Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

На правах рукописи □03484080

Мокина Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 КОЯ

Нижний Новгород - 2009

003484080

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич, Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич, Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

Защита состоится «8» декабря 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 20В.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3-а.

Автореферат разослан «5» ноября 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Фомин И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) в связи с высокой ее распространенностью, с преимущественным поражением на начальном этапе заболевания лиц трудоспособного возраста, а также тяжелыми медико-социальными последствиями, является одной из ведущих проблем отечественной неврологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Дамулин И.В., 2005; Захаров В.В., Яхно H.H., 2005; Трошин В.Д., Густов A.B., Смирнов A.A., 2006; Мартынов М.Ю., Гусев Е.И., 2008).

Ранняя диагностика и лечение ДЭ относится к числу приоритетных задач, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания, снижение риска развития инсульта и деменции (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). Ведущим синдромом на начальном этапе заболевания является астенический синдром. Трудности терапии ДЭ обусловлены сложной структурой и полиморфизмом клинической симптоматики астенического синдрома, а также отсутствием единых взглядов на его лечение (Вейн A.M., 2002; Яхно H.H., 2005; Busichio К., 2004). В связи с этим является актуальным изучение структуры астенического синдрома при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода.

Применение в процессе восстановительной терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии методов, направленных на улучшение вегетативных, когнитивных, имнсомнических и эмоционально-волевых нарушений, может сократить сроки лечения, добиться замедления прогрессирования заболевания и повысить качество жизни пациентов. В доступной литературе отсутствуют данные о структуре астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии, не разработаны методы его лечения.

Таким образом, существует необходимость в детальном исследовании структуры астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии с использованием современных методов диагностики для разработки принципов дифференцированной терапии и реабилитации. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать дифференцированные методы лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости общей, физической и умственной астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

2. Определить структуру астенического синдрома у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

3. Изучить эффективность атипичного транквилизатора адаптола в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

4. Оценить эффективность ноотропного препарата фенотропила в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

5. Исследовать эффективность адаптогенного средства мелаксена в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

6. Провести сравнительный анализ эффективности применения адаптола, фенотропила и мелаксена и разработать принципы дифференцированного подхода в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота встречаемости общей астении у больных ДЭ I и И стадии (74% при I стадии, 80% при II стадии); установлено преобладание физической астении (82% при I стадии, 86% при II стадии) над умственной астенией (67% при I стадии, 74% при II стадии). Показана высокая эффективность адаптола в терапии вегетативной дисфункции и эмоционально-волевых расстройств, сочетающихся с астенией у больных ДЭ I и II стадии. Установлена специфичность воздействия фенотропила в отношении когнитивных нарушений, коморбидных астении при ДЭ I и II стадии. Выявлена наибольшая эффективность мелаксена в лечении инсомнии, сочетающейся с

астенией у пациентов с ДЭ I и II стадии. Впервые разработаны принципы дифференцированного подхода в терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии.

Практическая значимость работы

Выявленная структура астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии позволяет дифференцированно подходить к терапии коморбидных астении синдромов, что способствует совершенствованию мероприятий по оказанию медицинской помощи этой категории пациентов. Показана необходимость применения адаптола, фенотропила и мелаксена при лечении астенического синдрома у пациентов с ДЭ I и II стадии. Обоснованы показания для дифференцированного использования адаптола, фенотропила и мелаксена в терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии выявлена высокая частота встречаемости общей астении. Частота встречаемости физической астении преобладает над умственной астенией.

2. Клиническая картина астенического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии имеет ряд особенностей: полиморфизм симптоматики; сочетание астении с вегетативной дисфункцией, когнитивными нарушениями, инсомнией и эмоционально-волевыми расстройствами; наличие тесной взаимосвязи коморбидных астении синдромов между собой;

3. Особенности клинических проявлений астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обуславливают необходимость дифференцированного подхода к выбору медикаментозного лечения;

4. Выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждены на заседания проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии 19 октября 2009 (протокол № 1); на XIV международном конгрессе психофизиологов (г. Санкт-Петербург, 2008); на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс неврологических кабинетов МЛПУ «Городская поликлиника №50» г. Нижний Новгород, МЛПУ «Городская поликлиника №2» г. Нижний Новгород, в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 31 рисунком. Список литературы содержит 153 источника, из них 98 отечественных и 55 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинического материала

Проведено комплексное обследование и лечение 155 пациентов с ДЭ I и II стадии. Всего 47 (30%) мужчин и 108 (70%) женщин, средний возраст - 51,2±7,3 года. Средний возраст пациентов с дебютом ДЭ составил 44,4±7,6 года, средняя

длительность ДЭ была 6,4±4,1года. ДЭ I стадии была диагностирована у 84 обследованных больных, среди них 54 женщины и 23 мужчины, средний возраст пациентов - 48,5 ± 6,0 лет. ДЭ II стадии имелась у 71 больного, среди них 47 женщин и 24 мужчины, средний возраст - 52,5±5,2 года. Этиологическими факторами развития ДЭ являлись: атеросклероз сосудов головного мозга - у 93 (60 %) пациентов; гипертоническая болезнь - у 47 (30%) больных; сочетание гипертонической болезни и атеросклеротического процесса

- у 15 (10%) обследованных.

2. Методика клинического обследования

Обследование пациентов с ДЭ I и II стадии включало изучение жалоб, анамнеза, объективного неврологического и соматического статуса, нейропсихологическое обследование; изучение вариабельности сердечного ритма и простой зрительно-моторной реакции; проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Количественная оценка жалоб больных ДЭ I и II стадии проводилась по визуальной аналоговой шкале. Изучались жалобы пациентов на головную боль, головокружение, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, тревожность, снижение памяти и двигательные нарушения

- нарушения ходьбы и равновесия. Количественная оценка неврологического статуса проводилась по общепринятой методике и включала в себя исследование пирамидной, экстрапирамидной, координаторной, чувствительной сфер и функции черепных нервов.

Для выявления астении применялись следующие шкалы и тесты: количественная оценка субъективной тяжести астении изучалась по визуальной аналоговой шкале астении; физическая и умственная утомляемость оценивались по шкале Fatigue Score; тяжесть астении - по шкале Fatigue Severity Scale; субъективная количественная оценка общей тяжести астении, а также ее аспекты (общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации и умственная астения) - по шкале Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20).

Вегетологическое обследование проводили при помощи: шкалы оценки вегетативных расстройств А.М Вейна, вегетативного индекса Кердо (ВИК). С

целью объективной оценки вагосимпатического баланса и фона нейрогуморальной регуляции исследовалась вариабельность сердечного ритма. Использовались стандартные статистические временные (RRNN, SDNN, CV) и спектральные (HF, LF, VLF, LF/HF, TP) методики изучения вариабельности сердечного ритма.

Для выявления и количественной оценки когнитивного дефекта применялась краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE). Методика «Таблицы Шульте» использовалась для определения произвольного сенсорного внимания, степени утомляемости. Концентрация внимания, его устойчивость и истощаемость изучались при помощи корректурной пробы Бурдона. Состояние кратковременной и долговременной слухоречевой памяти исследовали при помощи пробы на запоминание 10 слов. Тест рисования циферблата часов с заданным временем применялся для определения оптико-пространственной ориентации. Методика «Простой зрительно-моторной реакции» использовалась для объективной оценки функционального состояния пациентов и прогнозирования их работоспособности.

Клиническую оценку выраженности инсомнии изучали по анкете нарушений сна. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) использовалась для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги, опросник депрессии Бэка - для качественной и количественной оценки депрессивных состояний.

Ультразвуковая доплерогафия с исследованием экстра- и интракраниальных артерий проводилась на аппарате «Биомед» фирмы «БИОСС» (Россия). Компьютерная томография головного мозга осуществлялась на компьютерном томографе «Intellect» фирмы «Shimadzu» (Япония). Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена на аапарате «Signa Infiniti 1,5 Т Hi SPEED Plus» (США).

3. Дизайн исследования

В соответствии с задачами исследования, сравнительный анализ действия адаптола, фенотропила и мелаксена проводился в трех клинически сопоставимых группах пациентов с ДЭI и II стадии в течение 21-го дня.

Первую группу составили 37 больных, получавших в качестве монотерапии мебикар (адаптол) по 500 мг утром и вечером (суточная доза 1000 мг), и 20 пациентов, принимавших плацебо, в виде стеарата кальция, имитирующие таблетки адаптол, по 1 таблетке утром и вечером. Во вторую группу вошли 27 больных, получавших в качестве монотерапии фенотропил по 200 мг однократно утром, и 20 пациентов, принимавших плацебо, в виде стеарата кальция, имитирующие таблетки фенотропил, по 2 таблетки утром. В третью группу был включен 31 больной, получавший в качестве монотерапии мелатонин (мелаксен) по 3 мг на ночь, и 20 пациентов, принимавших плацебо, в виде стеарата кальция, имитирующие таблетки мелаксен, по 1 таблетке на ночь (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика сравниваемых групп

Группа Группа 1 Группа 2 Группа 3

Показатель адаптол плацебо- фенотро- плацебо- мелаксен плацебо-

контроль пил контроль контроль

Мужчины, п И 5 10 5 11 5

Женщины, п 26 15 17 15 20 15

Всего больных 37 20 27 20 31 20

Средний

возраст 48,5±6,8 51,4±7,5 50,5±7,1 52,6±8,9 51,6±8,7 52,4±8,2

больных, лет

Средний

возраст дебюта 42,2±7,3 44,7±8,6 43,7±7,4 45,9±9,5 45,9±8,5 4б,2±6,6

ДЭ, лет

Средняя

длительность 6,3±4,3 6,7±4,2 6,8±4,6 6,7±3,5 5,7±4,2 6,2±4,1

ДЭ, лет

Образование

Высшее,п 21 13 15 12 16 13

Среднее,п 16 7 12 8 15 7

Стадия ДЭ

первая, п 22 10 16 10 16 10

вторая, п 15 10 11 10 15 10

Примечания. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям, р>0,05.

Оценка клинической эффективности изучаемых препаратов проводилась дважды (на момент включения в исследование - 0 день, и по окончании курса

лечения - 21 день) на основании динамики клинических показателей и результатов унифицированных оценочных шкал.

Исследуемые препараты обладали широким спектром действия, имели удобный режим дозирования, не влияли на центральную гемодинамику и функцию печени, являлись естественными метаболитами организма или их аналогами, что позволило нам назначить их в виде монотерапии в амбулаторных условиях.

Выбор конкретного препарата для терапии астенического синдрома у больных ДЭI и II стадии осуществлялся индивидуально, с учетом клинической картины заболевания. Помимо этого, пациенты с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга получали лечение в соответствии с национальными рекомендациями.

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте от 40 до 65 лет с подтвержденным клинически и инструментально диагнозом ДЭ I и II стадии, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: ДЭ III стадии; декомпенсированная соматическая патология; острый и ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения; острая психотическая продуктивная симптоматика; наличие тяжелой степени деменции, не позволяющей провести необходимые тесты; одновременный, или менее чем за 2 месяца до включения в исследование, прием препаратов ноотропного, метаболического или адаптогенного действия.

Было проведено проспективное, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. Рандомизация участников по группам проводилось методом конвертов. Все обследованные подписывали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом, разрешение от 28 февраля 2005 года.

4. Статистические методы

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной

статистики: среднее арифметическое, стандартное (среднеквадратическое) отклонение, медиана, квартили. Данные представлены в виде M±s, где M -среднее арифметическое, s - среднеквадратичное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде медианы с указанием 25 и 75 процентилей, Me (25%; 75%). Для проверки гипотезы о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков было нормальным, осуществлялось с применением параметрических критериев. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков отличалось от нормального, осуществлялось с применением непараметрических критериев. Сравнение групп при двух измерениях в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение данных, полученных в трех и более несвязанных (независимых) выборках, проводилось с использованием метода рангового анализа вариаций по Краскел-Уоллису. Для исследования связи признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р<0,05. (Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структура астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных ДЭ I стадии в 74% случаев встречалась общая астения. Физическая астения (82%) преобладала над умственной астенией (67%), р=0,01. У 53% больных ДЭ I стадии имелась пониженная активность, у 28% выявлено снижение мотивации.

При ДЭ II стадии 80% пациентов имели общую астению. Физическая утомляемость (86%) преобладала над умственной утомляемостью (74%), р=0,02. У 72% больных ДЭ II стадии отмечалась пониженная активность, у 38% - низкий уровень мотивации.

Прогрессирование ДЭ от первой ко второй стадии приводило к увеличению частоты встречаемости астении; к усилению тяжести астении; появлению стойкой очаговой неврологической симптоматики.

При ДЭ I стадии с наибольшей частотой (94,9%) встречались вегетативные нарушения; когнитивные расстройства выявлены у 86% обследованных; инсомния - у 83% пациентов; 61% больных имели тревогу, 37,3% - депрессию (рисунок 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 Ш н> л 39 шт. ________В1 62,7

И Я

___1 в в ш ■ ■

1 Я

1 в в В

Вегетативные Когнитивные Инсомния Тревога Депрессия нарушения нарушения

Рисунок 1 - Частота встречаемости синдромов, сочетающихся с астенией

у больных ДЭ I стадии.

У больных ДЭ II стадии преобладали когнитивные расстройства (100%); вегетативные нарушения выявлены в 94,9% случаев, инсомния - у 90% пациентов; 53% обследованных имели тревогу, 46,5% - депрессию (рисунок 2).

100% 80% 60% 40% 20%

Норма Патология

Когнитивные Вегетативные Инсомния Тревога Депрессия нарушения нарушения

Рисунок 2 - Частота встречаемости синдромов, сочетающихся с астенией

у больных ДЭ II стадии.

Изучение астенического синдрома пациентов с ДЭ I и II стадии позволило выделить ряд особенностей его структуры. Астенический синдром в структуре своей неоднороден. Помимо собственно астении, в клинической картине астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии выявлены облигатные, коморбидные астении синдромы: вегетативная дисфункция, когнитивные расстройства, инсомния, эмоционально-волевые нарушения. Прогрессирование ДЭ ассоциируется с нарастанием когнитивного дефицита и углублением депрессивных расстройств. Параллельно у пациентов с ДЭ II стадии, по сравнению с больными ДЭ I стадии, углубляются инсомнические нарушения. Это объясняется прогрессирующей органической патологией головного мозга, развивающейся при его хронической ишемии, приводящей к разобщению ассоциативных связей между корой больших полушарий и подкорково-стволовыми структурами, а также с нарушением обмена нейромедиаторов в этих структурах.

Для уточнения структуры астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии были исследованы взаимосвязи между астенией и коморбидными ей синдромами (рисунок 3).

Рисунок 3 - Взаимосвязь астении с коморбидными ей синдромами у больных ДЭ I и II стадии.

г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Выявлены высоко достоверные положительные умеренные корреляции между астенией и тревогой (г=+0,48, р=0), депрессией (г=+0,43, р=0), вегетативными нарушениями (г=+0,38, р=0) и высоко достоверная

13

отрицательная умеренная корреляция между астенией и инсомнией (г=-0,36, р=0). Корреляции между астенией и когнитивными нарушениями не были достоверными (г=-0,09, р=0,34).

Таким образом, была установлена тесная взаимосвязь между астенией и вегетативной дисфункцией, инсомнией и эмоционально-волевыми нарушениями. Взаимосвязи между астенией и когнитивными нарушениями выявлено не было.

Для определения взаимного влияния синдромов, сочетающихся с астенией у больных ДЭ I и II стадии, был проведен корреляционный анализ по Спирмену (таблица 2).

Таблица 2 - Взаимосвязь показателей, составляющих астенический синдром у больных ДЭ I и II стадии.

Показатель Вегетативные нарушения Инсомния Тревога Депрессия Когнитивные нарушения

Вегетативные нарушения г=-0,39** г=+0,41 ** г=+0,3** г=-0,09

Инсомния г=-0,39** г=-0,3* г=-0,28** г=+0,09

Тревога г=+0,41** г=-0,3* г=+0,54* г=-0,02

Депрессия г=+0,3** г=-0,28** г=+0,54* . ' г=-0,09

Когнитивные нарушения г=-0,09 г=+0,09 г=-0,02 г=-0,09 -

Примечания, г - коэффициент корреляции по Спирмену. * - р<0,05, ** - р=0.

При корреляционном анализе установлено, что вегетативные нарушения,

тревога, депрессия и инсомния тесно связаны друг с другом. Наиболее сильные

высоко достоверные корреляции были обнаружены между вегетативными

нарушениями и тревогой (г=+0,41, р=0); инсомнией и вегетативными

нарушениями (г=-0,39, р=0); депрессией и вегетативными нарушениями (г=+0,3,

р=0), депрессии и инсомнии (г=-0,28, р=0). Кроме того, были выявлены

достоверные корреляции между инсомнией и тревогой (г=-0,3, р=0,02);

тревогой и депрессией (г=+0,54, р=0,01). Достоверных корреляций между

когнитивными нарушениями и другими коморбидными астении синдромами

получено не было, р>0,05. Выявленная взаимосвязь этих синдромов между

собой подтверждает их патогенетическое единство. Отсутствие достоверных

корреляций между когнитивными нарушениями и астенией, а также другими

14

синдромами, сочетающимися с астенией, объясняется сложными патофизиологическими механизмами возникновения когнитивных расстройств: вовлечение лобной коры, базальных ганглиев, их взаимосвязь между собой, а также со структурами гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса.

Таким образом, результаты изучения свидетельствуют о высокой распространенности общей астении среди больных ДЭ I и II стадии, а также преобладании физической астении над умственной астенией. Увеличение частоты встречаемости астении, а также усиление ее тяжести происходит параллельно с прогрессированием заболевания. Выявлен полиморфизм клинической картины астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии. В структуре астенического синдрома наиболее значимыми являются вегетативные нарушения и когнитивные расстройства, а также инсомния, тревога и депрессия, которые тесно связаны, как между собой, так и с астенией. Перечисленные выше синдромы приводят к развитию астении, что, в конечном итоге, способствует усугублению тяжести ДЭ.

2. Оптимизация лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии

На начальном этапе развития ДЭ является обратимым процессом. В связи с этим ранняя терапия заболевания весьма эффективна именно в этом периоде. Астенический синдром является первым, клинически очерченным синдромом ДЭ, поэтому оптимизация его лечения является первостепенной задачей. Трудности медикаментозной коррекции астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии обусловлены полиморфизмом его клинической картины. Свой вклад в прогрессирование и усугубление степени выраженности астении вносит сочетание вегетативной дисфункции, когнитивных нарушений, инсомнии и эмоционально-волевых расстройств, их взаимное влияние друг на друга, а также на тяжесть астении. Патофизиологические изменения в структурах гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, приводящие к развитию астенического синдрома, требуют особого терапевтического воздействия, направленного на устранение всех коморбидных астении синдромов. Поэтому

целесообразно применение средств патогенетически воздействующих именно на ведущие синдромы, сочетающиеся с астенией у больных ДЭI и II стадии.

При сравнительном изучении, применяемых в данном исследовании препаратов, было установлено их положительное влияние на субъективную симптоматику в целом. Применение адаптола, обладающего адаптогенным действием, привело к уменьшению выраженности эмоционально-волевых нарушений. Фенотропил, имеющий комплексное ноотропное действие, в большей степени оказал положительное влияние, направленное на редукцию субъективной симптоматики в когнитивной сфере. Терапия мелаксеном способствовала регрессу инсомнических, а также эмоционально-волевых расстройств, посредством регуляции цикла «сон-бодрствование».

Все применяемые нами препараты приводили к уменьшению выраженности очаговой неврологической симптоматики. Максимальным эффектом по степени влияния .на редукцию экстрапирамидных нарушений (легкую гипокинезию и статический тремор) и поражения черепных нервов обладал адаптол. Это, по-видимому, связано с его нейромодулирующим действием: препарат влияет на ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергические нейромедиаторные системы. При приеме фенотропила наблюдалось наибольшее уменьшение выраженности пирамидного синдрома и координаторных нарушений, что объясняется способностью препарата оказывать положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, повышать энергетический потенциал организма за счет утилизации глюкозы, улучшать регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга.

По степени влияния на общую астению по данным визуальной шкалы астении адаптол (23%, р=0,006), несколько превосходил фенотропил (20%, р=0,009) и более значительно превосходил мелаксен (12,5%, р=0,03).

Редукция астении по шкале Fatigue Score была максимальной в группе пациентов, принимавших фенотропил (20%, р=0,01), несколько менее выраженное уменьшение астении выявлено при применении мелаксена (18% р=0,04) и адаптола (15%, р=0,01). По степени влияния на физическую астению в процентном соотношении фенотропил (27%, р=0,03), значительно превосходил адаптол (14%, р=0,04). Наибольшая редукция умственной астении

была зафиксирована при приеме адаптола (17%, р=0,03), по сравнению с группой больных, принимавших фенотропил (8%, р=0,04). Достоверных результатов о воздействии мелаксена, как на физическую, так и на умственную астению получено не было.

При оценке влияния препаратов на тяжесть астении, наибольшая эффективность по данным шкалы Fatigue Severity Scale выявлена у мелаксена: редукция тяжести астении составила 10%, р=0,04; при применении адаптола -6%, р=0,04; фенотропила - 1 %, р=0,04.

На момент включения в исследование во всех группах была выявлена общая и физическая астения, а также снижен общий балл шкалы MFI-20. К концу третьей недели терапии произошло статистически значимое снижение до уровня нормы всей астенической симптоматики, имеющейся у больных ДЭ I и II стадии, по сравнению с плацебо группами, р<0,05. По степени влияния на выраженность астении (общая астения и общий балл шкалы MFI-20) лекарственные средства не различались между собой, р>0,05. Единственным препаратом, способным уменьшать выраженность физической астении, оказался фенотропил, 5%, р=0,04. Результаты лечения физической астении у групп пациентов, принимавших адаптол и мелаксен, были не достоверными, р>0,05. Наибольшая редукция умственной астении наблюдалась при терапии мелаксеном (25%, р=0,04) и адаптолом (23%, р=0,004). Мелаксен проявил наибольшую активность в отношении повышения уровня активности (16%, р=0), а адаптол - уровня мотивации (8%, р=0,04). Среди пациентов, принимавших фенотропил, статистически значимых отличий по влиянию на умственную астению, уровень мотивации и активности получено не было, р>0,05.

Таким образом, результаты изучения астении свидетельствуют о высокой эффективности адаптола в отношении общей и умственной астении, уровня мотивации, что связано с его нейромодулирующим действием. Фенотропил оказал наибольшее влияние на редукцию общей и физической астении. Это связано с адаптогенными свойствами препарата, способного повышать физическую работоспособность, особенно в условиях чрезмерных нагрузок и при утомлении. Максимальный эффект мелаксена зафиксирован в отношении

умственной астении, тяжести астении и уровня активности, что связано с непосредственным влиянием препарата на структуры гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, отвечающие за регуляцию цикла «сон-бодрствование».

По данным простой зрительно-моторной реакции выявлено максимальное увеличение показателя устойчивости нервной реакции (УР), по сравнению с показателем уровня функциональных возможностей сформированной функциональной системы (УФВ) и показателем функционального уровня нервной системы (ФУС), во всех группах. УР характеризует наиболее ранние изменения в центральной нервной системе, проявляющиеся нарушением устойчивости нервных процессов и является наиболее чувствительным показателем. Наибольший прирост УР с высокой достоверностью наблюдался в группе мелаксена (49%, р=0), по сравнению с больными, принимавшими фенотрорил (27%, р=0,04) и адаптол (21%, р=0,008). При терапии мелаксеном, также наблюдалось максимальное, по сравнению с другими группами, увеличение показателей ФУС (7,6%, р=0,0005) и УФВ (26%, р=0,03), что свидетельствует о высокой способности препарата повышать работоспособность пациентов. Это объясняется тем, что первым этапом выхода из астенического состояния является восстановление цикла «сон-бодрствование».

По степени влияния на вегетативную дисфункцию по данным шкалы оценки вегетативных расстройств А.М. Вейна максимально эффективным лекарственным средством был адаптол (27%, р=0,001), несколько менее выраженное уменьшение вегетативной дистонии наблюдалось при применении мелаксена (24% р=0,01) и фенотропила (17%, р=0,03).

По данным вегетативного индекса Кердо у всех пациентов исходно зафиксировано преобладание тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической нервной системы. К 21-му дню терапии адаптолом и фенотропилом произошло статистически значимое уменьшение активности парасимпатических влияний, по сравнению с больными, принимавшими мелаксен и плацебо, р<0,05. Мелаксен оказался наиболее эффективным препаратом, по сравнению с адаптолом и фенотропилом, способным уменьшать

активность симпатической нервной системы, что, по-видимому, связано с его способностью регулировать цикл «сон-бодрствование». Во всех группах к концу третьей недели терапии произошло статистически значимое увеличение количества пациентов с эутонией, по сравнению с плацебо группами, р<0,05.

При комплексной оценке временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у больных ДЭ I и II стадии подтверждена вегетативная дисфункция со сдвигом вагосимпатического баланса в сторону преобладания активности парасимпатической нервной системы. По данным литературы (Сафарова Т.П., 1997), это можно объяснить за счет повышения уровня ацетилхолина при астеническом синдроме у больных ДЭ. До начала терапии адаптолом коэффициент вагосимпатического баланса (ЬР/НБ) составил 0,96, фенотропилом - 0,92, мелаксеном - 0,88. У пациентов, принимавших адаптол, к окончанию лечения наблюдалось статистически значимое увеличение всех временных и спектральных параметров вариабельности сердечного ритма, до уровня нормы, р<0,05. На 21-й день лечения фенотропилом наблюдалось статистически значимое увеличение, до значений нормы, следующих показателей вариабельности сердечного ритма -ББЫЫ, сУ%, ТР, и, НБ, а также и/ОТ, р<0,05. После терапии мелаксеном наблюдалось статистически значимое увеличение до уровня нормы основных параметров вариабельности сердечного ритма, таких как БОМЫ, МШЫ -ТР, и, Н?, Уи7, а также ЬР/Ш\ р<0,05. Увеличение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в динамике у всех пациентов свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции. Зафиксированный подъем ЬР/НР до уровня эутонии во всех группах, кроме группы пациентов, принимавших мелаксен, свидетельствует о восстановлении вагосимпатического баланса, р<0,05. На 21-й день терапии адаптолом и/ОТ составил 0,99, фенотропилом - 1,01, мелаксеном - 0,89.

Таким образом, самым эффективным препаратом, влияющим на вегетативную дисфункцию, оказался адаптол, который приводит уровень вегетативной нервной системы к эутонии, уменьшает активность симпатической и парасимпатической нервной системы. Способность адаптола устранять вегетативную дисфункцию объясняется его способностью влиять на

холин- и адренергические нейромедиаторные системы. Положительный эффект фенотропила, направленный на уменьшение выраженности вегетативных нарушений, по-видимому, связан с его влиянием на норадренергическую нейромедиаторную систему.

Исходно, практически все больные ДЭ I и II стадии имели нарушения когнитивных функций нейродинамического характера: нарушение памяти в виде повышения тормозимости следов при попытке воспроизведения материала до и после интерферирующего воздействия; нарушения концентрации, устойчивости и продуктивности внимания, быстрой его истощаемости, снижение точности выполнения заданий.

По степени влияния на выраженность когнитивных расстройств по шкале ММБЕ адаптол (3,7%, р=0), несколько превосходил мелаксен (3,3%, р=0,03) и фенотропил (3,1%, р=0,02).

Максимальная редукция среднего времени выполнения пробы Шульте зафиксирована в группе пациентов, принимавших фенотропил (9%, р=0,02), несколько менее выраженное уменьшение расстройства внимания наблюдалось при терапии мелаксеном (8% р=0,03) и адаптолом (5,3%, р=0,03). По данным «кривых истощаемости» пробы Шульте, на 21-й день терапии у всех пациентов получен положительный результат в виде достоверного уменьшения времени выполнения данной пробы от первой к пятой таблице, а также времени выполнения задания по каждой конкретной таблице, р<0,05. Это свидетельствует об уменьшении выраженности расстройства внимания в процессе терапии лекарственными средствами и, следовательно, об уменьшении выраженности умственной астении. Наибольшая достоверная положительная динамика по данным пробы Шульте наблюдалась у пациентов, принимавших фенотропил, р<0,05.

К окончанию лечения во всех группах отмечено достоверное увеличение показателей пробы Бурдона, в основном за счет повышения концентрации и продуктивности внимания. По данным «кривых истощаемости» пробы Бурдона на 21-й день терапии во всех группах выявлена положительная динамика в виде достоверного увеличения показателей устойчивости внимания и улучшения качества проделанной работы за пять минут пробы. Увеличение количества

просмотренных в минуту букв, а также уменьшения количества ошибок при выполнении пробы Бурдона свидетельствует о повышении устойчивости внимания, а, следовательно, и об уменьшении выраженности умственной астении, р<0,05.

После курсового лечения у большинства пациентов по тесту «10 слов» получен положительный результат в виде улучшения памяти при попытке воспроизвести речевой материал. При анализе данных, полученных при проведении теста «10 слов», установлена наибольшая эффективность фенотропила в лечении нарушений памяти нейродинамического характера.

При проведении теста рисования часов у всех больных ДЭ I и II стадии, как исходно, так и на 21-й день терапии оптико-пространственных нарушений выявлено не было.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой специфичности воздействия фенотропила на когнитивные функции, в частности на деятельность первого функционального блока.

При оценке расстройств сна по анкете нарушений сна, исходно у всех пациентов выявлены субклинические нарушения. К окончанию лечения во всех группах произошло статистически значимое уменьшение выраженности инсомнических расстройств, по сравнению с плацебо группами, р<0,05. По степени влияния на выраженность инсомнии мелаксен проявил максимальную эффективность (16%, р=0,001), по сравнению с фенотропилом (2,7%, р=0,04) и адаптолом (7,3%, р=0). Восстановление нарушенного сна наблюдалось только среди пациентов, принимавших мелаксен, что связано с прямым воздействием данного препарата на функционирование системы, отвечающей за регуляцию цикла «сон-бодрствование».

По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии на момент включения в исследование все пациенты имели субклинические нарушения, как тревоги, так и депрессии. По данным опросника Бэка депрессии была легкой степени выраженности.

После проведенного лечения уровень тревоги и депрессии достоверно снизился до уровня нормы во всех группах. При приеме адаптола уровень тревоги достоверно снизился на 24%, р=0,02; депрессии - на 14%, р=0,04. На

21-й день терапии мелаксеном уровень тревоги уменьшился на 21%, р=0,03; депрессии - на 23%, р=0. Применение фенотропила способствовало редукции тревоги на 18%, р=0,03; депрессии на 16%, р=0,04. Максимальное, высоко достоверное уменьшение депрессии по данным опросника Бэка наблюдалось при применении мелаксена (41%, р=0), в сравнении с адаптолом (36%, р=0,001) и фенотропилом (22%, р=0,04). При изучении эмоционально-волевых расстройств показана наибольшая эффективность адаптола в отношении тревоги, мелаксена - в отношении депрессии. Способность адаптола уменьшать выраженность тревоги и депрессии, связана с его влиянием на ГАМК- и серотонинергические нейромедиаторные системы. Эффективность мелаксена в отношении тревоги и депрессии связана с его прямым воздействием на серотонинергическую систему, а фенотропила - с его влиянием на серотонин- и дофаминергические нейромедиаторные системы.

При изучении эффективности адаптола, фенотропила и мелаксена в лечении астении были получены следующие данные: адаптол и мелаксен преимущественно воздействовали на общую и умственную астению; фенотропил значительно превосходил остальные исследуемые препараты по эффективности при терапии общей и физической астении. Мелаксен оказался наиболее эффективным лекарственным средством, способным повышать уровень мотивации и работоспособность пациентов, а также снижать тяжесть астении. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности адаптола, фенотропила и мелаксена в терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии. Выявлена специфичность воздействия адаптола в коррекции вегетативных и эмоционально-волевых расстройств; фенотропила в терапии когнитивных нарушений; а мелаксена в лечении инсомнии.

Таким образом, выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.

выводы

1. Выявлена высокая частота встречаемости общей астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Частота встречаемости физической астении преобладает над частотой встречаемости умственной астении.

2. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии преобладают вегетативные, когнитивные, инсомничекие и эмоционально-волевые нарушения, коморбидные астении.

3. Лечение астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии атипичным транквилизатором адаптолом наиболее показано при наличии общей и умственной астении в сочетании с вегетативной дисфункцией и эмоционально-волевыми нарушениями.

4. Применение ноотропного препарата фенотропила при астеническом синдроме у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии позволяет значительно уменьшить общую и физическую астению, а также нейропсихологический дефект, в частности улучшить деятельность первого функционального блока.

5. Терапия астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии адаптогенным препаратом мелаксеном наиболее эффективна в отношении общей и умственной астении в сочетании с инсомнией.

6. Выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии необходима оценка состояния вегетативной, когнитивной, эмоционально-волевой сфер, а также изучение нарушений сна.

2. При проведении лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии показано применение адаптола, фенотропила и мелаксена.

3. Выбор препарата обусловлен индивидуальными особенностями клинических проявлений астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Применение адаптола наиболее оправдано при преобладании вегетативных и эмоционально-волевых нарушений, коморбидных астении. Фенотропил показан при превалировании когнитивного дефицита в сочетании с астенией. Применение мелаксена целесообразно при наибольшей выраженности инсомнии, коморбидной астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Густов, А.В. Астенический синдром / А.В. Густов, Т.В. Мокина // Ремедиум Приволжье. - 2007. - № 9 (59). - С. 19-24.

2. Мокина, Т.В. Влияние ноотропной терапии на выраженность астенического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, А.В. Густов // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. -2008. - С. 233.

3. Antipenko, Е.А. Influence of stroke on changes of parameters of heart rate variability in patients with chronic heart failure / E.A. Antipenko, T.V. Mokina, D.A. Doshanicov // International journal of psychophysiology. 14th world congress of psychophysiology "The Olympics of the Brain". - St. Petersburg. - 2008. - P. 251.

4. Мокина, Т.В, Астенический синдром при хронической ишемии мозга / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, А.В. Густов // Журнал «Вестник РУДН, серия «Медицина»». - М. - 2009. - №1. - С. 89-94.

5. Взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени выраженности когнитивного дефицита у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.В. Мокина, Д.А. Дощанников, Е.А. Антипенко, А.В. Густов // Журнал «Бюллетень Сибирской медицины». Специальный выпуск. Материалы 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные

вопросы неврологии». - Новосибирск. - 2008. - Т. 7, № 5, Ч. 1. - С. 246248.

6. Мокина, Т.В. Опыт применения мелаксена в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов // Сборник трудов IX международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М. - 2008. - С. 343.

7. Показатели вариабельности сердечного ритма на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов, И.В. Мухина, Д. А. Дощанников // Сборник трудов I национального конгресса «Кардионеврология». - М. - 2008. - С. 336.

8. Мокина, Т.В. Взаимосвязь астении и вегетативных расстройств при хронической ишемии головного мозга / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов // Сборник трудов II республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии». - Сыктывкар. - 2009. -С. 68-69.

9. Антипенко, Е.А. Особенности антиоксидантного действия фенотропила при хронической ишемии головного мозга / Е.А. Антипенко, К.С. Давыдова, Т.В, Мокина, М.Б. Карпухина, A.B. Густов // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М. -2009.-С. 27.

Ю.Инсомния как составляющая астенического синдрома при хронической ишемии мозга / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, Д.А. Дощанников, М.Б. Карпухина, A.B. Густов // Актуальные вопросы неврологии. 6-я межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и психиатрии. Новосибирск, Томск, 27-28 мая 2009 г.: Статьи и тезисы. - Новосибирск : НГМУ. - 2009. - С. 39-41.

11.Мокина,Т.В. Применение адаптола при лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - М. - 2009. - №6, Т 109. - С. 76-77.

Подписано к печати 03.11.09. Формат 60x84V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 184.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность исследования

Дисциркуляторная энцефалопатия в связи с высокой ее распространенностью, с преимущественным поражением на начальном этапе заболевания лиц трудоспособного возраста, а также тяжелыми медико-социальными последствиями, является одной из ведущих проблем отечественной неврологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Дамулин И.В., 2005; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Трошин В.Д., Густов А.В., Смирнов А.А., 2006; Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., 2008).

Ранняя диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии относится к числу приоритетных задач, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания, снижение риска развития инсульта и деменции (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Ведущим синдромом на начальном, этапе заболевания является астенический- синдром. Трудности терапии дисциркуляторной энцефалопатии обусловлены сложной структурой и полиморфизмом клинической симптоматики астенического синдрома, а также отсутствием единых взглядов на его лечение (Вейн A.M., 2002; Яхно Н.Н., 2005; Busichio К., 2004). В связи с этим является актуальным изучение структуры астенического синдрома при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода.

Применение в процессе восстановительной терапии астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии методов, направленных на улучшение вегетативных, когнитивных, инсомнических и эмоционально-волевых нарушений, может сократить сроки лечения, добиться замедления прогрессирования заболевания и повысить качество жизни пациентов. В доступной литературе отсутствуют данные о структуре астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, не разработаны методы его лечения.

Таким образом, существует необходимость в детальном исследовании структуры астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с использованием современных методов диагностики для разработки принципов дифференцированной терапии и реабилитации. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать дифференцированные методы лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости общей, физической и умственной астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

2. Определить структуру астенического синдрома у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией Г и II стадии;

3. Изучить эффективность атипичного транквилизатора адаптола в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

4. Оценить эффективность ноотропного препарата фенотропила в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

5. Исследовать эффективность адаптогенного средства мелаксена в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;

6. Провести сравнительный анализ эффективности применения адаптола, фенотропила и мелаксена и разработать принципы дифференцированного подхода в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Научная новизна

Впервые определена частота встречаемости общей астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии (74% при I стадии, 80% при II стадии); установлено преобладание физической астении (82% при I стадии, 86% при II стадии) над умственной астенией (67% при I стадии, 74% при II стадии). Показана высокая эффективность адаптола в терапии вегетативной дисфункции и эмоционально-волевых расстройств, сочетающихся с астенией у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Установлена специфичность воздействия фенотропила в отношении когнитивных нарушений, коморбидных астении при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии. Выявлена наибольшая эффективность мелаксена в лечении инсомнии, сочетающейся с астенией у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Впервые разработаны принципы дифференцированного подхода в терапии астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Практическая значимость работы

Выявленная структура астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии позволяет дифференцированно подходить , к терапии коморбидных астении синдромов, что способствует совершенствованию мероприятий, по оказанию медицинской помощи этой категории пациентов. Показана необходимость применения адаптола, фенотропила и мелаксена при лечении астенического синдрома у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Обоснованы показания для дифференцированного использования адаптола, фенотропила и мелаксена в терапии астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии выявлена высокая частота встречаемости общей астении. Частота встречаемости физической астении преобладает над умственной астенией.

2. Клиническая картина астенического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии имеет ряд особенностей: полиморфизм симптоматики; сочетание астении с вегетативной дисфункцией, когнитивными нарушениями, инсомнией и эмоционально-волевыми расстройствами; наличие тесной взаимосвязи коморбидных астении синдромов между собой;

3. Особенности клинических проявлений астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обуславливают необходимость дифференцированного • подхода к выбору медикаментозного лечения;

4. Выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития РФ и планом научных исследований ГОУ ВНО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», 2007 год. Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждены на заседания проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии 19 октября 2009 (протокол № 1); на XIV международном конгрессе психофизиологов (г. Санкт-Петербург, 2008); на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс неврологических кабинетов МЛПУ «Городская поликлиника №50» г. Нижний Новгород, МЛПУ «Городская поликлиника №2» г. Нижний Новгород, в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 31 рисунком. Список литературы содержит 153 источника, из них 98 отечественных и 55 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая частота встречаемости общей астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Частота встречаемости физической астении преобладает над частотой встречаемости умственной астении.

2. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии преобладают вегетативные, когнитивные, инсомничекие и эмоционально-волевые нарушения, коморбидные астении.

3. Лечение астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии атипичным транквилизатором адаптолом наиболее показано при наличии общей и умственной астении в сочетании с вегетативной дисфункцией и эмоционально-волевыми нарушениями.

4. Применение ноотропного препарата фенотропила при астеническом синдроме у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии позволяет значительно уменьшить общую и физическую астению, а также нейропсихологический дефект, в частности улучшить деятельность первого функционального блока.

5. Терапия астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии адаптогенным препаратом мелаксеном наиболее эффективна в отношении общей и умственной астении в сочетании с инсомнией.

6. Выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии необходима оценка состояния вегетативной, когнитивной, эмоционально-волевой сфер, а также изучение нарушений сна.

2. При проведении лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии показано применение адаптола, фенотропила и мелаксена.

3. Выбор конкретного препарата обусловлен индивидуальными особенностями клинических проявлений астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Так, применение адаптола наиболее оправдано при преобладании вегетативных и эмоционально-волевых нарушений, коморбидных астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Фенотропил показан при превалировании когнитивного дефицита в сочетании с астенией. Применение мелаксена целесообразно при наибольшей выраженности инсомнии, коморбидной астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.