Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальная оценка психического здоровья молодежи призывного возраста и совершенствование информационного обеспечения военно-врачебной экспертизы

На правах рукописи

КУЧИН Никита Евгеньевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ МОЛОДЕЖИ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

005556331

Москва - 2014

005556331

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный Тюков Юрий Аркадьевич -

руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные Калининская Алефтина Александровна — оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России

Коновалов Олег Евгеньевич -

доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Федерального государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Ведущая ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский

организация: университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» декабря 2014 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1 и на сайте http://www.nriph.ru.

Автореферат разослан <¿4 » кдабр^ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Оценка состояния здоровья молодежи призывного возраста — важная государственная задача в решении вопросов комплектования вооружённых сил.

Служба в армии является одним из видов государственной службы, характеризующейся особым характером и условиями. Сложность задач, стоящих перед современными вооруженными силами, их техническая оснащённость, доступ к оружию массового поражения, обусловливает высокие требования к состоянию здоровья военнослужащих, их нервно - психической устойчивости, способности адаптироваться к новым сложным условиям, возможности быстрого переключения внимания, переработки и усвоения большого объёма информации в короткие временные периоды (Дзеружинская H.A., Сыропятов О.Г. и соавт., 2010). Именно поэтому законодательством предусматриваются основания для освобождения молодых людей от службы в армии по состоянию здоровья (Сахарова И.Н., Ефремова JI. В., 2007).

В последнее десятилетие многие специалисты, как гражданские, так и военные, выражают серьезную обеспокоенность сложившейся тенденцией снижения показателей годности юношей к военной службе (Куликов В.В., Русанов С.Н. и соавт., 2007; Лисицын Ю.П., 2010; Баранов A.A., Ильин А.Г., 2011; Чичерин Л.П., Щепин В.О. и соавт., 2013).

Проведенный анализ ситуации показывает, что в России за последние четверть века заболеваемость лиц призывного возраста возросла более чем в два раза. Около 40,0% призывников по уровню своего физического и психического развития не в состоянии справиться с нагрузками, возникающими в процессе несения военной службы (Фандеев В.Л., Рахманов P.C. и соавт., 2000; Куликов

B.В., Русанов С.Н. и соавт., 2007; Петров М.В., 2007; Фисун А.Я., Шамрей В.К. и соавт., 2007).

Согласно данным Центральной военно-врачебной комиссии, за последнее десятилетие в стране показатели годности граждан к военной службе снизились почти на 1/3. Так, в 2009 году практически каждый третий призывник освобождался или получал отсрочку от призыва по состоянию здоровья (Ефимова

C.B., Перепелкина НЛО., 2012).

В «Концепции федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года», утвержденной постановлением Правительства РФ от 03.02.2010 г. №134-р, констатируется, что в

структуре основных заболеваний, явившихся причиной освобождения или отсрочки от призыва на срочную военную службу, психические расстройства и расстройства поведения находятся на втором месте, а их доля составляет около 13,0%, по мнению В.В. Казенных (2005) и В.В. Куликова (2007) по ряду регионов этот показатель достигает 30,0%.

Согласно результатам медицинского освидетельствования граждан при призыве на военную службу, психические расстройства и расстройства поведения занимают лидирующие позиции во многих субъектах Российской Федерации среди заболеваний, ограничивающих годность к службе в вооруженных силах (Глушко Т.В., 2006; Бочарникова H.A., 2007; Куликов В.В., Русанов С.Н. и соавт., 2007; Казенных В.В., 2005; Бочарникова H.A., Андреев М.К., 2007; Петров М.В., 2007; Кузнецова O.A., 2009; Кузьмин С.А., 2010; Кичигина И.В., 2011; Ефимова C.B., 2012).

Достаточно часто выявление психической патологии у юношей происходит во время их первоначальной постановки на воинский учет (Белогоров С.Б., Долгих В.В. и соавт., 2008; Агарков A.A., 2011). Вместе с тем, из года в год сокращается объем мероприятий, связанных с контролем за состоянием здоровья молодежи, ее оздоровлением и подготовкой к службе в российской армии (Ядчук В.Н., 2004).

В настоящий момент в регионах недостаточно внимания уделяется углубленному исследованию медико-социальных аспектов состояния здоровья лиц призывного возраста (Кузьмин С.А., 2011). За последние годы появился ряд научных исследований, посвященных изучению медицинских и социальных аспектов психического здоровья призывников (Бочарникова H.A., 2007; Агарков A.A., 2010; Кичигина И.В., 2011). Однако, в основном, эти работы отражают специфику тех регионов, где они проводились. Кроме того, представленные исследования не предлагают эффективной системы оценки психического здоровья юношей призывного возраста, что подчеркивает актуальность темы настоящей работы.

«Концепция федеральной системы подготовки граждан РФ к военной службе на период до 2020 года», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 03.02.2010 года № 134-р, предусматривает совершенствование федеральной нормативной правовой базы обеспечивающей призывные мероприятия, разработку и внедрение новой системы мониторинга состояния здоровья граждан, начиная с 10-летнего возраста, и реформирование системы медицинского

освидетельствования граждан, подлежащих призыву (Долгих В.В., Кулеш Д.В. и соавт., 2013).

Актуальность и своевременность исследования подтверждается активными мерами государства, направленными на сохранение и укрепление психического здоровья молодых мужчин, а также пристальным вниманием к данной проблеме самого широкого круга специалистов.

Цель исследования

Изучить медико-социальные аспекты психического здоровья мужчин призывного возраста и определить основные направления совершенствования системы информационного обеспечения диагностики психических расстройств и расстройств поведения при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу.

Задачи исследования:

1. Провести оценку уровня и динамики заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Челябинской области.

2. Оценить основные тенденции ограничения годности к воинской службе мужчин по медицинским показаниям вследствие психических расстройств и расстройств поведения.

3. Проанализировать заболеваемость и характер психической патологии среди лиц призывного возраста по Челябинской области.

4. Дать медико-социальную характеристику лиц призывного возраста в зависимости от места проживания, по муниципальным образованиям.

5. Совершенствовать систему информационного обеспечения диагностики психических расстройств при постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

Научная новизна исследования

Определена динамика уровня психического здоровья призывников Челябинской области на основании комплексной оценки распространенности психической патологии среди данной группы населения, место психических расстройств среди заболеваний, послуживших причиной негодности и ограниченной годности молодых мужчин к военной службе.

Впервые представлена медико-социальная характеристика лиц, подлежащих призыву на срочную военную службу, в зависимости от места проживания по трем основным типам муниципальных образований.

Предложен комплекс организационных мероприятий по

совершенствованию системы информационного обеспечения диагностики психических расстройств и расстройств поведения при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу.

Внедрение в практику

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности специалистов, привлекаемых к обследованию и медицинскому освидетельствованию юношей призывного возраста; для преподавания в высших медицинских учебных заведениях и в системе последипломного образования врачей и клинических (медицинских) психологов.

По материалам исследования подготовлены, утвержденные Министерством здравоохранения и военным комиссариатом Челябинской области, методические рекомендации «Порядок обследования и оформления документов в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу».

Результаты исследования внедрены в практику работы Министерства здравоохранения Челябинской области, Военно-врачебной комиссии военного комиссариата Челябинской области, ГБУЗ «Челябинская областная клиническая наркологическая больница», а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Закономерности распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения Челябинской области и особенности заболеваемости призывного контингента.

2. Сравнительная медико-социальная характеристика лиц призывного возраста, проживающих на территории Челябинской области, по трем основным типам муниципальных образований.

3. Комплекс организационных мероприятий обеспечения принятия решений о состоянии психического здоровья призывника на основании кластерного подхода.

Апробация

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 3 работы размещены в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. По материалам исследования подготовлены методические рекомендации «Порядок обследования и оформления документов в лечебно-профилактических

учреждениях Челябинской области при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу».

Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены на совместном заседании Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Научного Совета по проблеме "Общественное здоровье и здравоохранение" и Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» (Москва, 2012г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012г.), представлены на конкурсе научно-исследовательских работ аспирантов ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России (Челябинск, 2012г.), на областном конкурсе научно-исследовательских работ студентов и аспирантов Челябинской области (Челябинск, 2013 г.).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования.

Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой Общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Тюковым Юрием Аркадьевичем.

Цель и задачи были сформулированы совместно с научным руководителем.

Дизайн исследования разработан совместно с научным руководителем.

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично диссертантом.

Получение, интерпретация данных учетных и отчетных документов учреждений здравоохранения осуществлялись совместно с научным руководителем.

Анкетирование юношей призывного возраста проведено лично диссертантом.

Статистическая обработка первичных данных и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на конференциях осуществлялись соискателем лично.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2 и 8.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 39 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает в себя 176 источников, из них 32 представлены зарубежными авторами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы и нормативно-правовых документов в области медицинского обеспечения призыва на военную службу.

Во второй главе изложены программа, план, материалы и методы исследования.

Научной основой диссертационной работы послужила методика многоаспектного социально-гигиенического исследования, заключающаяся в системном и последовательном изучении целого ряда параметров, отражающих как объективные данные о заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, так и субъективные характеристики собственного здоровья, данные исследуемой группой.

Исследование проводилось в период с 2011 по 2013 гг. на территории Челябинской области. Единица наблюдения - гражданин Российской Федерации мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет, состоящий или обязанный состоять на воинском учете и не пребывающий в запасе.

Предметом исследования выступили: медико-социальные характеристики призывной молодежи; уровень психического здоровья призывников Челябинской области; разработка комплекса мер по совершенствованию информационного

обеспечения военно-врачебной экспертизы психических расстройств и расстройств поведения на этапах призывных мероприятий.

Программа исследования была построена в соответствии с поставленной целью, задачами и включала в себя четыре последовательных этапа. Содержание этапов, материалы и объемы выполненной работы представлены на рис. 1.

Программа исследования обусловила использование целого ряда методов, среди которых можно выделить: социально-гигиенический, социологический, математико-статистический, контент-анализ, моделирование. На первом этапе были проанализированы данные научных работ российских и зарубежных авторов. На основании литературных данных были установлены актуальность и степень изученности проблемы, уточнены положения, требующие дополнительного научного анализа. Поставлены цель и задачи предстоящего исследования, разработаны программа и план научной работы, определена база проведения исследования, отобраны методы сбора, обработки и анализа материала.

На втором этапе выполнен анализ уровня, динамики, структуры и прогнозирование заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения на территории Челябинской области. Изучались особенности распространенности психической патологией среди призывного контингента, были определены роль и место психических расстройств и расстройств поведения в общей структуре заболеваемости призывников.

Третий этап работы включал в себя медико-социальное обследование призывников по 3 типам муниципальных образований в форме анкетного опроса. В обработку было включено 2920 заполненных анкет. При этом 50,7% анкет были заполнены призывниками, проживающих на территории крупных городских, округов с населением более 250 тыс. человек; 23,2% лицами, призываемыми из городских округов с населением менее 250 тыс. человек; 26,1% лицами призывного возраста, проживающих в сельских муниципальных районах. На основании полученных данных был выполнен анализ основных медико-социальных характеристик призывной молодежи, изучены особенности формирования психического здоровья лиц призывного возраста в регионе.

На заключительном, четвертом этапе работы, в результате контент-анализа действующей нормативно-правовой базы и данных, полученных на всех предыдущих этапах, была разработана единая модель формирования информационных потоков для оценки психического здоровья призывников. Моделирование выполнялось на основе кластерного подхода к формированию источников информации, позволяющего в рамках правого поля консолидировать

S P X Q »Cu

rj

■S s

2 13

g S

s "9

-0 S

о

to ,

° —I

" Я

■S ч

■3

ta 2 2 ta S

Ol

S

о s a

01 ° £ m & о

о я a

— Г5

« "О Л О

ь s

л> »

я -

о Э

03 о

п s

S я S Я тз я

ГГ п

я а

о

~ « "1 л н о 5 s ы

»с э .2

а. § о

^ л S ^ о да

о 2 S

s, со а sc с»

и "Л s

О I §

aï g

Л) £ 1а

■a S S Í в ï S g s Е S я S "Э

s а 5 и о g я я о "1 о

усилия всех заинтересованных служб и учреждений, организовать оперативный анализ поступающих данных, обеспечить должную преемственность и быстрое принятие специалистами адекватных решений в рамках психиатрической военно-врачебной экспертизы

В третьей главе проведен анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в популяции населения Челябинской области и среди призывного контингента.

Доля психических расстройств в структуре общей заболеваемости населения региона составляла в среднем около 4,3%, в первичной заболеваемости - 1,1%. Установлено, что все проанализированные показатели заболеваемости психической патологией в Челябинской области превосходили средние показатели по Российской Федерации.

Абсолютный прирост общей заболеваемости по всему классу психических расстройств и расстройств поведения МКБ-10 (Р00-Р90) за период с 2004 по 2013 год составил 1,3 случая на 1000 населения. При этом количество лиц с психиатрическими и наркологическими диагнозами, установленными впервые в жизни, в 2013 году, по отношению к 2004 году, было ниже на 4,2% Максимальные значения показателей, отражающих распространенность психических расстройств и расстройств поведения в регионе, зарегистрированы в 2009-2010 гг., после чего психическая заболеваемость снижалась.

Следует отметить, что описанная тенденция к снижению психической патологии в регионе была обусловлена, главным образом, уменьшением количества лиц, получавших специализированную наркологическую помощь (Р10-Р19).

Так, в изучаемом периоде учетная распространённость наркомании в изучаем периоде снизилась на 15,9%. В семилетнем периоде (2007-2013 гг.) общее количество наркопотребителей уменьшилось на 7,1%; лиц, страдающих наркоманией - на 5,4%; лиц злоупотребляющих психоактивными веществами - на 9,9%. В городе Челябинске, по данным ГБУЗ «Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы», на 34,6% снизилось количество случаев смертельной передозировки наркотиками. Согласно отчетности Челябинской станции скорой медицинской помощи, более чем в два раза, уменьшилось количество вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи с передозировкой наркотиками.

Тем не менее, в регионе, несмотря на снижение общего числа лиц, страдающих химическими аддиктивными расстройствами, количество впервые выявленных лиц с наркоманией, за семь лет увеличилось на 32,0% (в 2007г. - 26,1

случая на 1000 населения, в 2013г. - 38,4 случая на 1000 населения); число впервые выявленных лиц, злоупотребляющих наркотиками - на 6,7%.

Увеличилось количество лиц, получавших специализированную психиатрическую помощь (Р00-Р09; Р20-Р99). Согласно отчетным документам психиатрических учреждений здравоохранения общая заболеваемость психическими расстройствами за последние 20 лет в регионе увеличилась на 33,7%, первичная - на 17,0%. При этом психическая заболеваемость в Челябинской области, главным образом, характеризовалась высокой долей психических расстройств непсихотического уровня. Выполненный прогноз, позволяет с высокой достоверностью, предположить сохранение описанные тенденций в ближайшие годы.

В ходе изучения заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в различных возрастных группах за последние семь лет (2007-2013 гг.), было определено, что наиболее высокие показатели общей и первичной психической заболеваемости наблюдались в подростковой группе (1517 лет). В 2012 году общая заболеваемость подросткового населения региона по всему классу психических расстройств (121,6 на 1000 соответствующего населения) почти в 2 раза превосходила общероссийский показатель (64,6 на 1000 соответствующего населения). Число подростков, с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства или расстройства поведения (30,5 на 1000 соответствующего населения), в том же периоде превосходило средние значение по РФ (11,0 на 1000 соответствующего населения) почти в 3 раза. За семилетний период (2007-2013 гг.) количество подростков с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства либо расстройства поведения увеличилось на 7,7%; общий прирост случаев психической заболеваемости в данной возрастной группе составил 39,7%.

Рост заболеваемости по всему классу психических расстройств и расстройств поведения (!-'00-Р99) в данной группе был обеспечен, в основном, за счет увеличения числа подростков, получавших специализированную психиатрическую помощь (Р00-Р09; Р20-Р99). Также были обнаружены и неблагоприятные тенденции в отношении подростков к наркотическим веществам.

Следует отметить, что ввиду наступления практически сразу за подростковым призывного возраста, данная группа оказывает существенное влияние на здоровье призывного контингента и требует особого внимания специалистов со стороны всех заинтересованных служб и ведомств.

Показатели годности к военной службе юношей Челябинской области, в последние годы имели тенденцию к снижению. С 2004 по 2013 годы на 6,1%

уменьшилось количество молодых людей, годных (категории «А» и «Б») к военной службе на момент прохождения военно-врачебной комиссии. При этом одной из ведущих причин негодности и ограниченной годности по медицинским показанием к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации для жителей Челябинской области являлись психические расстройства и расстройства поведения.

Данный класс заболеваний стабильно занимал одно из ведущих мест, как в общей структуре заболеваемости призывников, так и среди заболеваний и состояний, впервые выявляемых при призыве на военную службу. Уменьшение удельного веса психических расстройств и расстройств поведения в структуре общей и первичной заболеваемости призывников было вызвано, главным образом, увеличением числа случаев сердечнососудистых заболеваний. Зафиксированное снижение психической заболеваемости призывного контингента с 2007 по 2011 год, в последнее два года сменилось ростом: с 2011 по 2013 год заболеваемость призывников психической патологией выросла на 5,3%.

В структуре психической заболеваемости у юношей призывного возраста на протяжении всего рассматриваемого периода стабильно лидировали органические психические расстройства (32,7%), на втором месте находилась умственная отсталость (31,7%), на третьем - располагались личностные расстройства (17,0%), далее следовали симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии (8,1%), психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употребление психоактивных веществ (5,4%), эндогенные психозы (4,8%) и невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (0,3%).

В исследуемом периоде (2007-2013 гг.) был обнаружен ряд изменений в структуре выявляемых у призывного контингента психических расстройств. Так, в период с 2007 по 2010 год на фоне снижения заболеваемости органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью, росла заболеваемость расстройствами личности. Начиная с 2011 по 2013 год включительно, тенденция изменилась на обратную. Выполненный прогноз позволяет предположить сохранение тенденций последних лет до 2016 года.

Четвертая глава посвящена изучению медико-социальной характеристики лиц призывного возраста, проживающих на территориях трех типов муниципальных образований Челябинской области.

Меньше всего юношей, воспитывавшихся в полной родительской семье, было в средних городских округах (62,9 на 100 опрошенных). В крупных городских округах они составляли 71,9 на 100 опрошенных, в сельских муниципальных районах - 74,0 на 100 опрошенных. Максимальное количество

матерей-одиночек, согласно результатам опроса, также наблюдалось в средних городских округах (32,1 на 100 опрошенных); в крупных городах и сельских районах их удельный вес составил 23,9 на 100 опрошенных и 19,3 на 100 опрошенных соответственно. Больше всего семей, где дети воспитывались только отцами, было в сельских муниципальных районах - 2,9 на 100 опрошенных; при 1,6 на 100 опрошенных - в крупных и средних городских округах. Количество юношей, воспитывавшихся без родителей, но в прародительской семье (с родными бабушками и дедушками), было следующим: в крупных городских округах - 2,6 на 100 опрошенных; в средних - 3,4 на 100 опрошенных; в сельских муниципальных районах - 3,8 на 100 опрошенных. Высокая значимость различий (р<0,01) была установлена между составом семей призывников из крупных и средних городских округов, а также для жителей средних городов и сельских муниципальных районов. Значимы (р<0,05) были различия между призывниками из сельских муниципальных районов и городов с высокой численностью населения.

По уровню образования опрашиваемые призывники распределились следующим образом: неполное среднее образование (9 классов) имели 25,3 на 100 опрошенных; о наличии полного среднего образования сообщили 19,6% на 100 опрошенных молодых людей; неполное среднее-специальное образование на момент призыва было у 15,6 на 100 опрошенных юношей; оконченное среднее специальное имели 22,8 на 100 опрошенных; неоконченное высшее образование имели 9,1 на 100 опрошенных респондентов; оконченное высшее образование зарегистрировано в 7,5 на 100 данных ответов.

Среди молодых людей, призываемых из крупных городских округов, значительно чаще встречались юноши с неполным средним образованием (30,8%), а также с неоконченным высшим (11,6%) и высшим (9,9%) образованием. Среди лиц, проживающих в средних городских округах, высок был процент лиц с неполным средним (24,9%) и оконченным средним-специальным образованием (32,8%). Среди призывников сельских районов самыми распространенными вариантами ответов были также полное среднее образование (25,5%) и средне-специальное образование (29,2%). Существенно различался (р<0,01) уровень образования призывников из крупных городских округов и сельских районов. Менее значимы (р<0,05) были различия между жителями крупных и средних городов. Значимых различий между уровнем образования молодых людей, проживающих в средних городах и сельской местности, выявлено не было.

Минимальное количество юношей, не вовлеченных в спорт, было зафиксировано среди жителей крупных городских округов, только 12,6%

опрошенных сообщили, что никогда не занимались спортом. Несколько выше показатель отсутствия интереса к спорту был городских округах со средней численностью населения - 20,0%. В сельских муниципальных районах, согласно полученным ответам, количество молодых мужчин, которые никогда не занимались спортом, составило 29,5%.

Полученные результаты вполне можно объяснить более развитой спортивной инфраструктурой городских округов, наличием крупных спортивных объектов и школ, возросшей в последние годы популярностью здорового образа жизни среди городской молодежи. В сельских же муниципальных районах функция по популяризации здорового образа жизни и спорта ложится в основном на общеобразовательные учреждения. Дети и подростки, проживающие в сельской местности, нередко не имеют доступа к большинству спортивных объектов. Ограничен для них и выбор спортивных секций, сокращены возможности для спортивного совершенствования и участия в состязаниях. Обнаруженные тенденции подтверждаются тем, что в сельских муниципальных районах был зафиксирован самый высокий процент юношей, стремящихся заниматься спортом самостоятельно (48,1%), при минимальном показателе посещаемости спортивных секций (18,8%). Как следствие, здесь зарегистрировано самое низкое количество юношей, имеющих спортивные разряды (3,6%).

В городских округах с высокой и средней численностью населения были получены относительно близкие результаты по количеству молодых людей, занимавшихся спортом самостоятельно (30,0%) и посещавших спортивную секцию (40,1%). Некоторый перевес в сторону большей вовлеченности в массовый спорт отмечался у молодых мужчин, проживающих в крупных городах. Максимальное количество юношей, достигнувших определённых спортивных результатов и имевших на момент опроса спортивные разряды, было зарегистрировано в городских округах с высокой численностью населения (17,3%), что на 4,8% превосходило данный показатель в средних по численности населения городах и на 13,7% в сельских районах области. При математическом анализе параметра, отражающего вовлеченность юношей в спорт, значительные достоверные различия были установлены для всех групп сравнения (р<0,01).

Анализ данных об употреблении призывниками табака в основных группах сравнения показал, что самая благоприятная обстановка, согласно данным опроса, наблюдалась в городских округах с высокой численностью населения. Здесь «не курили и никогда не пробовали» табачную продукцию 37,2% юношей. Относительно небольшое количество молодых людей указало в своих ответах, что употребляли табачную продукцию «периодически» (18,3%) и постоянно (19,4%).

Среди опрошенных призывников, проживающих в крупных городах, удельный вес лиц пробовавших табачную продукцию хотя бы раз в жизни, но не продолживших курение, был максимальным - 25,1%. В городских округах со средней численностью населения было зафиксировано самое высокое число молодых людей постоянно употребляющих табачную продукцию (28,3%), при самой низкой частоте тех юношей, кто никогда не пробовал курить (30,2%), либо отмечал эпизодическое употребление табака (20,9%). «Периодически курили» 20,6% призывников, проживающих в городах со средней численностью населения. В сельских муниципальных районах были получены следующие данные: никогда не употребляли табачной продукции 30,8% опрошенных; 21,7% сообщили об эпизодическом употреблении табака; 25,4% курили периодически; постоянно употребляли никотиновые смолы 22,1% юношей. Существенные различия между сведениями, данными юношами о табакокурении, были установлены для жителей крупных городов и сельских районов (р<0,01).

Исследование по поводу употребления молодёжью алкоголя показало, что никогда не пробовали алкогольной продукции около 1\4 участников опроса (25,7%); пробовали алкоголь 35,5% юношей; о периодическом употреблении сообщили 36,6% опрошенных; постоянно употребляли алкоголь 2,8% призывников. Максимальное количество тех, кто никогда не употреблял алкоголь, было зарегистрировано в сельских муниципальных районах (28,9%); минимальное количество «никогда не пробовавших алкогольной продукции» зафиксировано в городских округах со средней численностью населения (22,4%); в крупных городских округах этот показатель составил 25,6%. По количеству «пробовавших» алкогольную продукцию, но не вовлечённых в ее периодическое и систематическое употребление, лидировали призывники крупных городских округов (37,0%); среди жителей средних по численности населения городов этот показатель составил 34,5%; в сельских районах области - 33,4%. Чаще всего «периодически употребляли» алкогольную продукцию юноши, проживающие в средних городах (41,3%); среди молодых жителей сельских районов этот показатель составил - 34,2%; в городах с высокой численностью населения 34,5%. Достаточно небольшое число молодых людей сообщили в своих ответах, что употребляют алкоголь постоянно. Больше всего ответов о постоянном употреблении алкоголя было зафиксировано у лиц, призываемых из сельской местности (3,5%). Для жителей городских округов этот показатель составил: 1,8% - в городских округах со средней численностью населения; 2,9% - в крупных городах. При сравнении основных групп значимые различия были зафиксированы

для молодых людей, проживающих на территории крупных городов и в сельской местности (р<0,05).

Общее количество молодых мужчин, сообщивших об употреблении наркотиков, составило 9,2%. При этом в течение жизни однократно употребляли («пробовали») наркотические препараты 6,4% опрошенных; о двух и более случаях употребления наркотических веществ сообщили 1,0%; постоянно употребляли наркотические средства 0,3% опрошенных.

В основных группах сравнения ответы респондентов распределились следующим образом: максимальное количество молодых людей никогда не употреблявших наркотических веществ проживало на территории сельских муниципальных районов (94,7%), что на 3,4% было выше, чем в городских округах со средней численностью населения, и на 3,1% выше, чем в крупных городах. Об однократном употреблении наркотических препаратов чаще всего сообщали призывники средних по численности населения городских округов (8,1%); в городских округах с высокой численностью населения - 6,5%; в сельских муниципальный районах - 4,4%. Два и более раза в своей жизни употребляли наркотики 1,4% призывников из крупных городов; 0,9% из сельских муниципальных районов; 0,6% из городских округов со средней численностью населения. В постоянном употреблении наркотиков признались 0,5% призывников из крупных городов, в двух других группах сравнения были получены отрицательные ответы. Достоверные различия были установлены между следующими группами сравнения: призывники крупных городов и сельских муниципальных районов (р<0,01), жители средних по численности городских округов и сельских районов (р<0,05).

Особая роль в исследовании была отведена изучению медико-социальной характеристики призывников, уже получавших в течение жизни специализированную психиатрическую и наркологическую помощь. Для углубленного анализа юноши, когда-либо в жизни посещавшие данных специалистов с любой целью, были выделены в отдельную группу (п=151), что позволило выполнить сравнительный анализ медико-социальной характеристики с общим количеством респондентов (п=2769), принявших участие в анкетировании.

Определено, что тесную связь с уровнем психического здоровья молодежи призывного возраста имеют следующие условия: среда семейного воспитания (неполные семьи с невысоким уровнем дохода) и отягощенная наследственность (наличие психических и наркологических заболеваний у близких родственников). При этом, психические расстройства и расстройства поведения у юношей, могут проявляться девиантным и деликвентым поведением: частыми межличностными

конфликтами и правонарушениями. Установлено, что в данной группе, в сравнении с общей массой призывников, была ниже приверженность к здоровому образу жизни: реже занимались спортом; чаще курили, употребляли алкоголь и наркотики. При этом они показывали более низкую успеваемость в общеобразовательной школе. С высокой вероятностью можно предположить, что до явки на допризывную и призывную комиссию такие юноши должны были попадать в поле зрения медицинских специалистов, правоохранительных органов или обратить на себя внимание в образовательных учреждениях.

Пятая глава посвящена организационным мероприятиям совершенствования системы информационного обеспечения диагностики психических расстройств и расстройств поведения при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу.

На основании контент-анализа существующей нормативной правовой базы, показателей распространенности психической патологии в регионе, результатов собственного медико-социального исследования были определены организационные мероприятия по совершенствованию системы информационного обеспечения диагностики психических расстройств и расстройств поведения при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу.

Разработана модель совершенствования информационного обеспечения единой системы учета и подготовки призывных ресурсов сведениями о психическом здоровье (рис. 2), которая включает поэтапное и последовательные поступление, регистрацию и оценку комплекса входящей информации, характеризующей психическое здоровье призывника на этапах подготовки к военной службе, допризывных и призывных мероприятий.

На основании результатов собственного исследования и действующих законодательных актов предложены кластерный подход к формированию информационного пакета о состоянии психического здоровья гражданина, подлежащего призыву на военную службу (табл. 1) и алгоритм принятия решений в практике военно - врачебной экспертизы (рис. 3).

При явке юношей на призывную комиссию специалист, руководствуясь результатами собственного осмотра и полученной информацией, принимает решение о категории годности призывника к военной службе. В случае невозможности вынесения экспертного заключения на момент обследования, могут быть запрошены дополнительные данные, характеризующие состояние его

о "В

5 =

3 Р

2 ю

2 £

л

в я о ь

3

н

о ^

5 о

2 о

2 о За а и <г о о со о тз В

Е

из СП

Й 1 о сг

о *

■о §

я со

£ е

ж ■о -в-

V П> о

° Л -и

^ 2

Р Я я о ж

X

о п о

- о

а о!

п о

Данные профилактических осмотров психиатрами детской и подростковой сетей (предусмотрены Приказом МЗ РФ от 21 декабря 2012г. К» 1346н>.) Результаты проведенных тестирований ва наркотики (предусмотрено Х°120-ФЗ от 07 нюня 2013 г.) Сведения, специализированных психиатрических и нар кологичеекпх учреждений и другие сведения, характеризующие состояние здоровья граждан Сведения из органов внутренних дел * сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических» токсических веществ, алкоголя н меднцнпскнх препаратов в немелнипнскпх целях. Данные учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы населения - сведения о лицах, признанных инвалидами, а также медицинских документов, послужившие основанием для признания их инвалидами

4 1 1

Органы здравоохранения Органы внутренних дел Учреждения МСЭК

Единая система учета подготовки призывных ресурсов (электронный паспорт пршывнпка)

Военный комиссариат

Сведения, полученные путем экспериментально-лсихолопгческого тестирования (предусмотрено №53-03 от 23 марта 1998 г.)

I

I

Врач-психиатр

Образовательные учреждения

Данные пр едыдуших осмотров врачом-психиатром военно-врачебной комиссии (согласно положению о военно-врачебнон экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 X* 123)

Данные анкеты, запрашиваемой на призывника военным комиссариатом ("предусмотрена Приказ Министра обороны Российской Федерации от 2 октября 2007г.

N2 400)

Сведения из вспомогательных школ для умственно отсталых, а также

учреждений для трудновоспитуемых детей; медико-педагогические

характеристики и медицинские документы, характеризующие состояние нх здоровья

Заключение обследования юноши пенхолого-меляко-педагогической комиссией

Таблица 1

Кластерный подход к формированию информационного пакета о состоянии психического здоровья гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Название блока | Содержание раздела | Уровень исполнения

Кластер А. Сведения о психическом развитии гражданина, подлежащего призыву на соочную военную службу

А1. Сведения о психическом развитии от 0 до 14 лет Текущий психический статус. Анамнестические сведения. Объективные данные медицинских исследований, консультаций специалистов, госпитализаций в специализированные учреждения. Рекомендации. Врач-психиатр детский

А2. Сведения о психическом развитии от 15 до 17 лет Текущий психический статус. Анамнестические сведения. Объективные данные медицинских исследований, консультаций специалистов, госпитализаций в специализированные учреждения. Рекомендации. Врач-психиатр подростковый

Кластер В. Сведения о прохождении военно-врачебной комиссии

В1. Сведения освидетельствован ия комиссией по первоначальной постановке на воинский учет Психический статус при явке на первоначальную постановку на воинский учет. Врач-психиатр комиссии по первоначальной постановке на воинский учет

В2. Сведения освидетельствования призывной комиссией Психический статус при прохождении призывной комиссии. Врач-психиатр призывной комиссии

Кластер С. Сведения, получаемые из специализированных психиатрических и наркологических учреждений здравоохранения; данные службы медико-социальной экспептизы

С1. Сведения, специализированных психиатрических и наркологических учреждений Результаты обследования в специализированных психиатрических и наркологических учреждениях здравоохранения, сведения о диспансерном учете, госпитализациях, проведенном лечении. Ответственный за оформление документов специалист военного комиссариата, врач-психиатр призывной комиссии

С2. Данные учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы населения Результаты освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы населения Ответственный за оформление документов специалист военного комиссариата, врач-психиатр призывной комиссии

Кластер О. Дополнительные данные

01. Данные экспериментально-психологического тестирования Познавательные психические процессы (ощущение, восприятие, память, мышление), внимание, психологические особенности личности (способности, характер, темперамент), свойства нервной системы (сила, подвижность, лабильность, уравновешенность, динамичность), психомоторика и нервно-психическая устойчивость Специалист по профессиональному психологическому отбору или ответственное лицо

02. Данные образовательных учреждений Сведения анкеты, характеризующие личные качества допризывника; социально-психологические или социально-бытовые характеристики на допризывника с места учебы; данные заключения обследования юноши психолого-медико-педагогической комиссией; другие документы. Ответственный за оформление документов специалист военного комиссариата

ИЗ. Данные органов охраны правопорядка Информация о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и медицинских препаратов в немедицинских целях, лицах, привлеченных к административной и уголовной ответственности. Ответственный за оформление документов специалист военного комиссариата

Рис. 3 - Алгоритм принятия решений в практике военно-врачебной экспертизы

психического здоровья, либо выдано направление в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения на обследование в стационарных или амбулаторных условиях.

Разработанный комплекс организационных мероприятий позволяет объективизировать оценку психического статуса призывника при осмотре врачом-психиатром военно-врачебной комиссии и, тем самым, повысить качество диагностики психических расстройств и расстройств поведения у молодежи призывного возраста, избежать как медицинских, так и юридических ошибок при принятии военно-экспертных решений.

Сформированный информационный пакет и методы его критической оценки могут быть использованы не только при освидетельствовании юношей призывной комиссией или их обследовании в специализированных психиатрических и наркологических учреждениях, но и при решении экспертных вопросов при психиатрической военно-врачебной экспертизе в Вооруженных Силах Российской Федерации, во внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формированиях при федеральных органах исполнительной власти и спасательных воинских формированиях.

Заключение содержит основные результаты, полученные при решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Уровень общей заболеваемости населения Челябинской области психическими расстройствами и расстройствами поведения составляет 66,2 случая на тысячу населения, что статистически достоверно превышает средние показатели по Российской Федерации и имеет тенденцию роста на 1,96% за изучаемый период. В течение последнего пятилетия снижается количество лиц, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19), вместе с тем на 4,2% возросла численность пациентов, получавших специализированную психиатрическую помощь по нозологиям - Р00-Р09; Р20-Р99.

2. Показатель годности к срочной военной службе без ограничений или с незначительными ограничениями снизился за изучаемый период на 6,1%. Одной из причин, ограничивающих годность по медицинским показаниям, являются психические расстройства и расстройства поведения, составляя 31,9 случая на тысячу обследованных призывников в среднем за изучаемый период.

3. Ведущие позиции в структуре психической патологии у лиц призывного возраста в Челябинской области, составляя более 80,0%, занимают органические психические расстройства, - 10,1 случая на тысячу обследованных, умственная отсталость - 11,2 случая на тысячу обследованных и расстройства личностной сферы - 4,1 случая на тысячу обследованных.

В изучаемом периоде выявлено снижение заболеваемости органическими расстройствами и умственной отсталостью на фоне увеличения числа случаев личностных расстройств с 2007 по 2010 год. Начиная с 2011 года зафиксированы обратные тенденции. На ближайшую перспективу прогнозируется снижение частоты расстройств личности и рост заболеваемости умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами у призывной молодежи.

4. Наиболее благоприятные условия формирования личности призывников в крупных городских округах с численностью населения 250 и более тысяч человек, где 71,9 на 100 опрошенных юношей воспитывались в полной родительской семье, 40,1 - занимались в спортивных секциях, 17,3 - имели спортивные разряды. В средних городских округах 62,9 на 100 опрошенных из полных семей, 38,2 -занимались спортом, из них 12,5 имели спортивные разряды. В сельских муниципальных районах - 74,0 призывника из ста воспитывались в полных семьях и лишь 18,8 имели возможность заниматься в спортивных секциях и 3,6 имели спортивные разряды. Сообщили о постоянном курении 28,3 из ста опрошенных в средних городских округах и 22,1 в сельских муниципальных образованиях и 19,4 - в крупных городах. Аналогичная картина с отношением к алкоголю -

периодически и постоянно употребляли алкоголь соответственно 43,1 в средних городских округах, 37,7 - в сельских муниципальных образованиях и 37,4 - в крупных городах.

5. Разработанная модель совершенствования информационного обеспечения единой системы учета и подготовки призывных ресурсов сведениями о психическом здоровье на основании кластерного подхода к формированию источников информации и алгоритм принятия решений в практике военно-врачебной экспертизы позволяют рамках правого поля консолидировать усилия всех заинтересованных служб и учреждений, организовать оперативный анализ поступающих данных, обеспечить должную преемственность и принятие специалистами объективных экспертных решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения Челябинской области, главному внештатному специалисту психиатру, главному внештатному специалисту наркологу:

использовать результаты прогноза заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения для планирования специализированной медицинской помощи;

использовать результаты медико-социальной характеристики юношей призывного возраста при планировании и проведении профилактической работы по сохранению и укреплению здоровья соответствующих групп населения;

результаты анализа медико-социальной характеристики призывников использовать при обеспечении доступности специализированной психиатрической и наркологической помощи по муниципальным образованиям;

2. Военно-врачебной комиссии областного военного-комиссариата:

- использовать кластерный подход к формированию источников информации при диагностике психических расстройств и расстройств у молодежи допризывного и призывного возраста;

-использовать медико-социальную характеристику лиц призывного возраста при планировании работы военно-врачебных комиссий отделов областного военного комиссариата по муниципальным образованиям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучин, Н.Е. Медико-социальные аспекты качества клинической диагностики психических расстройств у лиц призывного возраста / Ю.А. Тюков, Н.Е. Кучин // Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением: материалы науч.-практ. конф. посвященной 200-летию Свердловской обл. клинической больницы (ОКБ №1), 17 ноября 2011 г. / науч. ред. Ф.И. Бадаев. - Екатеринбург: АМБ, 2011. - С. 225-228.

2. Кучин, Н.Е. Медико-социальные аспекты качества диагностики психического здоровья у лиц призывного возраста / Ю.А. Тюков, И.В. Шадрина, Н.Е. Кучин, A.B. Погулич // Актуальные проблемы возрастной наркологии: материалы Региональной науч.-практ. конф. (Челябинск 9-10 ноября, 2011г.) / под ред. E.H. Кривулина, Н.Е. Буториной, H.A. Бохана. - Челябинск: ПИРС, 2011. -С. 102-104.

3. Кучин, Н.Е. Анализ заболеваемости органическими расстройствами и умственной отсталостью у призывников Челябинской области / И.В Шадрина, Ю.А. Тюков, Н.Е. Кучин // Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия: материалы науч.-практ. конф. / под ред. Е.В. Малининой, В.А.Сергеева. - Челябинск: Пирс, 2012. - С. 58-61.

4. Кучин, Н.Е. Анализ динамики психического здоровья лиц призывного возраста / Н.Е. Кучин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы юбил. 70-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2012. - С. 462-463.

5. Кучин, Н.Е. Основные тенденции распространенности психической патологии у лиц призывного возраста / Н.Е. Кучин // Бюл. Национального науч,-исслед. ин-та общественного здоровья РАМН. Вып. 4: материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 11-12 апреля. - Москва, 2012. - С. 82-84.

6. Кучин, Н.Е. Динамика заболеваемости лиц призывного возраста личностными расстройствами / Н.Е. Кучин // SCIENCE4HEALTH 2012. Клинические и теоретические аспекты современной медицины: материалы IV Международной науч. конф. 18-21 апреля 2012 г., РУДН. - Москва: РУДН, 2012. -С. 34-35.

7. Кучин, Н.Е. Психические и поведенческие расстройства у подростков и призывников вследствие употребления психоактивных веществ / Ю.А. Тюков, Н.Е. Кучин, О.В. Доброхотова, Е.С. Матвеева // Высокие технологии, исследования, образование в физиологии, медицине и фармакологии. Т. 2: сб. ст.

Третьей международной науч.-практ. конф. "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине", 26-28 апреля 2012, Санкт-Петербург / под ред. А.П. Кудинова, Б.В. Крылова. - Санкт-Петербург: Изд-во Политехи, ун-та, 2012. - С. 172-176.

8. Кучин, Н.Е. Трендовое моделирование динамики характера психической патологии у призывной молодежи / Ю.А. Тюков, Н.Е. Кучин / Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров»: сб. тез. конф. (3-4 октября 2012 года, г. Москва). - Москва: Изд. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012.-С. 467-471.

9. Кучин, Н.Е. Социальные аспекты психического здоровья молодежи призывного возраста в муниципальных районах / В.Р. Тесленко, Н.Е. Кучин, A.C. Бастрон // В мире научных открытий. - 2012. - №9.1(33). - С. 66-78.

10. Кучин, Н.Е. Психическое здоровье призывников, проживающих в городской и сельской местности / И.В. Шадрина, Н.Е. Кучин // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практической конференции «Современные проблемы социальной и клинической сексологии» / под ред. Н.Г. Незнанова, К.К. Яхина. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 68-69.

11. Кучин, Н.Е. Оценка социального функционирования и психологического благополучия молодежи призывного возраста / В.Р. Тесленко, Ю.А. Тюков, Н.Е. Кучин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2012. - №42. — С. 70-72. - (Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»)

12. Кучин, Н.Е. Медико-социальные аспекты формирования психической заболеваемости у призывного контингента / Н.Е. Кучин, И.В. Шадрина, Ю.А. Тюков // Перспективы науки. - 2013. - №12(51). - С. 7-12.

13. Кучин, Н.Е. Порядок обследования и оформления документов в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области при постановке граждан на воинский учет и призыве на военную службу (методические рекомендации) / Ю.А. Тюков, А.Ю. Алексушин, О.В. Максимов, Н.Е. Кучин. - Курган: Дамми, 2013. -35 с.

Подписано в печать 18.11.2014 г. Заказ №1524 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянскийпр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru