Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операций на сердце (клинические и прогностические

□□3454165

На правах рукописи

КРЕНКЕЛЬ ГАЛИНА ЛЬВОВНА

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБОРА ТЕМПЕРАТУРНОГО РЕЖИМА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХОДЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ (клинические и прогностические аспекты)

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

14.00.18 - Психиатрия

Москва - 2008 г.

003454165

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН. Иванец Николай Николаевич. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич. Доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна. Ведущее учреждение: ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава.

Защита диссертации состоится « на

заседании диссертационного совета Д 208.040.07 при Государственном Образовательном Учреждении Высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию по адресу: 119991 Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова. (117998 Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «

2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета (Д 208.040.07), профессор, д.м.н. Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

В настоящий момент сердечно - сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности населения. В лечении данной патологии в последние годы все большее значение приобретают хирургические методы лечения. Эти методы дают хороший лечебный эффект, не только улучшая качество жизни больных, но и продлевая ее (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2004).

В России ежегодно проводится около 3000 операций на сердце (Ю. Н. Замотаев, 2000г.), и планируется дальнейшее увеличение их числа. Большинство кардиохирургических операций проводятся, как правило, в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются кардиоплегией, а выбор температурного режима проведения операции относится к методам защиты миокарда и головного мозга от внутриоперационных повреждений (Бокерия J1. А, Миербеков Е. М., 1998).

В последнее время уделяется все больше внимания такому аспекту послеоперационных осложнений, как психические расстройства, поскольку они являются одними из ключевых в ряду факторов, влияющих на качество послеоперационной медицинской и социальной реабилитации больных (Осипов В.П., Лурье Г.О, 1992). Проводится постоянный поиск новых усовершенствованных методов, применимых в кардиохирургии, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений в психической сфере больных. В связи с этим пристальное внимание уделяется внутриоперационному этапу и методам, которые непосредственно используются в ходе операций на сердце.

В ряде исследований (Priest W.S., Zaks М. and ah, 1957; Лурье Г.О., 1979) отмечался тот факт, что использование искусственного кровообращения и выбор температурного режима проведения операции

отчетливо влияют на возникновение и динамику психических расстройств послеоперационного периода.

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью психических расстройств, сопряженных с операциями на сердце, недостаточной разработкой клинических аспектов данной проблемы, в частности структуры, выраженности, прогностического значения психопатологической симптоматики в сравнительном аспекте применения различных кардиохирургических методик, направленных на улучшение виутриоперационных показателей. Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована следующая цель исследования:

Цель исследования.

Изучить клиническую картину психопатологических расстройств у больных до и после проведения операций на сердце с применением искусственного кровообращения при различных температурных режимах и установить прогностическое значение этих факторов для психического состояния больных в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

• Изучить структуру психопатологических расстройств у больных до и после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения при различных температурных режимах.

• Оценить тяжесть психопатологических расстройств у больных до и после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения при различных температурных режимах.

• Сравнить структуру, выраженность психопатологических расстройств и их динамику у больных, перенесших операции на сердце при различных температурных режимах.

• Установить прогностические критерии относительно психического состояния больных, перенесших операции на сердце при различных температурных режимах в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые установлены особенности психопатологических симптомов, а также изучена их тяжесть и динамика в сравнительном и прогностическом аспектах у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от вида проводимой оперативной терапии. С новых позиций, детально рассмотрено влияние интраоперационного температурного режима на психопатологическую картину больных в послеоперационном периоде. Даны новые прогностические рекомендации с учетом этих факторов.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили успешно прогнозировать послеоперационные психические расстройства у больных в зависимости от вида оперативного вмешательства, что имеет существенное практическое значение для разработки и проведения корректной лечебной тактики, направленной на терапию таких больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Были выявлены значительные отличия в клинической картине послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое вмешательство на сердце в зависимости от выбранной оперативной тактики (наличие искусственного кровообращения, выбор температурного режима проведения операции).

2. Установлены статистически достоверные различия динамики психопатологической картины у больных разных групп в раннем послеоперационном периоде.

3. Даны практические рекомендации по объединению больных в группы в зависимости от их преморбидных психопатологических особенностей.

4. Нормотермический метод искусственного кровообращения, по сравнению с гипотермическим, является более благоприятным для послеоперационного психического состояния больных.

Апробация и реализация работы и полученных результатов.

Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 24 октября 2007г.

Полученные в ходе исследования материалы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова, в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М.Сеченова, а также на 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (14 мая 2006 г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Результаты работы применяются при проведении учебных занятий со студентами, интернами и ординаторами кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова, в лечебной деятельности клиники психиатрии им. С.С.Корсакова, а также Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

Объем и структура работы

Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Содержит 6 таблиц, 18 рисунков, 5 клинических наблюдений. Общий объем 131 страница. Список литературы включает 62 отечественных и 95 зарубежных источников. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В первой главе (литературном обзоре) представлены существующие на момент проведения исследования в научной литературе сведения об основных известных эпидемиологических, этиопатогенетических и клинических аспектах изучаемого вопроса. В главе 2 представлены методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В главе 3 проведен анализ особенностей психопатологической симптоматики, выявленной в дооперационном периоде. В главе 4 описана клиника, структура и динамика психических расстройств, выявленных у больных в раннем послеоперационном периоде, на 5-й и на 14-й день после операции. В заключении и выводах обобщены результаты исследования. В приложении дана карта обследования пациентов, содержание которой определялось целями и задачами работы.

Материалы и методы исследования.

Исследование было проведено на базе Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева в 2005 - 2006 гг. В исследование было включено 106 мужчин, поступивших для проведения кардиохирургических операций в плановом порядке. Средний возраст пациентов составил 59,6±6,16 года.

В зависимости от выбора метода операции больные были разделены на 3 группы: 1-я группа состояла из 38 больных, которым проводилось аорто-коронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного

кровообращения в условиях нормотермии. Во 2-й группе было 36 больных, которым АКШ проводилось с применением искусственного кровообращения, но в условиях гипотермии. Была выделена также контрольная (3-я) группа из 32 больных, которым проводилась операция -малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

В перечисленные группы были включены больные с сопоставимыми основными предоперационными и внутриоперациоиными параметрами.

Наблюдение пациентов проводили в дооперационном и послеоперационном периоде - через 5 и через 14 дней после операции.

Для определения психического статуса и постановки психиатрического диагноза использовался традиционный клинико-психопатологический метод. При постановке диагноза применялись диагностические критерии МКБ-10.

С целью выяснения особенностей и степени выраженности психической патологии, а также имеющихся возможностей ее компенсации проводилось исследование больных с помощью ряда психометрических шкап: использовались Mini Mental State Examination (MMSE) для выявления и оценки мнестико-интеллектуальных нарушений, шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии — НАМ=А и HAM=D. Применялся опросник многостороннего исследования личности MMPI.

Результаты исследования

Дооперационный период

В дооперационном периоде были выявлены психические расстройства у 66 человек из 106 (62,3%). Превалировала симптоматика невротического уровня - у 43 пациентов из 106 (40,6%). Достаточно часто выявлялись также аффективные расстройства - у 15 больных (14,1%). Психоорганический синдром различной степени выраженности был выявлен у 8 пациентов

(7,5%). Перечисленные формы патологии среди всех перечисленных расстройств (66 больных) распределились соответственно: 65,2%, 22,7%, 12,1% случаев. Психических расстройств не было обнаружено у 40 больных (37,8%).

Поскольку у больных преобладали невротические расстройства, мы исследовали их более детально. Оказалось, что эти случаи могут быть подразделены на 2 большие группы - неврозоподобные состояния и невротические реакции. В свою очередь невротические реакции можно было разделить на реакции по типу «невроза тревоги», реакции с гипонозогнозией по типу «прекрасного равнодушия» и реакции с гипернозогнозией с ипохондрическими явлениями.

Неврозоподобная симптоматика отмечалась у 16 больных: 15,1% -распространенность в общей группе, 24,2% в общей структуре психических расстройств и 37,2% в структуре выявленной симптоматики невротического уровня. Неврозоподобные состояния отличались зависимостью их возникновения и динамики от соматического состояния и малой выраженностью "психической переработки" сомато-вегетативных проявлений. Наблюдаемые неврозоподобные расстройства были беднее в своих психических проявлениях по сравнению с невротическими расстройствами, обусловленными другими причинами. Отрицательная динамика неврозоподобных состояний кореллировала с утяжелением общего состояния.

Невротические реакции были выявлены у 27 больных: что составило 25,5% от общей группы пациентов, 40,9% в структуре всех выявленных психических расстройств и 63,8% от общего числа невротических состояний. Невротические реакции развивались у больных в связи с ситуационными и нозогенными факторами, а также были связаны с преморбидными особенностями личности. Среди ситуационных факторов ведущими выступили: ожидание предстоящей операции, особенно неопределенность -перенос сроков, изменение тактики ведения больного, решение о смене

предстоящего метода оперативного вмешательства, результаты лечения других больных, условия пребывания в отделении, взаимоотношения с персоналом и другими больными. Среди нозогенных факторов выделялись особенности течения основного заболевания, функциональный класс стенокардии, выраженность болевого синдрома, снижение уровня физической активности в связи с непереносимостью нагрузок.

Как уже говорилось выше, у наблюдавшихся больных встречались следующие варианты невротических реакций:

1. невроз ожидания с тревогой был выявлен у 10 больных: 9,4% от общей выборки, 15,1% в структуре всех выявленных психических расстройств и 23,2% в структуре психической патологии невротического уровня. У этих больных в психическом статусе преобладали тревожные опасения, направленные в будущее и связанные с операцией - возможностью ее неблагоприятного или летального исхода, опасения, касающиеся периода наркоза и выхода из него, развития в этом периоде неконтролируемого и неадекватного поведения, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем, необходимости менять жизненный уклад, ограничивать свою активность. Помимо фобических расстройств отмечались также навязчивые сомнения в необходимости хирургического лечения вплоть до неоднократных откладываний принятия решения о проведении операции. По мере приближения даты операции указанные расстройства достигали максимальной степени выраженности. Клиническая картина данных реакций дополнялась также нарушениями сна, снижением аппетита, повышенной раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью. Соматическое заболевание у этих больных отличалось меньшей тяжестью. Стенокардия не выходила за рамки 111 функционального класса (ФК). В этой группе больных не было случаев осложненного течения ишемической болезни сердца (ИБС) с признаками сердечно-легочной, почечной и печеночной недостаточности. Из преморбидных особенностей у

этих больных отмечалось наличие тревожно-мнительных черт характера, доходившее у некоторых пациентов до степени акцентуации личности.

2. невротические реакции с гипонозогнозией по типу прекрасного равнодушия (la belle indifference), встретились у 5 больных: (4,7% от общего числа больных, 7,6% в структуре всех выявленных психических расстройств и 11,6% - доля в структуре психической патологии невротического уровня. Эти состояния у больных проявлялись в основном формами конверсионного поведения. Отмечалась явная диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги и нарочито пренебрежительным, подчеркнуто безразличным отношением к ситуации, связанной с предстоящей операцией и пребыванием в отделении. При оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив у таких больных отмечалась бравада, утрированное безразличие, «сверхоптимизм». Во время нахождения в стационаре больные были склонны к нарушению режима, легкомысленно относились к исследованиям и другим врачебным назначениям. При утяжелении симптомов кардиальной патологии или приближении сроков хирургического вмешательства данные симптомы обнаруживали тенденцию к усложнению и трансформации. На первый план выступали явления соматизированной тревоги (сердечно-сосудистые и другие функциональные нарушения, кардиалгии), сопровождающиеся выраженными конверсионными расстройствами (истероапгии, globus hystericus, астазия-абазия). Среди преморбидных особенностей таких больных преобладали личностные девиации истерического типа.

3. невротические реакции с гипернозогнозией и ипохондрическими проявлениями. У 12 больных на первый план в психическом состоянии выходили проявления навязчивой ипохондрии: 11,3% от общею числа больных, 18,2% в структуре всех выявленных психических расстройств и 27,9% в структуре невротических расстройств. Отмечалось повышенное внимание к деятельности своего сердца, стремление прислушиваться к исходящим от него ощущениям, повышенный интерес ко всему, что так или

иначе связано с сердцем, лечением его заболеваний и т.д. Нередко больные испытывали разнообразные неприятные ощущения в груди и в области сердца в виде покалывания, жжения, давления, тяжести, ощущения холода или жара и т.п., которые, вероятно, следует расценивать не как истинные сенестопатии, а как проявление интероцептивных ощущений, осознаваемых в связи со снижением порога восприятия. Среди личностных особенностей в преморбиде у таких больных отмечалось нерезкое преобладание паранойяльных черт личности, склонность к формированию сверхценных идей.

Аффективные расстройства были выявлены у 15 больных: 14,1% -распространенность в общей группе, 22,7% - доля в структуре всех выявленных психических расстройств. Они наблюдались преимущественно в рамках соматогенных депрессий на фоне сосудистой патологии.

У этих больных на первый план в психическом статусе выходило сниженное, угнетенное настроение, иногда с дисфорическим оттенком, сопровождавшееся выраженным астеническим компонентом, истощаемостью, в некоторых случаях - явлениями аффективной лабильности вплоть до слабодушия. Помимо гипотимии, психическое состояние больных определялось выраженным чувством тревоги, связанном с предстоящей операцией, страхом «не проснуться», возможностью послеоперационных осложнений и возможными трудностями адаптации в дальнейшем. Также отмечались навязчивые мысли пессимистического содержания, касающиеся предстоящей операции. Больные жаловались на тревожный, поверхностный сон, ранние пробуждения, чувство «разбитости» по утрам. В то же время отмечалась сонливость в дневные часы, что достаточно характерно для этого вида аффективной патологии. Обращал на себя внимание параллелизм динамики соматических и психических нарушений. По характерологическим особенностям больные с тревожно-депрессивной симптоматикой отличались большим разнообразием, без превалирования какого-либо одного типа.

Психоорганический синдром (церебрастенический вариант) отмечался у 8 человек: 7,5% от общего числа обследованных и 12,1% в структуре всей выявленной психопатологии. Он проявлялся явлениями нарастающей психической слабости, истощаемости, снижением памяти. У этих больных отмечались типичные для рассматриваемого синдрома трудности с усвоением новой информации, сужение круга интересов, обстоятельность мышления с излишней детализацией, инертность суждений, неустойчивость аффективных реакций и склонность к бурному их проявлению. У части больных преобладала астеническая симптоматика, с повышенной утомляемостью, истощаемостыо даже при небольшой физической нагрузке, некоторым ухудшением памяти, неустойчивостью настроения: появлялись несвойственные раньше обследуемым сентиментальность, слабодушие, слезливость.

При ухудшении физического самочувствия у этих пациентов не возникало адекватного эмоционального переживания болезни с пониманием тяжести своего состояния, а наблюдалось лишь некоторое усиление раздражительности.

Наличие симптоматики психоорганического уровня подтверждалось выявлением органических стигм при неврологическом исследовании с соответствующими изменениями на ЭЭГ. В ряде случаев имелись и анамнестические сведения о наличии дополнительных экзогенных вредностей (ЧМТ, злоупотребление алкоголем и др.).

Распределение различных видов психических расстройств в дооперационном периоде по выделенным трем группам оказалось сходным с приведенным выше распределением в общей выборке. Незначительные расхождения обусловлены различной тяжестью основного заболевания, его продолжительностью и, как следствие, — наличием показаний к оперативному лечению различной степени сложности.

Ранний послеоперационный период (5 день после операции)

Во всех группах с большой частотой - 92,1% после нормотермии, 100% после гипотермии и 81,5% в контрольной группе, выявлялись различные психические расстройства, отличавшиеся тенденцией к усложнению и утяжелению психопатологической симптоматики по сравнению с дооперационным периодом.

I I!

Рис. 1. Частота (в %) психических расстройств на 5-й день после операции по сравнению с дооперационным периодом.

1 - операции проведенные в условиях нормотермии; П-в условиях гипотермии; III -контрольная группа; IV - общая группа больных, а-до операции, Ь - на 5-й день после

операции.

Увеличение частоты психических расстройств составило 52,2% в нормотермической группе, 50% в гипотермической группе и 36,8% в контрольной группе (рис. 1), однако самым важным в клиническом плане явилось изменение структуры психической патологии по сравнению с дооперационным периодом в различных группах в зависимости от метода проведения операции и температурного режима (табл. 2).

Группа больных

Психические расстройства 1-я группа (п=38) 2-я группа (п=36) Контрольная (п=32)

абс % абс % абс %

Симптоматика невротического уровня 11 28,9 2 5,5 14 43,7

Аффективные расстройства 6 15,8 6 16,7 5 15,6

Интеллект} ально-мнестические расстройства 15 39,5 20 55.5 6 18.7

Посткардиотомический делирий 3 7,9 8 22,3 1 3,1

Всего 35 92,1 36 100 26 81.5

В этом периоде у части больных появились психотические явления. Они наблюдались в рамках так называемого посткардиотомического (послеоперационного) делириозного синдрома. Использование в ходе операции искусственного кровообращения, а также выбор температурного режима его проведения в большей мере определяли утяжеление психического состояния больных в послеоперационном периоде.

Об этом свидетельствует тот факт, что частота послеоперационного делирия распределилась следующим образом: в 1-й группе делирий развился у 3 человек (7,9% от числа больных в группе, 8,6% - удельный вес в структуре всей выявленной у группы психопатологии), во 2-й группе делирий развился у 8 человек (22,3% от общего числа больных в данной группе и в структуре всей выявленной у группы психопатологии), в контрольной группе делирий развился у 1 человека (3,1% от всей контрольной группы и 3,8% от структуры психической патологии группы).

Делирий обычно развивался на 2 - 3-й дни после операции и отличался волнообразностыо в отношении его выраженности. Речь идет о флюктуации глубины нарушения сознания, расстройств восприятия и психомоторного возбуждения. При этом не было явной зависимости от времени суток, и

можно было отметить лишь тенденцию к некоторому его усилению в вечерние и ночные часы. Продолжительность делирия составляла от 3 до 7 суток, у некоторых больных он принимал затяжные формы, редуцируясь лишь частично. Выход из делирия происходил постепенно, соотносясь с улучшением общего соматического состояния и проводимого лечения. Нужно отметить, что наилучший эффект приносила инфузионная терапия в сочетании с сосудистыми препаратами, а традиционная терапия нейролептиками применялась лишь симптоматически. После завершения психоза наблюдалась частичная амнезия и лишь у части больных - полная, что определяло развившийся у них психоз как тяжелый, близкий к аментивным проявлениям. В последующем у перенесших делирий больных отмечались выраженные астенические состояния с повышенной утомляемостью, явлениями церебрастении, лабильностью аффективных проявлений.

Расстройства невротического уровня имелись в 1-й группе у 11 человек: 28,9% от числа больных в группе, 31,4% - удельный вес в структуре всей выявленной у группы психопатологии), во 2-й группе у 2 человек (5,5% от общего числа больных в данной группе и в структуре всей выявленной у группы психопатологии), в контрольной группе - у 14 человек (43,75% от всей контрольной группы и 53,8% от структуры психической патологии группы).

Среди этих расстройств преобладали тяжелые астено-невротические симптомокомплексы, проявляющиеся быстрой истощаемостыо в связи с умственными и физическими нагрузками, выраженными явлениями раздражительной слабости, церебрастеническим синдромом, повышенной сонливостью в дневное время. Такого рода расстройства отмечались в нормотермической группе у 8 человек (21,1% от числа больных в группе, 22,8% - удельный вес в структуре всей выявленной у группы психопатологии и 72,7% от структуры расстройств невротического уровня в группе); в гипотермической группе у 2 человек (5,5% от общего числа больных в

данной группе и в структуре всей выявленной у группы психопатологии); в контрольной группе у 4 человек (12,5% от всей контрольной группы, 15,4% от структуры психической патологии группы и 28,6% от симптоматики невротического уровня в группе). В раннем послеоперационном периоде явно снизилось число имевшихся до операции невротических реакций и аффективных расстройств, поскольку у этих больных на первый план в психическом статусе вышли расстройства более высокого ранга, развивавшиеся по механизму экзогенного реагирования на операцию.

При операциях, проводившихся с применением искусственного кровообращения, помимо вышеописанных расстройств, достоверно чаще, чем в контрольной группе выявлялись преходящие интеллектуалы ю-мнестические расстройства (55,5% в гипотермической группе, 39,5% в нормотермической группе и 18,75 % в контрольной группе). При сравнении выраженности этих расстройств, в контрольной и нормотермической группах преобладали больные с результатом оценки по шкале ММ5Е в пределах 2227 баллов, что клинически соответствовало симптомам легкой деменции и преддементным когнитивным нарушениям, тогда как в гипотермической группе результат оценки по шкале ММ БЕ составлял 10-20 баллов, что клинически проявлялось симптомами выраженной или умеренной деменции (табл. 4).

Таблица 4. Выраженность мнестнко-интеллектуальных нарушеннн в группах до операции, на 5 и на 14-й день после операции (по шкале ММБЕ).

Группа больных

Степень деменции по шкале ММБЕ 1-я группа (п=38) 2-я группа (п=36) Контрольная (п=32)

д/о 5 дней п/о 14 дней п/о д'о 5 дней п/о 14 дней а о д'о 5 дней по 14 дней п'о

абс % абс % абс °0 абс °0 абс °0 абс % абс °0 абс »0 абс »0

Нет признаков деменции 35 92,1 23 60,5 28 73,7 33 91,7 16 44 5 20 55,5 30 93 8 26 81.2 30 93 8

Преддементные когнитивные 3 7,9 2 5,3 5 13,1 3 83 2 5.5 3 8.3 2 6,2 5 15 6 2 62

нарушения (2427 баллов)

Легкая деменция (19-23 баллов) 0 - 7 18,4 3 7,9 0 - 5 13,9 5 13,9 0 - 1 3,1 0 -

Умеренная деменция (11-18 баллов) 0 ■ 5 13,1 2 5,3 0 - 7 19,4 4 11,1 0 - 0 - 0 -

Выраженная деменция (0-10 баллов) 0 - 1 2,6 0 - 0 - 6 16,6 4 4,1 0 - 0 - 0 -

Всего пациентов с отклонениями по шкале \1MSE 3 7,9 15 39,5 10 26,3 3 8,3 20 55,5 16 44,5 2 6,2 6 18,7 2 6,2

Среди больных, перенесших гипотермию, на 5-й день после операции отмечалась тенденция к усложнению и утяжелению симптоматики, большей ее клинической выраженности, тогда как у больных после нормотермии выраженность психопатологических явлений приближалась к таковой в контрольной группе.

14-й день после операции

Психические расстройства на 14-й день после операции имелись у 81,6% больных после операции с применением нормотермии, у 94,4% больных после гишиермии и у 62,5% в контрольной группе.

Прежде всего, можно отметить некоторое снижение числа психической патологии по сравнению с 5-м днем после операции, которое составило 11,4% в нормотермической группе, 5,5% в гипотермической группе и 23,1% в контрольной группе (рис. 2).

Рис. 2. Частота (в %) психических расстройств на 14-й день после операции по сравнению с 5-м днем и с дооперационным периодом. I - операции проведенные в условиях нормотермии: II - в условиях гипотермии: III -контрольная группа; IV - общая группа больных, а - до операции, b - на 5-й день после операции; с - на 14 день после операции.

I

Распространенность и структура психической патологии в группах на 14 день после операции отражены в табл. 3.

Таблица 3. Распространенность психических расстройств на 14 день после операции.

Группа больных

Психические расстройства 1-я группа (п=38) 2-я группа (п=36) Контрольная (п=32)

абс. % абс. % абс. %

Симптоматика невротического уровня 15 39.5 10 27.7 13 40.6

Аффективные расстройства 6 15.8 7 19.4 5 15.6

Мнестико- интеллектуальные расстройства 10 26.3 16 44.4 2 6.2

Посткардиотомический делирий 0 - 1 2.8 0 -

Всего 31 81.6 34 94.4 20 62,5

В трех группах больных некоторый сдвиг симптоматики в сторону улучшения психического состояния и уменьшения ранга психопатологических расстройств произошел в разной степени. У больных с делириозной симптоматикой произошла полная редукция психоза и лишь у 1 больного (из гипотермической группы) сохранялись отчетливые проявления делирия. Уменьшилось число и тяжесть мнестико-интеллектуальных нарушений. Выявленная на 5-й день после операции степень деменции по шкале ММБЕ в дальнейшем имела тенденцию к уменьшению, причем в контрольной и нормотермической группах отмечалась более благоприятная динамика вышеописанных расстройств по сравнению с гипотермической группой (табл.4). Увеличение в структуре психических расстройств удельного веса симптоматики невротического уровня (в основном за счет неврозоподобных расстройств) говорит об обратимости психотических явлений и мнестико-интеллектуальных нарушений, которые после редукции сменились выраженной астенической симптоматикой.

Операции на сердце с применением искусственного кровообращения были сопряжены с большей частотой выявления в послеоперационном периоде психопатологической симптоматики по сравнению с операциями на работающем миокарде (без применения искусственного кровообращения). Структура психической патологии в группах с искусственным кровообращением отличалась тенденцией к усложнению, утяжелению, определялась симптомами более высокого ранга по сравнению с контрольной группой. При сопоставлении ухудшившегося послеоперационного психического состояния с дооперационной клинической картиной, были выявлены некоторые предикторы, влияющие на послеоперационное состояние и имеющие прогностическое значение. Так, например, было выявлено, что у значительной части больных, перенесших послеоперационный делирий, в анамнезе отмечались различные экзогенные вредности. Статистически значимыми являлись следующие факторы: наличие в прошлом у больных черепно-мозговых травм, злоупотребление

алкоголем в анамнезе. Наличие этих факторов определяло отнесение больных в определенные дооперационные группы психической патологии: либо в группу психоорганического синдрома, либо в группу соматогенных депрессий и неврозоподобных расстройств, развивающихся на фоне органических нарушений. Наличие у больных соматогенной депрессии на дооперационном этапе обнаружило лишь тенденцию к статистически значимому влиянию на содержание и выраженность психических расстройств в послеоперационном периоде.

Наличие ИК и применение холодовой кардиоплегии в ходе операции также оказались статистически достоверными факторами, влияющими на развитие послеоперационных психозов. Статистические показатели, относящиеся к степени стеноза брахиоцефальных артерий (вследствие системного атеросклероза) в качестве фактора риска для развития послеоперационного делирия, проявили лишь тенденцию к достоверности, как и показатели возраста.

При проведении кардиохирургических операций с применением нормотермического искусственного кровообращения в условиях нормотермической кровяной кардиоплегии в послеоперационном периоде наблюдалась меньшая клиническая выраженность и более благоприятная динамика психопатологической симптоматики по сравнению с картиной, наблюдаемой после операций с применением гипотермического искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии, что имело значение для отдаленного прогноза относительно реабилитации и качества жизни у таких больных.

Выводы:

1. Проведенное исследование показало, что нормотермический метод искусственного кровообращения, по сравнению с гипотермическим, является прогностически более благоприятным для послеоперационного психического состояния больных.

2. В послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным усугублялась клиническая картина уже имеющихся расстройств и происходил количественный сдвиг в сторону психопатологических проявлений более высокого ранга.

3. У больных кардиохирургического стационара до операции на сердце преобладали расстройства невротического круга, а также выявлялись аффективные и легкие когнитивные расстройства.

4. После операции на сердце выявлялись делириозные и интеллектуально-мнестические расстройства.

5. Применение искусственного кровообращения в ходе операции на сердце приводило к более тяжелому течению и повышению ранга психопатологической симптоматики в послеоперационном периоде.

6. У больных после операций в условиях нормотермии с достоверно меньшей частотой выявлялись послеоперационные психические расстройства, чем в группе больных, перенесших гипотермию в ходе операции на сердце.

7. Факторами риска для развития послеоперационного делирия являлись: наличие экзогенных вредностей в дооперационном периоде и проведение операции в гипотермическом температурном режиме, в условиях искусственного кровообращения.

8. У больных после операций в условиях нормотермии психопатологические расстройства проявлялись в более легкой форме, структура их была проще, редукция симптоматики наступала быстрее, чем в группе больных, перенесших гипотермию в ходе операции на сердце.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вольгушев В. Е., Кренкель Г.Л., Мерзляков В. Ю., Сигаев ИЛО. Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операции реваскуляризации миокарда: клинические и прогностические аспекты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2006, №4,- Стр. 32-39.

2. Кренкель Г.Л., Вольгушев В.Е. Сравнительное исследование структуры и динамики психических расстройств у пациентов кардиохирургического стационара после операции на сердце с применением искусственного кровообращения в условиях нормотермии и гипотермии. // Социальная и клиническая психиатрия. Материалы 14 съезда психиатров России (15-18 ноября). «Медпрактика». М. 2005. -С. 129.

3. Вольгушев В.Е., Кренкель Г.Л. Частота, структура и динамика послеоперационных психических расстройств у пациентов кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения и кардиоплегии в ходе операции на сердце // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы докладов 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (14-16 мая). М. 2006, Т.7, №3. -С.140.

4. Вольгушев В.Е., Кренкель Г.Л. Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операции АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева

РАМН. Тезисы докладов 12 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (28-31 октября). М. 2006, Т.7, №5.-С.62.

5. Кренкель Г. J1. Структура и динамика психических расстройств у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах при операциях на сердце. // Журнал психиатрии и неврологии им. С. С. Корсакова, 2007, №10, Т. 107, с. 18-25.

6. Кренкель Г. JI. Психические расстройства у больных кардиохирургического стационара в до- и послеоперационном периодах. // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых». Тула, 3-6 сентября 2008 г. М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2008, с. 80-85.

Подписано в печать 29 10 2008 г Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ № 2837 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allaprint ru

Актуальность исследования

В настоящий момент сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности населения. В лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы все большее значение приобретают хирургические методы лечения. Эти методы дают хороший лечебный эффект, не только улучшая качество жизни больных, но и продлевая ее. По данным за 2004 г. j в России ежегодно на 1млн. населения проводится около 146 операций на сердце и планируется дальнейшее увеличение их числа [3]. Большинство кардиохирургических операций проводится, как правило, в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются кардиоплегией, а выбор температурного режима проведения операции относится к методам защиты миокарда и головного мозга от внутриоперациопных повреждений [3, 25].

В последнее время уделяется все больше внимания такому аспекту послеоперационных осложнений, как психические расстройства, поскольку они являются немаловажными в ряду факторов, влияющих на качество послеоперационной медицинской и социальной реабилитации больных [15]. Проводится постоянный поиск новых , усовершенствованных методов, применимых в кардиохирургии, направленных на снижеиие частоты послеоперационных осложнений, в том числе и в психической сфере [30]. В связи с этим пристальное внимание уделяется внутриоперационному этапу и методам, которые непосредственно используются в ходе операций на сердце. В литературе имеется достаточно большое число публикаций, освещающих эти вопросы 4

2, 15, 16, 36, 61]. В ряде исследований отмечается тот факт, что использование искусственного кровообращения и выбор температурного режима проведения операции [97, 123] отчетливо влияют на возникновение и динамику психических расстройств послеоперационного периода [4, 30, 82, 94, 124, 157].

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью психических расстройств, сопряженных с операциями па сердце, недостаточной разработкой клинических аспектов данной проблемы, в частности структуры, выраженности и прогностического значения психопатологической симптоматики в сравнительном аспекте применения различных кардиохирургических методик, направленных на улучшение внутриоперационных показателей. Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована следующая цель исследования:

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы — изучение клинической картины психопатологических расстройств у больных до и после проведения операций на сердце с применением искусственного кровообращения при различных температурных режимах и установление прогностического значения этих факторов для психического состояния больных в послеоперационном периоде.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

• Изучить структуру психопатологических расстройств у больных до и после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения при различных температурных режимах.

• Оценить тяжесть психопатологических расстройств у больных до и после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения при различных температурных режимах.

• Сравнить структуру, выраженность психопатологических расстройств и их динамику у больных, перенесших операции на сердце при различных температурных режимах.

• Установить прогностические критерии относительно психического состояния больных, перенесших операции на сердце при различных температурных режимах в послеоперационном периоде.

Научная новизна

В исследовании получены данные, имеющие большое теоретическое и практическое значение. В этой работе впервые установлены особенности психопатологических симптомов, а также изучена их тяжесть и динамика в сравнительном и прогностическом аспектах у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от вида проводимой оперативной терапии. С новых позиций, детально рассмотрено влияние интраоперационного температурного режима на психопатологическую картину больных в послеоперационном периоде. Даны новые прогностические рекомендации с учетом этих факторов.

Практическая значимость исследования

В исследовании решены сложные диагностические задачи, возникающие при клинической квалификации предоперационных и послеоперационных психических расстройств. Результаты проведенного исследования позволили успешно прогнозировать послеоперационные психические расстройства у больных в зависимости от вида оперативного вмешательства, что имеет существенное практическое значение для разработки и проведения корректной лечебной тактики, направленной на терапию таких больных. Установленные закономерности психопатологической динамики и показатели прогностической значимости ряда интраоперационных факторов в дальнейшем могут быть использованы на практике для организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кардиохирургических отделений Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН.

выводы

Исследование репрезентативной выборки из 106 больных, перенесших АКШ позволило придти к следующим выводам:

1. Проведенное исследование показало, что нормотермический метод искусственного кровообращения, по сравнению с гипотермическим, является прогностически более благоприятным для послеоперационного психического состояния больных.

2. В послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным усугублялась клиническая картина уже имеющихся расстройств и происходил количественный сдвиг в сторону психопатологических проявлений более высокого ранга.

3. У больных кардиохирургического стационара до операции на сердце преобладали расстройства невротического круга, а также выявлялись аффективные и легкие когнитивные расстройства.

4. После операции на сердце выявлялись делириозные и интеллекту ал ьно-мнестические расстройства.

5. Применение искусственного кровообращения в ходе операции на сердце приводило к более тяжелому течению и повышению ранга психопатологической симптоматики в послеоперационном периоде.

6. У больных после операций в условиях нормотермии с достоверно меньшей частотой выявлялись послеоперационные психические расстройства, чем в группе больных, перенесших гипотермию в ходе операции на сердце.

7. Факторами риска для развития послеоперационного делирия являлись: наличие экзогенных вредностей в дооперационном периоде и проведение операции в гипотермическом температурном режиме, в условиях искусственного кровообращения.

8. У больных после операций в условиях нормотермии психопатологические расстройства проявлялись в более легкой форме, структура их была проще, редукция симптоматики наступала быстрее, чем в группе больных, перенесших гипотермию в ходе операции на сердце.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно имеющимся на сегодняшний день научным данным, выявлены и подробно описаны различные виды психической патологии, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и операциями на сердце. В соответствии с важностью и актуальностью этих областей медицины, происходит непрерывное совершенствование методик, направленных на достижение максимально эффективного результата лечения кардиологических заболеваний, в том числе - развитие кардиохирургии.

Хотя в психиатрии довольно подробно исследовались психические расстройства, связанные с операциями на сердце, однако изучения психической патологии в сравнительном аспекте выбора различных температурных режимов не проводилось, наблюдения ограничивались общей выборкой, что не в последнюю очередь определило предмет нашего исследования.

В настоящем исследовании был применен дифференцированный подход к больным в зависимости от выбора иптраоперационного температурного режима, что позволило нам сравнить психопатологическую картину у различных групп больных, проанализировать динамику психических расстройств в раннем послеоперационном периоде и определить, при каком методе - нормотермическом или гипотермическом наблюдается более благоприятная послеоперационная картина в психических статусах больных. Кроме того, в исследовании были выявлены некоторые предикторы послеоперационных осложнений, которые в сочетании с изменившимися внутриоперационными показателями, могут действовать иначе, чем описанные ранее, в предшествующих работах.

Для решения поставленных задач нами было исследовано 106 мужчин, поступивших в отделения на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева в 2005 — 2006 гг. для проведения кардиохирургических операций в плановом порядке. Средний возраст пациентов составил 59,6±6,16 года. В зависимости от предполагаемого выбора метода операции больные предварительно были разделены на 3 группы: 1-я группа состояла из 38 больных, которым проводилось аорто-коронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения в условиях нормотермии. Во 2-й группе было 36 больных, которым АКШ проводилось с применением искусственного кровообращения, но в условиях гипотермии. Была выделена также контрольная (3-я) группа из 32 больных, которым проводилась операция - малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, что приближает такой гип операций к общехирургическим, без специфики, присущей кардиохирургии.

В отделении было проведено детальное соматическое обследование больных, которое включало в себя: общеклинические и кардиологические неинвазивные методики (ЭКГ, ФКГ, УЗИ-исследование сердца, почек, печени, поджелудочной железы, рентгенологическое исследование органов грудной полости, коронаровентрикулографию, велоэргометрию, допплерографическое исследование сосудов, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфия (по показаниям), полный анализ крови с развернутой коагулограммой, биохимическое исследование крови и мочи, определение липидного профиля, исследование толерантности к глюкозе, бактериологический анализ). Проводились исследования для выявления маркеров вирусов гепатитов В и С, вируса иммуннодифицита человека, определялись группа крови и резус-фактор. При необходимости проводилась консультация врачами соответствующих специальностей.

Диагноз основного заболевания устанавливался врачами НЦССХ им. А. Н. Бакулева на основании общепринятых диагностических критериев.

В группы были отобраны больные с сопоставимыми основными предоперационными и, в особенности, внутриоперационными параметрами: к предоперационным относились длительность заболевания, его тяжесть, функциональный класс стенокардии, характер коронарного кровообращения, число атеросклеротически пораженных артерий, количество и степень тяжести перенесенных инфарктов миокарда, состояние сократительной функции левого желудочка; к внутриоперационным - количество шунтов, время поперечного пережатия аорты, продолжительность искусственного кровообращения, длительность наркоза, выбор средства для наркоза, период восстановления сердечной деятельности и др. В группы не включались больные с деменцией (F00-F03), с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), больные с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (F20-F29), больные с аффективными расстройствами эндогенного круга (F30-39), с умственной отсталостью (F70-F79), а также с иной (кроме ИБС) клинически значимой сердечной патологией (гемодинамически значимые пороки сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и пр.) и другими клинически значимыми соматическими заболеваниями.

В группах также была достигнута однородность по полу, данным инструментальных методов исследования, выраженности основного заболевания.

Пациентов исследовали в дооперационном и раннем послеоперационном периодах - через 5 и через 14 дней после операции.

Для определения психического статуса и постановки психиатрического диагноза использовался в первую очередь традиционный клинико-психопатологический метод, включающий в себя подробные беседы с больным (и, при возможности, с его родственниками), динамическое наблюдение за состоянием больного, изучение медицинской документации. Для оценки психопатологических проявлений использовался перечень стандартизированных симптомов и синдромов унифицированной оценки психического состояния больных. При постановке диагноза применялись общепринятые диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Также проводилось исследование больных с помощью ряда психометрических шкал: использовались Mini Mental State Examination (MMSE) для выявления и оценки интеллектуально-мнестических нарушений [58, 73, 145], шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии - НАМ=А и IiAM=D [67, 70, 71]. Также применялся опросник многостороннего исследования личности MMPI [1, 126].

Больным проводилось обследование с помощью единой методики, для чего была разработана специальная карта обследования больного (см. приложение). Содержание карты определялось задачами исследования и включало в себя несколько последовательных блоков — демографические показатели, предоперационное соматическое состояние пациента, предоперационное психическое состояние, данные об операции, психическое состояние пациента на 5-й день после операции, на 14-й день после операции.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

Анализ данных, полученных в результате настоящего исследования, позволил выявить психические нарушения различной степени выраженности у большинства больных ИБС, поступивших на операцию АКШ (62,3% всех обследованных в предоперационном периоде пациентов). Психические нарушения отличались полиморфизмом, вместе с тем, с учетом преобладающих психических расстройств, представилось возможным выделить основные психопатологические проявления невротического, аффективного и психоорганического круга.