Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Эффективность геронтопсихиатрической помощи в ПНД при различных формах ее организации (сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование)

5

На правах рукописи

Румянцева Ольга Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ИНД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ

(сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003176615

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Концевой Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Барденштейн ЛеонидМихайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Ястребов Василий Степанович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Защита состоится 17 декабря 2007 г. в 12 часов На заседании диссертационного совета Д 001.028 01 В Научном центре психического здоровья РАМН По адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН Автореферат разослан / Ц ноября 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на успешное развитие научных исследований в области геронтопсихиатрии, выделенной в самостоятельную область еще в 60-х годах прошлого столетия, практическое использование их результатов в России совершенно недостаточно. В то же время адекватная организация помощи пожилым больным становится все более актуальной С одной стороны, так называемое «постарение» населения приводит как к увеличению частоты психических заболеваний, специфических для позднего возраста, так и к увеличению числа заболевших в молодости или в среднем возрасте и доживших до старости больных, с другой стороны, появление новых препаратов создает возможность существенно увеличить продолжительность их независимой жизни

Особенности не только психического, но и соматического состояния психически больных позднего возраста требуют специального внимания к организации их обслуживания. Во многих странах накоплен значительный опыт создания и работы специализированных форм и видов помощи лицам пожилого и старческого возраста, разработаны принципы ее осуществления и показания к ее применению, возникли также системно организованные структуры, обеспечивающие взаимосвязь и преемственность деятельности звеньев геронтопсихиатрической помощи на разных территориях [Victor C.R., 1991, Challis D, 1992; Seidel G. et al, 1992; Harrison S, Sheldon TA, 1994, Collinson Y, Benbow S, 1998, Gilliard J, 1998, Waite L.M et al, 2001, Devanand D.P , 2005; Prakash О et al, 2007, и др.]

В нашей стране достигнуты значительные успехи в изучении особенностей клиники и течения заболеваний позднего возраста [Авербух Е.С., 1969; Снежневский А В , 1970; Шахматов Н.Ф , 1983, 1986, 1996; Блейхер В.М, 1976; Штернберг Э. Я., 1977, Гаврилова С.И, 1999; Концевой В.А, 1999, и др.], но вопросы организации геронтопсихиатрической помощи разработаны недостаточно. Специализированная помощь психически больным пожилого и старческого возраста в основном обеспечивается в стационарах (геронтологических отделених психиатрических больниц)1, хотя, как было показано М Г. Щириной (1975) и Е.Г. Трифоновым (1990), в психиатрических стационарах находится от 3,3% до 9,8% психически больных позднего возраста Иными словами, основная часть этого контингента нуждается в амбулаторной, а не в стационарной помощи

Первая в России амбулаторная форма геронтопсихиатрической помощи — специализированный кабинет ПНД — была создана в 1986 году усилиями сотрудников НЦПЗ РАМН на базе ПНД №10 города Москвы [Концевой, В.А. Ястребов В С, Огнев А.Е., 1987]. Спустя три года при участии НЦПЗ РАМН был открыт геронтопсихиатрический кабинет при ОПНД г Тверь За истекшие 20 лет существования указанных учреждений опыт их работы тщательно изучен, результаты неоднократно обобщались и были предметом многочисленных публикаций [Трифонов Е.Г., 1997, Огнев А Е , 1999, Зозуля Т В , 1999, Лугинина О В , 1997; Максимова Н.Е, 2001, 2007, и др ] Однако расширения подобного опыта практически не происходит Лишь в единичных учреждениях благодаря инициативе отдельных руководителей создаются геронтопсихиатрические кабинеты (например, в г. Саранске). В

1 Что касается специализированных интернатов, то они оказывают психически больным преимущественно социальную, а не медицинскую помощь

подавляющем большинстве случаев амбулаторное обслуживание психически больных позднего возраста до сих пор осуществляется в рамках обычного участка ПНД врачами-психиатрами, не имеющими специальной подготовки для работы с психически больными пожилого и старческого возраста В результате ни масштаб, ни качество помощи, оказываемой обсуждаемому контингенту, не соответствуют потребности в ней Достаточно указать, что в психиатрических учреждениях России наблюдаются около 130 тыс. больных с деменцией позднего возраста, хотя число нуждающихся в помощи по данному поводу достигает 3 млн [Ротштейн В.Г и соавт, 2001] Больные попадают в ПНД на поздних этапах заболевания, когда тяжесть их психического состояния ограничивает возможность эффективной лечебной помощи- более двух третей (63,8%) наблюдаемых в ПНД больных страдают психозами и слабоумием [Зозуля Т.В , 1999] Цель исследования

Определение эффективности помощи психически больным пожилого и старческого возраста в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета ПНД путем сравнения показателей его работы с соответствующими показателями обычного врачебного участка ПНД

Задачи исследования: 1 Провести сравнительный анализ социально-демографических особенностей контингента пациентов пожилого возраста, наблюдаемых в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения.

2. Сопоставить структуру психических расстройств и их клинико-динамические особенности у пациентов пожилого возраста,

з

наблюдаемых в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения

3. Проанализировать особенности организации лечебно-реабилитационного процесса в рамках геронтопсихиатрического кабинета ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения.

4 Сопоставить эффективность помощи геронтологическим больным в условиях геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка ПНД

Материал и метод исследования Материал исследования составляют

1. Данные обо всех пациентах, находящихся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета ПНД №10 (Главный врач А.Е.Огнев]) на 31 декабря 2004 года (всего 2094 человека в возрасте 60 лет и старше; 27,93% от всех больных, наблюдаемых в ПНД №10)

2. Данные обо всех пациентах, находящихся под наблюдением врачебного участка «Текстильщики» ПНД №11 (Главный врач Н В.Дьякова) на 1 января 2005 года (всего 1089 человек разного возраста) Больные в возрасте 60 лет и старше составляли 19,74% от этой группы.

Оба диспансера обслуживают сходное по демографическим I социальным характеристикам население. Важно, что оба они н< протяжении многих лет являются базой НЦПЗ РАМН, чт< обеспечивает определенный уровень квалификации сотруднико] обоих ПНД и сходство их диагностических и терапевтически) подходов

Что же касается организации геронтопсихиатрической помощи то между двумя описываемыми учреждениями имеете;

существенное различие. Как было указано выше, на базе ПНД №10 в 1986 году организовано амбулаторное геронтопсихиатрическое подразделение, обслуживаемое как сотрудниками ПНД, так и специалистами НЦПЗ РАМН. В этом подразделении получают помощь все больные, достигшие 60 лет, как находящиеся под наблюдением ПНД, так и вновь обращающиеся за помощью ПНД №11 организован традиционно для российской амбулаторно-поликлинической службы В нем нет специализированного геронтопсихиатрического подразделения, и все пациенты наблюдаются в рамках обычного психиатрического участка. Один из врачебных участков ПНД№11 (участок «Текстильщики») на протяжении ряда лет обслуживался научными сотрудниками НЦПЗ РАМН

Как на участке «Текстильщики» ПНД №11, так и в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД №10 имеются пациенты, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении, и больные, получающие лечебно-консультативную помощь. Принципы перевода больных в группу получающих лечебно-консультативную помощь были не одинаковы в том и другом диспансере. Перевод пожилых больных в группу лечебно-консультативной помощи в ПНД №11 осуществлялся по общепринятым стандартам [Чуркин А А, Гурович И Я, Киселев A.C., 1987, Гурович И Я., Чуркин А А, 1988] В геронтопсихиатрическом кабинете ПНД №10 разработаны собственные принципы перевода пациентов в данную группу.

В качестве основного метода исследования применялся клинико-эпидемиологический. Именно этот метод дает возможность выявить как наиболее общие закономерности течения болезни, так и наиболее существенные факторы, влияющие на выявление больных

и на качество оказываемой им помощи Преимущество заключается в том, что фиксируются именно важнейшие, наиболее общие факторы, которые оказывают воздействие на всю группу изучаемых больных в целом Поэтому можно считать, что проведенное клинико-эпидемиологическим методом сравнение групп психически больных пожилого возраста, получающих помощь в рамках различных организационных форм ее оказания, выявляет не случайные особенности, зависящие от деталей работы конкретных учреждений, а фундаментальные возможности помощи, вытекающие из принципов ее организации. В качестве основного инструмента была использована карта клинико-эпидемиологического обследования, разработанная НЦПЗ РАМН Статистическая обработка материала и подсчет производились с помощью программ Microsoft Access и Microsoft Excel.

Научная новизна исследования

Впервые сопоставлены особенности наблюдения психически больных пожилого и старческого возраста в условиях специально организованного психогериатрического подразделения и в рамках общего психиатрического участка ПНД Также впервые проведен сравнительный анализ структуры наблюдаемого контингента и особенностей клиники и течения психических расстройств, а также социально-демографических характеристик у пациентов пожилого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения. Впервые проанализирована и оценена роль перевода больных с активного диспансерного наблюдения на лечебно-консультативную помощь в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета Путем сопоставления основных параметров, определяющих деятельность различных организационных форм

помощи психически больным позднего возраста, впервые оценена их сравнительная эффективность.

Практическая значимость работы

Полученные в процессе проведенного исследования данные способствуют решению задачи организации эффективных форм помощи геронтопсихиатрическим больным в амбулаторных условиях. Своевременность предпринятого исследования подчеркивается особенностями настоящего момента, когда принятая федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает создание эффективной помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами (особенно внебольничного ее звена) и разработку методов управления ее качеством. Полученные данные позволяют существенно уточнить представления о клинико-динамических особенностях психических расстройств и социально-демографических характеристиках больных пожилого и старческого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения, что даст возможность ориентировать организаторов здравоохранения, врачей-психиатров и психотерапевтов в их повседневной деятельности.

Данные, полученные при сравнительном анализе различных форм организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста, послужат ориентиром в выборе приоритетов при организации лечебно-профилактической помощи соответствующему контингенту больных

Сравнительный анализ эффективности обслуживания геронтологического контингента в условиях

геронтопсихиатрического кабинета и традиционного участка ПНД позволяют научно обосновать основные направления

совершенствования оказания психиатрической помощи геронтологическим больным

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПНД № 11, ПНД № 18 и ПНД № 21 города Москвы

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования изложены в четырех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 17 октября 2007 года Основные положения диссертации доложены на Российских конференциях «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Пленум Правления Российского общества психиатров - Москва, 5-7 октября 2004 года) и «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Пленум Правления Российского общества психиатров - Москва, 9-11 октября 2007 года) Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; сопоставление клинико-эпидемиологических критериев эффективности помоцц геронтопсихиатрическому контингенту в разных организационные формах), заключения, выводов, библиографического указателя содержащего 277 наименований (97 работ отечественных и 18( зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами 21 диаграммой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного исследования при анализе материала, полученного в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД №10 и на врачебном участке «Текстильщики», выявилось статистически достоверное различие между долями пожилых больных от всех пациентов обоих диспансеров (соответственно 27,9% и 19,7%). Это различие весьма существенно Соответствие процента пожилых больных, наблюдаемых на участке «Текстильщики», доле пожилых людей в населении Москвы означает, что вероятность выявления больных пожилого возраста на этом участке не отличается от вероятности выявления более молодых больных Вероятность выявления больных пожилого возраста в ПНД №10 гораздо выше, что свидетельствует о лучшей организации геронтопсихиатрической помощи

Об этом же свидетельствует и соотношение численности пожилых пациентов, относящихся к разным возрастным группам. В геронтопсихиатрическом кабинете доля больных в возрасте 60-69 лет составила 26,07%, в возрасте 70-79 лет - 38,92%, а доля старшей возрастной группы составила 35,00% На участке «Текстильщики» самая большая группа - больные в возрасте 60-69 лет (47,44%). Больные в возрасте 70-70 лет составили 35,81% всех больных пожилого возраста, а больные 80 лет и старше - 16,74%. Иными словами, в геронтопсихиатрическом кабинете рост доли пациентов в соответствии с увеличением возраста (некоторое ее снижение в самой старшей группе связано с естественной смертностью) отражает увеличение риска возникновения психических расстройств по мере старения; систематическое уменьшение доли наблюдаемых пациентов на участке «Текстильщики» по мере увеличения возраста

свидетельствует лишь об исчезновении больных из поля зрения диспансера из-за отсутствия в нем адекватно организованной геронтопсихиатрической помощи

Аналогичные результаты получены при сравнении групп пожилых больных, получающих лечебно-консультативную помощь в каждом из диспансеров. Если в геронтопсихиатрическом кабинете почти 2/3 больных пожилого и старческого возраста получают лечебно-консультативную помощь, то на участке «Текстильщики» соответствующая группа составляет всего 18%. В геронтопсихиатрическом кабинете доля соответствующих больных, относящихся к разному возрасту, закономерно увеличивается по мере его увеличения, а именно, в возрасте 60-69 лет - 15.05%, 70-79 лет - 40,13%; 80 лет и старше - 44,82% На участке «Текстильщики» ситуация прямо противоположная, группа пациентов в возрасте 6069 лет составила 53,85%, 70-79 лет - 38,46%, 80 лет и старше -7,69% Подобное различие связано с тем, что принципы перевода больных в категорию, получающую лечебно-консультативную помощь, в сравниваемых учреждениях совершенно различны: в геронтопсихиатрическом кабинете учитывается соотношение потребности пациентов в лечебной и социальной помощи Если на первых этапах болезни главная роль принадлежит терапии, то с течением времени важность социальной поддержки становится все больше и на определенном этапе приобретает основное значение В этот период активное диспансерное наблюдение больного утрачивает смысл, однако необходимость сохранить для него возможность обращения в ПНД сохраняется Целый ряд вопросов медицинского, социального и даже юридического характера может возникнуть у родственников больных. Если больной остается в пол(

зрения диспансера, то все эти вопросы легко решаются, так как медицинская документация остается всегда легко доступной

Что касается участка «Текстильщики», то очевидно, что по мере стабилизации процесса при функциональных психических заболеваниях и/или по мере нарастания деменции у больных органическими заболеваниями диспансер просто прекращают их наблюдать, и эти весьма многочисленные контингента перестают получать какую-либо помощь

Об этом же свидетельствует и различие в половозрастной структуре геронтопсихиатрического контингента обоих диспансеров, а также данные о семейном положении больных, составляющих эти контингента Так, в геронтопсихиатрическом кабинете уменьшение доли больных в возрасте 80 лет и старше происходит главным образом за счет мужчин (их осталось 21,84% против 42,04% в возрастной группе 70-79 лет). Что касается женщин, то их доля с возрастом продолжает увеличиваться (в группе 80 лет и старше их стало 40,4% против 37,6% в группе 70-79 лет). Очевидно, это явление связано сразу с двумя факторами- во-первых, с относительно большей продолжительностью жизни женщин, во-вторых, с нарастающим по мере старения риском возникновения психических расстройств. Иными словами, половозрастная структура контингента пациентов геронтопсихиатрического кабинета отражает как демографическую, так и клинико-эпидемиологическую ситуацию. Что касается участка «Текстильщики», то, как уже говорилось, по мере увеличения возраста доля больных уменьшается, при этом совершенно одинаково как для мужчин, так и для женщин. Это означает, что данный процесс не связан ни с демографическими, ни с клинико-эпидемиологическими факторами Он зависит только от особенностей организации помощи, что подтверждается и анализом

11

семейного положения больных. Согласно полученным данным, доля пациентов участка «Текстильщики», живущих в семье, составляет 71,59%, в то время как среди пациентов геронтопсихиатрического кабинета доля соответствующих случаев составляет лишь 35,55%.

Как известно, процент лиц, утративших супругов, увеличивается по мере старения Это естественный демографический процесс, который точно отражается на группе пациентов геронтопсихиатрического кабинета (с возрастом доля больных, живущих в собственной семье, убывает и составляет соответственно 41,67%, 37,3% и 20,11%), Известно также, что женщины остаются вдовыми чаще, чем мужчины, что также отражается в показателях, характеризующих контингент геронтопсихиатрического кабинета. Действительно, цифры, отражающие число пациентов геронтопсихиатрического кабинета, живущих в семье, для мужчин составляют 36,0%, 33,03% и 23,33%, а для женщин - 45,71%, 39,52% и 19,46%.

Что касается пожилых пациентов участка «Текстильщики», то их аналогичные статистические характеристики совершенно не соответствуют сказанному. Наоборот, по мере старения доля пациентов, проживающих в семье, возрастает, и в самой старшей возрастной группе достигает 80% у мужчин и 82,6% у женщин. Столь парадоксальные данные могут иметь единственное объяснение: под динамическим диспансерным наблюдением здесь остаются только те психически больные пожилого возраста, которые имеют супругов, способных обеспечить визиты больного к психиатру. Учитывая обсуждавшийся выше факт, согласно которому лечебно-консультативную помощь на участке «Текстильщики» получает чрезвычайно малое число больных пожилого возраста, можно утверждать, что по мере потери родственников больные

12

исчезают из поля зрения ПНД. Что касается геронтопсихиатрического кабинета, где адекватно организована лечебно-консультативная помощь и созданы такие специфические формы обслуживания пожилых больных, как телефонный патронаж, то больные остаются под наблюдением даже в неблагоприятных семейных обстоятельствах.

Дополнительные данные об эффективности помощи геронтопсихиатрическому контингенту были получены при анализе клинических характеристик сравниваемых групп больных В том и другом учреждении большинство больных функциональными расстройствами страдает шизофренией (69,02% в геронтопсихиатрическом кабинете и 77,78% на участке «Текстильщики»), на втором месте — группа аффективных расстройств (17,14% в геронтопсихиатрическом кабинете и 14,53% на участке «Текстильщики»). При анализе длительности наблюдения больных функциональными психическими расстройствами, в частности, больных шизофренией (самой многочисленной группы), выявляются существенные различия Так, из 664 пациентов геронтопсихиатрического кабинета, страдающих шизофренией, менее года наблюдалось 3 человека, до 10 лет — 47 человек, свыше 10 лет — 603 человека На участке «Текстильщики» наблюдается 91 больной шизофренией в возрасте старше 60 лет. Из них только один человек наблюдается менее года, 9 человек — менее 10 лет, и 80 больных — свыше 10 лет

В обоих диспансерах большинство больных шизофренией находятся в самой младшей возрастной группе. В сочетании с вышеприведенными данными о длительности наблюдения больных шизофренией становится очевидным, что в подавляющем большинстве случаев в том и другом диспансере речь идет о

13

больных, заболевших шизофренией в молодости и относящихся в настоящее время к геронтопсихиатрическому контингенту по той причине, что они дожили до 60 лет, уже будучи пациентами диспансера

С другой стороны, доля больных шизофренией среди всех больных функциональными психическими расстройствами на участке «Текстильщики» несколько больше, чем в геронтопсихиатрическом кабинете Хотя это различие невелико, статистически оно достоверно и представляет определенный интерес Дело в том, что на участке «Текстильщики» гораздо больше больных шизофренией находятся в наиболее молодом возрасте (6069 лет) - 2/3, в то время как в геронтопсихиатрическом кабинете аналогичные случаи составляют меньше половины. Поскольку по длительности наблюдения больных шизофренией оба диспансера вообще не различаются, это доказывает, что на участке «Текстильщики» гораздо реже наблюдаются больные, заболевшие шизофренией в позднем возрасте

Другой важный аспект эффективности геронтопсихиатрической помощи был выявлен при сравнении некоторых данных, касающихся больных, страдающих органическими дементирующими процессами Речь идет о качестве их диагностики. Среди больных органическими психическими расстройствами в геронтопсихиатрическом кабинете имеется 7,8% больных, страдающих болезнью Альцгеймера и 37,9% страдающих сосудистой деменцией. На участке «Текстильщики» среди пожилых больных с органическими психическими расстройствами вообще нет случаев болезни Альцгеймера, и только 5,4% случаев сосудистой деменции

Несмотря на то, что оба диспансера в течение многих лет являются клинической базой НЦПЗ РАМН, следует учитывать, что в

14

ПНД №11 никогда не проводилась специальная работа с пожилыми пациентами Поэтому постановка вопроса о качестве диагностики представляется вполне правомерной

На долю диагнозов, которые в повседневной амбулаторной практике обычно ставятся в сомнительных и неясных случаях («органическое заболевание ц н с », «органический психосиндром», «неуточненная деменция», «деменция сложного генеза»), в геронтопсихиатрическом кабинете приходится 43,43% всех случаев органических психических расстройств Что касается участка «Текстильщики», то эти четыре диагноза были поставлены 81,52% от всех больных пожилого возраста, страдающих органическими психическими расстройствами Это означает, что практически все случаи органических психических расстройств в пожилом возрасте, с которыми сталкиваются психиатры участка «Текстильщики», вызывают у них диагностические трудности, в результате которых специалисты вынуждены ограничиваться наименее определенными диагностическими рубриками

В связи со сказанным можно считать установленным, что качество помощи лицам пожилого и старческого возраста, страдающим психическими расстройствами, в условиях специализированного кабинета ПНД значительно выше, чем на общем психиатрическом участке Однако представляет большой интерес обсуждение вопроса, удовлетворяет ли организация ^еронтопсихиатрического кабинета в рамках психоневрологического даспансера все потребности пожилого населения в психиатрической юмощи. Ответить на этот вопрос помогает повторный анализ слинической структуры пациентов геронтопсихиатрического сабинета с точки зрения соотношения числа больных с тяжелыми и тюсительно легкими психическими расстройствами.

15

Процент тяжелых психических расстройств (шизофрения, бредовые психозы и дементирующие процессы) оказался в данной группе чрезвычайно высоким суммарный показатель для этих заболеваний составляет 68,5%, то есть больше, чем 2/3 больных. Что касается такого распространенного в населении расстройства, как депрессия (согласно некоторым данным литературы, ею страдает до 20% населения), то среди пациентов геронтопсихиатрического кабинета соответствующие случаи составили только 8,2%

В наблюдениях Н.М Михайловой (1996), которая исследовала контингент пожилых психически больных, получавших помощь в геронтопсихиатрическом кабинете городской поликлиники, доля больных, страдавших депрессией, составила 20,2%, а у 24,1% больных наблюдались невротические расстройства (среди пациентов геронтопсихиатрического кабинета соответствующие случаи составляют только 4,7%) В противоположность этому, тяжелые психические расстройства в материале Н М Михайловой наблюдались гораздо реже- деменция Альцгеймеровского типа в 8,5% случаев, шизофрения - в 6,6%

Это означает, что в геронтопсихиатрический кабинет городской поликлиники обращаются больные, отличающиеся от тех, которьк лечатся в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД

Все это позволяет прийти к заключению, что организации геронтопсихиатрического кабинета в психоневрологическо? диспансере приводит к выявлению и формированию особог контингента психически больных позднего возраста, которьи характеризуется преобладанием дементирующих органически процессов и длительно текущих функциональных психически заболеваний (в основном шизофрении). Что касается аффективных

невротических расстройств, то они представлены в этом контингенте лишь наиболее тяжелыми случаями

Сравнение качественных показателей помощи в геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатрическом участке позволило доказать, что в первом случае она адекватна потребности названного контингента. Прежде всего, благодаря специальной подготовке работающих в геронтопсихиатрическом кабинете психиатров диагностика оказалась гораздо более точной, что, естественно, обеспечивает более адекватную терапию. Кроме того, много внимания уделяется тому, чтобы обеспечить больным возможность получить помощь, невзирая на ограничения, связанные с возрастом (соматические заболевания и т д.) В частности, организован и много лет действует так называемый телефонный патронаж, который дает возможность получить необходимые советы медицинской сестры или врача, не выходя из дома Другой важной особенностью является описанный выше принцип перевода больных с активного диспансерного наблюдения в группу получающих лечебно-консультативную помощь В результате группа больных, получающих лечебно-консультативную помощь, больше той, которая находится под активным диспансерным наблюдением Кроме того, больные, получающие лечебно-консультативную помощь, старше тех, которые находятся под активным диспансерным наблюдением.

Важно подчеркнуть, что в этих условиях даже больные, проживающие в одиночестве, могут получить достаточную помощь.

Все это имеет очень большое значение для улучшения качества помощи пожилым психически больным При отсутствии специализированных форм помощи данная категория больных выпадает из поля зрения психиатров

Подводя итоги сказанному, следует подчеркнуть, что проблема заключается не только и даже не столько в более низком качестве помощи пожилым психически больным в условиях общего психиатрического участка Самое главное, что без организации специализированных форм помощи вышеописанный контингент больных остается вообще не выявленным Лишь единичные больные оказываются под наблюдением, и то относительно короткое время.

Практические рекомендации

В рамках психиатрического диспансера необходимо создавать специализированные геронтопсихиатрические кабинеты, в которых должны наблюдаться все больные пожилого возраста, вне зависимости от того, к какому участку они формально относятся. Поскольку при этом участки частично разгружаются, штатное расписание позволяет без каких-либо трудностей укомплектовать такой кабинет необходимыми кадрами Единственное затруднение заключается в необходимости иметь консультантов - невролога и терапевта. Психиатр, работающий в геронтопсихиатрическом кабинете, должен получить соответствующую подготовку. Учитывая общую тенденцию к постарению населения, а также связанный с этим рост контингента тяжелых психически больных пожилого и старческого возраста, потребность в создании геронтопсихиатрических кабинетов в ПНД постоянно возрастает.

ВЫВОДЫ:

1. Организация геронтопсихиатрического кабинета в условиях психоневрологического диспансера приводит к выявлению нового контингента пожилых лиц с психическими расстройствами В условиях общего психиатрического участка этот контингент представлен лишь отдельными случаями.

2. Половозрастная структура больных, наблюдающихся в геронтопсихиатрическом кабинете, отражает как повышение риска возникновения психических расстройств по мере старения, так и естественные демографические процессы (смертность) Половозрастная структура группы пожилых больных, наблюдающихся на общем психиатрическом участке, отражает лишь недостатки организации психиатрической помощи, по мере старения больные исчезают из поля зрения ПНД

3 Доля больных, проживающих в собственной семье, изменяется с возрастом. В контингенте геронтопсихиатрического кабинета она постоянно уменьшается и в группе больных 80 лет и старше составляет всего 23,3% (мужчины) и 19,5% (женщины). Эта динамика отражает естественные демографические процессы и, в частности, большую продолжительность жизни женщин На общем психиатрическом участке динамика соответствующих показателей оказалась противоположной число живущих в семье в возрастной группе 60-69 лет составляет 66,7%; 70-79 дет - 72,6%; 80 лет и старше - 81,8% Этот показатель не зависит от пола (в старшей возрастной группе доля живущих в семье мужчин составляет 80,0%, женщин - 82,6%). Подобная динамика свидетельствует о том, что в условиях общего психиатрического участка больные, остающиеся без поддержки родственников, исчезают из поля зрения психиатров

4. Сравнение клинической структуры контингента геронтоисихиатрического кабинета и группы пожилых больных, наблюдаемых на общем психиатрическом участке, позволило установить, что организация специализированной формы геронтопсихиатрической помощи способствует повышению ее качества как для больных функциональными, так и органическими психическими расстройствами

5 Разработка специальных принципов перевода пациентов геронтопсихиатрического кабинета в группу получающих лечебно-консультативную помощь и организация телефонного патронажа создали для больных ряд дополнительных преимуществ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Румянцева О С Зависимость качества помощи психически больным пожилого и старческого возраста от особенностей & организации //Журн неврол и психиатр им С.С Корсакова, 2007, №11 с.54-59

2. Румянцева О С Геронтопсихиатрическая помощь преимущества специализированной организационной формы //В сб. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практик] в современной психиатрии» М , 2007, с. 144-145.

3. Акимкина Е.С , Солохина Т.А , Румянцева О С Особенност: выявления потребностей больных шизофренией на разных этапа оказания психиатрической помощи //В сб Материалы Российско конференции «Взаимодействие науки и практики в современно психиатрии» М, 2007, с 403-404

4 Шевченко Л С . Солохина Т А., Румянцева О С. Перспективны механизмы повышения структурной эффективности в регионально психиатрической службе //В сб • Материалы Российской конференци «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» М., 200' с 472-473

Тодписано в печать 13 11 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 зкз Заказ № 263 [•печатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Принято считать, что в 1960-х годах, после выхода в свет реферата H.Ruffln [1960], научные исследования, диагностика и терапия психических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста образовали самостоятельную область — геронтологическую психиатрию. Объективный фактор, стимулирующий ее развитие, заключается в беспрецедентном росте числа лиц старших возрастов в населении, наблюдающемся со второй половины XX века. Означенный демографический процесс приводит к «постарению» населения, следствием чего является как увеличение частоты психических заболеваний, специфических для позднего возраста, так и увеличение числа доживших до старости больных, заболевших в молодости или в среднем возрасте. В наши дни адекватная организация помощи пожилым больным приобрела особую актуальность в связи с появлением новых препаратов, создающих возможность существенно увеличить продолжительность их независимой жизни.

Особенности не только психического, по и соматического состояния психически больных позднего возраста требует специального внимания к организации их обслуживания. Во многих странах накоплен значительный опыт создания и работы специализированных форм и видов помощи лицам пожилого и старческого возраста, разработаны принципы ее осуществления и показания к ее применению; возникли также системно организованные структуры, обеспечивающие взаимосвязь и преемственность деятельности звеньев геронтопсихиатрической помощи на разных территориях [Davies В et all, 1990; Victor C.R., 1991; Challis D., 1992; Seidel G. et al., 1992; Harrison S., Sheldon T.A., 1994; Collinson Y., Benbow S., 1998; Gilliard J. 1998; Waite L.M. et al, 2001; Devanand D.P., 2005; Prakash O. et al, 2007 и др.].

В нашей стране достигнуты значительные успехи в изучении особенностей клиники и течения заболеваний позднего возраста [Авербух Е.С., 1969; Снежневский А.В., 1970; Шахматов Н.Ф., 1986, 1993, 1996; Блейхер В.М., 1976; Штернберг Э. Я., 1977, 1979, Гаврилова С.И. 1999, Концевой В.А., 1999 и др.], но вопросы организации геронтопсихиатриче-ской помощи разработаны недостаточно. Специализированная помощь психически больным пожилого и старческого возраста в основном обеспечивается в стационарах (геронтологические отделения психиатрических больниц)1, хотя, как было показано М.Г. Щириной [1975] и Е.Г. Трифоновым [1999], в каждый данный момент в психиатрических стационарах находится всего от 3,3% до 9,8% психически больных позднего возраста. Иными словами, основная часть этого контингента нуждается в амбулаторной, а не в стационарной, помощи.

Первая в России амбулаторная форма геронтопсихиатрической помощи — специализированный кабинет ПНД — была создана в 1986 году усилиями сотрудников НЦПЗ РАМН на базе ПНД №10 города Москвы [Концевой В.А., Ястребов B.C., Огнев А.Е., 1987]. Спустя три года при участии НЦПЗ РАМН был открыт геронтопсихиатрический кабинет при ОПНД г. Тверь. За истекшие 20 лет существования указанных учреждений опыт их работы был тщательно изучен, результаты неоднократно обобщались и были предметом многочисленных публикаций [Трифонов Е.Г., Огнев А.Е. 1997; Зозуля Т.В., 1998; Лугинина О.В., 1997; Максимова Н.Е., 2001 и мн. др.]. Однако в последнее время дальнейшее расширение подобного опыта практически не происходит. Лишь в единичных учреждениях благодаря инициативе отдельных руководителей создаются геронтопсихи-атрические кабинеты (например, в г. Саранске). В подавляющем большинстве случаев амбулаторное обслуживание психически больных позднего возраста до сих пор осуществляется в рамках обычного участка ПНД вра

1 Что касается специализированных интернатов, то они оказывают психически больным преимущественно социальную, а не медицинскую помощь. чами-психиатрами, не имеющими специальной подготовки для работы с психически больными пожилого и старческого возраста. В результате ни масштаб, ни качество помощи, оказываемой обсуждаемому контингенту, не соответствует потребности в ней. Достаточно указать, что в психиатрических учреждениях России наблюдаются около 130 тыс. больных с демен-цией позднего возраста, хотя число нуждающихся в помощи в связи с наличием данной патологии достигает 3 млн. [Ротштейн В.Г. и соавт., 2001]. Больные попадают в ПНД поздно, когда тяжесть их психического состояния ограничивает возможность эффективной лечебной помощи: более двух третей (63,8%) наблюдаемых в ПНД больных страдают психозами и слабоумием [Зозуля Т.В., 1998].

Цель исследования.

Определение эффективности помощи психически больным пожилого и старческого возраста в условиях специализированного геронтопсихиат-рического кабинета ПНД путем сравнения показателей его работы с соответствующими показателями обычного врачебного участка ПНД.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ социально-демографических особенностей контингента пациентов пожилого возраста, наблюдаемых в ге-ронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения;

2. Сопоставить структуру психических расстройств и их клинико-динамические особенности у пациентов пожилого возраста, наблюдаемых в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения;

3. Проанализировать особенности организации лечебно-реабилитационного процесса в рамках геронтопсихиатрического кабинета ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения;

4. Сопоставить эффективность помощи геронтологическим больным в условиях геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка ПНД.

Научная новизна исследования.

Впервые сопоставлены особенности наблюдения психически больных пожилого и старческого возраста в условиях специально организованного психогериатрического подразделения и в рамках общего психиатрического участка ПНД. Также впервые проведен сравнительный анализ структуры наблюдаемого контингента и особенностей клиники и течения психических расстройств, а также социально-демографических характеристик у пациентов пожилого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения. Впервые проанализирована и оценена роль перевода больных с активного диспансерного наблюдения на лечебно-консультативную помощь в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета. Путем сравнения основных параметров, определяющих деятельность различных организационных форм помощи психически больным позднего возраста, впервые оценена их сравнительная эффективность.

Практическая значимость работы.

Своевременность предпринятого исследования подчеркивается особенностями настоящего момента, когда принятая федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает создание эффективной помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами (особенно внебольничного ее звена) и разработку методов управления ее качеством. Полученные данные позволяют существенно уточнить представления о клинико-динамических особенностях психических расстройств и социально-демографических характеристиках больных пожилого и старческого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения, что даст возможность ориентировать организаторов здравоохранения, врачей-психиатров и психотерапевтов в их повседневной деятельности.

Данные, полученные при сравнительном анализе различных форм организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста, послужат ориентиром в выборе приоритетов при организации лечебно-профилактической помощи соответствующему контингенту больных.

Сравнительный анализ эффективности обслуживания геронтологи-ческого контингента в условиях геронтопсихиатрического кабинета и традиционного участка ПНД, позволяют научно обоснованно определить основные направления совершенствования оказания психиатрической помощи геронтологическим больным.

Практические рекомендации по организации психиатрической помощи геронтологическому контингенту больных могут использоваться как федеральными, региональными, так и местными органами здравоохранения.

выводы

1. Организация геронтопсихиатрического кабинета в условиях психоневрологического диспансера приводит к выявлению нового контингента пожилых лиц с психическими расстройствами. В условиях общего психиатрического участка этот контингент представлен лишь отдельными случаями.

2. Половозрастная структура больных, наблюдающихся в герон-топсихиатрическом кабинете, отражает как повышение риска возникновения психических расстройств по мере старения, так и естественные демографические процессы (смертность). Половозрастная структура группы пожилых больных, наблюдающихся иа общем психиатрическом участке, отражает лишь недостатки организации психиатрической помощи: по мере старения больные исчезают из поля зрения ПНД.

3. Доля больных, проживающих в собственной семье, изменяется с возрастом. В контингенте геронтопсихиатрического кабинета она постоянно уменьшается и в группе больных 80 лет и старше составляет всего 23,3% (мужчины) и 19,5% (женщины). Эта динамика отражает естественные демографические процессы и, в частности, большую продолжительность жизни женщин. На общем психиатрическом участке динамика соответствующих показателей оказалась противоположной: число живущих в семье в возрастной группе 60-69 лет составляет 66,7%; 70-79 лет - 72,6%; 80 лет и старше — 81,8%). Этот показатель не зависит от пола (в старшей возрастной группе доля живущих в семье мужчин составляет 80,0%, женщин - 82,6%). Подобная динамика свидетельствует о том, что в условиях общего психиатрического участка больные, остающиеся без поддержки родственников, исчезают из поля зрения психиатров.

4. Сравнение клинической структуры контингента геронтопсихиатрического кабинета и группы пожилых больных, наблюдаемых на общем психиатрическом участке, позволило установить, что организация специализированной формы геронтопсихиатрической помощи способствует повышению ее качества как для больных функциональными, так и органическими психическими расстройствами.

5. Разработка специальных принципов перевода пациентов героитопсихиатрического кабинета в группу получающих лечебно-консультативную помощь и организация телефонного патронажа создали для больных ряд дополнительных преимуществ.

Практические рекомендации:

В рамках психиатрического диспансера необходимо создавать специализированные геронтопсихиатрические кабинеты, в которых должны наблюдаться все больные пожилого возраста, вне зависимости от того, к какому участку они формально относятся. Поскольку при этом участки частично разгружаются, штатное расписание позволяет без каких-либо трудностей укомплектовать такой кабинет необходимыми кадрами. Единственное затруднение заключается в необходимости иметь консультантов -невролога и терапевта. Психиатр, работающий в геронтопсихиатрическом кабинете, должен получить соответствующую подготовку. Организация таких структурных подразделений в составе ПНД, как это наглядно было показано при сравнительном анализе показателей двух диспансеров, способствует повышению эффективности и качества работы диспансера, более совершенным методам диагностики и лечения больных старших возрастных групп, нуждающихся в специализированной помощи, а также может способствовать не только повышению качества оказываемой помощи самим больным, но и повышению качества жизни членам их семей.

Учитывая общую тенденцию к постарению населения, а также и связанный с этим рост контингента тяжелых психически больных пожилого и старческого возраста, потребность в создании геронтопсихиатрических кабинетов в ПНД постоянно возрастает.