Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями (клинические и терапевтические аспекты)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.18
Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями (клинические и терапевтические аспекты)
На правах рукописи
Дударева Анна Петровна
Психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями (клинические и терапевтические аспекты)
14.00.18 - «Психиатрия»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
003474765
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович. Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Калинин Владислав Вениаминович Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.
Защита диссертации состоится « » 2009г. на заседании
диссертационного совета Д 208.041.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, д.43.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стомау(^р1!1йЩ^^ниверситета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «\ . >Г"~ ^ „ д „са/_2009г.
1 - 'и '
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
В последние годы отмечается значительное увеличение травматизма в целом, и челюстно-лицевой области в частности, с последующим формированием дефектов внешности, что обусловлено ежегодно регистрируемым возрастающим количеством повреждений, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, а также бытовых, производственных травм, террористических актов (Лимберг A.A., Фрегатов М.Д, 1995; Фазлыахметов Ш.Г., 1998; Рыбальченко Г.Н., 2000; Иващенко Н.И., 2008; Joos U., Priffko J., Meier U., 2001). Распространение среди населения боевого оружия послужило причиной огнестрельных ранений, последствия которых приводят не только к увеличению, но и к утяжелению повреждений челюстно-лицевой области. В последние годы также возрастает частота развития онкологических заболеваний, в т.ч. и злокачественных новообразований челюстно-лицевой области (Трапезников H.H., 1991; Трапезников H.H., Аксель Е.Н, Бармина Н.М., 1998; Давыдов А.Б., Богатев В.В., Румянцева И.К., 2004).
В связи с неуклонным ростом травматизма и увеличением частоты челюстно-лицевых травм, а также учащением сочетанных челюстно-лицевой и черепно-мозговой травм (Трунин Д.А., 2001; Вафина И.И., 2004; Батыров Т.У., 2005; Мкртчян Т.Г., Абсава К.А, 2006), более распространенными стали психические расстройства в этих случаях.
В настоящее время проблема изучения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области чрезвычайно актуальна и обосновывается высокой распространенностью данной патологии. Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациентов, оказывая существенное влияние на личность, изменяя характер и поведение
людей, приводя к внутри- и межличностным конфликтам, обуславливая возникновение психических расстройств, в том числе психогенных реакций. Значительно тяжелее, чем потерю периферической части тела, пациенты переносят выраженные дефекты лица. Ухудшение своего общественного, профессионального и часто семейного положения пациенты нередко склонны объяснять реакцией окружающих на их косметический дефект. Кроме того, сам факт предстоящего хирургического вмешательства для этих больных является психотравмирующей ситуацией. В последние годы прослеживается тенденция к росту числа таких пациентов и необходимости в комплексном подходе к терапии и реабилитации данной группы больных (C.B. Попилина, 1972; Л.М. Барденштейн, Михайлова, 1997; Я. А. Каневская, 2004; Shirley M. Glynn, Thomas R. Belin, 2007; De Sousa A., 2008).
Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью психических расстройств у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями, недостаточной разработкой клинических и терапевтических аспектов данной проблемы, в частности структуры, выраженности и прогностического значения психопатологической симптоматики, а также терапевтических рекомендаций. Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована следующая цель исследования:
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы - изучение особенностей клинической картины психических расстройств у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области в предоперационном и раннем послеоперационном периодах для проведения оптимального оперативного вмешательства по поводу коррекции имеющихся деформаций, ранней диагностики данных расстройств у таких больных, с целью своевременной профилактики и лечения имеющихся нарушений.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить структуру психопатологических особенностей больных с психическими расстройствами до и после хирургической коррекции челюстно-лицевых повреждений.
Оценить и сравнить выраженность психопатологических симптомов у пациентов до и после хирургической коррекции челюстно-лицевых повреждений.
Разработать терапевтическую программу для лечения психических расстройств у таких больных.
Научная новизна исследования
В исследовании впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование клинической картины психических расстройств, встречающихся в настоящее время у больных с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, разработаны наиболее эффективные методы терапии таких состояний. Даны новые терапевтические рекомендации с учетом структуры, тяжести и степени выраженности психопатологической симптоматики. В этой работе получены данные, имеющие большое теоретическое и практическое значение.
Практическая значимость исследования
В исследовании решены сложные диагностические задачи, возникающие при клинической квалификации психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями. Результаты проведенного исследования позволили разработать дифференцированную
терапию психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики на разных этапах лечения основного заболевания, что имеет значения для оптимальной медицинской и социальной реабилитации этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Были выявлены отличия в клинической картине послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу приобретенной челюстно-лицевой деформации, по сравнению с предоперационным периодом.
2. Выявлено, что механизм развития психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями зависит от ряда факторов (психогенных, экзогенных, личностных), что находит отражение в соответствующих клинических проявлениях данных расстройств.
3. Установлено, что реконструктивная пластическая операция оказывает неоднозначное влияние на психическое состояние пациентов, которое отражается в зависимости от сроков послеоперационного периода.
4. Разработана терапевтическая программа дифференцированной терапии психических расстройств у данных пациентов в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний». - Москва, 23 апреля, 2008 г.; на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова
Росздрава 15 апреля 2009г.; научно-практической конференции «Новые подходы к терапии психических расстройств». - Москва, 22 апреля, 2009 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова, в клиническую практику Центра черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Личное участие автора в выполнении данной работы
Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении.
Автором лично было проведено клинико-психопатологическое обследование пациентов, включенных в исследование, собраны анамнестические данные, разработаны унифицированная карта исследования больного и дифференцированная терапия психических расстройств, выявляемых у данной группы пациентов, осуществлена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 137 страницах, включая таблицы, рисунки, диаграммы и список литературы. Список литературы включает 80 отечественных и 89 зарубежных источников. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В первой главе (литературном обзоре) представлены существующие на момент проведения исследования в научной литературе сведения об основных известных эпидемиологических, этиопатогенетических и клинических аспектах изучаемого вопроса. В главе 2 представлены методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В главе 3 проведен анализ особенностей психопатологической симптоматики, выявленной в предоперационном периоде. В главе 4 описана клиника, структура и динамика психических расстройств, выявленных у больных в раннем послеоперационном периоде. В главе 5 отражены вопросы терапии пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями. В заключении и выводах обобщены результаты исследования. В приложении дана карта обследования пациентов, содержание которой определялось целями и задачами работы.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, было обследовано 108 больных (56 мужчин и 52 женщины, что соответственно составило 51,8 % и 48,2% от всей группы обследуемых. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 65 лет (средний возраст пациентов составил 32±6,16 года). Все пациенты обратились для хирургической коррекции по поводу
приобретенной деформации челюстно-лицевой области. Данным больным проводились реконструктивные пластические операции на мягких и твердых тканях челюстно-лицевой области, оперативные вмешательства были произведены под эндотрахеальным наркозом.
Обследование и динамическое наблюдение пациентов в пред- и послеоперационных периодах осуществлялось за 5-10 дней до- и через 2-10 дней после операции, а также через 12 недель после операции.
Для оценки психического состояния и установления психиатрического диагноза использовался традиционный клинико-психопатологический метод. С целью выяснения особенностей и степени выраженности психопатологической симптоматики проводилось клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование больных с помощью ряда психометрических шкал, таких как шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАИБ), шкала Гамильтона для оценки депрессии (ШЖБ). Для оценки преморбидных личностных особенностей также применялся опросник многостороннего исследования личности (ММР1).
Больным проводилось обследование с помощью разработанной нами специальной карты обследования больного. Содержание карты определялось целями и задачами исследования, и включало в себя несколько частей -демографические, анамнестические, социально-психологические
характеристики, сведения о предоперационном и послеоперационном психическом и соматическом состоянии пациента, а также через 12 недель после операции.
В группе обследуемых нами пациентов дефекты и деформации ЧЛО в 51 %-те случаев были обусловлены механической травмой с повреждением мягких тканей и костей лицевого скелета, 5 % - ожоговыми повреждениями, 12 % -огнестрельными ранениями, в 14 % случаев - наличием новообразований в области лица, и в 18% случаев были сформированы вследствие какого-либо заболевания.
Достоверность данных исследования подтверждается статистическим анализом полученного материала.
л
Результаты исследования
Предоперационный период
В предоперационном периоде у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями психические расстройства разной степени выраженности были выявлены у всех исследуемых пациентов (п = 108).
В итоге клинико-психопатологического анализа были выявлены разные варианты непсихотической симптоматики, которые были представлены широким спектром психических расстройств.
Анализ синдромологической структуры выявляемых психических расстройств позволил выделить 5 ведущих психопатологических синдромов:
1 - депрессивный у 44 человек (40,7%)
а) астено-депрессивный у 9 человек
б) деперсонализационно-депрессивный у 17 человек
в) тревожно-депрессивный у 18 человек
2 - дисморфофобический у 24 человек (22,2%)
3 - тревожно-фобический у 18 человек (16,7%)
4 - истерический у 6 человек (5,6%)
5 - астенический вариант психоорганического синдрома у 16 человек (14,8%) (см. рисунок 1).
Среди психической патологии преобладали депрессивные расстройства и составляли 40,7% от общего числа обследованных.
Рис. 1. Психопатологическая структура симптоматики психических расстройств, выявленных у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями.
п
13 депрессивный в дисморфофобический
В тревожно-фобический □ истерические нарушения
В психоорганический синдром
Пациенты с депрессивной симптоматикой мучительно и тягостно переживали свою физическую неполноценность (дефект лицевой области). Такие больные испытывали чувство собственной неполноценности, опасались ' пренебрежительного, брезгливого отношения окружающих. Они становились замкнутыми, ранимыми, обидчивыми. В структуре депрессивных расстройств наряду со снижением настроения возникало чувство отверженности, безысходности, обреченности.
Выраженность депрессивных расстройств усугублялась с пониманием пациентами того, что имеющиеся дефекты внешности будут сопровождать их всю жизнь, в связи с чем, основной целью их жизни становилось проведение корригирующей пластической операции и другие цели переставали существовать как значимые.
Депрессивные расстройства оказывали значительное влияние на адаптацию таких пациентов, снижали работоспособность, усиливали социальную изоляцию.
22,2%
Нами были выделены следующие субклинические варианты депрессивного синдрома: астено-депрессивный (п=9), деперсонализационно-депрессивный (п=17) и тревожно-депрессивный (п=18).
В отличие от классического описания дисморфофобического синдрома у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями он имеет реальную объективную основу, и развивается по психогенным механизмам.
У пациентов с дисморфофобическим синдромом психопатологическая симптоматика сопровождалась преобладанием сензитивно-фобического компонента с аффективным напряжением, повышенным интересом к разглядыванию своего лица на фотографиях и в зеркале, мучительным чувством осознания своей неполноценности из-за имеющегося у них дефекта лица с преобладанием страхов общения с новыми людьми, насмешек окружающих, боязни выхода на улицу. У таких пациентов было сформировано избегающее поведение, они вели замкнутый образ жизни, прерывали общение с друзьями, избегали компании, увеселительные мероприятия.
Такие пациенты были убеждены в брезгливом, неприязненном отношении к ним окружающих из-за имеющегося у них дефекта внешности, им казалось, что на них все обращают внимание, пристально смотрят и разглядывают имеющийся у них физический недостаток.
Больные прикладывали много усилий для того, чтобы замаскировать свой дефект внешности, при этом использовали головные уборы, шарфы, маски, темные очки и т.п. Следует отметить, что некоторые больные, даже находясь дома, стремились к маскировке своего дефекта.
Тревожно-фобический синдром был представлен неврозоподобными реакциями по типу невроза ожидания с тревогой, которые развивались у больных в связи с ситуационными факторами, а также были связаны с преморбидными особенностями личности. Среди ситуационных ведущим являлся фактор ожидания предстоящей операции. Дополнительными факторами являлись такие как момент неопределенности оперативного
вмешательства (перенос сроков, изменение плана предстоящего оперативного вмешательства), результаты лечения других больных, субъективно оцениваемые пациентами как неудовлетворительные, кроме того имели место тревожные опасения по поводу результатов предстоящего оперативного вмешательства, опасения касающиеся периода наркоза и выхода из него, в связи с возможностью неблагоприятного влияния на здоровье. Тревожные опасения также сопровождались нарушениями сна, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Ухудшение состояния, усиление тревоги, страха, у таких больных обычно было связано с получением информации о точной дате операции или переносом даты операции, неблагоприятным исходом или появлением осложнений в послеоперационном периоде у других пациентов. Из преморбидных особенностей у этих больных отмечалось преобладание психастенических (тревожно-мнительных) черт характера.
Астенический вариант психоорганического синдрома был обнаружен у 16 (14,8%) больных с челюстно-лицевыми деформациями. Клинические проявления данного синдрома характеризовались комплексом
церебрастенических симптомов. Существенно страдала умственная работоспособность, значительное место в клинической картине занимали повышенная утомляемость, явления нарастающей психической слабости, истощаемости, трудности усвоения новой информации, инертность суждений, обстоятельность мышления с излишней детализацией, головные боли. Также для таких больных были характерны аффективная лабильность, нарушения сна, метеочувствительность, легкие дисмнестические расстройства.
Выявленная у пациентов симптоматика психоорганического уровня подтверждалось наличием органических проявлений в неврологическом статусе, диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга при электроэнцефалографическом исследовании, а также анамнестическими сведениями по поводу экзогенных вредностей (черепно-
мозговые травмы, ожоговые повреждения, огнестрельные ранения, злоупотребление алкоголем).
Истерические нарушения отмечались у 6 (5,6%) исследуемых больных.
В ходе нашего исследования все пациенты, в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики в предоперационном периоде разделились на 5 групп: 1-я группа состояла из 44 больных, и характеризовалась преобладанием депрессивной симптоматики. Во 2-ой группе было 22 пациента, у которых ведущим в клинической картине психической патологии являлся дисморфофобический синдром. В 3-ю группу вошли 18 человек с тревожно-фобическими расстройствами. 4-я группа состояла из 6 больных, у которых в клинической картине психических расстройств преобладали истерические нарушения. В 5-ую группу вошла 16 пациентов с астеническим вариантом психоорганического синдрома.
Послеоперационный период
В результате анализа и сравнения данных, полученных в предоперационном и послеоперационном периодах, выявлено, что в послеоперационном периоде во всех группах выявлялись психические расстройства различных регистров. Необходимо отметить, что во всех группах в раннем послеоперационном периоде произошло видоизменение психопатологической симптоматики психических расстройств с тенденцией к трансформации клинической картины психической патологии, наблюдаемой в предоперационном периоде. На первый план в клинической картине психических расстройств раннего послеоперационного периода выходят тяжелые астенические симптомокомплексы, соответствующие неврозоподобному послеоперационному этапу. Следует отметить, что у пациентов 5-ой группы астенический симптомокомплекс был выражен в значительной степени (р < 0,05), а у больных других групп - в умеренной.
Вместе с тем, по сравнению с предоперационным периодом, у больных 1-4 групп в раннем послеоперационном периоде сохранялись психопатологические симптомы, выявленные в предоперационном периоде, однако степень их выраженности снижалась, и внутри этих групп выявлялись определенные особенности психопатологических проявлений.
При анализе данных, полученных при обследовании данной группы пациентов, были выявлены факторы, способствующие видоизменению и утяжелению клинической картины психических расстройств, такие как экзогенное воздействие (тяжесть и длительность оперативного вмешательства, наркотическое обезболивание) и психотравмирующая ситуация (невозможность оценить результаты оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде за счет отека, хирургических повязок, ситуация ожидания, тревожные опасения по поводу своего «нового» внешнего облика).
В различных группах выявлялась разная психопатологическая симптоматика, клиническая картина психических расстройств в послеоперационном периоде видоизменялась и характеризовалась специфическими особенностями для каждой из групп пациентов.
У больных с астено-депрессивной симптоматикой в послеоперационном периоде наблюдались явления дисфории. Больные были замкнуты, раздражительны, были погружены в собственные переживания, склонны к пессимистической оценке будущего, были уверены в собственной неполноценности, практически не интересовались окружающим, все время проводили в постели.
У пациентов с деперсонализационно-депрессивным синдромом в послеоперационном периоде отмечалось усиление депрессивной симптоматики. Такие пациенты жаловались на тоскливое, подавленное настроение, прерывистый сон, отсутствие каких-либо желаний, чувств, мучительное ощущение собственной измененное™. Объясняли свое состояние
тем, что операция «не оправдала ожиданий», внешность изменилась незначительно, по-прежнему считали себя «уродливыми» и ущербными.
У больных 2-ой группы, с выявленной в предоперационном периоде дисморфофобической симптоматикой, в послеоперационном периоде психическое состояние характеризовалось нестабильностью клинической картины психопатологических проявлений. У данной группы пациентов на короткий период времени отмечалось улучшение настроения. Однако такое настроение быстро сменялось пониженным, пациенты жаловались на тоску, тревогу о будущем, говорили о том, что процесс их лечения и восстановления внешности слишком длительный, и для достижения окончательного результата необходимо еще несколько этапов реконструктивной пластической коррекции.
У 60 пациентов (55,6%) (в т.ч. и с ранее выявленными тревожно-депрессивным, тревожно-фобическим и дисморфофобическим синдромами) наряду с астеническим состоянием по психогенному механизму развития формировался тревожно-фобический синдром, который достигал наибольшей выраженности у тех пациентов, у которых он выявлялся и в предоперационном периоде. В структуре данного синдрома преобладали тревожные опасения и навязчивые сомнения по поводу удачного результата операции и улучшения внешнего облика, собственной полноценности. Больные испытывали беспокойство, напряженность, тревогу, постоянно анализировали свое состояние, старались оценить изменение своей внешности. Однако из-за послеоперационных отеков, повязок они не могли проанализировать изменения, в связи с чем усиливалась тревога.
У пациентов 4-ой группы в послеоперационном периоде над астеническими расстройствами превалировали выраженная аффективная возбудимость, эпизоды дисфорий, бурные аффективные реакции, которые были связаны с неудовлетворенностью пациентами результатами оперативного вмешательства.
У пациентов 5-ой группы в послеоперационном периоде усугублялась симптоматика органического уровня, увеличивалась частота и интенсивность головных болей, нарастали явления эмоциональной лабильности, утомляемости при незначительных умственных нагрузках, такие пациенты затруднялись в выполнении экспериментально-психологических методик. В последующем у данной группы пациентов оставались нерезко выраженные астенические проявления в виде повышенной утомляемости при умственной нагрузке, некоторой истощаемости, неустойчивости активного внимания, эмоциональной лабильности.
Необходимо отметить, что при анализе этиопатогенетических факторов формирования психических нарушений, мы приходим к выводу о том, что механизм развития психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями полиэтиологичен. Т.к. на формирование психических расстройств у данной категории пациентов оказывают влияние несколько типов факторов, ведущими среди которых являются:
1) психогенные (существование психотравмирующей ситуации до операции - непосредственно наличие дефекта внешности, после операции -невозможность сразу оценить результаты оперативного вмешательства за счет отека, хирургических повязок; фиксация на мыслях о том, что для достижения окончательного результата требуется длительный период времени и дополнительные этапы хирургического лечения);
2) экзогенные (наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, оперативное вмешательство, наркотическое обезболивание);
3) личностные (преморбидные личностные особенности).
Лечение психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицсвыми деформациями
В ходе исследования нами проводилась комплексная психотерапия и психофармакотерапевтическая коррекция выявленных психических нарушений
с использованием психотропных средств следующих групп: транквилизаторов (феназепам, диазепам, тофизопам, гидроксизин), антидепрессантов (пароксетин, пипофезин, циталопрам), нейролептиков (сульпирид, тиоридазин), а также ноотропных препаратов (фенибут, танакан, гопантеновая кислота). Назначение транквилизаторов было кратковременным.
На основании клинического анализа в каждой из групп пациентов, обнаруживающих показания к назначению психотропных средств, установлен спектр симптомов-мишеней для психофармакологического воздействия, определяющий выбор приоритетной тактики терапии.
Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния, выраженности психопатологических синдромов.
Эффективность проводимой терапии у каждого больного оценивалась по следующим показателям:
1. Клиническое улучшение (улучшение настроения, аппетита, сна, уменьшение тревоги, раздражительности, снижение интенсивности головных болей, улучшение концентрации внимания).
2. Число респондеров (т.е. больных с суммарным снижением числа баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% от исходного)
3. Факт достижения ремиссии (число баллов по шкале тревоги Гамильтона меньше 8, число баллов по шкале депрессии Гамильтона меньше 7 баллов).
Клиническое обследование и оценка состояния больных проводилась перед назначением курса терапии и далее на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Для оценки переносимости и безопасности психофамакологических средств учитывались изменения в соматическом и психическом состоянии больных, связанных с проводимой терапией. Не ставилось целью определять спектр клинической активности предложенных
препаратов, а оценивалась эффективность психофармакологической программы лечения в целом.
У пациентов 1-ой группы спектр симптомов-мишеней был представлен аффективными расстройствами с астеническими, тревожными и деперсонализационными компонентами. При терапии выявляемых расстройств у данной группы пациентов применялись антидепрессанты и транквилизаторы, а также использовались методы психотерапевтической коррекции. В 1-ой группе пациентов наиболее заметная динамика психического состояния на фоне терапии антидепрессантами отмечалась к концу 2-го месяца терапии. Большинство пациентов отмечали улучшение настроения и общего физического самочувствия, уменьшение переживаний по поводу косметического недостатка своей внешности. Помимо антидепрессивного наблюдался анксиолитический эффект, который был заметен уже со 2-ой недели терапии. Среди пациентов 1-ой группы на 12-ой неделе терапии в 70% случаев была достигнута полная редукция психопатологической симптоматики, а в 30% - отмечалось клиническое улучшение (р < 0,05).
Симптомами-мишенями у 2-ой группы пациентов являлись сверхценные образования в сочетании с аффективными расстройствами. К терапии антидепрессантами и транквилизаторами таких пациентов дополнительно применялись нейролептики. Наиболее эффективными средствами психофармакотерапии у данной группы пациентов становятся антидепрессанты и нейролептики (сульпирид, тиоридазин). При лечении дисморфофобических расстройств, как правило, достигается лишь значительное улучшение в состоянии (16 пациентов - 66,7,% от всех больных с данным расстройством (24)).
Динамика показателей шкалы Гамильтона для оценки тревоги и шкалы Гамильтона для оценки депрессии у пациентов 1-ой и 2-ой групп представлена на рисунках 2, 3.
Рис. 2. Эффективность антидепрессивной терапии у 1-ой и 2-ой групп пациентов по результатам шкалы Гамильтона для оценки депрессии (ШЖБ).
баллы по шиле
4 3 2
началотерапки 1 недели 12наделя
Рис. 3. Эффективность анксиолитической терапии у пациентов 1-ой и 2-ой групп по показателям шкалы Гамильтона для оценки тревоги (НАЯБ).
баллы по шкала НАЮ
началотерапии 1 неделя 12 неделя
В 3-ей группе пациентов симптомы-мишени для психофармакологического воздействия, в первую очередь, были представлены тревожно-фобическими расстройствами. В терапии данной группы пациентов превалировали рациональная психотерапия и назначение транквилизаторов: бензодиазепиновые производные (феназепам, оксазепам, диазепам),
небензодиазепиновые средства (зопиклон, золпидем, тофизопам). При тревожно-фобическом синдроме, не сопровождавшемся агрипническими нарушениями применялись небензодиазепиновые средства - грандаксин, атаракс. В 3-ей группе пациентов доля респондеров превысила 80% (р < 0,05). Так к исходу 3-й недели терапии, тревожно-фобические расстройства полностью купированы у 15 из 18 больных. Такой эффект объясняется тем, что данные психические расстройства - кратковременная тревожно-фобическая реакция - являются наиболее адекватной мишенью для транквилизаторов. Динамика показателей шкалы Гамильтона для оценки тревоги у пациентов 3-ей группы представлена на рисунке 4.
Рис. 4. Эффективность анксиолитической терапии при тревожно-фобических расстройствах по показателям шкалы Гамильтона для оценки тревоги (НАЕ-Б).
Основными симптомами-мишенями у пациентов 4-й группы являлись конверсионные нарушения и расстройства поведения психопатического спектра. Терапия включала в себя психотерапевтический и медикаментозный компоненты с применением малых нейролептиков (тиоридазин в дозировке 1030 мг/сут). При выраженных истерических реакциях эффективным было
парентеральное введение бензодиазепинового производного - диазепама. У всех пациентов 4-й группы к концу 1-ой недели терапии снижалась интенсивность разнообразных неприятных ощущений, больные становились более спокойными, полная редукция конверсионных расстройств отмечалась на 3-4-й неделе терапии.
У пациентов 5-ой группы спектр симптомов-мишеней для психофармакотерапии был представлен комплексом церебрастенических симптомов с аффективной лабильностью и легкими когнитивными нарушениями. При терапии данной группы пациентов применялись психотропные средства 2-х групп: ноотропы (танакан, гопантеновая кислота, фенибут) и транквилизаторы (золпидем, зопиклон). В 5-ой группе у всех пациентов начальный терапевтический эффект с частичной редукцией психопатологических проявлений наблюдался уже концу 2-ой недели психофармакотерапии, а стойкое клиническое улучшение отмечалось к 5-6-ой неделе терапии (р < 0,05).
Выводы
Клиническая характеристика обследованной группы пациентов с приобретенными деформациями челюстно-лицевой области показала высокую распространенность психических расстройств у данной категории больных.
В предоперационном периоде среди психической патологии преобладали аффективные нарушения (40,7%), а также выявлялись расстройства невротического и личностного регистров и астенический вариант психоорганического синдрома.
В раннем послеоперационном периоде произошло видоизменение психопатологической симптоматики психических расстройств с тенденцией к трансформации клинической картины психической патологии, наблюдаемой в предоперационном периоде.
Механизм развития психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями полиэтиологичен, т.к. они формируются под влиянием комплекса психогенных, личностных и экзогенных факторов.
Психические расстройства в пред- и послеоперационном периодах у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями формируются в зависимости от различных этиопатогенетических факторов (психогенных, экзогенных, личностных), которые находят отражение в соответствующих клинических проявлениях данных расстройств.
Реконструктивная пластическая операция оказывает различное и неоднозначное влияние на психическое состояние пациентов, которое отражается в зависимости от сроков послеоперационного периода (на ранних этапах отмечается отрицательная динамика, а на более поздних -положительная динамика психического состояния).
Терапевтическая программа включает в себя комплексную патогенетическую терапию психических расстройств у пациентов с
приобретенными челюстно-лицевыми деформациями и состоит из психотерапевтического и медикаментозного компонента. Терапия проводится дифференцированно с учетом клинического варианта заболевания. Такая терапия позволяет существенно оптимизировать лечение пациентов с челюстно-лицевыми деформациями.
Практические рекомендации
1. В связи с высокой распространенностью психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями с целью своевременной коррекции имеющихся психических нарушений и оптимизации реабилитации и социальной адаптации в общий план обследования таких пациентов рекомендуется включать консультацию психиатра.
2. В план клинического обследования пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями рекомендуется включать клинико-психопатологическое обследование, динамическую оценку психического состояния пациентов в период проведения оперативного вмешательства с целью своевременной коррекции выявляемых нарушений и оптимизации медицинской и социальной реабилитации таких пациентов.
3. При терапии психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями рекомендуется использовать комплексную психотерапию и психофармакотерапевтическую коррекцию имеющихся нарушений с использованием дифференцированной терапии с учетом клинического варианта заболевания.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хритинин Д.Ф., Дударева А.П. Пограничные психические расстройства у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями // Журнал DENTAL FORUM, 2007, № 4, с.47-55
2. Хритинин Д.Ф., Прохорова C.B., Дударева А.П. Психические расстройства у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями при реконструктивных пластических операциях // Психическое здоровье, 2008, № 4, с. 42—47
3. Дударева А.П. Анализ психопатологической структуры дисморфофобического синдрома на клиническом примере у пациентки с врожденной челюстно-лицевой деформацией // Психическое здоровье, 2008, № 8, с.35-39
4. Хритинин Д.Ф., Дударева А.П. Клиническая картина и диагностика депрессивных расстройств у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями // Психическое здоровье, 2009, № 1, с. 43—47
5. Дударева А.П. Психические расстройства у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в предоперационном периоде при проведении реконструктивных пластических операций // Журнал DENTAL FORUM, 2009, № 3, с. 66-69
6. Дударева А.П. Динамика психического состояния у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в раннем послеоперационном периоде после проведения реконструктивной пластической операции // Стоматология для всех, 2009, № 35 с. 28-31
Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 100 эю.
Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Дударева, Анна Петровна :: 2009 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Психические расстройства в предоперационном периоде
Глава 4. Психические расстройства в послеоперационном периоде.
Глава 5. Лечение психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями.
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Дударева, Анна Петровна, автореферат
Актуальность исследования
В последние годы отмечается значительное увеличение травматизма в целом, и челюстно-лицевой области в частности, с последующим формированием дефектов внешности, что подтверждается ежегодно регистрируемым возрастающим количеством повреждений, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, а также бытовых, производственных травм, террористических актов [7,8,25,26,33]. Распространение среди населения боевого оружия послужило условием возрастания случаев огнестрельных ранений, последствия которых приводят не только к увеличению, но и к утяжелению повреждений челюстно-лицевой области. В последние годы также возрастает частота развития онкологических заболеваний, в т.ч. и злокачественных новообразований челюстно-лицевой области [19,65,66].
В связи с неуклонным ростом травматизма и увеличением частоты челюстно-лицевых травм, а также учащением сочетанных челюстно-лицевой и черепно-мозговой травм [12,17,41,67], более распространенными стали психические расстройства в этих случаях.
В настоящее время проблема изучения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области чрезвычайно актуальна и обосновывается высокой распространенностью данной патологии. Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациентов, оказывая существенное влияние на личность, изменяя характер и поведение людей, приводя к внутри- и межличностным конфликтам, обуславливая возникновение психических расстройств, в том числе психогенных реакций. Значительно тяжелее, чем потерю периферической части тела, пациенты переносят выраженные дефекты лица. Ухудшение своего общественного, профессионального и часто семейного положения пациенты нередко склонны объяснять реакцией окружающих на их косметический дефект. Кроме того, сам факт предстоящего хирургического вмешательства для этих больных является психотравмирующей ситуацией. В последние годы прослеживается тенденция к росту числа таких пациентов и необходимости в комплексном подходе к терапии и реабилитации данной группы больных [27,36-38,40,77,78,79,83,95,100,152,101,103,120,134,146,156].
Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью психических расстройств у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями, недостаточной разработкой клинических и терапевтических аспектов данной проблемы, в частности структуры, выраженности и прогностического значения психопатологической симптоматики, а также терапевтических рекомендаций. Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована следующая цель исследования:
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы - изучение особенностей клинической картины психических расстройств у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области в предоперационном и раннем послеоперационном периодах для проведения оптимального оперативного вмешательства по поводу коррекции имеющихся деформаций, ранней диагностики данных расстройств у таких больных, с целью своевременной профилактики и лечения имеющихся нарушений.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
• Изучить структуру психопатологических особенностей больных с психическими расстройствами до и после хирургической коррекции челюстно-лицевых повреждений.
• Оценить и сравнить выраженность психопатологических симптомов у пациентов до и после хирургической коррекции челюстно-лицевых повреждений.
• Разработать терапевтическую программу для лечения психических расстройств у таких больных.
Научная новизна
В исследовании впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование клинической картины психических расстройств, встречающихся в настоящее время у больных с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, разработаны наиболее эффективные методы терапии таких состояний. Даны новые терапевтические рекомендации с учетом структуры, тяжести и степени выраженности психопатологической симптоматики. В этой работе получены данные, имеющие большое теоретическое и практическое значение.
Практическая значимость исследования
В исследовании решены сложные диагностические задачи, возникающие при клинической квалификации психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями. Результаты проведенного исследования позволили разработать дифференцированную терапию психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики на разных этапах лечения основного заболевания, что имеет значения для оптимальной медицинской и социальной реабилитации этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Были выявлены отличия в клинической картине послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу приобретенной челюстно-лицевой деформации, по сравнению с предоперационным периодом .
2. Выявлено, что механизм развития психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми. деформациями зависит от ряда ведущих факторов (психогенных, экзогенных, личностных), что находит отражение в соответствующих клинических проявлениях данных расстройств.
3. Установлено, что реконструктивная пластическая операция оказывает неоднозначное влияние на психическое состояние пациентов, которое отражается в зависимости от сроков послеоперационного периода.
4. Разработана терапевтическая программа дифференцированной терапии психических расстройств у данных пациентов в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:
Научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний». - Москва, 23 апреля, 2008 г.; на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 15 апреля 2009г.; научно-практической конференции «Новые подходы к терапии психических расстройств». - Москва, 22 апреля, 2009 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова, в клиническую практику Центра черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий».
Личное участие автора в выполнении данной работы
Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении.
Автором лично было проведено клинико-психопатологическое обследование пациентов, включенных в исследование, собраны анамнестические данные, разработаны унифицированная карта исследования больного и дифференцированная терапия психических расстройств, выявляемых у данной группы пациентов, осуществлена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями (клинические и терапевтические аспекты)"
выводы
1. Клиническая характеристика обследованной группы пациентов с приобретенными деформациями челюстно-лицевой области показала высокую распространенность психических расстройств у данной категории больных.
2. В предоперационном периоде среди психической патологии преобладали аффективные нарушения (40,7%), а также выявлялись расстройства невротического и личностного регистров и астенический вариант психоорганического синдрома.
3. В раннем послеоперационном периоде произошло видоизменение психопатологической симптоматики психических расстройств с тенденцией к трансформации клинической картины психической патологии, наблюдаемой в предоперационном периоде.
4. Механизм развития психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями полиэтиологичсн, т.к. они формируются под влиянием комплекса психогенных, личностных и экзогенных факторов.
5. Психические расстройства в пред- и послеоперационном периодах у пациентов с челюстно-лицевыми деформациями формируются в зависимости от различных этиопатогенетических факторов (психогенных, экзогенных, личностных), которые находят отражение в соответствующих клинических проявлениях данных расстройств.
6. Реконструктивная пластическая операция оказывает различное и неоднозначное влияние на психическое состояние пациентов, которое отражается в зависимости от сроков послеоперационного периода (на ранних этапах отмечается отрицательная динамика, а на более поздних - положительная динамика психического состояния).
7. Терапевтическая программа включает в себя комплексную патогенетическую терапию психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями и состоит из психотерапевтического и медикаментозного компонентов. Терапия проводится дифференцированно с учетом клинического варианта заболевания. Такая терапия позволяет существенно оптимизировать лечение пациентов с челюстно-лицевыми деформациями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с высокой распространенностью психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями с целью своевременной коррекции имеющихся психических нарушений и оптимизации реабилитации и социальной адаптации в общий план обследования таких пациентов рекомендуется включать консультацию психиатра.
2. В план клинического обследования пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями рекомендуется включать клинико-психопатологическое обследование, динамическую оценку психического состояния пациентов в период проведения оперативного вмешательства с целью своевременной коррекции выявляемых нарушений и оптимизации медицинской и социальной реабилитации таких пациентов.
3. При терапии психических расстройств у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями рекомендуется использовать комплексную психотерапию и психофармакотерапевтическую коррекцию имеющихся нарушений с использованием дифференцированной терапии с учетом клинического варианта заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дударева, Анна Петровна
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных: рук. для врачей .- М.-.Медицина, 1988.
2. Александров Н.М. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. //Стоматология. — 1986.- Т. 65, № 3.
3. Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области. М., 1986.
4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.
5. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
6. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 1992. -№ 2. - с.5-10.
7. Алимский А.В., Варфолеева Л.Г. Социальные аспекты челюстно-лицевого травматизма.//Вестник новых медицинских технологий. 2000. - Т.7, № 1. - с.102-103.
8. Артюшкевич А.С. Травмы головы и шеи: Справочник. М., 1999.
9. Баллон Я.Р., Костур Б.К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи Л., 1989.
10. Баранов Н.А., ПлятоЭ.И., Баранов Н.Н., Салов И.А. Психотерапия в лечении больных с тяжелой травмой конечности.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2002.-№ 4.- с. 28-29.
11. Барденштейн JI.M., Климов Б.А., Панин М.Г., Михайлова В.М. Эффективность медикаментозной коррекции психопатологических состояний у больных с челюстно-лицевыми деформациями.//Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998 - № 1, с. 52-56.
12. Батыров Т.У. Сочетанная челюстно-лицевая травма.// Украинский журнал телемедецины и медицинской телематики. 2005. - Т.3, №2. - с. 233-235.
13. Безруков В.М., Лурье Т.М. Изучение травматизма по материалам диссертационных исследований.// Труды VI Съезда Стоматологической ассоциации России; г. Москва, 11-14 сентября 2000г.- М., 2000.
14. Белякова С.В., Фролова Л.Е. Врожденные пороки развития лица и челюстей: заболеваемость, смертность, факторы риска. Научно-практический комплекс по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей.// Стоматология. 1995. - №5. - с.72-75.
15. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности.- М., 1986.
16. Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д.А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи. М., 1979.
17. Вафина И.И., Фаизов Т.Т., Галлиулин А.Н. Медикостатистическая характеристика распространенности челюстнолицевых травм в крупном промышленном городе.// Российскийстоматологический журнал. 2004. - № 1.-е. 41-43.
18. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. М., 1990.
19. Давыдов А.Б., Богатов В.В., Румянцева И.К. Социально-организационные проблемы и пути оптимизации диагностикикарцином слизистой оболочки ротовой полости.// Стоматология. 2004. - № 2. - с.26-29.
20. Досужков Ф.Н. Невроз болезненной застенчивости (скоптофобия).// Журн. неврол. и психиатрии им. Корсакова. — 1963. № 1 - с. 130-136.
21. Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями.// Современная психиатрия. 1998.- № 2. - с.28-31.
22. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. М., Медицина,2002.
23. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф.Психиатрия. М., Медицина, 1984.
24. Жислин С. Г., Очерки клинической психиатрии, М., 1965
25. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей (опыт и размышления). М., 2006.
26. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей: медицинские исоциальные аспекты проблемы. // Стоматология. 2008. - № 2. - с.50-53.
27. Каневская Я.А. Нервно-психические расстройства у лиц с косметическими дефектами: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Оренбург, 2004.
28. Колупаев Г.П. Нервно-психические нарушения при челюстно-лицевых повреждениях.// Военно-медицинский журнал. 1986. - № 8. - с. 24-27.
29. Коркина М.В., Зейгарник Б.В., Б.В. Ничипоров Сравнительный анализ отношения к своему физическому образу в норме и у больных с дисморфофобическими-дисморфоманическими расстройствами.// Журн. неврол. и психиатрии им. Корсакова. — 1981- № 12 с. 1822-1827.
30. Кудрявцева С.П. Психическая травма при поражениях лица и пути ее компенсации: Автореф.дисс. канд.мед. наук. -М, 1949.
31. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1981.
32. Леонтьев В.К., Безруков В.М. Стоматология в 21-веке. Попытка прогноза. // Стоматология. — 2000. Т. 79, № 3. - с.4-5.
33. Лимберг А. А., Фрегатов М.Д. Переломы скуловой дуги и их место в современной челюстно-лицевой травме. //Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии.// Сборник научных трудов. СПб., 1995, с. 161-173.
34. Лукомский И.И. Нервно-психические изменения при челюстно-лицевых ранениях.// Журнал «Врачебное дело». -1946.-№ 7, с.475-478.
35. Лукомский И.И. Психопатические синдромы при отдаленных последствиях огнестрельных ранений лица.//Журн. неврол. и психиатрии им. Корсакова. 1948. - Т.17, № 6. - с. 4548.
36. Матвеев В.Ф. Учебное пособие по психиатрии. М.,: Медицина, 1975.
37. Матвеев В.Ф., Попилина С.В. Психические нарушения у больных с врожденными косметическими дефектами лица.// Журн. неврол. и психиатрии им. Корсакова. 1973,- № 5 - с. 725-730.
38. Матвеев В.Ф., Попилина С.В., Сергеев А.А. Влияние хирургического лечения на психическую реадаптацию больных с врожденными и приобретенными дефектами лица.// Стоматология. 1972. - № 2. - с. 54-57.
39. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М., 1996г.
40. Михайлова В.М., Барденштейн JI.M., Панин М.Г. Психологическая оценка больных с врожденными и приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в до- и послеоперационном периодах.// Стоматология. 1997.- Т. 76, № 5, с. 35-39.
41. Мкртчан Т.Г., Абсава К.А. Опыт лечения сочетанных травм черепно-лицевой области в условиях многопрофильной городской больницы. // Хирургия. 2006 - Т.7, № 11.-е. 473484.
42. Морозов Г.В. Руководство по психиатрии в 2 т. М.: Медицина. - 1988.
43. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика психиатрии). Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.
44. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агенство, 1995.
45. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Современные антидепрессанты: новые возможности применения в общей практике (обзор).// Терапевтический архив. 2004. - № 10.-е. 25-32.
46. Набиев Ф.Х. Диагностика и лечение больных с эстетическими диспропорциями лица.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2002.-№ 4.- с. 87.
47. Неробеев А.И., Плотникова Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 1997.
48. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М.: Издательство МГУ, 1987.
49. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М.: Издательство МГУ, 1987.
50. Новиков Г.И. Психогенные реакции ситуации ожидания. // М.: Медицина. 1991.
51. Панин М.Г. Психологическая реабилитация больных после реконструктивных пластических операций при врожденных деформациях челюстных костей.// Стоматология. 1991.- Т.70, № i. с.47-48.
52. Перверзев В.А. Красота лица, и как ее измерить. -Нижнее-Волжское изд-во, 1979.
53. Перверзев В.А. Медицинская эстетика. Нижнее-Волжское изд-во, 1987.
54. Полищук Ю.А. Роль субъективных факторов в развитии психических нарушений пограничного уровня.//Актуальные проблемы клиники, терапии психических заболеваний и организация психиатрической помощи. М., 1991. - с. 113-116.
55. Положий Б.С., Турин И.В. Клиническая динамика и терапия посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами.// Российский психиатрический журнал. 1997. - № 1. - с. 21 - 24.
56. Психиатрия. Национальное руководство. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
57. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.
58. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина. — 1988.
59. Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д. Персонология и психотерапия. М.: Медицина, 2009.
60. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2003.
61. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М.: МЕДпрессинформ, 2001.
62. Собчик JI.H. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. Методическое руководство. М.,1990.
63. Справочное руководство по психотропным и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России/ Под ред. С.Н. Мосолова. М., 2002.
64. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии: В 2 т. — М.: Медицина, 1999.
65. Трапезников Н.Н. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи. М., 1991г.
66. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в России в 1996г.// Рус. мед. журнал. — 1998. -10. с. 616-620.
67. Трунин Д.А. Травмы средней зоны лица: Монография. -Москва: ОАО «Стоматология», СамГТУ, 2001.
68. Ухтомский А.А. Собр. соч. Л; 1951. - Т. 2.- с. 129
69. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина. - 1987.
70. Харченко Н. В. Анализ и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями населения РСФСР.//
71. Факторы прогноза в онкологии// Сборник научных статей.-1994.-М.,с.33-44.
72. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: МГУ, 1987.
73. Хустудинова Э.К., Гизатулина И.И., Мезенцева И.И., Рафиков Х.С. Проблемы генетики человека. Новокузнецк, 1991.
74. Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. М.: ОАО «Издательство Медицина», 2007.
75. Шадрина И.В. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение и реабилитация. Дисс.докт.-М., 2003.
76. Ясперс К. Общая психопатология. М, 1997.
77. Aarstad HJ, Aarstad АК, Birkhaug EJ, Bru E, Olofsson J. The personality and quality of life in HNSCC patients following treatment.// Eur J Cancer. 2003;39:1852-60.
78. Alexander J.M., Flannary C.M., Barnwell Jr. J.M. Patient perceptions of ortognatic surgery.// Am. J. Orthod. 1985; 88: 137-45.
79. Bisson J.I., Shepherd J.P., Dhutia M. Psychological sequelae of facial trauma.// J. Trauma. 1997;43:496-500.
80. Blakeney P., Herndon D.N. Desai M.H.: Long-term psychosocial adjustment following burn injury.// J. Burn Care Rehabil. 1988;9:661-665.
81. Blumenfidd M. Reddish P.M.: Identification of psychologic impairment in patients with mild-moderate thermal injury: Small burn big problem.// Gen Hosp Psychiatry. 1987;9:142-146.
82. Browne В., Roberts J., Browne G., Byrne C., Love В., Steiner D.: Gender differences in variables associated with psychosocial adjustment to a burn injury.//Res Nurs Health. 1988; 1123-1130/
83. Browne G., Byrne C., Brown В., Pennock M., Steiner D., Roberts R.: Psychosocial adjustment of bum survivors.//Burns Incl Therm Inj. 1985; 12:28-35.
84. Bryant R.A. Predicting posttraumatic stress disorder from acute reactions.// J. Trauma Dissociation. 2005;6:5-15.
85. Cameron D.R. Pegg S.P. Muller M.: Self-inflicted burns.//Burns. 1997:23:519-521.
86. Cash T.F., Pruzinsky Т., editors. Body Image: a handbook of theory, research, and clinical practice. New York: Guilford Press; 2002.
87. Cobb N., Maxwell G., Silverstein P.: Patient perception of quality of life after burn injury: Results of an deven-ycar survey.// J. Burn Care Rehabil. -1990:1 1:330-333.
88. Cohen J.: A coefficient of agreement for nominal scales. // Edu Psychol Meas. 1960:20:36-37.
89. Cunningham S.J., Gilthorpe M.S., Hunt N.P. Are orthognathic patients different?// Eur J. Orthod. 2000;22:195-202.
90. Donnell M.L., Creamer M., Bryant R.A., Schnyder U., Shalev A. Posttraumatic disorders following injury: an empirical and methodological rewiew.// Clin. Psychol.Rev.- 2003; 23:587-603.
91. De Sousa A. Psychological issues in oral and maxillofacial reconstructive surgery.// Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Dec;46(8):661 -4. Epub 2008 Sep 3.
92. Dropkin M.J. Anxiety, coping strategies, and coping behaviors in patients undergoing head and neck cancer surgery.//Cancer Nurs. 2001;24:143-8.
93. Endriga M.C. Kapp-Simon K.A. Psychological issues in craniofacial care: state of the art.//Cleft Palate Craniofac J.1999;36:3-11.
94. Faber A.W., Klasen H.J., Saver E.W., Vuister F.M.: Psychological and social problems in burn patients after discharge. A follow-up study.// Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surd. -1987;21:307-309.
95. Fukunishi I.: Relationship of cosmetic disfigurement to the severity of posttraumatic stress disorders in burn injury or digital amputation.// Psychother Psychosom. 1999;68:82-86.
96. Girotto J.A., MacKenzie E., Fowler C., Redette R. Robertson B. Man-son PN. Long-term physical impairment and functional outcomes after complex facial fractures.// Plast Reconstr Surg. -2001;108:312-27.
97. Glynn S.M., Asarnow J.R., Asarnow R., et al. The development of acute post-traumatic stress disorder after orofacial injury: a prospec- tive study in a large urban hospital.// J Oral Maxillofac Surg. 2003;61: 785-92.
98. Glynn S.M., Asarnow J.R., Asarnow R., et al. The development of acute post-traumatic stress disorder after orofacial injury: a prospective study in a large urbani hospital.// J. Oral Maxillofacial Surg. 2003;61:785-792.
99. Glynn S.M., Shetty V., Elliot-Brown K., Leathers R., Belin T.R., Wang J. Chronic posttraumatic stress disorder after facial injury: a 1-year prospective cohort study.// J. Trauma. 2007 Feb;62(2): 410-418.
100. Gotte P., Fassina L.// Riflessi soggetivi e modificazioni della personalita in pazienti sottoposti a correzione chirurgica di malformazione estetico funsionali masselari. //Riv.it.di Stomatol. -1971. Vol. 26, № 7, p.535-543.
101. Gotte P.// Problemi, esperienze e resultati nel trattamento chirurgico della progenia, dai punty di vista estetico e funzionale. // Riv.it.di Chir. plast. 1970. - Vol. 2, № 1.
102. Grinage B.D. Diagnosis and management of post-traumatic stress disorder.//Am Fam Physician. 2003;68:2401-2408.
103. Holbrook T.L., Hoyt D.B., Stein M.B., Sieber W.J. Perceived threat to life predicts posttraumatic stress disorder after major trauma: risk factors and functional outcome.// J. Trauma. -2001;51:287-292.
104. Hull A.M., Lowe Т., Finlay P.M. The psychological impact of maxillofacial trauma: an overview of reactions to trauma.// Oral Surg. 2003;95:515-520.
105. Humphris G.M., Rogers S., McNally D., Lee-Jones C., Brown J., Vaughan D. Fear of recurrence and possible cases of anxiety and depression in orofacial cancer patients.// Int J. Oral Maxillofac Surg. 2003;32:486-91.
106. Jeavons S. Predicting who suffers psychological trauma in the first year after a road accident.// Behav Res Therapy. -2000;38:499-508.
107. Joos U., Priffko J., Meier U. Neue aspekte in der Verorgung von unterkieferfrakturen.//Mund Kiefer Gesichtschir.-2001;5:2 -16.
108. Katz M.R., Kopek N., Waldron J., Devins G.M., Tomlinson G. Screening for depression in head and neck cancer.// Psychooncology. 2004;13:269-80.
109. Konigova R., Pondelicek I. Psychological aspects of burns.// J. Plast. Reconstr. Hand. Surg. 1987 - V.21: 311-314.
110. Kosakevitch-Ricbourg L. Psychological aspects of facial trauma.// Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2006 Sep; 107(4):273-82.
111. Langner T.S.: A 22-item screening score of psychiatric symptoms indicating impairment.// J. Health Hum Bchav. -1962;3:269-276.
112. Lazaridou-Terzoudi Т., Kiyak H.A., Moore R., Athanasiou A.E., Melsen B. Long term assessment of psychologic outcomes of orthognathic surgery.// J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:545-52.
113. Lento J., Glynn S., Shetty V. Asarnow J., Wang J., Belin T.R. Psychologic functioning and needs of indigent patients with facial injury: a prospective controlled study.// J. Oral Maxillofac Surg. -2004;62:925-32.
114. Lento J., Glynn S.M., Shetty V, et al. Psychological functioning and needs of indigent patients with facial injury: a prospective controlled study.// J. Maxillofacial Surg. 2004;62:925-932.
115. Levine E., Degutis L., Pruzinsky Т., Shin J., Persing J.A. Quality of life and facial trauma: psychological and body image effects.// Ann Plast Sm-g. 2005;54:502-10.
116. Levine E., Degutis L., Pruzinsky Т., Shin J., Persing J.A. Quality of life and facial trauma: psychological and body image effects.// Ann Plast Surg. 2005;54:502-510.
117. Love В., Byrne C., Roberts J.: Adult psychosocial adjustment following childhood injury: The effect of disfigurement. J Burn Care Rehabil 1987:8:284-295.
118. Madianos M., Stefanis C.: Changes in the prevalence of symptoms of depression and depression across Greece.// Soc
119. Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992:27:211-219.
120. Madianos M, Vlachonikolis I., Madianou D., Slefanis C.: Prevalence of psychological disorders in the Athens area.// Acta Psychiatr Scand. 1985;71:479-487.
121. Madianos M., Papaghelis M., Filipakis A.: The reliability of SCID I in Greece, in clinical and general population.// Psychiatriki 1996:6:365-371(in Greek).
122. Madianos M., Tomaras V., Kapsali A., Vaidakis N., Stcfanis C: Psychiatric case identification in two Athenian communities: Estimation of the probable prevalence.// Acta Psychiatr Scand. -1988,78:24-31.
123. Malt U. Ungland D.M.: Long-term psyehosocial follow-up study of burned adults.// Acta PsychiatrScand. 1989;335:94-102.
124. Maner J.K., Kenrick D.T., Becker D.V. et al. Sexually selective cognition: beauty captures the mind of the beholder.// J. Pers Soc Psychol. 2003;85:1107-20.
125. Mellman T.A., David D., Bustamante V., Fins Al, Esposito K. Predictors of post-traumatic stress disorder following severe injury.// Depress Anxiety. 2001;14:226-231.
126. Michael G. Madianos, Michael Papaghelis John, John Rani Dafni: Psychiatric Disorders in Burn Patients: A Follow-Up Study.// Psychother Psychosom. 2001,70:30-37.
127. Mohta M., Sethi A.K., Tyagi A., Mohta A. Psychological care in trauma patients.// Injury. 2003;34:17-25.
128. Olff M., Langeland W., Gersons B.P. The psychobiology of PTSD: coping with trauma.// Psychoneuroendocrinology. 2005;30:974-982.
129. Orr D.A., Reznicoff M., Smith J.: Body image self-esteem anddepression in burn-injured adolescents and young adults.// J. Burn Care Rehabil. 1989;10:454-461.
130. Ozolins M., Parsons O., Ozolins D., Hunter P.D. Postconcussive symptoms in craniofacial trauma.// J. Craniomaxillofac Trauma. 1996;2:8-13.
131. Patterson D.R., Carrigan L., Questad K.A., Robinson R.: Post-traumatic stress disorders in hospitalized patients with burn injuries.// J Burn Care Rehabil. -1990; 11;Ш-184.
132. Perry S., Difede J.A., Musngi R.N.: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury.// Am J Psychiatry. -1992;149:9 31-935.
133. Phillips C, Bennett M.E., Broder H.L. Dentofacial disharmony: motivations for seeking treatment.// Int J. Adult Orthodon Orthognath Surg. 1997;12:7-15.
134. Pogrel M.A., Scott P. Is it possible to identify the psychologically "bad risk" orthognathic surgery patient preoperatively?// Int J. Adult Orthodon Orthognath Surg. -1994;9:105-10.
135. Richman L.C. Self reported social, speech, and facial concerns and. personality adjustment of adolescents with cleft lip and palate.// Cleft Palate J. 1983;20:108-12.
136. Robinson E., Rumsey N., Partridge J. An evaluation of the impact of social interaction skills training for facially disfiguredpeople.// Br J. Plast Surg. 1996;49:281-9.
137. Roca R., Spence R., Munsler A.: Post-traumatic adaptation and distress among adult burn survivors. Am J Psychiatry 1992;149:1234-1238.
138. Roccia F., Dell'Acqua A., Angelini G., Berrone S. Maxillofacial trauma and psychiatric sequelae: post-traumatic stress disorder. J. Craniofac Surg. 2005;16:355-360.
139. Rumsey N., Clarke A., White P., Wyn-Williams M., Garlick W. Altered body image: appearance-related concerns of people with visible disfigurement.// J.Adv Nurs. 2004;48:443-53.
140. Rumsey N., Clarke A., White P. Exploring the psychosocial concerns of outpatients with disfiguring conditions.// J. Wound Care. 2003; 12: 247-52.
141. Rusch M.D., Grunert B.K., Sanger J.R., Dzwierzynski WW, Matloub HS. Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up.// Plast Reconstr Surg. -2000;106:1451-8.
142. Sarwer D.B., Bartlett S.P., Whitaker L.A., Paige K.T., Pertschuk MJ, Wadden. ТА. Adult psychological functioning of individuals born with craniofacial anomalies.// Plast Reconstr Surg. 1999;103:412-8.
143. Sarwer D.B., Crerand C.E. Body image and cosmetic medical treatments.// Body Image. 2004;1:99-111.
144. Schell T.L., Marshall G.N., Jaycox L.H. All symptoms are notcreated equal: the prominent role of hyperarousal in the natural course of posttraumatic psychological distress.// J. Abnormal Psychol. 2004; 113:189-197.
145. Sen P., Ross N., Rogers S. Recovering maxillofacial trauma patients: the hidden problems.// J. Wound Care. 2001;10:53-57.
146. Shetty V., Dent D.M., Glynn S., Brown K.E. Psychosocial sequelae and correlates of orofacial injury.// Dent Clin North Am. -2003;47:141-57.
147. Smith A. The symbol digit modalities test: a neuropsychologic test for economic screening of learning and other cerebral disorders.// Learning Disorders. 1968; 3:83-91.
148. Spitzer R., Williams J. Gibbon M. First M: The Structured Clinical Interviews for DSM III R (SCID I): History, rationale and description.// Arch Gen Psychiatry. 1992;49:624-629.
149. Taylor В.: Complexities of family grief in burn units: Some social work dilemmas.// Burns Incl Therm Inj. 1998; 14:46-48.
150. Tebble N.J., Thomas D.W., Price P. Anxiety and self-consciousness in patients with minor facial lacerations.// J. Adv Nurs. 2004:47:417-26.
151. Tempereau C.E., Grossman A.R., Brones M.F.: Psychological regression and marital status: Determinants in psychiatric management of burn victims.// J. Bum Care Rehabil. 1987;8:286-291.
152. Tucker P.: Psychosocial problems among adult burn victims.// Burns Incl Therm Inj. 1987; 13:7-14.
153. Tudahl L.A., Blades B.C. Munster AM: Sexual satisfaction in burn patients.// J. Burn Care Rehabil. 1987;8:492-493.
154. Tuohig G.M., Saffle J.R. Sullivan J.J., Morris S., Lehton S.: Self-inflicted patient burns: Suicide versus mutilation.// J. Burn
155. Care Rehabil. 1995; 16:429-436.
156. Valente S.M. Visual disfigurement and depression // Plast Surg Nurs. 2009 Jan-Mar;29(l): 10-6; quiz 17-8.
157. Valente S.M. Visual disfigurement and depression. // Plast Surg Nurs. 2004 Oct-Dec;24(4): 140-6; quiz 147-8.
158. Veale D. Outcome of cosmetic surgery and DIY surgery in patients with body dysmorphic disorder//Psychiat. Bull. 2000. -Vol. 24 - № 6 - P. 218-221.
159. Wallace L.M., Lees J: A psychological follow-up study of adult patients discharged from a British burn unit.// Burns Incl Therm Inj. 1988; 14: 35-45.
160. Ward H.W., Moss R.L., Darko D.G., Berry C.C.: Prevalence of postburn depression following burn injury.// J. Burn Care Rehabil. 1987;8:294-298.
161. Watkins P.N., Cook E.L., May S.R., Ehleben C.M.: Psychological stages in adaptation following burn injury: A method for facilitating psychological recovery of burn victims.// J. Burn Care Rehabil. 1988:4:376-384.
162. Zatzick D.F., Kang S.M., Muller H.G., et al. Predicting posttraumatic distress in hospitalized trauma survivors with acute injuries.// Am J. Psychiatry. 2002;159:941-946.
163. Zatzick D.F., Russo J.E., Katon W. Somatic, posttraumatic stress, and depressive symptoms among injured patients treated in trauma surgery.// Psychosomatics. 2003;44:479-484.