Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Проявления синдрома "сухого глаза" при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи 005058235

МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по

специальности:

14.01.07 - глазные болезни

1 6 МАЙ 2013

Москва 2013

005058235

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Егоров Евгении Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой.

Куроедов Александр Владимирович - доктор медицинских наук ФГУ «2-ой Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка», начальник отделения офтальмологии.

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 04 июня 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « » апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности.

Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Так, по данным Quigly Н. (1996-2009), число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. человек. По расчетным данным Goldberg J. (2000), к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза, причем 80% этих больных живут в развивающихся странах. В 2011 году приведены уже другие цифры - 105 млн. больных глаукомой в мире, слепых на оба глаза - 9,1 млн. человек. В Европе -160 тыс. слепых от глаукомы. Слепота от глаукомы в Европе варьируется от 6,7% (Дания) до 20% (Швеция). По данным ВОЗ, девять из десяти слепых живут в развивающихся странах.

В России в большинстве регионов в последние годы также отмечается рост заболеваемости глаукомой. Так, ее анализ за период 1994-2002 гг., проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 на 1000 населения [43].

Удельный вес глаукомы среди причин инвалидности по данным Нероева В.В. (2012г) за последние годы возрос в РФ с 14% до 29%. На настоящий момент число больных глаукомой в России составляет 1 млн. человек и этот показатель имеет тенденцию к увеличению.

Считается, что ежегодно заболевает 1 человек из 1000, причём количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше

з

80 лет 14%. Кроме того, роль глаукомы в снижении зрения и развитии необратимой слепоты возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%.

Снижение внутриглазного давления (ВГД) возможно с помощью медикаментозного лечения, а также проведением различных лазерных процедур и хирургических воздействий. При этом медикаментозное гипотензивное лечение является базовым методом, который может дополнить другие методы гипотензивных воздействий. В настоящее время количество различных медикаментов очень велико, они широко производятся различными фармакологическими компаниями. Официально практически все они содержат консерванты, наиболее распространенным из которых является бензалкония хлорид. Как катионный детергент он встраивается в клеточную оболочку, взаимодействует с мембранными липопротеидами, повреждает мембраны, блокирует их барьерные функции и вызывает гибель клеток роговицы, нарушая целостность слезной пленки и способствуя развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ).

Синдром «сухого глаза» — это комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на фоне длительного нарушения стабильности слёзной плёнки [13]. Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ним связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы.

Сочетание глаукомы и синдрома «сухого глаза» значительно ухудшает качество жизни пациентов и может являться причиной развития нежелательных осложнений со стороны роговицы.

Цель исследования - диагностика и улучшение качества лечения проявлений синдрома «сухого глаза» у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения и особенности проявления синдрома «сухого глаза» у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

2. Оценить состояние роговицы у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения им местной гипотензивной терапии.

3. Исследовать показатели суммарной слезопродукции, функциональное состояние слезной пленки и слезного мениска у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проследить динамику субъективных и объективных проявлений сухости глаза при лечении первичной открытоугольной глаукомы в комбинации со слезозаместительной терапией.

5. Предложить рациональную схему фармакологической кератопротекции для больных первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с клинически значимыми проявлениями синдрома «сухого глаза».

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии в 96,1% случаев отмечается наличие субъективных проявлений синдрома «сухого глаза». В основе этих признаков лежат такие структурные изменения роговицы как, повышенная десквамация поверхностного эпителия, псевдокератинизация, увеличение количества активных кератоцитов в строме роговицы, полимегатизм и плеоморфизм эндотелиальных клеток, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах.

2. Включение препаратов слезозаместительной терапии в схему местного медикаментозного гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы позволяет улучшить субъективную переносимость лечения, а также препятствует прогрессированию клинических проявлений синдрома «сухого глаза», что подтверждается объективными методами

5

исследования слезного мениска по данным оптической когерентной томографии и структурно-клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии роговицы.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено исследование состава роговицы с помощью конфокальной микроскопии и оценены гистоморфологические изменения у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, которая подтверждает наличие морфологических изменений, характерных для синдрома «сухого глаза» у этой группы пациентов.

2. На основании проведенной пробы Ширмера впервые доказано снижение суммарной слезопродукции у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения местной гипотензивной терапии.

3. Проведение пробы Норна впервые доказало нарушение стабильности слезной пленки у этой категории больных, функциональную несостоятельность слезного мениска по данным оптической когерентной томографии слезного мениска и определения коэффициента поверхностного натяжения и объема слезного мениска.

4. Впервые выявлена корреляционная зависимость между степенью нарушения внутриглазной гидродинамики и степенью выраженности структурно - клеточных изменений роговицы.

Практическая значимость работы:

Нарушение слезопродукции, подтвержденное пробой Ширмера, нарушение состояния слезной пленки, подтвержденное пробой Норна, и изменения роговицы, выявленные с помощью конфокальной микроскопии у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой, определили настоятельную необходимость включения в комплекс лечения препаратов, нормализующих состояние слезной пленки.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии «Российской медицинской академии последипломного образования» (1 февраля 2012), на 5 научно-практических конференциях в поликлинике № 2 Минэкономразвития РФ, на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на XVIII Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012). По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 5 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 20 таблицами, 1 графиком. Список литературы содержит 140 отечественных и 143 иностранных источника.

Статистическая обработка

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических величин стандартного отклонения (ш). Достоверность полученных данных оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых случаев. Результаты считали достоверными при р<0,05. С помощью корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона) определялась связь между различными исследуемыми параметрами. Визуализация данных проводилась в программах Excel 2007 (меню Graphics) и STATISTICA 10.0 (меню Stat.Graph).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре офтальмологии «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России, на базе консультативно-диагностического центра Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (ОКБ) и в поликлинике № 2 Министерства экономического развития России.

Всего в исследование вошли 194 пациента в возрасте от 40 до 71 года (средний возраст составил 67,1±3,7 лет), из них 73 мужчины и 121 женщина, направленные в ОКБ в период с 2009 по 2012 гг. с диагнозом подозрение на глаукому. Все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 144 пациента, которым в результате углубленного офтальмологического обследования был поставлен диагноз впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома (ВВПОУГ).

В контрольную группу вошли 50 пациентов, у которых диагноз ГТОУГ не подтвердился (с нормальными показателями внутриглазной гидродинамики). Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту.

В ходе исследования основная группа была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты (74 чел.), которым на фоне местного гипотензивного лечения аналогами простогландинов F2a и бета-блокаторами был назначен слезозаместительный препарат с трансформационным эффектом. Вторую подгруппу составили пациенты (70 чел.), получавшие только местное гипотензивное лечение.

В исследование не входили пациенты с острыми и хроническими заболевания глазного яблока и его придатков, системными аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями, связанными с метаболическими нарушениями (нарушения обмена веществ), а также пациенты, системно принимающие кортикостероидные препараты.

Всем пациентам были проведены классические офтальмологические методы обследования, включавшие в себя определение остроты зрения с

8

коррекцией и без коррекции в стандартных условиях освещенности, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и обратную офтальмоскопию, авторефрактометрию, гониоскопию, тонометрию по методу Маклакова, электронную тонографию, статическую и кинетическую периметрию, определение критической частоты слияния мельканий, а также ретинальную томографию дисков зрительных нервов (HRT III), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (OCTRTVue-lOO фирмы Optovue (США) с определением профиля площади, высоты хорды и величины прогиба слезного мениска, на основании которых высчитывали объем слезного мениска и коэффициент поверхностного натяжения слезного мениска, прижизненное исследование морфологии роговицы на клеточном и микроструктурном уровне - конфокальную микроскопию роговицы на приборе HRT III, оснащенного роговичным модулем RostockCorneaModul). Для сопоставления результатов конфокальной микроскопии между исследуемыми группами нами была разработана трех-бальная шкала оценки степени выраженности роговичных изменений, где за 0 баллов принимали отсутствие изменений, за 1 балл - изменения эпителиального слоя роговицы, за 2 балла - изменения в эпителиальном и стромальных слоях роговицы, за 3 балла - наличие изменений во всех слоях роговицы.

Методы исследования слезопродукции глаза, включали в себя постановку пробы Ширмера и пробы Норна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинико-функциональных показателей выявил наличие у пациентов основной группы существенного снижения показателя критической частоты слияния мельканий, увеличение показателя тонометрического внутриглазного давления, существенное снижение светочувствительности сетчатки по отношению к данным контрольной группы и показателям нормы (табл. 1).

Таблица 1

Данные клинико-функдиональных исследований пациентов по группам _(М±т) _

Показатели Контрольная группа Основная группа

ПОУГ I стадия ПОУГ II стадия

Острота зрения 0,71±0,01 0,74±0,03 0,68±0,04

КЧСМ, Гц 43,2±0,8 37,5±1,4* 36,5±1,5*'

ВГД, мм.рт.ст 20,0±0,9 24,3±1,2* 27,3±0,9*'

Светочувствительность сетчатки, Дб 32,4±1,2 28,1±1,7* 26,3±1,9*'

Примечание:

*р<0,05- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ' р<0,05- достоверность различий по отношению к показателям пациентов с

ПОУГI ст.

По данным электронной тонографии было выявлено существенное увеличение уровня истинного внутриглазного давления и коэффициента Беккера, снижение коэффициента легкости оттока (минутный объем водянистой влаги) у пациентов ВВПОУГ по отношению к показателям контрольной группы. Анализ данных ретинальной томографии ДЗН выявил увеличение показателей площади и объем экскавации ДЗН, снижение показателей площади и объема НРО, снижение толщины СНВС у пациентов основной группы по сравнению с данными контрольной группы и показателями нормы.

Пациенты основной группы предъявляли жалобы на сухость, слезотечение, затуманивание зрения, повышенную утомляемость, жжение, рези в глазах, причем частота и выраженность этих жалоб существенно превышала показатели в контрольной группе, в связи с чем нами было проведено более углубленное исследование, направленное на выявление ССГ у данной категории пациентов.

ю

Анализ результатов исследования суммарной слезопродукции, проводимой с использованием пробы Ширмера показал значительное снижение данного показателя в среднем в 1,5 раза в основной группе по сравнению с нормой, в то время, как в контрольной группе средние показатели суммарной слезопродукции соответствовали показателям нормы.

Оценка времени разрыва слезной пленки по данным пробы Норна показала, что в основной группе было отмечено достоверно значимое снижение данного показателя по отношению к контрольной группе и показателям нормы, что говорит о функциональной несостоятельности слезной пленки у пациентов ВВПОУГ. В то же время данный показатель в контрольной группе превышал нижнюю границу нормы более, чем на 40% (табл.2).

Таблица 2

Анализ результатов исследования суммарной слезопродукции и времени

разрыва слезной пленки по группам (М±т, р)

Группы Норма Основная группа (больные с ПОУГ) Контрольная группа

Максим, значение Миним. значение Среднее значение Лаксим. начение Миним. значение вреднее начение

Проба Ширмера (мм) >15 45,0 10,96 9,33±0,52* 45,0 15,12 15,52±0,94

Проба Норна (с) >10 16,0 5,16 5,17±0,27** 9,0 2,0 ),85±0,9

Примечание: *р<0,01,**р<0,001 - достоверность различий между показателями основной группы по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы и нормы.

По данным оптической когерентной томография роговицы и слёзного мениска у пациентов основной группы было выявлено значительное увеличение коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска и

уменьшение показателей объема слезного мениска по сравнению с данными контрольной группы и показателями нормы (табл. 3).

Таблица 3

Результаты определения коэффициента поверхностного натяжения и объема _слезного мениска по группам, (М±т, р) _

Исследуемый показатель Норма Основная группа Контрольная группа

Коэффициент поверхностного натяжения слезного мениска (НУм) 0,043±0,046 0,075±0,01** 0,042±0,0003

Объем слезного мениска (мкл) 6,0-8,0 5,11±0,3* 6,85±0,16

Примечание: *р <0,05, **р <0,01 - достоверность различий между показателями основной группы по сравнению с показателями контрольной группы и нормы.

По данным конфокальной микроскопии роговицы, которая позволяет получить послойное структурное изображение всех слоев роговицы с возможностью детального их анализа на клеточном уровне и может быть сопоставима с гистологическим исследованием, были выявлены структурные изменения практически во всех слоях роговицы.

В поверхностном слое переднего эпителия роговицы была обнаружена повышенная десквамация и псевдокератинизация.

В промежуточном слое поверхностного эпителия роговицы было обнаружено увеличение количества клеток Лангерганса, выполняющих функцию иммуннокомпетентных клеток, увеличение гиперрефлективных межклеточных микровключений.

В суббазальном нервном сплетении выявлены изменения, которые проявлялись в значительном истончении нервных волокон, прерывистости их хода, уменьшения их количества, наличия гранулодоподобных пристеночных утолщений нервов, было отмечено увеличение количества клеток Лангерганса.

В стромальных отделах роговицы было выявлено снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса в виде гиперрефлективных зон на сканограмме, увеличение количества гиперрефлективных межклеточных микровключений, увеличение количества активных кератоцитов, выполняющих защитную функцию, уменьшение количества, значительное истончение и нарушение хода нервных волокон передних стромальных отделов.

Отмечалось наличие выраженных структурных изменений клеток эндотелиального слоя у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой в виде полимегатизма и плеоморфизма.

Выявленные изменения в роговице пациентов ВВПОУГ позволили говорить о наличии дистрофических изменений, характерных для ССГ.

Для сопоставления результатов конфокальной микроскопии между исследуемыми группами нами была разработана трехбалльная шкала оценки степени выраженности роговичных изменений, где за 0 баллов принимали отсутствие изменений, за 3 балла - наличие изменений во всех слоях роговицы.

Анализ количественной оценки степени выраженности структурно-клеточных изменений роговицы между группами по разработанной нами бальной шкале показал более выраженное проявление дистрофических изменений роговицы у пациентов ВВПОУГ по сравнению с данными контрольной группы (табл. 4,5).

Таблица 4

Анализ количественной оценки степени выраженности структурно-клеточных

изменений роговицы у пациентов основной и контрольной групп

Исследуемый показатель Основная группа Контрольная группа Р

Степень выраженности структурно-клеточных изменений (баллы) 2,6±0,03 1,2±0,01 <0,05

Таблица 5

Анализ частоты встречаемости морфологических изменений структурно-клеточного состава роговицы, характерных для синдрома «сухого глаза»,

(Шли, р)

Группа Эпителий Строма и нервные окончания Эндотелий

Основная группа 96,1% 86,8% 60,0%

(п=205) (п=197) (п=178) (п=123)

Контрольная группа (п=100) 34,0% (п=34) 9,0% (п=9) 1,0% (п=1)

Примечание: п-количество глаз

Анализ данных показал высокую частоту развития и существенную выраженность изменений всех структурных слоев роговицы у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой (р<0,05), характерных для проявлений синдрома «сухого глаза», что подтвердилось данными конфокальной микроскопии. Причем выраженность выявленных структурно-морфологических изменений прогрессировала по мере увеличения степени нарушения внутриглазной гидродинамики у пациентов ВВПОУГ и возраста данной категории пациентов (табл. 6,7).

Таблица 6

Количественная оценка степени выраженности изменений структурно-клеточного состава роговицы у пациентов глаукомой в зависимости от стадии _заболевания (в баллах)__

Основная группа Эпителий Строма и нервные окончания Эндотелий

ПОУГI стадии (п=177 глаз) 1,9±0,05 1,7±0,06 1,45±0,04

ПОУГ II стадии (п=28 глаз) 2,4±0,03* 1,8±0,08* 1,3±0,06

Примечание: п- количество глаз.

*-р<0,05- достоверность различий между группами.

Таблица 7

Количественная оценка степени выраженности морфологических

изменений структурно-клеточного состава роговицы у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от возраста __ (в баллах) _

Группы Возраст Эпителий Строма и нервные окончания Эндотелий

Основная (п=205) 41-55 лет 1,8±0,08 1,9±0,07 0,4±0,03

56-70 лет 2,4±0,06 2,6±0,02 1,3±0,8

Контрольная (п=100) 41-55 лет 0,8±0,05 0,6±0,04 0,5±0,02

56-70 лет 1,1±0,06 1,0±0,05 0,7±0,06

Примечание: п - количество глаз.

Проведение корреляционного анализа у пациентов ВВПОУГ выявило:

- наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между показателями истинного внутриглазного давления и данными конфокальной микроскопии роговицы;

- наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между стадией глаукомы и данными конфокальной микроскопии роговицы;

- наличие положительной корреляционной зависимости высокой степени между показателями площади экскавации ДЗН и степенью выраженности структурных изменений по данным конфокальной микроскопии роговицы;

- наличие отрицательной корреляционной зависимости средней степени между показателями толщины СНВС и данными конфокальной микроскопии роговицы (рис. 1- 4).

3.2

0.8

1.0

1.2

1,4 1.6

Стадия глаукомы

1.8

2.0

2.2

| 0,95 СопЦпГ]

Рис.1 График корреляционной зависимости между стадией глаукомы и степенью выраженности структурных изменений в роговице при конфокальной микроскопии роговицы

Коэффициент корреляции (г) =+0,52115.р<0.05

0,В 1.0 1,2 1,4 1 6 1,8 2,0 2 2 2.4 2 6 2,8 3,0 3,2

Конфокальная микроскопия {баллы) 10 95 СопИпУ |

Рис.2. График корреляционной зависимости между степенью выраженности структурных изменений в роговице и уровнем истинного внутриглазного давления

Диаграмма рассеяниягголщина слоя нервных волокон сетчатки (мгл) и конфокальная микроскопия (баллы) Коэффициент корреляции (г) = 0,4859

3,5

•2 0,5

0,0 о о

.0,5 -■-■-■-■-■-1-■-■-■-

0,10 0,12 0,14 0,16 0,10 0,20 0,22 0,24 0.26 0,28 0,30

СНВС | 0,05 СопИт. |

Рис.3. График корреляционной зависимости между степенью структурных изменений роговицы при конфокальной микроскопии роговицы и толщины слоя нервных волокон сетчатки

График

3.5 3,0 £ 2,5

I

ё 2.0 |

£

£ 16 I 10

£ 0,5

0,0 -0,5

0,0 0.2 0,4 0.6 0.8 1.0 1,2

ЭД ДЗН 10.95 Conf.ini. |

Рис.4. График корреляционной зависимости между степенью структурных изменений роговицы по данным конфокальной микроскопии и размером экскавации диска зрительного нерва

корреляцоннси зависимости мелду ЭД ДЗН(квси} и конфокальной микроскопией (КМ.баллы} Коэф ф ициенг корреляции (г}=*0,Б312

Оценка суммарной слезопродукции у пациентов основной группы с ВВПОУГ, проведенная через 3 месяца после назначения им местного гипотензивного лечения, показала отсутствие прогрессирования снижения данного показателя при совместном применении слезозаместителя с трансформационным эффектом и местной гипотензивной терапии у пациентов первой подгруппы по сравнению с данными, полученными у пациентов второй подгруппы.

Анализ динамики изменений стабильности слезной пленки при проведении пробы Норна у пациентов основной группы с ВВПОУГ через 3 месяца после назначения им местной гипотензивной терапии, показал отсутствие укорочения времени разрыва прекорнеальной слезной пленки при применении слезозаместительной терапии у пациентов первой подгруппы, по сравнению с данными второй подгруппы (табл. 6).

Таблица 6

Динамика исследования суммарной слезопродукции и стабильности слезной пленки у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной

глаукомой на фоне применения слезозаместительлной терапии (М±т, р)

Подгруппы Проба Ширмера (мм) Проба Норна (сек)

исходные данные через 3 месяца исходные данные через 3 месяца

Первая (со слезозаместителем с трансформационным эффектом) 9,27±0,47 9,32±0,15* 5,17±0,27 5,07±0,15*

Вторая (без слезозаместительной терапии) 9,34±0,13 7,34±0,12*' 5,15±0,43 3,87±0,13*

Примечание: *р<0,05 - по сравнению с исходными данными; ** р<0,05 — по сравнению с данными первой подгруппы.

Анализ профиля площади слезного мениска по результатам оптической когерентной томографии показал отсутствие уменьшения данного показателя у пациентов первой подгруппы, получавших на фоне местного гипотензивного

18

лечения елезозаместитель с трансформационным эффектом, по сравнению с данными у пациентов второй подгруппы.

Исследование коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска у пациентов с глаукомой показало его увеличение в подгруппе больных, не получающих слезозаместительной терапии на фоне инсталляции гипотензивных капель и его стабилизацию у пациентов, получающих слезозаместительную терапию.

В тоже время анализ данных объема слезного мениска показал стабилизацию его параметров у пациентов с глаукомой, получавших слезозаместительную терапию и снижение его у пациентов без слезозаместительной терапии на фоне местного гипотензивного лечения (таблица 7).

Таблица 7

Результаты определения коэффициента поверхностного натяжения и расчета

объма слезного мениска по подгруппам

Исследуемый показатель Первая подгруппа Вторая подгруппа

Коэффициент поверхностного натяжения слезного мениска (Н/м) 0,07±0,01* 0,08±0,02*

Объем слезного мениска (мкл) 5,09±0,25* 3,09±0,16*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между показателями первой подгруппы по сравнению с показателями второй подгруппы и нормы.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований было впервые доказано наличие синдрома «сухого глаза» легкой и средней степени выраженности у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, что подтверждалось данными объективных методов исследования функционального состояния прекорнеальной слезной пленки и морфологического исследования роговицы.

В то же время использование препаратов слезозаместительной терапии в комбинации с гипотензивными препаратами, позволило стабилизировать

процесс нарастания субъективных и объективных проявлений синдрома «сухого глаза» и дало возможность рекомендовать включение данной категории препаратов в схему медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой отмечается снижение суммарной слезопродукции в 86,0% случаев и в 88,0% случаев - укорочение времени разрыва слезной пленки. В 96,1% случаев этим пациентам диагностирован синдром «сухого глаза» легкой и средней степени тяжести.

2. Гистоморфологическое изучение роговицы у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой при помощи конфокальной микроскопии выявило наличие изменений всех ее слоев на клеточном и микроструктурном уровне, что выражалось в повышенной десквамации и псевдокератинизации поверхностного эпителия (96,1% случаев), увеличения количества активных кератоцитов, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах (87,0% случаев), полимегатизме и плеоморфизме эндотелиальных клеток, наличии в них вакуолизированных ядер (60,0% случаев). Степень выраженности клеточных и структурных изменений в слоях роговицы коррелировала со стадией первичной открытоугольной глаукомы (г=+0,59; р<0,05), с уровнем истинного внутриглазного давления (г=+0,73, р<0,05), с толщиной СНВС (г=-0,4859, р<0,05) и с площадью экскавации ДЗН (г=+0,70372, р<0,05).

3. Изучение функциональных показателей слезного мениска выявило существенное увеличение коэффициента поверхностного натяжения в среднем на 78,6% (р<0,01) и значительное уменьшение объема слезного мениска в среднем на 25,4% (р<0,05) по отношению к норме, что свидетельствовало о нарушении качества состава прекорнеальной слезной пленки и снижении общей слезопродукции у пациентов впервые выявленной первичной

20

открытоугольной глаукомой до назначения им местного гипотензивного лечения.

4. Динамическая оценка проявлений синдрома «сухого глаза» на фоне местного гипотензивного лечения выявила увеличение частоты и выраженности субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», прогрессивное увеличение коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска, а также уменьшение объема слезного мениска и суммарной слезопродукции, укорочение времени разрыва слезной пленки.

5. Проведение местной гипотензивной терапии на фоне применения препаратов слезозаместительной терапии у пациентов первичной открытоугольной глаукомой позволяет стабилизировать функциональное состояние прекорнеальной слезной пленки и суммарной слезопродукции, а также снизить частоту и выраженность субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», что обуславливает необходимость их совместного применения у пациентов с глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных с диагнозом впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома необходимо целенаправленно обследовать на наличие клинических признаков, патогномоничных для синдрома «сухого глаза», а также измерять величину основной слезопродукции, стабильность прероговичной слезной пленки, определять площадь слезного мениска и его качественные характеристики, выявление структурных изменений переднего отрезка глаза, характерных для сухого кератоконъюнктивита.

2. Всем больным впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой совместно с назначением местной гипотензивной терапии целесообразно назначать препараты слезозаместительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова «Глаукома и синдром «сухого глаза»», VIII Всероссийская школа офтальмолога, Москва, 2009 г, С. 13 - 20;

2. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова «Глаукома и синдром «сухого глаза»», (обзор литературы), Новости глаукомы, № 3 (11)/лето 2009 г, С. 26 -27;

3. Н.В. Мельникова «Глаукома и синдром «сухого глаза»», Здоровье и здоровый образ жизни, Москва, № 6,2009 г, С. 12;

4. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова, O.E. Ломакина «Витрум Вижн Форте в качестве компонента нейропротективной терапии первичной открытоугольной глаукомы», Российский медицинский журнал, Москва, том 11,2010 г, № 3, С. 84 - 86;

5. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова, Е.А. Егоров, Ж.Г. Оганезова «Результаты сравнительного исследования препаратов Бетоптик 0,5% и Беталмик ЕС 0,5% у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой», Российский медицинский журнал, том 11, 2010 г, № 3, С. 18 - 21.

6. И.Б. Алексеев, O.E. Ломакина, О. Н. Шиналиева, Н. В. Мельникова «Витрум Мемори в качестве нейропротекгорной терапии при глаукоме», Офтальмология, том 8, № 4,2011 г, С. 47- 50.

7. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова «Сравнительный анализ применения глаупроста 0,005% и ксалатана 0,005% у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, Глаукома, №1,2013 г, С. 44-47.

8. И.Б. Алексеев, Н.В. Мельникова «Изменения передней поверхности глаза при первичной открытоугольной глаукоме», Российский медицинский журнал, том 6,2013 г, № 3, С. 4 - 7.

Список сокращений

БАХ - бензалкония хлорид

ВГД- внутриглазное давление

ВРСП - время разрыва слезной пленки

ГА - глазничная артерия

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

НРО - нейроретинальный ободок

ЛСК - линейная скорость кровотока

МКЛ — мягкие контактные линзы

ПОЛ - перекисное окисление лигшдов

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПСП - прероговичная слезная пленка

СА - слезная артерия

ССГ - синдром «сухого глаза»

ССЧ - средняя светочувствительность сетчатки

ЭОП - эндокринная офтальмопатия

Подписано в печать: 10.04.2013 г. Тираж: 100 экз. Заказ №88 Объём: 1,5 усл.п.л. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва ул. Новослободская, д.20,стр.4 8(495)971-77-88, www.reglet.ru