Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения при сахарном диабете и их судебно-психиатрическая оценка при посмертных экспертизах в гражданском процессе

На правах рукописи

Михайловская Ольга Геннадьевна

Психические нарушения при сахарном диабете и

их судебно-психиатрическая оценка при посмертных экспертизах в гражданском процессе

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им В П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова

кандидат медицинских наук Г.Г. Смирнова

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «25» октября 2005г. на заседании диссертационного совета Д 208.024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Адрес: 119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23 Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ЦП им

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проводящиеся в нашей стране в настоящее время социально-экономические преобразования оказали существенное влияние на правовое положение граждан, расширили их возможности, привели к росту юридической осведомленности Вследствие этого значительно увеличилось количество гражданских дел, возникших в связи с

исками о признании сделки недействительной. Достаточно часто истцы в гражданском процессе мотивируют свои требования о признании сделки недействительной тем, что лицо, которое совершило спорную сделку, в силу своего психического состояния не было способно понимать значение своих действий или руководить ими.

Разработка теоретических, методологических и практических аспектов посмертной судебно-психиатрической экспертизы в отношении лиц с психической патологией, возникшей в рамках соматических заболеваний, в гражданском процессе является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем судебной психиатрии. Данное положение приобретает все большее значение в связи с резким ростом числа больных сахарным диабетом, отмечаемым в последнее время (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Балаболкин М.И., 2003).

Значительные успехи в диагностике и лечении сахарного диабета привели к увеличению продолжительности жизни этих больных и к повышению числа поздних осложнений заболевания (микро- макроангиопатии, нейропатии). Экономические потери связаны с ранней инвалидизацией больных сахарным диабетом (Балаболкин М.И, 2003).

Распространенность психопатологических расстройств у больных сахарным диабетом довольно широка и встречается с различной частотой от 1,3% до 100% (Дривотинов Б.В., Клебанов МЗ., 1989; Щербак A.B., 1989; Целина М.Э., 1997; Елфимова Е.В., 1995,2005), что указывает на особую значимость и актуальность изучения психического состояния указанных

РОС НАЦИвНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА j

больных По данным многих авторов (Прихожан В М., 1974; Коркина MB , 1985; Елфимова Е В , 1995, 2005; Целина М Э , 1997, 2004, Шпрах В В , 1998; Flunn MD, Tooke J.E, 1995; Strachan M.WJ, Deary IJ., Ewing PM, Frier В M., 1997), сложность формирования механизмов психических расстройств при сахарном диабете обусловлена тесным переплетением психогенных, соматогенных и личностных факторов, а также развитием метаболических, сосудистых осложнений, присоединением макроангиопатии (атеросклероз, гипертоническая болезнь) Поэтому на начальных этапах психические расстройства при хронических соматических заболеваниях, согласно МКБ-10, относятся к «соматопсихиатрии», которая является самостоятельным разделом и классифицируется как «другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (F 06). В последующем при прогрессировании диабетических осложнений и макроангиопатии психические расстройства могут достигать значительной глубины, что позволяет их отнести к рубрике МКБ-10 «Деменция в связи со смешанными заболеваниями» (F 02 84)

Воздействие соматического заболевания на личность и реакция личности на эту болезнь рассматривается исследователями как аспект психосоматических отношений (Виш И.М, Романюк В Я, 1990). Соматические болезни, которые следует рассматривать как нарушения соматического (в широком смысле слова) гомеостаза, через личность могут нарушать ее равновесие с социально-психологической средой и, наоборот, нарушения гомеостаза между социально-психологической экологией и личностью могут через последнюю приводить к дисбалансу в соматической среде (Кондратьев В.Ф., 1990).

Александровский Ю А. (1996) среди клинических вариантов пограничных психических расстройств при соматических заболеваниях отмечал психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания Автор указывал, что при длительном хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической

симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.

Смулевич А.Б. (1999) указал, что обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий не только связанных по времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств.

Ромасенко JT В , Горбачева Т В., Грушков A.B., Князева Н А (1999) установили, что в формировании характера соматопсихических отношений основную роль играют два фактора: 1 .Преморбидные психические особенности личности (в первую очередь, ее структура, преобладающий тип личностного реагирования); 2.Особенности течения соматического заболевания (его этап, темп развития).

Психические расстройства у лиц с сахарным диабетом отмечались давно Наиболее полно эта проблема стала изучаться в последнее время (Лайнгер М.А., 1983; Бусс ЭЭ., 1985; Елфимова Е.В , 1995; Целина М.Э, 1997; Ерохина М Н, 2000). Однако вопросы экспертной оценки психических расстройств у больных сахарным диабетом затронуты лить в единичных работах (Печерникова ТП, Смирнова Т. А, Васюков CA., 1990; Смирнова Т.А., 1997,1998).

В практике судебно-психиатрической экспертизы лица с сахарным диабетом встречаются довольно часто Наиболее сложной является диагностика психических расстройств и их экспертная оценка при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы с целью определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов Данные последнего времени свидетельствуют о значительном росте количества посмертных

экспертиз, проводимых и в ГНЦС и СП им В П Сербского Так, согласно исследованиям Яхимович Л.А (1974), в 1960г. было проведено всего 6 посмертных судебно-психиатрических экспертиз, в 1974г.— 28; в 2001г., по нашим данным, - 163, 2003г.- 177, 2004г. - 228, что указывает на особую актуальность разработки вопросов психиатрического диагноза и методологии экспертного решения при данном виде экспертизы.

Все исследователи, изучавшие вопросы посмертной экспертизы в гражданском процессе, подчеркивали ее сложность. Авторы отмечали неоднозначность вынесения экспертного решения при посмертной экспертизе, которая связана с ретроспективностью оценки психического состояния лица, краткостью и неполнотой сведений о его жизни, порой отсутствием данных прижизненного психиатрического освидетельствования, а также лаконичностью и противоречивостью свидетельских показаний (Яхимович Л.А., 1974; Печерникова Т.П., 1997; Бутылина Н.В., 1999; Горинов В.В., Яхимович Л.А., 2004).

Данный вид экспертизы требует специальных познаний не только в области общей и судебной психиатрии, но и в ряде смежных дисциплин, таких как психология и эндокринология Это определяет необходимость разработки методологии посмертной судебно-психиатрической экспертизы в отношении лиц, страдавших сахарным диабетом В то же время, отсутствие работ, посвященных данной проблеме, в том числе и по методологии комплексных посмертных судебно-психиатрических экспертиз, свидетельствует об актуальности настоящего исследования для теории и практики судебной психиатрии.

Цель исследования - разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших при жизни сахарным диабетом, при посмертной экспертизе для определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период - совершения гражданских актов.

Задачи исследования:

1.Анализ клиники и структурно-динамических особенностей психических расстройств у лиц с сахарным диабетом в зависимости от тяжести и уровня компенсации заболевания

2 Выявление особенностей психических расстройств в инициальном периоде гипо- и гипергликемической комы

3.Оценка выраженности психических расстройств у больных сахарным диабетом на поздних этапах заболевания, осложненного сосудистой патологией головного мозга

4.Разработка критериев судебно-психиатрической экспертной оценки психических расстройств у лиц с сахарным диабетом в зависимости от стадии, тяжести и компенсации заболевания; при транзиторных нарушениях сознания, а также при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний головного мозга.

Научная новизна: Впервые в судебно-психиатрической практике проводится изучение психических расстройств у лиц, страдавших различной формой сахарного диабета (в т ч и с осложнениями), заключивших в период болезни различные гражданские акты Описаны структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц с сахарным диабетом Определено влияние психических нарушений на способность больных понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов Разработан алгоритм экспертного решения при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Обоснована актуальность участия в сложных случаях посмертных СПЭ в отношении лиц, при жизни, страдавших сахарным диабетом, специалистов смежных дисциплин - психологов, эндокринологов

Практическая значимость работы. Данные настоящего исследования имеют теоретическое и практическое значение Разработанные критерии и алгоритмы экспертной оценки психического состояния лиц, страдавших сахарным диабетом и совершивших сделки, могут быть использованы при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз по

гражданским делам, связанным с признанием сделки недействительной. Применение полученных результатов позволит оптимизировать работу судебно-психиатрических экспертных комиссий при решении вопросов о сделкоспособности лиц при посмертной экспертизе

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются для экспертной оценки психического состояния лиц, страдавших сахарным диабетом и совершивших сделки в период болезни, при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз в Отделе амбулаторных экспертиз ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского», в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий в Московском областном Центре социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПБ и в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им НА Алексеева.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на клинической конференции в Эндокринологическом Центре РАМН (ноябрь, 2004). Основные положения диссертации обсуждены ira заседании Проблемного совета по судебной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В П Сербского (Москва, 4 мая 2005) Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов Работа иллюстрирована 8 таблицами, 7 клиническими наблюдениями Список литературы содержит источников - 257 (из них 175 отечественных и 82 зарубежных).

Материал и методы исследования. Исследованы материалы гражданских дел, медицинской документации, акты посмертных экспертиз, проведенных в ГНЦС и СП им В.П Сербского - 45 случаев (из них 33 экспертизы проведены лично, 12 - анализировались по архивным данным) 32

больных наблюдались в Эндокринологическом Научном Центре РАМН Они вошли в группу сравнения с целью более полного изучения психопатологических особенностей психических нарушений у больных сахарным диабетом.

Для изучения отбирались случаи, где диагноз заболевания подтверждался клиническими и объективными (лабораторные показатели, результаты УЗИ и др) методами исследования При отборе больных исключались лица, которые до диагностирования сахарного диабета страдали хроническими психическими расстройствами

Данные психиатрического обследования сопоставлялись с показателями соматического состояния (клинические особенности, длительность, тяжесть заболевания, наличие осложнений) Основными методами исследования при изучении основной группы являлся клинико-психопатологический анализ материалов гражданских дел и медицинской документации. При обследовании группы сравнения, наряду с изучением медицинской документации, применялись клинико-психопатологический (клиническая беседа, сбор анамнеза, описание психического состояния, анализ имеющихся симптомов психических расстройств), экспериментально-психологический (госпитальная шкала выявления тревоги и депрессии, методика запоминания слов, психологический анамнез) методы исследования. Для оценки достоверности результатов исследования использованы статистические методы хи-квадрата и углового преобразования Фишера.

Согласно целям и задачам диссертации были изучены особенности психических расстройств при различных типах сахарного диабета, его стадиях (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), формах (легкая, средней тяжести, тяжелая), а также наличии сопутствующих сосудистых осложнений. При исследовании выявлялся широкий диапазон психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом, как невротического, так и психотического уровня.

Диагностика психических нарушений, возникающих у больных сахарным диабетом, приобретает особое значение при проведении посмертной экспертизы Она базируется на выявлении ведущего клинического синдрома и степени его выраженности (глубины) для определения способности этих лиц понимать значение своих действий и руководить ими при оформлении каких-либо гражданских актов, которые оспаривались после их смерти в судебном порядке.

Общее количество больных, в отношении которых проводилась посмертная экспертиза - 45 Возраст больных этой группы на момент заключения сделки охватывал период от 51 до 90 лет Из них мужчин было 14 человек, женщин - 31 Возраст начала заболевания в основной группе приходился преимущественно на возрастной период от 51 до 70 лет - 34 человека (76%).

По возрастным и соматическим параметрам группа сравнения соответствовала основной

В группе сравнения на момент осмотра инсулинозависимой формой сахарного диабета страдало 31,3%, инсулиннезависимой формой - 68,7%; среднетяжелое течение заболевания имело место в 65,6%, тяжелое - в 28,1%, в 6,2% сахарный диабет протекал в легкой форме На момент обследования сахарный диабет имел стабильное течение в 31,4%, лабильное (склонность к кетозу и развитию гипогликемий) - 65,6% Среди обследованных (группа сравнения) компенсированный углеводный обмен констатировался в 12,5%, субкомпенсированный - в 59,4%, декомпенсированный - в 28,1% Сосудистые осложнения (микроангиопатия, макроангиопатия) различной степени выраженности имели место в 100% случаев, в 65,6% в медицинской документации имелись указания па наличие гипогликемических ком в анамнезе.

При проведении посмертной экспертизы в представленных материалах гражданских дел и медицинской документации, нередко отсутствовали сведения о форме сахарного диабета, преморбидных

особенностях личности, а также не всегда имелись сведения об образовании, семейном положении, трудовой деятельности

По данным анализа материалов гражданских дел поводом для судебных исков чаще всего являлись имущественные сделки (завещания, отмена завещания, договор дарения, договор ренты и пожизненного содержания) В 66,7% наследство было завещано в пользу лиц, не имевших родственных отношений с наследодателем. В большинстве наблюдений 60,4% в судебных заседаниях оспаривались завещания и их отмена; в 11,3% - договоры дарения, в равных соотношениях оспаривались договор ренты, пожизненного содержания, договор передачи квартиры в собственность и выдача свидетельства собственности на жилище (по 9,4%); 3,8% - признание регистрации брака недействительной; в единичных случаях (5,7%) - раздел наследного имущества, заявление о регистрационном учете на жилую площадь, доверенность на право продажи квартиры В ряде случаев экспертной комиссией при проведении посмертной СПЭ решался вопрос в отношении нескольких гражданских актов.

В 15,5% случаев посмертная судебно-психиатрическая экспертиза проводилась с участием психолога. В большинстве наблюдений (55,5%) экспертиза в ГНЦССП им В П Сербского была повторной, т е. ранее освидетельствование проводилось в других экспертных учреждениях, в том числе в ГНЦССиСП им В П Сербского Наши исследования в 68% случаях подтверждали заключения предыдущих комиссий, в остальных же наблюдениях имелись расхождения с первоначальными экспертными заключениями.

В зависимости от решения экспертной комиссии (в ГНЦССП им В П Сербского) все наблюдения распределились следующим образом' в 40% было дано заключение о способности лица, страдавшего при жизни сахарным диабетом, понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период; в 35,6% - о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими; в 20% - экспертная комиссия отказывалась

от дачи заключения, в 4,4% случаев было дано заключение предположительного характера Причиной отказа от решения экспертных вопросов, как правило, являлось отсутствие в медицинской документации данных о физическом и психическом состоянии лиц, в отношении которых решался вопрос о способности понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления различных гражданских актов, а также противоречивость показаний свидетелей, в отдельных случаях - данных медицинской документации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное клинико-социологическое исследование свидетельствовало о значительной роли психогений в структуре переживаний больных сахарным диабетом. Так, по мнению больных, их родственники по отношению к тому, что у них имеется хроническое заболевание, были равнодушны в 50% случаев, отнеслись негативно «с досадой» в 15,6% случаев. 46,8% больных отмечали нехватку эмоционального тепла, сострадания от других близких людей В 40,6% случаев больные считали, что основная часть бюджета семьи должна идти на их лечение и потребности. Значительная часть обследованных (59,3%) для решения своих проблем стали чаще пользоваться помощью со стороны Полученные при обследовании больных группы сравнения данные об изменениях отношения больного к окружающим, к своему здоровью могут быть использованы при проведении посмертной экспертизы, т.к. нередко именно они раскрывают взаимоотношения больного с окружающими и, как следствие, мотивацию оформления того или иного гражданского акта.

Результаты исследования показали, что выделенные варианты психических расстройств с величиной вероятностной ошибки р<0,01 достоверно встречаются как в основной группе при проведении посмертных экспертиз, так и при обследовании больных группы сравнения: (невротический - 22%, астенический - 3,9%, аффективный (депрессивный) -

31,2%, психоорганический (в том числе и с психотическими включениями)-32,5% и транзиторные нарушения сознания-6,5%

Таблица №1.

Длит-ть течения сд Кол-во набл Стади я сд Диабет ангиопа тия Сосуд пораж голов мозга Установлен синдромы

До 10 лет 2 4,4% * Комп. Нет Нет психически здоровые, транзиторные расстройства сознания.

Свыше 10 пет 25 55,6 % * Субк Деком пен Выраж явления Выраж-ые явления психоорганический синдром (в т.ч. с психотичес. симптомами), транзиторные расстройства сознания

10-15 лет 18 40% * Комп Начал явления Начальные явления невротический астенический, аффективный

Согласно данным таблицы №1 прямой зависимости возникновения психических расстройств от длительности заболевания не выявлялось. В свою очередь, стадия сахарного диабета, наличие, как сосудистых осложнений диабетического характера, так и сопутствующих сосудистых заболеваний головного мозга нередко определяли полиморфизм психических расстройств и неоднозначность экспертных решений.

Психические расстройства у лиц, страдающих сахарным диабетом, были диагностированы в 75 случаях (97,4%) Они представлены весьма сложными для диагностики и судебно-психиатрической оценки состояниями.

' Невротические расстройства в основной группе встречались в анамнезе

заболевания (7 сл), диагностировались они и в группе сравнения (Юсл) и

г

были обусловлены соматической болезнью, а также влиянием психогенных факторов (наличие самого заболевания, ограничения, налагаемые соматическим страданием), отношением больного к самому заболеванию В свою очередь, невротические расстройства оказывали неблагоприятное влияние на бытовую и социальную активность, профессиональную

деятельность больных по типу порочного круга. При утяжелении соматического состояния роль психогенных и личностных факторов существенно снижалась («феномен психосоматического балансирования»)

Все невротические расстройства развивались на фоне астенической симптоматики, которая возникала в некоторых случаях до диагностики сахарного диабета (ранняя астенизация), наряду с его патогномоничными симптомами (полиурия, полидипсия, сухость кожных покровов) Астенические расстройства в большинстве случаев отмечались в качестве коморбидной патологии, лишь в 3-х случаях данная симптоматика развивалась изолированно В дальнейшем эти расстройства были «стержневыми», «осевыми» симптомами заболевания, что подтвердило исследования ряда авторов (Коркина М В ,1988; Елфимова Е.В 1995).

Астенический симптомокомплекс был выражен как на ранних этапах сахарного диабета, так и на более отдаленных, по мере развития у больных сосудистых осложнений При этом выявлялась определенная динамика - от преобладания в клинической картине явлений гиперстении к гипостении Выраженность физической астении зависела от тяжести соматического состояния Для астенического синдрома были характерны нарушения сна В случаях после оперативного вмешательства по поводу гангрены диабетического генеза отмечалось нарастание астенической симптоматики

Клинико-психологическое исследование больных с астеническими расстройствами выявило у них субклиническую выраженность тревоги и депрессии При психологическом исследовании в группе сравнения характерными были нарушения внимания

Депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом (24 сл - 31,1%) выявлялись на ранних этапах течения заболевания и достигали различной степени выраженности Тяжелые формы депрессии развивались при декомпенсации сахарного диабета.

В большинстве случаев (у 19 больных из 24) отмечались скрытые (атипичные) формы депрессии При малой выраженности аффективных

расстройств преобладали соматовегетативная симптоматика, которая отражалась в многочисленных соматических жалобах больных При психологическом исследовании у этих больных на первый план выступали вялость, безынициативность, резкая утомляемость и нарушения активного внимания (неспособность к его концентрации).

Нередко обследуемые отмечали у себя на фоне сниженного настроения навязчивые мысли о самоубийстве, «неминуемой смерти». Суицидальные мысли в единичных случаях сопровождались суицидальными действиями и попытками.

Клинические проявления депрессии при анализе основной группы, как правило, не распознавались окружающими, больные предъявляли жалобы, касающиеся их физического состояния, что влекло за собой многочисленные повторные обследования, консультации различных специалистов, длительное и часто безрезультатное лечение, что подтверждалось данными медицинской документации (в материалах гражданского дела) Однако депрессивное расстройство четко проявлялось в письменной продукции лиц, в отношении которых проводилась посмертная экспертиза.

Фактором прогрессирования диабетической энцефалопатии (25 сл -32,5%), относящейся, согласно исследованиям Прихожана ВМ. (1981), к центральной форме диабетической нейропатии, являлись частые гипогликемические состояния, тяжесть течения сахарного диабета (наличие осложнений) и развитие макроангиопатии (атеросклероз, гипертоническая болезнь) В связи с этим энцефалопатия расценивалась как дисциркуляторно-метаболическая (смешанная), на фоне которой развивался психоорганический синдром Указанное расстройство проявлялось в выраженной постоянной эмоциональной несдержанности, психической и физической истощаемости различной степени выраженности, сочеталось с жалобами на головную боль, головокружение, нарушения сна и сопровождалось различными ипохондрическими, фобическими включениями.

В некоторых случаях отмечались эмоциональная неустойчивость, нарушения внимания, связанные с ними преходящие явления мнестической слабости, особенно заметные при утомлении (трудности при быстром воспоминании необходимой информации) Нарушения мышления носили непостоянный характер и выражались в нерезко выраженной обстоятельности, замедленности психомоторных реакций (органическое легкое когнитивное расстройство).

В последующем характерно было отсутствие улучшения в состоянии больных и нарастание указанных явлений даже после отдыха Расстройства памяти, которые вначале отмечались как непостоянные, обратимые, были связаны с переутомлением и нарушением активного внимания постепенно принимали стойкий и прогредиентный характер, дезорганизуя интеллектуальную деятельность Утомляемость перерастала в неспособность к умственному напряжению. При этом характерна была неврологическая симптоматика, носящая, хотя и рассеянный, но стойкий характер (вялость зрачковых реакций, неравномерность носогубных складок, кожных и периостальных рефлексов, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов). Согласно свидетельским показаниям, в одних случаях происходило заострение преморбидных черт характера, появлялись признаки социальной дезадаптации (снижение социальных коммуникативных функций, нарушение адаптационных механизмов) В других - отмечалось возникновение несвойственных прежде характерологических особенностей (раздражительность, аффективная неустойчивость, повышенная обидчивость особенно на «невнимание» родных, легкое возникновение тревожных состояний с фиксацией на неприятных событиях) - органическое расстройство личности.

При психологическом исследовании группы сравнения такие больные путали знакомых и их имена, однако узнавали лица родных и воспроизводили их имена; определяли последовательность событий (раньше-

позже), их давность и продолжительность, но затруднялись в последовательности дат и не датировали события

Декомпенсация сахарного диабета проявлялась в прогрессировании микро- и макроангиопатии, при этом в 10 случаях наблюдалось утяжеление психоорганического синдрома с углублением мнестико-интеллектуальных нарушений и изменений личности. В таких случаях психоорганический синдром достигал степени слабоумия На фоне деменции в некоторых случаях возникали психотические состояния с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и нарушением критических и прогностических способностей. Отмечались значительные колебания в интенсивности психотических проявлений при необратимости интеллектуального снижения с ригидностью мышления, провалами в памяти и органическим слабодушием Наиболее резкие сдвиги в сторону дальнейшей прогредиентности психических расстройств отмечались вследствие инсультов (5 сл.), в возникновении которых немаловажную роль играет как диабетическая микроангиопатия, так и макроангиопатия, развитию которой способствуют «диабетическая дислепидемия» и активация симпатической нервной системы (И.И. Дедов, A.A. Александров, 2003)

Развитию транзиторного нарушения сознания у лиц, страдавших сахарным диабетом, (5сл. в основной группе, 12 сл в анамнезе заболевания в группе сравнения) способствовали как погрешности в диете, так и неадекватная доза сахароснижающих препаратов (в основном при инсулинотерапии). На начальном этапе развития коматозного состояния все пациенты указывали на «сильнейшую» слабость, невозможность сосредоточения и концентрации внимания, головную боль, затруднение активного движения, «непослушную речь». Указанные расстройства сопровождались ознобом, потливостью, потемнением в глазах, сердцебиением, влажностью кожных покровов. С углублением нарушения сознания отмечалась психомоторная заторможенность, «отрешенность», периоды дезориентировки в окружаемом В одном случае наблюдалось

делириозное расстройство сознания с иллюзорными и рудиментарными галлюцинаторными нарушениями восприятия Эти состояния частично амнезировались больными Однако в дальнейшем у них сохранялся страх их повторения.

В настоящем исследовании весь спектр юридически значимых изменений психической деятельности у лиц с сахарным диабетом был разделен на две категории глубокие расстройства (выраженный психооргнический синдром в т.ч. с психотической симптоматикой, синдром транзиторного нарушения сознания, тяжелый депрессивный синдром); неглубокие: невротический, астенический синдромы, аффективный (депрессивный) синдром невротического уровня, невыраженный психоорганический синдром.

Вынесение экспертного решения базировалось на единстве медицинского и юридического критериев. Ст 177 ГК РФ подразумевает наличие у лиц, заключивших юридически значимую сделку, в том числе психические расстройства При этом медицинский критерий определялся хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством, слабоумием либо иным болезненным состоянием психики.

К хроническому психическому расстройству был отнесен глубокий депрессивный эпизод, а также психоорганический синдром с психотической симптоматикой, это определялось тем, что такие состояния у лиц пожилого и старческого возраста нередко имеют хроническое прогредиентное течение и мало обратимы

К понятию временного психического расстройства психической деятельности был отнесен синдром транзиторного нарушения сознания.

Категория слабоумия включала деменцию в связи со смешанными заболеваниями.

К иному болезненному состоянию относились невротические, астенические, аффективные (невротического уровня) расстройства, невыраженный психоорганический синдром.

Медицинский критерий был соотнесен с позициями юридического (психологического) критерия Единство медицинского и юридического критериев и определяло формулу дее- недееспособности на период совершения юридической сделки (сделкоспособность)

При оценке невротических, астенических, аффективных (невротического уровня) расстройств, а также невыраженного психоорганического синдрома (иное болезненное состояние психики) учитывались сохранность целенаправленности, упорядоченности поведения таких лиц, осмысленный, продуктивный характер их деятельности, отсутствие нарушений мнестико-интеллектуальных функций и способности к оценке ситуации и своего положения. Как следует из показаний свидетелей, такие лица в достаточной мере ориентировались в правовых вопросах, связанных с составлением гражданского акта, обсуждали сделку и ее последствия с родственниками и специалистами, прогнозировали возможные последствия своих действий Поэтому такие лица могли правильно понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период (отсутствие юридического критерия).

Данное положение распространялось и на экспертную оценку астенических расстройств в рамках психоорганического синдрома, у этих больных не наблюдалось грубых нарушений мнестико-интеллектуальных функций и критических способностей Такие лица в юридически значимый период критически оценивали свое состояние, понимали содержательную и фактическую стороны заключаемых гражданских актов, прогнозировали их последствия, были социально адаптированы, что свидетельствовало о неглубоком уровне поражения психики Они могли понимать значение своих действий и руководить ими при оформлении гражданских актов

Нарушения преимущественно в сфере эмоций, наряду с легким когнитивными расстройствами и некоторым снижением способностей к целенаправленной деятельности с вязкостью, обстоятельностью мышления при сохранности критических и прогностических способностей и, в целом,

социальной адаптации не исключали способности у лиц с сахарным диабетом понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период

К моменту формирования психоорганического синдрома у большинства больных сахарным диабетом (18сл.) развивалась диабетическая микроангиопатия, в том числе и ретинопатия сетчатки, значительно снижающая остроту зрения, что в некоторых случаях оказывало влияние на социальную адаптацию больных. Такие лица могли быть подвержены постороннему влиянию, в том числе и в юридически значимый период, что принималось во внимание при вынесении экспертного заключения. В указанных случаях проводился комплексный психолого-психиатрический анализ материалов гражданского дела и медицинской документации.

Алгоритм экспертного решения при неглубоких расстройствах психики

Экспертное решение

При решении экспертных вопросов у лиц с тяжелой депрессией учитывалась выраженность компонентов депрессии, время ее начала, наличие суицидальных мыслей и поступков, а также психотической симптоматики (бред самообвинения, осуждения) Нарушение целостности мировосприятия и критических способностей у больных в таких случаях исключало возможность таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

Достаточно сложной являлась судебно-психиатрическая оценка развернутого психоорганического синдрома Трудность вынесения экспертного заключения состояла в определении степени выраженности мнестико-интеллектуальных расстройств, которые по разному оценивались свидетелями, что представлялось экспертам как противоречивость свидетельских показаний Объективные сведения о личности больного, представленное в медицинской документации квалифицированное описание психических расстройств, подтверждающее показания свидетелей о несостоятельности наследодателя, являлись доказательством вынесенного экспертного решения. Так, частое изменение наследников в завещании, неоднократные обращения к случайным людям с предложением оставить имущество на их имя, нежелание завещать свое имущество ближайшим родственникам, тем, кто за ними ухаживает, свидетельствовало о повышенной внушаемости, подчиняемое™ таких лиц, а также о неполном осмыслении реальной ситуации и последствий заключенного гражданского акта. Такое поведение учитывалось при экспертной оценке, т. к в отдельных случаях оно отражало выраженность психического расстройства, которое лишало больных способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период

Констатация дементного состояния после юридически значимого периода (в течение нескольких дней) свидетельствовало, что и в момент сделки имели место выраженные изменения психики. Слабоумие, развившееся в результате

острого нарушения мозгового кровообращения, перенесенного после заключения сделки, не лишало способности таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Четкое сопоставление даты оформления гражданских актов и даты развития острого нарушения мозгового кровообращения имело принципиальное значение при вынесении экспертного заключения.

При вынесении экспертного решения в случаях развития временного психического расстройства в виде нарушения сознания у больных сахарным диабетом (кома) во время, непосредственно связанное с юридически значимым периодом, проводилось скрупулезное исследование структурно-динамических особенностей нарушенного сознания перед и после оформления сделки.

Объективные данные о «состоянии» (ст. 177 ГК РФ) лица накануне составления гражданского акта или непосредственно после периода сделки (показатели углеводного обмена, признаки нарушенного сознания), могут свидетельствовать о развитии транзиторного расстройства сознания и в период заключения сделки, что позволяло вынести предположительное экспертное заключение о неспособности лица в юридически значимый период понимать значение своих действий или руководить ими в юридически значимый период.

При наличии у лиц в юридически значимый период признаков помрачения сознания (неотчетливое восприятие окружающего, бессвязное, отрывочное отражение реального, дезориентировка во времени, месте, ситуации, ослабление или невозможность суждений, нарушения мышления, затруднение запоминания), выносилось решение о неспособности таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими

Составление гражданского акта в состоянии комы, при глубоком помрачении сознания и полном отсутствии активного контакта и движений, невозможно.

Алгоритм экспертного решения глубоких психических расстройств

Экспертное решение

ВЫВОДЫ:

1. Психические нарушения у больных сахарным диабетом развиваются как на ранних этапах течения заболевания, так и на более отдаленных и могут проявляться широким спектром психопатологических синдромов: от невротического до психотического уровня.

2. Выраженность и клиническое оформление психопатологических синдромов коррелирует с типом, характером и стадией течения заболевания, наличием диабетических осложнений, развитием сопутствующей макроангиопатии (атеросклероз, гипертоническая болезнь) На ранних этапах сахарного диабета отмечаются невротические, астенические, аффективные расстройства, на отдаленных - аффективный, психоорганический синдром (в тч с психотическими симптомами) Транзиторные нарушения сознания

встречаются как на ранних этапах, так и на поздних этапах заболевания.

3. Развитие сосудистой патологии головного мозга на фоне сахарного диабета способствует формированию диабетической энцефалопатии различной степени выраженности.

4 При проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы лицам с сахарным диабетом, экспертное решение основывается на констатации психических расстройств (их степени выраженности и глубины) с учетом показателей углеводного обмена, их динамики, осложнений диабетического генеза (ангиопатия, полинейропатия).

5. Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений у лиц с сахарным диабетом при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз дифференцирована и опирается на определение ведущего синдрома, его структуру. Неглубокие невротические, астенические и депрессивные нарушения, а также легкие когнитивные расстройства в юридически значимый период не нарушают способности лица понимать значение своих действий и руководить ими Глубокие депрессивные нарушения, а также состояния с выраженными мнестико-интеллектуальными, критическими расстройствами лишают способности лица понимать значение своих действий и руководить ими Следовательно, подчиняются общим закономерностям вынесения экспертных решений при проведении посмертных экспертиз.

6. Решение экспертных вопросов в отношении лиц, оформивших гражданский акт в инициальный период комы или в состоянии выхода из нее, основывается на констатации признаков помрачения сознания Развитие у лиц таких нарушений, как неотчетливое восприятие окружающего, бессвязное, отрывочное, отражение реального, дезориентировка во времени, месте, ситуации, бессвязность мышления

и речи, затруднение запоминания лишает таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период

7. При судебно-психиатрической оценке психических расстройств у больных сахарным диабетом экспертное решение выносится с учетом возможных колебаний выраженности психических расстройств, которые находятся в зависимости от колебания сахара в крови и тяжести сосудистой патологии. В ряде случаев целесообразно вынесение вероятностного заключения. Наличие объективных сведений о психическом состоянии лица вне периода сделки (незадолго до нее или после), свидетельствующих о транзиторном расстройстве сознания и в юридически значимый период, позволяет вынести предположительное экспертное решение о неспособности таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки.

8. При затруднении клинической квалификации состояния у больных сахарным диабетом при посмертной диагностике целесообразно привлечение к экспертизам такого рода специалистов смежных дисциплин (психологов, эндокринологов) и проведение комплексных судебно-психиатрических экспертиз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Депрессивные расстройства у лиц, страдавших сахарным диабетом, и их экспертная оценка при проведении посмертной СПЭ //Практика судебно-психиатрической экспертизы. - 2004 -№42. - С.308-310 (в соавт. с JI.E. Пищиковой).

2. Основные синдромы в клинической картине пограничных нервно-психических расстройств при сахарном диабете //Фарматека. - 2004 - №9/10. С.52-54.

3. Психопатологические синдромы при сахарном диабете и их диагностическое значение //Качественная клиническая практика -2004.-№2.С.23-26.

4. Динамика психических расстройств при сахарном диабете и значение ее оценки при посмертной судебно-психиатрической экспертизе //Практика судебно-психиатрической экспертизы. -2005. - №43. - С.153-163.

5. Психические нарушения при сахарном диабете и их судебно-психиатрическая оценка при посмертной экспертизе в гражданском процессе //Российский психиатрический журнал. -2005. - №2. - С. 15-18 (в соавт. с Т.П. Печерниковой).

6. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдавших сахарным диабетом, в гражданском процессе. Тезисы Всероссийского съезда психиатров и невропатологов - Ноябрь 2005г. (сдана в печать).

Заказ № 1699 Подписано в печать 06.09.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л 1

(XX) "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru

*167ЗГ

РНБ Русский фонд

2006-4 11269

Проводящиеся в нашей стране в настоящее время социально-экономические преобразования оказали существенное влияние на правовое положение граждан, значительно расширили их возможности, привели к росту юридической осведомленности. Вследствие этого значительно увеличилось количество гражданских дел, возникших в связи с исками о признании сделки недействительной. Достаточно часто истцы мотивируют свои требования о признании сделки недействительной тем, что лицо, которое совершало спорную сделку, в силу своего психического состояния было не способно понимать значение своих действий или руководить ими. Разработка теоретических, методологических и практических аспектов посмертной судебно-психиатрической экспертизы лиц с психической патологией, возникающей в рамках соматического заболевания, в гражданском процессе является одной из наиболее сложных и актуальных задач судебной психиатрии. Данная проблема приобретает все большее значение в связи с тем, что сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации, а также к высокой смертности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета (микро- макроангиопатии, невропатии) (Балаболкин М.И, 2003). Распространенность психопатологических расстройств у больных сахарным диабетом довольно широка, по данным некоторых авторов варьирует от 1,3 до 100% (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Щербак A.B., 1986; Елфимова Е.В., 1995; Целина М.Э., 1997, 2005), что указывает на особую значимость и актуальность изучения психического состояния указанных больных. По данным многих авторов (Прихожан В.М., 1974; Коркина М.В., 1985; Елфимова Е.В., 1995, 2005; Целина М.Э. 1997, 2004; Шпрах В.В.,1998; Flunn M.D., Tooke J.E., 1995; Strachan M.W. J., Deary I .J., Ewing P.M., Frier B.M., 1997), сложность формирования механизмов психических расстройств при сахарном диабете обусловлена тесным переплетением психогенных, соматогенных и личностных особенностей, а также развитием метаболических, сосудистых осложнений, присоединением макроангиопатии (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Поэтому на начальных этапах хронического соматического заболевания психические расстройства, согласно МКБ-10, относятся к «соматопсихиатрии», которая является самостоятельным разделом и классифицируется как «другие психические расстройства, вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (Р 06). В последующем при прогрессировании диабетических осложнений и макроангиопатии, психические расстройства могут достигать значительной глубины, что позволяет их отнести к рубрике МКБ-10 «Деменция в связи со смешанными заболеваниями» (Р02.84).

Воздействие соматического заболевания на личность и реакция личности на соматическое заболевание рассматривается исследователями как аспект психосоматических отношений (Виш И.М., Романюк В.Я., 1990). Соматические болезни, которые следует рассматривать как нарушения соматического (в широком смысле слова) гомеостаза, через личность могут нарушать ее равновесие с социально-психологической средой и, наоборот, нарушения гомеостаза между социально-психологической экологией и личностью могут через последнюю приводить к дисбалансу в соматической среде (Кондратьев Ф.В.,1990).

Александровский Ю.А. (1996) среди клинических вариантов пограничных психических расстройств при соматических заболеваниях отмечал психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания. Автор указывал, что при длительном хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.

Смулевич А.Б. (1999) указал, что обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий не только связанных по времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств.

Ромасенко JI.B., Горбачева Т.В., Грушков A.B., Князева H.A. (1999) установили, что в формировании характера соматопсихических отношений основную роль играют два фактора: 1. преморбидные психические особенности личности, в первую очередь, ее структура, преобладающий тип личностного реагирования; 2. особенности течения соматического заболевания (его этап, темп развития).

Психические расстройства у лиц с сахарным диабетом отмечались давно. Наиболее полно эта проблема стала изучаться в последнее время (Корженевский JT.B., 1982; Лайнгер М.А., 1983; Алимов Х.А., Шаюсупова А.У., Арипов А.Н., 1987; Калинин А.П., Рудаков И.Г., Котов C.B., 1999; Елфимова Е.В., 1995; Целина М.Э., 2001). Однако вопросы судебно-психиатрической экспертной оценки психических расстройств у больных сахарным диабетом затронуты лишь в единичных работах (Печерникова Т.П., Смирнова Т.А., Васюков С.А.,1990; Смирнова Т.А., 1997,1998).

В практике судебно-психиатрической экспертизы лица, страдающие сахарным диабетом, встречаются нередко. Наиболее сложными являются диагностика психических расстройств и их экспертная оценка при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы с целью определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов. Данные последнего времени свидетельствуют о значительном росте количества посмертных экспертиз, проводимых в ГНЦС и СП им. В.П. Сербского. Так, согласно исследованиям Яхимович JI.A. (1974), в 1960г. в Институте было проведено всего 6 посмертных судебно-психиатрических экспертиз, в 1974г.— 28; по данным Бутылиной Н.В. (1999): в 1998г.- Ill; по нашим данным: 2001г.- 163, 2003г.- 177, 2004г. - 228, что указывает на особую актуальность вопросов психиатрического диагноза и определения степени психических расстройств на основании анализа материалов гражданских дел и представленной медицинской документации.

Все исследователи, изучавшие вопросы посмертной экспертизы в гражданском процессе, подчеркивали ее сложность. Авторы отмечали неоднозначность вынесения экспертного решения при посмертной экспертизе вследствие ретроспективности оценки психического состояния лица, краткости и неполноты сведений о его жизни, отсутствия данных прижизненного психиатрического освидетельствования таких лиц, а также противоречивостью свидетельских показаний (Яхимович Л. А., 1974; Печерникова Т.П., Бутылина Н.В., 1999; Горинов В.В., Яхимович Л.А., 2004).

Данный вид экспертизы требует специальных познаний не только в области общей и судебной психиатрии, но и в ряде смежных дисциплин, таких как клиническая психология и эндокринология. Это определяет необходимость разработки методологии посмертной судебно-психиатрической экспертизы лиц, страдавших сахарным диабетом.

В то же время отсутствие специальных работ, посвященных данной проблеме, в том числе и по методологии комплексных посмертных судебно-психиатрических экспертиз, свидетельствует об актуальности настоящего исследования для теории и практики судебной психиатрии.

Цель исследования - разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших сахарным диабетом, при посмертной экспертизе для определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

Задачи исследования: 1. Анализ клиники и структурно-динамических особенностей психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от тяжести течения и уровня компенсации заболевания.

2. Выявление особенностей психических расстройств в инициальном периоде гипо- и гипергликемической комы.

3. Оценка выраженности психических расстройств у лиц с сахарным диабетом на поздних этапах заболевания, осложненного сосудистой патологией головного мозга.

4. Разработка критериев судебно-психиатрической экспертной оценки психических расстройств у лиц с сахарным диабетом в зависимости от стадии, тяжести течения и компенсации заболевания, при транзиторных нарушениях сознания, а также при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний головного мозга.

Научная новизна: Впервые в судебно-психиатрической практике проводится изучение психических расстройств у лиц, страдавших различной формой сахарного диабета (в т.ч. и с осложнениями), заключивших в период болезни различные гражданские акты. Описаны структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц с сахарным диабетом. Определено влияние психических нарушений на способность больных понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов. Разработан алгоритм экспертного решения при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Обоснована актуальность участия в сложных случаях посмертных СПЭ в отношении лиц, страдавших сахарным диабетом, специалистов смежных дисциплин - психологов, эндокринологов.

Практическая значимость работы. Данные настоящего исследования имеют теоретическое и практическое значение. Разработанные критерии и алгоритмы экспертной оценки психического состояния лиц, страдавших сахарным диабетом и совершивших сделки, могут быть использованы при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам, связанным с признанием сделки недействительной. Применение полученных результатов позволит оптимизировать работу судебно-психиатрических экспертных комиссий при решении вопросов о сделкоспособности лиц при посмертной экспертизе.

ВЫВОДЫ:

1. Психические нарушения у больных сахарным диабетом развиваются как на ранних этапах течения заболевания, так и. на более отдаленных и могут проявляться широким спектром психопатологических синдромов: от невротического до психотического уровня.

2. Выраженность и клиническое оформление психопатологических синдромов коррелирует с типом, характером и стадией течения заболевания, наличием диабетических осложнений, развитием сопутствующей макроангиопатии! (атеросклероз, гипертоническая болезнь). На ранних этапах сахарного диабета отмечаются невротические, астенические, аффективные расстройства, на отдаленных — аффективный, психоорганический синдромы (в т.ч. с психотическими симптомами). Транзиторные нарушения сознания встречаются как на ранних этапах, так и на поздних этапах заболевания.

3. Развитие сосудистой патологии головного мозга на фоне сахарного диабета способствует формированию диабетической энцефалопатии различной степени выраженности.

4. При проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы лицам с сахарным диабетом экспертное решение основывается, на констатации психических расстройств (их степени выраженности и глубины) с учетом показателей углеводного обмена, их динамики, осложнений диабетического генеза (ангиопатия, полинейропатия).

5; Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений при сахарном диабете при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз дифференцирована и опирается на определение ведущего синдрома, его структуру. Неглубокие невротические, астенические и депрессивные нарушения, а также легкие когнитивные расстройства в юридически значимый период не нарушают способности лица понимать значение своих действий и руководить ими. Глубокие депрессивные нарушения, а также состояния с выраженными^ мнестико-интеллектуальными, критическими, расстройствами лишают способности лица понимать значение своих действий и руководить ими. Следовательно, подчиняются общим закономерностям вынесения экспертных решений при проведении посмертныхэкспертиз.

6. Решение экспертных вопросов в отношении лиц, оформивших гражданский акт в инициальный период комы или в состоянии, выхода из нее; основывается на констатации признаков помрачения сознаниям Развитие у лиц таких нарушений, как неотчетливое восприятие окружающего, бессвязное, отрывочное, отражение реального, дезориентировка во времени, месте, ситуации, бессвязность мышления и речи, затруднение запоминания лишает таких лиц понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

7. При судебно-психиатрической оценке психических расстройств у больных сахарным диабетом экспертное решение выносится с учетом возможных колебаний выраженности психических расстройств, которые находятся в зависимости от колебания сахара в крови и тяжести сосудистой патологии. В ряде случаев целесообразно вынесение вероятностного заключения. Наличие объективных сведений о психическом состоянии лица вне периода сделки (незадолго до нее или после), свидетельствующих о транзиторном расстройстве сознания, позволяет вынести предположительное экспертное решение о неспособности таких лиц понимать. значение своих действий и руководить ими при заключении сделки.

8. При затруднении клинической квалификации состояния у больных сахарным диабетом при посмертной диагностике целесообразно привлечение к экспертизам такого рода специалистов смежных дисциплин (психологов, эндокринологов) и проведение комплексных судебно-психиатрических экспертиз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно целям и задачам диссертации были изучены психопатологические особенности психических расстройств при различных типах сахарного диабета, его стадиях (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), формах (легкая, средней тяжести, тяжелая) и длительности течения заболевания, наличии сопутствующих сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь). При исследовании выявился широкий диапазон психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом, которые в своем развитии достигали как невротического, так и психотического уровня.