Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация трансфузиологических гемокорригирующих программ в кардиохирургии

р Г Б ОД

На правах рукописи

2 7 8113 Ш

ЧЕЧЕ'ПШН Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРА11СФУЗИ0Л0ГИЧЕСКИХ Г'ЕНОКОРРИГИРУЮЩИХ ПРОГРАММ В КАРДИОХИРУРГИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.29 - гематология н переливание крови

I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена к Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук профессор Ю. Л. Шевченко Доктор медицинских наук В.В. Данильченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

профессор Ф.X. Кутушев профессор И.Г. Дуткевич профессор В.Т. Плешаков

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится " (0 " (р^СсОхиХ. 199^~г. в Ж часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (19404.4, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан у^асЩууУ- 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Профилактика и лечение гематологических нарушений при хирургической коррекции заболеваний сердца , несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств , прогрессивное развитие перфузиологии, расширение возможностей интенсивной терапии , по-преяснему остаются одной из актуальных проблем кардиохирургии и трансфузиологии ( Константинов Б.А. и соавт., 1988, Углов Ф. Г. и соавт., 1991, ШаноянС.А., 1994, Мо-reno-Cabral С.Е. et al.. 1988 , Spless B.D., 1994 ). Патологические изменения агрегатного состояния крови, нарушения эритро-цитарного гомеостаза, дисфункция иммунной системы имеют важное значение в развитии тромбогеморрагических и гнойно-септических процессов, органной недостаточности , осложняющих хирургическое лечение пороков и ишемической болезни сердца ( Бураковский В.И. и соавт.. 1972, Мешалкин Е.Н. и соавт., 1989, Щукин B.C. и соавт., 1990, Шевченко Ю. Л., 1995, HollowayD.S. et, al. , 1988. Perttila J.T. et al., 1994).

Переливание массивных объемов донорской крови и ее компонентов при выполнении операции на сердце в условиях искусственного кровообращения существенно повышает риск развития у реципиентов посттрансфузионных реакций и осложнений, ухудшающих результаты хирургического лечения кардиологических больных (Шаноян С. А. и соавт'., 1989. Blumberg H., Heal J. M., 1994, Peters T. et al., 1994). Реальной альтернативой применению аллогенной крови в хирургии является использование различных вариантов аутогемо-трансфузии (Колесников И.С. и соавт., 1979, Плешаков В.Т., 1983, Головин Г.В. и соавт., 1987, Дуткевнч И.Г., 1988, Самсонова Н.Н.

и соавт.. 1993. Kruskall M.S. et al.. 1986. Canver C.C. et al., 1995). Однако до недавних пор не только инфекционные поражения сердца (эндокардиты и миокардиты), но и его пороки в стадии суб-и декомпенсации считались абсолютными противопоказаниями к ауто-донорству крови и ее компонентов . На фоне достаточно изученных частных особенностей влияния гемоэксфузии на организм больных вопросы организации аутодонорства в кардиохирургии практически не разработаны ( Кротовский Л.Г.. 1990, Шилов В.В. и соавт., 1995, Strauss R.G. et al., 1990, Hardy J.F. et al., 1994, Kiesewetter H. et al., 1994).

Внедрение б клиническую практику методов эфферентной терапии и фотомодификации крови позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных (Кутушев Ф. X. и соавт., 1990, Гуревич К. Я., Костюченко А. Л., 1993. Дуткевич И. Г., Марченко А. В.. 1993, Ерюхин И. А., Шашков Б.В., 1995 ). Однако показания и противопоказания к выбору конкретных трансфузиологических методов для лечения кардиохирургических больных, особенности их применения в зависимати от этапа лечения и критерии оценки их терапевтического эффекта до конца не выяснены ( Лптасова tl.E. и соавт., 1986, Гинько А. В. и соавт., 1989, Матвеев С. А., 1991, Ровина А. К. и соавт., 1995. Полуэктов Л.В. и и соавт., 1995).

Целью работы явилось совершенствование программ трансфузио-логического обеспечения хирургического лечения больных пороками и коронарной болезнью сердца .

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать оптимальные программы трансфузиологической гемокоррекции у больных перед операциями на сердце .

2. Изучить вопросы организации аутодонорства кропи и ее компонентов в кардиохирургии и обосновать предложения по ее совершенствованию.

3. Исследовать эффективность гемокомпонентной терапии у больных во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения и обосновать рекомендации но содержанию и объему программы трансфузионной терапии.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных эритроцитосодержащих трансфузионных средств в профилактике и лечении анемического синдрома после операций на открытом сердце.

5. Определить особенности тактики гемокомпонентной терапии при профилактике и лечении нарушений гемостаза у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

6. Установить роль и значение методов трансфузионной терапии и трансфузиологической иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационной иммунной недостаточности у кардиохпрур-гических больных.

7. Изучить возможности применения методов экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии у кардиохпрургических больных, определить показания и противопоказания к их использованию.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинической эффективности трансфузиологических гемокорригирующпх программ при хирургическом лечении кардиологических больных .

Определены место и значение эфферентной, заместительной и фотогемотерапии на каждом этапе хирургического лечения больных ишемической болезнью , ревматическими и врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом.

Установлены новые аспекты терапевтического действия предоперационного илазмафереза, трансфузии иммунной плазмы , внутри-сосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении кар-диохирургических больных.

Изучены особенности организации аутодонорства гемокомпонен-тов (плазмы, эритроцитов и тромбоцитов) при хирургическом лечении коронарной болезни и пороков сердца на современном этапе развития медицинской науки и практики .

Показаны возможность и целесообразность предоперационного резервирования аутокрови и ее компонентов у больных ишемической болезнью , ревматическими и врожденными пороками сердца в амбулаторных условиях, уточнены и конкретизированы противопоказания к аутодонорству у кардиохирургических больных.

Обоснована необходимость проведения трансфузий свежезамороженной плазмы больным во время и после оперативной коррекции внутрисердечной гемодинамики и аорто-коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения и предложены математические модели для расчета необходимого объема трансфузионной среды на этапах лечения.

Установлена высокая клиническая эффективность трансфузий эритроцитного концентрата в профилактике и лечении постперфузи-онной анемии у кардиохирургических больных и разработан алгоритм прогнозирования потребности в эритроцитоконцентрате в зависимости от этапа лечения.

Определены показания и противопоказания к проведению внут-рисосудистого лазерного облучения крови, уточнены и дополнены показания к применению методов эфферентной терапии при хирургическом лечении заболеваний сердца.

Практическая значимость. Разработанные предложения по организации аутодонорства в кардиохирургии позволяют осуществить предоперационное резервирование компонентов аутокрови более чем у 40% (41,2%) взрослых больных ишемической болезнью сердца , инфекционным эндокардитом, ревматическими п лровденннми пороками сердца.

Показано, что использование метода аутогемотрансфузии повышает безопасность трансфузиологического обеспечения операции на сердце за счет снижения на 18-35% объема трансфузия донорских гемокомпонентов и уменьшения частоты аллосенсибнлизации реципиентов .

Установлено, что применение в предоперационном периоде программ трансфузиологической коррекции нарушений агрегатного состояния крови у кардиохнрургических больных способствует снижению послеоперационных геморрагических осложнений на 10.5%.

Определено, что использование трансфузиологических иммуно-корригирующих программ у больных перед оперативным вмешательством на сердце приводит к уменьшению послеоперационных гнойно-септических осложнений на 10,4% .

Предложены математические модели прогнозирования потребности в трансфузиях эритроцитного концентрата и свежезамороженной плазмы в зависимости от этапа хирургического лечения, тяжести оперативного вмешательства, выраженности гематологических нарушений.

Разработан и обоснован алгоритм выбора программы трансфузи-онной терапии геморрагического синдрома у больных после операций с экстракорпоральным кровообращением .

Выявлено, что лазерная фотомодификация крови перед экстра-

корпоральным кровообращением у болышх уменьшает выраженность иостперфузиошшх ишемических нарушений Фушсцни миокарда и повышает эффективность фармакологической и холодовой защити сердечной мышцы во время кардиохирургической операции .

Положения, выносимые на защиту.

1. Оптимизация программ трансфузиологической гемокоррекцни у кардиохирургнческпх больных достигается дифференцированным

.применением методов эфферентной , заместительной трансфузионной терапии и фотомодификации крови в зависимости от патогенетических особенностей основного заболевания , этапа лечения, степени выраженности гематологических нарушений.

2. Индивидуализация гемокорригирующих программ у больных в предоперационном периоде с учетом основных нарушений гомеостаза организма, степени тяжести предстоящего оперативного вмешательства и использования экстракорпорального кровообращения способствует повышению эффективности трансфузиологического обеспечения операций на сердце.

3. Широкое внедрение в практику кардиохирургии метода ауто-гемотрансфузии связано с решением организационных вопросов ауто-донорства. Использование метода плазмоцитафереза в сочетании с криоконсервированием компонентов крови позволяет резервировать аутологпчные трансфузионнне среды у кардиохирургпческих больных в амбулаторных условиях.

4. Приоритетными задачами трансфузиологической гемокоррекцни во время и после операции на открытом сердце являются поддержание оптимального эритроцитарного гомеостаза и гемостатичес-кого потенциала циркулирующей крови , реализуемыми применением программ заместительной трансфузионной терапии на основе эритро-

цитного концентрата , свежезамороженной плазмы и тромбоцитокпн центрата.

5. Обеспечение профилактики и коррекции послеоперационной иммунной недостаточности у кардиохирургических больных достигается применением комплексных трансфузиологических программ . основанных на использовании аутологичных гемокомпонентов, заместительной терапии иммунной плазмой и лазерной фотомодификации крови.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Гравитационная хирургия крови" (Москва, 1983), Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузип крови и ее компонентов " (С.-Петербург, 1991), научно-практической конференции "Клиническая ангиология. Современные достижения. Перспективы диагностики и лечения" (Москва, 1994), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (С.-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (С.-Петербург. 1995), республиканской научной конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития" (Новосибирск.1995), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Р.П.Аскерханова (Махачкала, 1995), Первой городской научно-практической конференции по лазерной медицине и хирургии (С.-Петербург. 1996), III Международном Конгрессе "СПИД, рак и родственные проблемы" (С.-Петербург. 1996), , заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пирогова ( С.-Петербург, май 1996 г.).

Реализация работы. По теме диссертации опубликованы 41 на-

учная работа, подано и признано рационализаторским 21 предложение. Материалы диссертации использованы в отчетах научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по теме N 103-95-П6 "Лутологичный эрлгроцптокоицентрат в лечении массивной операционной кровопотери" и но теме Н 5.95.145.пб "Совершенствование трансфузионных программ профилактики и лечения нарушений агрегатного состояния крови у кардиохирургпческих больных". Разработанные в диссертации программы трансфузиологической гемокор-рекции применяются в лечебной практике клиник Военно-медицинской академии (С.-Петербург) и отделений Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (Москва).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 363 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы. 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 228 отечественных и 146 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Решение поставленных задач било реализовано па основании комплексного клишжо-лабораторного обследования 355 кардиохирур-гических больных , находившихся на лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова Военно-медицинской академии в 1991 - 1996 гг . Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

1 | Нозологическая Форма 1 I Лбе.число 1 1 1 г 1

1 Врожденные пороки сердца 1 I 22 1 6,2 |

1 Ревматические пороки сердца I 169 1 47.6 I

1 Инфекционный эндокардит I 39 1 11.0 1

1 Ишемическая болезнь сердца I 124 1 34,9 1

1 Опухоль сердца I 1 1 1 0,3 I

1 Всего 1 1 | 355 I 1 юо 1 1 1

Среди больных пороками сердца ПК II-A стадии была у 140 пациентов (60.6%) , Н-Б стадии - у 83 (35,9%). III стадия отмечалась у 8 пациентов ( 3,5%) . В группу больных ИБС вошли пациенты с поражением основных коронарных артерий , при этом у 12 (9.7%) пациентов отмечалась стенокардия 2 ф.к.( по NYHA) , у 97 (78,2%) - 3 ф.к., у 15 (12,1%) - 4 ф.к. У 33 (26,6%) больных в анамнезе отмечались инфаркты миокарда. МужчннЬ! составляли 65,9% обследованных больных . абсолютное большинство пациентов было в трудоспособном возрасте .

Состояние больных, показатели центральной гемодинамики и характер морфологических изменений кардиальных структур определяли необходимость выполнения оперативного вмешательства на сердце . Подавляющее большинство кардиохирургических операций было выполнено в условиях экстракорпорального кровообращения

(ORK) . которое пропилили о использованием АПК ".suickurl," и экстракорпоральных систем для полного сердочно-легочпого обхода. Объем кровезаменителей, используемых для ^.чполнгишл аппарата, обычно составлял 25-30 мл/кг масон больного. Перфузию проводили в режиме умеренной гипотермии (минимальная ректальная температура 20-29° С). Для защиты миокарда использовали методику фарма-ко-холодовон кардиоплегии.

Послеоперационное ведение больных осуществляли по принятой в клинике им. П.Л.Куприянова методике, которая включала тщательный контроль и коррекцию показателей гемодинамики, газового состава крови, поддержание оптимальных параметров основных гомеос-татических систем.

В комплексе лечебных мероприятий у больных применяли методы трансфузиологической гемокоррекции (таблица 2): методы эфферентной терапии (плазмаферез, плазмообмен), Фотогемотерашно ( внут-рисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК)), трансфузионную терапию (переливание донорских и аутологичных гемокомпонентов).

Лечебный плазмаферез и плазмообмен проводили с, использованием фракционатора крови ПФ-0.5 по вено-венозному контуру. Плазмообмен сочетали с малопоточной гемокепгенацпеи реинфузируемых форменных элементов (диализатор ДИП-02-02) и плазмосорОцией (адсорбент "Актплен")( Вельских Л.II., 19Э6). ВЛОК проводили с помощью лазерного терапевтического аппарата "Атолл" с длиной волны гелий-неонопого лазера 0.G3 мкм (красный скот) по методике, предложенной И.Г.Дуткевичем и A.B. Марченко (1993).

Состояние кардпохирургическнх больных в процессе лечения и проведения операций гемокоррекции оценивали rio динамике клинического течения заболевания, показателен инструментальных и ла-

Таблица ?..

Распределение больных в зависимости от метода траисфузиологическои гемокоррекции

1 I Метод гемокоррекции 1 I Число больных | 1 1

I Плазмаферез лечебный 1 1 1 16 1

1 Аутогемотрансфузия 1 156 1

I БЛОК 1 71 1

I Илазмообмен 1 0 1

I Трансфузия донорской крови и 1 355 1

I ее компонентов | 1 1 | I

бораторных исследований. Учитывали тяжесть состояния, л:алобы пациента, данные объективного исследования: температуру тела, результаты эхокардиограФического, рентгенологического, электрокардиографического исследовании. Диагностика основных гематологических синдромов и мониторинг эффективности траисфузиологическои гемокоррекции включал в себя исследование уровня системной воспалительном реакции, состояния кислородтранспортной системы, белково-волемического гомеостаза и центральной гемодинамики. Важное значение придавали определению состояния функциональной активности печени и почек. В качестве маркеров токсемии избрали содержание молекул средней массы и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Систему гемостаза у больных исследовали с помощью определения количества тромбоцитов, времени свертывания крови по

Ли-Уайту, времени рекальцифпкации плазмы, протромбипового индекса, концентрации фибриногена, фибрииолптической активности , толерантности плазмы к гепарину, тромбинового времена и тромбино-вого времени с протамина сульфатом, а также путем анализа тром-боэластограммы.

Иммунный статус оценивали путем определения иммуноглобулинов М, G, А , циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Т- и В-лимфоцитов (CD3+ и CD22+ клеток), Т-хелперов (CD4+), Т-супрес-соров (CD8+), активности натуральных киллеров, индекса активности нейтрофилов (НСТ-тест), таких цитокинов, как фактор некроза опухоли (ФИО) и интерлейкин-2 (ИЛ-2).

Из наиболее информативных гемореологпческих показателей изучали вязкость цельной крови и плазмы, вязкость и пластичность эритроцитарных мембран.

Обработку результатов проводили с использованием персонального компьютера IBM PC/AT с помощью пакета статистических программ с применением методов общей статистики, параметрических и непараметрических критериев, корреляционного , регрессионного и дисперсионного анализа.

Результаты исследования

Исследование вопросов организации аутодонорства крови и ее компонентов у кардиохирургических больных проводили на основании анализа опыта дооперационного резервирования аутологичных транс-фузионных сред у 156 пациентов с пороками и ИБС. Заготовку трансфузионных сред осуществляли с помощью отечественного оснащения: фракционаторов крови ПФ-0,5 , ФК-3,5 , РК-0,5 , стандартного полимерного оснащения и центрифуг. Однократно от аутодоно-

ров получали 400 мл крови, при аппаратном нлазмаФерезе - 0,6-1,4 л плазмы . при центрифужном - 0,3-0.6 л плазмы, метолом нлазмо-цитафереза - до 1,2 л плазмы и 150-315 млрд. тромбоцитов. Ауто-кровь во всех случаях Фракционировали на плазму и эрнтроцнтиую массу .

Повторные эксфузии крови или её компонентов выполняли после восстановления гематологических и биохимических показателей крови. После первой гемоэксфузии больному назначали препараты железа. Минимальный интервал между кроводачами был 20 суток , между плазмаферезами в амбулаторных условиях - 14 суток , в стационаре - 5 суток .

Способ хранения аутологнчиых гемокомпонентов выбирали в соответствии со сроками выполнения оперативного вмешательства: эритроциты консервировали с использованием раствора "Глюгпцир" 'и СРБА-1 при температуре +4° С или глицерина ( пропандиосахаро-ля) в жидком азоте ( -196° С), аутоплазму во всех случаях хранили при -25-40° С, тромбоциты - с использованием аппарата для термостатированного перемешивания АПТ2-48 или использовали метод криоконсервирования при -196° С.

В амбулаторных условиях давали свою кровь или ее компоненты 29.1% аутодоноров. Средняя длительность предоперационного периода уменьшалась при амбулаторном аутодонорстве до 2.3+0,5 суток и достоверно отличалась от таких же показателей у реципиентов ал-логенной крови (1б.7±1,7 суток), а также у больных, давшим кровь вовремя лечения в стационаре (15,9±2,5 суток). Вследствие уменьшения длительности предоперационного периода при этом виде аутодонорства у больных снижалась общая продолжительность лечения в кардиохирургической клинике на 12 - 15 суток, что имело

ощутимый экономический эффект.

Аутодонорство являлось безопасным для больных, так как общая частота реакций при заготовке компонентов аутокрови (3,90%) не превышала аналогичного показателя у кадровых доноров отделения плазмоцитафереза станции переливания крови (6.8%).

Организация аутодонорства в кардиохирургической клинике позволила осуществить предоперационное резервирование компонентов аутокрови более чем у 40% (41,2%) взрослых больных ИБС . инфекционным эндокардитом (ИЗ), ревматическими и врожденными пороками сердца. Тем не менее, в 12.3% случаев заготовку аутокрови у больных не проводили по причинам организационного характера . Наличие такой группы пациентов свидетельствует о дополнительных ресурсах аутодонорства у кардиохпрургических больных, использование которых даст возможность проводить дооперационное резервирование аутокрови более чем у 50% пациентов.

Использование метода аутогемотрансфузии позволило снизить объем переливаний донорской плазмы при операциях аорто-коронар-ного шунтирования и протезирования клапанов сердца на 27-35% , а донорских эритроцитосодержащих сред - на 18-32% но сравнению с пациентами , которым предоперационное резервирование аутокрови не проводилось, а также уменьшить частоту аллосепсибилизации реципиентов. что способствовало повышению безопасности трансфузио-логического обеспечения операций па сердце.

Проведенное патогенетическое обоснование необходимости гемокоррекции на этапах хирургического лечения больных пороками и ИБС (основных категорий пациентов кардиохпрургических стационаров) позволило индивидуализировать трансфузиологические лечебные программы, включающие методы трансфузнонной и эфферентной

- 1Ь -

терапии, а также фотомодификацию крови.

Проведение предоперационного плазмафереза в объеме до 1,2 л у кардиохирургических больных сопровождалось корригирующим влиянием па агрегатные свойства крови за счет элиминации избытка фибриногена, восстановления баланса между свертывающей и иротп-восвертывакхцей системами и улучшения реологии в виде снижения вязкости цельной крови, плазмы и эритроцитов , а также повышения пластичности их мембран. Наиболее выраженный реокоррагируюшиП эффект плазмафереза отмечался у больных с гиперкоагуляцией, несостоятельностью как клеточного, так и плазменного звена системы гемореологии.

Программа БЛОК , включающая 4-6 сеансов лазеротерапии мощностью 2 мВт с интервалом 1-2 суток, в предоперационном периоде у кардиохирургических больных оказывала положительное действие на структурные и хронометрические показатели гемостаза ( снижение интенсивности протромбиназообразования, уменьшение гиперФиб-риногенемии. повышение потенциала антикоагулянтной системы) и корригировала реологические свойства крови за счет мембранотроп-ного влияния на клеточную составляющую системы гемореологии.

Степень выраженности гемореологического эффекта трансфузио-логических программ зависела от особенностей патогенеза основного заболевания. У больных ИБС наиболее существенное реокорригп-рующее действие оказывала программа эфферентной терапии на основе плазмафереза . В то же время у больных ИЭ программа лазерной фотомодификации крови оказывала более отчетливое лечебное влияние на агрегатные свойства крови , чем эфферентная терапия .

Предоперационная коррекция гемагрегационных нарушений у кардиохирургических больных имела позитивную клиническую реалп-

зацию. Из 79 больных , которым проводилась роикиррекция, послеоперационное кровотечение, потребовавшее реторакотомии, наблюдали у 8 пациентов, среди 94 больных контрольной группы - у 17. При ревизии операционной раны источник кровотечения в анализируемой группе больных не был выявлен в Б наблюдениях , п контрольной группе - во всех 17 ( X2 = 4.1 , р< 0,05).

Клпнико-лабораторная оценка иммунного статуса кардиохирур-гических больных в предоперационном периоде свидетельствовала о наличии-дисфункции иммунной системы , которая в наибольшей степени проявлялась у больных ИЭ . Выраженность иммунокорригирующе-го действия трансфузиологических программ зависела от характера иммунологических нарушений. Применение программы эфферентной терапии и лазерной фотомодификации крови сопровождалось отчетливой оптимизацией гуморального иммунного ответа и снижением выраженности антигенной нагрузки. Наиболее существенная положительная динамика со стороны показателей клеточного звена иммунитета у кардиохирургических больных отмечалась после проведения программы БЛОК. Под действием лазеротерапии увеличивалось количество клеток, экспрессирующих СБЗ- и С1Н- рецепторы (Т-лимфоцитов и Т-хелперов), возвращался к норме дифференцпровочнып индекс , что свидетельствовало об усилении хелперного реагирования при ослаблении супрессорного ответа , повышалась активность бактерицидных систем нейтроФилов. Кроме того, было зарегистрировано повышение концентрации иммуномедиаторов, в частности ИЛ-2. являющегося ключевым агентом в регуляции иммунного ответа. Плазмаферез оказывал наиболее выраженное действие на клеточное звено иммунитета, главным образом, у больных с явлениями эндотоксикоза ( повышение количества Т-лимфоцитов и активности натуральных киллеров.

снижение Т-супрессоров , нормализация хелперно-супрессорного соотношения). Детоксикация в этих условиях способствовала снятию блокады иммуногенеза и стимуляции иммунного ответа.

При длительно протекающем септическом процессе с истощением резерва белков и развитием иммунологической анергии, в состав комплексной предоперационной терапии включали программу переливаний иммунной плазмы в среднем объеме 267±12 мл с интервалом 1-2 дня до достижения дозы 1200-1700 мл. Трансфузии иммунной плазмы сопровождались ликвидацией явлений гипопротеинемии и тенденцией к повышению содержания иммуноглобулинов . К концу курса лечения со стороны иммунной системы отмечалось увеличение Т-лим-фоцитов ( с 62,8±4,1% до 73,2+0,9% , р< 0,05.) и Т-хелперов ( с 14,7±2,3% до 22,5+2,7% , р< 0,05) и выраженное уменьшение дисбаланса в соотношении хелперы-супрессоры . что свидетельствовало об уменьшении выраженности иммунной недостаточности.

Дифференцированное применение трансфузиологическпх программ иммунокоррекции в предоперационном периоде способствовало снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений : в группе 60 больных, которым проводилась предоперационная нммуно-коррекция, гнойно-септические осложнения (нагноение послеоперационной раны, эмпиема плевры, медиастинит, протезный эндокардит, рецидив сепсиса) отмечены у 8 пациентов. В то же время из 67 больных контрольной группы аналогичные осложнения наблюдали у 14 пациентов (Х2=3,88 . р< 0.05).

Содержание программ трансфузионной терапии во время операции обосновывали, исходя из приоритетных задач гемокоррекцип . Для профилактики и лечения анемии во время операции сравнительно более эффективными оказались программы , основанные на перелива-

шш гемокомионеитов (эритроцнтпого концентрата и оритроцитной массы), чем цельной консервированной донорской крови , так как при практически одинаковом интраоперациониом объеме трансфузий выраженность анемии у Сольных, получавших оритроцптпую массу или эритроцитный концентрат,была меньшей , чом у больных с трансфузией консервированной крови. Вместе с тем у больных , которым переливали эритроцитный концентрат, ранний послеоперационный период протекал более гладко, чем при трансфузии эрптроцитной массы или консервированной крови: достоверно уменьшалась продолжительность лихорадочного периода , отмечалась тенденция к снижению длительности ИВЛ и времени лечения в реанимационном отделении .

Интраоперационное применение БЛОК мощностью 5 мВт в течение 20 мин непосредственно перед подключением АИ1С способствовало более интенсивному восстановлению производительности сердца после ЭКК, так как при одинаковой длительности ишемии миокарда и примерно близких исходных значениях величина сердечного индекса у больных исследуемой группы после ЭКК составляла 4.25+0,19 л/мин'мг , у пациентов контрольной группы - 2,43±0,19 л/мин'м2 (р< 0,05). При исследовании динамики содержания в сыворотке крови этих больных одного из продуктов перекисного окисления липи-дов - малонового диальдегида отмечено достоверное его снижение после ЭКК у больных , получавших БЛОК, - 7,1+0.31 мкмоль/л по сравнению с пациентами контрольной группы - Ю. 5+о.Сб мкмоль/л.

Для поддержания оптимального гемосгатического потенциала у больных применяли трансфузии тромбоцитоконцентрата. Декриокон-сервированные тромбоциты в дозе 290±11 хЮ9 переливали по окончании ЭКК и нейтрализации гепарина протамина сульфатом . Ле-

чебпый эффект тромбоцитотраисфузии проявлялся уже на заключительном этапе операции и в ближайшем послеоперационном периоде : у больных уменьшались признаки повышенной кровоточивости тканей, послеоперационная тромбоцитопения носила менее выраженный характер ( содержание тромбоцитов через 2 часа после операции было почти на 50% выше но сравнению с больными контрольной группы), снижался темп поступления экссудата по дренажам и его гематок-рит. В результате кровопотеря у больных исследуемой группы была значительно меньшей по сравнению с контрольной группой. В связи с продолжающимся поступлением крови по дренажам у трех из 30 пациентов контрольной группы была выполнена реторакотомия , в то время как среди 17 пациентов исследуемой группы повторных операции по поводу невыявленных источников кровотечения не было .

Для сравнительной оценки эффективности интраоперационной трансфузионной терапии в профилактике и лечении гемокоагуляцион-ных нарушений были проанализированы результаты применения 3 программ , соответственно включающие переливания консервированной донорской крови, замороженной плазмы (ЗП) или свежезамороженной плазмы (СЗП). Наибольшей клинической эффективностью обладала программа на основе СЗП. У больных с трансфузиями СЗП отмечалась более интенсивное восстановление показателей всех фаз свертывания крови. Своевременная стабилизация гемостаза у больных этой группы способствовала снижению объема послеоперационной кровопотери и частоты повторных операций (реторакотомин) по поводу остановки кровотечения (таблица 3).

Вместе с тем необходимо отметить важность поддержания оптимального потенциала антикоагулянтной системы крови, особенно у больных с аорто-коронарными шунтами и протезами клапанов сердца, во

• к: и ■

Таблица 3

Послеоперационная кровопотеря н число реторакотомлй у больных с различными интраоперационными программами трансфузиошюй терапии

I-1-1-1-1

I Показатели |I(n^4) |Н <п=2й) I I11(ii--»34) |

1..................... -"- 1 -■ 1 Объем экссудата —1.......- "1 1 1 1 1 1 1

¡но дренажаи. ил | 630+99,1 I830±143,2I339J-38.6*I

1Число реторакотомий l.l 1 1

|с невыявленным источ- 1 1 1 1

ником кровотечения. % | 1 1 14 | 1**| 1 Iii

Примечания: I - группа пациентов и трансФузиониой терапией на основе консервированной донорской крови; II - группа пациентов с трансфузиями ЗП; III - группа пациентов с трансфузиями СЗП; * - р < о,05 по сравнению с группами I и II ; ** - Хг=3,82 (р < 0.05) между группами II и III.

избежание тромботическнх осложнений. И с этой точки зрения программа с трансфузиями СЗП являлась эффективной для предупреждения гемостазиологических нарушении, так как способствовала поддержанию адекватного баланса между свертывающей и протиг.оссертывакщей системами крови. Кроме того, использование программы BJ10K у больных после операций на открытом сердце ускоряло нормализацию реологических свойств крови за счет повышения деформируемости и снижения вязкости эритроцитов. Применение программы БЛОК у больных. начиная с 3-5 суток после операций на сердце, сопровожда-

лось уменьшением активности протромбиназообразования и концентрации фибриногена, что наряду с использованием непрямых антикоагулянтов снижало риск возникновения тромботических осложнении.

Проведенная сравнительная оценка трансфузнонных программ в лечении постперфузионной анемии свидетельствовала о более высокой эффективности гемокомпонентной терапии анемического синдрома по сравнению с трансфузиями консервированной донорской крови за счет более быстрого восстановления показателей циркулирующего эритрона и меньшего объема эритроцитосодержащих трансфузнонных сред, необходимого для достижения лечебного эффекта. Для достижения одинакового терапевтического эффекта в коррекции анемии (на 7 сутки послеоперационного периода уровень гематокрита 0,33-0,35 л/л и содержание гемоглобина в крови 114-116 г/л) у пациентов при использовании консервированной крови потребовалось переливание в среднем 1700 мл или 3,4 доз , при применении эрпт-роцитной массы аналогичный эффект достигнут был за счет переливания в среднем 567 мл или 2,27 доз , а при использовании эрит-роцитного концентрата - путем трансфузий в среднем 426 мл или 2,13 доз . Кроме того, у больных при трансфузии- эритроцитокон-центрата гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения встречались реже, чем у пациентов с программами, предусматривающими переливание консервированной крови и эритроцитной массы, а частота неблагоприятных клинически манифестируемых носттрансфу-зионных реакций, в частности ппрогенной, при переливании эритро-цитного концентрата была значительно ниже (0,062%), чем при трансфузии консервированной крови (0, 54%) или эритроцитной массы (0,86%).

При развитии геморрагического синдрома после кардиохирурги-

ческих операции выбор программы трансфузионной терапии осуществляли на основании последовательного анализа состояния основных звеньев гемостаза ( первичного и вторичного, антикоагулянтной и фибринолитической систем ), а также клинических особенностей течения послеоперационного периода. Па основании полученных результатов был разработан и внедрен алгоритм выбора программы лечения геморрагического синдрома у больных после кардиохирурги-ческих операций, позволяющий определять адекватный вариант ге-мостатической трансфузионной терапии , включающей переливание СЗП, криопреципитата или тромбоцитоконцентрата, а по показаниям применять методы Фармакологической стабилизации гемостаза . Применение такого алгоритма позволило повысить эффективность гемо-компонентной терапии, снизить объем трансфузии цельной крови и улучшить результаты лечения геморрагического синдрома после кар-диохирургических операций.

В послеоперационном периоде у кардиохпрургических больных наблюдались однотипные по направленности . но различные по выраженности изменения иммунной системы с преобладанием 'Г- клеточного иммунодефицита. При клинически благоприятном течении послеоперационного периода показатели клеточного иммунитета у больных ИБС полностью нормализовались к 7-Ю суткам , у больных ревматизмом к этому сроку наблюдалось неполное восстановление основных показателен пммунограммы, у пациентов с И.') явления Т-клеточ-ного дефицита сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Независимо от этиологии основного заболевать явления иммунодефицита развивались у больных с послеоперационным кровотечением и массивной трансфузионной терапией , обеспечивая повышенный риск возникновения гнойно-септических осложнений.

На послеоперационное состояние иммунного статуса больных-оказывало влияние содержание программ трансФузионноП терапии. Установлено, что на 7-ю сутки после операции у больных-реципиентов компонентов аутологичной крови отмечалось более высокое содержание в крови лимфоцитов , экспрессирующих СОЗ-рецепторн (67,8±2,6%) по сравнению с такими же показателями у реципиентов компонентов аллогенной крови (49,6±1,9%) . Кроме того, больных с аутогемотрансфузией зарегистрирована отчетливая тенденция к восстановлению нормального значения активности натуральных киллеров в эти же сроки .

При развитии гнойно-септических осложнений для пммунокор-рекции у больных применяли программу БЛОК . После проведения курса лазерной фотомодификации крови со стороны клеточного звена иммунитета регистрировали изменения количественного состава Функциональных субпопуляций лимфоцитов: увеличение содержания Т-лим-фоцитов, тенденцию к увеличению Т-хелперов и уменьшение дисбаланса хелперно-супрессорного соотношения , повышение активности кислородзависимых бактерицидных систем нейтрофилов по сравнению с показателями больных контрольной группы. Кроме того, в периферической крови повышалась концентрация ИЛ-2 вследствие усиления его продукции иммунокомпетентными клетками .

В случаях быстрого прогрессирования гнойно-септического процесса па фоне стандартной интенсивной терапии, неэффективности антибиотикотерапии , общем снижении реактивности организма больным назначали трансфузии иммунной плазмы ежедневно или через день в среднем по 250-300 мл, общий объем переливаний варьировал от 600 до 1600 мл. . После курса трансфузий иммунной плазмы у больных отмечались снижение температуры тела, уменьшение ЛИИ .

-

тенденция к повышению содержания лимфоцитом . увеличение концентрации ]я I.! в периферической кроки .

При возникновении полиоргаиной недостаточности у больных после кардиохирургических операций применяли комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации на основе плазмообмена. Установлено, что под влиянием комбинированной детоксикации (плазмообмена в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией) у больных уменьшался уровень системной воспалительной реакции (ЛИИ снижался с 13,8±2,2 в исходном состоянии до 6,62*2,9 через сутки после операции и до 2, 77±0.76 через 3 суток, уменьшалась концентрация Фибриногена), снижалась концентрация креатшшна ( с 129,5±20,2 мкмоль/л до 77,Э±Н,2 мкмоль/л (р<0.05) и билирубина ( с 86,3±7,2 до 64, 5±6,4.9 мкмоль/л. р<0,0Ь) в периферической крови, наблюдалась положительная динамика маркеров токсемии и цитолиза, существенно улучшалась кислородтранснортная функция крови.

Таким образом, применение оптимальных трансфузиологических гемокорригирующих программ в кардиохирургии оказывает' целенаправленное воздействие на развившиеся и предотвращает Формирование новых гематологических нарушений , сокращает число осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуализированное применение гемокорригирующих программ у кардиохирургических больных в предоперационном периоде способствует снижению частоты послеоперационных геморрагических осложнении на 10,5% и гнойно-септических - на 10,4% .

2. Использование метода плазмоцитафереза в сочетании с кон-

- гь -

сервированием компонентов крови при низких и сверхнизких температурах позволяет резервировать аутологичные трансфузионнне среды более чем у 40 (41.2)% взрослых больных , которым показана оперативная коррекция внутрисердечной гемодинамики и/или аор-то-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. При решении организационных вопросов аутодонорства в кардиохирургии методом выбора является накопление компонентов крови больных в амбулаторных условиях.

3. Вид и количество аутологичных гемокомпонентов , резервируемых у кардиохирургических больных в предоперационном периоде, определяется предполагаемыми сроками операции, тяжестью оперативного вмешательства , характером основного и сопутствующих заболеваний и осложнений.

4._ Терапия эритроцитным концентратом, свежезамороженной плазмой и тромбоцитоконцентратом является эффективной интраопе-рационной программой трансфузиологического обеспечения операций на открытом сердце. Объем трансфузий гемокомпонентов зависит от объема кровопотери, степени выраженности пред- и интраоперацион-ных гематологических нарушений и длительности экстракорпорального кровообращения.

5. Трансфузиологическая программа с использованием эритро-цитного концентрата во время и после операции на открытом сердце является оптимальной для профилактики и лечения нарушений эрит-роцитарного гомеостаза по сравнению с трансфузионной терапией консервированной кровью и эритроцитной массой.

6. Основу трансфузиологической программы профилактики и лечения постперфузионных гемостазиологических нарушений у кардиохирургических больных составляет заместительная терапия свежеза-

мороженной плазмой и тромбоцнтоконцентратим. Нсиаш.зоьчшие алгоритма , включающего анализ адекватной централизации гепарина в крови, состояния протеолитпческих систем. содержания и активности факторов свертывания крови, понимает эффективность программ трансфузиологического лечения геморрагического синдрома после операций на сердце.

7. Профилактике иммунной недостаточности у больных после кардиохирургических операций способствует использование метода аутогемотрансфузии . Лазерная фотомодификация крови и трансфузи-онная терапия иммунной плазмой оказывают нммут'псоррнгирующее действие у пациентов после ранних реторакотомий, тяжелой крово-потери, массивных переливаний донорской крови, а также при развитии гнойно-септических осложнений.

8. У кардиохирургических больных с эндотоксикозом и гнойно-септическими осложнениями при нарастающей интоксикации и неэффективности консервативной интенсивной терапии выраженное лечебное действие оказывает экстракорпоральная детоксикация .

9. Внутрисосудистая лазерная фотомодификация крови является эффективным лечебным средством у кардиохирургических больных

при вторичной иммунной недостаточности, гемостазионатиях , не*

состоятельности клеточного звена реологии крови , а также методом профилактики реперфузионного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное резервирование компонентов аутокрови (тромбоцитов, плазмы, эритроцитов) у взрослых кардиохирургических больных целесообразно проводить , если: 1) планируется выполнение операции на сердце с экстракорпоральным кровообращени-

ом; 2) у (Зольного имеется редкая группа кропи ; 3) у пациента отмечается неблагоприятный трансФузиологическпП , аллергологи-чсскнн и акушерский (для женщин ) анамнез.

2. основными противопоказаниями к заготовка компонентой ау-тологичпоП крови у больных ИБС, ревматическими и врожденными пороками сердца , инфекционным эндокардитом являются : анемия (содержание гемоглобина < 110 г/л)(за исключением илазмотромОоцпта-фереза), лейкопения (содержание лейкоцитов < 4,0;<109/л) ( за исключением плазмотромбоцитафереза), тромбоцитопения (содержание тромбоцитов <170х10°/л)(за исключением плазмоФереза), сердечная недостаточность (Фракция выброса левого желудочка < 40а ), нестабильная стенокардия и недавние (до 3 мес) инфаркты миокарда, пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости , гипотония (АД < 100 мм рт.ст.), выраженное истощение (потеря массы тела более 10% от возрастной нормы), гипопротеинемия ниже 60 г/л . декомпенсированная почечная недостаточность, декомпенсированная печеночная недостаточность, бактериемия и внрусемпя , геморрагический синдром, нарушения мозгового кровообращения и психические заболевания, обострение сопутствующего заболевания.

3. В предоперационном периоде у кардиохирургпческих больных при наличии гемостазиопатии с преобладанием гиперкоагуляцпи ( в частности, в I фазе синдрома ДВС) оптимальным является проведение плазмафереза в объеме 0,6-1.2 л с резервированием аутоплазмн для обеспечения оперативного вмешательства или программы BJ10K , при гемостазиопатии с преобладанием незначительной гппокоагуля-ции эффективным является применение 4-6 сеансов БЛОК . при гемостазиопатии с выраженной гипокоагуляцией (в II-III Фазах синдрома ДВС) показана заместительная трансфузионная терапия СЗП

(10-13 мл/кг веса больного). При гемореологических расстройствах с несостоятельностью преимущественно плазменной составляющей показано применение плазмаферсза, а с несостоятельностью клеточной (прежде всего эритроцитарноп ) составляющей показана программа БЛОК.

4. При выборе метода трансфузиологической иммунокоррек-ции у кардиохирургических больных следует учитывать характер иммунных расстройств: при иммунодефиците с преимущественной недостаточностью Т-клеточного иммунитета показано проведение БЛОК, иммунокомплексный синдром является показанием к назначению плазмафереза . при комбинированной недостаточности иммунитета программу лечения целесообразно дополнять трансфузиями иммунной плазмы.

5. Пациентам с послеоперационным кровотечением, реторакото-миями, массивными переливаниями аллогенной крови и больным инфекционным эндокардитом следует проводить трансфузиологическую иммунокоррекцию с помощью БЛОК в раннем послеоперационном периоде. Выраженным иммуностимулирующим действием обладает программа БЛОК мощностью 2 мВт с интервалом 1-2 суток при курсе 4-6 сеансов лазеротерапии.

6. Проведение методов экстракорпоральной детоксикации показано кардиохирургическим больным с эндотоксикозом и гнойно-септическими осложнениями при нарастающей интоксикации и неэффективности консервативной интенсивной терапии при обеспечении адекватной гемодинамической стабильности пациентов.

7. Основными противопоказаниями к применению методов эфферентной и фотогемотерапии следует считать опасность возникнове-

ния или возобновления кровотечений . терминальное состояние больного , неустойчивость гемодинамики, наличие несанированного внекардиалыюго хирургического очага эндотоксикоза.

8. При расчете потребности в интраоиерапнонных трансФузнях эритроцитного концентрата целесообразно использовать математическую формулу:

У= 0.0068Х, + 0,0035Хг - 5,41Х3 ,где

У - объем трансфузии)эритроконцентрата во время операции,

доз;

Х1 - длительность ЭКК, мин;

Хг - объем кровопотери, мл;

Х3 - гематокрит после ЭКК, л/л.

9. Объем интраоперационной трансфузии СЗП следует рассчитывать . в зависимости от предоперационных показателей гемостазио-граммы и длительности ЭКК:

У = 7,4ЭХ1 - 1,71Хг 1,35Х3 - 53,4Х4 . где

У - объем СЗП во время операции, мл ;

Х1 - время рекальцифпкацин плазмы, с;

Х2 - протромбиновын индекс до операции, % ;

Х3 - длительность ЭКК. мин;

Х4 - концентрация фибриногена до операции, г/л .

10. Объем трансфузий эритроцитного концентрата при неослож-ненном течении послеоперационного периода целесообразно прогнозировать с использованием математической модели:

У= О,0144X1 + 0,0041Х2 - 0,0261Х3, где

У - объем трансфузий эритроцитного концентрата, доз;

X] - длительность ЭКК, мин;

Х2 - объем кровопотери, мл;

Х3 - содержание гемоглобина поело операции, г/л . 11. Расчет потребности в свежезамороженной плазме при неос-ложненном течении послеоперационного периода целесообразно производить на основании уравнения линейной регрессии: У= 12,27X| + 63,29Хг - 10,13ХЭ ,где У - объем трансфузий СЗИ, мл; XI - длительность ЭКК, мин:

Хг - время свертывания крови по Ли-УаПту после операции, мин; Х3 - протромбиновый индекс после операции, % .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация проведения плазмоцитафереза па аппарате "Ге-монетикс-30-C" // Гравитационная хирургия крови, - М., 1983,- С. 122-123 (Соавт. Рыжков C.B., Игнатович Т.П., Сироко И.А. и др.)

2. Влияние повторных плазмаферезов на организм иммунных доноров // Актуальные вопросы донорства.- Л., 1984,- С. 50-52 (Соавт. Попов С. Д., Рыжков C.B., Попова 11.11.)

3. Влияние повторных массивных плазмаферезов на организм доноров // Вопросы заготовки и применения крови, ее компонентов и препаратов в военно-медицинских учреждениях .- Д., 1986,- С. 48-52 (Соавт. Попов С.Д., Рыжков C.B., Калеко С.П. и др.)

4. Резервные возможности эндогенной гемодилюции в динамике геморрагического шока // Актуальные вопросы аутотрансфузии крови и ее компонентов.- СПб., 1991.- С. 45 (Соавт. Насонкин О.С.,

Шутко л .11.)

5. Тактика инфузионно-трансфузионнои терапии и аутогемодп-люция при тяжелых травмах и шоке // Вести, хирургии.- 1992.- !! 5.- С. 192-199 (Соавт. Цыбуляк Г.П.. Иасонкин 0. С.)

6. Способ оценки функциональных свойств аутоэритроцитов. полученных из перфузата аппарата искусственного кровообращения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- СПб.,1994.- С. 98 (Соавт. Рождественская E.H., Вашен-ко В. И., Жибурт Е. Б. и др.)

7. Аутогемотрансфузии при хирургическом лечении заболеваний сосудов // Клиническая ангиология: современные достижения, перспективы диагностики и лечения. - М., 1994. - С. 18-19. (Соавт. Данильченко В.В., Калеко С.П.. Борисов И.А. и др.)

8. Аутотраисфузия крови и ее компонентов в кардпо- и торакальной хирургии // Профессор М.И.Лыткин и его школа: Труды BMA, т. 240,- СПб.. 1994.- С. 171-176 (Соавт. Жуков 0.И.. Матвеев С. А. )

9. Аутотрансфузия крови и ее компонентов у кардиохирурги-ческих больных // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Труды BMA, т. 241,- СПб., 1994,- С. 100-102 (Соавт. Матвеев С. А. )

10. Профилактика гемотрансмиссивных инфекций // 1-ый национальный конгресс но профилактической медицине. - Т.1. - СПб., 1994. - С. 58 (Соавт. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Данильченко В.В. и др.)

И. Некоторые вопросы развития донорства крови в Вооруженных Силах России в современных условиях // Военно-морская хирургия:

проблемы развития. - СПб., 1994. - С. 42-43 (Соавт. Данильченко В. В., Попов С. Д.. Лазаренко Ю.)

12. Профилактика гемотрансфузионных реакции и осложнений // 1-ый национальный конгресс по профилактической медицине. - Т.1.

СПб.. 1904. - С. 78 (Соавт. Даипльчопко В. В.. Боицова М. Ю., Лапидус A.B.)

13. Способ отмывания аутоэритроцитон иерфузата после операции в условиях искусственного кровообращения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -СПб.. 1994. - С. 97-98 (Соавт. Журавлев К).. Н.. Лапидус Л. В., Журавлев В.П.. Скибро И. Р.)

14. Эфферентные методы терапии в хирургическом лечении пороков сердца // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции . посвященной 75-летию профессора Р. 11. Лскерханова .- Махачкала. 1995.-С. 166-168 (Соавт. Шихвердиев H.H., Хубулава Г. Г., и др.)

15. Особенности организации донорства в Вооруженных Силах России на современном этапе // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологпи.- СПб., 1995. - С. 34-35 (Соавт. Данильченко

B. В., Попов С.Д.. Калеко С.П., Лазаренко М. И.)

16. Особенности гемокомпонентной терапии у хирургических больных с повышенным риском нарушений гемостаза // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологпи.- СПб., 1995.-- С. 338-339 (Соавт. Кривцов В.А., Журавлев Ю.Н., Лапидус A.B.)

17. Аутодонорство крови и ее компонентов: состояние проблемы и перспективы развития// Медицинские технологии.- 1995.- N 5.-

C. 11-13 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В.. Калеко С.П. и

др. )

18. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.-СПб., 1995.- С. 199-200 (Соавт. Матвеев С.А., Хубулава Г. Г. и др. )

19. Способ повышения эффективности лечебного действия илаз-мафереза // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1995.- С. 90 (Соавт. Журавлев Ю. Н., Хлебов В.Ф., Бойцова М.Ю. .Лапидус A.B.)

20. Эффективность аутогемотрансфузий при реконструктивных операциях у больных с генерализованной формой атеросклероза // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии.- СПб.. 1995. - С. 353-354 (Соавт. Рухляда H.H., Киселев В.А., Сазонов А.Б. и др.)

21. Внутрисосудистая лазерная гемокоррекция в профилактике и лечении гнойно-инфекционных осложнений у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача. -СПб., 1995, -С. 44-46 (Соавт. Бойцова М.Ю., Хубулава Г. Г., Шихвердиев Н. Н. и др.)

22. Сравнительная характеристика биофизических параметров эритроцитов до и после гемокоррекции // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии. - СПб., 1995. - С. 399-400 (Соавт. Ващенко В.И.. Ващенко Г.П., Жибурт Е.Б.)

23. Трансфузионное обеспечение кардиохирургических больных с повышенным риском послеоперационных гемокоагуляционных осложнений // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. -

СПб., 1995,- С. - 72-73 (Соавт. Данильченко В.В., Кривцов В.А.

И др. )

24. Аутологнчный эрптроцитокинцоптрат и лечении массивной операционной кровопотерп // Отчет НИР 103-95-116,- СПб.. 1995.32 с. (Соавт. Данильчеико В. В.. Замятин M.II.. Вельских Л. II. )

25. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития.- Новосибирск, 1995,- С.137-138 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Хубу-лава Г. Г.. Матвеев С. А. и др.)

26. Способ прогнозирования эффекта лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- СПб.. 1995.- С. 56. (Соавт. Матвеев С.А., Бойцова М.Ю., Волков Л.М)

27. Принципы трансфузионнои терапии при операциях на сердце // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологни.- СПб.. 1995,- С. 331-332 (Соавт. Шевченко Ю.Л.. Журавлев Ю.11., Кривцов В. А. )

28. Аутогемотрансфузин у больных с высоким операционным риском // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологни.- СПб.. 1995,- С. 354-355. (Соавт. Шпхвердиев Н.II., Борисов И.А., Лапи-ДУС А. В. )

29. Трансфузионное обеспечение кардиохирургических больных с повышенным риском послеоперационных гемокоагуляционных осложнений // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.-СПб.. 1995,- С. 72-73 (Соавт. Данильченко В. В. , Кривцов В. А., Журавлев D.H.. Лапидус A.B.)

30. Совершенствование трансфузионных программ профилактики и

лечения нарушений агрегатного состояния крови у кардиохирурги-ческих больных // Отчет НИР 5.95.145.пб .- СПб., 1996,- 53 с. (Соавт. Данильченко В.В., Шилов В.В., Журавлев Ю.Н. )

31. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии при лечении ишемической болезни сердца // Неотложная кардиология: достижения и перспективы.- СПб., 1996.-С.60-61 (Соавт. Бойцов С.Л.. Данильченко В.А., Парцерняк С.Л. и

. ДР.)

32. Обследование доноров крови в профилактике сифилиса // Вестн. дерматол. и венерол. - 1996,- N3.- С. 39-40 (Соавт. Жи-бурт Е.Б., Бельгесов Н. В., Техменева И.Б. и др.)

33. Способ профилактики повреждений миокарда при операциях в условиях экстракорпорального кровообращения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1996.- С. 12-13 (Соавт. БойцоваМ.Ю., Павлович Г. В. и др.)

34. Трансфузии иммунной плазмы в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений у больных после операций на сердце и магистральных сосудах // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. - СПб., 1996. - С. 38-39 (Соавт.. Журавлев Ю.Н., Немченко В.И., Журавлев К. Ю.)

35. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений у кардиохи-рургических больных // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций.- СПб., 1996.- С.107-108 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Шихвердиев H.H. и др.)

36. Эффективность трансфузий свежезамороженной плазмы при лечении поликомпонентных коагулопатий // Сочетанные ранения и

- 3G -

травмы, - CI10., 1996.- С. 151-152 (Соавт. Шихвердиев Л. II, Даниль-ченко В.В., Кривцов В.А. и др.)

37. Гемокорригирующие трансфузиологические программы в лечении больных инфекционным эндокардитом // Неотложная кардиология: достижения и перспективы,- СПб., 1996.- С.76-77 (Соавт. Даниль-ченко В.В., Журавлев Ю.Н., Хубулава Г.Г. и др.)

30. Аутотрапсфузия крови и ее компонентом - аффективный метод профилактики гемотрансфузнонных реакций и осложнений в кардиохирургии // СПИД, рак и родственные проблемы . - СПб., 199S.-С. 164 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.. Данильченко В.В. и др. )

39. Некоторые пути совершенствования трансфузиологического обеспечения хирургических стационаров в современных условиях // Вестн. хирургии,- 1996.-и 4.- С. 67-69 (Соавт. Данильченко В.В., Попов С.Д., Сидоркевич С.В., Лазаренко М.И. )

40. Организация аутодонорства крови и ее компонентов в кардиохирургии // Вестн. хирургии,- 1996,- N 5,- С. 71-74 (Соавт. Шевченко Ю.Л.. Матвеев С.А.. Данильченко В. В. и др.)

41. Autologous blood transfusion as an effective method of preventing of posttransfusion reactions and complications in cardiosurgery // AIDS, Cancer and Related Problems .- St.Petersburg, 1996.- P. 140 (Соавт. Shevchenko Yu.L., Matveev S.A., Da-nilchenko V.V. et al.)