Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-социальные характеристики и реабилитация лиц с суицидальными попытками в условиях многопрофильного общесоматического стационара

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

ЛИЦ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ПОПЫТКАМИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич

Официальные оппоненты:

Морозов Петр Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Макаров Виктор Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Ведущая организация: ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» Федерального агентства научных организаций России

7| /и ш

Защита диссертации состоится «_[» и ( 2015 года в__часов на

заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России и на сайте: www.scrbskv.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

; РОССИЙСКАЯ : ГОСУДАРСТВЕННАЯ { БИБЛИОТЕКА I _2015_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Суициды, занимая одно из ведущих мест в структуре преждевременной смертности населения, являются одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту показателей частоты самоубийств в различных регионах мира (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Кудьярова Г.М., 2000; Войцех В.Ф., 2006; Cantor С.Н. et al., 1995; Agerbo Е. et al., 2002; Qin P. et al., 2003; Hawton К. et al., 2005; Robert I. et al., 2006). По данным ВОЗ (2011), каждую минуту в мире совершается попытка самоубийства. В результате в течение года гибнет около 1 миллиона человек, а от 10 и более миллионов - совершают покушение на свою жизнь.

Особая значимость всестороннего изучения суицидальных попыток заключается в том, что сами суициденты и их микросоциальное окружение склонны скрывать суицидальные мотивы в имевших место аутоагрессивных поступках, вследствие опасения попасть в поле зрения психиатрических служб и бытовой огласки случившегося. В большинстве случаев лица, совершившие покушение на самоубийство, поступают по общемедицинским показаниям в соматические стационары, где им оказывается кратковременная, как правило, реанимационная помощь, после чего они выписываются без каких-либо рекомендаций в отношении необходимости дальнейшего наблюдения у психиатров или суицидологов. В результате у многих суицидентов остаются нераскрытыми истинные мотивы их суицидального поведения, не проводятся лечебные и превентивные мероприятия. Сложившаяся ситуация приводит значительную часть пациентов к совершению повторных суицидальных действий, зачастую заканчивающихся фатальным исходом (Ramsey R.F.,1994„ Tanney В., 1995), Baume P.et.al., 1997., D. Shaffer et al. 1988). Ha сегодняшний день продолжают оставаться недостаточно изученными макро- и макросоциальные факторы, способствующие возникновению суицидального поведения в форме покушения на самоубийство, нуждаются в уточнении сведения об их частоте в населении, состоянии психического здоровья лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных в общемедицинские стационары. До настоящего времени отсутствуют исследования, базирующиеся на углубленном психопатологическом обследовании суицидентов, поступающих в общемедицинские стационары, не разработаны программы реабилитации и профилактики повторных

суицидальных действий у лиц с установленными психическими расстройствами в условиях общемедицинской сети. Всё это препятствует повышению эффективности суицидологической помощи населению и улучшению суицидальной ситуации в стране.

Таким образом, изучение суицидальных попыток в общемедицинской практике представляет собой важную медико-социальную задачу, которая включает в себя исследование социально-демографических и клинических характеристик суицидентов, госпитализированных после совершения суицидальной попытки в стационар общесоматического профиля. Методологически важными являются разработка комплексного унифицированного алгоритма врачебных действий, включающего весь комплекс мероприятий по диагностике, лечению и дальнейшему сопровождению суицидентов, а также разработка дифференцированных программ их кризисной терапии и реабилитации в условиях лечебного учреждения общемедицинского профиля.

Целью настоящего исследования явилась разработка форм и методов суицидологической помощи лицам, госпитализированным в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершенного покушения на самоубийство, на основе изучения их клинических и социальных характеристик. В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Определить распространенность психических расстройств у лиц, госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершения покушения на самоубийство.

2. Установить синдромальную и диагностическую структуру, а также особенности клинических проявлений психических расстройств у лиц, госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершения покушения на самоубийство.

3. Выявить преморбидные характеристики суицидентов с психическими расстройствами, госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершения покушения на самоубийство.

4. Определить факторы социальной среды, способствовавшие формированию суицидального поведения у лиц, госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершения покушения на самоубийство.

5. Установить интенционные характеристики суицидального поведения (мотивы, способы, время, место, и др.) у лиц, госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершения покушения на самоубийство.

6. Разработать формы и методы суицидологической помощи лицам, госпитализированным в многопрофильный общесоматический стационар по поводу совершенного покушения на самоубийство

Научная новизна. На клинически репрезентативном материале получены новые данные о клинико-психопатологических, преморбидных и социодемографических характеристиках лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в общемедицинский стационар. Выявлены особенности суицидогенеза и клинических проявлений у суицидентов с различными формами психических расстройств. Получена новая информация о факторах социальной среды, способствующих формированию суицидального поведения в форме покушения на самоубийство. Уточнены факторы риска повторных суицидальных действий у лиц с суицидальными попытками, госпитализированных в общесоматический стационар. Впервые разработаны организационные и лечебно-реабилитационные формы суицидологической помощи в условиях многопрофильного общесоматического стационара.

Теоретическая значимость. Полученная в результате исследования информация о распространенности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств у лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в многопрофильный общемедицинский стационар, позволяет внести вклад в лучшее понимание роли психической патологии в суицидогенезе. Новые данные о социальных факторах, способствовавших возникновению суицидального поведения, будут способствовать оптимизации терапии и профилактики первичных и повторных суицидальных действий Разработанный на основе установленных закономерностей алгоритм оказания антикризисной и реабилитационной помощи суицидентам в условиях многопрофильного соматического стационара может послужить научно-теоретической основой для совершенствования суицидологической помощи в общемедицинской сети.

Практическая ценность работы. Знание основных клинических, социальных и личностно-психологических факторов, способствующих развитию суицидального

поведения и совершению суицидальных действий, будет способствовать лучшему пониманию и решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц, совершивших покушение на самоубийство. Применение дифференцированной лечебно-

диагностической тактики дает возможность индивидуализировать подход к суициденту и прогнозировать вероятность рецидива суицидального поведения. Разработанные организационные формы суицидологической помощи и программы антикризисной терапии и реабилитации лиц, совершивших суицидальные попытки, ориентированные на применение в условиях общемедицинского стационара, позволяют повысить эффективность купирования суицидальной симптоматики и профилактики повторных суицидальных действий.

Положения, выносимые на защиту:

1. 94% лиц, поступивших в общесоматический стационар по поводу соматических последствий суицидальных попыток, страдают психическими расстройствами. При этом, две трети из них, несмотря на длительность заболевания, никогда ранее не имели контактов с психиатрическими службами.

2. Наиболее распространенной формой психической патологии у суицидентов являются депрессивные расстройства различной природы - около половины всех случаев.

3. Суицидогенез у лиц, совершивших суицидальные попытки, характеризуется комплексным воздействием психопатологических, социально-средовых и личностно-психологических факторов.

4. Наиболее эффективной организационной формой суицидологической помощи в условиях общемедицинского стационара являются специализированные отделения (кризисные стационары), позволяющие осуществлять максимально раннее начало антикризисных и поствентивных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Центральной районной больницы городского округа Химки (Московская область), Московской областной психиатрической больницы № 22, Химкинского психоневрологического диспансера. Материалы диссертации используются в работе суицидологической службы «Телефон доверия» Московской области, а также на кафедре социальной и судебной психиатрии Факультета последипломного

профессионального образования врачей в Первом Московском Государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования послужили 130 человек (86 женщин и 44 мужчины), совершивших покушение на самоубийство и госпитализированных по этому поводу в отделения Химкинской центральной районной больницы в течение двух календарных лет. Подавляющее большинство суицидентов (127 человек) были доставлены в больницу бригадами СМП и лишь три человека - родственниками.

Большинство суицидентов нуждались в оказании экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям и поступали преимущественно в реанимационное (53,2% случаев) и хирургическое (31,5%) отделения. Достоверно реже (р<0,05) суициденты направлялись в травматологическое (11,5% случаев) и только в единичных случаях - в терапевтическое, неврологическое и ЛОР отделения.

Основным инструментом исследования явилась заполнявшаяся на каждого суицидента «Базисная карта», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского и предназначенная для проведения суицидологических исследований

В соответствии с целью и задачами исследования, его основными методами были клинико - эпидемиологический, клинико-психопатологический (с использованием критериев и дефиниций МКБ-10), клинико-катамнестический, медико - социологический и математике - статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно современным представлениям, к числу причин высокой частоты суицидальных попыток относятся «психиатрическая непросвещенность» населения, негативный имидж психиатрии в обществе, а также традиционно низкое выявление больных с психическими расстройствами, обусловленное недостаточной эффективностью работы психиатрических служб. Вследствие этого у значительной части людей отмечаются страх и нежелание обращаться к психиатрам (Остроглазое В. Г., Лисина М.А., 2000), Агафонов С.К., 2005; Положий Б.С., 2012).

Выполненное нами сплошное клинико-психопатологическое исследование лиц, поступивших в общемедицинский стационар по поводу суицидальных попыток (130

человек, в том числе, 44 мужчины и 86 женщин; средний возраст - 35,3 года), показало, что у 94% из них выявляются психические расстройства клинического уровня. Полученные результаты согласуются с данными Г.И. Каплан и Б.Д. Сэдок, (1994), согласно которым у 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, диагностируются психические расстройства.

Исследование показало, что две трети больных на момент поступления в общесоматический стационар ранее никогда не получали психиатрическую помощь, причем доля таких суицидентов среди мужчин была выше, чем среди женщин (соответственно 77,3 и 62,8 %). Только 19,2 % суицидентов ранее находились под психиатрическим диспансерным или консультативным наблюдением.

Установлено, что в синдромологическом отношении у суицидентов с психическими расстройствами доминирует депрессивный синдром - 45% всех случаев. В его структуре наиболее часто встречаются тревожный (17,2 % случаев) и тоскливый (16,5%) варианты. Это согласуется с данными литературы о наибольшей значимости депрессий в формировании суицидального поведения. Так, по материалам РоМгщег (1972), на их долю приходится от 30 до 50 % суицидов.

Далее по частоте встречаемости следуют галлюцинаторно-параноидный (14,8%), психопатический (11,6%), истеро-невротический (10,6%) и психопатоподобный (9,8%) синдромы. Другие синдромы, а также умственная отсталость встречаются достоверно реже (р<0,05).

Нозологическая оценка выявленной психической патологии (по МКБ -10) показала, что наиболее распространенными являются расстройства, связанные со стрессом - 27,8 % всех случаев, аффективные расстройства - 22,1% и шизофрения -19,7%. Достоверно реже (р<0,05) выявляются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) - 8,2%, органические психические расстройства (5,7%) и умственная отсталость (1,6%).

Сравнительный анализ структуры психических расстройств у суицидентов мужского и женского пола выявил статистически значимые различия (р<0,05) по преобладанию в группе суицидентов женского пола лиц с аффективными расстройствами, а среди суицидентов-мужчин - с расстройствами, связанными с употреблением ПАВ.

Таким образом, клиническая структура психических расстройств у суицидентов, госпитализированных в общесоматический стационар, характеризуется

преобладанием расстройств, связанных со стрессом, аффективных (депрессивных) расстройств и шизофрении. Следует заметить, что большая частота депрессивного синдрома в сравнении с частотой депрессивных расстройств (в нозологическом понимании этого термина) объясняется наличием депрессивного компонента в структуре сложных синдромов при других психических заболеваниях. Например, депрессивно-параноидного синдрома в рамках шизофрении.

В группе суицидентов со связанными со стрессом расстройствами наиболее частыми были пролонгированные депрессивные реакции - 41,2% (среди суицидентов-мужчин - 50 %, среди суицидентов женского пола - 37,5%). Следующую по частоте позицию занимает кратковременная депрессивная реакция (23,5 %), наблюдавшаяся чаще в группе суицидентов-мужчин (30 %), по сравнению с женщинами (20,8 %).

В целом, длительность обусловленных стрессом депрессивных реакций составляла от 2 недель до 6 месяцев. Главным дифференциально-диагностическим критерием, отличающим их от депрессивного эпизода, служило наличие четкой временной и содержательной связи между стрессором и возникшим расстройством.

Клиническая структура аффективных расстройств у обследованных суицидентов характеризовалась преобладанием депрессий средней степени тяжести, как в рамках первично возникшего расстройства (депрессивного эпизода), так и рекуррентного депрессивного расстройства. Депрессивная стадия биполярного аффективного расстройства встречалась в единичных случаях.

Шизофрения традиционно считается одним из наиболее суицидоопасных заболеваний. Так, по данным литературы, суицидальные попытки при шизофрении совершают около 20-40 % больных, при этом 9-13 % из них, заканчиваются летальным исходом (Апёгеавеп М.С., 1995). По сведениям Г.И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994), приблизительно половина больных шизофренией в течение двадцатилетнего периода времени совершает суицидальные попытки, из которых 10% оказываются завершенными. Г.В. Старшенбаум (2005) относит к факторам риска при шизофрении бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие императивных галлюцинаций, сенестопатии и дисморфофобии.

В рамках нашего исследования установлено, что в клинической структуре шизофрении у суицидентов ведущее место занимала ее параноидная форма с эпизодическим типом течения (Р 20.01) - 75% всех случаев. В общей структуре психических расстройств у больных суицидентов частота параноидной формы

составила 14,8 %. В группе суицидентов женского пола отмечалось аналогичное соотношение, а у суицидентов-мужчин относительно чаще выявлялось расстройство, квалифицированное как «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении».

В структуре расстройств личности и поведения у суицидентов (в том числе и у суицидентов-мужчин) одна треть всех случаев была представлена эмоционально-неустойчивым расстройством личности пограничного типа. Следующее по частоте место пришлось на эмоционально-неустойчивое расстройство личности импульсивного типа. Вместе с тем, в группе суицидентов женского пола большинство (30%) составили лица с истерическим расстройством личности.

У суицидентов с расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, половина всех случаев пришлась на абстинентное состояние с делирием вследствие употребления алкоголя. На следующем по частоте месте оказалось расстройство личности и поведения, обусловленное употреблением алкоголя. Следует отметить, что синдром отмены опиоидов был установлен в единичных случаях и только среди суицидентов мужского пола.

Переходя к анализу преморбидных характеристик суицидентов с психическими расстройствами, следует отметить, что ряд авторов обращают внимание на зависимость суицидального поведения от конституционального типа (морфофенотипа) суицидента (Дремов Г.Д., 1992; Корнетов H.A., 1993). Проведенные нами исследования показали, что наследственная отягощенность психическими заболеваниями имела место у 19 % суицидентов, в 14,6% случаев были установлены сведения о суицидальном поведении родственников. Это позволяет говорить о том, что психопатологически и/или суицидально отягощенная наследственность принимают участие в формировании суицидального поведения.

Изучение родительских семей суицидентов позволило установить, что лишь около половины из них (48,4%) воспитывались в полных семьях. Таким образом, в изучаемой группе суицидентов имеет место высокая доля лиц, воспитывавшихся в неполной родительской семье, что достоверно больше, чем в общей популяции. Это позволяет рассматривать отсутствие полной семьи как фактор риска нарушений психического здоровья и развития суицидального поведения.

Помимо состава родительской семьи, большое значение в формировании суицидального поведения имеет характер воспитания в ней. Установлено, что

гармоничное воспитание получили только 28,7% суицидентов, а различные варианты патологического воспитания - 71,3% (р<0,05). Наиболее распространенным среди них оказался вариант «Гипоопёка и безнадзорность» - 36,1%. Достоверно реже (р<0,05) встречались варианты «Кумир семьи», «Золушка» и «Непоследовательный». Лишь в единичных случаях имела место «Гиперопека». Следует заметить, что варианты «Золушка» и «Гиперопека» были выявлены только у суицидентов женского пола, а «Гипоопёка и безнадзорность» достоверно чаще (р<0,05) встречалась у суицидентов-мужчин. Таким образом, фактор патологического воспитания играет значимую роль в генезе суицидального поведения, имея лишь некоторые тендерные различия.

Нарушения поведения в детском возрасте имели место у 18,9% суицидентов. Среди них наиболее распространенным было девиантное поведение - 15,6%. Остальные виды (реакции оппозиции, эмансипации, патологические увлечения, делинквентное поведение) встречались достоверно реже (р<0,05). Таким образом, примерно у каждого пятого суицидента в детском возрасте отмечались нарушения поведения, наиболее частым из которых было девиантное. Это позволяет расценивать его как фактор суцицидального риска.

Изучение различных форм реагирования суицидентов на стрессовую ситуацию показало, что наиболее часто среди них встречалось типичное для суицидальной личности аутоагрессивное реагирование - 37,7% всех случаев. Несколько реже встречались экспрессивная и аутично-депрессивная формы реагирования (соответственно 33,1 и 29,2 %). При этом следует отметить, что у мужчин относительно чаще наблюдались экспрессивные и аутоагрессивные формы реагирования, а у женщин - аутично-депрессивные.

Одним из наиболее часто упоминаемых предикторов суицидального риска является тревога, включающая в себя личностную (ЛТ) и ситуационную (СТ) тревожность. Сравнение распределения суицидентов по наличию личностной тревожности показало ее постоянное присутствие почти у одной трети всех обследуемых (29,2 %). Более чем у половины суицидентов установлено частое возникновение ситуационно обусловленной тревоги - 56,2 % случаев. О практическом отсутствии тревоги сообщили только 14,6 % суицидентов.

Следующим аспектом исследования явилось изучение отношения суицидентов к алкоголю. Установлено, что почти половина из них (48,5 %) употребляли алкоголь в пределах «культурной нормы». В то же время у 40 % пациентов имело место

злоупотребление спиртным, а у 11,5 % была выявлена зависимость от алкоголя. Мужчины употребляли алкоголь достоверно чаще, чем женщины (соответственно 54,5 и 32,6%; р<0,05). Алкогольная или наркотическая зависимость также преобладали в группе суицидентов мужчин - 15,9 % случаев против 9,3 % у женщин. Напротив, женщины в 2 раза чаще, чем мужчины, употребляли алкоголь в пределах «культурной нормы». По нашим наблюдениям, у большинства суицидентов прием алкоголя играл роль фактора, способствовавшего реализации суицидальных намерений («делал более решительным», «снимал страх»).

Известно, что нередко суицидальное поведение связывается с фактом постановки тяжелого диагноза при отсутствии соответствующей психотерапевтической работы при информировании об этом больного. Вместе с тем, в нашем исследовании наличие хронической соматической патологии у суицидентов было установлено лишь в единичных случаях. Можно предположить, что у лиц, совершающих покушение на самоубийство, провоцирующая роль соматической патологии не столь значительна, как у лиц, совершающих завершенные суициды.

В настоящее время большинством исследователей признается существенная роль социальных факторов в формировании суицидального поведения. Предпринятое нами изучение социодемографических характеристик суицидентов показало, что среди них преобладали лица со средним специальным и средним (73,8 %) образованием, значительно реже встречались лица с высшим образованием - 18,4% (р<0,05).

При изучении социального статуса суицидентов установлено, что примерно равные доли приходятся на работников частных предприятий, пенсионеров и неработающих - соответственно 23,9; 26,9 и 24,6%. Далее следуют работники государственных предприятий и учреждений - 15,4 %, наименьшей оказалась доля учащихся - 9,2 %. Таким образом, работники частных предприятий, пенсионеры и неработающие имеют больший риск совершения покушения на самоубийство, при этом у женщин наибольший риск имеет место среди пенсионерок, а у мужчин - среди безработных.

Следует особо отметить, что среди неработающих суицидентов трудового возраста большинство (87,5%) не могли объяснить свою профессиональную незанятость. Достоверно меньше суицидентов (9,4 %, р<0,05) ссылались на низкий уровень оплаты труда и лишь один человек заявил об отсутствии работы по специальности. Таким образом, ни один суицидент не объяснил свою трудовую

незанятость безработицей. Это вполне естественно, учитывая невысокий уровень безработицы в московском регионе, где проводилось исследование. Отсюда следует, что в изучаемой группе суицидентов профессиональная незанятость является в большей степени отражением их личностной дезадаптации. С другой стороны, этот факт имеет значение «порочного круга», когда не только личностная дезадаптация ведет к профессиональной незанятости, но и профессиональная незанятость усиливает личностную дезадаптацию и способствует совершению суицидальных действий.

Изучение распределения работающих суицидентов по сферам профессиональной деятельности показало, что большинство из них работали в сфере торговли и услуг -37,3 %. В промышленности и строительстве были заняты по 11,7 % суицидентов, в здравоохранении и на транспорте - по 9,8 %. Представители других профессий встречались в единичных случаях. Исследование распределения работающих суицидентов по занимаемой должности продемонстрировало, что большинство из них представляли средний (49%) и младший (35,4%) персонал в различных сферах деятельности. Руководителей среднего и старшего звена среди суицидентов было соответственно 7,8 и 3,9 %, на долю вспомогательного персонала пришлось только 3,9 %.

Оценка семейного положения суицидентов показала, что только 29,2 % из них были женаты или замужем. Среди остальных находились в разводе 32,3 %, были холосты (не замужем) 28,5 %, являлись овдовевшими 10 %. Сравнение показателей семейного положения среди суицидентов мужского и женского пола установило практически одинаковые доли женатых (замужних) и разведенных. Вместе с тем, среди мужчин относительно преобладали холостые (40,9% против 22,1 % у женщин), а среди женщин - овдовевшие (13,9% против 2,3 % в группе мужчин).

Исследование состава семей суицидентов позволило установить, что большинство из них проживают вместе с родителями - 40,0 %. Далее следуют лица, проживающие только с детьми (16,2 %), или с супругой и детьми (14,6 %). Проживают только с супругой, или с супругой и своими родственниками около 10 % суицидентов. Незначительными были доли лиц, проживающих в одиночестве, либо с супругой и ее (его) родственниками - соответственно 10,8 и 5,3 %. Выявлен ряд различий по тендерному признаку. Так, если с супругой и детьми проживают примерно равные доли суицидентов, то только с детьми проживают 23,3 % женщин и достоверно меньше (2,3 %) мужчин (р<0,05). В то же время значительно больше (56,8 %)

мужчин-суицидентов проживают только с родителями, для женщин значение этого показателя почти в 2 раза меньше - 31,4 % (р<0,05).Следует отметить, что никто из женщин-суицидентов не проживал в одиночестве, в то время как среди мужчин таких лиц оказалось 15,9 %.

Помимо факта наличия семьи, нами был изучен характер семейных взаимоотношений у женатых (замужних) суицидентов. Это представляется особенно важным, учитывая то, что конфликты в семейной сфере зачастую играют роль провоцирующих развитие суицидального поведения и совершение суицидальных действий фактора. Исследование показало, что только у 26,2 % женатых (замужних) суицидентов отношения в семье были доброжелательными. Почти в половине случаев (49,2 %) имели место конфликты в семьях, из них у 28,5 % - со всеми членами семьи, у 20,7 % суицидентов - с отдельными членами семьи. О формальных отношениях в семье сообщили 24,6 % суицидентов. Резюмируя, можно прийти к выводу о том, что для большинства лиц, совершивших покушение на самоубийство, характерно семейное неблагополучие.

Особенности мировоззрения считаются одним из важных факторов, играющих либо провоцирующую, либо протективную роль в отношении возникновения суицидального поведения. В частности, особое внимание уделяется религиозному сознанию, поскольку во всех основных мировых религиях содержится резко отрицательное отношение к самоубийству. По результатам нашего исследования, большинство суицидентов (73,1 %) считали себя верующими и только 26,9 % -неверующими (р<0,05). Вместе с тем, лишь 7,4% верующих пытались жить «по Законам Божьим», соблюдали установленные религиозные нормы. Более половины среди считающих себя верующими (54,7 %) «веруют в душе», но далеко не всегда определяют свое поведение религиозными нормами и традициями. Более одной трети «верующих» суицидентов (37,9%) обращаются к религии лишь в критических жизненных ситуациях. Отсюда следует, что причисление себя к верующим зачастую носит формальный характер, вследствие чего их верование теряет свой протективный в отношении суицидального поведения характер.

Знание интенционных характеристик позволяет получить важную информацию о месте, времени, условиях, способе суицидальных действий у лиц с незавершенными самоубийствами. Оценка распределения суицидентов по месту совершения суицида показала, что для большинства из них таковым была собственная квартира - 80 % всех

случаев. Достоверно реже (р<0,05) попытка совершалась в общественном месте (8,5 %), в чужой квартире (5,4 %), в безлюдном месте (3,8 %), в медицинском учреждении (1,5 %), в месте изоляции (0,8 %). Таким образом, в подавляющем большинстве случаев покушение на самоубийство совершается в своей квартире, что свидетельствует о меньшей подготовленности суицидальных действий, в частности, редком выборе безлюдных мест, в сравнении с лицами, планирующими завершенное самоубийство.

Оценка распределения суцицидентов по наличию пресуицидального периода показало; что он имел место в 97,7 % случаев. У большинства суицидентов (83,5%) отмечался непродолжительный пресуицидальный период, в том числе, у 38,9% он продолжался не более одних суток, а у 44,9% - до одной недели. Более длительный пресуицидальный период встречался достоверно (р<0,05) реже. При этом следует заметить, что у 5,5% суицидентов он длился в пределах одного года, а у 3,8% - даже более года. Полученные результаты согласуются с современным пониманием суицидального поведения как процесса, который может быть не только коротким, но и длительным (по мнению ряда авторов, он может длиться десятилетиями).

Исследование психического состояния суицидентов в пресуицидальном периоде показало, что большинство из них испытывали в это время душевную боль с тоской (55,9 %) и обиду (46,5 %), несколько реже (22,0 %) - гнев и возмущение. Страх и тревога встречались достоверно реже - 7,9 % (р<0,05). О других проявлениях сообщили 9,5 % суицидентов, еще 8,7 % затруднились охарактеризовать свое самочувствие в этот период. Исходя из полученных результатов, можно прийти к выводу об особом значении душевной боли, тоски и обиды как проявлений пресуицидального периода, что требует повышенной суицидологической бдительности.

Оценка наличия окружающих в момент совершения суицида показала, что примерно с одинаковой частотой покушение совершалось в присутствии окружающих (53,9 %) и при их отсутствии (46,1 % случаев). Значительная доля лиц, совершивших покушение на самоубийство в отсутствии окружающих, может указывать на наличие у ряда из них истинных намерений покончить с собой. С другой стороны, присутствие окружающих еще не является свидетельством демонстративно-шантажной попытки.

В момент совершения суицидальных действий в состоянии алкогольного опьянения находилось более половины обследуемых - 56,9 %. Еще 3,9 % суицидентов

были в состоянии наркотического опьянения или абстиненции. Полученные данные свидетельствуют о том, что алкоголь употребляется значительной частью лиц, совершающих покушение на самоубийство. Судя по всему, он субъективно облегчает реализацию суицидального намерения.

Изучение способов совершения суицидальной попытки показало, что около половины всех случаев (46,1%) пришлось на самоотравление. Остальные способы встречались достоверно (р<0,05) реже: самопорезы - 23,1 %, нанесение колото-рубленых ран - 10,0 %, падение с высоты - 7,7 %, самоповешение и падение под движущийся транспорт - по 4,6 %, огнестрельные ранения - 2,3 %, самоутопление и прочие способы - по 0,8 %. При этом женщины достоверно чаще (р<0,05) использовали самоотравление (58,1 % против 22,7% у мужчин) и самопорезы (соответственно 25,6 и 18,2%). Напротив, мужчины-суициденты относительно чаще наносили себе колото-резаные раны - 27,3 % случаев, тогда как у женщин этот способ встречался лишь в 1,2 % случаев. Что касается огнестрельных ранений, то этот способ попытки встречался исключительно среди мужчин - 6,8 % случаев.

Предсмертную записку оставило незначительное количество суицидентов - 16,2 % их общего количества. Это согласуются с результатами ряда исследований, согласно которым в последние голы предсмертную записку оставляет все меньшее число суицидентов. Кроме того, ее наличие еще не является доказательством выраженности суицидальной интенции, равно как и ее отсутствие не говорит об отсутствии намерения покончить жизнь самоубийством.

Учитывая высокий риск совершения повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство, представляется необходимым незамедлительное начало антикризисной терапии непосредственно по месту госпитализации суицидента, то есть в общемедицинском стационаре. Это потребовало от нас разработать алгоритм принятия решений под общим названием «поственционный маршрут». При этом юридически-правовые вопросы при работе с суицидентами, особенно при принятии решения о переводе в психиатрическую больницу, решались в соответствии с действующим законодательством РФ. Психиатрическое освидетельствование всех суицидентов производилось в соответствии со статьей 23 ч. 4 и ст. 24 ч. 1 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». У всех переведённых в психиатрическую больницу пациентов отмечались признаки психического расстройства, которое

обусловливало опасность совершения ими повторных суицидальных действий. Лица, совершившие суицидальные попытки, и признанные психически здоровыми, добровольно давали документально оформленное согласие на проводимое обследование.

Согласно нашему опыту, для лиц, совершивших покушение на самоубийство и поступивших по общемедицинским показаниям в общесоматический стационар, наиболее оптимальной организационной формой оказания суицидологической помощи является кризисный стационар (КС). Он может быть структурным подразделением больницы Скорой помощи, либо крупного многопрофильного общемедицинского учреждения. В задачи КС входит проведение интенсивной терапии лиц, совершивших покушение на самоубийство и находящихся в ближайшем постсуицидальном периоде. Организация КС вне структуры психиатрического учреждения обусловлена, с одной стороны, необходимостью терапии соматических последствий суицида, с другой стороны, тем, что среди суицидентов значительный удельный вес составляют лица с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами, для которых лечение в условиях психиатрической больницы не является необходимым и даже может иметь отрицательные последствия.

Медицинский персонал КС может быть включен в штатное расписание больницы, на базе которой он развернут. Показаниями для направления в Кризисный стационар являются:

• выраженность соматических осложнений попытки самоубийства, требующих стационарного лечения в условиях общемедицинского стационара;

• необходимость максимально раннего начала проведения антикризисной фармако- и психотерапии;

• высокая актуальность суицидогенного конфликта с сохранением суицидальных намерений в ближайшем постсуицидальном периоде.

Основными методами суицидологической помощи в Кризисном стационаре являются антикризисная фармако- и психотерапия.

Различие в тяжести соматических последствий и в отношении суицидента к случившемуся, неоднородность социально-психологической ситуации и других составляющих исключают возможность единых, как терапевтических (включая психотерапевтические), так и организационных схем. Принцип индивидуальной оценки и подхода к каждому суициденту должен быть реализован в существенных

различиях работы с ними, начиная с первого терапевтического контакта и далее в ходе мероприятий по профилактике повторных суицидальных действий. В то же время, необходимо учитывать и ряд общих моментов: с одной стороны, выявление суицидальных тенденций, с другой стороны - даже первый контакт с человеком, уже пытавшимся уйти из жизни или только думающим об этом, должен включать элементы кризисной психотерапии, направленной если не на устранение, то хотя бы на определенное смягчение любых форм суицидальной активности. При этом психотерапевтическое воздействие имеет своей целью внесение определенных сомнений в необходимости суицида или сдвиг времени исполнения обдумываемого или повторного суицида на более поздние сроки в связи с необходимостью «еще раз обдумать все» и выбрать «наиболее подходящие условия».

В соответствии с принципами индивидуального подхода к каждому суициденту, необходима оценка субъективной стороны суицидального поведения. Эта характеристика существенным образом различает между собой всех суицидентов. Поэтому профилактическая работа может строиться только с учетом многочисленных параметров случившегося или выявляемых суицидальных тенденций.

В антикризисной терапии суицидентов нами наиболее часто (31,5 % случаев) применялись транквилизаторы, а также сочетания антидепрессантов и транквилизаторов - 20,8 % случаев. Монотерапия антидепрессантами проводилась в 13,1 % случаев. Нейролептики в сочетании с транквилизаторами или антидепрессантами назначались соответственно в 8,5 и 2,3% случаев. В качестве монотерапии нейролептики применялись в 4,6 % случаев. 16,9 % пациентов лекарственная терапия не проводилась.

Психотерапия применялась в отношении большинства суицидентов (70,8%), несколько чаще у женщин - в 74,4 % случаев, у мужчин - 63,6 %. Наиболее часто использовалась кризисная психотерапия (59,2% случаев), достоверно реже -экзистенциальная и суггестивная психотерапия. Следует особо подчеркнуть важность выбора формы проведения психотерапии. При сохраняющейся актуальности суицидальных переживаний и высокой степени суицидального риска, как правило, возникающей в результате утрат в «системе значимых переживаний», требовалось применение индивидуальной психотерапии. В тех случаях, когда суицидальные тенденции являлись следствием продолжительных внутриличностных и

межличностных конфликтов, наиболее эффективной оказалась групповая психотерапия.

Сравнение длительности пребывания суицидентов в Кризисном стационаре показало, что около половины из них (47,7 %) находились в нем не более одних суток. Около одной трети (31,5 %) - пробыли в лечебном учреждении до 3 суток, 12,3 % - от 3 до 7 суток, и 8,5% - более одной недели. Изучение степени редукции суицидальной симптоматики, наступившей в результате проведения антикризисной терапии, показало, что у 41,5 % пациентов редукция была полной, а у 50,8 % - частичной. Не удалось добиться редукции у 7,7 % суицидентов. Критика к совершенной суицидальной попытке суицида была достигнута у 70,8 % суицидентов.

Учитывая кратковременность пребывания суицидентов в Кризисном стационаре и необходимость оказания им дальнейшей специализированной помощи, нами разработаны и апробированы четыре поственционных маршрута. Основанием для их выбора послужил достигнутый в результате антикризисной терапии вариант постсуицидального периода, определявшийся по классификации А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980).

1) При критическом варианте постсуицидального периода у суицидентов без психических расстройств (наличие полной критики к случившемуся и полная редукция суицидальной симптоматики), а также при манипулятивном варианте с полной редукцией суицидальной симптоматики - выписка из стационара с представлением суициденту и его родственникам рекомендаций по укреплению психического здоровья, методам совладения со стрессом, повышению психологической устойчивости, конструктивному разрешению психотравмирующих ситуаций;

2) При критическом и аналитическом вариантах постсуицидального периода у суицидентов с психическими расстройствами вне стадии обострения -выписка из стационара с сообщением в территориальный психоневрологический диспансер и перевод суицидента под наблюдение участкового врача-психиатра для проведения дальнейшего амбулаторного лечения;

3) При суицидально фиксированном варианте постсуицидального синдрома - перевод в психиатрический стационар;

4) При наличии тяжелых соматических последствий покушения - перевод в профильное соматическое отделение с индивидуально усиленным психиатрическим наблюдением.

Анализ частоты применения поственционных маршрутов показал, что наиболее часто применялся третий поственционный маршрут, предусматривающий перевод в психиатрический стационар после купирования угрожающей жизни соматической симптоматики и начала антикризисной терапии - 53,8 % всех случаев. Доля таких пациентов была больше среди мужчин - 61,3 %, среди женщин - 50%.

Около одной трети всех случаев - 30,8% (среди женщин - 33,7 %, среди мужчин - 25%) пришлось на второй поственционный маршрут, предусматривающий выписку из общемедицинского стационара и направление на амбулаторное лечение в территориальный психоневрологический диспансер. Достоверно реже (р<0,05) использовались первый и четвертый поственционные маршруты - соответственно 9,2 и 6,2% всех случаев. Такое распределение поственционных маршрутов отражает, как уровень достигнутой в результате начатой антикризисной терапии редукции суицидальной симптоматики, так и выраженность психопатологической симптоматики и клиническую форму имеющегося заболевания.

Таким образом, несмотря на то, что 94% суицидентов страдали теми или иными формами психических расстройств, практически половине из них не потребовалась госпитализация в психиатрическую больницу, чему способствовала максимально рано начатая в общемедицинском стационаре антикризисная терапия. Это позволило пациентам получать дальнейшую помощь в минимально ограничительных и стигматизирующих условиях амбулаторного психиатрического лечения. Данная группа была представлена преимущественно пациентами с депрессивными (за исключением тяжелых депрессий), невротическими, связанными со стрессом и личностными расстройствами. Среди суицидентов, переведенных по психическому состоянию в психиатрический стационар, лишь в отношении 4,2% (это были лица, страдающие шизофренией) были применены меры недобровольной госпитализации. Однако в течение 48 часов удалось получить их согласие на лечение в стационарных условиях, чему также способствовала своевременно начатая в общемедицинском стационаре антикризисная терапия.

В целом, результаты проведенного исследования позволяют прийти к выводу о том, что организация системы суицидологической помощи в крупных

общемедицинских стационарах для лиц, поступивших по поводу покушения на самоубийство, представляется эффективной мерой по предупреждению у них повторных суицидальных действий. Это может внести свой вклад в снижение частоты завершенных и незавершенных самоубийств и способствовать улучшению суицидальной ситуации в стране.

ВЫВОДЫ

1. По результатам сплошного клинико-эпидемиологического исследования лиц, госпитализированных по поводу соматических последствий покушения на самоубийство в многопрофильный общесоматический стационар (130 человек, в том числе, 44 мужчины и 86 женщин; средний возраст - 35,3 года), частота психических расстройств среди суицидентов составляет 94%. При этом 67% из них ранее никогда не имели контактов с психиатрами. Это свидетельствует о важной роли психической патологии в формировании суицидального поведения, а также указывает на низкий уровень выявления психиатрическими службами больных с психическими расстройствами.

2. Наиболее распространенным психопатологическим синдромом у суицидентов является депрессивный - 45% всех случаев, в том числе, его тревожный и тоскливый варианты (соответственно 17,2 и 16,5%). В нозологическом отношении ведущее место занимают расстройства, связанные со стрессом (27,8 %), аффективные (депрессивные) расстройства (22,1%) и шизофрения (19,7%). В клиническом отношении расстройства, связанные со стрессом, представлены расстройством адаптации в форме кратковременной или пролонгированной депрессивной реакции; в структуре аффективных расстройств преобладают депрессии средней тяжести; в структуре шизофрении - параноидная форма с эпизодическим типом течения.

3. Основными преморбидными характеристиками суицидентов с психическими расстройствами являются: астенический соматотип; наследственность, отягощенная по суицидальному поведению и/или психическому заболеванию; неполная родительская семья; патологическое воспитание в родительской семье с преобладанием варианта «гипоопека и безнадзорность»; нарушения поведения в детском и подростковом возрасте, наиболее частым из которых является девиантное поведение; аутоагрессивная и аутично-депрессивная реакции на стресс; высокий уровень

ситуационной и личностной тревожности; злоупотребление алкоголем, особенно у мужчин.

4. В социодемографическом отношении среди суицидентов преобладают лица со средним специальным образованием (44,6%); пенсионеры, неработающие лица трудового возраста и работники частных предприятий (75,4%); лица, занятые в сфере торговли и услуг (37,3%); лица, относящиеся к среднему и младшему персоналу (соответственно 49 и 35,4%); лица, не имеющие собственной семьи (70,8%); проживающие совместно с родителями (40%); у имеющих свою семью -неблагополучные межличностные отношения с ее членами (73,8%); среди лиц, считающих себя верующими, большинство обращаются к религии лишь в критических жизненных ситуациях. К ведущим социальным факторам, способствующим формированию суицидального поведения, следует отнести: отсутствие профессиональной занятости (у лиц трудового возраста), отсутствие собственной семьи, а при ее наличии - деструктивные межличностные отношения в семье.

5. Основными интенционными характеристиками суицидальных попыток являются: совершение покушения на самоубийство в собственной квартире (80% всех случаев); наличие пресуицидального периода (97,7%) продолжительностью не более одной недели (83,5%) и наиболее частыми проявлениями в виде душевной боли и тоски (55,9 %), обиды (46,5 %), гнева и возмущения (22 %); скрытая подготовка к суициду (76,1%); практически одинаковое количество покушений, совершенных в присутствии или в отсутствии посторонних; состояние алкогольного опьянения в момент покушения (56,9 %); самоотравление и нанесение самопорезов как наиболее частые способы совершения суицидальной попытки (соответственно 46,1 и 23,1%).

6. Наиболее эффективной организационной формой суицидологической помощи лицам, поступившим в многопрофильные общесоматические стационары по поводу соматических последствий покушения на самоубийство, является создание в их структуре специализированных отделений (кризисных стационаров). В их задачи входит проведение краткосрочной интенсивной терапии, направленной на купирование или смягчение суицидальной симптоматики. Она включает в себя фармако- и психотерапию, начинающуюся сразу же после купирования угрожающих жизни соматических последствий суицида. Наиболее часто фармакотерапия включает в себя

20

назначение транквилизаторов (31,5% случаев), а также их сочетания с антидепрессантами (20,8%). Психотерапия осуществляется в индивидуальной (38,5% случаев) и групповой (семейной) формах - 33,1%. Среди психотерапевтических техник наиболее целесообразно применение краткосрочной кризисной психотерапии (59,2% всех случаев). В результате проведенного лечения у 41,5% суицидентов достигнута полная редукция суицидальной симптоматики, а у 50,8% - частичная.

7. С целью дальнейшей реабилитации суицидентов и предупреждения совершения ими повторных суицидальных действий разработаны 4 «поственционных маршрута», учитывающие клинический вариант постсуицидального периода:

а). При критическом варианте постсуицидального периода у суицидентов без психических расстройств (наличие полной критики к случившемуся, полная редукция суицидальной симптоматики), а также при манипулятивном варианте с полной редукцией суицидальной симптоматики - выписка из стационара с представлением суициденту и его родственникам рекомендаций по укреплению психического здоровья, методам совладания со стрессом, повышению психологической устойчивости, конструктивному разрешению психотравмирующих ситуаций;

б). При критическом и аналитическом вариантах постсуицидального периода у суицидентов с психическими расстройствами вне стадии обострения - выписка из стационара с сообщением в территориальный психоневрологический диспансер и перевод суицидента под наблюдение участкового врача-психиатра для проведения дальнейшего амбулаторного лечения;

в). При наличии тяжелых соматических последствий покушения - перевод в профильное соматическое отделение для проведения комплексной (соматической и психиатрической) терапии.

г). При суицидально фиксированном варианте постсуицидального периода -перевод в психиатрический стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективной формой суицидологической помощи лицам, поступившим в общемедицинский стационар по поводу соматических последствий покушения на самоубийство, является максимально раннее начало поствентивных мероприятий, проведение которых требует организации «Кризисных стационаров» -специализированных отделений («кризисных» коек) в структуре многопрофильных общемедицинских учреждений. В задачи Кризисного стационара входит проведение краткосрочной интенсивной терапии, направленной на купирование или смягчение суицидоопасной симптоматики.

2. С целью дальнейшей реабилитации суицидентов и предупреждения у них повторных суицидальных действий целесообразно применение специальных «поственционных маршрутов», учитывающих клинический вариант постсуицидального периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коновалов А.Ю., Киселев Д.Н., Степанов Е.В. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки (на материалах Скорой медицинской помощи и соматического стационара). - В сб.: Охрана психического здоровья работающего населения России. - Томск, Кемерово, 2009. - С. 134-138

2. Коновалов А.Ю. Клинико-социальные характеристики и реабилитация лиц с суицидальными попытками в условиях многопрофильного соматического стационара // Российский психиатрический журнал, 2010. -N 5. -С.16-19.

3. Положий Б.С., Коновалов А.Ю., Предиспонирующие факторы суицидального поведения у лиц, совершивших покушение на самоубийство // Психическое здоровье, 2012.-N 6. -С.32-36.

4. Коновалов А.Ю., Фритлинский B.C., Агеев С.Е., Социодемографические характеристики лиц, госпитализированных в многопрофильный общемедицинский стационар по поводу покушения на самоубийство. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии // 2012. - № 9 - С. 30 - 38.

5. Положий Б.С., Коновалов А.Ю. Организация суицидологической помощи в условиях многопрофильного общемедицинского стационара: Методические рекомендации. - М., 2013. - 24 с.

Заказ Nq 56-Р/02/2015 Подписано в печать 12.02.15 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 IГ^)j www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

] 5 — ~ i з ¿г 1

2014250949

2014250949