Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов

На правах рукописи

ХОДАКОВА Юлия Алексеевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

14.01.06 — психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 СЕН 2Щ

Москва - 2014

005552122

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Мазаева Наталия Александровна доктор медицинских наук, профессор. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Выборных Дмитрий Эдуардович доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Минздрава России, группа по изучению психических расстройств при заболеваниях системы крови, руководитель группы.

Шалимов Валерий Федорович доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Минздрава России, отделение социальной психиатрии детей и подростков отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних, руководитель отделения. ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 20 » октября 2014 г. в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН и на сайте http://www.psychiatry.rU/cond/0/diss/2014/228

Автореферат разослан « 20 » августа 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, /.

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние два десятилетия в связи с эффективностью противоопухолевой терапии значительно увеличилась долговременная выживаемость больных с этой патологией и, как следствие, повысился интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на впечатляющие успехи детской онкологии и рост 5-летней и более выживаемости до 80% (Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2006; National Cancer Institute, 2006) частыми остаются отдаленные последствия онкологического заболевания и агрессивного лечения. Гемобластозы встречаются в любом возрасте, но предпочтительно - у детей и лиц пожилого возраста (Коробицына О.В., 2007).

В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) (Ковалев Д.В., Колосов П.В., Ковалев В.И., 2004; Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., 2010). По данным ряда исследователей распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., 1989; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э.1994; Выборных Д.Э, Иванов C.B., Савченко В.Г. 2006, 2007; Выборных Д.Э., Иванов C.B., 2008; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., 2009).

В ходе исследований психологических особенностей детей с гемобластозами A.B. Обердерфер (2011) было выявлено, что у 35% детей уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5 % продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. У половины исследуемой группы детей выявлена умеренная степень астении.

M.L. Martino, M.F. Freda, F. Camera (2013) отмечали у детей, первично госпитализированных с острыми лейкозами, проявления беспокойства (38%), депрессии (62%), соматической и психической астении (83% и 5,5%), враждебности (7%) и тревожности (39%). Вышеперечисленные данные свидетельствуют о значительной распространенности психических расстройств при гемобластозах у детей.

Многие исследователи отмечают высокую частоту психических расстройств у такого рода больных не только в остром периоде, но и в ремиссии онкологического заболевания, которые наряду с онкопоследствиями, могут негативно сказываться на возможностях социального приспособления ребенка.

Например, по данным Г.Ш. Хондкарян (2003), у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде длительной ремиссии нарушения психологического развития или синдром дефицита внимания с

з

гиперактивностью выявляются в 14,4%, что значительно превышает популяционные показатели (2-12%, в среднем 3-7% (Заваденко H.H., 2012)), у 33,8% детей с онкогематологическими заболеваниями наблюдаются эмоциональные нарушения, расстройства кратковременной памяти и поведения.

Ж.Б. Досимов (2004) в своих исследованиях длительных ремиссий при онкогематологических заболеваниях у детей упоминает о наличии эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных психотравматирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии.

Тем не менее, несмотря на распространенность гематологических заболеваний и психических нарушений, которые можно при них наблюдать в детском возрасте, эти аспекты остаются мало изученными, отсутствуют данные о типологии психических нарушений у детей с гемобластозами, особенностях их динамики и исходах.

Недостаточная разработанность ряда аспектов психического здоровья детей с гемобластозами, в том числе типология психических нарушений, особенности их динамики, исхода, создает значительные трудности при определении научно обоснованной терапевтической тактики. В связи с этим представляется оправданным и практически значимым изучение психопатологических состояний, наблюдающихся у страдающих гемобластозами детей.

Разработанность проблемы исследования.

Проблема психических расстройств детского возраста, сопутствующих онкологическим заболеваниям, изучение их типологии, распространенности, клинических особенностей при разных формах и стадиях онкологического процесса является одной из малоразработанных в современной психиатрии.

В отечественных трудах по детской психоонкологии преобладают работы, посвященные изучению психологических и социальных проблем больных детей и их родителей, нейротоксических и неврологических последствий химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., 2003; Янко Е.В., Потанина М.С., 2004; Пархоменко JI.K., 2007; Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., 2009; Шалина О.С., 2010). Публикации, касающиеся исследований собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны (Шац И.К., 1989; Киреева И.П., Лукъяненко Т.Э., 1994; Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И., 2006; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., 2010). До сих пор остается неуточненной частота и спектр

психических расстройств, наблюдающихся у больных гемобластозами детей, недостаточно изучены особенности их динамики.

Данные, приводимые в литературе показывают, что психические расстройства, возникающие у детей на фоне гемобластоза мало изучены, остаются далекими от разрешения вопросы конституциональной предрасположености к их формированию.

До настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков, который учитывая особенности возраста, может быть иным, чем у взрослых. Отсутствие прицельных исследований в этой области затрудняет как разработку адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей.

Цель исследования - выявление клинико-динамических и типологических особенностей психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами, первично поступающих в онкостационар, установление комплекса факторов, предрасполагающих к развитию психических нарушений у данного контингента, разработка адекватных и эффективных терапевтических подходов.

Задачи исследования:

1. Определить спектр психической патологии, наблюдаемой у детей 3-12 лет при первичном поступлении в онкостационар по поводу верифицированного гемобластоза.

2. Охарактеризовать клинико-динамические особенности психических нарушений, развивающихся у детей с гемобластозами.

3. Проанализировать влияние возраста на клинические особенности психической патологии у детей, больных гемобластозами.

4. Выявить факторы, влияющие на возникновение, форму и тяжесть психических расстройств у детей, больных гемобластозами.

5. Разработать комплексную систему психотерапевтической и психофармакологической коррекции психических расстройству детей с гемобластозами.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой (1974) и В.В. Ковалева (1991), концептуальные идеи О.В. Кербикова (1971) о влиянии психогений на формирование личности, а также положения отечественных и зарубежных авторов по проблеме психических расстройств у детей с гемобластозами (Шац И.К., 1989; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., 1994; Кенжегулова Р. Б., Омарова К.

Б

О., Скляр С. В., 2010; Di Mario F.J., Packer R.J., 1990; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., 2013).

Методы исследования:

теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования;

клинические: анамнестический, психопатологический,

психологический;

- статистический.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди психических нарушений у детей с гемобластозами, наблюдаемых при первичном поступлении в онкостационар, преобладают психогенные образования, приводящие к нарушению адаптации. Психогении являются психологически понятными, имеют регредиентную динамику и представлены тремя вариантами: тревожными, фобическими и депрессивными реакциями.

2. В значительной степени клинические особенности развивающихся на фоне гематологического заболевания психогений у детей 3-12 лет обусловлены возрастом пациентов.

3. Формирование психических расстройств, их форма и тяжесть у детей, больных гемобластозами, определяются комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, существенную роль играют также преморбидные характерологические особенности, взаимоотношения в семье, вредности перинатального периода, сопутствующие болезни.

4. Проведение психотерапии у детей 3-12 лет с психогениями на фоне онкогематологического заболевания значительно усиливает общий эффект лечения.

Экспериментальные базы исследования:

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор -академик РАН A.C. Тиганов), отдел по изучению проблем подростковой психиатрии (зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор H.A. Мазаева) и гематологическое отделение Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН М.Д. Алиев.)

Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: анамнестический, психопатологический, психологический; статистический), соответствующих поставленным задачам.

6

Научная новизна работы:

Проведенное исследование с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического подходов позволило:

- уточнить клинические особенности психических нарушений у детей с гемобластозами, установить наибольшую распространенность среди них психогенных образований;

- определить и проанализировать в условиях стационара потенциально значимые для детей стрессовые факторы, предрасполагающие к возникновению психогенных образований;

- выявить взаимосвязь между формой, тяжестью психогений и вредностями перинатального периода развития, типом воспитания детей, психотравмирующими обстоятельствами, сопутствующими болезни;

- разработать и предложить схему психофармакологического лечения, позволяющую использовать лечебные воздействия, адекватные изученным психогениям;

- сформулировать задачи и методы психотерапии психических расстройств у детей с гемобластозами с учетом ведущего психопатологического синдрома.

Теоретическая значимость исследования:

- Получены теоретические данные о психопатологической структуре психической патологии среди детского (3-12 лет) контингента гематологических отделений НИИ ДОГ РОЩ.

- Выделены основные типологические варианты психических расстройств, различающиеся формами реагирования и вариантами формирования коморбидной психической патологии.

- Установлено, что на долю эндогенно обусловленной патологии приходится менее 10% обследуемых нами больных тогда, как в подавляющем большинстве психические расстройства представлены расстройствами адаптации.

Практическая значимость исследования:

Обоснована необходимость комплексной коррекции психических нарушений, проводимой с учетом возраста пациентов и позволяющей добиться улучшения психического состояния больных, их адаптации и реадаптации в стационаре. Разработанная комплексная терапия (психотропные препараты в сочетании с психотерапевтическими методами) может использоваться специалистами, осуществляющими курацню детей, страдающих гемобластозами, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

7

Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психогений у детей с гемобластозами. Выявленные клинико - динамические закономерности могут быть использованы для оптимизации терапии и организации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции "Ковалевские чтения" на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (2011), на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР A.B. Снежневского (НЦПЗ РАМН, 22 мая 2012, Москва). Результаты исследования представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на конференциях: X Московская ассамблея "Здоровье столицы" (2011, Москва), 2-й Международный съезд молодых ученых (6-8 апреля 2011, Рига, Латвия), 5 съезд детских онкологов (6 июня 2012, Москва), V Международный конгресс "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья" (РМАПО, 27 сентября 2013, Москва). Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2014 года на межотделенческой конференции в ФГБУ "НЦПЗ" РАМН.

Внедрение результатов исследования.

Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 15 публикациях, из них 3 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты данного исследования нашли применение в повседневной практике гематологического отделения Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН М.Д. Алиев) и Лаборатория комплексной диагностики и коррекции Института коррекционной педагогики Российской академии образования (директор ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО, док.пед.наук, академик РАО, профессор H.H. Малофеев).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста (основной текст 156 страниц, приложения 36 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Библиографический указатель содержит 327 наименований (из них отечественных - 233, иностранных - 94). Приведено 12 таблиц, 2 диаграммы и 3 клинических наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках проведеного сплошного исследования детей в возрасте от 3 до 12 лет, впервые поступивших в стационар с установленным диагнозом онкологического заболевания крови. В обследуемый контингент вошло согласно критериям отбора 96 детей (62 мальчика и 34 девочки) в возрасте 3-12 лет, страдающих гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз С 91, острый миелобластный лейкоз С 92, ходжкинская лимфома С 81, неходжкинская лимфома С 82-85).

С целью определения возможного влияния возраста на клинические особенности психической патологии все дети были разделены на 2 подгруппы (3-7 лет и 8-12 лет).

Первичный осмотр психиатром осуществлялся в течение первой недели стационирования ребенка в онкоцентр. На момент поступления ни один из обследованных не имел инвалидности детства, не наблюдался психиатром. Давность онкологической болезни у детей с момента появления первых симптомов до установления диагноза с последующей госпитализацией колебалась от 1 до 12 месяцев.

Психические расстройства у всех обследованных нами детей с гемобластозами 3-12 лет были представлены широким спектром нарушений, включающих в себя эндогенную патологию (8 человек), легкую степень умственной отсталости (2 человека), расстройства адаптации (86 человек). Среди детского обследованного контингента не наблюдалось ни одного случая с острым психотическим состоянием. Нозологическое распределение обследованных больных по МКБ-10, а также по полу и возрасту, представлено в таблице 1.

Психопатологические синдромы у 8 больных (8,3 %) отнесились к кругу расстройств эндогенного спектра. Состояние троих больных (2 девочки 7 и 11 лет, и 1 мальчик 7 лет) можно было расценить как эндореактивное. В двух случаях (две девочки 8 и 10 лет) наиболее вероятно речь шла об обострении эндогенного заболевания, провоцированного соматическим недугом — помещение в онкологический стационар совпадало по времени с возникновением повторного депрессивного эпизода. Клиническая картина состояния у трех больных отвечала критериям Р 21. вялотекущая шизофрения (2 мальчика 8 и 10 лет, и 1 девочка 8 лет). В анамнезе этих больных присутствовали указания на эндогенную патологию, обнаруживались признаки диссоциированного развития. Как до госпитализации в онкологический стационар, так и на момент обследования имели место чудаковатость,

9

манерность при общении, эмоциональная сглаженность, аугизация, отсутствие друзей, склонность к необычным сверхценным увлечениям (коллекционированию пустых коробок из - под аудиодисков, а также энциклопедий о поездах и паровозах). Отмечались нарушения цикла сна и бодрствования (засыпание на рассвете, необходимость во сне не более 4-х часов). Присоединение тяжелого соматического заболевания не привело к существенному видоизменению имеющихся психопатологических симптомокомплексов.

Таблица 1

Спектр психических расстройств у детей с гемобластозами

Диагноз Мальчики Девочки Всего (п=96,

3-7 лет 8-12 лет 3-7 лет 8-12 лег 100%)

Шизофрения

Абс. ч. 0 2 0 1 3

% 0 2,1 0 1 3,1

Эндогенная депрессия

Абс. ч. 0 0 0 2 2

% 0 0 0 2,1 2,1

Эндореактивная депрессия

Абс. ч. 1 0 1 1 3

% 1 0 1 1 зд

Расстройства адаптации

Абс. ч. 29 28 15 14 86

% 30,2 29,2 15,6 14,6 89,6

Умственная отсталость

Абс. ч. 1 1 0 0 2

% 1 1 0 0 2,1

Всего

Абс. ч. 31 31 16 19 96

% 32,1 32,1 16,4 19,5 100

У двоих детей была диагностирована умственная отсталость легкой степени (2 мальчика 4 и 12 лет). Психические расстройства у этих детей отличались некоторой сглаженностью реактивной симптоматики. У обоих больных наблюдались невыраженные психогенные страхи, тревога, у одного больного отмечалось сниженное настроение. В целом реакции были малодифференцированы, соответствовали более детскому уровню и не достигали степени нарушения адаптации. Дети довольно быстро адаптировались к больничной ситуации, и на первом плане оставалась лишь соматическая астенизация.

У большинства детей с гемобластозами психическая патология расценивалась в рамках расстройств адаптации, подпадающих под категорию Б 43.2 «Расстройства адаптации» (86 человек), из них 44 ребенка мужского (29

ю

человек) и женского (15 человек) пола с началом заболевания в возрасте от 3 до 7 лет, и 42 ребенка мужского (28 человек) и женского (14 человек) пола, с началом заболевания от 8 до 12 лет. Выявленные расстройства адаптации, с учетом ведущего синдрома, условно можно было подразделить на 3 варианта: депрессивные, фобические и тревожные реакции (см. таблицу 2).

Таблица 2

Распределение больных с психогениями по ведущему синдрому, полу и возрасту

Реакция Мальчики Девочки Всего (п=86,

3-7 лет 8-12 лет 3-7 лет 8-12 лет 100%)

Депрессивная

Абс. ч. 4 16 2 9 31

% 4,7 18,6 2,3 10,5 36

Фобнческая

Абс. ч. 6 3 3 1 13

% 7 3,5 3,5 1 15

Тревожная

Абс. ч. 19 9 10 4 42

% 22 10,6 11,6 4,8 49

Всего

Абс. ч. 29 28 15 14 86

% 33,7 32,7 17,4 16,3 100

Вышеперечисленные расстройства нередко сопровождали нарушения поведения (49 случаев из 86 или 57%) и чаще встречались у мальчиков (32 случая, 37%), нежели у девочек (17 случаев, 20%). В подгруппе детей 8-12 лет нарушения поведения отмечались в 2 раза реже, чем в младшей (соответственно в 19,8% и 37,2%).

Клиническое оформление психогений происходило в течение первых 3-7 дней нахождения в стационаре, с постепенным развитием той или иной реактивной симптоматики. Продолжительность первичных реакций составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. Общими клиническими особенностями психогенных реакций у обследованных детей являлся их полиморфизм, синдромальная незавершенность, незначительная глубина симптоматики. Для дошкольников и детей младшего школьного возраста в ситуации первичной госпитализации наиболее типичными оказались психогенные расстройства невротического регистра, зачастую сопровождавшиеся нарушениями поведения.

Преобладание фобической симптоматики имело место у 13 пациентов из 86 (15%). Развитие одних фобических реакций, таких как страх болезненных медицинских процедур (8 человек) происходило остро, в первые часы после госпитализации, сопровождалось тревогой с выраженными

соматовегетативными нарушениями, психомоторным возбуждением. У других детей страхи формировались постепенно (5 человек), по мере накопления отрицательной информации и ухудшения самочувствия в процессе химиотерапии.

Что касается тревожных расстройств, выявленных у 42 детей, 49%, проявляющихся постоянным беспокойством, трудностью, иногда невозможностью сконцентрироваться на чем-либо, мышечным напряжением, раздражительностью, нарушениями сна и др., то наибольшая их выраженность наблюдалась на начальных этапах госпитализации особенно в ситуациях неизвестных ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, накопления негативного опыта постепенно происходило ослабление тревоги, которая зачастую нивелировалась вместе с другими психопатологическими симптомами, в том числе нарушениями поведения, реже - сохранялась длительное время в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с болезнью.

Депрессивные реакции. Выступающие на первый план в структуре психогенного образования страхи и тревога, практически во всех случаях сочетались со слегка сниженным и лабильным фоном настроения, реже — с неврозоподобными (тики, энурез) проявлениями. Депрессивный синдром, как ведущий, отмечался у 31 человека (36%).

Тревожно-депрессивные и астено-депрессивиые состояния у детей дошкольного возраста встречались значительно реже тревожно-фобических и были выявлены только у 6 человек.

В подгруппе младшего школьного возраста по сравнению с дошкольниками соотношение изменялось в сторону увеличения расстройств депрессивного полюса и тревожно - депрессивное состояние отмечалось в 25 случаях. При этом тревожно-фобический компонент, если и присутствовал, то был выражен незначительно.

Таким образом, в младшей возрастной подгруппе доминирующее место в структуре психогений занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические реакции и сопутствующие этим расстройствам нарушения поведения.

Среди психогенных образований в старшей возрастной подгруппе преобладали тревожно-депрессивные реакции. Фобический компонент и поведенческие нарушения в картине психогений в таких случаях выступали как вторичные по отношению к расстройствам настроения.

12

Частым компонентом полиморфного реактивного образования выступал симптомокомплекс, включающий поведенческие девиации (49 человек, 57%). Эти расстройства нередко наблюдались в младшей возрастной подгруппе (32 человека, 37,2%). В старшей подгруппе они встречались реже (17 человек, 19,8%). У большинства больных детей агрессивные проявления характеризовались простотой, непосредственностью, конкретностью и носили, в основном, «адресный» характер, - были направлены, прежде всего, на близкое окружение, проявлялись истеро - демонстративными реакциями.

У всех больных гемобластозами детей выявлялся астенический симптомокомплекс разной степени тяжести, которая зависела от соматического состояния, стадии болезни и выраженности интоксикации. На начальных этапах заболевания превалировали явления физической слабости над психической астенией, в ходе лечения соматического недуга уменьшение физической астении наступало быстрее по сравнению с редукцией церебрастенических проявлений. Астенические расстройства замедляли развитие психогенной симптоматики.

В нашем исследовании астенические расстройства встречались в 100% случаев, имели различную степень выраженности, сопровождали больных до выявления гемобластоза и стационирования, в течение всего периода госпитализациии и, часто, на протяжении длительного времени после установления ремиссии основного заболевания. Полная редукция астенических симптомов, если и наблюдалась, то зачастую только после установления ремиссии основного заболевания.

В ходе работы получены данные об иерархии значимости тех или иных стрессовых факторов среди детей с тяжелым соматическим заболеванием, их распространенности, а также адаптативных возможностях детей с психогениями. Выявлены следующие наиболее значимые факторы, предрасполагающие к возникновению психогений:

1. Биологическая почва, под которой подразумевается вся совокупность конституционально-биологических ресурсов организма как единой системы.

2. Экзогенно-органические факторы (инфекции, травмы, интоксикации), действующие в пренатальный и перинатальный периоды развития ребенка. У обследованных нами пациентов наблюдались экзогенные реакции с выраженными нарушениями поведения, вспыльчивостью, агрессией, аутоагрессией, дистимией, дисфорией, просоночными состояниями на фоне приема кортикостероидов (по МКБ -ЮР 06). У 85% у матерей этих детей отмечалась патология беременности и родов (сочетание 3-х и более факторов: недоношенность, обвитие пуповиной, травма, асфиксия в родах, гипоксия плода,

13

повышенное давление, токсикоз, многоводие, угроза выкидыша и др.). Надо отметить, что подобные реакции чаще встречались у детей в возрасте 3-5 лет.

3. Семейные отношения и типы воспитания. У детей, в семьях которых были ровные, доброжелательные, уважительные отношения на фоне онкозаболевания мы наблюдали в основном проявления астенического синдрома. Тревожная, фобическая и депрессивная симптоматика была менее выражена, редуцировалась быстрее, реже требовалось психофармакологическое вмешательство.

Постоянные конфликты на фоне авторитарного стиля воспитания и симбиотические тенденции, в равной степени, коррелировали с появлением тревожных и тревожно-фобических расстройств.

Тип семейных взаимоотношений с отвержением был характерен для больных, склонных к депрессивным реакциям (см. таблицу 3).

Таблица 3

Типы взаимоотношений в семье у обследованных больных с гемобластозами

Психопатологич Число Отвержение Симбиоз или Социальная

еские синдромы семей авторитарная желательность

пол непо гиперсоциализаци (кооперация)

кых лных я

Синдром

тревоги («=42)

абс. 33 9 8 30 4

в % 79 21 19 71 10

Фобический

синдром (л=13)

абс. 11 2 3 7 3

в % 85 15 23 54 23

Депрессии

("=31) 12 19 16 7 8

абс. 39 61 52 23 25

в %

Нарушения

поведения

(л=49) 21 28 20 18 И

абс. 43 57 41 37 22

в %

Астенический

синдром (п=86)

абс. 56 30 23 32 31

в % 65 35 27 37 36

При семейном разладе, отсутствии отца в семье, невозможности доверительных отношений, а также при холодности матери к ребенку, ее рациональности или повышенной тревожности, у детей наблюдались

расстройства настроения, при проведении медицинских манипуляций чаще возникали трудности, так как ребенок становился более неуравновешен или неуправляем в поведении, чаще отмечались осложнения от побочных эффектов лечения основного заболевания, что усугубляло как соматическое, так и психическое состояние ребенка.

4. Особенности характера индивидуума также могут быть почвой, преморбидным фоном, предрасполагающим фактором для развития психических расстройств, особенно психогенных (Личко А.Е., [132]). У обследованных нами детей прослеживалась определенная связь между преморбидными особенностями характера и клинической картиной непсихотических психических расстройств. Наиболее гармоничный личностный преморбид (дисциплинированность, любознательность, трудолюбие, общительность) имели больные с преобладанием в психическом статусе астенического синдрома. Уже в преморбиде дети с нарушениями поведения обнаруживали повышенную возбудимость, вспыльчивость, грубость, у больных с синдромом тревоги отмечались тревожные проявления, а также несобранность, тревожность, плаксивость. Дети с депрессивными расстройствами до онкозаболевания отличались инвертированностью, скрытностью, замкнутостью, сдержанностью. К характерологическим особенностям больных с органически неблагоприятным фоном относилась пассивность, утомляемость, истощаемость, иногда возбудимость.

5. Внутренняя картина болезни, влияющая на ее проявления заболевания и течение, на отношения в семье, на успеваемость, общее психическое Состояние ребенка. К возрастным особенностям внутренней картины болезни можно отнести практически отсутствие у детей до 12 лет способности анализировать свое физическое состояние и находить взаимосвязь между собственным здоровьем и болезнью.

6. Госпитализация часто сопряженная с невозможностью посещения коллектива сверстников или даже общения с ними, а при возвращении в коллектив - трудностями усвоения материала и разрывом в знаниях.

7. Наличие тяжелого телесного недуга и необходимость специфического лечения. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придавали большое, а часто - основное значение неприятным болевым ощущениям, возникающим при применении различных диагностических и лечебных процедур. 90% детей младшей возрастной подгруппы и 2/3 младших школьников считали подобные процедуры

самым неприятным в своем заболевании. Остальные же тяготились самим фактом нахождения в больнице, включая лечение.

8. Длительность болезни в 16% являлась соматогенным (истощение компенсаторных возможностей организма, снижение иммунитета) и психогенным фактором, способствующим развитию психогений (повторные госпитализации, изнуряющее лечение, накопление отрицательного опыта болезни и др.). С увеличением длительности болезни у этих больных (14 детей) ухудшалось настроение, усиливалась тревога и раздражительность, нарушалось поведение, появлялись несвойственные детям ранее черты, такие, как грубость, недисциплинированность, нарастала неуверенность в себе. Однако в большинстве случаев (72 ребенка, 84%) больные со временем, напротив, свыкались с ситуацией госпитализации, адаптировались в больничной среде, налаживали взаимоотношения со сверстниками и персоналом, становились более спокойными и уравновешенными. Родители отмечали, что у ребенка появлялась "взрослость", рассудительность, ровность в поведении и настроении.

9. Возрастной фактор, определяющий особенности осмысления болезни у детей. На начальных этапах более значима оказывалась не сама болезнь, а факт ее признания и госпитализации. Несмотря на схожесть исходного стрессогенного события, психологическая значимость того или иного психотравмирующего стимула определялась возрастом больных.

Как показало проведенное исследование, в младшей возрастной подгруппе наиболее значимыми, стрессогенными, психогенно провоцирующими, приводящими к непсихотическим нарушениям психического здоровья оказывались факторы, связанные с ситуацией неизвестности, незащищенности (события, обусловленные ситуацией госпитализации), так называемые, факторы «повседневной больничной реальности» - ограничение активности (игровой, моторной), боль, разнообразные процедуры, неприятные манипуляции, во время которых иногда приходилось терпеть разлуку с матерью, длительно лежать, испытывать тягостные ощущения. Эти события воспринимались детьми как угрожающие и страшные — под их воздействием происходило развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В роли особенно значимого психогенного фактора выступала боль, так как детям дошкольного возраста свойственны конкретность восприятия, сказочность «картины мира» и непосредственность эмоциональных переживаний.

Для старшей возрастной подгруппы психотравмирующим являлся отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться с друзьями,

1б

учиться и проводить досуг. Чем старше был ребенок, тем более существенными становились психогенные факторы и обстоятельства, связанные с социальными последствиями болезни, приводящие к нарушениям межперсональных отношений - изменения внешнего вида (потеря привлекательности), ограничения возможности поддерживать прежний уровень физической активности, занятий спортом и продолжения широкого общения со сверстниками. У детей из старшей подгруппы уже наблюдалось осознавание наличия тяжелой труднопреодолимого заболевания (5 чел), возможность смерти, хотя факт болезни преломлялся в их сознании, прежде всего, как угроза успешному социальному функционированию, признанию и принятию референтной группой.

Знание стрессогенных факторов и внутренней картины болезни необходимо для выработки психотерапевтической и деонтологической тактики, направленной на оптимизацию лечебного процесса, что, безусловно, облегчит страдания больных детей.

Для лечения психогений в детском возрасте при гемобластозах нами были определены принципы терапевтического подхода (на основе адаптации разработок лечения психогенных расстройств Л.С. Мехилакне, 1983, к детскому возрасту): этиологический, синдромологический, динамический, комплексный, принцип индивидуальности.

При психотерапии детей, страдающих гемобластозами, кроме выявления основного патогенетического механизма психологического реагирования на создаваемую болезнью критическую жизненную ситуацию, учитывались возрастные особенности переживания болезни. Целью психотерапевтической работы с детьми, страдающими гемобластозами, являлась профилактика и коррекция психопатологических реакций. Наиболее эффективной себя показала себя индивидуальная психотерапия, которая позволяла уделить ребенку больше времени и внимания, нежели групповые занятия. Психотерапевтическая коррекция начиналась с момента обследования и позволяла оказать ребенку поддержку на начальном этапе госпитализации. В ходе психотерапии, проведенной в 32 случаях без применения фармакотерапии использовались различные методы, в зависимости от возраста ребенка, его психологического состояния, ситуации, ведущего психопатологического синдрома. Психотерапия проводилась в течение 2-4 месяцев с момента госпитализации нами и психологами отделения детской гематологии и детской поликлиники РОНЦ.

В младшей подгруппе 3-7 лет (41 человек, 26 мальчиков и 15 девочек) применялась преимущественно игровая психотерапия, психотерапия с

17

использованием рисунка. В процессе психотерапии методики заменяли и дополняли друг друга.

С более старшими детьми 8-12 лет (45 человек, 30 мальчиков и 15 девочек) помимо психотерапии, использующей рисунок, дополнительно проводилась рациональная психотерапия. Эти два вида терапии при необходимости также применялись одновременно. Практически во всех случаях проводилась семейная психотерапия. При отсутствии эффекта психотерапии, ухудшении эмоционального состояния, углублении психопатологической симптоматики рассматривался вариант коррекции с использованием психофармакотерапии (см. таблицу 4).

Таблица 4

Варианты коррекции психически» нарушений у детей с гемобластозами

Форма терапии детей Младшая подгруппа Старшая подгруппа

мальчики девочки мальчики девочки

Фармакокоррекция

(л=40) 12 5 13 10

абс. 30 13 32 25

в%

Фармакокоррекция и

психотерапия (п=24)

абс. 7 3 10 4

в% 29 13 42 16

Психотерапия (п= 32)

абс. 12 8 8 4

в% 38 25 25 12

Психофармакокоррекция психических нарушений проводилась у 17 детей, страдающих гемобластозами младшей (12 мальчиков и 5 девочек) и 23 детей - старшей (13 мальчиков и 10 девочек) подгруппы. Стойкое улучшение наблюдалось в 29 их 40 случаев (73%). Комплексная терапия, включающая психотерапию и применение психотропных препаратов была проведена у 10 детей младшей (7 мальчиков и 3 девочки) и 14 детей - старшей (10 мальчиков и 4 девочки) подгруппы. В 22 случаях из 24 (91%) отмечалась выраженная положительная динамика. У 20 больных из младшей (12 мальчиков и 8 девочек) и 12 больных из старшей (8 мальчиков и 4 девочки) подгруппы применялась только психотерапия. Стойкий терапевтический эффект отмечался в 22 случаях из 32 (69%).

Назначение психотропных средств детям, страдающим гемобластозами, и их дозы зависели от возраста ребенка и ведущего психопатологического синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования по теме «Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов» позволили сформулировать следующие ВЫВОДЫ:

1. Психические расстройства у детей с гемобластозами при первичном поступлении в онкологический стационар наблюдались практически в 100% случаев.

2. Психические расстройства у детей с гемобластозами по своей клинико - нозологической сущности неоднородны и были представлены эндогенной патологией (8,3%), расстройствами адаптации (89,6%), умственной отсталостью (2,1%). При этом психические расстройства эндогенного спектра у обследованных нами детей с гемобластозами малочисленны и включали в себя эндогенную депрессию (2,1%), эндореактивную депрессию (3,1%), шизофрению (3,1%).

2.1. У больных с эндогенной депрессией в анамнезе имелись указания на эндогенную патологию. К моменту осмотра при заболевании гемобластозом, наряду с аффективными (депрессивными) симптомами, выявлялись признаки дефицитарности (эмоциональная нивелированность, симбиотическая связь с матерью, падение интереса к окружающему миру, аутизация).

2.2. Эндореактивное состояние развивалось на фоне психотравмирующей ситуации (сиблинговое соперничество с чувством одиночества и заброшенности и трагически воспринятый уход отца из семьи) еще до начала онкогематологического заболевания и проявлялось отчетливым и выраженным снижением настроения, в котором звучало реактивное содержание.

2.3. В анамнезе больных шизофренией обнаруживались признаки диссоциированного развития, сохранение наряду с соответствующими возрасту сложными способами познавания ранней примитивной познавательной деятельности, сложности адаптации в коллективе, склонность к необычным сверхценным увлечениям, нарушения цикла сна и бодрствования. Присоединение тяжелого соматического заболевания не приводило к существенному видоизменению имеющихся психопатологических симптомокомплексов.

3. Наиболее часто встречались психопатологические нарушения в форме расстройств адаптации (89,6%), которые были представлены тремя основными вариантами: тревожные, фобические и депрессивные реакции.

3.1. Тревожная реакция характеризовалась наибольшей

выраженностью тревожных расстройств и ситуативных страхов на начальных

19

этапах госпитализации, в условиях незнакомых ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения чаще всего происходило ослабление как симптомов тревоги, так и других психопатологическимх проявлений, реже - симптоматика сохранялась надолго в виде беспокойства, тревожной фиксации на моментах, связанных с неприятными лечебными процедурами. В течение последующих нескольких месяцев практически у всех детей сохранялась постоянная «тревожная настроенность», готовность к развитию истеро - невротических эпизодов и поведенческих расстройств.

3.2. Фобическая реакция определялась выраженным беспокойством, страхами, избегающим поведением, возбудимостью, эпизодами агрессии. По мере накопления негативного опыта пребывания в стационаре, при возникновении или повторении стрессового события, наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками вырваться из рук персонала, агрессивными действиями. Продолжительность возникших реакций в среднем составляла от нескольких дней до нескольких недель.

В отличие от взрослых, страдающих онкогематологическими заболеваниями, тревожные и тревожно - фобические реакции у маленьких детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, а прежде всего - со страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью медицинских манипуляций.

3.3. Депрессивная реакция. Расстройства настроения характеризовались тревожно-депрессивным аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более раннем возрасте), а также изменением общей активности, уходом в свои переживания, отказом от общения с друзьями, сверстниками.

3.4. В клинической картине психогений выступала также дополнительная симптоматика в виде расстройств поведения и астенического синдрома.

3.41. Девиации поведения у большинства больных отличались простотой, непосредственностью, конкретностью и носили, в основном, «адресный», «защитный» характер, — были чаще направлены на ближайшее окружение и проявлялись истеро - демонстративными реакциями. Типичным являлось сочетание косвенной (вербальной) и прямой физической агрессии, когда дети пытались избежать неприятной для них ситуации.

3.42. У всех больных гемобластозами детей выявлялся астенический симптомокомплекс разной степени тяжести, который зависел от соматического

20

состояния, стадии болезни и степени интоксикации. На начальных этапах заболевания превалировали явления физической слабости над психической астенией, в ходе лечения соматического недуга уменьшение физической астении наступало быстрее по сравнению с редукцией церебрастенических проявлений. Выраженные астенические расстройства замедляли развитие психогенной симптоматики.

4. Клиническое оформление психогенных реакций у больных гемобластозами детей соотносилось с возрастом больных. Для детей дошкольного возраста типично развитие психогенно обусловленных страхов, тревоги и часто сопровождающих их нарушений поведения. У детей младшего и среднего школьного возраста наряду со страхами и тревогой чаще имели место психогенно обусловленные расстройства настроения.

5. На формирование, клинические особенности и тяжесть психических нарушений у детей с гемобластозами оказывал влияние комплекс эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, среди которых наиболее значимыми представлялись нижеследующие: биологическая почва, экзогенно органический фон, семейные отношения и типы воспитания, особенности характера, факт госпитализации, внутренняя картина болезни, развитие тяжелого телесного недуга и наличие специфического лечения, длительность болезни, возраст.

В условиях схожей психотравмирующей ситуации (тяжелая соматическая болезнь с госпитализацией) в зависимости от возраста одни и те же ситуативные факторы имели разную значимость. Если в 3-7 лет оказались значимыми факторы повседневной больничной реальности: медицинские манипуляции, боль, разлука с родными, ограничение активности с необходимостью лежать, то в 8-12 лет стрессовыми являлись отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться с друзьями, проводить досуг, а также ухудшение межличностных отношений из-за изменения внешнего вида, нарушение социального функционирования.

6. Оформление клинической картины психогенного комплекса зависело от ведущего на данном возрастном этапе «уровня реагирования» (по В.В. Ковалеву). Для пациентов 3-7 лет характерно преобладание тревоги, страхов, нарушения поведения, у детей 8-12 лет в структуре реакции предпочтительны депрессивные проявления, сочетавшиеся с тревогой, страхами, обусловленными пониманием смысла диагноза (возможность смерти, калечащие последствия болезни).

7. Наличие одномоментно двух заболеваний, тяжелого телесного недуга и психического расстройства, требует проведения комплексной терапии. Лишь треть больных не нуждалась в помощи психиатра. Из психотерапевтических методов наиболее обоснованной можно считать психотерапию с направленным воображением. Наилучшие результаты получены при сочетании психоформакотеревтических и психотерапевтических подходов, что заметно повысило качество жизни пациентов.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки

темы

[.Применение представленной в диссертационном исследовании типологии способствует своевременному выявлению, точной квалификации психопатологических проявлений психических расстройств (в частности расстройств адаптации) у детей 3-12 лет с гемобластозами.

2. Результаты проведенного исследования целесообразно применять в комплексной диагностике психических нарушений у детей 3-12 лет, страдающих гемобластозами при решении дифференциально-диагностических задач.

3. В реабилитационной работе с детьми 3-12 лет, страдающих гемобластозами, необходимо использовать разработанный комплекс медико-психологической реабилитации, включающей в себя наряду с медикаментозными методами и немедикаментозные (психотерапевтические и психокоррекционные) подходы, направленной на решение следующих задач:

максимальной редукции реактивной симптоматики и восстановления доболезненного функционирования;

предотвращения или снижения риска развития хронификации

состояния;

- повышения толерантности к воздействию стрессогенных факторов с учетом конституциональных особенностей и, как следствие, уменьшения риска рецидивов.

4. Полученные результаты рекомендуются к использованию при подготовке и переподготовке врачей-психиатров и психологов, а также других специалистов, работающих с детьми: онкологов, педиатров, неврологов.

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении более углубленных клинико-психологических и катамнестических исследований, что внесет несомненный вклад в развитие психиатрии детского возраста, будет способствовать пониманию патогенеза психогенных психических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста

и их влияния на дальнейшее формирование личности и психическое здоровье в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи и тезисы:

1. Ходакова Ю.А. Непсихотические психические нарушения у излеченных от онкозаболеваний детей и подростков / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // X Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке», Москва. Сентябрь

2009 г.-М„ 2009.-С. 589.

2. Ходакова Ю.А. Спектр психических нарушений у детей и подростков с онкологической патологией / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] Н «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», Томск. 2010 г. - Т., 2010. - С. 64-66.

3. Ходакова Ю.А. Психические расстройства у больных гемобластозами детей и подростков / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // Материалы ХУсъезда психиатров России, Москва. 9-12 ноября

2010 г. —М., 2010. - С.149.

4. KhodakovaY. Mental disorders in children and adolescents that have been cured of cancer / Y. Khodakova, N. Kravchenko, O. Suetina // International conference 2-nd Young Psychiatrists' Network Meeting, Riga, Latvia. 6-8 April 2011.-R„ 2011.-P. 40-41.

5. Ходакова Ю.А. Психические расстройства у детей и подростков с онкологическими заболеваниями / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова, H.A. Мазаева, Е.И. Моисеенко, A.B. Попа [Текст] // Ж. «Детская онкология». - 2012. - №1-2. - С. 27-32.

6. Ходакова Ю.А. Психические расстройства у детей и подростков с гемобластозами / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова, Е.И. Моисеенко, A.B. Попа [Текст] // Десятая московская ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 15-16 декабря 2011 г. - М., 2011. - С. 187.

7. Ходакова Ю.А. Психические расстройства у детей дошкольного возраста, первично госпитализированных в онкологический стационар по поводу гемобластоза/ Ю.А. Ходакова [Текст] // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской психиатрии», Чита, 13-14 октября 2011 г. -Ч., 2011. - С.177.

8. Ходакова Ю.А. Агрессивное поведение у детей с онкологическим заболеванием / Ю.А. Ходакова [Текст] // «Вопросы психического здоровья детей и подростков». - 2012. - №1. - С.84-87.

9. Ходакова Ю.А. К проблеме использования опросников, содержащих прямые утверждения, у подростков с онкопатологией / Ю.А. Ходакова [Текст] // VII международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых, Москва, 15 марта 2012 г. -М., 2012.-С.357.

10. Ходакова Ю.А. Спектр психических расстройств у детей и подростков с гемобластозами / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова, Е.И. Моисеенко [Текст] // Материалы 5 съезда детских онкологов, Москва, 57 июня 2012 г. -М., 2012. - С.43.

11. Ходакова Ю.А. Психические расстройства у детей и подростков с гемобластозами во время первичной госпитализации в онкологический стационар / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // Журнал Психические расстройства в общей медицине. - 2012. - №2. -С.23-27.

12. Ходакова Ю.А. Особенности психогенных реакций, развивающихся у детей дошкольного возраста с онкогематологическими заболеваниями / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // "Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, С-Петербург, 16 ноября 2012. - С-Пб., 2012. - С 245-248.

13. Ходакова Ю.А. Экзогенные психические реакции в ходе гормональной терапии гемобластозов у детей и подростков / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // V международный конгресс «молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Москва, 24-27 сентября 2013 г.-М., 2013. - С. 148.

14. Ходакова Ю.А. К проблеме интеграции психиатрии и онкологии / Н.Е. Кравченко, O.A. Суетина, Ю.А. Ходакова [Текст] // «Современные пути развития психиатрии». Межрегиональная научно-практическая конференциям с международным участием, Тула, 25 апреля 2014. — Тула, 2014. - С.41 - 43.

15. Ходакова Ю.А. Расстройства адаптации и факторы предрасположения к ним у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов / Ю.А. Ходакова [Текст] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 9. - С. 4-8.

Подписано в печать .14.08.2014 г. Печать цифровая Формат 60x84/1 б Бумага офсетная 80 гр/м2 Усл. пл. 1,5 Тираж 100 Заказ № 850

Отпечатано в ООО «НИПКЦ Восход-А» 111621, Москва, ул. Оренбургская, д. 15, офис 226 Тел./факс: (495)700-12-08, 700-12-17 e-mail: admin@vosxod.org www.vosxod.org