Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мониторинг церебральной оксигенации и её взаимосвязь с транспортом кислорода и когнитивными функциями при кардиохирургических операциях

На правах рукописи

ч о

->:''• ЧТЯ.

1

ЗАХАРОВ ВИКТОР ИВАНОВИЧ

МОНИТОРИНГ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И ЕЁ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ТРАНСПОРТОМ КИСЛОРОДА И КОГНИТИВНЫМИ ФУНКЦИЯМИ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1« ОКТ 2015

Санкт-Петербург

2015

005563291

005563291

Работа выполнена на кафедре анестезиологам и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич Официальные оппоненты:

Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы федерального государственного бюджетного учреждения «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Р. Р. Вредена» Минздрава России

Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» декабря 2015 года в «13 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России http://www.szgmu.ru

Автореферат разослан « СМ » октвЬр р. Учёный секретарь диссертационного совета

оита^З. 2015 г. ого совета

Горбунов Георгий Николаевич

д.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Сердечно-сосудистая хирургия активно развивается уже более 70 лет. В течение этого периода произошли значимые перемены в сторону увеличения безопасности пациентов, в том числе путем разработки и применения инновационных технологий гемодинамического и респираторного мониторинга. Вслед за ними, начали появляться технологии для церебрального мониторинга и непрерывного контроля функций центральной нервной системы (ЦНС) в операционных и в палатах интенсивной терапии.

Потенциальный успех хирургического лечения кардиальной патологии зависит от адекватной коррекции клапанных пороков, восстановления перфузии миокарда и профилактики послеоперационных осложнений. Неблагоприятные неврологические исходы при сердечно-сосудистых операциях могут представлять грубые нарушения со стороны ЦНС, такие как смерть мозга, инсульт, фокальное повреждение, энцефалопатия, кома, транзиторная ишемическая атака, и менее тяжелые расстройства в виде ухудшения когнитивной функции, дефицита памяти и судорог [Eagle К.А. et al., 1999]. Частота и тяжесть неврологических осложнений варьирует в зависимости от вида хирургического вмешательства, сопутствующей патологии и возраста пациента. Осложнения со стороны ЦНС после кардиохирургических вмешательств ассоциируются с повышенной смертностью, увеличением длительности госпитализации и, в конечном итоге, с повышением стоимости лечения [Price С.С. et al., 2008]. Несмотря на это, многие вопросы диагностики и лечения дисфункции ЦНС до сих пор остаются нерешенными [Овезов А.М. и соавт., 2013].

Благодаря развитию хирургической техники и накопленному опыту в проведении оперативного пособия частота грубого поражения головного мозга значительно сократилась [Bucerius J. et al., 2003]. На сегодняшний день неврологические осложнения в кардиохирургии в основном представлены нарушениями когнитивных функций: психических процессов восприятия, памяти, а также обработки информации, необходимых для нормальной повседневной жизни. Несмотря на большое количество исследований в этой области, факторы риска и предикторы развития послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до сих пор остаются предметом дискуссий.

На сегодняшний день остается спорным вопрос о влиянии вида анестезии и конкретных анестетиков на развитие когнитивной дисфункции. Одни исследования это подтверждают [Kanbak М., 2007; Lee В.Н., 2014], а другие наоборот опровергают связь между когнитивными нарушениями и действием анестезии [Stratmann G. et al., 2011; Kanbak M. et al., 2004; Lindqvist M. et al., 2014]. В качестве факторов риска развития ПОКД рассматриваются возраст, когнитивные нарушения до операции, длительность оперативного вмешательства, а также послеоперационные дыхательные нарушения и инфекционные осложнения [van Harten А.Е. et al., 2012]. Одним из возможных вмешательств для воздействия на эти факторы может быть мониторинг церебральной сатурации, сопровождающийся целенаправленной коррекцией имеющихся нарушений [Slater J.P. et al., 2009; Farag E. et al., 2006].

Важным аспектом является и поиск биомаркеров, которые могли бы надежно предсказывать степень и длительность ПОКД. Перспективным направлением является определение концентрации белка S 100b и нейрон-специфической енолазы [Basile A.M. et al., 2001; Князькова Л.Г. и соавт., 2006; Лихванцев В.В. и соавт., 2013].

Несмотря на то, что патофизиологические процессы, которые лежат в основе ПОКД, до сих пор остаются малоизученными, отдаленные последствия данных нарушений установлены и связаны со снижением качества жизни больных [Newman M.F. et al., 2001], ранней утратой трудоспособности и повышением их зависимости от общества [Steinmetz J. et al., 2009]. Более того, ПОКД ассоциируется с повышенной смертностью в течение 10 лет после операции [Steinmetz J. et al., 2009].

Для того чтобы своевременно распознавать церебральную ишемию, в последние два десятилетия в клиническую практику были внедрены различные виды мониторинга. На сегодняшний день существуют данные об успешном применении с этой целью электроэнцефалографии (ЭЭГ), измерения церебральной оксигенации в луковице яремной вены, а также церебральной оксиметрии, основанной на технологии ближней инфракрасной спектроскопии (БИКС).

Степень разработанности темы исследования

Церебральная оксиметрия является наиболее перспективным методом определения оксигенации головного мозга, отличаясь неинвазивностыо и возможностью получения данных в режиме реального времени. Данный вид мониторинга был исследован при различных некардиохирургических вмешательствах и операциях на сонных артериях, где показал свои возможности для оценки церебрального статуса и прогнозирования возможных исходов [Fischer G.W. et al., 2009, Green D.W. et al., 2007; Harrison G.R. et al., 2001; Ives C.L. et al., 2007]. Тем не менее, в кардиохирургии, особенно при выполнении комбинированных вмешательств на клапанах сердца и аортокоронарном шунтировании (АКШ) без искусственного кровообращения (ПК), возможности мониторинга церебральной оксигенации до сих пор остаются предметом дискуссий. Более того, в современной литературе отсутствуют данные об изучении взаимосвязи показателей церебральной оксиметрии и параметров транспорта кислорода, которые могли бы обосновать включение этого метода мониторинга в схемы целенаправленной терапии кардиохирургических пациентов. Эти обстоятельства обусловили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить диагностику дисфункции центральной нервной системы при кардиохирургических вмешательствах.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь церебральной оксигенации с показателями гемодинамики и транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции

приобретенных комбинированных пороков сердца.

2. Исследовать динамику церебральной оксигенации на различных этапах периоперационного периода при плановой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3. Оценить взаимосвязь между церебральной оксигенацией, когнитивными функциями и возрастом больных при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения.

4. Сравнить влияние различных вариантов анестезии на церебральную оксигенацию и когнитивные функции при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

5. Определить взаимосвязь концентрации белка 8 ЮОЬ сыворотки крови с возрастом и развитием когнитивной дисфункции после аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования

В ходе работы установлена положительная взаимосвязь между церебральной оксигенацией, показателями гемодинамики и транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

Выявлена динамика изменений церебральной оксигенации при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Доказана взаимосвязь между церебральной оксигенацией, когнитивными функциями и возрастом больных при кардиохирургических операциях.

Установлено преимущество общей анестезии на основе севофлурана для поддержания стабильной церебральной оксигенации и улучшения нейрокогнитивных исходов по сравнению с использованием пропофола при АКШ без ИК.

Доказана взаимосвязь между концентрацией белка Б ЮОЬ сыворотки крови и состоянием ЦНС в периоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах на работающем сердце.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлено преимущество анестезиологического пособия с применением севофлурана для интраоперационной защиты ЦНС в коронарной хирургии. Доказана клиническая необходимость мониторинга церебральной оксигенации и содержания маркеров нейронального повреждения у больных с высоким риском развития послеоперационных когнитивных нарушений. Установлена повышенная потребность в данном виде мониторинга у больных старше 60 лет.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, статистические методы исследования. Объектом изучения были взрослые пациенты, которьм проводились плановые кардиохирургические вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца показатель церебральной оксигенации коррелирует с детерминантами транспорта кислорода и перфузии тканей и отражает кислородный статус организма.

2. После реваскуляризации миокарда на работающем сердце отмечаются преходящие изменения церебральной оксигенации, нивелирующиеся к концу первых суток послеоперационного периода.

3. Увеличение возраста больных ассоциируется со снижением церебральной оксигенации в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. При этом у больных старше 60 лет низкие интраоперационные показатели церебральной оксигенации являются предикторами когнитивной дисфункции после вмешательства.

4. Использование севофлурана при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце обеспечивает церебропротективный эффект по сравнению с анестезией пропофолом.

5. Повышение концентрации белка S ЮОЬ в сыворотке крови при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения взаимосвязано с возрастом и наличием когнитивной дисфункции.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (85 человек), формированием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Результаты исследования были последовательно доложены и обсуждены на V, VI, VII Архангельских международных медицинских конференциях молодых ученых и студентов (Архангельск, 2012, 2013, 2014), на XX национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), на V Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2013), на VII Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2013), на международном конгрессе «Евроанестезия-2014» (Стокгольм, 2014), на XIV Съезде федерации анестезиологов и реаниматологов России (Казань, 2014). Апробация работы состоялась 26 декабря 2014 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол № 6).

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» и отделения реанимации ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 58» ФМБА РФ, а также в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно проведены планирование исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Клиническое исследование пациентов, включенных в диссертационное исследование, выполнение статистического анализа данных, формулировка основных положений и выводов проводились автором лично.

Обьем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 10 российских и 192 зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» (ГБУЗ АО «ПГКБ им Е. Е. Волосевич») г. Архангельска. В основу работы положены результаты обследования 85 пациентов. Исследование включало два раздела:

1) Мониторинг церебральной оксигенации и параметров транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца.

2) Мониторинг церебральной оксигенации и оценка когнитивных функций при плановой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по стандартному протоколу, включавшему в себя общий клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию при наличии симптомов ИБС и/или возрасте старше 50 лет. Тяжесть исходной сердечной недостаточности оценивали на основании функционального класса ТЧУНА. Риск предстоящего хирургического вмешательства рассчитывали при помощи шкалы Еиго8соге И.

1. Мониторинг церебральной оксигенации и параметров транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца

В данный раздел исследования были включены 40 больных с комбинированными приобретенными пороками сердца. Критериями включения были возраст больного старше 18 лет, согласие пациента на проведение исследования, плановый характер вмешательства, поражение двух и более

клапанов сердца. Критериями исключения служили отказ больного от участия в исследовании, морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2).

Индукцию в анестезию проводили с использованием мидазолама, пропофола и фентанила. Мышечную релаксацию в ходе операции осуществляли введением пипекурония бромида. Для поддержание анестезии использовали пропофол и фентанил с применением монитора глубины анестезии (Cerebral State Monitor, Danmeter, Дания). Дозировки пропофола подбирали для поддержания хирургической глубины анестезии (индекс церебрального статуса - CSI - 40-60 баллов). Измерение церебральной оксигенации проводили при помощи церебрального оксиметра Fore-Sight (CasMed Systems, США). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время операции осуществляли по полузакрытому контуру.

После индукции в анестезию для проведения комплексного мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода правую внутреннюю яремную вену катетеризировали трехпросветным катетером (Certofix, B|Braun), в один из портов которого устанавливали фиброоптический катетер (CeVOX Pulsion Medical Systems, Германия) для измерения центральной венозной сатурации. Бедренную артерию катетеризировали термодилюционным катетером 5F PV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion Medical Systems, Германия).

Калибровка непрерывного мониторинга сердечного индекса (СИ), а также измерение волюметр ических показателей выполнялись с помощью транспульмональной термодилюции. Расчет гемодинамических показателей выполняли системой мониторинга PiCC02 (Pulsion Medical Systems, Германия). В ходе исследования оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср), СИ, центральное венозное давление (ЦВД), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), температуру крови, индекс ударного объема (ИУО), вариабельность ударного объема (ВУО) и показатели центральной венозной сатурации (Scv02), индекс доставки (D02I) и потребления кислорода (V02I).

Алгоритм коррекции гемодинамических нарушений включал данные, полученные при помощи транспульмональной термодилюции (СИ, ИГКДО, ИВСВЛ) и непрерывного мониторинга Scv02, а также значения D02I (рис. 1).

Интраоперационные показатели гемодинамики, церебральной оксигенации (Sct02) и транспорта кислорода оценивали после индукции в анестезию и в конце операции.

Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Jostra HL 20 (Maquet, Швеция) в непульсирующем режиме с индексом перфузии 2,5 л/мин/м2.

Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда проводили холодным (4-6 °С) кардиоплегическим раствором Бретшнайдера (Кустодиол, Др. Франц Кёлер Хеми ГмбХ, Германия). Кардиоплегический раствор доставляли антеградно, однократно, в объеме 3 литра в начале вмешательства.

Лабораторные показатели и церебральная оксигенация во время искусственного кровообращения оценивались после начала ИК и через 30, 60, 90 и 120 минут после его начала.

Индукция анестезии

Поддержание анестезии /катетеризация бедренной артерия

т хдитчесхои фтуащш

приШВД« 10 «Л/кг и 8УО;; 10** коллоиды (НАВ130)

«даИВСВЛг 10: фурастид

оценить АД: :_> и СИ хшпрогттерин и/или дойутамин

Рисунок 1. Алгоритм ранней целенаправленной интенсивной терапии нарушений гемодинамики у больных, оперированных по поводу пороков сердца.

Восстановление сердечной деятельности происходило в течение 20^10 минут после снятия зажима с аорты спонтанно, либо с использованием электрокардиостимуляции (ЭКС). Прекращение ИК осуществлялось поэтапно.

В раннем послеоперационном периоде продолжали мониторинг гемодинамических показателей и церебральной оксигенации, повторные измерения проводили через 2, 6, 12, 18 и 24 часа после окончания оперативного вмешательства.

2. Мониторинг церебральной оксигенации и оценка когнитивных функций при плановой реваскуляризации миокарда на работающем сердце

В данный раздел исследования были включены 45 пациентов с 2012 по 2013 гг., которым проводилось АКШ без ИК. В зависимости от типа анестезиологического пособия, используя метод закрытых конвертов, больные были разделены на две группы. В первой группе поддержание анестезии выполнялось ингаляцией севофлурана (22 больных), во второй группе — внутривенным введением пропофола (23 больных).

Критериями включения служили возраст больного старше 18 лет, согласие на

проведение исследования, плановый характер вмешательства. Использовали следующие критерии исключения: отказ больного от участия в исследования, тяжелые нарушения функции клапанов (регургитация II ст. и более) или заболевания периферических сосудов (облитерирующий эндартериит) с развитием ишемии конечностей, морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2), неврологические нарушения в анамнезе, симультанные вмешательства (эндартерэктомия сонной артерии, оперативное лечение аневризмы и т.д.), переход на ИК во время операции, постоянная форма мерцательной аритмии, меланома.

Первичная оценка когнитивных функций выполнялась с помощью Монреальской шкалы, или МоСА-теста, за 12 часов до хирургического вмешательства.

Данная шкала в настоящее время рекомендуется современными экспертами в области когнитивных нарушений для широкого применения в клинической практике [Nasreddine Z.S., 2005; McLennan S.N., 2011; Freitas S., 2013]. Проведение теста обеспечивалось специально обученным сотрудником, который не знал, в какую группу рандомизировались больные.

В целях премедикации больные получали вечером перорально феназепам (1мг), фенобарбитал (100 мг), омепразол (20 мг), утром перорально феназепам (1 мг), и омепразол (20 мг). За 30 минут до операции внутримышечно вводили 20 мг супрастина (1 мл 2% раствора) и 20 мг промедола (1 мл 2% раствора).

Подключение церебрального оксиметра Fore-Sight (CasMed Systems, США) осуществляли непосредственно перед операцией.

Индукцию в анестезию выполняли тиопенталом натрия (3-5 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг) в группе севофлурана; пропофолом (1,5-2,5 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг) в группе пропофола.

У 20 пациентов дополнительно устанавливали инвазивный мониторинг гемодинамики путем транспульмональной термодилюции с помощью монитора PiCC02 и проводили комплексный мониторинг гемодинамики, описанный в предыдущем разделе. Коррекция показателей гемодинамики у тех больных, где проводился мониторинг гемодинамики PiCCO, осуществлялась по алгоритму целенаправленной терапии (рис. 2А). У остальных больных коррекция показателей гемодинамики основывалась на АДср, ЦВД и ЧСС (рис. 2Б).

У 20 больных исследовали сывороточную концентрацию белка S ЮОЬ. После индукции в анестезию из центрального венозного катетера забирали образец крови, который доставлялся в лабораторию для проведения анализа. Концентрацию S ЮОЬ определяли с использованием полностью автоматизированного иммунолюминесцентного анализа (Cobas е 411, Roche Diagnostic). Повторные заборы образцов сыворотки крови для определения концентрации белка S 100b проводили через 24 и 120 часов после операции.

Поддержание анестезии осуществляли севофлураном (0,5-3,0 об.%) и фентанилом (3-5 мкг/кг/ч) в группе севофлурана; пропофолом (3-8 мг/кг/час) и фентанилом (3-5 мкг/кг/ч) в группе пропофола под контролем глубины анестезии с поддержанием CSI на уровне 40-60.

Интраоперационно проводили мониторинг церебральной оксигенации, CSI, капнографии, показателей гемодинамики, газового состава артериальной и венозной крови. Использовали следующие этапы измерений в операционной: после индукции в анестезию, после стернотомии, фиксация поверхности сердца, восстановление кровотока, конец операции.

Вентиляцию легких в операционной выполняли с помощью полузакрытого контура (Fabius, Dräger, Германия). Минутный объем вентиляции устанавливали с ориентиром на значения EtCCb 35-45 мм рт. ст.

Анальгезия в послеоперационном периоде проводилась внутривенной инфузией фентанила с концентрацией 4 мкг/мл и скоростью 1-10 мл/ч. Выбор скорости инфузии определялся выраженностью болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Ориентиром для выбора скорости введения анальгетика являлось поддержание ВАШ в покое менее 30-40 мм.

В раннем послеоперационном периоде мониторинг гемодинамических показателей и церебральной оксигенации осуществляли через 2, 4, 6 и 24 часа после окончания оперативного вмешательства.

Анализ газов артериальной и венозной крови и концентрации лактата проводили с помощью аппарата ABL800Flex (Radiometer, Дания) после индукции в анестезию, в конце операции и через 2, 4, 6, и 24 часов после операции.

Индукция анестезии

I

Поддгржзкйе анестезии / катетеризация бедренной артерия

{■ри ИВС8Л <10 «я/кг

*еуо> ш*

еддаьгГНАБШ ввмвявфгзвв

Ш» И8СВЛ ä Ю: фурхгтс!

*

ИГКДО 6SO-8QO шМ

ЧСС>90/тк щазревюиг

ЧСС < SO/шв и СИ < 2 i/Mffli«: адреиатт

60-! 03 «« pr. i ЧСС <50/мни

Цели достигнуты?

оценить АД.^ а СИ ющюгяецф/х «'или

«щюгпщерж

НЬ< 80 г/л: эр.шксе СИ < 2 адренапт

-> ОШ=40Ö-600 мя/«й«/м3

Дальней'.-*» згчекие

Б

Индукция зиестезйи кзиюляиия spiep^n

Поддержание анестезии / венозный доступ

• Нитроглицерин к/ш

• Фуросемад и/или «Добутамин

-Ц 1ЩД=6- И мм рт.ст. ¡4-

I '

1 ЧСС > 90/мин • мезатом ' ЧСС < 90/мин - эфедрин

1 ЧСС > 90/мин - верапзмил 1 ЧСС < 90/мин • нитраты

АД^д. - 60-100 мм рт.а. ЧСС < 90/мин

ЦЕЛЬ ДОСТИГНУТА?

Иишийкеокарда? Перевод м Ж

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТЕРАПИЯ

Рисунок 2. Гемодинамическая оптимизация у больных с аортокоронарным шунтированием на работающем сердце. (А) - алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики в группе ?'\ССО, (Б) - стандартный алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики. * — в условиях ИВЛ и синусового ритма.

Повторное исследование когнитивных функций осуществляли через 120 часов после выполнения оперативного пособия.

У всех пациентов регистрировали расход препаратов для анестезии, гидробаланс за время операции и за первые сутки после операции, расход инфузионных растворов (коллоиды, кристаллоиды), инотропных и вазоактивных препаратов, продолжительность операции и послеоперационной ИВЛ, длительность послеоперационного нахождения в отделении интенсивной терапии и общую продолжительность госпитализации, смертность на 28-й день.

3. Статистическая обработка результатов исследований

Статистический анализ данных проводили в соответствии с правилами, принятыми для обработки медико-биологических исследований [Гринхальх Т., 2004; Ланг Т. А. и соавт., 2011]. Для обработки данных использовали пакет статистических программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., США).

Характер распределения количественных данных оценивали при помощи критерия Шапиро-Вилка. Нормально распределенные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. При скошенном распределении данные представлены как медиана (25-й — 75-й перцентили). Межгрупповые сравнения производили с использованием непарного критерия Стьюдента (равенство дисперсий определяли критерием Левене) или критерия Манна-Уитни. Внутригрупповые сравнения проводили при помощи парного критерия Стьюдента (равенство дисперсий определяли критерием Левене) или парного критерия Вилкоксона. При сравнении двух групп необходимый уровень статистической значимости (а) равнялся 0,05, при множественных сравнениях для определения необходимого уровня а применяли поправку Бонферрони. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (г) и Спирмена (rho).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты мониторинга церебральной оксигенации и параметров транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца

В данном разделе исследования приняли участие 40 больных с комбинированными приобретенными пороками сердца, которым выполнялась хирургическая коррекция заболевания.

Все больные после окончания лечения были выписаны из стационара.

Парциальное давление кислорода и сатурация венозной крови, а также церебральная оксигенация достоверно повышались в ходе перфузии при сравнении со значениями в начале ИК. Индекс церебрального статуса, отражающий глубину анестезии, снижался по сравнению со своими значениями в начале перфузии (р < 0,05). Концентрация лактата крови в ходе ИК достоверно нарастала.

В ходе исследования наблюдали преходящие изменения значений ЦВД и А Дер (табл. 1).

Таблица 1. Показатели гемодинамики и транспорта кислорода при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца

Показатели Начало операции Конец операция 2 часа после операции 6 часов после операции 12 часов после операции 18 часов после операции 24 часа после операции

ЦВД, мм рт.ст. 12,0±3,8 14,6±3,7+ 11,0±3,7 10,6±3,7" 8,5±3,7" 9,0±3,5+ 10,8±3,7+

АДср, мм рт.ст. 82 ± 17 80 ± 12 72 ± 13+ 72 ±9+ 80 ± 13 86 ± И 83 ± 10

ЧСС, уд/мин 62,4±15,0 82,8±14,0~ 77,7±9,9" 72,2±11,5+ 69,2±12,1 + 69,1± 15,2 70,5±13,7"

ИУО, мл/м2 31 ±9 35± 11 33 ±8 38 ± 10+ 38 ± 8+ 37 ± 9+ 38 ±9"

СИ, л/мнн/м2 1,9 ±0,6 2,8 ± 0,7+ 2,6 ± 0,6" 2,7 ± 0,7" 2,6 ± 0,5+ 2,5 ± 0,5+ 2,6 ± 0,5+

ИССС, дин/сек/см5/м2 3097 ±937 1964 ± 588+ 2011± 688" 1874 ± 480+ 2270 ± 564+ 2522 ± 636+ 2271±504+

всЮг, % 65 ±7 68 ± 6+ 68 ± 4" 69 ±4" 69 ± 4+ 70 ± 4+ 69 ±5"

всуОг, % 72 ±9 76 ± 10' 69 ±9 67 ± 14' 69 ± 10 70 ±7 69 ±9

ОСЫ, мл/мин/м2 314± 88 350± 108 420±118+ 424 ± 117+ 422 ± ЮЗ1" 406 ± 99+ 412 ± 95+

УСЫ, мл/мин/м2 82 ±28 79 ±37 122 ±44" 127 ±53" 125 ± 58+ 117 ± 38+ 120 ± 44+

РаСЫРЮг 391 ± 99 263 ± 98+ 309 ±92" 351 ±76" 357± 110 344 ±124+ 342 ±124"

ИВСВЛ, мл/м2 13±6 11 ±3 10±3" 10±3" 9 ± 3" 9±3+ 10±3"

w

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения. + - р < 0,05 при сравнении со значениями в начале операции; А Дер - среднее артериальное давление; ИУО - индекс ударного объема; СИ - сердечный индекс; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления, БсЮг - церебральная оксигенация; БсуСЬ - центральная венозная сатурация; 0021 - индекс доставки кислорода; УСЫ -индекс потребления кислорода; РаОгЛчОг - индекс оксигенации; ИВСВЛ- индекс внесосудистой воды легких.

В послеоперационном периоде отмечали достоверное увеличение ЧСС, ИУО и СИ. Системное сосудистое сопротивление, повышенное по сравнению с нормальными значениями на этапе начала вмешательства, после операции уменьшалось на 37% (р < 0,05). При этом показатели церебральной оксиметрии и индексы доставки и потребления кислорода достоверно увеличивались в послеоперационном периоде, в то время как сатурация центральной венозной крови возрастала по сравнению с начальными значениями только к концу операции, а через 6 часов после оперативного вмешательства данный показатель снижался (р < 0,05). Значения индекса оксигенации артериальной крови уменьшались после операции, при этом индекс внесосудистой воды легких снижался на 23% (р < 0,05).

В ходе перфузии отмечалась корреляция между значениями церебральной оксигенации и уровнем гематокрита, а также между БсЮз и Ру02 (табл. 2). При этом не было выявлено корреляции между оксигенацией головного мозга и венозной сатурацией. Также была отмечена отрицательная взаимосвязь между значениями церебральной оксиметрии и уровнем лактата крови к 30 мин ИК.

Таблица 2. Корреляции между церебральной оксигенацией и лабораторными данными в ходе искусственного кровообращения при операциях на клапанах сердца____ _

Показатели Начало ИК 30 мин ИК 60 мин ИК 90 мин ИК 120 мин ИК

ЗсЮгЛШ г = 0,559 р = 0,001 г = 0,360 р = 0,031 г = 0,003 р = 0,987 г = -0,086 р = 0,616 г = -0,187 р = 0,275

всЮг/РуСЬ г = 0,301 р = 0,066 г = 0,350 р = 0,036 г = 0,059 р = 0,733 г = -0,039 р = 0,824 г = 0,336 р = 0,045

БсЮг/ЗсуОг г = 0,124 р = 0,460 г = 0,183 р = 0,287 г = 0,122 р = 0,480 г = 0,060 р = 0,728 г = 0,157 р = 0,359

йсЮг/Лактат г = -0,068 р = 0,687 г = -0,43 5 р = 0,008 г = -0,195 р = 0,248 г = -0,186 р = 0,277 г = 0,144 р = 0,402

всЮг — церебральная оксигенация; На - гематокрит; РуСЬ - парциальное давление кислорода

венозной крови; БсуСЬ - сатурация центральной венозной крови кислородом.

На протяжении исследования отмечалась положительная корреляция между церебральной оксигенацией и значениями сердечного индекса, центральной венозной сатурации, а также индекса доставки кислорода. Кроме того, к концу первых суток послеоперационного периода была отмечена отрицательная корреляция между значениями церебральной оксиметрии и системным сосудистым сопротивлением, а также положительная взаимосвязь с индексом оксигенации. В начале операции наблюдалась отрицательная корреляция между оксигенацией головного мозга и индексом внесосудистой воды легких (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция между церебральной оксигенацией и показателями гемодинамики и транспорта кислорода при операциях на клапанах сердца

Показатели Начало Копец 2 часа 6 часов 12 часов 18 часов 24 часа

операция операции после после после после после

операции операции операции операции операции

SctOi/АДср г = 0,060 р = 0,714 г = 0,212 р = 0,188 г = -0,078 р = 0,634 г = 0,249 р = 0,121 г = 0,270 р = 0,092 г = -0,190 р = 0,240 г = 0,162 р = 0,317

SctCh/CH г =-0,042 р = 0,796 г = 0,354 р = 0,025 г = 0,159 Р = 0,327 г = -0,097 р = 0,553 г = 0,262 р = 0,103 г = 0,382 р = 0,015 г = 0,367 р = 0,020

SctCh/HCCC г = 0,066 р = 0,685 г = -0,236 р = 0,143 г = -0,237 р = 0,142 г = 0,124 р = 0,444 г = 0,100 р = 0,539 г = -0,402 р = 0,010 г = -0,238 р = 0,140

SctCh/ScvCh г = 0,382 р = 0,015 г = 0,196 р = 0,226 г = 0,327 р = 0,039 г = -0,031 р = 0,850 г = 0,290 р = 0,070 г = 0,548 р = 0,001 г = 0,539 р = 0,001

SctOz/DChl г = 0,241 р = 0,134 г = 0,354 р = 0,025 г = 0,252 р = 0,116 г = 0,064 р = 0,695 г = 0,387 р = 0,014 г = 0,344 р = 0,030 г = 0,388 р = 0,013

SctCWVChl г = -0,169 р = 0,298 г = 0,029 р = 0,861 г = -0,008 р = 0,961 г = 0,092 р = 0,572 г = -0,029 р = 0,859 г =-0,167 р = 0,304 г = -0,208 р = 0,198

SctOj/PaOa/FiOj г = 0,087 р = 0,596 г = 0,171 р = 0,292 г = 0,126 р = 0,445 г = -0,026 р = 0,874 г = 0,228 р = 0,157 г = 0,099 р = 0,544 г = 0,357 р = 0,024

БсЮг/ИВСВЛ г = -0,456 р = 0,043 г = 0,129 р = 0,589 г = 0,124 р = 0,602 г =0,076 р = 0,750 г = 0,201 р = 0,396 г = 0,148 р = 0,534 г = 0,142 р = 0,549

АДср - среднее артериальное давление; ИУО - индекс ударного объема; СИ - сердечный индекс; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; всуСЬ — центральная венозная сатурация; БсЮг — церебральная оксигенация; ОСЫ — индекс доставки кислорода; УСЫ — индекс потребления кислорода; РаОг/ЫСЬ - индекс оксигенации; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких.

2. Результаты мониторинга церебральной оксигенации и оценки когнитивных функций при плановой реваскуляризации миокарда на работающем сердце

В данном разделе исследования приняли участие 45 больных, которым выполнялось плановое АКШ без ИК. Все больные после окончания лечения были выписаны из стационара.

2.1 Церебральная оксигенация и когнитивные функции при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения

Интраоперационные показатели АДср снижались на этапах фиксации поверхности сердца и восстановления кровотока по шунтам, в то время как ЧСС на этих же этапах, а также в конце операции увеличивалась (р < 0,05). При этом значения АДср и ЧСС оставались в физиологических пределах. Показатель ЦВД достоверно уменьшался лишь на этапе стернотомии.

Нами было отмечено снижение БсЮг на этапах восстановления коронарного кровотока и окончания операции, а на этапах 4 и 6 часов послеоперационного периода - её преходящее повышение (р < 0,05), при этом показатель БсЮг возвращался к исходным значениям к 24 ч после оперативного вмешательства (рис. 3). Корреляционной зависимости между значениями БсЮг, АДср и ЧСС выявлено не было.

ИНДУКШ1Я

анестезию

восстановление кровотока

фиксация конец

поверхности операции сердца

24 ч

Рисунок 3. Динамика периоперационных изменений церебральной оксигенации (8с1СЬ) при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце. * - р < 0,05 при сравнении с индукцией в анестезию.

2.2 Взаимосвязь церебральной оксигенации и когнитивных функций с возрастом больных

Взаимосвязь между возрастом больных и церебральной оксигенацией в ходе периоперационного периода АКШ представлена в таблице 4.

Нами была выявлена обратная корреляционная зависимость между возрастом пациентов и показателями церебральной оксигенации на нескольких интраоперационных этапах и после оперативного вмешательства. При этом возраст пациента коррелировал и с минимальными интраоперационными показателями Sct02 (rho = -0,350; р = 0,018).

Таблица 4. Корреляция между церебральной оксигенацией и возрастом пациентов при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

Этап Индукция в анестезию Стернотомня Фиксация поверхности сердца Восстановление кровотока по шунтам 4ч 6ч 24ч

Возраст/ SctCh г М),415 р = 0,005 г =-0,371 р =0,012 г =-0,305 р =0,041 г —0,351 р =0,018 г=-0,300 р =0,045 г =-0,318 р =0,033 г =-0,143 р =0,348

SctCh - церебральная оксигенация.

Для дальнейшего анализа все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты в возрасте до 60 лет (18 человек), во вторую группу — в возрасте 60 лет и старше (27 человек). Демографические и клинические характеристики групп больных представлены в таблице 5.

Таблица 5. Периоперационные характеристики исследуемых больных

Показатели Группа <60 лет Группа >60 лет Р

Вес, кг 80 (72 - 100) 74 (70 - 84) 0,095

Рост, см 170±11 164±9 0,011

ЕиговсогеП, % 0,69 (0,55 -0,91) 1,29 (0,90- 1.75) 0,001

Исходная когнитивная функция по шкале МоСА, баллы 26,5±2,4 24,5±2,4 0,014

Длительность операции, мин 192 ±50 183 ±37 0.293

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 330(275 -525) 330 (282 - 428) 0,420

Длительность госпитализации, дни 14(11 -15) 13(1 - 14) 0,388

ФВ, % 60±10 57±7 0,509

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, медианы (25-й -75-й процентили).

В группе больных старше 60 лет наблюдались более низкие показатели БйСЬ на нескольких этапах интра- и послеоперационного периода (рис. 5).

В группе с возрастом старше 60 лет у пациентов с развившейся когнитивной дисфункцией на пятые сутки после операции наблюдались более низкие показатели БсЮг на этапе фиксации поверхности сердца: 66,0 (63,5-66,5)%, в то время как у пациентов с нормальной когнитивной функцией эти значения составили 69,0 (67,3-71,0)% (р = 0,011, рис. 6).

В группе больных в возрасте 60 лет и старше отмечалась обратная корреляционная зависимость между минимальными интраоперационными значениями церебральной оксигенации и длительностью послеоперационной ИВЛ (гЬо = -0,451; р = 0,031, рис. 7).

и

<*5

I 1 больные в возрасте < 60 лет [ I больные в возрасте > 60 лет

?

I

индукция в

анестезию

стернотомня восстановление |

кровотока фиксация конец

сердца операции

4

и

т

Рисунок 5. Динамика периоперационных изменений церебральной оксигенации у больных до 60 лет и старше 60 лет при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце. * -р< 0,05 при проведении межгрупповых сравнений.

отсутствует присутствует когнитивная дисфункция

Длительность послеоперационной ИВЛ (мин)

Рисунок 6. Показатели церебральной оксигенации на этапе фиксации поверхности сердца у больных в возрасте старше 60 лет с когнитивной дисфункцией и с нормальными когнитивными функциями на пятые сутки после аортокоронарного шунтирования.

Рисунок 7. Взаимосвязь между минимальными интраоперационными значениями церебральной оксигенации и длительностью послеоперационной ИВЛ у пациентов в возрасте 60 лет и старше.

2.3 Мониторинг церебральной оксигенации и когнитивных функций при различных вариантах общей анестезии

Достоверных различий между группами севофлурана и пропофола по исходному состоянию больных, а также по продолжительности АКШ, ИВЛ и госпитализации не отмечалось. При этом статистически значимых различий по показателям гемодинамики между группами на основных этапах АКШ также выявлено не было, за исключением более низких значений ИГКДО в группе севофлурана в конце операции.

В то же время, на нескольких этапах периоперационного периода в группе пропофола наблюдали снижение церебральной оксигенации по сравнению с группой севофлурана (рис. 8).

--,75

ч=

С 70 о 65 (Л

55 50

Т

I

1 т

индукния фиксация восстановление конец

в сгераотомин поверхности кровотока операции аеестешю сердца

Г"""! еевофлуран | | нропофол

6 часов после операции

Рисунок 8. Динамика церебральной оксигенации в группах пропофола и севофлурана при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце. * - р < 0,05 при проведении межгрупповых сравнений.

Через 120 ч после АКШ в группе пропофола отмечалось снижение баллов по МоСА-тесту по сравнению с исходными значениями: -1,5 (-3,00 - 0,00), в то время как в группе севофлурана этот показатель возвращался к предоперационному уровню: 0,00 (-1,0 - 3,00) (при межгрупповом сравнении р = 0,014, рис. 9).

о е; <м о

О »"^Г

X Ф X

5 т Я

I® г§

ш

5 :

1!

ф

ет г

2

-4

-а

севофлуран пропофол анестетик

Рисунок 9. Изменения когнитивных функций через 120 часов после аортокоронарного шунтирования в сравнении с предоперационными показателями в зависимости от вида анестезии.

2.4 Уровень белка 8 ЮОЬ, возраст и когнитивные функции

В данном разделе были проанализированы данные 20 пациентов, которым производился анализ сывороточной концентрации белка Б ЮОЬ. Все больные также разделялись на группу севофлурана (10 человек) и группу пропофола (10 человек) в зависимости от типа анестезии.

Периоперационные характеристики пациентов данного раздела исследования, включая результаты анализов на концентрацию белка Б ЮОЬ, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Характеристика демографических и клинических периоперационных

Показатели Группа пропофола Группа севофлурана р

Возраст, лет 66 (54-71) 67 (63-74) 0,156

ЕипгёСОКЕ II, % 1.04(0,61-3,32) 1,80(1,02-3,11) 0,094

Длительность операции, мин 210(150-255) 190(170-210) 0,161

МоСА исходно, баллы 27 (25-29) 24 (22-25) 0,070

МоСА через 120 ч, баллы 25 (24-27) 23 (20-26) 0,604

в ЮОЬ исходно, мкг/л 0,038 (0.031-0,075) 0,072 (0,054-0.097) 0,060

в ЮОЬ через 24 ч, мкг/л 0.117 (0.072-0,159) 0,211 (0.098-0.282) 0.139

в ЮОЬ через 120 ч, мкг/л 0,076 (0,053-0,209) 0,095 (0,068-0,146) 0,606

Данные представлены в виде медианы (25-й и 75-й процентили).

Нами не было выявлено различий между группами севофлурана и пропофола в отношении возраста, риска оперативного вмешательства и длительности АКШ. Различий не наблюдалось и в показателях концентрации белка S 100b на этапах измерений.

Вместе с тем, мы обнаружили обратную корреляционную связь между показателями когнитивной функции по МоСА-тесту за 12 ч до оперативного вмешательства и предоперационной концентрацией белка SlOOb (rho= - 0,550; р=0,022). Обратная корреляционная связь была выявлена и между показателями когнитивной функции за 12 ч до операции и возрастом больных (rho= - 0,582; р=0,009).

Кроме того, были обнаружены прямая корреляционная зависимость между предоперационной концентрацией SlOOb и возрастом больных (rho=0,515; р=0,034) и обратная корреляция между белком S100 b через 24 часа после операции и показателями когнитивной функции через 120 часов после АКШ (rho= - 0,654; р=0,004).

При этом нами не было выявлено взаимосвязи между церебральной оксигенацией и концентрацией белка S ЮОЬ на каком-либо из этапов исследования.

Для дальнейшего анализа все пациенты независимо от вида анестезии были разделены на две подгруппы: больные с наличием когнитивной дисфункции через 5 суток после оперативного пособия и больные с нормальной когнитивной функцией в этот же период времени. У больных с развившейся через 120 часов после операции когнитивной дисфункцией отмечались более высокие концентрации белка SlOOb через 24 часа после операции: 0,159 (0,122-0,260) мкг/л, в то время как у пациентов без когнитивной дисфункции этот показатель был значимо ниже: 0,090 (0,060-0,118) мкг/л (р = 0,018, рис. 13).

больные с когнитивной дисфункцией через 120 ч после операции я больные без когнитивной дисфункции через 120 ч после операции

0

* 0.350-

1

§. 0.300-о

CD

2 0,250-

и с?

g 1 0,200-о ^

« 0,150-о; S

я 0,100" §

§. 0,050-

Щ

* 0,ООО-

исходно через 24 ч через 120 ч

после операции после операции Рисунок 13. Динамика изменений концентрации белка S ЮОЬ в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. * - р < 0,05 при проведении межгрупповых сравнений.

ВЫВОДЫ

1. При комбинированных вмешательствах на клапанах сердца церебральная оксигенация достоверно коррелирует в начале операции с центральной венозной сатурацией и индексом внесосудистой воды легких, а во время искусственного кровообращения - с показателями гематокрита, венозной оксигенации и лакгата. На фоне повышения церебральной оксигенации в послеоперационном периоде наблюдается её достоверная положительная взаимосвязь с сердечным индексом, индексом системного сосудистого сопротивления, артериальной и венозной оксигенацией и индексом доставки кислорода.

2. При реваскуляризации миокарда на работающем сердце на этапах восстановления коронарного кровотока и окончания операции отмечается достоверное снижение церебральной оксигенации от исходного уровня, а на этапах 4 и 6 часов послеоперационного периода - её преходящее достоверное повышение. При этом через сутки после аортокоронарного шунтирования показатели церебральной оксигенации восстанавливаются до уровня предоперационных значений.

3. У пациентов с аортокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения имеется обратная корреляционная зависимость между возрастом пациентов и показателями церебральной оксигенации. При этом существует взаимосвязь возраста пациента, минимальных интраоперационных значений церебральной оксигенации и послеоперационной когнитивной дисфункции, а минимальные показатели церебральной оксигенации отрицательно коррелируют с длительностью послеоперационной вентиляции легких.

4. При аортокоронарном шунтировании на работающем сердце ингаляционная анестезия на основе севофлурана по сравнению с анестезией пропофолом обеспечивает улучшение оксигенации головного мозга и предотвращает ухудшение когнитивных функций через 5 суток после операции.

5. При реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения предоперационная концентрация белка Б ЮОЬ в плазме крови положительно коррелирует с возрастом пациента. Кроме того, имеется обратная корреляция между белком Б100 Ь через 24 часа после аортокоронарного шунтирования и показателями когнитивной функции через 120 часов после операции, при этом повышение концентрации белка Б ЮОЬ в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с развитием отсроченной когнитивной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца целесообразно включение церебральной оксиметрии в комплекс мер периоперационного мониторинга, как во время искусственного кровообращения, так и в послеоперационном периоде.

2. В связи с повышением риска когнитивной дисфункции больные старше 60 лет при проведении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце нуждаются в более интенсивном периоперационном мониторинге состояния

центральной нервной системы с определением показателей церебральной оксигенации и концентрации белка S 100b в плазме крови.

3. С целью поддержания стабильной церебральной оксигенации и улучшения нейрокогнитивных исходов для проведения анестезиологического пособия при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения рекомендовано использование севофлурана.

4. При проведении кардиохирургических вмешательств показатели церебральной оксигенации и концентрации белка S ЮОЬ в плазме крови целесообразно использовать в качестве ориентиров для проведения целенаправленной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ленькин А.И. Взаимосвязь церебральной оксигенации с детерминантами доставки и потребления кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / А.И. Ленькин, В.И. Захаров, К.В. Паромов, A.A. Смёткин, М.Ю. Киров // Сборник докладов и тезисов 4-го Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2011. - С. 5-6.

2. Kirov M.Y. Relationship of cerebral oxygenation and oxygen transport in complex valve surgery / M.Y. Kirov, A.I. Lenkin, V.l. Zaharov, K.V. Paromov, A.A. Smetkin // Brit. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 108, suppl. 2. - P. 235.00.

3. Захаров В.И. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и транспортом кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / В.И. Захаров, А.И. Ленькин, К.В. Паромов, A.A. Сметкин, М.Ю. Киров // Бюллетень СГМУ. - 2012. - №1. - С. 29-30.

4. Ленькин П.И. Показатели церебральной оксигенации при различных температурных режимах перфузии в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца / П.И. Ленькин, В.И. Захаров, А.И. Ленькин, A.A. Сметкин, М.Ю. Киров // Бюллетень СГМУ. - 2012. -№1,- С. 35-36.

5. Lenkin A. Normothermic cardiopulmonary bypass increases cerebral oxygenation during combined valve surgery / A. Lenkin, V. Zaharov, P. Lenkin, A. Smetkin, M. Kirov // Eur. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 29, suppl. 50. - P. 69.

6. Ленькин А.И. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и транспортом кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / А.И. Ленькин, В.И. Захаров, A.A. Сметкин, П.И. Ленькин, М.Ю. Киров // Тезисы 13-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. -Санкт-Петербург, 2012. - С. 78-79.

7. Ленькин А.И. Влияние температурного режима перфузии на транспорт кислорода и церебральную оксигенацию при комплексных вмешательствах на клапанах сердца / А.И. Ленькин, В.И. Захаров, A.A. Смёткин, П.И. Ленькин, МЮ. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - №5. - С. 8-15.

8. Ленькин А.И. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и показателями гемодинамики и транспорта кислорода при хирургической

коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца / А.И. Ленькин, В.И. Захаров, А.А. Смёткин, П.И. Ленькин, М.Ю. Киров // Общая реаниматология. - 2012. - №6. — С. 23-30.

9. Lenkin A.I. Normothermic cardiopulmonary bypass increases cerebral tissue oxygenation during combined valve surgeiy: a single-centre, randomized trial / A.I. Lenkin, V.I. Zaharov, P.I. Lenkin, A.A. Smetkin, L.J. Bjertnaes, M.Y. Kirov // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2013. - № 16. - C. 595-601.

Ю.Захаров В.И. Мониторинг церебральной оксигенации и когнитивная функция при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / В.И. Захаров, А. Хуссайн, А.А. Сметкин, В.В. Кузьков, М.Ю. Киров // Сборник докладов и тезисов 5-го Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. - С. 44-46.

11 .Захаров В.И. Севофлуран и пропофол при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения: эффекты на церебральную оксигенацию и когнитивные функции / В.И. Захаров, А. Хуссейн, И.Г. Капанадзе, А.А. Сметкин, М.Ю. Киров // Эфферентная терапия. - 2013. - №2. - С. 47.

12.Киров М.Ю. Севофлуран при АКШ на работающем сердце: клинические аспекты кардио- и нейропротекции / М.Ю. Киров, В.И. Захаров // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Кардиопротекция - от эксперимента к клинической практике». - С-Петербург, 2013.-С. 8.

13.Zakharov V. Comparison of sevoflurane and propofol anesthesia during off-pump coronary artery bypass grafting: effects on cerebral oxygenation and cognitive function / V. Zakharov, A. Hussain, A. Smetkin, M. Kirov // Eur. J. Anaesth. -2014. -T. 31, suppl. 52.-P. 120.

14.Изотова H.H. Взаимосвязь концентрации белка SI00b сыворотки крови и когнитивных функций у больных при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / Н.Н. Изотова, В.И. Захаров, М.Ю. Киров // Бюллетень СГМУ. -2014. - №1. -С. 36-37.

15.Захаров В.И. Когнитивная дисфункция после коронарной хирургии: сердечный выброс, церебральная оксигенация, белок S100b - есть ли взаимосвязь? / В.И. Захаров, А. Хуссайн, А.Н. Зверева, Н.Н. Изотова, А.А. Сметкин, В.В. Кузьков, М.Ю. Киров // Сборник тезисов 14-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. - Казань, 2014. - С. 138-139.

16.Захаров В.И. Взаимосвязь концентрации белка SlOOb с изменениями когнитивной функции при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / В.И. Захаров, А.А. Смёткин, Н.В. Бедило, О.В. Вашукова, Е.А. Долгобородова, М.Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. —2014. - №5. — С. 3-8.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДср — среднее артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

БИКС — ближняя инфракрасная спектроскопия

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВУО — вариации ударного объема

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема

ИК — искусственное кровообращение

ИМ - ишемия миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления ИУО - индекс ударного объема

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункция

СИ - сердечный индекс

ЦВД — центральное венозное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЭГ - электроэнцефалография

CSI — индекс церебрального статуса (cérébral state index) DO2I - индекс доставки кислорода

EuroSCORE II - европейская шкала оценки риска кардиохирургических вмешательств (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) Fi02 - фракция вдыхаемого кислорода Hct — гематокрит

MoCA - Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montréal Cognitive

Assessment)

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association) Ра02/ТЮ2 — индекс оксигенации

Pcv02 — парциальное давление кислорода центральной венозной крови

PiCCO — интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой

волны (Pulse integral Contour Cardiac Output)

Sa02 - сатурация артериальной крови

Scv02 — сатурация центральной венозной крови

Sct02 — абсолютная церебральная сатурация

Sp02 - сатурация капиллярной крови

S 100b — белок из группы кальций-связывающих белков S 100 V02I - индекс потребления кислорода

Подписано в печать 17.09.2015 Бумага офсетная. Заказ №345. Тираж 120 экз. Формат 60x84 1/16 Отпечатано в ООО «Центр документации» г. Архангельск, пр. Троицкий,52, оф. 200. Тел.: 65-12-38,21-56-86.