Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психическое здоровье работников особо опасного производства оатомной промышленности

004605364 На правах рукописи

АНТУХОВ Александр Васильевич

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ ОСОБО ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВА АТОМНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* "7 г *; л' I ^ ^ /■ -1

' 1 ¿и ¡и

Томск

2010

004605864

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск).

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Петр Прокопьевич Балашов

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Ирина Евгеньевна Куприянова

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава.

Защита состоится «¿3» июня 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан -И мая 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

Актуальность темы. На рубеже текущего века в России был проведен ряд крупномасштабных исследований распространенности психических расстройств у работников различных отраслей промышленности. Накоплены клинические и эпидемиологические данные о состоянии психического здоровья рабочих нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей промышленности (Агапов Ю. К. и др., 1991), промышленного освоения газовых месторождений (Селезнёв С. Б., 2002; Семке В. Я. и др., 2001), предприятий лесной (Аксёнов М. М., 1995), химической (Смирнов С. Н„ 1989; Боев И. В., 1990; Цитко Е. А., 1991; Саванин Д. В., 1992; Голодец Р. Г., 1993; Тарских М. М. и др., 2007), алюминиевой (Цай Л. В., 1989), приборостроительной (Положий Б. С., 1987; Запуска-лов С. В., 1988), угледобывающей промышленности (Кокорина Н. П., 1994; Земских А. В. и др., 2000; Новиков В. Э„ 2009), строительства (Пожарова Е. Г., 1991), сельского хозяйства (Петраков Б. Д., 1987; Ермолаев Л. М. и др., 1998), в экстремальных условиях Севера (Балашов П. П., 1993; Семке В. Я. и др., 1996; Степанов А. Д., 2004), научных работников, учителей (Потапкин И. А., 1997; Семке В. Я. и др., 2001), ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (Рудницкий В. А., 1997; Семке В. Я., 2008; Сёмин И. Р. и др., 1995).

Установлено, что в клинической структуре нарушений психического здоровья у работников промышленных предприятий преобладают пограничные психические расстройства, составляющие от 80 до 100 % выявляемых психических расстройств (Положий Б. С., 1987; Балашов П. П., 1993; Селезнёв С. Б., 2002). При этом существует разброс данных, обусловленный как проблемой выявления этих больных, так и диагностическими трудностями (Жариков Н. М. и др., 1996; Богдан М.Н., 1998; Семке В. Я., 2001). Наиболее точные данные о распространенности психических расстройств можно получить на основе метода сплошного психопрофилактического обследования работников с учетом их профессиональной деятельности (Положий Б. С., 1985; Семке В. Я., Положий Б. С., 1990; Дмитриева Т. Б. и др., 2001).

Существуют публикации, в которых рассматриваются особенности психической адаптации у оперативного персонала атомных промышленных предприятий и электростанций (Рудницкий В. А., 1997; Сорокин А. В. и др., 1998; Торубаров Ф. С. и др., 1998; Гуськова А. К., Сели-довкин Г. Д., 2000; Мартене В. К. и др., 2000; Незнамов Г. Г. и др., 2000; Гуськова А. К., 2001; Азизова Т. В., 2002; Семин И. Р. и др., 2003; Ма-рухленко Д. В., 2004). В то же время лишь в единичных работах приводятся сведения о распространенности психических расстройств у работников ядерно-энергетического комплекса (Азизова Т. В., 2002).

Актуальность исследований психического здоровья лиц, занятых в сфере атомной промышленности и энергетики, обусловлена необходимостью безаварийной эксплуатации предприятий с потенциально опасными технологиями, учитывая, что от 20 до 80 % инцидентов на АЭС связаны с ошибками оперативного, ремонтного и руководящего персонала (Сорокин А. В. и др., 1998; Пашкевич Е. Г., 2000; Метляева Н. А., 2007).

До настоящего времени недостаточно сведений о распространённости психических расстройств у работников особо опасного производства предприятий атомной промышленности, базирующихся на сплошном обследовании. Не изучены факторы, способствующие возникновению и клинической динамике нарушений психического здоровья, не исследованы клинико-динамические аспекты, этапы формирования, варианты клинических проявлений психической патологии. Требуют дальнейшей разработки вопросы дифференцированной терапии, реабилитации и системы профилактики психических расстройств у данной категории работающих. Таким образом, изучение состояния психического здоровья лиц, занятых в особо опасном производстве атомной промышленности, является актуальным.

Цель исследования - изучить распространённость нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства, оценить роль производственных и социальных факторов риска, разработать критерии раннего выявления нервно-психических расстройств, разработать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия для данной категории работающих.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность психических расстройств у работников особо опасного производства на основе результатов периодических профилактических медицинских осмотров.

2. Исследовать клиническую структуру выявленных психических расстройств, классифицированных в соответствии с критериями МКБ-10.

3. Выявить основные факторы риска формирования психических расстройств у работников особо опасного производства.

4. На основе клинико-динамического анализа выявить особенности формирования основных клинических форм психической патологии.

5. Разработать модель психопрофилактической службы для работников особо опасного производства с внедрением дифференцированных программ лечения, реабилитации и профилактики психических расстройств.

Научная новизна исследования. Впервые с помощью клинико-динамического метода проведено сплошное обследование работников особо опасного производства, относящегося к предприятиям ядерно-энергетического комплекса, получены объективные и репрезентативные данные о распространенности и формах нарушения психического здоровья, выявлены основные производственные и социальные факторы риска. Установлено, что в структуре выявленных психических расстройств у работников особо опасного производства ведущую роль играют непсихотические органические психические расстройства, невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, поведенческие симптомы, связанные с физиологическими нарушениями.

Впервые у работников особо опасного производства атомной промышленности изучены распространенность и роль производственных и микросоциальных факторов риска нарушений психического здоровья.

Установлено, что основными факторами риска возникновения психических расстройств у работников особо опасного производства являются женский пол, возраст, стаж работы на предприятии.

Впервые при сплошном обследовании работников особо опасного производства атомной промышленности изучена распространенность табачной зависимости.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования дают достоверную и наиболее полную на сегодняшний день информацию о распространенности и клинической структуре нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства крупного предприятия атомной промышленности. Полученные сведения об основных факторах риска формирования психических расстройств у работников с особо опасными условиями труда в атомной промышленности позволяют предложить основные направления профилактических программ с расширением функций врача-психиатра профосмотров и организацией психопрофилактической службы в ведомственной поликлинике. Предложен к практическому использованию при проведении профилактических медицинских осмотров работников особо опасного производства скрининговый метод «Предварительная оценка состояния психического здоровья» (Балашов П. П., 1993). Результаты исследования достоверного эпидемиологического материала позволяют разработать научно обоснованные рекомендации по профессиональному отбору, организации психиатрического освидетельствования и психиатрической помощи работникам особо опасного производства предприятия атомной промышленности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди работников особо опасного производства предприятия атомной промышленности определяется средний уровень распространенности психических расстройств, сопоставимый с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в разные годы среди работников промышленных предприятий. Нарушения психического здоровья у данной категории работающих представлены в основном пограничными психическими расстройствами. Особенностью клинической структуры выявленных психических расстройств является преобладание психогенно обусловленных невротических нарушений и непсихотических органических расстройств.

2. Среди факторов, влияющих на формирование психических расстройств у работников особо опасного производства атомной промышленности, наиболее важное значение имеют социально-демографические особенности, а также соизмеримый с возрастом стаж работы на производстве.

3. Проведенный в условиях периодического медицинского осмотра скрининг позволил выявить у работников особо опасного производства атомной промышленности психопатологические симптомы.

4. Результаты проведенного исследования создают предпосылки к организации новой модели превентивного психиатрического сервиса (службы охраны психического здоровья), ориентированного на первичную выявляемость нервно-психических расстройств в рамках периодического медицинского осмотра.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, в практике работы психиатрической службы ФГУЗ КБ № 81 ФМБА России.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81)» (Се-верск, 13—14 ноября 2001 г.); научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск, 1 марта 2002 г.); научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (1892—2002) «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 27—28 марта 2003 г.); III Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические последствия ионизирующего излучения» (Томск, 20—21 апреля 2005 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 20-летию Городской больницы № 2 ЦМСЧ № 81)»; 2-й научно-практической конференции, посвященной памяти А. Ф. Родина «Актуальные вопросы клинической медицины (Родинские чтения)» (Северск, 6 апреля 2006 г.); междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общебольничной сети» (Томск, 26—27 мая 2009 г.).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в изданиях ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ы 03 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 источников, в том числе 165 отечественных и 101 зарубежных авторов. Иллюстративный материал диссертации содержит 32 таблицы и 18 рисунков. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в кабинете психиатра ведомственной поликлиники в условиях обязательного периодического медицинского осмотра работников особо опасного производства атомной промышленности, в соответствии с нормативными документами (Приказ Мин-здравмедпрома России № 90 от 14 марта 1996 г. с изменениями; Приказ

№ 405 от 10 декабря 1996 г.; Постановление Правительства Российской Федерации № 695 от 23 сентября 2002 г.).

На первом этапе обследования сформирована группа из лиц, подлежащих обязательному периодическому осмотру у психиатра. Профессиональная деятельность у данной группы лиц характеризуются необходимостью работы в средствах защиты, санитарной обработке после смены, сходными потенциально опасными условиями труда, воздействием повышенной температуры окружающей среды.

Всего обследовано 789 человек. В группе обследованных абсолютное большинство составили мужчины, число которых превышало количество женщин в 6 раз (679 и 110; 86,1 и 13,9 %). Это соотношение обусловлено спецификой производства.

Средний возраст обследованных мужчин составил 42,3±0,46 года, женщин - 48,3±0,88 года. Более половины обследованных находились в возрастной категории 40—59 лет (п=432; 54,8 %). Эти соотношения касались как группы мужчин (п=351; 51,7 %), так и группы женщин (п=81; 73,7 %). Удельный вес старшей возрастной группы (60—69 лет) составил 5,8 %, при этом каждая десятая женщина находилась в указанной возрастной категории (п=12; 10,9 %). Средний стаж работы на предприятии у мужчин и женщин был сопоставим и составил соответственно 20,4±0,47 и 20,0±0,95 года.

Группа обследованных характеризовалась достаточно высоким образовательным уровнем: 64,6 % (п=509) имели среднее специальное, неоконченное высшее и высшее образование, 33,1 % (п=261) имели среднее образование, и только у незначительного числа обследованных уровень образования был ниже среднего (п=18; 2,3 %). Среди мужчин 63,8 % (п=433) имели среднее специальное, неоконченное высшее и высшее образование. Большинство женщин имели среднее специальное образование (п=58; 52,7 %).

Лица, занятые квалифицированным трудом, составляли абсолютное большинство (83 %) как в группе мужчин (81,1 %), так и в группе женщин (94,5 %). Подгруппа ИТР составила 15,6 % и была представлена в основном мужчинами. Если в группе мужчин 17,5 % являются инженерно-техническими работниками, то в подгруппе женщин их количество значительно меньше - 3,6 %. Наименьшую подгруппу составили служащие -1,4 % (у мужчин - 1,3 %, у женщин - 1,8 %). По профессиональному спектру группа представлена следующими профессиями: инженерно-технические работники, аппаратчики, токари, слесари, литейщики, операторы-комплектовщики, дефектоскоп исты, лаборанты, контролеры, электромонтеры, кладовщики, сопровождающие груза.

Исследование семейного положения показало, что в браке состояло большинство обследованных - 77,9 % (мужчины - 79,8 %, женщины -

66.4 %), были холосты/не замужем 9,8 % обследованных (мужчины -

10.5 %, женщины - 5,5 %). Удельный вес разведенных женщин составил 18,2 %, в то время как в группе мужчин - 7,8 %. Аналогичная тенденция касается подгруппы «вдов(а)»: у женщин - 10 %, у мужчин - 1,9 %. Раз-

веденные и вдовые преобладали в группе женщин, несмотря на ее малочисленность: 28,2 % женщин не состояли в браке по причине развода или вдовства, что почти в 3 раза чаще, чем в группе мужчин - 9,7 %.

Во время медицинского осмотра дополнительно проводилось изучение психопатологических симптомов скрининговым методом «Предварительная оценка состояния психического здоровья» (Балашов П. П., 1993), исследование тревожности по шкале самооценки Ч. Д. Спилбер-гера, Ю. Л. Ханина [1976] (Кудряшов А. Ф„ 1992), а также изучение устойчивости внимания и кратковременной памяти (отсчитывание чисел по Е. Kraepeliri, отыскивание чисел по таблице R. Schulte, тест «Заучивание 10 слов»).

На втором этапе с учётом ведущего этиопатогенетического фактора была выделена группа лиц с психическими расстройствами. Проведён клинико-динамический анализ психических расстройств психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения. При анализе амбулаторных карт изучена соматическая заболеваемость.

По результатам клинического обследования и кпинико-динамического наблюдения выявлена группа лиц с психическими расстройствами в количестве 83 человека (10,5 % всех обследованных). Во всех случаях диагноз соответствовал критериям МКБ-10. Были проанализированы особенности формирования выявленных психических расстройств в зависимости от биологических и микросоциальных факторов. Исходы лечения оценивались с помощью «Шкалы оценки эффективности лечения больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1988).

При статистической обработке данных были использованы методы аналитической и вариационной статистики пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Оценка взаимосвязи качественных признаков проводилась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Оценка значимости различия частот наблюдения в независимых выборках проводилась по % критерию Пирсона.

Показатели распространенности психических расстройств вычисляли с учетом возрастно-половой структуры исследованной группы на 1000 обследованных работников особо опасного производства (мужчин и женщин). Для полученных показателей на основе распределения Пуассона вычисляли 95-процентный доверительный интервал (95 % ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Практически все опрошенные считали себя здоровыми, только 4 человека из 789 (0,5 %) согласились с утверждением, что им «необходимо посоветоваться с врачом по поводу состояния своей нервной системы».

Распространённость основных психопатологических симптомов по данным скрининг-анкетирования. Наиболее часто обследуемые предъявляли жалобы ипохондрического характера (35,36 %,

279 утвердительных ответов) и на вегетативные расстройства (21,67 %, 171 утвердительный ответ). Достаточно редко фиксировались жалобы, характерные для эмоциональных расстройств: гипотимия - 2,79 %, эмоциональная лабильность - 3,93 %, эмоциональная слабость -3,42 %, апатия - 5,83 %, дисфория - 6,97 %, тревога - 1,90 %. В то же время имели место жалобы, характерными для астенической симптоматики: гиперестезия - 3,3 %, цефалгия - 4,06 %, расстройства сна -2,79 %. При этом практически не выявлены жалобы, входящие в структуру психоорганического синдрома: нарушения внимания (0,89 %), памяти (1,65 %), расстройства влечений (0,13 %) и другие психопатологические жалобы (сверхценные идеи - 1,14 %, идеи отношения - 0,51 %, открытость мыслей - 0,13 %, слуховые обманы восприятия - 0,38 %, зрительные обманы восприятия - 0,38 %, пароксизмальные расстройства-0,51 %) (рис. 1).

тоязицричность

пароксизмальные расстрой! расстройства сна.

открытость мыо расстройства впечен™

.вегетативное расстройства -- ,цефаггия

/ , гитерестеэия ппо-томия

нарушения памяти нарушения внимаитя ътые обма«>| восприятия

ларанояльнге расстройство

навязчивые мысли'-спудавые обманы востриятия

дисфория

эмоционагьная слабость

^Ущеи слношенга

'эмоциональная лабильность ауттом

сверхценные идеи

Рис. 1. Частота (в %) положительных ответов, выявленных у обследованных при проведении скрининга с помощью анкеты «Предварительная оценка состояния психического здоровья»

Установлено, что характер производственной деятельности, график работы, профессия, образовательный уровень не влияют на возникновение тех или иных психопатологических симптомов, между подгруппами не установлено статистически значимых различий (р>0,05).

Анализ анкет «Предварительная оценка состояния психического здоровья» показал, что наибольшее значение имеют тендерная принадлежность и возраст. В подгруппе женщин чаще встречались жалобы астенического порядка (вегетативные нарушения, цефалгия, гиперестезия, расстройства сна), а также симптомы эмоциональных расстройств (гипотимия, эмоциональная слабость, тревога), при этом различия между подгруппами мужчин и женщин были статистически значимыми. Частота встречаемости отдельных симптомов у женщин превышала соответствующие показатели у мужчин в несколько раз: на цефалгию и эмоциональную слабость женщины жаловались в 10 раз чаще, чем мужчи-

ны, на гиперестезию и гипотимию - в 5 раз, на нарушения памяти - в 4 раза, на расстройства сна - в 3 раза, на аутизм - в 2,5 раза, на вегетативные нарушения - в 2,3 раза, а на идеи отношения - в 18,2 раза чаще, чем мужчины. Эти данные свидетельствуют о большей уязвимости женщин, занятых в промышленном производстве, и обусловлены, по-видимому, в большей степени влиянием неблагоприятных семейно-бытовых, нежели производственных факторов, и совпадают с результатами исследований, в которых рассматриваются проблемы психического здоровья женщин (Куприянова И. Е. и др., 1999; Потапкин И. А., 1997; Kessler R. С., 2003; Seedat S. et al., 2009).

Частота вегетативных нарушений, цефалгии, гиперестезии, эмоциональной слабости и нарушений сна возрастала с увеличением возраста обследованных (после 40 лет), при этом различия между отдельными возрастными группами достигают уровня статистической значимости (р<0,05). Определенное значение имело семейное положение респондентов. Более всего были подвержены появлению психопатологических нарушений лица, потерявшие супруга. В подгруппе «вдовый» чаще отмечались цефалгия, гипотимия, ипохондрия, что, вероятно, связано с утратой близкого человека и одиночеством.

Оценка личностной тревожности у работников особо опасного производства. Исследование личностной тревожности (ПТ) проводилось с помощью шкалы самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина (субшкала «тревожность как черта личности»). Средний балл тревожности в обследованной группе (п=789; 100 %) составил 37,2±0,24, что соответствует среднему уровню ЛТ. У женщин указанный показатель был выше, чем у мужчин, хотя также соответствовал среднему уровню ЛТ (41,2+0,67 против 36,5+0,25; р<0,0001).

Статистический анализ показал, что на показатель ЛТ не оказывают влияния ни уровень образования, ни характер труда, ни семейное положение респондентов, различия между подгруппами были статистически незначимыми (р>0,05). В то же время во всех указанных подгруппах выявлялись тендерные различия: уровень ЛТ был выше в подгруппах женщин, в большинстве случаев различия между подгруппами мужчин и женщин были статистически значимыми (р<0,05).

В обследованной группе (п=789) преобладали лица со средним уровнем тревожности (70,5 %), как в группе мужчин (70 %), так и в группе женщин (73,6 %). В то же время анализ подгрупп продемонстрировал, что среди женщин частота лиц с высоким уровнем ЛТ значительно превышала аналогичный показатель у мужчин (женщины - 23,7 %, 95 % ДИ 15,6—31,7; мужчины - 10,1 %, 95 % ДИ 7,9—12,4; р<0,0001), при этом средний уровень ЛТ в данной подгруппе женщин составлял 51,2±0,83 (табл. 1).

Обратная зависимость была выявлена в группе лиц с низким уровнем ЛТ: среди женщин частота лиц с низким уровнем ЛТ составляла только 2,7 % (95 % ДИ 0,0—5,81), в подгруппе мужчин лица с низким уровнем ЛТ

составляли 19,9 % (95 % ДИ 16,9—22,9), при этом межгрупповые различия также являлись статистически значимыми (р<0,0001) (рис. 2).

Таблица 1 Уровни личностной тревожности у обследованных в зависимости от гендерной принадлежности

ПТ (в баллах) Оба пола (п=789) Мужчины (п=679) Женщины (п=110) Р

абс % М±т абс % М+т абс % М+т

30 и менее (низкий) 138 17,5 27,7±0,35 135 19,9 28,3+0,19 3 2,7 28,2±1,16 <0,0001

31—45 (средний) 556 70,5 37,4±0,15 475 70,0 37,3±0,18 81 73,6 38,5+0,43 -

Более 45 (высокий) 95 12,0 49,2±0,36 69 10,1 48,5±0,29 26 23,7 51,2±0,83 <0,0001

Примечание. ПТ - личностная тревожность.

Мужчины Женщины

□ Низкий уровень ЛТ

□ Средний уровень ЛТ Ш Высокий уровень ЛТ

Рис. 2. Удельный вес лиц с низким, средним и высоким уровнями личностной тревожности среди мужчин и женщин (п=789)

У работников с выявленными признаками нарушения психического здоровья отмечался более высокий уровень ЛТ по сравнению с работниками без психических расстройств, при этом указанные различия были статистически значимы (40,6±0,22 против 36,8+0,48; р=0,0002).

Статистический анализ с применением коэффициента корреляции Спирмена показал, что между повышением уровня ЛТ и гендерной принадлежностью (женский пол), увеличением возраста и стажа работы на производстве, наличием психических расстройств существует прямая корреляционная связь. Более низкий уровень ЛТ коррелировал с никотиновой зависимостью.

Таким образом, в обследованной группе каждый восьмой работник особо опасного производства имел высокий уровень личностной тревожности, при этом высокий уровень ЛТ регистрировался у каждой четвертой женщины и каждого десятого мужчины.

Характеристика психических расстройств у работников особо опасного производства. Нарушения психического здоровья в изученной группе представлены непсихотическими психическими расстройствами. Это согласуется с данными отечественных авторов о том, что в структуре нарушений психического здоровья у работников промышленных предприятий преобладают пограничные психические расстройства (Семке В. Я, Положий Б. С, 1990; Балашов П. П., 1993; Аксенов M. М„ 1995; Селезнёв С. Б., 2002; Александровский Ю. А., 2007).

В результате проведенного исследования было выявлено 83 человека (мужчины п=54, 65 %; женщины п=29, 35 %) с признаками нарушения психического здоровья, что составило 10,5 % случаев от общего количества обследованных. Средний возраст мужчин данной группы -45,4±1,43 года, средний возраст женщин - 49,3±1,44 года, средний стаж работы на предприятии - соответственно 23,2±1,58 и 21,8±1,57 года. Средний уровень ЛТ по шкале самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина у женщин оказался выше в сравнении с мужчинами (45,2±1,47 и 38,1±1,01; р=0,001).

Распространенность психических расстройств у работников особо опасного производства в проведенном исследовании составила 105,2 на 1000 работающих, что ниже показателей, полученных в ходе аналогичных по дизайну исследований у работников химической индустрии -225, 291, 304 на 1000 (соответственно Ханченков Н. С., 1989; Цит-ко Е. И., 1991; Яхин К. К., 1993), машиностроительной промышленности - 188,120 и 174 (соответственно Положий Б. С., 1985; Беляева Г. Г., 1987; Зиньковский А. К., 1993), газовой - 185 (Селезнёв С. Б., 2002), угледобывающей - 167 (Кокорина Н. П., 1994) и 197,2 (Новиков В. Э., 2009), у работников лесопромышленного комплекса Томской области - 182,2 (Аксёнов M. М., 1989). Эти различия могут быть объяснены тщательным профотбором при устройстве на работу в особо опасное производство, проводимой на предприятии социальной политикой, а также отсутствием значимого влияния производственного фактора на состояние психического здоровья.

Распространенность психических расстройств среди женщин в 3,3 раза выше, чем среди мужчин: соответственно 263,6 и 79,5 на 1000 работающих соответствующего пола, при этом различия между подгруппами были статистически значимыми (х2=35,850, р<0,0002). Эти данные согласуются с исследованиями, проведенными в НИИ психического здоровья СО РАМН, согласно которым распространенность пограничных психических расстройств у женщин, работающих на предприятиях г. Томска, в 2,5 раза превышает аналогичные показатели у мужчин (По-тапкин И. А., 1997), а психическое здоровье женщин страдает в большей степени, чем мужчин (Куприянова И. Е. и др., 2001).

В возрастной группе «40—49 лет» происходило нарастание показателя распространенности психических расстройств до 147,4 на 1000 за счет подгруппы женщин, среди которых он достигал 333,3 на 1000 и в 3,5 раза превышал аналогичный показатель в подгруппе мужчин

(рис. 2), при этом различия между группами мужчин и женщин являются статистически значимыми. В остальных возрастных группах различия между подвыборками мужчин и женщин являются статистически незначимыми (р>0,05).

ветФ>5""Оба пола * Мужчины • Женщины

Рис. 2. Частота психических расстройств у работников особо опасного производства в зависимости от возраста и пола на 1000 работающих

Аналогичные тенденции распространялись на зависимость от стажа работы на предприятии. На распространенность психических расстройств влияло также семейное положение: в группе «вдов(а)» преобладали лица, имевшие психические расстройства (9,6 и 2,3 %; р<0,0001). Уровень образования, характер и график труда не влияли на частоту возникновения психических расстройств.

При анализе анкет ПОСПЗ у респондентов с нарушениями психического здоровья по сравнению с лицами без психических расстройств значительно чаще обнаруживались следующие психопатологические симптомы: цефалгия (21,7 и 2,0 %), гиперестезия (16,9 и 1,7 %), гипоти-мия (15,7 и 1,3 %), эмоциональная слабость (15,7 и 2,0 %), эмоциональная лабильность (12,0 и 2,8 %), навязчивые мысли (9,6 и 2,0 %), страх (4,8 и 0,3 %), нарушения сна (13,3 и 1,6 %), при этом различия между группами были статистически значимыми (р<0,0001).

Проведен сравнительный анализ групп работников, имевших и не имевших хроническую лучевую болезнь - ХЛБ (группа А - 11 человек, группа Б - 778 человек). Средний возраст в группе А оказался больше по сравнению с группой Б и составил 51,4±3,64 и 43,2±0,43 года (р=0,012). Средний стаж работы в группе А также был больше в сравнении с группой Б, однако эти различия были статистически не значимы (26,0±3,58 и 20,4±0,44; р=0,108). Среднегрупповой показатель тревожности также был сопоставим в обеих группах (в группе А - 39,4+2,67, в группе Б - 37,2+0,24; р=0,294) и соответствовал среднему уровню ЛТ. Распространенность соматических заболеваний в группе А составила

100 %, в группе Б - 61,6 %, межгрупповые различия были статистически значимы (р=0,0099). Частота психических расстройств в расчете на 1000 работающих в группе А составила 181,8 (95 % ДИ 0,0—440,9), в группе Б - 104,1 (95 % ДИ 82,6—125,6), различия являлись статистически не значимыми, что означало отсутствие отпичий между группами по данному параметру. При анализе ответов анкеты ПОСПЗ также не было выявлено статистически значимых различий.

Таким образом, статистический анализ данных показал отсутствие различий в состоянии психического здоровья лиц с ХПБ и без нее.

Структура психических расстройств у работников особо опасного производства. Выявленные психические расстройства классифицировались в соответствии с МКБ-10, при этом соблюдались клинические критерии включения в ту или иную группу. Показатели распространенности психических расстройств, выявленных у работников особо опасного производства, представлены в таблице 2, а структура психических расстройств - на рисунке 3.

Рис. 3. Структура выявленных психических расстройств у работников особо опасного производства (п=83; 100 %)

Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (далее - органические психические расстройства) - Р06 (Р06.6, Р06.7), являлись преобладающими среди выявленных психических расстройств и составили 33,7 % (рис. 3), распространенность в исследованной группе была зарегистрирована на уровне 3,5 % (28/789), заболеваемость - 35,5 на 1000 работающих (мужчины -28,0, женщины -81,8; р>0,05) (табл. 2).

Эти данные сопоставимы с результатами отечественных исследований, проведенных среди работающих в газовой, машиностроительной, лесной отраслях промышленности, в которых выявленный уровень непсихотических расстройств органической природы составлял от 20 %, или 37 на 1000 (Селезнёв С. Б., 2002) до 33 %, или 62 на 1000 (Положий Б. С., 1985), 86,9 на 1000 (Новиков В. Э„ 2009), 35,3 % (Аксенов М. М., 1995).

Распространенность органических психических расстройств (Р06) у работников особо опасного производства нарастала в зависимости от возраста - после 50 лет (средний возраст мужчин - 52,4+1,77 года, 14

женщин -54,4±1,77 года). Соответственно в этой группе и стаж работы на производстве оказался выше (что совпадает с возрастной динамикой показателя): 29,9±2,24 года - у мужчин и 25,0±3,22 года - у женщин.

Таблица 2 Распространенность психических расстройств у работников особо опасного производства в зависимости от гендерной принадлежности (на 1000 работающих)

Класс МКБ-10 Оба пола (N=789, п=83) Мужчины (N=679, п=54) Женщины (N=110, п=29)

абс. На 1000 95 % ДИ абс. на 1000 95 % ДИ абс. на 1000 95 % ДИ

Р06 28 35,5 23,6—48,4 19 28,0 15,6-40,4 9 81,8 30,0—133,6

Р06.6 15 19,0 9,5—28,6 6 8,8* 1,8—15,9 9 81,8* 30,0—133,6

Р06.7 13 16,5 7,6—25,4 13 19,1 8,8—29,5 0 0 0—0

Р10 11 13,9 5,7—22,1 10 14,7 5,7—23,8 1 9,1 0,0—27,0

Р10.1 11 13,9 5,7—22,1 10 14,7 5,7—23,8 1 9,1 0,0—27,0

24 30,4 18,4—42,4 12 17,7* 7,7—27,6 12 109,1* 50,2—168,0

Р40.1 1 1,3 0,0—3,8 1 1,5 0,0—4,4 0 0 0—0

Р43.2 14 17,7 8,5—27,0 6 8,8* 1,8—15,9 8 72,7* 23,7—121,8

Р43.21 9 11,4 4,0—18,8 4 5,9 0,1—11,7 5 45,5 6,1—84,8

Р43.22 5 6,3 0,8—11,9 2 2,9 0,0—7,0 3 27,3 0,0—58,1

Р45 6 7,6 1,5—13,7 5 7,4 0,9—13,8 1 9,1 0,0—27,0

Р45.2 2 2,5 0,0—6,0 2 2,9 0,0—7,0 0 0 0—0

Р45.3 4 5,1 0,1—10,0 3 4,4 0,0—9,4 1 9,1 0,0—27,0

Р48.0 3 3,8 0,0—8,1 0 0 0—0 3 27,3 0,0—58,1

Р5 19 24,1 13,4—34,8 12 17,7 7,7—27,6 7 63,6 17,5—109,8

Р51.0 18 22,8 12,4—33,2 11 16,2 6,7—25,7 7 63,6 17,5—109,8

Р54 1 1,3 0,0—3,8 1 1,5 0,0-4,4 0 0 0—0

Р9 1 1,3 0,0—3,8 1 1,5 0,0—4,4 0 0 0—0

Р98.5 1 1,3 0,0—3,8 1 1,5 0,0—4,4 0 0 0—0

Примечание. N - количество обследованных лиц общей группы, п -число лиц данной группы с выявленными психическими расстройствами, знаком (*) обозначены статистически значимые различия между группами мужчин и женщин.

Это является характерным для указанной группы психических расстройств и обусловлено появлением на 4—5-м десятилетии жизни хронических заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, которые вызывают дисфункцию головного мозга и способствуют возникновению эмоционапьных и когнитивных нарушений (Александровский Ю. А., 2007). Все обследованные с установленным диагнозом органических психических расстройств (Р06) имели хронические соматические заболевания, при этом преобладали сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь, ИБС, церебральный атеросклероз) и неврологические заболевания, частота которых в обследованной группе составила соответственно 64,3 и 57,1 %.

Распространенность органических психических расстройств (F06) не зависела от гендерной принадлежности, сменного графика работы, вида трудовой деятельности, полученного образования и семейного положения.

Среднегрупповой уровень ЛТ, исследованный по шкале самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина, составил у мужчин 38,9±2,12, что соответствует среднему уровню ЛТ, в отличие от женщин, подгруппа которых характеризовалась высоким уровнем ЛТ (в среднем - 48,7±2,46).

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) было выявлено у 15 человек, из которых 60 % составили женщины. Распространенность F06.6 составила 18,1 % (15/83) в структуре выявленных психических расстройств, или 1,9 % от общего числа обследованных (15/789), или 19,0 на 1000 (табл. 2). Между подгруппами мужчин и женщин выявлялись статистически значимые различия с преобладанием у женщин (мужчины - 8,8; женщины - 81,8 на 1000; р<0,0001). Средний возраст мужчин составил 49,5+5,02, женщин -54,4+1,77 года, средний стаж работы на предприятии соответственно 28,8±5,18 и 25,0+2,46 года (р>0,05). Показатель тревожности у мужчин и женщин практически не отличался и был выше среднего уровня ЛТ (у мужчин - 48,5+3,75, у женщин - 48,7±2,46 балла). Результаты психологического тестирования продемонстрировали незначительные отклонения от нормы: 5 человек не выполнили тест на отсчитывание чисел по Е. Kraepelin, однако, при выполнении других тестов (тест «Отыскивание чисел» по R. Schulte, «Заучивание 10 слов») отклонений от нормы не было выявлено.

Легкое когнитивное расстройство (F06.7) отмечалось у 13 человек, что составило 15,7 % в структуре выявленных психических расстройств, или 1,6 % случаев от общего количества обследованных (13/789), или 16,5 на 1000 (табл. 2). Данная подгруппа была представлена только мужчинами. Средний возраст - 53,8±1,24 года, средний стаж работы -30,9±2,4 года. Средний уровень ЛТ по шкале самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина был невысоким и составил 34,5±1,40. Статистически значимые различия распространенности легких когнитивных расстройств (F06.7) в зависимости от возраста, сменного графика работы, вида трудовой деятельности, полученного образования и семейного положения не были выявлены.

Результаты психологического тестирования продемонстрировали отчетливые отклонения от нормы, что свидетельствовало об ослаблении внимания и повышенной утомляемости.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства - F4 (F40—48) составляли 28,9 % всех выявленных психических расстройств, распространенность их в исследованной группе - 3,0 % (24/789), заболеваемость - 30,4 на 1000 работающих (табл. 2, рис. 3). Эти показатели оказались несколько ниже тех, что были получены при проведении эпидемиологических исследований среди работников промышленности в разные годы - 35 %, или 66 на 1000 (Положий Б. С.,

1985), 39,1 %, или 28,9 на 1000 (Акерман Е. А., 1987), 45 %, или 83,3 на 1000 (Селезнёв С. Б., 2002), 48,6 % (Аксенов М. М., 1995). В общей популяции неврозы диагностировались в 26 % случаев (Семке В. Я., 2001), а среди пограничных психических расстройств их доля достигала 40 % (Балашов П. П. и др., 1998).

В подгруппе женщин показатель распространенности Р4 составил 109,1 на 1000, что было значительно выше по сравнению с подгруппой мужчин - 17,7, различия являлись статистически значимыми (табл. 2). Аналогичные соотношения распространялись на подгруппу расстройств приспособительных реакций Р43.2. Заболеваемость данным видом психических расстройств составила 17,7 на 1000, причем у женщин этот показатель в 8 раз превышал показатель в подгруппе мужчин (72,7 против 8,8 на 1000). У всех лиц, включенных в данную подгруппу, наблюдалось состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, возникшего в связи с семейно-бытовыми стрессовыми факторами: развод, семейные конфликты, потеря близких, переживания из-за проблем у детей. При этом клиническая картина не имела каких-либо специфических, связанных с особо опасным производством характеристик. Отмечались депрессивное настроение, тревога, беспокойство, чувство неуверенности в себе и неспособности справиться с имеющейся жизненной ситуацией, заниженная самооценка, снижение продуктивности в повседневных делах, быстрая утомляемость, общая слабость, а также соматические симптомы - сердцебиение, потливость, тремор рук, неустойчивое АД.

Среди расстройств приспособительных реакций (Р43.2) были выделены две подгруппы: пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации - Р43.21 (распространенность - 11,4 на 1000) и смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, - Р43.22 (распространенность - 6,3 на 1000) (табл. 2). При статистическом анализе не установлено влияния пола, возраста, стажа работы на предприятии, характера труда, уровня образования на распространенность указанных расстройств. При этом определенную роль играло семейное положение респондентов: пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.21), наблюдалась исключительно у разведенных.

Распространенность соматоформных расстройств (Р45) составила 7,6 на 1000 работающих (табл. 2), при этом указанные расстройства протекали типично, без какой-либо специфичности, связанной с производственным фактором. Ипохондрические расстройства (Р45.2) были выявлены только у мужчин, составляли 2,5 на 1000 работающих (или 2,9 на 1000 мужчин) и характеризовались высоким уровнем личностной тревожности (48 баллов по шкале самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина), что типично для таких пациентов. Распространенность соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (Р45.3) составила 5,1 на 1000. Частота ипохондрических и соматоформных расстройств в данной выборке не позволяет сделать определённых

выводов относительно влияния пола, в то же время влияния других изученных микросоциальных факторов не было установлено.

Неврастения (F48.0) выявлялась исключительно у женщин, показатель её распространенности составил 3,8 на 1000 работающих (27,3 на 1000 работающих женщин). Средний возраст работниц с неврастенией - 45,0±0,15 года, средний стаж их работы на предприятии - 17,7±7,69 года. Среднегрупповой показатель тревожности составлял 56,0±3,79 и соответствовал высокому уровню личностной тревожности. В роли пси-хотравмирующих факторов выступали преимущественно семейно-бытовые психогении. Фон настроения был субдепрессивным или перемежающимся с дистимическими и дисфорическими нарушениями. Клиническая картина носила классический характер, преобладали общие соматические симптомы, тревога, нарушения сна. Если в ранее проведенных исследованиях распространенность неврастении составляла 60 % и более среди всех невротических расстройств (Семке В. Я., По-ложий Б. С., 1990), то в обследованной группе работников особо опасного производства в структуре невротических психических расстройств на долю неврастении приходилось только 12,5 % (для группы женщин с невротическими и соматоформными расстройствами - 25 %). Частота неврастении в данной выборке не позволяет сделать определённых выводов относительно влияния пола - данные расстройства были зарегистрированы только у женщин. В то же время влияния таких изученных факторов, как возраст, стаж работы, характер и наличие сменного графика труда, образование и семейное положение, не было установлено.

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами - F5 (F51.0, F54), составили 22,9 % в структуре психических расстройств, или 2,4 % случаев от общего количества обследованных (19/789), заболеваемость - 24,1 на 1000 работающих (табл. 2, рис. 3). У женщин данное расстройство встречалось чаще, однако различия между группами мужчин и женщин были статистически не значимы (мужчины - 17,7, женщины - 63,6; р>0,05). Подавляющее большинство лиц в данной подгруппе имели бессонницу неорганической природы (F51.0), распространенность которой в обследованной группе составляла 2,3 % (18/789), в то время как в популяции частота диссомнии достигает 28—45 % (Левин Я. И., 2000). При статистическом анализе влияния изученных биологических и микросоциальных факторов на распространенность диссомнии (F51.0) не было установлено.

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ - F1 (пагубное, с вредными последствиями, употребление алкоголя - F10.1, бытовое пьянство) выявлены у 11 человек, что составляет 13,3 % в структуре психических расстройств, или 1,4 % случая от общего количества обследованных (11/789), или 13,9 на 1000 работающих (табл. 2, рис. 3). Показатель распространенности F10.1 у мужчин был выше, чем у женщин (соответственно 14,7 и 9,1 на 1000), однако различия являются статистически не

значимыми (р>0,05). Средний возраст мужчин в данной группе составил 40,0±3,03 года, у женщин (п=1) - 46,0±0,0 года, средний стаж работы на предприятии - 20±2,78 года и 19 лет. Среднегрупповой уровень ЛТ был у мужчин - 34,9±1,35, у женщин - 45,0, что соответствует среднему уровню ЛТ.

Выявление лиц, злоупотреблявших алкоголем, среди работников промышленности затруднено, так как из-за опасения оказаться профнепригодными они скрывали факт алкоголизации и сопряженные с этим проблемы. Во время медицинского осмотра пациенты этой группы высказывали переживание, тревогу, выявлялись ситуационно сниженный фон настроения и нарушения сна.

Единичными являлись случаи, кодированные в рубриках Р40.1 (со-циофобия), Я54—150 (психогенная уртикария) и Р98.5 (заикание). Не было определено влияния изученных биологических и микросоциальных факторов на их возникновение.

Табачная зависимость - Р17.2 (далее - ТЗ) рассматривалась отдельно от остальных психических расстройств, учитывая, что курение табака является культуральной нормой в российской популяции. С целью изучения распространенности ТЗ проведено сплошное дополнительное интервьюирование (п=789). Во время опроса уточнялись количество выкуриваемых сигарет, наличие симптомов зависимости от табака.

Все опрошенные были разделены на 3 группы: некурящие, потребители табака и лица, имеющие ТЗ. Потребителями табака считали группу лиц, курящих нерегулярно и/или от 1 до 5 сигарет в день и не имеющих симптомов никотиновой зависимости, эти лица составляли 2,3 % (18/789) и из статистического анализа исключались. Лица, не ответившие на вопрос анкеты относительно курения, были отнесены к группе «не курящие» и также не включались в статистический анализ (п=69; 8,7% от общего числа обследованных). Диагноз Р17.2 выставлялся в тех случаях, когда при опросе выявлялись симптомы, удовлетворяющие критериям МКБ-10.

Распространенность ТЗ в обследованной группе составила 443,6 на 1000 работающих, при этом были выявлены характерные для российской популяции соотношения: у мужчин данный показатель был значительно выше, чем у женщин (506,6 против 54,5 на 1000; р<0,0001). Статистически значимые различия распространялись практически на все возрастные подгруппы (табл. 3).

Распространенность ТЗ не зависела от возраста, за исключением старшей возрастной группе «60 лет и более», где отмечалось снижение частоты табачной зависимости до 239,1 на 1000 по сравнению с подгруппами «20—29 лет» (507,4) и «30—39 лет» (531,4) за счет подгруппы мужчин (табл. 3). На распространенность ТЗ оказывали влияние уровень образования (у лиц с высшим образованием распространенность ТЗ была меньше по сравнению с лицами со средним образованием) и сменный график работы. Вероятно, зависимость частоты ТЗ от сменного графика работы опосредована тем, что сменный график работы

имеют преимущественно лица рабочих специальностей со средним специальным образованием, среди которых распространенность курения табака выше. Влияния вида трудовой деятельности, стажа работы на производстве, семейного положения на распространенность ТЗ не установлено.

Таблица 3 Распространенность табачной зависимости (Р17.2) у работников особо опасного производства в зависимости от возраста и гендерной принадлежности (на 1000 обследованных)

Возраст (в годах) Оба пола (п=789) Мужчины (п=679) Женщины (п=110)

абс. на 1000 95 % ДИ абс. на 1000 95 % ДИ абс. на 1000 95 % ДИ

20-29 69 507,4 422,6-592,1 69 522,7 436,7-608,7 0 0,0 0,0-651,2

30-39 93 531,4 457,0-605,9 91 561,7* 484,7-638,7 2 153,8* 0,0-371,9

40-49 84 442,1 371,0-513,2 82 554,1* 473,3-634,8 2 47,6* 0,0-114,0

50-59 93 384,3 322,7-446,0 92 453,2* 384,3-522,1 1 25,6* 0,0-76,9

30 и более 11 239,1 112,5-365,8 10 303,0 140,1-466,0 1 83,3 0,0-258,4

Вся группа 350 443,6 408,9-478,3 344 506,6* 469,0-544,3 6 54,5* 11,6-97,5

Примечание. Знаком (*) обозначены статистически значимые различия между группами мужчин и женщин.

Среди работников, имевших и не имевших психические расстройства, ТЗ встречалась с сопоставимой частотой, при этом сохранялись статистически значимые различия между выборками мужчин и женщин. В группе работников, имевших ТЗ, средний уровень ЛТ был ниже, чем у некурящих, при этом различия были статистически значимы (36,2±0,31 и 38,0±0,42; р=0,001). Не исключено, что у части лиц с ТЗ курение играет своего рода защитную роль и несколько компенсирует повышенную тревожность индивида. Эти данные согласуются с результатами проведенного недавно исследования German Transitions in Alcohol Consumption and Smoking Study, в котором была установлена роль тревоги в формировании никотиновой зависимости (Schumann A. et al., 2004).

Таким образом, изучение распространенности отдельных психопатологических симптомов и психических расстройств у работников особо опасного производства атомной промышленности не выявило влияния производственного фактора на частоту и спектр психических расстройств. Установлена роль гендерной принадлежности и возраста обследованных (сообразно со стажем работы на производстве). Выявлено, что ведущими факторами риска возникновения психических расстройств у работников особо опасного производства являются женский пол и возраст после 40 лет, а в роли стрессоров выступают семейно-бытовые факторы. В то же время выявленные психические расстройства в большинстве случаев являются субкомпенсированными, о чем свидетельствует отсутствие снижения производственной продуктивности. При этом позднее обращение за медицинской помощью и задержка лечения в перспективе могут вызвать усугубление имеющихся расстройств.

Система психогигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий для работников особо опасного производства. С учетом структурно-динамических особенностей выявленных психических расстройств у работников особо опасного производства разработана система первичной и вторичной профилактики, что позволило максимально приблизить квалифицированную медицинскую помощь работникам с особо опасными условиями труда и оказывать ее на внедиспансерном уровне. Реабилитационно-профилактические программы складывались из психопрофилактического (повышение грамотности персонала предприятия по вопросам пограничных нервно-психических расстройств и по проблемам родительско-детских семейных отношений, формирование установки на «здоровый образ жизни»), психотерапевтического (применение методов психотерапии, в том числе аутогенной саморегуляции), психофармакологического (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные, нейрометаболические, вазоактивные препараты), физиотерапевтического (электросон, электролечение, водолечение, массаж, рефлексотерапия) и лечебно-физкультурного комплексов.

Первая программа, включающая повышение грамотности персонала предприятия по вопросам пограничных нервно-психических расстройств, адресовалась всем работникам особо опасного производства и предусматривала образовательные мероприятия на рабочих местах (лекции в цехах предприятия и по заводской радиосети, проведение консультаций работников в здравпунктах предприятия).

Вторая программа была ориентирована на лиц с выявленными психическими расстройствами. Индивидуализация профилактических мероприятий достигалась за счет группирования отдельных компонентов каждого из комплексов и адресовалась работникам особо опасного производства со сходными проявлениями психоэмоциональных и/или со-матоформных расстройств.

Третья программа была направлена на вторичную профилактику, включавшую динамическое наблюдение в условиях ежеквартального медицинского осмотра, психотерапевтическое воздействие по мере необходимости, поддерживающую медикаментозную терапию соматических и психических расстройств.

Во всех случаях проведение лечения не требовало освобождения от работы. Катамнестическое наблюдение в течение трех лет показало, что проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали полному выздоровлению у 34,9 % (группа «А») и клинической нормализации и стабилизации психического здоровья у 57,8 % (группа «В») больных с психическими расстройствами. Неполное выздоровление наблюдалось у 3,6 % (группа «С») и незначительное улучшение - у 3,6 % (группа «Д», полностью представленная легким когнитивным расстройством - Р06.7).

Предложенные и апробированные реабилитационно-профилактические программы, включавшие наряду с медикаментозным лечением психотерапевтическое воздействие, показали свою высокую эффективность. Про-

веденные исследования состояния психического здоровья персонала предприятия атомной промышленности, занятого на участках с особо опасными условиями труда, диктуют необходимость реорганизации существующей психиатрической службы с развитием её психотерапевтического и психопрофилактического звеньев с привлечением психолога и психотерапевта, имеющих специальную подготовку по проблемам пограничных психических расстройств, а также повышение информированности врачей-интернистов по проблемам нарушений психического здоровья, протекающих на непсихотическом уровне.

Нами предложена схема превентивного психиатрического сервиса (службы охраны психического здоровья), ориентированного на первичную выявляемость нервно-психических расстройств в рамках периодического медицинского осмотра (рис. 4). Эта форма организации психиатрической помощи адресована не только работникам с особо опасными условиями труда, но и всему персоналу предприятия атомной промышленности и позволяет повысить доступность психиатрической помощи на внедиспансерном уровне.

Рис. 4. Модель организации службы охраны психического здоровья

Учитывая, что нарушения психического здоровья у работников особо опасного производства носят скрытый характер, а симптомы психических расстройств часто диссимулируются, необходимо мониторирова-ние психопатологических симптомов путем систематического, не реже 1 раза в год, скрининг-анкетирования с помощью компьютерной версии анкеты ПОСПЗ в условиях обязательного профилактического медицинского осмотра психиатра с дальнейшим динамическим анализом полученных данных.

Для адекватного решения проблемы диагностики, профилактики и коррекции нарушений психического здоровья, особенно протекающих на субклиническом уровне, необходимыми являются разработка нормативной базы и целенаправленная подготовка клинически ориентированных специалистов в области пограничных состояний.

выводы

1. Распространенность психических расстройств в исследованной группе составляет 105,2 на 1000 работающих (мужчины - 79,5, женщины - 263,6, р<0,0002).

2. Нарушения психического здоровья в обследованной группе представлены непсихотическими психическими расстройствами, в их числе:

- другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (Я06) - 35,5 на 1000 (мужчины - 28,0, женщины - 81,8; р>0,05); 33,7 % в структуре выявленных психических расстройств;

- невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (Р4) - 30,4 на 1000 (мужчины - 17,7, женщины - 109,1; р<0,001); 28,9 % в структуре выявленных психических расстройств;

- поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р5) - 24,1 на 1000 (мужчины - 17,7, женщины - 63,6; р>0,05); 22,9 % в структуре выявленных психических расстройств;

- пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя (Р10.1) (бытовое пьянство) - 13,9 на 1000 (мужчины - 14,7, женщины -9,1; р>0,05); 13,3 % в структуре выявленных психических расстройств;

- эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (Р9), - 1,3 на 1000 работающих (мужчины - 1,5), или 1,2 % всех выявленных психических расстройств.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития психических расстройств у работников особо опасного производства являются тендерная принадлежность (женский пол) и возраст. Отмечено нарастание частоты психических расстройств с увеличением возраста (после 40 лет) и соразмерным увеличением стажа работы (более 20 лет) как у мужчин, так и у женщин. В роли негативных факторов выступают се-мейно-бытовые психогении.

4. Результаты скрининга по методике «Предварительная оценка состояния психического здоровья» показали, что среди общего количества обследованных (789 человек) наиболее часто предъявлялись жалобы на ипохондричность (35 %), вегетативные расстройства (22 %), реже встречались цефалгия (4 %), эмоциональная лабильность (4 %), эмоциональная слабость (3 %), гиперестезия (3 %), расстройства сна (3 %), практически не встречались пароксизмапьные расстройства, обманы восприятия, открытость мыслей, расстройства влечений. У женщин по сравнению с мужчинами чаще встречались жалобы астенического порядка и симптомы эмоциональных расстройств.

5. Исследование тревожности показало, что среди работников особо опасного производства преобладают лица со средним уровнем тревожности (70,5 %) как в группе мужчин, так и в группе женщин. Выявлена

прямая корреляционная связь между повышением уровня тревожности и тендерной принадлежностью (женский пол), возрастом, стажем работы на производстве, наличием психических расстройств.

6. Проведенное исследование позволило разработать алгоритм деятельности врача-психиатра в условиях периодических медицинских осмотров работников особо опасного производства. По результатам кли-нико-динамического- анализа предложены и апробированы программы лечения и реабилитации, а также модель организации службы охраны психического здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Антухов, А. В. Характеристика психического здоровья работников аварийно-опасного производства / П. П. Балашов, А. В. Антухов II Акт. вопр. психиатрии и наркологии : материалы X науч. отчет, сес., посвящ. 20-летию НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. -Томск. 2001.-С. 11—12.

2. Антухов, А. В. Характеристика психического здоровья работников аварийно-опасного производства СХК (по данным профилактических осмотров) / П. П. Балашов, А. В. Антухов II Акт. вопр. клин, медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81) : материалы научно-практ. конф. - Северск, 2001.-С. 32—33.

3. Антухов, А. В. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и ипохондрические расстройства у работников радиационно-опасного производства СХК / А. В. Антухов II Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях : сб. науч. трудов, посвящ. 110-лет. каф. психиатрии, психотерапии и мед. психологии СибГМУ (1892—2002) / под ред. проф. П. П. Балашова. - Томск, 2002. - С. 50—52.

4. Антухов, А. В. Невротические расстройства работников радиационно-опасного производства СХК / П. П. Балашов, А. В. Антухов II Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях : сб. науч. трудов, посвящ. 110-лет. каф. психиатрии, психотерапии и мед. психологии СибГМУ (1892—2002) / под ред. проф. П. П. Балашова. - Томск, 2002. - С. 53—55.

5. Антухов, А. В. Распространенность табачной зависимости среди работников СХК / А. В. Антухов, Н. Е. Крупицкая // Акт. вопр. клин, медицины : материалы научно-практ. конф., посвящ. 20-лет. гор. больницы № 2 ЦМСЧ № 81. - Северск. 2004. - С. 30—32.

6. Антухов, А. В. Распространенность психических расстройств у работников радиационно-опасного производства / А. В. Антухов, В. Ф. Суковатое, И. И. Кубат//Акт. вопр. клин, медицины : материалы научно-практ. конф., посвящ. 20-лет. гор. больницы № 2 ЦМСЧ № 81. - Северск, 2004. -С. 32—34.

7. Антухов, А. В. К вопросу о распространенности табачной зависимости среди работающего населения / П. П. Балашов, А. В. Антухов, Н. Е. Крупицкая // 25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов : сб. науч. тр. I под общ. ред. Л. М. Огородовой, В. М. Апифировой. - Томск : Изд-во СибГМУ, 2004. - С. 280—282.

8. Антухов, А. В. Структура органических психических расстройств у работников радиационно-опасного производства / П. П. Балашов,

A. В. Антухов, И. И. Кубат II Мед. и эколог, эффекты ионизирующего излучения : материалы III междунар. научно-практ. конф. II Бюллетень сибирской медицины. - 2005. Приложение к № 2. — С. 26—27.

9. Антухов, А. В. Распространенность психических расстройств у работников особо опасного производства (по результатам медицинских осмотров) I П. П. Балашов, А. В. Антухов II Акт. вопр. клин, медицины : материалы 2-й научно-практ. конф., посвящ. памяти А. Ф. Родина (Родин-ские чтения). - Северск, 2006. - С. 37—39.

10. Антухов, А. В. Распространенность табачной зависимости среди работающего населения / А. В. Антухов // Охрана психического здоровья в демографической политике страны : тез. докп. научно-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-петию ОГУЗ ТКПБ / под ред.

B. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 392.

11. Антухов, А. В. Состояние психического здоровья работников промышленного предприятия по данным профилактических осмотров / П. П. Балашов, А. В. Антухов // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -Т. 8, № 4 (2). - С. 200—206.

12. Антухов, А. В. Распространенность психических расстройств у работников крупного предприятия с опасными условиями труда по данным профилактических осмотров / П. П. Балашов, А. В. Антухов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2010. -№ 2 (59).-С. 121-124.

Список сокращений

95-процентный доверительный интервал инженерно-технические работники личностная тревожность

Международная классификация болезней 10-го пересмотра «Предварительная оценка состояния психического здоровья» (анкета)

табачная зависимость хроническая лучевая болезнь

95 % ДИ -

ИТР

ЛТ

МКБ-10 -ПОСПЗ -

тз

ХПБ

Подписано к печати 26.04.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 373.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Вопросы оценки психического здоровья, распространенности психических расстройств находятся в центре внимания не только психиатров, но и немедицинских служб в большинстве стран мира (Дмитриева Т.Б., 2009; Andin-Sobocki P. et al, 2005; Wittchen Н. et al, 2005). Психические и поведенческие расстройства наблюдаются у 25% населения в различные возрастные периоды, при этом 10% взрослого населения постоянно страдают этой патологией. Согласно расчетам, к 2020 г. психические расстройства составят до 15% от общего показателя заболеваемости и травматизма, а ущерб от них возрастет на 45,4% (ВОЗ, 2001; Almeida-Filho N. et al, 1997). В списке десяти основных причин утраты трудоспособности психические расстройства занимают пять позиций и составляют 22% от общего числа (Дмитриева Т.Б., 2009).

В развитых странах психические расстройства играют все большую роль в утрате трудоспособности работающего населения, а экономические потери в связи с этим неуклонно возрастают. На долгосрочные платежи по утрате трудоспособности из-за психических и поведенческих нарушений затрачивается до 40% всех платежей по потере трудоспособности. Общие издержки производства вследствие психических расстройств в странах Евросоюза, например, оцениваются в 136,3 млрд. евро ежегодно (Andin-Sobocki P. et al, 2005). Нарушения психического здоровья в качестве причины преждевременной утраты трудоспособности опережают сердечнососудистые, онкологические и костно-мышечные заболевания (German Federal Health Monitoring, 2007).

Проведенные по инициативе ВОЗ исследования состояния психического здоровья населения в странах Европы, Азии, Африки, Америки, Ближнего Востока и Тихоокеанского региона показали, что риск развития психических расстройств в каждый любой год жизни в разных странах не одинаков и колеблется от 17 до 69% (Alonso J. et al, 2002, 2004; Kessler R.S. et al, 2004; McDaid D. et al, 2008; Wittchen H. et al., 2005). Анализ полученных результатов свидетельствует, что во всех популяциях во всех возрастных группах тревожные, депрессивные и соматоформные расстройства чаще встречаются у женщин, а органические расстройства и зависимости от психоактивных веществ - у мужчин (Kessler R.C., 2003; Seedat S. et al, 2009). Половина всех психических расстройств начинаются в детском и юношеском возрасте, с течением времени к ним присоединяются коморбидные и вторичные (Kawakami N.et al, 2005; Kessler R.S. et al, 2005).

В России заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами составляет 2500 на 100 тыс. населения, что в 2 раза превышает уровень заболеваемости сахарным диабетом и различными формами онкологических заболеваний. За последние 10 лет число больных с психическими заболеваниями увеличилось в 1,5 раза (ежегодный прирост 2,5%), а число инвалидов вследствие психических расстройств возросло на 29,8% и составило 958 тыс. человек (Дмитриева Т.Б., 2009). Пограничные нервно-психические расстройства составляют в структуре всех психических заболеваний от 50 до 80% (Александровский Ю.А., 2007; Балашов П.П. и др., 1998; Дмитриева Т.Б., 2009; Семке В.Я. и др., 1992).

Отечественный опыт проведения эпидемиологических исследований показывает, что распространенность психической патологии в популяции соотносится с официально выявляемой традиционными подходами, т.е. по факту активной обращаемости, как 10:1 (Кокорина Н.П., 1994; Семке В.Я. и др., 2001; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Сочивко Н.С., 2006).

Наиболее точные данные о распространенности психических расстройств можно получить, используя метод сплошного психопрофилактического обследования определенной субпопуляции, при этом важное значение имеет обследование работников в условиях профессиональной деятельности (Дмитриева Т.Б. и др., 2001; Положий Б.С., 1985; Селезнёв С.Б., 2002; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

Важность изучения состояния психического здоровья связана не только с необходимостью коррекции вредных воздействий, которым подвергается работник на производстве, но и для сохранения экономического потенциала государства, т.к. установлено, что производственные потери по причине психических расстройств могут превышать потери от утраты трудоспособности на 50-500% (ВОЗ, 2001; Sainsbury Centre for Mental Health, 2007; Sanderson K. et al., 2006). Лица, имеющие нарушения психического здоровья, имеют более высокий риск соматических заболеваний, в первую очередь — сердечно-сосудистых, и повышенный риск утраты трудоспособности (Boedeker W. et al., 2007).

В конце XX века в России был проведен ряд крупномасштабных исследований распространенности психических расстройств у работников различных отраслей промышленности. Накоплены клинические и эпидемиологические данные о состоянии психического здоровья рабочих нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей промышленности (Агапов Ю.К. и др., 1991), промышленного освоения газовых месторождений (Селезнёв С.Б., 2002; Семке В.Я. и др., 2001), предприятий лесной (Аксёнов М.М., 1995), химической (Боев И.В., 1990; Голодец Р.Г., 1993; Саванин Д.В., 1992; Смирнов С.Н., 1989; Тарских М.М. и др., 2007; Цитко Е.А., 1991), алюминиевой (Цай Л.В., 1989), приборостроительной (Запускалов С.В., 1988; Положий Б.С., 1987), угледобывающей промышленности (Земских А.В. и др., 2000; Кокорина Н.П., 1994; Новиков В.Э., 2009), строительства (Пожарова Е.Г., 1991), в отрасли атомной промышленности и энергетики (Гуськова А.К. и др., 2000; Малыгин В.Л. и др., 2005), сельского хозяйства (Ермолаев Л.М. и др., 1998; Петраков Б.Д., 1987), в экстремальных условиях Севера (Балашов П.П., 1993; Семке В.Я. и др., 1996; Степанов А.Д., 2004), у научных работников, учителей (Потапкин И.А., 1997; Семке В.Я. и др., 2001), у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (Рудницкий В .А., 1997; Семке В.Я., 2008; Сёмин И.Р. и др., 1995). Установлено, что в клинической структуре психических заболеваний у работников промышленности преобладают пограничные психические расстройства, составляющие от 80 до 100% выявляемых психических расстройств (Балашов П.П., 1993; Положий Б.С., 1987; Селезнёв С.Б., 2002). При этом существует разброс данных, обусловленный как проблемой выявления этих больных, так и диагностическими трудностями (Богдан М.Н., 1998; Жариков Н.М. и др., 1996; Семке В.Я., 2001).

Важность исследований психического здоровья лиц, занятых в сфере атомной промышленности и энергетики, обусловлена необходимостью безаварийной эксплуатации предприятий с потенциально опасными технологиями, учитывая, что от 20 до 80% инцидентов на АЭС связаны с ошибками оперативного, ремонтного и руководящего персонала (Метляева Н.А., 2007; Пашкевич Е.Г., 2000; Сорокин А.В. и др., 1998).

Существуют сравнительно немного публикаций, в которых рассматриваются особенности профессиональной надежности, профессионального здоровья и психической адаптации у оперативного персонала атомных промышленных предприятий и электростанций, большинство из них появилось к концу 90-х годов ХХ-ого столетия в связи с изменением политической ситуации в России (Азизова Т.В., 2002; Гуськова А.К, 2001; Гуськова А.К., Селидовкин Г.Д., 2000; Мартене В.К. и др., 2000; Марухленко Д.В., 2004; Незнамов Г.Г. и др., 2000; Рудницкий В.А., 1997; Семин И.Р. и др., 2003; Сорокин А.В. и др., 1998; Торубаров Ф.С. и др., 1998).

Влияние радиационного фактора на здоровье до настоящего времени обсуждается в научной литературе (Гуськова А.К., 2001; Рудницкий В.А., 1997; Румянцева Г.М. и др., 1996, Семке В .Я., 2008; Baum A. et al., 1993; Drottz-Sjoberg В.М. et al., 1993). Риск или благоприятные последствия, которые приписывают низким уровням облучения, считаются гипотетическими из-за отсутствия достоверных доказательств этих эффектов (Рябухин Ю.С., 2000). В современных штатных условиях практически никто из персонала радиационно опасных предприятий не подвергается облучению выше допустимой дозы, а все случаи превышения дозы облучения связаны с аварийными ситуациями (Гуськова А.К., 2001, 2007). В то же время, в большинстве случаев воздействие малых доз радиации в процессе профессиональной деятельности сочетается с другими вредными производственными (химическими, пылевыми, токсико-инфекционными) и микросоциальными факторами (Ильин JI.A. и др., 2001).

До настоящего времени отсутствуют сведения о распространённости нервно-психических расстройств у работников особо опасного производства предприятий атомной промышленности, базирующиеся на сплошном обследовании, не изучены факторы, в том числе производственные, способствующие возникновению и клинической динамике нарушений психического здоровья, не исследованы клинико-динамические аспекты, этапы формирования, варианты клинических проявлений пограничной патологии. Требуют дальнейшей разработки вопросы дифференцированной терапии, реабилитации и системы профилактики пограничных психических расстройств у данной категории работающих.

Таким образом, изучение состояния психического здоровья лиц, занятых в особо опасном производстве предприятия ядерно-энергетического комплекса, является актуальным.

Цель исследования:

Изучить распространённость нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства, оценить роль производственных и социальных факторов риска, разработать критерии раннего выявления нервно-психических расстройств, разработать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия для данной категории работающих.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность психических расстройств у работников особо опасного производства на основе результатов периодических профилактических медицинских осмотров.

2. Исследовать клиническую структуру выявленных психических расстройств, классифицированных в соответствии с критериями МКБ-10.

3. Выявить основные факторы риска формирования психических расстройств у работников особо опасного производства.

4. На основе клинико-динамического анализа выявить особенности формирования основных клинических форм психической патологии.

5. Разработать модель психопрофилактической службы для работников особо опасного производства с внедрением дифференцированных программ лечения, реабилитации и профилактики психических расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые с помощью клинико-динамического метода проведено сплошное обследование работников особо опасного производства, относящегося к предприятиям ядерно-энергетического комплекса, получены объективные и репрезентативные данные о распространенности и формах нарушения психического здоровья, выявлены основные производственные и социальные факторы риска. Установлено, что в структуре выявленных психических расстройств у работников особо опасного производства ведущую роль играют непсихотические органические психические расстройства, невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, поведенческие симптомы, связанные с физиологическими нарушениями.

Впервые у работников особо опасного производства атомной промышленности изучены распространенность и роль производственных и микросоциальных факторов риска нарушений психического здоровья. Установлено, что основными факторами риска возникновения психических расстройств у работников особо опасного производства являются женский пол, возраст, стаж работы на предприятии.

Впервые при сплошном обследовании работников особо опасного производства атомной промышленности изучена распространенность табачной зависимости.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования дают достоверную и наиболее полную на сегодняшний день информацию о распространенности и клинической структуре нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства крупного предприятия атомной промышленности. Полученные сведения об основных факторах риска формирования психических расстройств у работников с особо опасными условиями труда в атомной промышленности позволяют предложить основные направления профилактических программ с расширением функций врача-психиатра профосмотров и организацией психопрофилактической службы в ведомственной поликлинике. Предложен к практическому использованию при проведении профилактических медицинских осмотров работников особо опасного производства скрининговый метод «Предварительная оценка состояния психического здоровья» (Балашов П. П., 1993). Результаты исследования достоверного эпидемиологического материала позволяют разработать научно обоснованные рекомендации по профессиональному отбору, организации психиатрического освидетельствования и психиатрической помощи работникам особо опасного производства предприятия атомной промышленности.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Среди работников особо опасного производства предприятия атомной промышленности определяется средний уровень распространенности психических расстройств, сопоставимый с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в разные годы среди работников промышленных предприятий. Нарушения психического здоровья у данной категории работающих представлены в основном пограничными психическими расстройствами. Особенностью клинической структуры выявленных психических расстройств является преобладание психогенно обусловленных невротических нарушений и непсихотических органических расстройств.

2. Среди факторов, влияющих на формирование психических расстройств у работников особо опасного производства атомной промышленности, наиболее важное значение имеют социально-демографические особенности, а также соизмеримый с возрастом стаж работы на производстве.

3. Проведенный в условиях периодического медицинского осмотра скрининг позволил выявить у работников особо опасного производства атомной промышленности психопатологические симптомы.

4. Результаты проведенного исследования создают предпосылки к организации новой модели превентивного психиатрического сервиса (службы охраны психического здоровья), ориентированного на первичную выявляемость нервно-психических расстройств в рамках периодического медицинского осмотра.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, в практике работы психиатрической службы ФГУЗ КБ № 81 ФМБА России.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ № 81)» (Северск, 13—14 ноября 2001 г.); научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск, 1 марта 2002 г.); научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (1892—2002) «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 27—28 марта 2003 г.); III Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические последствия ионизирующего излучения» (Томск, 20—21 апреля 2005 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины (к 20-летию Городской больницы № 2 ЦМСЧ № 81)»; 2-й научно-практической конференции, посвященной памяти А. Ф. Родина «Актуальные вопросы клинической медицины (Родинские чтения)» (Северск, 6 апреля 2006 г.); междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общебольничной сети» (Томск, 26—27 мая 2009 г.).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в изданиях ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 источников, в том числе 165 отечественных и 101 зарубежных авторов. Иллюстративный материал диссертации содержит 32 таблицы и 18 рисунков. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

172 ВЫВОДЫ

1. Распространенность психических расстройств в исследованной группе составляет 105,2 на 1000 работающих (мужчины — 79,5, женщины - 263,6, р<0,0002).

2. Нарушения психического здоровья в обследованной группе представлены непсихотическими психическими расстройствами, в их числе:

- другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06) - 35,5 на 1000 (мужчины - 28,0, женщины - 81,8; р>0,05); 33,7% в структуре выявленных психических расстройств;

- невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F4) - 30,4 на 1000 (мужчины - 17,7, женщины - 109,1; р<0,001); 28,9% в структуре выявленных психических расстройств;

- поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5) - 24,1 на 1000 (мужчины - 17,7, женщины — 63,6; р>0,05); 22,9% в структуре выявленных психических расстройств;

- пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя (F10.1) (бытовое пьянство) - 13,9 на 1000 (мужчины - 14,7, женщины -9,1; р>0,05); 13,3% в структуре выявленных психических расстройств;

- эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F9), - 1,3 на 1000 работающих (мужчины - 1,5), или 1,2% всех выявленных психических расстройств.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития психических расстройств у работников особо опасного производства являются тендерная принадлежность (женский пол) и возраст. Отмечено нарастание частоты психических расстройств с увеличением возраста (после 40 лет) и соразмерным увеличением стажа работы (более 20 лет) как у мужчин, так и у женщин. В роли негативных факторов выступают семейно-бытовые психогении.

4. Результаты скрининга по методике «Предварительная оценка состояния психического здоровья» показали, что среди общего количества обследованных (789 человек) наиболее часто предъявлялись жалобы на ипохондричность (35%), вегетативные расстройства (22%), реже встречались цефалгия (4 %), эмоциональная лабильность (4%), эмоциональная слабость (3%), гиперестезия (3%), расстройства сна (3%), практически не встречались пароксизмальные расстройства, обманы восприятия, открытость мыслей, расстройства влечений. У женщин по сравнению с мужчинами чаще встречались жалобы астенического порядка и симптомы эмоциональных расстройств.

5. Исследование тревожности показало, что среди работников особо опасного производства преобладают лица со средним уровнем тревожности (70,5%) как в группе мужчин, так и в группе женщин. Выявлена прямая корреляционная связь между повышением уровня тревожности и тендерной принадлежностью (женский пол), возрастом, стажем работы на производстве, наличием психических расстройств.

6. Проведенное исследование позволило разработать алгоритм деятельности врача-психиатра в условиях периодических медицинских осмотров работников особо опасного производства. По результатам клинико-динамического анализа предложены и апробированы программы лечения и реабилитации, а таюке модель организации службы охраны психического здоровья.

174

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важность изучения состояния психического здоровья связана не только с необходимостью коррекции вредных воздействий, которым подвергается работник на производстве, но и для сохранения экономического потенциала государства, учитывая, что производственные потери по причине психических расстройств могут значительно превышать потери от утраты трудоспособности. Распространенность психической патологии в популяции значительно выше по сравнению с данными официальной статистики. Отечественный опыт проведения эпидемиологических исследований показывает, что наиболее точные данные о распространенности психических расстройств можно получить, используя метод сплошного психопрофилактического обследования работников определенных профессиональных групп (Дмитриева Т.Б. и др., 2001; Селезнёв С.Б., 2002; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

На рубеже текущего века в России был проведен ряд крупномасштабных эпидемиологических исследований состояния психического здоровья на региональном уровне. Накоплены клинико-эпидемиологические данные о распространенности психических расстройств у работников различных отраслей промышленности, некоторых групп населения и этносов.

Установлено, что в клинической структуре психических заболеваний у работников промышленности преобладают пограничные психические расстройства, составляющие от 80 до 100% выявляемых психических расстройств (Балашов П.П., 1993; Положий Б.С., 1987; Селезнёв С.Б., 2002). При этом существует разброс данных, обусловленный проблемой выявления этих больных и диагностическими трудностями (Богдан М.Н., 1998; Жариков Н.М. и др., 1996; Семке В .Я., 2001).

Актуальность исследований психического здоровья лиц, занятых в сфере атомной промышленности и энергетики, обусловлена необходимостью безаварийной эксплуатации предприятий с потенциально опасными технологиями, ввиду того, что до 80% инцидентов на АЭС связаны с ошибками оперативного, ремонтного и руководящего персонала (Метляева Н.А., 2007; Пашкевич Е.Г., 2000).

В течение последних десяти лет, в связи с изменением политической ситуации в России, появились публикации, рассматривающие особенности профессиональной надежности, профессионального здоровья и психической адаптации у оперативного персонала атомных промышленных предприятий и электростанций (Азизова Т.В., 2002; Гуськова А.К, 2001; Гуськова А.К., Селидовкин Г.Д., 2000; Мартене В.К. и др., 2000; Марухленко Д.В., 2004; Незнамов Г.Г. и др., 2000; Рудницкий В.А., 1997; Семин И.Р. и др., 2003). В то же время, до настоящего времени отсутствовали сведения о распространённости психических расстройств у работников особо опасного производства предприятий атомной промышленности, базирующиеся на сплошном обследовании, не были изучены факторы, в том числе производственные, способствующие возникновению и клинической динамике нарушений психического здоровья, не были исследованы клинико-динамические аспекты и варианты клинических проявлений психической патологии, что обуславливало актуальность проведенного нами исследования.

Целью исследования являлось изучение распространённости нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства с оценкой роли производственных и социальных факторов риска, с последующей разработкой критериев раннего выявления нервно-психических расстройств, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для данной категории работающих. Исследование проводилось в условиях обязательного периодического медицинского осмотра работников особо опасного производства атомной промышленности.

На первом этапе сформирована когорта из лиц, подлежащих обязательному периодическому осмотру у психиатра со сходными потенциально опасными условиями труда в количестве 789 человек. Далее с учётом ведущего этиопатогенетического фактора была выделена группа лиц с психическими расстройствами. Проведён клинико-динамический анализ психических расстройств психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения, определены закономерности развития того или иного психического расстройства с учетом изучаемых производственных и микросоциальных факторов. Предложены лечебно-реабилитационные программы с учетом структурно-динамических особенностей выявленных психических расстройств.

Использованные статистические методы обработки материала позволяют говорить о репрезентативности и достоверности полученных результатов.

Представляет интерес сравнение данных, полученных в ходе проведенного исследования, с результатами эпидемиологических исследований психического здоровья, которые проводились в разное время в России, в частности, в Сибирском регионе. Согласно данных официальной статистики за 2007-2008 г.г., в России показатель общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами составил 1520 на 100 тыс. населения (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2009). В Томской области удельный вес непсихотических ПР составил 64%, а показатель первичной заболеваемости непсихотическими ПР достиг 473,8 на 100 тыс. и превысил аналогичные динамические показатели по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу (Семке В.Я. и др., 2008).

Отечественный опыт проведения эпидемиологических исследований показывает, что распространенность психической патологии в популяции соотносится с официально выявляемой традиционными подходами, т.е. по факту активной обращаемости как 10:1 (Кокорина Н.П., 1994) и это соотношение остается актуальным до настоящего времени (Краснов В.Н., 2008; Чуркин А.А., Касимова JI.H., 2000). Увеличение распространенности психических заболеваний во многих странах обусловлено улучшением выявления больных с более легкими (пограничными) формами психических расстройств, совершенствованием системы выявления, наблюдения и учета

Семке В.Я. и др., 2001). Как показали выборочные сплошные исследования психического здоровья отдельных групп населения, значительная часть больных (не только с относительно легкими ПР, но иногда и с тяжелыми психозами) остаются вне поля зрения диспансерной психиатрической службы и не учитываются в статистической отчетности (Краснов В.Н., 2008), а удельный вес непсихотических психических расстройств достигает в городской популяции 27,3% взрослого населения (по сравнению с 1,4% по официальным статистическим данным) (Чуркин А.А., Касимова JI.H., 2000).

Многочисленные исследования свидетельствуют о высоком уровне распространённости пограничных нервно-психических заболеваний среди рабочих промышленных предприятий (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

Результаты комплексных социально-психологических исследований показывают, что распространенность пограничных нервно-психических расстройств находится в весьма широком диапазоне от 17 до 210 на 1000 населения (Богдан М.Н., 1998), а при обследовании работников промышленных предприятий эта цифра достигает 352,2 на 1000 работающих (Цай JI.B., 1989). Наблюдаемые расстройства психического здоровья в большинстве случаев носят «скрытый характер» и являются достаточно устойчивым признаком определенных видов психической патологии.

На предприятиях, где промышленный процесс связан с опасными условиями труда, производственная деятельность характеризуются комплексом неблагоприятных факторов, таких как сменный график, применение специальных защитных костюмов, физические перегрузки, осознание опасности своей профессиональной деятельности, тревожное ожидание опасных последствий в случае ошибочных действий (Гуськова А.К., Селидовкин Г.Д., 2000).

Предрасположенность к развитию состояний психической дезадаптации в условиях напряженной профессиональной деятельности и, особенно, в экстремальных ситуациях, в 30-40% случаев реализуется формированием невротических и неврозоподобных нарушений, в том числе, у практически здоровых предварительно отобранных контингентов (Незнамов Г.Г., Синюков С.А., 2000). Наличие нервно-психической патологии влияет на степень социально-производственной адаптации, трудоспособность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности и в конечном итоге, на экономические показатели предприятия (Сорокин А.В. и др., 1998). Сочетанное воздействие психогенных и соматогенных факторов является наиболее пагубным для психического здоровья, утяжеляет симптомы невротического уровня и расширяет регистр психоорганических расстройств (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005).

По мнению академика РАМН В.Я.Семке наиболее адекватным методом для эффективного решения указанных проблем является метод клинико-эпидемиологического исследования работников в условиях производственной деятельности (Семке В.Я., 2000). Наиболее полные сведения о распространенности ПР можно получить лишь путем сплошного обследования какой-либо организованной группы населения и при этом определить факторы, оказывающие влияние на частоту тех или иных психических расстройств.

Распространенность нарушений психического здоровья зависит от когорты, которая используется в качестве объекта исследования: рабочие промышленных предприятий, студенты, военнослужащие, безработные, жертвы национальных конфликтов или техногенных катастроф, лица, посетившие районную поликлинику или психоневрологический диспансер и т.д. Во всех этих группах распространенность и спектр нарушений психического здоровья будут разные. Учитывая, что большинство нарушений психического здоровья представлены пограничными нервно-психическими расстройствами, которые носят скрытый характер и по поводу которых больные обращаются не к психиатру, а к врачам других специальностей, проблема оценки распространенности ПР еще более усложняется.

Выбранная нами в качестве объекта исследования когорта была репрезентативной, поскольку в нее вошли более 90% лиц, занятых в особо опасном производстве. В группе преобладали мужчины (86,1%), что связано со спецификой производства.

Более половины обследованных (54,8%) находились в возрастной категории 40-59 лет, при этом средний возраст мужчин составил 42 года, женщин - 48 лет. Когорта характеризовалась, достаточно высоким образовательным уровнем, подавляющее большинство (64,6%) имело среднее специальное, неоконченное высшее и высшее образование, 33,1% -среднее образование. Лица, занятые квалифицированным трудом, составляли абсолютное большинство (83%) как в группе мужчин (81,1%), так и в группе женщин (94,5%). Подгруппа ИТР составила 15,6% и представлена, в основном, мужчинами. Среди профессий у квалифицированных рабочих преобладают аппаратчики, токари, слесари, литейщики. Все обследованные имели сходные профессиональные вредности, а именно - контакт с источниками радиационного излучения, особо опасные условия труда.

Влияние радиационного фактора на здоровье до настоящего времени обсуждается в научной литературе (Гуськова А.К., 2001; Румянцева Г.М. и др, 1998, 2001; Семке В.Я., 2008; Baum A. et al., 1993; Drottz-Sjoberg В.М. et al., 1993). В современных штатных условиях практически никто из персонала радиационно опасных предприятий не подвергается облучению выше допустимой дозы, а все случаи превышения дозы облучения связаны с аварийными ситуациями (Гуськова А.К., 2001, 2007). В то же время, в большинстве случаев в процессе профессиональной деятельности воздействие малых доз радиации сочетается с другими вредными производственными (химическими, пылевыми, токсико-инфекционными) и микросоциальными факторами (Ильин Л.А. и др., 2001).

К состоянию здоровья данной категории работающих предъявляются высокие требования, начиная с жесткого профотбора при приеме на работу и заканчивая системой обязательных медицинских профилактических осмотров, которые проводятся с периодичностью до 4-х раз в год, что регламентировано нормативными документами (Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1; Постановление Правительства РФ № 695 от 23.09.2002; Приказ Минздравмедпрома России № 90 от 14.03.1996; Приказ Минздрава РФ № 405 от 10.12.1996).

Применение анкеты ПОСПЗ в условиях ограниченного времени при проведении медицинского осмотра позволило выявлять психопатологические симптомы. Оперативный анализ скрининг - анкет позволил выделить группу лиц с психопатологическими симптомами, нуждающихся в углублённом клиническом обследовании. В ходе настоящего исследования установлено, что в возникновении психопатологических симптомов наибольшее значение имеют тендерная принадлежность и возраст. Выявлено, что в подгруппе женщин чаще встречались жалобы астенического порядка (вегетативные нарушения, цефалгия, гиперестезия, расстройства сна), а также симптомы эмоциональных расстройств (гипотимия, эмоциональная слабость, тревога), при этом различия между подгруппами мужчин и женщин были статистически значимыми. Частота встречаемости отдельных симптомов у женщин превышает соответствующие показатели у мужчин в несколько раз: на цефалгию и эмоциональную слабость женщины жаловались в 10 раз чаще, чем мужчины, на гиперестезию и гипотимию - в 5 раз, на нарушения памяти — в 4 раза, на расстройства сна — в 3 раза, аутизм - в 2,5 раза, на вегетативные нарушения — в 2,3 раза, а на идеи отношения — в 18,2 раза чаще, чем мужчины. Эти данные свидетельствуют о большей уязвимости женщин, занятых в промышленном производстве, и обусловлены, по-видимому, в большей степени влиянием неблагоприятных семейно - бытовых, нежели производственных факторов и согласуются с результатами исследований распространенности нарушений психического здоровья у женщин (Потапкин И.А., 1997; Kessler R.C., 2003; Seedat S. et al, 2009).

Возраст является вторым по значимости фактором риска появления психопатологических симптомов. Частота вегетативных нарушений, цефалгии, гиперестезии, эмоциональной слабости, аутизма и нарушений сна возрастает с увеличением возраста обследованных, при этом различия между возрастными группами достигают уровня статистической достоверности. Нельзя не согласиться с А.К.Гуськовой (2001) в том, что производственный фактор должен рассматриваться лишь во всей совокупности рисков, сопутствующих жизни человека. На возникновение ряда психопатологических симптомов определенное влияние оказывает семейное положение респондентов. Более всего подвержены появлению психопатологических нарушений лица, потерявшие супруга, в подгруппе «вдовый» чаще отмечены цефалгия, гипотимия, ипохондрия, что, вероятно, связано с утратой близкого человека и одиночеством. В то же время, другие изученные факторы (уровень образования, график работы, профессия и т.д.) на частоту психопатологических симптомов не влияли.

Уровень тревожности исследован при помощи шкалы самооценки (Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина) с использованием субшкалы «тревога как черта личности». В валидизационных исследованиях доказана высокая надежность, валидность и чувствительность этой субшкалы (Белова А.Н., 2002). Очень высокая личностная тревожность коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями. Статистический анализ полученных данных показал, что низкий и средний уровень личностной тревожности имеют большинство обследованных (88%). Это касается как подгруппы мужчин (89,9%), так и подгруппы женщин (76,1%). При этом среди женщин частота лиц с высоким уровнем личностной тревожности значительно превышает аналогичный показатель у мужчин (р<0,0001). Высокий уровень личностной тревожности в обследованной когорте регистрируется у каждой четвертой женщины и каждого десятого мужчины.

Выявлена прямая корреляционная связь между повышением уровня личностной тревожности и тендерной принадлежностью (женский пол), возрастом, стажем работы на производстве, наличием психических расстройств, при этом динамика зависимости от стажа работы совпадала с изменением частоты в разных возрастных группах, что свидетельствует о большем вкладе возраста, нежели стажа работы в личностную тревожность. Не установлено влияния на показатель личностной тревожности изученных производственных и микросоциальных факторов, при этом во всех изученных подгруппах сохранялись тендерные различия: уровень личностной тревожности был выше у женщин.

Был проведён сравнительный клинико-динамический анализ психических расстройств психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения.

С учётом ведущего этиопатогенетического фактора, придерживаясь традиционного для отечественной психиатрии клинико-динамического подхода (Александровский Ю.А., 2007; Карвасарский Б.Д., 1980, 1990; Кербиков О.В., 1971; Лакосина Н.Д., Семке В .Я., 1999; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Ушаков Г.К., 1978), была выделена группа лиц с признаками нарушения психического здоровья - 83 человека, что составляет 10,5% случаев от общего количества обследованных. Клиническая систематика изучаемых психопатологических состояний проводилась по МКБ-10. Нарушения психического здоровья в изученной когорте представлены непсихотическими нервно-психическими расстройствами, среди которых преобладающими являются пограничные ПР, что согласуется с данными отечественных авторов (Аксенов М.М., 1995; Александровский Ю.А., 2007; Балашов П.П., 1993; Селезнёв С.Б., 2002; Семке В.Я, Положий Б.С, 1990; Степанов А.Д., 2004).

В проведенном нами исследовании распространенность психических расстройств среди работников особо опасного производства составила 105,2 на 1000 работающих, что ниже показателей, полученных в ходе аналогичных по дизайну исследований у работников химической индустрии 225, 291, 304 на 1000 (соответственно Ханченков Н. С., 1989; Цитко Е. И., 1991; Яхин К. К., 1993), машиностроительной промышленности - 188, 120 и 174 соответственно Положий Б. С., 1985; Беляева Г. Г., 1987; Зиньковский А. К., 1993), газовой - 185 (Селезнёв С. Б., 2002), угледобывающей - 167 (КокоринаН. П., 1994) и 197,2 (Новиков В. Э., 2009), работников лесопромышленного комплекса Томской области - 182,2 (Аксёнов М.М., 1989). Эти различия могут быть объяснены тщательным профотбором при устройстве на работу в особо опасное производство, проводимой на предприятии социальной политикой, а также отсутствием значимого влияния условий труда на данном предприятии на состояние психического здоровья.

Распространенность психических расстройств в подгруппе женщин в 3,3 раза выше, чем в подгруппе мужчин и составляет соответственно 263,6 и 79,5 на 1000 (р<0,0002). Эти данные согласуются с исследованиями, проведенными в НИИ психического здоровья СО РАМН, согласно которых, распространенность пограничных психических расстройств у женщин, работающих на предприятиях г. Томска, превышает аналогичные показатели у мужчин (Потапкин И.А., 1997), а психическое здоровье женщин страдает в большей степени, чем мужчин (Куприянова И.Е. и др., 2001), а также с данными международных исследований, в которых рассматриваются проблемы распространенности психических расстройств у женщин (Kessler R.C., 2003; Seedat S. et al, 2009).

Наиболее уязвимой является возрастная группа «40-49 лет», когда происходит нарастание показателя распространенности психических расстройств за счет подгруппы женщин, среди которых он достигает 333,3 на 1000 и в 3,5 раза превышает аналогичный показатель в подгруппе мужчин. Аналогичная возрастная динамика была выявлена при анализе многолетних (с 1986 по 2000 г.г.) трендов обращаемости по поводу нарушений психического здоровья в поликлиническое отделение НИИ психического здоровья СО РАМН, когда было установлено, что лица трудоспособного возраста (31-50 лет) наиболее уязвимы в отношении психического здоровья (Куприянова И.Е., 2002).

Соразмерно возрасту, на распространенность психических расстройств влияет стаж работы на предприятии. Определенное влияние оказывает и семейное положение: разведенные и вдовые чаще имеют психические расстройства. В то же время, уровень образования, характер и график труда не влияли на частоту возникновения психических расстройств.

Состояние психического здоровья лиц с установленным диагнозом ХЛБ не отличается от аналогичных показателей остальной когорты. Вероятно, адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия и социальная защищенность данной категории работающих способствует минимизации риска развития психических расстройств. Этот факт согласуется с данными о более высоком уровне социальной адаптации и качества жизни работников СХК - ликвидаторов аварии на ЧАЭС по сравнению в группой «непрофессионалов» - ликвидаторов — жителей г. Томска (Рудницкий В.А., 2009). Полученные данные согласуются и с мнением ведущих специалистов по радиационной медицине (Гуськова А.К., 2001; 2007; Ильин Л.А. и др., 2001) о том, что к оценке влияния радиационного фактора на психическое здоровье следует подходить взвешенно, опираясь на сведения о том, что вредное воздействие малых доз радиации, с которыми работники особо опасного производства сталкиваются в процессе своей профессиональной деятельности, является недоказанным.

В структуре нарушений психического здоровья у работников особо опасного производства преобладают непсихотические органические психические расстройства F06 (33,7%, или 35,5 на 1000). Полученные результаты не превышают показатели распространенности непсихотических ОПР работников различных отраслей промышленности: 20%, или 37 на 1000 (Селезнёв С.Б., 2002), 33%, или 62 на 1000 (Положий Б.С., 1985), 86,9 на 1000 (Новиков В.Э., 2009), 35,3% (Аксенов М.М., 1995). Распространенность органических психических расстройств (F06) у работников особо опасного производства нарастает в зависимости от возраста - после 50 лет (средний возраст мужчин с ОПР- 52,4, женщин - 54,4 года). Соответственно, в этой группе и стаж работы на производстве выше, что совпадает с возрастной динамикой показателя: 29,9 лет у мужчин и 25,0 лет у женщин. Это является характерным для указанной группы психических расстройств и обусловлено появлением на 4-5-ом десятилетии жизни хронических соматических заболеваний, вызывающих дисфункцию головного мозга, в первую очередь, сердечно - сосудистых. Распространенность ОПР не зависела от тендерной принадлежности, сменного графика работы, вида трудовой деятельности, полученного образования и семейного положения. В то же время выявлены определенные особенности формирования органических психических . расстройств непсихотического уровня в исследованной когорте.

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство F06.6 значительно чаще встречалось у женщин по сравнению с мужчинами (соответственно 81,8 и 8,8 на 1000), при этом различия были статистически значимыми (р<0,0001). Данная группа характеризовалась высоким уровнем ЛТ (более 48 баллов). Эти данные согласуются с мнением других исследователей о большей распространенности неврозоподобных расстройств органического генеза и неврозов у женщин (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1995; Селезнев С.Б, 2002).

Легкое когнитивное расстройство F06.7 зарегистрировано только у мужчин, вследствие чего судить о влиянии тендерной принадлежности на частоту возникновения данного расстройства в обследованной когорте работников особо опасно производства не представляется возможным. В то же время, отсутствуют сведения о распространенности легких когнитивных нарушений в популяции вследствие того, что на ранних стадиях эти расстройства протекают скрыто. Известно, что они выявляются у 10% лиц старше 65 лет и являются фактором риска развития сосудистой деменции, а повышенный уровень АД способствует дальнейшему ухудшению когнитивных функция (Медведев В.Э., 2007; Desmond D., 2004).

Второе ранговое место занимают невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства F4, которые составили 28,9% всех выявленных ПР, или 30,4 на 1000. Эти показатели несколько ниже тех, что были получены при проведении эпидемиологических исследований среди работников промышленности в разные годы: 35%, или 66 на 1000 работающих (Положий Б.С., 1985), 39,1%, или 28,9 на 1000 (Акерман Е.А., 1987), 45% или 83,3 на 1000 (Селезнёв С.Б., 2002), 48,6% (Аксенов М.М., 1995), 44,5 на 1000 (Новиков В.Э., 2009).

В изученной когорте показатель распространенности F4 в подгруппе женщин составил 109,1 на 1000, что значительно выше по сравнению с подгруппой мужчин — 17,7, указанные различия являются статистически значимыми. Полученные данные совпадают с мнением ведущих отечественных психиатров о большей распространенности невротических расстройств у женщин (Краснов В.Н. и др., 2008; Семке В.Я., 2001). Об этом же свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разные годы в нашей стране (Куприянова И.Е., 2002; Селезнёв С.Б., 2002; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Потапкин И.А., 1997; Лебедева В.Ф. и др., 2005) и за рубежом (Kessler R, 2003; Wittchen H-U. et al., 2005).

У всех лиц, включенных в данную группу, наблюдалось состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, возникшего в связи с семейно-бытовыми стрессовыми факторами. Клиническая картина невротических расстройств не имела каких-либо специфических, связанных с особо опасными условиями труда, характеристик. При этом симптомы были умеренно выраженными и не вызывали снижения производственной продуктивности или нетрудоспособности. Влияния таких изученных факторов, как возраст, стаж работы, характер и наличие сменного графика труда, образование и семейное положение, не установлено.

Фобии выявлены у 0,13% обследованных, в то время как в общесоматической сети фобии составляют более 1% всех расстройств аффективного спектра, а прижизненная частота фобии в Европе составляет 18,4% (Краснов В.Н. и др., 2008). Низкая распространенность фобий в обследованной когорте обусловлена, по-видимому, особенностями профессионального отбора.

Среди расстройств приспособительных реакций F43.2 были выделены две подгруппы: пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.21 (распространенность - 11,4 на 1000) и смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.22 (распространенность - 6,3 на 1000). До введения в практику МКБ-10 данные виды расстройств не классифицировались, поэтому в ранее проведенных работах они не выделялись. При статистическом анализе не установлено влияния пола, возраста, стажа работы на предприятии, характера труда, уровня образования, при этом определенную роль играло семейное положение респондентов: пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.21 наблюдалась исключительно у разведенных.

Распространенность соматоформных расстройств F45 составила 7,6 на 1000 работающих, при этом указанные расстройства протекали типично, без какой-либо специфичности, связанной с производственным фактором. Ипохондрические расстройства F45.2 были выявлены только у мужчин, составляли 2,5 на 1000 работающих (или 2,9 на 1000 мужчин) и характеризовались высоким уровнем личностной тревожности (48 баллов по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина), что типично для таких пациентов. Распространенность соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы F45.3 составила 5,1 на 1000. Частота ипохондрических и соматоформных расстройств в данной выборке не позволяет сделать определённых выводов относительно влияния пола, в то же время, влияния других изученных микросоциальных факторов не установлено.

Неврастения F48.0 выявлена исключительно у женщин, показатель распространенности составил 3,8 на 1000 работающих (на 1000 работающих женщин - 27,3). Среднегрупповой показатель тревожности составляет 56,0±3,79 и соответствует высокому уровню личностной тревожности. В роли психотравмирующих факторов выступали преимущественно семейно-бытовые психогении.

Сравнить распространенность неврастении в изученной когорте с данными других исследований затруднительно, так как на протяжении последних двух столетий взгляды на это заболевание менялись. Во многих странах этот диагноз используется редко, а в классификации DSM-IV неврастения вообще отсутствует. Более широкое применение его в России обусловлено традициями российской школы психиатров. С изменением взглядов на неврастению менялась и частота установления диагноза (Реутова М.А., 2008). Многие подобные диагнозы, выставленные в прошлом, соответствовали бы существующим в наше время критериям депрессивного или тревожного расстройства. Если в ранее проведенных исследованиях распространенность неврастении составляла 60% и более среди всех невротических расстройств (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990), то в обследованной когорте работников особо опасного производства в структуре невротических ПР на долю неврастении приходится только 12,5% (для группы женщин с невротическими и соматоформными расстройствами — 25%).

Третье ранговое место занимают поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F5, которые составили 21,7% выявленных ПР, или 24,1 на 1000 работающих. Подавляющее большинство данной подгруппы имеет бессонницу неорганической природы. В ходе проведенного исследования у 2,3% работников особо опасного производства выявлена бессонница неорганической природы, при этом диагноз соответствовал критериям МКБ-10, в то время как в популяции частота диссомнии достигает 28-45% (Левин Я.И., 2000). При статистическом анализе влияния изученных биологических и микросоциальных факторов на распространенность диссомнии F51.0 не установлено.

Случаи, кодированные в рубриках F40.1 (социофобия), F54-L50 (психогенная уртикария) и F 98.5 (заикание) являются единичными и не связаны с работой в особо опасных условиях.

Перечисленные расстройства (F40, F43, F45, F48) относятся к психическим расстройствам аффективного спектра (Краснов В.Н. и др., 2008). По данным международных и российских исследований отмечается их рост, однако в большинстве случаев эти расстройства протекают скрыто, трудно диагностируются, а пациенты обращаются не к психиатру, а к врачам общесоматической сети, что приводит к задержке лечения (Смулевич А.Б., 2003; Roy - Byrne P., 2002).

Приведенные данные согласуются с результатами других исследователей о преобладании неврозов и органических психических расстройств в структуре психической патологии у работников промышленных предприятий (Балашов П.П., 1993; Запускалов С.В., 1988; Семке В.Я, Положий Б.С., 1990; Степанов А.Д., 2004).

Пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя F10.1 (бытовое пьянство) составляет 13,3% от выявленных ПР, или 13,9 на 1000 работающих, при этом различия показателей распространенности у мужчин по сравнению с женщинами (соответственно 14,7 и 9,1) были статистически незначимыми (р>0,05).

Чрезмерное употребление алкоголя играет огромную роль в процессе ухудшения здоровья работающего населения. Согласно данных государственной статистики, алкоголизм широко распространен в трудоспособных возрастных группах населения, при этом 3,3% мужчин и 0,9% женщин трудоспособного возраста страдают этой патологией. (Редченкова Е.М. и др., 2008). За последние 20 лет отмечен прогрессирующий рост показателей болезненности алкоголизмом во всех регионах Сибири и Дальнего Востока, а удельный вес алкоголизма в структуре психиатрической заболеваемости превысил 50%. Рост учтенного алкоголизма объясняется как начальной точкой «отсчета», так и организацией и дальнейшим совершенствованием наркологической службы. В то же время, на указанных территориях окончательное выявление больных алкоголизмом не достигнуто, так как кривые болезненности не имеют тенденции к насыщению (Семке В .Я., 2001). По официальным данным за

2007 г., в Северске распространенность хронического алкоголизма составила 169,8, а число лиц, злоупотребляющих алкоголем (бытовое пьянство) - 75,9 на 10 тыс. населения (Редченкова Е.М. и др., 2008). В Томской области распространенность алкоголизма была сопоставимой и составила по данным

2008 г. 1676,9 на 100 тыс. Установлено, что алкоголизм взаимосвязан в большей степени с материально-экономическими показателями и не обнаруживает связи с занятостью в какой-либо профессиональной сфере (Бохан Н.А. и др., 2010).

Более высокий показатель распространенности бытового пьянства в обследованной когорте можно объяснить как целенаправленным психиатрическим обследованием работников особо опасного производства в ходе проведенного исследования, так и недоучтенностью официальных данных (Семке В.Я., 2001).

Сравнение полученных данных с официальными статистическими данными по Томску и Северску затруднено тем, что на величине эпидемиологических показателей отражается способ выявления больных -активный или пассивный (Краснов В.Н. и др., 2008). Выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди работников промышленности затруднено тем, что из опасения оказаться профнепригодными они скрывают размеры алкоголизации и сопряженные с этим проблемы. В проведенном нами исследовании применялось активное выявление' лиц, злоупотребляющих алкоголем, во время ежеквартальных медицинских осмотров. В то же время, случаев алкогольной зависимости среди обследованного контингента не выявлено. Это обусловлено с одной стороны имеющимися медицинскими противопоказаниями к работе в атомной промышленности, с другой - систематическим медицинским и профессиональным контролем на производстве. Катамнестическое наблюдение за данной группой в течение трех лет показало, что проведенное комплексное психотерапевтическое и медикаментозное лечение привели к прекращению злоупотребления алкоголем, ни в одном случае не было формирования алкогольной зависимости.

Оценка распространенности табачной зависимости (F17.2) у работников особо опасного производства показала высокую распространенность (44,4% лиц в обследованной когорте) и характерные для российской популяции соотношения: у мужчин показатель значительно выше, чем у женщин (соответственно 506,6 против 54,5 на 1000; р<0,0001), при этом статистически значимые тендерные различия распространялись практически на все возрастные подгруппы. Распространенность табачной зависимости была несколько ниже у лиц с высшим образованием, не зависела от возраста (за исключением возрастной группе «60л. и более») и других изученных факторов (вид трудовой деятельности, стаж работы на производстве, семейное положение). Изучение личностной тревожности по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина показало, что в группе работников, имеющих ТЗ, средний уровень ЛТ был ниже, чем у некурящих. Не исключено, что у части лиц с ТЗ курение играет своего рода защитную роль и несколько компенсирует повышенную тревожность индивида. Эти данные согласуются с результатами недавно завершившегося исследования German Transitions in Alcohol Consumption and Smoking Study, в котором была установлена роль тревоги в формировании никотиновой зависимости. (Schumann A. et al., 2004).

Несмотря на то, что подавляющее большинство обследованных осознавало вред курения, готовность отказаться от курения выявлена только у 11%. Учитывая, что курение табака является фактором риска основных причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения Российской Федерации (инфаркт, инсульт, отдельные формы онкологической патологии), проведение программ по снижению смертности от управляемых причин и коррекции сосудистых факторов риска без целенаправленной борьбы с табачной зависимостью на государственном уровне вряд ли принесет ожидаемый эффект. В то же время, для лечения табачной зависимости и снижения потребления табака необходимы не только запретительные меры, но и психотерапевтическое воздействие, противорецидивная психологическая поддержка и никотинзамещающая терапия, а также социальная политика предприятия.

Таким образом, результы проведенного исследования свидетельствуют о том, что на распространенность и спектр нервно-психических расстройств среди работников особо опасного производства предприятия атомной промышленности условия труда не оказывают влияния. Установлена роль тендерной принадлежности и возраста обследованных (сообразно со стажем работы на производстве). Выявлено, что ведущим фактором риска возникновения психических расстройств у работников особо опасного производства, также как и в проведенных ранее исследованиях состояния психического здоровья работников промышленности, является женский пол и возраст после 40 лет, а в роли стрессоров выступают семейно-бытовые факторы. Распространённость выявленных психических расстройств, по-видимому, не имеет непосредственного отношения к специфичным условиям труда на предприятии.

Наблюдаемые расстройства психического здоровья в большинстве случаев носят скрытый характер. В то же время, выявленные психические расстройства в большинстве случаев являются субкомпенсированными, о чем свидетельствует отсутствие снижения производственной продуктивности. При этом позднее обращение за медицинской помощью и задержка лечения в перспективе могут вызвать усугубление имеющихся расстройств.

С учетом структурно-динамических особенностей выявленных психических расстройств у работников особо опасного производства была предложена система психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, что позволило оказывать квалифицировнную помощь на внедиспансерном уровне.

Индивидуализация профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий достигалась за счет группирования отдельных компонентов психопрофилактического, психотерапевтического, фармакологического, физиотерапевтического, лечебно-физкультурного комплексов в дифференцированные программы, каждая из которых адресовалась работникам особо опасного производства со сходными проявлениями психоэмоциональных и/или соматоформных расстройств. Результаты лечения анализировались в соответствии со «Шкалой оценки эффективности лечения больных с пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1988). Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали полному выздоровлению у 34,9 % (группа «А») и клинической нормализации и стабилизации психического здоровья у 57,8% (группа «В») больных с психическими расстройствами. Неполное выздоровление наблюдалось у 3,6% (группа «С»). Незначительное улучшение наблюдалось у 3,6 % - группа «Д», полностью представленная легким когнитивным расстройством F06.7. Во всех случаях проведение лечения не требовало освобождения от работы.

Таким образом, предложенные и апробированные программы лечения и реабилитации, включающие, наряду с медикаментозным лечением, психотерапевтическое, а в ряде случаев и физиотерапевтическое воздействие, показали свою высокую эффективность при лечении непсихотических психических расстройств у работников особо опасного производства. По нашему мнению, полному выздоровлению в ряде случаев помешала отягощенность соматическими заболеваниями и возраст (старше 55 лет). В то же время, проведенная работа продемонстрировала необходимость реорганизации существующей психиатрической службы с привлечением психолога и психотерапевта, имеющих специальную подготовку по проблемам пограничных психических расстройств, а также повышение информированности врачей смежных специальностей (в первую очередь терапевтов) по проблемам нарушений психического здоровья, протекающих на непсихотическом уровне.

Проведенные нами исследования позволяют предложить схему организации службы охраны психического здоровья, которая может быть адресована не только работникам с особо опасными условиями труда, но и всему персоналу предприятия атомной промышленности. В состав службы, помимо психиатра медицинского осмотра, необходимо ввести психолога и психотерапевта, а также компьютеризировать рабочие места специалистов.

Наши предложения согласуются с Резолюцией Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская и судебная психиатрия)» (2009) и с мнением ведущих специалистов в области организации психиатрической помощи в России (Казаковцев Б.А., 2007).

Перспективным следует считать разработку и внедрение программ сохранения психического здоровья на конкретном предприятии с учетом имеющейся специфики условий труда с интеграцией в федеральную и региональную программу. Основными задачами программы могут являться организация и проведение мониторинга показателей психического здоровья работников предприятий атомной промышленности, усиление межведомственных мероприятий по превенции основных форм нервно-психической патологии, повышение выявляемости ранних форм психических расстройств, развитие психогигиенического и психопрофилактического направлений в структуре оказания специализированной помощи работникам предприятий атомной промышленности.