Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства и качество жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Кириллова Ольга Александронна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ.

14.00.18 Психиатрия 14.00.08 Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003065116

Работа выполнена на кафедре глазных болезней и кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители: доктор медицинских паук, профессор

П.А. Гончар

кандидат медицинских наук, доцент М.С. Артемьева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Козловская

доктор медицинских наук, профессор И.Б. Алексеев

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «27 » сентября 2007года в "Ь£часов на заседании диссертационного совета К 212.203.14 по адресу: 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер. д.1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»____2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ^ ^ Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Проблема соматогенных психических нарушений все больше привлекает к себе внимание врачей различных специальностей. Это обусловлено тем, что психические расстройства, выявляемые при длительно текущих соматических заболеваниях, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности и тем самым существенно ухудшают качество жизни (Г.В. Козловская 1971, В.В. Ковалев 1974, М.А. Цивилько 1977, 2003, Р.Г. Голодец 1978, И.И. Сергеев 1978, М.В. Коркина 1988,2005).

Психические нарушения при хронических соматических заболеваниях включают широкий спектр расстройств от легких астенических симптомов до тяжелых психозов (В.В. Николаева 1987, М.В. Коркина 1988, 2005, М.Ю. Дробижев 1999, А.Б. Смулевич 2001, А.Ю. Березанцев 2001, Е.В.Елфимова 2005, В.В.Марилов 2005, Л.В.Ромасенко 2007, С.В.Иванов 2007) Изучение психических нарушений на разных этапах хронических соматических заболеваний имеет важное значение для своевременной диагностики психических расстройств и выбора адекватной лечебно-реабилитационной тактики (М.А. Цивилько 1977, 2003). Данная проблема сохраняет свою значимость и для офтальмологов.

Лечение больных глаукомой продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем офтальмологии (Е.С. Либман 1999, В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная 2002, И.Б. Алексеев 2004). Клинически первичная открытоугольная глаукома имеет длительное, прогрессирующее, часто бессимптомное течение и приводит к необратимой слепоте. В настоящее время известны различные методы лечения глаукомы, однако радикального способа излечения пока не найдено. Данное заболевание требует пожизненного лечения и регулярного наблюдения офтальмологом, затрагивая тем самым все стороны жизни пациента.

Актуальность изучения психических расстройств у больных ПОУГ обусловлена тем, что пациенты, находящиеся в состоянии постоянного эмоционального напряжения вследствие угрозы неизбежной слепоты, являются группой риска по развитию психических нарушений. Наличие зрительных расстройств становится одним из основных факторов, снижающих качество жизни, субъективная значимость которого для больных превосходит влияние ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни (Е.С. Либман 2002)

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза, несмотря на хирургическое лечение ПОУГ (Odberg Т, Jacobson JE, Hultgren SJ 2001), превращает сам факт заболевания в глобальную психическую травму, ведущую к формированию психических нарушений. Нарушение психоэмоционального благополучия оказывает влияние на течение

глаукомного процесса и является фактором риска прогрессирования глаукомы (А.Р. Илларионова 2003). Ежегодно увеличивающееся количество первичной инвалидности по зрению вследствие ПОУГ придает глаукоме и ее последствиям статус медико-социальной проблемы. Однако в современной научной литературе имеется недостаточно сведений о распространенности, особенностях течения, методах лечения, профилактики психических нарушений при первичной открытоугольной глаукоме и их влиянии на качество жизни больных.

Цель исследования: изучение психических расстройств и качества жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от стадии основного заболевания;

2. Исследовать влияние преморбидных особенностей личности на развитие психических расстройств.

3. Выявить факторы и антифакторы формирования психических расстройств у больных первичной открытоугольной глаукомой;

4. Оценить качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания, учитывая наличие психических расстройств, вызванных ПОУГ.

Положения, выносимые на защиту:

1.Первичная открытоугольная глаукома сопровождается психическими нарушениями, включающими расстройства, как пограничного, так и психотического уровня.

2.Наибольшее влияние на выраженность и особенности психических нарушений у больных ПОУГ оказывают преморбидные особенности личности и тяжесть офтальмологического статуса, что требует обязательного участия психиатра в работе стационарной и поликлинической офтальмологической службы.

3.Факторами риска развития пограничных психических расстройств у больных ПОУГ являются: наличие патологических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциальное окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая глаукоматозная операция; дополнительные психические травмы. Факторами риска развития психотических расстройств при ПОУГ служат: наличие сопутствующей соматической патологии, внезапная потеря зрейия или резкое его снижение, молодой возраст при потере зрения.

К факторам антириска развития пограничных психических расстройств относятся: благоприятная микросоциальная среда; высокий интеллектуальный уровень пациента, наличие хобби, интересов; анозогнозия; адаптация к имевшейся ранее иной патологии зрения.

4.КЖ больных ПОУГ различно на разных этапах заболевания

Научная новизна.

- Впервые описаны психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания.

- Выявлена взаимосвязь преморбидных особенностей личности и психических расстройств, показано влияние возраста больного, сопутствующей соматической патологии и стадии развития ПОУГ на выраженность и характер психических расстройств.

- Описаны особенности внутренней картины болезни при ПОУГ и её влияние на развитие психической патологии.

- Выделены факторы и антифакторы развития психических расстройств у больных первичной открытоугольной глаукомой, что делает возможным выделение групп риска по развитию психических расстройств среди больных ПОУГ.

Изучено КЖ больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания.

Теоретическая и практическая значимость. Выделены и описаны психические расстройства у больных ПОУГ с учетом преморбидных личностных черт, дополнительных психотравмирующих факторов, сопутствующих соматических заболеваний. Описаны особенности внутренней картины болезни у больных ПОУГ. Описанные факторы и антифакторы формирования психических расстройств у больных ПОУГ, делают возможной профилактику развития психических расстройств и раннее их лечение. Раннее выявление психических расстройств и определение факторов и антифакторов их развития имеет большое влияние на дальнейший прогноз данного заболевания.

С целью диагностики и раннего выявления психических расстройств у больных ПОУГ необходимо использование адаптированных вопросников и проведение психокоррекционной работы психологом или лечащим врачом - офтальмологом, что значительно улучшит сотрудничество больного с врачом, соблюдение врачебных назначений.

Повторное исследование КЖ в процессе длительного наблюдения за больным ПОУГ дает возможность объективно оценивать результаты лечения основного заболевания и психических расстройств у больных ПОУГ.

Проведенное исследование психических расстройств у больных ПОУГ, позволяет говорить о необходимости сотрудничества офтальмологов, психотерапевтов, психологов, а при необходимости психиатров и социальных работников, в целях своевременной диагностики и предупреждения психических расстройств у данной группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (клинической психиатрической больницы №14, а также отделении микрохирургию! глаза клинической больницы №12, городской поликлиники №214, городской поликлиники №25), в учебно-педагогическом процессе на

кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН, на кафедре глазных болезней РУДН.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва 2006; на II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье», Москва, 2006; доложены на международном научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», Казань, 2007. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры глазных болезней и кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН 19 марта 2007 года.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 154 страницах печатного текста, содержит 14 таблиц, 24 рисунка и 5 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы (166 наименований, из которых 111 работ отечественных и 55 иностранных авторов), приложения.

Объект и методы исследования.

Исследование проводилось в отделении микрохирургии глаза НФ AMO Зил МСЧ №1 (ныне ГКБ №12), городской поликлинике №214 и ПБ №14 в 2004-2006 гг.

Объектом для настоящей работы явились 102 пациента с ПОУГ. Критериями включения в исследование были: наличие диагностированной ПОУГ; возраст пациентов от 40 до 80 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие у пациента эпилепсии, врожденного или приобретенного слабоумия, эндогенных заболеваний, черепно-мозговых травм в анамнезе со значимыми последствиями; клинически значимая офтальмопатология, отличная от ПОУГ; зависимость от психоактивных веществ; некомпенсировашше соматические заболевания; послеоперационный период менее 3 месяцев.

ПОУГ диагностировалась на основании предварительного изучения жалоб и анамнеза пациентов, данных визометрии, определения рефракции, определения тонометрического ВГД, суточной тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза и угла передней камеры, гонниоскопии, офтальмоскопии, кинетической и статической периметрии.

В работе, наряду с комплексным офтальмологическим и сомато-неврологическим обследованием, использовались следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клшгако-катамнестический, экспериментально-психологический, включавший методики «Заучивание 10 слов», «Понимание переносимого смысла пословиц и метафор», «Самооценка» Дембо-Рубинштейн. С целью количественной оценки расстройств тревожно-дспрессивного спектра применялись: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), тест

«Нервно-психическая адаптация», разработанный в Психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В. М. Бехтерева И.Н Гурвич в 1992 г.

Изучение КЖ больных ПОУГ проводилось при помощи общей методики оценки качества жизни SF-36 и специальной методики NEIVFQ-25, адаптированной А.Р. Илларионовой (2004), широко применяющихся в подобных исследованиях за рубежом, с доказанной валидностью (J.E. Ware, М. Kosinski 1995, С.М. Mangione 2001). Контрольной группой для оценки ЮК пациентов с ПОУГ являлись добровольцы, отобранные методом непреднамеренного отбора, при диспансерном обследовании в поликлинике № 214 г. Москвы. Данная группа состояла из 28 человек, из них 12 (42,9%) мужчин и 16 (57,1%) женщин, без психической и офтальмологической патологии, соответствовавших критериям включения/ исключения, применявшимся к исследуемой группе. Средний возраст лиц контрольной группы составил 58+17,5 лет. Во время исследования КЖ по шкале NEI VFQ - 25 по параметру Вождение (Driving) было обнаружено, что только 4 пациента когда-либо водили машину. Таким образом, данный параметр был исключен из исследования КЖ. Исключение параметра Вождение (Driving) не повлияло на достоверность результатов вопросника, т.к. КЖ больных ПОУГ оценивается отдельно по каждой шкале от 0 до 100%, где 0 характеризует наихудшее КЖ, а 100% - наилучшее КЖ.

Методики подбирались с учетом возможности применения у пациентов со сниженным зрением.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Статистика» 6.0.

Результаты собственного исследования.

Средний возраст обследованных больных был 68,4±10,6 года. Наибольшее число больных наблюдалось в возрастной группе от 65 до 80 лет - 85 (83,3%) пациентов, что обусловлено особенностями заболевания -началом ПОУГ преимущественно после 40 лет и увеличением ее частоты с возрастом. В возрасте от 65 до 70 лет от ПОУГ чаще страдали женщины, с 70 до 76 лет - мужчины. В возрастных промежутках до 65 и после 76 лет наблюдали приблизительно одинаковое по частоте поражение глаз ПОУГ среди мужчин и женщин - 8 (7,8%) и 9 (8,8%) больных соответственно.

Среди обследованных пациентов преобладали пенсионеры - 90 (88,2%) человек. Работающих 13 (12,7%) человек, из них служащих - 8 (7,8%), рабочих - 4 (3,9%). В группе исследования преобладали лица со средним и средне-специальным образованием - 76 (74,5%).

Уровень образования обследованных больных был различным. С высшим образованием - 21 (20,6%) пациент, со средним образованием — 43 (42,2%) пациента, средне-специальное - 33 (32,3%) пациента и 5 (4,9%) больных с незаконченным средним образованием. Таким образом, во всей группе исследования преобладали лица со средним и средне-специальным образованием - 76 (74,5%) больных.

У большинства больных ПОУГ имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз у 80% больных, ИБС - у 73%, гипертоническая болезнь-у 58%.

Из сопутствующих глазных заболеваний у пациентов всех групп преобладала сосудистая патология сетчатки и катаракта: ангиосклероз -73,5%, ангиопатия - 69,6%, катаракта - 70,6%, ретинопатия - 12,7%. Нарушение рефракции в виде миопии встречалось у 9 (8,8%) больных ПОУГ, гиперметропия - у 11 (10,8%) больных.

У 40 (40,4%) больных ПОУГ жалоб по поводу основного заболевания не было, что можно объяснить характером течения глаукомы. Однако, у 59 (59,6%) больных отмечались жалобы на снижение зрения, зрительный дискомфорт при дневном свете, наличия радужных кругов вокруг источников света, жжение и/или резь, слезотечение, боль и/или зрительное утомление и т.д. Было выявлено 50 (50,5%) больных ПОУГ с неизмененными дисками зрительного нерва, 38 (38,4%) пациентов — с сероватым оттенком диска зрительного нерва и 11 (11,1%) больных - с серыми дисками зрительного нерва. Сужение периферических границ поля зрения отмечали у 83,8% больных ПОУГ. При периметрии скотомы в центральном поле зрения имели место только у 7 % (7 больных) и отсутствовали у 92 (92,9%) пациентов. Из общего числа наблюдавшихся больных исключены 3 пациента с односторонним анофтальмом.

Длительность заболевания ПОУГ у обследованных больных составила от момента установления диагноза до 23 лет. В работе нами использовалась классификация первичной глаукомы по типу, стадии, степени компенсации, предложенная А.П. Нестеровым, Е.А. Егоровым (2001). Стадии указаны для глаз с наиболее выраженными изменениями.' Распределение больных по стадиям и степени глаукомного процесса представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных ПОУГ по стадиям и степени *.

Стадии ПОУГ Степень ПОУГ

А В С

Абс. % Абс. % Абс. %

I стадия 6 5,9% 10 9,8% - -

II стадия 17 16.7% 17 16,7% - -

III стадия 21 20,6% 12 11,7% 5 4,9%

IV стадия 8 7,8% - - 3 2,9%

* В данную таблицу вошли 99 больных ПОУГ, исключая 3 пациентов с односторонним анофтальмом.

У 12 (11,7%) больных с начальной стадией ПОУГ наблюдалось благоприятное течение, у 4 (3,9%) - неблагоприятное. Длительность начальной стадии — 2-10 лет. У 23 (22,5%) больных с П стадией ПОУГ отмечалось стабильное течение заболевания, в 11 (10,8%) случаях ПОУГ

прогрессировала через 2-4 года от начала развитой стадии заболевания. В далеко зашедшей стадии неблагоприятное течение наблюдалась у 25 (24,5%) больных ПОУГ, у 13 (12,7%) больных глаукомный процесс был стабилизирован. Среди всех обследованных пациентов 47 (46%) имели ПОУГ с неблагоприятным течением. Офтальмологические показатели больных с благоприятным и неблагоприятным течением ПОУГ представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Офтальмологические показатели больных с благоприятным и неблагоприятным течением ПОУГ

Параметры ПОУГ с благоприятным течением М±т ПОУГ с неблагоприятным течением М+т

Острота зрения 0,66+0,04 0,43+0,04*

Размер экскавации, Э/Д 0,25±0,04 0,46±0,04*

Внутриглазное давление, мм рт.ст. 25,21+0,84 27,11+0,59*

* Различие статистически достоверно ( р < 0.05)

Методы лечения ПОУГ в обследованной группе больных: антиглаукоматозное оперативное лечение было выполнено у 45 (44,1%) больных, из них повторные операции для стабилизации глаукомного процесса проводились у 22 (21,6%) пациентов; 45 (44,1%) больным проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию гипотензивного режима, метаболических, гемодинамических нарушений и нейропротекцию. У 12 (11,8%) пациентов, поступивших с диагнозом подозрение на глаукому, был подтвержден диагноз ПОУГ.

Все обследованные больные ПОУГ были разделены на следующие группы: 16 (15,7%) пациентов с ПОУГ на начальной стадии развития заболевания составили первую группу. 34 (33,3%) пациента с развитой стадией заболевания были включены во вторую группу. 38 (37,2%) больных с далеко зашедшей стадией заболевания вошли в третью группу. Четвертая группа состояла из 11 (10,7%) больных с терминальной ПОУГ и 3 (2,9%) пациентов с анофтальмом. В исследовании преобладали больные со П-Ш стадией развития ПОУГ — 72 (70,5%) пациента.

Характер психических расстройств у больных ПОУГ на II и III стадиях был идентичным, что позволило объединить их в одну группу при описании психических расстройств.

Психические расстройства были выявлены у 74 (72,5%) обследованных больных ПОУГ: у 64 (62,7%) пациентов имели место пограничные психические нарушения, у 10 (9,8%) больных - расстройства психотического уровня. У 27,5% больных ПОУГ на момент обследования клинически очерченных психических расстройств не обнаружено.

Пограничные психические расстройства квалифицировались по МКБ 10 в рамках диагностических рубрик: И43.0 - острая реакция на стресс; Р43.1 - поетграВМатическое стрессовое расстройство; Р43.8 -ипохондрия здоровья; Р4] .2 - смешанное тревожное и депрессивное расстройство; Р48.0 - неврастения; Р45 - с ом ато формные расстройства; Р32 -депрессивный эпизод и РЗЗ - рекуррентный депрессивный эпизод легкой и средней степеней тяжести Р34.1 - дистимия; Р51.0 - бессонница неорганической этиологии; Р60-Р62 специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности в зрелом возрасте; Р 06.3 непсихотическое депрессивное расстройство органической природы. Расстройства психотического уровня были отнесены к рубрикам: Р06.0 - органический галлюциноз; РОЭ - делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами; Р32.3 -депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими расстройствами, РЗЗ.З - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

В происхождении психических нарушений при ПОУГ большая роль принадлежала личностному, возрастному, психогенному и соматогенному факторам. В ходе исследования были проанализированы преморбидные личностные особенности пациентов. Так, у 65 (65,7%) пациентов отмечались патологические особенности личности, выраженные в основном в степени акцентуации: 31 (30,3%) - тормозимого круга (тревожного, ананкастного либо зависимого типа); 8 (7,8%) - истерические; 16 (15,7%) - эмоционально неустойчивые; 7 (6,8%) - шизоидные; 5 (4,9%) -паранойяльные. У 35 (34,3%) пациентов патологических черт личности в преморбиде не отмечалось. Распределение обследованных паоиентов по типам личности представлено на рис. 1.

7-8 30.3

□ гармоничый

□ истерический Ш шизоидный

13 Тормозимый

□ эмционзпьно неустойчивый

□ пзранояльный

Рис Т. Т ипы личности обследованных больных ПОУГ,%.

У больных I группы, а также по данным анамнеза у больных II, Ш,

IV групп на начальной стадии развития ПОУГ, в зависимости от преморбидных особенностей личности, отмечались следующие нозогенные реакции: у 18 (17,6%) пациентов с особенностями личности тормозимого круга — преобладали тревожно-депрессивные расстройства с нозофобией, подавленным настроением, апатией, пессимизмом, чувством безысходности, отсутствием веры в результаты лечения. Вследствие этого у пациентов проявлялось пассивное отношение к обследованию и лечению.

V 8 (7,8%) пациентов с истерическими чертами характера и у 3 (2,9%) больных с зависимыми особенностями личности отмечались нозогенные реакции в виде отрицания болезни с симптомом прекрасного равнодушия. У 7 (6,8%) больных с преобладанием личностных особенностей шизоидного типа, у 5 (4,9%) больных с паранойяльными чертами характера, у 11 (10,8%) лиц с эмоционально-неустойчивыми чертами характера - ипохондрия здоровья, с отрицанием болезни, посещением специалистов нетрадиционной медицины, не выполнением врачебных назначений, разработкой собственных систем оздоровления.

Больные на начальной стадии развития ПОУГ, в связи с выявленными типами реакции на болезнь, особенно нуждались в проведении психотерапевтической работы с целью повышения комплаенса.

У 25 (34,7 % от П-Ш группы или 24,5% от общего числа) больных ПОУГ второй и третьей групп отмечались реактивные депрессии легкой и средней степени Р32.0, Р32.1 (по шкале Гамильтона 10-13 баллов) с коморбидными соматовегетативными проявлениями, агрипническими, психосенсорными, фобическими и сенесто-ипохондрическими расстройствами, а также, в ряде случаев - нарушениями восприятия в виде зрительных иллюзий, висцеральных и зрительных галлюцинаций. Для данных больных было характерно повышенное внимание и чувствительность в области глаз. У 3 (4,2% от П-П1 группы, 2,5% от общего числа) больных данных групп при прогрессировании глаукомного процесса выявлены депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами (Р32.3). Внезапное, резкое снижение зрения, декомпенсация глаукомного процесса, относительно молодой возраст больных ПОУГ приводили к тяжелой депрессии у 3 (4,2% от И-Ш группы, 2,5% от общего числа) с суицидальными мыслями и попытками. У 6 (8,3%) больных психические расстройства возникли не сразу после декомпенсации ВГД, прогрессирования ПОУГ и снижения зрительных функций, а отсрочено. В течение нескольких недель больные не осознавали необратимости происшедшего снижения зрения, надеялись, что зрение вернется. Психические расстройства у данных больных по МКБ-10 соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства (Р43.1).

У четвертой группы больных ПОУГ отмечались изменения личности с усугублением имевшихся ранее особенностей характера, с

формированием так называемого депривационного развития личности с астеническим, ипохондрическим, эксплозивным его вариантами, которые определяли реакции больных на ПОУГ. У части больных с благоприятным микросоциальным окружением по мере течения болезни происходила адаптация к имеющемуся нарушению зрительных функций.

Фоном для развития психических расстройств служило наличие соматической патологии у больных ПОУГ, в частности атеросклеротические изменения, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет. У 2 больных (2% от общего числа обследованных больных) 4 группы на фоне явлений церебрального атеросклероза и гипертонической болезни развивался галлюциноз Шарля Бонне, имевший тенденцию к хроническому течению. Особый интерес у данной группы больных ПОУГ представляла картина, развивавшихся эпизодов спутанности и делирия, вызванных воздействием дополнительных экзогенных вредностей.

По результатам теста «Нервно-психическая адаптация» И.Н.Гурвич у 77 (75,5% от общего числа) обследованных больных ПОУГ выявлен высокий уровень дезадаптции, что свидетельствует о наличии или угрозе формирования психических расстройств.

При проведении обследования больных ПОУГ были выявлены факторы риска и антириска формирования психических расстройств. Патологические черты личности определяли нозогенные реакции, возникающие у больных ПОУГ на разных стадиях развития заболевания.

Возрастной фактор также оказывал влияние на развитие психических расстройств на I стадии ПОУГ. Наиболее выраженные нозогенные реакции возникали у больных ПОУГ в относительно молодом возрасте (40-45 лет) при обследовании и подтверждении диагноза основного заболевания. Возрастные особенности накладывали специфический отпечаток на весь спектр психической патологии, карикатурно шаржируя личность, гипертрофировали преморбидные личностные девиации, усиливалась или развивалась подозрительность с оттенком недовольства, недоверием к врачам, идеями материального ущерба, конкретно-личностным, подчас превратным истолкованием действий медперсонала. Больные требовали создания особых условий в отделении, развивались кверулянтские тенденции. Изменения касались внутренней картины болезни - проявления дистресса, являвшиеся очевидным следствием ПОУГ, вытесненные личностью больного вследствие анозогнозии, носили оттенок раздражительной слабости.

На ранних этапах развития ПОУГ анозогнозия выступает как фактор антириска формирования пограничных психических расстройств. Осознание больным того факта, что он подвержен хроническому заболеванию, которое требует пожизненного лечения и приводит к слепоте, вызывает стойкое эмоциональное неблагополучие, которое, в свою очередь, может явиться причиной развития психических расстройств. Анозогнозия, препятствуя формированию психических расстройств,

способствовала хорошей социально-трудовой адаптации. Однако, несоблюдению врачебных назначений приводило к быстрому прогрессированию ПОУГ и потере зрения.

Пациенты с низким социальным уровнем не всегда понимали значимость диагноза, прогноз ПОУГ и часто пренебрегали рекомендациями врача, отказывались от регулярного посещения офтальмолога, измерения ВГД, необходимого лечения. Несмотря на сообщение пациентам диагноза ПОУГ, эти больные оценивали состояние своего здоровья как «очень хорошее». В последствии данные пациенты испытывали чувство вины из-за недостаточной оценки серьезности заболевания.

Основными психогенными факторами, влияющими на формирование психических расстройств у больных ПОУГ были: страх потери зрения, неблагоприятное течение ПОУГ, декомпенсация ВГД, оперативное вмешательство, часто повторное и не оправдывающее ожиданий больных, внезапное, значительное снижение остроты зрения и слепота, необходимость выработки новых способов и форм поведения в сложившихся условиях и связанные с этим изменения привычного жизненного уклада и стереотипов. Дополнительными психотравмирующими факторами становились: одиночество, утрата близкого человека, тяжелые болезни родственников, потеря работы, переживания, связанные с утратой материального благополучия и неспособностью оплачивать регулярное лечение. При этом выявлено снижение реактивной лабильности у больных глаукомой по отношению к другим психическим травмам, не связанным с ПОУГ.

Высокий интеллектуальный уровень, а также наличие хобби позволял больным ПОУГ социально адаптироваться и, таким образом, снижать психотравмирующее действие ситуации угрожающей слепоты. Больные оставались социально активными, что благоприятно отражалось на их психическом состоянии.

Адаптация к ранее имевшейся патологии органа зрения способствовала адекватному восприятию ПОУГ, улучшала сотрудничество больного с врачом, препятствовала развитию психических расстройств.

Таким образом, факторами риска развития пограничных психических расстройств у больных ПОУГ следует считать: наличие патологических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциальное окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая операция; дополнительные психические травмы.

Факторами риска развития психотических расстройств при ПОУГ служат наличие сопутствующей соматической патологии, дополнительные экзогенные вредности, внезапная потеря зрения или резкое его снижение, молодой возраст потери зрения.

Факторами антириска развития пограничных психических расстройств являются: благоприятная микросоциальная среда; высокий

интеллектуальный уровень пациента, наличие—хобби, интересов; анозогнозия; адаптация к имевшейся ранее иной патологии органа зрения.

При лечении больного глаукомой наиболее важным является не столько улучшение текущего КЖ (на момент обращения больного к врачу), сколько сохранение этого уровня КЖ на протяжении последующих лет или десятилетий.

Исследование качества жизни проведено у 96 больных ПОУГ, в том числе у 62 больных находившихся на стационарном лечении и у 40 больных - на диспансерном наблюдении. Исследование КЖ у 6 больных с психотическими реакциями не проводилось, поскольку проведение данного вида исследований у этой категории больных затруднено в виду тяжести психического статуса.

При оценке полученных результатов было выявлено снижение показателей КЖ у больных ПОУГ по сравнению с контрольной группой, как в связи с заболеванием, так и по результатам оценки самочувствия в целом.

Сравнение результатов оценки КЖ у больных первой группы и группы контроля выявило достоверные различия в параметрах КЖ шкалы БР — 36: социальная активность(75%, р<0,05), физическая боль (65,5%, р<0,05), энергичность (65%, р<0,05), психическое здоровье (50%, р<0,05), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (50%, р<0,05). По параметрам физические ограничения, ролевые ограничения вследствие физических проблем, общее здоровье достоверных различий в качестве жизни больных ПОУГ первой группы обнаружено не было (р<0,2).

При оценке КЖ у больных ПОУГ первой группы по шкале КГЕ1\Т(3 — 25 значительного снижения качества жизни не выявлено: глазная боль (87,8%), периферическое зрение (86,9%), цветоощущение (87,5%), зрение вдаль (71,5%), ролевые ограничения (75%), зависимость от посторонней помощи (72,4%). Достоверных различий в КЖ у больных первой группы и контрольной группы по параметрам глазная боль (87,8%), периферическое зрение (86,9%), цветоощущение (87,5%), зрение вдаль (71,5%), ролевые ограничения (75%), зависимость от посторонней помощи (72,4%) не выявлено (Р<0,02). Интегральный показатель КЖ равен 789,9 баллов. Необходимо отметить, что у больных первой группы, не имеющих дефектов полей зрения, также отмечалось заметное снижение показателей КЖ, что может быть следствием изменения психологического статуса.

Сравнение результатов КЖ у больных второй группы и группы контроля по шкале ББ - 36 также выявило различия по параметрам: физическая активность (37,5%, Р<0,001), социальная активность (54,2%, Р<0,005), физическая боль (60%, Р<0,001), ролевые ограничения вследствие физических проблем (25%, Р<0,001), восприятие общего состояния здоровья (35%, Р<0,001), энергичность (44%, Р<0,005),

психическое здоровье (44%, Р<0,001), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (39%, Р<0,001).

По результатам исследования КЖ при помощи вопросника КЕГУР<3 - 25 у больных второй группы наблюдается значительное снижение КЖ и достоверные различия по параметрам ролевые ограничения (48%, Р<0,001), психическое здоровье (28,8%, Р<0,001), периферическое зрение (51,6%, Р<0,005), зависимость от посторонней помощи (47,1%, Р<0,005), зрение вблизи (61%, Р<0,05) и вдаль (46%, Р<0,001), общая оценка зрения (40%, Р<0,001). При этом не наблюдается снижения КЖ по таким параметрам как глазная боль (70,8%, Р<0,05), социальное функционирование (76,3%, Р<0,01), хотя достоверное различие при сравнении с контрольной группой сохраняется. Достоверного различия по параметру цветоощущение (91,6%, Р<0,2) при сравнении пациентов второй группы с группой контроля найдено не было. Интегральный показатель КЖ второй группы равен 591.1 балл.

Изучение КЖ у больных ПОУГ третьей группы по шкале БР-36 также подтвердило общее снижение показателей КЖ. При сравнении результатов оценки КЖ у больных третьей группы и группы контроля выявлены достоверные различия в параметрах: физическое функционирование (56%, Р<0,05), социальное функционирование (65%, Р<0,01), физическая боль (52,8%, Р<0,05), ролевые ограничения вследствие физических проблем (55%, Р<0,01) и восприятие общего состояния здоровья (53%, Р<0,01), энергичность (53,8%, Р<0,01), психическое здоровье (58%, Р<0,01), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (60,2%, Р<0,01).

При достоверном различии с контрольной группой оценка КЖ третьей группы больных по параметрам шкалы МП - 25 распределяется следующим образом: общая оценка зрения (25%, Р<0,001), общая оценка здоровья (47,8%, Р<0,001), глазная боль (34,4%, Р<0,001), зрение вблизи (29,1%, Р<0,001) и вдаль (22,9%, Р<0,001), социальное функционирование (65,6%, Р<0,005), периферическое зрение (59,4%, Р<0,005), цветоощущение (68,8%, Р<0,005), психическое здоровье (59,4%, Р<0,01), ролевые ограничения (32,5%, Р<0,01), зависимость от посторонней помощи (66,6%, Р<0,01). Интегральный показатель КЖ равен 511,5 балла.

Таким образом, происходит резкое снижение показателей характеризующих зрение, тогда как снижения таких показателей как зависимость, социальное функционирование, психическое здоровье, цветоощущение и периферическое зрение не происходит, что может свидетельствовать о своеобразной адаптации больного к ПОУГ.

Для показателей КЖ, выявленных по шкале 8Р-36, пациентов четвертой группы также характерно достоверно высокое, значительное снижение показателей по сравнению с контрольной группой: физическое функционирование (21,3%, Р<0,001), социальное функционирование (29%,

Р <0,005), физическая боль (32,8%, Р<0,001), ролевые ограничения вследствие физических проблем (21,7%, Р<0,005) и восприятие общего состояния здоровья (32,5%, Р<0,005), энергичность (33%, Р<0,005), психическое здоровье (28,2%, Р<0,001), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (26,4%, Р<0,001).

По результатам исследования КЖ при помощи вопросника МЕГУКЦ — 25 у больных ПОУГ четвертой группы наблюдается максимальное снижение КЖ в сравнении с контрольной группой по параметрам периферическое зрение (20%, Р<0,001), общая оценка зрения (23,9%, Р<0,001), зрение вдаль (20,5%, 1М),001). Также снижаются такие показатели КЖ как зависимость от посторонней помощи (28,2%, Р<0,005), зрение вблизи (27,4%, Р<0,001), социальное функционирование (28,4%, Р<0,001) и цветоощущение (26,9%, Р<0,001), ролевые ограничения (28,6%, Р<0,005), психическое здоровье (29,1%, Р<0,001). КЖ по параметру глазная боль снижено в сравнении с контрольной группой и составляет 35,9% (Р<0.001), однако различий с третьей хруппой по данным параметрам не выявлено. Интегральный показатель КЖ равен 292,8 балла.

Рисунок 2. Сравнительный анализ интегральных показателей КЖ у больных ПОУГ разных групп с контрольной группой и шах возможным результатом.

Интегральный показатель позволил сравнить КЖ больных Г10УГ с показателями контрольной группы (970 баллов) и max возможным результатом (1100 баллов). Снижение интегрального показателя КЖ но сравнению с контрольной группой отмечается у больных I группы на 18,6% (Р<0,05), у больных II группы па 39% (Р<0,005), у больных Ш группы на 47,3% (Р<0,005), у больных IV группы на 69,8% (Р<0,0001). Отсутствие различий в уровне КЖ больных II-I11 групп согласуется со сходной картиной психических расстройств у данных пациентов.

По результатам исследования наиболее подвержены изменениям оказались показатели восприятия собственного здоровья и зрения пациентов, ролевые ограничения, психоэмоциональное благополучие, поскольку все болыше, независимо от стадии заболевания, степени

□ I группа ЕЗIV группа

□ II группа

■ контрольная группа

■ III группа

□ так возможный результат

компенсации ВГД, состояния зрительных функций и тактики лечения испытывали тревогу в связи с возможной слепотой. Это обусловлено тем, что зрение в значительной мере влияет на эмоциональное благополучие, а эмоциональное напряжение утяжеляет течение ПОУГ (Соколов В.А. 2001). Колебания данных показателей можно объяснить наличием пограничных психических расстройств у 62,7% больных ПОУГ.

Выводы

1. Психические расстройства у больных ПОУГ на момент обследования выявлялись у 74 (72,5%) больных - у 64 (62,7%) пациентов отмечались пограничные психические нарушения, у 10 (9,8%) -расстройства психотического уровня.

2. Ведущее значение в формировании пограничных психических расстройств при ПОУГ имеют преморбидные особенности личности и тяжесть офтальмологического статуса.

3. Факторами риска развития пограничных психических расстройств у больных ПОУГ являются: наличие психопатологических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциалыюе окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая антиглаукомная операция; дополнительные психические травмы; уровень дезадаптации по шкале «Нервно-психической адаптации» более 30 баллов.

Факторами риска развития психотических расстройств при ПОУГ служат наличие сопутствующей соматической патологии, внезапная потеря зрения или резкое его снижение, молодой возраст потери зрения

4. Факторами антириска развития пограничных психических расстройств являются: начало ПОУГ в более пожилом возрасте; благоприятная микросоциальная среда; высокий интеллектуальный уровень пациента, наличие хобби, интересов; анозогнозия адаптация к имевшейся ранее иной патологии зрения; уровень дезадаптации по шкале «Нервно-психической адаптации» менее 10 баллов.

5. Качество жизни у пациентов ПОУГ зависит от стадии заболевания и тесно связано с наличием и выраженностью психических расстройств, что требует обязательного участия психотерапевта в работе стационарной и поликлинической офтальмологической службы.

Практические рекомендации

1. Для выявления и предупреждения развития психических расстройств на этапе: диагностирования заболевания, при неблагоприятном течении глаукомы, оперативном лечении ПОУГ, а также при значительном снижении зрительных функций, проводить консультации

психотерапевта или психиатра больным первичной открытоугольной глаукомой.

2. Целесообразно включить больных ПОУГ, особенно с высоким риском возникновения психических расстройств, в диспансерную группу врача-психиатра/психотерапевта.

3. Для изучения качества жизни больных ПОУГ на каждой стадии заболевания и всесторонней оценки эффективности проводимого лечения использовать вопросники SF -36, NEIVFQ - 25.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кириллова O.A. Пограничные психические расстройства как реакция на первичную открытоугольную глаукому // Актуальные проблемы офтальмологии, Всеросс. науч. конф. молодых ученых/ Сб. науч. работ под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2006. - с.206-208.

2. Кириллова O.A., Артемьева М.С., Гончар П.А. Пограничные психические расстройства при глаукоме //Социальные преобразования и психическое здоровье. II Нац. конгресс по соц. психиатрии. Научные материалы (Москва 29-30 ноября 2006 г.) - М., 2006. - с. 175.

3. Кириллова O.A., Мигаль Д.С. Психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии, Всеросс. науч. конф. молодых ученых/ Сб. науч. работ под ред. Х.П. Тахчиди. -М., 2007.- с.125-127 .

4. Кириллова O.A.,. Артемьева М.С. Галлюциноз Шарля Бонне у больных первичной открытоугольной глаукомой // Неврологический вестник журнал им. Е.В. Бехтерева Том XXXIX выпуск 1 - Казань, «Медицина», 2007. - с.144-145.

5. Кириллова O.A., Коркина М.В., Артемьева М.С. Психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Рус. Мед. Журнал. 2007 - № 5. - с. 30-31.

6. Кирилова O.A., Коркина М.В., Артемьева М.С. Психические расстройства и качество жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Журнал психиатрии и неврологии им. С.С.Корсакова. 2007. -№9.-с.70-73.

7. Кириллова O.A. Пограничные психические расстройства у больных на разных стадиях развития первичной открытоугольной глаукомы. // Вест. РУДН. Серия «Медицина», 2007 - №5. - с.91-93.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление КЖ — качество жизни

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

КИРИЛЛОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА (Россия) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Психические расстройства, вызванные реакцией на первичную открытоугольную глаукому влияют на КЖ и эффективность проводимого лечения, а также требуют ранней диагностики и лечения. Для профилактики психических расстройств у больных первичной открытоугольной глаукомой с целью их раннего выявления необходимо использование предложенных вопросников и проведения психокоррекционной работы психологом или лечащим врачом, что гарантирует соблюдение врачебных назначений, значительно улучшает сотрудничество больного с врачом и, соответственно, течение и прогноз заболевания.

OLGA A. KIRILLOVA (RUSSIA) THE MENTAL DISORDERS AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH PRIMARI OPEN-ANGLE GLAYCOMA The mental disorders caused by reaction on primary open-angle glaucoma influence on quality of life and efficiency of treatment, and also demand early diagnostics and treatment. For preventive maintenance of mental at disorders patients primary open-angle glaucoma with the purpose of their early revealing use of the questionnaires and carrying out psychocorrectional works as the psychologist or the attending physician that guarantees observance of medical assignments is necessary, considerably improves cooperation of the patient with the doctor and prognosis of disease.

Подписано в печать 25.07.2007 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 580. Объем 1,1 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, Москва, ул. Маросейка, д.6/8, стр. 1, т. 623-08-10, www.alfavit2000.ru

Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома, оставаясь одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения, имеющих хроническое течение и ведущих к слепоте и инвалидности, по данным ВОЗ составляет 4-5% всей глазной патологии [2]. Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении ГТОУГ, данное заболевание занимает первое место в структуре инвалидности по зрению [64, 67].

Клинические исследования, отражающие течение патологического процесса у больных ПОУГ и эффективность проводимого лечения, не содержат описания внутренней картины болезни, психических расстройств, вызванных реакцией на ПОУГ, их влияния на социально-трудовую реабилитацию и качество жизни (КЖ) больных. По данным зарубежных исследований, было выявлено, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих КЖ, причем его субъективная значимость для больных превосходит влияние ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни [65].

Необратимая утрата зрительных функций, неблагоприятный прогноз заболевания, необходимость постоянного применения препаратов, высокая стоимость проводимого лечения, многочисленные и регулярные наблюдения офтальмолога неизбежно вызывают затяжные негативные эмоциональные реакции у пациентов, которые могут приводить к развитию психических расстройств [38].

В имеющихся литературных источниках психические нарушения у больных с офтальмопатологией, в частности с первичной открытоугольной глаукомой, описаны мало. В литературе встречаются сведения о пограничных психических расстройствах у слепых и пациентов со значительным снижением зрения [49,78,79,80,81]. Преимущественно они представлены невротическими или неврозоподобными состояниями с выраженным астеническим синдромом, раздражительностью, головными болями, головокружением (Адельгейм K.JL, 1891, Бехтерев В.М., 1934). В.Ф. Матвеев, занимавшийся изучением психических нарушений при врожденной и приобретенной слепоте, описывает у этих больных неврозы, невротические реакции с наклонностью к затяжному течению и личностные девиации [79,80]. Автор отмечает характерное для слабовидящих и слепых сопровождение эмоциональных переживаний бурными сосудисто-вегетативными реакциями.

Тяжелые психические переживания оказывают большое влияние на уровень внутриглазного давления, что говорит о влиянии психосоматического фактора на формирование первичной открытоугольной глаукомы [160]. Таким образом, имеется тесная связь между функциональной активностью глаза и характером психической деятельности.

Впервые выявленная ПОУГ, антиглаукомные операции, угроза слепоты, эвисцерация - как обезображивающая операция, сами могут являться дополнительными психотравмирующими факторами, вызывать патологические эмоциональные реакции. Эти факторы влияют на течение самой ПОУГ и КЖ этих пациентов. Состояние эмоционального и психического комфорта является одной из основных составляющих КЖ больных.

Несмотря на важность изучения условий формирования и особенностей клиники психических расстройств у больных ПОУГ на разных стадиях болезни, психологический и психиатрический аспекты этой проблемы изучены недостаточно, отсутствует катамнестическое прослеживание психической патологии в динамике, не изучено влияние этой патологии на КЖ, социально-трудовую адаптацию больных. Нет данных о влиянии дополнительных психических травм и сопутствующей соматической патологии на психическое состояние больных ПОУГ.

Вместе с тем, профилактика, своевременная диагностика и коррекция возникающих при патологии зрения психических расстройств не только повысят эффективность проводимого лечения первичной открытоугольной глаукомы, но и значительно улучшат КЖ больных и прогноз ПОУГ.

Цель исследования: изучение психических расстройств и качества жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от стадии основного заболевания;

2. Исследовать влияние преморбидных особенностей личности на развитие психических расстройств.

3. Выявить факторы и антифакторы формирования психических расстройств у больных первичной открытоугольной глаукомой;

4. Оценить качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания, учитывая наличие психических расстройств, вызванных ПОУГ.

Научная новизна.

- Впервые описаны психические расстройства у больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях заболевания.

Выявлена взаимосвязь преморбидных особенностей личности и психических расстройств, показано влияние возраста больного, сопутствующей соматической патологии и стадии развития ПОУГ на выраженность и характер психических расстройств.

Описаны особенности внутренней картины болезни при ПОУГ и её влияние на развитие психической патологии.

Выделены факторы и антифакторы развития психических расстройств у больных первичной открытоугольной глаукомой, что делает возможным выделение групп риска по развитию психических расстройств среди больных ПОУГ.

Изучено КЖ больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания.

Теоретическая и практическая значимость. Выделены и описаны психические расстройства у больных ПОУГ с учетом преморбидных личностных черт, дополнительных психотравмирующих факторов, сопутствующих соматических заболеваний. Описаны особенности внутренней картины болезни у больных ПОУГ. Описанные факторы и антифакторы формирования психических расстройств у больных ПОУГ, делают возможной профилактику развития психических расстройств и раннее их лечение. Раннее выявление психических расстройств и определение факторов и антифакторов их развития оказывает большое влияние на дальнейший прогноз данного заболевания.

С целью диагностики и раннего выявления психических расстройств у больных ПОУГ необходимо использование адаптированных вопросников и проведение психокоррекционной работы психологом или лечащим врачом -офтальмологом, что значительно улучшит сотрудничество больного с врачом, соблюдение врачебных назначений.

Повторное исследование КЖ в процессе длительного наблюдения за больным ПОУГ дает возможность объективно оценивать результаты лечения основного заболевания и психических расстройств у больных ПОУГ.

Проведенное исследование психических расстройств у больных ПОУГ, позволяет говорить о необходимости сотрудничества офтальмологов, психотерапевтов, психологов, а при необходимости психиатров и социальных работников, в целях своевременной диагностики и предупреждения психических расстройств у данной группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (клинической психиатрической больницы №14, а также отделении микрохирургиии глаза клинической больницы №12, городской поликлиники №214, городской поликлиники №25), в учебно-педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН, на кафедре глазных болезней РУДН.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва 2006; на II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье», Москва, 2006; доложены на международном научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», Казань, 2007. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры глазных болезней и кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН 19 марта 2007 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 .Первичная открытоугольная глаукома сопровождается психическими нарушениями, включающими расстройства, как пограничного, так и психотического уровня.

2.Наибольшее влияние на выраженность и особенности психических нарушений у больных ПОУГ оказывают преморбидные особенности личности и тяжесть офтальмологического статуса, что требует обязательного участия психиатра в работе стационарной и поликлинической офтальмологической службы.

3.Факторами риска развития пограничных психических расстройств у больных ПОУГ являются: наличие патологических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциальное окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая антиглаукомная операция; дополнительные психические травмы. Факторами риска развития психотических расстройств при ПОУГ служат: наличие сопутствующей соматической патологии, внезапная потеря зрения или резкое его снижение, молодой возраст потери зрения.

К факторам антириска развития пограничных психических'расстройств относятся: благоприятная микросоциальная среда; высокий интеллектуальный и социальный уровень пациента, наличие хобби, интересов; анозогнозия; адаптация к имевшейся ранее иной патологии зрения.

4.КЖ больных ПОУГ различно на разных этапах заболевания.

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 154 страницах печатного текста, содержит 13 таблиц, 23 рисунка и 5 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы (166 наименований, из которых 111 работ отечественных и 55 иностранных авторов), приложения.

ВЫВОДЫ:

1. Психические расстройства у больных ПОУГ на момент обследования выявлялись у 74 (72,5%) больных. У 64 (62,7%) пациентов отмечались пограничные психические нарушения, у 10 (9,8%) - расстройства психотического уровня.

2. Ведущее значение в формировании пограничных психических расстройств при ПОУГ имеют преморбидные особенности личности и тяжесть офтальмологического статуса.

3. Факторами риска развития пограничных психических расстройств у больных ПОУГ являются: наличие психопатологических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциальное окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая антиглаукомная операция; дополнительные психические травмы; уровень дезадаптации по шкале «Нервно-психической адаптации» более 30 баллов.

Факторами риска развития психотических расстройств при ПОУГ служат наличие сопутствующей соматической патологии, внезапная потеря зрения или резкое его снижение, молодой возраст потери зрения.

4. Факторами антириска развития пограничных психических расстройств являются: благоприятная микросоциальная среда; высокий интеллектуальный и социальный уровень пациента, наличие хобби, интересов; анозогнозия; адаптация к имевшейся ранее иной патологии зрения; уровень дезадаптации по шкале «Нервно-психической адаптации» менее 10 баллов.

5. Качество жизни у пациентов ПОУГ зависит от стадии заболевания и тесно связано с наличием и выраженностью психических расстройств, что требует обязательного участия психотерапевта в работе стационарной и поликлинической офтальмологической службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления и предупреждения развития психических расстройств на этапе: диагностирования заболевания, при неблагоприятном течении глаукомы, оперативном лечении ПОУГ, а также при значительном снижении зрительных функций, проводить консультации психотерапевта или психиатра больным первичной открытоугольной глаукомой.

2. Целесообразно включить больных ПОУГ, особенно с высоким риском возникновения психических расстройств, в диспансерную группу врача-психиатра/психотерапевта.

3. Для изучения качества жизни больных ПОУГ на каждой стадии заболевания и всесторонней оценки эффективности проводимого лечения использовать вопросники SF -36, NEIVFQ - 25.