Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психические расстройства у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

ЛЕОНИДОВА Людмила Алексеевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯ1ОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14 00 13 — нервные болезни 14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003445060

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Евгений Робертович Баранцевич доктор медицинских наук, профессор Наталия Николаевна Петрова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мария Лазаревна Чухловина доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Егоров

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится « /а /* _2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургскии государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_ // » ¿^ // 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

Актуальность проблемы. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)- одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых, в связи с чем раннее распознавание этого заболевания, основанное на современном понимании механизмов его развития, может создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни (КЖ) больных (Левин О С , 2006) Данные литературы свидетельствуют о существующих трудностях в дифференциальной диагностике начальных проявлений ДЭ и психической патологии; так, симптомы тревоги и/или депрессии у таких больных нередко расценивают как проявление сосудистого заболевания головного мозга, что приводит к гипердиагностике ДЭ (Дробижев M Ю, 2002) Сочетание психического и неврологического заболеваний часто встречается и значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой болезни (Dam H et al, 1989, Ramasubbu R et al, 1994, Воробьева О В , 2004) Высокая частота сопутствующей психической патологии у неврологических больных может быть связана как с высокой степенью инва-лидизации и развитием психологической реакции на болезнь, так и с непосредственным поражением мозговых структур и нейромедиаторным дефицитом (Ballard С, 1996, Guillem Е et al, 1999, Walsh К et al, 2001, Kanner A M. et al, 2002, Leentiens A F et al, 2002, Вознесенская T Г, 2003, House A, 2003, Lemke MR et al, 2004, Richard I H, 2005, Дамулин И В , 2005, Вейн A M с соавт, 2007)

За последние десятилетия получены многочисленные данные, свидетельствующие о тесной интеграции ЦНС, иммунной системы и гемостаза Не вызывает сомнения роль нарушений свертывания крови в развитии острых церебральных тромбозов, однако практически отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния тромбофилических антифосфолипидных антител (АФА) на мозговое кровообращение на ранних стадиях ДЭ Наиболее тесная связь между нарушениями процессов свертывания крови и ее реологическими свойствами наблюдается в зоне микроциркуляции, а повышенная чувствительность лимбико-ретикулярного комплекса к развивающейся гипоксии создает предпосылки для развития вегетативно-сосудистых нарушений, эмоциональных расстройств и психической дезадаптации (Акмаев ИГ, 1997, Смулевич А Б, 2001, Вейн A M с соавт, 2004; Ельчанинов А П, 2004) Тем не менее, исследований, посвященных изучению взаимосвязи хронической ишемии мозга, обусловленной повышенной циркуляцией АФА, с личностно-психологическими особенностями больного и развитием психической патологии, очень мало (Maes M et al, 1991, 1993)

Современный этап развития медицины, характеризующийся становлением биопсихосоциальной парадигмы, рассматривает проблему болезни с позиции взаимовлияния как физических, так и психологических и социальных факторов (Петрова H H, 2002) Современные принципы организации здравоохранения предполагают активное развитие междисциплинарного взаимодействия в различных областях медицинской науки и практической деятельности и обусловливают целесообразность внедрения психиатрических методов в невроло- ^

гическую практику с целью повышения эффективности и своевременности диагностики и лечения сопутствующей психической патологии и улучшения качества жизни больных

Иель исследования повысить эффективность диагностики и лечения, улучшить качество жизни больных с ранними проявлениями ДЭ и сопутствующей психической патологией Задачи исследования

1 Установить частоту встречаемости и клинико-феноменологические особенности психической патологии у больных с ДЭ

2 Выявить патогенетические факторы, влияющие на развитие психических расстройств у больных с ДЭ

3 Определить психосоматические взаимосвязи у больных с хронической цереброваскулярной патологией

4 Изучить влияние АФА, гипергомоцистеинемии (ГГЦ) на мозговой кровоток у больных с ДЭ Оценить с помощью дуплексного сканирования степень венозного внутричерепного застоя и состояние церебральной гемодинамики в зависимости от циркуляции АФА

5 Провести анализ КЖ больных с ДЭ и сопутствующей психической патологией

6 Оценить эффективность комплексного интегративного подхода в лечении коморбидной психоневрологической патологии на примере больных с ДЭ

Научная новизна Впервые в диагностике ДЭ применен междисциплинарный подход Впервые проведено обследование неврологических пациентов с помощью «Руководства по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» (РШМЕ-МЕ)) на примере больных с ДЭ Оценена частота, клинико-феноменологические особенности, патогенетические механизмы развития психических расстройств и личностно-психологические особенности больных с ДЭ Установлена связь выявленных личностных и психопатологических характеристик с клинико-лабораторными параметрами заболевания Получены новые данные о патогенезе хронической цереброваскулярной патологии, в частности, показано значение изменений в системе гемостаза в виде повышения титров АФА в развитии нарушений в венозном звене церебрального кровообращения Впервые изучено КЖ больных с ДЭ Осуществлена оценка эффективности комплексного междисциплинарного подхода к терапии больных ДЭ с сопутствующими психическими расстройствами

Научно-практическая значимость Показана целесообразность применения комплексного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования больных на ранних стадиях цереброваскулярной патологии для своевременного выявления сопутствующей психической патологии и оптимизации терапии

Аргументирована необходимость исследования тромбофилических факторов системы гемостаза (повышенных титров АФА, ГГЦ, повышения ВАТ) у больных с ДЭ с целью профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга и острых церебральных тромбозов

Обосновано включение психофармакотерапии в рутинное ведение больных с ДЭ

Продемонстрирована актуальность использования параметров КЖ в динамической оценке эффективности лечебных мероприятий у данной категории пациентов

Личное участие автора в исследовании

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проведено психологическое тестирование, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных с ДЭ в значительном числе случаев встречаются психические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, в развитии которых принимают участие как личностно-психологические, так и клинико-биохимические факторы

2 Внедрение психиатрических методов в неврологическую практику позволяет осуществить диагностику психических расстройств больных с ДЭ уже на ранних стадиях заболевания

3 Среди патогенетических факторов дебюта ДЭ важную роль играют нарушения в системе гемостаза, обусловливающие развитие тромбофилической активности крови

4 КЖ у больных с ДЭ обусловлено как неврологическими, так и психологическими факторами Психические расстройства выявляются уже на ранних стадиях ДЭ, а их коррекция значительно улучшает КЖ Этот факт позволяет нам рекомендовать комплексный подход к диагностике и лечению этих больных

5 Клиническая картина ранних стадий ДЭ в значительной степени определяется сопутствующей психической патологией тревожно-депрессивного спектра Коррекция аффективных расстройств у больных с ДЭ позволяет значительно повысить эффективность лечения этих пациентов и улучшить их КЖ

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения Центральной медико-санитарной части № 122 им Л Г Соколова, ГУЗ ГМПБ №2 Полученные научные и практические данные используются в работе кафедр психиатрии и наркологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции Общества Молодых Ученых СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2002), Научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005),

I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), V, VII и IX Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2004, 2006, 2008), кафедральных заседаниях кафедры психиатрии и наркологии СПбГУ (2007, 2008) По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами Библиография содержит 329 научных источников (142 на русском языке и 187 на иностранном)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Данное исследование базируется на результатах обследования пациентов с ДЭ I и II стадии и начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), госпитализированных на неврологические отделения ЦМСЧ № 122 им Л Г Соколова Федерального Агентства «Медбиоэкс-трем» МЗ РФ и 442 Окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева В группу обследованных вошли 100 пациентов в возрасте от 35 до 70 лет 32 мужчины (средний возраст 51,6 ± 9,8 лет) и 68 женщин (средний возраст 49,1± 10,1 лет)

Обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза, неврологический осмотр, клинико-психопатологическое обследование, исследование системы гемостаза и липидного обмена, дуплексное сканирование экстракраниального и интракраниального отделов церебральных артерий с допплеровским анализом кровотока, компьютерную томографию головного мозга и экспериментально-психологическое обследование.

Исследование системы гемостаза было выполнено 65 больным и включало морфологическую оценку внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), иммуноферментный анализ (ИФА) титров АФА, определение уровня гомоци-стеина (ГЦ) Определение ВАТ проводили по методу А С Шитиковой (1992) По морфологическим свойствам тромбоцитов оценивали сумму их активных форм (дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов) в % от общего числа, количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (%), количество малых (по 23 тромбоцита) и больших (по 4 тромбоцита и более) агрегатов на 100 свободных тромбоцитов, исследовали изменение формы тромбоцитов ИФА тромбо-филических АФА, в частности, антител к ßi-GPI, аннексину-V (At к AnV) и кардиолипину (АКЛ), проводился с использованием соответствующих тест-систем (Австрия, Германия) Нормальными показателями титров антител к ß2. GPI и АКЛ считали 0-10 U/ml и 0-10 U/ml соответственно Содержание At к AnV в венозной крови считалось нормальным в пределах от 0 до 8,0 U/ml Уровень ГЦ определяли методом жидкостной хроматографии под высоким давлением Показатели уровня ГЦ свыше 13,5 мкмоль/л расценивались как ГГЦ

Для уточнения причин нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения венозного оттока применяли ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с допплеровским анализом кровотока При ДС внутричерепных вен и венозных коллекторов, а также магистральных вен шеи использовали универсальную кардиоваскулярную ультразвуковую диагностическую систему - System Five GE Ultrafound VINGMED SYSTEMS (отделение функциональной диагностики ЦМСЧ-122) Использовали алгоритм ультразвуковой допплеровской диагностики нарушений микроциркуляции при церебральных ангиодистониях Выраженность венозной застойной гиперемии у больных оценивали по степени перегрузки глазничных, внутренних яремных и позвоночных вен и сплетений, выделяя 3 стадии (Андреев А В., 1998)

Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование Для диагностики психических расстройств использовали «Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» PRIME-MD (Primary care evaluation of mental disorders), авторы R.L.Spitzen, Y В W Wilhams et al, 1992г Методика PRIME-MD позволяла в течение 5-10 минут относительно точно выявить или исключить наиболее частые психиатрические заболевания из 18 возможных расстройств в пределах 5 основных категорий в соответствии с критериями «Диагностического и статистического руководства по психическими расстройствам» в четвертом издании (DSM - IV) 1 - Расстройства настроения (депрессия), 2 - Тревожные расстройства (паническое, генерализованное тревожное расстройство - ГТР), 3 - Алкогольные проблемы (злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость), 4 - Расстройства пищевого поведения (нервная булимия, переедание), 5 - Сомато-формные расстройства Процедура диагностической оценки данной системы включала три составляющие 1) Опросник пациента (ОП), который представлял собой одну страницу вопросов к пациенту и служил скринингом, на котором выявляются начальные симптомы психического расстройства 2) Руководство по клинической оценке (РКО), состоящее из пяти модулей, отражающих одну из пяти категорий расстройств, часто встречающихся в общемедицинской практике расстройства настроения, тревожные расстройства, алкогольные проблемы, расстройства пищевого поведения, соматоформные расстройства Вопросы модулей РКО помогали поставить правильный диагноз (иди несколько диагнозов) каждому пациенту 3) Инструкции, содержащие раздел «Описание диагнозов, определяемых системой диагностики PRIME-MD в соответствии с критериями DSM - IV, и методы лечения» Критерии DSM - IV в методике PRIME-MD несколько модифицированы с целью облегчения их использования в общемедицинской практике

Для оценки выраженности депрессии использовалась клиническая градуированная 17-пунктовая шкала депрессии Гамильтона Алекситимию изучали с помощью I оронтской алекситимической шкалы (TAS) Исследование системы психологической защиты проводилось с помощью методики «Индекса жизненного стиля» (ИЖС) (Вассерман Л И с соавт , 1999) Связанное со здоровьем качество жизни (КЖ) изучалось с помощью опросника SF-36 Health

Status Survey. Для объективной оценки когнитивных функций использовали скрининговую шкалу оценки психической сферы Mini Mental State Examination - MMSE Эффективность психихофармакотерапии оценивали с помощью шкалы Гамильтона, госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника SF-36

Статистическая обработка полученных данных Обработка шкал SF-36 производилась с использованием SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide (Ware J E, et al Sf-36 Health Survey) Статистическая обработка результатов проведена с применением пакета Microsoft Excel 2003 Корреляционный анализ выполняли с помощью тестов Pearson и Spearman Различия сравниваемых величин и корреляции считали значимыми при р<0,05 Для проверки достоверности гипотезы использовали точный тест Фишера и критерий Хи-квадрат

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторное обследование.

По критериям МКБ-10 атеросклеротическая энцефалопатия была выявлена у 54% больных, гипертензивная энцефалопатия - у 15% больных, ишемия мозга (хроническая) - у 24%, последствия инфаркта мозга у 7% Диагностика стадии ХНМК проводилась согласно существующим отечественным рекомендациям (Бурцев Г М , 1995, Макаров А Ю, Помников А Г, 1998, Одинак М М и др , 1998, Сорокоумов В А , 2000) Диагноз ДЭ 1 стадии был поставлен 25 больным Состояние 51 пациента было расценено как ДЭ II стадии У 40 пациентов с ДЭ II стадии в анамнезе имелось указание на перенесенные транзитор-ные ишемические атаки (у 36 больных - ТИА в ВББ, у 6 - в каротидном бассейне). 11 пациентов в прошлом перенесли острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (7 - в каротидном бассейне, 4 - в вертеб-рально-базиллярном бассейне) с полным регрессом неврологического дефицита (время, прошедшее после инсульта - больше 2 лет) Состояние 24 больных соответствовало критериям диагноза НПНКМ

Наиболее часто обследованные больные предъявляли жалобы на головную боль (74%), несистемное головокружение (69%), нарушение сна (66%), чувство тревоги (75%), постоянное чувство усталости, упадка сил, повышенную утомляемость, снижение работоспособности (85%) Головные боли носили неспецифический характер и у всех пациентов были хроническими Отмечена зависимость появления головной боли от стрессовых факторов (90%), переутомления (85%), метеорологических факторов (45%) В неврологическом статусе обычно имела место микроочаговая рассеянная симптоматика в виде нистагма (70%), миоза, птоза, вялости зрачковых реакций (65%), слабости конвергенции (80%), легкой асимметрии лицевой мускулатуры, умеренно выраженных симптомов орального автоматизма (40%), анизорефлексии глубоких рефлексов и появления патологических рефлексов (25%), умеренной мозжечковой атаксии (25,5%)

У больных с ДЭ II стадии СКТ головного мозга позволила верифицировать единичные (1-2) мелкие гиподенсивные очаги глиоза (61,1%), которые сочетались с кистами различной локализации (12%), умеренное расширение

субарахноидальных пространств и увеличение желудочков мозга (атрофиче-ской гидроцефалия) у 26%

Для исключения у больных преддементных и дементных нарушений проводилась скрининговая оценка когнитивных функций с помощью шкалы ММ8Е В исследование были включены 100 больных, у которых не было выявлено нарушения когнитивных функций, т е набравшие по результатам тестирования ММБЕ 28-30 баллов

Больные были осмотрены психотерапевтом По данным клинико-психопатологического исследования распределение психиатрических диагнозов (по МКБ-10) было следующим депрессивный эпизод легкой (3%) и средней степени тяжести (5%), реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести (8 %), ГТР (12%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (19%), неврастения (4%), ГТР и паническое расстройство (9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство (24%), ГТР и депрессивный эпизод средней степени тяжести (6%)

Гиперхолестеринэмия была выявлена у 36% больных, повышение уровня триглицеридов - в 29% случаев Холестериновый индекс атерогенности (ХИА) был свыше нормы у 48% пациентов Повышение значения ХИА (1=0,45, р<0,05) и уровня триглицеридов (г=0,31, р<0,05) ассоциировалось с увеличением возраста и повышением стадии ДЭ (р<0,05)

Морфологическая оценка ВАТ показала, что у подавляющего большинства больных (85%) имело место достоверное повышение содержания активных форм тромбоцитов Число тромбоцитов в венозной крови, как правило, было в пределах нормальных колебаний У всех больных отмечалось изменение морфологии тромбоцитов в виде увеличения количества дискоэхиноцитов (форм, инициирующих внутрисосудистый тромбоз), сфероцитов (в 17 % случаев) и сфероэхиноцитов(в 6%)

Из 65 обследованных больных повышенная циркуляция тромбофиличе-ских АФА была выявлена у 34 человек В группе больных с высокими титрами АФА средний возраст был меньше, чем среди больных с нормальными значениями АФА (45,7±12,2 и 48,2± 12,1 лет соответственно, р<0,05) Повышение титра А1 к Рг-ОРГ выявлялось чаще (35,4%) по сравнению с А! к АпУ (21,5%) и АКЛ (16,9%) (р<0,01) У больных с ДЭ I стадии и НПНКМ отмечалась тенденция к повышению частоты высоких титров АФА (р<0,05), что, возможно, отражает ведущее значение нарушений гемостаза в патогенезе дебюта цереброваскулярных расстройств у лиц молодого возраста Корреляционный анализ выявил статистически достоверную прямую зависимость между уровнями циркулирующих АКЛ и А{ к (32-ОР1 (1=0,45, р<0,05) и обратную между Аг к р2-ОР! и А1 к АпУ (г=-0,4, р<0,05)

ГГЦ была выявлена у 29,2% больных, что требовало назначения фолие-вой кислоты Наиболее часто повышенный уровень ГЦ наблюдался у больных с ДЭ II стадии (37,1%) (р<0,01) Повышение концентрации ГЦ наблюдалась у 35,3% больных с повышенными титрами АФА и у 22,5% больных с нормаль-

ными показателями (р<0,01), что может свидетельствовать об ассоциации тромбофилических факторов у данной категории больных Наиболее тесная взаимосвязь была выявлена между уровнем ГЦ и титром AKJI (г=0,45, р<0,05) Отмечена тенденция к повышению ВАТ (суммы активных форм тромбоцитов, в %) на фоне ГГЦ (г=0,52, р<0,05)

При ДС сосудов головного мозга и шеи у 60% больных выявлялись начальные морфологические проявления атеросклероза в виде утолщения слоя интима-медиа и наличия небольших гемодинамически незначимых бляшек Показатели линейной скорости кровотока по интракраниальным артериям были в пределах возрастных норм Оценка церебрального венозного кровообращения проводилась исходя из скоростных параметров и модулированности кровотока Латентная - 1 стадия венозного застоя была выявлена у 27,7% больных, умеренно выраженная - 2 стадия у 21,5% и резко выраженная - 3 стадия у 29,2% Наиболее часто атеросклеротические изменения выявлялись в группе пациентов с ДЭ II стадии (у 88,9% больных) Отмечено повышение с возрастом частоты атеросклеротических изменений сосудов головною мозга регистрируемых с помощью ДС (р<0,05) Степень тяжести неврологического заболевания ассоциировалась как с атеросклеротическими изменениями сосудов (р<0,01), так и с высокой степенью венозной дисциркуляции головного мозга (р<0,05) Частота выраженного внутричерепного венозного застоя III стадии, регистрируемая с помощью ТКДГ, при ДЭ II стадии (22,2%) была выше, чем при НПНКМ (16,6%) (р<0,05) и ДЭ I стадии (14,3%) (р<0,05) Кроме того, отмечена связь между вероятностью развития выраженного венозного застоя III стадии (22,2%) и наличием атеросклеротических изменений церебральных артерий (88,9%) (р<0,05) У больных с НПНКМ наиболее актуальными были венозные нарушения мозгового кровообращения, соответствующие венозному застою 1-Й стадии (по 29,1% соответственно), по сравнению с допплерографическими признаками атеросклероза церебральных сосудов, которые выявлялись в 24% случаев (р<0,05) и развитием венозного застоя III стадии (24%) (р<0,05) Полученные данные свидетельствуют о приоритете венозных нарушений с тенденцией к развитию внутричерепного венозного застоя в патогенезе НПНКМ Наличие венозных нарушений ассоциировалось с жалобами больных на частые головные боли (р<0,01), головокружение (р<0,05) Высокие степени венозного застоя у больных с повышенными титрами АФА (табл 1) встречались чаще (26,5%), чем у больных с нормальными значениями АФА (16%) (р<0,01), а атеросклеротические изменения - реже (45% и 80,6% соответственно) (р<0,01) У пациентов с ГГЦ атеросклеротические изменения сосудов (88%) преобладали над венозными нарушениями (61%) (р<0,05)

Было отмечено, что больные с высокими титрами АФА чаще (р<0,05) предъявляли жалобы на головные боли (79%) и головокружение (74%) по сравнению с пациентами, у которых не было выявлено повышенной циркуляции АФА (68% и 65% соответственно) У всех больных было выявлено снижение показателей ИЦВР разной степени выраженности по сравнению с возрастной нормой (р<0,01), что свидетельствовало о срыве адаптационных реакций и

ухудшении компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга У пациентов с сопутствующей тромбофилической активностью крови значения ИЦВР отличались в худшую сторону (р<0,01)

Таблица 1. Результаты ДС и ТКДГ у больных в зависимости

от уровня АФА

Высокие титры АФА (п=34) Титры АФА в пределах нормы (п=31)

Средний возраст 45,7±12,2 48,2±12,1

Атеросклероз мозговых артерий 14 (45%) 25 (80,6%)**

Стадия венозного застоя

1 стадия 8 (23,5%) 10(32,3%)*

2 стадия 8 (23,5 %)* 6(19%)

3 стадия 9 (26,5%)** 5 (16%)

Примечания Различия статистически значимы между группами * - р<0,05.

**-р<0,01

Согласно полученным в работе результатам, у больных на ранних стадиях цереброваскулярной патологии нарушения в системе гемостаза преобладали над нарушениями липидного обмена Изменения морфологии тромбоцитов в виде повышения количества дискоэхиноцитов, т е форм, инициирующих внутрисосудистый тромбоз, являются одним из ведущих патогенетических механизмов дебюта хронической ишемии головного мозга Повышение агрега-ционно-адгезивной функции тромбоцитов способствует вазоконстрикции, нарушению транскапиллярного обмена и, следовательно, ухудшению церебральной микроциркуляции Существенный вклад в нарушение микроциркуляции головного мозга вносит и повышение титров АФА, которые обусловливают прокоагулянтную активность крови и развитие претромботического состояния Все вышеописанные изменения реологии крови негативно отражаются на кровоснабжении головного мозга, что подтверждается результатами дуплексного сканирования сосудов головного мозга

В рамках сравнительного анализа по результатам ИФА титров АФА и ультразвуковой диагностики церебральной гемодинамики для дальнейшего психологического обследования было выделено 2 группы сравнения

1 АФА(+): пациенты с цереброваскулярной болезнью и сопутствующей тромбофилической активностью крови, у которых наблюдался повышенный уровень одного или нескольких АФА, ассоциированный с высокими степенями внутричерепного венозного застоя, по данным ДС сосудов головного мозга - 34 человека (30 женщин и 4 мужчины), средний возраст 45,7±12,2

2 АФА(-): пациенты без тромбофилической активности крови, у которых по результатам дуплексного сканирования сосудов головного мозга атеро-склеротические изменения преобладали над венозной дисциркуляцией - 31 человек (27 женщин и 4 мужчины) средний возраст 48,2±12,1

Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование.

Обследование с помощью методики РШМЕ-МТ) выявило высокую частоту (86%) сопутствующей психической патологии у пациентов с сосудисто-мозговой патологией. По данным ОП отмечено преобладание жалоб тревожно-депрессивного спектра в обеих группах сравнения. Пациенты в группе АФА(-) чаще предъявляли жалобы тревожного спектра и отмечали наличие приступов страха или паники, а в группе АФА(+) - жалобы депрессивного характера и такие соматические симптомы, как головная боль и головокружение. Согласно инструкции к руководству РЮМЕ-МЕ) соматические жалобы пациентов были расценены как связанные с сопутствующей соматической патологией (25%), доказанной лабораторными и инструментальными исследованиями, либо были обусловлены наличием тревожного или депрессивного расстройства (75%) и в дальнейшем не рассматривались в рамках сомагоформных расстройств.

Большинство больных оценили свое здоровье как удовлетворительное (65%), причем в группе АФА(+) таких больных было больше (76%), чем в группе АФА(-) (52%) (р<0,01). Процент больных, расценивших состояние своего здоровья как «хорошее», у больных в группе АФА(+) был ниже (3%), чем в группе АФА(-) (26%) (р<0,01). В обеих группах сравнения отмечена одинаковая доля больных, считающих свое здоровье слабым (рис.1).

80 70 60 50 % 40 30 20 10 О

О хорошее здоровье И удовлетворительное Ш слабое

Рисунок 1. Самооценка состояния здоровья по результатам Опросника пациента методики РШМЕ-№ГО (п=100). 1 - все пациенты (п=100); 2 - группа АФА(+); 3 -группа АФА(-)

Наиболее часто у обследованных больных встречалась смешанная психическая патология: ГТР и БДР, сопровождающееся паническими атаками (ПА) (28%) или без них ГТР+БДР (15%). У 45% больных были выявлены ПА, но только в сочетании с ГТР. Лишь 14% неврологических больных не имели сопутствующей психической патологии (рис.2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ВИД ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Рисунок 2. Структура нервно-психической патологии но данным методики PRIME-MO у больных с цереброваскулярмой патологией (п=Ю0).

! - дистимия; 2 - БДР; 3 - ГТР; 4 - МДР (как сопутствующее состояние): 5 -ПА (как сопутствующее состояние); 6 - ГТР + ПА; 7 - сочетание ГТР и БДР; 8 - ГТР + БДР + ПА; 9 - дистимия + ГТР: 10 - дистимия + ГТР + ПА; 11 - МДР + ГТР + ПА; 12 - МДР + ГТР; 13 - нет диагноза (здоровы)

Сравнительный анализ показал (рис.3), что у больных в группе АФА(-) изолированное ГТР встречалось чаще (20%), чем в группе АФА (+) (6%) (р<0,01). У этих же больных зарегистрирован более высокий процент (36%) тяжелой сочетанной психической патологии (ГТР + БДР + ПА), чем в другой группе (20%) (р<0,01). Согласно критериям DSM - IV ПА встречались у больных группы АФА (-) значительно чаще (55%), чем в группе АФА(+) (35%) (р<0,05). Пациенты в группе АФА(+) чаще демонстрировали заболевания депрессивного спектра (БДР или дистимия). Наиболее часто в этой группе выявлялась сочетание БДР и ГТР (р<0,05). Не было выявлено психической патологии у 17% больных в группе АФА(+) и у 10% в группе АФА(-) (р<0,01) из чего следует, что у больных с атеросклеротическими изменениями церебральных артерий риск развития сопутствующей психической патологии выше.

Таким образом, наиболее часто у обследованных больных выявлялась смешанная психическая патология. Полученные данные свидетельствовали об ассоциации депрессии с венозной дисциркуляцией головного мозга на фоне прокоагулянтной активности крови, вследствие циркуляции высоких титров АФА. Высокая частота депрессии обусловливала тенденцию к заниженной самооценке состояния своего здоровья у этой категории больных. Преобладание атеросклеротических изменений сосудов головного мозга у больных с ДЭ, по нашим данным, ассоциировалось с преобладанием тревожной симптоматики и повышением риска разви тия панических расстройств.

50

40

**

% 30

20

10

1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 РАФА(+) ■ АФА(-)

Рисунок 3. Распределение психической патологии по данным методики PRIME-MD у больных в группах сравнения, * - р<0,05 ** - р<0,01.

1 - дистимия; 2 - БДР; 3 - ГТР; 4 - ПА (как сопутствующее состояние); 5 - I I P + ПА; 6- сочетание ГТР и БДР; 7 - ГТР + БДР + ПА; 8 - дистимия + ГТР; 9 - дистимия + ГТР + ПА; 10 - МДР + ГТР + ПА; 11 - МДР + ГТР; 12 - нет диагноза (здоровы)

Выраженность депрессивных расстройств по шкале Гамильтона в среднем не превышала степени субдепрессии (13,7±5,8 балла). Согласно градации шкалы Гамильтона (Guelfi G.D., 1993), у 40% больных была выявлена выраженная депрессия, у 45% депрессия соответствовала малому депрессивному эпизоду, 15% пациентов депрессии не имели. Анализ результатов клинического обследования по шкале Гамильтона свидетельствовал о преобладании в структуре аффективных расстройств симптомов психической и соматической тревоги. Достоверных различий результатов по шкале Гамильтона в группах сравнения выявлено не было. Отмечен прямой параллелизм между тяжестью депрессии (по шкале Гамильтона) и титрами At к (Зг-GPI (г=0,30; р<0,05) и AKJ1 (г=0,39; р<0,05). Выявленные ассоциации между высокими титрами АФА и депрессией не противоречили данным других исследователей (Maes М. et al., 1991,1993).

В структуре личности обследованных больных выраженность алексити-мического радикала в среднем по группе достоверно превышала нормативный показатель по шкале TAS - 69,8±10,8 балла (р<0,05). Очерченный алексити-мичный радикал имели 30% пациентов (показатель TAS свыше 74 баллов), что расценивалось как выраженная алекситимия , 42% больных набрали от 62 до 74 баллов, что соответствовало пограничному уровню. Среди больных с выраженной алекситимией преобладали лица мужского пола (1,5:1). У 28% больных алекситимии выявлено не было (менее 62 баллов по TAS). Таким образом, у 72% больных с хронической цереброваскулярной патологией отмечается наличие алекситимического радикала в структуре личности. Корреляционный анализ выявил наличие прямого параллелизма между уровнем алекситимии и выраженностью депрессии у больных мужского пола (г=0,49; р<0,05), что сви-

детельствовало о значимости алекситимии как фактора риска депрессии в этой тендерной группе Среди больных с выраженной алекситимией наибольший процент (18%) составили пациенты с ДЭ II стадии (у больных с НПНКМ и ДЭ I стадии по 6%) (р<0,05) Пограничный уровень алекситимии отмечен у 17% с ДЭ II стадии и в меньшей степени у - больных с ДЭ I стадии (14%) (р<0,05) и НПНКМ (11%) (р<0,05) Если рассматривать алекситимию как первичную врожденную личностно-психологическую характеристику, повышающую риск психосоматических расстройств, то можно предположить, что она способствует сосудистым нарушениям, и для пациентов с первичной алекситимией характерно более раннее развитие симптомов сосудисто-мозговой недостаточности, на фоне которой может происходить дальнейшее нарастание алекситимии уже как вторичной характеристики, отражающей реакцию на болезнь Результаты исследование феномена алекситимии в группах сравнения представлены в таблице 2

Таблица 2.0ценка уровня алекситимии по группам сравнения.

Все больные (п=100) 1 группа АФА (+) (п=34) 2 группа АФА (-) (п=31)

Среднии возраст 46,9±12,3 45,7±12,2 48,2±12,1

Средний балл по TAS 67,9+ 10,3 65,8+ 9,0 69,0+ 10,0

Выраженная алекситимия (более 74 баллов) 30% 17,7%* 32,3%

Пограничный уровень (62-74 балла) 42% 58,8%** 38,7%

Отсутствие алекситимии (менее 62 баллов) 28% 23,5%* 29,0%

Примечания Различия статистически значимы по сравнению с результатами по всей выборке *-р<0,05 **-р<0,01

В группе АФА(+) реже (17,7%) выявлялась выраженная алекситимия (р<0,05), а отсутствие алекситимии наблюдалось у 23,5% больных (р<0,05) У этой категории больных отмечен более высокий процент (58,8%) пограничных показателей алекситимии по сравнению с больными АФА(-) (38,7%) (р<0,05), а корреляционный анализ выявил прямую взаимосвязь алекситимии с возрастом (г=0,4, р<0,05) Если расценивать алекситимию как вторичную характеристику, можно предположить, что венозные нарушения в системе мозгового кровообращения, ассоциированные с циркуляцией высоких титров АФА, способствуют появлению алекситимии, а на фоне развития атеросклеротических изменений церебральных сосудов происходит ее дальнейшее прогрессирова-ние

В ходе исследования личностно-психологических характеристик больных обнаружена повышенная по сравнению со здоровой популяцией напряженность большинства вариантов психологической защиты как глубинного внутрилич-ностного образования, направленного на нивелирование тревоги У обследованных больных (п=100) выявлено доминирование таких механизмов защиты,

как «отрицание», «вытеснение», «интеллектуализация» и «реактивные образования» (р<0,05) и снижение выраженности «компенсации» и «замеще-ния»(р<0,05)

Анализ механизмов психологической защиты в группах сравнения (рис 4) показал, что в группе АФА(+) отмечалось повышение выраженности таких механизмов, как «отрицание» и «реактивные образования», свидетельствовавшее о том, что для этих больных характерным является повышенная степень отрицания существующих проблем, либо подмена неприемлимых для осознания побуждений гипертрофированными, противоположными установками Вытеснение в бессознательное психотравмирующей ситуации, смещение агрессии на более безопасный объект, бессознательное отражение собственных эмоционально неприемлимых мыслей, свойств и желаний и приписывание их другим людям не было характерно для этих больных, что проявлялось уменьшением выраженности механизмов «вытеснение», «замещение» и «проекция» даже по сравнению с нормативными данными (р<0,05) Повышение титра А1 к АпУ ассоциировалось со снижением выраженности механизма «вытеснение» (р=-0,46, р<0,05)

В группе АФА(-) также отмечалось доминирование механизмов «отрицание» и «реактивные образования» Кроме того, у этих больных были выражены такие механизмы психологической защиты, как «регрессия», свидетельствующая о неосознанном нисхождении к ранним или более незрелым формам поведения и удовлетворения потребностей в проблемной ситуации, «компенсация», онтогенетически самый поздний и когнитивно сложный защитный механизм, предполагающий попытку преодоления реальных и воображаемых недостатков, «интеллектуализация», предполагающая произвольную схематизацию и истолкование событий для развития чувства субъективного контроля над любой ситуацией Напряженность механизмов «регрессия» и «компенсация» выявлена только в этой группе, можно предположить, что данные виды психологической защиты характерны преимущественно для больных с церебральным атеросклерозом

В группе обследованных больных (п=100) было выявлено наличие прямого параллелизма между выраженностью депрессии (по шкале Гамильтона) и наличием психологической защиты по типу «регрессии» (г=0,48, р<0,05) и «замещения» (г=0,30, р<0,05) В группах сравнения также отмечалась эта зависимость в группе АФА(+) (г=0,45 и г=0,45, р<0,01), АФА(-) (г=0,44 и г=0,30, р<0,01) Полученные данные позволяют констатировать тот факт, что механизмы защиты по типу «регрессии» и «замещения» являлись самыми неблагоприятными для больных с ДЭ, повышая у них риск развития депрессии Механизм «реактивные образования» напрямую зависел от возраста, причем в группе АФА(+) эта связь была выражена сильнее (г=0,51, р<0,01), чем в группе АФА(-)(г=0,30, р<0,01), что свидетельствовало об ослаблении этого механизма психической защиты на фоне прогрессирования с возрастом атероскле-ротических изменений Напряженность механизма «интеллектуализация» с возрастом наблюдалась в обеих группах (г=0,40 в АФА(+) и г=0,37 в АФА(-)

р<0,05). Выявлено наличие прямого параллелизма между выраженностью алекситимии и наличием психической защиты по типу «вытеснения» в группе АФА(+) и во всей выборке (г=0,3; р<0,05), что свидетельствует о большей проявленности данного механизма соматизации у пациентов с ДЭ и преобладанием венозных нарушений на фоне высоких титров АФА. В группе АФА(+) была получена обратная корреляционная связь механизма «отрицание» с алек-ситимией (г=-0,45; р<0,05) и депрессией (г=-0,50; р<0,01). Этот факт свидетельствует о том, что, подавляя механизм «отрицание», алекситимия косвенно могла способствовать развитию депрессии у данной категории больных. Прямая зависимость между напряженностью психологических защит и выраженностью депрессии по результатам шкалы Гамильтона во всем массиве наблюдений (г=0,37; р<0,05) и в обеих группах сравнения (в АФА(+): г=0,39; р<0,05; в АФА(-): г=0,32; р<0,05) указывает на психогенный компонент аффективных нарушений у больных с хронической цереброваскулярной патологией.

9

1 234 5 6789

ЁЗ Нормативные данные □АФА(+) ■ АФА(-)

Рисунок 4. Психологическая защита у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в группах сравнения («сырые» баллы по ИЖС).

1 - отрицание; 2 - вытеснение; 3 - регрессия; 4 - компенсация; 5 - проекция; 6 - замещение; 7 интеллектуализация; 8 - реактивные образования; 9 - степень напряженности защит. Примечание: * р<0,05 по сравнению с нормативными данными

КЖ обследованных больных (п=100) было достоверно снижено по сравнению с показателями здоровых лиц, особенно по параметрам ограничивающего влияния физического состояния ЯР (р<0,01) и болевого синдрома на ролевое функционирование ВР (р<0,01). Обращало на себя внимание значительное снижение показателя удовлетворенности уровнем социального функционирования - общения БР (р<0,01). Исследование показало: чем более был выражен алекситимический радикал личности, тем ниже было КЖ по параметру общей оценки психического здоровья МП (г=-0,34; р<0,05). Получена обратная корреляционная связь ГГЦ и способности к физическим нагрузкам РР (г=-0,31; р<0,05). Можно предположить, что ГЦ, за счет своего негативного

влияния на систему кровообращения является фактором, способствующим ас-тенизации организма в целом.

HT PF RP RE BP VIT MH SF GH ■ здоровые □ АФА(+) □ АФА(-)

Рисунок 5. КЖ больных в группах сравнения по SF-36.

Параметры КЖ: ИТ - оценка своего состояния в динамике за год; PF-способность к физическим нагрузкам; RP - влияние физическою состояния на ролевое функционирование; BP - ограничивающее влияние на функционирование болевого синдрома; GII -общее состояние здоровья; VIT -физическая активность, энерг ичность; SF - социальное функционирование; RE - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; МЫ - психическое здоровье в целом.

Примечание: * - р<0,05 достоверность различий между группами сравнения

Анализ КЖ группах сравнения (рис.5) показал, что больные в группе АФА(-) отличались в худшую сторону практически по всем параметрам по сравнению с группой АФА(+), особенно по самооценке физического состояния RP (р<0,05), влиянию эмоционального состояния на ролевое функционирование RE (р<0,05), способности к физическим нагрузкам PF (р<0,05), социальному функционированию SF (р<0,05), что может быть обусловлено повышением тяжести ДЭ на фоне прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов (нарастанием очаговой неврологической симптоматики, развитием психоорганического синдрома). Корреляционный анализ выявил наличие четкой взаимосвязи между уровнем депрессии по шкале Гамильтона и выраженностью некоторых параметров КЖ в обеих группах, что свидетельствует об отрицательном влиянии сопутствующей депрессии на КЖ больных. В группе АФА(+) депрессия негативно влияла не только на физическое функционирование RP (г=-0,36, р<0,05) и физическую активность VIT (г=-0,62, р<0,01), но также значительно ухудшала эмоциональное состояние RE (г=-0,69, р<0,001) и психическое здоровье в целом МН (г=-0,68, р<0,001). У больных в группе АФА(-) развитие депрессии снижало физическую активность VIT (г=-0,50, р<0,05) и социальное функционирование SF (г=-0,5, р<0,01), ухудшало самооценку больным состояния здоровья GH (г=-0,56, р<0,0]), однако в меньшей степени, чем в группе АФА(+) влияло на психическое здоровье в целом МН (г=-0,46, р<0,05). В ходе исследования были выявлены взаимосвязи между параметрами

качества жизни и механизмами психологической защиты, что может стать плацдармом для разработки методов психотерапевтической коррекции у пациентов ДЭ, так как компенсация психологической защиты будет способствовать улучшению качества жизни больных.

В задачи исследования входила коррекция психических расстройств у пациентов с ДЭ и оценка влияния психофармакотерапии на качество жизни и эффективность лечебных мероприятий. В связи с тем, что клинико-феноменологические особенности больных характеризовались преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики, для исследования был выбран - антидепрессант (тразодон). Оценка динамики состояния проводилась через 10 дней и через 1 месяц после начала приема препарата. Титрование дозы проводилось индивидуально согласно инструкции к препарату. Останавливая свой выбор на препарате тразодон, мы рассчитывали на следующие эффекты: 1) уменьшение или регресс тревожно-депрессивной симптоматики благодаря антидепрессивному, анксиолитическому эффектам; 2)уменьшение соматических симптомов тревоги и депрессии (головные боли, сердцебиение, потливость, гипервентиляция и т.д.); 3) коррекция нарушений сна вследствие легкого седативного эффекта. Убедительным доказательством эффективности включения психофармакотерапии в комплексное лечение больных (рис.6) служило значительное уменьшение количества жалоб по данным Опросника пациента методики РК[МП-МО (р<0,01), снижение выраженности депрессии по результатам тестирования с использованием шкалы Гамильтона (р<0,01) и Госпитальной шкалы депрессии и тревоги (р<0,01).

20 15 10 5 0

1 2 3

^ До лечения □ Через 10 дней И Через 1 месяц

Рисунок 6. Динамика состояния на фоне приема антидепрессанта (* р<0,01 через 10 дней)

1. Количество жалоб по данным «Опросника Пациента» методики РШМЕ-МО; 2. Госпитальная шкала депрессии и тревоги; 3. Шкала депрессии Гамильтона.

У 6 больных с лабильностью артериального давления в первые дни приема наблюдались легкие ортостатические реакции, не потребовавшие отмены препарата. Уменьшение диссомнии наблюдалось уже на 2-3 день, что способствовало улучшению эмоционального состояния больного и, как следствие, улучшению

его соматического состояния. Благодаря легкому гипотензивному эффекту тразо-дона у больных быстрее стабилизировался уровень артериального давления.

На фоне приема препарата отмечался значительный регресс (рис.7) симптомов, характерных для основного неврологического заболевания (головокружение, головные боли, нарушения сна, ухудшение памяти и т.д.).

1 2 3 4 5 6 7

—О—До печения - О - Через 30 дней

Рисунок 7. Динамика регресса жалоб, связанных с неврологическим заболеванием на фоне психофармакотерапии (р<0,01)

1 - головные боли; 2 - головокружение; 3 - ухудшение памяти; 4 - нарушения сна; 5 -нарушение концентрации внимания; 6 - повышенная утомляемость; 7 -шум в голове Больные отмечали улучшение памяти, что было связано с улучшением способности к концентрации внимания вследствие нивелирования тревоги и способствовало нормализации когнитивных функций. Полученные данные косвенно свидетельствовали, что у подавляющего большинства больных клиническая картина ХНМК была в значительной степени обусловлена сопутствующим тревожно-депрессивным синдромом.

Таблица 3. Показатели качества жизни у пациентов на фоне психофармакотерапии_____

ШКАЛЫ ЯР-Зб. До лечения 30-сутки

РР-снособность к физическим нагрузкам 24,2±2^28_ 25,1±2,24

ЯР-влияние физического состояния на ролевое функционирование 24,3±2.17 36,6±2.32*

ВР-ограничивающес влияние на функционирование болевого синдрома 47,6±3,41 51,6±3,84*

GH-o6ni.ee состояние здоровья 31,6±2,64 54,6±2,45**

У1Т-физическая активнос ть, энергичность 32,9±2.56 56,3±2,98**

вР-социальное функционирование 35,4±2,15 41,512,23*

Ш>влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 34.2±2,82 55,2±2,4**

МН-психическое здоровье в целом 28,6±2.12 1__^»5:9±3,14**

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверная разница показателей на фоне терапии

Улучшение психического состояния сопровождалось улучшением качества жизни, что было зафиксировано при обследовании с помощью опросника 8Р-36 (табл 3) Особенно изменялись в лучшую сторону следующие параметры влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, способность к физическим нагрузкам, социальное функционирование, психическое здоровье в целом - то есть основные показатели психического и физического состояния пациента Несмотря на то, что на фоне приема антидепрессанта в неврологическом статусе не было отмечено существенной динамики, самочувствие больных становилось лучше за счет нивелирования тревожно-депрессивного синдрома и регресса субъективной симптоматики

ВЫВОДЫ

1 У подавляющего большинства (86%) обследованных больных с хронической цереброваскулярной патологией выявлена сопутствующая психическая патология, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, в развитии которой принимают участие как соматогенные, так и индивидуально-психологические, психогенные (в том числе, нозогенные) факторы

2 Клиническая картина ранних проявлений дисциркуляторной энцефалопатией в значительной степени обусловлена сопутствующей аффективной патологией, т к ряд психопатологических и вегетативных симптомов может быть проявлением как сосудисто-мозговой недостаточности, так и тревожно-депрессивного синдрома, что обусловливает необходимость раннего клинико-психопатологического и экспериментально-психологи-ческого обследования этой категории больных

3 Нарушения в системе гемостаза в виде повышения внутрисосудистой активации тромбоцитов, увеличения титров антител к фосфолипидам и гипергомо-цистеинемия обусловливают прокоагулянтную активность крови и могут являться одной из приоритетных причиной дебюта дисциркуляторной энцефалопатии Повышение титров антифосфолипидных антител ассоциируется с развитием венозных нарушений мозгового кровообращения, а гипергомоцистеинемия — с развитием атеросклеротических изменений сосудов

4 Преобладание венозных нарушений мозгового кровообращения на фоне высоких титров антител к фосфолипидам ассоциируется с развитием депрессивных расстройств, а атеросклеротические изменения артерий головного мозга, отсутствие выраженных венозных нарушений по данным допплерографиче-ского исследования и нормальные титры антител к фосфолипидам - с расстройствами тревожного спектра Повышение титров антител к бета-2-гликопротеину-1 и кардиолипину коррелирует с тяжестью депрессии и ассоциируется с увеличением ее частоты

5 В работе получена взаимосвязь между алекситимией и сосудистой патологией головного мозга Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии связано с увеличением выраженности алекситимического радикала в структуре личности, что отражает снижение способности к вербализации эмоций

Алекситимия повышает риск развития тревожно-депрессивных нарушений у данной категории больных, отягощая течение цереброваскулярной патологии

6 Исследование личностно-психологических характеристик больных с дисциркуляторной энцефалопатией выявило повышенную по сравнению со здоровой популяцией напряженность всех механизмов психологической защиты личности, что свидетельствует об актуальности процесса психической адаптации этих пациентов К развитию психических расстройств у больных с ДЭ в большей степени предрасполагают такие варианты защитных механизмов, как «регрессия» и «замещение», что может быть использовано в процессе индивидуализации психокоррекционной работы

7 Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией характерно снижение всех параметров качества жизни, которые зависят от личностно-психологических (наличие алекситимии, напряженность механизмов психологической защиты) и клинико-патогенетических (преобладание атеросклеро-тических или венозных нарушений мозгового кровообращения, особенности сопутствующей психической патологии, тромбофилическая активность крови) факторов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В связи со значительной частотой психической патологии и ее отрицательным влиянием на течение дисциркуляторной энцефалопатии больным необходимо проводить комплексное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование и лечение сопутствующей психической патологии уже на ранних стадиях заболевания

2 Использование методов психодиагностики, в том числе методики РШМЕ-МО, позволяет повысить эффективность верификации психических расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатии в связи с частым маскированием заболевания симптомами сопутствующей психической патологии тревожно-депрессивного спектра (головных болей, головокружения, дис-сомнии, астенического синдрома, нарушений памяти и концентрации внимания)

3 При наличии у больного с дисциркуляторной энцефалопатией сопутствующей аффективной патологии целесообразно включение в план лечебно-реабилитационных мероприятий психофармакотерапии, которая способствует улучшению как психического, так и соматического статуса больных и повышению качества жизни

4 Для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией целесообразно внедрение в практику методов исследования системы гемостаза, в частности, определение уровня антител к фосфолипидам, гомоцистеина и морфологическая оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов

5 Оценка качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией позволяет всесторонне оценить состояние больного с позиций биопсихосоци-

альной парадигмы, определить мишени для психокоррекционного воздействия

и дать интегративную оценку эффективности терапии

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Леонидова Л А Сочетанная соматоневрологическая и психическая патология влияние на развитие когнитивных расстройств и качество жизни//Человек и здоровье Тезисы пятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей СПб НИИ химии СПбГУ 2002 -С 196

2 Леонидова Л А Алекситимия и психические расстройства у больных с нарушениями мозгового кровообращения //Человек и здоровье Тезисы седьмой, Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей СПб Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ» -2004 -С 159

3 Петрова Н Н, Ельчанинов А П, Леонидова Л А Клинико-психологические особенности больных с дисциркуляторной энцефалопатией//Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 16-17 июня 2005 г - СПб, 2005 С 69

4. Петрова Н Н, Леонидова Л А , Баранцевич Е Р, Поляков И А Психические расстройства у неврологических больных //Журнал неврологии и психиат-рии.-2006 -№7 -С 20-23

5 Леонидова Л А Личностно-психологические особенности больных с дисциркуляторной энцефалопатией //Человек и здоровье Тезисы девятой, Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей СПб Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ» -2006 -С 189

6 Леонидова Л А, Петрова Н Н Диагностика тревожно-депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией //Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина -2007» -СПб -Реноме -С 99

7 Леонидова Л А Факторы, влияющие на развитие коморбидной психической патологии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Фундаментальная наука и клиническая медицина Тезисы одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» - СПб-2008 - С 197-198

Список используемых сокращений н терминов

АКЛ - антитела к кардиолипину А1 к Ап-У - антитела к аннексину - 5

АФА - антифосфолипидные антитела

БДР - большое депрессивное расстройство

Р2-ГПI - рг - гликопротеин I

ВАТ - внутрисосудистая активация тромбоцитов

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГЦ - гомоцистеин

ГТР - генерализованное тревожное расстройство

ДС - дуплексное сканирование

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИЖС - индекс жизненного стиля

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

КЖ - качество жизни

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ОП - опросник пациента методики РЫМЕ-МО

ПА - панические атаки

РММЕ-МЕ) - «Руководство по оценке психических расстройств в

общемедицинской практике РШМЕ-МО»

8Р-36 - Опросник качества жизни БР-Зб

ТАБ - Торонтская алекситимическая шкала

ТГ -триглицериды

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ФЛ - фосфолипиды

ХИА - холестериновый индекс атерогенности

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97

Подписано в печать 23 06 2008 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 3141Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехническо! о университета 195251, Санкг-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)- одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых. Раннее распознавание этого заболевания, основанное на современном понимании механизмов его развития, может создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни больных (Левин О.С. , 2006). Определенные трудности в диагностике начальных проявлений ДЭ вносит сопутствующая психическая патология. Так, симптомы тревоги и/или депрессии у таких больных нередко расценивают как проявление сосудистого заболевания головного мозга, что приводит к гипердиагностике дисциркуля-торной энцефалопатии (Дробижев М.Ю., 2002). Комбинация психического и неврологического заболеваний часто встречается и значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой болезни (Dam Н. et al., 1989; Rama-subbu R. et al., 1994; Воробьева O.B., 2004). Высокая частота коморбидной психической патологии у неврологических больных может быть связана как с высокой степенью инвалидизации и развитием психологической реакции на болезнь, так и с непосредственным поражением мозговых структур и нейро-медиаторным дефицитом (Ballard С., 1996; Guillem Е. et al., 1999; Walsh К. et al., 2001; Kanner A.M. et al., 2002; Leentiens A.F. et al., 2002; Вознесенская Т.Г., 2003; House A., 2003; Старостина Е.Г., 2004; Lemke M.R. et al., 2004; Richard I.H., 2005; Дамулин И.В., 2005; Вейн A.M. с соавт., 2007). При изучении нарушений церебральной гемодинамики трудно переоценить роль состояния системы гемостаза. За последние десятилетия получены многочисленные данные, свидетельствующие о тесной интеграции ЦНС, иммунной системы и гемостаза (Ельчанинов А.П., 2004). Не вызывает сомнения роль нарушений гемостаза в развитии острых церебральных тромбозов, однако практически отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния тромбофилических антител к фосфолипидам на мозговое кровообращение на ранних стадиях ДЭ. Наиболее тесная связь между нарушениями процессов свертывания крови и ее реологическими свойствами наблюдается в зоне микроциркуляции, а повышенная чувствительность лимбико-ретикулярного комплекса к развивающейся гипоксии создает предпосылки для развития вегетативно-сосудистых нарушений, эмоциональных расстройств и психической дезадаптации (Акмаев И.Г, 1997; Сму-левич А.Б., 2001; Вейн А.М. с соавт., 2004). Тем не менее, исследований, посвященных изучению взаимосвязи хронической ишемии мозга, обусловленной тромбофилической активностью крови, с личностно-психологическими особенностями больного и развитием психической патологии, очень мало (Maes М. etal., 1991, 1993).

Современный этап развития медицины, характеризующийся становлением биопсихосоциальной парадигмы, включающей критерии полного физического, психического, социального и нравственного благополучия человека, делает все более актуальной проблему не только физического состояния больного, но и качества его жизни как способа оценки успешности лечебно-реабилитационных мероприятий (Петрова Н.Н., 2002). Современные принципы организации здравоохранения предполагают активное развитие междисциплинарного взаимодействия в различных областях медицинской науки и практической деятельности и обусловливают целесообразность внедрения психиатрических методов в неврологическую практику с целью повышения эффективности и своевременности диагностики и лечения коморбидной психической патологии и улучшения качества жизни больных.

Цель исследования: повысить эффективность ранней диагностики и лечения, улучшить качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сопутствующей психической патологией.

Задачи исследования. 1. Установить частоту встречаемости и клинико-феноменологические особенности психической патологии у больных с ДЭ.

2. Выявить патогенетические факторы, влияющие на развитие психических расстройств у больных с ДЭ.

3. Определить психосоматические взаимосвязи у больных с хронической цереброваскулярной патологией.

4. Изучить влияние АФА, гипергомоцистеинемии (ГГЦ) на мозговой кровоток у больных с ДЭ. Оценить с помощью дуплексного сканирования степень венозного внутричерепного застоя и состояние церебральной гемодинамики в зависимости от циркуляции АФА.

5. Провести анализ КЖ больных с ДЭ и сопутствующей психической патологией.

6. Оценить эффективность комплексного интегративного подхода в лечении коморбидной психоневрологической патологии на примере больных с ДЭ.

Научная новизна. Впервые в диагностике ДЭ применен междисциплинарный подход. Впервые проведено обследование неврологических пациентов с помощью «Руководства по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» (PRIME-MD) на примере больных с ДЭ. Оценена частота, кли-нико-феноменологические особенности, патогенетические механизмы развития психических расстройств и личностно-психологические особенности больных с ДЭ. Установлена связь выявленных личностных и психопатологических характеристик с клинико-лабораторными параметрами заболевания. Получены новые данные о патогенезе хронической цереброваскулярной патологии, в частности, показано значение изменений в системе гемостаза в виде повышения титров АФА в развитии нарушений в венозном звене церебрального кровообращения. Впервые изучено КЖ больных с ДЭ. Осуществлена оценка эффективности комплексного междисциплинарного подхода к терапии больных ДЭ с сопутствующими психическими расстройствами.

Научно-практическая значимость. Показана целесообразность применения комплексного клинико-психопатологического и экспериментальнопсихологического обследования больных на ранних стадиях цереброваскуляр-ной патологии для своевременного выявления сопутствующей психической патологии и оптимизации терапии.

Аргументирована необходимость исследования тромбофилических факторов системы гемостаза (повышенных титров АФА, ГГЦ, повышения ВАТ) у больных с ДЭ с целью профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга и острых церебральных тромбозов.

Обосновано включение психофармакотерапии в рутинное ведение больных с ДЭ.

Продемонстрирована актуальность использования параметров КЖ в динамической оценке эффективности лечебных мероприятий у данной категории пациентов.

Личное участие автора в исследовании.

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведено психологическое тестирование, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ДЭ в значительном числе случаев встречаются психические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, в развитии которых принимают участие как личностно-психологические, так и клинико-биохимические факторы.

2. Внедрение психиатрических методов в неврологическую практику позволяет осуществить диагностику психических расстройств больных с ДЭ уже на ранних стадиях заболевания.

3. Среди патогенетических факторов дебюта ДЭ важную роль играют нарушения в системе гемостаза, обусловливающие развитие тромбофилической активности крови.

4. КЖ у больных с ДЭ обусловлено как неврологическими, так и психологическими факторами. Психические расстройства выявляются уже на ранних стадиях ДЭ, а их коррекция значительно улучшает КЖ. Этот факт позволяет нам рекомендовать комплексный подход к диагностике и лечению этих больных.

5. Клиническая картина ранних стадий ДЭ в значительной степени определяется сопутствующей психической патологией тревожно-депрессивного спектра. Коррекция аффективных расстройств у больных с ДЭ позволяет значительно повысить эффективность лечения этих пациентов и улучшить их КЖ.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения Центральной медико-санитарной части № 122 им. JI.Г.Соколова, ГУЗ ГМПБ №2. Полученные научные и практические данные используются в работе кафедр психиатрии и наркологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции Общества Молодых Ученых СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); V, VII и IX Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2004, 2006, 2008); кафедральных заседаниях кафедры психиатрии и наркологии СПбГУ (2007, 2008). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, выводов и практических рекомендаций; изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами. Библиография содержит 329 научных источников (142 на русском языке и 187 на иностранном).

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства (86%) обследованных больных с хронической цереброваскулярной патологией выявлена сопутствующая психическая патология, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, в развитии которой принимают участие как соматогенные, так и индивидуально-психологические, психогенные (в том числе, нозогенные) факторы.

2. Клиническая картина ранних проявлений дисциркуляторной энцефалопатией в значительной степени обусловлена сопутствующей аффективной патологией, т.к. ряд психопатологических и вегетативных симптомов может быть проявлением как сосудисто-мозговой недостаточности, так и тревожно-депрессивного синдрома, что обусловливает необходимость раннего клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования этой категории больных.

ЗгНарушения в системе гемостаза в виде повышения внутрисосудистой ак- " тивации тромбоцитов, увеличения титров антител к фосфолипидам и гипергомо-цистеинемия обусловливают прокоагулянтную активность крови и могут являться одной из приоритетных причин дебюта дисциркуляторной энцефалопатии. Повышение титров антифосфолипидных антител ассоциируется с развитием венозных нарушений мозгового кровообращения, а гипергомоцистеинемия — с развитием атеросклеротических изменений сосудов.

4. Преобладание венозных нарушений мозгового кровообращения на фоне высоких титров антител к фосфолипидам ассоциируется с развитием депрессивных расстройств, а атеросклеротические изменения артерий головного мозга, отсутствие выраженных венозных нарушений по данным допплерографиче-ского исследования и нормальные титры антител к фосфолипидам - с расстройствами тревожного спектра. Повышение титров антител к бета-2-гликопротеину-I и кардиолипину коррелирует с тяжестью депрессии и ассоциируется с увеличением ее частоты.

5. В работе получена взаимосвязь между алекситимией и сосудистой патологией головного мозга. Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии связано с увеличением выраженности алекситимического радикала в структуре личности, что отражает снижение способности к вербализации эмоций. Алекситимия повышает риск развития тревожно-депрессивных нарушений у данной категории больных, отягощая течение цереброваскулярной патологии.

6. Исследование личностно-психологических характеристик больных с дисциркуляторной энцефалопатией выявило повышенную по сравнению со здоровой популяцией напряженность всех механизмов психологической защиты личности, что свидетельствует об актуальности процесса психической адаптации этих пациентов. К развитию психических расстройств у больных с ДЭ в большей степени предрасполагают такие варианты защитных механизмов, как «регрессия» и «замещение», что может быть использовано в процессе индивидуализации психокоррекционной работы.

7. Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией характерно снижение всех параметров качества жизни, которые зависят от личностно-психологических (наличие алекситимии, напряженность механизмов психологической защиты) и клинико-патогенетических (преобладание атеросклеротических или венозных нарушений мозгового кровообращения, особенности сопутствующей психической патологии, тромбофилическая активность крови) факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи со значительной частотой психической патологии и её отрицательным влиянием на течение дисциркуляторной энцефалопатии больным необходимо проводить комплексное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование и лечение сопутствующей психической патологии уже на ранних стадиях заболевания.

2. Использование методов психодиагностики, в том числе методики PRIME-MD, позволяет повысить эффективность верификации психических расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатии в связи с частым маскированием заболевания симптомами сопутствующей психической патологии тревожно-депрессивного спектра (головных болей, головокружения, дис-сомнии, астенического синдрома, нарушений памяти и концентрации внимания).

----3. При наличии у больного с дисциркуляторной энцефалопатией-сопутст-----вующей аффективной патологии целесообразно включение в план лечебно-реабилитационных мероприятий психофармакотерапии, которая способствует улучшению как психического, так и соматического статуса больных и повышению качества жизни.

4. Для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией целесообразно внедрение в практику методов исследования системы гемостаза, в частности, определение уровня антител к фосфолипидам, гомоцистеина и морфологическая оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов.

5. Оценка качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией позволяет всесторонне оценить состояние больного с позиций биопсихосоциальной парадигмы, определить мишени для психокоррекционного воздействия и дать интегративную оценку эффективности терапии.