Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии

003469838

су

На правах рукописи

ЮДИНА Наталья Викторовна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЭССЕН1ЩАЛЬН0Й АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Специальность: 14.00.18 — «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 т

Томск—2009

003469838

Работа выполнена на кафедре психиатрии в ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Раева Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Белокрылова Маргарита Федоровна

НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кемеровская

государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « Р » июня 2009 года в /¿? часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан & мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 __

кандидат медицинских наук С_ О. Э. Перчаткина

Актуальность исследования. В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В нашей стране, поданным эпидемиологических исследований, заболеваемость АГ среди мужчин составляет 38,3%, среди женщин — 61,7 % (Агеев Ф. Т. и др., 2004). Она занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, ранней инвалидности и смертности у людей трудоспособного возраста и представляет актуальную медико-социальную проблему (Маколкин В. И., 2000; Белоусов Д. Б., 2001; Семке Г. В., 2002; ОгановР Г., Масленникова Г. Я., 2003; Беленков Ю. Н„ Оганов Р. Г., 2007).

Система кардиоваскулярной регуляции является наиболее чувствительной в отношении воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов, которые играют важную роль в возникновении и развитии АГ у большинства больных. Значительное число авторов выделяют в качестве причины развития АГ эмоциональное напряжение и влияние стрессовых факторов (Ланг Г. Ф., 1960; Губачев Ю. M., Старбровский Е. М., 1981; Соколов Е. И., 1983; Пшенникова М. Г, 2001; Теряева Н. Б., 2008; Köster M. H., Musaph P., 1970; Deter H. С. et al., 2006; 2007).

В то же время, АГ часто сопровождается психическими расстройствами разной степени выраженности, которые ухудшают клинический и социальный прогноз больных (Смулевич А. Б. и др., 2005; Погосова Г. В., 2007; Nasilowska-Barud A., Kowalik M., 2004; Huffman J. С. et. al. 2005; Péter L. et al., 2008). Однако проблема психических нарушений y этой категории больных в последние три десятилетия практически не разрабатывалась. В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные этой актуальной теме (Крылов А. А., Крылова Г. С., 2001; Гарганеева Н. П., 2002; Белокрылова М. Ф., 2005), в основном изучались депрессивные расстройства, преимущественно при ишемиче-ской болезни сердца (Чазов Е. И. и др., 2005; Möller-Leimkühler A. M., 2007). Мало разработаны вопросы феноменологии, клинической типологии и коморбидности психических расстройств у больных АГ.

В последнее время все больше возрастает интерес исследователей к психологическим аспектам АГ, которые оказывают существенное влияние на клинико-патогенетические характеристики и продолжительность жизни больных (Соколова Е. Д., Манухина H. Н., 2000; Бриттов А. Н. и др., 2003; Гафаров В. В. и др., 2005; Юдеева Т. Ю., 2007; Rueda В., Pérez-García A. M., 2006). Однако остаются неизученными когнитивные

механизмы формирования психических расстройств при АГ, а также их дифференцированная психотерапия и психофармакотерапия.

Таким образом, отсутствие современных, систематизированных и классифицированных данных, касающихся взаимосвязи АГ и психического состояния больных, и необходимость научного обоснования и разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции психических нарушений при этой патологии послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Комплексное изучение психических нарушений на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии, эмоциональных и когнитивных предпосылок их формирования, а также обоснование и разработка эффективных методов терапии и профилактики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и феноменологию психических расстройств у больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Исследовать клиническую структуру и коморбидность психических нарушений у обследуемых больных.

3. Определить типологию психических расстройств на начальных стадиях артериальной гипертензии.

4. Выделить эмоциональные и когнитивные предикторы формирования психических расстройств при данной сердечно-сосудистой патологии.

5. Разработать и внедрить адекватные психопрофилактические, психотерапевтические и психофармакологические методы в комплексную реабилитацию больных артериальной гипертензией с психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность психических расстройств, преимущественно невротического уровня, на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии определяется сложным взаимодействием соматогенных (характером течения и длительностью болезни), психогенных (эмоциональными и когнитивными особенностями больных, личностной переработкой клинических проявлений заболевания) и социогенных (социальным напряжением и стрессовыми ситуациями) факторов.

2. Феноменологическая типология психических нарушений при эссенциалыюй артериальной гипертензии включает в себя тревожные, депрессивные и астенические расстройства, нередко в сочетании с фобическими, истерическими и ипохондрическими нарушениями, в формировании которых стержневыми симптомами являются вегетативные расстройства, патогенетически связанные с артериальной гипертензией.

3. Разработанные дифференцированные программы (психофармакологическая, психотерапевтическая и комплексная) лечения психических расстройств на начальных стадиях эссенциалыюй артериальной гипертензии позволяют оптимизировать и повысить эффективность терапевтического воздействия. Принципы профилактики психических нарушений основаны на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии социальных, эмоциональных и когнитивных предпосылок возникновения и развития болезни.

Научная новизна. В результате комплексного исследования репрезентативной выборки больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии получены новые данные о распространенности, клинической структуре и общих закономерностях формирования психических расстройств у этой группы пациентов.

Впервые разработана феноменологическая типология психических нарушений на начальных стадиях течения АГ, исследованы особенности их коморбидности.

Впервые выявлены эмоциональные и когнитивные предикторы формирования психических нарушений у больных АГ, рассмотрена роль психосоциальных факторов в возникновении и развитии психических расстройств при АГ.

На основе системного подхода в изучении взаимодействия внутренних и внешних, биологических и социально-психологических факторов, способствующих формированию психических расстройств у больных АГ, разработаны современные методы их психофармакологического и психотерапевтического лечения, а также психопрофилактики в условиях Школы Здоровья.

Практическая значимость работы. Результаты исследования дают представление о частоте, клинической структуре и типологии психических нарушений при современном течении начальных стадий эссенциалыюй артериальной гипертензии.

Установленная прогностическая значимость личностных, эмоционально-когнитивных и социальных факторов на начальных стадиях заболевания будет способствовать профилактике выраженных психических нарушений и формирования тяжелых осложнений АГу этой группы больных.

Применение разработанных дифференцированных программ психофармакологического и психотерапевтического лечения в комплексной реабилитации больных АГ позволит существенно улучшить их психическое состояние и уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни.

Выявленные особенности эмоциональной и когнитивной сфер больных эссенциалыюй артериальной гипертензией послужили основой для разработки эффективного образовательного занятия с пациентами в Школе Здоровья, имеющего психопрофилактическую направленность.

Результаты исследования могут быть использованы в педагогическом процессе на кафедрах психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, а также в практической деятельности врачей психиатров и кардиологов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности клиники филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», ФГУ ТО «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Тараскуль», в программах преподавания на кафедрах психиатрии, а также психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областного общества психиатров (Тюмень, 2000), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001, 2002, 2003); на совещании психиатров Тюменской области (Тюмень, 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психотерапии и психоневрологии» (Тюмень, 2005); на III съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов (Чебоксары, 2005); IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); на Областной конференции кардиологов (Тюмень, 2005, 2006, 2007), на заседании Урало-Тюменской ассоциации психиатров и наркологов (Тюмень, 2006, 2007); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2006,2007,2008).

В завершенном виде работа представлена 2 июня 2008г. на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение и выводы. В библиографии содержится 260 источников, 146 отечественных и 114 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 11 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал настоящего исследования составили 210 больных на начальных стадиях эссенциалыюй артериальной гипертензии, обследованных на базе клиники филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» с 2000 по 2008 гг.

Диагноз АГ I и II стадии устанавливался на основании классификации артериальной гипертонии ВОЗ/МОАГ (1999) и ВНОК (2004,2008). Распределение больных по стадаям АГ осуществлялось согласно классификации МОАГ. Для уточнения стадии использовались следующие критерии: длительность заболевания, уровень систолического и диасголического давления, возможность самостоятельной нормализации АД, наличие гипер-тензивных изменений на глазном дне и гипертрофии миокарда левого желудочка, УЗ признаки утолщения стенки артерий (толщина интима-медиа ТИМ<0,9 мм), скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии.

Исследуемая группа больных для изучения психических расстройств на начальных стадиях АГ формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения:

В исследовании участвовали больные, находящиеся на стационарном лечении в клинике филиала Тюменского кардиологического центра с I—II стадиями АГ, давшие свое информированное согласие на проведение исследования. Из больных со II стадией включались только пациенты, имеющие степень АГ 1—2, у которых общий суммарный сердечнососудистый риск был не выше 1 —2.

Отсутствие поражений органов мишеней при I стадии и наличие их минимальных косвенных признаков при II стадии позволило отнести обе эти стадии АГ к начальным.

Критерии исключения:

— наличие у больных сопутствующих острых и тяжелых хронических соматических заболеваний, реакция на которые могла исказить результаты клинико-психопатологического исследования: последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наличие ишемической болезни сердца (ИБС), нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения, заболевания брюшной полости, почек, эндокринные нарушения, алиментарное ожирение;

— обнаружение у исследуемых больных признаков тяжелой психической патологии, патогенетически не связанной с АГ, а именно: шизофрении, шизотипических расстройств (F20-F29), аффективных расстройств эндогенного характера (F30-F39), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталости (F70-F79).

Все больные были обследованы автором лично по общепринятой схеме с заполнением разработанной нами истории болезни, которая включала в себя анамнестические данные, характеризующее предшествующее течение болезни, критерии тяжести, наличие осложнений, а также сопутствующие и патогенетически связанные с АГ заболевания.

Среди больных было 96 (45,7%) мужчин и 114 (54,3%) женщин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст — 42,74± 1,24 лет). С I стадией АГ было 114 человек (54,3%), со II стадией — 96 пациентов (45,7%). Средняя длительность заболевания АГ составила 6,58+0,79 лет, АГ I стадии — 3,93+1,23 лет, АГ II стадии — 7,66±0,95 лет.

Анализ семейного положения больных АГ показал, что 158 больных (75,3%) состояли в браке, 27 (12,9%) находились в разводе, вдовых было 15 человек (7,2%), 10 (4,8%) - в браке никогда не состояли. Преобладали больные с высшим уровнем образования (74,3%).

Среди факторов риска больше чем у половины обследованных больных как при I, так и при II стадии наиболее часто отмечалась наследственная отягощенность по АГ (66,7% и 56,3% соответственно). Курение было выявлено у трети пациентов, психоэмоциональные нагрузки достоверно чаще (ф*=3,43; Р<0,01) наблюдалась при II стадии АГ.

В качестве базового методологического принципа диссертационной работы был избран комплексный клинический метод, интегрирующий междисциплинарные данные больных АГ. Для обеспечения всесторонней оценки факторов, способствующих формированию психических расстройств при АГ проводилось детальное изучение особенностей их соматического

статуса, в котором принимали участие кардиолог, невролог, офтальмолог, эндокринолог и нефролог. В комплекс обязательного исследования включались: общий анализ крови, мочи, исследование в плазме крови содержания холестерина, липопротеидов, мочевины, глюкозы, креатинина; ЭКГ, эхокардиография, краниограмма, РЭГ, велоэргометрическая проба или тест чреспищеводной электрокардиостимуляции (для исключения ИБС), скорость распространения пульсовой волны, УЗИ внутренних органов, сосудов головы и шеи, осмотр окулистом глазного дна.

Клинико-психопатологический метод дополнялся данными ряда скрининговых опросников. Для оценки качества сна использовалась, разработанная нами анкета. С помощью субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) изучались различные аспекты астении. Оценка выраженности болезненных проявлений (психических и кардиологических) проводилась по разработанной нами анкете по 3-х балльной шкале на разных этапах комплексной терапии и реабилитации, которая дополнялась данными госпитального опросника тревоги и депрессии (HADS) и шкалы депрессии Гамильтона.

Наряду с клинико-психопатологическим изучением психических нарушений при АГ проводились ряд психологических методик. Использовалась шкала оценки уровня реактивной и личностной тревоги Спилбер-гера-Ханина для самооценки уровня тревожности в данный момент на разных этапах заболевания и личностной тревожности. Исследование эмоционально-когнитивных факторов, влияющих на формирование АГ и психических расстройств у обследованных больных, осуществлялось с помощью следующих психологических методик: опросник способов совладения со стрессом С. Фолкмана и R Лазаруса (Folkman S., Loza-rus R., 1988), методика определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хайма (Heim Е., 1988), методика индекс жизненного стиля (LSI) (PlutchikR., Kellermari Н., Conté Н., 1979), методика определения стрес-соустойчивости и социальной адаптации Т. Холмса и R Рея (Holmes Т., Rahe R., 1967). Тест руки (Hand-test) Э. Вагнера (Wagner Е. Е., 1992) был использован в исследовании для определения специфических реакций и тенденций к действиям агрессивного характера, что дополнялось методикой диагностики показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки (Малкина-Пых И. Г., 2003). Специфические процессы переработки информации, а именно долженствования больных, выявлялись с помощью MUST-теста (Иванов П. Н., Колобова Е. Ф., 1992), для подтверждения и дополнения этих данных была использована техника репертуарной решетки Дж. Келли.

Эффективность проводимой терапии, наряду с регистрацией клинических признаков редукции психических расстройств и нормализации АД, оценивалась по параметру «улучшение состояния» шкалы общего клинического впечатления CGI (Guy W, 1987), исходному суммарному баллу по анкете выраженности болезненных проявлений, шкале Гамильтона и госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Статистическая обработка проводилась при помощи параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартного пакета компьютерных программ «Statistical 6.0». Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с применением t-критерия Стьюдента(Вальвачев Н. И., РижмаМ. И., 1989). Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода X2 — критерия согласия К. Пирсона и <р* — критерия угловое преобразование Фишера. Данные MUST-теста были подвергнуты факторному анализу (метод главных факторных компонент), а, также использовались метод экспертов и специальные оценочные шкалы (Гришин В. В., 1994).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических данных позволил обнаружить у 76% обследованных непсихотические психические расстройства разной степени выраженности, обусловленные клиническими проявлениями и характером течения АГ, психогенными факторами, личностными особенностями больных, а также вегетативными дисфункциями.

Предложенная нами типология психических расстройств на начальных стадиях АГ была основана на феноменологическом принципе (симптом, синдром). Она позволила выявить их основные составляющие (вегетативные, когнитивные, эмоциональные и поведенческие). Определена клиническая структура психических нарушений при АГ, которая включала в себя тревожные (48,1%), депрессивные (45,6%), астенические (45,0%), фобические (15,0%), истерические (11,9 %) и ипохондрические (5,0%) расстройства.

Вегетативно-сосудистые нарушения наблюдались в структуре всех психопатологических синдромов при АГ и являлись основой для их формирования. Когнитивные механизмы, присущие больным АГ, определяли способ интерпретации этих сосудистых и вегетативных расстройств, что обуславливало специфику эмоционального реагирования пациентов и особенности их поведения.

Среди вегетативных расстройств отмечались нарушения сна (84,4 %), головная боль (81,9%), головокружение (78,1%) и учащенное сердцебиение (76,2%), потливость (75,0%), внутренняя ознобоподобная дрожь (66,3%), чувство нехватки воздуха (55,0%), приливы жара или холода (53,8%), боли в области сердца (51,3%), онемение и похолодание конечностей (50,0%).

Тревожные расстройства наблюдались у 77 (48,1%) больных. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у 46,2% выявлен субклинический уровень тревоги, клинически выраженная тревога определялась у 43,3% обследованных. Методикой Спилбергера-Ханина обнаружены высокие уровни как реактивной (52,3+1,76), так и личностной тревоги (48,4± 1,26), которые были достоверно выше при II стадии АГ (Р<0,001).

Когнитивные аспекты тревожных расстройств характеризовались доминированием в мышление больных различных опасений, основанных на неспособности оценивать риск и размеры угрозы, а также на трудностях в распознавании, того, что они находятся в безопасности. Аффективные компоненты тревожных расстройств при АГ включали в себя чрезмерное, несоответствующее реальности внутреннее беспокойство (97,1 %), настороженность (94,3%), нервозность (90,1 %), нетерпимость к бытовым раздражителям. Постоянное внутреннее напряжение, скованность и тревожные предчувствия отражались на поведении больных, проявляясь двигательным беспокойством, высоким мышечным напряжением, нетерпеливостью и неспособностью расслабиться.

Астенические нарушения (72 больных — 45,0%) характеризовались снижением физической и умственной работоспособности, рассеянностью внимания (89,2%), ощущением общей слабости, вялости, повышенной утомляемости (83,8%), головной болью (74,3%) и снижение аппетита (64,8%). По данным МР1-20 у больных АГ преобладала общая астения (65,2%) (средний балл — 14,5±1,2). Более чем у трети больных отмечалось наличие физической астении и пониженной активности (39,1%) (11,6±0,8и 11,4±1,1 соответственно). Менее всего для этих пациентов было характерно снижение мотивации (30,4%) и психическая астения (34,7%) (9,9± 1,2).

Когнитивные аспекты астенических расстройств включали в себя убежденность пациентов, в том, что они должны преодолеть свою слабость, мобилизовать внутренние ресурсы, не снижая своей активной деятельности. Большинство больных не предъявляли жалобы на слабость,

усталость, эти расстройства выявлялись лишь при целенаправленном опросе. Аффективные компоненты астенических расстройств были представлены чрезвычайной ранимостью и обидчивостью (73,0%), а также неустойчивостью настроения (73,0%). Астения нередко сочеталась с внутренней напряженностью (62,2%), раздражительностью (51,4%) и аффективными реакциями (33,8%). На интенсивность и длительность астенической симптоматики значительной влияние оказывал гипертонический криз (93,2%), после которого отмечались разбитость, слабость, сонливость, быстрая утомляемость и истощаемость внимания.

Депрессивные расстройства были обнаружены у 73 (45,6%) больных АГ. По шкале депрессии Гамильтона у 32,4% больных выраженность депрессии была более 15 баллов. По данным шкалы НАОБ у 45,8% больных выявлен субклинический уровень депрессии, клинически выраженная депрессия определялась у 33,3% обследованных. Когнитивные компоненты депрессии были представлены специфическими негативными установками. Они считали себя никчемными и неприспособленными. Пациенты пессимистически видели свое положение в окружающей действительности, считали ее полной непреодолимых преград, которые неизбежно ведут к неудачам и утратам. Больные мрачно представляли будущее, были убеждены, что их собственных усилий будет недостаточно, чтобы его изменить. Они испытывали трудности при концентрации внимания и ухудшение памяти. Аффективные компоненты депрессивных расстройств включали в себя подавленность, безрадостность, обидчивость и раздражительность. Больные отмечали утрату интересов и способность получать удовольствие. Наряду с неуверенностью в себе, пациенты нередко испытывали раздражительность и гнев, которые с трудом сдерживали. У некоторых больных порой возникало чувство обреченности, которое сопровождалось суицидальными мыслями.

В поведенческом плане при депрессивных расстройствах у больных с АГ снижались побуждения к деятельности, утрачивались прежние интересы, они быстро утомлялись, уставали, стремились к социальной изоляции. Отмечались нарушения сна, чаще в виде ранних утренних пробуждений (в 3—4 часа утра), беспокойные, тревожные сновидения, отсутствие чувства отдыха утром, а также снижение аппетита и сексуальной активности.

Фобические расстройства были выявлены у 24 (15,0%) обследованных. Основой формирования фобических нарушений являлись симпа-тоадреналовые кризы. У больных появлялся страх остановки сердца или развитие инсульта.

Когнитивные аспекты фобических расстройств при АГ были представлены катастрофическим мышлением, доминированием и преувеличением представлений о грозящих им опасностях. Главным убеждением больных являлось то, что в их кардиоваскулярной системе должна произойти неминуемая катастрофа. Они постоянно прислушивались к своим ощущениям, не могли их реалистично воспринимать, интерпретируя вегетативные проявления в катастрофическом ключе. Аффективные компоненты фобических расстройств включали в себя переживания страха в форме монофобии (кардиофобии) или полифобии (16,2%). Кардиофобия (22,8%) включала в себя навязчивый страх за жизнь в связи с остановкой сердца или повторения кризовых состояний. Полифобии характеризовались наличием нескольких страхов с разным содержанием (страх инсульта и «парализации», страх потерять сознание на улице, страх падения в общественном месте, оказаться без медицинской помощи, страх выходить одному из дома (агорафобия), страх остаться дома одному, закрытых помещений (клаустрофобия), страх пользоваться общественным транспортом и др.). Поведенческий компонент фобических нарушений при АГ характеризовался избеганием ситуаций, затрудняющих возможность оказания медицинской помощи, мест, которые вызывали волнение, напряжение, повышение АД. Стратегия избегания проводила к тому, что больные модифицировали свою деятельность, создавали систему предпочтений, не всегда понятную для окружающих. В тоже время, у них сохранялось понимание чрезмерности и неразумности страха.

Истерические расстройства отмечались у 19 (11,9%) исследуемых больных. Реакции пациентов были преувеличенными и не соответствовали тяжести болезни. Они ярко описывали свои ощущения и переживания. Выраженность их жалоб не подтверждалась объективными данными клинического обследования. Вегетативные расстройства (92,5%) были представлены своеобразными, длительными головными болями, неприятными ощущениями в виде спазмов, чувством комка в горле, учащением пульса, сосудистыми реакциями, чувством слабости в руках и ногах. Сенсорные расстройства чаще проявлялись в виде гиперестезий и парестезий.

Когнитивные аспекты истерических расстройств в основе своей имели убежденность больных в наличии соматической патологии, которая соответствовала их ошибочному представлению о болезни. У них отмечалась склонность воображать эти болезненные ощущения и, в последующем, их испытывать. Переживания пациентов характеризовались яркостью и

выразительностью, но не имели глубины и стойкости. Отмечался широкий спектр эмоциональных проявлений от эмоциональной лабильности (82,8%), слезливости, капризности и демонстративности до бурных истерических реакций (15,6%). Нередко болезнь служила способом достижения целей и удовлетворения потребностей.

Ипохондрическая симптоматика была выявлена у 8 (5,0%) больных и характеризовалась чрезмерной, упорной фиксацией на болезненных ощущениях (боли в голове, головокружение, давление в глазах, ползание мурашек по коже головы, боли в сердце, независящие от физической нагрузки и эмоционального напряжения, удары пульса в области шеи и головы, чувство стягивания, скручивания, жжения в различных частях тела), которые тяжело переживались ими.

Когнитивный компонент проявлялся тем, что все мысли пациентов были сосредоточены на болезни, имели чрезмерную склонность к самонаблюдению, самые незначительные соматические изменения оценивали как симптомы тяжелой, нераспознанной сердечно-сосудистой патологии. Аффективные компоненты ипохондрии при АГ характеризовались угрюмостью, мрачностью, подавленностью, чувством собственной неполноценности (82,7%), опасениями неизлечимости болезни (77,6%). Малейшее колебание АД вызывало у больных внутреннее напряжение и беспокойство. Их страхи были направлены на собственное тело. Больные постоянно измеряли артериальное давление, проверяли пульс, назойливо предъявляли массу жалоб, охотно и долго рассказывая о болезни. Обращались к разным специалистам, проходили массу ненужных дорогостоящих обследований. Они стремились щадить себя, избегали опасностей, вредных воздействий, физического напряжения (спорт, сексуальная жизнь и др.), отдалялись от окружающего мира.

Анализ клинической характеристики психических расстройств на начальных стадиях АГ показал, что для этой группы больных характерны сложные в структурном плане психические нарушения невротического уровня, чаще тревожно-депрессивные (32,5%), тревожно-фобические (25,6%) и астено-депрессивные (18,1 %).

Сложности диагностики коморбидных тревожных и депрессивных расстройств у больных АГ определялись общностью их некоторых болезненных проявлений. Как для тревоги, так и для депрессии были характерны нарушения сна, аппетита, раздражительность, утомляемость, нарушения концентрации внимания, а также жалобы со стороны сердечнососудистой системы. Сочетание тревожных и депрессивных нарушений

приводило к тому, что симптомы тревоги нередко маскировали депрессию, ухудшая прогноз этих расстройств.

Тревожно-фобические расстройства при АГ характеризовались широким спектром клинических проявлений. В начале соматического заболевания тревога затрагивала общее самочувствие и работоспособность. Появление симпатоадреналовых кризов способствовало развитию панических атак, с последующим формированием специфических фобий. Фобические нарушения коррелировали с выраженностью тревоги. Если проводимая терапия не давала быстрого положительного эффекта, то это еще больше усиливало чувства внутреннего напряжения, тревоги, нерешительность, ранимость и склонность к самообвинению.

Депрессивные расстройства у 18,1% обследованных больных сочетались с астенией, которая возникала при ухудшении соматического состояния больных АГ, появлении гипертонических кризов или резком снижении АД. Больные предъявляли жалобы на слабость и быструю утомляемость. В их невербальном поведении и во взаимоотношениях с окружающими наблюдались подавленность, угнетенность, вялость, стремление к уединению. При расспросе выявлялись отсутствие интересов, пессимизм, особенно в отношении будущего, неуверенность в своих силах.

В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, выявленные психические нарушения у 42,5% обследуемых больных соответствовали кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика Р40-Р48), у 32,5% больных — аффективным расстройствам, преимущественно депрессивного спектра (Р32—Р34.1), у 6,9% больных — расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (Р6) и у 18,1 % пациентов — кластеру органических непсихотических расстройств (Р06).

В группе невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (42,5%) преобладали расстройства адаптации (Р43 — 30,9%), среди которых чаще всего диагностировались смешанная тревожная и депрессивная (13,3%) и кратковременная депрессивная реакции (8,8%). Следующими по частоте у больных АГ выявлялись тревожные расстройства (Р41 — 20,6%), которые были представлены в основном смешанным тревожным и депрессивным расстройством (8,8%), а также паническими состояниями (7,4%). Неврастения (Р48.8) имела место у 17,7% обследованных больных. Фобические и тревожные расстройства (Р40) определялись у 13,2%, кардиофобий — у 5,9%.

Среди фобических и тревожных расстройств при АГ I стадии, достоверно чаще (Р<0,05), чем при II стадии отмечались кардифобии. В группе тревожных расстройств у больных с I стадией АГ чаще (Р<0,05) наблюдалось паническое расстройство, тогда как у больных со II стадией АГ — смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Второй группой по распространенности среди психических нарушений у больных АГ (32,5%) была группа аффективных расстройств, которая состояла из депрессивного эпизода(Р32 — 64,3%), преимущественно легкой степени выраженности (42,8%), рекуррентного депрессивного расстройства (РЗЗ— 21,4%)идистимии(Р34.1 — 14,3%).

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте обнаружены у 6,9% обследованных. У больных АГ преобладали тревожный (36,3%) и истерический (27,3%) варианты расстройства личности, почти у четверти больных отмечался эмоционально-неустойчивый тип (18,2%). Все пациенты этой группы имели II стадию АГ.

У 18,1 % больных со II стадией АГ обнаружены психические расстройства, которые соответствуют кластеру органических поражений центральной нервной системы (Р06). Эти нарушения наблюдались преимущественно в виде органического тревожного расстройства (Р06.41 — 40,0%).

В результате проведенного психологического исследования было обнаружено, что в возникновении и утяжелении АГ значительная роль принадлежала социальному напряжению и стрессовым ситуациям (53,7%), которые способствовали учащению гипертонических кризов. Под влиянием длительных, эмоциональных переживаний заболевание приобретало тенденцию к прогрессированию, у 34,7% больных отмечались множественные психогении. По шкале стрессов 300 и более баллов определялось у 48,1 % пациентов.

Ведущими психогенными факторами у обследованных больных являлись тяжелая болезнь или смерть близких родственников (52,6%), конфликты в семье и переживания из-за проблем у детей (49,5%), финансовые трудности, кредитные обязательства (34,7%), наркотизация и алкоголизация в семье (33,7%), утрата работы (22,1 %). Уровень стрессовых переживаний был достоверно выше (Р<0,01) у больных при II стадии АГ.

По данным исследования способов совладания со стрессом для больных АГ характерно (Р<0,001) использование следующих копинг-стратегий: планирование, поиск социальной поддержки и самоконтроль. По результатам определения индивидуальных копинг-стратегий в блоке

когнитивных способов совладения со стрессом обследованные больные предпочитали проблемный анализ и сохранение самообладания (самоконтроль). При I стадии АГ пациенты были более склонны к подавлению эмоций, чем при II стадии, что может повышать риск возникновения подъема АД и дальнейшего прогрессирования болезни. Анализ результатов блока поведенческих копинг-стратегий выявил что, при I стадии заболевания использовался более широкий спектр выбора способов поведения в стрессовой ситуации. При начальных симптомах АГ общее эмоциональное состояние больных компенсировалось отвлечением от переживаний при помощи успокоительных средств, вкусной еды и т.п., а также поиском советов и поддержки у окружающих. Приспособление к окружающей среде оказывалось в таком случае более гибким и вариабельным по сравнению с больными, имеющими II стадию. При прогрес-сировании АГ стратегия отвлечения трансформировалась в активное избегание. Происходило отстранение от актуальных стрессоров, в том числе и от имеющегося заболевания.

Исследование особенности агрессивного поведения в психогенных ситуациях больных АГ показало, что преобладающими формами у них были вина, агрессия, чувство неудовлетворенности, которые направлялись на самого себя, что вызывало внутреннее напряжение, тревогу, депрессивные переживания, которые рассогласовывали кардиоваскуляр-ную регуляцию.

Больные не признавали пассивную позицию, состояние покоя и расслабленности, что замедляло восстановление организма после пережитых стрессов. У них отмечалось выраженное стремление владеть ситуацией, влиять на мнение других людей. Суммарный балл агрессивности поданным Hand-теста имел отрицательное значение (—3), они склонны проявлять агрессию только по отношению к тому, кого ближе знают, в других ситуациях, в общении с чужими людьми могли контролировать свое поведение. Для пациентов было очень важно общественное признание, мнение окружающих, что является основой контроля за агрессивными тенденциями. Важную роль в приспособлении этих больных имела коммуникация, стремление к общению и установлению большого числа контактов (80,0%).

Результаты методики LSI показали достоверные различия (Р<0,01) в выраженности таких психологических защит, как «отрицание», «проекция», «рационализация» у больных АГ по сравнению со здоровыми. Выраженность защитного механизма «отрицания» во многом определяло

недостаточно полное осознание больными АГ реальной тяжести своего состояния, их низкую комплаентность (несоблюдение рекомендаций по лечению, режиму и диете). Механизм «проекции» часто способствовал усилению психоэмоционального напряжения за счет того, что больные, не принимая свои негативные черты, приписывали их окружающим. С помощью «рационализации» больные находили социально приемлемые объяснения своему неприемлемому поведению. Больные АГ, состоящие в браке чаще использовали такую психологическую защиту как «реактивное образование», что отражало их стремление к подавлению своих негативных чувств и социально одобряемому поведению. Чем старше возраст больных АГ, тем более для них характерно использование механизма «проекции», что существенно затрудняло межличностное взаимодействие и создавало конфликтные ситуации.

Как показали результаты исследования, в мышлении больных АГ преобладали иррациональные идеи долженствования, особенно в таких сферах как требования к себе, достижение целей и взаимоотношения с окружающими. Больным АГ свойственно руководствоваться катастрофическими установками, особую значимость для них имели эмоционально-близкие отношения и стремление к поиску социального одобрения. Для них был характерен особый когнитивный стиль — пер-фекционизм. Оценка результатов собственной деятельности, как правило, проходила под девизом: «Если не справился блестяще, значит, не справился вообще». Основной патогенный конфликт больных АГ — это конфликт между потребностью непосредственно воплотить совершенство и невозможностью достичь этого в реальности, что усиливалось при прогрессировании заболевания. Выявленные дисфункциональные базисные посылки (глубинные представления о себе, о мире, об окружающих людях) больных АГ являлись объектом для основного этапа психотерапевтической работы. Для больных АГ характерны такие иррациональные установки, как: «Я непременно должен контролировать свои отрицательные эмоции»; «Я непременно должен соответствовать требованиям, которые предъявляю к себе». Они часто не соответствовали реальности и лежали в основе сильных отрицательных чувств, которые оставались неотреагированными, усиливая негативные психосоматические взаимовлияния.

У больных АГ чаще нарушены ранние неадаптивные схемы в области «сверхбдительность и подавление эмоций». Причем, наиболее распространенные сферы подавления включали в себя избыточную

рациональность, подавление гнева и агрессии, а также позитивных чувств, неумение свободно выразить свои потребности. Для них характерны жесткие стандарты, правила и «долженствования», озабоченность высокой эффективностью деятельности, чтобы достичь большего.

Полученные данные могут способствовать более эффективной и дифференцированной терапии и профилактике АГ с широким использованием психологических методов воздействия. Основываясь на результатах проведенного исследования, были предложены и апробированы принципы профилактики и дифференцированные программы терапии психических расстройств при АГ: психотерапевтическая, психофармакологическая и комплексная.

Нами было разработано одно из занятий Школы Здоровья, посвященное психосоматическим аспектам болезни. Больных информировали о роли психологических факторов в развитии и прогрессировании АГ, знакомили с путями эффективного совладения со стрессовыми ситуациями, управлению тревожностью, обучали навыкам когнитивной реконструкции депрессогенныхубеждений. Пациенты обучались устранять ненужные стрессоры, находить положительные аспекты в своей жизни, воспринимать жизненные ситуации, которые они не могут изменить как менее тревожные и угрожающие. Эмоционально-когнитивные модели в сочетании с релаксационными техниками являются наиболее эффективными в процессе обучения больных АГ способам совладания со стрессом. Образовательная работа проводилась индивидуально и в группах Школы Здоровья.

Психотерапевтическая программа терапии психических расстройств при АГ проводилась 52 больным, преимущественно с невротическими реакциями, в стационарных и амбулаторных условиях (основу составляла когнитивная психотерапия).

На начальном этапе психотерапии в центре внимания находились следующие задачи: ослабление выраженности психопатологической симптоматики, изменение реакции личности на болезнь, укрепление надежды на выздоровление, выявление круга актуальной проблематики, установление приоритетов в работе над ней, налаживание отношения сотрудничества, приобщение пациента к когнитивной психотерапии, демонстрация взаимосвязи между убеждениями и эмоциями. В дальнейшем психотерапевтическая работа фокусировалась на схемах, затрагивающих сферу «сверхбдительность и подавление эмоций», что может способствовать профилактике рецидивов психических нарушений и сердечно-сосудистых

симптомов. Больным объяснялись характерные для них правила и формы суждений о мире, себе, окружающих людях. Обнаруженные схемы определяли формирование убеледений, целей, оценок, способы интерпретации событий, эмоции и поведение пациентов. Цель когнитивной терапии — научить больных АГ противодействовать влиянию негативных схем, замещать дисфункциональные стереотипы новыми подходами.

В качестве фоновой психотерапевтической помощи нами широко использовались аутотренинг и другие релаксационные методики, в том числе активно использующие воображение. Они способствовали снятию телесной напряженности, уменьшению тревоги, нормализации сна, актуализировали положительный эмоциональный опыт. В тоже время больные приобретали навыки психической саморегуляции.

Клиническая эффективности психотерапевтической программы лечения пограничных психических расстройств у больных АГ составила 71,2%. По оценочным шкалам у 44,3% больных определялось полное исчезновение психических расстройств, у 26,9% — значительное снижение тяжести депрессивных и других пограничных психических расстройств. У 28,8% пациентов улучшение психического состояния было умеренным.

Вторая программа — психофармакологическая — включала в себя лечение антидепрессантами (коаксил, рексетин), транквилизаторами (феназепам, алпразолам, диазепам), малыми нейролептиками (эглонил, сопапакс), гипнотикамн (сомнол, имован, ивадал) в средних терапевтических дозах. Она осуществлялась у 55 больных АГ со стойкими и выраженными депрессивными нарушениями. У одной трети больных использовалась монотерапия антидепрессантами, обладающими широким сбалансированным спектром действия (коаксилом — средние суточные дозы 37,5 мг), у двух третей — сочетанная терапия, лечение антидепрессантами на первой-второй неделе терапии дополнялось транквилизаторами, гипнотиками и малыми нейролептиками.

Эффективность психофармакологической программы лечения больных АГ составила 72,7%. По оценочным шкалам у 50,9% больных определялось полное исчезновение депрессивной симптоматики, у 21,8% — снижение тяжести депрессивных расстройств болеечемна50%. У 27,3% пациентов улучшение было умеренным, депрессивные расстройства редуцировались у них менее чем на 50 %.

Третья программа терапии психических нарушений у больных АГ (53 человека) была комплексной, в ней, наряду с психофармакотерапией,

широко использовались методы психотерапии. В программе участвовали больные с невротическими состояниями и развитиями, где клинический метод дополнялся мультимодальным подходом А. А. Lazarus (1995). Он включал в себя методики, направленные на коррекцию поведения (тренинг уверенного поведения, моделирование, наблюдение и самоконтроль) и аффективной сферы (идентификация чувств, парадоксальные приемы, обучение выражению гнева, метод дезидентификации). Кроме того, использовались психотерапевтические техники, купирующие чувство внутреннего напряжения, головную боль, такие как гипноз, прогрессивная мышечная релаксация. Особое внимание уделялось неправильным представлениям больных (систематическая десенситизация, использование позитивных образов), а также иррациональным идеям (когнитивные приемы психотерапии).

Для предотвращения рецидивов психических расстройств больные АГ осваивали навыки совладания со стрессом. Пациенты помимо занятий с психотерапевтом получали задания вести дневниковые записи самоконтроля своего эмоционального состояния, для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецвдива психических нарушений. Их обучали создавать в своей жизни сбалансированность, отводить определенное количество времени для восстановления сил после стрессовой нагрузки. Другие домашние задания включали выполнение релаксационных упражнений, практику приемов совладания и самоинструктирование.

Клиническая эффективность комплексной программы лечения пограничных психических расстройств у больных АГ составила 83,8%. По оценочным шкалам у 60,5% больных определялось полное исчезновение психических расстройств, у 22,6% — значительное снижение тяжести тревожных, депрессивных и других пограничных психических расстройств. У 16,9% пациентов улучшение психического состояния было умеренным.

Таким образом, системный подход к изучению возникновения и динамики психических расстройств при АГ позволил раскрыть их вегетативные, когнитивные, эмоциональные и поведенческие составляющие. В результате проведенного комплексного исследования были выделены клинико-патогенетические закономерности формирования психических расстройств у больных АГ, где вегетативные расстройства являлись стержневыми симптомами. Развитие психических нарушений на начальных этапах АГ в существенной мере предопределялось уникальным

сочетанием для каждого больного соматических, психологических и социальных факторов. В соматогенезе психических нарушений существенную роль играли семейное отягощение сосудистой патологией, стадия и длительность течения болезни. Психогенез психопатологических проявлений у больных АГ связан с личностной переработкой всех клинических проявлений заболевания и особенно вегетативных расстройств, уровнем осознания болезни, реакцией на болезнь и проводимым лечением, прогнозом заболевания, а также такими личностными особенностями, как перфекционизм, сочетающийся с эмоциональной сдержанностью. Социогепез психических расстройств при АГ предопределялся стрессовыми факторами. Причем, вышеперечисленные факторы, будучи незначительными на начальных этапах развития АГ, впоследствии объединяясь друг с другом, обуславливали существенное патогенное накопление, приводящее к формированию психических расстройств.

Феноменологический анализ пограничных психических расстройств при АГ позволил определить распространенность и создать их типологию. Каждый синдром выражал определенный этап в развитии болезни, тесно сливаясь с симптоматикой сосудистого заболевания, формируясь вокруг стержневых вегетативных симптомов. Предложенное комплексное обследование больных АГ и психическими расстройствами предусматривающее оценку совокупности сосудистых, психических, психологических и социальных факторов, позволяет своевременно распознавать психопатологические нарушения, четко их квалифицировать и определять адекватную терапевтическую тактику.

Апробированные программы психофармакологической и психотерапевтической помощи, изолированно и в сочетании друг с другом, с использованием дифференцированных методик, предусматривающих применение новейших психотропных средств и современных психотерапевтических подходов, способствуют оптимизации комплексной терапии больных АГ. Проведенная клинико-динамическая оценка эффективности лечения пограничных психических расстройств у обследованных больных показала улучшение через 2 месяца терапии у 72,7% больных, получавших психофармакотерапию, у 71,2% больных, проходивших психотерапевтический курс и у 83,1 % пациентов, в лечении которых сочетались психофармако- и психотерапия.

выводы

1. Комплексное обследование 210 больных с 1 и II стадиями эссен-циальной артериальной гипертензии позволяет выявить психические расстройства у 76% обследованных преимущественно невротического уровня. Они определяются сложным взаимодействием соматогенных (характером течения и длительностью болезни), психогенных (личностной переработкой клинических проявлений заболевания) и социогенных (социальным напряжением и стрессовыми ситуациями) факторов.

1.1. Феноменологическая типология психических нарушений при артериальной гипертензии, основанная на специфических, последовательно формирующихся вегетативных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих составляющих, включает в себя тревожные (48,1 %), депрессивные (45,6%), астенические (45,0%), фобические (15,0%), истерические (11,9%) и ипохондрические (5,0%) расстройства.

1.2. В формировании психопатологических нарушений стержневыми симптомами являются вегетативные расстройства, патогенетически связанные с артериальной гипертензией. Когнитивные механизмы, присущие больным, определяют способ интерпретации этих расстройств, что обуславливает особенности эмоционального реагирования и поведения пациентов.

1.3. Психические расстройства при артериальной гипертензии представлены структурно сложными психопатологическими нарушениями, среди которых преобладают тревожно-депрессивные (32,5%), тревожно-фобические (25,6%) и астено-депрессивные (18,1 %).

2. На начальных стадиях артериальной гипертензии по МКБ-10 диагностируются психические нарушения, которые у 42,5% соответствуют невротическим, связанным со стрессом, у 32,5% — аффективным расстройствам депрессивного спектра, у 6,9% — расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте, у 18,1 % — органическим непсихотическим расстройствам.

3. Анализ механизмов формирования психических расстройств при эс-сенциалыюй артериальной гипертензии свидетельствует о значительной роли психосоциальных факторов, среди которых ведущими стрессорами являются медицинские (52,6%), семейно-бытовые (49,5%) и производственные (37,6%). По шкале стрессов 300 и более баллов определяется у 48,1% пациентов, множественные психотравмирующие ситуации

выявляются у 35,0%. Уровень стрессовых переживаний достоверно выше (Р<0,01) у больных со II стадией артериальной гипертензии.

4. Эмоциональные и когнитивные особенности пациентов артериальной гипертензией оказывают существенное влияние на формирование психических расстройств и стратегии совладания с болезнью, способствуют их дезадаптации, усиливая внутренний конфликт между потребностью сделать все по своим стандартам и невозможностью достичь этого в реальности из-за болезни. Специфические иррациональные установки больных лежат в основе их сильных неотреагированных отрицательных чувств, которые усугубляют негативные психосоматические взаимовлияния.

4.1. Защитно-совладающий стиль поведения больных эссенциалыгой артериальной гипертензией в стрессовых ситуациях носит подавляюще-избегающий характер с ориентацией на социальную желательность. Среди психологических защит достоверно чаще (Р<0,01) наблюдаются «отрицание», «проекция» и «рационализация», причем чем старше возраст больных, тем чаще используется механизм «проекции». Для 1-ой стадии артериальной гипертензии характерны такие копинг-стратегии совладания со стрессом, как высокий контроль над проявлением своих чувств и подавление агрессивных реакций, для Н-ой стадии — сотрудничество и активное избегание. При прогрессировании заболевания происходит сужение спектра выбора продуктивных копинг-стратегий (Р<0,001).

5. Образовательная программа Школы Здоровья пациентов артериальной гипертензией, основанная на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии социальных, эмоциональных и когнитивных предпосылок возникновения и развития болезни позволяет проводить профилактику психических нарушений, а также прогрессирования основного заболевания.

6. Лечебные мероприятия для больных артериальной гипертензией и психическими нарушениями включают в себя три дифференцированные программы: психофармакологическую, психотерапевтическую (где ведущим является когнитивный подход) и комплексную, при которой сочетается психофармако- и психотерапия. Клинико-динамическая оценка эффективности лечения психических расстройств при эссенциальной артериальной гипертензии показала улучшение через два месяца терапии у 78,6% больных, получавших психофармакотерапию, у 71,2% больных, проходивших психотерапевтический курс и у 83,8% пациентов, в лечении которых сочетались психофармако- и психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного распознавания психических нарушений у больных эссенциальной артериальной гипертензией и определения адекватной терапевтической тактики оптимальным для практического внедрения представляется биопсихосоциальный подход, интеграция деятельности специалистов (кардиолога, психиатра, психотерапевта) на начальных этапах болезни.

2. С целью более полного раскрытия клинической структуры психических расстройств у больных с эссенциальной артериальной гипертензией целесообразно использование разработанной феноменологической типологии психических расстройств с выделением вегетативных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов.

3. Выбор когнитивных психотерапевтических методик в комплексной терапии является предпочтительным и должен проводиться с учетом личностных, эмоциональных и когнитивных особенностей больных эссенциальной артериальной гипертензией.

4. Для практического внедрения в образовательные программы пациентов с артериальной гипертензией наиболее эффективными являются занятия Школы Здоровья по теме «Стресс и здоровье», основанные на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии эмоционально-когнитивных предпосылок формирования и развития болезни.

5. Для реализации системного подхода в диагностике и лечении сочетанной сосудистой и психической патологии, повышения качества специализированной медицинской помощи необходимо включить в программу профессиональной подготовки врачей кардиологов вопросы психических нарушений при артериальной гипертензии, современных методов их психофармакотерапии и психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдина, Н. В. Социально-психологические аспекты реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева// Реабилитация и вторичная реабилитация в кардиологии: Тезисы III Российской научной конференции с международным участием. — М., 1999. — С. 12—13.

2. Юдина, Н. В. Когнитивная психотерапия в профилактике гипертонической болезни / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // VI Всероссийский съезд кардиологов : Тезисы докладов. — М., 1999.

— С. 76.

3. Юдина, Н. В. Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях п пожилом возрасте / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Актуальные проблемы кардиологии : Тезисы докладов научно-практической конференции. — Тюмень, 1999. — С. 56.

4. Юдина, Н. В. Тревожные расстройства при гипертонической болезни / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // XIII съезд психиатров России : Материалы съезда. — М., 2000. — С. 80.

5. Юдина, Н. В. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Медицина и охрана здоровья 2000 : Материалы международного симпозиума. — Тюмень, 2000. — С. 76.

6. Юдина, Н. В. Омыт применения коаксила в лечении депрессивных расстройств у больных с артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. — Тюмень, 2001. — С. 26.

7. Юдина, Н. В. Особенности эмоциональных реакций на стресс у больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Актуальные проблемы кардиологии : Сборник тезисов научно-практической конференции Тюменского кардиологического центра с международным участием. — Тюмень, 2001. — С. 69—71.

8. Юдина, Н. В. Роль личностных факторов в реабилитации больных гипертонической болезнью / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева //IV Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». — М., 2001. — С. 10.

9. Юдина, Н. В. Современные методы реабилитации больных с артериальной гипертензией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология : эффективность и безопасность диагностики и лечения» : Тезисы докладов.

— М., 2001. —С. 161.

10. Юдина, Н. В. Психогенные факторы в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Н. В. Юдина // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Материалы XXXV Юби-лейнойМежвузовскойнаучнойконференции. — Тюмень: Изд-во«Вектор Бук», 2001, —С. 99.

11. Юдина, Н. В. Когнитивные особенности больных с артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Медицина и охрана здоровья — 2002 : Материалы международного симпозиума — Тюмень, 2002. — С. 30.

12. Юдина, Н. В. Нарушение сна у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Н. В. Юдина, Н. Н. Жданова // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Материалы XXXVI Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 300-летию образования в Сибири. — Тюмень : Издательский центр «Академия», 2002. — С. 152.

13. Юдина, Н. В. Особенности иррациональных установок у больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева, И. В. Пекшева // Медицина и охрана здоровья — 2003 : материалы международного симпозиума. — Тюмень, 2003. — С. 47.

14. Юдина, Н. В. Эмоционально-когнитивные предпосылки формирования артериальной гипертонии / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева, И. В. Пекшева//Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов докладов Х(юбилейной) научно-практической конференции с межлуна-родным участием. — Тюмень, 2003. — С. 57—58.

15. Юдина, Н. В. Типы отношения к болезни при артериальной гипертонии / Н. В. Юдана// «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» : Материалы XXXVII Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской государственной медицинской академии. — Тюмень, 2003. — С. 128.

16. Юдина, Н. В. Изменение личности больных при артериальной гипертонии / Н. В. Юдина // «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины»: Материалы XXXVIII Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2004.— С. 114-115.

17. Юдина, Н. В. Депрессогенные убеждения у больных артериальной гипертонией и их модификация в системе вторичной профилактики / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра крегионам»: Материалы конгресса //Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004. — т. 3, — № 4. — С. 198.

18. Юдина, Н. В. Предикторы тревожных расстройств у больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина // «Актуальные проблемы теоретической,

экспериментальнойиклиническоймедицины»:МатериалыХХХ1ХВсерос-сийской научной конференции студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2005. — С. 78-79.

19. Юдина, Н. В. Психосоматические аспекты артериальной гипертонии / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина // «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»: Материалы IVтерапевтического форума. — Тюмень, 2005. — С. 29.

20. Юдина, Н. В. Внутренняя картина болезни и здоровья при эссен-циальной артериальной гипертонии / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева, О. А. Маслакова // Тюменский медицинский журнал, 2005. — №4. — С. 41.

21. Юдина, Н. В. Психотерапевтические аспекты реабилитации больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Первый съезд кардиологов сибирского федерального округа: Материалы съезда // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал», 2005. — т. 20. — № 2. — С. 91-92.

22. Юдина, Н. В. Депрессивные расстройства при артериальной гипертонии / Н. В. Юдина // Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской республики : Тезисы докладов. — Чебоксары, 2005. — С. 257-258.

23. Юдина, Н. В. Особенности депрессивных расстройств у больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина // «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины»: Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2006.— С. 132.

24. Юдина, Н. В. Особенности копинг-стратегий у больных артериальной гипертонией /Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева, В. В. Глухих// Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» : Материалы конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006. — т. 5, — № 6. — С. 164-165.

25. Юдина, Н. В. Опыт применения рексетина в лечении у больных артериальной гипертонией / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал-2007»: Сборник материалов конгресса. — Тюмень, 2007. — С. 55—56.

26. Юдина, Н. В. Психотерапевтические аспекты санаторного этапа реабилитации больных сердечно-сосудистой патологией / Н. В. Юдина // «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины»: Материалы 41 -й всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2007. — С. 157.

27. Юдина, Н. В. Депрессивные расстройства у кардиологических больных пожилого возраста / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева //

Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа. — Салехард, 2007. — С. 34—36.

28. Юдина, Н. В. Особенности тревожно-фобических расстройств при эс-сенциальной артериальной гипертензии / Н. В. Юдина // «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины»: Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2008. — С. 165-166.

29. Юдина, Н. В. Пограничные психические расстройства при эссен-циальной артериальной гипертензии / Н. В. Юдина, Т. В. Раева // Академический журнал Западной Сибири, 2008. — № 3. — С. 27—28.

30. Юдина, Н. В. Феноменология пограничных психических расстройств на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии / Н. В. Юдина // Медицинская наука и образование Урала, 2008. — № 4. — С. 50-53.

31. Юдина, Н. В. Эмоционально-когнитивные предпосылки формирования артериальной гипертонии / Н. В.Юдина, Т. В. Раева //Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2008. — № 3. — С. 72-74.

32. Юдина, Н. В. Психические расстройства на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии / Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Медицинская наука и образование Урала, 2009. — № 1, —с. 70-73.

33. Юдина, Н. В. Эффективность рексетина в терапии тревожно-фобиче-скихрасстройств в кардиологической практике/Н. В. Юдина, Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса. — М., 2009. — С. 365-366.

Подписано в печать 04.05.09. Тираж 100 экз. Объем 1,0 уч.-изд. л. Формат 60x84/16. Заказ 283.

Издательство Тюменского государственного университета 625003, г. Тюмень, ул. Семакова, 10 Тел./факс (3452) 45-56-60, 46-27-32 E-mail: izdatelstvo@utmn.ru

Актуальность исследования. В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В нашей стране, по данным эпидемиологических исследований, заболеваемость АГ средимужчин составляет 38,3%, среди женщин - 61,7% (Агеев Ф. Т. и др., 2004). Она занимает одно из первых мест среди причин- заболеваемости, ранней инвалидности и смертности у людей трудоспособного возраста и представляет актуальную медико-социальную проблему (Маколкин В. И., 2000; Белоусов Д. Б., 2001; Семке Г. В., 2002; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003; Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г., 2007).

Система кардиоваскулярной регуляции является наиболее чувствительной в- отношении воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов, которые играют важную роль в возникновении и развитии АГ у большинства больных. Значительное число- авторов выделяют в качестве причины развития АГ эмоциональное напряжение и влияние стрессовых факторов (Ланг Г. Ф., 1960; Губачев Ю. М., Старбровский Е. М., 1981; Соколов Е. И., 1983; Пшенникова М. Г., 2001; Теряева Н. Б., 2008; Koster М. Н., Musaph Р., 1970; Deter Н. С. et al., 2007).

В то же время, АГ часто сопровождается психическими расстройствами разной степени выраженности, которые ухудшают клинический и социальный прогноз больных (Смулевич А. Б. и др., 2005; Погосова Г. В., 2007; Nasilowska-Barud A., Kowalik М., 2004; Huffman J. С. et. al. 2005; Peter L. et al., 2008). Однако проблема психических нарушений у этой категории больных в последние три десятилетия практически не разрабатывалась. В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные этой актуальной теме (Крылов А. А., Крылова Г. С., 2001; Гарганеева Н. П., 2002; Белокрылова М. Ф., 2005), в основном изучались депрессивные расстройства, преимущественно при ишемической болезни сердца (Чазов Е. И. и др., 2005; Moller-Leimkuhler А.

М., 2007). Мало разработаны вопросы феноменологии, клинической типологии и коморбидности психических расстройств у больных АГ.

В последнее время все больше возрастает интерес исследователей к психологическим аспектам АГ, которые оказывают существенное влияние на клинико-патогенетические характеристики и продолжительность жизни больных (Соколова Е. Д., МанухинаН. Н., 2000; Бриттов А. Н. и др., 2003; Гафаров В. В. и др., 2005; Юдеева Т. Ю., 2007; Rueda В., Perez-Garcia А. М., 2006). Однако остаются неизученными когнитивные механизмы формирования психических расстройств при- АГ, а также их дифференцированная психотерапия и психофармакотерапия.

Таким образом, отсутствие современных, систематизированных и классифицированных данных, касающихся взаимосвязи АГ и психического состояния больных, и необходимость научного обоснования и разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции психических нарушений при этой патологии послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Комплексное изучение психических нарушений на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии, эмоциональных и когнитивных предпосылок их формирования, а также обоснование и разработка эффективных методов терапии и профилактики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и феноменологию психических расстройств у больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Исследовать клиническую структуру и коморбидность психических нарушений у обследуемых больных.

3. Определить типологию психических расстройств на начальных стадиях артериальной гипертензии.

4. Выделить эмоциональные и когнитивные предикторы формирования психических расстройств при данной сердечно-сосудистой патологии.

5. Разработать и внедрить адекватные психопрофилактические, психотерапевтические и психофармакологические методы в комплексную реабилитацию больных артериальной гипертензией с психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность психических расстройств, преимущественно невротического уровня, на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии определяется сложным взаимодействием соматогенных (характером течения и длительностью болезни), психогенных (эмоциональными и-когнитивными особенностями больных, личностной переработкой клинических проявлений заболевания) и социогенных (социальным напряжением и стрессовыми ситуациями) факторов.

2. Феноменологическая типология психических нарушений при эссенциальной артериальной гипертензии включает в себя тревожные, депрессивные и астенические расстройства, нередко в сочетании с фобическими, истерическими и ипохондрическими нарушениями, в формировании которых стержневыми симптомами являются вегетативные расстройства, патогенетически связанные с артериальной гипертензией.

3. Разработанные дифференцированные программы (психофармакологическая, психотерапевтическая и комплексная) лечения психических расстройств на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии позволяют оптимизировать и повысить эффективность терапевтического воздействия. Принципы профилактики психических нарушений основаны на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии социальных, эмоциональных и когнитивных предпосылок возникновения и развития болезни.

Научная новизна. В результате комплексного исследования репрезентативной выборки больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии получены новые данные о распространенности, клинической структуре и общих закономерностях формирования психических расстройств у этой группы пациентов.

Впервые разработана феноменологическая типология психических нарушений на начальных стадиях течения АГ, исследованы особенности их коморбидности.

Впервые выявлены эмоциональные и когнитивные предикторы формирования психических нарушений у больных АГ, рассмотрена роль психосоциальных факторов в возникновении и развитии психических расстройств при АГ.

На основе системного подхода в изучении взаимодействия внутренних* и внешних, биологических и социально-психологических факторов, способствующих формированию психических расстройств у больных АГ, разработаны современные методы их психофармакологического и психотерапевтического лечения, а также психопрофилактики в условиях Школы Здоровья.

Практическая значимость работы. Результаты исследования дают представление о частоте, клинической структуре и типологии психических нарушений при современном течении начальных стадий эссенциальной артериальной гипертензии.

Установленная прогностическая значимость личностных, эмоционально-когнитивных и социальных факторов на начальных стадиях заболевания будет способствовать профилактике выраженных психических нарушений и формирования тяжелых осложнений АГ у этой группы больных.

Применение разработанных дифференцированных программ психофармакологического и психотерапевтического лечения в комплексной реабилитации больных АГ позволит существенно улучшить их психическое состояние и уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни.

Выявленные особенности эмоциональной и когнитивной сфер больных эссенциальной артериальной гипертензией послужили основой для разработки эффективного образовательного занятия с пациентами в Школе Здоровья, имеющего психопрофилактическую направленность.

Результаты исследования могут быть использованы в педагогическом процессе на кафедрах психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, а также в практической деятельности врачей психиатров и кардиологов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности клиники филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», ФГУ ТО «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Тараскуль», в программах преподавания на кафедрах психиатрии, психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и 11110 ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областного общества психиатров (Тюмень, 2000), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001, 2002, 2003); на совещании психиатров Тюменской области (Тюмень, 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психотерапии и психоневрологии» (Тюмень, 2005); на III съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов (Чебоксары, 2005); IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); на Областной конференции кардиологов (Тюмень, 2005, 2006, 2007), на заседании Урало-Тюменской ассоциации психиатров и наркологов (Тюмень, 2006, 2007); на

Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2006, 2007, 2008).

В завершенном виде работа представлена 2 июня 2008г. на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы.

10

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование 210 больных с I и II стадиями эссенциальной артериальной гипертензии позволяет выявить психические расстройства у 76% обследованных преимущественно невротического уровня. Они определяются сложным взаимодействием соматогенных (характером течения и длительностью болезни), психогенных (личностной переработкой клинических проявлений заболевания) и социогенных (социальным напряжением и стрессовыми ситуациями) факторов.

1.1. Феноменологическая типология психических нарушений при артериальной гипертензии, основанная на специфических, последовательно формирующихся вегетативных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих составляющих, включает в себя тревожные (48,1%), депрессивные (45,6%), астенические (45,0%), фобические (15,0%), истерические (11,9%) и ипохондрические (5,0%) расстройства.

1.2. В формировании психопатологических нарушений стержневыми симптомами являются вегетативные расстройства, патогенетически связанные с артериальной гипертензией. Когнитивные механизмы, присущие больным, определяют способ интерпретации этих расстройств, что обуславливает особенности эмоционального реагирования и поведения пациентов.

1.3. Психические расстройства при артериальной гипертензии представлены структурно сложными психопатологическими нарушениями, среди которых преобладают тревожно-депрессивные (32,5%), тревожно-фобические (25,6%) и астено-депрессивные (18,1%).

2. На начальных стадиях артериальной гипертензии по МКБ-10 диагностируются психические нарушения, которые у 42,5% соответствуют невротическим, связанным со стрессом, у 32,5% - аффективным расстройствам депрессивного спектра, у 6,9% - расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте, у 18,1% - органическим непсихотическим расстройствам.

3. Анализ механизмов формирования психических расстройств при эссенциальной артериальной гипертензии свидетельствует о значительной роли психосоциальных факторов, среди которых ведущими стрессорами являются медицинские (52,6%), семейно-бытовые (49,5%) и производственные (37,6%). По шкале стрессов 300 и более баллов определяется у 48,1% пациентов, множественные психотравмирующие ситуации выявляются у 35,0%. Уровень стрессовых переживаний достоверно выше (Р<0,01) у больных со II стадией артериальной гипертензии.

4. Эмоциональные и когнитивные особенности пациентов артериальной гипертензией оказывают существенное влияние на формирование психических расстройств и стратегии совладания с болезнью, способствуют их дезадаптации, усиливая внутренний конфликт между потребностью сделать все по своим стандартам и невозможностью достичь этого в реальности из-за болезни. Специфические иррациональные установки больных лежат в основе их сильных неотреагированных отрицательных чувств, которые усугубляют негативные психосоматические взаимовлияния.

4.1. Защитно-совладающий стиль поведения больных эссенциальной артериальной гипертензией в стрессовых ситуациях носит подавляюще-избегающий характер с ориентацией на социальную желательность. Среди психологических защит достоверно чаще (Р<0,01) наблюдаются «отрицание», «проекция» и «рационализация», причем чем старше возраст больных, тем чаще используется механизм «проекции». Для 1-ой стадии артериальной гипертензии характерны такие копинг-стратегии совладания со стрессом, как высокий контроль над проявлением своих чувств и подавление агрессивных реакций, для П-ой стадии - сотрудничество и активное избегание. При прогрессировали заболевания происходит сужение спектра выбора продуктивных копинг-стратегий (Р<0,001).

5. Образовательная программа Школы Здоровья пациентов артериальной гипертензией, основанная на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии социальных, эмоциональных и когнитивных предпосылок возникновения и развития болезни позволяет проводить профилактику психических нарушений, а также прогрессирования основного заболевания.

6. Лечебные мероприятия для больных артериальной гипертензией и психическими нарушениями включают в себя три дифференцированные программы: психофармакологическую, психотерапевтическую (где ведущим является когнитивный подход) и комплексную, при которой сочетается психофармако- и психотерапия. Клинико-динамическая оценка эффективности лечения психических расстройств при эссенциальной артериальной гипертензии показала улучшение через два месяца терапии у 78,6% больных, получавших психофармакотерапию, у 71,2% больных, проходивших психотерапевтический курс и у 83,8% пациентов, в лечении которых сочетались психофармако- и психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного распознавания психических нарушений у больных эссенциальной артериальной гипертензией и определения адекватной терапевтической тактики оптимальным для практического внедрения представляется биопсихосоциальный подход, интеграция деятельности специалистов (кардиолога, психиатра, психотерапевта) на начальных этапах болезни.

2. С целью более полного раскрытия клинической структуры психических расстройств у больных с эссенциальной артериальной гипертензией целесообразно использование разработанной феноменологической типологии психических расстройств с выделением вегетативных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов.

3. Выбор когнитивных психотерапевтических методик в комплексной терапии является предпочтительным и должен проводиться с учетом личностных, эмоциональных и когнитивных особенностей больных эссенциальной артериальной гипертензией.

4. Для практического внедрения в образовательные программы пациентов с артериальной гипертензией наиболее эффективными являются занятия Школы Здоровья по теме «Стресс и здоровье», основанные на когнитивных моделях совладания со стрессом, раскрытии эмоционально-когнитивных предпосылок формирования и развития болезни.

5. Для реализации системного подхода в диагностике и лечении сочетанной сосудистой и психической патологии, повышения качества специализированной медицинской помощи необходимо включить в программу профессиональной подготовки врачей кардиологов вопросы психических нарушений при артериальной гипертензии, современных методов их психофармакотерапии и психотерапии.