизоаффективными состояниями депрессивного типа (1,8% среди изнасилованных и 0,6% среди избежавших насилия), шизотипическим расстройством личности (1,2% формально переведенных в категорию «обиженных») в силу своего влияния на поведение и уровень критики страдающих ими осужденных, имеют немаловажное значение.

Уровень распространенности больных шизофренией в рассматриваемых в исследовании группах осужденных различен в зависимости от характера психогенно травмирующей ситуации, в которой это расстройство развивается.

Так у осужденных мужчин, избежавших совершения над собой реального сексуального насилия, первое по численности место занимают больные, которым был установлен диагноз шизофрении (24,9%), тогда как среди жертв насилия больных шизофренией несколько меньше - 16,6 %. Наличие такого психического расстройства было диагностировано у 21,0% мужчин, вынужденных выполнять обязанности по сексуальному удовлетворению более активных и адаптированных осужденных.

Среди форм этого заболевания, согласно МКБ - 10, во всех группах осужденных наибольшее распространение имеет параноидная шизофрения (F

20.0) - 11,1% среди жертв насилия, 19,5% среди избежавших его, 14,5% у «вынужденных гомосексуалов»), остаточная (резидуальная - Р 20.5) - 3,7% и 2,4% соответственно, в группе лиц с пассивным гомосексуальным поведением не выявлена. В клинической картине первых этапов развития шизофрении превалировала галлюцинаторно-параноидная симптоматика в виде актуальных бредовых идеи отношения, преследования, подкреплявшихся вербальными истинными обманами восприятия комментирующего и угрожающего характера. Ситуационно обусловленное содержание галлюцинаторно-параноидной симптоматики, наличие реакций протеста, внешне связанных с конкретной психотравмирующей ситуацией давало повод для диагностики психогенного характера этих психопатологических феноменов.

Однако постепенно клиническая картина изменялась, приобретая все более характерный для эндогенных хронических психических расстройств характер. За фасадным обликом конфликтного поведения таких больных все более отчетливо выступала эмоционально-волевая неадекватность, недостаточное, а затем и полное отсутствие критического осмысления ситуации. В дальнейшем, отмечалось типичное для эндогенного процесса обеднение эмоциональной сферы, её выхолощенность и уплощенность. Бредовые идеи первоначально психологически понятного в условиях неблагоприятной внешней ситуации содержания с течением времени трансформировались в идеи воздействия, установления постороннего контроля и управления мыслительными и двигательными актами, ощущением открытости мыслей окружающим - то есть развитием типичной шизофренической симптоматики.

В зависимости от нозологической принадлежности и тяжести развившихся после воздействия психогенно травмирующего фактора психических расстройств их купированием занимаются различные звенья психиатрической службы Уголовно-исполнительной системы Минюста РФ.

Перед направлением на стационарное обследование и лечение в специализированный психиатрический стационар часть психически больных осужденных, испытавших на себе гомосексуальное насилие, лечились врачами медчасти РЖ амбулаторно, около 1/3 осужденных проходили различные по продолжительности курсы стационарного лечения по месту отбывания наказания. При этом лишь менее половины осужденных, которым впоследствии потребовалось оказание специализированной стационарной психиатрической помощи, обратились к врачам ИК самостоятельно, большинство были принудительно доставлены на прием к психиатру колонии представителями администрации или окружающими осужденными в связи с грубыми нарушениями поведения, повышенной конфликтностью, или, напротив, замкнутостью и отстраненностью, несвойственными ранее, нелепыми высказываниями или совершением аутоагрессивных действий, которые свидетельствовали о развитии психического расстройства.

Комплекс специфических диагностических, лечебно-профилактических и социально-реабилитационных мероприятий зависит, прежде всего, от уровня поражения психики осужденного, от нозологической принадлежности развившегося в результате воздействия психотравмы психогенного психического расстройства.

У пациентов с умственной отсталостью различной степени тяжести с ситуационно обусловленными нарушениями поведения, на фоне лечения транквилизаторами, седативными препаратами группы нейролептиков удается добиться нормализации психического состояния, что позволяет выписывать осужденных в колонию для продолжения отбывания наказания. За время пребывания в отделении с пациентами этой группы должны проводиться психотерапевтические мероприятия методом рациональной психотерапии с учетом уровня их интеллектуальной недостаточности, по мере восстановления их психической и поведенческой адекватности целесообразно осуществлять поэтапный перевод в палаты с режимом большей трудовой и социальной активности. Учитывая высокий уровень рецидивирования декомпенсаций психического состояния у умственно отсталых осужденных, при выписке таких пациентов следует обеспечивать преемственность в коррекции их психического состояния, психологической помощи и поддержке, социальной реабилитации между крупным специализированным лечебным учреждением и врачами медчастей исправительных колоний.

В ходе проводимой психофармакотерапии в отношение всех пациентов с психогенным параноидным психозом удается добиться полного купирования имеющейся продуктивной психопатологической симптоматики, что позволяет выписывать осужденных в колонию для продолжения отбывания срока наказания на общих основаниях. При этом, для нацеливания врачей исправительных учреждений на возможность рецидива психопатологической симптоматики в выписных эпикризах данной категории пациентов подробно указываются инициальные симптомы перенесенного ими психического расстройства, динамика его развития, связь заболевания с действием психотравмирующих факторов. Необходимо рекомендовать установление более активного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими психотическое расстройство, а в случае реактуализации галлюцинаторно-параноидной или аффективной симптоматики, утраты или резкого снижения критики к своему состоянию - повторное направление на лечение в специализированный психиатрический стационар.

Широкая встречаемость аффективных психогенных расстройств различной нозологической принадлежности, возможность и частота совершения такими больными аутоагрессивных действий по психопатологическим мотивам определяют важность своевременного выявления таких состояний у осужденных, а также правильного лечения и полной реабилитации больных, перенесших депрессивное расстройство. Купирование имеющихся психопатологических проявлений на фоне приема тимоаналептических, антипсихотических и анксиолитических средств в условиях нахождения в отделении с лечебно-охранительном режимом, не является достаточным основанием для немедленного и полного прекращения приема психотропных препаратов, окончания курса реабилитации и выписки осужденного в колонию. В отношении таких больных должна использоваться поэтапная длительная отмена приема лекарственных препаратов, с тщательным контролем психического состояния пациентов на каждом этапе лечения, проведение психологического консультирования в период их нахождения в стационаре для выявления «параметров риска» повторного совершения общественно опасных и аутоагрессивных действий. Наиболее оптимальным можно считать применение комплексной программы реабилитации, включающей применение психотерапевтических методик, трудотерапию, восстановление утраченных связей с родственниками, находящимися на свободе, помощь в налаживании приемлемых отношений с окружающими путем активного включения в контакты с более активными, адаптированными осужденными, в том числе, с испытавшими на себе воздействие аналогичных психотравмирующих воздействий.

В процессе лечения и при выписке пациентов с психогенными психическими расстройствами невротического уровня, им необходимо рекомендовать установление нейтральных или дружественных отношений с окружающими осужденными, в том числе, из числа собственной микросоциальной группы, а также указывать на целесообразность самостоятельного обращения к сотрудникам воспитательной, психологической служб учреждения, к врачам колонии для предотвращения развития повторного ухудшения психического состояния и своевременного купирования начальных его проявлений.

Особенности психического состояния и нарушения поведения лиц с психогенно спровоцированными декомпенсациями личностных расстройств предусматривают использование в терапии таких пациентов «больших» седативных нейролептиков в высоких суточных дозах, нередко вызывают необходимость установления за подобными осужденными усиленного надзора в отделении, перевода и содержания в отдельных палатах, ограничения их в двигательной активности при развитии у них состояний психомоторного возбуждения. Только после постепенного снижения дозы лекарственных препаратов с заменой нейролептиков на транквилизаторы, а затем и полной отмены средств биологической терапии акцент лечебно-реабилитационной тактики может смещаться на психотерапевтические методики. В рекомендациях, выносимых специалистами психиатрического стационара в отношении больных с расстройствами личности, должно обращаться внимание на необходимость постоянного наблюдения за их поведением и психическим состоянием со стороны врачей -психиатров исправительных учреждений, специалистов психологов и работников воспитательных отделов колоний.

При проведении курса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношение лиц с психогенно спровоцированными ухудшениями психического расстройства, имеющего, в том числе, и органическую этиологию, большое значение имеет лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию органических поражений ЦНС, а также лечение собственно органического поражения головного мозга - энцефалопатии того или иного генеза, являющейся «органическим субстратом» развивающихся после воздействия психотравмирующих влияний психогенных состояний. С этой целью в процесс лечения необходимо включение специалистов -неврологов, терапевтов, эндокринологов, рекомендации которых должны учитываться в схеме лечения и реабилитации больных, как в течение их пребывания в стационаре, так и после возвращения к месту отбывания срока наказания.

В связи с высокой частотой повторных ухудшений психического состояния у пациентов с острыми психотическими расстройствами, после достигнутого в ходе биологической терапии в условиях специализированного психиатрического стационара купирования болезненной симптоматики и поэтапной отмены приема комплекса психотропных препаратов необходим период наблюдения и оценки качества достигнутой ремиссии. С целью своевременной диагностики рецидива психического расстройства после возвращения осужденного в колонию внимание врачей медчастей должно быть обращено на начальные симптомы обострения заболевания. Для этого в выписном эпикризе по итогам госпитализации пациента с таким психическим расстройством необходимо указание на целесообразность проведения в максимально короткий срок консультации психиатра в случае возникновения нарушений поведения, совершения общественно опасных и аутоагрессивных действий. Психиатрам, при выявлении повторного ухудшения психического состояния, в свою очередь, рекомендуется скорейшее возвращение осужденных на лечение в специализированный психиатрический стационар.

Тактика лечения и реабилитации осужденных, страдающих хроническим психическим расстройством в форме шизофрении существенно различается в зависимости от типа течения эндогенного процесса и этапа его развития. При первых приступах заболевания, в случае отсутствия достоверных катамнестических данных о начале и течении психического расстройства, а также при наличии приступообразно протекающей шизофрении с хорошим качеством ремиссий внимание необходимо сосредоточить на купировании острой психотической симптоматики, аффективных расстройств, восстановлении доболезненного уровня адаптации осужденного к условиям пребывания в местах лишения свободы. Для этого наиболее оптимальным является использование группы нейролептических препаратов различного спектра действия (антипсихотических, седативных, комплексных). Выписка осужденного в колонию возможна лишь после достижения ремиссии и проведения периода наблюдения с контролем качества достигнутого улучшения. При выписке целесообразно вынесение рекомендаций по установлению в отношении такого осужденного активного диспансерного наблюдения и повторного направления на лечение в случае нового обострения болезненной симптоматики.

В отношении больных с повторными ухудшениями психического состояния, протекающими по типу «клише», сотрудникам низовых звеньев медицинской службы уголовно-исполнительной системы следует придерживаться лечебной тактики, выработанной специалистами психиатрического стационара, эффективной ранее.

В группе пациентов с диагнозом шизофрении, имеющей приступообразно прогредиентный или непрерывный тип течения с отсутствием ремиссий или их низким качеством, в случаях, когда добиться значительного улучшения психического состояния не удается, а продуктивная психопатологическая симптоматика либо сохраняет свою актуальность, либо сменяется негативными «дефицитарными» шизофреническими симптомами, необходимо проведение стационарного врачебно-психиатрического освидетельствования. Такая же тактика должна избираться в отношении осужденных, выявляющих иные хронические психические расстройства или слабоумие, исключающие способность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, резистентных к проводимой терапии. Осужденные указанной группы на основании 4.1 ст. 81 УК РФ, в порядке, предусмотренном совместным Приказом Минздрава РФ и Минюста РФ № 311/242 от 09.08.2001 года «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью», освидетельствуются врачебно-психиатрической комиссией специализированного психиатрического стационара, Специальной врачебной комиссией медицинского отдела регионального УИН Минюста РФ, и представляются администрацией больницы к досрочному освобождению от отбывания срока наказания с направлением соответствующих материалов в суд для рассмотрения их по существу. При этом судом по рекомендации врачебно-психиатрической комиссии в отношении данной категории психически больных в зависимости от степени их общественной опасности применяются различные принудительные меры медицинского характера, предусмотренные ст. 99 УК РФ.