Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Принципы судебно-психиатрической экспертизы лиц, страдающих алкоголизмом, в гражданском процессе

В последние годы гражданское и уголовное законодательства РФ претерпели ряд существенных изменений. Пересмотрены некоторые подходы в отношении критериев судебно-психиатрической оценки в экспертизах по гражданским делам, поскольку современная правовая концепция гражданского законодательства направлена на максимальное соблюдение прав граждан. Широкое использование в юридической практике таких видов гражданских взаимоотношений, как оформление дарственных, доверенностей, продажа и покупка объектов «астной собственности делает необходимым осуществление более детального подхода к соблюдению всех правовых норм на каждом этапе подобного рода гражданско-правовых отношений.

Вопросы о правовой защищенности истцов и ответчиков, страдающих различными психическими расстройствами, неоднократно поднимались на протяжении последних лет. Так, в ряде работ рассматривались вопросы о состоянии больных шизофренией при совершении сделок (Василевский В.Г., 1978; Шостакович Б.В., Ревенок А.Д., 1992; Горинов В.В., 1993, 1995; Grisso Т., 1995; Appelbaum P.S., 1995, 1998); способность понимать значение своих действий или руководить ими лиц, обнаруживающих признаки психопатии или патологического развития личности (Шостакович Б.В., 1971, 1980; Васюков С.А., 1981, 1995); психические расстройства органической природы в гражданском процессе (Яхимович J1.A., 1993; Горинов В.В., Королева Е.В., 1995; Черный В.А., 1996; Алексеев А.Ф., Корзун Д.Н., 2000; Redmond F.C., 1987), а также способность понимать значение своих действий или руководить ими лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами

Харитонова Н.К., Королева Е.В., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Н.Е., 2000).

Особенности судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе во многом определяются характером гражданских отношений. Наиболее актуальными являются две категории гражданских дел: о признании лица неспособным понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в соответствии со ст. 29 ГК РФ; а также гражданские дела о признании недействительными различного рода сделок в соответствии со ст. 177 ГК РФ (Харитонова Н.К., Качаева М.А., Завидовская Г.И., 1997; Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Завидовская Г.И. и др., 1998; Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В., 2000).

В случаях рассмотрения дел о признании лиц неспособш *и понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки (ст. 29 ГК РФ) судебно-психиатрическая оценка основывается на совокупном анализе как клинических показателей - глубины и степени выраженности психических изменений, их динамики, уровня компенсации состояния; так и на анализе социальных, бытовых и трудовых характеристик, отражающих уровень и качество жизни, и предполагает определение вероятного прогноза. При этом одной из наиболее сложных категорий для судебно-психиатрической оценки являются гражданские дела об установлении опеки в отношении лиц, страдающих алкоголизмом. Это связано с различной степенью выраженности психических изменений в зависимости от стадии течения заболевания и с трудностью определения прогноза психического состояния.

Между тем, определение динамики психических расстройств и прогноза психического состояния субъектов гражданско-правовых отношений является важным не только в делах об установлении опеки, но и при решении экспертных вопросов по другим гражданским делам.

Оценка психического состояния лиц в период заключения сделки (в соответствии со ст. 177 ГК РФ) также представляет определенные трудности. Как правило, их участниками являются лица дееспособные, но находившиеся в момент сделки в таком состоянии, когда решение вопроса об их способности понимать значение своих действий и руководить ими вызывает сомнение. При рассмотрении подобного рода дел в ретроспективном плане анализируется ведущий психопатологический синдром и различного рода динамические состояния в структуре основного заболевания, то есть устанавливается их влияние на способность понимать значение своих действий или руководить ими в момент совершения сделки.

Однако нередко дела об имущественных спорах с участием больных алкоголизмом, остаются вне поля зрения судов и не получают должной правовой оценки. В тех ситуациях, когда подобные гражданские дела рассматриваются судами, лица, страдающие алкоголизмом, не всегда направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. Прежде всего, это обусловлено тем, что больные алкоголизмом со стороны общества подвергаются лишь порицанию.

В настоящее время на фоне роста числа судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам необходимость разработки критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств лиц, страдающих алкоголизмом, определяет актуальность настоящей работы и имеет существенное практическое значение. Комплексная оценка клинических характеристик алкоголизма в зависимости от стадии течения заболевания на практике способствует осуществлению дифференцированного подхода при производстве судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам. Подобная комплексная оценка позволяет устанавливать прогноз течения заболевания и возможные реабилитационные мероприятия при решении вопроса о способности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки, а также определять влияние психических расстройств вследствие алкоголизма на способность критически оценивать ситуацию и прогнозировать наступление последствий в делах об имущественных спорах.

Актуальность работы также заключается в необходимости более детального анализа клинических характеристик различных динамических состояний в структуре алкоголизма - простое опьянение, состояние отмены, длительный запой, во время которых совершаются сделки. Оценка подобных состояний, с учетом психопатологических и психологических особенностей, социально-бытового положения, позволяет принимать более обоснованное экспертное решение в делах об имущественных спорах.

Целью настоящей работы является разработка критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств вследствие алкоголизма у лиц, проходящих экспертизу по гражданским делам, регламентированным ст. 29 ГК РФ и ст. 177 ГК РФ.

Данное исследование предусматривает разрешение следующих задач:

1. Определить структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом, на различных стадиях заболевания применительно к решению вопросов о способности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки (ст. 29 ГК РФ).

2. Установить клинические критерии прогноза, соответствующие отдельным стадиям заболевания, определяющие, с учетом комплекса социальных факторов, решение вопросов, предусмотренных ст. 29 ГК РФ.

3. Выявить клинические характеристики течения алкоголизма, а также динамических психических расстройств в структуре его отдельных стадий, для дифференцированной оценки их глубины и тяжести на момент совершения сделки (ст. 177 ГК РФ).

4. Обосновать принципы судебно-психиатрической оценки способности лиц, обнаруживающих психические расстройства вследствие алкоголизма, понимать значение своих действий или руководить ими в различных юридически значимых ситуациях в зависимости от стадии заболевания и характера динамических психических расстройств.

С целью изучения психопатологии психических расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом и являющихся участниками гражданского процесса, были проанализированы решения амбулаторных и стационарных судебно-психиатрических, комплексных судебных психолого-психиатрических и нарколого-психиатрических экспертиз, проведенных экспертными комиссиями Свердловской области в период с 1989 по 2000 годы. С этой же целью были проанализированы акты Тюменской амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии в период с 1989 по 1999 годы.

Научная значимость работы заключается в необходимости определить на основе динамического подхода при анализе клинических и социальных факторов критерии прогноза течения алкоголизма для решения вопросов, регламентированных ст. 29 ГК РФ. С учетом ретроспективного анализа выделить клинические характеристики динамических психических состояний в структуре отдельных стадий алкоголизма, проанализировать состояния запоя и абстиненции, определить их влияние на способность понимать значение своих действий или руководить ими в период совершения сделки (ст. 177 ГК РФ).

Данные настоящего исследования имеют практическое значение для решения комплекса вопросов, связанных с определением способности страдающих алкоголизмом лиц понимать значение своих действий или руководить ими в различных юридически значимых ситуациях. Результаты исследования позволят осуществить комплексный подход и более обоснованно принимать судебно-психиатрическое решение по гражданским делам в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, и тем самым обеспечивать защиту их законных прав и интересов.

ВЫВОДЫ

I. Судебно-психиатрическая оценка по делам о способности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки (ст. 29 ГК РФ) базируется на определении вероятного прогноза психического состояния, основанного на интегрированном анализе структурно-динамических особенностей психических расстройств и характера социально-трудовой деятельности. У лиц со второй стадией алкоголизма вариабельность выраженности психопатологических проявлений и социально-трудовой дезадаптации определяет различный прогноз, в связи с этим:

1.1. Благоприятными прогностическими критериями в отношении лиц со второй стадией алкоголизма, способствующими принятию решения о возможности понимать значение своих действий или руководить ими без установления опеки, являются, как клинические проявления в виде степени прогредиентности алкоголизма не выше средней при отсутствии продолжительных запоев и выраженного абстинентного синдрома, незначительного интеллектуально-мнестического снижения, сохранности критических и прогностических способностей, возможной обратной динамики клинических проявлений с формированием реальных длительных ремиссий; так и стабильный уровень социальной, семейной и трудовой адаптации.

1.2. Неблагоприятными прогностическими критериями при решении вопросов по делам об установлении опеки в отношении лиц со второй стадией алкоголизма, способствующими принятию решения о невозможности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки, являются клинические проявления в виде средней и высокой степени прогредиентности при отсутствии данных о возможной обратной динамике, продолжительных запоев или постоянного характера употребления спиртных напитков, абстинентного синдрома с выраженными соматоневрологическими и психическими расстройствами, алкогольных психозов с полиморфной клинической картиной с тенденцией к затяжному течению, умеренной степени интеллектуально-мнестических расстройств, низкого уровня критических и прогностических способностей, сопутствующей соматической и неврологической патологии; а также проявления социально-трудовой и семейной дезадаптации.

2. При решении экспертных вопросов, связанных с установлением опеки (ст.29 ГК РФ), в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма, структурно-динамические особенности клинической картины в виде постоянного употребления спиртных напитков с развернутыми абстинентными явлениями, выраженных интеллектуально-мнестических нарушений, отчетливой алкогольной деградации, отсутствия критики к своему состоянию, поступкам и болезни в целом, неспособности к прогнозированию своих действий, имеют определяющее значение и являются основанием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки. Глубину психопатологических расстройств отражает и подтверждает выраженность социально-трудовой дезадаптации, утрата семейных связей, неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, антиобщественное поведение с высокой вероятностью совершения общественно-опасных действий, что подтверждает обоснованность решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки. Решение об установлении опеки в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма может рассматриваться как благоприятный в прогностическом плане фактор.

3. В соответствии с положениями ст. 177 ГК РФ судебно-психиатрическая оценка способности понимать значение своих действий или руководить ими в период совершения сделки основана на ретроспективном анализе состояния испытуемого, которое определяется структурно-динамическими особенностями, соответствующими отдельным стадиям алкоголизма, и характером динамических психических расстройств (алкогольное опьянение, состояние запоя, абстинентный синдром).

4. Состояние неизмененного алкогольного опьянения, характерное для первой и второй стадий алкоголизма, и не являющееся составной частью длительного запоя, проявляется аффективными колебаниями, двигательной активностью, неустойчивостью внимания, ускорением темпа мышления, незначительными вегетативными реакциями. Это состояние не усугубляет в значительной степени когнитивные расстройства, свойственные первой и второй стадиям алкоголизма, позволяет испытуемым в ситуации сделки сохранять все виды ориентировки, осуществлять произвольную деятельность по достижению конкретных результатов в соответствии с ранее принятым решением, критически оценивать свои действия, сохранить об этом достаточные воспоминания. Указанные характеристики состояния неизмененного алкогольного опьянения не являются основанием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения сделки.

5. Состояние длительного запоя, сочетающее периоды выраженного алкогольного опьянения и абстинентных расстройств, в исследуемый период, усугубляет свойственные для развернутой второй и третьей стадий алкоголизма проявления алкогольной энцефалопатии. Психическое состояние характеризуется частичным нарушением ориентации в окружающем, выраженными аффективными колебаниями, дезорганизацией и малой продуктивностью мышления. Имеющиеся психические расстройства в значительной степени затрудняют способность испытуемых понимать характер направленных на подготовку сделки действий, оценивать свое положение в ситуации, прогнозировать возможный исход, а также способствуют развитию мнестических нарушений. Совокупный анализ глубины и выраженности психических нарушений, обусловленных состоянием длительного запоя, свидетельствует о неспособности испытуемых понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.

6. Абстинентный синдром в момент сделки чаще всего является следствием ситуационно обусловленного (в интересах заинтересованных участников) прерывания длительного употребления алкоголя. Психическое состояние обусловлено выраженными соматоневрологическими расстройствами и характеризуется аффективными нарушениями, рудиментарными галлюцинаторными включениями, судорожными припадками, которые определяют его тяжесть и выраженность патологического влечения к алкоголю. Реализация этого влечения становится определяющим мотивом поведения и нарушает волевую регуляцию произвольной деятельности, затрудняет возможность оценить ситуацию со всеми вытекающими последствиями, адекватно защитить свои материальные интересы и лишает испытуемого на момент сделки способности понимать значение своих действий или руководить ими.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Решение комплекса вопросов, связанных с экспертизой в гражданском процессе в последние годы приобрело особую актуальность. Это обусловлено увеличением числа дел, связанных с имущественными отношениями, при решении которых необходимо максимальное соблюдение прав граждан.

Злоупотребление алкоголем приводит к выраженным социальным и медицинским последствиям, что во многом определяет повышенную правовую незащищенность таких лиц. Гражданские споры с участием больных алкоголизмом часто приводят к явному ущемлению материальных интересов самих участников гражданского процесса и их близких, что обусловило выход ряда работ, посвященных данной теме (Дмитриева Т.Б. и др., 1993; Харитонова Н.К., Качаева М.А., Завидовская Г.И., 1997; Харитонова Н.К., Королева Е.В., 1997; Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л. и др., 2000; Дмитриева Т.Б., Клименко Т.В., Игонин А.Л. и др., 2000).

Актуальность настоящей работы определялась необходимостью более детального анализа клинических характеристик алкоголизма в зависимости от стадии течения заболевания, а также необходимостью изучения влияния различных динамических состояний в его структуре на способность понимать значение своих действий или руководить ими в различных юридически значимых ситуациях. Это позволило осуществить комплексный подход, выработать критерии оценки и принимать более обоснованное экспертное решение при производстве судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам в отношении лиц, страдающих алкоголизмом.

Целью работы являлась разработка критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств вследствие алкоголизма у лиц, проходящих экспертизу по гражданским делам.

Данное исследование предусматривало разрешение следующих задач:

1. Определить структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом, на различных стадиях заболевания применительно к решению вопросов о способности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки (ст. 29 ГК РФ).

2. Установить клинические критерии прогноза, соответствующие отдельным стадиям заболевания, определяющие, с учетом комплекса социальных факторов, решение вопросов, предусмотренных ст. 29 ГК РФ.

3. Выявить клинические характеристики течения алкоголизма, а также динамических психических расстройств в структуре его отдельных стадий, для дифференцированной оценки их глубины и тяжести на момент совершения сделки (ст. 177 ГК РФ).

4. Обосновать принципы судебно-психиатрической оценки способности лиц, обнаруживающих психические расстройства вследствие алкоголизма, понимать значение своих действий или руководить ими в различных юридически значимых ситуациях в зависимости от стадии заболевания и характера динамических психических расстройств.

В соответствии с целью и поставленными задачами было проведено исследование 98 больных алкоголизмом. В исследуемой группе было 77 мужчин и 21 женщина. Возраст испытуемых находился в пределах от 31 до 72 лет, средний возраст составил 55,2 + 11,7 лет.

Из общего числа испытуемых (98 человек) в отношении 48 человек (36 мужчин и 12 женщин) решался вопрос о способности понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости установления опеки (в соответствии со ст. 29 ГК РФ). 50 испытуемых (41 мужчина и 9 женщин) проходили судебно-психиатрическую экспертизу в связи с рассмотрением вопроса о возможности понимать значение своих действий и руководить ими во время совершения различного рода сделок (в соответствии со ст. 177 ГК РФ).

Назначение и проведение судебно-психиатрической экспертизы по гражданским делам об установлении опеки (ст.29 ГК РФ) в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, возможно в том случае, когда характер психических расстройств достигает определенной степени выраженности. Сопоставление медицинского и юридического критериев на этапе судебного производства, предшествующего проведению экспертизы, позволяет предполагать, что гражданин, страдающий алкоголизмом, не может понимать значение своих действий или руководить ими и нуждается в установлении опеки. В связи с этим экспертные вопросы о необходимости установления опеки, чаще всего, решались в отношении лиц с длительно текущей второй стадией и третьей стадией алкоголизма.

У больных со второй стадией алкоголизма, в отношении которых решались вопросы об установлении опеки, течение заболевания имело среднюю степень прогредиентности, однако, в тех случаях, когда была выявлена наследственная отягощенность, алкоголизм приобретал более прогредиентное течение.

Первое знакомство с алкоголем у лиц этой группы происходило около 18 лет или в более позднем возрасте. Формирование абстинентного синдрома у мужчин заканчивалось преимущественно к 30 годам, у женщин - к 35 годам и в более позднем возрасте. Абстинентный синдром проявлялся астеническими и вегетативными расстройствами, их тяжесть была от незначительных до умеренных. В 43% случаев, наряду с вегетативными проявлениями, были отмечены соматические и неврологические расстройства различной степени тяжести. В 29% случаев в структуре абстинентного синдрома было отмечено возникновение судорожных припадков. Продолжительность абстинентных расстройств была от нескольких часов до нескольких дней. Опохмеление в 71% случаев носило постоянный характер.

Форма употребления алкоголя у мужчин носила характер псевдозапоев различной продолжительности и постоянного пьянства на фоне высокой толерантности, у женшин - перемежающегося пьянства. В 57% случаев течение алкоголизма было осложнено возникновением эпизодических алкогольных психозов различной продолжительности, клиническая картина которых в основном проявлялась острой галлюцинаторной симптоматикой. Выраженность соматической и неврологической патологии у лиц данной группы была различной.

Интеллектуально-мнестические расстройства и нарушения когнитивной деятельности в ряде случаев достигали умеренной степени выраженности. Аффективные реакции отличались лабильностью, а эмоциональные расстройства, в целом, носили неврозоподобный и психопатоподобный характер.

Нарушения адаптационных способностей характеризовались нестабильностью семейных отношений, ограничением социальных контактов, склонностью к проявлениям различных форм агрессивного поведения, утратой профессиональной квалификации и постоянного места работы.

Характер экспертных решений в отношении лиц данной группы был неоднозначен. Это было обусловлено различной степенью прогредиентности алкоголизма, и как следствие - разной выраженностью психических расстройств и возможностью их обратной динамики, а также различной степенью социально-трудовой дезадаптации.

Экспертное решение о способности понимать значение своих действий или руководить ими и об отсутствии необходимости установления опеки было возможно в 36% случаев в отношении лиц, у которых течение алкоголизма характеризовалось низкой и средней степенью прогредиентности, непродолжительными запоями, отсутствием выраженных проявлений абстинентных расстройств, незначительным интеллектуально-мнестическим снижением, сохранностью критических и прогностических способностей, отсутствием тяжелых соматоневрологических расстройств. При вынесении экспертного решения также учитывались факторы, являющиеся благоприятными в прогностическом плане, в виде: возможности обратной динамики клинических проявлений с формированием ремиссий, стабильного уровня социальной адаптации при, возможно, более низкой трудовой квалификации.

Однако в отношении большинства испытуемых (64% случаев) при наличии второй стадии принималось решение о необходимости установления опеки. Это было обусловлено прогредиентным течением алкоголизма. В его структуре отмечались длительные запои и проявления развернутого абстинентного синдрома; умеренная степень интеллектуальных расстройств и нарушений памяти; низкий уровень критических способностей; невозможность должным образом прогнозировать свои действия; серьезными соматическими и неврологическими последствиями злоупотребления алкоголем.

Характер нарушений семейных, трудовых и социальных отношений в совокупности со сгруктурно-динамическими особенностями психических расстройств позволяли говорить о неблагоприятном прогнозе течения алкоголизма, что определяло принятие решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки.

Для клиники алкоголизма у больных с третьей стадией, в отношении которых решались вопросы об установлении опеки, было характерно систематическое употребление спиртных напитков в виде истинных запоев и постоянного пьянства на фоне низкой толерантности. Абстинентный синдром проявлялся выраженными аффективными, вегетативными, соматическими и неврологическими расстройствами, а в 24% случаев он был осложнен судорожным компонентом. В 65% случаев течение алкоголизма сопровождалось алкогольными психозами, которые чаще всего имели рецидивирующий и затяжной характер с отсутствием полного восстановления критики к болезненным переживаниям.

У 68% больных алкоголизм протекал на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм, также в 68% случаев была выявлена артериальная гипертензия. Проявления церебрального атеросклероза отмечались в 56% случаев, а в 18% случаев имели место последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения, что утяжеляло проявления алкогольной энцефалопатии.

Психические расстройства проявлялись алкогольной энцефалопатией, выражавшейся устойчивым снижением всех психических процессов, значительным снижением памяти, конкретностью, обстоятельностью и малой продуктивностью мышления, непоследовательностью и примитивностью суждений, отсутствием возможности критически оценивать и прогнозировать свои действия, общей пассивностью и утратой интересов.

Социальная дезадаптация была значительной и характеризовалась практически полной утратой трудоспособности, отсутствием социальных контактов, серьезными нарушениями внутрисемейных отношений, невозможностью в ряде случаев обслуживать себя самостоятельно. Мотивация поведения определялась, прежде всего, сформировавшейся алкогольной зависимостью и не соответствовала изначальным социальным установкам.

Таким образом, указанные структурно-динамические особенности алкоголизма третьей стадии и степень выраженности социальной дезадаптации позволяли во всех случаях принимать решение о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости установления опеки.

Клиника алкоголизма лиц с первой стадией, которые проходили судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам об имущественных спорах, характеризовалась утратой ситуационного контроля, ростом толерантности к алкоголю, изменением характера опьянения. Употребление спиртных напитков в ряде случаев имело характер непродолжительных псевдозапоев, у некоторых испытуемых были отмечены признаки формирования абстинентного синдрома.

Нарушения в психической сфере ограничивались психопатоподобными расстройствами, как правило, возбудимого типа, которые проявлялись в трезвом состоянии и усиливались в алкогольном опьянении. Эмоциональные расстройства характеризовались непродолжительными аффективными колебаниями. Кроме того, в ряде случаев имели место отдельные ипохондрические проявления, которые возникали преимущественно на фоне абстинентных явлений. При этом не выявлялось существенных нарушений интеллектуальных и мнестических функций.

Трудовая деятельность лиц данной группы характеризовалась частыми сменами мест работы. Однако, в 80% случаев испытуемым удалось сохранить трудовую квалификацию и постоянное место работы. Высказываемые ими трудовые установки были вполне реалистичными. При этом имело место нарушение семейной и социальной адаптации. Испытуемые либо не смогли сохранить прежние семейные связи, либо не имели собственной семьи никогда. Социальные контакты этих лиц были существенно ограничены по сравнению с первоначальным уровнем.

В ситуации совершения сделки испытуемые демонстрировали достаточную последовательность и целенаправленность действий. Решение о продаже жилплощади, как о наиболее часто встречающемся виде сделок, принималось в течение определенного времени и было направлено на улучшение материального положения или связано с изменением места жительства, то есть объяснялось психологически понятными причинами. Испытуемые имели представление о реальной стоимости квартиры, достаточно активно занимались поиском покупателей, принимали участие в оформлении документов, обговаривали сумму и процедуру расчетов. Характер алкоголизации испытуемых в этот период не претерпевал каких-либо существенных изменений, что позволяло вести привычный для них образ жизни, в том числе, и осуществлять трудовую деятельность. Для нотариального оформления договора купли-продажи испытуемые самостоятельно являлись к нотариусу, выполняли все необходимые требования, о чем сохранили отчетливые воспоминания.

В 40% случаев, непосредственно перед окончательным заключением договора, испытуемые употребляли небольшое количество спиртного и объясняли это необходимостью преодолеть нервное напряжение, связанное с таким ответственным событием в их жизни, как заключение сделки. У этих лиц отсутствовала органическая недостаточность головного мозга, которая могла бы способствовать изменению картины алкогольного опьянения. При этом испытуемые самостоятельно ограничивали прием алкоголя, так как понимали, что в случае продолжения алкоголизации сделка могла не состояться. Это свидетельствует об их способности к волевому регулированию своего поведения, прогнозированию своих действий и возможных последствий. То есть состояние легкого алкогольного опьянения в ряде случаев могло ограничивать, но не лишало полностью испытуемых способности адекватно воспринимать обстоятельства заключения сделки и прогнозировать наступление возможных последствий. Последующие иски по признанию сделки недействительной, чаще всего, были связаны с изменившимися планами или с желанием наиболее выгодно распорядиться своей собственностью в будущем.

Таким образом, отсутствие выраженных интеллектуальных и мнестических расстройств, сохранность критических и прогностических способностей, отсутствие признаков выраженной профессиональной и социальной дезадаптации позволяло принимать решение о способности лиц этой группы понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.

Течение алкоголизма у лиц со второй стадией, которые проходили судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам об имущественных спорах, характеризовалось средним и высоким темпом прогредиентности. Для них было характерно начало употребления алкоголя в возрасте до 19 лет (65% случаев), быстрое (в возрасте от 25 до 30 лет) формирование абстинентного синдрома (50% случаев).

Абстинентные расстройства, чаще всего, проявлялись выраженными вегетативными и диспепсическими расстройствами, которые сопровождались различными неврологическими симптомами. Продолжительность этих расстройств достигала нескольких дней, а опохмеление было постоянным. В ряде случаев в структуре абстинентного синдрома, наряду с вегетосоматическими и неврологическими нарушениями, отмечались выраженные аффективные расстройства с преобладанием пониженно-тревожного настроения, отдельными идеями отношения и нарушениями сна, которые продолжались в течение нескольких дней. Кроме этого (независимо от варианта), в 38% случаев абстинентный синдром сопровождался судорожными припадками. Как правило, это были единичные припадки, которые почти всегда проходили без оказания медицинской помощи. Сами испытуемые по этому поводу давали очень мало пояснений. О припадках они знали только со слов окружающих и в связи с амнезией очень редко придавали этому факту серьезное значение.

Систематический характер употребления спиртных напитков в 27% случаев имел форму продолжительных псевдозапоев, в 59% - постоянного пьянства на фоне высокой толерантности, в 14% - перемежающегося пьянства. У 27% испытуемых алкоголизм протекал с эпизодическими алкогольными психозами. В 77% случаев у испытуемых в анамнезе выявлялись перенесенные черепно-мозговые травмы легкой и средней степени тяжести, а в 38% - проявления артериальной гипертензии.

Психическое состояние испытуемых характеризовалось интеллектуальным снижением, конкретностью и ригидностью мышления. Уровень критических и прогностических способностей был достаточно низким, а отношение к обследованию носило формальный характер. Нарушения памяти достигали степени умеренных расстройств. У некоторых испытуемых аффективные расстройства ограничивались эмоциональной неустойчивостью с преобладанием повышенной раздражительности и вспыльчивости. В других случаях нарушения эмоций характеризовались нарастающей общей пассивностью, на фоне которой отмечалась склонность к дисфоричеким реакциям. Критическое отношение к употреблению спиртных напитков отсутствовало. Осведомленность в бытовых вопросах была сохранена на невысоком уровне, однако это позволяло им обходиться в повседневной жизни без посторонней помощи.

Семейные отношения характеризовались выраженной нестабильностью: 68% испытуемых к моменту проведения судебно-психиатрической экспертизы не поддерживали отношения с прежними семьями; 32% состояли в браке, однако почти у всех из них семейные отношения были напряженными. Социальная активность также находилась на низком уровне. Трудовая деятельность в 38% случаев ограничивалась выполнением малоквалифицированного труда на временной основе, постоянное место работы имели 32%, не работали в трудоспособном возрасте 9%, на пенсии по возрасту был 21 % испытуемых. Следовательно, испытуемые этой группы все же демонстрировали способность приспосабливаться к имеющимся социально-экономическим условиям, что выражалось в сохранении работоспособности и продолжении трудовой деятельности, поэтому социальная адаптация расценивалась как частичная.

Таким образом, при наличии имеющихся психических нарушений и проявлений социальной дезадаптации, ретроспективный анализ психопатологического и социального факторов далеко не всегда позволяет говорить о неспособности испытуемых со второй стадией алкоголизма понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения сделки.

В связи с этим большое значение приобретает анализ непосредственно состояния, в котором находился испытуемый в момент сделки, и доминирующич в то время психологических причин ее совершения.

Деятельность испытуемых по совершению сделки, несмотря на имеющиеся психические расстройства, чаще всего, характеризовалась последовательностью и целенаправленностью поступков. Решение о заключении сделки принималось самостоятельно после рассмотрения нескольких вариантов. Достаточно пассивная общая позиция испытуемых в этой ситуации, тем не менее, не мешала им предпринимать действия для защиты собственных интересов, а именно: осматривать предлагаемую жилплощадь, обговаривать сумму и порядок расчетов.

В момент заключения сделки 47 % испытуемых были трезвыми, что подтверждалось самоотчетом и материалами гражданского дела. Они самостоятельно прекращали употребление спиртных напитков почти на весь период подготовки и оформления сделки, что может свидетельствовать о критическом отношении к своим действиям. Непосредственно в момент оформления договора достаточно хорошо ориентировались в ситуации и выполняли все необходимые требования, то есть были способны осмысленно действовать в сложившихся обстоятельствах.

В 29% случаев испытуемые отмечали, что в день совершения сделки находились в состоянии алкогольного опьянения, которое не сопровождалось выраженными абстинентными явлениями. У испытуемых сохранялись все виды ориентировки, аффективные реакции соответствовали ситуации. Они имели достаточно отчетливые воспоминания обо всем периоде сделки, а также о своих действиях. Сделка планировалась ими заранее и не являлась чем-то неожиданным. Вся произвольная деятельность была направлена на достижение определенных результатов, что может свидетельствовать о критической оценке своих действий.

Таким образом, состояние алкогольного опьянения, вероятно, ограничивало, но не лишало испытуемых полностью способности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки. Поэтому, с учетом имеющихся психических расстройств и степени выраженности социальной дезадаптации, в подобных случаях принималось решение о способности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.

У 24% испытуемых заключению сделки предшествовало состояние длительного запоя. В этих случаях психическая деятельность сопровождалась частичным нарушением ориентации в окружающем, обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, невозможностью полностью сосредоточится на предмете договора. Аффективные колебания также существенным образом могли влиять на характер интеллектуальной деятельности. Это в значительной степени затрудняло способность испытуемых понимать характер действий, направленных на подготовку сделки, прогнозировать возможный ее исход, а также способствовали запамятованию происходившего. Указанные расстройства усугубляли имевшиеся к этому моменту интеллектуально-мнестические нарушения и в совокупности приводили к неспособности критически оценить как свое состояние, характер совершаемого юридически значимого действия, так и возможные правовые последствия.

Таким образом, при наличии имеющихся проявлений алкогольной энцефалопатии в виде умеренных интеллектуально-мнестических расстройств, сопровождающихся социальной дезадаптацией, состояние длительного запоя в исследуемый период, может существенным образом влиять на мотивацию при совершении сделки. Этим определяется неспособность испытуемых осознавать характер действий в данный период, невозможность адекватно оценивать свои поступки и прогнозировать последствия, что в совокупности лишает их способности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.

В тех случаях, когда запои прерывались под воздействием покупателя непосредственно перед оформлением документов, состояние испытуемых в момент заключения сделки определялось выраженными абстинентными явлениями, которые могли сопровождаться различными соматическими и неврологическими расстройствами, а в некоторых случаях - судорожными припадками. Испытуемые ориентировались в ситуации формально, не вникали в суть договора, вели себя пассивно, основным побудительным мотивом было желание по возможности скорее опохмелиться. Это желание носило компульсивный характер, то есть им была охвачена вся личность больного, что свидетельствовало о грубом нарушении критических способностей. Внешне правильное поведение, которое удавалось сохранить испытуемым, не отражало их реальной способности адекватно действовать в сложившейся ситуации, а, вероятнее всего, было связано с желанием быстрее закончить процедуру нотариального оформления, которая в этот момент выступала препятствием в реализации влечения к спиртному. Воспоминания о совершенной сделке носили поверхностный характер, вплоть до того, что испытуемые не всегда могли вспомнить размер полученной суммы и сам факт ее получения.

Таким образом, проявления абстинентного синдрома в виде серьезных соматоневрологических расстройств, аффективных нарушений, расстройств сна, рудиментарных галлюцинаторных включений, судорожных припадков определяют его тяжесть, а также свидетельствуют о выраженности патологического влечения к алкоголю. Собственно патологическое влечение к алкоголю является определяющим мотивом поведения, следовательно, оно нарушает волевую регуляцию произвольной деятельности, затрудняет возможность оценить ситуацию со всеми вытекающими последствиями и адекватно защитить свои материальные интересы. Поэтому проявления выраженного абстинентного синдрома в момент оформления сделки, имеющие непосредственное отражение в поведении, лишают испытуемого в этот гериод способности понимать значение своих действий или руководить ими.

Для испытуемых с третьей стадией алкоголизма, которые проходили судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам об имущественных спорах, была характерна форма употребления алкоголя в виде постоянного пьянства на фоне низкой толерантности. Абстинентный синдром имел развернутый характер с преобладанием пониженного настроения, повышенной тревожности, делириозными включениями. В 18% случаев в структуре абстинентного синдрома были отмечены судорожные припадки. Алкоголизм у 27% протекал с затяжными и рецидивирующими психозами. У многих из них имела место сочетанная сопутствующая патология, в виде артериальной гипертензии (45% случаев), проявлений церебрального атеросклероза (27% случаев), последствий перенесенных черепно-мозговых травм (36% случаев). Это отражало наличие органических расстройств смешанного характера, что приводило к формированию полиэтиологичной энцефалопатии.

Эмоционально-волевые нарушения проявлялись благодушием и беспечностью на фоне отсутствия критики к своим действиям, а также общей пассивностью и безынициативностью. Интеллектуальные расстройства имели выраженный и грубый характер, мышление характеризовалось инертностью и тугоподвижностью, суждения были непоследовательными и примитивными, способность к абстрагированию отсутствовала. Мнестические нарушения также имели выраженный характер, особенно снижалась память на недавно полученную информацию, однако испытуемые в целом правильно оценивали общий ход событий, у них отсутствовала амнестическая дезориентировка. В тех случаях, когда имели место рецидивирующие алкогольные психозы, поведение и высказывания испытуемых определялись характером продуктивных расстройств. Социальная дезадаптация была выражена значительно: какие-либо трудовые установки у лиц этой группы отсутствовали, семьи распались.

Тем не менее, при наличии столь выраженных психических расстройств и проявлений социальной дезадаптации, испытуемые проживали отдельно от немногочисленных родственников и могли выполнять несложные действия по самообслуживанию, то есть когнитивные расстройства имели стойкий характер, но еще не достигали степени деменции. В их квартирах, как правило, собирались малознакомые люди, чаще всего без определенного места жительства. Совместно с ними испытуемые распивали спиртные напитки и пользовались их материальными средствами в обмен на предоставляемое помещение.

Состояние испытуемых в период, предшествующий заключению сделки, и в момент ее оформления было обусловлено длительной алкогольной интоксикацией, характерной для постоянного пьянства на фоне низкой толерантности, что проявлялось сочетанием периодов выраженного алкогольного опьянения и абстинентных расстройств. Это, в свою очередь, усиливало имеющиеся проявления алкогольной энцефалопатии. Об обстоятельствах совершения сделки испытуемые помнили приблизительно. Они затруднялись сформулировать мотивы ее совершения, не могли вспомнить или отрицали, что были у нотариуса и подписывали какие-либо документы.

Абстинентные явления, сочетающиеся с периодами выраженного опьянения, своего максимума достигали на фоне полного лишения алкоголя. Так, в ряде случаев сразу после оформления сделки у испытуемых были зафиксированы развернутые судорожные припадки, а через несколько дней развивался острый алкогольный психоз, что служило поводом для стационирования и было отражено в медицинской документации. Следовательно, проявления абстинентного синдрома в сочетании с длительной алкогольной интоксикацией у лиц с третьей стадией алкоголизма нарушали не только волевую направленность действий (как у лиц со второй стадией), но и приводили к нарушению всей произвольной деятельности и способствовали развитию мнестических нарушений.

После оформления сделки испытуемые редко получали обещанное вознаграждение, пассивно подчинялись переезду, оказывались в совершенно незнакомой обстановке и в условиях, малопригодных для проживания.

Таким образом, структурно-динамические особенности клинической картины у лиц с третьей стадией алкоголизма определялись проявлениями энцефалопатии, чаще всего, полигенной этиологии. В психическом состоянии это характеризовалось интеллектуально-мнестическими расстройствами, отсутствием способности критически оценивать и прогнозировать свои действия, проявлениями алкогольной деградации личности, значительно усиливающимися на фоне длительных запоев. При этом нарушалась вся психическая деятельность, что являлось основанием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки, а также могло быть поводом для рассмотрения в дальнейшем вопросов об установлении опеки.

Особенности психологических причин, преобладающих во время совершения сделки, у лиц с третьей стадией алкоголизма, рассматривались как подтверждение выраженности клинической картины и могли быть дополнительным основанием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими в тот период.

Таким образом, проведенное исследование показало, что структурно-динамические особенности алкоголизма могут являться основанием для вынесения окончательного экспертного решения, как по делам об установлении опеки (ст.29 ГК РФ), так и по делам об имущественных спорах (ст. 177 ГК РФ).

Анализ комплекса социальных факторов, таких как уровень образования, трудоспособность, трудовые установки, семейное положение и его стабильность, взаимоотношения в семье, уровень и характер микросоциальных контактов, риск совершения общественно-опасных действий позволяет оценить сохранные стороны личности и имеет большое значение для оценки возможной динамики психических расстройств и прогноза течения алкоголизма. Уровень социально-трудовой дезадаптации в ряде случаев может иметь существенное значение для вынесения экспертной оценки по различным гражданским делам.

Психологические причины, определяющие поведение на момент сделки, могут являться подтверждением выраженности структурно-динамических психических расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом, позволяют оценить состояние испытуемого и проанализировать его способность понимать значение своих действий или руководить ими в этот период.