Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни

У

На правах рукописи

Карлова Елена Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: заведующий кафедрой офтальмологии

Самарского государственного медицинского университета доктор медицинских наук профессор Владимир Михайлович Малов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Римма Петровна Шикунова

доктор медицинских наук Игорь Анатольевич Лоскутов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Защита диссертации состоится 28 апреля 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443000, г Самара, Московское шоссе, 2 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 26 марта 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.Н. Аськова

JiGOSzl

WUS

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 45 млн. слепых и 135 млн. людей имеют серьезные нарушения зрения (Resnikoff S., 2003). В 2002 году в России уровень слепоты и слабовидения достиг 18,7 на 10000 населения (Южаков A.M., 2003), 29% в нозологической структуре этого показателя приходится на глаукому, доля которой за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза (Либман Е.С. и др.,

2003). Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы в Российской Федерации за период с 1997 по 2002 год вырос почти в 3 раза (Либман Е.С. и др., 2004). Это дает основание для пересмотра основных направлений борьбы с данным заболеванием и определяет его высокую социальную значимость (Алексеев В.Н. и др., 2003).

Пациенты с глаукомой находятся в зависимости от ряда социальных факторов (Ахророва З.Д., 2002). Так, более 80% больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, составляют лица пенсионного возраста (Алексеев В.Н. и др., 2004), т.е. наименее социально защищенные пациенты. Преклонный возраст и материальное неблагополучие (16% больных с глаукомой не могут выполнить врачебных назначений из-за нехватки средств) снижают качество диспансеризации на 6-16% (Курзаева Н.С. и др., 2004). Поэтому в нашей стране глаукома относится к категории не только медицинских, но и социальных и экономических проблем и задачи офтальмолога в отношении пациентов с глаукомой фактически выходят за рамки медицинских (Еричев В.П. и др.,

2004).

В этих условиях очевидной становится необходимость оценки психосоциальных аспектов заболевания, которые изучаются с помощью показателей качества жизни (Либман Е.С. и др., 2002).

Несмотря на то, что за последние несколько лет в зарубежной литературе было предложено около двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных, многие вопросы их структуры и содержания по-прежнему остаются неразрешенными (Либман Е.С. и др., 2002). Существующие методики не учитывают специфику глаукомных больных. Кроме того, опросники, пользующиеся большой популярностью за рубежом, достаточно сложны_для применения в России, поскольку иной образ

жизни, семейные устои, уровень социального и медицинского обслуживания населения несомненно влияет на отношение пациентов к своему заболеванию, которое лежит в основе изучения качества жизни.

Настоящая работа посвящена разработке методики исследования качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и применению ее в комплексной оценке результатов лечения таких больных.

Цель работы - разработать методику исследования качества жизни больных первичной открытоу1 ольной глаукомой и применить ее в комплексной оценке результатов лечения.

Достижению цели способствовало решение следующих задач:

1. Определить факторы, влияющие на качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Разработать методику исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и компьютерную программу для оценки качества жизни.

3. Провести комплексную оценку медикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики.

4. Провести комплексную оценку результатов хирургического лечения больных первичной открытоу! ольной глаукомой с использованием разработанной методики.

5. Провести сравнительный анализ результатов медикаментозного и хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни.

Научная новизна

На основании определяемых в ходе работы факторов, влияющих на качество жизни, разработана методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой. Разработана компьютерная программа для оценки качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой (свидетельство об официальной регистрации №2004611836 от 9.08.2004г.). Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни позволяет оценить эффективность проводимого лечения с учетом клинических данных, социальных, психологических, экономических факторов.

Практическая значимость

Разработанная методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой является компактной и удобной для использования в практике врача-офтальмолога, может применяться как в виде компьютерной программы, так и в форме анкет. Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни позволяет подходить к выбору метода лечения конкретного пациента с учетом клинических данных, социальных, психологических, экономических факторов. По применяемым методам получено 3 рационализаторских предложения, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, влияющими на качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой, являются трудности при получении и применении гипотензивных препаратов, ограничения, связанные со снижением зрительных функций, и вынужденное уменьшение физической активности, психологический дискомфорт.

2. Разработанная методика исследования качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволяет оценить влияние специфических факторов на качество жизни и может применяться в комплексной оценке результатов лечения больных глаукомой.

3. При проведении медикаментозного лечения при практически неизменных зрительных функциях снижение качества жизни происходит преимущественно за счет ограничений, связанных с процедурой применения препаратов и получением льготных медикаментов, а также психологического дискомфорта и страха возможного оперативного вмешательства.

4. При хирургическом лечении на качество жизни пациентов преимущественно оказывают влияние ограничения, связанные со снижением зрительных функций, и вынужденное уменьшение физической активности.

5. При переходе от медикаментозного лечения неселективными бета-адреноблокаторами и пилокарпином к хирургическому вмешательству отмечается улучшение качества жизни пациентов, несмотря на снижение зрительных функций.

Реализация результатов

Результаты исследования внедрены в работу Самарского областного глаукомного центра, глаукомного отделения Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевскою, городского глаукомного центра. Полученные данные используются в преподавании курса глазных болезней на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), научно-практическом семинаре «Открытоугольная глаукома: проблемы, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2003), Международном семинаре Salzburg-Weill Cornell Seminar «Ophthalmology 2004» (Austria, Salzburg, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), межрегиональной V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), на заседании Самарского областного общества офтальмологов (Самара, 2004).

Публикации по теме диссертации По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, из них 3 в центральной печати, получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру: состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 159 источников, из них 107 отечественных, 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе с целью определения факторов, влияющих на качество жизни больных глаукомой, проводился опрос пациентов с первичной ' открытоугольной глаукомой различных стадий (п=97), их родственников (п=54)

и врачей-офтальмологов, постоянно наблюдавших пациентов с глаукомой 1 (п=17). Выбор этих трех групп определялся стремлением получить наиболее

широкий и объективный спектр ответов. В качестве группы сравнения выступали пациенты с возрастной катарактой (п=93), их родственники (п=47) и врачи-офтальмологи (п=17). На втором этапе работы проводилась разработка опросника, сформированного на основе определенных в ходе опроса групп факторов, и проверка его психометрических свойств. Изучение качества жизни проводилось методом стандартизованного интервьюирования.

В исследовании приняли участие 1014 пациентов. Основную группу составили 507 пациентов с первичной открытоуг ольной глаукомой 1-Ш стадий в возрасте от 58 до 76 лет, получающих медикаментозную терапию в виде инсталляций гипотензивных глазных капель или перенесших гипотензивное хирургическое вмешательство в сроки от 1 до 3 лет. Критериями исключения являлись: выраженная сопутствующая патология, низкие зрительные функции (острота зрения лучшего глаза ниже 0,1). В соответствии с получаемым лечением, пациенты основной группы делились на три подгруппы: 1) ( постоянно применяющие гипотензивные глазные капли; 2) перенесшие

гипотензивное хирургическое вмешательство в сроки от 1 до 3-х лет и не применяющие гипотензивные глазные капли: 3) перенесшие гипотензивное ► хирургическое вмешательство в сроки от 1 до 3-х лет и применяющие

гипотензивные медикаменты хотя бы на одном глазу (парном либо оперированном).

Общая характеристика этих подгрупп представлена в таблице 1.

Обшая характеристика пациентов основной группы

Группы Общее количество Пол Средний возраст Место ж-ва

муж жен село город

Медикаментозное лечение 164 84 80 67,3±6,2 62 102

Хирургическое лечение 176 91 85 71,4±5,7 97 79

Комбинированное лечение 167 75 92 73,8±7,1 84 83

Итого в основной группе 507 250 257 70,9±6,9 243 264

Учет места жительства в качестве основного признака был определен тем, что, по данным некоторых авторов, в сельской местности Самарской области уровень медицинской помощи в целом и противоглаукомной работы в частности значительно ниже, чем в крупных городах (Шевченко М.В., 2004), а образ жизни городских и сельских жителей имеет выраженные различия.

Контрольная группа была сформирована методом «копи-пара» и включала 507 пациентов в возрасте от 58 до 76 лет, закапывающих глазные капли либо прооперированных по поводу возрастной катаракты в сроки от 1 до 3 лет. Критериями подбора пар выступали способ лечения, пол, возраст пациента, место жительства, острота зрения и длительность заболевания. Критериями исключения аналогично основной группе являлись выраженная сопутствующая патология и низкие зрительные функции. Больные контрольной группы также делились на три подгруппы: 1) пациенты, применяющие глазные капли по поводу возрастной катаракты; 2) пациенты, прооперированные по поводу возрастной катаракты в сроки от 1 до 3 лег и не применяющие капли; 3) пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство (экстракапсулярную экстракцию) по поводу возрастной катаракты в сроки от 1 до 3 лет и применяющие глазные капли на парном глазу либо на оперированном глазу для профилактики развития вторичной катаракты. Распределение пациентов трех подгрупп контрольной группы по полу, возрасту и месту жительства представлено в таблице 2.

Общая характеристика пациентов контрольной группы

Группы Общее Пол Средний Место ж-ва

количество муж жен возраст село город

Медикаментозное лечение 164 84 80 65,8±7,4 65 99

Хирургическое лечение 176 91 85 72,1 ±6,7 90 86

Комбинированное лечение 167 75 92 69,2±7,3 89 78

Итого в контрольной группе 507 250 257 69,1 ±7,2 244 263

Выбор в качестве группы сравнения пациентов с возрастной катарактой определялся следующими обстоятельствами: 1) подавляющее число больных возрастной катарактой составляют пожилые пациенты, сходные по своему социальному статусу с больными глаукомой; 2) снижение зрительных функций происходит постепенно; 3) применяющаяся медикаментозная терапия длительная и не сопровождается ярко выраженными субъективными ощущениями улучшения функций; 4) проведенная экстракапсулярная экстракция катаракты с наложением роговичных швов создает ограничения, сходные с таковыми после проникающих гипотензивных вмешательств.

Следующим этапом работы явилась оценка результатов лечения пациентов с использованием разработанной методики. В исследовании приняли участие 452 пациента с диагнозом «Первичная открытоугольная глаукома 1-Ш стадий» в возрасте от 60 до 78 лет, получающих медикаментозную терапию в виде инстилляций гипотензивных глазных капель или перенесших гипотензивное хирур! ическое вмешательство в сроки от 8 до 15 месяцев. В соответствии с получаемым лечением, пациенты делились на три подгруппы: 1) постоянно применяющие гипотензивные глазные капли; 2) перенесшие гипотензивное хирургическое вмешательство в сроки от 8 до 15 месяцев и не применяющие гипотензивные глазные капли; 3) перенесшие гипотензивное хирургическое вмешательство в сроки от 0,5 до 3-х лет и применяющие I ипотензивные медикаменты хотя бы на одном глазу (парном либо оперированном). Общая характеристика пациентов этих подфупн по полу, возрасту и месту жительства пациентов представлена в таблице 3.

Группы Общее количество Пол Средний возраст Место ж-ва

муж жен село город

Медикаментозное лечение 137 72 65 67,3±5,9 69 68

Хирургическое лечение 160 78 82 71,1±6,3 76 84

Комбинированное лечение 155 71 84 72,4±7,6 68 87

Итого 452 221 231 70,4±6,9 213 239

Стадия глаукомного процесса оценивалась по классификации А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1976 г.). Для определения остроты зрения с коррекцией использовалась стандартная методика с применением таблицы Д.А. Сивцева - С.С. Головина и оптотипов Б.Л. Поляка в аппарате Рота, набор очковых стекол. Границы периферического поля зрения исследовались методом кинетической периметрии на сферическом проекционном периграфе ППУ в условиях темновой адаптации белым объектом диаметром 2 мм. Биомикроскопия проводилась по стандартной методике, предложенной Н.Б. Шульпиной (1966г.), на щелевых лампах Karl Zeiss Jena, ЩЛ-2Б. В соответствии с рекомендациями European Glaucoma Society (2003г.), оценивалось состояние водяных вен, глубина передней камеры, степень атрофии радужной оболочки, наличие и выраженность псевдоэксфолиаций, пигментной дисперсии. Состояние угла передней камеры оценивалось при проведении гониобиомикроскопии по методу Van Beuingen (1955г.) с помощью большой трехзеркальной линзы Гольдмана производства Ocular Instruments. Изменения на глазном дне оценивались при проведении офтальмоскопии в обратном виде при помощи зеркального офтальмоскопа, а также прямой офтальмоскопии с помощью ручного электрического офтальмоскопа производства Wellch Allen. Особое внимание уделялось состоянию головки зрительного нерва, оценке относительных размеров экскавации, ее формы, состояния сосудов. Применялась бесконтактная пневмотонометрия на электронных тонометрах ТХ-100, аппланационная тонометрия по методике А.Н. Маклакова. Тонография проводилась на электронном тонографе А.П.Нестерова и Ю.И.Сахарова ТНЦ-100. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы STATIST1CA for Windows (StatSoft, Inc., версия 5,0).

Результаты собственных исследований

В ходе проведения опроса всем участникам предлагалось перечислить три наиболее значимых фактора, связанных с заболеванием, создающих наибольшие трудности в повседневной жизни. Разнообразные ответы, данные респондентами, мы объединили в группы факторов. Их перечень приведен в таблице в соответствии с частотой указания респондентами.

Таблица 4

Группы факторов, создающих сложности в повседневной жизни пациентов с глаукомой

Пациенты (п=97) Родственники (п=54) Офтальмологи (п=17)

Сложности в обеспечении льготными препаратами (86) Ограничение физической активности (51) Снижение зрительных функций (17)

Необходимость частых визитов к офтальмологу (71) Снижение зрительных функций (44) Ограничение физической активности (14)

Процедура применения глазных капель (62) Материальные затраты (26) Недостаток знаний о своем заболевании (6)

Ограничение физической активности (34) Отношение к хирургическому вмешательству (17) Отношение к хирургическому вмешательству (5)

Психологические факторы (21) Процедура применения глазных капель (16) Социальные ограничения (5)

Снижение зрительных функций (17) Социальные ограничения (8) Процедура применения глазных капель (4)

На основании проведенного опроса было выделено 10 групп факторов, которые так или иначе были представлены в ответах респондентов. В соответствии с ними формировались шкалы опросника. Для предварительной оценки значимости указанных факторов аналогичный опрос был проведен в группе сравнения. Результаты представлены в таблице.

Группы факторов, создающих сложности в повседневной жизни пациентов с катарактой

Пациенты (п=93) Родственники (п=47) Офтальмологи (п=17)

Снижение зрительных функций (86) Снижение зрительных функций (44) Снижение зрительных функций (17)

Отношение к хирургическому вмешательству (67) Ограничение физической активности (30) Ограничение физической активности (15)

Процедура применения глазных капель (52) Процедура применения глазных капель (27) Отношение к хирургическому вмешательству (14)

Ограничение физической активности (34) Необходимость посещать офтальмолога (17) Процедура применения глазных капель (3)

Материальные затраты (22) Психологические факторы (14) Социальные ограничения (1)

Сложности в обеспечении льготными препаратами (18) Социальные ограничения (9) Недостаток знаний о своем заболевании (1)

Ответы пациентов, их родственников и врачей в целом укладывались в выделенные нами 10 групп факторов, однако их соотношение было иным. Таким образом, значительное количество факторов, связанных с заболеванием и лечением, влияющих на качество жизни пациентов, может быть условно объединено в 10 основных групп, в соответствии с которыми были сформированы шкалы опросника.

Вторым этапом работы явилось формирование на основе данных пациентами ответов, а также имеющихся зарубежных моделей опросника. Были использованы следующие шкалы (названия шкал не фигурируют в опроснике, а приводятся для удобства исследователя): 1) «состояние центрального зрения»; 2) «состояние периферического зрения»; 3) «физическая активность»; 4) «социальные и трудовые ограничения»; 5) «информированность об особенностях течения заболевания, методах лечения, прогнозе»; 6) «психологический комфорт»; 7) «ограничения, связанные с посещением врача и реализацией права на льготное лекарственное обеспечение»; 8) «трудное ш в процессе применения лекарственных препаратов»; 9) «отношение к хирургическому вмешательству»; 10) «материальные затраты». Первоначально количество вопросов в шкалах было различным. Варианты ответа оценивались

в баллах («О» - если пациент не отмечал ограничений по указанному признаку, «1» - если выбирался промежуточный ответ, «2» - если пациент испытывал выраженные ограничения). Оценка результатов проводилась путем суммирования баллов в каждой шкале и сравнения полученной суммы с максимально возможной. С учетом различного количества вопросов по каждой шкале при оценке результатов применялись поправочные коэффициенты, умножение на которые приводило сумму баллов в каждой шкале в соответствие со шкалой с максимальным количеством вопросов. В процессе практического применения путем постепенного исключения низкоинформативных, трудных для понимания либо содержащих повторы вопросов был сформирован окончательный вариант опросника, включающий 50 вопросов (по 5 в каждой шкале), что сократило среднее время исследования до 4,5 минут значительно упростило методику расчета суммарного показателя качества жизни и сравнения показателей по шкалам. В результате проведенного стандартизованного интервьюирования 507 пациентов основной группы и 507 пациентов контрольной группы получены статистически достоверные различия в каждой из подгрупп не только в суммарном показателе качества жизни, но и в показателях по ряду шкал (рисунок 1).

Рис.1. Показатели качества жизни пациентов основной и контрольной гр>пп

В ходе исследования оценивались такие психометрические свойства опросника, как надежность, валидность и чувствительность к изменениям. Мы оценивали надежность методом «ле^-гйе^». Повторное исследование (через несколько дней) удалось провести у 168 больных глаукомой и 153 больных катарактой. Коэффициент корреляции Пирсона составил 0,896. Достоверных различий между основной и контрольной группой не получено. Таким образом,

вероятность случайной ошибки низка и надежность опросника приближается к 1,0.

Валидность опросника есть соответствие опросника намеченной исследователем цели. В нашем случае ставилась цель разработать опросник, отражающий специфические изменения в качестве жизни для больных первичной открытоугольной глаукомой. Поэтому валидность оценивалась путем сравнения данных измерения качества жизни путем нашего опросника у больных основной и контрольной групп. Описанные выше достоверные различия между суммарными показателями качества жизни основной и контрольной групп, а также показателями по ряду шкал характеризуют достаточную валидность опросника.

Кроме того, любой инструмент для измерения качества жизни должен обладать достаточной чувствительностью, то есть отражать изменения, наступающие в результате лечения или естественного течения болезни. При этом основной акцент делается на соответствии изменений показателей качества жизни изменениям клинических показателей. В нашем исследовании приняли участие пациенты с ЫП стадиями глаукомы, значительно отличающиеся друг от друга по клиническим характеристикам. Достоверные статистически значимые различия между этими группами в показателях качества жизни свидетельствуют в пользу высокой чувствительности опросника к изменениям, наступающим вследствие прогрессирования глаукомного процесса. Помимо этого, нами сравниваются группы пациентов, находящихся на консервативной терапии и перенесших хирургической лечение. Поскольку хирургическое лечение глаукомы применяется в случаях, когда лекарственная терапия не дает достаточного эффекта, го можно говорить о том, что достоверные статистически значимые различия в показателях качества жизни между этими группами также свидетельствуют в пользу чувствительности опросника к изменениям в состоянии больного.

С целью выяснения целесообразности самостоятельного применения предложенного метода исследования качества жизни проведен анализ корреляционной связи между показателями качества жизни и объективными данными состояния зрительных функций. В основной группе в подгруппе

пациентов, оперированных по поводу глаукомы и не применяющих гипотензивные лекарственные препараты, получена слабая корреляция показателя качества жизни с данными периметрии (коэффициент корреляции 0,29 при р < 0,05) и остротой зрения (коэффициент корреляции 0,21 при р < 0,05). В контрольной группе не выявлено корреляционной зависимости между показателями качества жизни и данными периметрии, однако выявлена умеренная корреляция между показателями качества жизни и остротой зрения, коэффициент корреляции 0,517 (р < 0,05).

Таким образом, предложенная методика позволяет не только оценить изменения качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с учетом влияния на него специфических факторов, но и выявить степень участия различных факторов в снижении качества жизни в процессе лечения. Метод имеет самостоятельное значение, поскольку проведенный корреляционный анализ показывает, что качество жизни пациента с первичной открытоугольной глаукомой лишь в малой степени определяется состоянием зрительных функций и не зависит от показателей гидродинамики, а во многом связано с организационными аспектами офтальмологической помощи.

Третьим этапом исследования явилась оценка результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни. В группу медикаментозного лечения вошли 137 пациентов, которым проводилось стандартное офтальмологическое обследование и исследование качества жизни с помощью разработанной методики до начала регулярной гипотензивной терапии и после 6-8 месяцев регулярного применения препаратов (все пациенты применяли неселективные бетаадреноблокаторы и пилокарпина гидрохлорид в рамках льготного лекарственного обеспечения). В 84% случаев количество инсталляций было 3 и более в сутки. В ходе лечения внутриглазное давление было компенсировано в 87% случаев, клинически значимых изменений зрительных функций отмечено не было. Данные исследования качества жизни пациентов представлены на рисунке.

Рис.2. Показатели качества жизни пациентов до и во время медикаментозной терапии.

При анализе структуры влияния различных групп факторов на суммарный показатель качества жизни выяснилось, что при медикаментозном лечении в наибольшей степени снижение качества жизни происходит за счет трудностей, связанных с процессом применения г лазных капель (24%), получением льготных препаратов (19%), психологическим дискомфортом (18%), а также отрицательным отношением к возможному оперативному вмешательству (14%).

Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между показателем качества жизни и состоянием зрительных функций, выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между показателем качества жизни и количеством ежедневных инстилляций в пределах кратности закапывания используемых препаратов (г = - 0,17 при р<0,05).

Таким образом: медикаментозное лечение с использованием неселективных бетаадреноблокаторов и пилокарпина в рамках существующей системы льготного лекарственного обеспечения достоверно снижает качество жизни пациентов с глаукомой; снижение качества жизни не зависит от состояния зрительных функций; ведущими факторами являются процедура применения глазных капель, получение льготных препаратов, психологический дискомфорт и страх возможного оперативного вмешательства; получена слабая отрицательная корреляционная связь с количеством инстилляций.

Вторую группу составляли 160 пациентов, перенесших хирур! ическое вмешательство и не применяющих гипотензивные лекарственные препараты. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование и

исследование качества жизни с помощью разработанной методики до проведения хирургического вмешательства и через 8-15 месяцев после последней операции. Компенсация внутриглазного давления отмечена в 92% случаев. Клинически значимых изменений состояния полей зрения в период наблюдения отмечено не было, отмечалось статистически достоверное снижение остроты центрального зрения в среднем на 0,18±0,07. По количеству перенесенных хирургических вмешательств пациенты распределились следующим образом: 67 человек (41,9%) перенесли одну операцию, 76 пациентов (47,5%) - два хирургических вмешательства, 17 пациентов (10,6%) -три и более хирургических вмешательства. Среди оперативных вмешательств преобладала трабекулэктомия с задней склерэктомией (85,8%), также выполнялись глубокая склерэктомия (8,2%), реконструкция фильтрационной зоны (6,0%). Данные исследования качества жизни представлены на рисунке.

Рис.3. Показатели качества жизни пациентов до и после проведения гипотензивного хирургического вмешательства.

Анализ структуры влияния различных групп факторов на суммарный показатель качества жизни показал, что у пациентов, перенесших гипотензивное хирургическое вмешательство, снижение качества жизни в наибольшей степени определяется вынужденным ограничением физической активности (18%), а также ограничениями, связанными со снижением остроты зрения (17%) и сужением полей зрения (14%).

Корреляционный анализ выявил слабую положительную корреляционную связь между показателем качества жизни и остротой зрения (г=0,21 при р<0,05), а также между показателем качества жизни и состоянием полей зрения (г=0,29 при р<0,05).

Таким образом: хирургическое лечение достоверно повышает качество жизни пациентов с глаукомой; значение показателя качества жизни оперированных пациентов в большей степени зависит от состояния зрительных функций; ведущими факторами снижения качества жизни являются ограничения физической активности и ограничения вследствие снижения зрительных функций.

Завершающим этапом работы явилось проведение сравнительного анализа результатов медикаментозного и хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Несмотря на то, что в группе хирургического лечения были шире представлены более продвинутые стадии глаукомы и зрительные функции были достоверно ниже, это практически не повлияло на динамику показателей качества жизни.

Данные исследования качества жизни представлены на рисунке.

ш медикамен тозное

□ хирургичес кое

Рис.4. Итоговые показатели качества жизни пациентов, получавших разные виды лечения

Таким образом, проведение гипотензивного хирургического вмешательства у пациенюв, применявших неселективные бетаадреноблокаторы и пилокарпин, достоверно повышает качество жизни. Анализ структуры влияния различных групп факторов на показатели качества жизни при медикаментозном и хирургическом лечении показал, что причинами повышения качества жизни при переходе к хирургическому лечению являются: отказ от проводимой гипотензивной терапии (устранение действия факторов, связанных с процедурой применения капель и организационными аспектами оказания помощи глаукомным больным в условиях амбулатории), устранение страха перед оперативным вмешательством, снижение психологического дискомфорта.

Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ результатов медикаментозного и хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в городах и сельских районах. Достоверных различий в состоянии зрительных функций, гидродинамики между группами получено не было, они были полностью сопоставимы по половозрастному составу. Однако показатели качества жизни сельских жителей были достоверно ниже, чем городских.

Рис.5. Показатели качества жизни городских и сельских пациентов, получавших различные виды лечения.

Анализ структуры групп факторов, оказывающих влияние на показатели качества жизни, показал, что низкая доступность офтальмологической помощи и недостаточная обеспеченность льготными лекарственными препаратами в наибольшей степени влияет на качество жизни пациентов с глаукомой, получающих медикаментозную терапию и проживающих в сельских районах. Проведение хирургического вмешательства в большей степени повышает качество жизни сельских пациентов, чем городских.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и проведена комплексная оценка результатов лечения с ее использованием.

2. В ходе работы определены факторы, влияющие на качество жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получающих хирургическое и медикаментозное лечение.

3. Разработана удобная и простая методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и компьютерная программа для оценки качества жизни.

4. Оценка результатов медикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики исследования качества жизни показала, что применение гипотензивных препаратов приводит к снижению качества жизни пациентов преимущественно за счет ограничений, связанных с процедурой применения лекарственных препаратов и получением льготных медикаментов.

5. Оценка результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики исследования качества жизни показала, что проведение гипотензивного хирургического вмешательства у пациентов, применяющих неселективные бетаадреноблокаторы и пилокарпин, способствует повышению качества жизни. При этом ведущим фактором снижения качества жизни у прооперированных пациентов являются ограничения физической активности и трудности, связанные со снижением зрительных функций.

6. Сравнительный анализ результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой показал несомненное преимущество хирургического лечения перед медикаментозным с использованием неселективных бетаадреноблокаторов и пилокарпина, что диктует необходимость совершенствования системы лекарственного обеспечения больных глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании больных первичной открытоугольной глаукомой наряду со стандартным офтальмологическим обследованием применять методы оценки качества жизни пациента.

2. В условиях дефицита времени отдавать предпочтение исследованию качества жизни путем анкетирования пациента с помощью «бумажных» вариантов опросника.

3. При оценке результатов проводимого лечения учитывать не только данные, полученные при офтальмологическом обследовании, но и результаты исследования качества жизни методом анкетирования либо интервьюирования.

4. При выборе лечебной тактики руководствоваться не только про1 нозируемым при применении планируемого метода лечения уровнем внутриглазного давления и состояния зрительных функций, но и прогнозируемым уровнем качества жизни у каждого конкретного пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об изучении качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2003.- С.96. (соавт. М.В.Шевченко)

2. О совершенствовании оказания помощи глаукомным больным в Самарской области// Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященного 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн,- Самара, 2003.- С. 80-81. (соавт. А.В.Золотарев, М.В.Шевченко)

3. Факторы снижения качества жизни пожилых больных первичной открытоугольной глаукомой // Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященного 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн,- Самара, 2003.- С. 114-115. (соавт. М.В.Шевченко)

4. Корреляция зрительных функций и показателей качества жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой //Федоровские чтения-2003. Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения глаукомы»: Сб. науч. ст. / Под ред. Х.П.Тахчиди.- М., 2003.- С. 147-150. (соавт. М.В.Шевченко)

5. Исследование качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой // Молодые ученые - медицине (Аспирантские чтения-2003): Сб. тезисов докладов Всероссийской конференции.- Самара; СамГМУ, 2003.- С.132-133.

6. Факторы, влияющие на качество жизни больных глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов юбилейного симпозиума.- Москва; Экономика, 2003.- С.263-264. (соавт. М.В.Шевченко)

7. Областной глаукомный центр как координирующая структура противоглаукомной работы в регионе // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб.науч.трудов / Под ред. Е.А.Егорова.- М., 2004.-С.89-91. (соавт. А.В.Золотарев, В.М.Малов, М.В.Шевченко)

8. О совершенствовании методов противоглаукомной работы // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб.науч.трудов / Под ред. Е.А.Егорова. - М., 2004,- С.97-99. (соавт. В.М.Малов, М.В.Шевченко, НЛ.Изевлина)

9. О важности использования показателей качества жизни при планировании и оценке эффективности противоглаукомной работы // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. трудов / Под ред. Е.А.Егорова. - М„ 2004.- С. 136-138. (соавт. М.В.Шевченко)

10. Показатели качества жизни в оценке результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Волжские зори: Сб. науч. трудов

межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета / Под ред. Г.П.Котельникова, Г.И.Гусаровой.- Самара, 2004.- С. 116-119. (соавт. В.М.Малов, М.В.Шевченко) И.Оценка качества жизни больных глаукомой при выборе тактики лечения // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004,- С. 370. 12.Основы региональной системы противоглаукомной работы на примере Самарской области // Глаукома: проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция: Сб. науч. ст.- М., 2004,- С. 450-453. (соавт. М.В.Шевченко, А.В.Золотарев, В.М.Малов, А.Г.Сапрыкина) 13.Исследование качества жизни в системе оценки результатов лечения больных глаукомой и эффективности противоглаукомной работы // Вестник Оренбургского государственного университета.- Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза».- Декабрь.- 2004,- С. 54-56. (соавт. М.В.Шевченко)

Рационализаторские предложения

1. Метод экономической оценки результатов лечения. Удостоверение № 335 от 17.12.02. выдано Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Яремин Б.И., Колсанов A.B., Миронов A.A.).

2. Модифицированный 36-вопросный опросник качества жизни. Удостоверение № 333 от 17.12.02. выдано Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Яремин Б.И., Колсанов A.B., Миронов A.A.).

3. Модифицированный опросник активности свободного времени. Удостоверение № 336 от 17.12.02. выдано Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Яремин Б.И., Колсанов A.B., Миронов A.A.).

Программа для ЭВМ

Программа для оценки качества жизни больных глаукомой. Свидетельство об официальной pei истрации программ для ЭВМ № 2004611836 от 9.08.04. выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам (соавт. В.М.Малов, М.В.Шевченко)

Подписано в печать 25 03.2005 Формат 60x84/16. Бумага офсетная Печать оперативна* Объем 1.39 уел печ л. Тираж 100 экз. Заказ 283

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорп» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08 2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7

РНБ Русский фонд

2005-4 46729

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 45 млн. слепых и 135 млн. людей имеют серьезные нарушения зрения (Resnikoff S., 2003). В 2002 году в России уровень слепоты и слабовидения достиг 18,7 на 10000 населения (Южаков A.M., 2003), 29% в нозологической структуре этого показателя приходится на глаукому, доля которой за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза (Либман Е.С. и др.,

2003). Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы в Российской Федерации за период с 1997 по 2002 год вырос почти в 3 раза (Либман Е.С. и др., 2004). Это дает основание для пересмотра основных направлений борьбы с данным заболеванием и определяет его высокую социальную значимость (Алексеев В.Н. и др., 2003).

Пациенты с глаукомой находятся в зависимости от ряда социальных факторов (Ахророва З.Д., 2002). Так, более 80% больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, составляют лица пенсионного возраста, многие из них одиноки и нуждаются в постоянном уходе других лиц (Алексеев В.Н. и др., 2003, 2004), т.е. наименее социально защищенные пациенты. Преклонный возраст и материальное неблагополучие (16% больных с глаукомой не могут выполнить врачебных назначений из-за нехватки средств) снижают качество диспансеризации на 6-16% (Курзаева Н.С. и др., 2004). Поэтому в нашей стране глаукома относится к категории не только медицинских, но и социальных и экономических проблем и задачи офтальмолога в отношении пациентов с глаукомой фактически выходят за рамки медицинских (Еричев В.П. и др.,

2004). В этих условиях очевидной становится необходимость оценки психосоциальных аспектов заболевания, которые изучаются с помощью показателей качества жизни (Либман Е.С. и др., 2002). Исследование качества жизни, широко применяемое в таких областях медицины, как онкология и кардиология, имеет особое значение в следующих ситуациях: при сравнении различных подходов к лечению, в случае, если лечение длительное и пациенты не ощущают симптомов заболевания, если лечение имеет большое число побочных эффектов (Сулаберидзе Е.В., 1996).

Первичная открытоугольная глаукома, имеющая бессимптомное начало, часто протекающая незаметно для пациента, вызывающая необратимое снижение зрительных функций и требующая пожизненного лечения, неизбежно приводит к нарушению процессов социальной адаптации, что может быть оценено путем исследования качества жизни при помощи специализированных инструментов. За последние годы в зарубежной литературе было предложено около двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных, однако их структура и содержание по-прежнему остаются несовершенными (Либман Е.С. и др., 2002). Кроме того, опросники достаточно сложны для применения в России, поскольку иной образ жизни, семейные устои, уровень социального и медицинского обслуживания населения, несомненно, влияет на отношение пациентов к своему заболеванию, которое лежит в основе изучения качества жизни.

Настоящая работа посвящена разработке методики исследования качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и применению ее в комплексной оценке результатов лечения таких больных.

Цель и задачи исследования Цель работы - разработать методику исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и применить ее в комплексной оценке результатов лечения.

Достижению цели способствовало решение следующих задач:

1. Определить факторы, влияющие на качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Разработать методику исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и компьютерную программу для оценки качества жизни.

3. Провести комплексную оценку медикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики.

4. Провести комплексную оценку результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики.

5. Провести сравнительный анализ результатов медикаментозного и хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни.

Научная новизна

На основании определяемых в ходе работы факторов, влияющих на качество жизни, разработана методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой. Разработана компьютерная программа для оценки качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой (свидетельство об официальной регистрации № 2004611836 от 9.08.2004г.). Проведенная комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни позволяет оценить эффективность лечения с учетом клинических данных, социальных, психологических, экономических факторов.

Практическая значимость Разработанная методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой является компактной и удобной для использования в практике врача-офтальмолога, может применяться как в виде компьютерной программы, так и в форме анкет. Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни позволяет подходить к выбору метода лечения конкретного пациента с учетом клинических данных, социальных, психологических, экономических факторов. По применяемым методам получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, влияющими на качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой, являются трудности при получении и применении гипотензивных препаратов, ограничения, связанные со снижением зрительных функций, и вынужденное уменьшение физической активности, психологический дискомфорт.

2. Разработанная методика исследования качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволяет оценить влияние специфических факторов на качество жизни и может применяться в комплексной оценке результатов лечения больных глаукомой.

3. При проведении медикаментозного лечения при практически неизменных зрительных функциях снижение качества жизни происходит преимущественно за счет ограничений, связанных с процедурой применения препаратов и получением льготных медикаментов, а также психологического дискомфорта и страха возможного оперативного вмешательства.

4. При хирургическом лечении на качество жизни пациентов преимущественно оказывают влияние ограничения, связанные со снижением зрительных функций, и вынужденное уменьшение физической активности.

5. При переходе от медикаментозного лечения неселективными бета-адреноблокаторами и пилокарпином к хирургическому вмешательству отмечается улучшение качества жизни пациентов, несмотря на снижение

• зрительных функций.

Реализация результатов

Результаты исследования внедрены в работу Самарского областного глаукомного центра, глаукомного отделения Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского, городского глаукомного центра. Полученные данные используются в преподавании курса глазных болезней на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), научно-практическом семинаре «Открытоугольная глаукома: проблемы, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2003), Международном семинаре Salzburg-Weill Cornell Seminar «Ophthalmology 2004» (Austria, Salzburg, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), межрегиональной V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), на заседании Самарского областного общества офтальмологов (Самара, 2004).

Публикации по теме диссертации По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, из них 3 в центральной печати, получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 159 источников, из них 107 отечественных, 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 15 таблицами.

выводы

1.Разработана методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и проведена комплексная оценка результатов лечения с ее использованием.

2.В ходе работы определены факторы, влияющие на качество жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получающих хирургическое и медикаментозное лечение.

3.Разработана удобная и простая методика исследования качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой и компьютерная программа для оценки качества жизни.

4. Оценка результатов медикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики исследования качества жизни показала, что применение гипотензивных препаратов приводит к снижению качества жизни пациентов преимущественно за счет ограничений, связанных с процедурой применения лекарственных препаратов и получением льготных медикаментов.

5. Оценка результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием разработанной методики исследования качества жизни показала, что проведение гипотензивного хирургического вмешательства у пациентов, применяющих неселективные бетаадреноблокаторы и пилокарпин, способствует повышению качества жизни. При этом ведущим фактором снижения качества жизни у прооперированных пациентов являются ограничения физической активности и трудности, связанные со снижением зрительных функций.

6. Сравнительный анализ результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой показал несомненное преимущество хирургического лечения перед медикаментозным с использованием неселективных бетаадреноблокаторов и пилокарпина, что диктует необходимость совершенствования системы лекарственного обеспечения больных глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании больных первичной открытоугольной глаукомой наряду со стандартным офтальмологическим обследованием применять методы оценки качества жизни пациента.

2. В условиях дефицита времени отдавать предпочтение исследованию качества жизни путем анкетирования пациента с помощью «бумажных» вариантов опросника.

3. При оценке результатов проводимого лечения учитывать не только данные, полученные при офтальмологическом обследовании, но и результаты исследования качества жизни методом анкетирования либо интервьюирования.

4. При выборе лечебной тактики руководствоваться не только прогнозируемым при применении планируемого метода лечения уровнем внутриглазного давления и состояния зрительных функций, но и прогнозируемым уровнем качества жизни у каждого конкретного пациента.