Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)

Ню, Татьяна Геннадьевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ню, Татьяна Геннадьевна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)

На правах рукописи

Ню Татьяна Геннадьевна

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

(клиника, диагностика, судебно-психнатрическая оценка)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Госудаственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского МЗ РФ.

доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-Б

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " 28 " мая 2002 г. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992 ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А. Б. Шмуклер

Автореферат разослан

апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

рбуг. 0М}°

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Одним из следствий современного демографического сдвига в сторону постарения является увеличение числа больных, подверженных психическим заболеваниям, характерным для позднего возраста (Медведев А В., 1998; Трифонов Е.Г., 1999; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2000; Murphy Е., Macdonald А, 1993; Henderson A.S., 1994; Brand D., Nicaise J., 1995; Henderson AS., Jorm AF., 1997 и др.). В нашей стране, в частности, число вновь заболевших старческими психозами и деменциями в 1998 году по сравнению с 1993 годом увеличилось на 21,3%, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистого генеза за этот период возросла на 61,2%, расстройствами другой органической природы - на 35,3% (Зозуля Т.В., Грачева Т.В., 2001).

Данные об удельном весе больных старших возрастных групп среди всех психически больных, привлекаемых к уголовной ответственности, разнятся от 3,0 до 14% (Гайдай Е.С., 1975; Кондратьев Ф.В. и соавт., 1983; Барков И.В., 1989; Криворуко Ю.Д., 2000), при этом в возрасте 60 лет и старше преобладают больные с психической патологией сосудистого генеза (Кузнец М.Е., 1985).

Ознакомление с судебно-психиатрическим аспектом проблемы свидетельствует о том, что психическим расстройствам пожилого возраста не уделяется должного внимания (Криворучко Ю.Д., 1980; Кузнец М.Е., 1984; Барков И.Н., 1988). За последние 10 лет каких-либо специальных исследований по адаптации, социальному функционированию, мотивации поведения (в том числе противоправного) лиц пожилого возраста, критериям оценки их вменяемости проводилось крайне мало. Вместе с тем с учетом социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патоморфоза психических расстройств крайне актуальной представляется необходимость уточнения современных представлений в судебной психиатрии относительно структуры, тенденций д инамики психических расстройств пожилого возраста, их роли в нарушении адаптации, а также проблем их диагностики и су-

дебно-психиатрической оценки. Сказанное и определило, цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования состояла в выявлении современных кли-нико-динамических закономерностей органических психических расстройств в пожилом возрасте для обоснования критериев их диагностики, судебно-психиатрической оценки.

В задачи исследования входило:

1. Представить систематику психических расстройств у больных в возрасте старше 55 лет, в зависимости от а) нозологической, синдромальной характеристик; б) тенденций динамики; в) уровня глубины расстройства.

2. Выяснить специфическую патокинетическую и патопла-стическую значимость возрастного фактора в клинике психических расстройств у лиц пожилого возраста.

3. Уточнить клинико-социальные параметры, характеризующие адаптацию лиц пожилого возраста и имеющие значение для экспертной оценки и профилактики общественно-опасных действий.

4. Выделить диагностические критерии психических расстройств у лиц пожилого возраста, соответствующие разным экспертным решениям относительно способности обвиняемых осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в практике судебно-психиатрической экспертизы проведен научный клинико-статический и сравнительный анализ выборки стационарной судебно-психиатрической экспертизы находящихся в ГНЦ СиСП им. В.П.Серб-ского обвиняемых пожилого возраста с органическими психическими расстройствами. По результатам клинико-статистического анализа: выделены три клинико-патогенетических варианта органических психических расстройств в зависимости от выраженности возрастной психической патологии в картине болезни; прослежены клинико-динамические закономерности органических психических расстройств у лиц пожилого возраста; уточнена специфика синдромокинеза дефицитарных и продуктивных психопатологических проявлений у данной категории больных. По результатам сравнительного анализа разных в экспертном отношении трупп больных: уточнены типичные судебно-психиатрические проблемы при экспертизе обвиняемых пожилого возраста с при-

знаками органического психического расстройства; предложены дополнительные критерии судебно-психиатрической оценки соответствующей категории лиц относительно их способности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения, а также критерии оценки динамики заболевания и критерии прогноза.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся в настоящее время представления относительно специфики судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством, повышают эффективность их судеб-но-психиатрического освидетельствования, в том числе и с учетом критериев ст.22 УК РФ. Выявленные в исследовании особенности адаптации лиц пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством могут способствовать совершенствованию ранней диагностики психических расстройств, имеющих значение для профилактики общественно опасных деяний, совершаемых данной категорией больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в судебно-психиатрической практике ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на V Международной конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (2000); на Проблемном совете ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского (2001).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано пять работ, две работы находятся в печати. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом Л^Р. страниц машинописного текста, иШ страниц - основного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, а также приложения (список обследованных, карта обследования, таблицы данных по группам наблюдения). Список литературы содержит 244 источников, из них 70 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе представлены результаты научного исследования обвиняемых лиц пожилого возраста (всего 117 человек; средний возраст — 62,3 года), страдающих органическим психическим расстройством (F00 — FÖ9): а) проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Серб-ского в период с 1997 года по 2000 год (77 человек) и б) находящихся на принудительном лечении в МПБ № 5, как признанных невменяемыми с тем же диагнозом (40 человек).

Оценка состояния испытуемых осуществлялась по данным комплексных стандартных для категории больных с органическим поражением головного мозга — клинико-психопатологического, неврологического, параклинического и патопсихологического исследований в соответствии с общепринятой в судебной психиатрии двухэтапной процедурой принятия экспертного решения -квалификация состояния применительно к медицинскому, а затем - юридическому критериям.

Для создания базы данных (Microsoft Excel) была использована оригинальная карта обследования. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное их значение, удельный вес; достоверность различий сравниваемых показателей).

Обработка и анализ полученных результатов осуществлялись в три приема: анализ всей совокупности данных по значимым кли-нико-социальным параметрам; сравнительный анализ клинико-динамических характеристик в трех группах, сформированных по признаку значимости собственно возрастного (сосудистого) фактора в генезе органического психического расстройства в пожилом возрасте; сравнительный анализ по тем же параметрам в выборках с разным экспертным решением.

Основной методический принцип работы предполагал разграничение патогенетически двух принципиально разных вариантов психических расстройств у лиц пожилого возраста: психические расстройства, где возрастной фактор (сосудистый церебральный процесс, атрофический процесс) играет основную патогенетическую роль; а также психические расстройства, где возрастной фактор играет преимущественно либо палсокинетическую роль (изменяющую тип динамики), либо патопластическую (изменяющую клиническое оформление картины болезни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_____________________

В зависимости от выраженности возрастной психической патологии в картине болезни, этиопатогенетической значимости возрастного фактора по результатам клинико-статистического анализа выделены 3 клинико-пато генетических варианта органических психических расстройств и соответственно 3 групп больных:

1) группа лиц с собственно психическими расстройствами пожилого возраста (26 человек, 22,2%; первая группа наблюдений);

2) группа лиц, страдающих органическим психическим расстройством смешанного (сосудистого и иного) генеза (48 человек, 41,1%; вторая группа наблюдений);

3) группа лиц пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством преимущественного иного (не сосудистого) генеза (43 человека, 36,7%; третья группа наблюдений).

У пациентов первой группы в подавляющем большинстве случаев (25 из 26) сосудистая патология была ведущим, при том в 11% - единственным этиопатогенетическим фактором, что высоко достоверно по сравнению со второй (р=6,77) и третьей (/7=7,00) группами наблюдений. Поэтому психические расстройства у больных данной группы были обозначены как органические психические расстройства в связи с сосудистым заболеванием (Р0хлх1).

У 23% больных этой группы (6 наблюдений) клиническая картина на момент обследования в целом соответствовала начальным проявлениям психических расстройств сосудистого генеза -Р07.01 «Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» (19,2%) и Р06 «Легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» (3,8%).

В 77% случаев у пациентов первой группы была выявлена сосудистая деменция, при этом преобладали более легкие парциальные ее формы (42,3%). Тотальное сосудистое слабоумие (34,6%) как грубое дефицитарное психическое расстройство характеризовалось полной утратой или извращением психической активности, стиранием индивидуальных особенностей, отсутствием критического осмысления своего состояния и сложившейся ситуации

С тяжестью деменции коррелировали и ее отдельные клинические варианты. Так, сенильноподобное слабоумие (38,4%) во всех случаях носило тотальный характер, более легкая амнестаче-ская форма слабоумия была выявлена в 11,5% наблюдений; тя-

желое псевдопаралитическое слабоумие - в 15,4% случаев. У 11,5% больных первой группы было выявлено постапоплексическое слабоумие как результат сосудистых атак. _

Данные обследования свидетельствуют о редкости (всего 7,7 из 46%) завершенных психотических синдромов у больных, страдающих церебрально-органическим психическим расстройством, а также о преобладании у них бредовых расстройств над галлюцинаторными (соответственно 42 и 4%). Наиболее часто (23% от всего числа обследованных) у больных с сосудистым поражением головного мозга встречались бредовые идеи отношения и преследования с конкретностью, «мелким масштабом» фабулы, касающейся в основном обыденных событий и узкого круга лиц, с которыми больные общаются в повседневной жизни. У 12% от всего числа обследованных этой группы были выявлены бредовые идеи ревности, которые оказались значительно более криминогенно значимыми.

Таким образом, клиника сосудистых поражений головного мозга в судебно-психиатрической практике, по результатам настоящего исследования, характеризуется отчетливой возрастной спецификой психических расстройств, отражающей неблагоприятный (патологический) вариант старения (Медведев А.В., 1995; Гаврилова С.И. и соавгт, 1995; Кровяков В.М., 1996 и др.) - преобладание дементных расстройств, большее число парциальных форм слабоумия, наличие «чистых» постапоплексических форм де-менций, высокий удельный вес специфических для данного возраста бредовых расстройств.

По данным работы, в 84,6% случаев органическое психическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием характеризуется неблагоприятной динамикой, при этом в 23,1% наблюдений речь шла о выражено прогредиентном течении заболевания. Исследованные состояния отличаются и рядом патокинетических особенностей, которые определяются спецификой судебно-психи-атрического контингента обследованных - феномен «преждевременного старения»; манифестный (не всегда распознаваемый в силу недостаточности анамнестических сведений) тип начала болезни; редуцированность начального (неврозоподобного) этапа заболевания; ускоренное выявление психоорганических расстройств в картине болезни (как личностных так и менее дифференцированных — дефицитарных, прежде всего интеллектуально-мнестических). Указанные особенности существенно затрудняют экспертную оценку.

Вторую клиническую группу составили обвиняемые в возрасте после 55 лет, страдающие органическим психическим расстройством смешенного (сосудистого, травматического, интоксикационного) генеза (48 наблюдений, 41,1%).

Проведенный анализ выявил ряд специфических клинико-динамических закономерностей, имеющих значение для диагностики на уровне медицинского критерия формулы вменяемости, а также для оценки расстройств в рамках функционального экспертного диагноза (то есть применительно к юридическому критерию формулы невменяемости).

Наиболее статистически значимые различия по отдельным параметрам органических психических расстройств сосудистого (первая группа) и смешанного (вторая группа) генеза были получены прежде всего при сопоставлении признаков, отражающих принцип выделения групп: сочетанность этиологических факторов (I < II; р=6,17)х] церебрально-сосудистая патология как ведущий этиологический фактор (I > II; р=3,22); невозможность выделения ведущего этиологического фактора (II > I; р= 2,56); полиморфный характер перенесенных экзогений до начала заболевания (II > I; р=2,62).

Менее значимыми оказались различия, выявленные при сравнении клинической картины у испытуемых I и II групп, что определяется высоким в целом удельным весом в обеих группах де-фицитарных расстройств. Однако обращает на себя внимание достоверно различное (/>=2,08) соотношение в группах тотальных и парциальных форм деменции — преобладание парциальной демен-ции в первой группе, тотальной — во второй. Достоверные различия, соотносящиеся с большей тяжестью дефищггарных расстройств во второй группе, были выявлены и при сракнении структурно различных вариантов деменции в группах. Так, если в первой группе (в соответствии с патогенетическими особенностями сосудистой деменции) было выявлено преобладание «чистых» форм постапоплексического варианта слабоумия (р=2,3б), то во второй достоверно чаще встречалось амнестическое слабоумие (р=2,02).

Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств, выявил, что у пациентов второй группы достоверно чаще (р=2,09) встречаются менее специфические для позднего воз-

1 Далее в тексте I — первая клиническая группа, II — вторая клиническая группа, III — третья клиническая группа.

раста параноидные расстройств, тогда как для больных с церебрально-сосудистым поражением головного мозга (первая группа наблюдений) более, характерны паранойяльные бредовые расстройства. Сформированность бредовых расстройств определяется степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае.

Во второй группе больных (органическое психическое расстройство смешанного генеза), также как и в первой группе, преобладал неблагоприятный тип течения болезни - 87,5% (в том числе выражено прогредиентное течение - в 16,6% случаев). Течение заболевания в этой группе проявлялась такими особенностями, как: преимущественно постепенное начало болезни за счет поступательной динамики уже имевшихся к возрасту 55 лет психоорганических расстройств; отчетливое усугубление прогредиентности болезненного процесса на этапе после 55 лет в связи с включением патогенетического сосудистого фактора; резкое повышение в клинической картине удельного веса дефицитарных, нейтральных с точки зрения возрастной окраски расстройств (по типу тотальной деменции).

В основе выявляемого и в этой группе феномена раннего постарения лежит тем не менее не смещение начала заболевания на зрелый возраст (как это имеет место у пациентов первой группы), но именно изменение прогредиентности органического психического расстройства в пожилом возрасте. Соответственно основное феноменообразующее значение сосудистого возрастного фактора в этих случаях может быть обозначено как преимущественно патокинетическое — меняющее динамические параметры заболевания за счет усугубления компенсированных органических психических расстройств травматического, интоксикационного генеза, включения отчетливых общепатологаческих (в возрастном отношении нейтральных) деструктивных тенденций.

Потенцирующее действие двух этиологических факторов -собственно органического и возрастного - обусловливает тяжесть органических психических расстройств смешанного генеза в пожилом возрасте. Обобщенная клиническая характеристика данной группы состоит в том, что здесь как бы аккумулируются неблагоприятные параметры органического психического расстройства -прогредиентный тип течения, высокий удельный вес лемешных расстройств, их тотальных форм.

Данные анализа тех же параметров — этиопатогенетических, феноменологических, динамических — но уже по результатам со-

поставления с третьей клинической группой (43 наблюдения; (37%), где возрастной фактор имел минимальное этиопатогенетическсе значение, выявил ряд клинико-динамических закономерностей, значимых для экспертной оценки.

Сравнение групп (III-I), полярных с этиопатогенетической точки зрения, подтверждает максимальную значимость в этом отношении возрастного фактора в первой группе, минимальную — в третьей. Об этом можно судить по таким параметрам как соче-танный характер этиологических факторов (III > I; р=-8,70); сосудистая церебральная патология как ведущий фактор (III < I; р=5,76); хроническая алкогольная интоксикация как значимый этиологический фактор (III > I; р=4,80); перенесенная черепно-мозговая травма как значимый этиологический фактор (III > I; p=2,64); трудность выделения ведущего зтиопатогенетического фактора (III > I; р= 2,56). При сравнении второй пары групп III-II было выявлено лишь одно достоверное различие — значимость сосудистого поражения в генезе органического психического расстройства (III < II; /7=2,43), что в очередной раз подтверждает обоснованность критериев выделения групп - смешанную этиологию во второй группе и исключение сосудистого фактора как ведущего в третьей группе.

По результатам сравнения клнтиескон картины этиологически полярных (III-I) групп к числу статистически значимых (в порядке убывания) на момент экспертизы могут быть отнесены такие параметры как: органическое психическое расстройство «пограничного» уровня (III > I; р=3,14); парциальные формы дсмен-ций (Ш < I; /?=2,83); органические эмоционально-лабильные расстройства (III > I, /г=2,38); рудиментарные психотические расстройства (III < I; р=2,25); бредовые расстройства (III < I; р= 2,09); параноидные психотические расстройства (III > I; р= 2,08). Не достигающие деменции/психоза формы органического психического расстройства здесь отмечались в 53,5% случаев, тогда как в первой группе лишь в 23,1% наблюдений.

Приведенные данные характеризуют третью клиническую группу как значительно менее патологичную. Вместе с тем, если в первой группе преобладали парциальные формы деменции, па-тогномоничные, как известно, для церебрально-сосудистых поражений, то в третьей группе — тотальные (как следствие деструктивного органического процесса). Здесь жз достоверно реже (25,6 против 46,2% - в первой группе) выявлялась и продуктивная психопатологическая симптоматика, которая тем не менее была, как

правило, клинически сформированной. Таким образом, у пациентов старше 55 лет, страдающих органическим психическим расстройством, в клинике которого возрастная психическая патология представлена минимально, можно говорить о своего рода ■«поляризации» дефицитарных расстройств на энцефалопатические, не достигающие степени слабоумия, и глубокие формы деменции (при длительно текущих прогредиентных формах болезни). Кроме того, в этой группе отмечается и преобладание структурированных бредовых расстройств при тяжелых с общепатолошческой точки зрения вариантах болезни.

Приведенные результаты отражают преобладание общепатологических закономерностей органического психического расстройства в третьей группе наблюдений - зависимость индивидуально-типовой картины болезни от тяжести органического повреждающего фактора и возрастную специфику психических расстройств в первой группе наблюдений - высокий удельный вес дисмнести-ческой деменции, а также рудиментарный ундулирующий характер продуктивной психопатологической симптоматики.

Закономерными оказались результаты сопоставления клинической картины и другой пары выборок - группы III-II (соответственно с минимальной и паритетной ролью возрастного фактора в генезе органического психического расстройства).

В соответствии с выявленными различиями в третьей группе наблюдений лишь достоверно чаще по сравнению со второй (III > II; /7=3,14) встречались органические психические расстройства «пограничного» уровня, что с одной стороны характеризует ее как менее тяжелую, а с другой — позволяет рассматривать эти группы как сходные с патогенетической точки зрения, существенно отличающиеся при этом от категории церебрально-сосудистых органических психических расстройств, где возрастной фактор играет определяющую этиологическую роль.

У больных, страдающих органическим психическим расстройством без выраженных церебрально-сосудистых проявлений, начало заболевания достоверно чаще было постепенным (III > I; />=2,45), тогда как манифестное начало болезни было характерно для больных из первой труппы (I > III; /1=2,13). По общим тенденциям динамики третья группа наблюдений оказалась достоверно более благоприятной в сравнении со второй (III > II; р=2,33).

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что диапазон достоверных различий значительно шире при сопоставлении клинико-динамических закономерностей в наблюдениях полярных

(I, III) групп. С одной стороны это подтверждает обоснованность построения иерархического ряда органических психических расстройств у лиц пожилого возраста в зависимости от этиопатоге-нетической значимости возрастного фактора, с другой - характеризует эти выборки как самостоятельные, с разным генезом, феноменологией. Указанные клинические критерии имеют значение при экспертной оценке.

Особенности социального функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством, имеют существенное значение в системе критериев судебно-психиатрической оценки. Некоторые из них, характеризуя преморбид испытуемых, могут расцениваться как предпосылки совершения ими противоправного деяния; другие - при обосновании функционального судебно-психиатрического диагноза используются как самостоятельные критерии квалификации тяжести расстройства в момент совершения правонарушения.

Показательно, что после 55 лет у обследованных наблюдается очевидное усугубление дезадаптации (65%), значительную роль в выявлении и усугублении которой у лиц пожилого возраста играла алкоголизация. В 41% случаев можно было говорить о выраженном криминальном анамнезе обследованных — повторные судимости, асоциальный стиль поведения. Семейное положение обследованных также может быть охарактеризовано как неблагополучное — практически каждый третий из них был разведен. В браке состояли 48% обследованных, при этом почти в 30% случаев отношения в семье были выражено конфликтными, более чем в 20% случаев именно они определяли мотивацию совершенного правонарушения.

Установлено, что психиатрическую помощь обследованные получали достаточно часто (в 44% случаев) - от однократного обращения за консультативной помощью к психиатру до повторных сгационирований в психиатрические больницы и определения в редких случаев инвалидности. Тем не менее, она носила преимущественно ургентный характер — госпитализации (40%; повторно в 28% наблюдений) в связи с острыми психозами (в том числе алкогольными — 17,1%). Обращает на себя внимание и тот факт, что несмотря на выраженность психических расстройств в группе обследованных, инвалидность имели только 28,2% из них, при этом, как правило (21,3%), — по соматическому заболеванию. Инвалидность по психическому заболеванию устанавливалась больным в большинстве случаев лишь после прохождения

экспертизы в период пребывания на принудительном лечении. Сказанное свидетельствует о том, что психические расстройства, являющиеся в значительной мере причиной дезадаптации испытуемых и играющие большую роль в совершении правонарушений, у лиц пожилого возраста распознаются недостаточно, и это во многом препятствует профилактике совершаемых ими общественно опасных действий. Первичную профилактику общественно опасных действий лиц пожилого возраста затрудняют такие обстоятельства, как неудовлетворительная ранняя диагностика возрастных органических психических расстройств (в том числе рудиментарных преходящих психотических расстройств), отсутствие преемственности «стационар — диспансер» на этапе после выписки из стационара, и соответственно адекватных лечебно-реабилитационных и профилактических мер.

Важными представляются диагностически значимые различия , выявляемые при сравнении социальных показателей в группах, выделенных по этиопатогенетическому признаку. •

У лиц с церебрально-сосудистой патологией (первая группа наблюдений) достоверно чаще был зарегистрирован «чистый» пре-морбид, т.е. отсутствие криминальной активности в прошлом I>III, />=3,09; I > II, />=2,41). Они обращались за психиатрической помощью не только в связи с наличием психотических расстройств, но и достоверно чаще по поводу пограничной нервно-психической патологии — в начальных стадиях атеросклеротического процесса (I > III, />=2,35). Психиатрическая помощь у пациентов этой группы в меньшей степени носила характер ургентных госпитализаций, повторных в том числе (I < III, р=2,38; I < II, р=2,56). О более хорошем качестве жизни (в том числе уровне получаемой медицинской помощи пациентам этой группы) могут свидетельствовать и такие статистически достоверные показатели как наличие оформленной пенсии (I > III, />=3,14; I > II, />=2,18), зарегистрированные соматические заболевания с установленной в связи с этим инвалидностью (I > II, р= 2,31).

В соответствии с приведенными результатами статистического анализа психические расстройства у пациентов первой группы также могут быть обозначены как достаточно типичная клиническая модель болезни — органическое психическое расстройство сосудистого генеза. Наоборот, в третьей клинической труппе, где влияние возрастного фактора было минимальным либо отсутствовало, статистически значимые различия характеризовали пациентов как лиц с криминальным анамнезом, без определенных занятий на

момент правонарушения (III > I; р=Ъ, 15; III > И, р=2,Щ, при удовлетворительной адаптации на своем уровне (III > I; />=3,20).

По результатам статистического анализа, наиболее неблагоприятной оказалась вторая группа клинических наблюдений — в отношении как клинических, так и социальных параметров. Испытуемые этой группы достоверно чаще не состояли в браке по причине развода (II > I, р—2,42); были полностью дезадаптирова-ными, не имели постоянного места жительства (II > I; р=3,10); они чаще стадионировались в психиатрические отделения (II > I, />=2,08), причем госпитализации носили ургентный характер в связи с выявлением психоза (II > I, />=2,36). Обсуждаемые различия важны для понимания экспертных особенностей в выделенных клинических группах.

С учетом описанных специфических закономерностей динамики картина болезни у пациентов первой группы представляет собой клинически очерченные, с характерным манифестным типом начала, прогредиентным течением органические психические расстройства сосудистого генеза. На уровне медицинского критерия формулы невменяемости они могут трактоваться либо как «хроническое психическое расстройство», либо как «слабоумие».

В третьей группе наблюдений экспертный подход определяется преимущественно необходимостью оценки степени выраженности органического дефекта психики (смешанного, как когнитивного, так и эмоционально-волевого) в рамках умеренно про-гредиентного (без каких-либо динамических сдвигов в инволюционном периоде) органического психического расстройства. Наиболее значимый судебно-психиатрический паттерн данной выборки лиц пожилого возраста может быть определен как преобладание социальных проблем над клиническими.

Неблагоприятные тенденции динамики болезни во второй группе клинических наблюдений (органические психические расстройства смешанного генеза) проявляются отчетливым усугублением психических расстройств в возрасте после 55 лет за счет изменения темпа прогредиентности органического психического расстройства с выявлением дезадаптации. Подобная динамика обусловлена неблагоприятным потенцирующими влиянием на органическое психическое расстройство возрастного сосудистого фактора

Различия, выявленные при сравнении социальных показателей в группах с разным экспертным решением — вменяемые/ невменяемые, подтверждают, что параметры, прежде всего харак-

теризующие уровень социального функционирования больного, являются достоверными общими критериями оценки тяжести дефекта психических функций.

Все показатели, характеризующие расстройства адаптации, в достоверном большинстве преобладали в группе невменяемых: полная дезадаптация испытуемых (р=4,28), в том числе, утрата социальных связей, места жительства (/>=3,34), семейная дезадаптация (р= 3,34).

У этих же испытуемых, в соответствии с большей тяжестью картины болезни, спецификой ее динамики, отмеченными выше проблемами диагностики достоверно чаще по сравнению с труппой вменяемых были установлены: психиатрический анамнез до 10 лет (р=3,34); ургентный характер госпитализации в психиатрический стационар (р=2,75); психоз как причина оказания психиатрической помощи (р=2,02).

Специфической оказалась и характеристика правонарушений, совершенных обвиняемыми пожилого возраста. Обращает на себя внимание значительный удельный вес (76,1%) совершаемых ими насильственно-агрессивных правонарушений, в том числе с особой жестокостью. При этом 35% составили агрессивные правонарушения в ближайшем окружении (близкие родственники): в половине наблюдений жертвами оказались жены, сожительницы, в другой - дети обвиняемых. В 43,6% наблюдений агрессивные действия были совершены в отношении лиц, находившихся с испытуемыми до развития конфликта в приятельских либо нейтральных отношениях. Примечателен и тот факт, что около 70% обвиняемых совершили правонарушение в состоянии алкогольного опьянения.

Мотивация содеянного в 26,5% наблюдений могла быть охарактеризована как бытовая; чаще всего (50,4%) в реализации криминального деяния играли роль специфические органические личностные особенности — эксплозивность, проблемы эмоционального контроля, гневливость, сверхценные переживания обиды при нарушении прогностических способностей. В 23,1% наблюдений мотивация могла быть напрямую увязана с наличием продуктивных психопатологических расстройств (бредовых в первую очередь).

Сопоставление особенностей клинической картины на этапах криминальной ситуации и ситуации проводимой экспертизы свидетельствует, что на момент правонарушения: психотические расстройства у лиц встречались в целом достоверно чаще (48,7

против 36% иа этапе обследования); достоверно чаще (18 против 10,2%) они носили клинически сформированный характер. Бредовые расстройства оставались наиболее распространенной формой психотических расстройств, причем частота этой патологии существенно не менялась на сравниваемых этапах (30 против 29%). В 8% наблюдений в момент совершения правонарушения у испытуемых отмечалось расстроенное сознание по типу сумеречного, которое на момент обследования у испытуемых не выявлялось.

Заметное уменьшение продуктивных расстройств с момента правонарушегага до момента обследования подтверждает, что на фоне прогредиентнош течения органического деструктивного процесса нивелируется продуктивная психопатологическая симптоматика Этот факт требует учета при экспертизе.

Одним из важных критериев при обосновании функционального судебно-психиатрическош диагноза является сформиро-ванность психотического расстройства. При этом предполагается, что сформированное клинически актуальное расстройство отражает более тяжелый уровень поражения и является предпосылкой к невменяемости.

Органические бредовые расстройства в рамках сформированного синдрома (бредовые идеи ревности, отношения, ущерба) были достаточно легко диагностируемы и не вызывали каких-либо трудностей при экспертной оценке. Напротив, значительно более сложной и неоднозначной при определении способности обвиняемых осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими представляется оценка транзитор-ных, рудиментарных бредовых идей. Их судебно-психиатрическое значение существенно более опосредованное — они выступают прежде всего в качестве одного из критериев обоснования «хронического психического расстройства». В таких случаях совокупность показателей обоснования хронического психического расстройства, с одной стороны, и критериев парциальной деменции - с другой, обычно достаточна для экскульпации.

Общепризнанным считается тот факт, что в судебно-психи-атрической практике бредовые идеи ревности преобладают среди других бредовых расстройств в пожилом возрасте; в соответствии с полученными результатами эта патология встречалась лишь в 34,2% случаев от всего количества выявленных бредовых расстройств. Однако, как показывает анализ, судебно-психиатрическое значение бредовых идей ревности определяется не столько

их частотой их встречаемости, сколько прямой связью с мотивацией совершаемых Противоправных деяний.

Если динамика продуктивных расстройств на этапе «правонарушение/настоящее обследование» характеризовалась их редукцией, то дефицитарные психоорганические расстройства на этом этапе у лиц пожилого возраста очевидно усугублялись. Это проявлялось повышением удельного веса не столько случаев демен-ции (соответственно, 60 и 66%), сколько ее тотальных форм (с 30,2 до 45,8%), амнестической в том числе.

Исследование динамики изученных расстройств на этапе после совершения правонарушения (в 27,3% случаев длительностью более года) свидетельствует, что дефицитарные расстройства в рамках психоорганического синдрома являются прямой предпосылкой к формированию парциальной деменции. Такая неблагоприятная динамика может быть увязана с воздействием дополнительных экзогенных вредностей - обострением хронических соматических заболеваний, динамическими нарушениями мозгового кровообращения, что нередко способствовало манифестации отчетливо деструктивного процесса, выявлению слабоумия. Особое значение в этом плане имеет патогенное дезадаптирующее влияние психотравмирующей судебно-следственной ситуации.

При этом у больных пожилого возраста преимущественными формами реагирования являются не психогенные личностные, депрессивные реакции, а психосоматические формы расстройств, в том числе конверсионные, состояния психогенной дезорганизации (в 51% случаев). Эти расстройства, с одной стороны, могут имишровать истинные интеллектуально-мнестические расстройства, а с другой - усугублять имеющиеся нарушения когнитивной сферы.

Соответственно в большинстве случаев (80%) общие тенденции заболевания на этапе после совершения правонарушения могли быть оценены как неблагоприятные, при этом в 73,5% наблюдений речь шла об отчетливо прогредиентном течении органического процесса, а в 13% случаев — о выраженном распаде психических функций. \

Сравнительный анализ групп больных с благоприятным и неблагоприятным исходом (по данным катамнестического исследования) свидетельствует, что ухудшение состояния пациентов пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством, в значительной мере коррелируют с такими обстоятельствами как: наличие в прошлом острых развернутых психозов, ран-

нее начало заболеваниями прогредиентность заболевания, специфический преморбид (повторные судимости, частые госпитализации), «невостребованность» родственниками. Наоборот — благоприятная динамика прослеживалась у больных с «чистым» пре-морбидом, при отсутствии постоянных психогений, при проведении больным адекватной терапии. Особую в этом отношении роль играли такие поддерживающие факторы как связь с родственниками, сохранность семейных отношений.

Таким образом, при судебно-психиатрической оценке органических психических расстройств в пожилом возрасте значение имеют следующие их клинико-динамические особенности: приоритетность дефицитарных психоорганических расстройств — прежде всего состояний деменции разной глубины; динамичность органических психических расстройств, особенно на этапе от совершения правонарушения до экспертизы (в виде прогрессирующих мало обратимых изменений в когнитивной сфере); специфическая (по сравнению с иными возрастными группами) экспертная значимость несформированных бредовых идей ревности, отношения в связи с высокой вероятностью их актуализации в конфликтных ситуациях. При признании лиц пожилого возраста с органическим психическим расстройством невменяемыми, высоко значимыми являются такие параметры, как: деменция (/>=9,01), галлюцинаторные расстройства в рамках помраченного сознания (р=7,09), продуктивная психотическая симптоматика (р=6,87), паранойяльный регистр бредовых расстройств (/>=6,45), тотальная деменция (р~6,45).

Среди частных аспектов судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств у лиц пожилого возраста, наглядно характеризующих круг актуальных проблем при экспертизе лиц пожилого возраста, следует отметить прежде всего высокий удельный вес лиц, признанных невменяемыми (75%). Это безусловно, связано с приоритетностью в клинической картине деменции, которая является однозначной предпосылкой невменяемости.

Одним из сложных экспертных вопросов по праву считается оценка вменяемости при пограничных формах «слабоумия» (Фрейеров O.E., Гордою Т.Н., Кондратьев Ф.В., Яхимович JI.A., Криворучко Ю.Д., Барков И.Н. и др.). Хотя сама по себе констатация слабоумия показывает, что речь идет о патологическом состоянии, однако при определении юридического критерия представляется правильным оценивать слабоумие только в комплексе

с оценкой волевых функций субъекта (Ф.В. Кондратьев, 1984). Состояние парциальной деменции является недостаточным для признания субъекта невменяемым в силу отсутствия таких расстройств, как глубокое нивелирование личности вследствие деструктивных процессов, утрата «ядра личности», нецеленаправленность деятельности, отсутствие критических способностей. Этот уровень расстройств должен соотноситься прежде всего с вероятностью признания субъекта «ограниченно вменяемым», что на практике встречается тем не менее достаточно редко (4,25%).

Такие больные признаются преимущественно невменяемыми в связи со сложившимися субъективными стереотипами экспертной оценки из-за трудностей разграничения тотальной и парциальной форм деменций в сочетании с особой наглядностью де-ментных расстройств }рак таковых. Такой подход нередко приводит к переоценке, к «подмене критериев», когда в качестве признаков тяжести дефицитарных расстройств учитываются признаки, свидетельствующие лишь о прогредиентном (пусть даже крайне неблагоприятном) течении заболевания. Могут иметь значение и сохраняющиеся в экспертной практике «соображения целесообразности», особенно при экспертизе лиц пожилого возраста, совершивших нетяжкие правонарушения.

Особое внимание в рамках выполняемой диссертационной работы, уделялось проблеме оценки психических расстройств пожилого возраста в соответствии со ст.22 УК РФ.

В силу ограниченного числа наблюдений, где было вынесено заключение о необходимости применения ст.22 УК РФ, в процессе выполнения работы были сформулированы общие положения, которые следует учитывать при признании обвиняемого «ограниченно вменяемым»:

• органические психические расстройства у лиц пожилого возраста являются актуальной предпосылкой ограничения способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения;

• наиболее значимыми психопатологическими синдромами в этом случае могут считаться умеренно выраженные дефицитар-ные психоорганические расстройства, прежде всего: а) личностного уровня (органическое личностное расстройство); и в меньшей степени б) синдром парциальной деменции (легкое когнитивное расстройство);

• неспособность «в полной мере осознавать фактический характер ... своих действий и руководить ими» может реализовать-

ся в актуальной криминальной ситуации при совершении конкретного правонарушения;

• при обосновании выводов об «ограниченной вменяемости» важен учет патопластического влияния как возрастного фактора, так и «органической почвы», по С. Г. Жислину: специфическая иерархия ценностей у лиц пожилого возраста; особая уязвимость в отношении ряда специфических психогений (идеи ущерба в широком смысле, по Э. Крепелину); проблемы прогноза; проблемы рациональной организации поведения, поиска рационального выхода из фрустрирующей ситуации.

Наиболее часто применяемым критерием при оценке органических расстройств у лиц пожилого возраста был, естественно, критерий «слабоумие» (66%). Именно органическое слабоумие рассматривалось не только как определенный этап этого возрастного периода, результат острых сосудистых атак, но и как результат давно начавшегося хронического психического органического процесса - «неблагоприятная результирующая» болезни. Соответственно критерий «хроническое психическое расстройство» был использован значительно реже - в 22% случаев. Это соотношение отражает выявленную структуру ведущих психических расстройств у обвиняемых пожилого возраста. Значительно реже при экспертизе был использован критерий «временное психическое расстройство» (12%).

В силу динамичности исследованных состояний, что проявляется сменой ведущего синдрома, определяющего выбор критериев экспертной оценки (изменение выраженности интеллектуального дефекта, меняющаяся актуальность паранойяльных расстройств, вероятность форм патологического личностного реагирования в фрустрирующих ситуациях), очевидно, что в некоторых наблюдениях в рамках единого медицинского критерия трудно сформулировать ответы на вопросы относительно психического состояния обвиняемого на разных временных этапах: в момент совершения правонарушения, в период обследования с учетом последующей динамики болезни (выбор мер медицинского характера). Это обстоятельство требует дальнейшего исследования и, несомненно, должно учитываться при выборе критериев экспертной оценки.

Результаты катамнестического исследования, выявленные особенности мотивации противоправных действий, адаптации у лиц пожилого возраста, а также динамики заболевания в этом возрас-

те свидетельствуют, что основанием для рекомендации принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа (несмотря на тяжесть содеянного) могут являться отчетливые деструктивные тенденции, определявшие на момент обследования низкую психическую активность испытуемых, их психическую беспомощность, отсутствие в их поведении каких-либо агрессивных проявлений. Показательно, что такой дифференцированный подход является традиционным для практики экспертизы ГНЦ им.В.П.Сербского.

ВЫВОДЫ

1. С учетом этиопатогенетической значимости возрастного фактора органические психические расстройства у лиц пожилого возраста в судебно-психиатрической практике могут быть разделены на:

• собственно возрастные органические психические расстройства (22%), где возрастной фактор играет основную этиопатогенетическую роль (церебрально-сосудистые психические расстройства);

• органические психические расстройства смешанного генеза (41%), при которых возрастной фактор имеет паритетное (наряду с иными) этиопатогенетическое значение;

• собственно органические психические расстройства у лиц пожилого возраста интоксикационного, травматического генеза (37%), где возрастной фактор играет преимущественно патопла-стическую роль (изменение клинической картины);

Каждый из выделенных клинических вариантов органических психических расстройств у лиц пожилого возраста характеризуется специфическими клинико-феноменологическими, динамическими параметрами, имеющими значение при судебно-психиатрической экспертизе.

2. Органические психические расстройства у лиц пожилого возраста с клинико-феноменологической точки зрения в судебной психиатрии представлены преимущественно дефицитарными расстройствами: а) деменция (сенильноподобное слабоумие, атро-фическое, дисмнсстическое и смешанные формы) - 66%; б) другие психоорганические расстройства - органическое расстройство личности, органическое эмоциональное (лабильное) расстройство, легкое когнитивное расстройство - 34%. Меньшее судебно-пси-

хиатрическое значение имеют продуктивные психопатологические расстройства - органические бредовые расстройства (28%), расстройства сознания (10%).

Судебно-психиатрическая специфика у лиц пожилого возраста проявляется и нетипичностью атрофических форм слабоумия, собственно-возрастных функциональных психозов, больших депрессий.

3. Органические психические расстройства в судебно-пси-хиатрической практике отличаются неблагоприятной динамикой в пожилом Еозрасте (80,0%), что обусловлено как общими закономерностями неблагоприятного течения болезни на данном возрастном этапе, так и судебно-психиатрической их спецификой (тенденция к раннему постарению соответствующего контингента больных).

Особое значение для экспертной оценки имеет неблагоприятная динамика органических психических расстройств у лиц пожилого возраста на этапе от правонарушения до судебно-психиатрической экспертизы в связи с воздействием соматического (обострение хронических соматических заболеваний, динамические нарушения мозгового кровообращения) и психического (патогенное дезадаптирующее влияние психотравмирующей судебно-следствен-ной ситуации) факторов.

4. Высокий удельный вес невменяемых при судебно-психиатрической оценке органических психических расстройств у лиц пожилого возраста (75%) определяется не только объективной тяжестью расстройств (высоким удельным весом дсменции), но и спецификой сложившегося экспертного подхода при экспертизе прогредиентных форм органического психического расстройства, характерных для лиц пожилого возраста.

Показательность таких критериев, как однозначно активное течение заболевания, глубокий уровень расстройств на момент обследования, объективные трудности оценки характера течения заболевания на предыдущих этапах в конечном счете и объясняют существующую на практике тенденцию признавать таких лиц невменяемыми.

5. Наиболее сложными для экспертной оценки органических психических расстройств у лиц пожилого возраста являются состояния парциальной деменции и рудиментарные бредовые расстройства.

В качестве объективных критериев признания лица с парциальной деменцией невменяемым должны служил» выявляемые у него в момент правонарушения патологические идеи отношения, ревности (в том числе транзиторные), патологические личностные формы реагирования в субъективно значимой психогенной ситуации. Эти вторичные по отношению к основному расстройству (парциальная деменция) проявления при экспертной оценки становятся приоритетными.

Суде бно-психиатрическое значение рудиментарных бредовых расстройств состоит в том, что они выступают в качестве одного из критериев обоснования «хронического психического расстройства», кроме того, могут актуализироваться в провоцирующих, подчас тематически нейтральных ситуациях, определяя патологическую мотивацию содеянного.

6. Органические психические расстройства у лиц пожилого возраста являются актуальной предпосылкой для применения ст. 22 УК РФ в связи высоким удельным весом умеренно выраженных дефицитарных психоорганических расстройств (органическое личностное расстройство); в меньшей степени - парциальной демен-ции.

При обосновании выводов об «ограниченной вменяемости» (при совершении конкретного правонарушения) необходимо учитывать патопластическое влияние как возрастного фактора, так и «органической почвы», по С.Г. Жислину - особой иерархии ценностей у лиц пожилого возраста; особую их уязвимость в отношении ряда специфических психогений; проблемы прогноза и рациональной организации поведения, поиска выхода из фрустри-рующей ситуации.

7. Высокая частота агрессивных насильственных действий (76%), совершаемых обвиняемыми пожилого возраста, страдающими органическим психическим расстройством, обусловлена, с одной стороны, спецификой преобладающих у них психопатологических и личностных расстройств (патологические идеи отношения, ревности, аномальные формы личностного реагирования на фоне органического дефекта), а с другой — типичными издержками профилактики в силу трудностей диагностики возрастных психических расстройств, а также социальной изолированности этой категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К проблеме психических расстройств пожилого возраста в судебно-психиатрической практике // Современная психиатрия глазами молодых ученых. - М., 2000. - С.40-43.

2. К специфике судебно-психиатрической оценки психических расстройств пожилого возраста // V Международная конференция. «Пожилой человек. Качество жизни» - М., 2000. - С. 134.

3. Об особенностях судебно-психиатрической оценки психических расстройств пожилого возраста // Материалы конференции молодых психиатров России. - М., 2001. — С.118-119.

4. К судебно-психиатрической оценке болезни Пика // Практика судебно- психиатрической экспертизы.— 2001. - №39. — С.67-75.

5. Особенности противоправных действий лиц пожилого возраста (по данным судебно-психиатрической экспертизы) //Информационный бюллетень СК МВД РФ - ДСП,- М., 2002.- № 1 (111). - С.67-74.

6. Клинико-динамические закономерности органических психических расстройств у лиц пожилого возраста (по данным судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых) // Российский психиатрический журнал. - 2002. - № 3. - Сдана в печать.

7. Клинико-социальные характеристики больных пожилого возраста (по данным судебно-психиатрической экспертизы) // Клиническая геронтология. - 2002. - Сдана в печать.

Оглавление диссертации Ню, Татьяна Геннадьевна :: 2002 :: Москва

Введение.3.

Глава 1 Обзор литературы.7.

Глава 2 Общая характеристика обследованных. Принципы и методы исследования.40.

Глава 3 Клинико-динамические закономерности органических психических расстройств у лиц пожилого возраста.67.

Глава 4 Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств у обвиняемых в пожилом возрасте.97.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Ню, Татьяна Геннадьевна, автореферат

Одним из следствий характерного для последних десятилетий демографического процесса является значительное увеличение численности пожилых групп населения, и, как следствие этого - рост количества психически больных позднего возраста (Штернберг Э.Я., 1977). По данным ВОЗ болезнь Альцгеймера и сенильная деменция стали наиболее распространенными психическими расстройствами в возрасте обратного развития, занимают четвертое место среди причин смерти стариков. Ознакомление со специальной литературой свидетельствует, что геронтопсихиатрия на современном этапе стала одним из приоритетных направлений в науке, практике, что обусловлено с одной стороны меняющейся демографической ситуацией, с другой - общими тенденциями развития психиатрии. В этом смысле инеют значение гуманизация психиатрии, ее сближение с общей медицинской практикой, замена жесткой психиатрической модели психических расстройств пожилого возраста более мягкой общеклинической, расширение круга специалистов, вовлеченных в решение проблем адаптации в пожилом возрасте (психологов, социологов, социальных работников и др.). Известно, что в нашем обществе проблемы адаптации лиц пожилого возраста стоят особенно остро в связи с текущими социальными, экономическими преобразованиями; в таких условиях лица пожилого возраста в силу понятных причин оказываются одной из наиболее уязвимых групп населения.

Ознакомление со специальной литературой свидетельствует, что основное направление в геронтопсихиатрии может быть обозначено как кли-нико-патогенетическое (Э.Крепелин, Э.Я.Штернберг, Н.Ф.Шахматов, О.Е.Фрейеров, Ф.В.Кондратьев и др.). Установлено, что наиболее кардинальным фактором, резко влияющим и видоизменяющим клиническую картину и течение, является возрастная инволюция; при заболеваниях позднего возраста имеет место более сложное переплетение различных патогенетических факторов: это собственно инволютивные процессы раз3 личных органов и тканей, резкое изменение социального функционирования, ограничение контактов, особый характер психогенных воздействий.

Сужение роли собственно органических, в первую очередь атеро-склеротических, изменений в генезе основных психотических форм расстройств пожилого возраста отражает общую тенденцию развития взглядов в геронтопсихиатрии последнего времени. Неизмеримо возросший клинический опыт показал, что возможно обратимое течение заболевания и в глубокой старости и необходимо отказаться от признания неизбежности дефицитарных проявлений при заболеваниях последнего возраста. Поэтому встал вопрос о том, в какой степени возможно в старости первичное возникновение известных форм эндогенных психозов со всеми вытекающими отсюда представлениями о провоцирующей в этом случае роли воз-растно-органических изменений. Тесно связан с этим вопросом и вопрос о психических расстройствах в позднем возрасте, обусловленных возрастными факторами неорганического происхождения, то есть вопрос о собственно старческих функциональных психозах (Н.Ф.Шахматов). Кроме того, существенное влияние на клинику психических расстройств пожилого возраста оказывает и временной патоморфоз. Таким образом, актуальность исследования психических расстройств у лиц старше 55 лет несомненна.

Ознакомление с судебно-психиатрическим аспектом этой проблемы свидетельствует, что психическим расстройствам пожилого возраста уделяется сравнительно малое внимание. За последние 10 лет каких-либо специальных исследований не проводилось, что с учетом упомянутых социально-демографических, экономических преобразований в обществе, па-томорфоза свидетельствует об актуальности уточнения современных представлений в судебной психиатрии относительно структуры, тенденций динамики психических расстройств пожилого возраста, их роли в нарушении адаптации, а также проблем их диагностики и судебно-психиатрической оценки.

Сказанное и определило цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель настоящего исследования состояла в выявлении современных клинико-динамических закономерностей органических психических расстройств в пожилом возрасте для обоснования критериев их диагностики, судебно-психиатрической оценки.

В задачи исследования входило:

2. Выяснить специфическую патокинетическую и патопластическую значимость возрастного фактора в клинике психических расстройств у лиц пожилого возраста;

В работе представлены результаты научного исследования выборки (всего 117 человек) обвиняемых лиц пожилого возраста (старше 55 лет), страдающих органическим психическим расстройством: а) проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского в период с 1977 года по 2000 год (77 человек) и б) находящихся на принудительном лечении в МПБ № 5, как признанных невменяемыми с тем же диагнозом (40 человек).

Все обследованные лица мужского пола, средний возраст - 63,2 года.

По результатам клинико-статистического анализа выделены три клинико-патогенетических варианта органических психических расстройств в зависимости от выраженности возрастной психической патологии в картине болезни, прослежены клинико-динамические закономерности органических психических расстройств у лиц пожилого возраста, уточнена специфика синдромокинеза дефицитарных и продуктивных психопатологических проявлений у данной категории больных.

По результатам сравнительного анализа разных в экспертном отношении групп больных уточнены типичные судебно-психиатрические проблемы при экспертизе обвиняемых пожилого возраста с признаками органического психического расстройства, предложены дополнительные критерии судебно-психиатрической оценки соответствующей категории лиц как относительно их способности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения, так и критерии оценки динамики заболевания, критерии прогноза.

Полученные данные существенно дополняют имеющиеся в настоящее время представления относительно специфики судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством.

Заключение диссертационного исследования на тему "Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)"

выводы

1. С учётом этиопатогенетической значимости возрастного фактора органические психические расстройства у лиц пожилого возраста в судебно-психиатрической практике могут быть разделены на:

• органические психические расстройства смешанного генеза (41%), при которых возрастной фактор имеет паритетное (наряду с иными) этио-патогенетическое значение;

• собственно органические психические расстройства у лиц пожилого возраста интоксикационного, травматического генеча (37%), где возрастной фактор играет преимущественно патопластическую роль (изменение клинической картины);

2. Органические психические расстройства у лиц пожилого возраста с клинико-феноменологической точки зрения в судебной психиатрии представлены преимущественно дефицитарными расстройствами: а)деменция (сенильног1одобное слабоумие, атрофическое, дисмнестическое и смешанные формы) - 66%; б) другие психоорганические расстройства - органическое расстройство личности, органическое эмоциональное (лабильное) расстройство, легкое когнитивное расстройство - 34%. Меньшее судебно-психиатрическое значение имеют продуктивные психопатологические расстройства - органические бредовые расстройства (28% ), расстройства сознания (10%).

3. Органические психические расстройства в судебно-психиатрической практике отличаются неблагоприятной динамикой в пожилом возрасте (80,0%), что обусловлено как общими закономерностями неблагоприятного течения болезни на данном возрастном этапе, так и судебно-психиат-рической их спецификой (тенденция к раннему постарению соответствующего контингента больных).

4. Высокий удельный вес невменяемых при судебно-психиатрической оценке органических психических расстройств у лиц пожилого возраста (75%) определяется не только объективной тяжестью расстройств (высоким удельным весом деменции), но и спецификой сложившегося экспертного подхода при экспертизе прогредиентных форм органического психического расстройства, характерных для лиц пожилого возраста.

5. Наиболее сложными для экспертной оценки органических психических расстройств у лиц пожилого возраста являются состояния парциаль9 ной деменции и рудиментарные бредовые расстройства.

В качестве объективных критериев признания лица с парциальной деменцией невменяемым должны служить выявляемые у него в момент правонарушения патологические идеи отношения, ревности (в том числе транзиторные), патологические личностные формы реагирования в субъективно значимой психогенной ситуации. Эти вторичные по отношению к основному расстройству (парциальная деменция) проявления при экспертной оценки становятся приоритетными.

Судебно-психиатрическое значение рудиментарных бредовых расстройств состоит в том, что они выступают в качестве одного из критериев обоснования «хронического психического расстройства», кроме того, могут актуализироваться в провоцирующих, подчас тематически нейтральных ситуациях, определяя патологическую мотивацию содеянного.

6. Органические психические расстройства у лиц пожилого возраста являются актуальной предпосылкой для применения ст. 22 УК РФ в связи с высоким удельным весом умеренно выраженных дефицитарных психоорганических расстройств (органическое личностное расстройство); в меньшей степени - парциальной деменции.

При обосновании выводов об «ограниченной вменяемости» (при совершении конкретного правонарушения) необходимо учитывать патопла-стическое влияние как возрастного фактора, так и «органической почвы», по С.Г.Жислину - особой иерархии ценностей у лиц пожилого возраста; особую их уязвимость в отношении ряда специфических психогений; проблемы прогноза и рациональной организации поведения, поиска выхода из фрустрирующей ситуации.

169 ными издержками профилактики в силу трудностей диагностики возрастных психических расстройств, а также социальной изолированности этой категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из следствий демографического сдвига в сторону постарения является увеличения числа больных, подверженных психическим заболеваниям, характерным для позднего возраста. По данным Т.В.Зозуля, Т.В.Грачевой (2001), число вновь заболевших старческими психозами и деменциями в 1998 г. по сравнению с 1993 г. увеличилось на 21,3 %, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистой природы за этот период возросла на 61,2%, расстройствами другой органической природы на 35,3%.

Рост числа психически больных старших возрастных групп соответственно ведет к увеличению правонарушений, в том числе и повторных, совершаемых этими больными (Агаларзаде А.З., 1976; Кондратьев Ф.В. с соавт., 1980-1986; Боброва И.Н., 1981; Барков И.В., 1989; Криворучко Ю.Д., 2000).

Данные об удельном весе больных старших возрастных групп среди всех психически больных, привлекаемых к уголовной ответственности, колеблется от 3,0% до 14 % (Гайдай Е.С., 1975; Сенкевич И.С. с соавт., 1975; Кондратьев Ф.В. с соавт., 1983). По данным М.В. Кузнец (1984) среди психически больных старших возрастных групп, совершивших правонарушения, в возрасте от 50 до 59 лет преобладают больные шизофренией, а возрасте 60 лет и старше - больные с психической патологией сосудистого генеза.

Ознакомление со специальной литературой свидетельствует, что основное направление в геронтопсихиатрии может быть обозначено как кли-нико-патогенетическое (Э.Крепелин, Э.Я. Штернберг, Н.Ф.Шахматов, О.Е.Фрейеров, Ф.В.Кондратьев и др.). Установлено, что наиболее кардинальным фактором, резко влияющим и видоизменяющим клиническую картину и течение, является возрастная инволюция; при заболеваниях позднего возраста имеет место более сложное переплетение различных патогенетических факторов: это собственно инволютивные процессы раз

135 личных органов и тканей, резкое изменение социального функционирования, ограничение контактов, особый характер психогенных воздействий.

Ознакомление с судебно-психиатрическим аспектом этой проблемы свидетельствует, что психическим расстройствам пожилого возраста уделяется сравнительно малое внимание. За последние два десятилетия кроме публикаций в периодической специальной литературе (Фрейеров О.Е., Кондратьев Ф.В. с соавт., Агаларзаде А.З., Наталевич Э.С., Докучаева ОН., и др.) можно назвать три диссертационных работы по теме -Ю.Д.Криворучко (1980), М.Е.Кузнеца (1984) и И.Н.Баркова (1988). За последние 10 лет каких-либо специальных исследований не проводилось, что с учетом упомянутых социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патоморфоза свидетельствует об актуальности уточнения.современных представлений в судебной психиатрии относи

136 тельно структуры, тенденций динамики психических расстройств пожилого возраста, их роли в нарушении адаптации, а также проблем их диагностики и судебно-психиатрической оценки.

Отмеченная актуальность и определила цель исследования - выявление современных клинико-динамических закономерностей органических психических расстройств в пожилом возрасте для обоснования критериев их диагностики, судебно-н» ихиатрической оценки.

Задачи настоящей диссертационной работы были сформулированы следующим образом:

2. Выяснить специфическую патокинетическую и патопластическую значимость возрастного фактора в клинике психических расстройств у лиц пожилого возраста.

В работе представлены результаты научного исследования представительной выборки (всего 117 человек) обвиняемых лиц пожилого возраста (старше 55 лет), страдающих органическим психическим расстройством: а) проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского в период с 1997 года по 2000 год (77 человек) и б) находившихся на принудительном лечении в МПБ № 5, как признанных невменяемыми с тем же диагнозом (40 человек). Средний возраст обследованных - 63,2 года.

Оценка состояния испытуемых осуществлялась по данным комплексного стандартного для категории органических поражений головного мозга - клинико-параклинического и патопсихологического исследований в соответствии с общепринятой в судебной психиатрии двухэтапной процедурой принятия экспертного решения - квалификация состояния применительно к медицинскому, затем - юридическому критериям.

Для создания базы данных была использована оригинальная карта обследования, построенная с соблюдением основных принципов исследования органически обусловленных психических расстройств, которая предполагала возможность фиксации адаптированных к статистической обработке -данных по следующим основным разделам: обобщенные социальные показатели, преморбидные (предшествующие настоящему церебрально-органическому заболеванию) особенности обследованных, характер адаптации и др.; общие клинико-динамические характеристики органического поражения головного мозга в позднем возрасте, с учетом отмеченных, выше, этапов; параклинические данные, результаты экспериментально-психологического обследования.

На основе этой карты была создана компьютерная база данных. Статистическая обработка данных включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное значение, удельный вес, достоверность различий сравниваемых показателей).

Основной методический принцип настоящей диссертационной работы предполагал разграничение патогенетически двух принципиально разных вариантов психических расстройств у лиц пожилого возраста: психические расстройства, где возрастной фактор (соответственно, сосудистый церебральный процесс, атрофический процесс) играет основную патогенетическую роль; психические расстройства, где возрастной фактор имеет преимущественно либо патокинетическую роль, т.е. изменяющую тип динамйки, либо патопластическую - изменение клинического оформления картины болезни. Этиопатогенетическое значение здесь имеют иные факторы - травмы, интоксикации, опухоли и др.

Соответственно, по результатам клинико-статистического анализа были выделены три клинико-патогенетических варианта органических психических расстройств у обвиняемых пожилого возраста в зависимости от выраженности возрастной психической патологии в картине болезни:

1) группа лиц с собственно психическими расстройствами пожилого возраста (26 человек, 22.2%), когда возрастной фактор имеет исчерпывающее этиологическое значение;

2) группа лиц, страдающих органическим психическим расстройством смешанного (сосудистого и иного) генеза (48 человек, 41.1%), при которых возрастной фактор имеет паритетное с другими этиологическими факторами значение;

3) группа лиц пожилого возраста с органическим психическим расстройством иного (не сосудистого) генеза (43 человека, 36.7 %), при которых возрастной фактор играет патопластическую роль - придание возрастной окраски клиническим проявлениям таких, типичных для судебной психиатрии органических психических расстройств.

Таким образом, первую группу наблюдений составили лица с собственно психическими расстройствами пожилого возраста (26 человек, 22.2%). При этом в подавляющем большинстве случаев (25 из 26) это были больные с церебрально-атеросклеротическим процессом. Поэтому психические расстройства у больных данной группы были обозначены как органические' психические расстройства в связи с сосудистым заболеванием (FOx хх I)

Сосудистые поражения головного мозга согласно общей схеме течения прогредиентных психических заболеваний, характеризуются этапно-стью становления клинической картины. В протекании церебрального атеросклероза принято различать скрытый период болезни (без психических нарушений), манифестный период (астенические неврозоподобные

139 расстройства, заострение личностных черт), период выраженных клинических проявлений (наличие психотических синдромов) и заключительный период с преобладанием грубых органических изменений психики (Банщиков В.М.).

Эти же закономерности характеризуют и исследованные состояния, которые, тем не менее, отличаются рядом особенностей.

Органическая симптоматика при атеросклерозе головного мозга в отличие от тех же расстройств иного генеза (травматического, интоксикационного) имела ряд особенностей, в основе которых лежит такое сквозное для этого заболевания расстройство как церебрастения, которая на начальных этапах исчерпывала клиническую картину, в дальнейшем, по мере усугубления деструктивных проявлений уходила на задний план, уступая место нарастающим психоорганическим расстройствам, когнитивным нарушениям.

Больных из первой группы отличал своеобразный отпечаток болезненности и слабости во всех клинических проявлениях, в том числе продуктивных и дефицитарных. Им были свойственны типичные жалобы це-ребрастенического характера - на головокружения, усиливающиеся при перемене тела, головные боли в затылочной области; ощущения шума в ушах, нарушения сна (укороченный сон, частое пробуждение), неспособность к сосредоточению, усталость, утомляемость, повышенная истощае-мость, несобранность, раздражительность, подавленное настроение, отдельные тревожные опасения. Обращал на себя внимание и такой своеобразный форпост-симптом как типичный внешний вид больных - они выглядели значительно старше своего возраста (то, что принято называть сосудистым «атеросклеротическим» отпечатком облика). Наряду с характерными жалобами и явлениями раздражительной слабости у больных уже в начальной стадии заболевания обнаруживались отчетливые, хотя и различные по выраженности, признаки органического снижения психической деятельности - ригидность и обстоятельность мышления, склонность к

140 рассуждательству» (по Жислину С.Г.,1965), снижение продуктивности, переключаемости и уровня мыслительной деятельности. С «псевдоневрастенической» симптоматикой в клинической картине церебральных сосудистых поражений четко прослеживаются как в период непосредственного освидетельствования, так и в анамнезе тесно связанные с ней типичные расстройства личности, которые в соответствии с критериями МКБ-10 могут быть обозначены как F07.01 «Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга».

Тем не менее установлено, что почти у половины обследованных в позднем возрасте имело место отчетливая актуализация личностных расстройств, преимущественно истеро-возбудимого круга с выраженными проявлениями эгоцентризма, аффективными реакциями. На стадии, не достигающей грубых дефицитарных изменений, личностные расстройства, обусловленные органической симптоматикой, как бы выступают на передний план и становятся доминирующими на этом этапе. Огрубение, очерствение, заострение присущих человеку аномальных черт характера, выявление псевдокомпенсаторных качеств личности - все вместе десоциали-зируют пожилого человека.

У 23% больных первой группы (6 наблюдений) клиническая картина на момент обследования в целом соответствовала начальным проявлениям психических расстройств сосудистого генеза, при чем в 19,2% случаев соответственно могли быть диагностированы «Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» (F07.01), в 3,8% - «Легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» (F06.7), в остальных случаях имели место выраженные дефицитар-ные расстройства.

Разграничение нерезко выраженных состояний органического снижения психической деятельности и собственно деменции является принципиальным как для феноменологической диагностики, так и для экспертной, когда стоит задача определения выраженности дефицитарных рас

141 стройств в соответствии с юридическим критерием формулы невменяемости.

При всех характерных признаках органического слабоумия, сосудистая деменция обладает рядом особенностей, позволяющих констатировать сохранное ядро личности. Ее отличают неравномерное или частичное выпадение функций психики, в том числе и мнестических нарушений, т.е. не достигающих значительной глубины мнестико-интеллектуального снижения (сохранность внешнего «фасада личности»); затрудненность и замедленность психических процессов, речи, моторики (брадипсихизм) на фоне таких эмоционально-волевых расстройств как эмоциональное недержание, слезливость, беспомощность, легко возникающая растерянность.

Сосудистая деменция в первой группе на момент обследования была выявлена р 77% случаев, при этом преобладали парциальные ее формы (42,3% из 77%). Тотальное сосудистое слабоумие у больных встречалось, таким образом, в 34,6% наблюдений. Последние представляли собой выраженные дефицитарные грубые органические психические расстройства с полной утратой или извращением психической активности, стиранием индивидуальных особенностей, отсутствием критического осмысления своего состояния и сложившейся ситуации.

Другой принцип разграничения вариантов деменции состоит в выделении их клинических особенностей, которые зависят от локализации патологического процесса, и определенным образом коррелируют с ее тяжестью.

В первой группе наблюдений сенилъноподобное слабоумие с равномерным (по закономерностям прогрессирующей амнезии) распадом высших психических функций в интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сферах, во всех случаях носило тотальный характер и выявлялось в 38,4% наблюдений.

Амнестическое слабоумие - характеризуется, преимущественно, по сравнению с другими сторонами психики, ослаблением памяти как на те

142 кущие события, которые иногда достигают Корсаковского синдрома, так и на отдаленные события.

У больных с сосудистым поражением головного мозга эта форма слабоумия была выявлена в 11,5% наблюдений.

В 15,4 % случаев в соответствии с характером преобладающих расстройств сосудистая деменция могла быть квалифицирована как псевдопаралитическое слабоумие. Помимо органических дефицитарных интеллек-туально-мнестических расстройств, для него, как известно, характерны эмоционально-волевые расстройства в рамках лобного синдрома - выраженные нарушения критических способностей; монотонно-благодушный фон настроения, вплоть до эйфории, переоценка своих возможностей.

Наконец, только в первой группе обследованных, что понятно с учетом патогенетической специфики церебрально-сосудистых поражений, в 11,5% случаев было выявлено постапоплектическое слабоумие в «чистом» виде, которое возникает в результате сосудистых атак. Его относят к амнестическим вариантам слабоумия, однако оно характеризуется более грубыми иителлектуально-мнестическими нарушениями, заметными изменениями личности, сопровождается рядом локальных неврологических нарушений.

Таким образом, выявленная структура дементных расстройств - высокий удельный вес сенильноподобных, обусловленных старением, форм деменций; наличие апоплексических форм приобретенного слабоумия также верифицирует первую группу наблюдений в этиопатогенетическом отношении как выборку с преимущественно возрастной психической патологией.

Следует отметить, что в первой группе наблюдений (также как и в общей выборке) продуктивная психопатологическая симптоматика всегда выявлялась на фоне органических дефицитарных расстройств. Понятно, что эти расстройства в силу особой их экспертной значимости расценивались как ведущие, тем не менее, они никогда не исчерпывали клинической

143 картины болезни, то есть в общеклиническом плане они действительно могут расцениваться как факультативные.

Данные обследования свидетельствуют также о редкости (всего 7,7% из 46%) завершенных психотических синдромов в больных с церебрально-органическим поражением головного мозга, о преобладании (соответственно 42 и 4%) бредовых расстройств над галлюцинаторными (преходящими на фоне колебаний соматического состояния - артериального давления - зрительными обманами восприятия).

Специфика исследованных состояний состоит и в практическом отсутствии острых форм психозов позднего возраста. В этой связи можно напомнить, что анализируются особенности клинической картины на момент обследования; в период, относящийся к совершению правонарушения, в анамнезе эти расстройства встречались значительно чаще.

Если диагностика сформированного бредового расстройства не вызывала особых затруднений, то рудиментарные, непостоянные, абортивные органические психотические расстройства требовали прицельной диагностики, учета таких специфических для возраста критериев как отсутствие эмоциональной окрашенности психотических переживаний, их диссиму-ляция, характерная в позднем возрасте, непосредственная связь с реальными событиями.

Наиболее часто (23% от всего числа обследованных) у больных с сосудистым поражением головного мозга встречались бредовые идеи отношения и преследования. Для содержания этих бредовых идей были характерны отмечавшиеся многими авторами конкретность, «мелкий масштаб» бреда, касающегося в основном обыденных событий и узкого круга лиц, с которыми больные общаются в повседневной жизни.

У 12% от всего числа обследованных этой группы были выявлены бредовые идеи ревности, которые оказались значительно более «криминогенно» значимыми.

С точки зрения общих тенденций прогредиентного органического психического расстройства динамику в 84,6% случаев по данным исследования можно охарактеризовать как «неблагоприятную», в остальных же случаях ,. рогноз был не ясен.

Таг у-м образом, можно утверждать, что клиника сосудистых поражений головного мозга в судебно-психиатрической практике по результатам настоящего исследования, характеризуется отчетливой возрастной спецификой психических расстройств, отражающей неблагоприятный (патологический) вариант старения (Медведев А.В., 1995; Гаврилова С.И. с со-авт, 1995; Кровяков В.М., 1996 и др.) - преобладание дементных расстройств, большее число парциальных форм слабоумия, наличием «чистых» постапоплексических форм деменций, высокий удельный вес специфических для данного возраста бредовых расстройств.

Кроме того, исследованные состояния отличаются и рядом патоки-нетических особенностей, которые по всей вероятности связаны со спецификой судебно-психиатрического контингента обследованных. К их числу могут быть отнесены такие как феномен «преждевременного старения»; манифестный (не всегда распознаваемый в силу недостаточности анамнестических сведений) тип начала болезни; редуцированность начального (неврозоподобного) этапа заболевания; ускоренное выявление психоорганических расстройств в картине болезни (как личностных так и менее дифференцированных - дефицитарных, прежде всего интеллектуально-мнестических).

Вторую клиническую группу составили, как уже было сказано обвиняемые в возрасте после 55 лет, страдающие органическим психическим расстройством смешанного (сосудистого, травматического, интоксикационного) генеза (48 наблюдений, 41,1 %).

Клинико-статический анализ позволил, как показали результаты исследования не только подтвердить обоснованность выделения этой группы, как самостоятельной выборки для научного сопоставления, но и вы

145 явить ряд специфических клинико-динамических закономерностей, которые имеют значение для клинико-описательной диагностики (в частности, для верификации медицинского критерия формулы вменяемости), для оценки состояния в рамках функционального экспертного диагноза (то есть применительно к юридическому критерию формулы невменяемости), в том числе для оценки прогноза. Результаты такого анализа дают возможность также уточнить роль сосудистого фактора как предиктора течения органических психических расстройств в пожилом возрасте.

При сравнении картины болезни органических психических расстройств сосудистого (первая группа) и смешанного (вторая группа) генеза принимались во внимание статистически значимые различия по отдельным параметрам.

Наиболее достоверные различия были получены естественно при оценке состояния больных по признакам, отражающим принцип выделения групп: сочетанность этиологических факторов (1<2; р=6,77); церебрально-сосудистая патология как ведущий этиологический фактор (1>2; р=3,22); невозможность выделения ведущего этиологического фактора (2>1; р=?,56); полиморфный характер перенесенных экзогений до начала заболевания (2>1; р=2,62).

Менее значимыми оказались различия, выявленные при сравнении клинической картины у испытуемых первой и второй групп, что определяется высоким в целом удельным весом в обеих группах дефицитарных расстройств.

Обращает на себя внимание достоверно иное (р=2,08) соотношение в группах тотальных и парциальных форм деменции - преобладание парциальной деменции в первой группе, тотальной - во второй. Этот факт отражает известные структурные особенности атеросклеротической деменции, синонимом которой принято считать дисмнестическую, парциальную.

Достоверные различия выявлены и при анализе соотношения структурно различных вариантов деменции в группах - в соответствии с отмеченными патогенетическими особенностями сосудистой деменции, в первой группе было выявлено преобладание «чистых» форм постапоплексического варианта слабоумия (р=2,36). Во второй группе достоверно чаще встречалось амнестическое слабоумие (р=2,02), что в определенной мере подтверждает большую тяжесть дефицитарных органических расстройств в группе.

В силу ограниченного числа наблюдений в группах, где клиническая картина характеризовалась преимущественно не достигающим деменции органическим психическим расстройством, отметим лишь достоверное (р=2,09), однако клинически нейтральное, преобладание во второй группе органического эмоционально-лабильного расстройства.

При клинико-статистическом сопоставлении в группах продуктивных психопатологических расстройств, в первую очередь - бредовых, выявлено (с учетом показателей удельного веса), что бредовые расстройства для второй группы наблюдений менее характерны, чем в первой. Вместе с тем, если для больных с церебрально-сосудистым поражением головного мозга характерны паранойяльные бредовые расстройства, то у больных достоверно чаще (р=2,09) встречаются менее специфические для позднего возраста параноидные расстройства. Соответственно при экспериментально-психологическом исследовании у пациентов первой группы достоверно чаще (р=2,47) выявлялись специфические для паранойяльных больных расстройства мышления.

Показательными представляются и результаты сравнительного анализа динамики изученных расстройств в группах. Так, в первой группе наблюдений (больные с церебрально-сосудистым заболеванием) на момент обследования общие тенденции динамики органического психического расстройства в 15,4 % случаев оценить не представлялось возможным, в остальных 84,6% случаев - была выявлена неблагоприятная динамика. При

147 этом в 23,1% речь шла о выражением прогредиентном течении заболевания. Сходные в этом отношении показатели выявлены и у больных со смешанным генезом органического психического расстройства (вторая группа): неблагоприятный тип течения имел место в 87,5% случаев, выраженная прогредиентность - в 16,6%.

Патокинетические особенности органического психического расстройства смешанного (сосудистого и иного) генеза (вторая группа) могли быть обозначены как: преимущественно постепенное начало заболевания за счет поступательной динамики начавшегося в возрасте до 55 лет иного (не сосудистого) органического психического расстройства; (манифестные формы встречались всего в 16,6%); отчетливые изменения прогредиентно-сти органического психического расстройства в сторону его усугубления на этапе после 55 лет, когда патогенетическая роль сосудистого возрастного фактора становилась очевидной; в соответствии с изменившейся про-гредиентностью быстрое нарастание в клинической картине дефицитарных расстройств, при чем нейтральных в возрастном отношении - по типу тотальной деменции.

Представляются возможным говорить о преждевременном старении и у лиц с органическим психическим расстройством смешанного генеза. Однако в данном случае речь идет не столько о смещении начала заболевания как это имеет место у пациентов первой группы, сколько о изменении прогредиентности органического психического расстройства в пожилом возрасте. Соответственно, основное феноменообразующее значение сосудистого возрастного фактора в этих случаях может быть обозначено как преимущественно патокинетическое - меняющее динамические параметры заболевания за счет усугубления компенсированных органических психических расстройств травматического, интоксикационного генеза, включения отчетливых общепатологических (з возрастном отношении нейтральных) деструктивных тенденций.

Данные анализа, полученные по тем же изученным параметрам -этиопатогенетическим, феноменологическим, динамическим - уже по результатам парного сопоставления с третьей клинической группой (43 наблюдения, .37%), где возрастной фактор имел минимальное этиопатогене-тическое значение: третья-первая (III-I) и третья-вторая (III-II) группы.

Сравнение групп (III-I), полярных с этиопатогенетической точки зрения, подтверждают максимальную значимость в этом отношении возрастного фактора в первой группе, минимальную - в третьей: сочетанный этиопатоге'нетический фактор (3>1;р=8,70); сосудистая церебральная патология как ведущий фактор (3<1; р=5,76); хроническая алкогольная интоксикация как значимый этиологический фактор (3>1; р=4,80); перенесенная черепно-мозговая травма как значимый этиологический фактор (3>1; р=2,64); трудность выделения ведущего этиопатогенетического фактора (3>1; р=2,56).

Показательным представляется тот факт, что при сравнении второй пары групп Ш-П было выявлено лишь одно достоверное различие - значимость сосудистого поражения в генезе органического психического расстройства (3<2; р=2,43), что в очередной раз подтверждает обоснованность критериев выделения групп - смешанную этиологию во второй группе и исключение сосудистого фактора как ведущего в третьей группе.

По результатам сравнения клинической картины этиологически полярных (III-I) групп к числу статистически значимых (в порядке убывания) на момент экспертизы могут быть отнесены такие клинические параметры как: органическое психическое расстройство «пограничного» уровня (3>1; р=3,14); парциальные формы деменций (3<1; р=2,83); органические эмоционально-лабильные расстройства (3>1, р=2,38); рудиментарные психотические расстройства (3<1; р=2,25); бредовые расстройства (3<1; р=2,09); параноидные психотические расстройства (3>1; р=2,08).

В этой связи прежде всего следует отметить, что третья группа наблюдений представляется в значительной мере менее патологичной. Не

149 достигающие деменции/психоза формы органического психического расстройства здесь имели место в 53,5% случаев, тогда как в первой группе лишь в 23,1%.

Вместе с тем, если в первой группе, как уже упоминалось, преобладали парциальные формы деменции, патогномоничные, как известно для церебрально-сосудистых поражений, то в третьей группе - тотальные, в рамках десгруктивного органического процесса.

Таким образом, у пациентов с органическим психическим расстройством в пожилом возрасте (третья группа наблюдений) можно говорить о своего рода «поляризации» дефицитарных расстройств на энцефалопати-ческие, не достигающие степени слабоумия, расстройства и глубокие формы деменции (при длительно текущих прогредиентных формах болезни).

В соответствии с указанным преобладанием в третьей группе наблюдений органических психических расстройств «пограничного» уровня, в этой группе достоверно реже (25,6% против 46,2% - в первой группе) выявлялась продуктивная психопатологическая симптоматика, которая у пациентов с еосудистым поражением головного мозга достоверно чаще имела рудиментарный характер. Другими словами, выявляется такая же тенденция к «поляризации» дифференцированных тяжелых вариантов болезни.

Приведенные результаты, по нашему мнению, подтверждают возрастную специфику психических расстройств в первой группе наблюдений - высокий удельный вес деменции (преимущественно дисмнестиче-ской); рудиментарный ундулирующий характер продуктивной психопатологической симптоматики и общепатологические закономерности органического психического расстройства в третьей группе наблюдений - зависимость индивидуально-типовой картины болезни, прежде всего от тяжести органического повреждающего фактора.

Закономерными оказались результаты сопоставления клинической картины и другой паре выборок - группы III-II (соответственно, с мини

150 мальной и паритетной ролью возрастного фактора в генезе органического психического расстройства).

В соответствии с выявленными различиями во второй группе наблюдений лишь достоверно реже (3>2; р=3,14) встречались органические психические расстройства «пограничного» уровня, что с одной стороны характеризует ее как более тяжелую по сравнению с третьей группой наблюдений, с другой - позволяет рассматривать эти группы как сходные с патогенетической точки зрения, существенно отличающиеся при этом от категории церебрально-сосудистых органических психических расстройств, где возрастной фактор играет определяющую этиологическую роль.

При оценке динамических параметров заболевания у больных, страдающих органическим психическим расстройством без выраженных церебрально-сосудистых проявлений начало заболевания достоверно чаще начиналось постепенно (3>1; р=2,45), при этом манифестное начало болезни достоверно чаще имело место в первой группе (1>3; р=2,13).

При .сравнении общих тенденций динамики третья группа наблюдений оказалась достоверно более благоприятной по сравнению с второй (3>2; р=2,33); каких-либо существенных различий в этом отношении с первой группой не было.

Приведенные результаты свидетельствуют, что диапазон достоверных различий значительно шире при сопоставлении клинико-динамических закономерностей в наблюдениях первой-третьей группы.

С одной стороны это подтверждает обоснованность построения иерархического ряда органических психических расстройств у лиц пожилого возраста в. зависимости от этиопатогенетической значимости возрастного фактора, с другой - характеризует эти выборки как самостоятельные с разным генезом, феноменологией.

Результаты сопоставления групп позволяют верифицировать вторую группу наблюдений - органические психические расстройства смешанного генеза в пожилом возрасте - с общепатологической точки зрения, как наи

151 более тяжелую, что обусловлено потенцирующим действием двух категорий этиологических факторов - собственно органического и возрастного. Обобщенная клиническая характеристика второй группы (психические расстройства в пожилом возрасте сложного генеза) состоит в том, что здесь как бы аккумулируются неблагоприятные параметры органического психического расстройства - прогредиентный тип течения, высокий удельный вес дементных расстройств, их тотальных форм. Продуктивные психопатологические расстройства (преимущественно бредовые) теряют, как уже было сказано свою возрастную окраску; их сформированность в каждом конкретном случае определяется степенью сохранности психических функций.

Судебно-психиатрический аспект при экспертной оценке органических психических расстройств у лиц пожилого возраста, целесообразно начать с выявленных особенностей социального функционирования обследованных, их адаптации. Некоторые из этих показателей характеризуют преморбид испытуемых, могут расцениваться как предпосылки совершения ими противоправного деяния; другие - при обосновании функционального судебно-психиатрического диагноза используются как самостоятельные критерии оценки тяжести расстройства в момент совершения правонарушения. •

Социально-бытовые характеристики обследованного контингента определяются, прежде всего, его демографической спецификой.

Так в частности, можно говорить о достаточно высоком в целом уровне образования у обследованных - около 75% имели среднее и высшее образование, хотя каждый четвертый из обследованных имел лишь начальное образование.

Этот параметр представляет интерес для анализа, поскольку в соответствии с выводами ВОЗ по слабоумию, низкий образовательный уровень пожилого контингента предопределяет высокий удельный вес слабоумных больных. Кроме того, в ряде исследований обсуждается связь между уров

152 нем образования обвиняемых и их криминальным поведением. В частности, в диссертационной работе М.В.Кузнеца (1984) утверждается, что имеется опосредованная связь характера правонарушения с уровнем образования, эти больные совершают криминальные деяния против жизни и здоровья.

Возрастные особенности контингента определяют и занятость обследованных, в частности, тот факт, что лишь пятая их часть (21,4%) были трудоустроены. Эти лица, как правило, занимались малоквалифицированным трудом. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что практически каждый третий из достигших пенсионного возраста - пенсии не имел.

Несмотря на выраженность психических расстройств в группе обследованных в целом, инвалидность имели только 28,2% испытуемых, при этом, как правило (21,3%) - по соматическому заболеванию. Инвалидность по психическому заболеванию устанавливалась им в большинстве случаев лишь после прохождения экспертизы в период пребывания на принудительном лечении. Сказанное свидетельствует, что психические расстройства, являющиеся в рачительной мере причиной дезадаптации испытуемых и играющие большую роль в совершении правонарушений, у лиц пожилого возраста распознаются недостаточно, что препятствует профилактике совершаемых ими ООД.

Таким же неблагоприятным фактором в этом отношении является неблагополучная семья или ее отсутствие (Шумаков В.М., 1976; Кузнец М.Е., 1984 *и др.). В соответствии с полученными диссертации данными, семейное положение обследованных также может быть охарактеризовано как неблагополучное - практически каждый третий из обследованных был разведен. 48% обследованных состояли в браке, тем не менее почти в 30% случаев отношения в семье были выражено конфликтными, в более чем в 20% случаев именно они определяли мотивацию совершенного правонарушения.

Обобщая полученные результаты, можно констатировать, что удовлетворительная адаптация у обвиняемых пожилого возраста, страдающих органическим психическим расстройством имеет место всего лишь в 14,5% случаев; с возрастом (сравнение возрастных периодов до и после 55 лет) наблюдается очевидное усугубление дезадаптации, которая в общей выборке в 65% случаев достигала уровня полной дезадаптации; значительную роль в выявлении и усугублении нарушения адаптации у лиц пожилого возраста играет алкоголизация, причем в каждом пятом наблюдении до правонарушения был верифицирован диагноз «Хронического алкоголизма» как фактора дезадаптации у лиц пожилого возраста.

Показательно также, что в 41% наблюдений можно было говорить о выраженном криминальном анамнезе обследованных - повторные судимости, асоциальный стиль поведения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ню, Татьяна Геннадьевна

1. Авербух Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. Мм 1965.

2. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте: психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. Л., 1968.

3. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. JI., 1969.-с.212.

4. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (Пограничные нервно-психические расстройства). М., 1976. -272 с.

5. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход к использованию ЭВМ.-М., 1982.

6. Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями. М., 1967.

7. Барков И.М. Психические расстройства в позднем возрасте. //Дисс. канд. мед. наук, 1988.

8. Белов В.П. Клинические и социальные последствия черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы социальной психиатрии. Валдай, 1979. -с. 14-23.

9. Белов В.П. Подходы к профилактике общественно опасного поведения больных с органическим поражением головного мозга // Первый съезд психиатров социалистических стран. М., 1987. - с. 318-323.

10. Белов В.П., Андрейченкова Л И. Дистимические состояния травматического генеза в судебно-психиатрической практике // Судебно-психиат-рическая экспертиза. М., 1979. - Сб. 32. - с. 74-78.

11. З.Белов В.П., Турова З.Г., Филипских В.Е. Особенности алкогольного опьянения у лиц с психоорганическим синдромом // Актуальные вопросы наркологии. Кишинев, 1986. - с. 21-23.

12. И.Белоусова В.Н. Психические расстройства при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни (клиника, течение, лечение, пато-гистология): Автореф. дисс. докт. мед. наук М., 1966.

13. Блейхер В.М. К диагностике синдромов деменции. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1976, №8. -с.1195-1200.

14. Блейхер В.М. Клиника приобретенного слабоумия. Киев, 1976. с. 152.

15. Блейхер В.М. Клинические формы слабоумия, обусловленные сочетанием атеросклеротического и сенильно-атрофического процессов в головном мозгу // Мат. симпозиума «Слабоумие в старости». Ленинград, 1968.-с. 24-32.

16. Блейхер В.М. Расстройства речи при старческом слабоумии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1966. №4. - с. 575-580.

17. Боброва И.Н. Некоторые вопросы профилактики психических нарушений у больных церебральным атеросклерозом // Труды НИИ психиатрии Минздрава РСФСР. М„ 1961. - Т. 23. - с. 386-395.

18. Боброва И.Н., Печерникова Т.П., Герасимова С.М., Метелица Ю.Л. Патогенез психических заболеваний и особенности экспертных заключений // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. - с. 29-36.

19. Боголепов Н.К., Бадалян Л.О. Недостаточность мозгового кровообращения в патогенезе нервных и психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга // Сосудистые заболевания головного мозга. М., 1961.-с. 620-631.

20. Бокий И.В. К дифференциальной диагностике деменций позднего возрастаю // Мат. симпозиума «Слабоумие в старости». Ленинград, 1968. -с. 33-37.

21. Бокий И.В. Клинические особенности и некоторые вопросы патогенеза деменций позднего возраста: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л., 1968.

22. Будза В.Г. Варианты начала сенильной деменции и критерии ее ранней диагностики. // Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. М., 1977.-с. 164-172.

23. Будза В.Г. Диагностика сенильной деменции. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1990. 45с.

24. Будза В.Г., Медведев В.А. Клиническая взаимосвязь дементного психотического синдромов у больных позднего возраста // Мат. XIII съезда психиатров России. -М., 2000. с. 153.

25. Букатина Е.Е. О некоторых особенностях продуктивной психопатологической симптоматики на разных стадиях сенильной деменции. //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1984. №2. -с.261-265.

26. Букатина Е.Е., Григорьева И.В. Оценка депрессивных состояний у де-ментных больных позднего возраста. // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия». 2000, №1. -с. 23-24.

27. Букатина Е.Е., Григорьева И.В., Сокольчик Е.И., Смирнов О.Р., Марк-ман И.Н. Валидность и возможности «Шкалы оценки психического состояния дементных больных пожилого возраста». // Мат. XIII съезда психиатров России. -М., 2000. с. 154.

28. Вандыш В.В., Васюков С.А., Литвинцева М.С., Усюкина М.В., Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогредиентных форм церебрально-органической патологии // XII Съезд психиатров России. -М., 1995. -с.458-459.

29. Вандыш В.В., Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогредиентных зкзогенно-органических поражений головного мозга // Пособие для врачей. М., 1996. 19 с.

30. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. и др. Возрастные особенности депрессий второй половины жизни // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1986. - № 9. - с. 1380-1384.

31. Винникова Т.А. Особенности синдромов расстроенного сознания у лиц пожилого и старческого возраста при сосудистых заболеваниях головного мозга на современном этапе // Актуальные вопросы психиатрии. М„ 1996. -с. 25-27.

32. ВОЗ. Масштаб неврологических и психиатрических проблем в последнем десятилетии XX века и тенденции их будущего развития в свете статистическо-эпидемиологических данных ВОЗ. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1999. № 9. - с. 46-47.

33. Воловик В.М. Системный подход и функциональный диагноз // Проблемы системного подхода в психиатрии. Рига, 1977. - с. 72-81.

34. Гаврилова С.И. Выявляемость психических расстройств в пожилом и старческом возрасте. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1984. N 6.-с. 911-918.

35. Гаврилова С.И. Клинико-эпидемиологическое исследование психического состояния группы лиц позднего возраста из общего населения. //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1977. в. 9. - с. 1382-1389.

36. Гаврилова С.И., Сударева Л.О., Калын Я.Б. Эпидемиология деменций пожилого и старческого возраста. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1987. N 9. - с. 1345-1352.

37. Гайдай Е.С. К вопросу об особенностях и динамике бредовых атеро-склеротических психозов, возникших в условиях психотравмирующей ситуации // Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний. -Душанбе. 1974.-е. 146-147.

38. Гайдай Е.С. Повторные опасные действия больных церебральным атеросклерозом с бредовыми идеями // Клинические и организационные вопросы судебной и общей психиатрии. Калуга, 1975. - с. 105-109.

39. Голант Д.Б. // Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга. Т. 22. М., 1960. с. 263-272.

40. Гольберг Э.И. Клинико-экспериментальная характеристика интеллектуальных расстройств при церебральном атеросклерозе и их судебно-психиатрической оценке. // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. 1969.

41. Гордова Т.Н. Вопросы клинико-диагностической и судебно-психиатри-ческой оценки некоторых форм сосудистого поражения мозга // Тезисы докладов на Белорусской республиканской конференции невропатологов и психиатр. Минск, -1960. - с. 38-39.

42. Гордова Т.Н. К вопросу о клинических особенностях и судебно-психиа-трическом значении бредовых синдромов у лиц пожилого возраста // Труды 1-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1963.-Т. 1.-е. 121-128.

43. Гордова Т.Н. К вопросу о клинических проявлениях и судебно-психиатрическом значении бредовых синдромов у лиц пожилого воз175раста. // Первый съезд невропатологов и психиатров. Л., 1962. с.254-255.

44. Гордова Т.Н. К вопросу о травматической деменции // Труды психиатрической клиники им. С.С.Корсакова. М., 1949. - с. 245-263.

45. Гордова Т.Н. Клиника и судебно-психиатрическая оценка "психопатоподобных" состояний инфекционного и травматического происхождения // Проблемы судебной психиатрии. М., 1961. - Сб. 11.-с. 126-151.

46. Гордова Т.Н. Клинические особенности и судебно-психиатрическое значение бреда ревности при церебральном атеросклерозе. // Материалы Днепропетровской научно-практической конференции невропатологов и психиатров. Киев, 1966. С.60-61.

47. Гордова Т.Н. Некоторые вопросы судебно-психиатрической экспертизы лиц с сосудистыми заболеваниями мозга // Проблемы невропатологии. -М., 1963.-с. 287-303.

48. Гордова Т.Н. Некоторые спорные вопросы проблемы травматических поражений мозга (в связи с задачами их судебно-психиатрической оценки) // Проблемы судебной психиатрии (Органические поражения головного мозга). М., 1965. - с. 7-13.

49. Горинов В.В. Судебно-психиатрические аспекты умственной отсталости: Дисс. докт. мед. наук. М., 1990. - 261 с.

50. Гулянская Е.К. // Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга. Т. 23. М., 1960. с. 247-252.

51. Доброгаева М.С. О систематизации так называемых исключительных состояний // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической клинике. -М, 1990.-с. 52-59.

52. Докучаева О.Н., Разумовская С.П. Общественно опасные деяния, совершаемые лицами с органическим поражением головного мозга // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. М, 1978. - с. 7585.

53. Докучаева О.Н., Разумовская С.П. Психогенная декомпенсация в клинике органических поражений головного мозга // Психогенные (реактивные) заболевания (Материалы научной конференции в г. Тамбове). М., 1979. - Вып. 1. - с. 77-80.

54. Жариков Г.А. Синдром мягкой деменции в пожилом и старческом возрасте // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1998, Nl.-c. 22-23.

55. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. М.,1977. с. 167.

56. Жариков Н.М., Гепхард Я. Классификация психических болезней // Руководство по психиатрии. М., 1988.-Т. 1.-с. 180-201.

57. Жаркова Н.Б. Доманифестный период поздних бредовых психозов с картиной инволюционного параноида. //Атореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1991.-21 с.

58. Жаркова Н.Б. Доманифестный период поздних бредовых психозов с картиной инволюционного параноида. //Атореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1991. 22с.

59. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М., 1965.

60. Жислина Е.С. Клинические особенности бреда ущерба в позднем возрасте. //Автореф. дисс.канд. мед. наук. 1967. -18 с.

61. Зозуля Т.В. Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи. // Дисс. докт. мед. наук. М., 1998.

62. Иванец Н.Н. К вопросу о клинике бреда ревности у больных с сосудистым заболеванием мозга. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1973, №9.-с. 1364-1370.

63. Иванова А.Е. Психическое здоровье населения: демографический аспект. // Журнал «Здравоохранение Российской Федерации». 1993. N 12. с. 7-11.

64. Илешева Р.Г. Бредовые и аффективные расстройства в позднем возрасте (сравнительные клинические исследования). //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1970. 39 с.

65. Калашник Я.М. // Проблемы судебной психиатрии. 1938. - с. 270-288.

66. Калашнмк Я.М. О некоторых психологических закономерностях при симуляции слабоумия. // В кн. «Проблемы судебной психиатрии», 1938. —с. 270-288.

67. Калын Я.Б. Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1990.

68. Киржанова В.В. Клинико эпидемиологическая характеристика психических расстройств у лиц в возрасте 45 лет и старше. // Автореферат дисс. .канд. мед. наук. М., 1993 г.

69. Кондратьев Ф.В. Клинико-социальный анализ, как метод экспертной оценки выраженности слабоумия. // Психические расстройства, не исключающие вменяемости. М., 1984. - с. 28-38.

70. Кондратьев Ф.В. Проблемы дифференциального диагноза и прогноза заболевания при сочетанной психической патологи // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. М., 1991. - с. 3-12.

71. Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д. О психопатоподобном "оформлении" деменции у больных церебральным атеросклерозом // Съезд невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении 1-й (9-11 окт.). -Ереван, 1980.-е. 250-253.

72. Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д. Судебно-психиатрический аспект церебрального атеросклероза по данным эпидемиологических исследований // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. -М., 1982.-е. 176-177.

73. Коновалов П.В. Агрессивность и ее психофармокологическая коррекция у больных с деменциями в позднем возрасте. //Автореф. дисс. .канд. мед. наук. JI., 1991.-15с.

74. Концевой В.А., Медведев А.В., Кострикина И.Е. О современном состоянии проблемы поздних параноидов. // Актуальные вопросы психиатрии. Материалы 1-й научной сессии, изд. г. Томск, 1983. вып. 1.-е. 112-113.

75. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. "Депрессии и старение". //В кн."Депрессии и коморбидные расстройства". М., 1997. с.114-122.

76. Котов В.П., Мальцева М.М. Нозологический диагноз и вменяемость // Первый съезд психиатров социалистических стран. М., 1987. с. 357362.

77. Криворучко Ю.Д. Органические поражения головного мозга сложного генеза в позднем возрасте и их судебно-психиатрическое значение //

78. Клиническое и судебно-психиатрическое значение органических поражения головного мозга. М., 1982. - с. 77-84.

79. Криворучко Ю.Д. Церебральный атеросклероз и его судебно-психиат-рическое значение: Дисс. канд. мед. наук. М., 1980. - 194 с.

80. Кудрявцев И.А. Актуальные проблемы медицинской психологии в су-дебно-психиатрической практике // Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. J1., 1985. - с. 11-16.

81. Кудрявцев И.А. Психолого-психиатрическая экспертиза. Проблемы и перспективы // Психологический журнал. 1985. - Т. 6. - № 1. - с. 81-96.

82. Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М., 1992. - 224 с.

83. Кунафина Е.Р. Клиническая и социальная характеристика больных шизофренией, совершивших правонарушение в возрасте старше 5- лет и признанных невменяемыми // Российский психиатрический журнал. -М., 1998. №5,-с. 28-31.

84. Кунафина Е.Р. Совершение общественно опасных действий больными с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста, признанных невменяемыми. // Мат. XIII съезда психиатров России. -М., 2000.-с. 160-161.

85. Лебедев Б.А. Вопросы бредообразования и бредовые состояния в позднем возрасте. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1963. 31 с.

86. Лебедев Б.А. Психические расстройства сосудистого генеза // Руководство по психиатрии / Под. ред. Морозова Г.В. М., 1988. -1.2 - с. 5-27.

87. Либерман А.Е. Некоторые особенности бреда при старческом слабоумии. //Возрастные особенности психических заболеваний. Вып. 2. Ижевск, 1976. -с.30-31.

88. ЮЗ.Лугинина О.В. "Клинико-эпидемиологическая характеристика и вопросы организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста". //Дисс. канд. мед. наук. М., 1997.

89. Лукьянова Т.Ф. Психосоциальные факторы и их роль в генезе психической патологии в процессе старения // Мат. тез. конференции «Старение и долголетие: системные и междисциплинарные подходы», Москва,1997.

90. Медведев А.В. Бредовые и галлюцинаторные расстройства при поздних психозах, протекающих с картиной параноида жилья // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1990. - 90. - N 9. - с. 6266.

91. Медведев А.В. Патогенез сосудистой деменции. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1995. №5. -с.95-100.

92. Медведев А.В. Современное состояние проблем психических расстройств при сосудистой патологии головного мозга, //в кн. «Геронтоп-сихиатрия на рубеже XXI в.". -М., 1997. 41с.

93. Медведев А.В. Сосудистая деменция. // Современная психиатрия.1998. №4.-с.20-24.

94. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовой реабилитации психически больных / Под. ред. А.С.Тиганова. М., 1981. -Мат. XIII съезда психиатров России. -М., 2000. - с. 4-14.

95. Милев В. Психопатологическая структура и классификация поздних деменций. //Журнал неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 1990. №4. с. 39-40.

96. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопси-хиатрического кабинета общесоматической поликлиники. //Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.

97. Михайлова Н.М., Кладова А.Ю. О роли экзогенных факторов в динамике психоорганического синдрома в позднем возрасте. // Мат. ХШ съезда психиатров России. -М., 2000. с. 163.

98. Молочек А.И. Предстарческие психозы и старческое слабоумие. // Судебная психиатрия М., 1949.-е. 228-235.

99. Молочек А.И. Психические заболевания сосудистого происхождения // Судебная психиатрия (Руководство для врачей). М., 1950. - с. 220231.

100. Морозов Г.В. Основные синдромы психических расстройств // Руководство по психиатрии / Под. ред. Морозова Г.В. М., 1988. - Т.1. - с. 85-180.

101. Морозов Г.В. Судебно-психиатрическая экспертиза так называемых исключительных состояний и некоторых кратковременных расстройств психической деятельности // Руководство по судебной психиатрии. М., 1977.-с. 348-363.

102. Мясников A.J1. Атеросклероз: /Происхождение, клинические формы, лечение. М.,1960.

103. Насруллаев Ф.С. Клиническая и судебно-психиатрическая оценка посттравматического патологического развития личности // Клиническое и судебно-психиатрическое значение органических поражений головного мозга. М„ 1982. - с. 23-30.

104. Некоторые аспекты стрессогеных расстройств в психогериатрии. //Сборник "Социальная и судебная психиатрия", "История и современность", Москва, 1996-а. с. 156-159.

105. Нери Д. Классификация деменций. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 2000, №1. - с. 61-67.

106. Печерникова Т.П. Сосудистые заболевания головного мозга // Руководство по судебной психиатрии. М., 1977. - с. 213-225.

107. Печерникова Т.П., Доброгаева М.С. Исключительные состояния в су-дебно-психиатрической практике // Судебно-медицинская экспертиза, -М., 1986.-с. 43-46.

108. Печерникова Т.П., Шостакович Б.В. Проблемы невменяемости в советской судебной психиатрии // Проблемы общей и судебной психиатрии. М., 1981.-с. 229-233.

109. Пивень Б.Н. Клиническая структура и динамика экзогенно-органичес-ких психических нарушений (сравнительное клинико-эпидемиологичес-кое исследование): Автореф. дисс. докт. мед. наук М., 1988. 33 с.

110. Пивень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии и полинозологический подход в психиатрии // Независимый психиатрический журнал. М., 1993.-№3-4.-с. 18-21.

111. Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма в пожилом и старческом возрасте // Нейротравматология. -М., 1994. с. 202-204.

112. Полищук Ю.И., Соколов Е.Ю. Особенности депрессивного фазообра-зования при эндогенных аффективных психозах в позднем возрасте. // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. N 2. с. 5-11.

113. Пятницкий А.Н. Аффективные психозы старческого возраста (клини-ко-динамическое и клинико-эпидемиологическое исследование). //Дисс. докт. мед. наук. М., 1991.

114. Разумовская С.П. Церебральный атеросклероз в судебно-психиатриче-ской практике (современное состояние и задачи изучения) // Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга. М., 1982. - с. 65-76.

115. Рахальский Ю.Е. О психической индукции при психозах инволюционного возраста. "Инволюционные психозы, клинические формы. Вопросы нозологической самостоятельности". // Труды московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1979. - с. 117 - 124.

116. Рахальский Ю.Е. О механизмах течения атеросклеротических расстройств психики // Вопросы клиники и патогенеза психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга М., 1963. с.67-75.

117. Рахальский Ю.Е. Об общих закономерностях деменций позднего возраста // Мат. Симпозиума «Слабоумие в старости». Ленинград, 1968. -с. 16-20.

118. Рахальский Ю.Е. Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга: Дисс. докт. мед. наук Оренбург, 1963. - 472 с.

119. Розенберг А.З. //Бредовые психозы позднего возраста. Л., 1939. 149с.

120. Селедцов A.M., Кокорина Н.П. Особенности клиники хронического алкоголизма в пожилом возрасте //в кн. «Алкоголизм». -М., 1981. -с. 38-44.

121. Сиряченко Т.М., Михайлова Н.М., Пекарская Л.И. Стрессогенные непсихотические расстройства у пожилых и проблемы качества жизни. //Сборник «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 1996-6. с. 158-159.

122. Сиряченко Т.М., Михайлова Н.М., Пекарская М.И., Соколова О.Н., Скугаревский О.А. Современное представление о клинике и классификации функциональных психозов инволюционного возраста // Мед. но-пости, 1998, N1, с. 12-16.

123. Снежневский А.В. О старческом слабоумии (к проблеме слабоумия и психоза). 1949. №3. с. 16-23.

124. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М., 1983.

125. Сукиасян С.Г. //Сосудистое слабоумие: клинико-психопатологическое исследование (обзор). // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.-1991, №7.-с. 133-138.

126. Сукиасян С.Г. Атеросклеротическое слабоумие (клинико-томографическое исследование) // Дисс. канд. мед. наук. М., 1987.

127. Тарасов К.Е., Великое В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. М„ 1989.-271 с.

128. Терентьев Е.И. // Бред ревности. М., 1991. с.208-239.

129. Тибилова А.У. Биологическая терапия в системе восстановительного лечения. // Восстановительная терапия психически больных позднего возраста. J1., 1991. - с. 63- 98.

130. Тибилова А.У., Алимова Р.А. К проблеме преходящих деменций позднего возарста (клинико-диагностический аспект). //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1985, №9. с. 1366-1369.

131. Тиганов А.С. Симптоматические психозы //Руководство по психиатрии. М., 1983. -Т.2.-С. 228-250.

132. Тиганов А.С., Хохлов J1.K. Вопросы систематики психических расстройств экзогенного и экзогенно-органического характера // Журнал невропатологии и психиатрии. 1984. - N 2. - с. 22-228.

133. Трифонов Е.Г., Виноградова Р.Н., Бабанов В.Г., Ашуров Т.Х. К проблеме "оседания" психически больных позднего возраста в психиатрических больницах. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. № 4. - с. 90-92.

134. Фелинская Я.П. Деменция и псевдодеменция. // в кн. «Энциклопедический словарь Военной медицины». -М., 1977. с.416-418.

135. Фрумкин Я.П., Блейхер В.М., Завилянский И.Я. // Геронтология и ie риартрия: Ежегодник: Атеросклероз сосудов головного мозга и возраст-Киев, 1971.-е. 392-397.

136. Хендерсон А.С. «Деменция. (Эпидемиология психических расстройств и психосоциальных проблем». Женева: ВОЗ, 1995. -76с.

137. Хохлов J1. К., Савельев Л.Н., Ильина В.Н., Гаврилов В. В. Структура психических заболеваний второй половины жизни по данным эпидемиологического обследования. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.- 1986. N 9. с. 1349- 1352.

138. Шахматов Н.Ф. Основные закономерности и тенденции в проявлениях психических нарушений в старости. // // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1986. N 9. - с. 1358 -1362.

139. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М., 1996. -96 с.

140. Шахматов Н.Ф. Бредовые психозы позднего возраста. Клиника, дифференциальная диагностика. // Вопросы патогенеза, терапии. Автореферат дис. докт. мед. наук М., 1968.

141. Шахматов Н.Ф. Расстройства настроения пожилых вне круга известных заболеваний позднего возраста. Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983. - с. 163-171.

142. Шефер В.Ф. Гипо- и гипердиагностика старческого слабоумия и болезни Альцгеймера в психиатрической практике. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1987, №7. -с.987-992.

143. Шостакович Б.В. К вопросу судебно-психиатрической экспертизы при нарушениях мозгового кровообращения // Клиника, патогенез и лечение алкоголизма. Кишинев, 1973. - с. 146-147.

144. Шостакович Б.В. К вопросу судебно-психиатрической оценки поста-поплектического слабоумия при экспертизе по гражданским делам // Клинические и организационные вопросы судебной и общей психиатрии. Калуга, 1975. - с. 131-133.

145. Шостакович Б.В. Логика судебно-психиатрического диагноза и типичные ошибки // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. V., 1990. - с. - 3-9.

146. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при нарушениях мозгового кровообращения // Проблемы алкоголизма. Кишинев, 1973.-с. 146-147.

147. Шостакович Б.В. Теоретические основы судебно-психиатрического диагноза // Судебно-медицинская экспертиза. 1987. - № 2. - с. 38-41.

148. Штернберг Э.Я. Под ред. Течение и исходы поздней шизофрении. АМН СССР. М., Медицина, 1981. 192 с.

149. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М., 1977. - 216 с.

150. Штернберг Э.Я. Состояние и перспективы изучения так называемых инволюционных психозов. "Инволюционные психозы, клинические формы. Вопросы нозологической самостоятельности". // Труды московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1979. - с 154-157.

151. Штернберг Э.Я., Молчанова Е.К., Рохлина М.Л. Глоссарий психопатологических синдромов для клинической оценки больных психозами позднего возраста (методическое письмо). М., 1971.- 42с.

152. Щирина М.Г., Молчанова Е.К., Гаврилова С.И. и др. Некоторые результаты эпидемиологического изучения психически больных старше 60 лет, проживающих в одном из районов Москвы. //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1975. № 11.-е. 1695-1704.

153. Юсевич Л.С. "Органические" психопатии в судебно-психиатрической практике // Тезисы докладов судебно-психиатрического совещания при III Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров. М., 1948. - С. 2425.

154. Яковлева О.Б. Поздноманифестирующий рекуррентный депрессивный психоз. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1989.

155. Яхимович Л.А. Судебно-психиатрическое значение атеросклеротичес-кого слабоумия (вопросы дееспособности) // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. М., 1977. - с. 44-47.

156. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых. //Русский медицинский журнал. -1997, №5. -с.1334-1338.

157. Alkon D.L. Диагностические тесты при болезни Альцгеймера, 1997, N 2' р. 480.

158. Almedia О.Р., Hill К., Howard L. et al. Demografic and Clinical Features of patients affending a memory clinic. // Int. J. geriatr. Psychiatr. 1993. Vol. 8. N 6. p.497-501.

159. Alzheimer A. // Mschr. Psychiat. Neurol. 1898. - Bd. - 3. - S. 101-115.

160. A population-based study of dementia in 85 year olds. // N. Engl.J. Med. 1993.328, p. 153-158.

161. American Handbook of Psychiatry. Ed. S. Arieti. - New York: Basic books, Inc. Publishers. - 1959. - Vol. 1. - 999 p.

162. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 3-R. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

163. American Psychiatric Glossary. 7-Th. Ed. - Amer. Psychiatry. Press, Inc., Washington, DC, London, 1994. - 273 p.

164. Ames D. Epidemiological studies of depression among the elderly in residential and nursing homes. // Int. J.Geriatric psychiatr. 1991. Vol. 6.- N 6. P.347-354.

165. Annon G., Caputo L., Cova M.G., Crossi А. Соматическая патология у пожилых больных деменцией // Funct. Neurol., 1997, N12, p. 205-206.

166. ArieT. Psychogeriatrics. //Brit. J. Of Hospit. Med. 1990 Jul. 44 (1): 70-1.

167. Aronson M.K., Cox D., Guastadisegni P., Frazier C., Sherlock. Bahro M.Gerontopsychiatric day care facilities.Part-hospital care of aged patients with mental disorders. // Pfiege Z., 48:6, 1995. Jun. s. 347-349.

168. Benjamin L.C., Spector J. Environment for the dementing. // Int. Geriatr. Psychiat., 1990- vol. 5. i. p. 15-24.

169. Bermejo F. P., Rivera J. N. Социальные и семейные проблемы деменции // Med. Clin., 1997. p. 140-146.

170. Berrios G.E. Affective disorders in old age: A conceptual hystory. // Int. J. Geriatr. Psychiat. 1991. Vol.6. N 6. p. 337-347.

171. Bleufer E. Lehrbuch der Psychiatrie. 15. Aufl., Neubeart. V.M. Bleuler. -Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1983. 719 s.

172. Brayne C., Calloway P. An epidemiological study of dementia in a rural population of elderly women. // Br. J. Psychiatry. 1989. 155. p. 214-219.

173. Brodaty H., Gresham M. Prescribing residential respite care for dementia effects, side-effects, indications and dosage. // Int. J. Geriatr. Psychiat., 1992 - 7(5): p.357-362

174. Campbell A.J., McCosh L.M., Reinken J., Allan B.C.: Dementia in old age and the need for services. // Age Ageing. 1983. Vol.12, p. 11-16.

175. Centraal Bureau voor de Statistiek (1991) Demographic key-figures, 1980-1990. //Maanndstatistiek van de Bevolking.

176. Coleman E.A., Barbaccia J.C., Croughan Minihane M.S., Cosin L.Z. Geriatric day hospital for psychiatric.

177. Cummings J.I. , Miller B, Hill M.A., Neshken R: Neuropsychiatric aspect of multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. // Arch. Neurol. 1987. Vol. 146. - p. 577-587.

178. Cummings J.L. Organic delusions: phenomenology, anatomical correlation's //Brit. J. Psychiat., 1985. Vol. 146. - p. 184-197.

179. Cummings J.L., Mendez M.F. Secondary mania with focal cerebrovascular lesions // Amer. J. Psychiat. 1984. - Vol. 141, № 9. - p. 1084-1087.

180. Curran J.S. M. The impacto of day care on people with dementia. //Intern. J. of Geriatric Psychiatry. 1996. Vol. 11. N 9. p. 813 817.

181. Diesfeldt H. Psychogeriatric Day Care Outcome : A Five-Year Follow-up. Int. J. of Geriatr. Psychiatry. 1992. VOL. 7: 673-679.

182. Eastwood M.R., Rifat S.L., Nobbs H., Ruderman J. Mood disorder following cerebrovascular accident // Br. J. Psychiatry. 1989. - Vol. 154. -p. 195-200.

183. Eaton W. W., Kramer M., Anthony J. C. et al. (1989) The incidence of specific DIS/DSM-II1 mental disorders: Data from the NIMH Epidemiologic Catchment Area Programs. //Acta Psychiatr. Scand.79, 163-178.

184. Engedal K. Day Care for demented patients in general nursing homes. Scand. //J. Prim. Health. Care. 1989. N 7. p. 161-166.

185. Engedal К. Day Hospital Treatment of Elderly Demented Patients. //Abstracts of the X World Congress of Psychiatry.

186. Folsstein M.Dementia: case ascertainment in a community survey. // J.of Gerontology. 1991. 46. 132-138.

187. Greene J.A., Timbury G.C. A geriatric psychiatry day hospital service: a five year review. //Age and Ageing. 1979. Vol. 8. Supl.- P. 49-53.

188. Grower R., Barbera A., Stenberg M., Breed J., Koren M.J. Dementia and the nursing home: Association with care needs. // J.Am. Geriatr. Soc. 1992. 40. p.27-33.

189. Hachinski V.L., Herholz H., Merscey H. Ibid 1987; 44: 21-23.

190. Hagnell 0. et al. Current trends in the incidence of senile and multi-infarct dementia. //Archives of psychiatry and neurological science. 1983. 233. p. 423 438.

191. Hagnell 0., Heeren T.J., Engedal K., Jonker C., Lindesay, Akesson H.O. A population study of senile and arteriosclerotic psychoses. //Human, heredity, 1969, 19. p. 546- 566.

192. Hasegawa K., Homma A., Imai G.An epidemiologikal study on age

193. Hasselkus B.R., Kiernat J. M. Not by age alone: Gerontology as a specialty in occupational therapy. Amer. // J. occup. Ther. 1989. Vol. 43. N 2. p. 77 79.

194. Heinemann L., Heine H., Heineman G. Extrakraniell zerebral Arteriosklerose. Berlin: Akademie-Verlag, 1980. - 203 s.

195. Henderson A.S. Dementia. Epidemiology of mental disorders end psychosocial problems. WHO. Geneva. 1994.

196. Henderson A.S. Psychiatric epidemiology and the elderly. //Int. J. Geriatr. Psychiat-1989. Vol.4. N 5. P. 249-255.

197. Henderson A.S. цит. Kanowski S. Gerontology 1994; 40 (suppl 1982. 65. p. 541-552.

198. Henderson A.S., Jorm A.F. Some Contributions to the Epidemiology of Dementia and Depression. // Int. J. Geriatric Psychiatry. 1997. Vol. 12. N 2. p. 145-154.

199. ICD-10. Mental and Behavioral Disorders (Including Disoders of Psychological Development). WHO Devision of Mental Health. Geneva 1989; 34-35.

200. J., Lobo A., Mann A.H., Molsa P.K., Morgan K., O'Connor D.W., Sul-kava R., Kay D.W.K., Amaducci L. The prevalence of dementia in Europe: A collaborative study of 1980-1990 findings. // Int. J. Epidemiol. 1991. 20. p. 736-748.

201. Jomr A.F. цит. Forsell Y. Depression and Dementia in the elderly. Stockholm. 1994. 54.

202. Jorm A.F., Korten A.E., Henderson A.S.: The prevalence of dementia: A quantitative integration of the literature. //Acta Psychiatr. Scand. 1987. 76. p.465 479.

203. Kalayam В., Shamoian C.A. Evolution of research in geriatric psychiatry. //Int. J. Geriatr. Psychiat. 1993. Vol 8. p.3-12.

204. Kay D.W.K. The epidemiology of dementia: a review of recent work. Reviews in clinical geronlology. 1991. I. p. 55-66.

205. Knopman D.S., Kitto J., Deinard S., Heiring J. Longitudinal study of death and institutionalization in patients with primary degenerative dementia. //J.Am. Geriatr. Soc. 1988.36. p. 108-112.

206. Kraft-Ebing R. Судебная психопатология. Пер. с нем. Спб.: Риккер, 1985.-622 с.

207. Kretschmar Ch., Ihl R. Can Day Hospital Treatment Influence the Course of Dementias? Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. 1996. Vol.1. S. 56.

208. Marini G, Vulcano V., Savorani G ,. Cucinota D. // Поведенческие нарушения при деменции. Funct. Neurol. 1997. N 12, p. 207-210.

209. Martell D.A. Estimating the prevelens of organic brain dysfunction in maximum-security forensic psychiatric patients // Journal of Forensies, 1992 May. NY. - Vol. 37. - N 3. - c. 878-93.

210. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. Clinical psychiattry. 2-d ed. -London: Cassel, 1960. - 704 p.

211. Molsa P.K., Martti R.J., Rinne U.K. Epidemiology of dementia in a Finnish population. //Acta neurologica scandinavica. 1982. 65. p. 541-552.

212. N.D., Brook C.P.B.,Reiss B.B., Roth M.The prevalence of dementia as measured by the Cambridge Mental Disorders of the Elderly examination. //Acta Psychiatr. Scand. 1989. 79. P. 190-198.

213. O'Connor D.W., Pollit P.A., Hyde J.L., Fellows J.L., Miller patients //Med.World (Lond.), 1957. Vol. 87. p. 215 219.

214. Phillips C.J. & Henderson A. S. The prevalence of depression among Australian nursing home residents: Results using draft ICD-10 and DSM-III-R criteria. //Psychological Medicine. 1991. 21, 739-748.

215. Preston G.A.N. Dementia in elderly adults: Prevalence and institutionalization. //J. Gerontol. 1986. 41. p.261 -267.

216. Raskind M.A. Депрессия и деменция.// Biol. Psychiat., 1997, N1.

217. Rosen W.G., Terry R.D., Fuld P.A. et al. Ann Neurol. 1980; 7: 486-488.

218. Rosenvinge H., Jones D., Lewis J., Martin A. The Value of the Psycho-geriatric Day Hospital. //Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. 1996. Vol.1. S. 56.

219. Schoenberg B.S., Kokmen E., Okazaki H.Alzheimer's disease and other dementing illnesses in a defined United States population: incidence rates and clinical features. //Annals of neurology. 1987. 22. p. 724 729.

220. Skoog I., Nilsson L., Palmertz В., Andreasson L.A., Svanborg A. A population-based study of dementia in 85 year olds. //N. Engl.J. Med. 1993. 328, p. 153-158.

221. Skoog 1., Nilsson L., Londahl S., Steen B. The prevalence of mental disorders in 85 year olds. Changing the Course and Outcome of Mental Disorder.//Groningen. 1993. P. 135.

222. Stolee P., Kessler L., Le Clair J.K. A community development and outreach programin geriatric mental health: four years' experience. //Journal of the American Geriatrics Society. 1996 Mar. 44(3). p. 314-20.

223. Traikov L., Boiler F. Лобная фронтальная патология и деменция // Ital. J. Neurol. Sci., 1997. 18, N3, p. 129-134.

224. WHO. Implementation of the Global Strategy for Heallh for All by the Year 2000, second evaluation; and Eighth Report on the World Health Situation. Geneva, 1993. World Health Organization.

225. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, 1992. World Health Organization.

226. Zubenko G. S., Mulsant B.H.,Sweet R.A. Смертность пожилых пациентов с психическими заболеваниями // Amer. J.Psychiat., 1997, N10, p. 1360-1368.

Автореферат диссертации по медицине на тему Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)

Оглавление диссертации Ню, Татьяна Геннадьевна :: 2002 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Ню, Татьяна Геннадьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ню, Татьяна Геннадьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций