Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Оценка влияния различных патогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных позднего возраста

На правах рукописи

003 168626

Безнос Сергей Александрович

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

О 6 МАЙ 2003

003168626

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаковцев Борис Алексеевич доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Краснодар

Защита диссертации состоится 27 мая 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Адрес 119991, г Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНТТ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Росздрава

Автореферат разослан «_» апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Исследование круга проблем, связанных с психической патологией у лиц пожилого возраста, в настоящее время является одним из наиболее актуальных направлений в психиатрии Пристальное внимание к геронтопсихиатрии объясняется изменениями демографической ситуации, которые привели к значительному постарению населения, что обусловило накопление лиц, подверженных психическим расстройствам, характерным для позднего возраста В последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого возраста (Гаврилова С И , 1977, Трифонов Е Г , 1999, Чуркин А А, Творогова НА, 2003, 2005, Henderson A S , 1989, Seva A et al, 1992, Veras R P , Murphy E , 1994, Ames D, 1997)

В настоящее время психическое здоровье, понимается, как совокупность психического, социального, психологического благополучия и равновесия индивидуума с окружающей средой (Семке В Я , 1999, Березанцев А Ю , 2001, Дмитриева Т Б , Положий Б С , 2003, Александровский Ю А, 2003 и др ) Как наиболее универсальный показатель благополучия индивидуума, уровня его адаптации и гармонии с окружающей средой, наиболее часто рассматриваются показатели социального функционирования и качества жизни (Jambon В , 1994, Lehman A F , 1997, Гнездилов А В с соавт , 2000, Гурович И Я с соавт, 2004, Марута H А с соавт, 2004, Чуркин А А, Демчева H К, 2005, Демчева H К, 2006, Максимова H Е , 2007)

Изучение социального функционирования и качества жизни психически больных играет важную роль в геронтопсихиатрической практике, так как в позднем возрасте происходят изменения, как в нейрогуморальной, так и в психической сфере, что отражается на интеллектуальной продуктивности, физической активности, субъективной оценке своего состояния, т е основных составляющих качества жизни При этом, качество жизни оказывает неоднозначное влияние на механизмы патогенеза психических расстройств (Авебрбух Е С , 1969; Тибилова А У, Мельник E M, 1993, Казаковцев Б А, 2001, Семенова H В , 2005)

Несмотря на существенное количество исследований качества жизни психически больных, многие аспекты указанной проблемы не получили достаточного освещения в геронтопсихиатрии Остаются не до конца изученными вопросы влияния качества

жизни на психопатологические проявления психических расстройств у лиц пожилого возраста Остается открытым вопрос о значении оценки качества жизни для совершенствования терапевтических и реабилитационных подходов в отношении психически больных рассматриваемой возрастной категории

Цель исследования: определить особенности и характер влияния психопатологических и других патогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни больных позднего возраста, находящихся на стационарном лечении, для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту Задачи исследования

1 Провести сравнительное исследование и определить уровни и основные характеристики социального функционирования и качества жизни у больных пожилого возраста, находящихся в психиатрическом стационаре, и наблюдаемых на общетерапевтическом участке поликлиники

2 Выделить основные группы геронтопсихиатрических больных по уровню социального функционирования и качества жизни и определить структурно-клинические особенности психических расстройств, наблюдающихся в выделенных группах

3 Установить характер и степень влияния дополнительных патогенных факторов на психопатологические проявления и на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных пожилого возраста

4 Оценить результаты терапии психических расстройств больных пожилого возраста, в зависимости от уровня их социального функционирования и качества жизни

5 Разработать рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи пожилым лицам, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены особенности клинико-психопатологических проявлений у лиц пожилого возраста, находящихся в психиатрическом стационаре, в зависимости от уровня социального функционирования и качества жизни Впервые определены взаимосвязи между формой, тяжестью психической патологии, и показателями социального функционирования и качества жизни у геронтопсихиатрических больных, определена роль дополнительных патогенных факторов в снижении значений рассматриваемых показателей Впервые результаты терапии геронтопсихиатрических больных оценены в

зависимости от уровня качества жизни, что дало возможность разработать определенные рекомендации по совершенствованию геронтопсихиатрической помощи, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни больных Практическое значение исследования.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений об особенностях социального функционирования и качества жизни геронтопсихиатриче-ских больных, взаимовлиянии у них показателей качества жизни и психопатологических проявлений Результаты работы расширяют представления врачей о степени и характере влияния дополнительных патогенных факторов на психопатологические проявления психических расстройств и на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных пожилого возраста Полученные данные способствуют дальнейшему развитию и совершенствованию методологии оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий в отношении геронтопсихиатрических больных Разработанные рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни, способствуют оптимизации оказания этой помощи населению Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения» (Краснодар, 2006), научно-практической конференции врачей-психиатров Московской области (Орехово-Зуево, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Пенза, 2007), Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского» Росздрава (2008)

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура работы

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 207 наименований» (107 отечественных и 100 зарубежных источников) Диссертация иллюстрирована 72 таблицами, 33 диаграммами, 5 рисунками

Положения, выносимые на защиту

1 Психофизиологические изменения, связанные со старением обусловливают специфические особенности структурно-клинических характеристик психической патологии, сложность и тяжесть которых приводит к существенному снижению показателей социального функционирования и качества жизни

2 Патогенные факторы экзогенного характера, опосредованно включаясь в звенья патогенеза психических заболеваний, выступают в роли дополнительных агентов, влияющих на снижение уровня социального функционирования и качества жизни

3 Результаты терапии психически больных пожилого возраста в существенной мере связаны с уровнем социального функционирования и качества жизни, что обусловливает целесообразность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий с учетом данного уровня

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им Сербского, базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, модифицированная в соответствии проблематикой исследования Данная карта включает в себя социально - демографический, клинический, терапевтический разделы

Для оценки социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) использовался метод, разработанный А А Чуркиным и Н К Демчевой, состоящий из опросника, представленного в виде оценочной шкалы и определенного способа расчета коэффициентов, обобщающих полученные в результате опроса параметры

В оценочной шкале различные стороны СФ и КЖ, а также состояние здоровья в целом оцениваются объективно и субъективно, т е врачом и самим обследуемым, по 5-балльной и 4-балльной шкале соответственно Сохранность критических возможностей оценивается по «коэффициенту нарушения критических способностей» При отсутствии критических способностей данный коэффициент равен 0, при полной сохранности критических способностей - 1, при незначительном снижении критических возможностей - 0,7, при значительном снижении критических способностей - 0,3 Способ расчета дает возможность получить обобщающий коэффициент (КО) показателей СФ и КЖ и коэффициент диссоциации между объективными и субъективными параметрами СФ и КЖ(КД)

Обобщающий коэффициент рассчитывается по формуле 1

КО=(КЖ + СФ)/2,

где 1=1 1=1

СФ = &21 +Ь*Хпи)/56,

1=8 1=8

1=1 1=1 КЖ= + Ь * + ш + к!*П2)/35

1=4 1=4

Коэффициент диссоциации рассчитывается по формуле 2 КД= КЖо/КЖс,

где КЖо - объективная оценка качества жизни 1=1 1=1

КЖо= (£¿1 + £Х1 + 12*П1)/48,

1=8 1=4

ЮКс - субъективная оценка качества жизни

1=1 1=1

КЖс= ©ш + + 12*пг)/3б

1=8 1=4

При расчете значений по второй формуле можно судить об адекватности оценки пациентом своего состояния и социального положения В тех случаях, когда значения КД выше или ниже экспериментально установленных границ нормы, можно говорить о завышенной или заниженной субъективной оценке по отношению к реально существующей действительности

В случае выполнения условий, при которых, значения КО находятся в диапазоне от 0,81 до 0,98, а значения КД - в диапазоне от 0,85 до 1,14 можно говорить о нормальном СФиКЖ

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, социально-демографический, математико-статистический

В процессе статистической обработки полученных материалов использовались частотный анализ, методы описательной статистики, расчет коэффициентов корреляции по методу Спирмана, тест Колмогорова-Смирнова для проверки наличия нормального распределения Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета 8Р88-12 0

Объектом исследования явились две группы клиническая группа, состоящая из 152 больных мужского и женского пола, в возрасте 56 лет и старше, с различными формами психической патологии, находившиеся на стационарном лечении в Краснодарской городской ПБ в 2004-2007 гг Контрольная группа, отобранная на общетерапевтических участках поликлиники г Краснодара из лип, не страдающих психическими

расстройствами (102 человека мужского и женского пола, в возрасте 56 лет и старше) Основные социально-демографические характеристики данной группы соответствовали характеристикам основной группы С целью исключения психической патологии контрольная группа была обследована клинически и с помощью опросника А А Чуркина -Л А Касимовой на выявление психопатологических симптомов и синдромов РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ показателей социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) в геронтопсихиатрической группе стационарных больных показал, что КЖ в данной группе, в целом, крайне низкое Значения коэффициента, обобщающего отдельные параметры СФ и КЖ у рассматриваемого контингента лиц, оказались существенно ниже, чем в контрольной группе Сводная таблица основных показателей в клинической и контрольной группах отображает существенное качественное и количественное расхождение параметров СФ и КЖ (таблица 1) Таблица 1. Основные показатели СФ и КЖ в клинической и контрольной группах.

Основные параметры Обследованные группы

Клиническая группа Контрольная группа

Значения обобщающего показателя СФ и КЖ (КО)

тах 0,45 0,81

ПИП 0,08 0,54

Диссоциация между объективной и субъективной оценкой показателей СФ и КЖ (в %)

Диссоциация отсутствует 0,7 55,9

Выраженность диссоциации Незначительная Средняя Выраженная Незначительная Средняя Выраженная

Субъективная оценка занижена 17,1 21,1 28,3 30,4 0,0 0,0

Субъективная оценка завышена 10,5 15,1 7,2 11,8 2,0 0,0

Составляющие общего показателя СФ и КЖ в %)

Не снижены Нерезко снижены Существенно снижены Резко снижены Не снижены Нерезко снижены Существенно снижены Резко снижены

Состояние СФ 0,0 21,1 48,0 30,9 37,3 52,0 10,8 0,0

Состояние МБ сферы 7,2 25,7 44,1 23,0 9,8 28,4 40,2 21,6

Соматическое состояние 0,0 36,8 47,4 15,8 0,0 43,1 48,0 8,8

Критические способности 7,9 20,4 39,5 32,2 98,0 2,0 0,0 0,0

Так максимальное значение обобщающего коэффициента в клинической группе существенно ниже нормы (К0=0,45), а минимальное значение равно 0,08 В контрольной группе максимальное значение рассматриваемого показателя соответствует нормальным значениям (К0=0,81), а минимальное - выше максимального в клинической группе (К0=0,54) Диссоциация между объективной и субъективной оценкой параметров СФ и ЮК в клинической группе отсутствует лишь в 0,7% случаев, а в контрольной группе - более чем в половине случаев (55,9%) При этом степень расхождения между объективной и субъективной оценкой действительности в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев незначительная, а в клинической группе - в подавляющем большинстве случаев выражена существенно

Анализ составляющих общего показателя СФ и ЮК позволил установить, что снижение его значений в клинической группе в значительной мере происходит за счет существенного (48,0% случаев) или резко выраженного (30,9% случаев) снижения СФ и критических способностей (39,5% и 32,2% случаев соответственно), в то время, как в контрольной группе снижение КЖ обусловливается в основном снижением показателей соматического состояния и материально-бытовой сферы

С целью анализа взаимосвязи между структурно-клиническими особенностями заболеваний и уровнем КЖ в клинической группе по диапазонам значений КО были выделены три подгруппы Первую подгруппу (31,6%) составили больные с диапазоном значений КО от 0,08 до 0,14 Во вторую подгруппу (45,4%) вошли больные со средними значениями КО (0,15-0,24) И последнюю подгруппу составили больные (23,0%) со значениями КО от 0,25 до 0,45 Сопоставление полученных данных с результатами предыдущих исследований и результатами, полученными в контрольной группе, позволяет рассматривать первую подгруппу, как подгруппу крайне низкого уровня КЖ, вторую подгруппу - как подгруппу существенно сниженного уровня КЖ и третью - как подгруппу сниженного уровня КЖ

Структурно-клинический анализ психических расстройств, в зависимости от уровня КЖ, выявил, что в подгруппе крайне низкого уровня КЖ наиболее часто встречаются больные сосудистой деменцией (31,3%), шизофренией (29,2%), инволюционным пара-ноидом (18,8%) В 8,3% случаев наблюдалась болезнь Альцгеймера, в 4,2% - сенильная деменция и в 8,3% случаев - депрессивный эпизод В целом, наибольшую долю (47,9%) составляют заболевания, относящиеся группе шизофренических и бредовых рас-

стройств, органические расстройства составляют 43,8% и аффективные расстройства -лишь 8,3% наблюдений (таблица 2)

Таблица 2. Нозологическая структура обследованных больных в зависимости от уровня качества жизни

Подгруппы психически больных, выделенные по уровню качества жизпп

Психические расстройства 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Абс. | % Абс. I % Абс. 1 %

Органические расстройства

Болезнь Альцгеймера F00 4 8,3 1 1,45 - -

Сосудистая деменция F01 15 31,25 31 44,9 5 14,3

Сенильная деменция F02 2 4,2 5 7,25 - -

Демеция сложного генеза F03 - - 5 7,25 - -

Психич рас-ва вследствие дисфункции или повреждения головного мозга F06 6 8,7 5 14,3

Расстройства личности и поведения вследствие дисфункции (повреждения) головного мозга F07 6 17,14

Всего: 21 43,75 48 69,6 16 45,7

Шизофренические и бредовые расстройства

Шизофрения F20 14 29,2 5 7,25 - -

Хронич бредовые расстройства F22 9 18,75 - - - -

Всего: 23 47,9 5 7,25 - ■

Аффективные расстройства

Депрессивный эпизод Р32 4 8,3 11 15,9 8 22,9

Рекуррентное аффективное рас-ство РЗЗ - - 5 7,25 7 20,0

Хронич аффективные расстройства Ю4 - - - - 4 11,4

Всего: 4 83 16 23,2 19 543

Итого 48 100,0 69 100,0 35 100,0

В подгруппе существенно сниженного уровня КЖ наибольшую долю, как и в предыдущей подгруппе, составляют больные сосудистой деменцией (44,9%) Вторым по частоте оказался депрессивный эпизод (15,9% случаев) В группе органических психических расстройств в 1,5% отмечена болезнь Альцгеймера, в 7,3% - сенильная деменция и в таком же проценте случаев - деменция сложного генеза В той же группе в 8,7% случаев отмечены органические расстройства, исключающие деменцию В группе аффективных расстройств, помимо депрессивных эпизодов, в 7,3% случаев наблюдалось рекуррентное аффективное расстройство Шизофрения отмечена в 7,3% случаев

В подгруппе сниженного уровня КЖ преобладают аффективные расстройства в форме депрессивного эпизода (22,9%), аффективного рекуррентного расстройства (20,0%) и хронического аффективного расстройства (11,4%) Больные сосудистой деменцией и органическими расстройствами, исключающими деменцию, составляют

14,3%, а расстройства личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга -17,1% случаев

От первой к третьей подгруппе наблюдается снижение тяжести проявлений отмеченных форм психической патологии Так, в первой подгруппе наиболее тяжелые психические состояния наблюдаются более чем у половины больных (54,2% случаев), остальную часть составляют расстройства, отнесенные к среднетяжелым (45,8% случаев) Тяжелые психотические состояния характеризуются выраженными галлюцинатор-но-бредовыми и аффективными расстройствами Деменции проявляются в виде синдромов прогредиентного слабоумия, аффективные эпизоды характеризуются как тяжелые с тенденцией к бредообразованию Во второй подгруппе преобладают средние по тяжести клинико-психопатологических проявлений расстройства (63,8%) Шизофрении характеризуются незавершенностью, ограниченностью развития наиболее типичных симптомов, с неяркими, однообразными аффективными нарушениями Деменции проявляются в относительно «мягких», малопрогредиентных формах, органические психосиндромы не сопровождаются психотической симптоматикой, аффективные - проявляются умеренной степенью тяжести без психотических расстройств В этой же подгруппе, в 21,7% случаев наблюдаются тяжелые формы психических расстройств, и в 14,5% случаев - наименее тяжелые В третьей подгруппе чаще (57,1%) наблюдались наименее тяжелые формы расстройств органические расстройства в виде не осложненного органического психосиндрома или органических личностных расстройств, лакунарные деменции, аффективные расстройства в виде дистимии, легких депрессивных эпизодов Расстройства умеренной степени тяжести в этой подгруппе составляют 42,9% наблюдений

Зависимость уровня КЖ от тяжести и формы психических расстройств подтверждается статистическим анализом, показывающим наличие и в том и в другом случае корреляции (г=0,589 г=0,527 соответственно) и ее высокую значимость (р<0,001)

По результатам оценки значимости рассмотренных в исследовании дополнительных патогенных факторов, были получены следующие данные В качестве социально-демографических факторов, влияющих на тяжесть психопатологических проявлений и уровень КЖ можно рассматривать возраст геронтопсихиатрических больных, семейное положение, условия проживания и материальный уровень Влияния полового фактора и образования на уровень КЖ не выявлено

Влияние возраста на уровень КЖ может объясняться большей тяжестью психопатологических проявлений, отмечающихся у больных наиболее позднего возраста (71 лет и старше) В подгруппе с наиболее низкими значениями общего показателя КЖ, где в подавляющем большинстве случаев возраст больных от 71 года и старше, при органических психических расстройствах наблюдаются синдромы глобарного слабоумия В этой же подгруппе отмечаются тяжелые формы шизофрении, инволюционных психозов и депрессивных состояний Данные психические состояния приводят к выраженному снижению практически всех показателей СФ, нарушению критических способностей, т е обусловливают снижение наиболее широкого спектра составляющих КЖ

Влияние таких факторов, как семейное положение и материальный уровень на качество жизни объясняется интеграцией данных составляющих в шкалу оценки КЖ, в раздел «материально-бытовая сфера» Снижение этих составляющих также влияет на значение общего показателя СФ и КЖ Кроме того, одиночество, потеря близкого человека, низкий материальный уровень могут выступать в роли психотравмирующего фактора, влияющего на этиологию и патогенетические звенья формирования психопатологии Материальное неблагополучие может приводить к ощущению социальной незащищенности, отсутствия перспектив на будущее В этих случаях существенно снижается субъективная оценка показателей КЖ

Более значимым, как в отношении формирования психопатологической картины болезни, так и в отношении уровня КЖ являлись социальные стрессовые события В первой подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют в 37,5% наблюдений Наиболее часто встречаются конфликтные отношения с соседями и социальная незащищенность (по 18,7%) В 6,2% случаев незадолго до момента обследования больные потеряли близкого человека Конфликтные ситуации в семье отмечены в 10,4% случаев, отсутствие перспектив на будущее - в 8,3% наблюдений Во второй подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют в 14,5% наблюдений Наиболее часто встречающимся стрессовым событием является отсутствие перспектив на будущее (31,9%) и конфликтная ситуация в семье (18,8%) Социальная незащищенность отмечена в 14,5% случаев Чаще, чем в других подгруппах, отмечена недавняя потеря близкого человека (8,7%) В третьей подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют более чем в половине случаев (54,3%) Наиболее часто отмечаются конфликтные ситуации в семье

(31,4%) Потеря близкого человека и социальная незащищенность отмечаются в 5,7% наблюдений и в 2,9% случаев - отсутствие перспектив на будущее

По характеру воздействия все социально-стрессовые события можно охарактеризовать как острые психотравмирующие и хронические психотравмирующие ситуации (ПТС) К острым психотравмирующим ситуациям были отнесены такие события как потеря близкого человека, внезапные и тяжелые конфликтные ситуации в семье, резкое изменение материального положения, приводящее к острому ощущению материальной незащищенности и беспомощности К хроническим психотравмирующим ситуациям отнесены тяжело переживаемое больным чувство одиночества, отсутствие перспектив на будущее, постоянная натянутость, конфликтность отношений с близкими и соседями

Острые психотравмирующие ситуации в наименьшем проценте случаев наблюдаются в первой подгруппе (16,7%), в наибольшем проценте стучаев - в третье подгруппе (31,4%) Во второй подгруппе острые ПТС отмечены в 30,4% наблюдений Хронические ПТС в наибольшем проценте случаев наблюдаются во второй (55,1%) и первой (45,8%) подгруппах В наименьшем проценте случаев хронические ПТС отмечены в третьей подгруппе (14,3% наблюдений)

Влияние стрессовых событий или психотравмирующих ситуаций на показатели КЖ, при наличии психической патологии у геронтопсихиатрических больных неоднозначно и чаще их воздействие опосредовано Корреляция между психическими расстройствами и наличием ПТС наиболее высока при депрессивных состояниях, при органических расстройствах указанная зависимость выражена значительно слабее, а при шизофрении - практически отсутствует При этом нельзя не учитывать, что неблагоприятные социально-средовые факторы, снижали общий показатель СФ и КЖ непосредственно, не включаясь в патогенез, в силу отсутствия у таких больных возможности осознания этих факторов При данной форме заболевания страдает, прежде всего, СФ и такие его составляющие, как интеллектуальная продуктивность, способность к общению, круг и характер общения, физическая трудоспособность, критическая оценка, т е , те стороны психической активности, которые практически не зависят от внешних условий

В случае органических психических расстройств, влияние ПТС на психопатологические проявления более выражено, нежели при шизофрении, однако данное заключение справедливо в тех случаях, когда речь не идет о тяжелых, глобарных формах демен-

ции, когда критические способности у больных отсутствуют В этих случаях социально-средовые факторы так же имеют второстепенное значение, влияя лишь на «внешнюю» сторону качества жизни, т е на такие ее составляющие, как материальное положение, жилищно-бытовые условия

Во второй подгруппе, где органические расстройства менее тяжелые, снижение КЖ выражено в меньшей степени В то же время механизмы, приводящие к снижению общего показателя, определяющего КЖ, в целом не столь однозначны Острые психо-травмирующие ситуации в ряде случаев провоцируют выраженные аффективные колебания в сторону сниженного настроения с тревожными и тревожно-ипохондрическими включениями Хронические ПТС могут приводить к истощению психических функций, усугубляя астенические состояния в силу недостаточности «саногенетических» механизмов, способных компенсировать действие ПТС, что обусловливается как основным заболеванием, так и возрастными особенностями Таким образом, снижение КЖ в этих случаях обусловлено как снижением объективных составляющих, относящихся к материально бытовой сфере, так и преформированием социально-средовых факторов в ПТС, которые включались в патогенез психических расстройств, усложняя психопатологическую картину Отягощение клинической картины, в свою очередь, приводит к более существенному снижению показателей СФ, критических способностей, заниженной субъективной оценке КЖ и, в результате к снижению общего показателя КЖ

Наименьшее влияние ПТС при органической патологии прослеживается в третьей подгруппе, где расстройства данной нозологической группы носят наименее тяжелый характер

При депрессивных расстройствах, в подавляющем большинстве случаев выявлено влияние психотравмирующих факторов (89,7% случаев) Во всех наблюдениях возникновение депрессивных состояний или провоцирование повторных депрессивных эпизодов имеет непосредственную связь с психотравмирующей ситуацией При этом в подавляющем большинстве случаев (77,1%) во всех рассмотренных подгруппах ПТС носят острый характер В этих случаях ПТС приводят к снижению КЖ опосредовано, через психопатологические проявления, которые в свою очередь снижают СФ, критические способности и формируют заниженную оценку своего состояния и ситуации, что в совокупности обусловливает снижение общего показателя качества жизни

Все геронтопсихиатрические больные имели ту или иную патологию со стороны внутренних органов Соматические заболевания, в случаях сохранности критических способностей, могут переживаться больными как стрессовые события, выступая в роли дополнительного психотравмирующего фактора, что особенно выражено при депрессиях различных форм Проявления соматических заболеваний могут включаться в звенья патогенеза психических расстройств либо как экзогенно-органические вредности, либо как психотравмирующие факторы, а в ряде случаев они могут оказывать патогенное действие как по механизму экзогенно-органических факторов, так и по механизму психотравмирующих агентов

У большинства обследованных больных (68,4% наблюдений) выявлена органически измененная почва вследствие дополнительных экзогенно-органических вредностей (ЧМТ или интоксикации алкогольными напитками) Полученные результаты показывают, что доля больных с органически измененной почвой уменьшается от первой к третьей подгруппе, т е , по мере снижения тяжести психопатологических проявлений различных форм психической патологии, и по мере увеличения общего показателя СФ и ЮК В то же время по полученным результатам нельзя говорить о прямой зависимости уровня СФ и ЮК от наличия и тяжести органически измененной почвы Так в подгруппе, с наиболее низкими значениями КО, где почва отягощена в наибольшей степени, в группе органических расстройств наблюдаются лишь деменции, этиология и патогенез которых не обусловливается травматическим или интоксикационньм поражением головного мозга В третьей же подгруппе, где большинство органических расстройств не относится к группе деменций, а представлено психическими расстройствами вследствие дисфункции или повреждения головного мозга, наиболее тяжелых экзогенно-органических повреждений головного мозга отмечено не было Во второй подгруппе при психических расстройствах вследствие дисфункции или повреждения головного мозга, прослеживалась взаимосвязь между перенесенными тяжелыми ЧМТ и формированием психической патологии В третьей подгруппе у больных с органическими психическими расстройствами, не относящимися к деменциям, также прослеживается взаимосвязь между отмечавшимися органическими вредностями и формированием психических расстройств

Для оценки результатов проведенной стационарной терапии в зависимости от уровня КЖ, в основной группе обследованных оценены изменения психического состояния, адаптационных возможностей и уровня КЖ до лечения и после курса терапии

Процент больных, у которых наблюдалось ухудшение психического состояния, уменьшается от первой ко второй подгруппе (с 16,7% до 7,2%) В третьей подгруппе отрицательная динамика психического состояния отсутствует Процент больных с положительной динамикой психических состояний последовательно и существенно возрастает от первой к третьей подгруппе (от 18,7% до 68,6% случаев)

Доля больных, у которых наблюдается восстановление уровня адаптации, так же, как и больных, у которых отмечается улучшение психического состояния, увеличивается последовательно от первой к третьей подгруппе При этом доля больных, у которых отмечается положительная динамика психического состояния, не соответствует проценту больных с восстановленным полностью или частично адаптационным уровнем В последнем случае этот процент во всех подгруппах ниже (таблица 3)

Таблица 3. Результаты терапии психических расстройств геронтологических

больных в зависимости от уровня качества жизни.

Показатели Подгруппы больных, выделенные по уровню качества жизни

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Абс ] % Абс | % Абс | %

Динамика психического состояния

Динамика отсутствует 31 65,6 39 56,5 11 31,4

Ухудшение 8 16,7 5 7,25 0 0,00

Улучшение 9 18,75 25 36,2 24 68,6

Всего 48 100,00 69 100,00 35 100,00

Динамика адаптации

Динамика отсутствует 41 85,4 47 68,1 15 42,9

Частичное восстановление 7 14,6 17 24,6 13 37,1

Полное восстановление 0 0,00 5 7,25 7 20,00

Всего 48 100,00 69 100,00 35 100,00

Изменения значений общего показателя СФ и КЖ

Без изменений 45 93,75 59 85,5 23 65,7

Повышение значений КО 3 6,25 10 14,5 12 34,3

Всего 48 100,00 69 100,00 35 100,00

Так, если в первой подгруппе улучшение психического состояния наблюдается в 18,75% случаев, то частичное восстановление уровня адаптации наблюдается лишь в 14,6% случаев Во второй подгруппе процентное соотношение положительной динамики того и другого показателя оказалось 36,2% и 33,9% соответственно, а в третьей подгруппе - 68,6% и 57,1% соответственно

Динамика значений общего показателя СФ и КЖ оказалась наименее выраженной, по сравнению с предыдущими показателями эффективности лечения В первой подгруппе повышение значений общего показателя КЖ наблюдается у 6,25% больных, во второй подгруппе - у 14,5% больных и в третьей подгруппе - у 34,3% больных

Рассматривая изменения общего показателя СФ и КЖ в результате лечения, следует отметить следующие особенности Несмотря на то, что некоторые изменения общего показателя КЖ и наблюдаются, они практически не выходят за границы диапазона значений группы психически больных, в целом, установленного до лечения После проведенного лечения этот показатель ни в одном из случаев не оказался соответствующим его значениям в контрольной группе наблюдений При этом, чем ниже были ■показатели СФ и КЖ изначально, тем меньшему изменению они подвергались в процессе лечения В то же время и положительная динамика психических состояний отмечается тем реже, чем изначально ниже значения общего показателя КЖ Прослеженные зависимости объясняются существенными, «стержневыми» изменениями психики при тяжелых формах психических расстройств (интеллектуальными, когнитивными, эмоционально-волевыми) которые в наибольшей степени выражены в первой и второй подгруппах (деменции, шизофрения, параноид) Следствием заинтересованности ин-теллектуально-мнестической и волевой сфер является существенное снижение показателей СФ, критических возможностей, которые определяли, в итоге, выраженное снижение общего показателя СФ и КЖ В тех случаях, когда заболевание не приводит к стойкому изменению интеллектуально-мнестических, эмоционально-волевых расстройств, динамика, как психического состояния, так и общего показателя КЖ оказывается более ощутимой Этим объясняется отмечающаяся в наибольшем проценте случаев динамика всех показателей при депрессивных состояниях и органических заболеваниях головного мозга, не относящихся к деменциям Общий показатель КЖ в данных случаях в большей степени зависит от субъективных показателей Данные параметры определяются преимущественно аффективным состоянием, которое легче поддается терапевтическому воздействию Этим обусловливается и более существенное изменение коэффициента диссоциации между объективными и субъективными показателями КЖ, которое особенно отчетливо прослеживается в третьей подгруппе больных Купирование депрессивной симптоматики приводит к повышению субъективной оценки показателей

КЖ, и хотя не столь существенно, по сравнению с изменениями показателей СФ, влияет на общий показатель КЖ

При решении задач, относящихся к проблемам, связанным с диагностикой психического состояния у лиц пожилого возраста, определение уровня СФ и КЖ, может способствовать выявлению групп риска в отношении формирования психических расстройств Рассмотрение причин снижения КЖ в этих случаях позволяет говорить о том, что влияние на его уровень оказывают соматические заболевания, старческий возраст, социальные стрессовые события, дополнительные экзогенно-органические вредности и социально-средовые условия При этом наиболее существенное снижение показателей определяющих СФ и КЖ наблюдается при сочетанном воздействии данных факторов Степень вероятности формирования психического расстройства определяется патоген-ностью и количеством факторов риска, наблюдающихся у того или иного лица

При решении реабилитационных и терапевтических задач также целесообразно учитывать уровень СФ и КЖ, поскольку психическое состояние и показатели КЖ у лиц пожилого возраста тесно связаны между собой Чем тяжелее психическое расстройство, тем ниже уровень КЖ Поскольку на показатели СФ и КЖ влияет комплекс факторов в их неразрывном взаимодействии, подход к решению реабилитационных проблем должен быть комплексным, а поскольку влияние различных факторов на исследуемые показатели неоднозначно, то и подход к разработке мероприятий по реинтеграции больного в общество должен быть дифференцированным Иными словами разработка реабилитационных программ должна проводиться поэтапно, предусматривать индивидуальный подход к каждому случаю, а реабилитационные мероприятия должны представлять собой органично сочетающийся комплекс мер с соблюдением принципа преемственности

В качестве основы превенции развития и утяжеления психических расстройств у лиц пожилого возраста предлагается следующая схема поэтапных мероприятий 1 этап -оценка социального функционирования и качества жизни больного, 2 этап - установление основных клинических, социальных, стрессовых, экзогенно-органических и терапевтических факторов, приводящих к снижению социального функционирования и качества жизни, 3 этап - выделение приоритетных направлений, на которые следует ориентироваться при разработке мероприятий по повышению или сохранению определенного уровня показателей СФ и КЖ, 4 этап - разработка и реализация комплекса

реабилитационных мер по улучшению адаптационных способностей больных, ориентированных на приоритетные направления

ВЫВОДЫ

1 Уровень качества жизни у геронтопсихиатрических больных, находящиеся на стационарном лечении, существенно ниже, чем у геронтологического контингента лиц, не страдающих психическими расстройствами, о чем свидетельствует высокая достоверность различий между значениями общего показателя (КО) социального функционирования и качества жизни (р<0,001) Диапазон значений КО в клинической группе составил от 0,08 до 0,45, а в контрольной группе - от 0,54 до 0,81

2 Различия значений общего показателя в клинической и контрольной группах определяются следующими факторами

- диссоциацией между объективной и субъективной оценкой параметров СФ и КЖ (в клинической группе диссоциация отсутствует лишь в 0,66% случаев, а в контрольной группе - в 55,88%),

- степенью диссоциации (расхождения между объективной и субъективной оценкой действительности в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев незначительные, а в клинической группе - в подавляющем большинстве случаев резко выражены),

- диапазоном и степенью снижения составляющих общего показателя СФ и КЖ Снижение его значений в клинической группе, в значительной мере происходит за счет существенного (48,0% наблюдений) или резко выраженного (30,9% наблюдений) снижения СФ и критических способностей (39,5% и 32,2% случаев соответственно), в то время, как в контрольной группе снижение КЖ обусловливается в основном снижением показателей соматического состояния и материально-бытовой сферы

3 Уровень КЖ геронтопсихиатрических больных зависит от формы и тяжести клинической картины психических расстройств, что подтверждается статистическим анализом, показывающим наличие и в том и в другом случае корреляции (г=0,589 г=0,527 соответственно) и ее высокую значимость (р<0,001)

а) В подгруппу крайне низкого уровня качества жизни (КО = 0,08-0,14) вошли 31,6% больных, в клинической структуре которых шизофренические и бредовые расстройства составляют 47,9%, органические расстройства - 43,75%, аффективные- 8,3%,

тяжелые психические состояния наблюдаются в 54,2% случаев, среднетяжелые - в 45,8% случаев

б) В подгруппу существенно сниженного уровня качества жизни (КО = 0,15-0,24) вошли 45,4% больных, в клинической структуре которых шизофренические расстройства составляют - 7,25%, органические расстройства - 69,6%, аффективные - 23,2%, тяжелые формы психических расстройств наблюдаются в 21,7% случаев, среднетяжелые - в 63,8% случаев, наименее тяжелые - в 14,5% случаев

в) В подгруппу сниженного уровня качества жизни (КО = 0,25-0,45) вошли 23,0% больных, среди которых отсутствовали психотические расстройства, органические расстройства составили 45,2%, аффективные - 54,2%, тяжелые психические состояния отсутствуют, средне тяжелые составляют 42,9%, наименее тяжелые - 57,1%

4 Дополнительные патогенные факторы, влияющие на психопатологические проявления психических расстройств у больных позднего возраста и на уровень КЖ, по степени патогенности располагаются в следующей последовательности соматическая патология, возраст, социальные стрессовые события, перенесенные экзогенно-органические вредности, неблагоприятные социалыю-средовые условия При этом указанные факторы оказывают влияние на уровень СФ и КЖ у лиц пожилого возраста в значительно меньшей степени, чем психические расстройства, что обусловливается опосредованным, парциальным характером их влияния на составляющие показателя КЖ

5 Между уровнем КЖ и результатами терапии прослеживается определенная взаимосвязь В подгруппе больных с крайне низким уровнем КЖ улучшение психического состояния отмечалось лишь в 18,75% случаев, в подгруппе существенно сниженного уровня КЖ - в 36,2% случаев и в группе сниженного уровня КЖ - в 68,6% случаев Чем ниже изначальный уровень КЖ, тем менее выражены показатели положительной динамики психического состояния

6 Изменения общего показателя СФ и КЖ в результате лечения психических расстройств у лиц пожилого возраста зависят от формы и тяжести психической патологии При тяжелых формах деменции, шизофрении, параноида, эти изменения минимальны При органических расстройствах вследствие повреждения головного мозга и при депрессивных расстройствах, не достигающих психотического уровня, изменения общего

показателя СФ и ЮК более существенны и обусловливаются преимущественно изменением субъективной составляющей КЖ

7 Включение оценки СФ и КЖ в комплекс превентивных и реабилитационно-терапевтических программ способствуют оптимизации оказания геронтопсихиатриче-ской помощи Профилактическое значение использования оценки общего показателя СФ и КЖ заключается в возможности по значениям этого показателя выявления среди геронтологического контингента групп риска по формированию психических расстройств и выявления психической патологии на ранних этапах ее формирования При разработке реабилитационно-терапевтических программ значение оценки данного показателя заключается в возможности использовании его как наиболее устойчивого маркера эффективности терапии психических расстройств и как наиболее надежного показателя степени реинтеграции пациента в социум

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Безнос С А Восстановительная терапия как часть реабилитации в условиях ОИТ МУЗ Психиатрическая больница //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 305-309 (соавт Коломийцева Г Э , Агабекян Т П , Голубятников ИВ)

2 Безнос С А Опыт применения амисульприда у больных пожилого возраста, страдающих шизофренией //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 184-188 (соавт Кривцов К Ю , Ситчихин П В , Добрикова Ж Н , Хуако Е Г)

3 Безнос С А Стресс как фактор риска развития сосудистых деменций у лиц пожилого и старческого возраста //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 365-368 (Секретова Н Н)

4, Безнос С А Лечение психических расстройств при сосудистой деменции флюанксолом //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 196-197 (соавт Кривцов К Ю , Добрикова Ж Н , Дмитри-енко В В , Ведерникова С А)

5 Безнос С А Опыт работы гериатрического отделения №8 МУЗ психиатрическая больница города Краснодара //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 81-84 (соавт Позднякова Т К , Левенец НП)

6 Безнос С А Опыт лечения галантамином деменции позднего возраста //Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения /Сборник научных статей конференции - Краснодар, 2006 - С 198-200 (соавт Хуако Е Г , Добрикова Ж Н , Кривцов К Ю )

7 Безнос С.А Опыт оказания медицинской услуги сестринского ухода. //Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» /Сборник научных трудов - Пенза, 2007 - С 71-73 (ооавт Егорова Г В)

8 Безнос С А Мероприятия по социальной реабилитации в МУЗ «Психиатрическая больница» г Краснодара в свете региональной социальной политики //Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» /Сборник научных трудов - Пенза, 2007 - С 57-59 (соавт Ситчихин П В , Скворцов И П)

9 Безнос С А Численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в возрасте от 60 лет и старше Прогноз по Российской федерации на 2015 год //Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии (Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств) Материалы научно-практических конференций врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области - Орехово-Зуево, 2006 - С 80-85 (соавт Максимова НЕ)

10 Безнос С А Влияние социальных факторов на психическое здоровье пожилого населения //Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы (Москва, 29-30 ноября 2006 г) - М ГЭОС, 2006 - С 9

11 , Безнос С А Сравнительный анализ показателей социального функционирования и качества жизни в группах геронтологических больных общего психиатрического участка и геронтопси-хиатрического стационарного отделения //Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии Сборник статей / - Казань Медицина, 2006 -С 8-14 (соавт ЧуркинАА, МаксимоваНЕ)

12 Безнос С А, Долгосрочный прогноз числа психически больных пожилого и старческого возраста в Российской Федерации //Российский психиатрический журнал - М ГЭОТАР-Медиа, 2006 - №5 - С 21-25 (соавт МаксимоваНЕ)

13 Безнос С А Качество жизни геронтопсихиатрических больных, находящихся на стационарном лечении //Российский психиатрический журнал -М ГЭОТАР-Медиа, 2007 -№4 -С 1317

Актуальность исследования.

Исследование круга проблем, связанных с психической патологией у лиц пожилого и старческого возраста, в настоящее время является одним из наиболее актуальных направлений в психиатрии. Геронтопсихиатрия, как самостоятельная отрасль, сформировалась во второй половине XX века и сразу привлекла внимание многочисленных исследователей. Пристальное внимание к геронтологии, в целом, и к ее психиатрическим аспектам, в частности, объясняется изменениями демографической ситуации, которые привели к значительному постарению населения, а, следовательно, обусловили накопление лиц, подверженных психическим расстройствам, характерным для позднего возраста.

В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возраста (Гаврилова С.И., 1977; Трифонов Е.Г., 1999, Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2003, 2005; Henderson A.S., 1989; Seva A. et al., 1992; Veras R.P., Murphy E., 1994; AmesD., 1997).

Особую значимость для геронтологии, имеют достижения современной психиатрии, для которой характерно смещение акцентов с традиционных подходов оценки психического состояния, основанных на представлении о психическом здоровье, как о комплексе отсутствующих или имеющихся психопатологических признаков, к более универсальным. В настоящее время психическое здоровье, понимается, как совокупность психического, социального, психологического благополучия и равновесия индивидуума с окружающей средой (Семке В.Я., 1999; Березанцев А.Ю., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Александровский Ю.А., 2003 и др.).

Как наиболее универсальный показатель благополучия индивидуума, уровня его адаптации и гармонии с окружающей средой, наиболее часто рассматриваются показатели социального функционирования и качества жизни (Jambon В., 1994; Lehman A.F., 1997; Гнездилов A.B., Карвасарский Б.Д. с соавт., 2000; Гурович И.Я. с соавт., 2004; Марута H.A. с соавт., 2004; Чуркин A.A., Демчева Н.К., 2005; Демчева Н.К., 2006; Максимова Н.Е., 2007).

Изучение социального функционирования и качества жизни психически больных играет важную роль в геронтопсихиатрической практике, так как в позднем возрасте происходят изменения, как в нейрогуморальной, так и в психической сфере, что отражается на интеллектуальной продуктивности, физической активности, субъективной оценке своего состояния, т.е. основных составляющих качества жизни. При этом, качество жизни оказывает неоднозначное влияние на механизмы патогенеза психических расстройств (Авебрбух Е.С., 1969; Тибилова А.У., Мельник Е.М., 1993; Семенова Н.В., 2005).

Несмотря на существенное количество исследований качества жизни психически больных, многие аспекты указанной проблемы не получиЛн достаточного освещения в относительно новой отрасли психиатрии, изучающей проблемы позднего возраста. Остаются не до конца изученными вопросы влияния качества жизни на психопатологические проявления психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста. Не вполне определена взаимосвязь экзогенных факторов и состояний психического здоровья геронтологического контингента. Остается открытым вопрос о значении оценки качества жизни для совершенствования терапевтических и реабилитационных подходов в отношении психически больных рассматриваемой возрастной категории.

Учитывая наиболее актуальные проблемы геронтопсихиатрии, для проведения, планируемого научного исследования, были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования: определить особенности и характер влияния психопатологических и других патогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни больных позднего возраста, находящихся на стационарном лечении, для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование и определить уровни и основные характеристики социального функционирования и качества жизни у больных пожилого возраста, находящихся в психиатрическом стационаре и наблюдаемых на общетерапевтическом участке поликлиники.

2. Выделить основные группы геронтопсихиатрических больных по уровню социального функционирования и качества жизни и определить структурно-клинические особенности психических расстройств, наблюдающихся в выделенных группах.

3. Установить характер и степень влияния дополнительных патогенных факторов на психопатологические проявления и на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных пожилого возраста.

4. Оценить результаты терапии психических расстройств больных пожилого возраста, в зависимости от уровня их социального функционирования и качества жизни.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи пожилым лицам, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены особенности клинико-психопатологических проявлений у лиц пожилого возраста, находящихся в психиатрическом стационаре, в зависимости от уровня социального функционирования и качества жизни. Впервые определены взаимосвязи между формой, тяжестью психической патологии и показателями социального функционирования и качества жизни у геронтопсихиатрических больных, определена роль дополнительных патогенных факторов в снижении значений рассматриваемых показателей. Впервые результаты терапии геронтопсихиатрических больных оценены в зависимости от уровня качества жизни, что дало возможность разработать определенные рекомендации по совершенствованию геронтопсихиатрической помощи, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни больных.

Практическое значение исследования.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений об особенностях социального функционирования и качества жизни геронтопсихиатрических больных, взаимовлиянии у них показателей качества жизни и психопатологических проявлений. Результаты работы расширяют представления врачей о степени и характере влияния дополнительных патогенных факторов на психопатологические проявления психических расстройств и на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных пожилого возраста. Полученные данные способствуют дальнейшему развитию и совершенствованию методологии оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий в отношении геронтопсихиатрических больных. Разработанные рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни, способствуют оптимизации оказания этой помощи населению.

214 ВЫВОДЫ

1. Уровень качества жизни у геронтопсихиатрических больных, находящиеся на стационарном лечении, существенно ниже, чем у геронтологического контингента лиц, не страдающих психическими расстройствами, о чем свидетельствует высокая достоверность различий между значениями общего показателя (КО) социального функционирования и качества жизни (р<0,001). Диапазон значений КО в клинической группе составил от 0,08 до 0,45, а в контрольной группе - от 0,54 до 0,81.

2. Различия значений общего показателя в клинической и контрольной группах определяются следующими факторами:

- диссоциацией между объективной и субъективной оценкой параметров СФ и КЖ (в клинической группе диссоциация отсутствует лишь в 0,66% случаев, а в контрольной группе - в 55,88%);

- степенью диссоциации (расхождения между объективной и субъективной оценкой действительности в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев незначительные, а в клинической группе - в подавляющем большинстве случаев резко выражены);

- диапазоном и степенью снижения составляющих общего показателя СФ и КЖ. Снижение его значений в клинической группе, в значительной мере происходит за счет существенного (48,0% наблюдений) или резко выраженного (30,9% наблюдений) снижения СФ и критических способностей (39,5% и 32,2% случаев соответственно), в то время, как в контрольной группе снижение КЖ обусловливается в основном снижением показателей соматического состояния и материально-бытовой сферы.

3. Уровень КЖ геронтопсихиатрических больных зависит от формы и тяжести клинической картины психических расстройств, что подтверждается статистическим анализом, показывающим наличие и в том и в другом случае корреляции (г=0,589 г=0,527 соответственно) и ее высокую значимость (р<0,001): а) В подгруппу крайне низкого уровня качества жизни (КО = 0,080,14) вошли 31,6% больных, в клинической структуре которых шизофренические и бредовые расстройства составляют 47,9%, органические расстройства - 43,75%, аффективные- 8,3%; тяжелые психические состояния наблюдаются в 54,2% случаев; среднетяжелые - в 45,8% случаев. б) В подгруппу существенно сниженного уровня качества жизни (КО = 0,15-0,24) вошли 45,4% больных, в клинической структуре которых шизофренические расстройства составляют - 7,25%, органические расстройства - 69,6%, аффективные - 23,2%; тяжелые формы психических расстройств наблюдаются в 21,7% случаев; среднетяжелые - в 63,8% случаев; наименее тяжелые - в 14,5% случаев. в) В подгруппу сниженного уровня качества жизни (КО = 0,25-0,45) вошли 23,0% больных, среди которых отсутствовали психотические расстройства; органические расстройства составили 45,2%, аффективные -54,2%; тяжелые психические состояния отсутствуют, средне тяжелые составляют 42,9%, наименее тяжелые - 57,1%.

4. Дополнительные патогенные факторы, влияющие на психопатологические проявления психических расстройств у больных позднего возраста и на уровень КЖ, по степени патогенности располагаются в следующей последовательности: соматическая патология; возраст; социальные стрессовые события; перенесенные экзогенно-органические вредности; неблагоприятные социально-средовые условия. При этом указанные факторы оказывают влияние на уровень СФ и КЖ у лиц пожилого возраста в значительно меньшей степени, чем психические расстройства, что обусловливается опосредованным, парциальным характером их влияния на составляющие показателя КЖ.

5. Между уровнем КЖ и результатами терапии прослеживается определенная взаимосвязь. В подгруппе больных с крайне низким уровнем КЖ улучшение психического состояния отмечалось лишь в 18,75% случаев; в подгруппе существенно сниженного уровня КЖ — в 36,2% случаев и в группе сниженного уровня КЖ - в 68,6% случаев. Чем ниже изначальный уровень КЖ, тем менее выражены показатели положительной динамики психического состояния.

6. Изменения общего показателя СФ и КЖ в результате лечения психических расстройств у лиц пожилого возраста зависят от формы и тяжести психической патологии. При тяжелых формах деменции, шизофрении, параноида, эти изменения минимальны. При органических расстройствах вследствие повреждения головного мозга и при депрессивных расстройствах, не достигающих психотического уровня, изменения общего показателя СФ и КЖ более существенны и обусловливаются преимущественно изменением субъективной составляющей КЖ.

7. Включение оценки СФ и КЖ в комплекс превентивных и реабилитационно-терапевтических программ способствуют оптимизации оказания геронтопсихиатрической помощи. Профилактическое значение использования оценки общего показателя СФ и КЖ заключается в возможности по значениям этого показателя выявления среди геронтологического контингента групп риска по формированию психических расстройств и выявления психической патологии на ранних этапах ее формирования. При разработке реабилитационно-терапевтических программ значение оценки данного показателя заключается в возможности использовании его как наиболее устойчивого маркера эффективности терапии психических расстройств и как наиболее надежного показателя степени реинтеграции пациента в социум.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследования влияния психопатологических и экзогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни у геронтопсихиатрических больных определяется изменениями демографической ситуации, которые привели к значительному постарению населения, а, следовательно, обусловили накопление лиц, подверженных психическим расстройствам, характерным для позднего возраста.

Актуальность исследования определяется также необходимостью, в условиях изменившейся социально-экономической, демографической ситуации и достижений современной психиатрии, которые привели к пониманию психического здоровья как совокупности психического, социального, психологического благополучия, равновесия индивидуума с окружающей средой, определенной обусловленности уровнем социального функционирования и качества жизни разработки новых диагностических, терапевтических и реабилитационных подходов в геронтопсихиатрии.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в определении особенностей и характера влияния психопатологических и других патогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни геронтопсихиатрических больных, находящихся на стационарном лечении, для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту. Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как определение основных характеристик СФ и КЖ в группе геронтопсихиатрических больных и в геронтологической группе лиц, не страдающих психическими расстройствами. Одной из основных задач также являлось выделение групп стационарных больных пожилого и старческого возраста в соответствие с уровнем социального функционирования и качества жизни, выявление в выделенных группах клинико-психопатологических особенностей психических расстройств.

В поставленные задачи также входило: определение характера и степени влияния дополнительных (не психопатологических) патогенных факторов на психопатологические проявления и на уровень социального функционирования и качества жизни; оценка результатов терапии психических расстройств геронтологических больных, находящихся на стационарном лечении, в зависимости от уровня социального функционирования и качества жизни и разработка рекомендаций по совершенствованию оказания психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста, с учетом уровня социального функционирования и качества жизни.

Научная новизна диссертационного исследования определяется впервые выявленными взаимосвязями между особенностями клинико-психопатологических проявлений, патогенностью экзогенных факторов различной природы и характером их воздействия на психику больных и уровнем социального функционирования и качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на стационарном лечении. Научная новизна диссертационной работы заключается также в новых подходах к оценке результатов проводимой терапии с учетом значений показателей социального функционирования и качества жизни и разработке рекомендаций по совершенствованию геронтопсихиатрической помощи, с учетом значений данных показателей у психически больных геронтологического возраста, находящихся на стационарном лечении.

Принимая во внимание цель и задачи проводимого исследования, в качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского, базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, доработанная нами в соответствии проблематикой, решаемой в работе.

Для оценки социального функционирования и качества жизни использовался метод, разработанный A.A. Чуркиным и Н.К. Демчевой (2006 г.), заключающийся в определенных способах расчета коэффициента, позволяющего получить результирующую различных показателей социального функционирования и качества жизни («обобщающего коэффициента» (КО)), определенных предварительно по результатам опросника со шкалой оценки исследуемых показателей и коэффициента, показывающего степень расхождения между объективной реальностью и субъективной оценкой этой реальности пациентом («коэффициента диссоциации» (КД)).

В качестве основных методов исследования использовались: клинический, клинико-психопатологический, социально-демографический, математико-статистический.

В процессе статистической обработки полученных материалов использовались: частотный анализ; методы описательной статистики; коэффициенты корреляции по методу Спирмана; тест Колмогорова-Смирнова для проверки наличия нормального распределения; для сравнения средних значений использовался 1-тест для зависимых выборок (тест Стьюдента).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета 8Р88-12.0.

В соответствии с поставленными в работе целью и задачами была обследована клиническая группа, состоящая из 152 больных мужского и женского пола, пожилого и старческого возраста (от 56 до 80 лет и старше), с различными формами психической патологии, находившиеся на стационарном лечении в Краснодарской городской ПБ в 2004-2006 гг.

Для уточнения влияния психопатологических и непсихопатологических факторов на показатели качества жизни, была обследована контрольная группа, которая отобрана на общетерапевтических участках поликлиники г. Краснодара из лиц, не страдающих психическими расстройствами. Контрольная группа состояла из 102 человек мужского и женского пола, в возрасте от 56 лет и старше.

Анализ показателей социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) в геронтопсихиатрической группе стационарных больных показал, что качество жизни в данной популяционной группе, в целом, крайне низкое. Значения коэффициента, обобщающего отдельные параметры СФ и КЖ у рассматриваемого контингента лиц, оказались существенно ниже, чем в других популяционных группах, обследованных с помощью использованного нами метода, предыдущими авторами и существенно ниже, чем в контрольной группе. Исследование основных показателей в клинической и контрольной группах показывает качественное и количественное расхождение параметров СФ и КЖ и существенную выраженность этих расхождений.

Так максимальное значение обобщающего коэффициента в клинической группе существенно ниже, установленного предыдущими исследователями нормы (КОЮ,45), а минимальное значение равно 0,08. В контрольной группе максимальное значение рассматриваемого показателя соответствует нормальным значениям (К0=0,81), а минимальное — выше максимального в клинической группе (КОЮ,54). Диссоциация между объективной и субъективной оценкой параметров СФ и КЖ в клинической группе отсутствует лишь в 0,66% случаев, а в контрольной группе — более, чем в половине случаев (55,88%). При этом степень расхождения между объективной и субъективной оценкой действительности в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев незначительная, а в клинической группе — в подавляющем большинстве случаев выражена существенно. Анализ составляющих общего показателя СФ и КЖ также позволяет установить, что снижение его значений в клинической группе, в значительной мере происходит за счет существенного (48,03% наблюдений) или резко выраженного (30,92% наблюдений) снижения социального функционирования и критических способностей (39,48% и 32,24% наблюдений соответственно), в то время, как в контрольной группе снижение качества жизни обусловливается в основном снижением показателей соматического состояния и материально-бытовой сферы.

С целью анализа взаимосвязи между структурно-клиническими особенностями заболеваний и уровнем снижения качества жизни в клинической группе по диапазонам значений КО были выделены три подгруппы. Выделение подгрупп проводилось на основе полученных результатов статистического анализа, в соответствии с границами деления материала на процентили. Первую подгруппу (48 наблюдений (31,58%)) составили больные с диапазоном значений КО от 0,08 до 0,14. Во вторую подгруппу (69 наблюдений (45,39%)) вошли больные со средними значениями КО (0,15-0,24). И последнюю подгруппу составили больные (35 наблюдений (23,03%)) со значениями КО от 0,25 до 0,45. Сопоставление полученных данных с результатами предыдущих исследований и результатами, полученными в контрольной группе, позволяет рассматривать первую подгруппу, как подгруппу крайне низкого уровня качества жизни, вторую подгруппу - как подгруппу существенно сниженного уровня качества жизни и третью - как подгруппу сниженного уровня качества жизни.

Структурно-клинический анализ психических расстройств, в зависимости от уровня качества жизни позволил определить следующее.

В подгруппе крайне низкого уровня качества жизни наиболее часто встречаются больные сосудистой деменцией (15 наблюдений (31,25%)), шизофренией (14 наблюдений (29,17%)), инволюционным параноидом (9 наблюдений (18,75%)). В 8,33% случаев (4 человека) наблюдается болезнь Альцгеймера, в 2 случаях (4,17%) - сенильная деменция и в 4 случаях (8,33%) - депрессивный эпизод.

В целом, наибольший процент (47,92% или 23 наблюдения) составляют заболевания, относящиеся группе шизофренических, шизотипических и бредовых расстройств (Р20 - ¥29). Органические расстройства (Б00 - Р09) составляют 43,75% (21 наблюдение) и аффективные расстройства (БЗО - Б39) — лишь 8,33% (4 наблюдения).

В подгруппе существенно сниженного уровня качества жизни наибольший процент, как и в предыдущей подгруппе, составляют больные сосудистой деменцией (44,92% (31 наблюдение)). Вторым по частоте встречаемости оказался депрессивный эпизод (15,94% (11 наблюдений)). Существенно реже наблюдаются другие формы заболеваний. В группе органических психических расстройств в 1 случае (1,45%) отмечена болезнь Альцгеймера, в 7,25% (5 наблюдений) - сенильная деменция и в таком же проценте случаев - деменция сложного генеза. Кроме того, в той же группе психических заболеваний в 8,69% наблюдений (6 случаев) отмечены органические психические расстройства, исключающие деменцию. В группе аффективных расстройств, помимо депрессивных эпизодов в 5 случаях (7,25%) наблюдается рекуррентное аффективное расстройство. Шизофрения отмечена лишь в 5 наблюдениях (7,25%).

Во второй подгруппе больных процентное соотношение основных групп психических расстройств существенно отличается от такового, рассмотренного в предыдущей подгруппе. В отличие от предыдущей подгруппы, в структуре психических заболеваний наблюдается существенное преобладание органических психических расстройств (69,57% (48 наблюдений)). Процент заболеваний, относящихся по МКБ-10 к рубрикам Б20 - ¥29 наиболее низкий (7,25% (5 наблюдений)). Группа аффективных расстройств составляет 23,19% (16 наблюдений).

В подгруппе низкого уровня качества жизни существенный процент составляют аффективные расстройства в форме депрессивного эпизода (8 случаев (22,86%)), аффективного рекуррентного расстройства (7 случаев (20,00%)) и хронического аффективного расстройства (4 случая (11, 42%)). Больные сосудистой деменцией и больные органическими психическими расстройствами, исключающими деменцию, составляют 14,29% (5 наблюдений). Расстройства личности и поведения вследствие дисфункции (повреждения) головного мозга - 17,14% (6 наблюдений).

• Кроме того, от первой к третьей подгруппе наблюдается снижение тяжести проявлений отмеченных форм психической патологии.

Так в первой подгруппе наиболее тяжелые психические состояния наблюдаются более, чем у половины больных (54,17% случаев), остальную часть составляют расстройства, отнесенные к средне тяжелым (45,83% случаев). Тяжелые психотические состояния характеризуются выраженными (актуальными) галлюцинаторно-бредовыми и аффективными расстройствами. Деменции проявляются в виде синдромов тяжелого, глобарного слабоумия, аффективные эпизоды характеризуются как тяжелые с тенденцией к бредообразованию.

Во второй подгруппе преобладают средние по тяжести клинико-психопатологических проявлений расстройства (63,77%). Шизофрении характеризуются незавершенностью, ограниченностью развития наиболее типичных симптомов, с неяркими, однообразными аффективными нарушениями. Деменции проявляются в относительно «мягких», малопрогредиентных формах, органические психосиндромы не сопровождаются психотической симптоматикой, аффективные — проявляются умеренной степенью тяжести без психотических расстройств. В этой же подгруппе, в 21,74% случаев наблюдаются тяжелые формы психических расстройств, и в 14,49% случаев — наименее тяжелые.

В третьей подгруппе чаще наблюдались расстройства, которые рассматриваются как наименее тяжелые формы (57,14%): органические расстройства в виде не осложненного органического психосиндрома или органических личностных расстройств, лакунарные деменции, аффективные расстройства в виде дистимии, легких депрессивных эпизодов, расстройства умеренной степени тяжести в этой подгруппе составляют 42,86% наблюдений.

Зависимость уровня качества жизни от тяжести и формы психических расстройств подтверждается статистическим анализом, показывающим наличие и в том и в другом случае корреляции (г=0,589 г=0,527 соответственно) и ее высокую значимость (р<0,001).

По результатам оценки значимости, рассмотренных в исследовании, социальных факторов, были получены следующие данные. В качестве социально-демографических факторов, влияющих на тяжесть психопатологических проявлений и уровень качества жизни можно рассматривать возраст геронтопсихиатрических больных, семейное положение, условия проживания и материальный уровень. Влияния полового фактора и образования на уровень качества жизни не выявлено.

Влияние возраста на уровень качества жизни может объясняться большей тяжестью психопатологических проявлений, отмечающихся у больных наиболее поздних возрастных категорий (от 71 года и старше). В подгруппе с наиболее низкими значениями общего показателя качества жизни, где в подавляющем большинстве случаев возраст больных от 71 года и старше, при органических психических расстройствах наблюдаются синдромы глобарного слабоумия. В этой же подгруппе отмечаются тяжелые формы шизофрении, инволюционных психозов и депрессивных состояний. Данные психические состояния приводят к выраженному снижению практически всех показателей социального функционирования, нарушению критических способностей, т.е. обусловливают снижение наиболее широкого спектра составляющих качества жизни и наиболее значимых его параметров по использованной в работе шкале оценки качества жизни.

Влияние таких факторов, как семейное положение и материальный уровень на качество жизни объясняется интеграцией данных составляющих в шкалу оценки качества жизни, в раздел «материально-бытовая сфера». Снижение этих составляющих, хотя и не столь существенно, также влияет на значение общего показателя социального функционирования и качества жизни. Кроме того, одиночество, потеря близкого человека, низкий материальный уровень могут выступать в роли психотравмирующего фактора, влияющего на этиологию и патогенетические звенья формирования психопатологической картины заболеваний. Материальное неблагополучие могло приводить к ощущению социальной незащищенности, отсутствия перспектив на будущее. В этих случаях существенно снижалась субъективная оценка показателей качества жизни.

Более значимым, как в отношении формирования психопатологической картины болезни, так и в отношении уровня качества жизни являлись социальные стрессовые события.

В первой подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют в 37,50% наблюдений. Наиболее часто встречаются конфликтные отношения с соседями и социальная незащищенность (по 18,75%). В 3 случаях (6,25%) не задолго до момента обследования больные потеряли близкого человека (супруга). Конфликтные ситуации в семье отмечены в 10,42% наблюдений, отсутствие перспектив на будущее — в 8,33% наблюдений.

Во второй подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют в 14,49% наблюдений. Наиболее часто встречающимся стрессовым событием является отсутствие перспектив на будущее (31,89% наблюдений) и конфликтная ситуация в семье (18,84% наблюдений). Социальная незащищенность отмечена в 14,49% наблюдений. Чаще, чем в других подгруппах отмечена недавняя потеря близкого человека (8,70%).

В третьей подгруппе социальные стрессовые события отсутствуют более, чем в половине случаев (54,29% наблюдений). Наиболее часто отмечаются конфликтные ситуации в семье (31,43% наблюдений). Потеря близкого человека и социальная незащищенность отмечаются в 5,71% наблюдений и в одном случае (2,86%) — отсутствие перспектив на будущее.

По характеру воздействия все социально-стрессовые события можно охарактеризовать как острые психотравмирующие и хронические психотравмирующие ситуации (ПТС). К острым психотравмирующим ситуациям были отнесены такие события как потеря близкого человека, внезапные и тяжелые конфликтные ситуации в семье, резкое изменение материального положения, приводящее к острому ощущению материальной незащищенности и беспомощности. К хроническим психотравмирующим ситуациям отнесены тяжело переживаемое больным чувство одиночества, отсутствие перспектив на будущее, постоянная натянутость, конфликтность отношений с близкими и соседями.

Острые психотравмирующие ситуации, в наименьшем проценте случаев наблюдаются в первой подгруппе (16,67% наблюдений), в наибольшем проценте случаев - в третье подгруппе (31,43% наблюдений). Во второй подгруппе острые ПТС отмечены в 30,44% наблюдений.

Хронические ПТС в наибольшем проценте случаев наблюдаются во второй (55,07%) и первой (45,83%) подгруппах. В наименьшем проценте случаев хронические ПТС отмечены в третьей подгруппе (14,28% наблюдений). В третьей подгруппе хронические ПТС отсутствуют в наибольшем, по сравнению с другими подгруппами, проценте случаев (54,29% наблюдений). В первой подгруппе ПТС отсутствуют в 37,50% наблюдений, во второй подгруппе - в 14,49% наблюдений.

Влияние стрессовых событий или психотравмирующих ситуаций на показатели качества жизни, при наличии психической патологии у геронтопсихиатрических больных неоднозначно и чаще их воздействие опосредованно через болезнь. Корреляция между психическими расстройствами и наличием ПТС наиболее высока при депрессивных состояниях, при органических расстройствах указанная зависимость выражена значительно слабее, а при шизофрении — практически отсутствует. Действительно, в первой подгруппе при шизофрении и инволюционных психозах в большинстве случаев ПТС отсутствовали, в остальных случаях наблюдались хронические психотравмирующие ситуации. Во второй подгруппе при шизофрении ни в одном из случаев ПТС выявлено не было. В тех случаях, когда то или иное событие, обычно рассматриваемое как психотравмирующее, в отношении больных с длительно текущем эндогенном процессом, рассматривать, как ПТС не вполне корректно. Проследить взаимосвязь между особенностями клинико-психопатологической картины шизофрении и наличием или отсутствием событий, имеющих обычно психотравмирующий характер, по проведенным исследованиям не удалось. При этом нельзя не учитывать, что неблагоприятные социально-средовые факторы, снижали общий показатель социального функционирования и качества жизни непосредственно, не включаясь в патогенез, в силу отсутствия у таких больных возможности осознания этих факторов. При данной форме заболевания страдает, прежде всего, социальное функционирование, такие его составляющие, как интеллектуальная продуктивность, способность к общению, круг и характер общения, физическая трудоспособность, критическая оценка, т.е., те стороны психической активности, которые практически не зависят от внешних условий.

В случае органических психических расстройств, влияние ПТС на психопатологические проявления более выражено, нежели при шизофрении, однако данное заключение справедливо в тех случаях, когда речь не идет о тяжелых, глобарных формах деменции, когда критические способности у больных отсутствуют. В этих случаях социально-средовые факторы так же имеют второстепенное значение, влияя на «внешнюю» сторону качества жизни, т.е. на такие ее составляющие, как материальное положение, жилищно-бытовые условия. При этом, они, в силу психопатологических особенностей заболевания, как правило, не затрагивают личность и в общей картине качества жизни играют роль дополнительных «наслоений». Параллельно с факторами, вызванными психической патологией социальные факторы определяют уровень качества жизни, в целом, т.е. влияют на определенные стороны качества жизни непосредственно.

Во второй подгруппе, где органические расстройства характеризуются менее тяжелыми формами, снижение качества жизни выражено в меньшей степени. В то же время механизмы, приводящие к снижению общего показателя, определяющего качество жизни, в целом не столь однозначны. Острые психотравмирующие ситуации в ряде случаев провоцируют выраженные аффективные колебания в сторону сниженного настроения с тревожными и тревожно-ипохондрическими включениями. Хронические ПТС могут приводить к истощению психических функций, усугубляя астенические состояния в силу недостаточности «саногенетических» механизмов, способных компенсировать действие ПТС, что обусловливается как основным заболеванием, так и возрастными особенностями.

При депрессивных расстройствах, в подавляющем большинстве случаев выявлено влияние психотравмирующих факторов (89,74% наблюдений). Во всех наблюдениях возникновение депрессивных состояний (депрессивный эпизод) или провоцирование повторных депрессивных эпизодов (рекуррентное депрессивное расстройство) имеет непосредственную связь с психотравмирующей ситуацией. При этом, в подавляющем большинстве случаев (77,14% наблюдений) во всех рассмотренных подгруппах ПТС носят острый характер. В этих случаях, ПТС приводят к снижению качества жизни опосредовано, через психопатологические проявления, которые, в свою очередь снижают социальное функционирование, критические способности и формируют негативную (заниженную, по сравнению с реальностью) оценку своего состояния и ситуации, что, в совокупности обусловливало снижение общего показателя качества жизни.

Все геронтопсихиатрические больные имеют ту или иную патологию со стороны внутренних органов. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто (62,32% случаев) отмечается во второй подгруппе. Чаще, чем расстройства других систем внутренних органов, нарушения нормальной деятельности органов сердечно-сосудистой системы наблюдается также в первой подгруппе (35,42% наблюдений). В третьей подгруппе данная патология была отмечена в 25,72% наблюдений. В первой подгруппе существенный процент составили заболевания мочеполовой системы (25,00% наблюдений) и желудочно-кишечного тракта (22,91% наблюдений). В этой подгруппе, чаще, по сравнению с другими подгруппами, встречалась эндокринная патология (8,33% наблюдений). Только в первой подгруппе были отмечены онкологические заболевания, которые, так же, как и заболевания дыхательной системы составляют наименьшее количество случаев (по 4,17% наблюдений).

Во второй подгруппе, наибольший процент, после заболеваний сердечнососудистой системы, составляют заболевания ЖКТ (13,04% наблюдений), в 11,59% случаев отмечены заболевания мочеполовой системы. Заболевания органов дыхания составляют 8,70% наблюдений, а эндокринные заболевания -4,35% наблюдений.

В третьей подгруппе, существенно чаще встречается патология желудочно-кишечной системы (45,71% наблюдений). Заболевания мочеполовой системы составляют 20,00% наблюдений, заболевания органов дыхания - 8,57% наблюдений. Других форм соматической патологии в третьей подгруппе отмечено не было.

Наибольший процент патологии сердечно сосудистой системы, во второй и в первой подгруппах, в существенной степени- обусловливает наибольшие количество в этих подгруппах органических психических расстройств и, прежде всего, сосудистой деменции (42,92% и 31,25% соответственно). В третьей подгруппе сосудистая деменция встречается существенно реже (14,29% наблюдений).

Соматические заболевания, в случаях сохранности или частичной сохранности критических способностей (третья и вторая подгруппы) могли переживаться больными как стрессовые события, выступая в роли дополнительного психотравмирующего фактора, что особенно было выражено при депрессиях различных форм. Таким образом, проявления соматических заболеваний были интегрированы в звенья патогенеза психических расстройств либо как экзогенно-органические вредности, либо как психотравмирующие факторы, а в ряде случаев они могли оказывать патогенное действие как по механизму экзогенно-органических факторов, так и по механизму психотравмирующих агентов. Подобное сочетанное влияние оказывают заболевания сердечно-сосудистой системы в третьей и второй подгруппах пациентов с депрессивными состояниями.

У большинства обследованных больных (68,42% наблюдений) выявлена органически измененная почва вследствие дополнительных экзогенно-органических вредностей (ЧМТ или интоксикации алкогольными напитками). В первой подгруппе экзогенно-органическая почва отсутствовала в 8,33% наблюдений. В остальных случаях присутствовали те или иные вредности. Наиболее часто встречались ЧМТ умеренной или легкой степени тяжести (39,58% наблюдений). Злоупотребление алкоголем, не достигавшее степени хронического алкоголизма, было отмечено в 25,00% наблюдений. Тяжелые ЧМТ перенесли 18,75% больных, а алкоголизмом в прошлом страдало 8,33% больных.

Во второй подгруппе перенесенные в прошлом экзогенно-органические вредности отсутствуют в большем проценте наблюдений, нежели в первой подгруппе (39,13% наблюдений). Наибольший процент здесь так же, как и в предыдущей подгруппе составляют умеренные и легкие ЧМТ (30,44% наблюдений). Реже во второй подгруппе отмечены тяжелые ЧМТ (10,14% наблюдений), злоупотребление алкогольными напитками (15,94% наблюдений) и алкоголизм (4,35% наблюдений).

В третьей подгруппе более, чем в половине наблюдений перенесенные ранее экзогенно-органические вредности отсутствуют (65,71% наблюдений). В этой подгруппе ни в одном из наблюдений не выявлено также в анамнезе перенесенных тяжелых ЧМТ и алкоголизма. Умеренные и легкие ЧМТ наблюдаются в 22,86% случаев, а злоупотребление спиртным - в 11,43% случаев.

Полученные результаты показывают, что процент больных с органически измененной почвой уменьшается от первой к третьей подгруппе, т.е., по мере снижения тяжести психопатологических проявлений различных форм психической патологии, и по мере увеличения общего показателя социального функционирования и качества жизни. Кроме того, было выявлено, что во всех выделенных подгруппах наиболее часто органически измененная почва наблюдались при органических психических расстройствах, а наиболее редко - при депрессиях. При этом, наиболее тяжелые экзогенно-органические факторы (тяжелые ЧМТ, хронический алкоголизм) наблюдаются только у больных органическими психическими расстройствами в первой и второй подгруппах, причем, в первой подгруппе эти факторы были отмечены в большем проценте случаев. В то же время по полученным результатам нельзя говорить о прямой зависимости уровня социального функционирования и качества жизни от наличия и тяжести органически измененной (осложненной) почвы. Так в подгруппе, с наиболее низкими значениями КО, где почва отягощена в наибольшей степени, в группе органических расстройств наблюдались лишь деменции, этиология и патогенез которых не обусловливается травматическим или интоксикационным поражением головного мозга. В третьей же подгруппе, где большинство органических расстройств не относилось к группе деменций, а было представлено психическими расстройствами вследствие дисфункции или повреждения головного мозга, наиболее тяжелых экзогенно-органических повреждений головного мозга отмечено не было. Во второй подгруппе в случаях диагноза: «Психические расстройства вследствие дисфункции или повреждения головного мозга» прослеживалась взаимосвязь между перенесенными тяжелыми ЧМТ и формированием психической патологии. В третьей подгруппе у больных с органическими психическими расстройствами, не относящимися к деменциям, также прослеживается взаимосвязь между отмечавшимися органическими вредностями (ЧМТ умеренной или легкой степени выраженности, злоупотребление алкоголем) и формированием психических расстройств.

Рассматриваемые факторы, в тех случаях, когда они не являются причиной возникновения психических расстройств, они оказывают влияние на общую клинико-психопатологическую картину психических заболеваний.

В случаях шизофрении проявления органического поражения головного мозга усложняют клиническую картину привнесением церебрастенической симптоматики, дисфорической окраски депрессивной симптоматики, преформированием продуктивных расстройств, которые приобретают однообразие, монотонность, сглаженность. В случаях деменций дополнительные органические вредности способствуют утяжелению имеющихся когнитивных расстройств, усиливают эмоциональную лабильность и проявление вегетативных дисфункций. При депрессивных расстройствах, в случаях наличия осложненной органической почвы, сниженный фон настроения сопровождается повышенной раздражительностью, достигающей порой степени дисфории, ипохондрическими переживаниями, выраженной астенией.

Анализ уровня качества жизни и причин, обусловливающих его снижение, в контрольной группе позволил получить следующие результаты.

Первую подгруппу (23 наблюдения (22,55%)) составили лица с диапазоном значений КО от 0,54 до 0,64. Во вторую подгруппу (51 наблюдение (50,00%)) вошли обследованные со средними значениями КО (0,65-0,73). И последнюю подгруппу составили лица (28 наблюдений (27,45%)) со значениями КО от 0,74 до 0,81. Первую подгруппу можно обозначить как группу сниженного уровня качества жизни, вторую - как группу не резко выраженного снижения уровня жизни и третью - как группу относительно высокого уровня жизни. В последнем случае значения общего показателя СФ и КЖ максимально приближены к нормальным значениям.

При сравнении социальных, стрессовых и экзогенно-органических факторов в выделенных, в зависимости от значений КО, подгруппах контрольной группы получены данные, схожие с данным в основной группе. Значимыми социально-демографическими факторами, влияющими на уровень социального функционирования и качества жизни, оказались возраст, семейное положение, условия проживания и материальный уровень. Влияния полового фактора на уровень качества жизни не выявлено.

Социальные события, которые обычно рассматриваются как стрессовые, наблюдаются, хотя и существенно в меньшем проценте случаев, чем в основной группе, и в контрольной группе. Однако, в последнем случае, они не преформируются в психотравмирующие ситуации, т.е. не приводят к формированию или провоцированию психических расстройств. В то же время, они оказывали определенное влияние на общий показатель социального функционирования и качества жизни, снижая субъективные показатели КЖ.

Так в третьей подгруппе, где значения КО наиболее приближены к нормальным, в 92,85% случаев социальных стрессовых событий выявлено не было. Во второй подгруппе стрессовые факторы отсутствовали в 86,28% наблюдений. Подавляющее большинство социальных стрессовых событий наблюдалось в первой подгруппе, где рассматриваемый фактор отсутствовал лишь в 13,04% наблюдений.

Социальные и социально-стрессовые события, не достигая уровня психотравмы, и не приводя к формированию какой-либо психопатологической симптоматике или формированию депрессивного синдрома, могут ситуационно снижать настроение, приводить к нарушению сна, что оказывает влияние на субъективную оценку показателей качества жизни, занижая ее.

Так же, как в основной группе, в контрольной группе у всех обследованных лиц отмечена патология со стороны внутренних органов. В первой подгруппе преобладают лица с сердечно-сосудистой патологией (65,31% наблюдений). В 17,39% наблюдений, в этой подгруппе отмечена эндокринная патология, в 8,70% наблюдений — заболевания желудочно-кишечного тракта и в том же проценте наблюдений - патология мочеполовой системы.

Во второй подгруппе также преобладают заболевания сердечнососудистой системы, хотя здесь они составляют существенно меньший процент (41,18% наблюдений). Заболевания желудочно-кишечного тракта составляют 31,38% наблюдений. В 11,76% наблюдений была отмечена патология органов дыхания и в том же проценте наблюдений - патология мочеполовой системы. В 3,92% наблюдений была отмечена эндокринная патология.

В третьей подгруппе преобладает патология со стороны желудочно-кишечной системы (60,72% наблюдений). Заболевания сердечно-сосудистой системы составляет 17,86% наблюдений. Патология органов дыхания и мочеполовой системы - по 10,71% наблюдений.

Процент лиц, перенесших экзогенно-органические вредности, в контрольной группе ниже, чем в основной группе. В 41,18% случаев повреждений головного мозга экзогенно - органического характера не наблюдалось. Тяжелых ЧМТ и алкоголизма в контрольной группе обследованного контингента не выявлено ни в одном их случаев.

В первой подгруппе экзогенно-органические вредности отсутствуют в 8,70% наблюдений, 60,87% обследованных лиц перенесли ЧМТ умеренной или легкой степени тяжести и 30,43% обследованных лиц имели склонность к злоупотреблению спиртными напитками.

Во второй подгруппе экзогенно-органических повреждений головного мозга не выявлено в 45,10%) наблюдений, в 45,10%) наблюдений выявлены перенесенные ЧМТ умеренной или легкой степени тяжести и в 27,45% наблюдений - злоупотребление алкоголем.

В третьей подгруппе лишь в 7,14% случаев было выявлено злоупотребление спиртным, в остальных случаях экзогенно-органические вредности отсутствовали.

Для оценки результатов проведенной стационарной терапии в зависимости от уровня качества жизни, в основной группе обследованных оценены изменения психического состояния, адаптационных возможностей и уровня качества жизни до лечения и после курса терапии.

Процент больных, у которых наблюдалось ухудшение психического состояния, уменьшается от первой ко второй подгруппе (с 16,67% до 7,25%).

В третьей подгруппе отрицательная динамика психического состояния отсутствовала. Процент больных с положительной динамикой психических состояний последовательно и существенно возрастал от первой к третьей подгруппе (от 18,75% до 68,57% наблюдений).

Процент больных, у которых наблюдалось восстановление уровня адаптации, так же, как и процент больных, у которых отмечалось улучшение психического состояния, увеличивался последовательно от первой к третьей подгруппе. При этом, процент больных, у которых отмечалась положительная динамика психического состояния не соответствовал проценту больных с восстановленным полностью или частично адаптационным уровнем. В последнем случае этот процент во всех подгруппах оказался ниже.

Так, если в первой подгруппе улучшение психического состояния наблюдалось в 18,75%) случаев, то частичное восстановление уровня адаптации наблюдалось лишь в 14,58%) наблюдений. Во второй подгруппе процентное соотношение положительной динамики того и другого показателя оказалось 36,23% и 33,89% соответственно. В третьей подгруппе — 68,57% и 57,14% соответственно.

Динамика значений общего показателя социального функционирования и качества жизни оказалась наименее выраженной, по сравнению с предыдущими показателями эффективности лечения. В первой подгруппе повышение значений общего показателя качества жизни наблюдалось у 6,25% больных, во второй подгруппе - у 14,49%» больных и в третьей подгруппе - у 34,29% больных.

Рассматривая изменения общего показателя СФ и КЖ в результате лечения, следует отметить, следующие особенности. Не смотря на то, что некоторые изменения общего показателя качества жизни и наблюдаются, они практически не выходят за границы диапазона значений группы психически больных, в целом, установленного до лечения. После проведенного лечения этот показатель ни в одном из наблюдений не оказался соответствующим его значениям в контрольной группе наблюдений. При этом, чем ниже были показатели социального функционирования и качества жизни изначально, тем меньшему изменению они подвергались в процессе лечения. В то же время и положительная динамика психических состояний отмечается тем реже, чем изначально ниже были значения общего показателя качества жизни. Прослеженные зависимости объясняются существенными, «стержневыми» изменениями психики при тяжелых формах психических расстройств (интеллектуальная, когнитивная эмоционально-волевая) которые в наибольшей степени были выражены в первой и второй подгруппах (глобарные деменции, шизофрения, параноид). Следствием заинтересованности интеллектуально-мнестической и волевой сфер является существенное снижение показателей социального функционирования, критических возможностей, которые определяли, в итоге выраженное снижение общего показателя социального функционирования и качества жизни. В тех случаях, когда заболевание не приводит к стойкому изменению интеллектуально - мнестических, эмоционально-волевых расстройств, динамика, как психического состояния, так и общего показателя качества жизни оказывается более ощутимой. Этим объясняется отмечающаяся в наибольшем проценте случаев динамика всех, показателей при депрессивных состояниях и органических заболеваниях головного мозга, не относящихся к деменциям. Общий показатель качества жизни в данных случаях в большей степени зависит от субъективных показателей. Данные показатели определяются преимущественно аффективным состоянием, которое, по нашим наблюдениям легче поддавались терапевтическому воздействию. Этим обусловливается и более существенное изменение коэффициента диссоциации между объективными и субъективными показателями КЖ, которое особенно отчетливо прослеживается в третьей подгруппе больных. Купирование депрессивной симптоматики приводит к повышению субъективной оценки показателей качества жизни, и хотя не столь существенно, по сравнению с изменениями показателей социального функционирования, влияет на общий показатель качества жизни.

При решении задач, относящихся к проблемам, связанным с диагностикой психического состояния у лиц пожилого и старческого возраста, применение методов определения уровня социального функционирования и качества жизни, может способствовать выявлению групп риска в отношении формирования психических расстройств. Исследование качества жизни, проведенное в группе лиц пожилого и старческого возраста, не страдающих психическими расстройствами (контрольная группа), показывает снижение параметров, определяющих общий уровень социального функционирования и качества жизни. В существенном проценте наблюдений общий показатель социального функционирования и качества жизни не соответствуют значениям тех показателей, которые определяются у психически здоровых людей в общей популяции. Рассмотрение причин снижения качества жизни в этих случаях позволяет говорить о том, что влияние на его уровень оказывают: старческий возраст геронтологического контингента, социально-средовые условия, социальные стрессовые события, соматические заболевания и дополнительные экзогенно-органические вредности. При этом, наиболее существенное снижение показателей определяющих социальное функционирование и качество жизни наблюдается при сочетанном воздействии данных факторов.

По степени патогенности факторы риска располагаются в следующей последовательности:

1. Соматическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов, онкологические заболевания).

2. Старческий возраст.

3. Социальные стрессовые события.

4. Перенесенные экзогенно-органические вредности.

5. Неблагоприятные социально-средовые условия.

Наибольшая степень патогенности двух первых факторов определяется тем, что они действуют как по механизму психогенных факторов, так и по механизму экзогенно-органических. Последующие факторы чаще оказывают воздействие по одному из указанных механизмов.

Степень вероятности формирования психического расстройства определяется патогенностью и количеством факторов риска, наблюдающихся у того или иного лица.

К группе риска, в которой степень вероятности возникновения заболевания максимальная следует относить лиц старческого возраста, имеющих соматические заболевания и, хотя бы, один из ниже приведенных дополнительных факторов.

В тех случаях, когда присутствует первый или второй фактор и хотя бы один, из других признаков степень риска можно оценить как не очень высокую, а в тех случаях, когда присутствует один из перечисленных признаков можно отнести больного к группе риска, но степень риска будет не высокой.

При решении реабилитационных и терапевтических задач также целесообразно учитывать уровень социального функционирования и качества жизни, поскольку, как показывают проведенные исследования, психическое состояние и качество жизни у лиц пожилого и старческого возраста тесно связаны между собой. Чем тяжелее психическое расстройство, тем ниже уровень качества жизни.

Мероприятия, проводимые, в стационаре, крайне не достаточны, как для реадаптации, так и для повышения уровня и качества жизни геронтопсихиатрических больных.

Исходя из вышесказанного, следует подчеркнуть, что разработка методов по реабилитации требует тщательной разработки новых подходов к решению реабилитационных аспектов изучаемой проблемы.

Поскольку на показатели социального функционирования и качества жизни влияет комплекс факторов в их неразрывном взаимодействии, подход к решению реабилитационных проблем должен быть комплексным, а поскольку влияние различных факторов на исследуемые показатели неоднозначно, то и подход к разработке мероприятий по реинтеграции больного в общество должен быть дифференцированным. Иными словами, разработка реабилитационных программ должна проводиться поэтапно, предусматривать индивидуальный подход к каждому случаю, а реабилитационные мероприятия должны представлять собой органично сочетающийся комплекс мер с соблюдением принципа приемственности, т.е., постстационарное лечение и наблюдение должно служить непосредственным продолжением стационарного лечения, психотерапия - продолжением фармакотерапии, социальные мероприятия - продолжением психотерапии. Соответственно в общей реабилитационной программе должны быть задействованы не только психиатры, но и врачи общей практики, психотерапевты, психологи, социальные работники, правовые органы.

В качестве основы превенции развития и утяжеления психических расстройств, уровня КЖ предлагается следующая схема поэтапных мероприятий.

1 этап. Оценка социального функционирования и качества жизни больного.

2 этап. В соответствии со значениями показателей социального функционирования и качества жизни установление основных клинических, социальных, стрессовых, экзогенно-органических и терапевтических факторов, приводящих к снижению социального функционирования и качества жизни.

3 этап. Выделение приоритетных направлений, на которые следует ориентироваться при разработке реабилитационных мероприятий и мероприятий по повышению или сохранению определенного уровня показателей СФ и КЖ.

4. этап. Разработка и реализация комплекса реабилитационных мер по улучшению адаптационных способностей больных, ориентированных на приоритетные направления.