Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению современного крупного города

На правах рукописи

л

КРАСНОВ Борис Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ СОВРЕМЕННОГО КРУПНОГО ГОРОДА (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЛ 2015

Санкт-Петербург 2015

005569146

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Орел Василий Иванович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики здравоохранения

Гун Григорий Ефимович - доктор медицинских наук, профессор. Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Ленинградский областной институт развития образования» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой социального здоровья школьников.

Ведущая организация: Федеральное бюджетное военно-образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «18» июня 2015 г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.szgmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета^?, { /,'

доктор медицинских наук, профессор ¡Л^ш' С «^Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Психические расстройства и расстройства поведения (V класс МКБ-10) весьма широко распространены во всём мире. По данным экспертов ВОЗ, каждый четвёртый-пятый человек в мире страдает тем или иным психическим или поведенческим расстройством. Приблизительно 400 млн. человек страдают психическими или нервными расстройствами и переживают психологические проблемы, связанные с алкоголем и наркотиками (Ке-келидзе З.И.,2010).

Психические расстройства и расстройства поведения являются одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения, так как имеют широкое распространение, дают высокую инвалидизацию заболевших, а, следовательно, приводят к большому экономическому ущербу, могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку. Психические расстройства и расстройства поведения играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Среди нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие психологические нарушения занимают 25,4%. Ведущими ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9% случаев явилось ограничение способности адекватно вести себя, в 19,1% случаев - общаться с окружающими, в 8.6% случаев - ухаживать за собой. Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, особенно пограничной патологией, отмечается в подростковом возрасте (Дубровина, И.В., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Русев И.Т., 2011; ЖигареваН.П.,2011; Якубова И.Ш, 2012.; Лучкевич B.C., 2013; Баранов A.A., 2014).

Как отмечают многие авторы, за последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств и расстройств поведения в России и за рубежом выросла на 35-40% (Гурович И .Я., 2000; Посвянская А.Д., 2000; Чуркин A.A., Творого-ва H.A., 2000; Хальфин P.A. и др.,2004; Полунина H.A., 2013), причем рост распространения психической патологии среди детей сильно опережает темпы её роста у взрослых. Под наблюдением психиатров в России, по данным официальной статистики, состоит 2-3% детского населения; рост заболеваемости приводит к увеличению детской инвалидности: в настоящее время в структуре всей детской инвалидности психические расстройства и расстройства поведения занимают первое место, их удельный вес составляет почти 20% (Власовских Р.В.,2005). Распространенность психических расстройств и расстройств поведения в детской популяции колеблется в рамках 22-26% (Zanetti М.,1998; Творогова H.A.,2000; Austin J. К. et al.,2001; Гурович ИЛ., и др., 2002; Davies S. et al.,2003; Макушкин Е.В., 2013; Альбицкий В.Ю.,2013).

В современной научной литературе неоднократно подчеркивалась необходимость разработки организационных, экономических и образовательных мероприятий, направленных, на повышение уровня оказания психиатрической помощи населению, в особенности детям и подросткам ( Власовских Р.В.,2005; Тадта-ев В.А.,2007; Русев И.Т.,2009; Филатов И.И.,2010; Михайлов С.М.,2010; Старо-дубов В.И., 2014; Кротин П.Н., 2014; Скворцова В.И., 2014; Кочорова Л.В.,2014 ). При значительной общности проблем организации и задач функционирования

№

службы, она имеет свои региональные особенности, в том числе применительно к таким специфическим субъектам Российской Федерации, как Санкт-Петербург.

Степень разработанности темы исследования. Совершенствованию организации отечественной психиатрической службы, в частности детской, посвящен ряд научных исследований последних лет (Ротштейн В.Г. и др.,2001; Мазаева

H.А.,2001; Воинков Е.В.,2003; Власовских Р.В.,2005; Тадтаев В.А.,2007; Менде-левич Б.Д.,2009; Рубина Л.П., 2009; Жигарева Н.П.,2011; Фесенко Ю.А.,2013; Гун Г.Е., 2013; Шигашов Д.Ю.,2013; Кочорова Л.В.,2014; и др.), однако детальный анализ медико-социальных и организационных проблем совершенствования оказания психиатрической помощи детскому населению современного крупного города в современных социально-экономических условиях до сих пор не становился предметом диссертационного исследования. В последние годы большое внимание уделяется эпидемиологическим исследованиям заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения (Клочи-хина A.B., Гудинова Ж.В., 2007; Шанина, Т.Г. и др., 2007, Saxena S. et al., 2006, WHO, 2004). Однако публикуемые данные весьма разноречивы в связи с тем, что на эти показатели оказывают влияние организационная структура психиатрической помощи и выявляемость различных категорий больных (Гурович И.Я.,2001, Дубровина И.В.,2000; World..., 2002). Поэтому первостепенное значение приобретают оценка психического здоровья детей и основанный на этом прогноз возможных медико-социальных последствий. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения на современном этапе состояния и новых организационных форм деятельности детской и подростковой психиатрической службы в условиях мегаполиса.

Цель исследования: на основании изучения эпидемиологии психических расстройств, условий и образа жизни больных детей и подростков, анализа и оценки качества деятельности психиатрической службы разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях современного мегаполиса.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

I. Представить в динамике эпидемиологическую картину распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения Санкт-Петербурга в возрасте 0-17 лет.

2.Исследовать медико-социальные и клинико-статистические характеристики детей и подростков, получавших медицинскую помощь психиатрического профиля.

3.Изучить организацию деятельности, ресурсного и кадрового обеспечения, а также современных тенденций развития детской и подростковой психиатрической службы.

4.Представить медико-социальную и профессиональную характеристику медицинских кадров детской и подростковой психиатрической службы.

5. Дать оценку оказания специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, на основе социологического опроса врачей, средних медицинских работников и родителей пациентов.

6. Разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях современного мегаполиса.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем комплексно проанализирована деятельность детской городской психиатрической службы с нескольких позиций: путем анализа динамики основных качественных показателей, анализа данных первичной медицинской документации, изучения мнения родителей пациентов и медицинского персонала. Новым является проведенный в ходе исследования научный анализ состояния специализированной детской и подростковой психиатрической помощи, её ресурсного и кадрового обеспечения. В диссертации разработан комплекс рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию оказания амбулаторной и стационарной специализированной помощи детям, в условиях современного мегаполиса; представлена динамика заболеваемости детей; дан анализ ее трендов; представлен медико-социальный и профессиональный портрет сотрудников детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга; проведен медико-социальный анализ семей пациентов, и анализ мнения родителей пациентов о детской психиатрической службе; проанализированы особенности контроля качества психиатрической помощи детскому населению; даны рекомендации по дальнейшему развитию и оптимизации работы детской психиатрической службы.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими получить достоверную информацию о работе, ресурсном и кадровом обеспечении, а также современных тенденциях развития детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии психических расстройств детского населения за 8-летний период наблюдения.

Разработанные на основании научного анализа деятельности службы практические предложения могут быть использованы при планировании организации детской и подростковой психиатрической службы в других регионах страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность СПб ГКУЗ Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина» (акт о внедрении от 14.02.2014 г.); в практическую деятельность ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт о внедрении от 10.02.2014 г.). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете (акт о внедрении от 10.04.2014 г.); используются при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятиях на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (акт о внедрении от 10.02.2014 г.). Разработано «Информационное письмо для врачей психиатров и организаторов здравоохранения «Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи

детскому и подростковому населению крупного города» (Утверждено на заседании Ученого совета ФПК и ГШ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, протокол №2 СПб.,2011).

В ходе выполнения исследования разработаны и утверждены руководителем учреждения следующие документы: «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина», «Положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина», «Положение об эксперте качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина» (2014 г.).

Методология и методы исследования. Настоящее исследование базируется на результатах анализа 8 годовых отчетов и 1272 авторских учетных форм, специально разработанных социологических анкет и статистических карт. В исследовании использовались современные социал-гигиенические методы: контент-анализ, информационно-аналитический, социологический, математико-статистический метод и метод моделирования. Собирались сведения отраслевого статистического наблюдения. Проводилось анонимное анкетирование родителей пациентов, врачей и средних медработников. Значимость всех полученных результатов оценивалась общепринятыми статистическими методами. Статистический анализ результатов работы выполнялся с применением IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003

Основные положения, выносимые на защиту: 1.Заболеваемость детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге представляет собою значимую медико-социальную проблему в силу высокого уровня, из-за устойчивой тенденции к росту, в силу высокого уровня инвалидизации.

2. Действующая система организации психиатрической помощи населению в возрасте 0-17 лет является эффективной, однако, из за ряда объективных и субъективных причин не справляется с обеспечением возможного качества помощи населению. Это свидетельствует о необходимости оптимизации структуры и функций детской психиатрической службы города.

3.Социологический опрос родителей пациентов, а также врачей и средних медработников детской и подростковой психиатрической службы о качестве ее деятельности позволяет выявить проблемы в организации специализированной психиатрической помощи детям и подросткам на разных ее этапах, разработать мероприятия по их устранению.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор лично проводил анкетирование, анализировал динамику показателей, данные медицинской документации, проводил необходимые расчеты. Доля участия автора в накоплении информации — 90%, в обработке результатов -100%.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале (всего — 8 годовых отчетов и 1272 авторских учетных

формы). Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, с использованием параметрических (коэффициент Пирсона) и непараметрических (коэффициент Спирмена) методов расчета, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.

Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Семинара для организаторов и специалистов «Профилактика и терапия употребления психоактивных веществ и нехимической зависимости у несовершеннолетних и молодежи» (СПб., 2008); Международной научной конференции «Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (СПб., 2008); Научно-практической конференции «Междисциплинарный подход в детской неврозологии (успехи детской психиатрии, неврологии, психотерапии и клинической психологии)» (СПб.,2008); Российского конгресса с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: Междисциплинарные аспекты» (СПб.,2011); X Мнухинских чтений «Взаимодействие специалистов в области психического здоровья детей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды» (СПб.,2011); Проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2013), XII Мнухинских чтений «Аутизм: медико-психолого-педагогическая, социально-экономическая и правовая проблема (СПб., 2014).

Публикации. Положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе в 3 - в рецензируемых периодических изданиях ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и пяти приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 36 рисунками. Список литературы состоит из 214 отечественных и 54 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам оказания медицинской помощи несовершеннолетним при психических расстройствах и расстройствах поведения.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования.

Предметом настоящего исследования стала система оказания психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга, численность населения которого составляет 5028,0 тыс. чел., в т.ч. 750,7 тыс. детей и подростков.

Характеристика заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также современного состояния и

имеющихся проблем детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга была выполнена на основе изучения отчетных статистических форм №30 «Сведения об учреждении здравоохранения», №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и № 17 «Сведения о медицинских кадрах», а также справок к годовым отчетам Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина за 2005-2012 гг.

Для проведения научного анализа условий и образа жизни ребенка, страдающего психическим заболеванием, а также его семьи, был выполнен анонимный социологический опрос по специально разработанной «Анкете родителей пациента», содержащей 95 вопросов (408 чел.).

В целях изучения медико-социальных и профессиональных характеристик медицинских кадров детской и подростковой психиатрической службы был проведен анонимный социологический опрос врачей и средних медицинских работников детской психиатрической службы. Для этого была использована специально разработанная «Анкета медработника Центра восстановительного лечения "Детская психиатрия"» (47 вопросов). Для формирования статистической совокупности использовался метод основного массива (опрошены 81 врач - 81,0%) и 118 медицинских сестер (80,8%). При составлении анкет были использованы методики, применявшиеся на другом материале в диссертационных работах последних лет и адаптированные к задачам настоящего исследования.

Научный анализ хода, результатов и качества стационарного лечения и диспансерного наблюдения детей, получавших амбулаторную и стационарную помощь психиатрического профиля, был произведен путем клинико-статисти-ческого исследования и экспертной оценки на основе заполнения специально разработанных статистических карт: «Выписка из истории болезни ребенка - пациента психиатрического стационара» (47 позиций) и «Выписка из истории болезни ребенка - пациента диспансерного психоневрологического отделения» (39 позиций). Обе выписки заполнялись на основе выкопировки сведений из первичной медицинской документации Центра восстановительного лечения. Методом случайной гнездной выборки было отобрано 292 стационарных и 373 амбулаторных больных.

Оценка деятельности детской и подростковой психиатрической службы проводилась комплексно: на основе анализа указанной выше отчетной документации, а также результатов социологического опроса медицинских работников и родителей пациентов.

На завершающем этапе исследования с учетом полученных результатов были разработаны практические рекомендации по оптимизации организации психиатрической помощи детскому населению.

Всего в ходе исследования были проанализированы 8 отчетных и 1272 авторских учетных формы. Все описанные выборки репрезентативны.

В третьей главе представлены медико-социальная и клинико-статистическая характеристика детей, страдающих психическими расстройствами. Абсолютное число зарегистрированных детей и подростков с психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге в 2012 г. составило 32287 чел., в

том числе первично - 7947 чел. За 2004-2012 гг. число зарегистрированных больных в целом выросло на 7,7%. За 2007-2012 гг. отмечалось увеличение первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения детей в возрасте 0-14 лет на 2,7%о (с 9,8 до 12,5%о), а болезненности - на 5,5%о (с 42,8 до 48,3%о). Отмечается также почти двукратный рост первичной заболеваемости подростков в возрасте 15-17 лет (с 2,0 до 3,9%о), а болезненность подростков, напротив, снизилась на 1,5%о (с 26,1 до 24,6 на 1000,0 человек).

Суммарная общая заболеваемость детей и подростков в возрасте 0-17 лет психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге в 2012 г. составила 43,0%о. Первичная заболеваемость детей и подростков исследуемым классом болезней в 2012 г. равнялась 10,6%о, что на 1,8%о выше по сравнению с 2004 г. (8,8%о). В 2012 г. наибольшая болезненность отмечалась в Московском (56,5%о) Курортном (55,2%о), Василеостровском (54,6%о) Пушкинском (47,1%о) Калининском (45,5%о) и Красносельском (45,3%о) районах.

В нозологической структуре как первичной, так и общей заболеваемости детей лидируют психические расстройства непсихотического характера, удельный вес которых составляет 93,2% и 85,8% соответственно. Последующие места занимают умственная отсталость (6,0% в структуре первичной и 12,3% - общей заболеваемости), а также психозы и (или) состояния слабоумия (0,8% и 1,9% соответственно).

Всего в 2012 г. в Петербурге состояло под наблюдением 14223 психических больных (за последние три года этот показатель увеличился на 15,7%) в возрасте от 0 до 17 лет (189,5 на 10 000 населения данного возраста), в том числе впервые взятых под наблюдение - 2881 больных (38,4 на 10 000). В их нозологической структуре преобладали психические расстройства непсихотического характера (64,4%), меньший удельный вес имели умственная отсталость (30,8%) и психозы -4,8%.

Общее количество детей-инвалидов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в 2012 г. составляло 4194 чел. (по сравнению с 2010 г. -рост на 3,4%), из них детей в возрасте 0-14 лет - 3256, или 77,6%. Количество первично признанных инвалидами за 2003-2012 гг. возросло на 34,4%, а среди детей до 15 лет - на 54,5%. По основным видам нарушения функций организма ребенка за весь период наблюдения на первом месте стоят нарушения интеллекта (50,8%), далее - языковые и речевые нарушения (12,9%) и нарушения поведения (12,2%). По ведущему ограничению жизнедеятельности превалируют способность к обучению (70,0%), способность к общению (16,9%) и способность контролировать свое поведение (13,1%).

Госпитализированная заболеваемость детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения за 2005-2010 гг. колебалась между 1,8%о и 2,1%о, не имея однозначной динамической тенденции, а в 2011-2012 гг. отмечалось снижение показателя.

Большинство обследованных детей, страдающих психическими расстройствами, имели биологические и социальные факторы риска. Более четверти из них воспитываются в неполных семьях (26,5%). Более 45% опрошенных семей отметили, что им денежных средств достаточно «только на питание и на самое необходимое», а около 7 % - оценивают свое материальное положение как

«крайне низкое». Жилищные условия у 12,1% опрошенных семей, по их мнению, считались «плохими» (проживают в коммунальной квартире или в общежитии), а 3,8% опрошенных постоянного жилья вообще не имеют. Только 37,1% детей из опрошенных семей имеют свою отдельную комнату.

На здоровье ребенка, как соматическое, так и в особенности психическое, оказывает влияние психологический климат в семье. В большинстве обследованных семей (82,2%) сложились хорошие, доброжелательные отношения, однако лишь 10,0% родителей отрицают наличие конфликтов в семьях.

Следует также отметить наличие у детей, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, ряда факторов риска анте-, интра-, нео-и постнеонатального периодов. В частности, в обследованных семьях 9,9% матерей на момент рождения ребенка были старше 35 лет, 1,9% - моложе 18 лет, и 7,1% отцов были старше 45 лет. Трудовая деятельность 8,0% матерей и 13,1% отцов была связана с профессиональными вредностями в течение последнего года до зачатия ребенка. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у большинства женщин (72,5%). Почти 37% матерей в период данной беременности переносили острые инфекционные заболевания, 15,2% курили, 1,4% употребляли алкоголь. Более 16% детей исследуемой группы родились недоношенными, в 27,4% случаев у ребенка в анамнезе была родовая травма, в 26,0% случаев в родах применялись оперативные вмешательства, 42,5% детей исследуемой группы не получали на первом году жизни полноценного естественного вскармливания. Только менее половины детей (43,8%) не имели на первом году жизни острых заболеваний.

В проведенном опросе 40,6% родителей оценили соматическое здоровье своего ребенка как «посредственное», 7,2% — как «плохое». На диспансерном учете у врачей других специальностей состоит 28,8% детей.

Только 68,5% детей, по оценке родителей, «питаются регулярно». Чуть более половины (53,4%) получают в осенне-зимний период дополнительные вита-минно-минеральные комплексы. Из детей школьного возраста 14,3% спят 7 часов в день и менее. В 15,7% семей взрослые регулярно курят в присутствии ребенка. У четверти детей в анамнезе имели место тяжелые стрессовые ситуации, в том числе у 1,4% - неоднократно.

Имеющееся у детей исследуемой группы психическое расстройство в значительной мере влияет на качество их жизни, а также на качество жизни семьи в целом. Так, более чем трети детей (34,4%) пришлось в связи с данным заболеванием отказаться от игр, занятий любимым делом, прогулок и т.п. Психическое заболевание значительно повлияло на общение более четверти детей (27,1%) с родственниками. А 18,2% родителей полагают, что оно негативно сказалось на взаимоотношениях в семье.

Как показал клинико-статистический анализ, из детей, получавших стационарную помощь психиатрического профиля в 2011 г. - 42,0% были госпитализированы впервые в жизни, 53,7% - повторно, а 4,3% - повторно в данном году. Более трех четвертей пациентов исследуемой группы (76,6%) были госпитализированы по направлению специалистов психоневрологических диспансерных отделений Центра восстановительного лечения. В большинстве случаев (75,4%)

госпитализация была плановой, в 24,6% - экстренной. Лишь в 1,5% случаев поступление было недобровольным.

Проведенная оценка качества ведения детей, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, выявила, что лишь 49,0% пациентов были полностью обследованы на догоспитальном этапе, в то время как 43,6% были обследованы частично, а 7,4% - вообще не обследованы. Практически у всех пациентов (98,5%) госпитализация признана экспертами обоснованной, однако у 4,3% она была несвоевременной. Тревогу вызывает тот факт, что лечение на догоспитальном этапе, по нашим данным, проводилось в полном объеме только у 54,8% детей. При этом основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у 2,7%, а частично - у 15,8% госпитализированных. Что позволило сделать заключение о недостаточной преемственности между амбулаторным и стационарным этапами лечения.

Среди основных диагнозов у получавших стационарную помощь чаще всего отмечались легкое когнитивное расстройство смешанного генеза - 21,7% случаев, легкая умственная отсталость смешанного генеза - 20,3%, нервная анорексия - 10,1%, органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза -7,2% и непсихотическое психическое расстройство неуточненного генеза - 5,8%. Из основных синдромов чаще всего наблюдались синдромы аффективно-волевой неустойчивости - 44,3% на 100 пациентов, эмоционально-волевой неустойчивости - 13,1%, психомоторной расторможенности - 9,8%, двигательной растормо-женности - 6,6%, психопатоподобный синдром - 4,9%, суицидные высказывания и парасуицидные действия в анамнезе - 4,9%, астено-невротический синдром и бродяжничество - по 3,3%.

У 46,4% пациентов в «Медицинской карте стационарного больного» отмечены, помимо психических, также хронические соматические заболевания, в том числе у 23,2% больных было установлено два-три вида хронической патологии. Длительность основного заболевания у 23,0% пациентов была менее 5 лет, у 38,5% равнялась 5-9 годам, а у еще 38,5% - составляла 10-14 лет. У 40,3% обследованных имелась инвалидность по психиатрическому заболеванию, у 1,6% - по соматическому заболеванию, у остальных 58,1% инвалидности не установлено.

За время лечения в психиатрическом стационаре все 100% детей были проконсультированы у педиатра, офтальмолога и оториноларинголога, 76,8% - у невролога, а 81,2% - у врачей других специальностей.

Основным методом лечения в психиатрическом стационаре является медикаментозный. Проведенный анализ показал, что наиболее часто употребимыми группами препаратов в исследуемой группе являются ноотропы (их получали 89,9% детей) и нейролептики (73,9%). 44,9% пациентов получали психотерапевтическое лечение.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 61,2 ± 4,6 дня. В результате госпитализации у подавляющего большинства пролеченных (97,1%) наблюдалось улучшение, а у 2,9% состояние не изменилось. Случаев, как выздоровления, так и ухудшения не отмечалось. Две трети выписанных детей (67,7%) выбыли домой, оставшиеся - в детский дом. Были выписаны досрочно по требованию родителей 4,3% пациентов.

Как показала клинико-статистическая характеристика детей, получавших амбулаторную помощь психиатрического профиля в 2011 г., все они состояли на динамическом диспансерном наблюдении (средняя длительность наблюдения равнялась 3,2 ± 0,5 года). Число посещений врача в течение последнего года диспансерного наблюдения у 43,7% пациентов составило 1-2 раза, у 33,8% - 3-4 раза, а 22,5% больных посетили врача 5-6 раз за год. Из числа пациентов, которые состояли на динамическом диспансерном наблюдении, в течение последнего года перед исследованием две трети (66,2%) были госпитализированы, в том числе 22,5% - неоднократно. Кроме того, также почти две трети (64,8%) получали лечение в дневном стационаре, в том числе 31,0% - неоднократно. Динамика за период наблюдения оказалась следующей: неполная ремиссия отмечена у 7,1% пациентов, улучшение - у 65,7%, у остальных 27,2% состояние не изменилось.

В четвертой главе рассмотрены кадровое обеспечение и медико-социальная характеристика медицинских работников детской психиатрической службы.

Как показал проведенный анализ, в детской психиатрической службе Санкт-Петербурга в 2012 г. имелось 1466,5 штатных должностей, из них 763,75 ставок -в амбулаторной службе. Укомплектованность составляет 94,5% (в амбулаторной службе — 95,2%). Однако этот показатель достигается в значительной мере благодаря высокому коэффициенту совместительства - 1,9 (в амбулаторной службе -1,6), так как показатель укомплектованности физическими лицами равняется 49,0% (в амбулаторной службе - 57,7%).

Среди всех штатных должностей 234,75 составляют врачи, укомплектованность врачебных должностей составляет 93,4%, в том числе физическими лицами - 61,3%, а коэффициент совместительства - 1,5. Имеется 304,5 штатных должностей среднего медицинского персонала, из них 164,5 - в амбулаторной службе, укомплектованность составляет 93,7% (в амбулаторной службе - 91,2%); коэффициент совместительства также весьма высок — 1,7 (в амбулаторной службе — 1,5).

Существенных изменений характеристик кадровых ресурсов за 8 лет (20052012 гг.) не произошло. К высшей категории по результатам аттестации были отнесены более половины врачей (53,7% психиатров, 41,7% психотерапевтов, 33,3% неврологов), две трети средних медработников, три четверти логопедов и менее четверти психологов. Сертификат специалиста имеют все врачи и почти все средние медработники (97,3%).

Результаты анонимного опроса показали, что среди медицинских работников Центра восстановительного лечения преобладают лица средних и старших возрастных групп: средний возраст составляет 39,7 ± 1,2 года для врачей и 46,9 ± 1,4 года для средних медработников. Медицинский персонал детской психиатрической службы - это опытные кадры: средний медицинский стаж среди врачей составляет 17,9 ±1,4 года, среди средних медицинских работников - 24,1 ± 1,0 года. Все опрошенные средние медработники — женщины, среди врачей доля мужчин составляет 13,9%.

Размер заработной платы удовлетворяет только 17,3% врачей и 21,8% средних медицинских работников. Недостаточный размер заработной платы заставляет респондентов совмещать основную работу и в своем учреждении, и в других.

В частности, 31,7% врачей и 41,5% средних медработников работают в основном ЛПУ более чем на ставку, в том числе 2,0% и 2,6% - даже более чем на 1,5 ставки. Лишь 48,5% врачей и 57,4% средних медработников не совмещают основную работу с подработкой.

Большинство врачей и средних медицинских работников детской психиатрической службы оценивают материальное состояние своих семей как «ниже среднего» - 66,8% и 72,4% или как «бедное» - соответственно 10,7% и 18,1%. Только 26,3% врачей и 14,3% средних медицинских работников живут, согласно самооценке, в «хороших жилищных условиях».

Более половины врачей (52,2%) и трех четвертей (72,7%) средних медработников оценивают состояние своего здоровья как «удовлетворительное», 42,9% и 18,0% соответственно - как «хорошее» или «скорее хорошее», а 4,9% и 9,3% -как «плохое» или «скорее плохое». 63,5% врачей и 74,2% средних медработников детской психиатрической службы Санкт-Петербурга указали на наличие у себя хронических заболеваний. При этом большинство (52,7% врачей и 62,8% средних медработников) отмечают ухудшение состояния своего здоровья за последние годы. Лишь 2,4% врачей и 3,3% средних медработников не имеют (по их мнению) факторов риска образа жизни. Среди таковых чаще всего выделялись: повышенная психо-эмоциональная нагрузка (61,7% врачей и 50,1% средних медработников), недостаточное соблюдение режима сна и отдыха (41,6% и 52,1%), пониженная физическая активность (37,8% и 14,3%), недостаточно регулярное и сбалансированное питание (32,4% и 31,4%), курение (14,5% и 8,1%), переедание (1,4% и 2,5%), употребление алкоголя (1,2% и 1,1%). Однако большинство (68,6% врачей и 72,9% средних медработников Центра восстановительного лечения) не проводят никаких мероприятий для улучшения своего здоровья.

Лишь 32,5% врачей и 36,2% средних медицинских работников детской психиатрической службы полностью удовлетворяет выполняемая работа. Медицинские работники называют низкую заработную плату основной причиной неудовлетворенности работой - 61,5% врачей и 67,8% средних медработников. Следующие ранговые места занимали плохие условия труда — 21,0% и 17,8%, недостаточная удовлетворенность результатами труда - 8,5% и 5,8%, неблагоприятные взаимоотношения в коллективе - 3,1% и 1,6%.

Значительное количество респондентов называют основной причиной, по которой они пришли в детскую психиатрию, интерес к данной специальности (72,1% врачей и 66,6% средних медицинских работников). Для большинства врачей и средних медицинских работников главным мотиватором к работе является моральное удовлетворение - 61,6% врачей и 49,8% средних медицинских работников. Зарплата является главным мотиватором к работе только для 25,1% врачей и 30,6% средних медицинских работников.

Каждый четвертый (24,4%) средний медработник и более трети врачей (35,5%) считают свою нагрузку чрезмерной, более половины (57,6% и 58,1%) отмечают чувство перенапряжения в работе. Только 29,6% врачей и 31,4% средних медработников детской психиатрической службы Петербурга считают, что у них достаточно времени для отдыха. Впрочем, невзирая на низкую заработную плату, высокую рабочую нагрузку и плохое материальное положение, лишь 9,5% врачей

и 14,6% средних медработников считают выбор своей профессии ошибочным. Тем не менее, 14,2% врачей и 16,3% средних медработников высказали желание уйти из медицины.

Подавляющее большинство опрошенных врачей (94,5%) и средних медицинских работников (78,5%) хотели бы повысить свою квалификацию. Постоянно знакомятся с новыми литературными данными по специальности 72,3% врачей и 25,8% средних медработников. Ведущими способами совершенствования профессиональных знаний у врачей являются: общение с коллегами - 80,9%, чтение специальной периодической литературы - 73,5%, чтение монографий по специальности - 62,4%, а также посещение научных обществ, конференций и т.п. -54,2%.

У врачей, по сравнению со средними медработниками, чаще складываются хорошие отношения с коллегами: 84,2% против 68,5%. При этом около трети средних медработников (31,5%) отметили наличие разногласий с коллегами. Врачей, отметивших наличие таких разногласий, более чем в два раза меньше -14,9%. Психологический климат в коллективе в целом респонденты оценили высоко: врачи — в среднем на 4,3 балла, средние медработники — на 4,2 балла.

В пятой главе дается научный анализ организации психиатрической помощи детскому населению современного мегаполиса и путей ее совершенствования.

Амбулаторная психиатрическая помощь детям и подросткам в возрасте 017 лет оказывается 6 психоневрологическими диспансерными отделениями центра восстановительного лечения и детско-подростковым кабинетом психоневрологического диспансера Колпинского района. Всего психоневрологические диспансерные отделения обслуживают 2438 медицинских, образовательных и социальных детских учреждения.

Как показал анализ, за 2012 г. было сделано 147780 посещений к врачам-детским психиатрам, из них 134612 (82,1%) - по поводу заболеваний, а 26519 (17,9%) - с профилактической целью. 13168 посещения (8,9%) были выполнены на дому. За 2008-2012 гг. общее число посещений снизилось на 4,4%. Процент выполнения плана посещений составил 156,9%, причем такая перегрузка характерна для работы психоневрологических диспансерных отделений за весь период наблюдения с 2005 г. Средняя нагрузка на приёме врача-психиатра в 2012 г. составила 2,2 человека в час.

Частота посещений врача больных, состоящих на диспансерном наблюдении, в течение года составила: детей — 7,6, подростков — 9,1.

В 2012 г. количество больных, получающих консультативно-лечебную помощь составляло 12028 чел., среди них превалировали дети и подростки с психическими расстройствами и расстройствами непсихотического характера.

Осуществлялась социальная помощь детям и подросткам с психическими расстройствами и расстройствами поведения. За 2012 г. проведено участковыми медсестрами — 17361 социальных обследований на дому, медсестрами социальной помощи - 9017 обследований, социальными работниками амбулаторной службы - 656 обследований, специалистами по социальной работе - 603 обследования.

За последний год исследования профилактическими осмотрами было охва-

чено 31407 человек. Уделялось большое внимание: младенческой психиатрии (детям от 0 до 3 лет); профилактике заболеваний, начинающихся преимущественно в раннем детском возрасте, и нарушений, обусловленных проблемами материнской депривации в психоневрологических домах ребенка; ранней диагностике и профилактике пограничных и психических расстройств; работе с семьей. Значительное место отводится коррекционной работе с детьми, страдающими речевой патологией. Логопедами в 2012 г. было осмотрено 14238 человек, из них детей - 13143, подростков - 1095. Занятия с логопедом закончило 1546 человек, из них детей - 1507 и подростков — 39. В психоневрологических домах ребенка дети раннего возраста осматриваются бригадно: врач-психиатр, невролог, логопед, психолог.

Кризисно-профилактическое отделение предназначено для оказания как экстренной, так и плановой психологической и медицинской помощи детям (и их семьям): в ситуациях психотравмы, пострадавшим от физического, эмоционального или сексуального насилия, совершившим суицидальные попытки, имеющим проблемы в адаптации или нарушения поведения. Основными способами оказания помощи являются: экстренная психологическая помощь по телефону «доверия», очный прием детей и подростков, родителей и членов их семей. Основные виды помощи, оказываемые кризисно-профилактическим отделением: психотерапия, психологическое консультирование. В 2012 г. психиатрами кризисно-профилактического отделения принято 1084 человек, всего посещений - 3685; психотерапевтами принято 363 человек, всего посещений - 947; психологами принято 715 человек, всего посещений - 2575. Лидирующими позициями среди причин обращений являются семейная и школьная дезадаптация (34,6% и 33,3% соответственно).

На втором месте среди причин обращений стоит нарушение поведения у детей и подростков (15,8%), на четвертом месте - острая психическая травма (4,4%). В 2012 г. удельный вес обращений по поводу физического и сексуального насилия, а также суицидального поведения оставался на прежнем уровне - 2,3%. Количество обращений мальчиков более чем в два раза выше, чем девочек.

За 2008-2012 гг. число обращений на телефон доверия выросло с 14842 до 39954 в год, или в 2,7 раза. Наиболее частыми причинами обращений по телефону доверия являются проблемы семейных отношений (25,7%), конфликты в школе, нарушения поведения. Среди инициаторов обращений по телефону 41,1% составили матери детей и подростков, 33,4% - девочки, 10,2% - мальчики, 8,1% -другие взрослые, 6,1% - бабушки детей и подростков, 1,1% - отцы. Данная тенденция сохраняется с 2002 г.

Лечебно-консультативное отделение по лечению неврозов и речевой патологии у детей осуществляет консультативно-диагностическую помощь специалистам амбулаторных отделений по диагностике неврозов, неврозоподобных заболеваний и речевых расстройств у детей, а также оказывает лечебную психотерапевтическую, психологическую, логопедическую и медикаментозную помощь детскому населению. Всего в 2012 г. состояло на учете 1751 человек (2011 г. -1763, 2010 г. - 1819 чел., 2009 г. - 1727 чел.). Первичных больных в 2012 г. было 957 человек, этот показатель на протяжении последних лет остается практически

одинаковой: в 2011 г. - 1047 чел., в 2010 г. - 1058 чел., в 2009 г. - 978 чел. Из снятых ранее вновь обратилось 6 человек. В дневных стационарах пролечилось за 2012 г. 643 ребенка. Санаторное лечение получили 315 детей.

Стационарную психиатрическую помощь детскому населению оказывают на 280 койках. Дети поступают в плановом и в экстренном порядке, по направлению амбулаторной службы, скорой психиатрической помощи. Дети распределяются по отделениям в зависимости от возраста и психического состояния. Кроме того, стационарную психиатрическую помощь оказывают подростковые отделения ГКУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И.И.Скворцова-Степанова», а также отделение детской психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева» (40 коек).

Изучение работы коечного фонда центра выявило, что средняя длительность пребывания пациента на койке в 2012 г. составляла 56,0 дня, этот показатель снизился по сравнению с 2008-2009 гг., однако за последние три года оставался стабильным. Среднее число дней работы койки — 312,5, этот показатель не имеет отчетливой динамической тенденции. Оборот койки соответственно равнялся 5,6, что на 14,3% выше, чем в 2008 г. Всего за 2012 г. пролечено 1562 пациента, которые провели 87491 койко-дней. За 2008-2012 гг. на 13,9% увеличилось число пролеченных больных и на 3,8% - число проведенных койко-дней.

Из поступивших на лечение в стационарные отделения Центра восстановительного лечения 1118 (87,8%) госпитализированы впервые в данном году, а 732 (57,5%) — впервые в жизни. Экстренные госпитализации составили 31,4%. Всего 123 ребенка (9,7%) были направлены скорой психиатрической помощью. Дети-инвалиды составили 330 (25,9%) госпитализированных.

Основную госпитализированную патологию составляют непсихотические психические расстройства - 74,6%, из них на первом месте поведенческие синдромы, психические расстройства детского и подросткового возраста (41,7%); на втором месте — органические непсихотические расстройства (30,7%), на третьем (20,9%) - умственная отсталость различной степени тяжести, осложненная синдромами: психопатоподобным, аффективно-волевой неустойчивости, пароксиз-мальным, неврозоподобным, шизоформным и т.д. За 2012 год уменьшилось число госпитализированных детей с шизофренией и умственной отсталостью, увеличилось количество госпитализаций детей со смешанным специфическим расстройством развития.

Для выполнения поставленных задач исследования к обследованию госпитализированных детей привлекались врачи других специальностей. Так, число пациентов, принятых психотерапевтами, — 100, прошли индивидуальную психотерапию — 93. Психодиагностическая работа: количество обследованных пациентов — 1252, в т.ч. первично обследованных — 799. Количество единиц посещений составило 2998, единиц обследований - 15021. Групповая психокоррекция - 42 человека, 34 занятий. Логопедами было осмотрено 1147 человек (человеко-посещений - 18342). Педиатром осмотрено 5508 детей, отоларингологом - 2170, неврологом — 1027, офтальмологом — 947 детей. Клинический фармаколог проконсультировал 521 детей, стоматолог - 14, фтизиатр - 17, хирург - 773, инфек-

ционист - 569, дерматолог - 350, эндокринолог - 3, сурдолог - 3, генетик - 5, гинеколог —1, эпилептолог - 5 человек. За 2012 г. проведено обследований: ЭКГ — 734, ЭЭГ - 861, рентгенологическое - 637, МРТ- 39, УЗИ - 763 исследование. В физиотерапевтическом кабинете было пролечено 1002 человека, которым выполнено 13010 процедур (электротерапия, светотерапия, вибротерапия). Среднее число лабораторных анализов в расчете на 1 пользованного больного равнялось 17,1. Анализ выявил, что стационар испытывает значительные трудности в работе, связанные с нехваткой среднего и младшего персонала и устаревшей материальной базой.

Опрос родителей пациентов показал, что «полностью удовлетворены» медицинской психиатрической помощью 38,2% опрошенных респондентов, «частично удовлетворены» — 52,7%, «не удовлетворены» - 9,1%. В большинстве случаев, причины неудовлетворенности, названные респондентами, были связаны со спецификой данных заболеваний (длительность течения и незначительные результаты лечения).

Только 30,3% родителей считают, что имеют достаточную информацию о заболевании их ребенка. При этом четверть респондентов (24,9%) не вполне доверяют получаемой от врача информации по этому поводу. Лишь 19,9% опрошенных родителей полагают, что, сообщая о психическом заболевании ребенка, лечащий врач подробно говорит о диагнозе, о назначаемых лекарственных препаратах, об альтернативных методах лечения, о возможных осложнениях. В то же время, 17,8% родителей, по их собственным словам, не всегда откровенно рассказывают врачу о проявлениях заболевания у ребенка.

Абсолютное большинство респондентов считают, что работающий с ребенком врач «достаточно вежлив» (96,8%), «внимателен к родителям и ребенку» (91,3%), «доброжелателен» (90,3%), «всегда выслушивает все, что ему хотят рассказать» (89,7%). Более трех четвертей родителей оценили по пятибалльной шкале как профессиональные, так и личностные качества лечащего врача их ребенка: на «отлично» - 17,5%, 20,3% поставили врачу «четверку», и лишь 3,2% — «тройку»; «неудовлетворительных» оценок не было. Средний балл оценки профессиональных качеств составил 4,76, а личностных — 4,71 балла. Менее благоприятно мнение опрошенных о медицинских сестрах, участвовавших в лечении ребенка: 84,3% считают, что они «всегда внимательны», 13,6% - что «недостаточно внимательны», а 2,1% - что «безразличны», а иногда «грубы». Тем не менее, большинство (87,2%) родителей полагают, что к своим обязанностям медсестры относятся добросовестно. Лишь 8,2% родителей ответили, что у них был конфликт с медсестрой, а 4,5% - с врачом.

В качестве недостатков в организации амбулаторной помощи детям с психическими заболеваниями, опрошенные назвали следующие: плохая материальная база, недостаток среднего и младшего медперсонала, недостаточное общение медперсонала с ребенком, очереди на диагностику, нехватка необходимых специалистов, недостаток доступной информации о заболевании. По мнению 70,5% родителей, их ребенок получил в стационаре Центра восстановительного лечения всю необходимую медицинскую помощь.

Большинство респондентов оценили бытовые условия в детском психиат-

рическом стационаре как «отличные» или «хорошие», однако 10,2% сочли их только «удовлетворительными», а 5,1% - «плохими». Качество и ассортимент пищи удовлетворил далеко не всех пациентов. Так, оценили питание как «достаточное и разнообразное» только 30,1% респондентов, как «нормальное» - 44,5%, в то же время, как «не очень вкусное» - 16,5%, а как «невкусное и однообразное» -8,9%.

В Центре восстановительного лечения с учетом результатов настоящего исследования были разработаны и утверждены: «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи», «Положение об отделе качества медицинской помощи», «Положение об эксперте качества медицинской помощи» «Положение об организаторе экспертизы качества медицинской помо-щи»(2014 г.).

Анализ деятельности системы качества медицинской помощи показал: за 2012 г. было проведено 750 экспертизы качества, из них 710 (94,7%) целевых экспертиз и 40 (5,3%) тематических экспертиз. За 2010-2012 гг. число проводимых экспертиз выросло в 4,7 раза. Наиболее часто ненадлежащее качество медицинской помощи выявлялось при анализе случаев первичного выхода на инвалидность в период лечения — 33 случая (6,0% проведенных экспертиз). В целом, удельный вес случаев ненадлежащего качества помощи составил 5,6%. Средний удельный вес подобных случаев в 2011 г. при проведении тематических экспертиз, составил 22,5%.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1.В Санкт-Петербурге отмечается высокий уровень и устойчивая тенденция к росту заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения. Так, общая заболеваемость в 2012 г. составила 43,0%о, а первичная - 10,6%о, причем за период с 2004 г. эти показатели выросли на 18,1% и на 20,5% соответственно. В нозологической структуре лидируют психические расстройства непсихотического характера. Общее количество детей-инвалидов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в 2012 г. составляло 4194 чел.; первично признанных инвалидами, за 2003-2012 гг. возросло на 34,4%. Госпитализированная заболеваемость составляет 1,6%о.

2.У большинства обследованных детей, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, отмечены биологические и социальные факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (72,5%), недоношенность (16,4%), неполная семья (26,5%), низкое материальное положение семьи (52,1%), нерегулярное питание (31,5%), вредные привычки родителей (15,7%), тяжелые стрессовые ситуации в анамнезе (25,0%), наличие соматических хронических заболеваний (28,8%) и др. Имеющееся у детей психическое расстройство в значительной мере влияет на качество их жизни, а также на качество жизни семьи в целом.

3.В детской психиатрической службе в 2012 г. имелось 1466,5 штатных должностей (в т.ч. 234,75 врачей и 304,5 среднего медперсонала), их число соответствует нормативам. Укомплектованность составляет 94,5%, однако этот показа-

тель достигается в значительной мере благодаря высокому коэффициенту совместительства - 1,9, так как укомплектованность физическими лицами равняется лишь 49,0%. За наблюдаемый период квалификационные характеристики медицинского персонала улучшились.

4. Среди медперсонала детской психиатрической службы наблюдается тенденция к росту удельного веса работников старшего возраста (средний возраст составляет 39,7±1,2 года для врачей и 46,9±1,4 года для средних медработников). Материальное положение медицинских работников находится на низком уровне; из-за этого 51,5% врачей и 43,6% средних медработников вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины. Размер заработной платы удовлетворяет только 17,3% врачей и 21,8% средних медицинских работников. Большинство врачей (57,1%) и средних медработников (82,0%) низко оценивает состояние своего здоровья, имеет хронические заболевания (63,5% и 74,2%), отмечает ухудшение состояния своего здоровья за последние годы (52,7% и 62,8%).

5. Основным мотиватором к работе для большинства респондентов является моральное удовлетворение, однако полностью удовлетворены выполняемой работой лишь треть врачей и средних медработников (32,5% и 36,2%). Более половины медицинских работников (57,6% и 58,1%) испытывают чувство перенапряжения в работе, не имеют достаточного времени для отдыха. В то же время, лишь немногие считают свой выбор профессии ошибкой (9,5% и 14,6%) и хотели бы уйти из медицины (14,2% и 16,3%). Большая часть медицинских работников (94,5% и 78,5%) хотела бы повысить свою квалификацию. Психологический климат в коллективе респонденты оценили высоко - на 4,2-4,3 балла.

6. В Санкт-Петербурге сложилась эффективная в целом система организации психиатрической помощи населению в возрасте 0-17 лет. Амбулаторная психиатрическая помощь детям и подросткам в возрасте 0-17 лет оказывается 6 психоневрологическими диспансерными отделениями Центра восстановительного лечения и детско-подростковым кабинетом психоневрологического диспансера Колпинского района. За 2012 г. было сделано 147780 посещений к врачам. Перегрузка характерна для работы психоневрологических диспансерных отделений за весь период наблюдения с 2005 г. (выполнение плана посещений составило в 2012 году 156,9%). Средняя нагрузка на приёме врача-психиатра составила 2,2 человека в час. Психиатрами кризисно-профилактического отделения в 2012 г. было принято 1084 человек, всего посещений - 3685. За 2008-2012 гг. число обращений на телефон доверия выросло с 14842 до 39954 в год, или в 2,7 раза. В дневных стационарах Центра восстановительного лечения пролечилось за 2012 г. 643 ребенка. Санаторное лечение получили 315 детей.

7. Стационарную психиатрическую помощь детям оказывают стационар Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» (280 коек), городская психиатрическая больница №3 им. И.И.Скворцова-Степанова и отделение детской психиатрии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева(40 коек). Средняя длительность пребывания пациента на койке в 2012 г. составляла 56,0 дня, среднее число дней работы койки - 312,5, а оборот койки - 5,6, что на 14,3% выше, чем в 2008 г. Всего за 2012 г. пролечено

1562 пациента, ведущая патология - непсихотические психические расстройства (74,6%). Стационар испытывает значительные трудности в работе, связанные с нехваткой среднего и младшего персонала и устаревшей материальной базой.

8.0прос родителей пациентов показал, что полностью удовлетворены медицинской амбулаторной психиатрической помощью лишь 38,2% опрошенных респондентов. Отмечаются проблемы взаимопонимания врачей-психиатров с родителями. Около 30% родителей считают, что имеют достаточную информацию о заболевании их ребенка, 24,9% не вполне доверяют получаемой от врача информации, а 17,8% родителей не всегда откровенны с врачом. Абсолютное большинство респондентов считают, что работающий с ребенком врач достаточно вежлив (96,8%), внимателен к родителям и ребенку (91,3%), доброжелателен (90,3%), всегда выслушивает все, что ему хотят рассказать (89,7%). Лишь 8,2% родителей признали наличие конфликтов с медсестрой, а 4,5% - с врачом. Значительная часть родителей не удовлетворены бытовыми условиями и качеством питания в детском психиатрическом стационаре. 9.Внедрена система контроля качества медицинской помощи. Всего за 2012 г. было проведено 750 экспертизы КМП, из них 710 (94,7%) целевых и 40 (5,3%) тематических. За 2010-2012 гг. число проводимых экспертиз выросло в 4,7 раза. Удельный вес случаев ненадлежащего КМП составил 5,6%. Средний удельный вес случаев ненадлежащего КМП, выявленных при проведении тематических экспертиз, составил 22,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам законодательной и исполнительной власти необходимо: разработать и утвердить региональную целевую программу, направленную на улучшение психического здоровья детей и подростков, на укрепление материальной и кадровой базы развития детско-подростковой психиатрической службы, с учетом профилактической и реабилитационной работы; в основу программы должен быть положен разработанный ВОЗ «Проект политики в области психического здоровья»; при её составлении могут быть использованы результаты настоящего исследования;

2. На уровне медицинской организации оказывающей специализированную психиатрическую помощь детскому населению целесообразно:

• шире внедрять стационарзамещакмцие формы лечения детей, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения;

• принять меры по укреплению преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы и недопущению перегрузки в амбулаторном звене;

• внедрить постоянно действующую систему социологических опросов персонала и родителей пациентов, врачей-клиницистов в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений;

• обратить внимание на недостаточную укомплектованность медицинским

персоналом; разработать и принять пакет мер социально-экономической поддержки, направленных на привлечение к работе сотрудников всех уровней;

• развивать направление младенческой психиатрии, особенно в домах ребенка; создать отделения младенческой психиатрии - для детей (от 0 до 3 лет) с родителями;

• в связи с ростом тяжелой речевой патологии, целесообразно увеличить число стационарных коек для этого контингента; организовать амбулаторный общегородской речевой центр;

• развивать службу КМП в детской психиатрической службе (подготовка экспертов для каждого подразделения, создание системы оценки КМП на уровне среднего медперсонала, дальнейшая адаптация федеральных медико-экономических стандартов) с использованием результатов настоящего исследования.

• педагогическим работникам и психологам внедрить в работу амбулаторных и диспансерных отделений детской психиатрической службы методики по работе с детьми страдающими расстройствами аутистического спектра (РАС);

• организовать отделение реабилитации в загородной зоне для долечивания детей, остающихся в больнице на летнее время либо поступающих в больницу из летних детских оздоровительных лагерей.

• развивать сотрудничество с бумажными и электронными СМИ - проводить последовательную целенаправленную информационную политику по вопросам психического здоровья, проводить работу в социальных сетях, новостных и научно-популярных сайтах; обеспечить бесперебойную работу сайта службы.

• более активно привлекать общественные организации и фонды к участию в оказании медико-социальной помощи детям и подросткам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, к контролю за соблюдением их прав; создавать общественные организации, деятельность которых будет направлена на поддержку больных психическими расстройствами и их семей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Рубина Л.П., Краснов Б.Ю. Опыт работы специалистов Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» по профилактике ПАВ-зависимости /Б.Ю.Краснов //Профилактика и терапия употребления психоактивных веществ и нехимической зависимости у несовершеннолетних и молодежи. Материалы городского семинара для организаторов и специалистов. - СПб, 2008. - С.90-94.

2. Сермус М.Н., Краснов, Б.Ю. Изучение влияния сиротства на формирование личности детей и подростков /Б.Ю.Краснов //Актуальные вопросы коррекци-онной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии: Материалы международной научной конференции. - СПб, 2008. - С.493-495.

3.Жейвот, Е.К. Опыт профилактики употребления психоактивных веществ /Е.К.Жейвот, Б.Ю.Краснов //Профилактическая и клиническая медицина. -

2011. -Т.1, №2. -С.218-219.

4. Орел, В.И. Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи детскому и подростковому населению крупного города: Информационное письмо /В.И.Орел, А.ЗЛихтшангоф, Б.Ю.Краснов и др. - СПб.: СПбГПМА, 2011.-23 с.

5,Орел, В.И. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория: Информационное письмо /В.И. Орел, М.ЭЛозовская, Б.Ю.Краснов и др. - СПб. СПбГПМА, 2011. - 23 с.

б.Баишева, Г.М. Особенности медико-социальной помощи детям с психоневрологической патологией /Г.М.Баишева, Б.Ю.Краснов, М.А.Разумовский // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии.-2011.-№1(33).-С.90.

7.Орел, В.И. Социально-педагогические подходы в преодолении последствий агрессивных факторов среды для безнадзорных детей /В.ИОрел, М.А.Гмыря, А.В.Канаян, Б.Ю.Краснов //X Мнухинские чтения «Взаимодействие специалистов в области психического здоровья детей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды». - СПб.,2011. - С.165-168.

8.Шигашов Д.Ю. « Современные тенденции развития детской психиатрической помощи в Санкт-Петербурге»/Д.Ю.Шигашов, Л.П.Рубина, Б.Ю.Краснов //IX Мнухинские чтения «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения психопатологических синдромов в детской психиатрической практике». -СПб.,2010. - С.215-220.

9.Богданов, Р.Н. К вопросу об организации специализированной стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге /Р.Н.Богданов, Б.Ю. Краснов, Н.С.Тагиров и др. //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сборник научных трудов. - Вып. IX. - СПб.: СПбГПМУ, 2012. - С.110-113.

10. Орел, В.И. Анализ деятельности межрайонных психоневрологических диспансерных отделений по оказанию помощи детям и подросткам /В.И. Орел, Б.Ю.Краснов, А.ЗЛихтшангоф //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сборник научных трудов. -Вып.1Х.-СПб.,2012.-С.130-133.

11. Черкасова, Е.М. Психологическое консультирование «уличных» детей и подростков при тестировании на ВИЧ-инфекцию /Е.М.Черкасова, А.ЗЛихтшангоф, Б.Ю.Краснов //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сборник научных трудов. - Вып. IX. - СПб.,2012. - С.143-146.

12. Лихтшангоф, А.З. Психологические особенности реагирования пациентов специализированного стационара на стресс, связанный с госпитализацией /А.ЗЛихтшангоф, С.М.Аксём, Б.Ю.Краснов //Врач-аспирант 2012. -№6(55). -С.43-48.

13. Баишева, Г.М. Организация медико-социальной помощи детям, больным эпилепсией, в территориях с низкой плотностью населения /Г.М.Баишева, Б.Ю.Краснов //Педиатр. -2012. - Т.З. -№1. - С.49-53.

14. Краснов Б.Ю. Аутизм в клиническом и социальном аспекте по данным обзора современных литературных источников /Краснов Б.Ю., Фесенко Ю.А.//Сборник статей XII Мнухинские чтения, 2014. - С. 122 - 131.

Краснов Б.Ю. Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению современного крупного города (на примере Санкт-Петербурга)//автореф. дис.... кандидата медицинских наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2015. - 24 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 9 апреля 2015 г. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. Отпечатано в типографии ГБОУВПО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2; e-mail: spb@gpma.ru