Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационно-методических мероприятий по повышению эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов

На правах рукописи

Пашковский Ричард Деонизович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ

(по материалам Дальневосточного федерального округа)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2005

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ядчук Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Солохина Людмила Васильевна

кандидат медицинских наук, доцент Киселев Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита диссертации состоится декабря 2005 года в часов на заседании диссертационного совета К.208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан^^^ноября

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Мельникова Н.А.

2ооб-4 2246461 16$&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Конец XX в. в России характеризовался реформированием общественно-политической жизнедеятельности, в том числе в системе здравоохранения, сложной социально-экономической ситуацией и экологическим неблагополучием.

Негативные медико-демографические, социальные, экологические характеристики и тенденции в состоянии здоровья россиян не могли не сказаться на одной из наиболее социально уязвимых групп населения - подростках, что нашло свое отражение в ежегодных Государственных докладах «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», в материалах парламентских слушаний, «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг. и плане мероприятий по ее реализации», работах многочисленных авторов (Дьяченко В.Г., 2000; Козлов В.К., 2003; Куликов В.В., 1994-2004; Куценко Г.И., 2003; Чичерин Л.П., 1997-2004; Шубочкина Е.И., 2001; Щепин О.П., 1996-2003; Ддчук В.Н., 2001-2004 и др.).

Уровень здоровья школьников в современных условиях определяет высокая распространенность морфофункциональных расстройств (38-45%), хронических заболеваний (45-61%), нарушений физического и психического развития. Подавляющее большинство подростков имеют функциональные и хронические нарушения, затрагивающие 2-5 и более систем организма, а их заболеваемость отличается комплексностью и сочетанностью патологических отклонений (Кучма В.Р., 2001-2004).

В Российской Федерации на фоне роста общей заболеваемости 16-17-летних юношей за период 1997-2001 гг. на 38% увеличилось число юношей, которые по состоянию здоровья признаны временно негодными (то есть нуждающимися в лечении, обследовании), ограниченно годными (лица, освобождаемые от призыва на военную службу) и негодными к военной службе.

На структуру и уровень заболеваемости детско-подростковой популяции

влияют медико-демографические, coциaJfcнu-Jкuнuмичиcк^Aи экологические

РО

БИБЛИОТЕКА С.Псгерб; 09 »0.

Г

факторы, а также миграционные процессы, последствия военных действий и чрезвычайных ситуаций (Баранов A.A., 1994-2003; Литвинцев C.B., 2002-2004; Работкин О.С., 2001-2004).

Обзор научно-исследовательских работ по проблемам медицинского обеспечения подростков, свидетельствует о том, что одним из важнейших факторов, оказывающих отрицательное влияние на эффективность этой работы, является отсутствие у значительной части организаторов здравоохранения и медицинских работников теоретической и практической подготовки по вопросам организации и проведения медицинского обеспечения подростков, в том числе подготовки граждан к военной службе (Ан Р., 2003; Вишняков Н.И., 2002; Хрупкин В.И., 2003-2004 и др.).

Сегодня общепризнанно, что успешное совершенствование и дальнейшее развитие системы медицинского обеспечения подростков, в том числе юношей допризывного и призывного возрастов, разработка и реализация организационно-методических мероприятий, направленных на сохранение их здоровья - это те задачи, которые стоят перед здравоохранением, обществом в целом и требуют безотлагательного решения для дальнейшего социально-экономического развития и укрепления обороноспособности государства.

Вместе с тем все большее значение приобретает необходимость изучения взаимосвязи показателей здоровья юношей допризывного и призывного возрастов с особенностями образа и качества жизни, экологическими факторами, доступностью и качеством медицинской помощи, климатогеографическими и социально-экономическими условиями в различных регионах страны, что необходимо для конкретного медико-социального планирования оздоровления подростков.

Цель исследования: на основании комплексного анализа состояния здоровья и факторов, влияющих на качество жизни 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста, разработать организационно-методические мероприятия по повышению эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне.

Задачи исследования

- проанализировать состояния здоровья юношей допризывного, призывного возрастов в Дальневосточном федеральном округе

- провести экспертную оценку качества медицинского обеспечения 1517-летних подростков, юношей призывного возраста

- изучить влияние отдельных факторов (медико-биологических, социально - гигиенических, медико-организационных и др.) на состояние здоровья 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста Дальневосточного федерального округа

- проанализировать мнение врачей - специалистов учреждений здравоохранения, военных комиссариатов, 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста, а также их родителей о медицинском обеспечении подростков и качестве их жизни по данным социологического исследования

- изучить проблемы, недостатки в системе последипломного образования врачей-специалистов, привлекаемых к медицинскому обеспечению юношей допризывного, призывного возрастов

- разработать комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного, призывного возрастов, оздоровление подрастающего поколения и комплектования войск, сил флота здоровым контингентом.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

Представлена комплексная характеристика проблем, отрицательно влияющих на медицинское обеспечение юношей допризывного, призывного возрастов и подростков Дальневосточного федерального округа.

Изучена заболеваемость 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста и ее зависимость от медико-биологических, социально - гигиенических , медико-организационных факторов их жизнедеятельности.

Изучена информированность практических врачей-специалистов, 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста и их родителей по вопросам качества жизни подростков, проблемам их медицинского обеспечения.

Проанализированы недостатки в организации и проведении последипломного обучения врачей-специалистов, привлекаемых к медицинскому обеспечению юношей допризывного, призывного возрастов и разработаны мероприятия оптимизации данного процесса.

Разработаны, научно обоснованы организационно-методические мероприятия, направленные на сохранение, укрепление здоровья юношей допризывного, призывного возрастов и комплектование войск, сил флота здоровым контингентом на региональном уровне.

Практическая значимость

Материалы исследования использованы: для подготовки Постановления Правительства «О военно - врачебной экспертизе в ВС Российской Федерации» (№ 123, 2003); докладов полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе Президенту Российской Федерации в 2001-2003 гг.; при разработке решений заседаний Военных Советов Дальневосточного военного округа, ежегодных докладов Главам администраций и органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе.

В практическую деятельность учреждений здравоохранения, военных комиссариатов, органов военно-врачебной экспертизы по материалам диссертационного исследования внедрены:

1. Инструктивно-методические указания «Выявление лиц, исполняющих воинскую обязанность, предрасположенных к употреблению психоактивных веществ».

2. Пособия и руководства для врачей: «Классификация и военно-врачебная экспертиза психических расстройств при черепно-мозговой травме», «Порядок проверки состояния медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в военных комиссариатах, органах и учреждениях здравоохранения Дальневосточного федерального округа», «Нештатные временно-действующие военно-врачебные комиссии учебных центров, учебных частей»,

«Актуальные вопросы обследования и военно-врачебной экспертизы призывников в дерматовенерологии».

Выявленные тенденции в состоянии здоровья 15-17-летних юношей являются необходимой базовой информацией для территориальных органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и военных комиссариатов для своевременного оздоровления подрастающего поколения.

Разработанные по результатам исследования организационно-методические мероприятия позволили повысить качество медицинского обеспечения юношей при подготовке к воинской службе и проведении освидетельствования.

Материалы диссертации использовались для разработки программы последипломного образования на кафедре военно-медицинских экспертиз Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва), обучения практических врачей-специалистов вопросам организации и проведения медицинского обеспечения подростков, обследования, освидетельствования юношей допризывного и призывного возрастов.

Основные положения, выносимые на защиту

Стабильное ухудшение состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов требует оперативного принятия мер, направленных на оздоровление нации и комплектования войск, сил флота здоровым контингентом.

Выявление медико-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья подростков, требует разработки и реализации профилактических программ для их коррекции.

Разработанный в ходе исследования комплекс организационно-методических мероприятий позволяет оптимизировать медицинское обеспечение юношей допризывного и призывного возрастов.

Совершенствование подготовки врачей на последипломном уровне по вопросам военно-врачебной экспертизы позволит повысить качество медицинского обеспечения юношей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на заседаниях Военных Советов Дальневосточного военного округа (2000-2004 гг.); руководящего состава медицинской службы Дальневосточного военного округа (2000-2004 гг.); цикле обучения начальников штатных военно-врачебных комиссий военных округов на кафедре военно-медицинских экспертиз Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2004), региональной научно - практической конференции «Подросток на рубеже веков» (Хабаровск, 2001) и X Съезде педиатров России (Москва, 2005).

По результатам проведенного исследования опубликовано 8 печатных < работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 207 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 240 источников, из которых 190 - отечественных и 50 - зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность работы, цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе исследования изложены материалы отечественной и зарубежной литературы, посвященные вопросам распространенности и заболеваемости, негативной динамики в состоянии здоровья подростков и факторам, влияющим на него, а также отличиям тенденций соматического, психического здоровья и физического развития подростков России от общемировых. Отмечено, что согласно многим работам отечественных и зарубежных исследователей широта и многоплановость необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий среди подростков затрудняет их осуществление и для того, чтобы эти ме-

роприятия стали действенными в системе медицинского обеспечения подростков необходимо разработка некоторых общих организационно-методологических подходов.

Во второй главе изложены организация и методика исследования, описана база исследования.

Объектом исследования являлись 15-17-летние подростки, юноши призывного возраста, а также их родители, врачи-специалисты, осуществляющие медицинского обеспечение подростков и медицинское обследование, освидетельствование 17-18 летних юношей.

Программа исследования включала 6 направлений (табл.1): выявление тенденций формирования здоровья юношей допризывного и призывного возрастов;

изучение влияние медико-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных факторов на состояние здоровья юношей допризывного и призывного возрастов;

изучение фактического состояния медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов;

оценка эффективности функционирования системы медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов;

анализ, обобщение мнения врачей-специалистов о качестве медицинского обеспечения 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста;

анализ, обобщение мнения 15-17-летних подростков, юношей призывного возраста, их родителей о качестве жизни подростков.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного исследования.

Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: математико-статистический, социологический (анкетирование и интервьюирование), экспертный, мониторинговый, контент-анализ.

Таблица 1

Основные направления исследований, информационно-регистрационные документы, методы их изучения и источники информации, используемые при решении поставленных задач

Направления исследований Информационно-регистрационные документы Методы изучения Источники Информации

Выявление тенденций в формировании здоровья подростков Отчетная документация Минздравсоцразвития России, штатных ВВК МОРФ Аналитический, матема-тико-статисти-ческий, контент-анализ Государственные доклады, сборники МЗСР РФ, отчеты ВВК, материалы научных исследований, публикаций

Изучение фактического состояния медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов ДВФО Отчетная документация. Справки-доклады о результатах контрольно-проверочной работа в ДВО (45 справок-докладов) Экспертных оценок, проспективное и ретроспективное наблюдение Отчетная документация медучреждений и военных комиссариатов. 3142 мед. карты амбулаторного больного и личных дел призывников

Оценка эффективности функционирования медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов Отчетная документация МЗСР РФ, штатных ВВК МО РФ и ВВК военных комиссариатов субъектов ДВФО Аналитический, матема-тико-статисти-ческий, экспертных оценок 217 отчетов ВВК военкоматов и учреждений здравоохранения ДВФО. 836 личных дел призывников, 344 экспертных карт

Изучение влияние факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья Информационно-аналитические бюллетени факторов жизнедеятельности и состояния здоровья населения Мониторинговый, аналитический, социологический. Статистические справочники; 380 медицинских карт амбулаторного больного; 37 свидетельств о болезни и карт

Анализ, обобщение результатов социологического исследования по медобеспечению 15-18-летних юношей и качеству их жизни Анкеты для врачей-специалистов учреждений здравоохранения, военных комиссариатов, 15 - 18-летних юношей и их родителей Социологический, матема-тико - статистический, аналитический 369 врачей-специалистов учреждений здравоохранения, 187-военных комиссариатов, 2036 - 15 - 18-летних юношей и 956 их родителей

Научное обоснование организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного, призывного возрастов. Методы исследования: мониторинговый, статистический, аналитический, контент-анализ, экспертных оценок, социологический.

Базой исследования являлись учреждения здравоохранения, образования и военные комиссариаты Дальневосточного федерального округа.

Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья подростков, юношей допризывного и призывного возрастов, их медицинского обслуживания и освидетельствования проводилось на основе анализа официальных статистических данных Госкомитета Российской Федерации по статистике, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, отчетов военно-врачебных комиссий военных комиссариатов субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранением субъектов РФ, а также выборочного исследования на основе опроса 15-17 - летних юношей, их родителей, врачей учреждений здравоохранения и военных комиссариатов, экспертных оценок, выкопировки данных из первичной документации.

В третьей главе проведен анализ показателей состояния здоровья в дет-ско-подростковой популяции, в ходе которого выявлено, что в 2001-2003 гг. общая заболеваемость среди них продолжала возрастать. В целом по стране за три года общая заболеваемость детей до 14 лет возросла на 8,7% (с 1917,3 до 2084,4 на 1000 детей), а 15-17-летних подростков - на 12% (с 1548,6 до 1733,9). Анализ структуры заболеваемости свидетельствует о качественном различии в возрастных группах. Так, в 2003 г. в структуре общей заболеваемости детей до 14 лет первое место занимают болезни органов дыхания (49,6%), второе - заболевания органов пищеварения (7,5%), третье - глаза и придаточного аппарата (5,3%), четвертое - кожи и подкожной клетчатки (4,7%), пятое - инфекционные и паразитарные болезни (4,6%), шестое - костно-мышечной и соединительной ткани (3,8 %). У 15-17-летних подростков первые три места занимают те же классы болезней, но затем следуют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,1%), мочеполовой системы (5,3%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,0%).

Показатели общей заболеваемости варьируют как по возрастным группам, нозологическим формам и годам, так и по административным территори-

ям, на которых дислоцируются военные округа. Показатель общей заболеваемости детей до 14 лет в Дальневосточном федеральном округе на 20,7% выше, чем в Южном и на 7,6% - чем в Центральном.

Сравнительный анализ заболеваемости детей свидетельствует, что по большинству нозологических форм в Дальневосточном федеральном округе (ДВФО) она выше, чем в Российской Федерации: по причине эпилепсии, эпилептического статуса на 32,4%, астмы, астматического статуса-на 20,7%; инфекционных и паразитарных болезней на 19,2%, травм, отравлений и последствий воздействия внешних факторов-на 14,9%, заболеваний мочеполовой сис-темы-на 8,2% при значительном варьировании показателей по отдельным субъектам округа.

По-прежнему крайне серьезной проблемой для Дальневосточного федерального округа остается высокий уровень заболеваемости подростков социально значимыми болезнями (табл.2).

Таблица 2

Первичная заболеваемость 15-17-летних подростков социально значимыми болезнями в 2003 г. (на 100 000 подростков)

Территории Синдром зависимости от наркотических веществ Синдром зависимости от ненаркотических веществ Сифилис Гонорея Туберкулез ВИЧ-инфицирование

Российская Федерация 11,2 14,0 83,2 94,5 34,5 10,0

Дальневосточный федеральный округ 31,8 22,1 136,5 172,2 56,5 3,1

Республика Саха (Якутия) 4,9 21,4 74,2 122,0 37,9 6,6

Приморский край 57,8 36,7 153,2 116,6 79,8 2,8

Хабаровский край 8,8 5,1 182,0 266,6 67,0 6,3

Амурская область 77,9 7,2 164,9 168,5 54,4 -

Магаданская область 24,7 16,4 16,4 221,9 - -

Частота впервые выявленного синдрома зависимости от наркотических веществ превышает среднероссийский уровень в 2,8 раза (в Амурской области - в7 раз, Приморском крае - в 5 раз), от ненаркотических веществ-в 2 раза, си-

филиса-в 1,6 раза (в Хабаровском крае в 2,2 раза), туберкулеза-в 1,6 раза (Приморский край-в 2,3 раза).

Наряду с заболеваемостью важным показателем состояния здоровья подростков является физическое развитие. В Дальневосточном федеральном округе практически каждый шестой 15-17 -летний юноша имеет отклонения в физическом развитии, более половины имеют слабый или очень слабый тип телосложения. Наблюдается достоверное увеличение числа подростков с нарушением осанки и сколиозом. Если среди 14 - летних юношей число лиц со сколиозом за период 2001 - 2003 гг. возросло на 22% и составляет 19,4 случая на 1000 осмотренных при профилактических медицинских осмотрах, то среди 16 - 17 -летних подростков показатель выше в 2,7 раза - 55,7 на 1000 осмотренных (р< 0,001). Темп прироста показателя за этот период составил 16 %.

Анализ результатов профилактических медицинских осмотров юношей свидетельствует, что в 2003 г. по сравнению с 2001 г. достоверно уменьшилось количество юношей, впервые взятых на диспансерный учет - среди 15-летних с 19,5% до 14,4%, а 16-летних - с 16,0% до 12,2% от общего числа прошедших профилактический медицинский осмотр (р< 0,001). В то же время, удельный вес юношей, состоящих на диспансерном учете, остался практически неизменным (15-летние-44,2-44,3%, 1 б-летние-43,2-45,0%).

В 2001 г. в Российской Федерации из общего числа 15-летних юношей, прошедших профилактический медицинский осмотр, 77,2% признано нуждающимися в лечебно-оздоровительных мероприятиях, а в 2003 г. данный показатель снизился до 64,5% (среди 16-летних - 79,1% и 64,5% соответственно). Лечебно-оздоровительные мероприятия были проведены среди 15-летних в 63,9 и 67,7% случаев, а среди 16-летних- 63,3 и 68,6% соответственно. Данные показатели в Дальневосточном федеральном округе отличаются от среднероссийских. Так, в 2003 г. удельный вес 15 и 16-летних юношей, нуждающихся в лечебно-оздоровительных мероприятиях, в ДВФО был достоверно выше среднероссийского на 13,0 и 13,6% соответственно (р < 0,001). Однако удельный вес

лиц, которым данные мероприятия проведены среди 15-летних юношей составляет только 63,6%, а 16-летних -70,3% при колебании показателя от 61,5% в Хабаровском крае до 78% в Республике Саха (Якутия).

Недостаточное качество медицинского обеспечения среди юношей допризывного возраста на 1-ом этапе подготовки к военной службе способствует тому, что при первоначальной постановке юношей на воинский учет общая заболеваемость возрастает и варьирует по годам и регионам Дальневосточного федерального округа от 691 на 1000 освидетельствованных в Хабаровском крае до 549 - в Республике Саха (Якутия) в 2003 г.

В результате недостаточного контроля медицинскими работниками военных комиссариатов и учреждений здравоохранения ежегодно 11-15% юношей (около 3 тыс. чел.) из числа направленных в период работы комиссии по постановке на воинский учет на лечение (обследование) и 18 - 20 % (более 4 тыс. чел.) из числа нуждающихся в лечении (обследовании) в период от постановки до призыва на военную службу уклоняется от проведения данных мероприятий.

Помимо других причин данный факт способствует тому, что при призыве на военную службу более чем у 600 из 1000 освидетельствованных юношей диагностируются функциональные и физические отклонения, хронические заболевания (рис. 1).

800 -1

ЕЭ 2001г. В 2003г.

714

700 ■

684

609 606

600-

544

500 ■

400

ДВФО

Примор.кр.

Хабар.кр.

Р.Саха

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости у юношей при призыве на военную службу в 2001 - 2003 гг. (на 1000 освидетельствованных).

При этом, практически каждый третий (292 на 1000) освидетельствованный в ДВФО освобождается от призыва на военную службу по состоянию здоровья при вариации показателя от 328 чел. на 1000 в Республике Саха (Якутия) до 267 - в Приморском крае.

Структура основных заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу, отличается по отдельным субъектам Дальневосточного федерального округа, однако первое место стабильно занимают психические расстройства (26,3%) (табл. 3). В республике Саха (Якутия) ведущее место занимают болезни нервной системы (16,9%).

Таблица 3

Удельный вес юношей, освобожденных от призыва на военную службу по состоянию здоровья (по основным классам болезней, в % от числа освобожденных в ДВФО и отдельно взятым субъектам)

Нозологические формы Годы ДВФО Примор ский край Хабаровский край Р.Саха (Якутия)

Психические расстройства 2001г. 26,7 29,0 36,9 9,8

2003г. 26,3 25,9 39,4 10,3

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 2001г. 9,6 9,5 13,0 7,0

2003г. 10,6 13,2 11,7 3,1

Эндокринные болезни, расстройства питания и обмена веществ 2001г. 9,1 8,5 5,8 16,0

2003г. 8,5 8,7 з а 16,5

Болезни органов пищеварения 2001г. 8,2 10,5 7,2 4,6

2003г. 8,6 10,9 6,8 8,2

Болезни нервной системы 2001г. 7,6 5,7 6,6 13,8

2003г. 8,9 5,7 8,0 16,9

Болезни глаза и придаточного аппарата 2001г. 7,4 7,7 6,8 6,2

2003г. 7,0 6,1 5,9 8,0

Результаты экспертной оценки основных причин несвоевременного выявления отклонений в состоянии здоровья и физических недостатков у юношей представлены на рисунке 2.

1- отсутствие единых клиншсо-экспертных подходов к оценке состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов;

2- недостаточная компетентность врачей-специалистов по вопросам военно-врачебной экспертизы;

3- невнимательное отношение врачей к изучению анамнестических данных у 15-17-летних юношей и результатам их клинико-инструментального обследования;

4- неполноценное клинико-инструментальное обследование юношей, связанное с низким уровнем материально-технической базы учреждений здравоохранения;

5- отсутствие при профилактических медицинских осмотрах юношей допризывного возраста и ГПТВУ отдельных «узких» врачей-специалистов -психиатров, дерматовенерологов, эндокринологов;

6- другие причины - сокрытие юношами своих заболеваний до принятия решения о категории их годности к военной службе, наличие у юношей латентно текущих заболеваний, острые заболевания, травмы.

Рис. 2. Основные причины несвоевременного выявления отклонений в состоянии здоровья у 17 - 18-летних юношей (в % от числа изученных медицинских карт амбулаторного больного и личных дел призывников).

Современные условия формирования здоровья подростков отражают взаимодействие негативных факторов социально - экономических преобразований, неблагоприятной экологической обстановки, распространенности медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

Более высокая по сравнению с Российской Федерацией распространенность факторов риска в ДВФО оказывает отрицательное влияние на качество жизни подростков. Негативные демографические тенденции сопровождаются более высокими показателями недонашиваемости детей (59,9 на 1000 родившихся живым в ДВФО против 55,9 в РФ в 2003 г.), искусственного прерывания беременности (142,2 абортов на 100 родов в ДВФО против 115,9 в РФ), особенно в возрастной группе 15-19 лет, что негативно влияет на качество потомства.

Экстремальные климато - географические, биогеохимические характеристики округа сочетаются с обширностью территории при низкой плотности населения, что осложняет деятельность медицинских работников и снижает эффективность медицинского обеспечения населения. При этом в ДВФО отмечается более низкая обеспеченность участковыми терапевтами (1,9 против 2,0 по стране на 10000 населения) и врачами общей практики (0,12 против 0,22). Ситуация усугубляется постоянным оттоком высококвалифицированных узких врачей - специалистов из отдаленных и северных районов в западные районы страны.

Среди социальных факторов, затрудняющих в первую очередь, социально - психологическую адаптацию и в значительной мере влияющих на психосоматическое здоровье юношей допризывного и призывного возрастов, следует выделить такие, как неполная семья, психологический микроклимат семьи, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия и низкий уровень материальной обеспеченности.

Следует подчеркнуть такой фактор, как снижение стабильности и престижности семьи, который ведет к росту неполных семей в результате разводов, внебрачных рождений и, таким образом, увеличению семей с факторами риска для здоровья детей. Если в начале 90-х годов внебрачные рождения на Дальнем Востоке составляли 15%, то в 2003 г.- 37,9% против 28,8% в Российской Федерации.

Рост бедности, как показатель ухудшения уровня жизни населения, на Дальнем Востоке имеет также большие масштабы, чем в Российской Федера-

ции. До настоящего времени в субъектах округа не преодолен ее докризисный уровень (до 1998 г.), а по масштабам бедности Амурская область и Приморский край находятся в числе наиболее неблагополучных российских регионов.

При оценке влияния материального уровня семьи на здоровье юношей установлены достоверные различия показателей распространенности заболеваний в зависимости от дохода семьи (р < 0,001) (табл.4).

Таблица 4

Материальный уровень семьи и распространенность отдельных заболеваний среди 15 - 18 - летних юношей г. Хабаровска (в %)

Материальный уровень Удельный вес юношей с заболеваниями:

Недостаточность питания Невротические расстройства Артериальные пшертеюии Заб. кожи Заб. почек

Высокий 0,9 0,1 3,2 - 0,5

Выше среднего 1,3 2,4 9,1 2,2 2,7

Средний 4,5 2,1 10,7 5,0 3,0

Ниже среднего 9,3 3,6 11,9 7,3 5,6

Низкий 15,8 24,9 28,1 10,6 4,1

Отрицательно на сохранение, укрепление здоровья подростков влияет неудовлетворительное санитарно-гигиеническое оснащение дошкольных и учебных заведений. Лишь около 10% дошкольных учреждений и школ Камчатской области (30% в Хабаровском крае) соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Многообразие, взаимообусловленность и взаимосвязь множества факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья детско-подростковой популяции Дальневосточного федерального округа, требуют постоянного, всестороннего поиска, разработки и реализации мероприятий, элиминирующих их с целью сохранения и укрепления здоровья юношей допризывного, призывного возрастов.

В главе четвертой представлены результаты проведенного социологического исследования мнения 556 практических врачей - специалистов, 2036

юношей 15-18 лет и 956 их родителей о качестве жизни подростков и уровне медицинского обеспечения.

Результаты социологического исследования показали, что в наиболее благополучных в социальном плане полных (нуклеарных) семьях проживает 83 и 89,3 % юношей из Хабаровского и Приморского краев соответственно и 98,9 % - Республики Саха (Якутия). Каждая вторая семья (57,1%) юношей из Республики Саха (Якутия) относится к большой традиционной (с бабушками и дедушками) против 12,4% семей в Хабаровском крае и 9,1% - Приморском крае (р< 0,001). Имеют братьев и сестер 62,8 % респондентов из Республики Саха, в Хабаровском и Приморском краях - 30,5 и 31,3% (р< 0,001).

По мнению 63-70% юношей и их родителей наиболее значимыми факторами, отрицательно влияющими на состояние здоровья, являются: вредные привычки (среди врачей данный показатель составил 49-51%); 33-45% - низкое качество медицинской помощи (врачи - 13-22% случаев) и 23-28% - низкий материальный уровень (врачи - 41-42%). В связи с этим, по мнению большинства (60-67%) юношей и их родителей для сохранения, укрепления здоровья подростков в первую очередь необходимо соблюдать здоровый образ жизни и улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений (50-52%). В то же время юноши и их родители оценили образ жизни подростков как «неудовлетворительный» в 33-42% случаев.

Следует отметить, что каждый десятый юноша (10-11%) употребляет алкогольные напитки ежедневно (16 - 21% еженедельно), 25-30% - ежедневно курят (33-43% - еженедельно), 19-21% - пробовали употреблять наркотические средства, 22-30% - ненаркотические, а 6-13% продолжают их употреблять. Установлено, что 87-89% родителей регулярно употребляют алкогольные напитки, 64-77% - курят; 1-5% употребляют наркотические и токсические вещества, что не является положительным примером самосохранного поведения для подростков.

Обращает на себя внимание, что родители по сравнению с сыновьями чаще оценивают морально - психологический климат в семье как «хороший»

(Хабаровский край-54,8% против 41,1%, Приморский край-50,5% против 39,0%, Р. Саха (Якутия)-61,0% против 48,1%) и достоверно (р< 0,05) реже как «плохой» (Хабаровский край-7,3% против 20,1% Приморский край-8,7% против 27,3%, Р. Саха (Якутия)-3,9% против 7,7%).

Большинство врачей - специалистов (60-63%) оценили образ жизни подростков как «неудовлетворительный», а собственный уровень знаний по вопросам формирования у подростков навыков здорового образа жизни как «удовлетворительный» (54-71%). Однако лишь 31-42% считают, что формирование у подростков навыков здорового образа жизни является для медицинских работников обязательным и постоянным, а 2-3% заявили, что это должно осуществляться только при наличии желания у подростков.

Также неудовлетворительно оценили уровень качества медицинского обеспечения подростков 11,5% врачей учреждений здравоохранения и 41,2% врачей военных комиссариатов, 14-27% юношей и 23-59% их родителей. Обращает на себя внимание, что 90-93% врачей-специалистов и 80 -97% родителей 15 - 18-летних юношей считают, что уровень качества медицинского обслуживания подростков в ближайшее время либо ухудшится, либо останется без перемен.

Изучение оценки родителей 15-18-летних юношей качества обследования, лечения, медицинского освидетельствования их сыновей - призывников свидетельствует, что коэффициент социальной эффективности с позиции подготовки юношей к военной службе наиболее низкий в Хабаровском крае (0,43±0,046) и наиболее высокий в Р.Саха (Якутия)-0,57±0,044 (р< 0,05). Коэффициент удовлетворенности качеством медицинского освидетельствования призывников наиболее низкий в Хабаровском крае (0,34±0,044) и наиболее высокий в Приморском (0,49±0,049) (р< 0,05). В определенной мере это связано с тем, что родители призывников недостаточно информированы о результатах обследования, лечения их сыновей (коэффициент удовлетворенности по данному вопросу в Хабаровском крае составляет 0,32±0,044, Приморском крае-0,41±0,048 и Р. Саха (Якутия)-0,39±0,046), а также о результатах медицинского

освидетельствования сыновей, вынесения в отношении них клинико-экспертных заключений о категории годности к военной службе (коэффициент удовлетворенности по данному вопросу составил 0,38, 0,54 и 0,58 соответственно).

Не способствует сохранению и укреплению здоровья подростков недостаточный уровень профессиональной компетентности врачей-специалистов по вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе. 72,8 % врачей учреждений здравоохранения и 31,6 % - военных комиссариатов отметили, что не проходили обучение по данным вопросам. Практически каждый второй из числа обучающихся оценил качество подготовки (переподготовки) по указанным вопросам на неудовлетворительно и объяснил это преподаванием устаревших материалов или материалов оторванных от практики.

В главе пятой рассмотрен комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на сохранение, укрепление здоровья юношей допризывного, призывного возрастов на региональном уровне, включающих в себя четыре основных направления:

- всестороннее изучение, полноценный анализ, обобщение основных характеристик, тенденций, закономерностей динамики состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов, а также факторов влияющих на него;

- совершенствование системы последипломного обучения врачей-специалистов, привлекаемых к медицинскому обеспечению 15-17-летних подростков и призывников;

- обеспечение эффективного вневедомственного и внутриведомственного контроля за своевременностью и полноценностью медицинского обеспечения 15-17-летних подростков, подготовки граждан к военной службе;

- оптимизацию управления качеством медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов с использованием современных медицинских и организационных технологий.

Разработанная и реализованная в деятельности специалистов 12-ой военно-врачебной комиссии и военных комиссариатов Дальневосточного федерального округа схема контроля организации и проведения медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе позволяет обеспечить единые подходы к вневедомственному и внутриведомственному контролю, изменить понимание медицинским персоналом важности проблемы на основе объективных показателей, оценить вклад каждого специалиста в дело обеспечения качества, научить его аналитическому подходу к своей работе и по новому подойти к морально-материальному стимулированию медицинских работников с учетом качественных и количественных показателей работы. Кроме того, проведенная работа способствует созданию медицинского стандарта качества медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов и более эффективному функционированию системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе, как на местном, так и региональном уровнях.

В заключении изложено содержание разработанных организационно-методических мероприятий и показано, что их реализация на региональном уровне позволит улучшить здоровье юношей допризывного, призывного возрастов и направлять в войска, силы флота здоровых лиц.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты настоящего исследования подтверждают негативные изменения медико-психолого-социального статуса юношей допризывного и призывного возрастов, характеризующиеся ухудшением состояния здоровья, распространенностью психосоматических и пограничных заболеваний, хронизаци-ей заболеваний, ранней социализацией, высокой распространенностью «взрослых» стереотипов поведения, саморазрушающим, ассоциальным типом поведения.

2. В Дальневосточном федеральном округе в 2003 г. у юношей, признанных при первоначальной постановке на воинский учет временно негодными,

ограниченно годными и негодными к военной службу, в структуре причин первое место занимают эндокринные болезни, расстройства питания и обмена веществ (25,3%), второе - психические расстройства (18,4 %).

В структуре причин освобождения от призыва на военную службу по состоянию здоровья первое ранговое место занимают психические расстройства (26,3%), второе-заболевания костно-мьппечной системы и соединительной ткани (10,6%), третье - болезни нервной системы (8,9%). При этом за 3 года возросло число призывников с психическими расстройствами, болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов пищеварения и нервной системы. Социальное неблагополучие подтверждают показатели первичной заболеваемости подростков ДВФО социально - значимыми болезнями, значительно превышающие среднероссийские.

3. Данные экспертной оценки свидетельствуют о несоответствии медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов Дальневосточного федерального округа состояния здоровья и тенденций его изменения. При достоверном превышении потребности в лечебно - оздоровительных мероприятиях 15 и 16 - летних юношей ДВФО по сравнению со среднероссийскими показателями отмечается более низкий уровень их удовлетворения.

Установлено, что у каждого шестого юноши при призыве на военную службу впервые диагностируются заболевания, каждый девятый (11,6%) направляется на обследование и 2,5% - на лечение. Среди основных причин несвоевременного выявления заболеваний каждый третий - четвертый эксперт указал на отсутствие единых клинико-экспертных подходов к оценке состояния здоровья юношей, каждый пятый-шестой - на недостаточную компетентность врачей-специалистов по вопросам военно-врачебной экспертизы.

4. Выявлена прямая причинно-следственная связь между социально-гигиеническими факторами риска (^=0,81) и состоянием здоровья подрастающего поколения.

У юношей из малообеспеченных семей по сравнению с подростками из семей высокого и выше среднего уровня достатка относительный риск развития

невротических расстройств выше в 10 раз, недостаточности питания - 7 раз, артериальной гипертензии - 2,3 раза. В свою очередь установлена прямая корреляционная зависимость сильной степени (гху = 0,88) между недостаточностью питания и невротическими расстройствами.

5. Тенденции здоровья, качество жизни юношей допризывного и призывного возрастов в значительной степени связаны с образом жизни, психологическим климатом в семье, неудовлетворенностью здоровьем и медицинским обслуживанием, что повышает актуальность разработки лечебно-оздоровительных профилактических программ и формирования приоритетов здорового образа жизни в детско-подростковой популяции.

6. По данным социологического опроса 38,1% врачей военных комиссариатов оценивают уровень качества медицинского обеспечения призывников как неудовлетворительный. При этом достоверно большая их часть по сравнению с врачами медицинских учреждений к основным недостаткам относят поверхностное обследование юношей (35,3% против 9,3%) и незавершенность их лечения (17,1% против 3,3%) (р< 0,001). Как следствие, отмечен низкий уровень удовлетворенности родителей качеством медицинского освидетельствования призывников (0,32-0,48).

7. Низкая самооценка уровня знаний врачами-специалистами по вопросам организации и проведения медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, подготовки граждан к военной службе, а также дефекты последипломного обучения врачей по данным вопросам обуславливают необходимость совершенствования системы последипломной подготовки врачей-специалистов.

8. Реализация разработанных в ходе исследования организационно-методических мероприятий в практическую деятельность учреждений здравоохранения и военных комиссариатов ДВФО способствовала повышению эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов. Численность юношей ДВФО, освобожденных от призыва на военную службу по состоянию здоровья в 2004 г. снизилась на 7,7%. Интегральный

показатель медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе -показатель годности юношей к военной службе при призыве увеличился на 1,4%.

9. В целях совершенствования системы медицинского обеспечения подростков, подготовки граждан к военной службе и реализации разработанных организационно-методических мероприятий необходимо:

-на федеральном уровне реализовывать политику приоритета профилактической направленности здравоохранения; определить механизм финансирования мероприятий, связанных с медицинским обеспечением подготовки граждан к военной службе; совершенствовать систему до - и последипломного обучения медицинских работников, осуществляющих медицинское обеспечение 15-17-летних подростков;

-на региональном уровне разработать и внедрить стандарты клинико-диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий среди юношей допризывного и призывного возрастов с позиции единых клинико-экспертных подходов; обеспечить эффективное межведомственное взаимодействие специалистов, проведение постоянно действующих семинаров для врачей-педиатров и врачей-специалистов, осуществляющих медицинское обеспечение юношей допризывного и призывного возрастов; реализацию современных общедоступных учебно-образовательных программ по формированию навыков здорового образа жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пашковский, Р.Д. Медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе. Роль врача - педиатра / Р. Д. Пашковский // Подросток на рубеже веков: науч.- практ. конф.: тез. докл. - Хабаровск, 2001. - С. 106 -107.

2. Пашковский, Р.Д. Классификация и военно-врачебная экспертиза психических расстройств при черепно-мозговой травме /Р.Д. Пашковский: пособие для врачей. - Хабаровск, 2001. - 14 с.

3. Ядчук, В.Н. Медицинское обеспечение подготовки граждан к военной службе. (Сообщение первое) / В.Н. Ядчук, А.Н. Клепиков, О.С. Работкин, Т.А. Чернова, Р.Д. Пашковский. - Военно-медицинский журнал. - 2003г. - № 6. - С.

4. Ядчук, В.Н. Роль и место детских медицинских учреждений в медицинском обеспечении подготовки юношей к военной службе (сообщение второе). В.Н., Ядчук Токарев В.Д., Работкин О.С., Чернова Т.А., Т.И. Доронина, Р.Д. Пашковский. - Военно-медицинский журнал. - 2003г. - № 8. - С. 4 - 8.

5. Пашковский, Р.Д. Организационно-методологические аспекты организации медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне / Р.Д. Пашковский: Материалы X Съезда педиатров России. - 2005. - Том. 4. - С. 104.

6. Столяров, Г.Б. К вопросу о применении скринниговой стандартизированной методики «ИМЕДИАС-ТБСТ» для выявления наркозависимости у лиц призывного возраста / Г.Б. Столяров, Р.Д. Пашковский, А.Ю. Турков: Материалы X Съезда педиатров России. - 2005. - Том. 4. - С. 505 - 506.

7. Ядчук, В.Н. К вопросу о качестве медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе / В.Н. Ядчук, О.Н. Ковальский, В.В Квасовка., Р.Д. Пашковский: Материалы X Съезда педиатров России. - 2005. - Том. 4. - С.

8. Ядчук, В.Н. Актуальные вопросы обследования и военно-врачебной экспертизы призывников в дерматовенерологии / В.Н. Ядчук, В.Г. Берг, Р.Д. Пашковский, Ю.А. Турков и др.: учеб. - метод, пособие для врачей. - Москва,

20 - 23.

623.

2005.-31с.

Отпечатано в издательстве ГУЗ «Краевая психиатрическая больница». Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 020425 от 17.04.1997. Заказ № 206. Подписано в печать 23.11.2005. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. 680038, г. Хабаровск, ул. Серышева, 33.

i* 2 4 6 2 б

РНБ Русский фонд

2006-4 26585