Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье безработных

г, Г;

( ' ' На правах рукописи

ГЫЧЕВ АЛЕКСАНДР ВИТАЛЬЕВИЧ

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ БЕЗРАБОТНЫХ (клинико-социальные, психопрофилактические аспекты)

Специальность: 14.00.18 - "психиатрия"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1997

Работа выполнена в отделе социальной психиатрии научно-ис довательского института психического здоровья Томского нау^ центра СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук П.П.Балашов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук М.М.Аксенов Кандидат медицинских наук Е. М.Райзман

Ведущее учреждение: ГНЦ судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится " ^ " ^^ 1997 г. на заседании специализированного совета Д 001.32.01 при НИИ хического здоровья ТНЦ СО РАМН

Адрес: 634014, Томск, Сосновый бор, 14, НИИ ПЗ ТНЦ СО РШ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке иститута. Автореферат разослан "-^"¿^^Се«^/ 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Социально-экономические изменения, происходящие в России в настоящее время, привели к сокращению производства и безработице, которая как социальное явление была официально признана в Россини введением 1 июля 1991 года Закона РФ "О занятости населения в РСФСР". Прежде всего это коснулось лиц трудоспособного возраста.

Имеющиеся в зарубежной литературе данные свидетельствуют о неблагопрниятном в целом влиянии потери работы и безработицы на психическое здоровье. В масштабах всего общества массовая безработица сопровождается ростом наркомании, симптомов депрессии, самоубийств и попыток их совершения; увеличением числа случаев помещения безработных в психиатрические клиники, обострением уже имеющихся нарушений психического здоровья (Hafner Н., 1988; Kammerling R.T. et al., 1993; Ezzy D., 1993). Имеются данные, что доля длительно не работающих в популяции хронически больных значительно выше, чем национальный уровень безработицы (Hsia Н., Herman R. 1986).

По данным зарубежных авторов безработица зачастую приводит людей к ощущению утраты контроля над своей жизнью и вытекающей отсюда беспомощности, неспособности планировать свою будущую жизнь, к утрате доверия к самому себе и недоверию к другим людям; появлению эмоциональной неустойчивости, нарушению сна, сексуальной жизни, в особенности у людей, давно не работающих (Пельцман Л. 1992., Graetz В. 1993., Hansson L. et ol., 1994). Среди факторов, влияющих на психическое здоровье безработных можно выделить социально-демографические: пол, возраст, образование (Dressler W.W., 1986; Heikkinen М. et al. 1994); социально-психологические: финансовые затруднения, социальная изоляция и ограничение социальных контактов, одиночество, аномия, особенности отношения к трудовой деятельности, доступность и эффективность систем социальной поддержки (Kaplan G.A. et al., 1987; Auslander G.K. 1988; Hafner H. 1988 и др.). В качестве отдельного фактора выделяется длительность незанятости (Starrin В., Larsson G. 1987; DewM.A. et al. 1991, 1992; и др.).

Вышеперечисленные данные получены при изучении психического здоровья безработных в странах с развитой рыночной экономикой, безработица в которых принципиально отличается от российской без-

работицы. Кратко остановимся на некоторых специфических , российских аспектах этой проблемы. Во-первых, незанятость в пространстве бывшего Союза является следствием экономического кризиса, что делает непригодными многие подходы к снижению болезненности безработицы, известные мз опыта стран Запада; во-вторых, это узкая профессиональная подготовка большинства населения; в-третьих, в отличие от развитых стран с рыночной экономикой, в нашей стране размер пособия по безработице установлен в пределах минимальной заработной платы, которая из-за инфляции всегда ниже уровня бедности. И, наконец , безработица не стала фактором формирования рынка труда, поскольку конкуренция за рабочие места основывается не на конкуренции способностей к труду, профессиональных навыков и опыта людей, а других, неэкономических, обстоятельств. В отечественной литературе имеются исследования, посвященные влиянию происходящих социально-экономических изменений на психическое здоровье ( Александровский А.'А., 1992; Положий Б. С., 1996; Корнетов H.A., 1993, 1996). В тоже время отсутсвуют данные о влиянии потери работы и безработицы на психическое здоровье.

Вследствие новизны и "неожиданности" проблемы не исследованы клиническая структура и динамика нарушений психического здоровья у безработных в специфических условиях российской безработицы, отсутствуют данные о взаимосвязи потери работы и незанятости и состояния психического здоровья, не изучено влияние факторов, связанных с потерей работы и незанятостью а также социально-демографических и личностных факторов на психическое здоровье безработных. Не разработаны формы и методы оказания помощи этому контингенту лиц.

Бель и задачи исследования.

Целью работы является динамическое изучение состояния психического здоровья лиц, официально признанных безработными Городским центром занятости населения г.Томска и разработка форм и методов охраны психического здоровья этого контингента лиц.

В соответствии с поставленной целью, предполагалось решить следующие задачи:

1. Определить уровни психического здоровья безработных.

2. Изучить взаимосвязь социально-демографических, социально-психологических факторов, а также длительности незанятости и уровней психического здоровья.

3. Описать клиническую структуру нарушений психического здоровья у безработных.

4. Изучить факторы, влияющие на формирование этих нарушений.

5. Разработать новые формы организации психопрофилактической помощи безработным и дифференцированные программы психопрофилактики в зависимости от состояния психического здоровья и особенностей ситуации вынужденной незанятости.

Научная новизна исследования.

Впервые произведено изучение состояния психического здоровья безработных крупного сибирского города, что позволило получить приоритетные данные о клинической структуре нарушений психического здоровья у бзработных; выявить и систематизировать факторы, влияющие на уровень психического здоровья этого контингента лиц.

Полученные данные позволили разработать дифференцированные психопрофилактические программы, которые были внедрены на базе новой организационной фориы - службы психогигиенической помощи безработным в структуре Областного центра занятости населения.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные сведения о клинической структуре нарушений психического здоровья у безработных и факторах, влияющих на формирование этих нарушений, дают возможность проведения целенаправленных психопрофилактических мероприятий среди этого контингента лиц.

Разработанные новые формы и методы психопрофилактической помощи безработным позволяют обеспечить раннее выявление и предупреждение нервно-психических расстройств среди этого контингента лиц, содействовать их оптимальному трудоустройству с учетом состояния психического здоровья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вынужденная незанятость способствует формированию новых, связанных с безработицей, нарушений психического здоровья и декомпенсации уже имеющихся на момент потери работы пограничных нервно-психических расстройств.

2. Значительную роль в формировании и декомпенсации пограничных нервно-психических расстройств у безработных играет комп-

леке социально-демографических и социально-психологических факторов, а также длительность незанятости.

3. Для оптимизации психопрофилактической помощи безработным целесообразно создание новых организационных структур, обеспечивающих раннее выявление нервно-психических нарушений и эффективное осуществление психопрофилактических программ с учетом состояния психического здоровья безработных и особенностей ситуации вынужденной незанятости.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Список работ приводится в конце реферата. Основные результаты исследования были представлены в докладах на: Регионарной научно-практической конференции "Психологическая поддержка населения" (Томок, 15-16 декабря 1994 года). Всероссийской научно-практической конференции-семинаре "Проблемы профориентации и психологической поддержки безработных граждан и незанятого населения" (Челябинск, 14-16 ноября 1995 года), конференции с международным участием "Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний " (Томск, 10-11 сентября 1996) отчетных научных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1993, 1995).

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на _страницах машинописного текста,

содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 211 наименований (из них 75 отечественных и 136 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 2 рисунками.

Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы ос-Еещены подходы в оценке влияния безработицы на психическое здоровье, клинические проявления нарушений психического здоровья у безработных и факторы, влияющие на формирование этих нарушений. Во второй главе представлена подробная характеристика объекта, материала и методов исследования; дана общая характеристика основной группы исследования. В третьей главе дана характеристика состояния психического здоровья безработных, показаны взаимосвязи

уровней психического здоровья и социально-демографических, социально-психологических факторов, а так же длительности незанятости. В четвертой главе описана клиническая структура нарушений психического здоровья у безработных и факторы, влияющие на формирование этих нарушений. Пятая глава содержит изложение разработанных дифференцированных психопрофилактических программ а также функционирование новой организационной формы психопрофилактической помощи безработным, на базе которой реализовывались указанные выше программы. В "Заключении" обобщены полученные данные, которые отражены в выводах.

Материал и методы исследования.

Объектом настоящего исследования явились 1355 человек, зарегистрированных в Областном центре занятости населения на 1 января 1994 года. Распределение безработных по полу и возрасту показало значительно преобладание женщин - 1176 человек (86,8%). Большая часть безработных находилась в наиболее трудоспособном возрасте (32-50 лет) - (57,7%). Образовательный уровень безработных был достаточно высок - 71,8% имели высшее и средне-техническое образование.

Нами было обследовано 200 человек из этой группы, что составило 14,7% от их общего числа (1355 человек). Груша была сформирована посредством скрининг-обследования с использованием модифицированной в соответствии с задачами исследования методики предварительной оценки состояния психического здоровья (П.П.Балашов с соавт., 1987) а также из числа лиц, направленных сотрудниками ОЦЗН на консультацию к врачу-психиатру. Значительное преобладание женщин среди обследованных (92,0%), что соответсвует высокому удельному весу женщин в общей структуре безработных (86,8%), позволило нам исключить мужчин из дальнейшего наблюдения. Большая часть обследованных находилась в возрасте 21-40 лет - 63,6%; 74,5% имели высшее и средне-техническое образование. По основным социально-демографическим характеристикам группа обследованных соответствует объекту исследования, что позволило рассматривать ее как адекватную модель для решения поставленных в исследовании задач.

Клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования составляли основу диагностической оценки преклини-ческих (донозологических) и собственно пограничных нервно-психи-

ческих расстройств. Квалификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 9-пересмотра с использованием дополнений, предложенных Ю.А.Александровским и Б.Д.Петраковым (1986). Из исследования были исключены лица, страдающие шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией и алкоголизмом. При постановке диагноза приспособительных реакций (шифр 309...по ICD-9) мы использовали диагностические критерии ICD-10 для аналогичных нарушений (F43.2...). С целью более углубленного изучения предболезненных расстройств нами использовалась классификация, предложенная С.Б.Семичовым, (1987) и клинико-динамическая систематика пограничных расстройств, разработанная В.Я.Семке (1987). В случаях отсутствия клинических проявлений . нервно-психических расстройств мы придерживались критериев психической нормы, предложенных Г.К.Ушаковым (1972).

Инструментом исследования явилась разработанная в отделе социальной психиатрии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Карта изучения психического здоровья безработного". Статистическая обработка результатов включала использование метода сравнения средних (t-критерий Стью-дента), метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и 12 ~ критерия Пирсона.

Результаты исследования.

Результаты клинико-психопатологического обследования безработных с использованием модифицированной скрининг-методики ПОСПЗ позволило разделить всех обследованных на три группы: 1. "Психическое здоровье" (108 человек-58,7%). 2."Признаки нарушения психического здоровья"- 54 человека (29,3%) и 3."Болезненное состояние"- 22 человека (12%).

Признаки нарушения психического здоровья (вторая группа) были представлены донозологическими и начальными формами пограничных нервно-психических расстройств.

Болезненные состояния ( третья группа) были представлены нозологически определенными формами пограничной нервно-психической патологии.

Основной причиной потери работы и безработицы вне зависимости от состояния психического здоровья было сокращение штатов и (или) ликвидация предприятия. Это свидетельствует о вынужденном

характере незанятости для обследованных, что позволяет рассматривать безработицу как ситуативный фактор риска развития нарушений психического здоровья у безработных.

Анализ взаимосвязи социально-демографических факторов и состояния психического здоровья позволил сделать следующие выводы: В группе "психическое здоровье" более половины обследованных (68,5%) находятся в возрасте 21-40 лет; по мере увеличения возраста обследованных происходит снижение уровня психического здоровьям группе "признаки нарушения психического здоровья" 62,6% обследованных находились в возрастном интервале 31-50 лет, а в группе "болезненное состояние" возраст 41-50 лет и старше 50 лет имели уже 12,1% обследованных. Статистически значимы различия между группами "Психическое здоровье" и "Болезненное состояние" (р<0,01), и между группами "Болезненное состояние" и "Признаки нарушения психического здоровья"(р<0,01) в возрастном интервале 41-50 лет.

Образовательный уровень обследованных также различен в зависимости от состояния психического здоровья: число обследованных, имеющих высшее образование, достоверно меньше (р<0,05) в группе "болезненное состояние (4.6%), чем в группах "психическое здоровье" (56,5%), и "признаки нарушения психического здоровья" (46.3%).

Характеризуя семейное положение обследованных, можно отметить следующие обстоятельство: по мере ухудшения состояния психического здоровья происходит увеличение количества обследованных, не имеющих семьи ( на уровне тенденции) - с 18,5% в группе "психическое здоровье" до 40,9% в группе "болезненное состояние".

Одним из основных факторов безработицы, негативно влияющим на психическое здоровье, является ее длительность. Данные, полученные при изучении взаимосвязи длительности незанятости и состояния психического здоровья, демонстрируют отчетливое преобладание лиц, длительно не работающих (периоды незанятости 10-12 месяцев и более 12 месяцев), в группе "болезненное состояние". В группах "психическое здоровье" и "признаки нарушения психического здоровья" различия между периодами длительности незанятости статистически недостоверны (р > 0,05), хотя имеется тенденция к увеличению числа лиц, длительно не работающих. С целью более углубленного изучения влияния длительности безработицы на состояние психического здоровья мы подвергли наши данные дисперсионно-

му анализу, при этом средняя продолжительность незанятости в группах при р < 0.05 оказалась следующей (в днях): "психическое здоровье" 284,2 + 47,07; "признаки нарушения психического здоровья" 287,3 + 66,4; "болезненное состояние" 447,8 + 104,2. Различия между средними в группе "болезненное состояние" и группами "психическое здоровье" и "признаки нарушения психического здоровья" неслучайны. Это отражает наличие сложных взаимосвязей между состоянием психического здоровья и длительностью незанятости. Статистически достоверное (р< 0,05) преобладание длительно не работающих в группе "болезненное состояние" объясняется сниженными адаптивными возможностями этих лиц, что в условиях повышенной требовательности к личностным и профессиональным качествам на рынке труда не только снижает их конкурентноспособность, но и способсвует декомпенсации их болезненного состояния.

Анализируя взаимосвязи социально-психологических факторов и состояния психического здоровья безработных, мы исходили из представлений о мотивационно-потребностной сфере личности и фрустрационной ситуации. Фрустрационная ситуация понимается как наличие актуально значимой потребности и препятствия для реализации мотивированного поведения , направленного на ее удовлетворение. Препятствием в данном случае выступает потеря работы. Оценка степени выраженности проблем, возникших в результате потери работы в некоторой степени позволяло выяснить "фрустрационную напряженность" (Березин Ф.Б., 1988) безработицы, ее личностное "звучание".

Анализ степени удовлетворенности трудовой деятельностью в различных группах психического здоровья не выявил значимых различий, что свидетельствует о единой ценностной оценке труда обследуемыми. Выраженность проблем, возникшими в результате потери работы в разных группах психического здоровья была различной:

В группе "Психическое здоровье" финансовые затруднения как актуальную проблему оценивали 45,4% обследованных, ухудшение состояния здоровья 15,7%, ограничение социальных контактов, одиночество - 13,0%, проблемы отношений в семье - 5,6%, потребность в эмоциональной поддержке - 15,7%. В группе "Признаки нарушения психического здоровья" значительные материальные затруднения испытывали уже 74,1% обследованных, ухудшение в состоянии здоровья, связанное с незанятостью, отмечала половина обследованных (50%), ограничение социальных контактов, одиночество - 57,4%;

проблемы отношений в семье беспокоили 40,7% ; потребность в эмоциональной поддержке испытывали 59,3% обследованных. В третьей группе выраженные материальные затруднения отмечали 68. 5% обследованных, ухудшение состояния здоровья 59,1%; ограничение социальных контактов, одиночество - 54,5%: проблемы отношениий в семье и потребность в эмоциональной поддержке оценили как выраженные по 63,6% соответственно. Различия между первой и второй, между первой и третьей группами статистически достоверны (р < 0,01).

Негативное влияние длительности незанятости подтверждается результами анализа взаимосвязей продолжительности безработицы и связанных с ней проблем в каждй группе психического здоровья. В первой и во второй группе отсутствует статистически значимая связь между длительностью незанятости и выраженностью проблем. В третьей группе такая связь существует, и она подтверждается данными регрессионного анализа (р < 0,05 ).

Ведущее место в структуре клинических нарушений у безработных (76 человек - 100%) занимают адаптационные реакции (71,1%) и пограничные нервно-психические расстройства, среди которых преобладают невротические расстройства (11,8%), затем расстройства личности (9,2%) и специфические непсихотические психические нарушения вследствии органического поражения ЦНС (7,9%).

Большинство обследованных в группе "Реакции адаптации"находились в возрасте 31-40 лет, большая же часть больных пограничными нервно-психическими расстройствами имели возраст 41-50 лет. Различия между группами РА и ЛНПР в возрастных периодах 31-40 лет и 41-50 лет статистически достоверны (р<0,01).

Длительность незанятости в различных клинических группах нарушений психического здоровья также оказалось различной: В группах "Психопатии", "Органическое поражение ЦНС" и "Неврозы" большая часть больных находилась без работы 12 месяцев и более (70,4%, 66,7% и 77,7% соответственно). Длительность незанятости в группе "Адаптационные реакции" постепенно нарастает от 2,9% до 42,1% , что является отражением клинической динамикии формирования донозологических нарушений.

Сравнительный анализ встречаемости психопатологической симптоматики и потребности в медицинской помощи группе больных пограничными нервно-психическими расстройствами и в группе" реакции адаптации" показал следующее:

В группе обследованных с диагнозом "Адаптационные реакции

" психопатологические проявления представлены преимущественно симптомами астенического и аффективного регистров; причем среди астенических нарушений можно выделить физическую и психическую гиперэстезию (62,9% обследованных); утомляемость (68,5%), вегетативные расстройства (66,6%). Менее часто отмечались расстройства памяти (51,8% обследованных), расстройства внимания (40,7%) и диссомнические расстройства (38,8% ,обследованных).

Аффективные нарушения были представлены главным образом тревогой (77,7% обследованных), гипотимией (77,7%), эмоциональной слабостью (75,9%), апатией (68,5%). Несколько реже отмечались дисфория (62,9%), страх (42,5%), эмоциональная лабильность (51,8%). Среди других нарушений можно отметить обсессии (55,5% обследованных) и цефалгию (61,1%).

Потребность в квалифицированной психиатрической или психотерапевтической (в основном) помощи испытывали 51,9% обследованных. Таким образом, клинически нарушения психического здоровья донозологического уровня у безработных были представлены астеническими и аффективными симптомокомплексами.

В группе больных пограничными нервно-психическими расстройствами практически у всех обследованных отмечалась гиперэсте-зия, гипотимия и истощаемость (95,5% соответственно), вегетативные расстройства, цефалгия и апатия (86,4%), тревога и дисфория (81,8%). Несколько реже нами наблюдались диссомнические расстройства (68,2%), расстройства памяти (63,7%), внимания (59,1%), эмоциональная лабильность и навязчивые мысли (по 54,5%), страх (50.0%). Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных психопатологических симтомов у больных пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНПР) и обследованных с диагнозом "Адаптационные реакции "(РА) показал следующее: в группе больных ПНПР достоверно чаще отмечается цефалгия (р<0,05), гиперэстезия (р<0,01), диссомнические расстройства (р<0,05), истощаемость (р<0,05). Потребность в медицинской помощи в группе больных ПНПР также достоверно выше (р<0,01). Таким образом, группы больных ПНПР и "РА" достоверно отличаются по частоте встречаемости симптомов астенического регистра, а также потребности в медицинской помощи.

Нами выделены особенности клинической структуры донозологи-ческих нарушений в различные периоды незанятости:

В первые 3 месяца незанятости можно отметить лишь отдельные

симптомы астенического регистра ( вегетативные расстройства, ги-перэстезию,) в сочетании с гипотимическим фоном настроения (гипо-тимия ) и некоторым снижением уровня побуждений ( апатия). Эти нарушения отличались кратковременностью, непостоянностью проявлений, не составляли сколько-нибудь целостный симптомокомплекс , были психологически понятны и связывались обследуемыми с ситуацией собственно увольнения.

Во втором периоде незанятости (4-6 месяцев), при сопоставлении с первым периодом, отмечается увеличение частоты встречаемости всех психопатологических симптомов, в первую очередь тревоги (14,9% обследованных), страха (9,3%), эмоциональной слабости (16,7%), гипотимиии (18,5%), диссомнических нарушений (7,5%), вегетативных расстройств (13,0%), дисфории (14,9%), эмоциональной лабильности (11,1%). истощаемости (7,5%). В меньшей степени это касалось гиперэстезии (11,1%).

В третьем (7-9) и четвертом периоде (10-12 месяцев частота встречаемости психопатологических симптомов существенно не менялась при сопоставлении со вторым периодом.

При длительности незанятости более года увеличивается встречаемость всех психопатологических симптомов, а также увеличивается потребность в медицинской помощи. Таким образом , с увеличением длительности незанятости происходит увеличение частоты встречаемости психопатологической симптоматики преимущественно аффективного и астенического спектров.

Донозологический уровень нарушений психического здоровья у безработных (реакции адаптации по МКБ-9) феноменологически сходен с описанными ранее психоадаптационными - психодезадаптационными состояниями (В.Я.Семке 1987-1991, Савиных А.Б. 1989; Саванин Д.В. 1992.), а также с пролонгированными кризисными состояниями, описанными Н.А.Корнетовым, 1993. В тоже время существуют некоторые особенности клинических проявлений и формирования указанных выше нарушений, отражающих специфику ситуации вынужденной незанятости. Характерной чертой динамики донозологических нарушений у безработных при отсутсвии своевременной квалифицированной психопрофилактической помощи было появление на фоне астенических и аффективных нарушений элементов гипопатии: снижение уровня побуждений и мотивации к трудовой деятельности, прекращение попыток самостоятельного трудоустройства, ограничение социальных контактов. По мере увеличения длительности незанятости развивалось своеобраз-

ное "привыкание" к безработице с формированием неэффективных поведенческих стереотипов, способствующих, в свою очередь, структурированию и углублению имеющихся нарушений.

Основными патогенными факторами, влияющими на формирование нарушений психического здоровья безработных и декомпенсации уже имеющихся на момент потери работы расстройств являются собственно социально-психологические особенности ситуации незанятости, что находит свое отражение в соответствующих психотравмирующих переживаниях: ( в порядке снижения частоты встречаемости):фина-нансовые проблемы - 90,9% в группе больных ПНПР и 85,2% в группе РА, неопределенность будущего (81,8% в группе ПНПР и 68,5% в группе РА), нарушение межличностных отношений в семье и с другими (81,8% в группе ПНПР и 75,9% в группе РА), одиночество (63,7% в группе ПНПР и 77,7% в группе РА), невостребованность профессиональных знаний и опыта (72,7% в группе ПНПР и 59,2% в группе РА), сужение круга общения 50,4% в группе ПНПР и 64,8% в группе РА) использование свободного времени ( 45,4% и 48,1%), снижение активности вне семьи (45,4% и 44,4%), материальная зависимость (18,1% И 24,1%).

Анализ психотравмирующих переживаний, связанных с безработицей, в группе больных пограничными нервно-психическими расстройствами и группе обследованных с диагнозом "Адаптационные реак-ции"позволил сделать следующие выводы. Для всех обследованных чрезвычайно острыми являлись прежде всего финансовые проблемы и неопределенность будущего, что можно рассматривать как прямые следствия безработицы. Неопределенность будущего является субъективным отражением как необычности ситуации в целом, так и ограничении возможностей использования прошлого опыта.

Актуальность финансовых проблем, сужение круга общения, невостребованность профессиональных знаний и образования свидетельствует о фрустрации наиболее значимых потребностей личности материальных, социальных и потребности в профессиональной самореализации что сопровождается появлением тревоги и включением механизмов психологической защиты, направленных на ее минимизацию. Эти механизмы, не затрагивая базисного конфликта, хотя и способствуют редукции субъективного ощущения тревоги , но в тоже время сопровождаются ухудшением микросоциального взаимодействия. Это находит свое отражение в появлении таких проблем, как нарушение макросоциальных и внутрисемейных отношений и одиночества.

По мере роста длительности незанятости усиливается и интенсивность психотравмирующих переживаний :

У больных пограничными нервно-психическими расстройствами с увеличением длительности незанятости увеличивается выраженность таких проблем связанных с безработицей, как финансовые затруднения, сужение круга общения, одиночество, невостребованность профессиональных знаний, реализации образа "Я" с другими и в семье. Практически отсутствуя при длительности незанятости до 6 месяцев, выраженность проблем в этих группах достигает максимума при длительности незанятости 12 месяцев и более. Взаимосвязь длительности безработицы и выраженности проблем в этой группе подтверждается данными регрессионного анализа (р < 0,05). В клинической картине нарушений это проявлялось декомпенсацией состояния в случае психопатии, появлением стойкой невротической симптоматики и "кристаллизацией" ведущего синдрома при невротических расстройствах; усилением неврозоподобных и психопатоподобных расстройств в случае органического поражения ЦНС.

У обследованных с диагнозом "Адаптационные реакции" интен- . сивность психотравмирующих переживаний меняется следующим образом: будучи минимальной при длительности незанятости 1-3 месяца, увеличивается, начиная с периода незанятости 4-6 месяцев вплоть до периода 9-12 месяцев, достигая своего максимума при длительности незанятости более 12 месяцев (пятый период).

Таким образом, длительность безработицы является отдельным фактором формирования предболезненных нарушений у безработных. Это проявляется усилением интенсивности психотравмирующих переживаний и соответствующим этому увеличением встречаемости психопатологической симптоматики по мере роста продолжительности безработицы.

Результаты исследования позволили разработать 3 программы психопрофилактической помощи: психофармакологическая, психотерапевтическая и психосоциальная.

Психофармакологическая программа реализовывалась в стационарных и амбулаторных условиях. Она включала преимущественно наз-начнение различных психотропных средств, дегидративно-рассасываю-щую и общеукрепляющую терапию, растительные адаптогены и др. в зависимости от синдромальной структуры и нозологической принадлежности пограничных нервно-психических расстройств.

Психотерапевтическая программа реализовывалвсь на базе служ-

бы психогигиенической помощи безработным и была основана на принципах кризисной интервенции. Основной целью психотерапевтических мероприятий была дезактуализация связанных с безработицей психот-равмирующих переживаний и редукция психопатологической симтомати-ки. В качестве особенностей психотерапевтической работы с безработными можно выделить следующие:1) Основным содержанием работы были проблемы, вызванные непосредственно ситуацией незанятости (ситуация здесь-и-сейчас). 2) Наиболее оптимальной формой работы являются кратковременные (не более 1 часа), но достаточно частые сессии -3-4 раза в неделю. Длительность всего курса в среднем составляла от 4-6 часов до 18-20 часов.

Психосоциальная программа также реализовывалась на базе службы психогигиенической помощи безработным и включала в себя коммуникативные тренинги, ролевые игры и другие формы групповой психосоциальной работы.

В реализации программ существовала определенная преемственность и этапность: после реализации психофармакологической про-гаммы и купирования выраженной психопатологической симптоматики на базе клиник НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, обследованные при необходимости получали психотерапевтическую коррекцию в службе психогигиенической помощи безработным, и там же реализовывались психосоциальная программа.

Нами была также оценена потребность в различных видах психопрофилактической помощи среди обратившихся в службу в 1995-1996 году (387 человек - 100%). В психофармакологической помощи нуждалось 62 человека (16,0%), в психотерапевтической помощи 167 человек (43,1%), и в психосоциальной помощи - 183 человека (47, 3%). В оценке эффективности психотерапевтических мероприятий мы использовали шкалу В.Я.Семке (1990), несколько модифицированную нами с учетом специфических особенностей ситуации незанятости.

В сответствии с этим, нами выделены следующие уровни эффективности: "А" - полная редукция психопатологической симптоматики, дезактуализация психотравмирующих переживаний, нормализация межличностных отношений, появление или усиление адекватной социальной активности; "В"- неполная редукция психопатологической симптоматики, снижение актуальности психотравмирующих переживаний, низкая социальная активность; "С"- отсутствие положительной клинической динамики, сохранение актуальности психотравмирующих пе-

- 17 -

реживаний, отсутсвие или снижение социальной активности.

Эффективность уровня "А" у больных ПНПР составила 46,6% от обшего числа больных в этой группе, эффективность уровня "В" у - 43,3%, эффективность уровня "С" - у 10,0% больных. У безработных с донозологическими нарушениями психического здоровья эффективность психотерапии была выше: эффективность уровня "А" была достигнута у 80,1% от обшего числа обследованных этой группы, что значительно выше чем в группе ПНПР (р<0,001). Эффективность уровня "В" в этой группе отмечалась у 19,8% обследованных.

Реализация психопрофилактических программ осуществлялась на базе организованной нами службы психогигиенической помощи безработным Областного центра занятости населения (ОЦЗН). Основными функциями службы являются следующие:

1. Раннее выявление среди незанятого населения лиц с признаками нарушения психического здоровья.

2. Определение степени трудоспособности, а также возможностей оптимального трудоустройства и переобучения незанятого населения в зависимости от состояния психического здоровья.

3. Оказание лечебно-профилактической, психотерапевтической и психосоциальной помощи незанятому населению.

4. Осуществление эффективных форм и методов взаимодействия со специализированными медицинскими и социальными структурами (психоневрологический диспансер, областная психиатрическая больница, специализированная психиатрическая ВТЭК).

5. Консультативно-методическая помощь сотрудникам ОЦЗН.

6. Разработка рекомендаций для ОЦЗН, касающихся особенностей работы в процессе трудоустройства лиц, имеющих признаки нарушения психического здоровья.

Таким образом, результаты исследования позволили определить уровни психического здоровья безработных, описать клинические проявления нарушений психического здоровья; выделить и систематизировать факторы, влияющие на формирование этих нарушений. На основе полученных данных были разработаны и внедрены оптимальные формы и методы психопрофилактической помощи этому контингенту лиц.

- 18 -ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологическое обследование 184 человек, официально зарегистрированных в Областном цетре занятости населения в качестве безработных, с использованием модифицированной скрининг-методики ПОСПЗ показало, что у 41,3% обследованных имелись нарушения психического здоровья различной степени выраженности. Из них 54 человека (29,3%) относились к группе 2."Признаки нарушения психического здоровья"и 22 человека (12,0%) - к группе 3."Болезненное состояние". У 108 человек (58,7%) состояние было квалифицировано как 1."Психическое здоровье".

2. Ведущее место в структуре клинических нарушений у безработных (76 человек - 100%) занимают адаптационные реакции -(71,1%) и пограничные нервно-психические расстройства: невротические расстройства (11,8%), расстройства личности (9,2%) и специфические непсихотические психические нарушения вследствии органического поражения ЦНС (7,9%). Адаптационные реакции были представлены дистимическим (61,1%) и астеническим (38,1%) вариантами психодезадаптационного состояния.

3. Потенциальным фактором риска развития нарушений психического здоровья является вынужденный характер безработицы: у всех обследованных основной причиной потери работы было сокращение штатов и (или) ликвидация предприятия. Условиями, способствующими снижению уровня психического здоровья являются: 1) возраст старше 40 лет и 2) низкий образовательный уровень.

Основными патогенными факторами формирования нарушений псхи-ческого здоровья у безработных являются собственно социально-психологические особенности ситуации вынужденной незанятости. Это находит свое отражение в соответствующих психотравмирующих переживаниях: финансовые проблемы, неопределенность будущего, одиночество, невостребованность профессиональных знаний и опыта, снижение активности вне семьи, использование свободного времени, материальная зависимость, нарушение межличностных отношений.

4. Одним из ведущих факторов безработицы, негативно влияющим на психическое здоровье, является длительность незанятости. Это отражается в усилении интенсивности психотравмирующих переживаний, увеличении встречаемости психопатологической симптоматики и этапности формирования нарушений психического здоровья у безработных в зависимости от выделенных нами пяти периодов безработи-

цы.

5. В зависимости от состояния психического здоровья и особенностей ситуации вынужденной незанятости разработаны и апробированы дифференцированные программы психопрофилактической помощи безработным: психофармакологическая, психотерапевтическая и психосоциальная. Определена потребность в отдельных видах психопрофилактической помощи среди обследованных: психофармакологическая - 16,0%, психотерапевтическая - 43,1% и психосоциальная - 47,3%.

6. Оптимальной организационной формой психопрофилактической помощи безработным является служба психогигиенической помощи в структуре Областного центра занятости населения, на базе которой стало возможным максимально приблизить осуществление психопрофилактических мероприятий к их конкретному "потребителю", внедрить дифференцированные программы психопрофилактической помощи безработным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нервно-психические нарушения у безработных: аспект профилактики // Профилактика нервно-психических заболеваний. - Томск, 1993. - С.55-57. (Соавт.: Балашов П.П., Попова E.H.)

2. Психическое здоровье безработных /XII съезд психиатров России: Материалы съезда. - Москва, 1995. - С. 57-59. (Соавт.: Балашов П.П., Попова E.H.)

3. Социально-психологическая помощь безработным // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. - Москва, 1995. -С.103-104. (Соавт.: Балашов П.П., Попова E.H.)

4. Психическое здоровье безработных //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 1996. - N. 1. - С.67-68. (Соавт.: Балашов П.П., Горковенко В.Ф.)

5. Социально-психиатрические и психогигиенические аспекты изучения психического здоровья в новых городах Сибири //Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний: Материалы конференции. - Томск, 1996. - С.10-12. (Соавт.: Балашов П.П., Попова E.H., Данилец A.B.)

6. Индивидуальный кризис и психическое здопровье: социально-психиатрические аспекты //Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний: Материалы конференции. - Томск, 1996. -С.19-20. (Соавт.: Попова E.H.)

7. Фрустрация актуальных потребностей в психокоррекционной работе с безработными //Сибирский психологический журнал. -Томск, 1996. -Вып. 1. - С.58-59. (Соавт.: Попова Е.Н.)

8. Кризисная ситуация. Социально-психологическая помощь //Сибирский психологический журнал. - Томск, 1996. - Вып. 2. -С.15-16. (Соавт.: Попова Е.Н