Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальное изучение контингента пожилых людей и организация их социальной адаптации в геронтопсихиатрическом центре

На правах рукописи

СОКОЛОВ Дмитрий Анатольевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОНТИНГЕНТА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 [..¡ар т

Москва-2012 005014511

005014511

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахсуварян Самвел Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущее учреждение ГБОУ ДПО «Российская медицинская

Академия последипломного образования»

Защита состоится " ЛФ^Уб^ 2012 г. в і г " часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьиишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной социологической, психологической, геронтологичес-кой литературе широко используется понятие пожилые люди. Эта категория граждан включает лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей. Это интегрированная возрастная категория людей, объединенных только им присущими особенностями, связанными со старением, изменениями соматического, психофизиологического и психического характера (Н.Ф. Шахматов, 1994; P.C. Яцемирская с соавт., 2003; Н. Ф. Дементьева, 2006; С.Н. Пузин, Д.Ф. Хритинин и др., 2007). Их объединяет также общность социально-демографических и социально-экономических проблем (Я.Б. Калын, 2003; С.И. Гаврилова, 2008).

Возрастные изменения морфологического, нейрофизиологического и психологического плана оказывают существенное влияние на социальную адаптацию пожилых людей, ограничивают их адаптационно-приспособительные возможности и сдерживают их социальное функционирование.

Социальная адаптация пожилых людей представляет собой одну из проблем современного российского общества с его неустойчивым политическим и социально-экономическим положением, реформированием системы здравоохранения, социального обслуживания, пенсионного обеспечения. Макросоциальные факторы оказывают существенное влияние на психологический статус пожилых людей, их мировоззрение, социальную адаптацию в современных условиях. Пожилые люди как общность граждан находится в условиях напряжения, негативного отношения общества к стареющему населению, что еще более усиливает социальную дезадаптацию пожилых людей, снижает их способность к социальному функционированию (Ю.И. Полищук, 2003; Н.Е. Максимова, 2008; Bartels S.J., 2002; Hughes J.C., Jolley D„ Jordan A., Sampson E.L., 2007).

Проблема социальной адаптации пожилых людей, находящихся в условиях стационарных учреждений системы социальной защиты населения, нашла отражение в ряде исследований последних лет (Н.Ф. Дементьева, A.A. Модестов, 1993; В.В. Поляничко, 2002; A.B. Рубцов, 2004; Е.В. Шанина, 2006; В.М. Батий, 2006; Н.П. Жигарева, 2011). Эта проблема тесно связана с вопросами влияния на больных ситуации длительного ста-ционирования (Draper В., LowL., 2004; Draper В., BrodatyH., Low L., 2006).

Влияние особых социально-средовых факторов на пожилых людей, длительно находящихся в стационарных условиях, формирует своеобразие их социально-психологической адаптации, делает их зависимыми от окружающих. Особую группу составляют пожилые люди, пребывающие

в геронтопсихиатрическом центре. Их социально-психологическая адаптация складывается из ряда факторов возрастного, психопатологического и ситуационного характера, которые необходимо изучить и выявить значимость каждого.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать рекомендации по социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре с учетом их медико-социального статуса.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы социальной адаптации пожилых людей в современных условиях

2. Провести медико-социальное изучение контингента пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре

3. Изучить направления деятельности геронтопсихиатрическо-го центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей

4. Выявить и провести анализ факторов, формирующих социальную адаптацию лиц пожилого возраста в условиях геронтопсихиатри-ческого центра

5. Провести анализ потребностей пожилых людей в различных видах помощи, влияющих на социальную адаптацию их в геронтопсихиатрическом центре

6. Разработать предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами

Научная новизна исследования

Разработка проблемы социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, проводится впервые.

В ходе исследования изучен медико-социальный статус пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре.

Осуществлен анализ деятельности геронтопсихиатрического центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами.

Выявлены и проанализированы факторы, формирующие социальную адаптацию пожилых людей в новых условиях пребывания.

4

Изучены потребности пожилых людей в различных видах помощи, влияющих на социальную адаптацию в геронтопсихиатрическом центре.

С формулированы предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные в результате исследования данные о медико-социальном статусе пожилых людей с психическими расстройствами составляют предпосылку для более адекватного подхода к социальной адаптации их в геронтопсихиатрическом центре. Выявленные условия и факторы, влияющие на социальную адаптацию пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре, показывают целесообразность их учета с целью улучшения качества жизни в новых условиях пребывания.

Изучение потребности пожилых людей в медико-социальной помощи дает возможность разработать дифференцированный подход к их социальной адаптации.

Предложенные пути адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре могут быть использованы в других, близких по профилю стационарных учреждениях социальной защиты, в которых в связи с потребностью геронтопсихиатрической помощи формируются специальные отделения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема социальной адаптации пожилых людей в современных условиях как способ влияния на качество жизни этой категории граждан.

2. Медико-социальная характеристика пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, с целью дифференциации способов их социальной адаптации.

3. Основные направления деятельности геронтопсихиатри-ческого центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей.

4. Сущность и содержание факторов, формирующих социальную адаптацию лиц пожилого возраста в новых условиях пребывания.

5. Особенности потребностей пожилых людей с психическими расстройствами в различных видах помощи, влияющих на их социальную адаптацию в геронтопсихиатрическом центре.

6. Пути совершенствования социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на научно-практической конференции Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

Материалы диссертации обсуждены: на научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском Федеральном округе 25-27 августа 20 Юг., г.Иркутск; на семинаре специалистов по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе, г.Ростов-на-Дону, 2010г.; на 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной помощи", посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург, 2010г.; на 4-м Межрегиональном научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации", Санкт-Петербург, 2010г.; на научно-практической конференции "Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов", г.Ижевск, 2011г.

По материалам диссертации опубликовано 14 статей, в том числе 3 в ведущих рецензированных журналах, выпускаемых в РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 217 источников на отечественном и иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ публикаций в отечественных и зарубежных изданиях по проблеме социальной адаптации пожилых людей и, в частности, больных пожилого возраста с психическими расстройствами в новых условиях пребывания.

Вторая глава "Организация и методы исследования" содержит характеристику программы и инструментария исследования, использованных методов и современных методик.

Исследование сплошное и выборочное, проводилось в шесть этапов. На первом этапе изучены законодательные, нормативно-правовые документы и научные публикации по медико-социальной помощи пожилым людям. Анализом охвачен 15-летний период наблюдения (1996201 Ог.г.). Единица наблюдения - законодательный, нормативно-правовой документ международного, федерального, регионального уровня. Источник информации - документы Генеральной Ассамблеи ООН, законы РФ, постановления правительства РФ и г. Москвы, распоряжения Департамента социальной защиты населения города Москвы.

На втором этапе проведен анализ статистических данных о структуре и динамике контингента больных пожилого возраста за пятилетний период деятельности геронтопсихиатрического центра (2006-201 Ог.г.). Число больных за этот период составило 1019 человек (исследование сплошное). Единица исследования - "Медицинская карта стационарного больного". Источники информации - годовые отчеты ГЦМ с 2006 по 201 Ог.г. База исследования - геронтопсихиатрический центр. На этом этапе кли-нико-психопатологическим, социологическим и статистическим методом изучен контингент больных, находящихся в геронтопсихиатрическом центре в 2010г. Исследование выборочное. Выборку составили 300 человек, выборка репрезентативна. Единица наблюдения "Карта обследования пожилого человека". База исследования - геронтопсихиатрический центр. Проведено выявление и анализ факторов, формирующих социальную адаптацию больных пожилого возраста в новых условиях пребывания. Единица наблюдения - фактор, характеризующий состояние здоровья пожилого человека, занятость, уровень ограничения жизнедеятельности, уход и др. Источник информации - "Медицинская карта стационарная больного", "Карта обследования пожилого человека", "Карта многомерной оценки психического состояния пациента ГЦМ", "Технологическая карта реабилитационных программ", "Карта-характеристика ГЦМ". База исследования - Геронтопсихиатрический центр милосердия г.Москвы.

На третьем этапе осуществлялось изучение потребностей больных пожилого возраста, находящихся в условиях геронтопсихиатрического центра, в медико-социальной помощи. Единица наблюдения - "Карта обследования пожилого человека". База исследования - геронтопсихиатрический центр. Объем наблюдений - 300 человек - контингент пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре в 2010г.

На четвертом этапе изучены структура и содержание деятельности геронтопсихиатрического центра по оказанию медико-социальной помощи пожилым людям за 2010г. Источник информации - Годовой отчет

о работе геронтопсихиатрического центра, "Карта-характеристика геронтопсихиатрического центра".

На пятом этапе разрабатывались предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра (схема 1).

В связи с задачами исследования был разработан научный инструментарий, представленный четырьмя формами. Одна из них "Карта обследования пожилого человека" включала 18 позиций.

Во втором документе "Карта многомерной оценки психического состояния пациента ГЦМ" отражена многоосевая оценка состояния пациентов, осуществленная по четырем диагностическим осям - феноменологической, уровневой, функциональной и психосоциальной.

В третьем документе "Технологическая карга реабилитационных программ" изучался перечень социально-психологических технологий работы с пациентами ГЦМ на основе оценки их социальной активности как категории, определяющей общую линию поведения и деятельности пожилых людей.

В четвертом документе "Карта-характеристика учреждения" заложена информация о наименовании, ведомственной подчиненности ГЦМ, направлениях его деятельности, численности инвалидов, пожилых людей, обслуживаемых ежегодно. Эти данные позволили получить представление об учреждении, на базе которого проводилось исследование.

Третья глава посвящена изучению медико-социальной характеристики пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре. Их 460 больных, находившихся в 20] 0г. в Геронтопсихиатрическом центре милосердия методом многофакторного отбора были выделены 300 больных. Среди них 161 чел. (53,6%) мужчины и 139 чел. (46,4%) женщины (рис.1). В общем контингенте больных 181 чел. (60,3%) относились к пожилому, 113 чел. (37,7%) - к старческому возрасту, 6 чел. (2,0%) составили группу долгожителей. Среди мужчин преобладали больные пожилого возраста (72,7%), среди женщин несколько больше (49,6%) было больных старческого возраста. Все долгожители являлись женщинами (рис. 1).

В семейном отношении преобладали одинокие (62,3%), их составляли холостые-незамужние и овдовевшие.

По уровню образования среди обследованных в равных долях оказались больные со средним общим (30,0%) и средним специальным (31,0%) образованием, 18,0% имели высшее образование, а 19,7% были неграмотными.

Большая доля обследованных - 64,0% имели вторую группу инвалидности. В числе лиц с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, большая доля (37,0%) принадлежала

: 80,00% ;"

I )

! 70,00% У

І і [ 6 0,0 0%

50,00% Ґ

і і X

І 40,00% '('

\ 30,00%

І І 20,00%

І

\ 10,00% ґ' ; о,оо%

Рис. 1. Половозрастная характеристика пожилых людей ГЦМ

больным шизофренией, затем - сосудистой деменцией (] 8,3%), смешанной деменцией (13,7%), умственной отсталостью (11,3%), деменцией аль-цгеймеровского типа (7,7%), сенильной деменцией (2,7%), психоорганическим синдромом (2,7%), алкогольной энцефалопатией (2,3%) (рис. 2).

Клиника шизофрении у больных пожилого возраста имеет особенности, которые обусловлены давностью и формой эндогенного процесса, сопутствующими соматическими заболеваниями, сосудистыми процессами в ЦНС и собственно возрастной патологией. Психопатологическая симптоматика, свойственная развернутой картине болезни, в позднем возрасте претерпевает определенные изменения: галлюцинаторные расстройства носят эпизодический характер; бредовые расстройства утрачивают систематизированный характер, аффективное сопровождение бредовых расстройств менее выраженное, содержание бредовых расстройств становится менее актуальным и не определяет поведение больных. Отмеченные черты психического инфантилизма обусловлены, по-видимому, длительным пребыванием больных в стационарных условиях и явной зависимостью от персонала, врачей. Клиническая картина сосудистой деменции, в основе которой лежит прогрессирующая атероскле-ротическая и гипертоническая энцефалопатия с микро- и макроинфарктами головного мозга, характеризуется развитием парциального (лакунарного) слабоумия с относительной сохранностью высших корковых

Ш смзшнные демащии Ш сегошьная демнцш 1 шидаорганическш синдром 0 эшшгета

Щ алкогольная энцефалопатия

'й сосудистая даьЕжии Ш деменщя при болезни Альцтеймфа §1 ушишш отсталость ■ >дх>ннческие федовые расстройства

Рис. 2. Структура психических расстройств у пациентов ГЦМ

функций и ядра личности, которые поражаются в конечной стадии сосудистой деменции. Пожилому возрасту помимо психических расстройств, свойственна соматическая патология. Среди изученных больных преобладают болезни глаз и придаточного аппарата (89,3%). Второе ранговое место занимают болезни органов кровообращения (86,3%). На третьем месте -37,0% болезни органов дыхания, на четвертом - 34,6% - болезни нервной системы, на пятом - 21,6% болезни мочеполовой системы (рис. 3).

Жизнедеятельность психически больных пожилого возраста определяется их способностью к самообслуживанию, передвижению, обучению, к трудовой деятельности, общению, способности к ориентации и контролю своего поведения. Установлено, что из всего контингента обследованных больных лишь 24,0% сохранили полную способность к самообслуживанию, 50,3% могли частично обслужить себя, а 25,7% нуждаются в посторонней помощи. Возрастная характеристика способностей обследованных больных к самообслуживанию свидетельствует, что в пожилом возрасте полностью себя обслуживает 33,3% больных, в старческом лишь 10,6%, у долгожителей эта способность отсутствовала.

4,3% 2%

14% 6,3% 1,6% 89,6%

34,6%

Болезни глаза и придаточного аппарата Ш Болезни системы органов кровообращения Болезни нервной системы

Ш Болезни органов дыхания

■Ж- Болезни мочеполовой системы

Болезни уха и сосцевидного отростка 1! Болезни эндокринной системы

Болезни органов пищеварения пищеварения ¡Ш Болезни кожи и подкожной

клетчатки Ш. Болезни костно-мышечной

системы Ш Болезни крови и кроветворных

органов Ш Врожденные аномалии

Рис. 3. Классы болезней (по МКБ-10) среди пациентов ГЦМ

На состояние социальной адаптации больных пожилого возраста оказывает влияние способность их к передвижению. Установлено, что 54,3% обследованных способны к передвижению, 33,3% - к частичному передвижению с использованием вспомогательных средств (трости, ходунки и др.). У 12,4 % больных отмечалась полная обездвиженность и, следовательно, нуждаемость в посторонней помощи.

Способность к трудовой деятельности у большинства обследованных больных (93,0%) отсутствовала. Возрастной анализ способности к трудовой деятельности показал, что в пожилом возрасте (9,4%) и в старческом (3,5%) сохранилась частичная способность к трудовой деятельности. Среди всех видов жизнедеятельности в пожилом возрасте значительно дольше сохраняется способность к общению. Особенностью общения в позднем возрасте является его ситуативный характер, обусловленный фактором совместного проживания, приема пищи, досуга. Более всего она сохранна при шизофрении (33,2%), и при сосудистой деменции (20,2%).

Изучение поведения показало, что среди обследованных оно было сохранным только у 99 чел., что составляет 33,0%, у 127 чел. (42,4%) выявилась необходимость коррекции, а 74 чел. (24,6%) были неспособны контролировать свое поведение. Анализ способности изученных больных к ориентации показал, что только у 13,7% она была сохранна и у такого же количества (13,7%) она полностью отсутствовала. Остальные 72,6% испытывали определенные трудности ориентации. Использование Шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE) показало, что выраженные когнитивные нарушения обнаружены у 3 8,4% пациентов обследованной группы, у 19,2% умеренные, у 17,4% легкой степени и у 15% данный вид нарушений отсутствует. Среди лиц, пребывающих в общем отделении и имеющих больший адаптационный потенциал, интегральный показатель по Психосоциальной оси у 23% оценивался как хороший, у 42,7% находился на удовлетворительном уровне, у 34,3% он был неудовлетворительным. Полученные данные о медико-социальной характеристике лиц позднего возраста с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, свидетельствует о значительной тяжести расстройств психического здоровья и выраженной соматической отягощенности, что является препятствием для их социальной адаптации и требует поиска мер для ее оптимизации.

В четвертой главе, посвященной анализу направлений деятельности геронтопсихиатрического центра милосердия в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей, показана структура учреждения, своеобразие его функций, обусловленное медико-социальным статусом больных пожилого возраста с психическими расстройствами. В целях

обеспечения медико-социальной помощи больным в его структуру входят такие подразделения, как организационно-методический консультативный отдел, социально-реабилитационный кабинет, социально-психологический кабинет, каждое имеет свои задачи.

Функционирование геронтопсихиатрического центра милосердия основано на методическом подходе, предусматривающем характер расстройств психических функций и тяжесть соматического состояния, потребностей больных в создании комфортных условий проживания и доступной среды жизнедеятельности больных. В основу деятельности Геронтопсихиатрического центра милосердия положено законодательное и нормативно-правовое регулирование.

Пятая глава посвящена анализу факторов, влияющих на социальную адаптацию лиц пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра.

К числу факторов, влияющих на социальную адаптацию пожилых людей с психическими расстройствами в геронтопсихиатрическом стационаре, относятся: нозологическая форма психического заболевания; синдро-мологическая характеристика психопатологического синдрома; тяжесть; степень выраженности ограничения жизнедеятельности в сфере самообслуживания, передвижения, контроля над своим поведением, ориентации. Кроме того, на способность к социальной адаптации в окружающем в значительной степени влияет состояние соматического здоровья.

Указанные факторы наряду с биологически обусловленными свойствами органично составляют целостную структуру субъективных, личностных факторов социальной адаптации в противоположность альтернативным, объективным факторам, связанным с условиями пребывания больных в геронтопсихиатрических стационарах.

Необходимо информирование пожилых людей о задачах стационарных учреждений, о видах услуг, о режиме работы, о правах и обязанностях самих пожилых людей, поступающих в дома-интернаты. Известно, что поступление в стационарное учреждение социальной защиты для каждого больного является стрессом, который еще более выражен в случае недостаточной, а нередко и извращенной, искаженной информации. В связи с этим в целях предотвращения возникновения реакций дезадаптации, связанных с дефицитом сведений, необходима открытая информация об этих учреждениях в период подготовки больного к переселению в дом-интернат. Информирование пожилых людей об особенностях учреждения должно продолжиться и при поступлении их в дом-интернат. В приемном отделении необходимо иметь фотоинформацию об условиях проживания, питания, занятости, об обо-

Организация и

Этапы 11 задачи исследования Период набл-ния (годы) Единицы наблюдения

1-й этап

Анализ законодательных нормативно -правовых документов, литературных источников по проблеме социальной адаптации пожилых людей 20062010 Законы РФ, нормативно-правовые документы международного, федерального, регшнального уровня ФГУ ФГ. Законы I

2 -й этап

Изучение медик о -со фа льных аспектов шжшых .людей с психическими расстройства ми, находящихся в Геронтопсшиатрическом центре милосердая Аначнз факторов, формирующих социальную адаптацию пожшых людей в новых условиях пребывания 20062010 - Медицинская карта стационарного бального с гаихическими расстройствами, находящегося в геронтопснхиатрическом центре - Карта обследования пожилого человека, находящегося в ГЦМ - ограничения жизнедеятельности - здоровье - занятость - уход - Геронт - Годовь - Учетна адаптац! - оргашг - оргашг - оргашг

3-й этап

Анализ потребностей лиц пожилого возраста с психическими расс тройствами, находящихся в ГЦМ 2010 Пожилой человек с психическими расстройствами - Карта обследования пожилого человека Геронто Сводам психиче ГЦМ

4-й этап

Изучение структуры и содержания деятельности Геронтопеихиатрического центра милосердия в динамике 20062010 Геронтопсихиатрическнй центр милосердия Офища. еодерж\ ГЦМ

5-й этап

Разработка предложений по социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами. находящимися в ГЦМ 2010 Направления социальной реабилитации пожилых людей с психическими расстройствами к ГЦМ Гдзонго Москвы

Схема 1

исследования

исследованы Объем наолюдения Методы исследования

іпік информации

кшы ООН, Законы РФ,

Документальній, выкопнровка сведет їй

Совокупность международных. Федеральных и региональных з ако но дательных документов

кснш центр г. Москвы }М

I документация о социальной людей в ГЦМ шского обслуживания ■й

Контингент лиц пожилого возраста, про латавшего в ГЦМ »5 лет 1019 чел. Контингент лиц пожилого вочраста с исихшескимн расстройствами, находящихся в ГЦМ в 2010г. 300 чет. С ово купнос тт. условий социальной адаптации 300 чел вГЦМ

I Ьггервьющ) ование, метод экспертных оценок,

шалишческий, клншиеский. графический, статистический Анкетирование Выкопнровка душных Прямое наблюдение Экспертная оценка

ескш центр

ютребностях пожилых людей с ройствашт. находящихся в

Контингент лиц пожилого возраста с психическими расстройствами, нуждающихся в социальной адаптации в ГЦМ 2010т. 300 чел

Интервьюирование Статистический Экспертная оценки

істические данные о .ности ГЦМ. Годовой отчет

Выкопнровка данных

Статистический

Аншгтінеский

іескии центр милосердия г.

Перечень направлений социалыюй адаптации в ГЦМ

Аналитический графнчесиш

рудовании отделения, отделения лечебной физкультуры, об интерьере, о вспомогательных средствах, облегчающих передвижение и др.

Уход как медицинская категория представляет собой совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений.

Уход как медицинская категория нацелен не только на проведение собственно медицинских мероприятий. Он имеет и значимый психологический аспект: создание благоприятной атмосферы заботы о здоровье больного человека, проявление сочувствия, эмпатии к страданиям больного, болезненным ощущениям, психотерапевтического воздействия в случаях тревожных опасений, неуверенности в исходе болезни.

Психологический аспект ухода за лицами пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях Геронтопсихиатрического центра милосердия приобретает особую значимость и специфические особенности. Это обусловлено рядом обстоятельств: людям пожилого возраста свойственна склонность к дезадаптации и трудность приспособления к новым условиям; помещение больных в геронтопсихиатрическое учреждение является для больных стрессовым фактором; наличие психического расстройства предполагает необходимость наблюдения за поведением больных; ограничение способности к самообслуживанию и передвижению в пожилом возрасте предполагает необходимость постороннего ухода; нарушение ориентации в окружающей обстановке свидетельствует о необходимости организации наблюдения. Все эти факторы психологического, клинического и социального характера возводят проблему ухода на высокий уровень.

Трудовая занятость как фактор социальной адаптации лиц пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра имеет особую значимость. В процессе трудовой занятости пожилых людей из всех видов воздействия трудом (развивающее, корригирующее, социализирующее) выступает его адаптирующее воздействие. Трудовая занятость пожилых людей, находящихся в геронтопсихи-атрическом центре, должна носить дифференцированный характер. В основе дифференциации лежат несколько критериев клинического и социального характера. Трудовая занятость была изучена на двух основных группах больных: деменции различного генеза и шизофрения с учетом состояния когнитивной сферы и эмоционально-волевого дефекта, определяющих доступность для них трудовой занятости, использованы два способа: способ вовлечения и способ приобщения.

Способ вовлечения направлен на активное включение больных де-менцией в привычную и посильную трудовую деятельность, которое способствовало скорейшей их адаптации в незнакомой обстановке.

Задача вовлечения больных шизофренией в процесс трудовой занятости состояла в том, чтобы восстановить утраченные навыки самообслуживания, побудить больных к какой-либо деятельности и тем самым способствовать их адаптации в геронтопсихиатрическом центре.

Способ приобщения больных к трудовой занятости адресован к резко сниженным потенциальным способностям больных. Он использован для больных деменцией (сложного генеза) умеренной степени и больных шизофренией с апатико-абулическим типом дефекта. Цель способа приобщения предотвратить темп прогредиснгности деменции и личностный распад больных шизофренией, дает возможность больным участвовать в меру сохранившихся способностей в элементарной занятости. Выполнение трудовых операций на уровне подражания может помочь больным не утратить имеющиеся навыки не только моторики, но и общения в процессе труда.

Одним из важных факторов, влияющих на социальную адаптацию больных в геронтопсихиатрическом центре, является создание среды жизнедеятельности, доступной для этой категории больных с учетом их ограниченных физических, интеллектуальных и сенсорных возможностей.

Принципу безопасности отвечает приспособление внешней среды обитания к психофизиологическим потребностям больных: устранение потенциально опасных предметов из поля зрения больного; предупреждение травматизма посредством настила противоскользящего покрытия пола; устранение пороговых барьеров; оборудование широких дверных проемов; установка горизонтальных и вертикальных поручней в месте проживания, питания, передвижения; установка пандусов в местах перепада уровней помещений; оборудование комнат средствами сигнализации; обеспечение пожилых людей специальной функциональной мебелью в соответствии с потребностями пожилых людей; обеспечение пожилых людей средствами гигиенического ухода в связи с нарушением физиологических функций; создание дизайна жилых комнат, помещений для отдыха; создание условий для занятости, общения и досуга больных пожилого возраста; организация микросоциальных групп на основе учета личностных психологических особенностей и потребностей пожилых людей; обеспечение учреждения техническими средствами, облегчающими уход за больными.

Многофакторное терапевтическое воздействие на психопатологическую симптоматику наряду с устранением, либо снижением выраженности болезненных расстройств способствовало одновременно и становлению

социальной адаптации больных в условиях стационарного учреждения.

Процесс социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами является сложным и психологически болезненным, для его осуществления требуется время, определяемое как внутренними ресурсами пожилого человека, его задатками, так и организационными мероприятиями.

Выделено 3 этапа социальной адаптации пожилых людей в ГЦМ: этап первичной адаптации; этап устранения гиперопеки; этап воздействия на потенциальные способности больных.

В каждом из этих этапов находят отражение рассмотренные выше факторы социальной адаптации.

Этап первичной адаптации состоит из ряда мероприятий информационного характера: ознакомление больных с учреждением - ГЦМ, его задачами, расположением основных (медицинских) и вспомогательных кабинетов, помещений. С учетом способностей пожилых людей к усвоению новой информации им сообщаются сведения об их расселении, об организации питания, о возможностях лечения, о различных видах занятости, о медицинском и вспомогательном персонале, о расположении кабинетов директора, врача, медицинской сестры. Па этапе первичной адаптации реализуется второй фактор социальной адаптации - уход, который направлен на облегчение страданий, болевых ощущений, который воспринимается пожилым человеком как посторонняя забота о его состоянии, о создании более комфортных условий пребывания, как надежда та восстановление здоровья.

Этап устранения (снижения) гиперопеки вступает по мере восстановления способности больных к ориентации в окружающей обстановке, в достижении самоидентификации, когда возникает потребность освободиться от излишней помощи персонала, когда восстанавливается способность к самообслуживанию и возникает потребность в какой-либо деятельности. На этом этапе важную роль играет фактор трудовой занятости.

Этап воздействия на потенциальные способности пожилых людей предусматривает использование медикаментозного и немедикаментозного воздействия в различных его направлениях с учетом состояния больных. При наличии в клинической картине явлений тревоги, подавленности, неуверенности в своих действиях используются транквилизаторы, антидепрессанты с анксиолитическим эффектом. Это способствует стабилизации психического состояния, что является предпосылкой к социальной адаптации больных.

Шестая глава освещает потребности пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, в различных видах помощи. Установлено, что в медицинской реабилитации нуждается 100,0% обследован-

ных; в социально-бытовой - 67,6%; в социально-средовой - 69,6%; в социально-культурной - 50,3%; наименьшая потребность больных - 5,6% - в социально-трудовой реабилитации.

Изучены потребности больных, связанные с ограничениями различных видов деятельности. Установлено, что во всем контингенте обследованных наибольшая потребность - 90,0% - в уходе; 77,0% нуждались в коррекции ориентации; 65,3% - в коррекции поведения, 56,0% - в восстановлении навыков самообслуживания и 34,6% -в восстановлении двигательной активности.

При анализе потребностей больных в коррекции поведения, коррекции ориентации обнаружены возрастные отличия: по мере старения они обнаруживают тенденцию к увеличению.

Высока потребность больных в технических средствах реабилитации. Среди них потребность в противоскользящих ковриках (74,3%), в установке поручней в ванной (74,3%) и туалете (68,6%). Установлены различия в потребностях в различных возрастных категориях. Выявлена возрастная зависимость в потребностях в технических средствах реабилитации медицинского назначения, психологической и юридической помощи.

Седьмая глава посвящена разработке предложений по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами.

Эти предложения сформулированы следующим образом - принимая во внимание роль объективных (ситуационных) факторов в социальной адаптации больных в ГЦМ необходимо: усилить роль информирования больных о стационарных учреждениях на различных этапах их "прохождения" (доста-ционарном, начальном периоде пребывания, этапе расселения в комнаты, и вхождения в сообщество больных); основываться на новом методическом подходе к организации ухода, учитывая необходимость его сбалансированного характера (сочетания обслуживания и самообслуживания), включение медицинского и психологического аспекта, понимание роли ухода как реабилитационного и профилактического фактора; при организации образа жизни больных в ГЦМ создать условия ухода, комфорта и доступной среды жизнедеятельности для пожилых посредством обеспечения их стационарными вспомогательными устройствами и индивидуальными средствами реабилитации, облегчающими их самообслуживание и передвижение и их избавление от зависимости; в целях предотвращения явлений гипокинезии и профилактики осложнений, связанных с пониженной двигательной активностью более широко использовать двигательный режим во всех его вариантах; при введении терапии занятостью основываться на дифференциации психофизиологических функций больных и сложности приемов занятости.

выводы

1. Социальная адаптация как сложный социальный процесс, обеспечивающийся полноценной психической деятельностью, сохранностью психических функций и адаптационно-приспособительных механизмов, при наличии психических расстройств и возрастных изменений психических функций имеет свои особенности, обусловленные резко выраженным снижением социального функционирования в связи с грубо прогрсдиентными психическими расстройствами, своеобразием окружающей среды с элементами принудительного режима, вынужденной зависимостью от окружающих.

2. В нозологической структуре психических расстройств в пожилом возрасте преимущественные доли представляют шизофрения (37,0%), сосудистая деменция (18,3%), смешанная деменция (13,7%), умственная отсталость (11,3%), деменция альцгеймеровского типа (7,7%), сенильная деменция (2,7%), психоорганический синдром (2,7%), алкогольная энцефалопатия (2,3%). В структуре соматических заболеваний первые три ранговых места занимают болезни глаз и придаточного аппарата - 89,3%, болезни органов кровообращения - 86,0%, болезни органов дыхания - 37,0%.

3. Составлен медико-социальный портрет лиц пожилого возраста с психическими расстройствами. Основными чертами его являются: незначительное преобладание мужчин - 53,6%; доминирование одиноких (62,3%); преимущественно средний уровень образования (30,0% со средним общим и 31,0% со средним специальным); преобладание инвалидов 2 группы (64%); предыдущее место пребывания больных - психиатрическая больница (59,4%); преобладание больных с сосудистой деменци-ей по сравнению с другими формами деменции; среди соматических заболеваний дохминируют болезни глаз и придаточного аппарата, органов кровообращения и органов дыхания; лишь 24,0% обследованных сохранили способность к самообслуживанию; 54,3% - передвижению, 7,0% - к частичной трудовой деятельности, 18,3% - к общению, 33,0% - контролировать свое поведение и 13,7% сохранили способность к ориентации.

4. Геронтопсихиатрический центр милосердия является самостоятельной структурно-функциональной организационной формой оказания специализированной стационарной помощи геронтологическим больным, страдающим психическими расстройствами. Это учреждение осуществляет организацию ухода и надзора за пожилыми и инвалидами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий; материально-бытовое обеспечение проживающих и создание наиболее адекватных их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельнос-

ти; проведение реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера в соответствии с индивидуальными программами реабилитации; защиту прав и законных интересов пожилых и инвалидов в порядке, предусмотренном действующим законодательством; обеспечение безопасности проживания пожилых и инвалидов.

5. Социальная адаптация больных пожилого возраста в Геронтоп-сихиатрическом центре милосердия как сложный социальный процесс осуществляется за счет внутренних (субъективных) ресурсов, основанных на психофизиологических, адаптационно-приспособительных механизмах, и за счет объективных (ситуационных) факторов, среди которых наиболее значимы: информирование больных, уход, трудовая занятость, организация образа жизни, терапевтическое воздействие. Социальная адаптация больных пожилого возраста носит пролонгированный характер. Рассмотрение технологии этого социального процесса свидетельствует о необходимости признания последовательного осуществления его на протяжении трех этапов: этап первичной адаптации, включающий мероприятия информационного характера и создание комфортных условий; этап устранения гиперопеки, отражающий восстановление способности к самообслуживанию и трудовой занятости, и этап воздействия на потенциальные способности больных посредством медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии, в комплексе направленных на стимуляцию нервно-психических процессов, снятие эмоционального напряжения.

6. Потребности лиц пожилого возраста с психическими расстройствами определяются выраженными ограничениями способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. В связи с этим 90,0% из них испытываю потребность в уходе, 77,0% - в коррекции ориентации, 65,3% - в коррекции поведения, 56,0% в восстановлении навыков самообслуживания и 34,6% - в восстановлении двигательной активности. Для проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов ге-ронтопсихиатрического профиля и мониторинга их эффективности целесообразно использование методов стандартизации оценки состояния лиц с психическими расстройствами, с "количественным" подходом в регистрации их состояния. Среди лиц, пребывающих в общем отделении и имеющих больший адаптационный потенциал, интегральный показатель по Психосоциальной оси у 23% оценивался как хороший, у 42,7% находился на удовлетворительном уровне, у 34,3% он был неудовлетворительным.

7. Совершенствование социальной адаптации лиц пожилого возраста с психическими расстройствами как сложного многопланового про-

цесса возможно посредством медикаментозного, немедикаментозного и психологического воздействия на потенциальные способности больных, на стабилизацию адаптационно-приспособительных механизмов и замедление процесса старения. Пути совершенствования социальной адаптации больных с организационно-методических позиций состоят в более сбалансированном уходе, включающем обслуживание и самообслуживание, более дифференцированном подходе к терапии занятостью с учетом характера когнитивных расстройств, в создании условий для улучшения качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования геронтопсихиатрической помощи на региональном уровне необходимо создание организационно-методического консультационного отдела при органе управления социальной защиты населения для осуществления контроля за деятельностью геронтопсихи-атрических отделений, внедрением новых медико-социальных технологий.

2. В структуре геронтопсихиатрического учреждения целесообразно дальнейшее совершенствование работы социально-адаптационного кабинета для проведения адаптационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни геронтопсихиатрических больных и поддержание их жизнедеятельности.

3. В целях совершенствования психологической помощи больным в условиях геронтопсихиатрического учреждения необходимо дальнейшее совершенствование работы социально-психологического кабинета для выявления нуждаемости их в психологической поддержке, в организации занятости и досуга, для выявления потенциальных возможностей больных в социализирующих мероприятиях.

4. Для оказания более дифференцированной социальной адаптации больных пожилого возраста в геронтопсихиатрическом центре целесообразно профилирование отделений с учетом характера когнитивных расстройств, уровня социального функционирования больных и их соматической отягощенности.

5. С целью осуществления комплексного подхода к социальной адаптации больных в Геронтопсихиатрическом центре милосердия рекомендуется создание полипрофессиональных бригад, включающих герон-топсихиатра, геронтопсихолога, специалиста по социальной работе, тру-динструктора (трудотерапевта) с определением конкретных программ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов Д.А. Геронтопсихиатрический центр в системе стационарных учреждений социальной защиты города Москвы / Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ. - 2009. - 22 с.

2. Соколов Д.А., Булавинцева О.С. Использование Национальных стандартов при разработке реабилитационных программ для пожилых людей в условиях Геронтопсихиатрического центра милосердия // Сб. материалов семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе. -Ростов-на-Дону, - 2010. - С. 234-236.

3. Дементьева Н.Ф., Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И. А. К вопросу социальной адаптации пожилых людей стационарных учреждениях социальной защиты // Сб. материалов семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе. - Ростов-на-Дону, - 2010,- С. 199-203.

4. Соколов Д.А., Жигарева Н.П. Трудовая деятельность пожилых людей как способ их социальной адаптации в новых условиях проживания // Вестник Всероссийского Общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. №4. - С. 59-61.

5. Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И.А. Методический подход к оценке состояния пациентов Геронтопсихиатрического центра милосердия // Сб. материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском Федеральном округе 2527 августа 2010г. - Иркутск, - 2010. - С. 100-103.

6. Соколов Д. А. Социальная адаптация пожилых людей в структуре геронтопсихиатрической стационарной помощи // Сб. материалов 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной помощи" посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010г. и 4-го Межрегионального научно-практического семинара "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации" 15 декабря 2010г. / Под ред. Т.Ф. Мурзиной, Н.Г. Травниковой, С-Пб., Ай-синг,-2011-С. 45-50.

7. Соколов Д.А., Гусакова З.С., Старыгина B.C. Объективные методы изучения социальной адаптации при оценке качества жизни пожилых людей в условиях геронтопсихиатрического центра // Сб. материалов 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные

проблемы медико-социальной помощи" посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010г. и 4-го Межрегионального научно-практического семинара "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации" 15 декабря 2010г. / Под ред. Т.Ф. Мурзиной, Н.Г.Травниковой, С-Пб., Айсинг, -2011. - С. 39-45.

8. Соколов Д.А. Уход в системе организации социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре // Отечественный журнал социальной работы. - 2011. - №1. - С. 107-111.

9. Дементьева Н.Ф., Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И.А. Семья и пожилой человек в аспекте социальной адаптации // Отечественный журнал социальной работы. -2011. -№2. -С. 67-71.

10. Соколов Д.А. Факторы социальной адаптации больных пожилого возраста в Геронтопсихиатрическом центре милосердия и этапы ее реализации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2011. - №2. - С. 21-23.

11. Соколов Д.А. Психическое здоровье пожилых людей и вопросы социальной адаптации больных в геронтопсихиатрическом центре II Психическое здоровье. - 2011. - №5. - С. 74-77.

12. Соколов Д.А., Сырникова Б.А., Ларионова B.C. Способы трудовой занятости лиц пожилого возраста в дифференцированном подходе к их социальной адаптации // Сб. материалов научно-практической конференции "Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов" 21-23 июля 2011г. - Ижевск, - 2011. - С. 224-228.

13. Соколов Д.А. Медико-социальная характеристика пожилых людей с психическими расстройствами и социальная адаптация их в геронтопсихиатрическом центре // Сб. материалов научно-практической конференции "Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов" 21-23 июля 2011г. - Ижевск, 2011. - С. 257-262.

14. Соколов Д.А. Потребности пожилых людей различного семейного статуса в период их пребывания в геронтопсихиатрическом центре // Сб. Международной научно-практической конференции "Социально-психологические проблемы современной семьи и воспитания" 1-2 октября 2011г.-М.,-2011.-С. 167-170.