Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Михайлова Наталия Михайловна

РГб ОД

1 7 '" V

Психические расстройства у пациентов

геронтопсихиатрического кабинета общесоматттческой поликлиники

(клиннко-сгатистические и лечебно-организационные аспекты)

14.00.18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1996

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Концевой Доктор медицинских наук, профессор И.И.Сергеев Доктор медицинских наук М.Л.Рохлина

Ведущая организация — Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.Г1.Сербского.

Защита состоигся « 3.8 » ок/пЯдР^_1996 г. в «. /г _» часов

на заседании диссертационного совета Д001.30.01 пртг Научном центре психического здоровья РАМН (115522, Москва, Каширское ш., 34).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан « V ^ » С 1995 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Ю.Никифорова

1. Общая характеристика работы

1.1 Актуальность проблемы

Актуальность проблемы охраны психического здоровья пожилых в современном обществе непосредственно связана с увеличением доли пожилых и стариков в структуре народонаселения большинства стран мира (H.B.Bosmann, M.B.Semmons, OJ.Thienhaus, I985; G.D.Wieland, D.Pàlsdôttir, 1986; J.Koo, D.O.Cowgill, 1986; E.Haikkinen, 1987; E.M.D.Grundy, 1992; F.M.Baker et al., 1992; G.C.Myers, S.Maggi, 1993), в том числе и России (О.В.Белоконь и соавт., 1995).

Феноменом "постарения" населения объясняется рост численности групп населения пожилого и старческого возраста с повышенным риском развития психических расстройств, наиболее характерных для этого возрастного периода жизни (L.Lowy, 1986; M Bergener et al. ,1992 и др.).

Предпринятые в последние десятилетия за рубежом и в нашей стране клинико-эпидемиологнческне исследования различных популяций старших возрастных групп показали, что в населении позднего возраста выявляется широкий спектр психических нарушений со значительным преобладанием непсихотических форм над собственно психозами позднего возраста (D.Blazer, C.D.Williams, 1980; K.Enzell, 1983; B.Cooper, R.Schwarz, 1982, 1983, 1984; H.Häfner, 1984, 1985; St.Krzyminski, 1986; G.Attali et al., 1986; J.R.M.Copeland et al„ 1987, 1991, 1996; V.Mattila et al., 1987; K.Morgan et al„ 1987; S.-L.Ki'vela et al., 1988, 1989; J.Lindesay et al., 1989; J. Snowdon, 1990; A.Seva et al.,I992; R.P.Veras, E.Murphy, 1994; С.И.Гаврилова, 1984; B.C.Григорьевских, 1979, 1989 и др.).

По данным исследования, проведенного С.И.Гавриловой (1984 г.), различные по проявлениям психические нарушения непсихотического уровня обнаруживаются у 20.8"., населения позднего возраста. Эти расстройства, как правило, не выявляются традиционными службами психиатрической помощи, между тем наличие этих расстройств во многом ухудшает возможности адаптации пожилых и стариков и снижает качество их жизни.

Наряду с тем, что пожилые люди в два раза реже пользуются службами психического здоровья, чем популяция в целом (L.Lowy, 1986; R M Glass, 1987), обнаружено, что среди пожилых пациентов общей практики происходит значительное накопление лиц с нерезко выраженными психическими нарушениями (Z.J.Lipowski, 1967; M.R.Salkind, 1969; Sh Limberg, 1971; С.F Lipscomb, 1971; P.E.Ruskin, 1985; F.Carroli et al., 1986; L.F. Berkman,

1986; P.S.German et al., 1987; B.Sen, P.Williams, 1987; C.L.E.Katona, 1987, 1992, 1995, 1996; T.Lemperière, 1988; T.R.Thompson et al., 1989; S.Weyerer, 1990; J.M. de RFigueiredo, H.Boerstler, 1992; A.Macdonald, D.Jenkins,1994 и др.).

Помимо того, что пожилые люди составляют наибольшее число амбулаторных посещений интернистов (B.V.Reifler et al., 1982; A.H.Mann, 1995), лица с психическими нарушениями в два раза чаще обращаются к врачам общей практики, чем психически здоровые (H.-U.Wittchen, C.A.Essau, 1990). Имеющиеся у них расстройства часто не распознаются общепрактикующими врачами, а больные остаются без соответствующей помощи (J.Williamson et al., 1964; W.D.Boyd et al., 1979; R.A.Schurman et al., 1985; S.M.Benbow, 1987; M.W.Orell et al., 1992; M.G.Cole, 1993, 1996; C.A.Vassilas, H.G.Morgan, 1994; M.T.Brown, C.A.Trotter, 1994; L.E.Wolff et al., 1995; М.Л.Рохлина, С.И.Гаврилова, 1979).

Современные тенденции расширения внебольничных форм помощи (R.W.Manderscheid et al., 1984; M.Tansella, 1986; M.J.Haveman, 1986; И.Я.Гурович и соавт., 1991; В.А.Концевой, Е.Г.Трифонов, 1991; П.И.Л.Хехтен, 1995) выдвинули в качестве одного из приоритетных направлений внедрение геронтопсихиатрической помощи в учреждениях первичного звена здравоохранения, сближение психиатрии с общей практикой и объединение усилий врачей-интернистов и геронтопсихиатров (Th.Arie, 1979; P.E.Ruskin, 1985; S.L.Keill, 1986; B.Pitt, 1991; RJ.Coles et al., 1991; G.D.Cohen, 1992; Ch.Hardy-Thompson et al., 1992; S.Banerjee et al., 1993; С.И.Гаврилова, 1984, 1987).

Необходимость преодоления определенного недостатка в клинических представлениях о проявлениях психической патологии непсихотического уровня у пожилых пациентов общей практики послужила основанием для более углубленного изучения этих расстройств, поскольку в отечественной геронтопсихиатрии исторически сложилось так, что клинико-эпидемиологические исследования в области "малой" или пограничной психиатрии значительно опередили собственно клиническое изучение этого круга проблем. Область "малой" геронтопсихиатрии остается до сих пор наименее разработанной частью геронтологической психиатрии, выделившейся в последние годы в самостоятельную дисциплину. Проводившиеся ранее исследования пограничных расстройств в позднем возрасте осуществлялись, как правило, в условиях психиатрического стационара (В.Я.Семке, 1964, 1965, 1986; И.И.Сергеев, 1976, 1980, 1983, 1984, 1988; Н.Ф.Шахматов, 1978, 1993, 1996; О.П.Вертоградова, 1987, 1991; А.У.Тибилова, 1990; А.С.Тиганов, 1995) и касались, главным образом, наиболее выраженных психогенных или невротических нарушений, в то время как весь спектр субклинических форм психи-

ческой патологии у пожилых и стариков оставался вне поля зрения исследователей и, как правило, вне поля зрения психиатров.

В изучении нуждаются многие аспекты "малой" геронтопсихиатрии применительно к контингенту пожилых пацпептов общей практики; в первую очередь необходимо получение дифференцированных данных о клиническом спектре психических нарушений у пациентов позднего возраста, подлежащих наблюдению и лечению в общемедицинской сети, и, в частности, в условиях учреждений первичного звена здравоохранения. Требуют своего рассмотрения и изучения функциональные и органические основы патогенеза психических нарушений пограничного уровня с оценкой влияния собственно возрастного фактора (периода старения), роли соматических нарушений и заболеваний, а также характерных для позднего возраста социально-психологических факторов, определяющих риск развития расстройств и имеющих непосредственное значение для формирования принципов своевременной и адекватной терапии и профилактики состояний дезадаптации у этого контингента пациентов.

Отсутствуют четкие представления об оптимальных научно-обоснованных моделях организации помощи контингенту пожилых с непсихотическими расстройствами, о рамках такой помощи, границах показаний к вмешательству, неясны возможности современных методов терапии такого рода нарушений, так же как конкретные психопрофилактические задачи, по-видимому, включающие не только и не столько предупреждение развития тяжелых психозов или деменций, сколько предупреждение дезадаптации, декомпенсации, снижения качества жизни пожилых и стариков.

Этим вопросам посвящены работы ряда зарубежных исследователей, изучавших отдельные их аспекты с узко поставленными задачами рассмотрения отдельных видов расстройств, чаще всего депрессивных или когнитивных нарушений, их частоты у пациентов общей практики, опыта лечения отдельных групп больных. Соответствующие исследования в отечественной геронтопсихиатрии не проводились.

Таким образом, обсуждаемые вопросы не исследовались в достаточном объеме и с достаточной полнотой, Между тем современные тенденции развития геронтопсихиатрии, потребности клинической практики в расширении внебольничных форм помощи пожилым и старикам обусловливают необходимость прицельного изучения этой проблемы и активной разработки ее научных основ.

1.2 Цель исследования

Изучить основные проявления психической патологии непсихотического уровня у пациентов геронт опсихиагр »ческою кабинета общесоматической территориальной поликлиники в цепах совершенствования выявления, диагностики и дифференцированной терапии этих нарушений; выяснить условия развития этих расстройств и роль различных факторов в их возникновении, определить перспективные научные предпосылки для разработки новых форм лечебно-профилактической помощи населению старших возрастных групп.

Основные задачи исследования:

1) изучить спектр психических нарушении у поишьк пациентов общесо магической поликпшшки,

2) дать клшшко-статистическую характеристику контингента пациентов герокто-пснхиатрического кабинета поликлиники,.

3) разработать клинические кротершт дифференциальной диагностики основных синдромов у изучаемого контингента больных,

4} выявить особенности расстройств непсихотического уровне в разные возрастные периоды старения,

5) определить роль различных патогенетических и патооластнческнх факторов, связанных со старением (психогенных, ситуационных, соматических), в развитии психических расстройств непсихотического уровня у пациеотов позднего возраста,

6) разработать принципы дифференцированной терапии и профилактические подходы к предупреждению развитая развернутых форм психической патологии и выраженной социальной дезадаптации пожилых пациентов,

7) разработать научные основы организации новой формы специализированной ге-рокто-психиатрнческой помощи в условиях первичного звена здравоохранения.

1.3 Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативной группе кнебольничного контингента пациентов пожилого и старческого возраста тучен широкий спектр психических нарушений непсихотического уровня. Впервые использовашь! для анализа данные о пациентах первого в стране героктопенхнатрического кабинета городской общесоматической поликлиники, созданного в условиях первичного звена здравоохранения. Впервые представлена кпинико -синдромальная характеристика непснхотических нарушений у пожилых паци-

ентов поликлиники, разработаны критерии выявления и дифференциальной диагностики этих состояний. Получена новая информация о клинике психических нарушений непсихотического уровня в позднем возрасте, особенностях их проявлений, включая возрастные отличительные признаки, характерные для расстройств этого уровня. Показаны ранее мало известные соотношения психических и соматических нарушении у пожилых пациентов поликлиники. Установлены основные предпосылки формирования непсихотических расстройств в различные возрастные период» старения, роль провоцирующих факторов (психогении, экзогении) и социально-психологических условий (в частности, одинокого проживания) в их развитии. Впервые разработаны принципы организации геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники как новой формы специализированной внебольничной пснхогериатрической помощи, показаны возможность и эффективность терапевтического вмешательства у этого контингента больных и профилактическая направленность деятельности кабинета.

1.4 Практическая значимость работы

Полученные данные значит ельно восполняют дефицит представлений о психических нарушениях непсихотического уровня в поздней возрасте, ориентируют геронтоп-сихиатров и врачей общей практики на выявление и диагностику психических нарушений у пожилых пациентов первичного звена здравоохранения. Разработанные критерии диагностики непсихотических нарушений, предложенные методы их лечения и предупреждения выраженной социально-психологической дезадаптации, а также разработанные принципы организации деятельности геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники могут быть использованы для решения конкретных лечебно-профилактических и организационных задач в общемедицинской практике.

1.5 Реализации (внедрение)

Экспериментальная модель геронтопсихиатрического кабинета территориальной общесоматической поликлиники апробирована в качестве новой формы организации специализированной психогериатрической помощи в поликлиниках г.Москвы: №№ 27, 60, 116; в поликлинике № 3 ГУЗМ, № 5 МО РФ.

1.6 Основные положения, выносимые на защиту

I. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники многообразны и представляют не только собственно пограничные состояния — психогении и неврозы, но и мягкие формы основных эндо-

генных заболеваний, а также начальные этапы поздневозрастных органических заболеваний и непсихотические психические нарушения при соматических болезнях.

2. Синдромально-нозологическая структура выявленных психических нарушений в целом соответствует основным группам заболеваний и нарушений в систематике "большой" геронтопсихиатрии. Количественные характеристики диагностического распределения поликлинического контингента находятся в большей близости к эпидемиологическим показателям для популяции позднего возраста по сравнению с соответствующими показателями для гериатричесого контингента больных ПНД.

3. Синдромально-нозологический спектр нарушений обнаруживает зависимость от возрастного периода старения с обратным соотношением функциональных и органических расстройств в пожилом (60 - 74 года) и старческом (75 лег и старше) возрасте.

4. Наряду с поздневозрастными психопатологическими особенностями психические нарушения у пациентов поликлиники характеризует соматизированный характер расстройств и проявления коморбидности, прежде всего, с исихоорганическим синдромом.

5. Мультифакторный этиопатогенез непсихотических расстройств в значительной мере определяется ролью внешнесредовых, социально-психологичесих и соматических факторов, выступающих в качестве причинных или провоцирующих развитие расстройств.

6. Раннее выявление и диагностика психических нарушений непсихотического уровня является необходимым условием эффективности комплексной амбулаторной терапии и предупреждения социально-психологической дезадаптации пациентов пожилого и старческого возраста.

7. Геронтопсихиатрический кабинет общесоматической поликлиники как новая организационная форма является необходимым элементом внебольничной психогериатрической помощи. Внедрение геронтопсйхиатрической службы в первичное звено здравоохранения реализует одну из концептуальных основ современной гериатрии— соединение общемедицинской и специализированной психиатрической помощи .

1.7 Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии IЩПЗ РАМН (Москва, 1985, 1987, 1989, 1992), на II съезде неврологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1985), на 3 съезде невропатологов и психиат-

ров Белоруссии (Минск, 1986), на I научно-практической конференции психиатров и наркологов Донбасса с участием ВНЦПЗ АМН СССР (Ворошиловград, 1986), на 5 Всесоюзном съезде геронтологов (Тбилиси, 1988), на VIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 198&), на советско-итальянских симпозиумах по геронтопси-хиатрии (Москва, 1989; Флоренция, 1991), на 1 Всесоюзном симпозиуме по геронтопси-хиатрии (Москва, 1990), на конференции "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Пермь, 1991), на 5 Всемирном конгрессе по биологической психиатрии (Флоренция, 1991), на Российской научной конференции "Создание лекарственных средств" (Москва, 1992), на конференции "Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (Москва, 1992), на Пленуме Научного совета РАМН "Современные подходы к терапии основных психических заболеваний" (Москва, 1993), на выездном заседании проблемной комиссии "Геронтологнческая психиатрия" (Тверь, 1993), на 6 Конгрессе Международной психиатрической ассоциации (Берлин, 1993), на Международной конференции "Старение, депрессия и деменция" (Грац, 1994), на научно-практической конференции "Расстройства сна и их лечение" (Москва, 1994), на Республиканской научно-практической конференции (Кисловодск, 1994), на конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" (Москва, 1994), на Российской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики" (Москва, 1995), на 8 Конгрессе Европейского Колледжа нейропсихофармакологии (Венеция, 1995), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), на VII съезде психиатров России (Москва, 1995).

1.8 Публикации

По результатам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе в 22 центральных отечественных и зарубежных научных изданиях, I методические рекомендации.

1.9 Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4х глав по результатам, заключения, выводов, списка литературы. Объем диссертации — 5 Л/ страниц машинописного текста, включает 53 таблиц, 3 рисунков. В работе цитируются /<f/ отечественных и ^зарубежных источника литературы.

2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика материала

В настоящем исследовании проводилось обобщение результатов обследования и динамического наблюдения за невыборочными контингентами пожилых пациентов ге-ронтопсмхиатрических кабинетов двух районных поликлиник г.Москвы — поликлиники №60 ЮЗАО (главный врач А.А.Пастор) и поликлиники №27 ЮАО (главный врач — Л.И.Кладова). Анализируемый материал составили 965 пациентов, впервые обратившиеся к геронтопсихиатру поликлиники №60 за период 1985-1988 гг. и 681 пациент поликлиники №27, впервые обследованных геронтопснхиатром в период 1989-1994гг. Всего было изучено 1546 больных в возрасте 60 лет и старше.

Общая характеристика контингента пациентов геронтопсихиатрического кабинета в общесоматической поликлинике определяется выявлением психических нарушений по обращаемости. Работа кабинета организована по принципу кабинета специализированной помощи, куда пожилые пациенты направлялись на консультацию врачами других специальностей или обращались самостоятельно. Предварительная информация, адресованная и врачам и пациентам, подробно освещала возможности предоставления специализированной психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники. Как показал соответствующий анализ работы геронтопсихи-атрических кабинетов двух поликлиник, чуть больше половины пациентов направлены в кабинет интернистам» (59,1% и 54,3% соотв.) и ненамного меньше обращались самостоятельно (41,9% и 45,7% соотв.). Существенных различий в этих двух контингектах в половозрастном распределении и социально-семейных характеристиках на момент первичного обращения на обнаружено. Количество женщин в обоих контингентах в 3,5 раза превышало количество мужчин. В населении Москвы женщин в возрасте 60 лет и старше в два раза больше, чем мужчин этой возрастной группы. В контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники наибольшую по численности группу составляли пациенты в возрасте 60 - 69 лет (51,6% и 44,5% соотв.), второе по численности место занимали группы больных в возрасте 70 - 79 лет (30,8% и 29,8% соотв.), доля больных старше 80 лет составляла соответственно 5,3% и 8,8%. Общее количество больных предстарческого возраста, то есть не достигших 75 лет, в три раза превышало число больных в возрасте 75 лет и старше. Отмечены различные соотношения по полу среди пациентов предстарческого и старческого возраста. В возрасте до 75 лет

мужчин было в 4 раза меньше, чем женщин. Среди пациентов старческого возраста доля мужчин оказалась всего в два раза меньше, чем женщин.

В каждом из обследованных контпнгентов только две пятых пациентов состояли в браке на момент первого обращения (при этом мужчины в два раза чаще, чем женщины), столько же пациентов были вдовы (женщины в два раза чаще, чем мужчины). Одна треть пациентов (32,8% и 31,3% соотв.) проживали одиноко (женщины в 2-3 раза чаще, чем мужчины). Менее 10% в каждом из контпнгентов сохраняли работоспособность (9,1% и 8,7% соотв.), остальные были нетрудоспособны по старости, но среди них значительное число имели инвалидность по соматическому заболеванию (15,0% и 20,3% соотв.), причем мужчины чаще, чем женщины,

2.2 Методы исследования

Основными методами исследования были клипико-психопатологический и клн-нико-статистичсский. Методика клинического обследования больных включала составление истории болезни с выяснением анамнестических данных, оценку психического статуса при первичном обращении, в ходе динамического наблюдения и по результатам терапевтической коррекции выявленных расстройств. Для уточнения диагностической оценки при необходимости использовались методы параклинического исследования (КТ, ЭЭГ, МРТ, нейропсихолошческое обследование), проводилась оценка психического состояния с использованием различных шкал (мини-тест оценки психики "MMSE", шкала опенки депрессии Hamilton, шкала оценки тревоги Hamilton, шкала Wells дифференциации депрессии и деменции, ряд шкал оценки выраженности мнестикоинтеллекту-альных нарушений, поведения и функционирования, оценки нарушений сна и др.); учитывались сведения, имевшиеся в поликлинических картах (форма №25) о соматическом и неврологическом состоянии пациентов с соответствующими диагнозами интернистов и данными лабораторных анализов или проведенных других методов соматического обследования и проводимого к моменту обращения лечения.

При обработке материала наблюдений использовались данные составляви. " на каждого пациента карт амбулаторного наблюдения и кратких карт эпидемиологического обследования и в соответствии с задачами отдельных фрагментов исследования анализировались данные квантифицированной оценки отдельных видов расстройств.

Практическими целями совершенствования внеболышчной геронтопсихиатриче-ской помощи на додиспансерном уровне обусловлен методический подход с более широким рассмотрением всего круга расстройств, выявляемых у пожилых пациентов по-

ликлиники. Предметом изучения являлись не только собственно неврозы и психогении позднего возраста, но также мягкие, стертые формы эндогенных заболеваний и начальные этапы позднсвозрасгных органических заболеваний с аффективными, неврозопо-добными, гипопаранойяльными расстройствами и инициальными проявлениями психоорганического синдрома.

Анализ синдромально-нозологического спектра непсихотических психических расстройств проводился с использованием двух классификационных систематик МКБ-9 и МКБ-10 в качестве взаимодополняющих, что позволило модернизировать диагностические подходы, применив наряду с необходимым для диагностики состояния набором симптомов разработанные в МКБ-10 критерии выраженности расстройств, что особенна актуально при изучении "стертых", "мягких" форм патологии. С другой стороны, частично вненозологический подход давал возможность не упустить из поля зрения и дать соответствующую квалификацию расстройствам субклинического уровня, не являющимся бесспорными в отношении их этиопатогенеза. При современных возможностях терапии, по существу симптоматической и только частично патогенетической, преимущество синдромального подхода в оценке болезненных расстройств оправдано и с практической точки зрения.

Предположение о том, что синдромообразование, динамика и прогноз психических нарушений пограничного уровня зависит не только ог нозологической принадлежности, но и от взаимодействия различных патогенетических и патопластических факторов, включая процессы возрастной инволюции, общесоматическое состояние, наличие и степень выраженности начальных психоорганических изменений, а также влияние социально-психологических и ситуационных факторов, являлось другой составной частью рабочей гипотезы и основанием для соответствующей разработки этих аспектов субклинической психической патологии у пожилых пациентов поликлиники.

В соответствии с растущим значением подразделения контингента стареющих на различные возрастные категории для исследования в области гериатрической психиатрии (Р.М.Вакег е1 а1., 1992), предпринято изучение возрастных особенностей проявлений изучаемой патологии в пожилом (60-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте. Основанием к тому являются не только основанные на клиническом опыте представления о специфике и различиях в проявлениях расстройств в эти возрастные периоды старения, но также и некоторые демографические данные, свидетельствующие о различных темпах увеличения численности населения пожилого и старческого возраста (К.Мо^ап е1 а1„ 1987; О.С.Муеге, 1993).

С учетом представлений о сложном патогенезе психических нарушений в позднем возрасте с участием соматических факторов и характерных для этого возраста психогенных воздействий разработаны соответствующие аспекты исследования роли и характера психогеннй, среди которых особое внимание уделено фактору утрат лиц из ближайшего окружения и ситуации одинокого проживания, а также проблеме взаимодействия соматических и психических нарушений у пожилых пациентов общесоматической поликлиники.

Полагая, что выявление расстройств непсихотического уровня способствует ранней диагностике и создает возможности для раннего лечебно-коррекционного вмешательства, можно было ожидать, что проведение лечения в условиях геронтопсихиатри-ческого кабинета поликлиники окажется достаточно эффективным, н проверке этого предположения посвящен соответствующий фрагмент исследования. Также нуждалось в проверке представление о необходимости слияния специализированной психиатрической помощи пожилым с неглубокими психическими нарушениями и общесоматической помощи в условиях первичного эвена здравоохранения с разработкой основных направлений деятельности геронтолсихнатрического кабинета поликлиники как новой организационной формы, представляющей одно из звеньев впебольничной психогериатрической службы.

Рассмотрение этих аспектов определяет в совокупности этапность проведения исследования и структуру анализа материала наблюдений.

3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1 Клинико-статистическая характеристика психической патологии, выявленной у пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники.

Результаты проведенного исследования показали, что непсихотические расстройства у пожилых пациентов общесоматичеЬкой поликлиники охватывают широкий спектр заболеваний и нарушений, в котором представлены практически все основные нозологические группы. Органические заболевания позднего возраста занимают существенное место в диагностическом распределении пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники, что является отражением возрастных особенностей контингента больных и соответствует основным положениям систематик психических нарушений в "большой" геронтопсихиатрии. В свою очередь, именно эта особенности составляют основное отличие в характеристике спектра психических нарушений от поликлиниче-

ского контингента пациентов молодого и среднего возраста. Вместе с тем, значительная представленность аффективных заболевании с малой степенью выраженности нарушений, а также невротических, стрессогенных и соматоформных расстройств у пациентов геронтопсихиитрнческого кабинета поликлиники определяет принципиальное сходство с характеристиками поликлинических пациентов более молодого-возраста.

Существенно важно, что контингент геронгопсихиатрического кабинета поликлиники составляют пациенты, как правило, впервые обратившиеся за психиатрической помощью в связи с увеличением ее доступности и приближением к населению, то есть в поле зрения психиатров оказались те больные с нерезко выраженными психическими расстройствами, которые обнаруживаются при сплошных обследованиях лиц пожилого и старческого возраста в рамках клннико-эгшдемиологических исследований, но не выявляются диспансерными службами. При общем сходстве с диспансерным контингентом больных пожилого возраста по охвату основных нозологических номинаций поликлинический контингент пациентов позднего возраста обнаруживает большую близость к популяционныи распределениям, что подтверждает необходимость и оправданность создания додпспапсерной геронтопсихнатрической помощи в первичном звене здравоохранения.

Клинико-нозологический анализ всей группы пациентов, обследованных в ге-ронтопсихиатрическом кабинете общесоматической поликлиники, показал, что наиболее частыми являются психические нарушения церебрально-сосудистого генеза, составляющие 28,1% всех наблюдений, при этом основной массив психопатологических проявлений (25,2%) представлен психоорганическим синдромом с дисмнестическими и псевдоневрастеническнми расстройствами, и лишь небольшая часть (2,9%) — состояниями сосудистой деменцни, то есть непсихотические формы более, чем в 8 раз превосходят по частоте ослабоумливающие поражения вследствие церебрального атеросклероза.

Второе по частоте место в этом контингенте занимает группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, диагностированных в 24, Г% всех наблюдений. Почти так же часто, а именно в 20,2% случаев, имеют место аффективные заболевания преимущественно с депрессивными проявлениями субклинического уровня. В сумме эти три группы расстройств составляют две трети от общего числа впервые обратившихся пациентов геронтопс^хиатрического кабинета поликлиники. Другие виды заболеваний и нарушений встречаются в два-три раза реже, чем вышеуказанные основные группы расстройств. Деменцни альцгеймеровского типа, включая сочетанные их

формы, наблюдались в 8,5%. К спектру шизофренических расстройств отнесены 6,6% наблюдений. В 6% случаев имели место психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями, в 2,9% — личностные расстройства, в 1,3% — донозологические расстройства в виде изолированных симптомов и дисфункций.

Ситуация существенно меняется, если рассматривать соотношение по частоте различных групп заболеваний и нарушений в разные периоды старения.

При рассмотрении всего контингента пациентов геронтопсихиатрического кабинета, если принимать во внимание основной психиатрический диагноз, заболевания, относнмые традиционно к функциональным, превышали по частоте органические заболевания позднего возраста (59,8% и 37,6% соотв.). Однако такое соотношение не находит своего подтверждения при разделении общего количества пациентов по принципу отнесения по возрасту к различным периодам старения. В пожилом возрасте (60-74 года) органические заболевания составляют менее одной трети наблюдении (29,1%), в то время как у больных старческого возраста (75 лет и старше) почти в двух третях случаев (61,4%) диагноз органического заболевания был основным, то есть имеют место существенные различия в частоте функциональных и органических заболеваний в разные периоды старения и они имеют характер обратной пропорции.

Соответственно приобретает иной характер распределение по частоте основных групп заболеваний в разные периоды старения. У пациентов пожилого возраста первое по частоте место занимают невротические, стрессогенные и соматоформныс расстройства (27,5%). Церебрально-сосудистые заболевания оказываются на втором месте (24,2%) и аффективные — на третьем месте (22,8%). В группе больных старческого возраста церебральный атеросклероз с психическими нарушениями диагностируется в 39,7% , то есть в три раза чаше, чем расстройства, отнесенные к группе невротических, стрессогенных и соматоформных (13,4'!!.) и группе аффективных заболеваний (11,6%). Деменции альцгеймеровского тина в пять раз чаше диагностируются в старческом возрасте, чем у больных, не достигших 75-летпего возраста (соответственно 21,3% и 4,4% "'>). а по частоте занимают второе место в старческом возрасте после сосудистых заболеваний (21,3%).

Следует отметить, что увеличение доли иеребрально-сосудистых заболеваний в старости имело место и за счет увеличения в 2,5 раза частоты сосудистых демеиний (мягких и умеренно выраженных), и за счет учащения в 1,5 раза сосудистого психоорганического синдрома с преобладанием нарушений памяти.

И аффективные заболевания, и нарушения из группы невротических, стресеоген-ных и соматоформных расстройств у пациентов старческого возраста встречались в два раза реже, чем у больных пожилого возраста. В группе заболеваний шизофренического спектра таких различий в частоте их диагностики в разные периоды старения не отмечено, что, по-видимому, объясняется прежде всего тем, что в эту группу входили дожившие до позднего возраста пациенты с ранним началом малопрогредиентных форм шизофрении.

Личностные расстройства, в целом редко диагностируемые у пациентов герон-топсихиатрического кабинета, чаще встречались в пожилом (3,3%), нежели в старческом возрасте (1,8%). Хотя эта тенденция относится только к изучаемому контингенту больных, она находит свое объяснение как в известных представлениях о сглаживании психопатических черт в старости, так и в обоснованности клинических суждений о симптоматическом характере усиления или утрирования психопатических проявлений на инициальных этапах поздневозрастных диагностических заболеваний.

Изолированные симптомы, не достигающие пороговых значений болезни, реакции и состояния "предболезни" одинаково редки в исследованном контингенте пациентов поликлиники и в пожилом возрасте, и в старческом. Эти нарушения практически не становятся поводом для самостоятельного обращения или направления на консультацию к психиатру. Однако, можно ожидать, что при сплошном обследовании пожилых пациентов поликлиники так же, как это было установлено при эпидемиологическом обследовании населения старших возрастных групп, эти проявления привлекут внимание исследователей своей распространенностью, привязанным к ситуации позднего возраста содержанием переживаний или их характером. Оценка этих состояний даже в рамках понятия "предболезнь" может быть различной и отражать представления о норме позднего возраста, формах реагирования, личностной динамике в различные периоды старения. Можно предположить, что эти проявления, не имеющие еще отчетливой психопатологической формы составляют пласт патопсихологических феноменов, имеющих тот или иной риск преобразования в болезненные расстройства.

Уже имеющиеся данные и опыт 3 - 5-летнего наблюдения за пациентами герон-топсихиатрического кабинета дают основания полагать, что подавляющее большинство случаев функциональных и органических заболеваний непсихотического уровня имеет в целом незначительный темп прогредиентности. Длительное время сохраняется цик-лотимоподобный аффективный или невротический уровень расстройств при наличии колебаний в их интенсивности. Проявления психоорганического синдрома, как прави-

ло, длительно обнаруживают относительную стойкость своей психопатологической структуры с малозаметной динамикой мнестико-иителлектуальных нарушений и более отчетливыми колебаниями в выраженности псевдоневрастенической или аффективной симптоматики. Отчетливая негативная динамика имела место лишь в случаях, уже при первом обращении расцененных как состояния мягкой или умеренно выраженной де-менции.

Эндогенные аффективные заболевания, одна из основных форм психической патологии у пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники, характеризовались преимущественно монополярными депрессивными проявлениями, в подавляющем большинстве в виде повторных фаз с первичной манифестацией как в возрасте до 60 лет, так и после 60 лег, но в целом чаще во второй половине жизни, то есть после 40 лет, что соответствует современным представлениям о "постарении" аффективных заболеваний. Отмечено преобладание депрессивных фаз с сенесто-нпохондрическими, сомато-вегетативными и транзиторными когнитивными расстройствами. Доманифестные психопатологические нарушения у этих пациентов, особенно с манифестацией депрессий до 60 лет, имели отчетливо соматизированный характер. Отмечая значение экзогенных факторов как пусковых в развитии депрессивных фаз, следует сказать, что в половине случаев депрессивные фазы манифестировали аутохтонно, а для повторных фаз не меньшее значение приобретала сезонность их возникновения или регулярность повторения.

Группа эндогенных заболеваний включает так же малопрогредиентную шизофрению, поздние ремиссии шизоаффективных психозов или приступообразной шизофрении. Общими для них признаками являются стационарное или регредиентное течение, выраженность соматизации психических расстройств, в целом небредовой характер ипохондрии при проявляющейся иногда тенденции к бредовой интерпретации сенесто-патических ощущений и различных дисфункций. Однако даже в наиболее гротескных случаях "ипохондрии здоровья" сверхценные идеи имеют преимущественно характер мировоззренческих. Гипопаранойяльные идеи персекуторного содержания в рамках так называемого "квартирного параноида" составляют лишь небольшую часть наблюдений. Для поликлинических пациентов с такого рода расстройствами характерно отсутствие борьбы с "преследователями", примиренность с положением "притесняемого", трактовка неизбежности ущемления их интересов и нанесения ущерба, как явлений обусловленных стариковской безответностью и беспомощностью. В связи с абортивным характером бредовых расстройств и перечисленными их особенностями они могли дли-

тельное время не создавать серьезных препятствий для жизненной адаптации этих пациентов.

В многочисленной группе невротических, связанных со стрессом, и соматоформ-ных расстройств наиболее выражены две тенденции течения - в виде очерченных во времени эпизодов и в виде стойких, затяжных состояний. В изученном контингенте пациентов преобладают депрессивные, тревожные и смешанные тревожно-депрессивные состояния. Широко представленные соматоформные расстройства вызывали наибольшие диагностические трудности, поскольку черты "соматизации" психических нарушений имели место у пожилых при различных стрессовых реакциях.

3.2 Основные клинические синдромы и их особенности

Синдромальная оценка психических нарушений в анализируемом материале основана на выделении ведущего или основного симптомокомплекса при первичном обращении пациентов пожилого и старческого возраста к геронтопсихиатру поликлиники. Как правило, эти синдромы являлись причиной обращения к специалисту, основной мишенью терапии, обусловливали ту или иную степень социально-психологической дезадаптации пациентов. Самыми распространенными ( 38,0%) среди основных синдромов оказались аффективные (почти без исключения депрессивные) синдромы различного генеза, включая эндогенные, психогенные и органические. Второе по частоте встречаемости в изученном контингенте место принадлежит психоорганическому синдрому (24,5%). Психогенно-невротические синдромы составляют 18,0% наблюдений. Значительно реже в качестве основных выступают синдромы деменции (11,6%) различной тяжести (от мягкой до умеренной) и очень редко — неразвернутые бредовые и галлюцинаторные (3,7%), а также психопатические (2,9%) синдромы. Такой набор основных синдромов и их частота являются отражением неглубокого уровня расстройств и возрастных особенностей синдромального спектра. Психоорганический синдром уступает по частоте аффективным синдромам, то есть депрессиям, и превосходит по представленности в качестве основного синдрома психогенно-невротические расстройства.

Более строгий подход к психопатологической оценке состояния пациентов ге-ронтопсихиатрического кабинета поликлиники позволяет рассматривать выявляемые расстройства, несмотря на их непсихотический характер и субклинический уровень, как более сложные структуры, включающие наряду с основным синдромом иные психопатологические расстройства в качестве коморбидных. Сочетанные синдромы имеют место в 37,5% всех наблюдений. При функциональных психических заболеваниях и нару-

шениях наиболее актуальной становится коморбидность с психоорганическим синдромом (преимущественно церебрально-сосудистого генеза), чаще всего при депрессивных синдромах (в 25,1%), несколько реже при бредовых (20,0%) и невротических (19,0%) синдромах. Психоорганический синдром, выступающий в качестве основного, сочетается с депрессивным синдромом (в 20,1%) и псевдоневрастеническими нарушениями (в 59,1%). Синдромы деменции включают неразвернутые бредовые расстройства в 26,9%, а депрессивные симптомы в 11,5% случаев.

Коморбидность основных психопатологических синдромов с другими расстройствами непсихотического уровня по-разному проявлялась в разные периоды старения. В изученном контингенте пациентов синдромы деменции в пожилом возрасте чаще сочетались с депрессивными нарушениями, тогда как в старческом возрасте - с бредовыми или рудиментарными галлюцинаторными. Психоорганический синдром с мнестико-шггеллекту&льными расстройствами в целом чаще отмечался в старческом возрасте, тогда как пснхоорганический псевдоневрастенический синдром преобладал по частоте в пожилом возрасте, а сопутствующие ему депрессивные синдромы отмечены только в этом же возрастном периоде.

В группе аффективных синдромов сочетание с психоорганическими расстройствами наблюдалось наиболее часто в случаях дистимий, при этом не обнаруживалось существенных различий по частоте их сочетания в зависимости от периода старения, хотя единичные депрессивные эпизоды в старости чаще коморбидны с психоорганическими расстройствами, нежели повторные депрессии.

В диагностической группе заболеваний шизофренического спектра, а также в группе психопатий сочетание основных синдромов с психоорганическими встречалось только в отдельных наблюдениях.

Невротические, стрессогенные и соматоформные расстройства в анализируемом материале составляют относительно большую часть в контингенте пациентов пожилого возраста. Сочетание расстройств невротического ряда с признаками сосудистого психоорганического синдрома наблюдается в целом в 24,5% случаев, при этом в старческом возрасте несколько чаще (34,6%), чем в пожилом (23,5%). Именно эта группа пациентов остае' :я неясной в диагностической оценке, так как по клиническим признакам имеются основания расценивать их не только в рамках невротических расстройств у пациентов с сопутствующей церебрально-сосудистой патологией, но и как случаи церебрально-сосудистого заболевания с псевдоневрастеническими расстройствами или психогенно-обусловленными реакциями в рамках усиления эмоциональной лабильности или утри-

рования, заострения личностных черт. По существу, даже динамическое наблюдение в течение 3-5-ти лет не вносит определенности в клиническое суждение в том случае, если расстройства и того и другого ряда не выходят за пределы непсихотического уровня,

Феномен коморбидности с психоорганическим синдромом для функциональных расстройств непсихотического уровня, естественно, составляет важнейший аспект психиатрии позднего возраста, тем более что речь идет о стойких, достаточно стабильных в течение длительного времени проявлениях психоорганического синдрома, которые могут развиваться постепенно и исподволь и задолго предшествовать возникновению невротических расстройств или, напротив, присоединиться к многолетнему течению мягкой циклотимии с риском негативного воздействия на обратимость фазно-аффективных расстройств.

Основные группы синдромов со значительной частотой представлены и в пожилом возрасте и в старческом, при этом можно отметить некоторые тенденции в предпочтительности развития тех или иных расстройств в различные периоды старения. В первую очередь это касается синдромов деменции. Инициальные проявления этих синдромов преобладают в пожилом возрасте, тогда как в старости увеличивается доля умеренно выраженной деменции. При начальных проявлениях деменции в пожилом возрасте чаще выявлялись депрессивные расстройства, в старческом — бредовые.

Психоорганический синдром с преобладанием дисмнестических нарушений выявлялся без особых различий по частоте в обоих возрастных периодах старения, тогда как органический псевдоневрастснический синдром обнаруживался преимущественно у пациентов, не достигших 75 лет. Депрессивные расстройства, сочетающиеся с основным психоорганическим синдромом, сопутствовали его астеническому варианту в пожилом возрасте, а психоорганический синдром с преобладанием дисмнестических расстройств не обнаруживал возрастной предпочтительности в зависимости от периода старения.

Аффективные синдромы в изученном контингенте пациентов представлены почти исключительно различными типами депрессий непсихотического уровня. Возрастная предпочтительность отмечена только в отношении дистимий, несколько более частых в старческом возрасте. Помимо этого обращает на себя внимание тот факт, что соматове-гетативные депрессии наблюдались только у пациентов пожилого возраста. Невротические синдромы в их основных структурных вариантах с соматоформными, астеническими проявлениями не обнаруживали различий по частоте в разные периоды старения. Фобические синдромы наблюдались только в пожилом возрасте, однако нозофобии были характерным феноменом небредовой ипохондрии и в старческом возрасте. Возрас-

тная предпочтительность невротических синдромов отмечалась также в том, что больным предстарческого возраста были более свойственны транзнторные расстройства в виде реакций, а для пациентов старческого возраста более-Характерны стойкие протра-гированные состояния этого типа, которые также как и ипохондрические депрессии в старости характеризовались преимущественно сенестопатическими расстройствами с конкретной локализацией патологических сенсаций.

Таким образом, возрастная предпочтительность различных видов психопатологических расстройств как органического, так и функционального генеза касается преимущественно необратимых или малообратимых нарушений с заметным нарастанием тенденции их развития в старческом возрасте. В этом также проявляется общность с большой геронтопсихиатрией, хотя в целом в поликлиническом контингенте отмечается преобладание функциональных или принципиально обратимых расстройств неглубокого уровня в виде аффективных и невротических нарушений, что особенно демонстративно в пожилом возрасте. При этом даже наличие инициальных признаков сосудистого психоорганического синдрома далеко не всегда отягощает прогноз этих состояний.

3.3 Роль внешнесредовых факторов

Полученные результаты отражают значение экзогений для развития расстройств непсихотического уровня у пожилых пациентов общесоматическон поликлиники. При рассмотрении контингента пациентов геронтопсихиатрического кабинета в целом уча-■ стие внешних факторов в качестве причинных или провоцирующих развитие различных синдромов отмечено более чем в половине наблюдений (59,9%), что подтверждает известные представления о роли экзогений в развитии психической патологии позднего возраста. Однако при этом обнаружены неоднозначные соотношения в различные возрастные периоды старения. В пожилом возрасте преобладали состояния, так или иначе связанные с воздействием внешних факторов, тогда как в старческом возрасте чаще отмечены аутохтонно развивающиеся нарушения. Собственно психогенин наблюдались в пожилом возрасте в 6 раз чаще, чем у пациентов старше 75 лет. Частота экзогенных провокаций расстройств непсихотического уровня развивающихся в разных возрастных периодах старения не имела достоверных различий (38,9% н 29,3% соотв.), однако чаще экзогении предшествовали появлению непсихотических расстройств в пожилом возрасте. В этих случаях внешние факторы выступали в роли пусковых или "триггерных" механизмов. Таким образом, именно предстарческий возрастной период обнаруживает особую уязвимость к внешним воздействиям, в то время как в старости роль собственно

психогенных влияний выявляется менее отчетливо, что, возможно, связано и с общевозрастным снижением реактивности организма в старости и с возрастающим воздействием орг анических расстройств .

Результаты специального анализа показали, что внешние факторы, выступающие как причинные или провоцирующие развитие расстройств непсихотического уровня, представлены хорошо известным спектром жизненных событий, характерных для этого вофастного периода жизни. Наиболее значимым как для пациентов пожилого, так и старческого возраста оказалось ухудшение соматического состояния (в 28,2% и 38,2% сл\чаев соотв.). обусловленное развитием или резким обострением соматического заболевания. оперативным вмешательством или травмой, инвалидизацней и т.п. Второе ио частоте место в обоих во!растных периодах старения занимал фактор утраты, чаще всею лиц из ближайшего окружения (в 24.9'1м и 23,6"-и случаев соотв.). На третьем месте среди причинных пли провоцирующих экзогений оказались нарушения интерперсональных отношений, чаще в форме затяжных конфликтов в семье, с равной частотой встречавшихся как у пожилых, тик н у стариков (в 17.5% и 17.6% соотв.). Полученная оценка значимости внешних факторов в развитии психических расстройств непсихотического уровня у поликлинического контингента пациентов позднего возраста отличается от описанных в литературе данных о преобладании фактора утрат среди психо-|равмир\юшнх или мрецниитпруюших развитие психической патологии воздействий. Однако чти выводы основывались на обследовании старших возрастных групп из обшей нон\ляпни. Результаты нашего исследования обнаруживают наибольшую близость к аналогичному распределению значимости экзогений для конгпнгентов пожилых и стариков, помещенных в дома-интернаты или отделения по уходу. Возможно, это объясняется тем, что исследованные нами пациенты обращались за помощью в общесоматическое лечебное учреждение, что само по себе предполагает особую значимость лля них нарушений соматического состояния. Не подвергая сомнению высокую актуальность хчя состояния психического здоровья пожилых этих наиболее частых внешних факторов (соматические заболевания, утраты и затяжные внутрисемейные конфликты) можно представить более сложный характер их взаимодействия как между собой, так и с общевозрастными изменениями психики, характера, мировоззрения, а в ряде случаев и с проявлениями сосудистой психической ригидности или астенизации на фоне соматического страдания, которые становятся почвой для измененного реагирования, снижая порог чувствительности к неблагоприятным средовым воздействиям и ограничивая адаптационные вотможности личности. Наряду с этим на форму реагирования лично-

сти на стрессогенные факторы оказывает влияние приобретенный в течение жизни опыт в преодолении стрессовых воздействий, в1 частности, наличие в прошлом адекватных приспособительных реакций или патологических форм реагирования.

В связи с тем, что соматический фактор оказался на первом месте в ряду причин-нопровоцирующих экзогенных факторов, влиявших на развитие непсихотических психических нарушений у пожилых пациентов поликлиники, представлялось необходимым получить данные о частоте той или иной соматической патологии V пациентов герон-топсихиатрического кабинета. В изученном контингенте общая отягощенность соматическими заболеваниями оказалось значительной, в среднем па 1 больного приходилось 2,4 диагноза соматических болезней. При анализе данных о соматической отягощенно-стн по отдельным группам заболевании обнаружены значительные отличия от соответствующих показателей для лиц пенсионного возраста, полученных по данным обращаемости в учреждения первичного звена здравоохранения и по результатам медицинских осмотров (Л.П.Токарева, 1979). У пациентов геронтопсихиатрнческою кабинета поликлиники первое по частоте место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в то время как в старших возрастных группах населения, по данным Л.П.Токаревой, наиболее часты заболевзния нервной системы и органов чувств. Хотя другие группы заболеваний не меняют своего места в перечне, составленном по принципу убывающей частоты, в то же время в анализируемом нами материале отмечено превышение приведенных Л.П.Токаревой показателей по частоте желудочно-кишечных, костно-мышечных, эндокринных и онкозаболеваний.

Ухудшение психического состояния в связи с развитием, обострением или утяжелением соматического заболевания, отмечено в одной трети наблюдений. В половине этих случаев обнаружена отчетливая связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями ( в 51,4%), что соответствует современным представлениям о тесных патогенетических взаимосвязях этого вида соматической патологии и психических нарушений в позднем возрасте, которые не исчерпываются психогенными реакциями на соматогешш, а гораздо более сложны и имеют многозвеньевой характер, меняясь ролями на разных этапах развития и соматической и психической патологии и оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов.

Собственно психогенные реакции на реальные соматические заболевания имели место в одной пятой всех наблюдений. Эти функциональные психические расстройства, рассматриваемые как нозогении, преимущественно возникали в связи с развитием или резким обострением сердечно-сосудистой, церебрально-сосудистой патологии и не вы-

ходили за рамки невротических нарушений и сверхценных образований. Представляется более обоснованным рассматривать эти состояния более широко как соматопсихоге-нии, употребляя этот термин в значении, объединяющем и реакцию личности на ухудшение здоровья и патопластическое воздействие собственно соматического нарушения. В патогенезе нозогешш в позднем возрасте задействован целый комплекс факторов, который включает наряду с такими известными свойствами стареющей личности как повышенная тревожность и сосредоточенность на телесном "Я", такие характерные для сосудистых личностных изменений признаки как снижение порога чувствительности и уменьшение толерантности к стрессовым воздействиям, усиление реактивной лабильности. В формировании нозогенных реакций выявляется и особая роль существующей в обществе мировоззренческой установки в отношении здоровья пожилых и стариков, которая определятся понятием "эйджеизм". Этот феномен проявляется не только в пессимистических представлениях самих пациентов о своем здоровье, но и в терапевтическом нигилизме врачей. Последнее обстоятельство может оказывать иатрогенное воздействие и является одной из причин позднего выявления нозогешш, несвоевременности или отсутствия как собственно терапевтического вмешательства, так и необходимых психокоррекционных и профилактических мер воздействия, которые могли бы предупредить социально-психологическую дезадаптацию соматически больных пожилого и старческого возраста.

Результаты проведенного исследования подтвердили высокую значимость переживания утрат лиц из ближайшего окружения и нередко возникающей вследствие этого ситуации одинокого проживания в развитии непсихотических нарушений у пожилых пациентов поликлиники. В контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники одиноко проживающие лица составили одну треть наблюдений (31,4%), среди них одиноких женщин было в 9 раз больше чем мужчин, а среди пациентов старше 75 лет в 4,раза меньше, чем больных предстарческого возраста. Две трети одиноко-проживающих пациентов были вдовствующими. Диагностический спектр психических нарушений у одиноких не отличался от полученного при анализе контингента пациентов, проживающих в семьях. Однако, синдромальный анализ показал, что депрессии почти в два раза чаще выявлялись у одиноких пациентов, чем у семейных. Депрессивные расстройства значительно превышали по частоте остальные виды нарушений у одиноко проживающих пожилых пациентов поликлиники. При этом депрессии достоверно чаще развивались в связи с ситуацией одиночества в пожилом возрасте, что свидетельствует о более высоком риске развития депрессивных расстройств в связи с иереживани-

ем одиночества у пожилых, что находило отражение в содержании депрессивных переживаний, в реакциях на утраты или жизненные изменения, приводящие к ситуации одинокого проживания.

3.4 Лечение и организация помощи

Внедрение специализированной психогериатрической помощи в первичное звено здравоохранения не только подтвердило предположение о широких возможностях выявления и диагностики нерезко выраженных психических нарушений у лиц пожилого и старческого возраста, но и создало оптимальные условия для результативного лечения непсихотических расстройств у пациентов геронтопсихиагрического кабинета поликлиники. Полученные в работе данные о синдромально-диагностическом спектре психических нарушений непсихотического уровня, условиях их развития, возрастных особенностях, участии соматогенных и внешнесредовых факторов в формировании клинической картины, признание биопсихосоциальной модели психических расстройств легли в основу концепции терапевтического вмешательства при изученных формах психических нарушений, основным принципом которого является комплексность мер лечебного воздействия. Этот комплекс включает в себя гериатрически адаптированное психотерапевтическое и медикаментозное лечение, психологическую коррекцию, меры по улучшению микросоциальной среды и соматического состояния пациентов пожилого и старческого возраста. Соотношение различных методов лечебно-коррекциоиного воздействия зависит от характера и природы непсихотических нарушений, возможностей использования компенсаторных механизмов, что особенно актуально при достижении целей реабилитации и реадаптации больных. Рассмотрение комплекса биологических, медицинских, психологических и социальных факторов не только позволяет уточнить многомерные аспекты психических нарушений, но и определяет терапевтические последствия на основании такого видения, с учетом конкретных клинических проявлений, этапа развития болезненного состояния, личностных особенностей пациентов и конкретных социаль-носредовых условий их жизни.

Проведенный анализ опыта лечебной работы в условиях геронтопсихиатриче-ского кабинета поликлиники показал широкие возможности эффективного психотерапевтического лечения пожилых пациентов, обычно признаваемых плохими кандидатами для психотерапии, вследствие таких общевозрастных особенностей психики, как ригидность, сужение жизненной перспективы, ослабление психологических механизмов защиты и мотивации к изменениям, отсутствия ресурсов надежды на будущее, в то вре-

мя как успех психотерапии предполагает возможность изменения и жизненной ситуации и самой личности. Гериатрическая адаптация обшвд принципов психотерапии предусматривала эмпатическое понимание стареющих, их проблем и ситуаций, достижение осознания пациентами ценности человеческого существования; специфика состояла в ограничении целей психотерапии, предполагающих не тотальную перестройку личности, а облегчение симптомов, адаптацию к изменившейся жизненной ситуации, улучшение способности отреагирования. повышение самооценки, самоутверждение, коррекцию не только эмоциональных, но и когнитивных нарушений, зачастую усугубляющихся при общей тревожности пожилых.

Использование целенаправленной рациональной психотерапии признано необходимым при самом широком круге психических нарушений непсихотического уровня для преодоления достаточно упрочившегося в представлениях пациентов и общепрак-тикуюших врачей феномена "эйджеизма", затрудняющего проведение полноценного лечения и препятствующего адаптации пациентов пожилого и старческого возраста. Объем и задачи рациональной психотерапии варьировали в зависимости от характера и генеза расстройств, но этот метод оказался необходимым элементом не только в лечении невротических нарушений, но также в ведении депрессивных пациентов и больных с инициальными проявлениями психоорганического синдрома с псевдоневрастеническими проявлениями. Роль психотерапии возрастала при решении психопрофилактических задач в работе с пожилыми пациентами.

Первый опыт групповой психотерапии с использованием традиционных методик, адаптированных к контингенту пожилых, открыл перспективы эффективной и безопасной коррекции непсихотических психических нарушений у пожилых пациентов ч необходимость дальнейшего развития исследований в этом новом направлении в пен-хогериатрии.

Широко проводимое в условиях геронтопсихиатрического кабинета медикаментозное лечение основывалось на общих принципах гериатрической фармакотерапии и известных достижениях "большой" геронтопсихиатрии в терапии различных расстройств. В целом по всему контингенту больных положительный эффект психофармакотерапии отмечен в 75% наблюдений, включая 38% значительного улучшения и 37% неполного улучшения. Безрезультативность медикаментозного лечения отмечена у 21,4% и ухудшение психического состояния — в 3,5%. Такие общие результаты показали обоснованность проведения психофармакотерапии непсихотических нарушений у по-

жилых пациентов обшей практики в условиях специализированного кабинета территориальной поликлиники.

Наибольшие успехи достигнуты в лечении депрессивных расстройств у пожилых. Значительное улучшение в состоянии с полным или практически полным выходом из депрессии наблюдалось в 59,8% случаев, незначительная редукция депрессивных симптомов отмечена в 26,9% и отсутствие эффекта — в 12,3% случаев. Эти результаты соответствуют имеющимся в литературе данным о том, что эффективность лечения непсихо-тическнх депрессий у пожилых пациентов общей практики в несколько раз превосходит результаты лечения депрессий у пожилых в условиях психиатрического стационара, что, естественно, в первую очередь обусловлено различиями в тяжести состояний и структуре депрессий. Однако не менее важно признать, что возможности раннего выявления депрессивных расстройств у пожилых в условиях общесоматических учреждений первичного звена здравоохранения значительно влияют на своевременность проведения адекватной антидепрессивноп терапии, во многих случаях препятствуя хронификацин депрессий и связанной с этим выраженной дезадаптации больных. Среди депрессий различного генеза лучше всего реагировали на терапию психогенные депрессии, при которых почти в двух третях случаев наблюдалось исчезновение депрессивной симптоматики, в то время как при эндогенных депрессиях выход в ремиссию отмечен в половине случаев. Сравнительно хуже были результаты лечения органических депрессивных расстройств, при которых в подавляющем большинстве наблюдений достигалась лишь неполная редукция депрессивной симптоматики.

Положительный эффект терапии отмечен и в большинстве случаев с невротическими и соматоформными нарушениями, однако более, чем в половине этих наблюдений не удавалось добиться полного исчезновения симптомов, длительное время сохранялись резидуальные расстройства. Органические синдромы были более устойчивыми к терапии, при неполном улучшении отмечалась редукция псевдоневрастенических расстройств и когнитивных дисфункций в структуре инициальных проявлений пс»хоорга-нического синдрома, в равной части наблюдений состояние оставалось неизменным, что расценивалось как отсутствие эффекта от лечения. При органических заболеваниях с прогредиентным течением предпринимались попытки терапевтического воздействия на синдромы деменции, мягкой и умеренно выраженной. Опыт этого лечения показал, что на инициальных этапах в части наблюдений, относительно небольшой, возможна коррекция собственно когнитивных и поведенческих расстройств. В большинстве случаев существенных изменений в состоянии больных в результате курсового лечения раз-

личными препаратами не отмечалось, однако можно предполагать, что достигаемая на время стабилизация мнестикоинтеллектуальных расстройств связана с проводимой терапией и дает возможность более длительного удержания пациентов с начальными этапами деменции в привычных для них условиях жизни. Таким образом, и для этого контингента пациентов с поздневозрастными органическими заболеваниями в условиях поликлинической геронтопсихиатрической помощи открываются возможности раннего выявления и диагностики и основания полагать, что раннее терапевтическое вмешательство позволит растянуть начальный этап заболевания на более продолжительные сроки.

Таким образом, организованная в условиях городской поликлиники психиатрическая помощь населению пожилого и старческого возраста является тем важным звеном специализированной геронтопсихиатрической помощи, которого до настоящего времени недоставало в системе медицинских учреждений. Внедрение этой новой службы в первичное звено здравоохранения позволит многочисленным пациентам общей практики, страдающим нерезко выраженными психическими расстройствами получить специализированную помощь вне диспансеров, то есть максимально приближенно к месту жительства и с соблюдением принципа добровольности обращения за психиатрической помощью. В этих условиях значительно возрастает психопрофилактическая и реабилитационная направленность геронтопсихиатрической помощи пожилым людям, которые вследствие процессов возрастной инволюции и соматических недугов в значительной степени подвержены стрессогенному влиянию характерных для периода старения неблагоприятных социальносредовых воздействий.

Слияние психиатрической и общемедицинской помощи в условиях общей практики имеет первостепенное практическое значение для пожилых пациентов в связи с известным для позднего возраста феноменом полиморбидности и тесной взаимосвязанностью психической и соматической патологии в этом возрасте. При этом, важна не только практическая возможность для самих пациентов одновременного получения всех необходимых видов помощи и медицинского обслуживания в непосредственной близости от места проживания. Существенно возрастает роль тесного функционального сотрудничества психиатров и интернистов в целях совершенствования охраны здоровья населения старших возрастных групп. Кроме того, новая служба позволяет не только оказывать лечебную и реабилитационную помощь широкому кругу пациентов с психической патологией пограничного уровня, но и выявлять среди пожилых пациентов об-

щесоматической поликлиники лиц, относящихся к группе высокого риска по развитию поздневозрастных психических нарушений.

Возможность тесного сотрудничества с психиатрами создает новые условия в работе общепрактикующих врачей, что неизбежно требует не только расширения Информации о деятельности специализированной геронтопсихиатрической службы, но и делает необходимым проведение специального обучения интернистов с целью расширения их представлений о различных проявлениях нерезко выраженной психической патологии позднего возраста, в первую очередь о соматизированных психических нарушениях, субклинических аффективных расстройствах и начальных проявлениях когнитивных нарушений, а также ориентировать их в возможностях и основных видах терапии психических нарушений, включая общий круг вопросов сочетанной соматической и психофармакотерапии и т.п. Помимо этого практического аспекта, расширяются возможности специального изучения и теоретического осмысления взаимоотношений психической и соматической патологии в позднем возрасте, позволяющего преодолеть традиционную дихотомию психиатрии и общей медицины, что может иметь не только научно-теоретическое значение в изучении этиопатогенеза поздневозрастной патологии, но и послужит усилению гуманистической направленности психиатрической помощи, устранению предубеждений, существующих и у пациентов и у врачей в отношении психической патологии и психиатрической помощи, а также преодолению клинико-мировоззренческих установок, именуемых "эйджеизмом", что не должно исключать реальных оценок особенностей поздневозрастной патологии и делать необходимым в решении лечебно-профилактических задач ориентацию на улучшение качества жизни пациентов.

4. Выводы

1. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники, не состоящих на учете в ПНД, включают наряду с психогениями и неврозами стертые или мягкие формы эндогенных заболеваний, а также начальные этапы поздневозрастных органических заболеваний и психические нарушения непсихотического уровня при соматических заболеваниях.

Клиническая картина этих нарушений определяется психопатологическими расстройствами преимущественно невротического и аффективного регистров, субклиническими бредовыми расстройствами, а также в разной степени выраженными проявлениями психоорганического синдрома. Соматизированный характер психической пато-

логии составляет одну из характерных психопатологических особенностей поликлинического контингента пациентов позднего возраста.

2. Нозологическая структура заболеваний и нарушений, выявленных у пациентов геронтопеихиатрического кабинета поликлиники, представлена теми же основными группами заболеваний и нарушений, что и в диспансерном контингенте пациентов пожилого и старческого возраста, но удельный вес различных нозологических форм в контингенте больных, впервые зарегистрированных в поликлиническом кабинете, приближается к диагностическому распределению, характерному для обшей популяции позднего возраста.

2.1. В поликлиническом контингенте первое по частоте место занимают церебрально-сосудистые заболевания (28,1V.,), на втором месте — группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (24,1%), почти с той же частотой встречаются аффективные заболевания (20,2%), значительно реже деменции альцгейме-ровского типа (8.5%), шизофрения (6,6%), соматогенные расстройства (6%), личностные нарушения (2,9%) и донозологические расстройства в виде изолированных симптомов и дисфункций (1,3%).

2.2. В изученном контингенте функциональные психические заболевания и нарушения составляют 59,8%, органические заболевания — 37,6%. Однако, их соотношение существенно различается в разные возрастные периоды старения. В пожилом возрасте (до 75 лет) доля органических заболеваний составляет менее одной трети (29,1%), в то время как в старческом возрасте (75 лет и старше) заболевания органического генеза имеют место почти в двух третях случаев (61,4%).

2.3. Эти различия находят свое отражение и в диагностическом распределении психических расстройств, выявляемых в разные периоды старения. В пожилом возрасте первое по частоте место занимают невротические, стрессогенные и соматоформные расстройства (27,5%), второе — церебрально-сосудистые заболевания (24,2%). третье — аффективные заболевания (22,8'Я.). В старческом возрасте наиболее часты психические нарушения церебрально-сосудистого генеза (39,7%), на втором месте — деменции альц-геймеровского типа (21,3"/»), значительно реже диагностируются невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (13,4";.) и аффективные заболевания (11,6%.).

3. В синдромапьном спектре психических расстройств непсихотического уровня у пациентов геронтопсихиатрического кабинета поликлиники наиболее распространенными оказались депрессивные состояния (38%), второе по частоте место принадлежит

психоорганическому синдрому (24.5"..). третье — невротическим состояниям (18,0"»). Значительно реже в качестве основного синдрома выступают состояния лемешшп (11,6%). Наиболее редко встречаются бредовые нарушения (3,7"«) " психопатические состояния (2.9%).

3.1. Предпочтительность развития тех или иных основных синдромов в разные периоды старения касается преимущественно необратимых или малообратимых расстройств, которые заметно учащаются в старческом возрасте. Из аффективных синдромов только диептнн обнаруживали возрастную предпочтительность для старческого возраста. Соматовегстагтивные депрессии так же, как и неипохондрические фобические синдромы наблюдались, напротив, только в пожилом возрасте. Невротическим состояниям пожилого возраста более свойственен характер реакций, в то время как в старческом возрасте более часты стойкие протрагированные невротические состояния. Псевдоневрастенические расстройства в структуре пснхоорганйческого синдрома имеют место чаще в пожилом возрасте, чем в старости, в то время как дисмнестические нарушения не имеют существенных различий по частоте в разные возрастные периоды старения. В пожилом возрасте значительно более часты синдромы "мягкой" деменции, тогда как в старческом возрасте возрастает доля умеренно выраженного слабоумия.

3.2. Сочетание основных клинпчесюгх синдромов с иными психопатологическими расстройствами установлено в 37,5'/» всех наблюдений. Коморбидность с психоорганическим синдромом наиболее характерна ятя депрессивных (в 25,1%), бредовых (в 20,0%) и невротических (в 19,0%) состояний. Психоорганнческий синдром, выступающий в качестве основного, сочетается чаще всего с псевдоневрастеническими (59,1%) и депрессивными расстройствами (20,1%). Синдромы деменции коморбидны с гипопаранойяль-ными (26.1%) и депрессивными (11,5%) состояниями.

3-3. Различия в проявлении синдромальной коморбидности в разные возрастные периоды старения имеют характер отдельных тенденций. Установлено более частое сочетание основного психоорганического синдрома с аффективными расстройствами у пожилых в сравняла* с пациентами старческого возраста. Синдромам деменции в пожилом возрасте чаще сопутствовали депрессивные расстройства, а в старости — бредовые. В группе аффективных синдромов в целом не обнаружено возрастной предпочтительности в проявлениях коморбидности, однако единственные депрессивные эпизоды в старости чаще сочетались с психоорганичесюгми расстройствами, чем повторные депрессии в той же возрасте. Невротические состояния чаще коморбидны с психоорганическим синдромом в старческом возрасте (34,6%) по сравнению с пожилым (23,5%.).

4. В патогенезе непсихотических психических нарушений у пожилых пациентов поликлиники существенная роль принадлежит экзогенным факторам, выступающим в качестве причинных или провоцирующих развитие психопатологических расстройств в 59,9% наблюдений.

4.1. Наибольшая подверженность воздействию внешних факторов имеет место в пожилом возрасте, о чем свидетельствует преобладание экзогенно-провоцированных психических расстройств непсихотического уровня среди больных в возрасте 60-74 лет, в то время как в старческом возрасте их доля сокращается в два раза.

4.2. Среди факторов, провоцирующих развитие непсихотических психических нарушений в пожилом и старческом возрасте, наиболее часто выявлялись следующие: ухудшение соматического состояния (соотв. 28,2% и 38,2%); факторы утраты (соотв. 24,9% и 23,6%); затяжные интерперсональные конфликты (соотв. 17,5% и 17,6%).

4.3. Коморбидность психических и соматических нарушений у обследованного контингента больных характеризуется значительной соматической отягощенностыо в целом, а также превышением показателей частоты отдельных групп заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы у пациентов геронтопсихиатрического кабинета в сравнении с соответствующими показателями для пожилого населения (по данным обращаемости в поликлиники и результатам медицинских осмотров).

Возникновение психических нарушений в связи с ухудшением соматического состояния наиболее часто обусловлено развитием или обострением сердечно-сосудистого заболевания (в 51,4%).

4.4. Ситуация одинокого проживания в пожилом и старческом возрасте является фактором, повышающим риск развития депрессивных расстройств, о чем свидетельствует более частое выявление депрессивных нарушений у одиноких пациентов кабинета по сравнению с больными, живущими в семьях.

5. Амбулаторное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с непсихотическими нарушениями в условиях поликлиники представляет комплекс мер гериатри-чески адаптированного психотерапевтического и медикаментозного воздействия с дифференцированными показаниям« к назначению тех или иных методов.

5.1. Целенаправленная рациональная психотерапия являемся необходимым элементом комплексной терапии психических нарушений ненснхотнческого уровня н иси-хог)рофилактических мер.

5.2. Гериатрически адаптированная психофармакотерапия эффективна в наибольшей степени отношении депрессивных расстройств. Наилучшие результаты досги-