Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

ВЕЛИЖАНИН Александр Михайлович

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ПРООПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.18 - психиатрия;

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003474537

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович,

доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Попов Юрий Васильевич,

доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович.

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита состоится 14 сентября 2009 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 30 июня 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения России (Харченко В.И. и др., 2005; Бокерия Л.О., 2007). Несмотря на то, что использование новых технологий в современной кардиохирургии позволило существенно изменить структуру инвалидности и летальности у пациентов с пороками сердца, послеоперационные психические осложнения остаются весьма серьезной проблемой, существенно влияя на конечный исход операции (Бокерия JI.O., 2007). При этом считается, что все пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК), имеют клинические признаки «повреждения головного мозга» (Шевченко Ю.Л. и др., 1997; Иванов C.B. и др., 2005; Shaw P.J., 1993; Benedict R.H., 1994; Sotaniemi К.А., 1995).

По оценкам разных авторов частота выраженных отклонений в психическом состоянии в послеоперационном периоде варьирует от 13 до 64 % (Зайцев В.П. и др., 1997; Замотаев Ю.Н., 2000; Иванов C.B., 2005; Newman S. et al., 1987; Newman S., 1995; Sotaniemi К., 1995; Mollera J., 1998; Baker R. et al., 2001; Silbert В. et al., 2001), существенно отличаясь от психических расстройств, возникающих после общехирургических операций (Шпак Л.В., 1990). Начиная с 90-х годов прошлого столетия, психические расстройства рассматриваются как «неотъемлемая переменная» исходов кардиохирургических вмешательств (Замотаев Ю.Н., 2000; Stewart A.L, Ware J.E., 1992), при этом подчеркивается, что сам факт операции является для пациентов своеобразным «психологическим шоком». Существенное влияние на психику больного, наряду с этим, оказывает использование экстракорпорального кровообращения, других анестезиологических и хирургических процедур (Зайцев В.П., 1990;

Гайдар Б.В., 2002; Вольгушев В.Е. и др., 2006). Особое значение в возникновении психических расстройств имеют также преклонный возраст больных, нарушение мозгового кровообращения в дооперационном периоде, атеросклероз аорты и сонных артерий, резкое снижение производительности сердца в ближайшем послеоперационном периоде, спазм мозговых сосудов и непульсирующий поток во время работы аппарата ИК (Shaw P.J., 1987). К причинам психических нарушений у рассматриваемой категории больных относят также периоперационную эмболию, гипоперфузию на основных этапах оперативного вмешательства и связанную с ней гипоксию, кровоизлияния, метаболические нарушения, послеоперационный гиперперфузионный синдром (Ерофеев A.A., 1995; Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Постнов В.Г., 2002).

Значительное место в профилактике гипоксии ЦНС, ведущей к возникновению психических нарушений, наряду с усовершенствованием методов анестезии и внедрением в практику современных перфузионных систем, принадлежит фармакологической церебральной протекции (Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Scallan M.J., 2004; Schmitt K.R. et al., 2005; Angelo P. et al., 2006). Так, с целью уменьшения ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга при кардиохирургических операциях широко используют тиопентал натрия, диприван, манит, мексидол, глюкокортикоиды и другие препараты (Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Schmitt K.R. et al., 2005). В последнее десятилетие возрос интерес к использованию блокаторов кальциевых каналов, в частности нимодипина («нимотоп»), в качестве средства зашиты головного мозга при ишемии и реперфузии (Черний В.И. и др., 2005; Hui С., Lau K.P., 2005; Raabe A. et al., 2005; Rinkel G.J. et al., 2005). В то же время убедительные данные о влиянии нимодипина на

высшие функции ЦНС после операций с ИК в настоящее время отсутствуют.

Таким образом, необходимость изучения характера психических расстройств и возможных путей их профилактики у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения, определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы: определить структуру и динамику психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения и оценить эффективность нимодипина для профилактики развития послеоперационных психических нарушений.

Задачи исследования:

1. Выявить структуру психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца прооперированных в условиях искусственного кровообращения в пред- и послеоперационном периоде.

2. Изучить динамику психического состояния больных в послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность нимодипина для профилактики психических расстройств в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена структура и динамика психических расстройств в пред- и послеоперационном периоде у больных, прооперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенных пороков сердца. Показано, что в предоперационном периоде преобладают различные варианты астенического синдрома, клиническое своеобразие которых определяется сочетанием и взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов. Для психического состояния больных в послеоперационном периоде характерно последовательное

развитие астено-адинамической и астено-невротической симптоматики. При этом характер и выраженность астено-адинамических проявлений определяется, в основном, соматическим состоянием пациента, а клиническое своеобразие астено-невротических расстройств в значительной степени - типом отношения к болезни. Установлено также, что частота и выраженность психических расстройств в послеоперационном периоде во-многом обусловливается состоянием метаболизма головного мозга в процессе проведения операции, на фоне искусственного кровообращения. Показано, что использование нимодипина (с этапа введения в анестезию) способствует нормализации кислородного баланса (обмена) головного мозга и уменьшению частоты возникновения послеоперационных психических нарушений, а также более полному восстановлению психических функций и, в целом, более благоприятному течению послеоперационного периода.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования расширяют представления о психических расстройствах у кардиохирургических больных, уточняют их клинические особенности в пред- и послеоперационных периодах. Полученные данные позволяют уточнить факторы способствующие формированию послеоперационных психических расстройств, улучшить психотерапевтическую подготовку больных к хирургическому вмешательству, и, в целом, обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Использование, при этом, разработанной в ходе исследования методики инфузии нимодипина (начиная с этапа вводной анестезии) позволяет снизить частоту возникновения и степень выраженности психических расстройств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психических нарушений кардиохирургических больных с пороками сердца в пред- и послеоперационном периодах

преобладают астенические расстройства, отличительными особенностями которых являются отчетливое преобладание соматовегетативных проявлений при малой выраженности их интрапсихической «переработки» и собственно психических нарушений. При этом клиническое своеобразие различных вариантов астенического синдрома определяется взаимовлиянием соматогенного (в значительной степени обусловленным характером и сложностью оперативного вмешательства), психогенного и личностного факторов.

2. Динамика психических расстройств кардиохирургических больных в послеоперационном периоде определяется последовательной сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов, выраженность и длительность которых в значительной степени зависят от характера предоперационной подготовки, терапевтической тактики в процессе операции и в послеоперационном периоде.

3. Использование нимодипина улучшает метаболизм головного мозга в период искусственного кровообращения и способствует уменьшению частоты и выраженности послеоперационных психических расстройств. Помимо медикаментозной коррекции существенное значение в послеоперационном периоде приобретает медико-психологическое сопровождение пациентов с учетом характера оперативного вмешательства и их личностных особенностей (типа отношения к болезни).

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции кардиохирургов «Сердце и мозг» (Санкт-Петербург,

1999), 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2000), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической,

социальной и военной психиатрии» (2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (2007 г.). Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. в изданиях, рекомендованных ВАК - 1. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями I факультета на кафедре психиатрии и Первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, включая 23 таблицы. Библиографический указатель включает 164 источника литературы, в том числе 102 отечественных и 62 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось в клиниках психиатрии и первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова) ВМедА в период с 1996-2007 гг. Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 103 больных (мужчин - 84, женщин - 19) с приобретенными пороками сердца, поступивших (в плановом порядке) для проведения кардиохирургической операции на открытом сердце, с использованием искусственного кровообращения (ИК), в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 40,6+4,44 года). Из исследования исключались больные с хроническими психическими расстройствами, выраженными личностными нарушениями, тяжелыми или нестабильными сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на оценку психического состояния и эффективности лечения.

Тяжесть исходного состояния больных приобретенными пороками сердца оценивалась по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935). При этом недостаточность кровообращения (НК) II А стадии была выявлена у 41 (39,81 %), а НК И Б стадии - у 62 (60,19 %) больных.

Для оценки динамики соматического состояния пациентов в ближайшем послеоперационном периоде использовался специальный клинический протокол, в котором учитывались выраженность острой сердечной недостаточности (ОСН), время восстановления сознания после окончания операции, длительность искусственной вентиляции легких и вспомогательной вентиляции легких после операции, время экстубации больного после окончания операции, сроки нахождения в реанимационном отделении, продолжительность лечения в стационаре.

Все пациенты были разделены на три группы: две группы сравнения (операции проводились в условиях искусственного кровообращения) и

контрольную. Больным I группы сравнения (66 пациентов, 64,1 %) общая анестезия проводилась без введения нимодипина. В этой группе преобладали пациенты с сочетанным аортальным и митральным пороками (50,0%) и аортальным пороком (31,8%). Основными оперативными вмешательствами были одновременное протезирование аортального и митрального клапанов (36,4%) и изолированное протезирование аортального клапана (36,4 %).

Больным II группы сравнения (15 пациентов, 14,6%) в программу анестезиологического обеспечения была включена постоянная внутривенная инфузия нимодипина с помощью перфузора со скоростью введения 0,5-1,0 мг/ч (10-20 мкг/кг-ч). Препарат вводился, начиная с этапа вводной анестезии и до окончания операции. В этой группе преобладали больные с аортальным пороком (93,3 %), а основным оперативным вмешательством было протезирование аортального клапана (86,7 %).

Контрольную группу составили 22 пациента (21,3 %), у которых оперативное вмешательство происходило без использования ИК и без введения нимодипина, изучение показателей гемодинамики и метаболизма головного мозга в этой группе также не проводились. В группе преобладали больные с митральным пороком (81,82%), а основным оперативным вмешательством была закрытая митральная комиссуротомия (90,91 %). Пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, являющимся врожденным пороком сердца, были также отнесены в контрольную группу, поскольку корригирующие операции и в этих случаях проводятся без применения ИК, а осложнения после таких операций идентичны закрытой митральной комиссуротомии.

Выделенные группы по основным клиническим показателям были относительно однородны. В то же время во II группе ОСИ была более выражена, чем в I (необходимость в инотропной поддержке у 87,2 % и 40,4% пациентов, соответственно), выше длительность ИК (138,6±7,5 и

89,8±4,8 мин., соответственно) и пережатия аорты (96,2±5,4 и 61,2±7,1 мин., соответственно). В контрольной группе инотропная поддержка и ИК не проводились. В группах сравнения средняя длительность ИК составляла 109,9±11,5 мин. Время пережатия аорты составило 73,5±8,2 мин.

Контроль параметров гемодинамики осуществляли с помощью специального монитора «SIEMENS». Исследования кислотно-основного состояния и газового состава крови проводились микрометодом Аструпа с помощью газового анализатора «ABL-ЗЗО» («Radiometer-Copenhagen», Дания). Электролитный состав плазмы оценивался с помощью селективного анализатора (ионометр ЭЦ-59, Квартимед, Россия). Уровень гемоглобина определялся с помощью гемоглобинометра фотоэлектрического ГФ-Ц-04 унифицированным гемоглобинцианидным методом. Концентрация лактата крови определялась на спектрофотометре с использованием наборов стандартных реактивов.

Показатели центральной гемодинамики (ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), индекс общего периферического сопротивления (ИОПС)) и метаболизма головного мозга (артерио-венозная разница по кислороду (АВРСЬ), сатурация крови в луковице внутренней яремной вены (SjvO;), коэффициент экстракции кислорода головным мозгом (КЭК), разница содержания лактата в артериальной крови и в крови луковицы внутренней яремной вены (ABPJI), лактат-кислородный индекс (ЛКИ)) оценивались на разных этапах лечения: после вводной анестезии, до искусственного кровообращения, после введения протамина сульфата, через 2 часа после операции и в первые сутки после операции.

Основным методом изучения психического состояния больных был клинико-психопатологический, который дополнялся результатами экспериментально-психологического обследования. При этом учитывались показатели как экспертной (врачебной) оценки характера расстройств, так и самооценки обследуемыми тяжести своего состояния.

С помощью клинико-психопатологического метода оценивалась клиническая картина и выраженность психических расстройств у пациентов. Дополнительная оценка личностных особенностей пациентов и выраженности психических расстройств и их динамики в ходе лечения осуществлялась с помощью адаптированного варианта шкалы «Global Assesment of Functioning Scale» («GAFS») (Чудиновских А.Г., 1994), шкалы депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), опросника для определения типа отношения болезни (ТОБОЛ), шкалы астении (Л.Д. Малкова, Т.Г. Чертова, 1980), теста САН, шкалы депрессии Зунга, таблиц Шульте, теста Бентона, метода повторения цифр (субтеста методики Векслера).

Обследование проводилось на разных этапах: до операции; на 3-5 день после оперативного вмешательства; на 10-14 день после операции (у пациентов контрольной группы этот этап совпадал с выпиской); перед выпиской пациентов из стационара (на 25-30 сутки после операции).

Сбор данных и расчет статистических показателей проводился при помощи программ MS Excel 2007, Statistica 6.0 for Windows, SPSS-15 на ЭВМ типа IBM Intel Pentium-4. Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись инструментом «Описательная статистика», значимость среднегрупповых различий -инструментами «двухвыборочный t-тест для средних» для показателей, имеющих нормальное или стремящееся к нормальному распределение. Для показателей, статистическое распределение которых отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики: U-тест по методу Манна-Уитни, тест Уилкоксона, Н-тест по методу Крускала-Уоллеса, тест Фридмана, вычисление W Кендала с использованием критерия х2- При частоте изучаемого события менее 5 случаев использовался F-критерий Фишера.

Результаты исследования.

Анализ данных, полученных в результате проведенного исследования, показал, что в дооперационном периоде преобладали астенические расстройства различной степени выраженности: легкие (47,57%), средней тяжести (28,16%), тяжелые (24,27%). В структуре астенических проявлений были выделены: астено-депрессивный (60,2 %), астено-ипохондрический (24,3%) и тревожно-астенический (15,5%) варианты, которые рассматривались нами в рамках двух ведущих клинических форм: с преобладанием «раздражительной слабости» - у 74 (71,8 % от числа всех оперированных пациентов) и «гипостенической» - у 29 (28,2 %) больных.

Интенсивность психических нарушений у больных с «раздражительной слабостью» колебалась от легкой астении с повышенной утомляемостью (преимущественно при физической нагрузке), нестойкими нарушениями сна и раздражительностью, до выраженных астенических состояний с резкой раздражительностью, несдержанностью, быстрой психической истощаемостью, плаксивостью, отчетливой эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным реакциям, стойкими расстройствами сна и разнообразными сомато-вегетативными нарушениями.

При «гипостенической форме» на фоне ведущей астенической симптоматики (особенно выраженной истощаемости как при физической, так и при умственной нагрузке), типичными были общая слабость (98,4 %), разбитость (93,8 %), заторможенность (84,3 %), медленная, тихая речь (79,6 %), гипомимия (67,8 %). Пониженное настроение с оттенком апатии (89,7 %), в отличие от психогенно обусловленных расстройств характеризовалось отсутствием отчетливых конфликтных переживаний, малой степенью психической «переработки» разнообразных и, нередко, выраженных соматовегетативных проявлений, отсутствием симптомов

«тревожного напряжения», а также преобладанием соматовегетативных проявлений при малой выраженности собственно психических нарушений.

У значительной части пациентов (60,2 %), наряду с выраженными общеастеническими проявлениями, отмечалось снижение двигательной и идеаторной активности на фоне отчетливой гипотимии. Пессимистическая оценка настоящего и будущего у них сочеталась со сниженной самооценкой. Описанный вариант симптомокомплекса квалифицировался нами как астено-депрессивный. Средний возраст больных в этой группе (по сравнению с другими вариантами астенических проявлений) был достоверно выше (р<0,01), а уровень социальной адаптании-ниже (р<0,01).

В меньшей части случаев (24,3 %) был выделен астено-ипохондрический вариант с черезмерной фиксацией на состоянии своего здоровья, «деятельности сердца» («к исходящим от него ощущениям»), а также повышенной заинтересованностью всем, что так или иначе было связано с проводимыми обследованием и лечением. Средний возраст данных больных также был значимо выше (р<0,01), а уровень социальной адаптации - достоверно ниже (р<0,05), чем в других случаях.

Тревожно-астенический вариант определялся в 15,5 % случаях. Ведущим, при этом, было чувство тревоги, страха (в связи с предстоящей операцией, наркозом) на фоне клинически очерченного астенического симптомокомплекса. Эта группа пациентов отличалась, по сравнению с предыдущими больными более низкими показателями длительности заболевания (р<0,05). Средний возраст данной категории пациентов был достоверно ниже (р<0,01), а уровень социальной адаптации - выше (р<0,05), чем в других группах.

У части больных (18,45%) отмечались различные личностные реакции на имеющееся заболевание (неврастенический - 8,41 %, ипохондрический - 6,92 %, меланхолический - 3,12 % типы реагирования), которые, несмотря на свою относительную кратковременность (от 2-3-х

дней до недели), различались между собой значительным разбросом степени выраженности. Последняя определялась как характером и выраженностью психотравмирующих факторов, так и личностными особенностями пациентов. Именно это обстоятельство в основном определяло эффективность психотерапевтической коррекции. При этом определенная часть пациентов (15,53%) выделялась своеобразными реакциями «игнорирования» тяжести своего состояния («психологического вытеснения» проблемных переживаний), которые проявлялись демонстративной беспечностью, наигранной «веселостью», при наличии объективно (при психологическом обследовании) выявляемой («скрытой») тревоги и внутреннего напряжения. Такой тип реагирования на предстоящую операцию мы условно определили как анозогностический. Подобная «псевдоэйфория» отличалась нестойкостью, значительными колебаниями интенсивности клинических проявлений, зависимостью от ситуационно-психогенных моментов. Она рассматривалась нами как один из видов защитно-приспособительных реакций личности гиперкомпенсаторного характера. В то же время, у большинства больных (66,02 %), несмотря на общую и зачастую выраженную астению, отмечалось адекватное реагирование на предстоящую операцию (гармоничный (36,87 %) и эргопатический (29,15 %) типы).

Таким образом, основной формой психических нарушений у больных с приобретенными пороками сердца являлись соматогенно обусловленные астенические проявления, которые, как правило, сочетались с более или менее выраженными психогенными наслоениями. В целом же клиническое своеобразие астенических расстройств у обследованных больных определялось сложным взаимовлиянием соматогенных и психогенных факторов, а также личностных особенностей пациентов, что и придавало клинической картине в каждом конкретном случае индивидуальную окраску.

Анализ данных, полученных при проведении комплексного обследования больных, перенесших операцию, позволил выявить структуру и динамику психических нарушений в послеоперационном периоде. Наиболее частыми психическими нарушениями при этом являлись астенические (67,1 %) и депрессивно-ипохондрические (25,2%) проявления невротического уровня. Значительно реже (7,7 %) встречались острые психотические нарушения.

Астенические нарушения, являясь облигатными для раннего послеоперационного периода, развивались уже на 2-3-и сутки. В то же время, у ряда пациентов ухудшение соматической патологии сопровождалось усугублением гипотимии и ипохондрии на фоне развившейся астено-невротической симптоматики, что приводило к формированию депрессивно-ипохондрических нарушений в сравнительно поздние сроки после операции (с 7-го по 14-й день или даже незадолго перед выпиской из хирургического стационара). При этом выраженность депрессивно-ипохондрической симптоматики в послеоперационном периоде варьировала в широких пределах: от легкой гипотимии до выраженной депрессии, со стойкой фиксацией на своем «тяжелом» состоянии. Редукция этих проявлений, как правило, наступала по мере компенсации соматических функций.

Структура психических нарушений была различной в сравниваемых группах. Так, если в I группе пациентов отмечался весь спектр вышеуказанных расстройств - как невротического уровня (астенические -42,8 % и депрессивно-ипохондрические - 21,4 %), так и все случаи острых психотических (7,7 %) расстройств, то во II группе были представлены преимущественно астенические (10,7%) расстройства и единичные депрессивно-ипохондрические (4,1 %) нарушения, а в контрольной группе только астенические (21,4 %) проявления.

Психотические расстройства, выявленные у больных I группы, развивались остро, в ближайшие сроки после операции (со 2-го по 5-й день), как правило на фоне легкого оглушения, чаще в вечерние и ночные часы, и характеризовались абортивным течением (длительностью от нескольких часов до одной недели). Лишь в одном случае отмечалось пролонгированное течение психоза. При этом, синдром астенической спутанности (3 наблюдения) определялся сочетанием растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. При этом клиническая выраженность нивелировалась по мере улучшения общего соматического состояния. Относительно быстро появлялась критика к переживаниям психотического периода, однако в течение определенного времени (после купирования психоза) сохранялась повышенная тревожность в ночные часы. В 2-х случаях был выявлен галлюцинаторно-бредовый синдром, с последующей постепенной трансформацией в нестойкий параноид. При этом редукция психопатологических нарушений происходила наиболее длительно (по сравнению с другими психотическими проявлениями) по мере нормализации соматического статуса, в дальнейшем отмечалась частичная амнезия, как на реальные события, так и на отдельные психопатологические нарушения острого периода. При синдроме сумеречного помрачение сознания (2 наблюдения), больные внезапно становились напряженными, пытались вскакивать с постели, куда-то стремились, испытывали выраженный страх, тревогу, при этом отмечались отрывочные бредовые высказывания, злобность, агрессивное поведение. Сопутствующее утяжеление соматического состояния имело неблагоприятное прогностическое значение, в связи с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью и церебральной гипоксией. Пролонгированное течение психотических расстройств (у 1-го больного) характеризовалось развитием депрессивно-параноидной симптоматики. Во

всех случаях, наряду с общими чертами, характерными для других экзогенных симптоматических психозов, было свойственно преобладание тревожно-депрессивного аффекта (на фоне оглушения), с отчетливым кардиофобическим компонентом переживаний, а также наличие расстройств сенсорного синтеза. После выхода из психотического состояния отмечались явления астении различной степени выраженности и эмоциональной лабильности. Следует, при этом, отметить, что становление ремиссии у пациентов пожилого возраста было более длительное, а редукция симптомов менее полной.

При отсутствии выраженных соматических осложнений (в послеоперационном периоде), можно условно выделить два основных этапа: астено-адинамический (первые 2-5 суток) и астено-невротический (с 3-го по 14-й день после операции). На первом (астено-адинамическом) этапе больные, как правило, были вялы, заторможены, аспонтанны, избегали лишних движений, предъявляли жалобы, типичные для соматогенной астении. Вместе с тем особенности их психического состояния определялись не только тяжестью перенесенной операции и соматического состояния, но и действием лекарственных (в т.ч. наркотических) средств, применявшихся в первые дни после операции.

В последующем (астено-невротический этап) активность больных постепенно повышалась, исчезали вялость, аспонтанность, сонливость, появлялась повышенная сенситивность, эмоциональная лабильность, склонность к тревожному беспокойству и ипохондрической фиксации на различных (зачастую «непривычных») соматических ощущениях. На данном этапе больные становились весьма уязвимыми к возникновению психогенно обусловленных ситуационных реакций (даже по незначительному поводу). С целью их профилактики принимались меры для максимального ограждения пациентов от психотравмирующего влияния со стороны окружающих (неприятные известия из дому, с работы

и т. д.). Начиная с 7-12-го дня после операции, вышеуказанные проявления постепенно сглаживались, жалобы становились все более редкими, нормализовался сон, соматическое состояние (реже, в частности, беспокоили боли в области раны, исчезал их гиперпатический характер).

Наиболее сложно послеоперационный период протекал у больных I группы (в отличие от II и контрольной групп), что проявлялось в более длительном выходе из наркотического состояния (который нередко затягивался от 30 мин до 2 ч.) и высокой частоте послеоперационного оглушения (у 67,9%, 29,4% и 10,2 % больных, соответственно). Длительность астено-адинамического и астено-невротического этапов была также наибольшей у пациентов I группы (3,3±0,94 и 14,3±3,56 дней), в сравнении со 11 группой и группой контроля (2,4±0,72 и 10,3±2.81, 1,3±0,61 и 5,3±1,71 дней, соответственно). Значительно чаще у пациентов этой группы возникали послеоперационные психические осложнения (показательно, что все случаи психотических нарушений возникли только у больных I группы). При этом, даже в случае высокой эффективности операции к моменту выписки, как правило, отмечались остаточные астенические проявления («астенический хвост») в виде повышенной утомляемости при умственной нагрузке (98,9 %), некоторой истощаемости, неустойчивости активного внимания (88,7 %), эмоциональной лабильности (78,3 %), диссомнических расстройств (56,3 %).

Результаты психодиагностического исследования

1 группа II группа Гр

Шкалы До 3-5 день 10-14-й 25-й день До 3-5 день 10-14-й 25-й день До

операции операции операции

62,7 39,1 49,9* 60,6 61,1 57,9 64,7 72,6 63,9

± 1.62 ±3,54* ±2,04 ±5,12 ±3,95 ±2,74 ±2,58 ±2,71 ± 1,51

МЛОК8 8,1 18,8* 16,0* 11,4* 15,6 10,0 6,1 1,14 13,4

±1,28 ±2,67 ±5,25 ±0,94 ±3,26 ±0,72 ±0,59 ±0,46 ±2,24

Зунга 44,6 60,1* 52,6* 45,3* 49,0 42,1 37,6 34,6 40,6

+ 226 ±3,01 ±1,75 ±1,48 ±2,63 ±0.83 ±0,78 ±0,53 ±2,43

САН: самочувствие 4,6 3,1* 3.8* 4,5* 3,9 3,8 4,6 5,4 4,4

±0,26 ±0,16 ±0,16 ±0,14 ±031 ±0,21 ±0,13 ±0,12 ±0ДЗ

активность 4.7 3,1* 3,8* 4,4* 4.5 43 5,1 5,6 4,9

±0,32 ±0,19 ±0,19 ±0,14 ±0,29 ±0,28 ±0,22 ±0,11 ±0,32

настроение 5,1 за 3,8* 4,4* 4,1 4,9 5.6 5,9 4,3

±0,29 ±0,22 ±0,21 ±0,17 ±0,43 ±0,11 ±0,12 ±0,09 ±0,33

Шкала астении 942 117,8* 111.9* 97,9* 106,7 109,0 95,6 67,1 98,9

±22,41 ± 16,61 ±4,29 ± 3,97 ±7,67 ±6,61 ±3,95 ±2,13 ±4,97

Таблицы Шульте 42,6 в 57,1 51,1 51,0 # 53,7 42,4 42,4

±2,71 ±2,16 ±2,46 ±4,69 ±4,57 ±4,89 ±4,89

Тест Бентона 7,0 # 5,2* 6,4 7,3 о 6,0 7,7 7,4

±0,3 ±0,66 ±0,23 ±0,78 ±03 ±0,42 ±0,48

Повторение цифр 9.3 * 63* 8,6* 8,1 # 8,2 ЮЛ 9,6

±0,49 ±0,75 ±0.49 ±0,99 ±0,74 ± 0,59 ±0,59

Примечание: * - достоверное (р<0,05) отличие от аналогичных показателей II группы и группы контроля: * - не смогли выполнить задание.

Анализ результатов обследования с использованием дополнительных шкал (табл. 1) показал, что в I группе больных в раннем послеоперационном периоде они были значимо (р<0,05) хуже, чем у больных II и контрольной групп, у которых, несмотря на наличие признаков депрессии до операции, в послеоперационном периоде психический статус практически нормализовался. При этом у больных I группы выраженные признаки психической дезадаптации сохранялись весь период наблюдения, в то время как у пациентов 11-ой и контрольной групп аналогичные показатели были значимо (р<0,05) ниже, а на момент выписки существенно превосходили исходные. Признаки астении в ближайшем периоде после операции у больных II и контрольной групп значительно редуцировались, тогда как в I группе больных они сохранялись до окончания сроков пребывания в стационаре. Показатели когнитивной сферы (концентрация внимания, зрительная память, вербальная память) в раннем послеоперационном периоде снижались у больных во всех группах, однако у больных I группы они были более выраженными и не достигали исходных значений даже к моменту выписки, тогда как у пациентов II группы показатели когнитивной сферы к выписке полностью восстанавливались, а у больных контрольной группы к 10-14 дню превышали исходные.

Анализ результатов исследования кислородного баланса головного мозга (АВР02, 5>02, КЭК) во время и после операции не выявил достоверные различия по показателям кислород-транспортной функции крови головного мозга у больных исследуемых групп на всех этапах исследования, а также существенных изменений в показателях кислородного баланса головного мозга во время и после ИК. При определении лактата крови, оттекающей от головного мозга, и изучении динамики изменения артерио-венозной разницы по лактату (АВРЛ) на всех этапах исследования было выявлено, что у пациентов после

восстановления самостоятельной сердечной деятельности отмечалось достоверное (р<0.05) увеличение данного показателя по сравнению с этапом вводной анестезии (0,31 ±0,08 и 0,29±0,П ммоль/л в [ и II группах соответственно), с последующим (после операции) возвратом его к исходному уровню. При этом не выявлены достоверные различия по показателю АВРЛ между группами на различных этапах исследования (для всех больных после восстановления самостоятельной сердечной деятельности и отключения аппарата ИК было характерно увеличение содержания лактата в венозной крови головного мозга). Динамика лактат-кислородного индекса (ЛКИ) показала, что если до ИК его значения были в пределах нормы и достоверно не различались между группами, то затем (после восстановления сердечной деятельности) было отмечено статистически достоверное (р<0.05) его увеличение у всех исследуемых больных (I группа - 0,14±0,06, II группа - 0,08±0,05). При этом у больных I группы данный показатель был достоверно выше, чем у больных II группы (р<0.05).

После выполнения основного этапа операции и восстановления самостоятельной сердечной деятельности у всех исследуемых больных отмечалось также улучшение параметров центральной гемодинамики, увеличение сердечного индекса и снижение индекса общего периферического сопротивления. Больные I и II групп были сопоставимы по продолжительности искусственной вентиляции легких, а также длительности лечения в реанимационном отделении (10,6±3,11,2,8±0,71 и 11,1±3,04, 2,5±0,53, соответственно). У всех обследуемых больных в течение первого часа после окончания операции отмечалось восстановление сознания. В то же время, сроки пребывания в стационаре после операции у больных контрольной и II группы были значимо (р<0,05) меньше, чем в I группе (18,2±2,09, 24,3±2,01 и 28,5±2,18 дней, соответственно).

Изучение влияния гемодинамики, температуры, газового состава крови и биохимических изменений, характера инотропной поддержки на всем протяжении оперативного вмешательства, включая ИК, и в ближайшем послеоперационном период, а также длительность ИК и возраста больных на величину ЛКИ во всех исследуемых группах выявило сильную корреляционную зависимость ЛКИ от величины показателей АВРЛ (г=0,78, р<0,05) и длительности ИК (г=0,81, р<0,05). При исследовании влияния изменений гемодинамики, показателей газотранспортной функции и биохимии крови, характера инотропной поддержки, температуры, а также длительности ИК и возраста на функциональное состояние ЦНС у всех исследуемых больных также выявлена сильная корреляционная зависимость клинических показателей психического состояния пациентов GAFS и MADRS от величины показателей ЛКИ, АВРЛ и возраста.

Таким образом, психические расстройства у больных с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде были представлены астено-депрессивным, астено-ипохондрическим и тревожно-астеническим синдромами, своеобразие которых определялось взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов. В послеоперационном периоде психические расстройства характеризовались невротическими (астеническим, депресивно-ипохондрическим) и острыми психотическими синдромами. Развитие синдромов психотического уровня, при этом, являлось прогностически неблагоприятным фактором. Динамика психических расстройств в послеоперационном периоде характеризовалась последовательной сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов с последующей редукцией психических расстройств. При этом, если выраженность и длительность первого этапа в основном определялась тяжестью соматического состояния пациентов, то клиническое своеобразие второго этапа - особенностями личности больного и реакции

ее на болезнь (типом отношения к болезни). К особому типу реагирования личности на болезнь, относилась «псевдоанозогнозия», как проявление своеобразной психологической защиты. Учет вышеуказанных обстоятельств в комплексе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий позволил повысить эффективность лечебного процесса и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Использование при этом нимодипина во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения способствовало нормализации кислородного баланса головного мозга, существенно уменьшая степень выраженности и частоту послеоперационных психических расстройств. Психотерапевтическое участие в комплексе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с приобретенными пороками сердца значительно повышает эффективность лечебного процесса и его результаты. В процессе психотерапевтической коррекции необходимо, при этом, учитывать характер психотравмирующих воздействий, особенности личности пациента и, в частности, тип отношения к болезни.

25

ВЫВОДЫ

1. Структура психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде представлена астено-депрессивным (60,2 %), астено-ипохондрическим (24,3 %) и тревожно-астеническим (15,5%) синдромами. Клинических своеобразие данных синдромов определяется взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов.

2. Структура психических расстройств в послеоперационном периоде характеризуется наличием астенического (67,1 %), депресивно-ипохондрического (25,2 %) и острых психотических синдромов (7,7 %). При этом развитие последних являлось прогностически неблагоприятным фактором.

3. Динамика психических расстройств в послеоперационном периоде характеризовалась последовательной сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов с последующей редукцией психических расстройств. При этом, если выраженность и длительность первого этапа в основном определялась тяжестью соматического состояния пациентов, то клиническое своеобразие второго этапа - особенностями личности больного и реакции ее на болезнь (типом отношения к болезни). К особому типу реагирования личности на болезнь, относилась «псевдоанозогнозия», как проявление своеобразной психологической защиты.

4. Использование нимодипина во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения способствовало нормализации кислородного баланса головного мозга, существенно уменьшая степень выраженности и частоту послеоперационных психических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с приобретенными пороками сердца во время общей анестезии при операциях на сердце с искусственным кровообращением в целях предотвращения развития психических нарушений и улучшения течения ближайшего послеоперационного периода целесообразно использовать инфузию церебропротектора «Нимотопа».

2. Введение нимотопа следует начинать с вводной анестезии и проводить инфузию препарата со скоростью 10-20 мкг/ кг/час, что позволяет использовать эффект насыщения и предотвращает развитие гемодинамических осложнений.

3. Показатель ЛКИ обеспечивает адекватный мониторинг доставки кислорода к мозгу и может быть использован для диагностики ишемии головного мозга при операциях с применением искусственного кровообращения.

4. В процессе лечения пациентов с приобретенными пороками сердца необходимо предусмотреть психотерапевтическое участие в комплексе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В процессе психотерапевтической коррекции необходимо учитывать характер психотравмирующих воздействий, особенности личности пациента и, в частности, тип отношения к болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гороховатский, Ю.И. Лабораторная диагностика нарушений метаболизма головного мозга при операциях с искусственным кровообращением / Ю.И. Гороховатский, Е.Ю. Ачикова, A.M. Велижанин, Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, А.И. Румянцева П Материалы 6 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2000. -С. 230.

2. Велижанин, A.M. Структура психических нарушений у больных с после операций в условиях искусственного кровообращения / A.M. Велижанин, C.B. Литвинцев, Е.Ю, Ачикова, Г.Г. Хубулава, Ю.И. Гороховатский // Материалы 6 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва, 2000. -С.230.

3. Гороховатский, Ю.И. Фармакологическая защита головного мозга у больных инфекционным эндокардитом / Ю.И. Гороховатский, Е.Ю. Ачикова, A.M. Велижанин, Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, Т.М. Булыко // Материалы 7 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000. - С.14.

4. Гороховатский, Ю.И. Защита головного мозга при операциях на открытом сердце у больных инфекционным эндокардитом / Ю.И. Гороховатский, Е.Ю. Ачикова, A.M. Велижанин, Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, А.И. Румянцева// Анестезиология и реаниматология. -2001,-№4.-С. 14-17.

5. Велижанин, A.M. Структура психических нарушений у больных с тяжелой сердечно сосудистой патологией, прооперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) / A.M. Велижанин, Е.Ю. Ачикова, Г.Г. Хубулава // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 8.

6. Велижанин, A.M. Фармакологическая защита головного мозга при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) и ее роль в профилактике психических нарушений /

A.M. Велижанин, Е.Ю. Ачикова И Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Санкт-Петербург, 2005. -С. 41.

7. Велижанин, A.M. Оценка эффективности использования препарата нимотоп для профилактики психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения / A.M. Велижанин, Ж.А. Велижанина,

B.Е. Саламатов, М.С. Таранцова М.С. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Санкт-Петербург, 2007. - С. б.

8. Шамрей, В.К. Структура и динамика психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) / В.К. Шамрей, Г.Г. Хубулава, А.М. Велижанин, В.Е. Саламатов, М.С. Таранцова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №2 (18). - С. 49-54.

9. Велижанин, A.M. Эффективность использования препарата нимотоп при коррекции психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения / A.M. Велижанин, Ж.А. Велижанина, В.Е. Саламатов, М.С. Таранцова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. -№1 (17). - Приложение, Ч. 1 - С. 353.

Подписано в печать 05.03.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 0,875. Тираж 150 экз. Заказ № 138.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Актуальность работы

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения России (Харченко В.И. и др., 2005; Бокерия Л.А., 2007). Несмотря на то, что использование новых технологий в современной кардиохирургии позволило существенно изменить структуру инвалидности и летальности у пациентов с пороками сердца, послеоперационные психические осложнения остаются весьма серьезной проблемой, существенно влияя на конечный исход операции (Бокерия J1.A., 2007). При этом считается, что все пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК), имеют клинические признаки «повреждения головного мозга» (Шевченко Ю.Л. и др., 1997; Иванов С.В. и др., 2005; ShawP.J., 1993; Benedict R.H., 1994; Sotaniemi К.А., 1995).

По оценкам разных авторов частота выраженных отклонений в психическом состоянии в послеоперационном периоде варьирует от 13 до 64 % (Зайцев В.П. и др., 1997; Замотаев Ю.Н., 2000; Иванов С.В., 2005; Newman S. et al., 1987; Newman S., 1995; Sotaniemi K., 1995; Mollera J., 1998; Baker R. et al., 2001; Silbert B. et al., 2001), существенно отличаясь от психических расстройств, возникающих после общехирургических операций (Шпак Л.В., 1990). Начиная с 90-х годов прошлого столетия, психические расстройства рассматриваются как «неотъемлемая переменная» исходов кардиохирургических вмешательств (Замотаев Ю.Н., 2000; Stewart A.L, Ware J.E., 1992), при этом подчеркивается, что сам факт операции является для пациентов своеобразным «психологическим шоком». Существенное влияние на психику больного, наряду с этим, оказывает использование экстракорпорального кровообращения, других анестезиологических и хирургических процедур (Зайцев В.П., 1990; Гайдар Б.В., 2002; Вольгушев В.Е. и др., 2006). Особое значение в возникновении психических расстройств имеют также преклонный возраст больных, нарушение мозгового кровообращения в дооперационном периоде, атеросклероз аорты и сонных артерий, резкое снижение производительности сердца в ближайшем послеоперационном периоде, спазм мозговых сосудов и непульсирующий поток во время работы аппарата ИК (Shaw P.J., 1987). К причинам психических нарушений у рассматриваемой категории больных относят также периоперационную эмболию, гипоперфузию на основных этапах оперативного вмешательства и связанную с ней гипоксию, кровоизлияния, метаболические нарушения, послеоперационный гиперперфузионный синдром (Ерофеев А.А., 1995; Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Постнов В.Г., 2002).

Значительное место в профилактике гипоксии ЦНС, ведущей к возникновению психических нарушений, наряду с усовершенствованием методов анестезии и внедрением в практику современных перфузионных систем, принадлежит фармакологической церебральной протекции (Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Scallan M.J., 2004; Schmitt K.R. et al., 2005; Angelo P. et al., 2006). Так, с целью уменьшения ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга при кардиохирургических операциях широко используют тиопентал натрия, диприван, манит, мексидол, глюкокортикоиды и другие препараты (Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Schmitt K.R. et al., 2005). В последнее десятилетие возрос интерес к использованию блокаторов кальциевых каналов, в частности нимодипина («нимотоп»), в качестве средства защиты головного мозга при ишемии и реперфузии (Черний В.И. и др., 2005; Hui С., Lau К.Р., 2005; Raabe A. et al., 2005; Rinkel G.J. et al., 2005). В то же время убедительные данные о влиянии нимодипина на высшие функции ЦНС после операций с ИК в настоящее время отсутствуют.

Таким образом, необходимость изучения характера психических расстройств и возможных путей их профилактики у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения, определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы: определить структуру и динамику психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения и оценить эффективность нимодипина для профилактики развития послеоперационных психических нарушений.

Задачи исследования:

1. Выявить структуру психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца прооперированных в условиях искусственного кровообращения в пред- и послеоперационном периоде.

2. Изучить динамику психического состояния больных в послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность нимодипина для профилактики психических расстройств в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена структура и динамика психических расстройств в пред- и послеоперационном периоде у больных, прооперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенных пороков сердца. Показано, что в предоперационном периоде преобладают различные варианты астенического синдрома, клиническое своеобразие которых определяется сочетанием и взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов. Для психического состояния больных в послеоперационном периоде характерно последовательное развитие астено-адинамической и астено-невротической симптоматики. При этом характер и выраженность астено-адинамических проявлений определяется, в основном, соматическим состоянием пациента, а клиническое своеобразие астено-невротических расстройств в значительной степени - типом отношения к болезни. Установлено также, что частота и выраженность психических расстройств в послеоперационном периоде во многом обусловливается состоянием метаболизма головного мозга в процессе проведения операции, на фоне искусственного кровообращения. Показано, что использование нимодипина (с этапа введения в анестезию) способствует нормализации кислородного баланса (обмена) головного мозга и уменьшению частоты возникновения послеоперационных психических нарушений, а также более полному восстановлению психических функций и, в целом, более благоприятному течению послеоперационного периода.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования расширяют представления о психических расстройствах у кардиохирургических больных, уточняют их клинические особенности в пред- и послеоперационных периодах. Полученные данные позволяют уточнить факторы способствующие формированию послеоперационных психических расстройств, улучшить психотерапевтическую подготовку больных к хирургическому вмешательству, и, в целом, обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Использование, при этом, разработанной в ходе исследования методики инфузии нимодипина (начиная с этапа вводной анестезии) позволяет снизить частоту возникновения и степень выраженности психических расстройств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психических нарушений кардиохирургических больных с пороками сердца в пред- и послеоперационном периодах преобладают астенические расстройства, отличительными особенностями которых являются отчетливое преобладание соматовегетативных проявлений при малой выраженности их интрапсихической «переработки» и собственно психических нарушений. При этом клиническое своеобразие различных вариантов астенического синдрома определяется взаимовлиянием соматогенного (в значительной степени обусловленным характером и сложностью оперативного вмешательства), психогенного и личностного факторов.

2. Динамика психических расстройств кардиохирургических больных в послеоперационном периоде определяется последовательной сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов, выраженность и длительность которых в значительной степени зависят от характера предоперационной подготовки, терапевтической тактики в процессе операции и в послеоперационном периоде.

3. Использование нимодипина улучшает метаболизм головного мозга в период искусственного кровообращения и способствует уменьшению частоты и выраженности послеоперационных психических расстройств. Помимо медикаментозной коррекции существенное значение в послеоперационном периоде приобретает медико-психологическое сопровождение пациентов с учетом характера оперативного вмешательства и их личностных особенностей (типа отношения к болезни).

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции кардиохирургов «Сердце и мозг» (Санкт-Петербург,

1999), 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2000), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (2007 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. в изданиях, рекомендованных ВАК — 1. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями I факультета на кафедре психиатрии и Первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, включая 23 таблицы. Библиографический указатель включает 164 источника литературы, в том числе 102 отечественных и 62 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Структура психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде представлена: астено-депрессивным (60,2 %), астено-ипохондрическим (24,3 %) и тревожно-астеническим (15,5 %) синдромами. Клиническое своеобразие данных синдромов определяется взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов.

2. Структура психических расстройств в послеоперационном периоде характеризуется наличием: астенического (67,1 %), депресивно-ипохондрического (25,2 %) и острых психотических синдромов (7,7 %). При этом развитие последних являлось прогностически неблагоприятным фактором.

3. Динамика психических расстройств в послеоперационном периоде характеризовалась последовательной сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов с последующей редукцией психических расстройств. При этом, если выраженность и длительность первого этапа в основном определялась тяжестью соматического состояния пациентов, то клиническое своеобразие второго этапа - особенностями личности больного и реакции ее на болезнь (типом отношения к болезни). К особому типу реагирования личности на болезнь, относилась «псевдоанозогнозия», как проявление своеобразной психологической защиты.

4. Использование нимодипина во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения способствовало нормализации кислородного баланса головного мозга, существенно уменьшая степень выраженности и частоту послеоперационных психических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с приобретенными пороками сердца во время общей анестезии при операциях на сердце с искусственным кровообращением в целях предотвращения развития психических нарушений и улучшения течения ближайшего послеоперационного периода целесообразно использовать инфузию церебропротектора нимидипина.

2. Введение нимодипина следует начинать с вводной анестезии и проводить инфузию препарата со скоростью 10-20 мкг/ кг/час, что позволяет использовать эффект насыщения и предотвращает развитие гемодинамических осложнений.

3. Показатель ЛКИ обеспечивает адекватный мониторинг доставки кислорода к мозгу и может быть использован для диагностики ишемии головного мозга при операциях с применением искусственного кровообращения.

4. В процессе лечения пациентов с приобретенными пороками сердца необходимо предусмотреть психотерапевтическое участие в комплексе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В процессе психотерапевтической коррекции необходимо учитывать характер психотравмирующих воздействий, особенности личности пациента и, в частности, тип отношения к болезни.