Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние двигательных и нейропсихологических нарушений на качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

На правах рукописи

005534003

Сагова Марет Мураговпа

ВЛИЯНИЕ ДВИГЛТЕЛЫ1ЫХ И НЕЙГ'ОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

(14.01.11 — нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

3 ОКТ ¿013

005534003

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Левин Олег Семенович.

Официальные оппоненты:

1. Котов Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель неврологического отделения, заведующий кафедрой ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

2. Захаров Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Первого московского государственного медицинского университета им. И М. Сеченова.

Ведущая организация — ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

диссертационного совета Д.208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д. 19

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Клщак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Дисциркуляторная энцефалопатия - одно из наиболее частых неврологических заболевании пожилого возраста, характеризующееся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических синдромов и нередко приводящее к инвалидизации больных (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997, Ready R.E., Ott B.R., 2005, Jokinen Н., O'Brien J., 2009).

Дисциркуляторная энцефалопатия может быть одной из основных причин снижения качества жизни пожилых лиц (Яхно H.H. 1995). Качество жизни представляет собой совокупность объективных и субъективных аспектов, которые могут зависеть как от выраженности заболевания, так и от эмоциональных, социальных и других факторов (Findley L. J., 2000).

Факторы, влияющие на качество жизни больных ДЭП, плохо изучены. В частности остаётся неясным, в какой степени влияют на качество жизни двигательные и нейропсихологические нарушения, выявляющиеся на разных стадиях заболевания.

Несмотря на широкое применение в лечении дисциркуляторной энцефалопатип вазоактивных и ноотропных средств, эффективность большинства из них не доказана в контролируемых исследованиях. Остаётся неясным, в какой мере их применение влияет на качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Цель:

Изучить влияние двигательных и нейропсихологических нарушений на качество жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования:

1. Определить структуру двигательных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Определить структуру когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Оценить частоту и выраженность аффективных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Оценить влияние моторных и немоторных нарушений на качество жизни больных на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Изучить влияние пептидергического препарата кортексин на двигательные, нейропсихологические нарушения и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна:

Проведено комплексное исследование качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией, показавшее влияние дизрегуляторных когнитивных, аффективных нарушений, расстройств движений высшего уровня на уровни жизнедеятельности. Впервые проведенное исследование на кагорте пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, тщательно отобранных в соответствии с современными критериями диагностики, включая МРТ, показало решающую роль в клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии регуляторных когнитивных нарушений, депрессии, нарушений постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы.

Впервые в плацебо-контролируемом исследовании оценено влияние пептидергического препарата кортексин на двигательные и нейропсихологические нарушения и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией, показавшее его благоприятное влияние на двигательные, когнитивные, аффективные нарушения и качество жизни больных.

Практическая значимость:

Показано, что для оценки тяжести состояния больных дисциркуляторной энцефалопатией, решающее значение оказывает оценка нейропсихологического статуса и нарушений ходьбы высшего уровня, взаимодействие которых оказывает влияние на качество жизни больных. Это позволяет более целенаправленно подойти к разработке программ реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Положения, выноснмые на защиту:

1) Показано, что главным решающим и факторами, определяющими стадию дисциркуляторной энцефалопатии является степень выраженности регуляторных когнитивных нарушений

2) К факторам, оказывавшим негативное влияние на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией относятся длительность заболевания, выраженность когнитивных и аффективных нарушений, нарушений ходьбы и постуральной устойчивости.

3) Применение пептндергического препарата кортексин улучшает качество жизни больных дисцпркуляторной энцефалопатией преимущественно за счет положительного влияния на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в работу неврологических отделений больницы им. Боткина, консультативную и педагогическую работу кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Личный вклад

Автором было проведено клинико-неврологическое исследование 90 больных с дисцпркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания. Проведено исследование нейропсихологических нарушений, двигательных и аффективных нарушений, исследование влияния двигательных и нейропсихологических нарушений на качество жизни больных с дисцпркуляторной энцефалопатией. Автором были освоены и проведены самостоятельно необходимые методы исследования пациентов до лечения, через 10 дней после лечения пептндергического препарата кортексин и на 40-й день после лечения кортексином в рамках двойного плацебо-контролируемого ислледования. Самостоятельно составлена база данных обследованных пациентов с использованием современных статистических программ (БТАТШТЮА 7,0) для обработки полученных результатов. Самостоятельно проведена работа по анализу полученных данных, их количественной оценке, статистической обработке и формулированию основных положений и выводов работы, а также оформлению в виде научных статей.

Апробация и внедрение результатов работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр неврологии, рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и коллектива ГКБ им. С.П.Боткина 12 марта 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 67 отечественных и 258 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось в 2001-2004 гг на базе городской клинической больницы имени С.П.Боткина г. Москвы (главный врач -В.Н.Яковлев, научный руководитель — зав. кафедрой профессор, д.м.н. О.С.Левин).

Обследовано 90 больных с ДЭП в возрасте от 60 до 78 лет (28 мужчин и 62 женщины), находившихся на стационарном лечении в 9, 10, 44 неврологических отделениях ГКБ им. Боткина. Средний возраст больных ДЭП составил в среднем 67,4±5,5 лет. В число обследованных пациентов вошли 22 больных с I стадией, 32 больных со II стадией, 36 больных с III стадией ДЭП (таблица 1). Средняя длительность заболевания составила 11,7 ±5,7 лет (от 4 до 25 лет).

таблица 1. Возраст, пол, количество пациентов с разными стадиями ДЭП

Стадии заболевания

I ст. Пет. III СТ.

М±Н1 М+т М+т

Число пациентов 10муж/12жен Юмуж/22жен 8муж/28жен

Средний возраст, годы 62,0±2,2 65,2±3,2 72,5±3,8

Диагностика ДЭП проводилась в соответствие с критериями Яхно Н.Н и соавт. (2000). Всем пациентам проводилась МРТ головного мозга для исключения других заболеваний и установления причинно-следственной связи между наличием неврологических и нейропсихологических расстройств, с одной стороны, и нейровизуализационных признаков поражения головного мозга, с другой стороны.

В исследование не включались пациенты с перенесенными ОНМК в анамнезе, больные сахарным диабетом, пациенты с ДЭП, у которых в анамнезе или при обследовании были выявлены признаки сопутствующего гипотиреоза, тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, хронического алкоголизма, болезни Паркинсона или других нейродегенеративных заболеваний.

Кроме того, в исследование не включались больные с грубым моторным и сенсорным дефицитом, тяжелой афазией, которые затрудняли бы проведение нейропсихологического исследования, а также пациенты со среднетяжелой и выраженной депрессией (с суммарным баллом по шкале Бека более 19).

У всех пациентов отмечена артериальная гипертония (из них у 62 (69%) -артериальная гипертония I и II степени, у 28 (31%) - артериальная гипертония III степени тяжести).

Клиинко-неврологическое исследование проводилось с качественной и количественной оценкой выявленных нарушений.

Количественная оценка нарушений ходьбы и постуралыюй неустойчивости проводилось с помощью шкалы равновесия и двигательной активности M.Tinetti [Tinetti Balance and Instability Scale —TBMS] (Tinetti M. it соавт., 1986), которая включает в себя оценку постуралыюй устойчивости, оценку походки и общий балл (индекс), оценивающий степень двигательных нарушений.

Выраженность псевдобульбарного синдрома оценивалась с помощью специальной шкалы, учитывающей выраженность функционального дефекта (дизартрии и дисфагии), комплекса аксиальных рефлексов и аффективно-моторной расторможенности (насильственного смеха и плача) (Левин О С., 1996).

Исследование когнитивных функций проводилось с помощью комплекса количественных нейропсихологических тестов: - краткое исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein и соавт., 1975),

шкала деменции Маттиса (ШДМ) (Mattis, 1988), включающей субтесты на внимание, инициацию и пересеверации, конструктивный праксис, концептуализацию, память,

тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intellegence Scale - WAIS), адаптированнаой ЛГГНИ им. В.М.Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983),

тест на логическую память из Векслеровской шкалы памяти (Wechsler Memory Scale - WMS), адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (ПанасюкА.Ю., 1983), тест на свободные и направленные речевые ассоциации (Лурия А.Р., 1969), Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test- WCST) (укороченный вариант - 64 карточки) [Heaton R.K., 1981] с оценкой количества собранных категорий, числа ошибок ц персеверативных ответов,

тест на зрительную память Рея-Остеррита (Rey, 1994)

Исследование аффективных нарушений проводилось с помощью:

шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. и соавт., 1966, 1996). В исследование включались пациенты с оценкой по шкале не более 19 баллов.

шкалы тревожности Спилбергера (Spilberger C.D., 1970), оценивающей отдельно уровень реактивной и личностной тревожности больного.

Исследование качества жнзнн проводилось с помощью:

опросника функционального состояния (Functional Status Questionnaire или FSQ) (Jette A., Clearly P., 1987), состоящего из 42 пунктов, оценивавших повседневную активность, общее самочувствие, социальную и профессиональную деятельность,

шкалы EQ-5D, состоящего из 5-ти пунктов, оценивающих мобильность, самообслуживание, повседневную деятельность, физический дискомфорт, беспокойство и депрессию (EuroQoL, 1990). Пациентам предлагалось оценить эти функции по 3 возможным категориям, при этом 1-й вариант ответа соответствовал отсутствию данной проблемы, 2-й вариант — умеренной выраженности проблемы, а 3-й вариант -максимальной выраженности данной проблемы. Для того, чтобы представить получаемые данные в более наглядном виде, мы модифицировали балльную систему оценки: 1-му варианту ответа (отсутствию проблемы) соответствовала максимальная оценка (2 балла), а 3-му варианту — минимальная оценка (0 баллов).

Пациентам предлагалось также оценить состояние своего здоровья по визуальной аналоговой шкале, которая была маркирована от 0 (наихудшее возможное состояние здоровья) до 100 (наилучшее возможное состояние здоровья).

Оценка влияния кортекснна на качество жнзнн больных

Оценка влияния лечения на качество жизни при дисциркуляторной энцефалопатии проводилась в ходе плацебо-контролируемого исследования эффективности пептидергического препарата кортексин, представляющего собой комплекс водорастворимых пептидов, выделенных из коры головного мозга телят. Исследование имело рандомизированный двойной слепой характер.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы, между которыми не оказалось статистически значимых различий по полу, возрасту, образованию, выраженности неврологических и нейропсихологических проявлений.

Первой группе (60 человек) в/м вводился кортексин в дозе 10 мг, второй группе (30 человек) — плацебо (представлены компанией «Герофарм»), Введение активного препарата и плацебо проводилось в течение 10 дней. За 1 месяц до включения в исследования и в течение всего периода исследования (40 дней) все другие препараты отменялись (за исключением гипотензивных, коронаролитических средств, а также малых доз аспирина). В процессе исследования выбыли 3 пациента: 1 больной, получавший кортексин, и 2 больных, получавших плацебо. Выход из исследования был вызван личными

обстоятельствами больных и не был связан с появлением побочных эффектов. При подведении результатов исследования выбывшие больные не учитывались.

Состояние больных оценивалось до начала лечения, сразу после его окончания, а также через 1 месяц после последнего введения препарата.

Оценка выраженности когнитивных и двигательных нарушений проводилась с помощью тестов и методов, описанных выше.

Качество жизни пациентов исследовалось с помощью шкалы РБОДля оценки эффективности препарата использовалась также шкала общего клинического впечатления (-3 - значительное ухудшение, -2 — умеренное ухудшение, -1 - минимальное ухудшение, О -отсутствие изменений, +1 - минимальное улучшение, +2 - умеренное улучшение, +3 -значительное улучшение).

Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета 51аи$иса 7 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия X 2, критерия и, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спнрмену), множественного линейного регрессионного анализа. Оценка изменений показателей от исходного, а также между двумя группами исследовалась с помощью 1-теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ОБСУЖДЕНИЕ

Двигательные нарушения различного характера и выраженности выявлены у 79 (87,8%) больных с ДЭП (таблица 2).

В данной группе пациентов не было больных с лобной и субкортикальной астазией. Таблица 2. Двигательные нарушения у пациентов с ДЭП

Основные Стадии заболевания

Синдромы 1ст. Нет. Шст.

N=22 N=32 N=36

Пирамидный 4(18%) 24 (75 %) 30 (83,3 %)

Псевдобульбарный 5 (22,7 %) 24 (75%) 35 (97,2 %)

Лобная дисбазия 4(18%) 15 (47 %) 24 (66,7 %)

Мозжечковый - 6(18,7%) 8 (22,2%)

Глазодвигательные - 8 (25%) 16(44,4%)

расстройства

Количественная оценка постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы по шкале Тинетти у больных с ДЭП представлена в таблице 3.

Таблица 3. Шкала двигательной активности (Tinetti М, 1986)

Показатели Стадии заболевания

I М+т II М±т III М+т

Постур. устойчивость, баллы Ходьба, баллы Общая оценка, баллы 15,1+2,1 20,2±1,2 35,3±3,3 14,0±3,5 16,2+1,4* 30,2±4,9* 12,0±4,1* 12,9±1,6* 24,9±5,7*

*- различие с I стадией статистически достоверно (р<0,05)

У пациентов с большей длительностью заболевания отмечались более выраженные нарушения ходьбы по данным шкалы Тинетти (г=-0,21, р<0,005). Зависимость нарушений ходьбы от продолжительности заболевания была подтверждена проведением множественного линейного регрессионного анализа (beta=-0,40, р=0,01). Кроме того, линейный регрессионный анализ выявил связь нарушений ходьбы по данным шкалы Тинетти с наличием и степенью тяжести артериальной гипертонии (beta=0,32, р=0,02). Выраженность двигательных расстройств не коррелировала с возрастом пациентов.

С увеличением стадии заболевания увеличивалась выраженность и частота постуральных нарушений, нарушений ходьбы и псевдобульбарного синдрома (таблицы 2, 3). Постуральные нарушения у больных с III стадией были достоверно более выраженными, чем у больных с I и II стадией, а степень выраженности нарушений ходьбы достоверно отличалась у больных разных стадий ДЭП (таблица 3).

Когнитивные нарушения

Средняя оценка по MMSE в исследуемой группе составила 25,1±1,9 баллов. Она уменьшалась с увеличением стадии заболевании (таблица 4) и в целом была представлена легкими и умеренными когнитивными нарушениями у пациентов с I и II стадиями и деменцией лёгкой степени у больных с III стадией ДЭП.

Исследование нейропсихологического профиля показало, что у больных преобладают умеренные или выраженные нарушения нейродинамики, проявлявшиеся замедленностью, аспонтанностью, снижением работоспособности, быстрой истощаемостью, колебаниями внимания, трудностью вхождения в задание, а также регуляторные расстройства, характеризующиеся нарушением программирования и контроля за выполнением задания и проявляющиеся импульсивностью, многократным повторением одного и того же действия, сложностью переключения с одного задания на другое.

У 68 больных (75, 5%) обнаружены мнестические расстройства, связанные со снижением активности, прочности и избирательности запоминания. У больных

отмечались преобладание произвольного запоминания над непроизвольным и трудности удержания последовательности серийной организации материала. Отсроченное воспроизведение значительно ухудшалось после интерференции. Все эти признаки свидетельствуют о вторичном характере мнестических нарушений, в основе которого могут лежать регуляторные расстройства. Об этом свидетельствует и улучшение выполнения заданий после предъявления подсказок.

Таблица 4. Показатели выполнения пейропсихологическнх тестов на разных стадиях

ДЭП_

Показатели выполнения нейропсихологических тестов I стадия Mim II стадия М±т III стадия М±1п

ММЭЕ, баллы 26,4±3,1 24,7±3,2 22,1 ±3,4*

Тест «кодирование» 29,9 ±9,2 26, +9 8,5 21,0± 5,4*f

втек Количество категорий Количество правильных ответов Количество неправильных ответов Количество персевераций 2,8± 0,8 41,6± 6,3 24,0± 6,3 17,3+ 6,1 1,9± 1,1 36,5 ±7,2* 27,5 ±7,2* 24,5± 7,6* 1,4± l,l*f 34,5 ±7,8* 29,3± 7,8* 24,7± 8,7*

Речевая активность Общая Глаголы растения Слова на «л» 19,8± 5,9 19,0± 4,8 17,6+ 3,1 10,1± 3,4 20,6± 4,7 16,7 ±3,6 16,1+ 5,2 8,4± 3,7 18,4 ±4,5f 16,0 ±4,4* 15,7 ±4,3 6,6± 3,2*f

Тест Рея-Остеррита Воспроизведение сразу, баллы Воспроизведение через 3 мин, баллы Воспроизведение через 30 мин, баллы 32,3, ±3,3 18,0 +6,2 16,3+ 3,5 27,1+ 8,2* 14,1 ±6,6 12,4 ±6,7 23,4± 7,9*f 13, ±2 6,7* 10±,3 6,7*

Логическая память Часть 1, баллы Часть2, баллы 8,3±,2,9 11,9+ 2,7 8, ±0 3,7 10,1± 4,2 6,0±3,l*f 8,9± 3,6*

*- различия с 1 стадией достоверны (р<0,05)

f- различия между II и III стадиями достоверны (р<0,05)

В тесте па логическую память больные испытывали трудности удержания заученного материала в целом, хотя были способны правильно воспроизвести отдельные его элементы. Пациенты с III стадией ДЭП достоверно отличались от остальных больных худшим выполнением тестов на логическую память (р<0,05).

В зависимости от стадии ДЭП когнитивные нарушения распределялись следующим образом: у пациентов с I стадией в основном преобладали нарушения нейродинамики и умеренное снижение фонетической речевой активности при нормальных показателях семантической речевой активности, у пациентов со II стадией помимо нейродинамических нарушений отмечались легкие и умеренные регуляторные расстройства, а также умеренные мнестические и зрительно-пространственные нарушения (вероятно, носящие вторичный регуляторный характер), не нарушающие их бытовую и социальную адаптацию. У больных с III стадией ДЭП когнитивный дефицит носил более распространенный характер, включая помимо нейродинамических и регуляторных нарушений также нарушения праксиса и более выраженные мнестические и зрительно-пространственные нарушения.

Помимо умеренной кинетической (динамической) апраксии у 4 больных (4,4%), проявлявшейся распадом реципрокной координации, дезавтомати-зацией двигательных навыков, у 5 больных (5,6%) с III стадией ДЭП отмечались нарушения пространственного (констуктивного) праксиса.

Существенным фактором, влияющим на выраженность всех когнитивных нарушений, был возраст больных, с которым коррелировали оценка выполнения теста «кодирование» (г=-0,23 р=0,03), количество собранных категорий (г=-0,33, р=0,001) и персеверативных ответов (г=0,30, р=0,004) в ВТСК, а также показатели субшкалы «память» из шкалы Маттиса (г=-0,31 р=0,002). Однако взаимосвязь возраста с выполнением когнитивных тестов отмечалась в основном у пациентов с I и II стадиями ДЭП и значительно в меньшей степени наблюдалась у пациентов с III стадией.

Связь двигательных нарушений с нарушениями когнитивных функций

Проведенное исследование в целом выявило связь выраженности двигательных и когнитивных нарушений у исследуемых пациентов, однако эта взаимосвязь отмечалась не на всех стадиях ДЭП, более четко прослеживаясь у пациентов со II стадией. Так, количество баллов субшкалы равновесия Тинетти коррелировало с результами выполнения теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта WAIS (г=0,27, р<0,05), но эта закономерность была более свойственна пациентам с I и II стадиями ДЭП. У пациентов со II стадией ДЭП отмечена достоверная связь между нарушениями постуральной устойчивости по данным шкалы Тинетти и количеством неправильных ответов в ВТСК (г=-0,30, р<0,05), а также фонетической речевой активностью (г=-0,28, р<0,05). Только у пациентов со II стадией ДЭП общая оценка по шкале Тинетти и оценка

по субшкале ходьбы коррелировали с результатами концептуализации из шкалы Маттиса (1=0,38, 1=0,45 соответственно, р<0,05). Кроме того, у пациентов со И стадией более выраженные нарушения ходьбы по данным шкалы Тинетти отмечались у пациентов с более низкой оценкой зрительной памяти [тест Рея- Остеррита] (1=0,35, р<0,05).

У пациентов с разными стадиями ДЭП с увеличением степени выраженности постуральной неустойчивости было выявлено более значимое снижение памяти из шкалы Маттиса (г=- 0,32; р=0,01). Выраженность псевдобульбарного синдрома коррелировала с количеством собранных категорий в ВТСК (1=0,28, р<0,05) и фонетической речевой активностью (г=0, 31, р<0,01).

Аффективные нарушения

Признаки депрессии отмечены у 70 (78%) больных: у 17 больных (19% всех пациентов с ДЭП) - минимальные признаки депрессии, у 53 больных (59% всех больных с ДЭП) выявлены признаки легкой депрессии. Признаки депрессии отсутствовали у 20 (22%) больных. Депрессия характеризовалась потерей интересов, инициативы, психомоторной заторможенностью, а также сниженным настроением, пессимизмом, раздражительностью, неспособностью к работе, нарушением сна и т.д. Средний балл по шкале депрессии Бека составил 15,6 ± 6,8 балла.

Таблица 5. Аффективные нарушения на разных стадиях ДЭП

показатели Стадии заболевания

М±т II М+т III М±т

Тест Спилбергера: реактивная тревожность, баллы личностная тревожность, баллы 41,0+4,0 59,0+5,0 40,8+8,3 53,2+9,3 44,7±9,2Ф 53,6±7,6

Шкала депрессии Бека, баллы 14,1 ±5,2 16,2±1,8 15,3±3,4

Ф-различия между II и III стадиями статистически достоверны (р<0,05)

Реактивная тревожность была выявлена у 83 (92%) больных ДЭП и характеризовалась напряжением, беспокойством, нервозностью в связи с наличием и тяжестью заболевания. Средний балл оценки реактивной тревожности составил 43,0±8,8 (от 16 до 57) баллов. У 48 больных (53%) реактивная тревожность была умеренной, у 35 больных (39%) отмечена выраженная реактивная тревожность.

Личностная тревожность выявлена у 89 больных (99%) и характеризовалась устойчивой склонностью воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий, реагировать па такие ситуации состоянием тревоги. Средний балл оценки личностной тревожности составил 53,9±8,4 (от 24 до 67) баллов. У 12 больных (13%)

личностная тревожность характеризовалась как умеренная, у 77 пациентов (86%) выявлена высокая личностная тревожность.

Не выявлено достоверной связи депрессивных и тревожных расстройств с возрастом и полом больных. Показатели реактивной тревожности у пациентов с III ст ДЭП были достоверно выше, чем у пациентов со II стадией (р<0,05), что можно объяснить ограничением самообслуживания и социальной дезадаптацией пациентов с III стадией. Оценка депрессии по шкале Бека достоверно не отличалась у пациентов с разными стадиями заболевания.

Отмечена связь аффективных нарушений с выраженностью двигательных расстройств. Оценка нарушений ходьбы по субшкале Тинетти негативно коррелировала с личностной тревожностью (г=-0,20, р<0,05). Множественный линейный регрессионный анализ подтвердил зависимость выраженности тревожности от выраженности нарушения ходьбы (по субшкале Тинетти) (beta=-0,37, р<0,05).

Выявлена взаимосвязь аффективных расстройств с оценкой некоторых нейропсихологическнх тестов. Отмечена корреляция между оценкой выполнения теста «кодирование» с уровнем личностной тревожности (г=-0,27, р<0,05), реактивной тревожности (г=-0,20, р<0,05) и депрессии (г=-0,31, р<0,05). Пациенты с большей выраженностью реактивной тревожности хуже выполняли копирование в тесте Рея-Остеррита (г=-0,22, р<0,05), что, скорее всего, связано с нарушением внимания. Это подтверждается статистически достоверной корреляцией между выполнением копирования в тесте Рея-Остеррита и результатами теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта (>=0,43, р<0,001), отражающей нейродинамнческие функции, прежде всего, внимание.

По данным множественного линейного регрессионного анализа уровень личностной тревожности положительно влиял на суммарный балл шкалы Матисса (beta=0,26, р<0,05) и оценку памяти по этой шкале (beta=0,24, р<0,05).

Качество жизни больных с ДЭП и факторы, влияющие па него

Снижение качества жизни по визуальной аналоговой шкале было выявлено у 76 (84%) больных.

Интегральная оценка по шкале EQ-5D была предсказуемо ниже у пациентов с большей длительностью заболевания (t=-0,22, р<0,05) и более поздней стадией ДЭП (г=-0,22, р<0,05). Пациенты с I и II ст. ДЭП (р<0,01), так же как и пациенты с I и III ст. (р<0,001) достоверно отличались друг от друга интегральной оценкой по шкале EQ-5D. У

пациентов с III ет. ДЭП оценка состояния своего здоровья по ВАШ была ниже, чем у пациентов со II ст. (р=0,05).

Самообслуживание по шкале EQ-5D негативно коррелировало с возрастом (г=-0,26, р<0,05). Работоспособность в сравнении с другими по шкале FSQ также зависели от возраста (г=-0,31, р<0,05) и длительности заболевания (i=-0,22, р<0,05 и г=-0,28, р<0,05 соответственно). Показатели оценки физического дискомфорта были выше у пациентов более старшего возраста (г=0,24, р<0,05) и большей длительности заболевания (i=0,31, р<0,05).

Самооценка трудоспособности была ниже у пациентов с наличием и большей выраженностью артериальной гипертонии (г=-0,23, р<0,05).

Множественный линейный регрессионный анализ выявил зависимость состояния здоровья по ВАШ EQ-5D от уровня образования (beta=0,31, р<0,05).

У пациентов с нетяжелыми стадиями ДЭП (I и II) доминирующий вклад в оценку качества жизни привносят фиксация на своих ощущениях и аффективные расстройства, на что указывает наиболее низкая оценка по пункту, отражающему физический дискомфорт, тогда как у пациентов с III стадией на первый план выходят более объективные жалобы, такие как ограничение самообслуживания и мобильности, а физический дискомфорт и аффективные нарушения (депрессия, тревога) оцениваются пациентами как менее выраженные.

Профиль состояния здоровья пациентов с ДЭП, построенный на основании средних оценок, сделанных пациентами по отдельным пунктам шкалы EQ-5D, представлен на рисунке 1 и 2.

Рисунок 1. Профиль состояния здоровья у пациентов с I и II стадиями ДЭП по данным шкалы EQ-5D.

Максимальная оценка здоровья -—ДЭП

мобильность

Рисунок 2. Профиль состояния здоровья у пациентов с III стадией ДЭП по данным

шкалы EQ-5D

Максимальная оценка здоровья

-——'ДЭП

Зависимость качества жизни от двигательных нарушений

Интегральная оценка по шкале Е(}-50 достоверно коррелировала с оценкой ходьбы (1=0,25, р<0,05) и постуральной устойчивости (г=0,23, р<0,05) из шкалы Тинетти; кроме того, пациенты с меньшей оценкой по субшкале ходьбы больше времени проводили в постели (г=-0,24, р<0,05). Множественный линейный регрессионный анализ подтвердил зависимость интегральной оценки по шкале Е(}-50 от оценки ходьбы по субшкале Тинетти (Ье1а=0,43, р<0,05)

Состояние своего здоровья по ВАШ негативно коррелировало с оценкой по шкале псевдобульбарного синдрома (г=-0,42, р<0,05).

Зависимость качества жизни от когнитивных нарушении

Снижение оценки по визуальной аналоговой шкале Е<3-50 не зависело от общего состояния когнитивных функций, оцениваемого с помощью Шкалы краткого исследования психического статуса (ММБЕ).

Показатели ЕС)-50 коррелировали с оценкой ряда нейропсихологических тестов, оценивающих нейродинамические, регуляторные и зрительно-пространственные функции (таблица 6).

Кроме того, состояние здоровья по ВАШ Е(3-5Б коррелировало с оценкой концептуализации по шкале Маттиса (г=0,22, р<0,05). Самооценка аффективного состояния по шкале ЕЭС? коррелировала с оценкой памяти шкалы Маттиса (1=0,25, р<0,05) и логической памяти (г=0,23, р<0,05). Общая оценка самочувствия из Г^О тоже была выше у пациентов с лучшим выполнением теста на память из шкалы Маттиса (г=0,21, р<0,05). Работоспособность по шкале Р5С> у больных ДЭП коррелировала с копированием фигуры в тесте Рея-Остеррита: (г=0,24, р<0,05). Оценка трудоспособности РБС) зависела от показателя общей речевой активности (г=0,26, р<0,05).

Множественный линейный регрессионный анализ подтвердил влияние фонетической (Ье(а=0,53, р<0,05) и грамматической (Ье1а=0,26, р<0,05) речевой активности, а также оценки копирования в тесте Рея-Остеррита (Ье1а=0,3б, р<0,05) на состояние здоровья по шкале Е(3-50.

мобильность самообслуживание Повседневная деятельность 1 Физическйи дискомфорт | Тревога и депрессия | Интегральная оценка Состояние здоровья за последние 12 мес Состояние здоровья по ВАШ

Нейродннамнч-е функции Кодирование 0,31

Память Логическая память 0,33

Зрительная память : Копирование 0,25 -0,23 0,22 0,28

Зрительная память: 3 мин -0,23 0,32

Зрительная память: 30 мин -0,23 0,23

Речевая активность Свободные ассоциации 0,31 0,25

Фонетические ассоциации 0,24

Грамматические ассоциации 0,28

втек Персеверэтивные ответы 0,21 0,21 -0,26 -0,24

Ошибки 0,24 0,24 -0,28 -0,29

Влияние аффективных нарушений на качество жизни больных

Количество дней, проведенных в постели, было выше у пациентов с более выраженной депрессивной симптоматикой (г=0,22, р<0,05). Кроме того, у пациентов с более более высоким баллом по шкале депрессии количество близких людей и родственников, с которыми они общались, было достоверно ниже (г=-0,30, р<0,05).

Оценка состояния здоровья за последние 12 месяцев была ниже у пациентов с более высокой личностной тревожностью (г=-0,21, р<0,05). Пациенты с легкой и умеренной личностной и реактивной тревожностью достоверно отличались от пациентов с выраженной личностной и реактивной тревожностью состоянием здоровья по шкале ВАШ (р<0,05).

Влияние лечення днсцнркуляторной энцефалопатии па качество /кнзпи больных Влияние кортексина на двигательные нарушения

На фоне лечения кортексином отмечена положительная динамика в двигательной сфере, которая проявлялась главным образом улучшением постуралыюй устойчивости у 36 (60% больных), в то время как нарушения ходьбы претерпели менее значимые изменения. Повысилась устойчивость при поворотах, вставании со стула, при ходьбе, несколько улучшилась инициация ходьбы, увеличилась способность изменять скорость ходьбы.

После завершения курса лечения кортексином было отмечено статистически достоверное улучшение двигательных нарушений в сравнении с исходным уровнем по показателям постуральной устойчивости и общей оценке (индекса мобильности Тинетти).

Максимальное улучшение двигательных функций, оцениваемое по шкале Тинетти (общий балл и субшкала оценки равновесия) отмечено сразу после окончания курса лечения кортексином (на 10 день), что имеет статистическое подтверждение, в то же время, при приеме плацебо наметившееся некоторое улучшение по этим же показателям не имело статистической значимости. На 40-й день после лечения кортексином достигнутое улучшение в значительной степени сохранилось, хотя по ряду показателей отмечена тенденция к некоторому ухудшению. В группе плацебо в этот период отмечена более четкая тенденция к ухудшению состояния

двигательных функций пациентов, что нашло подтверждение в достоверном различии показателей субшкалы равновесия и общего балла шкалы Тинетти у пациентов, получавших кортексин и плацебо (р<0,05) [таблица 7].

Таблица 7. Динамика нарушений ходьбы и постуралыюн неустойчивости в ходе исследования.___

Показатели шкалы Тииетги ДО М±т Д10 М±т Д40 М±т

ГО Г1 ГО Г1 ГО Г 1

Постуральная устойчивость, баллы Ходьба, баллы Общий балл 21,4 ±1,7 11,6+1,8 32,8 ±3,8 21,7 ±1,6 11,6+1,8 32,1+ 3,6 22,0 ±1,5 11,9+ 1,6 33,9 ±3,7 23.1 ±1,6* 12,4± 1,7 35.2 ±2,2* 18,7 ±1,6 11,1 ±1,9 31,0 +3,1 22.1 ±1,4| 12.2 ±1,6 34,2± 2,8|

| различие с плацебо статистически достоверно (р<0,05) * различие с исходным уровнем статистически достоверно

Д 0 - до лечения; Д 10 - через 10 дней после лечения; Д 40 - через 40 дней после лечения. Г 0 - плацебо; Г 1 - кортексин

Влияние кортексина на когнитивные нарушения

На фоне лечения кортексином у 41 больного (68%) отмечено достоверное улучшение (по сравнению как с исходным уровнем, так и с плацебо) показателей выполнения нейропсихологических тестов, отражающих нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, которые преимущественно связаны с деятельностью лобно-подкорковых систем (таблица 8).

Следует отметить существенное улучшение внимания, что во многом предопределило изменение показателей теста «кодирование» (таблица 8).

Таблица 8. Динамика когнитивного расстройства на фоне лечения

Пейропснхологнч ДО Д10 Д40

еские тесты М (+т) М(±ш) М(±т)

ГО Г1 ГО Г1 ГО Г1

Ненродипамика

Кодирование 7,1+2,0 б,9±2,2 7,4±3,5 9,4+2,1*1 7,3+2,1 9,2+1,9*|

Память

Логическая память 11,7±1,8 11,4±2,3 12,0+2,1 12,0+2,3 11,6+1,9 11,7+2,0

Зрительная память 7,8±1,6 7,9± 1,8 8,4±1,6 9,2+1,4* 8,0+1,7 9,1+1,7*|

29,6±9,7 29,8+10,5 31,9+10,2 35,9+11,1* 28,9+9,9 35,0±8,9|

Речевая

активность, 21,8+9,4 22,1+9,6 23,9+6,7 24,6+7,9 24,0+7,2 24,5+7,5

ассоциации:

Свободные ! 7,0+8,8 17,2+9,4 17,2+7,7 18,0+6,9 17,1+7,0 18,1+6,3

Грамматические

Семантические 11,6±5,4 12,0+4,9 12,1+2,1 14,1±2,9*| 12,2+2,0 14,3+2,3*1

Фонетические

втек

Категории 3,4±1,7 3,5+1,9 3,2±1,9 4,1+1,7 3,3+,27 4,0+1,9

Персеверации 36,0±9,2 35,2±11,4 34,9+9,1 29,0+9,9*1 35,7+9,4 28,1+10,3|

Ошибки

36,5+9,7 35,2+11,4 35,9+ 8,8 28,1+10,5 36,2±10,1 Р8,2±10,6

ДО- до начала лечения, Д1- по окончании 10-дневного курса лечения, Д40 — через 1 месяц после окончания курса лечения; *- различия с исходным уровнем статистически достоверны (р<0,05), t - различия с группой плацебо статистически достоверны (р<0,05). Г 0 - плацебо; Г 1 - кортексин

Динамики показателей качества жизни на фоне лечения

По шкале общего клинического впечатления на фоне лечения кортексином значительное улучшение состояния отмечено у 15 (25%) больных [на фоне плацебо - у 4 (6,7%) больных, р<0,05], умеренное улучшение - у 24 (40%) больных [на фоне плацебо — у 8 (13,3%) больных, р<0,05], минимальное улучшение - у 10 (16,7%) больных [на фоне плацебо - у 15 (25%) больных]. Общее состояние не изменилось у 6 (10%) больных на фоне введения кортексина и 19 (31,7%) больных на фоне введения плацебо. Ухудшение отмечено у 4 (6,7%) больных на фоне введения кортексина и 12 (20%) больных - на фоне введения плацебо. Не выявлено зависимости эффективности препарата от возраста и исходной тяжести клинических проявлений.

Рисунок 3. Изменение состояния больных на фоне лечения кортексином и плацебо по данным шкалы общего клинического впечатления

в**

л»

якортексин

®плацебо

На 40-й день лечения по шкале качества жизни Р5С2 отмечалось статистически достоверное различие в сравнении с исходным уровнем и повышение общей оценки самочувствия (р<0,05). Практически не изменились показатели самооценки состояния своей трудоспособности, интенсивности контактов с друзьями или родственниками, состояния трудоспособности, работоспособности в сравнении с другими работниками по шкале качества жизни Р8<5.

На фоне применения плацебо оценка качества жизни существенно не изменилась.

В то же время выявлены достоверные различия в оценке качества жизни по визуальной аналоговой шкале между группами через 1 месяц после введения препарата в пользу кортексина (58,1+13,9 vs. 43,8±14,1, р<0,05).

Заключение

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений, снижающих качество жизни больных.

Проведенное исследование показало, что качество жизни пациентов с ДЭП зависит от выраженности двигательных нарушений (прежде всего нарушений ходьбы высшего уровня, постуральной неустойчивости и псевдобульбарного синдрома), аффективных и когнитивных расстройств.

Факторы, влияющие на качество жизни, отличались у пациентов с разными стадиями ДЭП: у пациентов с I-II стадиями ДЭП доминирующую роль в оценке качества жизни определили фиксация на своих ощущениях и аффективные расстройства, тогда как у пациентов с III стадией на первый план вышли ограничение самообслуживания и мобильности, а физический дискомфорт и аффективные нарушения оценивались пациентами как менее выраженные, что можно объяснить большей тяжестью двигательных и когнитивных расстройств и, возможно, снижением критики к своему состоянию у пациентов с III стадией ДЭП.

Обращает внимание, что качество жизни пациентов в первую очередь зависит от показателей тех нейропсихологических тестов, которые отражают выраженность нейродинамических и регуляторных нарушений. Кроме того, полученные нами данные свидетельствуют о связи качества жизни со зрительно-пространственными нарушениями и состоянием зрительной памяти. Указанные расстройства, по-видимому, имеют вторичный характер и могут объясняться нарушением пространственного внимания, способности планировать многоэтапные операции и создавать внутренний образ задачи, то есть преимущественно нарушением регуляторных функций, обусловленным дисфункцией лобных долей и их связей с другими отделами коры.

В то же время мы не отметили зависимости качества жизни от общего состояния когнитивных функций, оцениваемого с помощью Шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE), а также показателей тестов на эпизодическую слухоречевую память и мышление.

Как и при других заболеваниях, при ДЭП аффективные расстройства оказались одними из наиболее значимых факторов, влияющих на качество жизни пациентов, что связано с пессимистической оценкой пациентами собственного состояния, своих возможностей, перспектив и отражает вовлечение в патологический процесс мозговых структур в рамках стриато-паллидо-таламо-кортикальных кругов.

На фоне лечения кортексином более чем у половины больных отмечена положительная динамика в двигательной сфере (главным образом за счет улучшения постуралыюй устойчивости) и когнитивной сфере, в первую очередь за счет влияния на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, от которых по нашим данным в решающей степени зависит повседневная активность больных с ДЭП н качество их жизни.

Анализ нейропсихологических и двигательных изменений, произошедших на фоне лечения кортексином, показывает, что препарат оказывает активирующее влияние, возможно, через активирующие системы ретикулярной формации ствола и таламус (тем самым усиливая деятельность активирующего блока). Второй механизм, возможно, связан с влиянием препарата на деятельность блока программирования и контроля деятельности, то есть на состояние фронто-стриато-паллидо-таламо-кортикальных кругов.

ВЫВОДЫ

1.Качество жизни, связанное со здоровьем, у больных дисциркуляторной энцефалопатией зависит от выраженности когнитивных, двигательных и аффективных нарушений, наличия артериальной гипертонии.

2.Из двигательных нарушений наибольшее влияние на качество жизни оказывают нарушение ходьбы и псевдобульбарный синдром.

3.Из когнитивных нарушений наиболее важное влияние на качество жизни у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией оказывают регуляторные и зрительно-пространтвенные нарушения.

4.Снижение качества жизни, связанное со здоровьем, выявленное у 84% у больных ДЭП, происходит в связи с ограничением способности к самообслуживанию, расстройством аффективного состояния.

5.Применение кортексина приводит к улучшению качества жизни в связи с улучшением двигательных и когнитивных функций, связанных с дисфункцией лобно-подкорковых систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка качества жизни, связанная со здоровьем, должна быть использована в комплексном исследовании у пациентов ДЭП и клинических испытаниях лекарственных средств.

Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в клинической практике может быть использована шкала EQ-5D.

Кортексин может быть использован в клинической практике для улучшения когнитивных и двигательных нарушений, качества жизни больных ДЭП.

Список статей, опубликованных по теме диссертации:

1.Кортексин в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии // Издательство « Наука» 2005 г, стр 64. В соавт. с О.С.Левиным.

2. Современные представления о патогенезе и лечении дисциркуляторной энцефалопатии.// Успехи теоретической п клинической медицины.М., РМАПО, 2003, выпуск 5.-С.216-217. В соавт. с О.С.Левиным.

3.Влияние кортексина на нейропсихологические и двигательные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии по данным двойного плацебо-контролируемого исследования. // «Герофарм. Терамедика» 2004 г, стр15-19. В соавт. с О.С.Левиным.

4.Качество жизни больных ДЭП с умеренными когнитивными расстройствами // «Российский медицинский журнал» N3, 2006 г, стр 25-28. В соавт. с О.С.Левиным, Л.В.Голубевой.

5.Кортексин в лечении дисциркуляторной энцефалопатии. // «Ремедиум» N 11,2006г, стр 30. В соавт. с О.С.Левиным.

6.Факторы, влияющие на качество жизни больных ДЭП с умеренным когнитивным расстройством //Российский медицинский журнал №3, 2006г. В соавт. с О.С.Левиным, Л.В.Голубевой.

7 . Болезнь Галлервордена-Шпатца с поздним началом. // Неврологический журнал, 2004,- №2,- С.36-46. В соавт. с О.С.Левпным, 11.А.Юппще11ко, Н.Л.Амосовой, И.Г.Смолепцевой, Л.В.Докадиной. 8. Факторы, влияющие на качество жизии больных с начальными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. // Журнал «Земский врач» №1,2013г. стр 3-7. В соавт. с О.СЛевнным, Н.А.Юнищенко.

Список сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВТСК — Вискоисинский тест сортировки карточек

ДЭГТ - дисциркуляторная энцефалопатия

БА - болезнь Альцгеймера

КЖ - качество жизни

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитнорезонансная томография

JIA - лейкоареоз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПБС - псевдобульбарный синдром РТ - реактивная тревожность JIT - личностная тревожность

EQ-5D - EuroQoL (Европейская шкала качества жизни)

FSQ - Functional Status Questionnaire (опросник функционального статуса)

MMSE-Шкала краткого исследования психического статуса

Подписано в печать. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 0281 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39